Recuperação Pós-Anestésica

• Manejo clínico de náuseas e vômitos refratários.

Dra. Maristela Bueno Lopes, PR

• Dor aguda: sabemos realmente tratar ?

Dr. Paulo Adilson Herrera, SC

• Agitação psicomotora: por quê? Como tratar?

Dr. Luiz Alfredo Jung, RS

Agitação Psicomotora: Por quê ? Como Manejar ?

Luiz Alfredo JungTSA, SBA

Estado mental pós-operatório

• Confusão

• Excitação

• Agitação

• Delírio

• Agitação/Delírio Pós Anestésico(A/DPA)

Estado Mental Pós-operatório• Durante a regressão da anestesia (< 30 min)

A/D de Emergência

• Nas primeiras horas pós-operatórias

Delírio Pós-anestésico

• Nos primeiros dias pós-operatórios

• Semanas após a cirurgia/anestesia

Estado Mental Pós-operatório

• Intensidade da alteração mental

• Escalas

Agitação Psicomotora• Estado confusional ou dissociativo

• Atividade motora excessiva

• Exaltação psíquica

• Auto ou heteroagressão ou fuga

• Sintomas psicóticos

• Intoxicação/abstinência substânc. psicoativas

• Reações agudas a estressoresDSM-IV, 4ªEd

Agitação Psicomotora

“ Excessiva hiperatividade, geralmente improdutiva e em resposta à tensão interior.”

Kaplan HI - Compêndio de Psiquiatria, 2ª Ed. 1990: 184

Agitação Psicomotora na Sala de Recuperação Pós-anestésica

• Estado mental pós-anestésico

• Estado confusional = DELÍRIO

• AGITAÇÃO ~ DELÍRIO

Delírio• Síndrome mental (confusional) aguda

• Distúrbio da consciência

• Disfunção cerebral difusa

• Quadro flutuante

• Auto-limitada (minutos a horas)

• Alterações cognitivas e perceptivas

• Atividade psicomotora alterada

• Exclusão de demência préviaDSM-IV TM, 4ª Ed, 1995: 122

Delírio no Pós-operatório

Diagnóstico diferencial com:

•Demência prévia

•Psicoses

•Doença de ansiedade/depressão

Agitação Psicomotora

Agitação no Pós Operatório

• Em pediatria - Sevoflurano, Desflurano, OTRL ...

• Em geriatria - Cirurgia ortopédica, urológica ...

• Em adultos jovens - Abstinência, intoxicação, ...

Confusion Assessment Method (CAM)1 - Início agudo ou curso flutuante

2 - Distúrbio de atenção

3 - Pensamento desorganizado

4 - Alteração no nível de consciência

5 - Agitação ou retardo psicomotor

6 - Desorientação

7 - Memória prejudicada

8 - Distúrbio de percepção

9 - Alteração ciclo sono-vigíliaInouye, SK - Ann Int Med 1990; 113:941-8

Inouye, SK - Ann Int Med 1990; 113:941-8

Delirium Detection Score (DDS)

1 - Orientação 0 - 1 - 4 - 7

2 - Alucinações 0 - 1 - 4 - 7

3 - Agitação 0 - 1 - 4 - 7

4 - Ansiedade 0 - 1 - 4 - 7

5 - Sudorese paroxística 0 - 1 - 4 - 7

Score: (≥ 8 pts) Sim (≤ 8 pts) NãoOtter H - Neurocrit Care 2005:2: 150-8

The Nursing Delirium Screening Scale (NDSS)

1 - Desorientação

2 - Comportamento inapropriado

3 - Comunicação inapropriada

4 - Ilusões/Alucinações

5 - Alteração psicomotora

Score: 0 - 1 - 2 (Delírio > 2 pontos)Gaudreau JD - J Pain Symtom Manag 2005; 29: 368-75

Escala Modificada de Avaliação do Estado de Consciência/Sedação (MOAA/S)

• Agitação VI

• Resposta adequada a estímulo verbal normal V

• Resposta letárgica a estímulo verbal normal IV

• Resposta a estímulo oral repetido/supranormal III

• Resposta a estímulo táctil suave II

• Sem resposta a estímulo táctil I

• Sem resposta a estímulo profundo e intenso 0J Clin Psychopharmacol 10: 244-51, 1990

Anesthesiol 2010; 1: 189-195

Anesthesiol 2010; 1: 189-195

Delírio

• “A perturbação predominante é um déficit clinicamente significativo na cognição ou memória que representa uma alteração importante em relação ao nível anterior de funcionamento.”

