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Caderno Científico

REVISTA IMPLANTNEWS 2010;7(6):753-9

Regeneração óssea guiada em defeitos extensos pós-exodontias utilizando membrana exposta ao meio bucal

Guided bone regeneration after tooth extraction using membrane exposed to the oral environment. Case reports

Munir Salomão*Fábio Kurogi Alvarez**José Tadeu Tesseroli de Siqueira***

*Ex-periodontista – Divisão de Odontologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.**Pós-graduado em Odontologia Hospitalar – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.***Supervisor da equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

ResumoEste artigo traz dois casos clínicos de pacientes que apresentaram defeitos ósseos extensos após exodontias. Os defeitos foram protegidos com barreira regenerativa de polipropileno, exposta ao meio bucal, a qual foi removida uma semana após a cirurgia. Nenhum tipo de biomaterial foi usado para preencher o defeito a ser reparado, apenas sangue. A literatura científica enfatiza a importância de manter as dimensões do rebordo alveolar depois de extrações dentárias, principalmente visando a colocação de implantes osseointegráveis. Entretanto, nem sempre se consegue um rebordo que permita a estabilidade do implante, ou boa estética, principalmente em casos quando há defeitos ósseos extensos. Os casos apresentados mostram que no período avaliado foi possível conseguir a preservação de um rebordo alveolar que deu condições de inserção de implantes e que também favoreceu a estética. O uso da técnica de regeneração óssea guiada através de barreira de polipropi-leno e que fique exposta ao meio bucal é viável e reduz a morbidade de cirurgias mais traumáticas.unitermos - Regeneração óssea; Membrana de polipropileno; Alvéolo dental; Exodontia.

AbstRAct This article presents two cases of patients who had advanced bone defects after dental extraction. The defects were covered with a polypropylene membrane, exposed to the oral environment, which was removed one week after surgery. The scientific literature emphasizes the importance of maintaining the dimensions of the alveolar ridge after tooth extraction, mainly targeting the placement of dental implants. However, extensive bone defects oftentimes prevent an alveolar ridge that enables the stability of the implant or good esthetics, particularly in those cases. The cases presented showed that during the period evaluated it was possible to achieve preservation of alveolar ridge providing conditions for implant placement, which also favored the aesthetic result. The use of guided bone regeneration technique with a polypropylene barrier exposed to the oral environment is feasible and reduces the morbidity during traumatic surgeries.Key Words - Guided bone regeneration; Polypropylene membrane; Tooth socket; Dental extraction.

Relato de Caso Clínico

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Salomão M • Alvavez FK • de Siqueira JTT

Introdução

Uma das preocupações crescentes da Odontologia atual é a preservação do rebordo alveolar após a remoção do dente, principalmente quando existem perdas exten-sas que comprometem a reabilitação futura através de implantes osseointegráveis1. Esses defeitos, quando não corrigidos, dificultam ou até mesmo impedem a reabili-tação protética convenientemente, seja do ponto de vista estético e/ou funcional.

Mesmo nos casos em que se procura realizar uma exodontia atraumática, visando o menor dano possível ao tecido ósseo, a própria condição anatômica do dente removido pode favorecer grandes reabsorções do rebordo alveolar2-4. Assim, a despeito dos procedimentos cirúrgi-cos serem realizados dentro de preceitos técnicos, muitas exodontias resultam em defeitos extensos que necessitam de enxertos ósseos com diferentes técnicas e abordagens cirúrgicas muitas vezes complexas5-7, sobretudo nos pro-cedimentos com enxertos autógenos8-9, o que aumenta sobremaneira a morbidade das cirurgias.

Doença periodontal, dentes ectópicos, fraturas den-tárias, infecções periapicais crônicas ou traumatismo alveolar são exemplos de situações que podem causar defeitos ósseos alveolares em diferentes níveis de extensão e complexidade1,10.

Este quadro clínico poderá ser modificado, desde que se impeça que ocorra a reabsorção do alvéolo, através da manutenção do coágulo imediatamente após a exodontia, dentro do alvéolo ósseo remanescente11. O coágulo san-guíneo tem um rico suprimento de plaquetas e fatores de crescimento que propiciam a regeneração óssea alveolar; além disso, a rede de fibrina que se forma e que dá resistên-cia ao coágulo é fundamental para o processo de reparação óssea12-13.

Para manter as dimensões ósseas, ou reduzir a gra-vidade dos defeitos após exodontias, é utilizada a técnica de regeneração óssea guiada, para qual foram descritas barreiras formadas por diferentes materiais como ouro, ma-mona e politetrafluoretileno14-16. Além disso, vários materiais aloplásticos considerados biocompatíveis são utilizados em

diferentes tipos de cirurgias para contenção de tecidos, como as telas de polipropileno para cirurgias abdominais15,17-19 ou para regeneração óssea guiada pós-exodontias20.

