recuperação pós anestésica hulda cristina rocha serviço de anestesiologia hospital clementino...

Recuperação pós anestésica

Hulda Cristina RochaServiço de Anestesiologia

Hospital Clementino Fraga Filho

A recuperação da anestesia é um processo dinâmico, iniciado na sala de cirurgia.

A duração depende da técnica anestésica e das drogas utilizadas.

Todo paciente submetido a uma cirurgia, sob anestesia geral ou regional, encontra-se em estado de potencial instabilidade cardiorrespiratória decorrente de alterações fisiológicas e/ou fisiopatológicas do procedimento anestésico-cirúrgico.

Pontos básicos

Pontos básicosÉ essencial que a SRPA esteja localizada o mais

próximo possível do CC, para minimizar o risco, durante o transporte dos pacientes.

O número de leitos da SRPA deve ser determinado pela demanda cirúrgica da instituição.

As SRPA devem ficar sob direção do departamento de anestesia.

Nos locais onde não é possível a presença de um anestesiologista em tempo integral, recomenda-se a presença de um profissional supra-numerário aos requeridos na SO e imediatamente disponível.

Philadelphia Medical Society - 194735 % da mortalidade nas primeiras 24 hs poderiam ser evitados

Monitorização MínimaObservação clínica individualizada.Aparelho de pressão arterial e

oxímetro de pulso.ECG deve fazer parte da

monitorização básica ou estar sempre disponível.

Apesar da SRPA ser obrigatória desde 1977, muitos hospitais ainda não dispõem deste espaço, obrigando os anestesiologistas a realizarem a recuperação em SO.

ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERALEstágio I – Despertar da

Anestesia 1. Neste estágio o paciente é capaz de manter as via

aéreas pérvias2. Manter a SpO2 acima de 94% com ou sem

suplementação de oxigênio3. Responder a comandos verbais, como abrir os

olhos, pôr a língua para fora, levantar a cabeça4. Responder algumas perguntas

Nestas condições e sob supervisão direta do anestesiologista, o paciente pode ser transferido para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA)

ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERALEstágio II 1. Manter a SpO2 acima de 94% respirando ar

ambiente2. Acordado e alerta3. Funções vitais próximas ao período pré operatório4. Reflexos de tosse e deglutição presentes

Nestas condições o paciente pode ser transferido para a unidade de internação

ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERALEstágio III

1. Neste estágio o paciente está apto a andar sozinho2. Efeitos colaterais, como náuseas, vômitos,

tonteira, hipotensão ortostática e dor devem estar ausentes e bem tolerados

3. Diurese espontânea4. Capacidade de alimentação

Nestas condições o paciente está apto para alta hospitalar, acompanhado por um responsável

ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERALEstágio IV - Recuperação

Completa1. Durante esta fase os resíduos anestésicos são metabolizados e a atividade do sistema nervoso central e autonômico se recuperam

2. Funções psicomotoras e cognitivas normais3. Retorno as atividades habituais4. Tempo para atingir essa fase é variável: 24 a 48

horas

Liberar o paciente para atividades normais após 48 horas

Admissão no SRPA Relato com identificação do paciente, cirurgia, equipe

cirúrgica, patologias associadas, medicações em uso, tipo de anestesia,técnica e drogas utilizadas, hidratação, intercorrências e características especiais do paciente (surdez; cegueira; uso de drogas, álcool, etc)

Avaliação dos sinais vitais Avaliação do nível de consciência Avaliação da força muscular Avaliação da dor Monitorização do paciente Observação dos curativos, drenos, sondas, vias

venosas,diurese, etc. Avaliação dos parâmetros a cada 15 minutos

Alta no SRPAPaciente deve estar estável, do

ponto de vista cardiovascular e respiratório

Consciente e orientadoSem sinais de sangramento

persistenteSem náuseas e vomitosDor controlada

Alta no SRPAem Cirurgias Ambulatoriais

Resolução CFM 1409

Além das condições anteriores, paciente terá que possuir capacidade de locomoção, ingestão de líquidos e controle de micção.

