química clínica · 2019-06-25 · 4918d tvc (the vanderbilt clinic) 1301 medical center drive...

DIAGNÓSTICO

Série do Guia de aprendizagem

Química clínica

2G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : Q U Í M I C A C L Í N I C A PA R A O S U M Á R I O

SERVIÇOS EDUCACIONAIS DE QUÍMICA CLÍNICA DA ABBOTT DIAGNOSTICS

PÚBLICO-ALVO

Este guia de aprendizagem destina-se a suprir as necessidades educacionais básicas de novos cientistas de laboratórios médicos que estão entrando no campo de medicina de laboratório clínico. Qualquer pessoa associada à especialidade de química clínica ou o laboratório clínico achará este guia de aprendizagem interessante. Os leitores habituais são técnicos de laboratórios médicos e tecnólogos da área médica, supervisores e gerentes de laboratório, enfermeiros, equipe de apoio de laboratórios e equipe de laboratório de consultórios médicos.

COMO USAR ESTE GUIA DE APRENDIZAGEM

Para oferecer o maior benefício, este guia de aprendizagem começa cada seção com uma visão geral para que você possa revisar rapidamente as metas e o conteúdo. Em seguida, há um conjunto de objetivos de aprendizagem. Eles têm como foco os principais conceitos apresentados em cada seção. Há um breve questionário de revisão no final de cada seção que foi criado para ajudá-lo a se lembrar dos conceitos apresentados. Se uma pergunta for respondida incorretamente, as partes apropriadas do texto podem ser analisadas antes de passar para a próxima seção.

Há um glossário no final deste guia de aprendizado para uma consulta rápida. Há também referências e recursos dedicados à outra leitura recomendada para obter mais informações e um estudo mais aprofundado.

AUTOR:Roberta Reed, Ph.D.

EDITORES DA ABBOTT:David Armbruster, Ph.D., DABCC, FACB, Director, Clinical Chemistry Kelley Cooper, MT (ASCP), CLS (NCA), Global Clinical Chemistry Marketing

A Química Clínica é um excelente campo que combina técnicas analíticas e instrumentação com tecnologias da informação e gestão do fluxo de trabalho, eficiências da equipe e automação de alto volume. O campo está sempre mudando e exige que os funcionários tenham habilidades referentes a metodologias e suas limitações, tecnologia e solução de problemas de equipamentos, bem como o gerenciamento e a capacidade de adaptar as operações às necessidades clínicas em constante evolução. Essencialmente, o laboratório é um serviço para o médico que fornece resultados de testes que são fundamentais para o diagnóstico e o tratamento de pacientes. Mas, o laboratório também é um membro vital da equipe de saúde e está envolvido na utilização, na eficiência operacional e na melhoria dos resultados dos pacientes. Fiquei honrado quando me pediram para editar esta versão do Guia de aprendizagem de química clínica, pois trabalho há quase 30 anos no laboratório clínico orientando alunos e ajudando médicos a atender as necessidades dos seus pacientes.

Este Guia de aprendizagem é essencial para aprender o básico não só da química clínica, mas da medicina laboratorial. Ele abrange a qualidade e princípios das metodologias que utilizamos na análise diária de amostras. Com um amplo leque de disciplinas clínicas, alunos de enfermagem, pesquisadores, estudantes de medicina, residentes, administradores de laboratórios, inspetores do governo e tecnólogos da área médica podem achar o conteúdo deste guia útil para seu trabalho diário, que conta com uma explicação do que acontece no laboratório clínico para aqueles que não conhecem a ciência. Espero que você ache este guia tão útil quanto meus alunos e tecnólogos acharam!

James H. Nichols, Ph.D., DABCC, FACB Professor de patologia, microbiologia e imunologia Diretor médico de química clínica Diretor médico, teste no ponto de atendimento Vanderbilt University School of Medicine

4918D TVC (The Vanderbilt Clinic) 1301 Medical Center Drive Nashville, TN 37232-5310 (615) 343-5708 FAX (615) 343-9563 [email protected]

PREFÁCIO

3G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : Q U Í M I C A C L Í N I C A PA R A O S U M Á R I O

4G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : Q U Í M I C A C L Í N I C A

SUMÁRIO

INTRODUÇÃOGUIA DE APRENDIZAGEM DE QUÍMICA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

SEÇÃO 1INTRODUÇÃO À QUÍMICA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

SEÇÃO 2PRINCÍPIOS DE MEDIÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

SEÇÃO 3COMO TESTAR ESTRATÉGIAS PARA SELECIONAR UM ANALITO ESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

SEÇÃO 4EXATIDÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

SEÇÃO 5FONTES DE ERRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

SEÇÃO 6TESTES COMUNS DE QUÍMICA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

SEÇÃO 7TESTES NA PRÁTICA CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

SEÇÃO 8UNIDADES DE MEDIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

APÊNDICEAPÊNDICE A: GLOSSÁRIO DE TERMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

APÊNDICE B: REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

APÊNDICE C: RESPOSTAS CORRETAS PARA DAS PERGUNTAS DE REVISÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

A ciência do laboratório clínico consiste em várias especialidades como a química clínica, hematologia, imunologia, microbiologia, sorologia, toxicologia e urinálise. Este guia de aprendizado concentra-se na principal especialidade da química clínica, que abrange uma ampla variedade de testes e é uma importante área de concentração no hospital e em laboratórios centrais de referência. A química clínica usa muitas metodologias distintas, testes manuais e totalmente automatizados, analisa analitos muito comuns e esotéricos, mistura a química básica com a bioquímica, engenharia, informática e outras disciplinas, e sobrepõe-se a outras áreas de concentração, em particular, toxicologia e endocrinologia.

Por causa do escopo e da profundidade da química clínica, muitos livros excelentes sobre o assunto têm sido escritos. Esses livros são revisados e atualizados periodicamente para acompanhar a evolução desse campo dinâmico. Este guia de aprendizagem deve ser usado apenas como um manual sobre o assunto. Ele apresenta conceitos básicos e destina-se a fornecer os fundamentos mínimos. Esperamos que este guia responda perguntas elementares sobre química clínica e estimule o interesse posterior no assunto. Os leitores são incentivados a consultar o Apêndice B: Referências para informações mais abrangentes e detalhadas sobre esta especialidade.

Esperamos que este Guia de aprendizagem de química clínica da Abbott Diagnostics seja uma ferramenta útil para ajudá-lo a estabelecer uma base firme no campo da medicina laboratorial.

INTRODUÇÃOGUIA DE APRENDIZAGEM DE QUÍMICA CLÍNICA

5G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : Q U Í M I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

6G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : I N T R O D U Ç Ã O À Q U Í M I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

VISÃO GERALEsta seção identifica o escopo de testes de química clínica, incluindo os tipos de amostras biológicas que normalmente são analisadas e como os resultados dos testes podem ser interpretados.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEMDepois de concluir esta seção, você deverá ser capaz de:

• Descrever os tipos de analitos que são medidos com o uso de testes de química clínica

• Identificar os diferentes tipos de amostras biológicas que podem ser usadas para testes

• Descrever como os resultados dos testes são interpretados

PRINCIPAIS CONCEITOS1. Testes de química clínica medem as concentrações ou atividades das

substâncias (íons, moléculas, complexos) nos líquidos corporais.

2. Esses testes podem utilizar diferentes tipos de líquidos corporais, como sangue total, plasma, soro, urina e líquido cefalorraquidiano.

3. A interpretação médica de um resultado de teste é baseada na comparação com um intervalo de referência que normalmente reflete a faixa de valores esperados para pessoas saudáveis ou um nível de decisão médica (MDL) para o diagnóstico e o tratamento da doença.

