referenciamento regional em saúde: estudo comparado de
TRANSCRIPT
TE
MA
S L
IV
RE
S F
RE
E T
HE
ME
S
3951
1 Instituto de Saúde,
Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo. Rua
Santo Antônio 590.
01314-000 São Paulo SP.
Referenciamento regional em saúde: estudo comparadode cinco casos no Estado de São Paulo, Brasil.
Management practices of regional referencing:a comparative study of five cases in the State of São Paulo, Brazil.
Resumo Objetivo: avaliar práticas gestoras dereferenciamento regional no Estado de São Paulo,identificando as principais dificuldades encontra-das nos processos de pactuação com vistas à inte-gralidade da atenção. Metodologia; foram selecio-nadas 5 Regiões (Campinas- CPN, Piracicaba-PRC, Mogi das Cruzes-MC, São José do Rio Preto-SJRP e São José dos Campos-SJC) nas quais foramanalisados: indicadores de 4 linhas de cuidado(Hipertensão Arterial-HA e Diabetes Mellitus-DM, Saúde Mental, Bucal e da Mulher); os instru-mentos de referenciamento operantes e a percep-ção dos gestores regionais e municipais sobre esteprocesso. Resultados: o desempenho dos gestoresno tocante ao alcance da universalidade e integra-lidade da atenção foi analisado através de 11 indi-cadores, resultando em um escore com variação de0 a 5. A classificação das regiões foi: SJRP (4,55);CPN (2,91); SJC (2,27); PRC (2,27) e MC (1,91).A análise das entrevistas com gestores revelou queos mecanismos formais de referenciamento são in-suficientes, bem como os instrumentos para o seuacompanhamento; nas regiões metropolitanas pa-rece haver maior dificuldade para pactuação dasreferências; o fortalecimento dos espaços de nego-ciação entre os gestores foi apontado como um fa-tor facilitador do processo.Palavras-chave Sistema Único de Saúde; Gestãoem Saúde; Indicadores de saúde; Regionalização
Abstract Objective: To evaluate management prac-tices of regional referencing in the State of SãoPaulo, identifying the main difficulties in the pro-cess of agreement between health managers toachieve integrate health care. Methodology: 5 re-gions were selected (CPN-Campinas, Piracicaba-PRC, MC-Mogi das Cruzes, São José do Rio Preto-SJRP and Sao Jose dos Campos-SJC) in which wereanalyzed: indicators of 4 lines of care (Hyperten-sion-HA and Diabetes Mellitus-DM, MentalHealth, Oral and Women), the working tools ofreferencing and perceptions of regional and mu-nicipal managers on the process. Results: the per-formance of managers regarding the scope of theuniversality and comprehensiveness of care wasanalyzed through 11 indicators, resulting in a scoreranging from 0 to 5. The classification of the re-gions was: SJRP (4.55), CPN (2.91), SJC (2.27),PRC (2.27) and MC (1.91). The analysis of inter-views with managers revealed that the formalmechanisms of listings are insufficient, and thetools for its monitoring, in metropolitan areasseems to be more difficult for agreement of refer-ences, the strengthening of spaces for negotiationbetween the managers was identified as a factorfacilitating the process.Key words Unified Health System, Health man-agement, Health indicators, Regionalization
Sonia Isoyama Venancio 1
Paulo Roberto do Nascimento 1
Teresa Etsuko Rosa 1
Maria de Lima Salum e Morais 1
Patrícia Nieri Martins 1
Anna Voloschko 1
3952V
enan
cio
SI
et
al.
Introdução
No setor saúde, os anos noventa foram caracte-rizados pelas ações de consolidação institucionaldo SUS, com a realização de passos importantesrumo à descentralização do comando sobre osserviços e sistemas de saúde e à garantia da uni-versalidade da atenção. As Normas Operacio-nais Básicas (NOBs), emanadas naquela época1,associadas ao crescimento da participação dapopulação no acompanhamento do desenvolvi-mento da atenção à saúde2, influindo sobre a atu-ação dos gestores, cumpriram o papel de levarao gestor municipal um rol de atribuições, quevieram a constituí-lo como um ator fundamen-tal na execução e gestão dos sistemas de saúde3.
Após ter realizado importantes avanços nadescentralização dos serviços de saúde rumo àmunicipalização das ações, outro desafio se im-põe aos gestores do SUS, o de efetivar o princípioorganizacional da integralidade, através da ado-ção de mecanismos eficazes de regionalização ede hierarquização da atenção à saúde. As Nor-mas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS2001 e 2002 - definiram claramente o desafio quese colocava à frente: avançar no processo de des-centralização com equidade no acesso. Para tan-to apontaram que a macroestratégia de regionali-zação deverá contemplar uma lógica de planeja-mento integrado de maneira a conformar sistemasfuncionais de saúde, ou seja, redes articuladas ecooperativas de atenção, referidas a territórios de-limitados e a populações definidas, dotadas de me-canismos de comunicação e fluxos de inter-relaci-onamento que garantam o acesso dos usuários àsações e serviços de níveis de complexidade necessá-rios para a resolução de seus problemas de saúde,otimizando os recursos disponíveis4. Sua implan-tação deveria vir ancorada em três eixos: a regio-nalização, como estratégia de hierarquização deserviços e busca de maior equidade; estratégiasde fortalecimento da gestão (Plano Diretor deRegionalização –PDR; e Programação PactuadaIntegrada-PPI, entre outros), e novas formas ecritérios de habilitação. A Norma Operacionalde Assistência à Saúde - NOAS - ressalta ainda aimportância da articulação permanente entre osdiversos gestores como um dos principais elemen-tos para a melhoria do desempenho do sistema4.
Há uma evidente interdependência entre osmunicípios e entre estes e o Estado (suas instân-cias regionais e centrais). Ainda que competênci-as, atribuições e responsabilidades destes entes,no setor Saúde, careçam de definição mais clara eobjetiva, o caminho para a sua efetivação vem serealizando no dia-a-dia com intensidade cada vez
maior. Há atribuições que claramente se ade-quam a determinados entes federativos enquan-to outras exigem a cooperação de mais de umente, o que torna fundamental o referenciamen-to entre níveis distintos de atenção à saúde parao cumprimento do princípio da integralidade.
Muitos são os espaços do SUS onde as rela-ções intergestores ocorrem. Entretanto, o mo-mento de elaboração da Programação Pactuadae Integrada se reveste de um caráter paradigmá-tico, porque deve fazer convergir diferentes posi-cionamentos políticos, numa arena econômicade intensos conflitos, promovendo a organiza-ção concreta dos recursos técnicos existentes,para o atendimento das necessidades reais desaúde da população. Em outras palavras, a PPI éa conjugação dos recursos técnicos de saúde exis-tentes, voltando-os ao atendimento integrado dasnecessidades, cuja pactuação se dá entre entespolíticos autônomos, pressionados por interes-ses diversos, os quais muito frequentemente nãorepresentam as necessidades da população.
