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Ciências da Nutrição

RASTREIO NUTRICIONAL / ELABORAÇÃO DE UM PROTOCOLO

Inês Sarmento Machado Ruivo

Tese de Licenciatura Porto, 2007

i

ÍNDICE

Índice de Tabelas…………………………………………………………… iii

Índice de Gráficos…………………………………………………………... v

Lista de Abreviaturas……………………………………………………….. vii

Resumo………………………………………………………………………. ix

Abstract………………………………………………………………………. xi

Introdução……………………………………………………………………. 1

Objectivos……………………………………………………………………. 9

Linhas Metodológicas………………………………………………………. 10

Material e Métodos…………………………………………………………. 11

Resultados…………………………………………………………………… 18

Discussão……………………………………………………………………. 29

Conclusão……………………………………………………………………. 38

Bibliografia……………………………………………………………………. 39

Anexos………………………………………………………………………... 47

iii

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Descrição geral da amostra por sexos………………… 19

Tabela 2 - Métodos de medição do peso…………………………… 20

Tabela 3 - Descrição antropométrica da amostra…………………. 20

Tabela 4 - Comparação da idade e tempo de internamento entre

doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS

2002, o MUST e o PRN………………………………………………. 22

Tabela 5 - Comparação do IMC entre doentes bem nutridos e em

risco nutricional, de acordo com o NRS 2002, MUST e PRN…….. 22

Tabela 6 - Frequência, e tipo de registos relevantes para o estado

nutricional nos processos clínicos…………………………………..... 24

Tabela 7 - Comparação da frequência e tipo de registos

relacionados com o peso entre doentes bem nutridos e em risco

nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN…………………….... 25

Tabela 8 - Comparação da frequência e tipo de registos

relacionados com problemas de ingestão alimentar entre doentes

bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS e o MUST….. 25

Tabela 9 - Comparação da frequência de registos relacionados

com a ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco

nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN…………………….... 26

Tabela 10 - Percentagem de concordância e valores de validade

diagnostica do MUST (NRS 2002 - método de referência)………... 27


diagnostica do PRN (NRS 2002 - método de referência)………….. 27


diagnostica do PRN (MUST - método de referência)………………. 27

Tabela 13 - Associação entre os problemas de ingestão e o

aumento das necessidades e/ou perdas com a desnutrição…….... 29

v

ÍNDICE DE GRÀFICOS

Gráfico 1 - Distribuição nas classes de IMC no sexo masculino……... 21

Gráfico 2 - Distribuição nas classes de IMC no sexo feminino……….. 21

Gráfico 3 – Frequência de doentes em risco nutricional………………. 21

vii

LISTA DE ABREVIATURAS

AJ – Altura do Joelho

BAPEN – British Association for Parenteral and Enteral Ntrition

CA – Comprimento do Antebraço

DAD – Desnutrição associada à doença

E - Especificidade

ESPEN – European Society for Parenteral and Enteral Ntrition

E.P.E. – Entidade Publica Empresarial

HSJD – Hospital S. João de Deus

IC – Intervalo de Confiança

IMC – Índice de Massa Corporal

MUST – Malnutrition Screening Tool

NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002

OR – Odds Ratio

PB – Perímetro do Braço

PRN – Protocolo de Rastreio Nutricional

S – Sensibilidade

S.A. – Sociedade Anónima

TI – Tempo de Internamento

UAN – Unidade de Alimentação e Nutrição

VP - –Valor Preditivo Negativo

VP + – Valor Preditivo Positivo

ix

RESUMO

A desnutrição é uma das doenças mais prevalentes em doentes

internados, e traduz-se numa diminuição do desempenho clínico do doente e num

aumento dos custos hospitalares. No entanto, e apesar da sua magnitude, a

desnutrição continua subdiagnosticada nos hospitais. O rastreio nutricional, torna-

se assim, imperativo, como uma das principais ferramentas na prevenção desta

doença.

Este estudo pretendeu: 1. Elaborar e implementar um Protocolo de

Rastreio Nutricional no Serviço de Medicina do HSJD: o PRN; 2. avaliar a

concordância do PRN com o MUST e com o NRS 2002; 3. avaliar a frequência e

o tipo de registos do processo clínico relacionados com a alimentação e nutrição

no Serviço de Medicina; 4. avaliar a frequência dos pedidos de intervenção feitos

à UAN; 5. avaliar a frequência da DAD no serviço de medicina.

Foram analisados consecutivamente todos os doentes que preenchiam todos

os critérios de inclusão, durante os 4 meses de recolha de dados.

Foram recolhidos dados demográficos, informações relevantes do processo

clínico, dados antropométricos, e resultados do rastreio nutricional.

A amostra é constituída por 108 doentes (50% sexo feminino), com uma

idade média de 75 anos. O PRN mostrou uma boa concordância com o NRS 2002

e com o MUST. A frequência de desnutrição encontrada foi de 71,3% pelo NRS

2002, 62% pelo MUST e 85,2% pelo PRN. Foram encontrados 28,7% de doentes

com registo de peso no processo clínico, 60,4% com registo de problemas

relacionados com a ingestão, e 77,8% com registos da ingestão alimentar. Dos

108 doentes apenas 2 tinham pedido de colaboração à UAN.

Palavras-chave: rastreio nutricional; desnutrição; PRN.

xi

ABSTRACT

Undernutrition is one of the most prevalent diseases in hospitalised

patients, resulting in a worse clinical outcome and increase of the hospitals costs.

However, despite its magnitude, undernutrition continues unrecognized in the

hospital setting, turning nutritional screening at hospital admission imperative, as

one of the most important way to prevent this condition.

The aims of this study were (1) to design and implement a Protocol of

Nutritional Screening (PNS) in the Medicine ward of Hospital S. João de Deus

(HSJD); (2) to evaluate the agreement between PNS and the Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS

2002) protocols; (3) to evaluate the recording frequency related to food and

nutrition in medical records in the Medicine ward of HSJD; (4) to evaluate the

frequency of attendance for specific nutritional intervention from the Food and

Nutrition Unit (FNU); (5) to evaluate the frequency of Disease-related Malnutrition

(DRM) in the Medicine ward of HSJD.

All the patients who filled in all the inclusion criteria, were analysed

consecutively during the 4 months. Demographic, relevant nutritional information

were collected from medical records, anthropometric data were directly measured

and PNS, MUST and NRS 2002 protocols for nutritional screening were applied.

The sample is constituted by 108 patients (50% females) with a mean age

of 75 years old. The PNS showed a good agreement with NRS 2002 and MUST.

The prevalence of DRM was 71.3%, 62.0% and 85.2%, respectively by NRS 2002,

MUST and PNS. Only 28.7% of clinical notes had weight recorded, 60.4% had

records of problems related with food intake and 77.8% had actual food intake. Of

the 108 patients, only 1.9% had a request for specific nutritional intervention from

FNU.

Key words: Nutritional screening; Undernutrition; PNS.

1

INTRODUÇÃO

A malnutrição é o estado nutricional no qual um excesso, deficiência ou

desequilíbrio de energia, proteína ou outro nutriente, causa efeitos adversos

mensuráveis nos tecidos/corpo (forma, tamanho e composição corporal), no

funcionamento e nos resultados clínicos (1). Esta definição engloba um largo

espectro de situações que vão desde a sobrenutrição até à desnutrição associada

à doença e às formas de desnutrição encontradas em países subdesenvolvidos

como o Marasmo e o Kwashiorkor (2).

O termo desnutrição foi primeiramente utilizado num contexto de

deficiência do aporte energético ou proteico sendo várias vezes descrita como

malnutrição proteico-energética (1). Esta forma de desnutrição é típica de países

em vias de desenvolvimento sendo causada pela doença e pela fome (2).

Actualmente, em países desenvolvidos, surgiu uma nova forma de

desnutrição, denominada de desnutrição associada à doença (DAD). Esta forma

de desnutrição tem vindo a aumentar sobretudo em subgrupos populacionais

particularmente nos idosos, classes socio-económicas baixas, indivíduos

incapacitados, reclusos e doentes mentais (2).

No que concerne à realidade hospitalar, estima-se que na Europa e na

América cerca de 20 a 60% dos doentes hospitalizados estão desnutridos ou em

risco nutricional, no momento da admissão (3-6), e que a maioria destes, tende a

piorar o seu estado nutricional durante o período de internamento (7).