Portanto, o objetivo deste artigo foi descrever dois casos clínicos de exodontias em regiões alveolares com extensos defeitos ósseos, em que se utilizou barreira de polipropileno para contenção do coágulo.

Relato de caso clínico

caso clínico 1Homem branco, 35 anos, queixando-se de san-

gramento gengival ao escovar os dentes, foi submetido a exame periodontal. Na sondagem, foram detectadas bolsas periodontais profundas, envolvimento de furca Grau III e IV, nos molares inferiores de ambos os lados. No exame radiográfico foram observadas áreas sugestivas de reabsorção óssea, compatíveis com quadro de periodontite crônica (Figura 1).

Em virtude da gravidade da doença periodontal e da grande destruição presente nos molares inferiores no

lado esquerdo, a exodontia desses elementos, já sem recuperação, foi indicada, seguida de regeneração óssea guiada com barreira de po-lipropileno Bone Heal (Sistema INP, São Pau-lo), a fim de manter a arquitetura do rebordo alveolar, para posteriormente serem inseridos implantes osseointegráveis para reabilitação com prótese fixa implantossuportada.

Uma incisão intrassulcular vestibular e lingual foi realizada nos molares e um retalho de espessura total foi gentilmente feito, a fim de se obter a exposição de todo o defeito ósseo periodontal presente tanto no lado vestibular

quanto no lingual. Em seguida, com auxílio de elevadores e fórceps, os dentes foram delicadamente removidos, pre-servando a maior quantidade de tecido ósseo periodontal possível. Todo tecido de granulação foi curetado a fim de

Figura 1Radiografia pré-operatória mostrando extensa

perda óssea periodontal nos molares.

Uma incisão intrassulcular vestibular e lingual foi realizada nos molares e um retalho de espessura

total foi gentilmente feito a fim de se obter a exposição de todo o defeito ósseo periodontal

presente tanto no lado vestibular quanto no lingual.

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Figura 2Área do rebordo após as extrações dentárias.

Figura 3Área suturada em que se observa a barreira.

Figura 4Pós-operatório de sete dias. Mostra o aspecto

saudável da gengiva e da bareira.

Figura 5Pós-operatório de sete dias. Mostra o aspecto

do tecido que permaneceu sob a barreira.

Figura 6Mostra a cavidade óssea preparada e a regeneração

conseguida no pós-operatório de 90 dias.

Figura 7Os implantes já estão alojados no rebordo regenerado.

não comprometer a regeneração óssea. Em seguida, os alvéolos foram estimulados para serem totalmente preen-chidos com sangue (Figura 2).

A barreira foi inserida entre os retalhos vestibular e lingual sobre o rebordo ósseo alveolar residual, sendo mantida em posição através de sutura apenas nos retalhos, sem que houvesse perfuração da barreira. As margens dos retalhos foram deixadas distantes entre si, de tal modo que a barreira permaneceu intencionalmente exposta ao meio

bucal (Figura 3). Nenhum tipo de material de enxerto foi utilizado para preenchimento do alvéolo, apenas sangue.

A Figura 4 mostra o aspecto clinicamente saudável dos tecidos no pós-operatório de sete dias, quando então foram removidas a sutura e, imediatamente após, a barreira, com uma pinça clínica estéril, sem a necessidade de anestesia, bem como de qualquer intervenção cirúrgica. Removida a barreira, foi possível observar o tecido de granulação organizado, Figuras 5 a 9.



caso clínico 2Mulher, 22 anos, raça amarela, apresentou-se com

edema na região vestibular do elemento 11. Ao exame físico foi detectada a suspeita de fratura coronorradicular (Figura 10).

Foi tomada uma radiografia periapical para avalia-ção inicial, mas esta não forneceu evidências suficientes para um correto diagnóstico. Os elementos vizinhos não apresentavam imagens radiográficas de anormalidades (Figura 11).

Para se ter uma correta avaliação, um retalho total envolvendo os elementos 11 e 12 foi realizado, permitindo diagnosticar uma fratura oblíqua, que ultrapassava o terço médio da raiz do elemento 11. Praticamente toda a tábua óssea vestibular estava ausente (Figura 12).

Foi realizada a remoção cuidadosa da raiz fratura-da com exposição da real perda óssea (Figura 13). Uma barreira de polipropileno Bone Heal (Sistema INP, São Paulo) foi recortada, como visto na Figura 14 e adaptada sobre o defeito, objetivando a criação de um espaço para ser totalmente preenchido com sangue, a fim de permitir a organização do coágulo entre a barreira e o defeito ósseo, impedindo simultaneamente que os tecidos moles invadis-sem a área do defeito a ser regenerada. Nenhum material de enxerto foi usado, sendo que o defeito foi naturalmente preenchido apenas com sangue.

