rafael zarvos

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

O QUE É?

É a documentação legal permanente das informações relevantespara o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

As anotações de enfermagem são todos os registros dasinformações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado desaúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evoluçãode enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução dasprescrições médicas.

As anotações de enfermagem são o meio utilizado pelaenfermagem para informar sobre a assistência prestada e,como consequência, uma fonte disponível para avaliação daeficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandamclareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir acompreensão e a legibilidade da informação.

O Prontuário do Paciente possuivárias finalidades

1. Registro da assistência profissional disponibilizada pela equipemultidisciplinar de uma instituição de saúde ao paciente;

2. Ganho de tempo na identificação da evolução do paciente, a partir deregistros claros, precisos e cronológicos;

3. Apoio diagnóstico aos profissionais que atendem o paciente,possibilitando dar-lhes maior segurança no estabelecimento do diagnóstico eda terapêutica a ser empregada.

4. Cobrança - é no Prontuário do Paciente que estão prescritas todas asmedicações e utilização de materiais que deverão ser cobrados do paciente,dos convênios ou do Poder Público.

5. Defesa – infelizmente, talvez esta finalidade seja a mais importante hoje, quandoprofissionais e estabelecimentos de saúde são acionados por pacientes insatisfeitoscom o resultado do seu atendimento. Será o Prontuário do Paciente o únicodocumento sobre o qual se debruçarão os operadores do Direito (advogado,delegado, promotor de justiça, juízes, desembargadores etc.) e outros profissionaispara analisar se a conduta adotada pelos profissionais de saúde foi (ou era)compatível com o quadro clínico apresentado e com o tratamento dispensado.Desta análise é que se chegará à conclusão da ocorrência ou não de um “erro”profissional, que poderá ser punido administrativa, ética, penal e civilmente.

• 6. Meio de comunicação – é o Prontuário do Paciente o documento que deveservir de meio de comunicação entre as equipes multidisciplinares que atuam emprol do paciente.

O Prontuário do Paciente possui várias finalidades

Comportamento e observações relativas ao paciente

• Nível de consciência;

• Estado emocional;

• Integridade da pele e mucosa;

• Hidratação;

• Aceitação de dieta;

• Movimentação;

• Eliminação;

• Presença de cateteres e drenos, estomas.

ROTEIRO PARA ANOTAÇAO DE ENFERMAGEM

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:

• Mudança de decúbito;

• Posicionamento no leito ou na poltrona;

• Banho;

• Curativos;

• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.


Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:

• Repouso;

• Uso de colete/faixas;

• Recusa de medicação ou tratamento.


Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:

• Alterações do quadro clínico;

• Sinais e sintomas;

• Alterações de sinais vitais;

• Intercorrências com o paciente;

• Providências tomadas;

• Resultados.


Orientações educativas

• Nutrição;

• Atividade física;

• Uso de medicações.


Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

• Acidentes e intercorrências;

• Recebimento de visitas.


FOLHAS DO PRONTUÁRIOAMARE

ERROS COMUNS

ERROS

O PRONTUARIO É DO PACIENTE E NÃO DO CUIDADOR/TECNICO:

FOLHAS DO PRONTUARIO PREENCHIDAS DE FORMA INCOMPLETA, OU SEJA, NÃO DANDO SEQUENCIA NA ANOTAÇÃO DO PLANTAO SEGUINTE;

NOME DO CUIDADOR NO CABEÇARIO;

LETRA ILEGIVEL;

FOLHA DO PRONTUARIO NÃO É RASCUNHO

A FOLHA É FRENTE E VERSO, ENTÃO USE E ABUSE.

ERROS

ANOTAÇÕES DENTRO DA MARGEM.

SE ERROU AO ESCREVER NÃO RASURE OU RABISQUE .COLOQUE UM TRAÇADO SOBRE A PALAVRA ERRADA, ECONTINUE A ESCREVER.

APÓS SEU TURNO E TERMINO DAS ANOTAÇÕES, SE TEMESPAÇO NA LINHA ONDE ESCREVEU, DE UM TRAÇO E ASSINESEU NOME. ISSO LHE RESPALDA QUE OUTROS NÃOACRESCENTE COISAS QUE VOCÊ NÃO FEZ.

ERROS

FORMA CORRETA DE PREENCHER

ESCREVER EVOLUÇÃO DENTRO DA MARGEM;

SEM RASURA;

AO FINAL DA ULTIMA PALAVRA CASO TENHA SOBRADO ESPAÇO FAÇA UM TRAÇO ------------- ;

NOME DA PACIENTE DENTRO DA EVOLUÇÃO E NÃO FORA DA MARGEM;

ERROU? DÊ UM TRAÇO E CONTINUE ESCREVENDO O QUE DESEJA RELATAR;

CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO...

ASSINATURA DA CUIDADORA / TECNICO AO FINAL DO PLANTAO.

CONTINUIDADE NA EVOLUÇÃO

RELATO DE INTERCORRENCIA

EVOLUÇÃO CLARA E OBJETIVA;

OBRIGADA!!!

rafael zarvos

Healthcare