realizar investigaÇÕes e anÁlise de incidentes e acidentes de trabalho, considerando conceitos e...
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REALIZAR INVESTIGAÇÕES E ANÁLISE DE INCIDENTES E ACIDENTES DE TRABALHO, CONSIDERANDO CONCEITOS E METODOLOGIAS
ESPECÍFICAS, QUE PERMITAM IDENTIFICAR AS CAUSAS E PROPOR MEDIDAS QUE ELIMINEM / MINIMIZEM A POSSÍVEL REPETIÇÃO DO
EVENTO INDESEJADO
COMPETÊNCIA
Prof. Luiz VaianoEng. Civil / Eng. de Segurança do Trabalho
SENAC – 2008
SELECIONAR E APLICAR METODOLOGIAS DE ANÁLISES DE RISCOS NO PROCESSO PRODUTIVO E AMBIENTE LABORAL, INCLUSIVE OS GRAVES E IMINENTES, UTILIZANDO FERRAMENTAS FUNDAMENTADAS EM BASES NORMATIVAS ATUAIS E ANTECIPANDO-SE A CONSEQÜÊNCIAS INDESEJÁVEIS
........CREMOS QUE NENHUM HOMEM VIVE OU TRABALHA
ABSOLUTAMENTE SÓ, ENVOLVE-SE COM TODOS, É
INFLUENCIADO PELAS REALIZAÇÕES E MARCADO PELO
FRACASSO DOS COMPANHEIROS.
CADA HOMEM QUE FALHA COM O PRÓXIMO, FALHA
CONSIGO MESMO E PARTILHARÁ O PESO DO FRACASSO.
O VERDADEIRO HORROR DO ACIDENTE É A CONSTATAÇÃO
DE QUE O HOMEM FRACASSOU E, AINDA, DE QUE
FRACASSARAM TAMBÉM SEUS COMPANHEIROS;..............
REFLEXÃO
CREDO DA SEGURANÇATHE AMERICAN SOCIETY OF SAFETY ENGINEERS CHICAGO
COMPETÊNCIA ?
COMPETÊNCIACOMPETÊNCIA
SABER
SABER
SABER
CONHECIMENTO(CONTEÚDOS)
SABER FAZER(ATITUDES)
SABER SER(POSTURA PROFISSIONAL)
O ÊXITO DE QUALQUER ATIVIDADE EMPRESARIAL É DIRETAMENTE PROPORCIONAL AO FATO DE SE MANTERA SUA PEÇA FUNDAMENTAL – O TRABALHADOR – EM CONDIÇÕES ÓTIMAS DE SAÚDE, QUE ALIADO AO AMBIENTE SAUDÁVEL, CHEGA-SE AO IDEAL DA QUALIDADE E PRODUTIVIDADE.
INTRODUÇÃO
NEGÓCIO≠
AVENTURA
INTRODUÇÃO
S E G U R A N Ç S E G U R A N Ç AA
INTRODUÇÃO
TODO TRABALHO POSSUI ALGUM RISCO. A DIFERÊNÇA ENTRE UM NEGÓCIO E UMA AVENTURA É UMA QUESTÃO DE SEGURANÇA. O NEGÓCIO É UM EMPREENDIMENTO EM QUE OS RISCOS FORAM ESTUDADOS, COBERTOS, TRANSFERIDOS OU ACAUTELADOS E A AVENTURA É UM EMPREENDIMENTO CUJOS RISCOS NÃO FORAM ESTUDADOS E COBERTOS
INTRODUÇÃO
É NECESSÁRIO CONSIDERAR QUE DENTRO DA TECNOLOGIA ATUAL DISPONÍVEL, NÃO EXISTE COBERTURA TOTAL, SEMPRE RESTANDO UMA PROBABILIDADE DE INFORTÚNIO NOS EMPREENDIMENTOS HUMANOS QUE PRECISAM SER DIAGNOSTICADOS E CONSIDERADOS NO NEGÓCIO, TORNANDO A SEGURANÇA NO TRABLAHO, FATOR IMPRESCINDÍVEL PARA O BOM DESEMPENHO EMPRESARIAL
INTRODUÇÃO
ESTIMA-SE QUE A ORIGEM DA PALAVRA TRABALHO VENHA DE TRIPALIARE, QUE SIGNIFICA TORTURAR COM TRIPALIUM, CUJO SIGNIFICADO REMETE A UM INSTRUMENTO DE TRÊS ESTACAS DESTINADAS A MANTER PRESOS OS BOIS E CAVALOS NO ATO DE FERRÁ-LOS (COLOCAR AS FERRADURAS).
JÁ O SENTIDO ETIMOLÓGICO DO VOCÁBULOTRABALHO ESTÁ RELACIONADO À IDÉIA DE FADIGA, DOR, NECESSIDADE, SOFRIMENTO E LABUTA.
O TRABALHO O TRABALHO
MUDANÇA DA DINÂMICA DO TRABALHO
A SAÚDE DO TRABALHADOR É COMPREENDIDA COMO UM CONJUNTO DE AÇÕES DE VIGILÂNCIA E ASSISTÊNCIA, VISANDO A PROMOÇÃO, A PROTEÇÃO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DA SAÚDE DOS TRABALHADORES SUBMETIDOS A RISCOS E AGRAVOS ADVINDOS DOS PROCESSOS DE TRABALHO.
O TRABALHO
TRANSFORMAÇÃO DA NATUREZA PARA BENEFÍCIO DO HOMEM
“O TRABALHO TEM UMA TAL FECUNDIDADE E TAL EFICÁCIA, QUE SE PODE AFIRMAR, SEM RECEIO DE ENGANO, QUE ELE É A FONTE ÚNICA DE ONDE PROCEDE A RIQUEZA DAS NAÇÕES”. PAPA LEÃO XIII
O TRABALHO
SEGURANÇA DO TRABALHO
É o conjunto de medidas técnicas, administrativas, educacionais e psicológicas aplicadas para prevenir acidentes e preservar a saúde do trabalhador nas atividades da empresa.
A partir do ano de 1977 o governo brasileiro criou a lei 6.514 que obriga todas as empresas, privadas ou públicas, a ter serviços especializados em segurança e medicina do trabalho.
SEGURANÇA DO TRABALHOOs principais fatores que levaram o governo brasileiro a adotarem leis especificas para a segurança do trabalho foram:
•Alto custo pago pela sociedade para os acidentados;
•Queda da produtividade e qualidade em decorrência
dos acidentes do trabalho;
•Contaminação ao meio ambiente provocando danos
irreparáveis para a sociedade;
•Fatores políticos a nível nacional e internacional.
ACIDENTE
ACONTECIMENTO, CASUAL, FORTUITO, INESPERADO E
INDETERMINADO
ACIDENTE DE TRABALHO
É TODA OCORRÊNCIA NÃO PROGRAMADA, NÃO DESEJADA, QUE INTERROMPE O ANDAMENTO NORMAL DO TRABALHO, PODENDO CAUSAR DANOS FÍSICOS AO TRABALHADOR, OU DANOS MATERIAIS / ECONÔMICOS A EMPRESA OU DANOS AO MEIO AMBIENTE.
ACIDENTE DE TRABALHO
A DEFINIÇÃO É FORTEMENTE INFLUENCIADA PELOS OBJETIVOS DE QUEM FORMULA;
TEM CONCEPÇÕES EM DIFERENTES PLANOS: LEGAL, SOCIAL, ECONÔMICO E CIENTÍFICO;
OS ACIDENTES DE TRABALHO NÃO TÊM CAUSA ÚNICA, SÃO EVENTOS RESULTANTES DE UMA CADEIA DE EVENTOS PARALELOS, CONCORRENTES OU CONSECUTIVOS, QUE IRÃO CONDUZIR A CONSEQÜÊNCIAS NOCIVAS PARA TODO O SISTEMA PRODUTIVO.
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
(Decreto-lei nº 79.037, de 24/12/76 - Regulamento do Seguro de Acidentes do Trabalho, Revogado pelo Decreto nº 3048, de 06/05/99)• Artigo 2º - Acidente do Trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que causa a morte ou a perda, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.
• Parágrafo Único – Equiparam-se ao acidente do trabalho, para efeitos deste Regulamento:
I. I. A doença profissional ou do trabalho, assim entendida a inerente ou peculiar a determinado ramo de atividade e constante da relação que constitui o AnexoI;
II. O acidente que, ligado ao trabalho, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte, ou a perda ou redução da capacidade para o trabalho;
III. A doença proveniente de contaminação acidental de pessoal da área médica, no exercício de sua atividade.22
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
Artigo 3º - São também considerados como acidentes do trabalho:
I. O acidente sofrido pelo empregado no local de trabalho, em conseqüência de:
a) Ato de sabotagem ou de terrorismo praticados por terceiros, inclusive companheiro de trabalho;
b) Ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada com o trabalho;
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
c) Imprudência, negligência ou imperícia de terceiro, inclusive companheiro de trabalho;
c) Ato de pessoa privada do uso da razão;
e) Desabamento, inundação ou incêndio;
f) Outros casos fortuitos ou de força maior.
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
II. O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horário de trabalho:
a) Na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;
b) Na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
c) Em viagem a serviço de empresa, seja qualquer meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do empregado;
d) No percurso da resistência para o trabalho ou deste para aquela;
e) No percurso de ida e volta para o local da refeição em intervalo do trabalho.
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
III. O acidente sofrido pelo empregado em período destinado a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local de trabalho ou durante o horário deste.
• Parágrafo 1º - Em casos excepcionais, constatando que doença não incluída no Anexo I resultou de condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, o INSS deverá considerá-la como acidente de trabalho.
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
• Parágrafo 2º - Não serão consideradas para efeitos do Parágrafo 1º a doença degenerativa, a inerente a grupo etário e a que não acarrete incapacidade para o trabalho.
