recomendações brasileiras de ventilação mecânica parte ii

7/24/2019 Recomendaes Brasileiras de Ventilao Mecnica Parte II

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Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):215-239

Recomendaes brasileiras de ventilao mecnica

2013. Parte 2

ARTIGO ESPECIAL

INTRODUO

O suporte ventilatrio mecnico, tanto no invasivo como invasivo, deveser realizado de forma adequada e segura, para evitarmos a leso induzida pelaventilao mecnica. A ventilao mecnica moderna e atual, guiada pelosconhecimentos de fisiologia e pelas evidncias literrias, tanto dos experimentos delaboratrio, como pelos ensaios clnicos randomizados e/ou observacionais compacientes, indicam um suporte ventilatrio com volumes correntes de 6mL/kgde peso predito; delta entre a presso de plat (PPlat) e a presso expiratriafinal positiva (PEEP) de, no mximo, 15cmH

2O; nveis de presso expiratria

final suficientes para evitar o colabamento das vias areas e dos alvolos e garantiruma troca gasosa adequada; posicionamento dos pacientes no leito de maneiraa garantir uma ventilao adequada e no lesiva (como a posio prona, noscasos de sndrome do desconforto respiratrio agudo - SDRA grave); e tcnicasde suporte avanado (como a circulao extracorprea com remoo do gscarbnico (CO

2) nos casos de SDRA refratria). Com o advento de ventiladores

Carmen Slvia Valente Barbas, Alexandre Marini sola,Augusto Manoel de Carvalho Farias, Alexandre BiasiCavalcanti, Ana Maria Casati Gama, Antonio CarlosMagalhes Duarte, Arthur Vianna, Ary Serpa Neto,Bruno de Arruda Bravim, Bruno do Valle Pinheiro, BrunoFranco Mazza, Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho,Carlos Toufen Jnior, Cid Marcos Nascimento David,Corine Taniguchi, Dbora Dutra da Silveira Mazza,Desanka Dragosavac, Diogo Oliveira Toledo, EduardoLeite Costa, Eliana Bernadete Caser, Eliezer Silva,Fabio Ferreira Amorim, Felipe Saddy, Filomena ReginaBarbosa Gomes Galas, Gisele Sampaio Silva, GustavoFaissol Janot de Matos, Joo Claudio Emmerich, JorgeLuis dos Santos Valiatti, Jos Mario Meira Teles, JosuAlmeida Victorino, Juliana Carvalho Ferreira, LucianaPassuello do Vale Prodomo, Ludhmila Abraho Hajjar,Luiz Claudio Martins, Luis Marcelo S Malbouisson,Mara Ambrosina de Oliveira Vargas, Marco AntonioSoares Reis, Marcelo Brito Passos Amato, MarceloAlcntara Holanda, Marcelo Park, Marcia Jacomelli,Marcos Tavares, Marta Cristina Paulette Damasceno,Murillo Santucci Csar Assuno, Moyzes Pinto Coelho

Duarte Damasceno, Nazah Cherif Mohamed Youssef,Paulo Jos Zimmermann Teixeira, Pedro Caruso,Pricles Almeida Delfino Duarte, Octavio Messeder,Raquel Caserta Eid, Ricardo Goulart Rodrigues, RodrigoFrancisco de Jesus, Ronaldo Adib Kairalla, SandraJustino, Sergio Nogueira Nemer, Simone BarbosaRomero, Vernica Moreira Amado

O suporte ventilatrio artificial in-vasivo e no invasivo ao paciente gra-ve tem evoludo e inmeras evidnciastm surgido, podendo ter impacto na

melhora da sobrevida e da qualidadedo atendimento oferecido nas unida-des de terapia intensiva no Brasil. Istoposto, a Associao de Medicina Inten-siva Brasileira (AMIB) e a SociedadeBrasileira de Pneumologia e isiologia(SBP) - representadas por seu Comitde Ventilao Mecnica e sua Comissode erapia Intensiva, respectivamente,decidiram revisar a literatura e prepararrecomendaes sobre ventilao mec-nica, objetivando oferecer aos associadosum documento orientador das melho-

res prticas da ventilao mecnica nabeira do leito, com base nas evidncias

Estas recomendaes so uma iniciativa conjunta doComit de Ventilao Mecnica da Associao deMedicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da Comissode Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira dePneumologia e Tisiologia (SBPT).

Final da elaborao:20 de outubro de 2013

Conflitos de interesse:A Diviso de AssuntosCientficos da AMIB, com auxlio da SociedadeBrasileira de Pneumologia e Tisiologia, captou recursosde apoio na forma de quotas de patrocnio juntode indstrias e laboratrios, objetivando angariarfundos para viabilizao de parte dos custos doevento (passagens, hospedagem e alimentao dosparticipantes). Essas empresas no participaram daelaborao do documento, nem tiveram acesso aoseu contedo, seno quando apresentado, em seuformato final j aprovado, em brochuras distribudas noCongresso Brasileiro de Medicina Intensiva de 2013,no Rio de Janeiro. As empresas que colaboraram com

o projeto foram Air Liquide, Covidien, GE, Intermed,Magnamed, Mindray e Philips.

Autor correspondente:Carmen Silvia Valente BarbasDisciplina de Pneumologia, Hospital das Clnicas daFaculdade de Medicina da Universidade de So PauloAvenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44CEP: 05403-900 - So Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]

Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

RESUMO existentes, sobre os 29 subtemas selecio-nados como mais relevantes no assunto.O projeto envolveu etapas que visaramdistribuir os subtemas relevantes ao as-sunto entre expertsindicados por ambasas sociedades, que tivessem publicaes

recentes no assunto e/ou atividades re-levantes em ensino e pesquisa no Brasil,na rea de ventilao mecnica. Essesprofissionais, divididos por subtemasem duplas, responsabilizaram-se porfazer uma extensa reviso da literaturamundial. Reuniram-se todos no Frumde Ventilao Mecnica, na sede da

AMIB, na cidade de So Paulo (SP), em3 e 4 de agosto de 2013, para finaliza-o conjunta do texto de cada subtemae apresentao, apreciao, discusso eaprovao em plenria pelos 58 partici-pantes, permitindo a elaborao de umdocumento final.

DOI: 10.5935/0103-507X.20140034


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Recomendaes brasileiras de ventilao mecnica 216


cada vez mais sofisticados e com a possibilidade de ajustefino de sensibilidade e de diversos mecanismos de disparo,de diferentes velocidades e acelerao de fluxo inspiratrio,diversos mecanismos de trmino de tempo inspiratrioe diversas opes de monitorizao, h a possibilidadede ajuste de sincronia do paciente com o ventiladormecnico e a ventilao mecnica de acordo com a doenarespiratria apresentada pelos pacientes, destacando-se osuporte ventilatrio direcionado para as doenas restritivas,diferentemente das obstrutivas.

Assim, fez-se a necessidade de reunio de especialistasbrasileiros envolvidos com suporte ventilatrio (anestesia,terapia intensiva, pneumologia, fisioterapia, enfermagem,nutrio e fonoaudiologia), para anlise das evidnciasliterrias disponveis sobre ventilao mecnica que, asso-ciados experincia das diversas especialidades, pudessemorientar os profissionais das unidades de terapias intensivas

(UI) brasileiras sobre como oferecer aos nossos pacien-tes com insuficincia respiratria um suporte respiratrioseguro e eficaz, baseado nas melhores evidncias dispon-veis, para evitarmos a possibilidade de leso associada ventilao mecnica.