Tabela de Aldrete e KroulikCritérios de alta da SRPA

ATIVIDADE

2 movimento voluntário de todas as extremidades

1 movimento voluntário de duas extremidades apenas

0 incapacidade de se mover


RESPIRAÇÃO

2 respiração profunda e tosse

1 dispnéias , hipoventilação

0 apnéia


CIRCULAÇÃO

2 PA normal ou até 20% menor que no pré-anestésico

1 PA em 20 a 50 % menor que no pré-anestésico

0 PA igual ou inferior a 50 % dos valores pré-anestésicos


CONSCIÊNCIA

2 totalmente desperto1 desperta quando

chamado0 não responde


SATURAÇÃO

2 capaz de manter em ar ambiente Sat O2> 92 %

1 necessidade de suplementação de oxigênio para manter Sat O2 > 92 %

0 Sat O2 < 90 % apesar da suplementação de oxigênio


7 PONTOS ou MAIS

ALTA DO SRPA

Complicações associadas às condições clínicas

pré-operatórias extensão e tipo de cirurgia intercorrências cirúrgicas e

anestésicas eficácia das medidas

terapêuticas adotadas

Complicações Respiratórias

hipoxemia hipercapnia broncoespasmo / laringoespasmo embolia pulmonarsíndrome da aspiração do

conteúdo gástrico


Diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

Fatores pré-disponentes:

obesidade idade avançada dor distensão abdominal hipotermia pneumopatia cirurgia torácica e de abdome superior

HIPOXEMIA

Complicações RespiratóriasHIPOXEMIA

Causas de hipoxemia pós-operatória:

controle inadaquado da patência das vias aéreas efeito residual de anestésicos (levando a

hipoventilação) inadequação da relação ventilação/perfusão

(atelectasia) hipotermia tremores agitação anemia baixo débito cardíaco


sinal tardio no reconhecimento da hipoxemia taxa da Hb reduzida é maior que 5 g% Sat O2 menor que 85% PaO2 entre 45 e 50 mmHgFatores que confundem: variação do fluxo

sanguíneo regional, temperatura, cor da pele, iluminação do ambiente e hemoglobinopatias.

CIANOSE

Complicações RespiratóriasManifestações da hipoxemiaDepende do nível de hipoxemiaInicialmente : predomínio da

resposta simpática com taquicardia, hipertensão e hiperventilação

Agravamento : predomínio vagal (bradicardia e hipotensão, parada cardíaca)

Criança : bradicardia frequente com hipoxemia moderada

Complicações RespiratóriasHipercapnia

PaCO2 > 45 mmHgPaCO2 = CO2 produzido nos tecidos/

ventilação alveolarCausas:

• aumento da produção endógena de CO2 por febre, sepse, hipertermia maligna, tempestade tireotóxica, crise convulsiva, produção excessiva de catecolaminas• administração de CO2 em laparoscopia• aumento na fração inspirada de CO2 e aumento de espaço morto ( cal esgotada, válvula com defeito ... )• obstrução de vias aéreas

Complicações RespiratóriasLaringoespasmo

fechamento espástico da glote mais freqüente após a extubação conduta :

◦ tração da mandíbula para cima e para frente◦ aumento da FiO2◦ aplicação de pressão positiva sob máscara◦ retirada do estímulo irritante◦ SCh 20 a 30 mg

Complicações Cardiovascularesisquemia miocárdicaarritmiashipotensãohipertensão

Complicações associadas ao paciente ou ao riscocirúrgico.

A monitorização de rotina é fundamental para o diagnósticodessas complicações.

Possibilidade da complicação cardiovascular ser secundária a complicações respiratórias.