O leitor deve consultar o Apêndice B: Referências para informações mais detalhadas sobre esses tópicos, especialmente Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, e o site Lab Tests Online, www.labtestsonline.org.

SEÇÃO 1INTRODUÇÃO À QUÍMICA CLÍNICA


A química clínica é uma ciência quantitativa preocupada com a medição de quantidades de substâncias biologicamente importantes (chamadas de analitos) nos líquidos corporais. Os métodos para medir essas substâncias são projetados cuidadosamente para fornecer avaliações precisas da sua concentração. Os resultados dos testes de química clínica são comparados com intervalos de referência ou com um nível de decisão médica (MDL) para fornecer um significado clínico e de diagnóstico para os valores.

ANALITOS COMUNS

A química clínica é o ramo da medicina laboratorial que se concentra principalmente nas moléculas. Os testes em um laboratório de química clínica medem as concentrações de íons biologicamente importantes (sais e minerais), moléculas orgânicas pequenas e macromoléculas grandes (principalmente proteínas). Consulte a Seção 6 para obter mais infomações sobre analitos específicos.

ANALITOS COMUNS NO LABORATÓRIO DE QUÍMICA CLÍNICA

ÍONS, SAIS E MINERAIS MOLÉCULAS ORGÂNICAS PEQUENAS

MACROMOLÉCULAS GRANDES

PotássioSódioCálcioCloretoMagnésioFósforoDióxido de carbono (CO2)ChumboFerro

MetabólitosGlicose Colesterol Ureia Ácido lático Bilirrubina Creatinina Triglicérides Amônia Cistatina C

Medicamentos terapêuticosVancomicina Teofilina Digoxina Fenitoína Ácido valproico

ToxicologiaÁlcool (etanol) Salicilato (aspirina) Acetaminofeno

Medicamentos de abuso (DOA)Cocaína BarbitúricosAnfetaminas Opiáceos Canabinoides

Proteínas transportadorasAlbumina Transferrina Haptoglobina FerritinaProteína total

EnzimasLipase Amilase Alanina aminotransferase (ALT)Aspartato aminotransferase (AST)Fosfatase alcalina (AlkP) Lactato desidrogenase (LD) Creatina quinase (CK)

Proteínas específicasImunoglobulinas (IgA, IgG, IgM)Complemento C3 Complemento C4Proteína C reativa (CRP)

LipoproteínasLipoproteína de alta densidade (HDL)Lipoproteína de baixa densidade (LDL)Lipoproteína (a)

Marcador de diabetes Hemoglobina A1c (HbA1c)


COMBINAÇÕES DE TESTES (PAINÉIS)

Quando um teste por si só não é suficiente para avaliar uma condição médica, uma combinação de vários testes pode ser usada. O padrão dos resultados da combinação de testes pode fornecer uma perspectiva melhor do estado do paciente do que um único resultado de teste. Esses testes, feitos com a mesma amostra, geralmente são solicitados como um grupo denominado painel ou perfil.

Os tipos de painéis e os testes específicos incluídos nos painéis refletem as práticas locais, regionais ou nacionais. Mesmo para painéis com o mesmo nome, os testes individuais incluídos podem diferir de uma instituição para outra.

EXEMPLOS DE PAINÉIS TÍPICOS DE TESTES

PAINEL DE ELETRÓLITOS PAINEL HEPÁTICO (PERFIL HEPÁTICO)

PERFIL METABÓLICO ABRANGENTE

Sódio (Na)Potássio (K)Cloreto (Cl)Dióxido de carbono (CO2)

AlbuminaProteína totalFosfatase alcalinaAlanina aminotransferase (ALT)Aspartato aminotransferase (AST)Bilirrubina totalBilirrubina direta

Sódio (Na)Potássio (K)Cloreto (Cl)Dióxido de carbono (CO2)GlicoseCreatininaUreiaCálcioProteína totalAlbuminaAlanina aminotransferase (ALT)Aspartato aminotransferase (AST)Fosfatase alcalina (AlkP)Bilirrubina total

PAINEL METABÓLICO BÁSICO PERFIL LIPÍDICO

Sódio (Na)Potássio (K)Cloreto (Cl)Dióxido de carbono (CO2)GlicoseCreatininaCloreto (Cl)Ureia (nitrogênio ureico no sangue; BUN)

Colesterol TotalColesterol LDLColesterol HDLTriglicérides


AMOSTRAS BIOLÓGICAS

O sangue é o líquido biológico mais comum coletado para testes em laboratórios clínicos. Geralmente, ele é coletado de uma veia (no braço) diretamente em um tubo evacuado. Normalmente, um tubo comporta cerca de 5 mL de sangue, o suficiente para realizar muitos testes de química clínica, pois os analisadores automatizados precisam apenas de pequenas quantidades (geralmente de 2 a 100 μL) para um único teste. Ocasionalmente, quando a coleta de sangue de uma veia é difícil, uma amostra de sangue capilar pode ser coletada por punção da pele e coleta de várias gotas de sangue no local da punção. Um exemplo é o uso de sangue do calcanhar para testes de recém-nascidos.

Outros líquidos biológicos (matrizes) geralmente usados para testes são os de urina, saliva, líquido cefalorraquidiano (CSF), líquido amniótico, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal e líquido pericárdico. Esses líquidos geralmente contêm os mesmos analitos biológicos de interesse (como a glicose e a proteína), mas diferem muito entre si no que diz respeito às propriedades físicas e químicas. Essas diferenças nas características de líquidos são denominadas diferenças de matriz. Métodos de teste que são projetados para a determinação de um analito no plasma sanguíneo podem não ser adequados para a determinação desse mesmo analito em outros líquidos (outras matrizes). Ao usar um método de teste para análise de um líquido que não seja o plasma sanguíneo ou soro, é importante verificar se o método é aceitável para o tipo de amostra de líquido que está sendo usado.

LÍQUIDOS NORMALMENTE USADOS PARA TESTES DE QUÍMICA CLÍNICA

Sangue (sangue total, soro ou plasma)

Urina

Líquido cefalorraquidiano (CSF)

Líquido amniótico

Saliva

Líquido sinovial (líquido encontrado em cavidades articulares)

Líquido pleural (a partir do saco ao redor dos pulmões)

Líquido pericárdico (a partir do saco ao redor do coração)

Líquido peritoneal (também chamado de líquido ascítico; a partir do abdômen)

Flebotomia – o ato de coletar uma amostra de sangue de um vaso sanguíneo. Para testes de química clínica, o sangue geralmente é coletado de uma veia, normalmente uma veia do braço ou do dorso da mão. A coleta de sangue de uma veia é chamada de venopunção. O profissional médico que coleta a amostra de sangue é chamado de flebotomista.

1 0G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : I N T R O D U Ç Ã O À Q U Í M I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

SANGUEO sangue é a amostra mais comum usada em testes no laboratório clínico. O sangue é composto por duas partes principais: uma parte líquida (chamada de plasma, que contém os íons dissolvidos e moléculas) e uma parte celular (hemácias, leucócitos e plaquetas). A maioria dos analitos da química clínica encontra-se no plasma. Parte da preparação do sangue para o teste desses analitos envolve a remoção das células. Isso é feito por meio da centrifugação da amostra para reunir as células do sangue na parte inferior do tubo de coleta e para permitir a remoção da parte líquida para a realização de testes.