• Parágrafo 3º - Não será considerada agravação ou complicação do acidente do trabalho a lesão que, resultante de outro acidente, se associe ou se superponha às consequências do anterior.
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
• Parágrafo 4º - O disposto no item II, letras “d” e “e”, não se aplica ao acidente sofrido pelo segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou alterado o percurso.
• Parágrafo 5º - Entende-se como percurso o trajeto usual da residência ou do local de refeição para o trabalho, ou deste para aqueles.
CONCEITO LEGAL DE ACIDENTES DE TRABALHO
RESPONSABILIDADE CIVIL ECRIMINAL NOS ACIDENTES DO
TRABALHO
• “Quem tem o poder, tem o dever correspondente”
• “Não sou eu que quero, é a norma que exige”
• “Quem cria o perigo, ainda que não tenha culpa, tem o dever de eliminá-lo”
CIVIL - EMPRESACIVIL - EMPRESA CRIMINAL - PESSOASCRIMINAL - PESSOAS
CONCEITOS
Qualquer pessoa poderá responder criminalmente, quando da ocorrência de um acidente do trabalho, caso seja comprovada:
É a atuação intempestiva e irrefletida.Consiste em praticar uma ação sem as necessárias precauções, isto é, agir com precipitação, inconsideração, ou inconstância.
Exemplos•Ultrapassar veículo pelo acostamento;•Não utilizar equipamentos de proteção individual;•Tocar ou aproximar-se em demasia de condutores energizados.
IMPRUDÊNCIAIMPRUDÊNCIA
CONCEITOS
É a omissão voluntária de diligência ou cuidado, falta ou demora no prevenir ou obstar um dano.
Exemplos• Permitir que seus empregados trabalhem sem
EPI’S.• Deixar de alertar sobre a situação de risco ou
não cobrar cuidados necessários de segurança.
NEGLIGÊNCIANEGLIGÊNCIA
É a falta de especial, habilidade, ou experiência ou de previsão no exercício de determinada função, profissão, arte ou ofício.
Exemplos• Empregado não treinado ou não preparado para
a tarefa que lhe foi designada;• Empregado que desconhece detalhes técnicos de
máquinas ou equipamentos.
IMPERÍCIAIMPERÍCIA
CONCEITOS
NBR 14280 CADASTRO DE ACIDENTE DO TRABALHO
PROCEDIMENTO E CLASSIFICAÇÃO
• Ferimento do funcionário;• Incapacidade para o trabalho;• Dificuldades financeiras;• Problemas na ordem psicológica;• Agravamento das relações familiares;• Depressão, angustia.
CONSEQUÊNCIAS PARA O ACIDENTADO
• Prejuízos financeiros• Queda de Produtividade• Troca de funcionários• Perda e atraso• Quebra de máquinas;• Custo com formulários;• Custo com atendimento médico;• Custo com advogados• Assistentes técnicos• Reclamações judiciais;• Custo com a investigação• acidente, etc.
CONSEQUÊNCIAS PARA A EMPRESA
• Aumento dos custos do INSS;• Aumento do nº de benefícios concedidos pelo
INSS;• Aumento do nº de pessoas nos hospitais e PS;• Aumento dos índices de Acidentes do Trabalho,• Reputação para o país;• Aumento de casos de reclamações judiciais,
gerando mais gastos para o serviço público;• Aumento da taxa de cobrança do valor do INSS
descontados dos trabalhadores (obrigatório);
CONSEQUÊNCIAS PARA O PAÍS
O ICEBERG DOS CUSTOS PRODUZIDOS PELOS ACIDENTES
•$ 1 – Custos Diretos ou Visíveis;
•$ 5 a $ 50 – Custos Documentados à propriedade (sem seguro);
•$ 1 a $ 3 – Custos variados (sem seguro).
O ICEBERG DOS CUSTOS PRODUZIDOS PELOS
ACIDENTES•Custos de lesões e enfermidades•Médicos;•Custos de compensação (custos segurados);
•Danos aos imóveis;•Danos aos equipamentos e ferramentas;•Danos ao produto e materiais;•Interrupção e atrasos de produção;•Gastos legais;•Gastos de equipamentos e previsões de emergência;
Custos de lesões e enfermidades Aluguel de equipamentos de substituição; Tempo de investigação; Horas extras; Tempo extra de supervisão; Menor produção do trabalhador acidentado após o retorno;
Perda de prestígio e de possibilidades de fazer negócios.
O ICEBERG DOS CUSTOS PRODUZIDOS PELOS
ACIDENTES
PERDAS RESULTANTES DE UM ACIDENTE
Para dar apenas uma idéia do significado, por exemplo, das perdas para o fabricante de um determinado produto resultante de um acidente, abaixo estão listados os itens mais importantes que incidiram sobre a empresa:
• Pagamento de indenizações por lesões ou morte, incluindo o pagamento de pensões aos dependentes do reclamante e honorários advocatícios;
PERDAS RESULTANTES DE UM ACIDENTE
• Pagamento de indenizações por danos materiais não cobertos por seguro. Tais indenizações poderiam também incluir: custos de reposição do produto e de outros itens danificados, custo de recuperação do equipamento danificado, perdas de rendimentos operacionais, custos com assistência emergencial, custos administrativos, honorários dos advogados dos reclamantes, tempo e salários perdidos;
PERDAS RESULTANTES DE UM ACIDENTE
• Honorários dos advogados de defesa; • Custos da investigação do acidente; • Ações corretivas para evitar repetição de
acidente; • Queda de produção durante a determinação das
causas do acidente e durante a adoção de ações corretivas;
• Penalidades por falhas na adoção de ações corretivas de riscos, defeitos ou condições que violam preceitos legais;
PERDAS RESULTANTES DE UM ACIDENTE
•Tempo perdido do pessoal da empresa fabricante; •Obsolescência do equipamento associado ao produto quedeverá ser modificado; •Aumento das tarifas de seguro; •Perda da confiança perante a opinião pública; •Perda de prestígio; •Degradação moral.
PERDAS RESULTANTES DE UM ACIDENTE
•Tempo perdido do pessoal da empresa fabricante; •Obsolescência do equipamento associado ao produto quedeverá ser modificado; •Aumento das tarifas de seguro; •Perda da confiança perante a opinião pública; •Perda de prestígio; •Degradação moral.
27 DE JULHODIA NACIONAL DA PREVENÇÃO DE
ACIDENTES DE TRABALHOO Brasil foi o primeiro país a ter um serviço obrigatório de segurança e medicina do trabalho em empresas com mais de 100 funcionários. Este passo foi dado no dia 27 de julho de 1972, por iniciativa do então ministro do trabalho Júlio Barata, que publicou as portarias 3.236 e 3.237, que regulamentavam a formação técnica em Segurança e Medicina do Trabalho e atualizando o artigo 164 da CLT. Por isto, a data foi escolhida para ser o dia nacional de prevenção de acidentes de trabalho.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
NO BRASILMeio milhão de pessoas sofreram acidentes de
trabalho em 2005
Geralmente, uma pessoa passa mais de um terço do seu dia no ambiente de trabalho, ou oito horas por dia. Por esse motivo, as condições de trabalho podem ter um efeito direto na saúde e no bem-estar dos trabalhadores. Prova disso é que, de acordo com o último Anuário Estatístico da Previdência Social, em 2005 ocorreram cerca de 491 mil acidentes de trabalho e doenças ocupacionais notificadas, quase meio milhão de pessoas, e 2,7 mil mortes.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
NO BRASILEm relação aos anos anteriores, o número de acidentes de trabalho está aumentando. Em 2004, foram cerca de 466 mil acidentes, 24 mil a menos que 2005, e em 2003 foram cerca de 399 mil, quase 90 mil acidentes a menos. Somente em junho DE 2005, segundo o Boletim Estatístico da Previdência Social, foram pagos 29.290 benefícios acidentários, entre aposentadoria por invalidez (264), auxílio-doença (28.208) e auxílio-acidente de trabalho (818). O valor total pago apenas no mês de junho com problemas relacionados aos acidentes de trabalho soma R$ 20,7 milhões.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
NO BRASILBrasil gasta R$ 32 bilhões anuais com
acidentes de trabalhoAlém de sofrimento e custos sociais incalculáveis, os acidentes de trabalho geram um prejuízo financeiro significativo para o Brasil. Por ano, o país gasta R$ 32 bilhões (ou 4% do Produto Interno Bruto) com despesas relacionados a acidentes de trabalho.
Estão incluídas nesse cálculo as indenizações pagas pela Previdência Social, os custos em saúde e a perda de produtividade do profissional. De acordo com a Previdência Social, do valor total de gastos, cerca de R$ 8 bilhões correspondem a benefícios acidentários e aposentadorias especiais.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
NO BRASILNo Dia Nacional de Prevenção de Acidentes de Trabalho, dados da Organização Internacional do Trabalho (OIT) mostram que o gasto no mundo corresponde a 4% do Produto Interno Bruto mundial, ou seja, tudo que os países produzem em serviços e bens. Considerando dados do World Development Indicators database, que estima o PIB mundial em US$ 44,6 trilhões, as perdas mundiais com acidentes de trabalho (registrados) seriam de US$ 17,84 bilhões. De acordo com o médico e consultor da OIT, Zuher Handar, uma análise feita pela organização mostra que esses 4% são 20 vezes maior que toda a ajuda oficial do mundo direcionada ao desenvolvimento.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
NO BRASILSegundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), dos cerca de 270 milhões de ocorrências mundiais envolvendo trabalhadores em 2005, 160 milhões foram doenças do trabalho. Do total de ocorrências, 2,2 milhões resultaram em morte, das 360 mil decorrentes de acidentes tipicamente relacionados ao trabalho.