Em Portugal existem ainda poucos dados publicados sobre este assunto,

sendo a nossa realidade pouco conhecida.

2

Um estudo realizado no Hospital Geral de Santo António no Porto mostra

uma prevalência de 37,9% de doentes em risco de desnutrição no momento de

admissão (8).

Ainda na realidade portuguesa, vários trabalhos de investigação realizados

no âmbito de tese de licenciatura, ainda que não sujeitos a publicação, mostram

prevalências do risco nutricional semelhantes às europeias. Neste contexto, um

estudo realizado no Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, E.P.E., mostra

uma prevalência de doentes em risco nutricional de 28,9%, sendo que, destes

47,7% correspondem ao Serviço de Medicina (9). No mesmo âmbito, um outro

estudo efectuado no Hospital Geral de Santo António, SA, no Porto, revela que a

prevalência de risco nutricional foi de 46,8%, tendo sido encontradas prevalências

para os Serviços de Medicina estudados de 78,5% e 70,5% (10).

Estes dados vêm de encontro aos resultados de uma revisão retrospectiva

feita pela MetroHealth Medical Center, que revelou que a prevalência da

desnutrição parece ser mais elevada nos doentes internados num Serviço de

Medicina. Este achado poderá dever-se ao facto dos doentes corresponderem a

faixas etárias superiores e com uma maior prevalência de doenças crónicas (11).

Inúmeros estudos mostram que a desnutrição tem consequências

negativas na evolução clínica do doente, estando esta invariavelmente associada

a um aumento do tempo de internamento (TI), dos custos hospitalares, da

morbilidade e mortalidade (11-17).

A origem da DAD é multifactorial. Esta é, regra geral, uma consequência

de inúmeros factores como a idade, o tempo de internamento (Jeejeebhoy, 2000),

factores psicológicos, a doença per si, e a falta de interesse dos profissionais de

saúde (17, 18).

3

A DAD deve ser contabilizada como a associação entre o estado

nutricional e a gravidade da doença. Tanto a deterioração do estado nutricional

como a gravidade da doença, pioram a recuperação de forma independente, mas

quando combinadas, criam um ciclo vicioso, que só poderá ser quebrado com o

tratamento da doença subjacente e com intervenção e suporte nutricional

adequado (2).

A doença per si é uma das principais causas da DAD (Waitzeberg et tal.,

2001), pois pode condicionar a redução da ingestão e do apetite, dificuldades e

dor na mastigação e deglutição, incapacidade de se alimentar sem auxílio de

terceiros (6), assim como reduzir a capacidade de digerir, absorver e metabolizar

os alimentos quando ingeridos (18).

Os efeitos adversos da desnutrição no outcome clínico do doente

aumentam a necessidade de utilização de cuidados de saúde (health care use),

bem como os custos hospitalares (19).

A DAD é assim um problema de saúde pública, pois reduz a capacidade do

doente desnutrido prevenir, combater e recuperar da doença (19).

Há mais de 40 anos que evidências científicas mostram que a desnutrição

aumenta a morbilidade e mortalidade do doente e também os benefícios de uma

intervenção nutricional adequada e atempada nos resultados clínicos (20). Ainda

assim, e apesar da desnutrição ser uma das doenças mais prevalentes no meio

hospitalar, esta continua a ser subdiagnosticada e ignorada nos hospitais (20). A

falta de interesse por parte dos profissionais de saúde é uma das principais

razões, apontadas por muitos autores, para o elevado número de doentes

desnutridos em ambiente hospitalar (21-25).

4

Num estudo realizado em 1992, o King`s Fund Report – A positive

approach to nutrition as treatment, concluiu-se que a verdadeira razão pela qual o

problema persiste é a falta de reconhecimento da desnutrição por parte da classe

médica e de enfermagem (26). Ainda nesta óptica Kondrup et al. verificaram num

estudo em 2002, que apenas 25% dos doentes que foram considerados em risco

nutricional receberam um plano nutricional adequado, e que em apenas 30% foi

registada a ingestão alimentar e o peso (21).

Esta problemática tem feito com que várias organizações internacionais

recomendem o rastreio nutricional como uma prática essencial na admissão ao

doente.

Acerca deste assunto o Conselho Europeu elaborou, em 2002, um

relatório, no qual constatou, que em grande parte dos hospitais europeus, o

rastreio nutricional e a avaliação nutricional não são prática comum (rotina) quer

na admissão ao doente quer durante o internamento. As principais razões

apontadas para isso foram a falta de tempo, instruções e conhecimentos, e ainda

de interesse e a pouca importância atribuída (27).

Em 2003, o Comité de Ministros do Conselho Europeu, aprovou uma

resolução - Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals -

com o objectivo de combater a DAD, que descreve pormenorizadamente as

medidas a implementar para o controlo deste problema de saúde pública.

Deste documento destacam-se as seguintes recomendações:

− O rastreio nutricional deve ser fácil de utilizar e simples de se entender;

− O rastreio nutricional deve ser feito por rotina na admissão e durante o

internamento;

5

− Devem ser feitos estudos que levem ao desenvolvimento e validação de

métodos de rastreio simples destinados aos hospitais e outros locais prestadores

de cuidados de saúde (27).

A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)

recomenda que todos os hospitais ou outras instituições que prestem cuidados de

saúde devem desenvolver políticas e protocolos específicos para identificar os

doentes em risco nutricional com o objectivo de um tratamento nutricional

adequado (1).

Do mesmo modo a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition

(BAPEN) recomenda que deve ser feito o rastreio nutricional a todos os doentes

na admissão hospitalar e durante o seu internamento em intervalos regulares

(28).

Em 1995 um relatório feito pela BAPEN Working Party concluiu que os

profissionais de saúde não faziam por rotina o rastreio nutricional aos doentes,

sugerindo, então, que a todos os doentes na sua admissão ao hospital, deveria

ser medido o peso e a altura e, deveriam ser postas as seguintes 4 questões:

− Perdeu peso involuntariamente recentemente?

− A sua ingestão alimentar reduziu ultimamente quando comparada com a

sua ingestão usual?

− Qual é o seu peso usual?

− Qual é a sua altura? (28)

Uma ferramenta de rastreio nutricional pretende identificar os doentes que

possam estar desnutridos ou em risco de desenvolver desnutrição, para desta

6

forma, serem posteriormente avaliados e se apropriado receberem uma

terapêutica nutricional adequada (20).

Apesar de haver consenso quanto à necessidade do rastreio nutricional no

momento de admissão, ainda não existe um método de referência. Existem

muitas ferramentas já validadas e recomendadas, que utilizam diferentes

parâmetros e geralmente desenvolvidas para grupos específicos de doentes (29).

Ainda assim, muitos hospitais e outras instituições de saúde, sentem a

necessidade de criar e implementar ferramentas mais simples e mais adequadas

às suas necessidades/realidades (19, 20, 30-37).

Tendo em conta as recomendações acima descritas foi objectivo principal

deste trabalho elaborar e implementar um protocolo de rastreio nutricional

adaptado à realidade do Hospital S. João de Deus (HSJD), Entidade Publica

Empresarial (E.P.E.) – o Protocolo de Rastreio Nutricional (PRN).

O HSJD é um hospital de nível 2, que tem como área de influência uma

população maioritariamente do meio rural, com uma faixa etária elevada, (cerca

de 2% acima dos 80 anos), e uma elevada percentagem de analfabetismo (7%) e

desemprego (6%).

O Serviço de Medicina deste hospital é composto por duas unidades,

Homens e Mulheres e é, actualmente, o serviço com maior número camas (52), e

com maior taxa de ocupação (90,2%). A proveniência da maioria dos doentes é o

Serviço de Urgência.

7

Neste Hospital não é feito por rotina o rastreio nutricional, e os doentes são

referenciados aos nutricionistas por um pedido de especialidade, feito pelo

médico responsável, à Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN). Desta forma,

muitos doentes não são observados nem avaliados pelo nutricionista, sendo a

desnutrição negligenciada e subdiagnosticada.