No Estado de São Paulo, durante a execuçãoda PPI/2002, as diretrizes traçadas tiveram comoprincípio norteador a reorganização das ações eserviços de assistência à saúde no âmbito regio-nal, buscando a integração com as demais áreasda saúde. A análise da situação de saúde da po-pulação e a definição de prioridades, respalda-das pelos planos municipais de saúde, bem comonas agendas de compromissos e quadro de me-tas, funcionaram como pilares para a progra-mação. Todavia, no que se refere à efetiva realiza-ção desta pactuação, essa PPI não foi finalizada,uma vez que houve dificuldades em compatibili-zar as disponibilidades financeiras do SUS, asnecessidades levantadas e as programações rea-lizadas pelos gestores5.
Em 2004, por ocasião do primeiro edital doPrograma Pesquisa para o SUS, a SES/SP, em par-ceria com MS/Decit, CNPq e FAPESP, definiucomo tema prioritário de pesquisa a qualifica-ção da Atenção à Saúde, com ênfase na estrutu-ração da rede de referência regional de saúde.Colocou desta forma uma demanda por pesqui-sas que analisassem o princípio da integralidadee identificassem os mecanismos utilizados noprocesso de regionalização/pactuação.
É neste contexto, buscando responder à de-manda colocada pela SES/SP que se desenvolveuo presente estudo, através de uma parceria entreInstituto de Saúde, Coordenadoria das Regiõesde Saúde (CRS) e COSEMS-SP, cujo objetivo foiavaliar o papel das práticas gestoras de referencia-mento regional no Estado de São Paulo, identifi-cando as principais dificuldades encontradas nos
3953C
iência &
Saúd
e Co
letiva, 16(9):3951-3964, 2011
processos recentes de pactuação e regionalizaçãodas ações de saúde com vistas à integralidade daatenção.
Métodos
Este estudo aborda um objeto complexo, paracuja apreensão no processo de pesquisa fez-senecessário lançar mão de abordagens metodoló-gicas distintas e complementares, assim comofazer uso de dados primários e secundários, sub-metidos a processo de triangulação. Define-secomo uma pesquisa avaliativa6, na qual se optoupela realização de estudos de caso7,8.
Seleção dos casos do estudo
A unidade de análise da pesquisa é a Regiãode Saúde. No início da realização deste projetoelas eram denominadas Direção Regional de Saú-de (DIR) e somavam um total de 24 no Estadode São Paulo. Uma reforma administrativa foirealizada no final do ano de 2006 no âmbito dagestão estadual e não só as unidades regionaisestaduais receberam outra denominação – De-partamento Regional de Saúde (DRS) -, comoalgumas delas foram reunidas administrativa-mente sob um mesmo departamento. Como noinício do desenvolvimento do projeto de pesqui-sa eram 24 DIR e todas as análises foram realiza-das tendo como referência esta configuração,neste artigo, manter-se-á esta designação.
O estudo foi realizado em cinco Direções Re-gionais de Saúde (DIR) selecionadas com baseem uma primeira fase da pesquisa, na qual fo-ram construídos agrupamentos de regionais. Osagrupamentos para seleção das DIR foram cons-truídos considerando-se semelhanças em rela-ção à capacidade instalada de saúde, ao esforçogestor no que diz respeito aos mecanismos dereferenciamento – ambos os aspectos conside-raram a percepção do diretor da DIR, medianteo preenchimento de um formulário - e às condi-ções de vida e riqueza regional, segundo o ÍndicePaulista de Responsabilidade Social (IPRS)9.
Desta forma, produziu-se a seguinte confi-guração: grupo (1) elevados níveis de esforçogestor para referenciamento e de oferta de servi-ços e melhores condições de vida e riqueza regio-nal; grupo (2) elevados níveis de esforço gestorpara referenciamento e de oferta de serviços econdições medianas de vida e riqueza regional;grupo (3) elevado nível de esforço gestor parareferenciamento e mediana oferta de serviços desaúde e condições de vida e riqueza regional; gru-
po (4) níveis médios de esforço do gestor parareferenciamento e de oferta de serviços de saúdee baixos níveis de condições de vida e riquezaregional e grupo (5) baixos níveis de esforço ges-tor para referenciamento regional e de oferta deserviços de saúde e mediano nível de condiçõesde vida e riqueza regional. Das regionais elenca-das nos referidos grupos foram selecionadas parao estudo: Campinas-CPN (grupo1), Piracicaba-PRC (grupo 2), São José do Rio Preto-SJRP (gru-po 3), Mogi das Cruzes-MC (grupo 4) e São Josédos Campos-SJC (grupo 5), em consenso esta-belecido com os parceiros dessa pesquisa – Co-ordenadoria das Regiões de Saúde (CRS-SES-SP)e Conselho dos Secretários Municipais de Saúdede São Paulo (COSEMS-SP)10.
O modelo teórico
Para a seleção das dimensões e variáveis daavaliação foi elaborado um modelo teórico, cor-respondente aos pressupostos da pesquisa notocante às condições necessárias para o alcanceda integralidade da atenção em diferentes linhasde cuidado.
Linhas de Cuidado, neste estudo, são defini-das como um conjunto encadeado de ações desaúde demandadas ao sistema para atender à ne-cessidade de indivíduos que, tendo inicialmenteprocurado a atenção básica, por meio das diver-sas portas de entrada do sistema – serviços públi-cos -, acabam por exigir posterior referenciamen-to para resolubilidade. Ou seja, referem-se às ne-cessidades demandadas à atenção básica, acolhi-das universalmente pela rede municipal, que exi-gem encaminhamento regional (a serviços esta-duais ou municipais) para atenção de maior com-plexidade, que por essas características expressamacesso à integralidade da atenção11.
A seleção das linhas de cuidado foi feita combase nos seguintes critérios: 1) ter atribuição cla-ramente definida no nível da atenção básica, comfinanciamento, indicadores e responsabilizaçãodo município; 2) a efetivação integral da atençãoà saúde depende de níveis de gestão distintos e deum sistema de regulação/referenciamento eficaz;3) existência de conhecimento suficiente para aresolução desse problema, com dificuldade cen-trada no nível de gestão; 4) existência de dadosnos sistemas de informação do SUS. Foram sele-cionadas para o estudo: Saúde do Adulto, Saúdeda Mulher, Saúde Bucal e Saúde Mental.
Pressupõe-se que a atenção à saúde da popu-lação, a partir de “linhas de cuidado”, tem comoporta de entrada a Atenção Básica, à qual a po-pulação deve ter acesso universal. Porém, a inte-
3954V
enan
cio
SI
et
al.
gralidade da atenção dependerá também do aces-so aos demais níveis de atenção à saúde, sejamda média/alta complexidade, o que ocorrerá, ide-almente, caso haja adequada oferta de serviços eo estabelecimento de mecanismos formais depactuação entre os gestores municipais/regionais,ou seja, o referenciamento regional.