Assim, o objetivo do presente trabalho foi rever a lite-ratura disponvel sobre 29 subtemas relacionados ao su-porte ventilatrio do paciente em insuficincia respiratriae, aps apresentao, discusso e aprovao em plenriacomposta por 58 especialistas, apresent-los sob a formade recomendaes ou sugestes.

METODOLOGIAA literatura disponvel no MedLine (2003-2013) e na

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENRAL)foi revisada por especialistas com nvel escolar superior(mdicos - intensivistas, pneumologistas e anestesiologistas- fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas e fonoaudilo-gos), dispostos em duplas para cada um dos 29 subtemasescolhidos sobre suporte ventilatrio no invasivo e invasivoem pacientes com insuficincia respiratria.

Aps a reviso dos artigos disponveis na literatura,cada dupla respondeu as perguntas formuladas pela Co-misso Organizadora, constituda pelos Drs. CarmenSlvia Valente Barbas, Presidente do Comit de VentilaoMecnica da Associao de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB), Alexandre Marini sola, Coordenador Nacionaldo Curso de Ventilao Mecnica para Adultos em UI da

AMIB (VENUI) e Augusto Manoel de Carvalho Farias,Coordenador da Comisso de erapia Intensiva da Socie-dade Brasileira de Pneumologia e isiologia (SBP), deacordo com os critrios previamente sugeridos por outros

autores.(1-4)Assim, usou-se o termo recomendao quan-do o nvel de evidncia era forte, com base em estudosrandomizados com mais de cem pacientes, meta-anlises eefeito tudo ou nada ou de segurana para os pacientes. Otermo sugesto foi utilizado quando a evidncia foi con-siderada fraca, ou seja, baseada em estudos observacionais,casos-controle, srie de casos e ou experincia de especia-listas para orientao do suporte ventilatrio nacional demaneira eficaz e segura, evitando-se os possveis efeitos de-letrios associados ao suporte ventilatrio no adequadopara nossos pacientes.

Os 58 especialistas participantes responderam as per-guntas propostas durante 8 horas de reunio na sede da

AMIB, no dia 3 de agosto de 2013. Aps a elaborao dasrespostas s perguntas formuladas baseadas nas evidnciasdisponveis na literatura e na experincia dos especialis-tas, estas foram apresentadas em plenria para todos os

58 especialistas presentes no dia 4 de agosto de 2013, nasede da AMIB, sendo discutidas, modificadas quando ne-cessrio, votadas e aprovadas, de acordo com sugestes eobservaes dos especialistas presentes.

odos os relatrios entregues pelas duplas foram reuni-dos pela Comisso Organizadora do projeto, que revisou,formatou e produziu o documento final, aps reviso dosautores. A seguir, o documento foi encaminhamento paraimpresso de manuais de beira de leito, contendo as reco-mendaes para distribuio nas UIs de todo o Brasil epara publicao na Revista Brasileira de erapia Intensiva(RBI) e no Jornal Brasileiro de Pneumologia.

VENTILAO MECNICA NO TRAUMA TORCICO

Ventilao mecnica no invasiva

Recomendao -A ventilao no invasiva (VNI) estcontraindicada nos pacientes com leso das vias areassuperiores, na presena de instabilidade hemodinmica eno traumatismo cranienceflico (CE) grave.(5-10)

Recomendao -Em pacientes com trauma torcicoisolado, a aplicao precoce de VNI capaz de melhorar

as trocas gasosas, prevenir a intubao orotraqueal (IO),reduzir o tempo de estadia na UI e complicaes.(5-10)

Recomendao -O uso de VNI deve ser monitoradopor profissional da sade beira do leito de 0,5 a 2 horas.Para ser considerado sucesso, devem ser observados: dimi-nuio da frequncia respiratria (f ), aumento do volumecorrente (VC), melhora do nvel de conscincia, diminui-o ou cessao de uso de musculatura acessria, aumentoda presso parcial de oxignio (PaO2) e/ou da saturaoperifrica de oxignio (SpO

2) e diminuio da presso


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217 Barbas CS, sola AM, Farias AM, Cavalcanti AB, Gama AM, Duarte AC, et al.


parcial de gs carbnico (PaCO2), sem distenso abdomi-

nal significativa. Quando no h sucesso, recomendam-seimediata IO e ventilao invasiva.

Ventilao mecnica invasiva(11)

Recomendao - Devem-se intubar e ventilar pronta-mente pacientes com trauma torcico grave, com insufici-ncia respiratria e contraindicaes formais a VNI.

Recomendao -Inicialmente, utilizar modo de ven-tilao tipo assistido-controlada, ventilao ciclada a volu-me (VCV) ou ventilao controlada presso (PCV), notrauma torcico com insuficincia respiratria grave.

Recomendao -Independente da modalidade esco-lhida (VCV ou PCV), pacientes com trauma torcico de-vem ser ventilados inicialmente com VC 6mL/kg de pesopredito, f entre 16-20 rpm e frao inspirada de oxignio(FiO

2) suficiente para manter uma SpO

2>92% e PEEP en-

tre 5 e 10cmH2O. Nos casos de SDRA, seguir as orienta-es constantes no tema especfico dessas recomendaes.

Recomendao -Nos casos de fstula broncopleural dealto dbito, utilizar modo PCV, que compensar o vaza-mento. Outra opo o uso da ventilao de alta frequn-cia (HFOV), apenas nos centros com esse recurso e pesso-al especializado. Nos casos mais graves, pode-se usar ven-tilao independente assncrona ou no, ventilando-se opulmo da fstula com modo PCV com presso de disten-so


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Volume corrente

Recomendao - O emprego de ventilao mecnicacom VC de 6mL/kg de peso predito deve ser consideradoem todos os pacientes. Diversos estudos em diversos cen-rios (cirurgia abdominal, torcica e cardaca) demonstraram

o benefcio da utilizao de baixo VC durante cirurgia.(17-19)

Presso positiva ao final da expirao

Sugesto - A utilizao de PEEP ao redor de 5 a8cmH2O deve ser considerada. odos os estudos avalian-do estratgia convencional de ventilao mecnica versusestratgia protetora em pacientes submetidos cirurgiaconsideraram, na estratgia protetora, a utilizao de VCbaixo e PEEP elevada. De forma geral, a utilizao dePEEP mais elevada resulta em melhor oxigenao e emmenor incidncia de CPP.(17,20)

Manobras de recrutamento alveolar

Sugesto -Utilizar manobra de recrutamento alveolar(MR) durante o intraoperatrio para reverter colapso alveo-lar e melhorar a oxigenao. A utilizao de RM, associada manuteno de nveis mais elevados de PEEP, reduz a quan-tidade de pulmo colabado e melhora a oxigenao de pa-cientes durante a cirurgia.(17,20)Entre as RM mais citadas naliteratura, encontra-se a manobra de recrutamento mximo,que busca manter uma PPlat mais alta na via area (aoredor de 40 a 45cmH

2O) por 60 segundos (MRM, como

descrito na primeira parte destas Recomendaes).Frao inspirada de oxignio

Sugesto -Deve-se utilizar a mais baixa FiO2capaz demanter a SpO

2ao redor de 96 a 98%. A combinao de

FiO2ao redor de 30 a 40% e nveis mais elevados de PEEP capaz de manter uma adequada oxigenao e reduzir aatelectasia pulmonar. O papel de altos nveis de oxigniona preveno da infeco de ferida operatria ainda controverso.(14)

Frequncia respiratria

Recomendao - Utilizar f visando manter PaCO2entre 38 e 43mmHg (ECO

2 [CO

2exalado ao final da

expirao] ao redor de 35 e 40mmHg). A tendncia a uti-lizao de VC mais baixo, durante a cirurgia, torna neces-sria a adoo de uma f mais elevada.(17,19)

Retirada da ventilao mecnica

Recomendao -Realizar a retirada da ventilao me-cnica no ps-operatrio o mais precoce e rapidamente

possvel, quando o paciente apresentar-se hemodinamica-mente estvel, com analgesia adequada, sem distrbios hi-droeletrolticos e com nvel de conscincia suficiente paramanuteno do driveventilatrio e proteo da via area.