A construção do PRN não tem como objectivo classificar o grau de risco

nutricional dos doentes. O objectivo é identificar, na admissão, os doentes que

estão, ou poderão vir a estar em risco nutricional e assim beneficiar de uma

terapêutica nutricional adequada.

O PRN deverá ser integrado na avaliação inicial de enfermagem, que após

o seu preenchimento e, consoante o resultado, deverá informar o médico

responsável, que fará ou não um pedido à UAN que, por sua vez, deverá fazer

uma avaliação nutricional do doente e adoptar a intervenção terapêutica mais

adequada a cada caso.

Reforça-se o facto de que, a prevalência da desnutrição em ambiente

hospitalar é muito elevada, e segundo alguns autores os Serviços de Medicina

Interna dos hospitais são os que revelam percentagens maiores. Assim este

protocolo foi elaborado especificamente para o Serviço de Medicina do HSJD,

com um objectivo futuro de o implementar nos outros serviços deste hospital.

Neste trabalho também se pretendeu avaliar a frequência do risco

nutricional no Serviço de Medicina do HSJD, e para isso utilizaram-se duas

ferramentas de rastreio já validadas, o Malnutrition Screening Tool (MUST) e o

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002).

8

− O MUST é um método de rastreio, que foi concebido pela BAPEN

destinado a ser utilizado em adultos e que pode ser aplicado em

qualquer local de prestação de cuidados de saúde. Actualmente, é o

método recomendado pela ESPEN para aplicação a nível comunitário

(7).

− O NRS 2002 foi desenvolvido pela Danish Society for Parenteral and

Enteral Nutrition (20) e detecta a presença de desnutrição ou o risco de

desenvolver desnutrição, durante o internamento hospitalar (7). Este é o

método de referência recomendado pela ESPEN para rastreio e

classificação dos doentes hospitalares (7).

De forma a aumentar o reconhecimento e tratamento precoce da

desnutrição do HSJD, e uma vez que já houve tentativas de implementar outras

ferramentas de rastreio já validadas, como o MUST e o NRS 2002, que não foram

levadas a diante, foi desenvolvido o PRN que é muito simples, rápido e por

conseguinte facilmente integrado na avaliação inicial por parte da equipa de

enfermagem deste hospital.

9

OBJECTIVOS

OBJECTIVO GERAL:

− Elaborar e implementar um Protocolo de Rastreio Nutricional no Serviço de

Medicina do HSJD: o PRN (anexo 1).

OBJECTIVOS ESPECÍFICOS:

− Apreciar a concordância do PRN com o MUST e com o NRS 2002;

− Avaliar a frequência e o tipo de registos do processo clínico relacionados

com a alimentação e nutrição no serviço de medicina;

− Determinar a frequência dos pedidos de intervenção feitos à UAN;

− Calcular a frequência da DAD no serviço de medicina.

10

LINHAS METEDOLÓGICAS

1ª fase – durante o mês de Outubro de 2006:

− Análise da realidade do HSJD, nos diferentes serviços de internamento;

− Apreciação do funcionamento hospitalar, nomeadamente os protocolos de

admissão ao doente e a organização dos processos clínicos;

− Avaliação do papel e das competências do nutricionista nos serviços de

internamento do HSJD, assim como a apreciação do que já foi feito e o que

é feito neste momento na área da nutrição e avaliação nutricional;

− Sistematização e revisão bibliográfica.

2ª fase – Durante os meses de Outubro e Novembro de 2006:

− Elaboração do PRN para o serviço de medicina;

− Preparação do inquérito para a recolha dos dados necessários para este

trabalho de investigação, no qual está incluído o PRN (anexo 2);

− Aplicação do inquérito, durante 15 dias, para um estudo piloto.

3ª fase – De Novembro de 2006 a Fevereiro de 2007:

- Aplicação dos inquéritos no serviço de medicina.

4ª fase – De Março a Junho de 2007:

− Análise dos resultados;

− Composição do trabalho final.

11

MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi realizado no HSJD em Vila Nova de Famalicão. Trata-

se de um estudo transversal, cuja recolha de dados decorreu entre Outubro de

2006 e Fevereiro de 2007.

AMOSTRA

Foram definidos como critérios de inclusão, idade superior a 18 anos e

tempo de internamento superior a 24 horas no Serviço de Medicina,

independentemente da proveniência.

Foram excluídos todos os doentes cuja avaliação nutricional não tenha sido

efectuada nas primeiras 72 horas de internamento no Serviço de Medicina.

Para este estudo foram analisados consecutivamente todos os doentes que

preenchiam os critérios de inclusão, durante os 4 meses de recolha de dados.

Desta forma, obteve-se uma representatividade da amostra de 35%.

Ainda que este estudo contenha apenas informação de natureza

observacional, foi pedido o consentimento oral informado para a participação

neste estudo a todos os doentes avaliados, após a explicação dos objectivos e

métodos a utilizar e de que a sua participação era voluntária. Respeitaram-se as

regras de conduta expressas na última revisão da declaração de Helsínquia.

RECOLHA DE DADOS

Para a obtenção de dados foi construído um inquérito onde foram recolhidas

as informações necessárias que permitissem com rigor, a concretização dos

12

objectivos deste estudo e a obtenção de resultados fidedignos dos objectos em

estudo.

Este inquérito foi submetido e aprovado pela Administração e pelo Conselho

de Ética do referido Centro Hospitalar.

O inquérito em questão é constituído por 4 partes:

1. Informação recolhida do processo clínico;

2. Dados antropométricos;

3. Avaliação do risco nutricional;

4. Tempo de internamento e destino do doente.

1.PROCESSO CLÍNICO

Na primeira parte do inquérito, recolheu-se do processo clínico os seguintes

dados:

− Diagnóstico, co-morbilidades, sexo, idade, história e duração do último

internamento, proveniência e destino do doente. Estes parâmetros permitiram

fazer uma caracterização geral da amostra.

− Edemas e ascite. Os doentes em que se verificou a presença de edemas

e/ou ascite, não entraram em linha de conta para os cálculos do IMC e da média

do peso.

− A presença ou ausência, no processo, de informações relativas ao peso,

ingestão alimentar e problemas relacionados com a ingestão alimentar do doente

(dificuldades de deglutição, anorexia/falta de apetite, disfagia, falta de dentição e

vómitos/náuseas). A análise destes registos serviu para, de uma forma indirecta,

13

avaliar o interesse e sensibilidade, por parte dos profissionais de saúde deste

serviço, em relação à nutrição e alimentação.

− Pedido de avaliação nutricional à UAN. A análise da frequência de pedidos

feitos à UAN serviu para avaliar, o que neste momento é feito neste Serviço de

Medicina, em relação à nutrição e avaliação nutricional, e também de uma forma

indirecta estudar o interesse dos profissionais de saúde por esta área.

2. ANTROPOMETRIA

Na segunda parte do inquérito fizeram-se algumas medições

antropométricas a cada doente, por forma a fazer a descrição antropométrica da

amostra.

Para cada doente avaliou-se o peso (kg), peso habitual (kg), altura (m),

Perímetro do Braço (PB) (cm), Altura do Joelho (AJ) (cm) e Comprimento do

Antebraço (CA) (cm).

O peso foi obtido com uma balança decimal presente no serviço, calibrada

até ao 0,1 kg, no doente com roupa mínima (38).

A altura foi determinada com os doentes em posição anatómica e de pé

encostados à parede, com a cabeça em plano de Frankfurt, marcando-se na

parede a altura do doente e medindo-se com uma fita métrica flexível determinada

até ao 0,1 cm (38).

O PB foi determinado no braço não dominante (sempre que possível),

relaxado ao longo do corpo, no ponto médio da distância entre a apófise acromial

da escápula e a apófise olecraneal, com leitura até 0,1 cm, por uma fita métrica

flexível (38).

14

A AJ foi determinada com a perna esquerda (sempre que possível) flectida

num ângulo de 90º, medindo a distância entre o calcanhar e o bordo superior da

patela, com leitura até 0,1 cm por uma fita métrica flexível (38).

O CA foi determinado no braço não dominante (sempre que possível)

flectido a 45º, medindo a distância entre a apófise olecraneal e a apófise estilóide,

com leitura até 0,1 cm, por uma fita métrica flexível (39).