A OIT estima que os países da América Latina e do Caribe perdem US$ 76 bilhões por ano com mortes e lesões causadas por doenças do trabalho. Segundo a entidade, isso significa algo entre 2% e 4% do Produto Interno Bruto (PIB) da região.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
NO BRASILO presidente da Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (Fundacentro), Remígio Todeschini, afirma que o Brasil tem diminuído a taxa de incidência de acidentes de trabalho e de mortalidade, mas que as estatísticas ainda representam o dobro do que é registrado nos países desenvolvidos. “Há um desafio muito grande a ser perseguido e há um esforço do governo brasileiro no Ministério do Trabalho em ampliar esse trabalho de prevenção, o trabalho de fiscalização e o trabalho de aperfeiçoamento da legislação”.
ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES DE TRABALHO
600
30
10
1
Não Comunicados
Lesões graves ou fatais
Lesões menores
Acidentes comdanos à propriedade
Acidentes semlesões ou danos visíveis
RESUMO DE ACIDENTES DO TRABALHO - 2005
BASE DE DADOS HISTÓRICOS – ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA RECEITA FEDERAL
ANO QUANTIDADE
1997 421.343
1998 414.341
1999 387.820
2000 363.868
2001 340.251
2002 393.071
2003 399.077
2004 465.700
RESUMO DE ACIDENTES DO TRABALHO - 2005
BASE DE DADOS HISTÓRICOS – ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA RECEITA FEDERAL
GRANDES REGIÕES E UF QUANTIDADE
BRASIL 491.711
NORTE 19.117
NORDESTE 49.010
SUDESTE 279.689
Minas Gerais 52.335
Espírito Santo 11.039
Rio de Janeiro 34.610
São Paulo 181.705
SUL 112.425
Paraná 36.227
Santa Catarina 32.339
Rio Grande do Sul 43.859
CENTRO-OESTE 31.470
RESUMO DE ACIDENTES DO TRABALHO - 2005
BASE DE DADOS HISTÓRICOS – ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA RECEITA FEDERAL
Motivo Quant. Percentual
Típico 393.921 80,11
Trajeto 67.456 13,72
Doença do Trabalho
30.334 6,17
Total 491.711 100,00
RESUMO DE ACIDENTES DO TRABALHO - 2005
BASE DE DADOS HISTÓRICOS – ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA RECEITA FEDERAL
Conseqüência QuantidadeAcidentes Liquidados
503.920
Incapacidade Temporária
429.621
Incap Temporária <15 dias
274.410
Incap Temporária >15 dias
155.211
Assistência Médica
82.191
Incapacidade Permanente
13.614
Óbito 2.708
RESUMO DE ACIDENTES DO TRABALHO - 2005
BASE DE DADOS HISTÓRICOS – ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA RECEITA FEDERAL
Idade Quantidade
Até 19 Anos 18.12120 a 24 Anos 92.28425 a 29 Anos 96.19730 a 34 Anos 78.21335 a 39 Anos 66.50040 a 44 Anos 55.14845 a 49 Anos 41.66550 a 54 Anos 25.78255 a 59 Anos 12.37260 a 64 Anos 4.07165 a 69 Anos 95470 Anos e Mais 340Ignorada 64Total 491.711
Administrar riscos é dar proteção aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer pela eliminação ou redução de riscos, quer pelo financiamento dos riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais viável.
Gerência de riscos – processo básicos
Identificação de riscos
análise de riscos
avaliação de riscos
tratamento de riscos por meio de:
- prevenção: eliminação/redução - financiamento: retenção ( auto-adoção/auto-seguro ) ou transferência ( por meio de seguro/sem seguro )
ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
Riscos: uma ou mais condições de uma variável, com o potencial necessário para causar danos ( lesões a pessoas, danos a equipamentos, perda de material em processo ou redução da capacidade de desempenho de uma função predeterminada). Ou, ainda, a possibilidade de perda ou perdas de uma empresa devido a um acidente, bem como a uma série de acidentes.
Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece sua materialização em danos.
Dano: severidade da lesão ou perda física, funcional ou econômica resultante da perda de controle sobre um risco.
Causa: origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico (acidente), pela materialização de um risco que resulte em danos.
ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
ANÁLISE DE RISCOS
ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
ANÁLISE DE RISCOS
Segurança: antônimo de perigo, isenção de riscos. Entretanto, sendo Praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos, pode-se definir segurança como um compromisso com a proteção contra exposição a riscos.
Perda: prejuízo sofrido por uma organização sem garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios.
Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização com garantia de ressarcimento por seguro ou outros meios.
Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial de provocar danos. È também chamado de quase-acidente, situação em que não há danos visíveis.
Acidente: toda ocorrência não-programada que altera o curso normal de uma atividade e modifica ou põe fim à realização de um trabalho.
ACIDENTE SEM LESÃO (INCIDENTE)
RISCO
EXPOSIÇÃO ( PERIGO )
CAUSA FATO DANOS( HUMANOS,
MATERIAIS OU FINANCEIROS)
ORIGEM (HUMANA/MATERIAL
)
ACIDENTE OU FALHA
EFEITO
ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
ESQUEMA
ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
FLUXOGRAMA DO ACIDENTE
INCIDENTE???????????
NATUREZA DOS RISCOS
Os riscos de acidentes podem ser genericamente classificados como especulativos e puros.
Riscos Especulativos: são os provenientes de atos administrativos, políticos ou de inovação.
riscos administrativos riscos políticos riscos de inovação
de mercado leis introdução de novos
financeiros decretos produtos no mercado
de produção portarias consumidores
Riscos Puros
São assim considerados quando há somente possibilidade de perda, isto é, nenhuma possibilidade de ganho ou de lucro.
Essa perda pode ser decorrente de :
morte ou invalidez de funcionários
danos à propriedade e a bens em geral
fraudes ou atos criminosos
danos causados a terceiros ( poluição do meio ambiente,
comprometimento da qualidade e da segurança do produto fabricado ou
do serviço prestado ).
NATUREZA DOS RISCOS
ANÁLISE DE RISCOS
A Análise de Riscos consiste no exame sistemático de uma instalação industrial (projeto ou existente) de sorte a se identificar os riscos presentes no sistema e formar opinião sobre ocorrências potencialmente perigosas e suas possíveis conseqüências.
Seu principal objetivo é promover métodos capazes de fornecer elementos concretos que fundamentem um processo decisório de redução de riscos e perdas de uma determinada instalação industrial, seja esta decisão de caráter interno ou externo à empresa.
PROCEDIMENTO GLOBAL DE UMA ANÁLISE DE RISCOS
De um modo geral, a Análise de Riscos tem por objetivo responder a uma ou mais de uma das seguintes perguntas relativas à uma determinada instalação industrial:
Quais os riscos presentes na planta e o que pode acontecer de errado?
Qual a probabilidade de ocorrência de acidentes devido aos riscos presentes?
Quais os efeitos e as consequências destes acidentes?
Como poderiam ser eliminados ou reduzidos estes riscos?
PROCEDIMENTO GLOBAL DE UMA ANÁLISE DE RISCOS
Para responder à primeira questão, diversas técnicas qualitativas e quantitativas são utilizadas para a identificação dos eventos indesejáveis. Para a segunda questão, as taxas de falhas de equipamentos e erros humanos (poucos são os dados disponíveis sobre as probabilidades de falha humana), determinadas por técnicas de Engenharia de Confiabilidade com base em banco de dados de falhas e acidentes, são combinadas com o uso de probabilidades matemáticas para fornecerem a freqüência global de ocorrência do evento indesejável. A terceira questão é satisfeita pelo uso de modelos matemáticos de estimativa de conseqüência de acidentes enquanto que técnicas de controle de riscos cobrem a última questão.
O QUE É ANALISAR UM RISCO?
Analisar um risco é identificar, discutir e avaliar as possibilidades de ocorrência de acidentes, na tentativa de se evitar que estes aconteçam e, caso ocorram, identificar as alternativas que tornam mínimos os danos subsequentes a estes acontecimentos.
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS
Prevenir, prever falhas e acidentes, minimizar conseqüências, auxiliar na elaboração de planos de emergência, estes são alguns dos objetivos da execução de Análise de Riscos em plantas industriais. No entanto, a consagração destes resultados requer a adoção de uma metodologia sistemática e estruturada de identificação e avaliação de riscos, fato este que se verifica através da utilização das técnicas de Análise de Riscos.
Segundo FARBER, as técnicas de Análise de Riscos permitem abranger todas as possíveis causas de acidentes com danos à propriedade, ao ambiente, financeiros e ao trabalhador.
SÉRIE DE RISCOS ( SR )
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS ( TIC )
WHAT IF ( E, SE ? )
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS ( APR )
ANÁLISE E REVISÃO DE CRITÉRIOS ( ARC )
ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITO ( AMFE )
ESTUDO DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS ( HAZOP )
ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS ( AAF)
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS
Este é uma técnica básica da Análise de Riscos que permite a determinação da sequência de riscos associados ao evento catastrófico, que é considerado o risco principal. A partir dos riscos iniciais ou básicos, são sequenciados todos os riscos subsequentes capazes de contribuir na série, resultando no risco principal.
Consiste em relação de todos os riscos capazes de contribuir para o aparecimento de danos. Tipos de riscos:
Risco Inicial : originário, figurando no começo de série
Risco Principal: causador de morte, lesão e degradação de capacidade funcional aos trabalhadores, danos a equipamento, veículo, estruturas, perda de material, etc.
Riscos Contribuintes: todos riscos que compõem a série.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – SÉRIE DE RISCOS - SR
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS - TIC
Este é um procedimento relativamente novo dentro da Análise de Riscos , resultado de estudos no Programa de Psicologia de Avaliação da Força Aérea dos Estados Unidos. Esta técnica busca identificar os riscos de um sistema através da análise do histórico de incidentes críticos ocorridos, os quais são levantados por intermédio de entrevistas com as pessoas que possuem uma boa experiência sobre o processo em análise.
Análise de componentes críticos ( ACC ):
Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica para determinada operação ou processo.
