Recuperação Pós-Anestésica
• Manejo clínico de náuseas e vômitos refratários.
Dra. Maristela Bueno Lopes, PR
• Dor aguda: sabemos realmente tratar ?
Dr. Paulo Adilson Herrera, SC
• Agitação psicomotora: por quê? Como tratar?
Dr. Luiz Alfredo Jung, RS
Agitação Psicomotora: Por quê ? Como Manejar ?
Luiz Alfredo JungTSA, SBA
Estado mental pós-operatório
• Confusão
• Excitação
• Agitação
• Delírio
• Agitação/Delírio Pós Anestésico(A/DPA)
Estado Mental Pós-operatório• Durante a regressão da anestesia (< 30 min)
A/D de Emergência
• Nas primeiras horas pós-operatórias
Delírio Pós-anestésico
• Nos primeiros dias pós-operatórios
• Semanas após a cirurgia/anestesia
Estado Mental Pós-operatório
• Intensidade da alteração mental
• Escalas
Agitação Psicomotora• Estado confusional ou dissociativo
• Atividade motora excessiva
• Exaltação psíquica
• Auto ou heteroagressão ou fuga
• Sintomas psicóticos
• Intoxicação/abstinência substânc. psicoativas
• Reações agudas a estressoresDSM-IV, 4ªEd
Agitação Psicomotora
“ Excessiva hiperatividade, geralmente improdutiva e em resposta à tensão interior.”
Kaplan HI - Compêndio de Psiquiatria, 2ª Ed. 1990: 184
Agitação Psicomotora na Sala de Recuperação Pós-anestésica
• Estado mental pós-anestésico
• Estado confusional = DELÍRIO
• AGITAÇÃO ~ DELÍRIO
Delírio• Síndrome mental (confusional) aguda
• Distúrbio da consciência
• Disfunção cerebral difusa
• Quadro flutuante
• Auto-limitada (minutos a horas)
• Alterações cognitivas e perceptivas
• Atividade psicomotora alterada
• Exclusão de demência préviaDSM-IV TM, 4ª Ed, 1995: 122
Delírio no Pós-operatório
Diagnóstico diferencial com:
•Demência prévia
•Psicoses
•Doença de ansiedade/depressão
Agitação Psicomotora
Agitação no Pós Operatório
• Em pediatria - Sevoflurano, Desflurano, OTRL ...
• Em geriatria - Cirurgia ortopédica, urológica ...
• Em adultos jovens - Abstinência, intoxicação, ...
Confusion Assessment Method (CAM)1 - Início agudo ou curso flutuante
2 - Distúrbio de atenção
3 - Pensamento desorganizado
4 - Alteração no nível de consciência
5 - Agitação ou retardo psicomotor
6 - Desorientação
7 - Memória prejudicada
8 - Distúrbio de percepção
9 - Alteração ciclo sono-vigíliaInouye, SK - Ann Int Med 1990; 113:941-8
Inouye, SK - Ann Int Med 1990; 113:941-8
Delirium Detection Score (DDS)
1 - Orientação 0 - 1 - 4 - 7
2 - Alucinações 0 - 1 - 4 - 7
3 - Agitação 0 - 1 - 4 - 7
4 - Ansiedade 0 - 1 - 4 - 7
5 - Sudorese paroxística 0 - 1 - 4 - 7
Score: (≥ 8 pts) Sim (≤ 8 pts) NãoOtter H - Neurocrit Care 2005:2: 150-8
The Nursing Delirium Screening Scale (NDSS)
1 - Desorientação
2 - Comportamento inapropriado
3 - Comunicação inapropriada
4 - Ilusões/Alucinações
5 - Alteração psicomotora
Score: 0 - 1 - 2 (Delírio > 2 pontos)Gaudreau JD - J Pain Symtom Manag 2005; 29: 368-75
Escala Modificada de Avaliação do Estado de Consciência/Sedação (MOAA/S)
• Agitação VI
• Resposta adequada a estímulo verbal normal V
• Resposta letárgica a estímulo verbal normal IV
• Resposta a estímulo oral repetido/supranormal III
• Resposta a estímulo táctil suave II
• Sem resposta a estímulo táctil I
• Sem resposta a estímulo profundo e intenso 0J Clin Psychopharmacol 10: 244-51, 1990
Anesthesiol 2010; 1: 189-195
Anesthesiol 2010; 1: 189-195
Delírio
• “A perturbação predominante é um déficit clinicamente significativo na cognição ou memória que representa uma alteração importante em relação ao nível anterior de funcionamento.”