A extubao pode ser realizada na sala cirrgica, na recu-perao ps-anestsica ou na UI.(21)

Ventilao no invasiva aps a extubao

Sugesto -O uso da VNI deve ser considerado em pa-cientes submetidos cirurgia cardaca, torcica, baritricae abdominal alta, pois est associado melhor oxigena-o e menor incidncia de atelectasia. Deve ser realizadocom nveis baixos de presso em cirurgias abdominais altae de esfago. A VNI no deve retardar a reintubao.

Recomendao -A VNI no deve ser usada na ocor-rncia de insuficincia respiratria aguda iniciada aps aextubao.(22)

VENTILAO MECNICA NOS PACIENTES OBESOS

Comentrio -Pacientes com ndice de massa corporal(IMC) 30kg/m2so considerados obesos. Essa condiocursa com uma srie de alteraes fisiolgicas, como a re-duo da complacncia pulmonar, decorrente do efeitomecnico direto da distribuio de gordura e da posioanormal do diafragma, devido ao aumento da pressointra-abdominal (PIA), reduo da capacidade residualfuncional (CRF) e capacidade pulmonar total (CP),e do aumento do trabalho respiratrio, por aumento da

resistncia das vias areas (Rva) e da parede torcica, almda necessidade de alto volume minuto, levando elevaode PaCO

2.(23,24)

Recomendao -Considerar todo paciente obeso comopotencial via area difcil (VAD). Nesses pacientes, se esca-las de Malampatti 3 e Cormack 3-4, e aumento da circun-ferncia cervical, considerar VAD e preparar infraestruturapara essa condio.(25)

Sugesto -Adotar a posio de rendelemburg rever-so durante a ventilao.(26)O objetivo melhorar a PaO

2,

a complacncia esttica do sistema respiratrio (Csr) e

o dbito cardaco (DC), alm de reduzir a formao deatelectasias.Sugesto - Evitar a posio supina, em virtude da

reduo da capacidade residual funcional, do dbitocardaco e pelo aumento do trabalho respiratrio. Napossibilidade da realizao, sugere-se adotar a posiobeach chair(cadeira de praia).(27)

Sugesto -Utilizar VNI em casos de insuficincia res-piratria hipercpnica com os cuidados pertinentes tec-nica. A utilizao em pacientes com IMC 45kg/m2deve


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ser realizada com mais cuidado, em virtude do maior riscode falha nesse grupo.

Sugesto -Na ventilao mecnica invasiva, no hsuperioridade entre os modos. Sugere-se inicialmente usarmodo assistido/controlado (A/C) PCV ou VCV.(28)

Sugesto -Realizar a monitorizao da mecnica res-piratria. A monitorizao da PIA deve ser avaliada emcasos de aumento dos nveis de PaCO

2e/ou aumento das

presses nas vias areas, que no possa ser justificado porcausas pulmonares.

Recomendao -Usar VC de 6mL/Kg de peso predi-to(26-29)e FiO

2sugerida como o valor mnimo para manter a

saturao de oxignio (SatO2) 92%.Sugesto -Executar manobras de recrutamento e utili-

zao de PEEP(30,31)com o objetivo de aumentar a CRF, im-pedir a formao de atelectasias, e reduzir o risco de VILI.

Alm disso, sugere-se realizar MRM nos casos de hipoxe-

mia, diminuio do VC, ou aumento dos nveis de PaCO2.Sugesto - Utilizar nveis de PEEP 10cmH2O.Recomendao - Limitar PPlat 35cmH

2O.(32)

Sugesto -Em casos de SARA moderada e grave, tole-ra-se subir a PPlat at um mximo de 40cmH

2O, man-

tendo-se uma Pdistenso 15cmH2O, necessariamente.Recomendao -Extubar assim que as condies clni-

cas permitirem, podendo-se utilizar VNI para facilitao.

VENTILAO MECNICA NOS PACIENTES COMACOMETIMENTO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Troca gasosa - oxignio

Recomendao -Evitar hipoxemia em pacientes comleso neurolgica aguda, uma vez que leva ao aumento namorbidade e taxa de mortalidade.(33,34)

Sugesto -Evitar hiperxia em casos de encefalopatiaanxico-isqumica.(35)

Troca gasosa - gs carbnico

Recomendao -No utilizar hiperventilao profil-tica ou prolongada, e manter PaCO2entre 35 e 40mmHg

na fase aguda da injria.(36-38)Recomendao -Indicar hiperventilao aguda em ca-

sos de herniao cerebral como tratamento de resgate.(36-38)

Recomendao -Monitorizao de CO2por capno-grafia. Na ausncia desta, checar PaCO

2 em gasometria

com maior frequncia na fase aguda.Sugesto - Nos pacientes com acidente vascular ce-

rebral (AVC) isqumico agudo, evitar PaCO2


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VENTILAO MECNICA NOS PACIENTES COMDOENAS NEUROMUSCULARES

Comentrio - Na insuficincia respiratria consequen-te a doenas neuromusculares, a assistncia ventilatriadepende da topografia das leses (desde leses medulares

at o envolvimento muscular direto) (Quadro 1).

geralmente acompanhada de fraqueza bulbar. O tratamen-to especfico para crise miastnica com imunoglobulina ouplasmafrese deve ser institudo precocemente.(53-55)

Sugesto - Considerar o uso da VNI (BiPAP, siglado ingls Bilevel Positive Airway Pressure), em pacientescom crise miastnica, na tentativa de evitar IO, sendoPCO2>50mmHg fator preditivo de falncia, podendo serconsiderado na fraqueza persistente ou recorrente apsextubao.(53-55)

Sugesto -Avaliar pacientes com crise miastnica perio-dicamente com medidas de PImax, PEmax e CV. Pacien-tes que apresentem CV


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Recomendao - Utilizar VNI em pacientes comELA, excluindo-se o subgrupo de pacientes com disfun-o bulbar grave.

Recomendao -Indicar VMI via traqueostomia empacientes com dificuldade de proteo de vias areas e dis-funo bulbar grave, aps discusso ampla com o pacientee sua famlia, quanto s complicaes e s implicaes so-ciais e logsticas.

Recomendao -Critrios para indicao de incio dosuporte ventilatrio levam em considerao a CV:


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Frao inspirada de oxignio

Recomendao -Na induo anestsica, utilizar FiO2de 100%, para assegurar oxigenao adequada para a rea-lizao da intubao. Recomendam-se fraes de oxignionecessrias para manuteno da SpO

2>94%.(70)

Retirada da ventilao mecnica

Recomendao -A retirada da VM deve ser gradual,podendo ser realizada a presso de suporte (PSV). A VNI recurso importante, que deve ser usado imediatamenteaps a extubao.(62-70)

Analgesia ps-operatria

Recomendao -A obteno de analgesia ps-opera-tria adequada associa-se otimizao da funo pulmo-nar ps-operatria.