A Técnica de Incidentes Críticos, também conhecida em português como "Confissionário", é uma análise operacional, qualitativa, de aplicação na fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau. É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para a ocorrência de acidentes com lesões reais e potenciais, onde se utiliza uma amostra aleatória estratificada de observadores-participantes, selecionados dentro de uma população.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS - TIC
Os observadores-participantes são selecionados dentre os principais departamentos da empresa, procurando representar as diversas operações da mesma dentro das diferentes categorias de risco. Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever os incidentes críticos, ou seja, os atos inseguros que tenham cometido ou observado, e ainda condições inseguras que tenham lhes chamado a atenção.
Os observadores-participantes devem ser estimulados a descrever tantos incidentes críticos quantos possam recordar, sendo necessário para tal colocar a pessoa à vontade procurando, entretanto, controlar as divagações. A existência de um setor de apoio psicológico seria de grande utilidade durante a aplicação da técnica.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS - TIC
Resultado esperado a partir dessa técnica :
revelação com confiança dos fatores causais, em termos de erros e condições inseguras, de acidentes industriais
identificação de fatores causais associados a acidentes tanto com lesão como sem lesão
revelação de uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes do que a possível pelos métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornecimento de uma medida mais sensível de segurança
uso das causas de acidentes sem lesão para identificação das origens de acidentes potencialmente com lesões
identificação e exame dos problemas de acidentes anteriormente à ocorrência deles em termos de conseqüências como danos à propriedade e produção de lesões
conhecimento necessário para melhorar significativamente nossa capacidade de controle e identificação dos problemas de acidentes
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS - TIC
TIPO análise operacional, qualitativa
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APLICAÇÃO fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano, em qualquer grau
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OBJETIVOS detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam
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PRINCÍPIOS obtenção de dados sobre os incidentes críticos por meio de entrevistas com observadores- participantes de uma amostra aleatória estratificada
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BENEFÍCIOS registro de incidentes críticos presentes no sistema.Prevenção e correção dos riscos antes que
estes se manifestam como eventos catastróficos
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OBSERVAÇÕES de aplicação simples e flexível com obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS – TICSÍNTESE DA TÉCNICA
Esta técnica examina ordenadamente as respostas do sistema frente às falhas de equipamentos, erros humanos e condições anormais do processo. Para desenvolvimento desta técnica, se faz necessário a constituição de uma equipe com conhecimentos básicos sobre o processo analisado e sobre sua operação. Esta equipe procura responder à questões do tipo "O que... se... ?" (por exemplo, "O que ocorreria se a válvula de alívio não abrisse na pressão especificada?") na tentativa de identificar os riscos potenciais presentes no processo.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE ANÁLISE WHAT – IF (WI)
Este tipo de análise pode ser aplicado a qualquer processo industrial em qualquer estágio de seu projeto ou desenvolvimento. No entanto, por não ser tão sistemática quanto outras técnicas de Análise de Riscos, sendo seus resultados extremamente dependentes da experiência e do conhecimento do grupo de análise, a técnica WI é normalmente utilizada como complemento ou parte auxiliar de outras técnicas como Checklist, HazOp e AMFE.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE ANÁLISE WHAT – IF (WI)
O procedimento What-If é uma técnica de análise geral, qualitativa, cuja aplicação é bastante simples e útil para uma abordagem em primeira instância na detecção exaustiva de riscos, tanto na fase de processo, projeto ou pré-operacional, não sendo sua utilização unicamente limitada às empresas de processo.
A finalidade do What-If é testar possíveis omissões em projetos, procedimentos e normas e ainda aferir comportamento, capacitação pessoal e etc. nos ambientes de trabalho, com o objetivo de proceder a identificação e tratamento de riscos.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE ANÁLISE WHAT – IF (WI)
A técnica se desenvolve através de reuniões de questionamento entre duas equipes. Os questionamentos englobam procedimentos, instalações, processo da situação analisada. A equipe questionadora é a conhecedora e familiarizada com o sistema a ser analisado, devendo a mesma formular uma série de quesitos com antecedência, com a simples finalidade de guia para a discussão.
Para a aplicação o What-If utiliza-se de uma sistemática técnico-administrativa que inclui princípios de dinâmica de grupo, devendo ser utilizado periodicamente. A utilização periódica do procedimento é o que garante o bom resultado do mesmo no que se refere à revisão de riscos do processo.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE ANÁLISE WHAT – IF (WI)
ALGUNS PASSOS BÁSICOS QUANTO À APLICAÇÃO DO WHAT-IF:
Formação do comitê de revisão: montagens das equipes e seus integrantes;
Planejamento prévio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na aplicação da técnica;
Reunião Organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos, programação de novas reuniões, definição de metas para as tarefas e informação aos integrantes sobre o funcionamento do sistema sob análise;
Reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda não familiarizados com o sistema em estudo;
Reunião de formulação de questões: formulação de questões "O QUE - SE...", começando do início do processo e continuando ao longo do mesmo, passo a passo, até o produto acabado colocado na planta do cliente;
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE ANÁLISE WHAT – IF (WI)
Reunião de respostas às questões (formulação consensual): em seqüência à reunião de formulação das questões, cabe a responsabilidade individual para o desenvolvimento de respostas escritas às questões. As respostas serão analisadas durante a reunião de resposta às questões, sendo cada resposta categorizada como: - resposta aceita pelo grupo tal como submetida; - resposta aceita após discussão e/ou modificação; - aceitação postergada, em dependência de investigação adicional. O consenso grupal é o ponta chave desta etapa, onde a análise de riscos tende a se fortalecer;
Relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo é documentar os riscos identificados na revisão, bem como registrar as ações recomendadas para eliminação ou controle dos mesmos.
TÉCNICAS DE ANÁLISE
TÉCNICA DE ANÁLISE WHAT – IF (WI)
Trata-se da revisão de todos os documentos com informações de segurança envolvidos em um produto ou processo( especificações, normas, códigos, regulamentos de segurança ), a partir da qual podem ser elaborados check-list, estabelecidas normas consistentes e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS (ARC) -
CHECKLIST
Check-list :
Os checklists são comumente usados para identificar os riscos associados a um processo e para assegurar a concordância entre as atividades desenvolvidas e os procedimentos operacionais padronizados. Através desta técnica, diversos aspectos do sistema são analisados por comparação com uma lista de itens pré-estabelecidos, criada com base em processos similares, na tentativa de descobrir e documentar as possíveis deficiências do sistema.
Normalmente, os checklists são utilizados para embasar ou fortalecer os resultados obtidos por outras técnicas de Análise de Riscos. São comuns checklists de partes de equipamentos ou processos operacionais de unidades industriais e de procedimentos de segurança padronizados.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS (ARC) -
CHECKLIST
Procedimento de revisão de riscos de processos destinados aproduzir :
retomada de um largo espectro de risco consenso entre as áreas de atuação ( produção,processo,segurança ) relatório de fácil entendimento que também deve servir como material de treinamento
Check-list simplificado para revisão de riscos de processos:
Unidade Processo------------------------------------------------------------------------------ Categoria Assuntos a serem investigados ResponsávelCompletado----------- ----------------------------------- ------------- ----------- ----------------------------------- -------------
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS (ARC) -
CHECKLIST
Tipo Análise geral, qualitativa
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Aplicação Ideal como primeira abordagem na análise de riscos
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Princípios/metodologia O check-list é um processo de revisão de risco de processos, desenvolvendo-se
mediante reuniões de questionamento de procedimentos, instalações, etc. de um processo, gerando também soluções para problemas levantados. Utiliza-se uma sistemática técnico-administrativa que inclui
princípios de dinâmica de grupo-----------------------------------------------------------------------------------------------------
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS (ARC) –
CHECKLIST
SÍNTESE DA TÉCNICA
Benefícios e Resultados Revisão de um largo espectro de risco, consenso das áreas de atuação sobre a operação segura na planta. Gera um relatório detalhado, de fácil entendimento, que é também material de treinamento e base de revisões futuras
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Observações O check-list possui uma estruturação e sistemática que o tornam um instrumento capaz de ser altamente exaustivo na detecção de riscos.Excelente como primeiro ataque de qualquer situação, já operacional ou não. Sua utilidade não está limitada às empresas de processo. --------------------------------------------------------------------------------------------
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE REVISÃO DOS CRITÉRIOS (ARC) –
CHECKLIST
SÍNTESE DA TÉCNICA
A AMFE envolve um estudo detalhado e sistemático das falhas de componentes e/ou sistemas mecânicos. Nesta análise, os modos de falhas de cada componente do sistema são identificados e os efeitos destas falhas no sistema são avaliados, sendo propostas medidas de eliminação, mitigação ou controle das causas e consequências destas falhas.
Como este tipo de análise se preocupa essencialmente com componentes mecânicos de um sistema, problemas relacionados a processos químicos, os quais envolvem substâncias químicas reativas, podem ser negligenciados e, portanto, não devem ser analisados apenas pela AMFE.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS – AMFE
FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
A Análise de Modos de Falha e Efeitos é uma análise detalhada, podendo ser qualitativa ou quantitativa, que permite analisar as maneiras pelas quais um equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que poderão advir, estimando ainda as taxas de falha e propiciado o estabelecimento de mudanças e alternativas que possibilitem uma diminuição das probabilidades de falha, aumentando a confiabilidade do sistema.
Objetivos:
revisão sistemática dos modos de falha de um componente, para garantir danos mínimos ao sistema
determinação dos efeitos de tais falhas sobre outros componentes
determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação do sistema ( falha críticas )
determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou corretivas
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS – AMFE
FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
TIPO análise detalhada, qualitativa/quantitativa
------------------------------------------------------------------------------------------ APLICAÇÃO Riscos associados a falhas em equipamentos
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ OBJETIVOS Determinação de falhas de efeito crítico e componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema, determinar meios de detecção e
compensação de falhas e reparos necessários. Categorizar falhas para priorização das ações corretivas.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRINCÍPIOS/
METODOLOGIA Determinar os modos de falha de componentes e seus efeitos em outros componentes e no sistema,
determinar meios de detecção e compensação de falhas e reparos necessários. Categorizar falhas para priorização das ações corretivas.