DSM-IV TM, 4ª Ed, 1995: 122
Anesthesiol 2010; 1: 189-195
Delírio de Emergência: Incidência
• 5,1 - 60% - população pós-op. em geral
• 5,2 - 52,2% - idosos J Am Geriatr Soc 54; 1578-89, 2006
• 12 - 13% - crianças Anesth Analg 96; 1625-30, 2003
• 25 - 80% - crianças Pediatric Anaesth 10: 419-24, 2000
Anesth Analg 112 (5): 1202-11, 2011
A/DPA
• Identificação pacientes de alto risco
• Atenção fatores agravantes peri-operatórios
• Intervenções preventivas
• Dx e Tx estados mórbidos associados
• Tratamento manifestações hiperativas severas
Br J Anaesth 2009; 103(Supp) 1:141-146
A/DPA: Fatores de Risco Pré-operatóriosPré-operatórios• Depressão
• Uso/abuso de álcool• História prévia de delírio• Uso pré-op. de narcóticos ou diazepínicos• Doença grave• Tabagismo• Déficit de visão ou audição• Uréia/creatinina elevada• Déficit de atenção• Cirurgia vascular
Br J Anaesth 2009; 103(Supp) 1:141-146
Brit J Anaesth 96(6):747-53,2006
A/DPA : Fatores de risco em Pediatria
• Idade pré-escolar
• Primeira cirurgia
• Cirurgia oftalmológica ou OTRL
• Má adaptabilidade no pré-operatório
• Sevoflurano, Isoflurano, Sevo/Iso
• Despertar precoceAnesth Analg 96:1625-30, 2003
Delírio Pós-Anestésico: Fatores Precipitantes
• Dor• Restrição física• Jejum prolongado• Introdução de 3 ou mais drogas novas em 24-48 h• Presença Sonda vesical/enteral• Anemia• Desequilíbrio hidro-eletrolítico• Perdas sanguínea/transfusões
Br J Anaesth 2009 (Suppl 1):141-146
Efeito da Dor na Incidência de Agitação Pós Anestésica
• 80 Crianças hérnia inguinal eletivas
• Primeira cirurgia
• Sem alts. psicológicas
• Midazolan 0,5 mg/kg VO+Ibuprofeno(30’ pré)Anesth Analg 2004; 98: 321-326
Efeito da Dor na Incidência de Agitação Pós Anestésica
• Indução: N20 (7 l) + 02 (3 l) + Sevo ou Halo
• Manutenção: 1 MAC Corrigido p/ idade e N20
• Caudal: Bupivac 0,25% c/ + Lidoc 1% c/
• 1 ml/kg
Anesth Analg 2004; 98: 321-326
Escala de Respostas à Separação em Pediatria
1 - Excelente: Separa-se com facilidade
2 - Boa: Sem agarrar-se ou gemer, calmo com palavras que reasseguram-no
3 - Média: Sem agarrar-se mas não calmo, chora.
4 - Má: Chora, agarra-se, não permite separação
Anesth Analg 1992; 75:51-55
Escala de Indução em Pediatria
1 - Excelente: Sem medo, cooperativo, aceita máscara.