DSM-IV TM, 4ª Ed, 1995: 122

Anesthesiol 2010; 1: 189-195

Delírio de Emergência: Incidência

• 5,1 - 60% - população pós-op. em geral

• 5,2 - 52,2% - idosos J Am Geriatr Soc 54; 1578-89, 2006

• 12 - 13% - crianças Anesth Analg 96; 1625-30, 2003

• 25 - 80% - crianças Pediatric Anaesth 10: 419-24, 2000

Anesth Analg 112 (5): 1202-11, 2011

A/DPA

• Identificação pacientes de alto risco

• Atenção fatores agravantes peri-operatórios

• Intervenções preventivas

• Dx e Tx estados mórbidos associados

• Tratamento manifestações hiperativas severas

Br J Anaesth 2009; 103(Supp) 1:141-146

A/DPA: Fatores de Risco Pré-operatóriosPré-operatórios• Depressão

• Uso/abuso de álcool• História prévia de delírio• Uso pré-op. de narcóticos ou diazepínicos• Doença grave• Tabagismo• Déficit de visão ou audição• Uréia/creatinina elevada• Déficit de atenção• Cirurgia vascular

Br J Anaesth 2009; 103(Supp) 1:141-146

Brit J Anaesth 96(6):747-53,2006

A/DPA : Fatores de risco em Pediatria

• Idade pré-escolar

• Primeira cirurgia

• Cirurgia oftalmológica ou OTRL

• Má adaptabilidade no pré-operatório

• Sevoflurano, Isoflurano, Sevo/Iso

• Despertar precoceAnesth Analg 96:1625-30, 2003

Delírio Pós-Anestésico: Fatores Precipitantes

• Dor• Restrição física• Jejum prolongado• Introdução de 3 ou mais drogas novas em 24-48 h• Presença Sonda vesical/enteral• Anemia• Desequilíbrio hidro-eletrolítico• Perdas sanguínea/transfusões

Br J Anaesth 2009 (Suppl 1):141-146

Efeito da Dor na Incidência de Agitação Pós Anestésica

• 80 Crianças hérnia inguinal eletivas

• Primeira cirurgia

• Sem alts. psicológicas

• Midazolan 0,5 mg/kg VO+Ibuprofeno(30’ pré)Anesth Analg 2004; 98: 321-326

Efeito da Dor na Incidência de Agitação Pós Anestésica

• Indução: N20 (7 l) + 02 (3 l) + Sevo ou Halo

• Manutenção: 1 MAC Corrigido p/ idade e N20

• Caudal: Bupivac 0,25% c/ + Lidoc 1% c/

• 1 ml/kg

Anesth Analg 2004; 98: 321-326

Escala de Respostas à Separação em Pediatria

1 - Excelente: Separa-se com facilidade

2 - Boa: Sem agarrar-se ou gemer, calmo com palavras que reasseguram-no

3 - Média: Sem agarrar-se mas não calmo, chora.

4 - Má: Chora, agarra-se, não permite separação

Anesth Analg 1992; 75:51-55

Escala de Indução em Pediatria

1 - Excelente: Sem medo, cooperativo, aceita máscara.

2 - Boa: Medo da máscara, acalma-se com explicações

3 - Média: Medo moderado, não se acalma com explicações

4 - Má: Aterrorizada, chora, agitada

Anesth Analg 1992; 75: 51-55

51-55

Escala de Agitação Pós-anestésica

1 -Acordada, calma, cooperativa

2 - Chora, requer consolo

3 - Irritada, inquieta, grita, inconsolável

4 - Combativa, desorientada, debatendo-se

Anesth Analg 2004; 98: 321-326

•

•

• 37 estudos clínicos

• 1695 pacientes grupo intervenção

• 1477 pacientes grupo controle

• Modelamento de Mantel-Haenszel (p-OR)

• Intervalo de confiança 95%

• Heterogeneidade estatística

• Midazolan [OR = 0,88 (0,44-1,76)]

• 5 HT3 inibitors [OR = 0,39 (0,12-1,31)]