A avaliação foi realizada mediante a análisede dados quantitativos (indicadores construídosa partir dos Sistemas de Informação do SUS),buscando apreender a cobertura e efetividade emcada uma das linhas de cuidado, bem como aanálise das entrevistas com gestores regionais emunicipais sobre a natureza e a qualidade do re-ferenciamento em cada uma das DIR.
A triangulação dessas análises teve por objeti-vo identificar fatores facilitadores e limitantes doalcance da integralidade da atenção, com ênfasenos aspectos relacionados às pactuações regionais.
Etapas da análise
- Caracterização das Regiões de Saúde
Para a caracterização das regiões foram anali-sadas as seguintes informações: porte populacio-nal, com base nos dados extraídos do censo de-mográfico de 200012; IDH, do Atlas do Desenvol-vimento Humano no Brasil13; disponibilidade dehospitais e leitos de UTI, a partir do número deequipamentos, segundo o Cadastro Nacional dosEstabelecimentos de Saúde (CNES), de 200714; e,cobertura da Estratégia Saúde da Família, prove-niente de informações geradas pelo Sistema deInformação da Atenção Básica (SIAB), de 200315.
A partir dos dados disponíveis no Sistema deInternação Hospitalar (SIH), DATASUS, foi cal-culado o percentual de internações no própriomunicípio, nos da mesma região e nos de outrasregiões, para quatro indicadores selecionados:internações por Acidente Vascular Cerebral(AVC), transtornos mentais severos, câncer (CA)de boca e câncer de colo.
- Efetividade da Atenção à Saúde
Com o intuito de avaliar o acesso à AtençãoBásica e de Média Complexidade, foram anali-sados indicadores de cobertura assistencial, deacordo com a Portaria 1101, de 12/06/2002, Mi-nistério da Saúde16. Por intermédio dessa Porta-ria, foram estabelecidos os parâmetros da co-bertura assistencial no âmbito do SUS, represen-tando recomendações técnicas ideais e referênci-as para orientar os gestores do SUS, das três es-feras de governo, no planejamento, programa-ção e priorização de ações de saúde a serem de-senvolvidas.
De acordo com essa Portaria, ficou estabele-cida a meta de 2 a 3 consultas por hab/ano, sen-do 63% em consultas básicas e 22% em consul-tas especializadas (os 15% restantes para consul-tas de trauma e urgência/emergência). Para aSaúde Bucal, a preconização é de 0,5 a 2 consul-tas por hab/ano.
Assim, foram calculadas as necessidades re-gionais por consultas básicas e especializadas, eutilizados dados do Sistema de InformaçõesAmbulatorias (SIA), ano de referência 2006, paralevantarmos os procedimentos realizados.
Buscou-se, a partir da análise de indicadoresdas linhas de cuidado, sintetizar a situação de cadauma das Regiões quanto à efetividade da atenção.É importante salientar que, em face das dificulda-des identificadas na interpretação dos indicado-res baseados no movimento de internações dasAutorizações de Internação Hospitalar (AIH), emfunção de estarem relacionados em algumas situ-ações à oferta de serviços e não às necessidades desaúde, esses indicadores não foram incluídos naanálise que se apresenta a seguir. Os indicadoresselecionados para avaliação das linhas de cuida-do foram os seguintes: número de consultas bá-sicas/habitante/ano; número de consultas especia-lizadas/habitante/ano; proporção de óbitos pre-coces (<60 anos) por Acidente Vascular Cerebral;proporção de óbitos precoces por diabetes melli-tus, número de consultas de psiquiatria/habitan-te/ano; número de consultas odontológicas /ha-bitante/ano; número de óbitos por CA de boca/10.000 habitantes; mortalidade neonatal precoce;razão de mortalidade materna (100 mil nascidosvivos); número de óbitos por CA de mama/100.000 habitantes; número de óbitos por CA decolo/100.000 habitantes.
Optou-se por não analisar os indicadores deum único ano, em função das flutuações identi-ficadas quando da análise das séries históricasapresentadas acima. Desta forma, trabalhou-secom as médias dos anos de 2003 a 2005, com oobjetivo de expressar o esforço gestor de referen-ciamento regional do período.
De posse dos valores médios de três anos dosindicadores acima descritos, procedeu-se à somadesses valores de cada uma das Regiões. O valorobservado foi então dividido pelo valor da soma,com o objetivo de padronizá-lo. A etapa seguintefoi calcular a amplitude dos indicadores, atravésda diferença entre o maior e o menor valor dosindicadores padronizados. O valor da amplitu-de foi dividido por cinco, a fim de se obter cincointervalos classificatórios para cada indicador,respeitando os limites inferior e superior dos in-dicadores padronizados. Uma nota de 1 a 5 foi
3955C
iência &
Saúd
e Co
letiva, 16(9):3951-3964, 2011
atribuída a cada Região de Saúde, em função daclassificação de cada um dos indicadores, a par-tir dos intervalos definidos, sendo que nota 1significa a pior situação do indicador e a nota 5 amelhor.
Por fim calculou-se a média das notas atri-buídas aos onze indicadores selecionados.
- Referenciamento regional
Nessa etapa da pesquisa objetivou-se elencaros instrumentos de referenciamento de cada re-gião, bem como a avaliação dos gestores regio-nais e municipais sobre sua efetividade e sobre oambiente no qual operam as pactuações.
Além da DIR, dois municípios de cada Regiãoforam convidados a participar do estudo, porindicação do COSEMS-SP, seguindo os seguintescritérios: um dos municípios deveria ser referên-cia na Região para outros municípios; o segundomunicípio, por sua vez, deveria ser de pequenoporte, com necessidade de encaminhamento depacientes a outros para alcançar a integralidadeda atenção. Desta forma, buscou-se obter a vi-são de dois atores diferenciados no processo depactuação regional, além dos gestores regionais.
Ao todo foram realizadas 75 entrevistas, sen-do envolvidos, na DIR, o Diretor Regional ourepresentante, e nos dois municípios, o Secretá-rio Municipal ou representante, bem como osinterlocutores regionais e municipais responsá-veis pelas quatro linhas de cuidado.
O instrumento de coleta de dados elaboradoera composto por questões gerais sobre o refe-renciamento regional, bem como questões espe-cíficas sobre cada uma das linhas de cuidado.
Um pré-teste do instrumento de coleta dedados foi realizado na Região de Osasco paraverificação da adequação das questões aos obje-tivos da pesquisa. Após as necessárias modifica-ções o instrumento foi aplicado pelos pesquisa-dores do Projeto, depois de treinamento ofereci-do pela equipe de coordenação da pesquisa, nosmeses de dezembro de 2006 e janeiro e 2007. Deforma geral, o instrumento foi aplicado por pes-quisadores em duplas ou trios, que se desloca-vam até a Região para realização das entrevistas.Todas as entrevistas foram gravadas e transcri-tas para posterior análise qualitativa.