2 - Boa: Medo da máscara, acalma-se com explicações
3 - Média: Medo moderado, não se acalma com explicações
4 - Má: Aterrorizada, chora, agitada
Anesth Analg 1992; 75: 51-55
51-55
Escala de Agitação Pós-anestésica
1 -Acordada, calma, cooperativa
2 - Chora, requer consolo
3 - Irritada, inquieta, grita, inconsolável
4 - Combativa, desorientada, debatendo-se
Anesth Analg 2004; 98: 321-326
•
•
• 37 estudos clínicos
• 1695 pacientes grupo intervenção
• 1477 pacientes grupo controle
• Modelamento de Mantel-Haenszel (p-OR)
• Intervalo de confiança 95%
• Heterogeneidade estatística
• Midazolan [OR = 0,88 (0,44-1,76)]
• 5 HT3 inibitors [OR = 0,39 (0,12-1,31)]
• Propofol [OR = 0,21 (0,16-0,28)]
• A2 agonistas [OR = 0,23 (0,17-0,33)]
• Analgesia peri-op. [OR =0,15 (0,07-0,34)]
• Ketamina [OR = 0,28 (0,13-0,60)]
• Fentanil [OR = 0,31 (0,18-0,56)]
Profilaxia da Agitação Pós Anestésica
• Midazolan - 0,5 mg/kg VO 30 min pré indução
• Midazolan - 0,1 mg/kg IV ao final cirurgia
• Propofol - IV contínuo ou bolus (2 mg/kg) ao final
• Fentanil - 2 ucg/kg IN após a indução
• Clonidina - 2 ucg/kg IV após a indução
• Dexmedetomidina - 0,2 ucg/kg/h da indução a 15’ pós
• Dexmedetomidina - 0,3 ucg/kg IV após a indução
Agitação Psicomotora na Sala de Recuperação Pós Anestésica
• Fatores de risco
• Fatores precipitantes
• Preparo e instruções pré-operatórias
• Indução da anestesia: Drogas e técnicas
• Adequação plano anestésico
• Superficialização da anestesia
Superficialização da Anestesia
• Lenta
• Mínima estimulação/movimentação
• Temperatura
• Vigilância/contenção
• Visão
• Extubação ou remoção ML
Tratamento da Agitação Psicomotora em Pediatria
• TRATAR A DOR/DESCONFORTO
• Propofol - 0,5 mg/kg
• Midazolan - 0,02 mg/kg
• Flumazenil - 0,01 mg/kg até 1 mg
Tratamento da Agitação Psicomotora em Adultos
• TRATAR A DOR/DESCONFORTOS
• “ Reassurance ”
• Haloperidol - 1 a 10 mg IM ou IV
• Reavaliar em 30 min
• Lorazepan (?) - 2 mg VO
• Dexmedetomidina
• Quetiapina[Seroquel], Olanzapina[Ziprexa] Risperidona[Risperdal]
Medidas Não Farmacológicas• O2 (Sa02) > 95%
• Tratar Hipo ou hipertensão arterial
• Hidratação
• Intervenções sobre o ambiente
• Restrição física ????
Antes de tratar A/DPA
• Hipoxemia
• Hipercarbia
• Hipoglicemia
• Hipotensão arterial
• Hipertensão intra-craniana
• Distensão vesical
Discussão de Caso
• Chega à SRPA às 22 horas• ♂ 66 anos, 72 kg, 1,78 m, EF III E• Nefrectomia E (5 horas) por lombotomia• Anestesia geral sem intercorrências• Inquieto
Discussão de Caso
• PA =148/90 FC = 95 Sp02 = 94% FR = 25
• Sonda vesical
• Diurese na bolsa = 1.500 ml
• Temperatura axilar = 34,8℃
Discussão de Caso• Indução: Propofol 110 mg + Midazolan 8 mg
+ Fentanil 150 ug + Rocurônio 70 mg
• EOT SSFC VCMec 750 x 13
• EtC02 = 32 a 27 mmHg
• Manutenção: Sevoflurano 1,5 a 3,5% + Fentanil 150 ug.
• Rocurônio 30 mg há 1,30 h. Dose total 150 mg.
Discussão de Caso
• PS estimada: 1.000 ml
• Reposição: RL 2.000 ml + SF 2.000 ml
• Colóide sintético 1.000 ml
• PA = 145/90 a 130/90 FC = 90 - 110
Causas
Fatores de Risco • Tabagista - 40 cigarros/dia
• Lexotan 3 a 6 mg/noite
• Floxetina, Lamotrigina
• História de agitação pós litotripsia (familiares)
• Creatinina 1,8 mg
• Queda acuidade auditiva (familiares)
Fatores Precipitantes
• Dor• Restrição física• Jejum prolongado• Introdução de 3 ou mais drogas novas em 24-48 h• Presença Sonda vesical/enteral• Anemia• Desequilíbrio hidro-eletrolítico• Perdas sanguínea/transfusões
Br J Anaesth 2009 (Suppl 1):141-146
O quê fazer ?
• Contenção física ?
• Contenção química ?
Tratamento
• Morfina 3 x 4 mg EV em 30 min
• Dexmedetomidina 0,02 - 0,09 ug/kg/min
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