• Propofol [OR = 0,21 (0,16-0,28)]

• A2 agonistas [OR = 0,23 (0,17-0,33)]

• Analgesia peri-op. [OR =0,15 (0,07-0,34)]

• Ketamina [OR = 0,28 (0,13-0,60)]

• Fentanil [OR = 0,31 (0,18-0,56)]

Profilaxia da Agitação Pós Anestésica

• Midazolan - 0,5 mg/kg VO 30 min pré indução

• Midazolan - 0,1 mg/kg IV ao final cirurgia

• Propofol - IV contínuo ou bolus (2 mg/kg) ao final

• Fentanil - 2 ucg/kg IN após a indução

• Clonidina - 2 ucg/kg IV após a indução

• Dexmedetomidina - 0,2 ucg/kg/h da indução a 15’ pós

• Dexmedetomidina - 0,3 ucg/kg IV após a indução

Agitação Psicomotora na Sala de Recuperação Pós Anestésica

• Fatores de risco

• Fatores precipitantes

• Preparo e instruções pré-operatórias

• Indução da anestesia: Drogas e técnicas

• Adequação plano anestésico

• Superficialização da anestesia

Superficialização da Anestesia

• Lenta

• Mínima estimulação/movimentação

• Temperatura

• Vigilância/contenção

• Visão

• Extubação ou remoção ML

Tratamento da Agitação Psicomotora em Pediatria

• TRATAR A DOR/DESCONFORTO

• Propofol - 0,5 mg/kg

• Midazolan - 0,02 mg/kg

• Flumazenil - 0,01 mg/kg até 1 mg

Tratamento da Agitação Psicomotora em Adultos

• TRATAR A DOR/DESCONFORTOS

• “ Reassurance ”

• Haloperidol - 1 a 10 mg IM ou IV

• Reavaliar em 30 min

• Lorazepan (?) - 2 mg VO

• Dexmedetomidina

• Quetiapina[Seroquel], Olanzapina[Ziprexa] Risperidona[Risperdal]

Medidas Não Farmacológicas• O2 (Sa02) > 95%

• Tratar Hipo ou hipertensão arterial

• Hidratação

• Intervenções sobre o ambiente

• Restrição física ????

Antes de tratar A/DPA

• Hipoxemia

• Hipercarbia

• Hipoglicemia

• Hipotensão arterial

• Hipertensão intra-craniana

• Distensão vesical

Discussão de Caso

• Chega à SRPA às 22 horas• ♂ 66 anos, 72 kg, 1,78 m, EF III E• Nefrectomia E (5 horas) por lombotomia• Anestesia geral sem intercorrências• Inquieto

Discussão de Caso

• PA =148/90 FC = 95 Sp02 = 94% FR = 25

• Sonda vesical

• Diurese na bolsa = 1.500 ml

• Temperatura axilar = 34,8℃

Discussão de Caso• Indução: Propofol 110 mg + Midazolan 8 mg

+ Fentanil 150 ug + Rocurônio 70 mg

• EOT SSFC VCMec 750 x 13

• EtC02 = 32 a 27 mmHg

• Manutenção: Sevoflurano 1,5 a 3,5% + Fentanil 150 ug.

• Rocurônio 30 mg há 1,30 h. Dose total 150 mg.

Discussão de Caso

• PS estimada: 1.000 ml

• Reposição: RL 2.000 ml + SF 2.000 ml

• Colóide sintético 1.000 ml

• PA = 145/90 a 130/90 FC = 90 - 110

Causas

Fatores de Risco • Tabagista - 40 cigarros/dia

• Lexotan 3 a 6 mg/noite

• Floxetina, Lamotrigina

• História de agitação pós litotripsia (familiares)

• Creatinina 1,8 mg

• Queda acuidade auditiva (familiares)

Fatores Precipitantes

• Dor• Restrição física• Jejum prolongado• Introdução de 3 ou mais drogas novas em 24-48 h• Presença Sonda vesical/enteral• Anemia• Desequilíbrio hidro-eletrolítico• Perdas sanguínea/transfusões

Br J Anaesth 2009 (Suppl 1):141-146

O quê fazer ?

• Contenção física ?

• Contenção química ?

Tratamento

• Morfina 3 x 4 mg EV em 30 min

• Dexmedetomidina 0,02 - 0,09 ug/kg/min

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