Figura 1-1. Preparação de soro e plasma

Tubo de coleta de sangue com anticoagulante

Plasma(Contém proteínas de coagulação)

Células

Centrífuga

Tubo de coleta de sangue sem anticoagulante

Coágulo

30 minutosCentrífuga Soro

Células mais coágulo de proteína

Figura 1-1: Preparação do soro e do plasma .

Se uma amostra de sangue for coletada em um tubo contendo um aditivo que impede que o sangue coagule (chamado anticoagulante), a parte líquida do sangue é chamada de plasma. Se o sangue for coletado em um tubo sem anticoagulante, ele coagulará. Um coágulo é um semissólido gelatinoso composto por proteínas reticuladas que se formam em um processo em várias etapas chamado de cascata de coagulação. Após a centrifugação, o coágulo desce até o fundo do tubo, juntamente com as células. O líquido resultante acima das salas e do coágulo é chamado de soro. O soro contém todos os componentes do plasma, exceto as proteínas da coagulação, que são consumidas na cascata de reações que formam o coágulo sanguíneo.

Alguns testes de química clínica funcionam melhor usando plasma, outros são melhores usando soro, e outros podem ser melhores usando plasma ou soro.

Os tubos usados para coletar sangue têm tampas codificadas por cores que indicam quais aditivos (se houver) estão presentes no tubo. Os aditivos podem ser anticoagulantes que permitem a preparação do plasma ou subtâncias incluídas que protegem os analitos contra a ruptura química ou metabólica.

Observação: certos tipos de anticoagulantes podem ser incompatíveis com alguns tipos de exames. Por exemplo, EDTA é uma terapia anticoagulante que inibe a coagulação do sangue por meio do sequestro de íons de cálcio que são componentes necessários de reações de coagulação. No entanto, amostras de plasma coletadas usando tubos com EDTA geralmente são inadequadas para a medição de cálcio e para qualquer método de teste que envolva uma etapa de reação que depende da disponibilidade de cálcio.


TIPOS DE TUBOS DE COLETA DE SANGUE USADOS COM FREQUÊNCIA PARA TESTES QUÍMICOS*

TUBO DE ADITIVO** COR DA TAMPA AMOSTRA COMENTÁRIO

Nenhum Vermelho Soro A coagulação requer pelo menos 30 minutos em temperatura ambiente

Ativador de coágulo de sílica Vermelho/preto Soro A sílica acelera o processo de coagulação se comparado ao processo sem a utilização de um ativador

Trombina Cinza/amarelo Soro Acelera o processo de coagulação significativamente para produzir soro em vários minutos; usado principalmente em testes urgentes (STAT)

Heparina de lítio Verde Plasma A amostra de plasma é preferível para a maioria dos testes químicos; não é adequada para testes de lítio

Heparina sódica Verde Plasma Usada para testes de lítio; não é adequada para testes de sódio

EDTA (ácido etilenodiaminotetracético como sódio ou sal de potássio)

Lilás Plasma Ocasionalmente usado para alguns testes químicos e usado normalmente para hematologia

O potássio EDTA em um tubo de plástico especial

Bronze ou marrom Plasma Para testes de chumbo no sangue; os tubos têm certificação de que apresentam níveis muito baixos de contaminação por chumbo

Fluoreto de sódio/oxalato de potássio

Cinza Plasma Para o teste de glicose — o fluoreto de sódio inibe o metabolismo da glicose pelas células brancas do sangue

*Para obter mais informações, consulte www .bd .com/vacutainer **Alguns tubos de coleta também contêm um gel de sílica inerte que se posiciona entre as células e o soro ou plasma durante a etapa de centrifugação . Ele veda as células no fundo do tubo e impede que substâncias que vazam das células contaminem o soro ou plasma . Eles são chamados tubos separadores de soro (SST) ou tubos separadores de plasma (PST) .


URINAA urina é outro líquido comumente utilizado para testes em laboratórios de química clínica. Ela é especialmente adequada para testes que avaliam funções renais, testes que visam produtos residuais excretados pelos rins, e para metabólitos que são eliminados rapidamente da corrente sanguínea e que se acumulam na urina, como medicamentos de abuso. Às vezes, as concentrações de uma substância no soro e na urina são úteis para avaliar o quão bem o analito está sendo excretado, seja para garantir que a excreção esperada está ocorrendo ou para determinar se um vazamento inesperado está ocorrendo.

As amostras de urina podem ser concentradas ou diluídas dependendo do estado de hidratação e da função renal do paciente. Essas diferenças na urina podem afetar a quantidade de uma substância encontrada em uma amostra em diferentes momentos. Como a creatinina é excretada em taxas suficientemente constantes ao longo do tempo, os analitos na urina às vezes são normalizados de acordo com a quantidade de creatinina na amostra, a fim de corrigir as diferenças no estado de hidratação do paciente e em amostras concentradas versus diluídas.

A urina é relativamente fácil de coletar na maioria das pessoas, embora técnicas especiais possam ser necessárias para bebês e crianças pequenas. Diferentes tipos de amostras de urina, que representam a coleta em diferentes momentos do dia e para as diferentes durações, são usados para análises laboratoriais.

TIPO DE AMOSTRA DE URINA COMO É USADO

Primeira amostra matinal Fornece uma amostra concentrada de urina que contém o acúmulo noturno de metabólitos . Útil para a detecção de proteínas ou de analitos incomuns .

Aleatória Amostra conveniente que pode ser coletada a qualquer momento . É usada com mais frequência para testes de triagem de rotina .

Temporal Geralmente 2 a 6 horas após a urina produzida ser coletada para fornecer uma amostra representativa; a duração da coleta depende dos analitos .

24 horas Toda a urina produzida por um período de 24 horas é coletada . Como um registro temporal, mas utilizada para metabólitos cujas taxas de excreção podem variar de acordo com a hora do dia, e toda a coleta das 24 horas é necessária para ser representativa .

Geralmente, quando as amostras de urina não forem testadas logo após a coleta, a urina deve ser tratada com um conservante. Um conservante é uma substância que impede a ruptura dos analitos de interesse. A maioria dos conservantes é adicionada para reduzir o metabolismo bacteriano ou para evitar a decomposição química dos analitos de interesse. Isso normalmente é feito ajustando o pH a uma faixa ácida ou básica. Alguns dos conservantes de urina comuns incluem: fosfato de potássio, ácido benzoico, bicarbonato de sódio, ácido acético, ácido clorídrico e ácido bórico.


OUTROS LÍQUIDOSLíquidos que não são o sangue e a urina, como os líquidos amniótico, sinovial, peritoneal, pleural e pericárdico, são usados em alguns cenários limitados e são testados apenas para alguns analitos especiais.

O líquido amniótico normalmente é usado para testes de saúde fetal. O líquido cefalorraquiano é usado principalmente para a avaliação de pacientes com sintomas de doenças como a meningite ou esclerose múltipla ou em pacientes que podem ter sofrido um acidente vascular cerebral. Testes químicos de líquidos, como os líquidos peritoneal, pericárdico ou pleural, normalmente são realizados para avaliar a origem do líquido, para determinar se ele vazou dos vasos sanguíneos por causa de diferenças de pressão (chamado de transudato, que tem um teor de proteínas relativamente baixo) ou devido à inflamação ou lesão (chamado de exsudato, que tem um teor de proteínas relativamente alto). A saliva raramente é usada em testes laboratoriais clínicos, mas é reconhecida como uma amostra cuja composição reflete os níveis de plasma sanguíneo de muitas substâncias de baixo peso molecular como medicamentos ou álcool.