VENTILAO MECNICA NAS DOENAS INTERSTI-CIAIS PULMONARES

Comentrio - As doenas pulmonares intersticiais(DPI) so um grupo heterogneo de doenas que acometepredominantemente o interstcio pulmonar, com variadosgraus de inflamao e fibrose,(73,74)podendo evoluir comgraus variveis de hipoxemia e diminuio progressiva dosvolumes pulmonares. Pacientes com DPI podem requererventilao mecnica por uma srie de fatores, entre elesdurante a anestesia em procedimentos cirrgicos, como

bipsia pulmonar a cu aberto ou outras cirurgias eletivasou de emergncia, por infeces respiratrias que levem insuficincia respiratria, ou por exacerbaes agudas(EA - no infecciosas) da doena intersticial de base.(75,76)

Indicao de ventilao mecnica

Comentrio -A insuficincia respiratria em pacientescom DPI deve ser dividida em dois grupos: evoluo dadoena de base e EA. As EA so caracterizadas por pioraaguda, em geral nos ltimos 30 dias, sem causa aparente,dos sintomas clnicos da DPI, em especial dispneia e tosse,

acompanhadas de piora radiolgica, frequentemente naforma de vidro fosco sobreposto s alteraes prvias. AsEA foram inicialmente descritas em pacientes com fibrosepulmonar idioptica (FPI), mas podem ocorrer em outrasformas de DPI.(76-79) A incidncia de EA parece ocorrerem algum momento no curso da FPI em at 5 a 10% dospacientes, com mortalidade daqueles que necessitam deVM prxima de 100%.

Recomendao -Antes de se caracterizar uma EA, de-vem ser afastadas infeces, tromboembolismo pulmonar,disfunes cardacas e toxicidade pulmonar por drogas,entre outras.(76-80)

Complicao aguda

Sugesto -Nas EA de DPI, deve ser avaliada a condi-o prvia do paciente. Indicar ventilao mecnica invasi-va quando no se caracterizar que a causa da insuficinciarespiratria aguda seja por evoluo da doena de base.

Evoluo da doena de base

Recomendao -Deve ser evitada a indicao de in-ternao em UI e de ventilao mecnica invasiva, de-vendo ser discutido com o paciente ou com os familiares.

Ventilao mecnica no invasiva

Sugesto - A VNI pode ser usada como tratamentoinicial de pacientes com DPI que desenvolvam insuficin-cia respiratria aguda, ou como suporte ventilatrio palia-tivo para pacientes que previamente expressaram o desejode no serem intubados. Pode ser usado CPAP ou VNIcom dois nveis de presso, aplicados precocemente.

Recomendao - O uso de VNI deve ser monitoradopor profissional da sade beira do leito de 0,5 a 2 horas.Para ser considerado com sucesso, deve ser observada adiminuio da f, o aumento do VC, a melhora do nvelde conscincia, a diminuio ou a cessao de uso de mus-culatura acessria, o aumento da PaO2e/ou da SpO2e adiminuio da PaCO

2sem distenso abdominal significa-

tiva. Quando no h sucesso, recomenda-se imediata IOe ventilao invasiva. Espera-se sucesso nessa populaoem 50%.(80)

Ventilao mecnica invasiva

Comentrio - Como o achado histolgico nas EA de dano alveolar difuso (DAD), semelhante ao ob-servado em pacientes com SDRA, e na falta de estudosprospectivos, alguns autores sugerem que estratgiasutilizadas para a SDRA poderiam ser extrapoladas parapacientes com EA de DPI. Assim, alguns especialistasadvogam o uso de ventilao protetora, com volumescorrentes baixos, em termo de 6mL/kg de peso ideal,e limitao da PPlat 30cmH

2O.(80-84)O uso de PEEP

elevada no foi testado em nenhum estudo para pacien-tes com DPI. Dois estudos retrospectivos encontraramassociao da PEEP com o desfecho de pacientes com


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DPI submetidos VM. Suh et al. descreveram baixamortalidade em um grupo de pacientes com pneumoniaintersticial aguda que receberam uma estratgia de in-terveno precoce, que envolvia uma srie de medidas,entre elas VM com volumes correntes baixos e PEEPmoderada, com mediana de 11cmH

2

O.(79) Por outrolado, em um grupo mais heterogneo de pacientes comDPI submetidos a VM, Fernandez-Perez et al. obser-varam que PEEP >10cmH

2O no primeiro dia de VM

esteve associada maior mortalidade, porm os prpriosautores comentam que a PEEP alta pode ser marcadorade maior gravidade da insuficincia respiratria.(76)

Sugesto -Pacientes com DPI, que necessitam de VM,devem ser ventilados com baixos volumes correntes, emtorno de 6mL/Kg de peso ideal, e limitao da PPlat30 rpm, e tempo inspiratrio curto, para evitar

hipercapnia. Usar PEEP entre 5 e 10cmH2O.Sugesto - A utilizao de PEEP elevada pode ser

tentada com cautela e deve ser individualizada para cadapaciente. Manobras de resgate para hipoxemia refrat-ria, como posio prona, MR, xido ntrico podem serusados em centros de referncia com experincia em taismanobras.

RETIRADA DO PACIENTE DA VENTILAO MECNICA

Identificar o paciente apto para iniciar desmame

Recomendao -Retirar o paciente da ventilao in-vasiva o mais rpido quanto clinicamente possvel.(85,86)

Recomendao -Nas diretrizes internas das UI,deixar claro as definies envolvendo a retirada daventilao mecnica. O conceito de sucesso de des-mame refere-se ao paciente que tem sucesso no tes-te de respirao espontnea (RE), ainda conectadoao ventilador. J sucesso de extubao refere-se aopaciente que tem a prtese endolarngea retirada (ex-tubao) aps passar no RE e no reintubado nasprximas 48 horas. No caso dos traqueostomizados,

equivaler ao sucesso na extubao o paciente que to-lerou desconexo do ventilador aps passar no RE eno precisou voltar a ser reconectado ao ventilador nasprximas 48 horas.(87-89)

Recomendao - Avaliar e identificar diariamente opaciente (busca ativa por meio de diretrizes internas prees-tabelecidas pela equipe multiprofissional) com vistas pos-sibilidade de descontinuar a ventilao, visando diminuir otempo de ventilao mecnica e haver um menor custo.(90-94)

Sedao

Recomendao -Deve-se realizar a suspenso diriada sedao, para se verificar a capacidade de ventilaoespontnea do paciente.(95)(vide tema Sedao e Analgesia,destas Recomendaes - Parte 1).