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TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS – AMFE
FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
RESUMO DA TECNICA
BENEFÍCIOS E
RESULTADOS Relacionamento das contramedidas e formas de detecção precoce das falhas, muito úteis em
emergências de processos ou utilidades, aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas pelo tratamento de componentes críticos.
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OBSERVAÇÕES De grande utilidade na associação das ações de manutenção e prevenção de perdas.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS – AMFE
FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
RESUMO DA TECNICA
MODELO DE APLICAÇÃO DA AMFE - CAIXA D’ÁGUA
Item
Modo de
falha
Efeitosnos
componentes
no sistema
Categoria de
Risco
Métodos de
Detecção
AçõesPossíveis
bóia
Falha em flutuar
Válvula de entrada abre; recipiente pode ir ao nível máximo
não II
Observar a saída
do ladrão; consumo excessivo
Excesso de água
pelo ladrão: reparar
ou substituir
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS – AMFE
FAILURE MODES AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ESTUDO DA OPERABILIDADE E RISCOS – HAZOP
Hazard and Operability Studies
O estudo de operabilidade e riscos foi desenvolvido para o exame eficiente e detalhado das variáveis de um processo, possuindo uma forte semelhança com a técnica AMFE. Através do HazOp, sistematicamente se identificam os caminhos pelos quais os equipamentos do processo podem falhar ou ser inadequadamente operados.
A técnica é desenvolvida por uma equipe multidisciplinar, sendo guiada pela aplicação de palavras específicas - palavras-guia - a cada variável do processo, gerando os desvios dos padrões operacionais, os quais são analisados em relação às suas causas e conseqüências. Segundo ARENDT, por ser completa, sistemática e relativamente fácil de ser aplicada, o HazOp é uma das técnicas de Análise de Riscos mais populares.
O estudo de identificação de perigos e operabilidade conhecido como HAZOP é uma técnica de análise qualitativa desenvolvida com o intuito de examinar as linhas de processo, identificando perigos e prevenindo problemas. Porém, atualmente, a metodologia é aplicada também para equipamentos do processo e até para sistemas.
O método HAZOP é principalmente indicado quando da implantação de novos processos na fase de projeto ou na modificação de processos já existentes. O ideal na realização do HAZOP é que o estudo seja desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e construção do projeto, evitando com isso que modificações tenham que ser feitas, quer no detalhamento ou ainda nas instalações, quando o resultado do HAZOP for conhecido.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ESTUDO DA OPERABILIDADE E RISCOS – HAZOP
Hazard and Operability Studies
A análise realizada pelo método é feita através de palavras-chaves que guiam o raciocínio dos grupos de estudo multidisciplinares, fixando a atenção nos perigos mais significativos para o sistema. As palavras-chaves ou palavras-guias são aplicadas às variáveis identificadas no processo (pressão, temperatura, fluxo, composição, nível, etc.) gerando os desvios, que nada mais são do que os perigos a serem examinados.
A técnica HAZOP permite que as pessoas liberem sua imaginação, pensando em todos os modos pelos quais um evento indesejado ou problema operacional possa ocorrer. Para evitar que algum detalhe seja omitido, a reflexão deve ser executada de maneira sistemática, analisando cada circuito, linha por linha, para cada tipo de desvio passível de ocorrer nos parâmetros de funcionamento. Para cada linha analisada são aplicadas a série de palavras-guias, identificando os desvios que podem ocorrer caso a condição proposta pela palavra-guia ocorra.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ESTUDO DA OPERABILIDADE E RISCOS – HAZOP
Hazard and Operability Studies
PALAVRA-GUIA DESVIO
NENHUM Ausência de fluxo ou fluxo reverso
MAISMais, em relação a um parâmetro físico importante. (Ex.: mais vazão, maior temperatura, mais pressão, etc.)
MENOSMenos, em relação a um parâmetro físico importante. (Ex.: menos vazão, temperatura menor, menos pressão)
MUDANÇAS NACOMPOSIÇÃO
Alguns componentes em maior ou menor proporção, ou ainda, um componente faltando.
COMPONENTESA MAIS
Componentes a mais em relação aos que deveriam existir. (Ex.: fase extra presente, impurezas,etc.)
OUTRA CONDIÇÃO
OPERACIONAL
Partida, parada, funcionamento em carga reduzida, modo alternativo de operação, manutenção, mudança de catalisador,etc.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ESTUDO DA OPERABILIDADE E RISCOS – HAZOP
Hazard and Operability Studies PALAVRAS-GUIAS UTILIZADAS E OS POSSÍVEIS DESVIOS
GERADOS
PALAVRA -GUIA
DESVIOCAUSAS
POSSÍVEISCONSEQUÊNCIAS
AÇÕES REQUERIDAS
MODELO DE RELATÓRIO PARA UM ESTUDO HAZOP
No HAZOP "a operabilidade é tão importante quanto a identificação de perigos". Geralmente neste tipo de estudo são detectados mais problemas operacionais do que identificados perigos. Este não é um ponto negativo, muito pelo contrário, aumenta sua importância, pois a diminuição dos riscos está muito ligada a eliminação de problemas operacionais. A eliminação dos problemas operacionais recai numa conseqüente diminuição do erro humano, decrescendo assim o nível de risco, porém, é impossível eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter conhecimento do mesmo, o que pode ser detectado pelo HAZOP.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ESTUDO DA OPERABILIDADE E RISCOS – HAZOP
Hazard and Operability Studies
Esta técnica é uma metodologia de raciocínio dedutivo que parte de um evento, uma falha específica de um sistema, denominado evento topo, e busca determinar as relações lógicas de falhas de componentes e erros humanos que possam gerar este evento. A análise é realizada através da construção de uma árvore lógica, partindo do evento topo para as falhas básicas. Esta técnica é muito utilizada para quantificar a frequência ou a probabilidade de falha de um sistema, ou seja, a sua confiabilidade.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
A análise de árvore de falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell Telephone, em 1962, apedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do míssil balístico intercontinental Minuteman.
Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas, além do cálculo de probabilidades de falhas, é um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo de acidentes graves.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
Na ápice da “árvore” está o evento indesejável ( evento-tronco ); nos vários “ramos”, o mecanismo lógico de sua produção. Cada “ ramo” é introduzido por uma “ entrada” que poderá ser representada por “ and “ ou por “ or” .
Usa-se “ and “ quando são necessários dois fatores concomitantes para a produção do evento indesejável.
Usa-se “ or “ quando o evento indesejável pode ser produzido por um ou outro fator ( em outras palavras, não é necessário que os fatores estejam presentes concomitantemente bastando um deles para que o evento se realize ).
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
Tipos de causas
Equação
X=X1. X2 Y=Y1+Y2
And ( E ) Or ( ou )
Representação
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
SÍMBOLOS GRÁFICOS USADOS NA REPRESENTAÇÃO DA ÁRVORE DE FALHAS E SEUS SIGNIFICADOS:
EVENTO DEPENDENTE DE ( OU “ CAUSADO POR “ ) UM OU MAIS EVENTOS;
EVENTO DEPENDENDO DE OUTROS, MAS QUE ( POR IMPOSSIBILIDADE OU FALTA DE NECESSIDADE ) NÃO SERÁ DESENVOLVIDA;
EVENTO BÁSICO, NÃO DEPENDENTE DE OUTROS;
APENAS UMA LIGAÇÃO ENTRE UMA PARTE E OUTRA DA ÁRVORE;
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
SEQÜÊNCIA DE DESENVOLVIMENTO DO MÉTODO:
SELECIONA-SE O EVENTO OU FALHA INDESEJÁVEL; REVISAM-SE TODOS OS FATORES INTERVENIENTES; PREPARA-SE UMA ÁRVORE; DESENVOLVEM-SE EXPRESSÕES MATEMÁTICAS ADEQUADAS; DETERMINA-SE A PROBABILIDADE DE FALHA DE CADA COMPONENTE; APLICAM-SE AS PROBABILIDADES À EXPRESSÃO SIMPLIFICADA;
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF)
FALHA DO SISTEMA OU ACIDENTE ( EVENTO-TOPO ).
A AF CONSISTE EM SEQÜÊNCIAS DE EVENTOS QUE LEVAM O
SISTEMA A FALHA OU A ACIDENTE.
AS SEQÜÊNCIAS DE EVENTOS SÃO CONSTRUÍDAS COM AUXÍLIO
DE COMPORTAS LÓGICAS: AND ( E ), OR ( OU ), ETC.
OS EVENTOS INTERMEDIÁRIOS ( EVENTOS DE SAÍDA ) SÃO
REPRESENTADOS POR RETÂNGULOS, COM O EVENTO
DESCRITO DENTRO DELES.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF)
AS SEQÜÊNCIAS LEVAM FINALMENTE A FALHAS PRIMÁRIAS
( BÁSICAS ) QUE PERMITEM CALCULAR A PROBABILIDADE DE
OCRRÊNCIA DO EVENTO-TOPO.
AS FALHAS SÃO INDICADAS POR CÍRCULOS E REPRESENTAM O
LIMITE DE RESOLUÇÃO DA AF.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
não consegui chegar a tempo à conferência
houve atraso no transporte
deixei o hotel muito tarde
prolonguei-me ao aprontar-me
o jantar prolongou-se
houve atraso na saída
houve atraso no trajeto
o restaurante é demorado
o papo estava bom
acidente de trajeto
excesso de tráfego
outros imprevistos
a roupa passada atrasada
atrasei meu cronograma
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
Fault Tree Analysis (FTA)
Consiste no estudo realizado durante a fase de concepção oudesenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fimde se determinarem os riscos que poderão estar presentes nafase operacional.