A saliva pode ser coletada sem os problemas de privacidade da coleta de urina observada para testes de medicamentos de abuso, a fim de testemunhar a coleta e evitar que o paciente a adultere ou substitua. A saliva também tem uma vantagem para hormônios como o cortisol para pacientes pediátricos, quando a coleta de sangue é muito dolorosa ou estressante.

INTERVALOS DE REFERÊNCIA

Os resultados dos testes geralmente são expressos em números com unidades, que refletem a quantidade de analitos em um determinado volume de líquido (concentração). Os resultados dos testes do paciente são comparados com um intervalo de referência, uma faixa documentada como sendo o reflexo de resultados esperados para pessoas saudáveis. Existem várias maneiras de definir um intervalo de referência. Alguns intervalos de referência são baseados em valores consensuais que refletem níveis de decisão médica; os profissionais de saúde concordam que esses valores são bons indicadores para se tomar decisões médicas. Alguns intervalos de referência, especialmente para testes em que não há um valor consensual médico, são baseados em análises estatísticas dos resultados do teste para populações saudáveis.

INTERVALOS DE REFERÊNCIA CONSENSUAIS Quando os resultados dos testes podem ser correlacionados com os níveis de decisão médica (MDLs), os profissionais de saúde determinam os intervalos de referência mediante um consenso. Os valores são baseados nos resultados da pesquisa clínica e da experiência clínica. Por exemplo, a American Diabetes Association (ADA) tem usado resultados de vários estudos de pesquisa clínica para desenvolver valores consensuais de glicemia e hemoglobina A1c. A American Heart Association (AHA) e o Painel de especialistas do National Cholesterol Education Program (NCEP) avaliaram o papel dos lipídios como fatores de risco para doenças cardíacas e, com base em vários estudos de pesquisa de doença cardíaca, identificaram faixas desejáveis para colesterol, triglicerídeos, HDL e LDL.


EXEMPLOS DE INTERVALOS DE REFERÊNCIA CONSENSUAIS/NÍVEIS DE DECISÃO MÉDICA PARA TESTES DE QUÍMICA CLÍNICA

ANALITO INTERVALO DE REFERÊNCIA GRUPO DE CONSENSO

Glicemia (jejum)

<100 mg/dL (<5,5 mmol/L) não diabéticos 100-125 mg/dL (5,5 a 6,9 mmol/L) pré-diabetes ≥126 mg/dL (>7 mmol/L) diabetes

American Diabetes Association (ADA)

Colesterol Desejável – <200 mg/dL (<5,2 mmol/L) Risco moderado – 200 a 239 mg/dL (5,2 a 6,2 mmol/L) Alto risco – >240 mg/dL (>6,2 mmol/L)

American Heart Association (AHA) e National Cholesterol Education Panel (NCEP)

Triglicérides <150 mg/dL (<1,7 mmol/L) American Heart Association (AHA) e National Cholesterol Education Program (NCEP)

Antígeno específico da próstata (PSA)

<4 ng/mL (<4 µg/L) American Cancer Society (ACS)

Hemoglobina A1c 4 a 6% não diabético (20 a 42 mmol/mol) < 7% meta para diabéticos (53 mmol/mol)

American Diabetes Association (ADA)(DCCT/NGSP)* e International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)*

*A American Diabetic Association baseia seus intervalos de referência nos resultados do estudo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, Estudo de controle e complicações do diabetes) e nos valores padronizados de acordo com o National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) . A International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) recomenda a utilização de intervalos de referência em mmol de hemoglobina A1c por mol de hemoglobina com base no seu programa de padronização .

INTERVALOS DE REFERÊNCIA ESTATÍSTICAQuando um teste não tem uma associação clara com uma única doença ou condição, ou quando há pouca evidência médica para definir um intervalo de referência específico, uma abordagem estatística é obtida. O intervalo de referência normalmente é baseado na distribuição estatística dos valores obtidos quando o teste é feito em centenas de pessoas saudáveis. A figura abaixo é um exemplo da faixa de resultados que podem ser obtidos para cálcio.

Figura 1-2. Distribuição de cálcio em adultos saudáveis

Freq

uênc

ia (N

úmer

o de

resu

ltado

s com

um

valor

espe

cífico

)

Faixa 3 SD

Faixa 2 SD

Cálcio, mg/dL

8 8,1 8,38,2 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10 10,110,210,310,410,510,6 10,710,8 10,9 11

Figura 1-2: Distribuição de cálcio em adultos saudáveis .


A faixa de resultados identifica os valores que são mais observados com maior frequência em populações saudáveis. Para uma distribuição típica em forma de sino (Gaussiana), como mostrado para o cálcio, aproximadamente 66% de todos os resultados estão dentro de um desvio padrão (SD) da média (1 SD). Aproximadamente 95% de todos os valores estão dentro de dois desvios padrão da média e aproximadamente 99% de todos os valores estão dentro de três desvios padrão da média. O intervalo de referência geralmente é escolhido para capturar 95% centrais das pessoas saudáveis e é definido para ser a faixa de –2 SD a +2 SD (chamada de faixa de 2 SD). Às vezes, ele é definido para capturar os 99% centrais das pessoas saudáveis e é definido como a faixa de –3 SD a +3 SD (chamada de faixa de 3 SD). Para o exemplo fornecido para o cálcio, um intervalo de referência de 2 SD seria 8,6 a 10,2 mg/dL, enquanto um intervalo de referência de 3 SD seria de 8,3 a 10,6 mg/dL. No primeiro caso, espera-se que 5% ou cinco de cada cem pessoas saudáveis tenham um resultado de teste fora do intervalo de referência (alto ou baixo). No segundo caso, espera-se que apenas 1% ou um de cada cem pessoas saudáveis tenha um resultado fora do intervalo de referência. A maioria dos testes químicos usam intervalos de referência de 2 SD enquanto alguns testes, como troponina, usam intervalos de referência de 3 SD (99º percentil) para separar pacientes saudáveis dos que apresentam uma doença.

No entanto, muitos analitos não demonstram uma distribuição gaussiana normal em populações saudáveis. Os valores podem ser distorcidos para um lado da média ou apresentar conclusões estendidas de valores altos ou baixos que distorcem a curva em forma de sino. Nesses casos, o intervalo de referência pode ser estimado utilizando estatísticas paramétricas que não fazem suposições a respeito da forma da curva. Na análise não paramétrica, os valores de resultados são classificados como baixos a altos, e 2,5% dos valores são excluídos de cada extremidade para definir os 95% centrais dos valores. Um intervalo de referência de 2 SD representa os valores que englobam os 95% centrais, ou a média +/- 2 SD, da distribuição de resultados de uma população saudável, independentemente de os resultados serem uma distribuição gaussiana (em forma de sino) ou não gaussiana (irregular). De modo semelhante, um intervalo de referência de 3 SD compreenderia 99% da distribuição dos resultados de uma população saudável.

Se a faixa de valores vistos em pessoas saudáveis tender a ser próxima de zero, e não houver nenhuma preocupação médica sobre valores baixos, o intervalo de referência às vezes é expresso como zero até um número que represente o limite superior do 95º ou do 99º percentil da população saudável. Ele também pode ser expresso simplesmente como menor que (<) esse número.


Os valores esperados podem variar entre diferentes populações saudáveis, e diferentes intervalos de referência geralmente são relatados para essas populações. As diferenças mais comuns são aquelas baseadas no sexo, idade ou etnia. As faixas específicas de população são faixas estatísticas determinadas para cada população, com base nos fatores de partição escolhidos.