Critrios para considerar a aptido para o desmame

Recomendao -Realizar a busca ativa, incluindo ostpicos do quadro 2.(88,90-96)

Quadro 2 -Tpicos a serem buscados de forma ativa rotineiramente nos pacientessob ventilao mecnica

PaO260mmHg com FIO20,4 e PEEP5 a 8cmH2O

Hemodinmica estvel, com boa perfuso tecidual, sem ou com doses baixas devasopressores, ausncia de insuficincia coronariana descompensada ou arritmiascom repercusso hemodinmica

Causa da falncia respiratria resolvida ou controladaPaciente capaz de iniciar esforos inspiratrios

Balano hdrico zerado ou negativo nas ltimas 24 horas

Equilbrio cido-bsico e eletroltico normais

Adiar extubao quando houve programao de transporte para exames ou cirurgiacom anestesia geral nas prximas 24 horas

PaO2 - presso parcial de oxignio; FIO

2 - frao inspirada de oxignio; PEEP - presso

expiratria final positiva.

ndices preditivos

Recomendao - Os ndices preditivos de desma-

me com melhor acurcia so a taxa da f dividida peloVC (f/VC) ou ndice de ventilao superficial rpida(IVSR), e o ndice de desmame integrado (IntegrativeWeaning Index - IWI) (Quadro 3). Eles s devem sercalculados em situaes de difcil deciso e NO comoum instrumento isolado na tomada de deciso para serealizar o RE.(97-99)

Teste de autonomia respiratria (teste de respiraoespontnea)

Recomendao -No RE, o paciente deve ser colo-

cado em tubo em ou PSV de 5 a 7cmH2O durante 30a 120 minutos. Durante o RE, o paciente deve ser mo-nitorizado para sinais de insucesso.(85-94)So consideradoscom sucesso no RE os pacientes que mantiverem padrorespiratrio, troca gasosa, estabilidade hemodinmica econforto adequados (Quadro 4).(85-94,100-102)

Recomendao -Aps um RE bem-sucedido, avaliarse as vias areas esto prvias e se o paciente capaz deproteg-las.


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Quadro 3 -Parmetros com significncia para predizer o sucesso do desmame

ParmetroNmero

deestudos

Valor limite

Medido no ventilador

Volume minuto 20


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Como conduzir o paciente com falncia de extubao

Recomendao -Reintubar o paciente o quanto antes;identificar e tratar as causas da falncia; e, assim que possvel,reiniciar o processo de retirada (exceo: pode-se tentar VNIcurativa no paciente cirrgico).

PACIENTE COM DESMAME PROLONGADO

Sugesto -Usar definies de classificao da duraodo desmame para enquadrar seu paciente, em desmamesimples(114) (quando houver sucesso no primeiro RE),desmame difcil (quando o paciente falhar no primeiroRE e necessitar de at trs RE ou at sete dias aps oprimeiro RE) e, por fim, desmame prolongado (quandoo paciente falhar em mais de trs RE consecutivos oucom necessidade >7 dias aps o primeiro RE).

Sugesto - Usar o conceito de ventilao mecnica

prolongada (VMP) como necessidade de VM 21 diasconsecutivos por mais de 6 horas por dia.Recomendao -Identificar causas de falha na retirada

da VM (Quadro 7).(88,114-130)

Quadro 6 -Ventilao no invasiva preventiva - fatores de risco para falnciarespiratria

Hipercapnia aps extubao (>45mmHg)

Insuficincia cardaca

Tosse ineficaz

Secrees copiosas

Mais de uma falncia consecutiva no desmame

Mais de uma comorbidade

Obstruo das vias areas superiores

Idade maior que 65 anos

Falncia cardaca como causa da intubao

APACHE >12 no dia da extubao

Pacientes com mais de 72 horas de VMIAPACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; VMI - ventilao mecnicainvasiva.

Quadro 7 -Causas de falha na retirada da ventilao mecnica (89,115-131)

Idade 65 anos

Diminuio da funo diafragma

Presena de comorbidades

Presena de delirium, depresso, ansiedade

Infeco/estados inflamatrios persistentes

Doenas cardacas, respiratrias, neurolgicas e psiquitricas no compensadas

Figura 1 - Utilizao da ventilao no invasiva para retirada da ventilaomecnica. TRE - teste de respirao espontnea; VNI - ventilao no invasiva; DPOC - doena pulmonar

obstrutiva crnica; IResp - insuficincia respiratria aguda ou agudizada.

Como conduzir o paciente com falncia de desmame(no obteve xito no primeiro teste de respiraoespontnea)

Recomendao -Reconduzir para um suporte venti-latrio que lhe proporcione conforto e trocas gasosas ade-

quadas, por um perodo de 24 horas, para poder repetiro RE. Procurar identificar as causas da falha(86) (parapacientes com desmame difcil ou prolongado, vide temaespecfico destas recomendaes).

Tcnicas de desmame gradual

Recomendao - Evitar o uso do modo SynchronizedInspiratory Mandatory Ventilation(SIMV), pois pode pro-longar o perodo de retirada da VMI.(113)

Distrbios musculares

Sugesto -Avaliar possibilidade de polineuropatia da do-ena crtica e distrbios de fsforo, magnsio, clcio e potssio.

Doenas endcrinas e metablicas

Recomendao -Realizar o controle adequado da dia-betes, do hipotireoidismo e da insuficincia suprarrenal.

Comentrio -A obesidade pode ser um fator a mais

para o desmame prolongado, pois cursa com aumento doconsumo de O

2 (VO

2) e da produo de CO

2 (VCO

2),

diminuio da complacncia esttica, da CV, da CP e depossvel aumento da PIA e da Rva.

Distrbios hidroeletrolticos e cido-base

Recomendao - Realizar monitorizao, diagnsti-co e tratamento dos estados de hiper-hidratao, que seassociam a aumento de morbidade, mortalidade e tempo


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de permanncia na UI. Identificar e resolver casos dealcalose metablica que tm por causas mais comuns a aci-dose respiratria crnica e o uso de diurticos. A alcalosemetablica est associada com: aumento de mortalida-de, diminuio do estmulo respiratrio, da oferta de O

2

(DO2

), desvio da saturao da oxihemoglobina para a es-querda, distrbio ventilao/perfuso (V/Q) e vasocons-trico sistmica. Realizar o adequado processo de nutri-o (vide tema especfico nestas recomendaes), visandoevitar a desnutrio, o aumento do catabolismo proteico, adiminuio da massa muscular corporal e da bomba tor-cica, com diminuio da fora e resistncia e aumento daVO2, e perpetuando a dependncia ao ventilador. Dimi-nuio da albumina est associada com desmame prolon-gado e deve ser monitorizada.(114-130)

Estratgias para reabilitar e facilitar a retirada da

ventilao mecnica

Reavaliao da doena de base e comorbidades

Recomendao -ratar o mximo possvel as doenasde base cardacas, pulmonares, psiquitricas e infecciosas,e manter nutrio adequada para o quadro clnico.

Cuidados especficos para retirada da ventilaomecnica

Sugesto - Se disponvel, no desmame prolongado,transferir o paciente para uma unidade especializada emretirada da ventilao mecnica.

Recomendao -Indicar traqueostomia em pacientesque falharam repetidamente em RE, a partir do 10odiade VM, como parte de um protocolo de retirada e de acor-do com especificaes no tema relativo a esse tpico nestasRecomendaes.

Sugesto -Realizar RE com uso de colar ou pea diariamente. Na tolerncia (f90%;FCPA65%, ou saturao venosa cen-

tral (SvcO2) >70%, lactato arterial


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Sugesto -Durante a MRM com titulao da PEEPpelo mtodo decremental, monitorizar paciente com pres-so arterial invasiva, realizar ecocardiograma aps 6 horaspara avaliar funo do VD, ou precocemente se apresentarinstabilidade hemodinmica.(137,138)

Sugesto -Na SDRA moderada/grave, considerar moni-torizao da gua extravascular pulmonar (se disponvel).(139,140)

Sugesto -Evitar vasodilatadores sistmicos em hipo-xemia refratria (inibem a vasoconstrio hipxica).(141)

Sugesto - Interpretar a SvO2, considerando a PaO2.Valores elevados de PaO2podem aumentar a SvO2.