Sempre que o estado clínico do doente não permitiu a sua pesagem, o peso

era recolhido do processo clínico ou referenciado pelo doente/familiares ou então

estimado pela inquiridora através da AJ e do PB (38).

No caso dos doentes acamados a altura foi estimada pela inquiridora através

do CA (39).

O peso habitual era questionado ao doente e/ou familiares, e serviu para

calcular a perda de peso nos últimos 3 a 6 meses.

Calculou-se o IMC a partir do peso e da altura utilizando a seguinte fórmula:

IMC = Peso (kg) / Altura (m2). (40)

3. RASTREIO DO RISCO NUTRICIONAL

Na terceira parte do inquérito foi feito o rastreio do risco nutricional de forma

a estudar a frequência da desnutrição no Serviço de Medicina do hospital. Este

rastreio foi feito através de 2 métodos já validados para o efeito, o NRS 2002 e o

MUST, e também do PRN.

Esta terceira parte do inquérito serviu também para avaliar a concordância

do PRN em relação ao MUST e NRS 2002.

15

Os 3 métodos utilizados contemplam parâmetros diferentes, como é

explicado de seguida:

− NRS 2002: este método classifica os doentes internados segundo a

deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença, podendo defini-las

como ausentes, ligeiras, moderadas ou graves, dando um total de pontuação de

6. Se a idade for superior a 70 anos adiciona-se mais 1 valor à pontuação final.

Um doente com uma pontuação final maior ou igual a 3 é considerado desnutrido

ou em risco nutricional (41).

Sempre que o doente não era capaz de fornecer informações relativas ao

seu estado nutricional, recolheu-se esta informação junto de familiares ou do

enfermeiro responsável.

− MUST: este método avalia 3 critérios; o Índice de Massa Corporal (IMC) do

doente, a perda de peso nos últimos 3 a 6 meses (não intencional), e o efeito da

doença aguda. A pontuação final resulta da soma da pontuação dos 3 critérios, e

classifica o doente em baixo (pontuação igual a 0), moderado (pontuação igual a

1) ou elevado (pontuação igual ou superior a 2) risco nutricional (39).

− PRN: consiste em 4 questões a serem respondidas no momento de

admissão do doente, que avaliam o Índice de Massa Corporal (IMC), a perda de

peso não intencional nos últimos 3 a 6 meses, a condição clínica do doente e em

como esta afecta a ingestão do doente e o aumento das suas necessidades e/ou

perdas nutricionais.

Este método não classifica grau do risco nutricional.

É uma ferramenta, que no momento de admissão, identifica os doentes

que estejam ou possam a vir a estar em risco nutricional, e assim beneficiar de

16

uma avaliação e acompanhamento mais pormenorizado por parte de um

nutricionista. Para tal, basta que apenas 1 das respostas seja positiva.

5. TEMPO DO INTERNAMENTO E DESTINO DO DOENTE

Estes dois parâmetros foram recolhidos, após a aplicação dos inquéritos,

através do número do processo clínico, presente na vinheta pessoal do doente. O

tempo de internamento foi determinado pela diferença da data de admissão no

hospital e a data de alta ou falecimento.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi efectuada através do programa estatístico Statistical

Package of Social Sciences (SPSS®) versão 14.0. para o Windows Microsoft

Office.

Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade das

variáveis. Sempre que a distribuição dos parâmetros estudados era normal,

utilizou-se o teste de t de student para comparar médias, e o teste de Mann-

Whitney para comparar outras ordens médias.

Compararam-se as distribuições de frequências pela prova de

Qui-quadrado, com a correcção de Yates, quando o valor esperado em algumas

das células era inferior a 20 ou pela técnica exacta de Fisher, quando este valor

era inferior a 5.

17

Calculou-se a sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo

(VP+) e valor preditivo negativo (VP-) para avaliar o desempenho do MUST e do

PRN, de acordo com o NRS 2002, e do PRN de acordo com o MUST.

Avaliou-se a concordância através do cálculo da percentagem de

concordância e do k de Cohen.

Mediu-se a associação entre desnutrição e os problemas de ingestão e o

aumento das necessidades através do cálculo do Odds Ratio (OR) e dos

respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%, em análise univariada, ajustados

por regressão binomial logística, de forma a avaliar o efeito independente que

estas duas variáveis têm na desnutrição.

O nível de significância adoptado foi de 5%.

18

RESULTADOS

DESCRIÇÃO DA AMOSTRA

Dos 113 doentes que reuniam os critérios de inclusão, 5 não estavam

presentes na enfermaria, pelo que a amostra contempla 108 doentes. Destes 54

(50%) eram do sexo feminino. A proveniência de todos os doentes avaliados foi

do Serviço de Urgência (100%). Na tabela 1 está apresentada a descrição geral

da amostra por sexos.

Tabela 1 – Descrição geral da amostra por sexos

Sexo Feminino Sexo Masculino Idade Anos (média ± d.p.**)*** 75,07±14,51 69,93±13,03

Patologias n (%)* Renal 5 (9,3) 6 (11,1) Respiratória 12 (22,2) 22 (40,7) Cardiovascular 10 (18,5) 2 (3,7) Neurológica 24 (44,4) 12 (22,2) Oncológica 1 (1,9) 4 (7,4) Endócrina 2 (3,7) 8 (14,8)

Tempo de internamento

Dias (mediana) * 11,5 10,0

Internamento recente n (%)* Sem internamento recente 37 (68,5) 41 (75,9) Com internamento recente 17 (31,5) 13 (24,1)

Duração do internamento recente* Sexo Feminino Sexo Masculino Dias (mediana)* 9,0 8,5

Destino do doente Casa 44 (81,5) 44 (81,5) Lar de acolhimento 5 (9,3) 4 (7,4) Falecimento 4 (7,4) 6 (11,1) Alta para outra unidade hospitalar 1 (1,9) 0 (0) Total 54 (100,0) 54 (100,0)

* valores arredondados à décima da unidade **d.p. – desvio padrão *** valores arredondados à centésima da unidade

19

DESCRIÇÃO ANTROPOMÉTRICA DA AMOSTRA

Os valores de peso utilizados para descrição da amostra e para cálculo do

IMC, nem sempre foram provenientes da medição do doente, por diversos

factores, como, por exemplo, o facto de o doente estar acamado. Em segunda

análise, poder-se-ia perguntar ao doente, caso ele pudesse e soubesse

responder, e em último caso, recorrer-se-ia à consulta do processo clínico. Para

obtenção do peso, a fim de caracterizar a amostra, em 25% dos casos este teve

de ser estimado, pois de outro modo não seria possível.

Tabela 2 – Métodos de medição do peso

Método de medição do peso n(%)* Medido 69 (63,9) Referido 11 (10,2) Registo no Processo Clínico 1 (0,9) Estimado 27 (25,0) Total 108 (100,0)

* valores arredondados à décima da unidade

Relativamente à descrição antropométrica da amostra, verificou-se que

esta tem uma altura média de 1,65 ± 0,73 m e é, em média, eutrófica, segundo a

escala de Garrow (40) pois o IMC médio é de 21,84 kg/m2 (tabela 3).

A distribuição do IMC pelas classes de Garrow, está descrita nos gráficos 1

e 2.

Tabela 3 – Descrição antropométrica da amostra

Sexo feminino

(média ± d.p.**)***

Sexo masculino

(média ± d.p.**)***

Total

(média ± d.p.**)***

Peso (kg)* (n=81) 61,65 ± 13,59 57,03 ± 13,57 59,54 ± 13,70

IMC(kg/m2)* (n=81) 22,87 ± 4,92 20,69 ± 4,36 21,84 ± 4,77

* Não estão incluídos os doentes com edema e/ou ascite **d.p. – desvio padrão ***valores arredondados à centésima da unidade

20

Gráficos 1 e 2 – Distribuição nas classes de IMC no sexo masculino e Feminino

35%

48%

14%

3%

< 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 >30,0

21%

45%

29%

5%

< 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 >30,0

FREQUÊNCIA DO RISCO NUTRICIONAL

A frequência dos doentes em risco nutricional foi de 71,3% quando

avaliada pelo NRS 2002, de 62% pelo MUST e de 85,2% quando avaliada pelo

PRN (gráfico 3).