EXEMPLOS DE ALGUNS INTERVALOS DE REFERÊNCIA QUE VARIAM PARA DIFERENTES POPULAÇÕES

ANALITO POPULAÇÃO INTERVALO DE REFERÊNCIA*

Fosfatase alcalina Sexo masculino com idade entre 20 e 50 anosSexo feminino com idade entre 20 e 50 anosSexo masculino com idade ≥ 60 anosSexo feminino com idade entre ≥ 60 anos

53 a 128 U/L (0,90 a 2,18 µkat/L)42 a 98 U/L (0,71 a 167 µkat/L)56 a 119 U/L (0,95 a 2,02 µkat/L)53 a 141 U/L (0,90 a 2,40 µkat/L)

Creatina quinase MasculinoFeminino

25 a 130 U/L (0,43 a 2,21 µkat/L)10 a 115 U/L (0,17 a 1,96 µkat/L)

Creatinina urinária Bebê 8 a 20 mg/kg/dia (71 a 177 µmol/kg/dia)

Criança** 8 a 22 mg/kg/dia (71 a 194 μmol/kg/dia)

Adolescente** 8 a 30 mg/kg/dia (71 a 265 µmol/kg/dia)

Homem adulto 14 a 26 mg/kg/dia (124 a 230 μmol/kg/dia)

Mulher adulta 11 a 20 mg/kg/dia (97 a 177 μmol/kg/dia)

Observação: Intervalos de referência podem ser encontrados em livros de química clínica, sites médicos e materiais fornecidos pelos fabricantes de testes e equipamentos . Geralmente, eles terão valores diferentes que refletem os métodos e as populações utilizadas em cada cenário . Como diferentes laboratórios usam diferentes métodos e atendem diferentes populações, é importante que cada laboratório confirme que os intervalos de referência relatados para seus testes sejam apropriados . Isso normalmente é feito pela análise de amostras obtidas de indivíduos saudáveis e demonstrando que os resultados coincidem com o intervalo de referência relatado . *Intervalos de referência ou resultados esperados para adultos saudáveis são fornecidos como um guia para discussão neste capítulo . Esses valores foram obtidos a partir da 5ª edição do livro Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, exceto se indicado de outra maneira . Esses valores podem diferir de acordo com as diferentes populações de pacientes, locais e metodologias de ensaio e devem ser verificados por laboratórios antes do uso .**A determinação e a validação de faixas de referência pediátrica apresentam um desafio especial, já que o sangue raramente é coletado de crianças saudáveis . Citações da literatura que fornecem faixas pediátricas e adultas para um único método de ensaio podem ser úteis na avaliação de testes que têm intervalos de referência pediátrica separados .

ORIENTAÇÕES SOBRE COMO ESTABELECER INTERVALOS DE REFERÊNCIA O Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) publica a diretriz C28, que fornece orientação para o estabelecimento de intervalos de referência para testes em laboratórios clínicos. Mais informações podem ser encontradas no site do CLSI: www.clsi.org.

LIMITAÇÕES DOS INTERVALOS DE REFERÊNCIAIntervalos de referência devem ser considerados diretrizes. Quando o valor obtido para um teste situa-se fora do intervalo de referência esperado, o resultado incomum serve como um sinal de que pode haver um problema. O resultado incomum precisa ser interpretado no contexto do histórico médico do paciente e outros achados clínicos.


REVISAR PERGUNTAS: SEÇÃO 1

1. Qual das opções a seguir seria um típico analito em um teste de química clínica?

A Cálcio B Positividade para E. coli

C Octano D Aditivos alimentares

2. Indique cinco tipos de líquidos corporais que podem ser usados para testes em um laboratório de química clínica:

1 _____________________________ 2 _____________________________ 3 _____________________________ 4 _____________________________ 5 ____________________________

3. Como um laboratório deve verificar a faixa de referência utilizada por ele para um determinado teste?

A Entrar em contato com outro laboratório

B Usar os valores de um livro

C Testar amostras de pessoas saudáveis

D Procurar em um site sobre medicina na Internet

4. Normalmente, um resultado de teste de paciente que excede 3 SD do valor médio para o analito é encontrado com a seguinte frequência:

A 1 em 5 B 1 em 20

C 1 em 100 D Nunca

5. Que tipo de aditivo está em um tubo de coleta de sangue com uma tampa vermelha?

A Lítio ou heparina sódica B EDTA potássico

C Trombina D Nenhum aditivo

1 8G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : P R I N C Í P I O S D E M E D I Ç Ã O V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 2PRINCÍPIOS DE MEDIÇÃO

VISÃO GERALEsta seção descreve os princípios de medição, ópticos (fotométricos) e eletroquímicos (potenciométricos), que são usados com mais frequência para determinar concentrações de analitos no laboratório de química clínica.


• Descrever a base para métodos ópticos como a absorbância, turbidimetria e nefelometria

• Descrever a diferença entre um ponto final e uma taxa de reação

• Descrever o princípio de medição potenciométrica

• Descrever a função dos calibradores

PRINCIPAIS CONCEITOS1. As reações químicas de analitos geram produtos que podem ser

detectados usando métodos ópticos; as alterações na luz absorvida, dispersa ou emitida por esses produtos são utilizadas para determinar a concentração do analito.

2. Em métodos potenciométricos, as alterações nas concentrações de íons são detectadas como possíveis diferenças entre dois eletrodos.

3. Os calibradores, soluções de concentração conhecida, são usados para estabelecer a relação entre a magnitude da um sinal óptico ou elétrico e a concentração correspondente do analito.

A quantificação de analitos da química de rotina normalmente é baseada em um dos dois princípios de medição: medição da luz (fotometria ou espectrofotometria) ou medição do potencial eletroquímico (potenciometria). Existem muitas variações de fotometria e potenciometria, mas todas têm em comum que o sinal (a quantidade de luz ou tensão elétrica) está previsivelmente relacionado à quantidade de analitos presentes na solução.

O leitor deve consultar o Apêndice B: Referências para informações mais detalhadas sobre esses tópicos, especialmente Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7ª edição, 2015.


FOTOMETRIA

A fotometria depende da medição da luz por um fotodetector. A luz pode ser absorvida por uma substância dissolvida em solução (absorção), a luz pode ser dissipada ou refratada por partículas em suspensão na solução (turbidimetria ou nefelometria), ou a luz pode ser emitida a partir de uma substância que absorve a luz em um comprimento de onda e emite luz em outro comprimento de onda (fluorescência).

Comprimentos de onda específicos de luz são escolhidos para cada análise com base nas propriedades da substância que está sendo medida. Uma fonte de luz típica (lâmpada) gera uma ampla faixa de comprimentos de onda de luz. Uma lâmpada visível produz luz de comprimentos de onda de 400 nm (luz ultravioleta) a 700 nm (luz vermelha). Uma lâmpada ultravioleta produz luz de comprimentos de onda de cerca de 200 a 400 nm. Para selecionar o comprimento de onda desejado a partir do espectro de luz produzido pela fonte de luz, um dispositivo chamado monocromador ou filtros são usados. Um monocromador dispersa a luz (semelhante a um prisma que dispersa a luz) e permite que uma faixa estreita selecionada de comprimentos de onda seja direcionada através da cubeta de amostra.

Cubeta: célula feita de material oticamente transparente que contém soluções para análise por métodos ópticos

400

0,000001 nm

1024

0,001 nm 1 nm 10 nm 0,001 pé 0,01 pé 1 pé 100 pés

88 MHz

3.100 mi

60 Hz

500 600

Espectro eletromagnético

COMPRIMENTO DE ONDA (nanômetros)

700

Raios X UV TV RádioIR

Maior consumo de energia (comprimento de onda menor)

Menor consumo de energia (comprimento de onda maior)

Raios cósmicos

Raios gama Luz visível

Micro-ondas

Energia elétrica

Figura 2-1: Espectro eletromagnético .