(142)

Ventilao mecnica no paciente com falncia deventrculo esquerdo

Recomendao - Para o diagnstico da falncia deventrculo esquerdo (VE) utilizar o ecodoplercardiogramaque deve demonstrar frao de ejeo (FE), velocidade-tem-

po integral (VI), bem como avaliar a funo diastlica[E/A, E/E, volume diastlico final global].(143)Se utilizar oCAP,os valores da presso de ocluso da artria pulmonar(POAP) >18mmHg e de ndice cardaco (IC) 3,5cm, relao VD/VE >1, retificao ou movimento

paradoxal do septo interventricular, presso sistlicada artria pulmonar (PSAP) >35mmHg, tricuspidannular plane systolic excursion (APSE) POAP, presso mdia da artriapulmonar (PMAP) >25mmHg, ndice sistlico (IS)

Quadro 9 - Sugestes em monitorizao, tratamento e cuidados espefcos nopaciente com falncia de ventrculo direito(146,148-152)

Monitorizar com CAP (se disponvel, volumtrico)(148)

Evitar hipervolemia (efeito Bernheim reverso), favorecer balano hdrico negativo (149)

Privilegiar PEEP baixa (15% do ndicecardaco em pacientes com com as seguintes caracte-rsticas: PEEP 13%, variao de volume sistlico(VVS) >10%, delta-VI >15%, colapsabilidade de cavasuperior >36% e distensibilidade da veia cava inferior>18%.(153,154) Realizar tambm a manobra com oclusode vlvula expiratria - em pacientes com ventilao es-pontnea e PEEP 10cmH

2O,(155) delta-PVC (delta de

presso venosa central) >1mmHg (1,36cmH2O).(156)Nospacientes com PEEP alta e/ou VC baixo, podem-se usarmanobra de elevao de membros inferiores,(157) provavolmica com pequenas alquotas de fluido (250mL) emonitorao do ndice cardaco (Figura 2).(158)


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Sugesto -NO realizar terapia fonoaudiolgica empacientes durante a IO, por falta de evidncias clnicasquanto aos benefcios na funo de deglutio, emboraseja indicada a identificao precoce dos pacientes que,mesmo em IO, apresentem vrios fatores de risco asso-ciados, que podem comprometer a dinmica da deglu-tio (neuropatas, especialmente doena de Parkinson eps-AVC e demenciados).

Sugesto -Realizar a avaliao fonoaudiolgica clnica beira do leito (estrutural e funcional)(163,172)e indicar anecessidade de exames objetivos da deglutio (nasofibros-copia funcional e videodeglutograma).(173)

Sugesto -A fonoaudiloga deve definir o tipo de con-sistncia alimentar e a necessidade do uso de espessantespara a administrao de lquidos, em concordncia com oservio de nutrio, quando liberada a dieta via oral.

Sugesto -Adaptar vlvula de fala (no circuito da ven-

tilao mecnica ou diretamente na traqueostomia), como auxlio do fisioterapeuta e/ou mdico, desde que sejamavaliadas a viabilidade e a tolerncia desinsuflao dobalonete (cuff).(174,175)

Sugesto -No caso de pacientes traqueostomizados,modificar a cor dos alimentos na oferta da dieta por viaoral e/ou na avaliao da deglutio de saliva, usando-secorante alimentcio azul, para verificar a ocorrncia de sa-da de saliva e/ou secrees de cor azul pela traqueostomia,caracterizando o evento aspirao.(176-178)

Sugesto -Verificar sinais e sintomas de disfagia du-rante a oferta da dieta por via oral, especialmente aquelesque podem estar associados broncoaspirao, comoengasgos, tosse, voz molhada.(179-181)

Sugesto -Discutir com a equipe mdica a utilizaode medicamento xerostmico, nos casos de pacientes emventilao mecnica e/ou traqueostomizados e que no to-lerem a desinsuflao do cuffou que apresentem grandequantidade de aspirao de saliva.(182)

Sugesto -Realizar terapia indireta e direta da degluti-o nos pacientes disfgicos e/ou com risco de aspirao.(183)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NOS PACIENTES EM

SUPORTE VENTILATRIO INVASIVO E NO INVASIVOComentrio - A enfermagem como integrante da

equipe multidisciplinar da UI, participa ativamente dasaes administrativas e assistenciais que envolvem o su-porte invasivo e no invasivo nos pacientes em ventilaomecnica.

Figura 2 - Algoritmo de conduo hemodinmica sugerido no paciente sobventilao mecnica. VE - ventrculo esquerdo; VD - ventrculo direito; VM - ventilao mecnica;

PEEP - presso expiratria final positiva.

CUIDADOS DE FONOAUDIOLOGIA NA REABILITAODO PACIENTE PS-VENTILAO MECNICA

Comentrio -A atuao do fonoaudilogo em UI

est respaldada pelo RDC 07/2010 da Agncia Nacionalde Vigilncia Sanitria (ANVISA). Em disfagia, a atuaodo fonoaudilogo em UI foi regulamentada pelo Con-selho Federal de Fonoaudiologia, pela Resoluo 356, de6 de dezembro de 2008, e publicada no Dirio Oficial daUnio, em 9 de dezembro de 2008. Na equipe multipro-fissional, o fonoaudilogo avalia a segurana da deglutiopor via oral e realiza o gerenciamento da deglutio, po-dendo contribuir para a preveno de pneumonias aspi-rativas e com o processo de desmame da traqueostomia.

Sugesto - Solicitar avaliao fonoaudiolgica(159-165)para todos os pacientes que passaram por IO por perodo

48 horas, para os pacientes que foram submetidos IOde repetio (recorrente) e para os que esto traqueostomi-zados (com ou sem ventilao mecnica).

Recomendao - Com relao ao momento da ava-liao fonoaudiolgica aps a extubao, recomendam-seavaliar os pacientes aps 24(166)a 48 horas e instituir fonote-rapia nos pacientes disfgicos com risco de aspirao.(167-171)


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Cuidados com circuito, filtros e umidificadores

Recomendao -Manter umidificao e aquecimentosdas vias areas inferiores durante a ventilao mecnica.

Recomendao -rocar os dispositivos trocadores deumidade e calor a cada 7 dias (higroscpico e hidrofbico),

desde que sejam mantidas a altura e a posio adequadasdo dispositivo em relao ao tubo endotraqueal (o dispo-sitivo deve ficar vertical, conectado ao tubo e ao circuito,de forma que as microgotas e sujidades no o inundem).Em caso de sujidade, condensao ou dano, o filtro deveser trocado.(184)

Recomendao - No realizar troca rotineira docircuito do ventilador mecnico, somente quandoapresentar sujidade visvel a olho nu, dano ou ventilaoprolongada (>30 dias).(185,186)

Limpeza e conservao dos equipamentos

Recomendao -Os circuitos dos ventiladores mec-nicos requerem desinfeco de alto nvel (hipoclorito desdio na concentrao de 0,5% e tempo de contato de 60minutos), ou esterilizao.(187)

Cuidados durante banho de leito e mudana de decbito

Recomendao -Realizar avaliao dos sinais vitais,anlise e registro dos parmetros do ventilador mecnico(modo ventilatrio, presso de pico, PEEP, f, VC e FIO

2),

checagem dos alarmes e de parmetros clnicos antes da

realizao do banho de leito e da mudana de decbito.Manter a monitorizao cardaca e da SatO2durante ba-

nho de leito e mudana de decbito. Observar um perodode equilbrio de 5 a 10 minutos antes de determinar a in-tolerncia/instabilidade hemodinmica pela mudana dedecbito e/ou banho de leito.(188,189)

Recomendao -Discutir com a equipe multiprofis-sional o momento mais adequado para o banho de leitoem pacientes graves clinicamente instveis. O enfermeirodeve avaliar o paciente antes de liberar a realizao do ba-nho, adiando-o no caso de gravidade que possa compro-meter a segurana do paciente.