Gráfico 3 – Frequência de doentes em risco nutricional

28,7%

71,3%

38,0%

62,0%

14,8%

85,2%

0

20

40

60

80

100%

NRS 2002 MUST PRN

Bem nutridos Risco Nutricional

Sexo Masculino Sexo Feminino

21

Os doentes em risco nutricional têm idade superior pelos 3 métodos de

avaliação, embora só haja significado estatístico quando avaliados pelo PRN.

A demora média para os doentes em risco nutricional é superior

relativamente aos doentes bem nutridos, nos 3 métodos de avaliação, embora

não tenha significado estatístico quando avaliado pelo MUST (Tabela 4).

Tabela 4 – Comparação da idade e tempo de internamento entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS 2002, o MUST e o PRN

NRS 2002 MUST PRN Bem

nutrido n = 31

Em risco nutricional n = 77

p Bem nutrido n = 41




p

Idade* média ± d.p.**

68,48± 14,76

74,12 ± 13,43 >0,05 71,80±

13,00 72,93 ± 14,64 >0,05 65,50±

15,47 73,72 ± 13,47 <0,05

Tempo de internamento* Mediana

10,42 14,10 <0,05 11,71 13,87 >0,05 10,00 13,58 <0,05

* valores arredondados à centésima da unidade ** d.p. – desvio padrão

A tabela 5 mostra a comparação dos valores de IMC entre os doentes bem

nutridos e em risco nutricional. Apesar de haver diferenças para ambos os sexos,

só se encontrou diferenças significativas no sexo feminino.

Tabela 5 – Comparação do IMC entre doentes bem nutridos e em risco nutricional, de acordo com o NRS 2002, MUST e PRN

NRS 2002 MUST PRN Bem nutrido n = 31






p

IMC (kg/m2)* média ± d.p.**

Sexo feminino (n=44)

n=11 25,44 ± 4,32

n=33 22,02 ±

4,84 < 0,05

n=18 23,78 ± 5,53

n=26 22,25 ±

4,45 >0,05

n=5 25,64 ± 3,73

n=39 22,52 ±

4,97 >0,05

Sexo masculino (n=37)

n=12 21,34 ± 5,57

n=25 20,37 ±

3,75 >0,05

n=13 21,08 ± 5,62

n=24 20,48 ±

3,63 >0,05

n=7 21,79 ± 6,98

n=30 20,43 ±

3,63 >0,05

* Não estão incluídos os doentes com edemas e/ou ascite ** d.p. – desvio padrão

22

AVALIAÇÃO DOS REGISTOS RELEVANTES PARA O ESTADO NUTRICIONAL NOS

PROCESSOS CLÍNICOS.

Os registos relevantes para o estado nutricional pesquisados foram o

registo de peso, o registo de problemas de ingestão alimentar e o registo de

ingestão real do doente.

Apenas 28,7% dos processos clínicos apresentavam registo de peso, e

destes 48,4% eram respeitantes ao peso actual.

Em relação aos registos de problemas de ingestão alimentar, avaliou-se

apenas os doentes que tinham na realidade problemas relacionados com a

ingestão de alimentos (n=53). Destes, 60,4% tinham registo no processo clínico.

Quanto aos registos que se encontrou relacionados com a ingestão do

doente, apesar de haver uma percentagem elevada de registos (77,8%), verificou-

se que todos eles eram muito vagos, não correspondendo a uma quantificação,

mas sim a uma apreciação do(a) enfermeiro(a) como “alimentou-se da dieta

prescrita”, “ingeriu a totalidade da refeição” ou “ingeriu metade da refeição” (tabela

6)

23

Tabela 6 – Frequência, e tipo de registos relevantes para o estado nutricional nos processos clínicos

Registo de aspectos relacionados com o peso (n=108) n (%)* Não 77 (71,3) Sim 31 (28,7) Tipo de registo relacionados com o peso (n=31) Peso actual 15 (48,4) Obesidade 8 (25,8) Emagrecimento 7 (22,6) Desnutrição/caquexia 1 (3,2) Registo de aspectos relacionados com problemas de ingestão (n=53) Não 21 (39,6) Sim 32 (60,4) Tipo de registo de aspectos relacionados com problemas de ingestão (n=32) Dificuldades de deglutição 8 (25,0) Sem dificuldades de deglutição 2 (6,3) Anorexia/falta de apetite 6 (18,8) Disfagia 4 (12,5) Sem dentes 7 (21,9) Vómitos/náuseas 5 (15,6) Registo de aspectos relacionados com ingestão alimentar (n=108) Não 24 (22,2) Sim 84 (77,8) *valores arredondados à décima da unidade

Quando se comparou os registos de peso entre doentes bem nutridos e em

risco nutricional, verificou-se que, embora sem significado estatístico, mais de

metade dos doentes que não tinham este registo no processo clínico foram

avaliados como em estando em risco nutricional pelos 3 métodos de avaliação.

De salientar que todos os doentes que tinham registo de “emagrecimento”

ou “desnutrição/caquexia” no processo clínico, foram classificados como estando

em risco nutricional por qualquer um dos métodos, embora estes resultados só

tenham significado estatístico quando avaliados pelo MUST (tabela 7).

24

Tabela 7 – Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com o peso entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN.


nutrido n (%)*

Em risco nutricional

n (%)* p

Bem nutrido n (%)*


n (%)* p

Bem nutrido n (%)*


n (%)* p

Registo peso (n=108) >0,05 >0,05 >0,05

Não 20 (26,0)

57 (74,0)

28 (36,4)

49 (63,6)

2 (8,3)

22 (91,7)

Sim 11 (35,5)

20 (64,5)

13 (41,9)

18 (58,1)

14 (16,7)

70 (83,3)

Tipo de registo (n=31) >0,05 < 0,05 >0,05

Peso actual 6 (40,0)

9 (60,0)

8 (53,3)

7 (46,7)

3 (20,0)

12 (80,0)

Obesidade 5 (62,5)

3 (37,5)

5 (62,5)

3 (37,5)

2 (25,0)

6 (75,0)

Emagrecimento 0 (0,0)

7 (100,0)

0 (0,0)

7 (100,0)

0 (0,0) 7 (100,0)

Desnutrição/ Caquexia

0 (0,0)

1 (10,0)

1 (0,0)

1 (100,0) 0 (0,0) 1

(100,0) *valores arredondados à décima da unidade

Em relação aos registos de problemas de ingestão, verificou-se que mais

de 90% dos doentes que não tinham registo de problemas de ingestão foram

avaliados como estando em risco nutricional quando avaliados pelo NRS 2002 e

pelo MUST (resultados sem significado estatístico) (tabela 8).

Tabela 8 - Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com problemas de ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS e o MUST.

NRS 2002 MUST

Bem nutrido n (%)*


n (%)* p

Bem nutrido n (%)*


n (%*) p

Registo de problemas de ingestão (n=53) >0,05 >0,05

Não (n=21) 1 (4,8) 20 (95,5) 2 (9,5) 19 (90,5)

Sim (n=32) 6 (18,8) 26 (81,3) 10 (31,3) 22 (68,8)

Tipo de registo (n=16) >0,05 >0,05 Dificuldades de deglutição 2 (25,0) 6 (75,0) 1 (12,5) 7 (87,5)

Sem dificuldades de deglutição 1 (50,0) 1 (50,0) 1 (50,0) 1 (50,0)

Anorexia/falta de apetite 0 (0,0) 6 (100,0) 0 (0,0) 6 (100,0)

Disfagia 0 (0,0) 4 (100,0) 1 (25,0) 3 (75,0)

Sem dentes 3 (42,9) 4 (57,1) 6 (85,7) 1 (14,3)

Vómitos/náuseas 0 (0,0) 5 (100,0) 1 (20,0) 4 (80,0)

*valores arredondados à décima da unidade

25

Quando avaliados pelo PRN, todos os doentes que tinham problemas de

ingestão, independentemente se tinham ou não registo no processo clínico, foram

avaliados como estando em risco nutricional, daí que não seja possível proceder

a esta comparação.

Na tabela 9 está descrita a comparação dos registos de ingestão entre

doentes bem nutridos e em risco nutricional. De salientar que, também para este

registo, e mais uma vez sem significado estatístico, existe uma percentagem

muito elevada de doentes sem registo que estavam em risco nutricional.