A APR é, portanto, uma análise inicial "qualitativa", desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de qualquer processo, produto ou sistema, possuindo especial importância na investigação de sistemas novos de alta inovação e/ou pouco conhecidos, ou seja, quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. Apesar das características básicas de análise inicial, é muito útil como ferramenta de revisão geral de segurança em sistemas já operacionais, revelando aspectos que às vezes passam desapercebidos.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO - APR
A APR tem sua importância maior no que se refere à determinação de uma série de medidas de controle e prevenção de riscos desde o início operacional do sistema, o que permite revisões de projeto em tempo hábil, no sentido de dar maior segurança, além de definir responsabilidades no que se refere ao controle de riscos.
Teve seu desenvolvimento na área militar, sendo aplicada primeiramente como revisão nos novos sistemas de mísseis.
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO - APR
Tipo Análise inicial,qualitativa
--------------------------------------------------------------------------------------------
Aplicação Fase do projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo, produto ou sistema
--------------------------------------------------------------------------------------------
Objetivo Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional
--------------------------------------------------------------------------------------------
Princípios/Metodologia Revisão geral de aspectos de segurança por
meio de um formato-padrão, levantando causas e efeitos de cada risco, medidas de prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO – APR
SÍNTESE
Benefícios e Resultados Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do sistema. Permite
revisões de projetos em tempo hábil no sentido de dar maior segurança. Definição de
responsabilidade no controle de riscos.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Observações De grande importância para novos sistemas. è muito útil como revisão geral de segurança, revelando aspectos muitas vezes não percebidos-----------------------------------------------------------------------------------------------------
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO – APR
SÍNTESE
A categorização dos riscos, implícita na APR, permite a priorização das ações destinadas à prevenção. Segue abaixo o quadro que sintetiza as categorias pela ordem crescente:
Categoria Nome Características
I Desprezível Não degrada o sistema nem seu funcionamento Não ameaça os recursos humanos
-----------------------------------------------------------------------------------------------
II Marginal / Degradação moderada com danos menores Limítrofe Apresenta risco e necessidade de ações corretivas imediatas
-----------------------------------------------------------------------------------------------
III Crítica Degradação crítica com lesões. Dano substancial. Apresenta risco e necessita de ações corretivas imediatas.
-----------------------------------------------------------------------------------------------
IV Catastrófica Séria degradação do sistema.Perda do sistema, morte e lesões
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO – APR
CATEGORIZAÇÃO DOS RISCOS
Revisão de problemas conhecidos ( experiências passadas em sistemas similares ou análogos )
Revisão da missão ( objetivos, procedimentos, funções, atividades, meio ambiente, etc. )
Determinação dos principais riscos
Determinação dos riscos iniciais e contribuintes ( elaboração da série de riscos )
Revisão dos meios de eliminação ou de controle dos riscos
Análise dos métodos de restrição de danos
Determinação dos responsáveis pelas ações preventivas ou corretivas
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO – APR
ETAPAS BÁSICAS
Risco Causa EfeitoCategori
a Medidas
Risco Preventivas
Alta Voltagem contato comChoque elétrico IV Treinamento
equipament
oQueimadur
a Supervisão
Raios Morte Uso de EPI
Aterrar
adequadament
e
Queda pela Falta da Lesão IV Supervisão
escada armação Mal-estar Uso de EPI
Não uso de
EPI Morte Treinamento
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO – APR
QUADRO SÍNTESE
Risco Causa EfeitoCategori
a Medidas
Risco Preventivas
Atropelamento Sinalização Lesão IV Incentivo p/
Ineficiente Fratura reduzir
acidentes
Falta de atenção Morte c/ veículos
Manutenção
Treinamento
Maçarico InabilidadeQueimadur
aII Treinamento
Falta de atenção
nas mãos ou
corpo Manutenção
Má condição de
Manutenção
TÉCNICAS DE ANÁLISE – ÁNÁLISE PRELIMINAR DE RISCO - APR
OUTRAS TÉCNICAS DE ANÁLISE
Análise da Missão ( AM ) : é a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido operacionalmente, tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.
Diagrama e análise de Fluxo ( DAF ) : as análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais, ajudando a conhecer o sistema
Mapeamento ( M ) : técnica útil na delimitação de áreas perigosas.Exemplo: áreas de risco elétrico e explosivos.
Análise do ambiente ( AA) : é análise completa do ambiente em seu senso amplo, abarcando higiene industrial, climatologia,etc.
Análise de Procedimentos ( AP ) : Revisão das ações a se serem praticadas em uma tarefa
Análise do ambiente ( AA) : é análise completa do ambiente em seu senso amplo, abarcando higiene industrial, climatologia,etc.
Análise de contingências : Por essa técnica são analisadas as situações potenciais de emergência, derivadas de eventos não-programados, erro humano ou causa natural inevitável
What-if/Checklist (WIC) : Como o nome prevê, esta técnica une as características das técnicas What-if e Checklist, combinando o brainstorming gerado pela primeira com a característica sistemática apresentada pela segunda, resultando, desta forma, em uma análise mais detalhada e completa do sistema.
OUTRAS TÉCNICAS DE ANÁLISE
Análise de Árvore de Eventos (AAE) - Event Tree Analysis (ETA) : Nesta análise, parte-se de um evento básico, resultante de uma falha específica de um equipamento ou erro humano, denominado evento iniciador, para determinar um ou mais estados subsequentes de falha possíveis. Deste forma, a AAE considera a ação a ser tomada pelo operador ou a resposta do processo para o evento inicial. A exemplo da técnica AAF, aqui também é desenvolvida uma árvore, partindo-se do evento iniciador, de sorte a quantificar as probabilidades de falha do sistema.
Management Oversight and Risk Tree (MORT) : Esta técnica possui os mesmos fundamentos da AAF, ou seja, baseia-se no desenvolvimento de uma árvore lógica, porém aplicada à estrutura organizacional e gerencial da empresa.
OUTRAS TÉCNICAS DE ANÁLISE
Técnica para Predição do Erro Humano - Technique for Human Error Predicting (THERP) : A técnica para predição do erro humano busca identificar as atividades humanas que possam gerar riscos dentro de um sistema, bem como estimar e analisar as falhas provenientes destes erros. Uma avaliação dos fatores que influenciam a performance de operadores, técnicos e outros trabalhadores de plantas industriais também é objetivo desta técnica. Geralmente é utilizada como auxiliar à AAF para a estimativa de taxas de falhas relativas a erros humanos.
Análise por Simulação Numérica Aleatória - Random Number Simulation Analysis (RNSA) : Esta técnica, desenvolvida em 1974, utiliza a AAF como fundamento, porém, ao invés de atribuir um valor probabilístico para o evento, trabalha com um intervalo de probabilidades no qual a falha possa ocorrer.
OUTRAS TÉCNICAS DE ANÁLISE
Índices de Risco Dow e Mond - Relative Ranking - Dow and Mond Indices : Os índices Dow e Mond fornecem um meio fácil e direto para estimativa dos riscos de uma planta industrial. Este método baseia-se na atribuição de penalidades e créditos a determinados aspectos da planta. Assim, aos materiais ou às condições do processo que podem contribuir para um acidente são atribuídas penalidades, enquanto que aos aspectos relativos à segurança da planta, que podem mitigar os efeitos de um acidente, são atribuídos créditos. Desta forma, as penalidades e os créditos são combinados resultando no índice relativo ao grau de risco da planta analisada.
Revisão de Segurança - Safety Review : Este é um método de revisão de uma instalação industrial in loco, ou seja, um grupo de especialistas no processo percorre a planta buscando identificar procedimentos operacionais errôneos ou condições de risco que possam levar a um acidente.
OUTRAS TÉCNICAS DE ANÁLISE
NATUREZA DOS RESUTADOS DE ALGUMAS TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS
TÉCNICA ANÁLISE E RESULTADOS
Série de Riscos (SR) Qualitativa
Análise Preliminar de Riscos (APR) Qualitativa
What-if/Checklist (WIC) Qualitativa
Técnica de Incidentes Críticos (TIC) Qualitativa
Estudo de Operabilidade e Riscos (HazOp)
Qualitativa
Análise de Modos de falha e Efeitos (AMFE)
Qualitativa e Quantitativa
Análise de Árvore de Falhas (AAF) Qualitativa e Quantitativa
Análise de Árvore de Eventos (AAE) Qualitativa e Quantitativa
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
Acidentado
É o colaborador, terceiro e/ou visitante nas dependências da empresa, que sofreu/sofreram acidentes.
Testemunha É a pessoa que presenciou o acidente/incidente.
Coordenador da Investigação
É o colaborador responsável pela investigação, utilizando recursos: Membros da CIPA, Departamento de RH e SESMT
Informante
É a pessoa que informa o acidente e/ou incidente.
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
ANÁLISE DO ACIDENTE
O processo de investigação de acidentes/incidentes
divide-se em duas etapas principais:
•Comunicação de Acidente / Emissão da CAT
•Investigação (análise) da ocorrência
É o estudo de fatos relacionados, visando estabelecer o encadeamento de eventos que possibilitaram sua ocorrência e identificar, dentre estes eventos, as sua causas fundamentais.
A Entrevista
A memória das pessoas, como também o seu desejo de informar podem ser afetados pela forma como se vai interroga-los.
•Entrevista Individualmente;
•Entrevista em local apropriado;
•Faça com que a pessoa se sinta a
vontade;
•Atenha-se a versão individual;
•Faça as perguntas necessárias no tempo
certo;
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
ANÁLISE DO ACIDENTE
A Entrevista
•Dê a testemunha (entrevistado /
informante)
algum retorno;
•Registre rapidamente as informações
chaves;
•Utilize ajuda visual;
•Finalize de forma positiva;
•Mantenha contato permanente.