Por ser totalmente impermeável e por apresentar con-sistência ideal para manter o formato de um arcabouço, a barreira foi deixada intencionalmente exposta (Figura 15).

Um provisório preso por palatino nos elementos vizi-nhos ao espaço protético foi adaptado enquanto se aguar-dava a regeneração do tecido ósseo (Figura 16).

Aspecto clínico do pós-operatório de seis meses onde se observa a manutenção da altura e espessura do rebordo alveolar, bem como a quantidade e normalidade de tecido mucoso queratinizado. Observar que não houve alteração na posição da linha mucogengival (Figura 17).

Cortes tomográficos mostram a área de regeneração óssea (Figura 18). Instalação do implante no tecido ósseo regenerado (Figura 19). Radiografia periapical mostra o implante em posição (Figura 20).

Figura 8Aspecto radiográfico dos três implantes (Sistema INP, São Paulo).

Figura 9Observe a prótese fixada sobre os implantes.

Figura 10Edema gengival na região do incisivo central superior direito.

Figura 11Radiografia dos incisivos.

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Figura 12Oberve a extensa perda óssea vestibular causada pela fratura.

Figura 13Aspecto do defeito após a exodontia

Figura 14Preparo da barreira para adaptação na área cirúrgica.

Figura 15Sutura sobre a barreira que ficou exposta ao meio bucal.

Figura 16Aspecto do provisório usado para preencher a falha.

Figura 17Gengiva remodelada.



Figura 20Radiografia do implante instalado.

Discussão

O uso de barreiras para retenção do coágulo sanguí-neo e auxílio da regeneração óssea já é de uso corrente, entretanto, geralmente precisa ser acompanhada de ma-terial de enxertos para preencher o alvéolo e contribuir no processo de regeneração9,11,15,21. Uma das propriedades sugeridas à técnica de regeneração óssea guiada é que as barreiras controlam ou evitam o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a proliferação de células ósseas no interior do alvéolo ósseo22. Entretanto, sua exposição ao meio bucal inviabiliza seu uso, sendo uma contraindicação da maioria das barreiras regenerativas16. Estudos com barreiras expostas ao meio bucal ainda são escassos20,23-24, mas são promissores pelos benefícios e facilidades que a técnica apresenta.

Nos casos descritos, a barreira utilizada (imperme-ável) contribuiu para a retenção do coágulo no interior da cavidade óssea e para a formação de tecido ósseo, contribuindo para manter a forma e as dimensões do rebordo alveolar. Barreiras de polipropileno em forma de telas já são de uso corrente em medicina e esse material é considerado biocompatível e sem efeitos inflamatórios de-letérios ao organismo19. Seu uso na cavidade oral contribui para reter o coágulo sanguíneo e regeneração do rebordo alveolar. Certamente, que a reabsorção óssea que se segue à exodontia, não inviabiliza obrigatoriamente o uso de implantes12-13, entretanto, quando existem defeitos ósseos extensos, particularmente como ocorreu no Caso Clínico 2, as técnicas de RGO são benéficas e até necessárias.

Figura 18Tomografia da área mostrando a regeneração óssea

Figura 19Observe o implante (Sistema INP, São Paulo)

colocado na área óssea regenerada.

Uma das propriedades sugeridas à técnica

de regeneração óssea guiada é que as

barreiras controlam ou evitam o infiltrado de células de tecidos moles, favorecendo a

proliferação de células ósseas no interior do

alvéolo ósseo22.

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A exposição ao meio bucal e a remoção precoce da barreira utilizada nos presentes casos mostram que ela é viável para aplicação na cavidade bucal e que contribui para reduzir a morbidade de cirurgias maiores e mais trau-máticas, como as que requerem remoção de enxertos autó-genos da própria mandíbula ou de outras áreas do corpo.

Embora esta técnica seja indicada sempre que houver perdas ósseas em exodontias e desde que não haja con-traindicações sistêmicas, a escolha da técnica cirúrgica de-pende, logicamente, do cirurgião e das condições clínicas avaliadas. Certamente, estudos prospectivos longitudinais são altamente relevantes para observar o comportamento do rebordo alveolar regenerado com essa técnica.

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conclusão

Pela metodologia empregada, nos dois casos clínicos apresentados, o uso da barreira de polipropileno contribuiu para a manutenção dos rebordos alveolares previamente comprometidos.

Recebido em: mai/2010Aprovado em: ago/2010

endereço para correspondência:munir salomãoRua Lutécia, 80203423-000 – São Paulo – [email protected]

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