Complicações CardiovascularesHipotensão arterialcomplicação mais comum bem

tolerada em pacientes hígidosqueda de 20 % do seu valor inicial ou

PAS< 90 ou PAM < 60 mmHgcausas : redução da pré carga, menor

contratilidade miocárdica, diminuição da RVS

hipovolemia : sangramento, reposição inadequada, transferência para 3 espaço

Complicações CardiovascularesHipotensão arterialCausas de desidratação pré-operatória:

◦ jejum prolongado◦ idoso◦ dialisados◦ vômito e diarréia◦ preparo do cólon◦ hipertermia e sudorese◦ poliúria

Complicações Cardiovasculares

Causas de redução da pré-carga :◦ mudança de posição no paciente

anestesiado◦ embolias

Hipotensão arterial

Causas da diminuição da contratilidade ventricular : ◦ isquemia miocárdica◦ IAM◦ arritmias◦ valvulopatia

Complicações CardiovascularesHipertensão arterialCausas:

◦ dor ◦ retenção urinária◦ hipoxemia◦ hipercapnia◦ acidose metabólica◦ sobrecarga hidríca◦ hipertensão intracraniana◦ pacientes previamente hipertensos

Complicações CardiovascularesHipertensão arterial

Tratamento:◦ identificar e tratar fatores desencadeantes ◦ uso de hipotensores quando PA for 30%

maior que valores iniciais ou na presença de sintomatologia (cefaléia, isquemia miocárdica, alterações visuais)

Complicações CardiovascularesHipertensão arterial

Medicamentos mais utilizados:◦ inibidores da ECA◦ beta bloqueadores◦ nitroprussiato (em casos graves)

Complicações CardiovascularesArritmias cardíacas

Fatores predisponentes:◦ distúrbios hidroeletrolíticos◦ hipóxia◦ hipercarbia◦ acidose ou alcalose metabólica◦ doença cardíaca pré existente◦ dor◦ hipovolemia◦ hipertensão arterial

Complicações CardiovascularesArritmias cardíacas

Mais frequentes:◦ taquicardia sinusal◦ bradicardia sinusal◦ extrassístoles ventriculares◦ taquicardia ventricular◦ taquicardida supraventricular

Complicações Endócrinas

Decorrentes de: • distúrbios do metabolismo da glicose• função tireoidena• insuficiência adrenocoritcal• feocromocitoma• tumores carcinóides.

Complicações EndócrinasEstresse e trauma cirúrgico

Respostas metabólicas

HiperglicemiaEm geral não requer tratamento

No paciente diabético pode causar descompensação (tratar)

Complicações EndócrinasHipoglicemia:

◦ glicose plasmática menor que 50 mg/dl◦ choque hemorrágico◦ pancreatite◦ sepsis◦ insuficiência renal ◦ alcoolismo◦ pacientes diabéticos apresentam maior risco

Alterações TérmicasHipotermia

Hipertermia

ABAIXO DE 36 Co

ACIMA DE 37,5 Co

Náuseas e vômitos tipo de cirurgia pacientes medicações tratamento

Medicamentos Utilizados:

Droperidol 0,0625 mg -1,25 mg, EVMetoclopramida 0,1 - 0,2 mg/Kg, EVAlizaprida 50 mg, IM ou EVBromoprida 10 mg, EVDimenidrinato 50 mg, IMOndansentron 4-8 mg, EVGranisetron 40μg/kg, EV

Agitação dor hipoxemia hipercapnia retenção urinária distensão gástrica efeito residual de drogas

DorAgitaçãoLimita a ventilação e mobilidade

(risco de atelectasia e TEP) Hiperatividade simpática com

◦ arritmias◦ hipertensão ◦ infarto agudo do miocárdio

Dorsensibilidade individualtécnica anestésicalocal e extensão da cirurgiaIntensidade maior :

◦ toracotomia ◦ lombotomia ◦ cirurgias de abdome superior

Dordrogas : analgésicos, anti-

inflamatórios, opíoides ( EV, IM, SC )infiltração da incisão cirúrgica catéter peridural ( hipotensão e

bloqueio motor ) injeção interpleural ou bloqueio

intercostal ( pneumotórax ) bloqueio de nervos periféricos

DorSugestão para tratamento de Dor Aguda na SRPA

Morfina - iniciando com 2mg - EVCodeína - 60 mg - SC ou IMNalbufina - 0,1 mg/kg - EVTramadol - 50 a 100 mg - EVCetoprofeno - 100 mg - EVCetorolaco - 20 a 30 mg - EVDipirona - 15 a 20 mg /kg - EVTenoxicam - 40 mg - EV

Obrigada pela atenção!

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