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
ANÁLISE DO ACIDENTE
Em todas as relações interpessoais está presente o processo de comunicação, seja para ensinar procedimentos de segurança a um funcionário, seja para promover amplo programa de treinamento por meio de uma Sipat ou na comunicação de um acidente, por exemplo.
A palavra comunicação vem do latim communicare e significa tornar comum. Assim, comunicação pode ser entendida como a transmissão de informação e compreensão a partir de símbolos comuns, verbais (palavras) ou não verbais (gestos, sons, etc.)
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
COMUNICAÇÃO
Lembre-se:
1. Providencie o controle da emergência
2. Comunique aos órgãos da segurança da empresa e públicos
3. Comunique aos porta-vozes
4. Entre em contato com a equipe de comunicação
5. Redija boletim sobre o acidente
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
COMUNICAÇÃO
Se a imprensa chegar:
• Certifique do nome e veículo de informação do jornalista
• Leve-o a um local seguro e confortável
• Se houver riscos, explique isso a ele
• Esteja preparado para a entrevista
• Distribua o boletim do acidente e a folha de dados da empresa
• Não se recuse a dar entrevista
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
COMUNICAÇÃO
7. Seja franco e honesto na resposta
8. Não se esqueça de fazer a “ponte”
9. Use linguagem simples
10. Evite termos técnicos
11. Não faça piadas ou comentários pessoais
12. Não dê opiniões
13. Seja paciente; a obrigação do jornalista é perguntar
14. Frise sempre que as ações necessárias foram e estão sendo tomadas
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
COMUNICAÇÃO
15. Não omita informações, desde que sejam sigilosas
16. Preocupe-se apenas com o público, e não com a impressão que vai causar ao repórter, aos familiares ou aos colegas de trabalho
17. Não especule sobre as causas do acidente
18. Se não souber responder a algo, diga que não sabe mais vai procurar a resposta
19. Não dê reportagem exclusiva, a menos que haja apenas um repórter
20. Não fale extra-oficialmente
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
COMUNICAÇÃO
21. Não faça comentários sobre danos ou custos
22. NÃO COLOQUE A CULPA EM NENHUM FUNCIONÁRIO, ORGÃO DO GOVERNO, ETC
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
COMUNICAÇÃO
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
RECONSTITUIÇÃO DOS FATOS
Esboços e Mapas
Ferramentas como:
•Análise de Árvore de Falhas – FTA;
•Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe)
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RECONSTITUIÇÃO DOS FATOS
Examine os equipamentos
•Estado atual;
•Estado no momento da ocorrência;
•Procedimento adotado na operação (como estava
sendo operada);
•Manuais.
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RECONSTITUIÇÃO DOS FATOS
Analise de Falhas de Materiais
Equipamento ou atividade.
Fotografe o acidente
A ocorrência
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TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO
1 . Brainstorming:
Brainstorming ( Chuva de Tempestades) é um modo eficaz para se gerar muitas idéias e então determinar qual é a melhor para se resolver um determinado problema. Brainstorming é muito eficiente em grupos maiores de pessoas e deve ser executado em um ambiente relaxado e descontraído. Se os participantes se sentirem livres e a vontade, eles usarão mais suas mentes e então produzirão idéias mais criativas.
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TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO2. Análise da Árvore de Falhas – FTA (Fault Tree Analysis) – ÁRVORE DE CAUSAS
É uma ferramenta gráfica que proporciona uma avaliação profunda de uma única falha. A construção da árvore de falhas começa com a identificação do evento.
Ferramenta reconhecida internacionalmente como trabalho eficaz dos acidentes/incidentes. O levantamento dos fatos que causaram um acidente ajuda a propor medidas para minimizar os riscos futuros.
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FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DO MÉTODO FTA
2.1.1 Análise da situação
•Realização do evento / ocorrência;•Conhecimento da ferramenta.
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FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DO MÉTODO FTA 2.1.2 Coleta de informações
•Investigar após ocorrência;
•Reconstituição do acidente (no local da ocorrência);
•Formar equipe de investigação capacitada;
•Registrar informações;
•Pesquisar os antecedentes do evento (consulta ao
RH);
•Identificar os elementos envolvidos – Indivíduo /
Trabalho / Material / Meio Ambiente
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FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DO MÉTODO FTA
2.1.3 Representação Gráfica
A FTA evidencia as relações entre fatos que contribuíram para a sua ocorrência (acontecimento lógico).Inicia-se pelo acidente e a partir deste instante vamos identificando os fatos que antecederam.O que ocorreu para que este fato fosse produzido?
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MÉTODO FTA – CÓDIGOS USADOS
= Fato
= Nexo verificado, que contribui para ocorrência do fato
= Questionamento
= Nexo hipotético, a ser verificado.
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FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DO MÉTODO FTA
As causas que levam ao evento principal aparecem abaixo desse evento e são então conectados com linhas representadas abaixo:
Acidente
Causa
Causa
Causa CausaCausa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
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FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DO MÉTODO FTA
Muitas vezes, as causas podem ser geradas por outras causas básicas. Se assim for, essas causas básicas são identificadas e listadas abaixo do primeiro nível de causas e conectadas por linhas. A árvore de falhas pode ter vários níveis de causa que acabam levando ao evento principal.
Acidente
Causa
Causa
Causa CausaCausa
Causa
Causa
Causa
Causa
Causa
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS
Para se usar a metodologia de Árvore de Causas deve ser respondida a pergunta “ Por que ? “ a partir do acidente. A cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta, seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se consiga mais responder o porquê da última causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas para cada uma causa avaliada, desta forma se abre duas ou mais linhas explicativas, formando-se a cadeia explicativa, ou a Árvore de Causas do acidente analisado.
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS A Árvore de Causas é uma representação gráfica e
lógicados eventos que de fato ocorreram, e que, num
processo decadeia, levaram à ocorrência do acidente.
O método da árvore de Causas procura estabelecer as
relações de causa e efeito de todos os eventos quecontribuíram para que o acidente ocorresse sendonecessário:
a)Pesquisar estes eventos
b)Analisá-los e ordená-los dentro de um esquema lógico que mostre a rede de causas do acidente
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
Descrição do Acidente:
Chovia, o funcionário caminhava rapidamente pela calçada quando ao subir a escadaria de granito do prédio, escorregou e caiu, fraturando o braço esquerdo.
Partindo-se da lesão:
Pergunta: Por que houve a lesão no braço?Resposta: Porque o funcionário caiu.
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
FRATURA DO BRAÇO
O FUNCIONÁRI
O CAIU
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
Fazemos novamente a pergunta “Por que” à resposta dada:
Pergunta: Por que o funcionário caiu?Resposta: Porque escorregou e não tinha corrimão na escada
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
FRATURA DO BRAÇO
O FUNCIONÁRIO CAIU
ESCORREGOU
NÃO TINHA CORRIMÃO
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
Outra vez fazemos a pergunta “Por que ?” para cada resposta dada anteriormente:
Pergunta: Por que o funcionário escorregou ?Resposta: Porque o chão estava molhado, o piso era liso e o sapato estava gasto.
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
FRATURA DO BRAÇO
O FUNCIONÁRIO CAIU
ESCORREGOU
NÃO TINHA CORRIMÃO
PISO LISO E MOLHADO (CHUVA)
SOLADO GASTO
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
Outra vez fazemos a pergunta “Por que ?” para a resposta dada anteriormente:
Pergunta: Por que não tinha corrimão ?Resposta: Porque a construtora achava antiestético
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CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS - EXEMPLO
FRATURA DO BRAÇO
O FUNCIONÁRIO CAIU
ESCORREGOU
NÃO TINHA CORRIMÃO
PISO LISO E MOLHADO (CHUVA)
SOLADO GASTO
CONSTRUTORA ACHAVA
ANTIESTÉTICO
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INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Roteiro para Investigação
1.Iniciar o mais breve possível; 2.Estabelecer um plano de observação;3.Ir ao local do acidente4.No local do acidente:
• Coletar o máximo possível de informações sobre
Tarefas e serviços executados As equipes de trabalho Máquinas, equipamentos e ferramentas Ambiente de trabalho
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RECONSTITUIÇÃO DOS FATOS
Roteiro para Investigação
Ao final do processo de investigação, deve-se ter uma visão clara de:
• Como o acidente foi desencadeado• Como se produziu a lesão
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ESTUDO DOS DADOS GERADOS
É fundamental que as causas sinalizadas na FTA gerem ações de controle, para que acidentes/incidentes semelhantes não voltem a ocorrer.
Após desenhada a Árvore de Causas, identificam-se as mudanças necessárias no Ambiente / Processo de Trabalho que podem prevenir acidentes semelhantes.
Com os fatos identificamos é necessário propor medidas de prevenção que requeiram técnicas, habilidades (experiência) e pró-atividade.
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ESTUDO DOS DADOS GERADOS
Técnica: capacidade profissional de técnicas envolvidas no evento. Conhecimento científico.
Habilidade: experiência frente as atividades / equipamentos / operação envolvida.
Pró-atividade: Disposição para elaboração e implementação de ações eficazes e inovadoras.
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ELABORAÇÃO DE MATRIZ DE AÇÕES E RESPONSABILIDADES
FatosMedidas Preventivas (Soluções Possiveis)
Responsável Prazo
Após identificados as ações a serem implementadas cabe a CIPA acompanhar a implementação.
Estas medidas podem estar inseridas em Atas de Reuniões onde periodicamente serão analisadas quanto ao seu cumprimento.
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ELABORAÇÃO DE MATRIZ DE AÇÕES E RESPONSABILIDADES
No exemplo citado, o funcionário estava atrasado porque o trânsito ficou congestionado. Seu sapato era de solado liso, gasto pelo uso. A escadaria não tem fitas antiderrapantes nem corrimão, porque a construtora achou antiestético.