Para a análise dos dados procedeu-se a leitu-ra flutuante das entrevistas, para definição dascategorias e posterior análise temática17.
Quanto aos procedimentos éticos, foram co-lhidos os Termos de Consentimento Livre e Es-clarecido, de acordo com o normatizado pelaResolução CNS 196/96 para ética em pesquisade saúde envolvendo seres humanos. A pesquisa
foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisado Instituto de Saúde – SES/SP.
Resultados
A Tabela 1 apresenta a caracterização das DIRsegundo as variáveis selecionadas.
A Região com maior concentração de muni-cípios com mais de 100.000 habitantes encontra-se na região metropolitana de São Paulo (DIRMogi das Cruzes) seguida da Região de Campi-nas, São José dos Campos, Piracicaba e São Josédo Rio Preto. Vale destacar que 95% dos municí-pios da Região de São José do Rio Preto têmmenos de 50 mil habitantes.
Nenhum dos municípios que compunhamas regionais estudadas apresentava IDH abaixode 0,65, o que corresponderia a piores condiçõesde desenvolvimento. Chama a atenção que 82%dos municípios da regional de Mogi das Cruzesapresentavam os menores IDH (0,65 a 0,8). Poroutro lado, a região de Campinas concentrava amaior quantidade de municípios identificadoscom IDH elevado (0,8 a 1,0).
Em relação aos hospitais e leitos de UTI, aregião de São José do Rio Preto é a que apresen-tou os melhores índices, sendo que as regionaisde Mogi das Cruzes e Campinas apresentaramas piores situações quanto a esses indicadores.
Verificou-se que a cobertura da ESF foi supe-rior nas regiões de São José do Rio Preto, seguidade São José dos Campos. Menores coberturasforam identificadas nas regiões metropolitanas(Mogi das Cruzes e Campinas).
No tocante à evasão de internações para mu-nicípios da mesma região ou outras regiões, veri-fica-se na Figura 1 que a Região de Campinas é aque possui maior capacidade de absorção de in-ternações na própria região, sendo a Região deMogi das Cruzes a que, de modo geral, tem mai-or dependência de outras regiões. Chama a aten-ção que na Região de S. José do Rio Preto, percen-tual expressivo de internações ocorre em outrosmunicípios da mesma região, que não a sua sede.
A Tabela 2 apresenta o valor dos indicadoresselecionados para a avaliação da efetividade daatenção à saúde nas linhas de cuidado. Verifica-se que, de modo geral, São José do Rio Pretodestaca-se com melhores indicadores em relaçãoà cobertura de consultas básicas e especializadas,de odontologia e psiquiatria, mortalidade porAVC e Diabetes Mellitus e mortalidade por cân-cer de colo.
A análise do conjunto dos indicadores, apósos procedimentos de padronização e classifica-
3956V
enan
cio
SI
et
al.
Tabela 1. Caracterização das DIR segundo variáveis selecionadas. São Paulo, 2000-2005.
Indicadores
Porte Populacional (%)
<50.000
50.000 – 100.000
>= 100.000
IDH (%)
<0.65
0.65 – 0.80
>=0.80
Hospitais/1000 hab
Leitos UTI /1000 hab
Cobertura da ESF
CPN
61,9
14,3
23,8
0
40,5
59,5
0,01
0,06
20,28
M C
36,4
9,1
54,5
0
81,8
18,2
0,01
0,07
14,19
PRC
76,9
7,7
15,4
0
50,0
50,0
0,01
0,10
24,77
SJC
50
33,3
16,6
0
66,6
33,3
0,02
0,08
27,27
SJRP
95,0
3,0
2,0
0
79,0
21,0
0,04
0,18
27,36
Regionais de Saúde
ção segundo os intervalos criados, considerandoa variabilidade deles, confirma a observação,como pode ser visualizado na Tabela 3.
A efetividade da atenção à saúde, dimen-sionada pelo conjunto de 11 indicadores de li-nhas de cuidado selecionados para este estudo,revela a seguinte classificação das regiões de saú-de abordadas: São José do Rio Preto (4,55), Cam-pinas (2,91), São José dos Campos e Piracicaba(2,27) e Mogi das Cruzes (1,91), podendo as notasvariar entre 1 e 5, sendo 5 o melhor desempenhorelativo alcançável, conforme o medido nas regi-ões estudadas.
O Quadro 1 apresenta os principais elemen-tos que facilitam e dificultam o processo de refe-renciamento nas cinco regiões estudadas, queemergiram das entrevistas com os gestores regi-onais e municipais ao responderem questões so-bre os instrumentos de referenciamento em cadaregião, a avaliação sobre a efetividade do refe-renciamento e o ambiente no qual operam aspactuações.
Na região de Mogi das Cruzes detectamosum grande esforço gestor, criação de mecanis-mos de participação, de escuta populacional, deformação e negocial. Haviam reuniões periódi-cas institucionalizadas para o monitoramento douso dos recursos pactuados. A complexidademetropolitana e a proximidade da capacidadeinstalada existente no município de São Paulo,entretanto, imprimem suas marcas na região ereduzem as possibilidades criadas pelo esforçorealizado. Some-se a isso a incapacidade regio-nal de produzir objetivos comuns entre os gesto-res que, perseguindo objetivos locais, agem demaneira desintegrada. As relações passadas re-
centes entre os municípios poderia explicar umcomportamento pouco transparente na mesa denegociação.
Na região de Campinas, apesar da dimensãodo parque tecnológico em saúde reconhecido naregião e da diversidade e complexidade temáticaabrangida, atestada pela qualidade das institui-ções de ensino existentes, ainda assim a oferta estáabaixo do necessário, consideradas a populaçãoresidente abrangida por esses serviços e a popula-ção externa que é atraída por essa complexidadetécnica, bem como pela insuficiência de oferta emseus locais de origem. É a segunda mais rica re-gião do Estado de São Paulo, porém essa caracte-rística não parece estar sendo favorável ao refe-renciamento. Afinal, se se dispõe de uma oferta sócomparável à da Região Metropolitana da Gran-de São Paulo (RMGSP), em diversidade e com-plexidade, e com população bem inferior, comoexplicar que não disponha de instrumentos ade-quados de referenciamento, de modo que as de-mandas desnecessárias e as externas à região so-brecarreguem os serviços e impeçam o atendi-mento das necessidades regionais? Acrescente-sea indagação sobre a inadequação da oferta, pre-dispondo a demanda a uma certa lógica de aten-dimento – serviços de ensino e pesquisa, em de-trimento da lógica assistencial - ou a um certoperfil de oferta – carência de exames como ma-mografia para a prevenção de câncer, ou de espe-cialidades cardiológicas que acabam sendo enca-minhadas para a RMGSP, ou exame preventivopara câncer ginecológico, prevenção de câncerbucal e outras. Campinas reconhece sua falta degovernabilidade financeira e sobre os prestado-res, mas carece fundamentalmente de instrumen-
3957C
iência &
Saúd
e Co
letiva, 16(9):3951-3964, 2011
Figura 1. Percentual de internações no próprio município, outros municípios da mesma região e outras
regiões, segundo DIR e linhas de cuidado. São Paulo, 2003.