Recomendao - Realizar mudana de decbito a cada2 horas, com lenol mvel e, no mnimo, com dois profis-sionais de enfermagem.(190)

Sugesto - Realizar terapia de rotao lateral contnua(CLR, sigla do ingls continuous lateral rotation therapy)com utilizao da cama cintica (kinetic bed therapy),quando disponvel.(191)

Recomendao -Manter elevada a cabeceira da camados pacientes ventilados para uma posio entre 30 a 45.

As evidncias so conflitantes a respeito de aspirao decontedo gstrico (45) e lceras por presso (30). Hpreferncia pela posio de 30, enquanto esta no repre-sentar riscos ou conflitos com procedimentos mdicos e deenfermagem.(192)

Sugesto - Utilizar a posio tipo cadeira de praia(beach chair position- BCP) de 2 a 4 vezes/dia, que exigemenos pessoal do que outras intervenes, permitindomobilidade precoce de pacientes de UI e melhora dafuno pulmonar.(193)

Recomendao - Manter a presso do balonete daprtese traqueal entre 18 a 22mmHg ou 25 a 30cmH

2O

(cuffmetro) visando evitar vazamentos de ar sem com-presso excessiva da mucosa traqueal. Evitar presses dobalonete >22mmHg ou 30cmH2O. Verificar a presso ba-

lonete no mnimo quatro vezes ao dia e antes de realizar ahigiene bucal.Recomendao - Manter o tubo traqueal fixado e cen-

tralizado com fixador adesivo ou cadaro, para que ocorrauma distribuio homognea da presso do balonete natraqueia. Atentar para as leses na cavidade oral, comissu-ra labial e face.(194)

Recomendao -Cuidados durante a mudana de de-cbito e ao lateralizar o paciente no banho de leito estodiscriminados no quadro 10.(195)

Quadro 10 -Cuidados durante a mudana de decbito e ao lateralizar o pacienteno banho de leito

Visualizar todos os extensores e equipamentos conectados ao paciente

Cuidado com a trao do circuito do ventilador mecnico durante elevao dacama, lateralizao para mudana decbito e ou banho de leito visando evitarextubaes acidentais. Checar a fixao do dispositivo ventilatrio; soltar o circuitodo ventilador do suporte

Manter o paciente com a cabeceira 30

Subir o paciente no leito, mantendo vigilncia constante no dispositivo ventilatrio

Lateralizar o paciente com a sua cabea apoiada no posicionador

Proceder a higiene do dorso e glteos, em grande parte, j no decbito lateral quecorresponda ao lado em que se situa o ventilador

Elevar a cabeceira e fixar o circuito no suporte do ventilador com folga para que,caso ocorra deslocamento do paciente no leito, o dispositivo ventilatrio no sofratrao do circuito

Recomendao - Em pacientes em posio prona,recomenda-se que o procedimento seja realizado compelo menos cinco membros da equipe da UI presentes,incluindo-se pelo menos um mdico e um enfermeiro.


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Devem-se utilizar protees para a pele das regies: fron-tal, nariz, joelhos, crista ilaca, genitlia e mamilos. A rota-o do paciente deve ser em dois passos com total atenoaos dispositivos invasivos. Deve-se monitorizar o eletro-cardiograma no dorso e a posio rendelemburg reversopode ser utilizada para diminuir o edema facial.(194,195)

Recomendao -Utilizar o sistema de aspirao fecha-do para aspirao traqueal em pacientes instveis hemo-dinamicamente, para evitar dessaturao em pacientes derisco (por exemplo: neuropatas), em pacientes com SDRAcom PEEP 10cmH2O para manter o efeito da MRM epara prevenir atelectasias. Deve-se trocar o sistema a cada7 dias. O sistema de aspirao fechado no mostrou di-minuio no desenvolvimento de pneumonia associada VM (PAV), na mortalidade e no tempo de internao emUI quando comparado ao sistema aberto.(196)

Cuidados especficos na higiene bucal, alimentaooral e enteral

Recomendao - preconizada a realizao de higienebucal com escovao a cada 12 horas, com soluo aquosa dedigluconato de clorexidina a 0,12%. Na primeira parte destasRecomendaes, no ema "Ventilao Mecnica na PAV,recomendou-se o uso a 2% baseado em evidncia de melhorresultado nessa concentrao. No entanto, ela ainda no estdisponvel no mercado brasileiro. Nos intervalos, a higienebucal deve ser realizada com gua destilada ou filtrada e/ouaromatizante bucal sem lcool quatro vezes/dia.(196-198)

Recomendao - Verificar a presso do balonete dotubo orotraqueal ou traqueostomia antes de realizar a hi-giene bucal.(199)

Recomendao -As vias gstrica e ps-pilrica podemser utilizadas para alimentao enteral em pacientes sobVM, reservando o posicionamento ps-pilrico para pa-cientes com intolerncia e/ou contraindicao gstrica.(200)

Recomendao -Utilizar dispositivo fixador de sondanasoenteral (dispositivo disponvel mercado ou adequadoadesivo) para reduo da taxa de deslocamento da sondano intencional.(201)

Sugesto -Monitorar a diferena entre a nutrio en-trica prescrita e a recebida como um marcador de aceita-o da dieta.(202)

CUIDADOS DE FISIOTERAPIA NOS PACIENTES EMSUPORTE VENTILATRIO

Comentrios -Pacientes internados na UI podemapresentar disfunes respiratrias e musculares, e, ao lon-go do tempo, desenvolver fraqueza neuromuscular e com-plicaes do imobilismo, o que pode dificultar a retirada

da ventilao mecnica. A imobilidade prolongada leva perda das funes motoras e da qualidade de vida, po-dendo ser minimizadas com a instituio de mobilizaoprecoce e cuidados respiratrios. Pacientes que requeremVMP apresentam incidncia de fraqueza muscular ad-quirida na UI (neuromuscular) entre 25 e 60%,(203)quecontribui para o aumento do tempo de internao na UIe hospitalar. A fisioterapia atua no sentido de manter e/ourestabelecer a funcionalidade do paciente por meio da pre-veno de alteraes osteomioarticulares e de complica-es respiratrias.