20G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : P R I N C Í P I O S D E M E D I Ç Ã O V O LTA R A O S U M Á R I O

ABSORBÂNCIA

Quando um analito tem uma cor intrínseca (ou gera uma cor após a reação química), a luz visível é absorvida quando passa por uma solução que contém o analito (ou produtos de reação). A absorbância seletiva de determinados comprimentos de onda de luz do espectro de luz branca dá à solução sua cor. Por exemplo, uma solução que contém hemoglobina aparece em vermelho porque a luz na faixa verde do espectro (comprimentos de onda de 500 a 600 nm) é seletivamente absorvida (removida do espectro branco). Medir a diminuição na luz verde que ocorre mediante a passagem pela solução dá uma indicação da quantidade de hemoglobina presente. A Figura 2-2 mostra a configuração usada para medir a luz absorvida, a diferença entre a luz emitida a partir da fonte (lo) e a luz que chega ao fotodetector (ls).

Figura 2-1. Fotometria de absorção

Fonte de luz

Fotodetector

Cuveta contendo amostra

Figura 2-2. Fotometria de absorção

o

s

l

l

Figura 2-2: Fotometria de absorção .


Compostos que não têm nenhuma cor visível geralmente absorvem a luz na região ultravioleta e essa absorbância pode ser usada da mesma maneira que a absorção de luz visível. O comprimento de onda específico da luz escolhida é baseado nas propriedades de absorção do composto que está sendo medido.

À medida que a quantidade de uma substância na solução aumenta, a quantidade relativa de luz que passa pela solução e chega ao detector diminui. A redução da luz é chamada de absorbância. Uma fórmula chamada de Lei de Beer descreve a relação entre a concentração e a luz absorvida. Para um determinado método, A = elc, onde e é o coeficiente de extinção, l é o comprimento da cubeta e c é a concentração.

Lei de Beer

A = elc ; e = coeficiente de extinção; l = comprimento da cubeta; c = concentração Figura 2-2. Lei de Beer

Alte

raçã

o na

abso

rbân

cia

Concentração de analito

Figura 2-3. Lei de Beer

Figura 2-3: Lei de Beer .


TURBIDIMETRIA E NEFELOMETRIA

Alguns testes são baseados na formação de partículas insolúveis que interferem na passagem da luz pela solução. O analito reage com um reagente adicionado para produzir partículas insolúveis que permanecem suspensas na solução. Quando a luz atinge essas partículas, algumas delas são refletidas em direções diferentes. Uma maior concentração do analito apresenta um maior número de partículas que inibirão a luz que passa pela solução e aumentarão a quantidade de luz refletida.

É possível medir a perda de luz que passa diretamente pela solução (chamada turbidimetria) ou o aumento de luz refletida em uma direção diferente (chamada nefelometria). Na turbidimetria, o detector é colocado em uma linha direta com a luz incidente e a luz detectada pelo detector diminui à medida que o número de partículas do analito aumenta. Na nefelometria, o detector é colocado em um ângulo em relação ao caminho da luz para evitar a detecção da luz que passa pela amostra. O detector nefelométrico detecta a luz irradiada pelas partículas; a quantidade de luz que chega ao detector aumenta conforme o número de partículas do analito aumenta. Geralmente, anticorpos são usados com esses métodos e representam um tipo de ensaio imunométrico, especificamente, imunoturbidimetria e imunonefelometria. Os anticorpos nos reagentes farão com que as moléculas de analitos formem complexos ou redes e esses grandes agregados de partículas aumentam o reflexo da luz, o que aumenta o sinal analítico medido.

Os métodos turbidimétricos e nefelométrocos geralmente são escolhidos para medir proteínas como transferrina ou pré-albumina (duas proteínas transportadoras importantes no sangue). As proteínas são moléculas relativamente grandes que podem ser facilmente reticuladas por anticorpos seletivos para produzir partículas agregadas que têm o tamanho certo para refletir a luz na faixa visível ou ultravioleta. Alguns testes de medicamentos de abuso podem quantificar a concentração do medicamento na amostra do paciente por meio da medição das alterações na turbidez devido à concorrência entre o medicamento na amostra do paciente e a ligação do medicamento a micropartículas com anticorpos adicionados à solução.

Figura 2-3.

TURBIDIMETRIA NEFELOMETRIA

Fonte de luz

Fotodetector

Cuveta contendo partículas suspensas

Fonte de luz Fotodetector

Cuveta contendo partículas suspensas

Figura 2-4.

Figura 2-4: Turbidimetria e nefelometria .


FLUORESCÊNCIA

Certos tipos de estruturas químicas são capazes de absorver a luz de um comprimento de onda e emitir luz de outro comprimento de onda. Essas substâncias são denominadas compostos fluorescentes ou fluoróforos. Em cada caso a luz incidente tem um comprimento de onda menor e mais energia que a luz emitida. Por isso, uma substância que absorve a luz azul (comprimento de onda de 400) pode emitir luz verde com menos energia (comprimento de onda de 500).

O detector é colocado em um ângulo de 90° em relação à luz incidente, de modo que ele detecte apenas a luz emitida e não a luz incidente residual que passa diretamente pela amostra, ou a luz refletida re-emitida a partir da amostra ou cubeta. Quanto maior for a quantidade de luz emitida pela amostra, maior será a concentração do composto fluorescente.

Figura 2-4. Fotometria fluorescente

Fonte de luz

Alto consumo de energia

Comprimento de onda curto

Baixo consumo de energia

Comprimento de onda longo

FotodetectorCuveta contendo um fluoróforo

A luz incidente tem um comprimento de onda menor que a luz emitida.

Figura 2-5. Fotometria fluorescente

Figura 2-5: Fotometria fluorescente .

Os analitos de interesse na química clínica não são fluorescentes inatos. Em vez disso, as moléculas fluorescentes são incorporadas como reagentes para ajudar a detectar analitos. Por exemplo, métodos imunológicos para a medição de marcadores tumorais, como CA-125 (marcador de câncer no ovário) e CA15-3 (marcador de câncer de mama), usam anticorpos que têm um composto fluorescente vinculado. O anticorpo reconhece e se liga ao marcador tumoral. O excesso de anticorpos (não ligados) é eliminado e a quantidade de luz fluorescente gerada é diretamente proporcional à quantidade de marcador tumoral na amostra.

A quimioluminescência é a emissão de luz devido a uma reação química. Semelhante à fluorescência, existem algumas moléculas que, devido à sua estrutura, podem produzir luz em vez de calor quando reagem com outras moléculas. Alguns métodos imunológicos para a medição de hormônios e marcadores tumorais utilizam uma molécula quimioluminescente. Após um anticorpo seletivo ligar-se ao analito na amostra do paciente, os anticorpos ligados e não ligados são separados, e um segundo anticorpo ligado a uma molécula quimioluminescente é adicionado. Uma vez ligado ao primeiro complexo ligado ao anticorpo, um produto químico é adicionado à mistura para gerar um sinal quimioluminescente que é proporcional à quantidade de analitos presentes na amostra. Em uma variação dessa técnica, o sinal quimioluminescente é gerado pela pulsação da mistura com uma corrente elétrica, em vez de uma reação química. Esse método é chamado de eletroquimioluminescência.