* Nos gráficos, cada linha representa um município que integra a Regional.
DIR
Campinas*
Mogi das Cruzes*
Piracicaba*
S.José Campos*
S. José Rio Preto*
Internações por AVC Internações por
transtornos mentais
severos
Internações por
Ca de boca
Internações por Ca
de colo
Internações no próprio município
Internações em municípios da mesma região
Internações em municípios de outras regiões
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100%0% 20% 40% 60% 80% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
3958V
enan
cio
SI
et
al.
Tabela 2. Indicadores selecionados para a avaliação da efetividade da atenção à saúde nas linhas de cuidado.
São Paulo, 2003-2005
Indicadores
Consultas básicas
Consultas especializadas
Proporção óbitos precoces por AVC
Proporção de óbitos precoces por DM
Consultas psiquiatria
Atendimentos odontoloicos hab/ano
Mortalidade CA boca
Mortalidade neonatal precoce
Mortalidade materna
Mortalidade CA mama
Mortalidade CA colo
Consultas básicas
Consultas especializadas
Proporção óbitos precoces por AVC
Proporção de óbitos precoces por DM
Consultas psiquiatria
Atendimentos odontoloicos hab/ano
Mortalidade CA boca
Mortalidade neonatal precoce
Mortalidade materna
Mortalidade CA mama
Mortalidade CA colo
M C
1,380
0,39
30,95
25,93
329,25
1,47
1,2
7,59
35,9
10,9
5,07
0,161
0,142
0,252
0,233
0,146
0,155
0,151
0,223
0,224
0,169
0,207
CPN
1,650
0,64
23,43
20,45
443,67
1,8
1,5
6,49
22,96
14,26
4,74
0,193
0,233
0,191
0,183
0,197
0,190
0,189
0,190
0,143
0,221
0,194
PRC
1,450
0,46
20,66
24,17
383,97
1,31
2
6,18
31,17
14,69
5,11
0,170
0,167
0,168
0,217
0,170
0,138
0,252
0,181
0,194
0,228
0,209
SJC
1,540
0,48
29,44
22,21
491,23
2,37
1,54
7,38
44,65
11,88
5,37
0,180
0,175
0,240
0,199
0,218
0,251
0,194
0,217
0,278
0,184
0,219
SJRP
2,530
0,78
18,18
18,75
608,29
2,51
1,7
6,44
25,65
12,76
4,18
0,296
0,284
0,148
0,168
0,270
0,265
0,214
0,189
0,160
0,198
0,171
Indicador observado/DIR
Soma
8,55
2,75
122,66
111,51
2256,41
9,46
7,94
34,08
160,33
64,49
24,47
0,135
0,142
0,104
0,064
0,124
0,127
0,101
0,041
0,135
0,059
0,049
Indicadores padronizados/DIR Variação
Tabela 3. Notas atribuídas às DIR segundo comparação dos indicadores das quatro linhas de cuidado. São
Paulo, 2003-2005.
Indicadores
Consultas basicas
Consultas especializadas
Proporção de óbitos precoces por AVC
Proporção de obitos precoces por DM
Consultas de psiquiatria
Atendimentos odontológicos
Mortalidade CA boca
Mortalidade neonatal precoce
Mortalidade materna
Mortalidade CA mama
Mortalidade CA colo
Média
M C
1
1
1
1
1
1
5
1
2
5
2
1,91
CPN
2
4
3
4
3
3
4
4
1
1
3
2,91
PRC
1
1
5
2
2
1
1
5
4
1
2
2,27
SJC
1
2
1
3
3
5
3
1
1
4
1
2,27
SJRP
5
5
5
5
5
5
2
5
5
3
5
4,55
Notas/DIR
tos gerenciais que regulem o dimensionamento ea composição da oferta, e a identificação da ne-cessidade e o encaminhamento da demanda. Aregião é uma arena onde grandes interesses se ex-pressam através do mercado, mas onde o papel
das instituições públicas e estatais carece de efeti-vidade, à espera de regulação adequada.
Quanto à Piracicaba, os gestores propuse-ram, antecipando-se à NOAS 2001, que a regiãose organizasse em microrregiões. Desde então as
3959C
iência &
Saúd
e Co
letiva, 16(9):3951-3964, 2011
Quadro 1. Fatores que facilitam e dificultam o referenciamento em cinco Regiões de Saúde selecionadas.
São Paulo, 2003-2005.
DIR/Elementos
Mogi das Cruzes
Campinas
Que facilitam o referenciamento
- existência de estruturas técnicas de
apoio aos gestores que têm
funcionamento regular e são mantidas
como espaços de produção de
informações, incentivo à formação e
encaminhamento dos usuários aos
serviços de que necessitam- existência de Núcleo de Educação
Permanente (NEP) para a identificação
de necessidades de formação na região
- existência de núcleos de assistência à
população (NAP), que são espaços para
manifestação dos usuários a respeito de
problemas que encontraram no
atendimento
- reuniões mensais para discussão com osgestores sobre as cotas de atendimento e
os fluxos para encaminhamento
referenciado
- processo recente (*) de construção da
PPI, por favorecer melhor identificação
das necessidades em saúde
- existência de dois plantões regionais de
regulação, para exames e internações
- ampla capacidade instalada, serviços de
alta complexidade e prestadores
universitários de qualidade
internacionalmente reconhecida
- esforço de formação dos gestores e de
profissionais sobre o SUS
- criação de microrregiões bem
demarcadas, quando da construção daPPI e do PDR
- serviço de regulação dos
encaminhamentos de casos de urgência e
de emergência, habilitado a atender 70%
da demanda
- serviço de referenciamento de exames
para média complexidade
Que dificultam o refereciamento
- municípios dispõem de capacidade
técnica limitada, já que, ao estarem
habilitados em PAB, não dispõem
nem de estrutura técnica nem de
serviços complexos
- especificidade da Região
Metropolitana da Grande São Paulo,que exigiria um esforço adicional de
negociação
- localização geográfica da região,
integrante da maior metrópole do
Estado de São Paulo e vizinha de um
município com tantos recursos de
saúde, como o da capital do estado,
pode ter efeitos negativos sobre o
desempenho do sistema regional,bem como sobre as iniciativas de
estruturação de uma rede física
própria
- desconfiança entre os gestores, no
que diz respeito à transparência para
negociação. Há um comportamento
de ocultamento da oferta
- invasão de outras regiões
-riqueza regional como fator de
atração aos interesses da indústria de
medicamentos e de equipamentos
- foco nos níveis secundário e
terciário da atenção
- modelo medicalizante, centrado em
oferta de tecnologia de alta
complexidade- redução da oferta de serviços em
função da missão dos prestadores
(ensino e pesquisa)
- coexistência de mecanismos
formais e informais operando na
região para a entrada de pacientes no
sistema
- racionalidade técnica da PPI
revelou-se descendente e de difíciladaptação à realidade local
- invasões ao sistema de pacientes
vindos, inclusive, de outros estados
do país
- a falta de governabilidade regional e
municipal para discutir a
competência financeira
continua
microrregiões e a CIR se constituíram em espa-ços formais de solução dos fluxos de referencia-mento. Na região, há um espaço de negociaçãoconstruído ao longo do tempo, que acomoda astensões através da regulação. A rede de serviços
hospitalares se faz representar com eficiência e éevidente que há um descontentamento com o tetofinanceiro. O ajuste do físico ao financeiro reduza oferta, mas assegura aos prestadores trabalhoajustado aos recursos disponíveis.