Tabela 9 - Comparação da frequência de registos relacionados com a ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN.


nutrido n (%)*


n (%)* p

Bem nutrido n (%)*


n (%)* p

Bem nutrido n (%)*


n (%)* p

Registo de ingestão (n=108)

>0,05 >0,05 >0,05

Não 4 (16,7) 20 (83,3) 7 (29,2) 17 (70,8) 11(14,3) 66 (85,7)

Sim 27 (32,1) 57 (67,9) 34 (40,5) 50 (59,5) 5 (16,1) 26 (83,9)

*valores arredondados à décima da unidade

A avaliação dos registos relevantes para o estado nutricional nos

processos clínicos, é uma forma indirecta de avaliar o interesse e a sensibilidade

que os profissionais de saúde deste hospital, têm pelo estado nutricional dos

doentes, assim como avaliar de forma indirecta o que é feito neste hospital na

área da nutrição e alimentação.

Uma forma mais directa de se conseguir esta avaliação, é verificar o

número de pedidos de especialidade feitos à UAN pelos médicos responsáveis.

Assim, dos 108 doentes avaliados para este estudo, apenas 2 (1,9%)

tinham um pedido feito, pelos seus médicos responsáveis, para a UAN.

26

AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA DAS FERRAMENTAS DE RASTREIO

Ao comparar o MUST com o NRS 2002 (método de referência), verificou-

se que apresentavam uma boa concordância. O MUST demonstrou valores de

sensibilidade, especificidade e VP + elevados e um valor de VP - inferior (Tabela

10).

Tabela 10 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do MUST (NRS 2002 - método de referência)

Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%)

85,2 0,670 83,1 90,3 95,5 68,3

As tabelas 11 e 12 mostram os valores percentuais de concordância bem

como os valores de validade diagnóstica do PRN, tendo como métodos de

referência o NRS 2002 e o MUST respectivamente.

Tabela 11 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do PRN (NRS 2002 - método de referência)


86,1 0,603 100,0 51,6 83,7 100,0

Tabela 12 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do PRN (MUST - método de referência)


76,9 0,443 100,0 39,0 72,8 100,0

27

O PRN revela uma boa concordância com ambos os métodos, sendo esta

mais elevada quando o método de referência é o NRS 2002.

Para ambos os métodos o PRN revelou uma sensibilidade e VP - de 100%,

ou seja, o PRN classifica correctamente todos os doentes que estão em risco

pelos dois métodos de referência (100% de verdadeiros negativos e 0% de falsos

negativos).

O PRN revelou ter valores de especificidade e VP + mais baixos para

ambos os métodos, embora estes sejam mais elevados quando o método de

referência é o NRS 2002.

A percentagem de doentes correctamente classificados, pelo PRN, como

estando em risco é mais elevada quando o método de referência é o NRS 2002

(83,7%) do que quando o método de referência é o MUST (72,8%).

O percentual de falsos positivos, isto é, a percentagem de doentes que o

PRN classifica incorrectamente como estando em risco, é mais baixa quando o

método de referência é o NRS 2002 (16,3%), do que quando o método de

referência é o MUST (27,2%).

Quando se avaliou o efeito independente que as duas últimas questões do

PRN tinham na desnutrição, verificou-se que o facto de os doentes terem

problemas de ingestão ou terem um aumento das necessidades e/ou perdas

nutricionais aumenta o risco nutricional, mesmo quando ajustado para a idade

(tabela 13).

28

Tabela 13 – Associação entre os problemas de ingestão e o aumento das necessidades e/ou perdas com a desnutrição.

NRS 2002 – Risco Nutricional (pontuação ≥ 3)

OR bruto (IC a 95%) OR ajustado** (IC a 95%)

Problemas de ingestão* 5,09 (1,95 - 13,25) 2,91 (1,14 - 7,46)

Aumento da necessidades

e/ou perdas*

4,27 (1,77 - 10,32) 3,42 (1,23 - 9,54)

*valores arredondados à centésima da unidade **idade

29

DISCUSSÃO

O presente estudo tem uma componente prática muito forte. O seu

principal objectivo é a elaboração e implementação de um protocolo de rastreio

nutricional em rotina, que surgiu da necessidade urgente de combater a DAD no

Serviço de Medicina do HSJD.

Para a elaboração deste protocolo foi feita uma pesquisa bibliográfica de

outros trabalhos que tiveram objectivos semelhantes, assim como dos principais

factores que contribuem para a desnutrição em ambiente hospitalar.

Deste modo, neste estudo, não é feita uma descrição sócio-demográfica da

amostra, nem a avaliação de alguns factores que possam influenciar a

desnutrição, o que poderá ser considerado um factor limitante. No entanto, devido

ao seu carácter prático, não foi objectivo deste trabalho a caracterização destes

factores.

O propósito foi criar uma ferramenta rápida, simples e facilmente

perceptível pela equipa de enfermagem, que será responsável pela sua aplicação

e, consequentemente alertar a classe médica para a importância da avaliação

nutricional.

Desta forma o protocolo elaborado tem apenas 4 perguntas, o que o torna

célere; e tem exemplos descritos que o faz mais simples e perceptível.

O desenho deste estudo tentou minimizar a introdução de viéses. Para tal,

o método de amostragem utilizado foi uma selecção consecutiva de todos os

doentes que preenchiam critérios de inclusão, os instrumentos calibrados, e os

30

dados foram sempre recolhidos pela mesma inquiridora, que foi previamente

treinada para o efeito.

Todas as medições antropométricas efectuadas neste estudo, estão,

certamente, dotadas de erros. No entanto estes erros poderão ser considerados

sistemáticos uma vez que as medições foram realizadas sempre pela mesma

inquiridora, sendo que esta treinou o método das medições, com o máximo de

rigor, numa fase prévia ao estudo.

A componente prática deste trabalho é a sua mais valia. O seu principal

objectivo surgiu da necessidade urgente de agir face à realidade vivenciada e às

necessidades deste hospital.

No entanto, é importante salientar a consciência das suas limitações como

projecto científico, pois o protocolo elaborado não foi ainda validado. Seria

importante e crucial para atingir os objectivos pretendidos, sujeitar o PRN a um

estudo de validação.

A discussão dos resultados obtidos neste estudo, encontra-se limitada pelo parco

número de trabalhos de investigação publicados, particularmente em Portugal,

bem como a carência de valores de referência para comparação. Acresce referir

que a maioria dos estudos existentes são desenhados com diferente âmbito,

divergindo também as ferramentas metodológicas utilizadas.

Na amostra utilizada neste estudo, detectou-se uma frequência de risco

nutricional de 71,3% quando avaliados pelo NRS e de 62% pelo MUST. Quando

se avaliou a amostra pelo PRN, a mesma revelou 85,2% de doentes em risco

nutricional e assim com indicação para a UAN.

31

Estes valores são demasiadamente elevados, principalmente se

comparados com os de outros estudos (3-6). Esta discrepância pode dever-se ao

facto dos mesmos não incluírem apenas doentes internados num Serviço de

Medicina.

Quando comparados com estudos feitos apenas nestes serviços, verificou-

se que a frequência do risco nutricional desta amostra continua muito elevada,

C.S. Chima et al, 1997 (11) encontrou uma frequência de 32%, Coats et al. de

46%.

Os valores encontrados no presente trabalho são apenas ultrapassados

por um estudo recente realizado em Espanha, também exclusivamente em

Serviços de Medicina, e que mostra uma percentagem de doentes em risco

nutricional na ordem dos 74,1%, quando avaliados por uma ferramenta de rastreio

nutricional que não foi utilizada neste estudo, o Mini-nutritional assessment (MNA)

(42).

No entanto, a investigação feita em Portugal, mostra frequências do risco

nutricional de doentes internados num Serviço de Medicina muito semelhantes à

amostra deste estudo (9, 10), chegando em alguns Serviços de Medicina a ser

78,5% (10).

Estes dados vem confirmar os achados da MetroHealth Medical Center que

afirmam que a prevalência da desnutrição parece ser mais elevada nos Serviços

de Medicina, e em faixas etárias superiores.