24G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : P R I N C Í P I O S D E M E D I Ç Ã O V O LTA R A O S U M Á R I O

POTENCIOMETRIA

A potenciometria baseia-se na medição de um potencial elétrico entre dois eletrodos. Um dos eletrodos (o eletrodo de medição ou de detecção) é afetado pelo contato com íons na solução. O potencial entre o eletrodo de medição e um eletrodo de referência estável é alterado à medida que a concentração de íons muda. Métodos potenciométricos são mais adequados para a medição de íons (eletrólitos) como sódio, potássio e cloreto.

A alteração na tensão é uma função complexa da concentração de cada íon e é descrita em uma relação logarítmica chamada de equação de Nernst.

Figura 2-5. Análise de eletrólito

+ --- -

-- -

-

-

+ +

+

+

+

+

+

++

POTENCIÔMETRO

Figura 2-6. Análise de eletrólito

Eletrodo de referência

Eletrodo de detecção

Figura 2-6: Análise de eletrólitos .

A potenciometria mede a atividade do íon ou a concentração efetiva do íon na solução. Como os íons interagem uns com os outros e com a água em uma amostra real, amostras clínicas não são ideais. Medir a concentração real de um íon requer uma solução diluída infinitamente em que todas as interações de íons desaparecem. A diferença entre a concentração efetiva medida por eletrodos no laboratório e a concentração real em uma solução diluída ideal é descrita pelo coeficiente de atividade. O coeficiente de atividade é constante em condições específicas. No entanto, as diferenças de calor, pH, resistência iônica e misturas de amostra podem alterar a relação entre a atividade medida e a concentração resultante. Assim, muitos analisadores químicos diluem a amostra em uma solução de resistência iônica fixa e realizam a análise em condições controladas para minimizar essas fontes de viés. Isso é chamado de método indireto porque a amostra é diluída antes da medição potenciométrica. Métodos diretos, como analisadores de gás no sangue, medem a atividade de íons no sangue total e condições de controle com um bloco de calor.


PONTO FINAL E TAXA DE REAÇÕES

Quando um analito é detectado usando uma reação química, há duas opções para avaliar sua concentração. Uma é esperar até que a reação seja concluída e a quantidade total do analito seja convertida em produto (chamada de reação de ponto final). A outra é medir a taxa de alteração no produto formado ao longo do tempo (chamada de taxa de reação).

REAÇÕES DE PONTO FINAL Reações de ponto final são adequadas especialmente para reações químicas que são realizadas em um período relativamente curto e são "estequiométricas", o que significa que elas produzem uma molécula ou complexo de produto para cada molécula de analito. Por exemplo, uma reação de albumina com o corante púrpura de bromocresol (BCP) produz um complexo colorido. Se a reação continuar até que toda a albumina presente na solução tenha reagido e a quantidade máxima de produto colorido tenha se formado, a cor ao final da reação reflete a quantidade total de albumina como o complexo de corante de albumina.

Reações de ponto final podem medir a criação de um produto ou a perda do reagente. Se o método medir a criação de um produto, a absorbância é maior no ponto final que no ponto inicial (chamada de reação ascendente). Se o método medir o desaparecimento de um reagente, a absorbância é menor no ponto final que no ponto inicial (chamada de reação descendente).

Figura 2-6. Reação do objetivo primário

Abso

rbân

cia

Tempo

T

Absorbância em T

Figura 2-7. Reação do objetivo primário

Figura 2-7: Reação de ponto final .


TAXA DE REAÇÕESSe o analito for uma enzima, uma molécula que pode catalisar a conversão de números ilimitados de moléculas de reagentes (denominados substratos) no produto, a quantidade de produto no ponto final não reflete a quantidade da enzima. Em vez disso, o ponto final reflete a quantidade de substrato que estava presente. Por essa razão, a atividade enzimática é determinada por uma taxa de reação, em vez de uma reação de ponto final. Nesses casos, a determinação da concentração de enzimas baseia-se na rapidez com que uma quantidade fixa de substrato é convertida no produto. Quanto maior for a presença de enzima, mais rápida será a conversão. Exemplos de enzimas que frequentemente são medidas no laboratório clínico incluem lipase (uma enzima digestiva medida em doenças pancreáticas) e alanina aminotransferase (uma enzima responsável pela interconversão de aminoácidos medidos em doenças do fígado).

Taxas de reações podem medir o surgimento de um produto ou o desaparecimento de um substrato. Ao medir o surgimento de um produto, a absorbância aumenta com o tempo (chamada de taxa de reação ascendente). Ao medir o desaparecimento de um substrato, a absorbância diminui com o tempo (chamada de taxa de reação descendente).

Figura 2-7. Taxa de reação

Abso

rbân

cia

Tempo

Mudança de absorção entre e

Hora da leitura inicial

Hora da leitura final

Figura 2-8. Taxa de reação

T1 T2

T1 T2

Figura 2-8: Taxa de reação .

Taxas de reação também podem ser usadas para a medição de analitos que não são enzimas. Por exemplo, se uma reação demorar demais para atingir um ponto final, um método de taxa pode ser mais prático para obter um resultado em um curto espaço de tempo. Alguns exemplos de analitos diferentes de enzimas que são medidos usando uma taxa de reação incluem amônia (um produto residual do metabolismo proteico) e amicacina (um medicamento terapêutico).


AFERIÇÃO

A aferição é o processo importante que liga o sinal analítico à concentração do analito.

A aferição usa uma série de soluções que contêm o analito em concentrações conhecidas e observa o sinal produzido em cada concentração. Esses resultados podem ser expressos como uma curva de aferição. O objetivo de uma curva de aferição é estabelecer uma relação entre a concentração do analito e a magnitude do sinal óptico ou potenciométrico fornecido pelo dispositivo de medição. A relação pode ser linear ou não linear (como logarítmica ou exponencial).

Figura 2-8. Curvas de aferição

A. Linear

Sina

l

Calibrador

1 2 3 4

B. Não linear

Sina

l

Calibrador

1 2 3 4

Figura 2-9. Curvas de aferição

Figura 2-9: Curvas de aferição .

A curva de aferição em um painel A mostra o sinal subindo linearmente conforme o aumento da concentração do analito. A curva no painel B mostra a queda de sinal de maneira não linear com o aumento da concentração do analito. A interpolação (conectando os pontos no gráfico de aferição para formar a linha ou curva mais adequada) estabelece um sinal esperado para a faixa de concentrações do analito que se encontram entre o menor e o maior calibrador. O sinal de uma amostra pode ser comparado com a curva de aferição, e a concentração do analito que produz esse sinal pode ser determinada.

Um dos desafios no processo de aferição é a determinação do mais alto e mais baixo sinal que pode ser medido de maneira confiável e relacionado a uma concentração do analito. Esses limites de medição são ditados em parte pelas propriedades do método e em parte pelas propriedades do equipamento que está sendo usado para o teste. O laboratório ou o fabricante que desenvolve um método de teste normalmente determina a faixa de medição analítica (AMR, também conhecida como a faixa dinâmica) que define as menores até as maiores quantidades mensuráveis. Organizações como o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; www.clsi.org) publicam diretrizes para a determinação da AMR e de outras características de ensaios clínicos.

A. Linear B. Não linear


Idealmente, todas as amostras analisadas forneceriam sinais que estão dentro da AMR. No entanto, para ensaios clínicos "reais", isso nem sempre é verdade. Quando um sinal está fora da AMR, a concentração do analito na amostra do paciente não pode ser determinada com confiança. Se o sinal estiver abaixo da AMR, o resultado normalmente é relatado como inferior à extremidade inferior da AMR ou inferior ao calibrador mais baixo usado no laboratório clínico. Se o sinal estiver abaixo da AMR, o resultado pode ser relatado como superior ao limite superior da AMR ou superior ao calibrador mais alto usado no laboratório. Como alternativa, a amostra pode ser diluída para deixar a concentração do analito dentro da AMR e reanalizá-la. O valor medido na amostra diluída é então multiplicado pelo fator de diluição para determinar a concentração na amostra original.