3960V
enan
cio
SI
et
al.
Quadro 1. continuação.
DIR/Elementos
Piracicaba
São José dos
Campos
Que facilitam o referenciamento
- característica pró-ativa quanto ao
esforço gestor de regionalização e
referenciamento
- excelente oferta de serviços, inclusive
de alta complexidade.
- compreensão generalizada entre osgestores sobre os princípios éticos e
organizacionais que regem o SUS
- estabilidade de gestão, devido a baixa
alternância de gestores municipais
durante um período de oito anos
- clima favorável à negociação e
pactuação, disposição ao diálogo entre os
gestores.
- CIR constituiu-se de fato em espaço deregulação das relações intermunicipais
- criação do Conselho Gestor da
Assistência Hospitalar, um espaço de
articulação entre os gestores e os
prestadores
- plantão regulador de urgência e
emergência
- ampliação da AB e ESF nos municípios
- elaboração da PPI permitiu a
apreensão, pelos gestores e técnicos, da
importância do monitoramento, de se
trabalhar com metas, de se estabelecer
fluxos, referências e contra referências.
- existência de Plantão Regulador de
urgência e emergência
Que dificultam o refereciamento
- não há hospitais próprios na região
- a oferta vem decrescendo com a
defasagem da Tabela SUS
- desgaste na relação entre os
gestores, ao promover uma definição
de papeis e responsabilidades que nãochegou a se concretizar por ocasião
da PPI
- mesmo havendo na região a oferta
de média complexidade, a pactuação
de referenciamento não se efetiva
devido à inexistência de recursos para
custeio
– teto financeiro é
reconhecidamente um fator
limitante
- forte estrangulamento na média
complexidade, já que a escassez de
recursos financeiros reduziu a
disponibilidade da oferta de média
complexidade.- hospitais sob gestão municipal
interferindo no papel de regulador da
regional.
- os municípios litorâneos se
ressentem da distância em relação
àqueles serviços, bem como das
dificuldades de transportes entre as
duas áreas. Especialmente
prejudicadas são as remoções deurgência
- teto financeiro baixo,
especialmente para a média
complexidade.
- ausência de prestadores estaduais na
região, para funcionarem como porta
de entrada das urgências e para
permitir melhor acompanhamentodos referenciamentos, a título de
regulação
- tabela SUS diferenciada funciona
como uma forte restrição à
regionalização.
- a lógica vigente na região, de
pagamento dos prestadores por
produção é vista como prejudicial.
continua
3961C
iência &
Saúd
e Co
letiva, 16(9):3951-3964, 2011
Quadro 1. continuação
DIR/Elementos
São José do Rio
Preto
Que facilitam o referenciamento
- esclarecimento alcançado por ocasião
da elaboração da PPI, já que se
identificaram parâmetros de
atendimento.
- contratualização dos hospitais
universitários.
- esforço para a implantação das
Unidades de Avaliação e Controle em
cada município- existência de instrumento para o
estabelecimento e acompanhamento dos
referenciamentos (planilha não
informatizada)
-a pactuação com os prestadores é feita
quase exclusivamente pela Regional de
Saúde e distribuída aos municípios
através dos gestores- contratualização dos prestadores é feita
por quantidade fixa: eles recebem um
recurso fixo, independentemente da
produção
- processo de construção do PDR foi
ascendente com grande envolvimento
dos municípios
-criação de consórcios municipais para
resolver problemas locais emicrorregionais. Segundo a Regional essa
prática ocorreu quando a demanda
ocultava uma necessidade que extrapolou
a oferta pactuada. Nesses casos a
participação da regional teria sido de
orientação técnica
- plantão regional regulador para
urgência e emergência
- mecanismo de vaga zero, como recursopara superar as restrições de
referenciamento.
Que dificultam o refereciamento
- demanda é maior que a oferta, o
que torna o dimensionamento
pontual da efetividade do
referenciamento problemática
- invasão de outros estados e de
municípios de outras regiões, além da
demanda proveniente da população
flutuante de cortadores-de-cana.
-inexistência de protocolos paraencaminhamento de consultas e
exames, acarretando
encaminhamentos desnecessários.
-população, influenciada pela mídia,
quer o referenciamento para
tecnologias específicas
- caráter formador do prestador
Universitário da região- Tabela SUSopera valores muito baixos e os tetos
vigentes não têm correspondido às
necessidades da região
(*) Quando da aplicação dos formulários, o processo de elaboração da PPI 2002 ainda estava recente na memória dos respondentes.
Como a oferta não é irrisória e havendo en-tendimento entre os gestores sobre a importânciade uma atenção à saúde regionalizada e do refe-renciamento, a efetividade deste se detém frenteaos recursos financeiros para acionar essa oferta.
A propalada estabilidade das gestões na re-gião, assegurada pela continuidade eleitoral, criouum espaço de regulação das tensões e trouxe parao cenário as forças articuladas dos prestadores.
Embora tenha havido ampliação da atençãobásica, especialmente através de programas desaúde da família, ela não parece interferir na re-solubilidade do referenciamento. Há uma diver-sidade de ferramentas de referenciamento queatesta um esforço gestor significativo.
A grande quantidade de municípios que com-põe a região de São José do Rio Preto não pareceter influído negativamente sobre o processo dereferenciamento nem sobre a efetividade desseprocesso. Com uma oferta razoável para a re-gião ocorreu maior preocupação dos gestorescom a resolubilidade da atenção básica: noventae oito municípios, em gestão plena de atençãobásica, voltando-se prioritariamente para essapreocupação. Apenas três acabaram por concen-trar a oferta de especialidades e leitos, com pou-cos grandes prestadores a participar do proces-so negocial. A exemplo do detectado em Piraci-caba observamos uma pró-atividade para o re-ferenciamento, com a implantação efetiva das
3962V
enan
cio
SI
et
al.
medidas pactuadas. A criação do que os gestoreschamam “PPIzinha” demonstra a iniciativa regi-onal em aplicar na prática o avanço de entendi-mento sobre o sistema e a realidade regional pro-piciadas pelo processo, no geral infrutífero, deconstrução da PPI da NOAS.