Recomendao - Diagnstico fisioteraputico deve pre-ceder qualquer interveno.(204)

Recomendao -A fisioterapia em pacientes sob venti-lao mecnica na UI deve ser implementada em regimede 24 horas, com benefcios na reduo do tempo de venti-lao mecnica, tempo de internao em UI e hospitalar,

na reduo do custo hospitalar e da mortalidade.(200,205)

Manobras e condutas fisioteraputicas no pacienteem ventilao mecnica

Recomendao - erapia de higiene brnquica (posi-cionamento, insuflao manual, vibrao e compresso to-rcica): indicada em pacientes com aumento de Rva geradapor presena de secreo, causando assincronia da ventila-o mecnica e/ou queda da oxigenao. Mandatria ematelectasias lobares.(206)

Sugesto -Pode-se realizar tcnicas de expanso pul-

monar, na presena de colabamento pulmonar, com redu-o da complacncia e oxigenao.(207)

Recomendao - Realizar treinamento muscular ins-piratrio em pacientes com fraqueza muscular inspiratriae VMP para melhorar a fora muscular. Seu papel paradiminuio do tempo de ventilao mecnica e sucesso deretirada da VM ainda no est estabelecido.(208)

Mobilizao precoce na ventilao mecnica invasivae no invasiva

Recomendao -A mobilizao precoce deve ser inicia-

da em menos de 72 horas do incio da VM, pois vivel,segura e resulta em benefcios funcionais significantes.(206)

Sugesto - Estimulao eltrica neuromuscular e ciclo-ergmetro podem ser consideradas como complementodo programa de mobilizao precoce.(208)

Sugesto - O treinamento de transferncia de sedesta-o para ortostase pode ser includo no plano teraputicoe preceder deambulao, considerando a correlao coma limitao funcional, conforme consenso obtido junto equipe multiprofissional.(209)


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Sugesto -Pode-se intervir no declnio funcional, vi-sando aumentar as chances de retorno independnciapara realizar as Atividades de Vida Diria (AVDs) aps aalta hospitalar.(209)

CUIDADOS EM NUTRIO NO PACIENTE SOB VEN-

TILAO MECNICA

Determinao das necessidades calricas

Sugesto - Utilizar calorimetria indireta (CI) oufrmulas preditivas (equaes ou frmula de bolso) paradeterminar as necessidades calricas de pacientes gravesem VM. A CI deve ser considerada quando disponvel,porm necessrio considerar a condio clnica e afrequncia da realizao. No existe evidncia suficientepara indicar superioridade entre as frmulas disponveis

na literatura.(210-214)

O quadro 11 sugere as frmulas maisutilizadas na prtica diria.

Quadro 11 -Frmula de bolso e clculo de Harris Benedict

Frmula de bolso

Fase inicial (aguda): 20-25Kcal/kg de peso (atingir esta meta em 48 a 72 horas)

Fase sequencial: 25-30Kcal/kg de peso

Obesidade IMC >30: 11 a 14Kcal/kg/dia do peso real ou 22 a 25Kcal/kg/dia dopeso ideal

Harris Benedict(frmula validada para indivduo saudvel) necessitando de fatorde correo para o estresse proveniente da doena e ou tratamento

Homem: GEB=66,47+(13,75xP)+(5xA)-(6,755xI)

Mulher: GEB=655,1+(9,563xP)+(1,85xA)-(4,676xI)

Fator de estresse: multiplicar por 1,2 a 1,5. Sugere-se iniciar com 1,2IMC - ndice de massa corporal; GEB - gasto energtico basal; P - peso; A - altura; I - idade.

Quadro 12 -Quantidade de protena para pacientes em ventilao mecnica deacordo com ndice de massa corporal

IMC Grama/kg de peso/dia Observao

40 2,5 (peso ideal)

IMC - ndice de massa corporal.

Recomendao -Iniciar a dieta enteral com uma quan-tidade menor (20 a 25% da meta) e progredir o volumeat alcan-la em 48 a 72 horas, visando evitar o risco dasndrome da realimentao. Antes de efetuar a evoluo,avaliar a tolerabilidade.

Determinao das necessidades proteicas

Sugesto -Usaraquantidade de protena para pacientesem VM de acordo com o IMC,(210-215)segundo quadro 12.

Sugesto - Individualizar a necessidade proteica parapacientes graves em VM com disfuno renal aguda. Umaspecto importante a considerar que esses pacientes nodeveriam receber dieta restrita em protena como meio deevitar ou retardar a terapia de substituio renal (SR).Considerar que pacientes em SR apresentam perda

considervel de 10 a 15g de aminocidos durante a sessode dilise.(210-216) Em pacientes no candidatos dilise,podem-se utilizar dietas especiais para pacientes nefropatas.

Vias de administrao

Recomendao -Utilizar a via enteral como primeiraopo, sempre que houver viabilidade do trato gastrintes-

tinal.(211,217)Sugesto -Evitar iniciar nutrio parenteral (NP) em

pacientes graves em VM at que todas as estratgias paraotimizar a nutrio enteral (NE) sejam esgotadas.

Enteral precoce

Recomendao - Iniciar a nutrio enteral precoce(dentro de 24 a 48 horas da admisso na UI), desde queo paciente esteja hemodinamicamente estvel. A terapianutricional (N) enteral precoce demonstrou reduo dataxa de mortalidade em pacientes graves em VM e, alm

disso, foi associada com uma reduo nas complicaes in-fecciosas e no tempo permanncia hospitalar.(208-211,217,218)

Estratgia para otimizar o fornecimento da nutrioenteral e minimizar os riscos em pacientes sob ventila-o mecnica(219)

Cabeceira elevada

Recomendao -Deve-semanter a cabeceira entre 30oe 45o, salvo contra indicao, para todos os paciente intu-bados recebendo a nutrio enteral.(200,210,220)

Posicionamento da sonda para nutrio

Recomendao - Devem-se considerar as duas vias(gstrica e/ou ps-pilrica) para pacientes em VM, reser-vando o posicionamento ps-pilrico para pacientes comintolerncia e/ou contraindicao gstrica.(200,211)

Sugesto -Considerar gastrostomia ou jejunostomiapara pacientes em VM, requerendo nutrio enteral


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Monitoramento do resduo gstrico em pacientessob ventilao mecnica

Recomendao - No utilizar o monitoramento dovolume de resduo gstrico (RG) em paciente mecanicamenteventilados com o objetivo de prevenir PAV.(222,223) Como

efeito positivo, oferecer NE precoce sem o monitoramentodo RG nos pacientes em VM melhorou o fornecimento danutrio enteral.

Nutrio enteral contnua comparada a outrosmtodos

Sugesto - Pode-se utilizar o mtodo contnuo embomba de infuso(210) para aqueles pacientes graves emVM com intolerncia NE.

Estabelecimento de protocolo de terapia nutricional

Sugesto -Podem-se implementar diretrizes no servi-o para otimizar a N enteral em pacientes sob VM, comintuito de amenizar o dfice calrico proteico.(224)

Sugesto - Podem-seutilizar procinticos(preferir me-toclopramida) para melhorar a tolerncia, visando alcan-ar a meta calrica enteral.(210)

Cuidados especficos

Dieta rica em lipdio e pobre em carboidrato

Sugesto - Podem-se utilizar formulaes projetadaspara manipular o quociente respiratrio e reduzir a pro-duo de CO2 (rica em lipdeos e baixo carboidrato) empacientes selecionados (pacientes DPOC com reteno deCO2, com SDRA grave e hipercapnia permissiva e ventila-o protetora limtrofe, naqueles apresentando desmame di-fcil ou prolongado com reteno de CO2). Esforos devemser realizados para evitar o excesso de caloria total.(200,210,225)

Dieta enteral enriquecida com leo de peixe, leo deborragem, vitaminas antioxidantes

Sugesto - Pode-seutilizar formulaes enterais comperfil lipdico anti-inflamatrio e com antioxidantes para

pacientes em VM com SDRA.(200,211,226-229)Doses elevadasde mega 3 devem ser evitadas para aqueles pacientes queapresentam distrbios de coagulao.(200,211,226-229)

Reposio de fsforo

Sugesto -Pode-se repor o dfice de fsforo em pa-cientes sob VM. Essa considerao se justifica pela asso-ciao entre hipofosfatemia e falncia da retirada VM.(230)

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recomendações brasileiras de ventilação mecânica parte ii

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