A amostra deste estudo é bastante envelhecida, sendo a idade média de

72,5±13,9 anos. Este factor pode também influenciar a elevada frequência de

risco nutricional encontrada, pois a idade, tal como demonstrado em muitos

trabalhos de investigação, afecta de forma independente o risco de desnutrição

32

(Jeejeebhoy, 2000). De facto quando se comparou os doentes avaliados como em

risco nutricional com os avaliados como bem nutridos, verificou-se que os que

estavam em risco tinham idade média superior, quando avaliados pelos 3

métodos, muito embora só se tenha obtido resultados significativos quando

avaliados pelo PRN.

Muitos estudos têm demonstrado que a desnutrição está associada a um

aumento do risco de ter um internamento longo (11, 16, 17, 43). Apesar deste

estudo não ter avaliado o efeito independente da desnutrição no tempo de

internamento, verificou-se que os doentes avaliados como estando em risco (pelo

NRS 2002 e pelo PRN) tiveram um internamento mais longo quando comparados

com os avaliados como não estando em risco nutricional.

A amostra revelou um peso e IMC médios muito baixos, relativamente a

outros estudos (3, 24, 44), sendo que o IMC, apesar de ser eutrófico, segundo a

classificação de Garrow, está mais perto do seu limite inferior.

Quando se comparou estas duas variáveis entre os doentes avaliados

como em risco nutricional e os avaliados como bem nutridos, verificou-se que os

doentes em risco nutricional tinham um peso e um IMC bastante inferior aos que

não estavam em risco nutricional.

Todos os factores discutidos anteriormente, mostram a relevância deste

estudo, pois deparamo-nos com um Serviço de Medicina com uma população

bastante envelhecida, com um baixo peso e IMC, e com uma prevalência de risco

nutricional elevadíssima, superior a grande parte dos estudos feitos para estudar

a problemática da desnutrição hospitalar (3-5)

A falta de interesse, por parte dos profissionais de saúde, na área da

nutrição clínica, como se sabe, é apontada em diferentes estudos, como das

33

principais causas para a elevada frequência de desnutrição hospitalar (21, 22, 24,

45)

No presente trabalho avaliou-se de uma forma indirecta o interesse, por

parte dos profissionais de saúde deste hospital, em relação à nutrição, através da

análise dos registos relevantes para o estado nutricional no processo clínico.

Assim, verificou-se que o peso era o registo menos vezes encontrado nos

processos clínicos.

Quanto aos registos de ingestão alimentar, é de salientar que, existe um

protocolo de enfermagem neste hospital para a monitorização da ingestão

alimentar do doente, o que o faz deste o registo mais frequente nos processos

clínicos (77,8%). No entanto, é necessário também relevar, que estes registos são

de tal forma vagos e inespecíficos, que não é possível através deles, fazer

qualquer tipo de quantificação real da ingestão do doente. Daí que neste trabalho

não tenha sido possível categorizar o tipo de registo encontrado, como foi feito

para os outros dois registos.

Devido à falta de resultados com significado estatístico, não se conseguiu

verificar diferenças na presença de registos entre doentes avaliados em risco

nutricional e os avaliados como bem nutridos.

A menção de aspectos relacionados com a alimentação e nutrição nos

processos clínicos está muito aquém dos que seria de esperar.

Estes achados são confirmados por muitos outros estudos que avaliaram

também estes aspectos. Um estudo de Kondrup et al., 2002 determinou que, dos

44 doentes classificados como em risco nutricional, apenas 3 tinham suporte

nutricional adicional e, dos 46 doentes com problemas relacionados com a

ingestão de alimentos, apenas 23 tinham este registo feito pelo enfermeiro e 11

34

pelo médico, no momento de admissão. O estudo de Waitzberg et al. indica que

no momento de admissão hospitalar o peso foi registado em 15,1% dos casos e

que apenas havia referência ao estado nutricional em 18,8% dos processos.

Destes resultados, pode-se inferir que neste hospital muito pouco se faz

para combater a desnutrição hospitalar. A reforçar estes achados, verificou-se

também que, apesar de a frequência de doentes em risco nutricional encontrada

neste serviço ser das mais elevadas comparativamente a outros estudos, apenas

2 doentes (1,9%), tinham indicação do médico responsável para serem avaliados

pela UAN e terem assim um acompanhamento nutricional.

Este valor é alarmante, e reforça a importância e a pertinência deste

trabalho, cujo objectivo serve também para alertar a classe médica para a

importância da avaliação nutricional e desta forma diminuir a frequência de

desnutrição tão elevada neste serviço.

O estudo de Kondrup et al. refere que, em contexto hospitalar, a falta de

ferramentas de rastreio nutricional e normas de actuação no âmbito da nutrição e

a insuficiência dos conhecimentos teóricos por parte da enfermagem nesta área,

estão na base do desinteresse pelos problemas nutricionais dos doentes. Sendo

que neste hospital, já houve tentativas de implementação de ferramentas de

rastreio, nomeadamente o NRS 2002 e o MUST, nos protocolos de enfermagem

para a admissão ao doente, que não foram levadas adiante, talvez a solução

passe pela implementação de uma ferramenta de rastreio mais simples,

compreensível, acessível e mais rápida, sem descurar de ser igualmente fiável na

detecção de doentes em risco.

35

Estes foram os objectivos levados em conta na elaboração do PRN.

Este protocolo é uma ferramenta muito simples e facilmente perceptível por

qualquer profissional de saúde. É muito fácil e rápida de preencher.

O objectivo a atingir com a implementação desta ferramenta, não é de

forma alguma, classificar grau do risco nutricional, mas sim de detectar

precocemente os doentes que estão ou poderão vir a estar em risco de

nutricional. Para que o doente seja identificado como tal, basta que apenas uma

das respostas seja positiva.

O que se pretende, é que esta ferramenta não deixe por identificar nenhum

doente que possa beneficiar de um acompanhamento nutricional personalizado.

Ou seja, que a ferramenta mostre uma sensibilidade elevada, mais do que uma

especificidade elevada.

Os resultados mostram que estes objectivos forma atingidos.

O PRN revelou uma concordância mais elevada com o NRS 2002 (86,1%,

k=0,603) do que com o MUST (76,9%, k=0,443), o que já era espectável, tendo

em conta que o NRS 2002 é uma ferramenta especificamente elaborada para

aplicação em ambiente hospitalar.

De acordo com o pretendido, o PRN revelou uma sensibilidade e VP - de

100%, tanto para o NRS 2002 como para o MUST como método de referência.

Ou seja, o PRN classifica correctamente todos os doentes que estão em risco, e

não classifica incorrectamente nenhum doente que não está em risco (100% de

verdadeiros negativos e 0% de falsos negativos).

A especificidade e o VP + encontrados são mais baixos, pois o PRN

classifica mais doentes que o NRS 2002 e que o MUST, como estando em risco.

36

Estes resultados podem ser explicados pelo facto do PRN não classificar o grau

de risco nutricional.

A falta de especificidade pode não ser considerada uma desvantagem para

o PRN, na perspectiva que esta ferramenta surgiu de uma necessidade urgente

de melhorar os serviços nutricionais prestados aos doentes.

Tendo o NRS 2002 como método de referência, o PRN revelou uma

percentagem de concordância superior (86,1%) relativamente ao MUST (85,2%),

embora com um valor de k inferior, possivelmente por este método não tão

orientado para doentes hospitalizados.

O PRN mostrou ser uma ferramenta mais sensível e menos especifica que

o MUST, e com um VP - superior e um VP + inferior. Ou seja comparativamente

com o MUST, o PRN identifica correctamente como em risco e correctamente

como não estando em risco, mais doentes que o MUST, e tem mais falsos

positivos do que este.

Relativamente ao NRS 2002, pode-se inferir que o MUST apesar de ser

uma boa ferramenta para a avaliação de doentes em risco nutricional, não

identifica como em risco tantos doentes como o NRS 2002 (muitos falsos

negativos).

O PRN é, como já foi referido, constituído por 4 questões. As 2 primeiras

questões, relativas ao IMC e à perda de peso, são questões já contempladas por

outras ferramentas de rastreio, como o NRS 2002 e o MUST.