Por alguma razão, a região estabeleceu pac-tos financeiros com os prestadores que se mos-traram favoráveis ao encaminhamento; aparen-temente o estabelecimento de valor financeiro fixocom monitoramento do cumprimento do aten-dimento assegurou a efetividade do pactuado. Acriação do coordenador de referenciamento pormicrorregião revelou-se um instrumento valo-roso para a persecução de metas mais regionaisdo que locais.
Os gestores expressaram várias preocupaçõescom o ambiente regional, determinados por con-dições macroestruturais. Referimo-nos à preo-cupação com o assédio por aparato tecnológico,com a tendência societária de medicalizar a saú-de e com a integração da atenção básica ao siste-ma. Mais que uma preocupação, transforma-ram-se em medidas práticas, incluídas nas insti-tucionalidades criadas, para nortear a atuaçãodos serviços de saúde e do referenciamento. En-tão, quando na região se diz que a atenção básicabem estruturada é condição para reduzir a as-sunção desnecessária do paciente a níveis de com-plexidade maior, ou que a ausência de protoco-los assoberba os níveis secundários e terciários,mais que um diagnóstico, cuidados foram to-mados para reduzir os efeitos deletérios dessaspráticas.
Na região de São José dos Campos detectou-se uma desintegração das relações que têm, comoem Mogi das Cruzes, trazido pouca efetividadepara o esforço de referenciamento. Mas as razõessão diversas das desta. Há dificuldades de estabe-lecimento de objetivos entre as microrregiões, as-sim como divergências de encaminhamentos comregiões de saúde vizinhas. Há uma dificuldadeadicional que decorre dos acidentes geográficos,transponíveis por uma malha viária mais ade-quada. A falta de proximidade de objetivos entreas microrregiões tem alimentado a expectativa deindividualização de sistemas. Ou seja, desmem-bramento da região em unidades geográficasmenores. Tais expectativas são animadas pela baixacapacidade recente de colher resultados comuns,bem como pela auto-percepção de suficiência. Osgestores olham para suas redes e se perguntam senão obteriam melhores resultados.
É boa a capacidade instalada da região, masos esforços de integrar os serviços não têm obti-do resultados, gerando uma desorganização da
rede. O fato de grandes prestadores estarem sobgestão municipal não é em si fator explicativo dadificuldade de negociação.
Discussão
Este estudo teve por objetivo avaliar as práticasgestoras de referenciamento regional em cincoRegiões do Estado de São Paulo, identificando asprincipais dificuldades encontradas nos proces-sos recentes de pactuação.
Tendo em vista os pressupostos iniciais dapesquisa, buscou-se avaliar a efetividade da aten-ção à saúde nas cinco Regiões, em quatro linhasde cuidado e buscar, através da caracterizaçãodessas Regiões e do estudo sobre o referencia-mento regional, possíveis explicações para os re-sultados obtidos por meio dos indicadores sele-cionados.
Trata-se, portanto, de um estudo explorató-rio, que não pretendeu abarcar todos os fatoresimplicados no resultado final da atenção à saúdenas regiões estudadas e cujo delineamento nãopermite estabelecer relações causais. Porém, bus-cou-se através da triangulação dos métodos uti-lizados, das informações obtidas e das compa-rações entre as DIR, levantar hipóteses sobre oselementos potencialmente facilitadores do alcan-ce da integralidade da atenção.
Na análise dos indicadores, verificou-se me-lhor desempenho da Região de São José do RioPreto, apesar de ser a região com maior númerode municípios (101) do Estado. Alguns fatorespodem ter influenciado positivamente esse resul-tado, dos quais destacam-se: a preocupação coma ampliação do acesso à Atenção Básica, demons-trada pela alta cobertura de consultas básicas eodontológicas, bem como pela maior coberturada ESF comparada às demais Regiões estudadas;a pró-atividade para o referenciamento, com aimplantação efetiva das medidas pactuadas; acontratualização dos prestadores feita por quan-tidade fixa e a iniciativa de criação de consórciospara ampliar a oferta de serviços.
De fato, o papel da Atenção Básica tem sidodestacado por seu evidente potencial estruturan-te de todo o sistema, podendo-se descrever suasarticulações com a atenção secundária e terciá-ria, como uma rede, na qual cada nó possui com-petências distintas e fluxos multidirecionais dereferenciamento e contrarreferenciamento dasdemandas5.
Outras iniciativas desta Regional, como a con-tratualização dos prestadores por quantidadesfixas e a criação dos consórcios, demonstram a
3963C
iência &
Saúd
e Co
letiva, 16(9):3951-3964, 2011
busca e a efetivação de medidas para a resoluçãodos problemas identificados em relação à ofertade serviços à população, que podem ter tido re-flexo nos indicadores de efetividade da atençãoanalisados.
A Região de Campinas, apesar de representara regional com melhores condições de desenvol-vimento social e capacidade instalada de servi-ços, apresentou a segunda posição no tocanteaos indicadores de efetividade da atenção. Pare-cem ter influenciado negativamente o pouco in-vestimento feito na Atenção Básica e a insuficiên-cia de mecanismos formais de referenciamentoregional. Soma-se a isso a disponibilidade de re-cursos tecnológicos na região, que acaba por in-duzir sua utilização de forma desnecessária. OCONASS, em publicação sobre os avanços e de-safios do SUS, chama a atenção para a necessi-dade de imprimir racionalidade à oferta dos ser-viços de saúde, não para impor restrições ou fe-rir direitos, mas para alcançar a integralidade daatenção mediante consensos fundamentados nasevidências científicas e em princípios éticos vali-dados socialmente18.
Na região de Piracicaba, apesar do grandeesforço gestor para o referenciamento, o desem-penho médio nos indicadores de saúde pareceestar relacionado à insuficiência de recursos fi-nanceiros.
De fato, há que se enfrentar o problema deinsuficiência de recursos financeiros para darsuporte a um sistema público universal de quali-dade. No Brasil os gastos com saúde, públicos eprivados somados, alcançavam US$ 212 anuaisper capita, em 2003; valor inferior aos gastos deArgentina, Chile, Costa Rica e México, respecti-vamente: 426, 282, 305 e 372 dólares. Com rela-ção aos gastos públicos, os valores são, para Bra-sil e os quatro países mencionados, respectiva-mente: 96, 148, 137, 240 e 172 dólares18,19.
Desempenho semelhante nos indicadores foiobservado em São José dos Campos. Nesta Re-gião parecia haver dificuldades de estabelecimentode objetivos comuns entre as microrregiões e umadesintegração das relações, levando a pouca efe-tividade para o esforço de referenciamento.
Por fim, a Região de Saúde que demonstroumaior dificuldade no tocante à efetividade da aten-ção foi Mogi das Cruzes. Apesar do esforço ges-tor para o estabelecimento de mecanismos for-mais de referenciamento, o baixo desenvolvimentosocial, somado aos obstáculos para a regionali-zação apontados pelos gestores, próprios das re-
giões metropolitanas, parecem ter influenciado deforma negativa e mereceriam especial atenção.