As causas que levaram a ocorrência do acidente estão ordenadas nos retângulos dá Árvore de Causas, obedecendo a uma ordem lógica.
O próximo passo é a elaboração da matriz de ações e responsabilidades que são as medidas corretivas e preventivas, que, neste caso, podem ser:
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ELABORAÇÃO DE MATRIZ DE AÇÕES E RESPONSABILIDADES
FatosMedidas Preventivas (Soluções Possiveis)
Responsável Prazo
Aplicação de fita antiderrapanteInstalação de corrimãosSubstituição do calçado Evitar andar apressadamente
Após identificados as ações a serem implementadas cabe a CIPA acompanhar a implementação.
Estas medidas podem estar inseridas em Atas de Reuniões onde periodicamente serão analisadas quanto ao seu cumprimento.
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE)
O diagrama parte do princípio que não há uma única causa, mas sim um conjunto de fatores que desencadeiam todo o processo para ocorrência de um pressuposto acidente.Identifica interações entre varias causas. O efeito (acidente) é registrado na “cabeça do peixe” e as suas causas uma em cada “espinha”.
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DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE)
No FTA estudamos 4 (quatro) causas.
No Diagrama de Ishikawa verificamos os 6 (seis) “M”.
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DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE)6 “M” Mão de obra: Toda causa que envolve uma atitude do colaborador (ex:
Procedimento Inadequado, Pressa, Imprudência, Ato Inseguro, treinamento, motivação, habilitação, etc.)
Material: Toda causa que envolve o material que estava sendo trabalho (ex: especificações, produtos, etc).
Método: Toda causa envolvendo o método que estava sendo executado o trabalho (ex: procedimentos, manuais, instruções de trabalho, etc.)
Máquina: Toda causa envolvendo á máquina que estava sendo operada (ex: máquinas, manutenção, proteções, equipamentos, etc.)
Medida: Toda causa que envolve uma medida (valor) no processo analisado (ex: verificação de medidas, leitura de instrumentos, dados, etc.)
Meio Ambiente: Toda causa que envolve o meio ambiente em si (poluição, calor, poeira, etc.) o ambiente de trabalho (Lay Out, falta de espaço, dimensionamento inadequado dos equipamentos, iluminação, etc.) e o clima organizacional ( estresse, pressão psicológica, etc.)
TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE)6 “M”
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÉTODOS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA
CAUSA
CAUSA CAUSA
CAUSA CAUSA
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA CAUSA
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÉTODOS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA
CAUSA
CAUSA CAUSA
CAUSA CAUSA
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA CAUSA
ANÁLISE DOS DADOS
Para analisar os dados pertinentes identificados no Diagrama de Ishikawa iremos elaborar uma planilha de acompanhamento de atividades denominada 5W2H – Plano de Ação (Planejamento):
WHEN – Quando?WHAT – O que?WHERE – Onde?WHY – Por quê?WHO – Quem?HOW – Como?HOW MUCH – Quanto?
ANÁLISE DOS DADOS
Plano de Ação
Prazo Ação Local Motivo Respons. Como? Custo
Verificação da eficácia das ações planejadas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANÁLISE DO TIPO E EFEITO DE FALHA FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
Definição
A metodologia de Análise do Tipo e Efeito de Falha, conhecida como FMEA (do inglês Failure Mode and Effect Analysis), é uma ferramenta que busca, em princípio, evitar, por meio da análise das falhas potenciais e propostas de ações de melhoria, que ocorram falhas no projeto do produto ou do processo. Este é o objetivo básico desta técnica, ou seja, detectar falhas antes que se produza uma peça, produto ou serviço . Pode-se dizer que, com sua utilização, se está diminuindo as chances do processo falhar, ou seja, estamos buscando aumentar sua confiabilidade.
ANÁLISE DO TIPO E EFEITO DE FALHA FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novos produtos e processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, passou a ser aplicada de diversas maneiras. Assim, ela atualmente é utilizada para diminuir as falhas de produtos e processos existentes e para diminuir a probabilidade de falha em processos administrativos. Tem sido empregada também em aplicações específicas tais como análises de fontes de risco em engenharia de segurança e na indústria de alimentos.
ANÁLISE DO TIPO E EFEITO DE FALHA FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
Aplicação da FMEA
Pode-se aplicar a análise FMEA nas seguintes situações:
• Para diminuir a probabilidade da ocorrência de falhas em projetos de novos produtos ou processos;
• Para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou seja, que ainda não tenham ocorrido) em produtos/processos já em operação;
• Para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos já em operação por meio da análise das falhas que já ocorreram;
• Para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em procedimentos administrativos.
ANÁLISE DO TIPO E EFEITO DE FALHA FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
Funcionamento Básico
O princípio da metodologia é o mesmo independente do tipo de FMEA e a aplicação, ou seja, se é FMEA de produto, processo ou procedimento e se é aplicado para produtos/processos novos ou já em operação. A análise consiste basicamente na formação de um grupo de pessoas que identificam para o produto/processo em questão suas funções, os tipos de falhas que podem ocorrer, os efeitos e as possíveis causas desta falha. Em seguida são avaliados os riscos de cada causa de falha por meio de índices e, com base nesta avaliação, são tomadas as ações necessárias para diminuir estes riscos, aumentando a confiabilidade do produto/processo.
ANÁLISE DO TIPO E EFEITO DE FALHA FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
Para aplicar-se a análise FMEA em um determinado produto/processo, portanto, forma-se um grupo de trabalho que irá definir a função ou característica daquele produto/processo, irá relacionar todos os tipos de falhas que possam ocorrer, descrever, para cada tipo de falha suas possíveis causas e efeitos, relacionar as medidas de detecção e prevenção de falhas que estão sendo, ou já foram tomadas, e, para cada causa de falha, atribuir índices para avaliar os riscos e, por meio destes riscos, discutir medidas de melhoria.
ANÁLISE DO TIPO E EFEITO DE FALHA FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
CAT
DECRETO Nº 3.048, DE 6 DE MAIO DE 1999 REGULAMENTO DE BENEFÍCIOS DA
PREVIDÊNCIA SOCIAL
A EMPRESA DEVERÁ COMUNICAR O ACIDENTE ATÉ O 1º DIA ÚTIL SEGUINTE AO DA OCORRÊNCIA E EM CASO DE MORTE, DE IMEDIATO, À AUTORIDADE COMPETENTE, SOB PENA DA MULTA APLICADA E COBRADA NA FORMA DO ARTIGO 286.
§ 1º Da comunicação a que se refere esse artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponda sua categoria
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
CAT
Art. 227. As Comunicações de Acidente do Trabalho feitas perante o INSS devem se referir às seguintes ocorrências:
I – CAT inicial: acidente do trabalho típico,
trajeto ,doença ocupacional ou óbito imediato;II – CAT reabertura: afastamento por
agravamento de lesão de acidente do trabalho ou de doença profissional ou do trabalho;
III – CAT comunicação de óbito: falecimento decorrente de acidente ou doença profissional ou do trabalho, após o registro da CAT inicial.
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 118, DE 14 DE ARIL DE 2004
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
CAT - FORMULÁRIO
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
CAT - PREENCHIMENTO
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
RAT- RELATÓRIO DE ACIDENTE DE TRABALHO
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
RAT- RELATÓRIO DE ACIDENTE DE TRABALHO
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTE
DOCUMENTAÇÃO EM CASO DE ACIDENTE
EXEMPLO
ACIDENTE COM LESÃO
RAT
CAT
FICHA DE ACIDENTE DE TRABALHO
ACIDENTE SEM LESÃO
RAT
FICHA DE ACIDENTE DE TRABALHO
ÁRVORE DE CAUSAS
EXEMPLO
FRATURA DO DEDO
MARTELADA
IMPERÍCIA DO FUNC.
MARTELO ESCORR.
PEÇA ESCAPOUDIFICULDADE DE
ENX.
FUNC. NÃO HAB.
FUNC. NÃO TREINADO
NEGL. DA EMPRESA
MART. SEM CABO MÃOS SUADAS
EQUIP. ANTIGO
EMPRES. MÃO FORN.
TEMP. ALTA
LOCAL S/ VENTIL.
ESPAÇO CONFIN.
NÃO PRESA MORSA
MORSA NÃO DISPON.
NÃO FOI FEITA O.S.
PRESSA ENCAR.
PRESSÃO EMPRESA
CORTE ORÇAM.
ÓCULOS DE SEG. RISCADO
NÃO TROCOU EPI
NÃO FOI TREINADO
NEGL. DA EMPRESA
DIAGRAMA DE ISHIKAWAEXEMPLO
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
FRATURA DO DEDO
FALTA DE TREINAMENTO PARA O
USO DE EPI
PRESSÃO PSICOLÓGICA
IMPRUDÊNCIAFALTA DE
O.S
IMPERÍCIA / FALTA DE
HABILITAÇÃO
FALTA DA MORSA
FALTA DE VENTILAÇÃO
FALTA DE REC. / TREIN.
MATERIAIS MÉTODOS MÃO DE OBRA
FERRAMENTA 5W 2HEXEMPLO
Nº O QUE(Tarefas)
Quem Onde Porque Como Quando Quanto
1 Ação a ser tomada
Responsável pela ação
Local onde a ação será tomada
O porque da ação
Como será tomada a
ação
Prazo para execução da
ação
Custo da
Ação
2
3
4
5
AVALIAÇÃO
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA E EFEITO / ESPINHA DE PEIXE)6 “M”
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÉTODOS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA
CAUSA
CAUSA CAUSA
CAUSA CAUSA
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA CAUSA
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÉTODOS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA
CAUSA
CAUSA CAUSA
CAUSA CAUSA
MÁQUINAS MEIOAMBIENTE
MEDIDAS
MATERIAIS MÃO DE OBRA
EFEITO(ANOMALIA)
CAUSA CAUSA