As 2 últimas questões relativas à existência de problemas de ingestão

alimentar e aumento das necessidades e/ou perdas nutricionais, estão presentes

em algumas ferramentas como o NRS 2002, embora de uma forma mais implícita,

37

e de mais difícil classificação e aplicação por parte de outros profissionais de

saúde, nomeadamente os enfermeiros. No PRN, estas duas questões estão mais

perceptíveis, mais directas e claras.

De forma a avaliar a pertinência destas duas últimas questões para o PRN,

avaliou-se o efeito independente destes dois aspectos na desnutrição.

Dos resultados obtidos, verificou-se que tanto o facto de o doente ter

problemas de ingestão alimentar, como o facto de a condição clínica do doente

aumentar as sua necessidades e/ou perdas nutricionais, fazem aumentar o risco

nutricional em cerca de 3 vezes, mesmo quando ajustados para a idade. O que

torna mais que pertinente a inclusão destas duas questões no PRN.

38

CONCLUSÕES

Do presente estudo podemos concluir que:

− Foi exequível elaborar e implementar o PRN;

− O PRN revelou uma boa concordância com o MUST e com o NRS 2002,

e revelou ser uma ferramenta simples, rápida e sensível na identificação

de doentes em risco nutricional;

− A frequência de registos relacionados com a alimentação e nutrição no

Serviço Medicina é muito baixa,

− O número de pedidos feitos à UAN é demasiadamente baixo;

− A frequência do risco nutricional no Serviço de Medicina do HSJD é

muito elevada;

39

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45

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1 – Protocolo de Rastreio Nutricional a1

Anexo 2 – Inquérito de recolha de dados…...…………………………. a5

a1

Protocolo de Rastreio Nutricional

Anexo 1

a3

Protocolo de Rastreio Nutricional

Se a resposta for “Sim” a alguma das 4 perguntas: Chamar a Unidade Funcional de Nutrição e Alimentação

Sim Não Estado Nutricional

1. IMC do doente <20 kg/m2 ?

2. O doente perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses sem tentar?

Condição clínica:

3. Dificulta a ingestão alimentar do doente?Por exemplo: disfagia, dificuldades de mastigação ou deglutição, anorexia, vómitos, demência, estado comatoso, alimentação por sonda, etc.)

4. Faz aumentar as perdas ou as necessidades do doente? Por exemplo: diarreia, úlceras de pressão, perdas hemáticas, infecção severa, sépsis, neoplasias, politraumatismos, queimaduras extensas, etc.)

a5

Inquérito de recolha de dados

Anexo 1

a7

Data: __________

Inquiridor : ______ Serviço : ________

Codificação ______________

1. Processo Clínico

1.1 Diagnóstico principal: ________________________________________ 1.1 ________ 1.1.1 Co-morbilidades:________________________________________ 1.1.1 por extenso ________________________________________

1.1.2: Vómitos ı (0) Diarreia ı (1) Perdas hemáticas ı (2) Anorexia ı (3) 1.1.2_______ Disfagia ı (4) Pirose ı (5) Dispepsia ı (6) Falta de dentes ı (7) Não gosta ı (8) Recusa ı (9) Outros ı (10) Quais?______________

1.2 Sexo: M ı (1) F ı (0) 1.2_________

1.3 Edemas? S ı (1) N ı (0) 1.3_________

1.4 Ascite? S ı (1) N ı (0) 1.4_________

1.5 Internamento recente?

S ı (1) N ı (0) 1.5 ________ 1.5.1 Se sim, qual a duração? ________________________________ 1.5.1 por extenso 1.5.2 Se sim, por que motivo? ________________________________ 1.5.2 por extenso

1.6 Proveniência:

Casa (0) Outro Hospital (3) OBS (1) Urgência (4) Cuidados Intensivos (2) Outros serviços (5) 1.6 ________

1.7 Registo de algum aspecto relacionado com o peso do doente? 1.7 ________

S ı (1) N ı (0) 1.7.1 Se sim, qual? ________________ 1.7.1 por extenso

1.8 Registo de problemas relacionados com a ingestão de alimentos? 1.8 _____ S ı (1) N ı (0) 1.7.1 Se sim, qual? ________________ 1.8.1 por extenso

1.9 Registo de algum aspecto relacionado com a ingestão alimentar do doente? 1.9 ________ S ıı ıı (1) N ıı ıı (0) 1.7.1 Se sim, qual? ________________ 1.9.1 por extenso

1.10 Pedido à UAN 1.10________

S ı (1) N ı (0)

a8

2. Avaliação Antropométrica

2.1 Peso (kg): __________ 2.1 ________

3.1.1- Medido ı (0) Referido ı (1) Processo ı (2) Estimado ı (3)

2.2 Peso habitual (kg): ________ 2.1.1 _______

2.2 Altura (m): , 2.2 ________

2.3 IMC (kg/m2): __________ 2.3 ________

2.4 Perímetro do meio braço (cm): __________ 2.4 ________

2.5 Altura do joelho (idosos) (cm): _______ ________ ________ 2.5 ________

2.6 Perímetro da barriga da perna: _______ ________ ________ 2.6 ________

3. NRS 2002 (assinalar com um círculo cada resposta afirmativa)

3.1 Estado Nutricional

3.1.1 Estado nutricional normal (0) 3.1 _________

3.1.2.1 5% perda de peso em 3 meses (1)

3.1.2.2 Ingestão igual a 50-75% das necessidades na última semana (2)

3.1.3.1 5% perda de peso em 2 meses (3)


3.1.3.3 IMC = 18,5-20,5 + deterioração do estado geral (5)

3.1.4.1 5% perda de peso em 1 mês (15% em 3 meses) (6)


3.1.4.3 IMC < 18,5 + deterioração do estado geral (8)

3.2 Gravidade da Doença 3.2 ___________

3.2.1 Gravidade da doença normal (0)

3.2.2 Fractura da anca, doentes crónicos (particularmente com complicações agudas: cirrose, doença pulmonar obstrutiva crónica) e (1)

hemodiálise crónica, diabetes e oncologia 3.2.3 Cirurgia abdominal major, enfarte, pneumonia severa, doenças (2)

hematológicas 3.2.4 Lesões na cabeça, transplante de medula, cuidados intensivos (3)

3.3 Idade Idade > 70 anos (0) (1) 3.3 __________

3.4 Total: __________ 3.4Total______

1

1

2

2

3

3

3

2

3

1

0

0

1 0

2

a9

4. MUST

4.1 IMC do dente: IMC > 20 kg/m2 0

IMC [18,5 kg/m2;20 kg/m2] 1 IMC < 18,5 2

4.2 Perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses sem tentar? Quantos kg? _________ % de perda de peso: <5% 0

5 – 10% 1 >10% 2

4.3 Há presença de doença aguda com ausência de ingestão ou previsão de jejum > 5 dias?

Não 0 Sim 1

Total 4. Total________

5. Protocolo da Unidade de Alimentação e Nutrição

5.1 Estado Nutricional

5.1.1 IMC do doente < 20 kg/m2 S ı (1) N ı (0) 5.1.1 _________

5.1.2 O doente perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses sem tentar, S ı (1) N ı (0) 5.1.2 _________ ou está com aspecto emagrecido? 5.2 A Condição clínica:

5.2.1 Dificulta a ingestão alimentar do doente? S ı (1) N ı (0) 5.2.1 ________ (Por exemplo: disfagia, dificuldades de mastigação ou deglutição, anorexia, vómitos, demência, estado comatoso, alimentação por sonda, etc.)

5.2.2 Faz aumentar as perdas ou as necessidades do doente? S ı (1) N ı (0) 5.2.2 _________ (Por exemplo: diarreia, úlceras de pressão, perdas hemáticas, infecção severa, sepsis, etc)

6. TEMPO DE INTERNAMENTO

6.1No serviço:________ 6.1 __________ 6.2No hospital: _______ 6.2 __________

7.Dados provenientes de:

Doente ı (0) Familiares/Amigos ı (1) Proc. Clínico ı (2) Médico ı (3) Enfermagem ı (4) 7. ___________

8. DESTINO DO DOENTE

____________________________________________________________ 8. por extenso

9. DATA DE ALTA ___________________________________________________________________ 9.por extenso

rastreio nutricional / elaboraÇÃo de um protocolo · de inúmeros factores como a idade, o tempo...

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