A presente pesquisa foi realizada num perío-do de transição. Ocorreram mudanças nas ad-ministrações estadual e regionais, além de umareforma administrativa que reorganizou geogra-ficamente as regionais de saúde. Duas das Regi-ões estudadas não figuram como Departamen-tos Regionais de Saúde: São José dos Campos,que passou a ser vinculada ao DepartamentoRegional de Saúde de Taubaté e Mogi das Cru-zes, ao Departamento Regional de Saúde da Gran-de São Paulo.
O estabelecimento dos Pactos de Gestão exi-ge ainda outras transformações, com vistas àreconfiguração dos espaços de relação regionalintergestores. Esses espaços passam por trans-formação à luz da construção de colegiados degestão regional5,20.
Porém, todas essas potencialidades e novasrealidades são assimiláveis pelos resultados dopresente estudo. As regionais estudadas foramselecionadas após um processo de avaliação dasregiões segundo três dimensões: a capacidadeinstalada em saúde, o esforço gestor para o refe-renciamento e o cenário socioeconômico. Desseprocesso resultou uma classificação das regio-nais em cinco grupamentos. O estudo desses des-tes apresentou, de forma organizada, um espec-tro amplo das particularidades encontráveis noEstado de São Paulo.
Foram essas particularidades que se abriramao conhecimento pelo pesquisador nos estudosefetuados sobre a caracterização da oferta e daatenção prestada, sobre a efetividade do referen-ciamento para a atenção à saúde, sobre os ins-trumentos operados e criados para referencia-mento e sobre a disponibilidade de recursos nasregiões de saúde. As relações entre elas confor-mam as realidades regionais, considerando-se osmúltiplos atores sociais e econômicos atuantes.
A pró-atividade da gestão regional na orga-nização de microrregiões e o estabelecimento deespaços de negociação e avaliação dos processosde pactuação demonstraram impacto positivosobre os processos de referenciamento neste es-tudo, falando a favor da necessidade de fortale-cimento do papel da gestão regional no Estado.
O avanço da construção do SUS com a cria-ção de mecanismos de referenciamento, rumo àatenção universal e integral, passa pelo não cer-ceamento dos níveis de gestão em adequar ferra-mentas às especificidades locais e regionais.
3964V
enan
cio
SI
et
al.
Colaboradores
SI Venancio, PR Nascimento e TE Rosa coorde-naram o projeto de pesquisa e participaram detodas as etapas de elaboração deste artigo. AVoloschko, M Salum e P Nieri coordenaram oestudo das linhas de cuidado e participaram darevisão final do artigo.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Censo Demográfico 2000. Sistema IBGE de Recupera-
ção Automática-Sidra. [acessado 2009 mar 5]. Dis-
ponível em: http://www.sidra.ibge.gov.br/cd/default.
asp
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvi-
mento Humano-PNUD. Atlas do DesenvolvimentoHumano, 2000. [acessado 2009 mar 5]. Disponível
em: http://www.pnud.org.br/atlas/
DATASUS. Cadastro Nacional dos Estabelecimentosde Saúde-CNES. [acessado 2009 mar 5]. Disponível
em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?
cnes/cnv/leiintsp.def
DATASUS. Sistema de Informações de Atenção Bási-ca-SIAB. 2003. [acessado 2009 mar 5]. Disponível
em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?
siab/cnv/siabpSP.def
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria n. 1101,
de 12 de junho de 2002. Estabelece parâmetros assis-
tenciais do SUS. Diário Oficial da União 2002; 13 jun.
Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70;
1991.
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS; 2006.
World Health Organization (WHO). World Health
Statistics. Geneva: WHO; 2006.
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Execu-
tiva. Departamento de Apoio à Descentralização.
Regulamento dos pactos pela vida e de gestão. Brasília:
Ministério da Saúde; 2006.
Artigo apresentado em 06/03/2009
Aprovado em 16/06/2009
Versão final apresentada em 05/07/2009
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Referências
Almeida ES, Chioro A, Zioni F. Políticas Públicas e
Organização do Sistema de Saúde: Antecedentes,
Reforma Sanitária e o SUS. In: Westphal MF, Al-
meida ES, organizadores. Gestão de Serviços de Saú-de. São Paulo: EDUSP; 2001. p. 13-50.
Silva FAB, Abreu LEL. Saúde: capacidade de luta – aexperiência do Conselho Nacional de Saúde. Brasília:
IPEA; 2002. (Textos IPEA para Discussão, nº. 933).
Levcovitz E, Lima LD, Machado CV. Política de
Saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e
o papel das Normas Operacionais Básicas. CienSaude Colet 2001; 6(2):269-291.
Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria n. 95, de
26 de janeiro de 2001. Aprova a Norma Operacio-
nal da Assistência à Saúde - NOAS 01/2001. DiárioOficial da União 2001; 29 jan.
Souza RR, Mendes JDV, Barros S. 20 anos do SUSSão Paulo. São Paulo; Secretaria de Estado de Saú-
de de São Paulo; 2008.
Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL, Pi-
neault R. A avaliação na área da saúde: conceitos e
métodos. In: Hartz ZMA, organizador. Avaliaçãoem Saúde, dos modelos conceituais à prática na análi-se da implantação de programas. Rio de Janeiro: Edi-
tora Fiocruz; 2000.
Goode WJ, Hatt PK. Métodos em Pesquisa Social. 7ª
ed. São Paulo: Editora Nacional; 1979.
Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2ª
ed. Porto Alegre: Bookman; 2001.
SEADE. O Índice Paulista de Responsabilidade Social.6 p. [acessado 2009 mar 5]. Disponível em: http://
www.seade.gov.br/produtos/iprs/pdf/oiprs.pdf .
Venancio SI, Nascimento PR, Rosa TEC, Bersusa
AA, Mondini L, Saldiva SRDM, Martins PN, Mo-
rais MLS, Fefferman M, Fernandes M, Figueiredo
RMMD, Bastos SH, Voloschko A. ReferenciamentoRegional: Compatibilizando Universalidade e Inte-
gralidade no SUS-SP (Convênio Fapesp – CNPq –
SUS nº 05/58542-7). São Paulo: Instituto de Saúde;
2007. (Relatório Técnico de Pesquisa).
Merhy EE, Magalhães JR. HM, Franco TB, Silva
Bueno W. O trabalho em saúde: olhando e experen-
ciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec;
2003.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Agradecimentos
Aos parceiros da Coordenadoria de Regiões deSaúde, Iramaia A. Luvizzoto Colaiácovo e Fáti-ma Bombarda, e do COSEMS-SP, Jorge Harada,agradecemos as importantes contribuições parao desenvolvimento do projeto ReferenciamentoRegional: Compatibilizando Universalidade e In-tegralidade no SUS-SP desenvolvido no âmbitodo PPSUS-SP.