Às vezes, uma amostra adicional pode ser adicionada à reação de teste, a fim de elevar a concentração de analitos na mistura de reação dentro da AMR. O resultado final é corrigido para o volume adicionado da amostra antes de elaborar o relatório.



1. Métodos potenciométricos são mais úteis para qual dos seguintes tipos de analitos?

A Proteínas B Eletrólitos

C Medicamentos de abuso de D Lipídios

2. Em um teste de albumina, toda a albumina reage muito rapidamente com um excesso do corante roxo bromocresol (BCP) para produzir um complexo colorido. O detector é configurado para medir o complexo do produto. Qual método é mais adequado para essa determinação de albumina?

A Ponto final (ascendente) B Ponto final (descendente)

C Taxa (ascendente) D Taxa (descendente)

3. A transferrina reage com um anticorpo específico para produzir complexos imunes. Qual método seria mais adequado para medir a concentração de transferrina?

A Imunoturbidimetria B Fluorescência

C Potenciometria D Nenhuma das opções acima

4. Qual é a melhor estimativa da concentração da substância J em uma amostra cuja absorbância é de 0,5?

A Entre 1 e 2 nmol/L B Entre 2 e 3 nmol/L

C Entre 3 e 4 nmol/L D Acima de 4 nmol/L

CONCENTRAÇÃO DE J DO CALIBRADOR (nmol/L)

ABSORBÂNCIA

1 0,30

2 0,45

3 0,58

4 0,67

CURVA DE AFERIÇÃO

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

1 2 3 4

Concentração de J (nmol/L)

Abso

rbân

cia

3 0G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : A P Ê N D I C E V O LTA R A O S U M Á R I O3 0GUIA DE APRENDIZ AGEM: COMO TES TAR ES TR ATÉGIA S PAR A SELECIONAR UM ANALITO ESPECÍFICO

V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 3COMO TESTAR ESTRATÉGIAS PARA SELECIONAR UM ANALITO ESPECÍFICO

VISÃO GERALEsta seção lida com estratégias para a medição de um analito quando ele está presente em uma mistura complexa de moléculas biológicas. Nesta seção há uma descrição das várias abordagens comumente usadas para selecionar o analito alvo e eliminar ou minimizar as interferências em potencial de outras substâncias que podem estar presentes na amostra.


• Descrever algumas estratégias para a medição de um analito alvo em líquidos biológicos complexos

• Explicar como medir um analito enzimático ou um analito que é um substrato para uma enzima

• Dar exemplos de pré-tratamento para remover substâncias potencialmente interferentes

• Identificar exemplos utilizando anticorpos para selecionar analitos

PRINCIPAIS CONCEITOS1. O branqueamento é usado para corrigir a cor de fundo em reação de ponto final.

2. A janela de tempo escolhida para as taxas de reação pode otimizar a medição do analito alvo.

3. Ensaios enzimáticos, imunoensaios e eletrodos seletivos de íons são abordagens comuns para selecionar um analito alvo.

4. Técnicas de separação pré-analíticas podem ser usadas para isolar o analito alvo de compostos interferentes.

A medição de uma substância quando ela faz parte de uma mistura complexa de substâncias oferece desafios especiais. Um método de medição que funciona bem para determinar a quantidade de um analito em uma forma relativamente pura pode ser totalmente insatisfatório quando o analito está em uma mistura de células, proteínas, lipídios, carboidratos e minerais de traço. Os métodos de análise de analitos em misturas biológicas complexas exigem abordagens especiais para minimizar ou eliminar a interferência de outras substâncias. Algumas das abordagens frequentemente usadas na química clínica, como o branqueamento, métodos de taxa, pré-tratamento, especificidade do reagente e eletrodos seletivos de íons são descritos em mais detalhes nas seções a seguir.


3 1GUIA DE APRENDIZ AGEM: COMO TES TAR ES TR ATÉGIA S PAR A SELECIONAR UM ANALITO ESPECÍFICO


BRANQUEAMENTO PARA REAÇÕES DE PONTO FINAL

O branqueamento é um termo que descreve uma correção para constituintes de fundo que contribuem diretamente para o sinal que está sendo medido. No caso de uma reação colorimétrica, o branqueamento mede a cor de fundo inata na amostra. A subtração da absorbância do fundo da absorbância final garante que a cor de fundo não seja inadequadamente atribuída ao analito.

Por exemplo, na medição da albumina usando o verde de bromocresol (BCG), a quantidade de albumina é calculada a partir da absorbância de luz em um comprimento de onda de 628 nm (a luz absorvida pelo complexo de corante de albumina verde). A absorbância é usada para calcular a quantidade de albumina presente com base em uma curva de aferição (consulte a Seção 2 para ver uma revisão da aferição). No entanto, se outras substâncias na amostra de sangue também absorverem a luz em 628 nm, sua leitura da absorbância pode ser atribuída de maneira incorreta à albumina, e a concentração resultante de albumina parecerá maior que a real.

Para corrigir essas outras substâncias, a absorbância da solução pode ser medida antes da adição do corante, e somente a alteração na absorbância acima desse valor inicial é usada para calcular a concentração de albumina. Como alternativa, a amostra pode ser diluída com uma solução não reativa, como solução salina, em uma segunda cubeta, e a absorção da amostra diluída pode ser usada para corrigir o resultado.

Figura 3-1. Branqueamento: correção da contribuição de substâncias interferentes por meio da subtração do sinal antes da adição de reagentes reativos do sinal de ponto �nal

Abso

rbân

cia

Absorbância (A) (devido ao analito) = A em T

Absorbância final

Devido ao analito

Zona de branqueamento

Amostra adicionada

Reagente reativo adicionado

A

Tempo



TB TF

F - A em TB

Figura 3-1: Branqueamento: correção da contribuição de substâncias interferentes por meio da subtração do sinal antes da adição de reagentes reativos do sinal do ponto final .

Três substâncias interferentes comuns encontradas no plasma e no soro são a hemoglobina (das hemácias), lipídios (como triglicerídeos) que em alta concentração resultam em uma solução turva (escura), e bilirrubina (um produto de cor amarelo-alaranjada formado a partir da ruptura da hemoglobina). Essas três substâncias são tão comumente encontradas nas amostras que uma abordagem especial é usada para avaliar sua presença e corrigir sua interferência em análises ópticas. Mais informações sobre essas substâncias podem ser encontradas na Seção 5 da descrição de índices HIL.

32GUIA DE APRENDIZ AGEM: COMO TES TAR ES TR ATÉGIA S PAR A SELECIONAR UM ANALITO ESPECÍFICO


USO DE JANELAS DE TEMPO SELECIONADAS PARA TAXAS DE REAÇÕES

Às vezes, várias substâncias presentes na amostra reagem com os reagentes para produzir produtos que absorvem luz no mesmo comprimento de onda do produto do analito. Nesse caso, o branqueamento antes da adição do reagente reativo não será corrigido para as substâncias interferentes, pois a cor não se forma até que o reagente seja adicionado. No entanto, em muitos casos, condições de reação (como o pH da solução ou a concentração de reagentes) podem ser escolhidas de modo que a substância interferente reaja em um tempo diferente do analito alvo. A substância interferente pode reagir mais rapidamente e ser consumida antes do analito alvo ou pode reagir mais lentamente e contribuir com pouco ou nenhum sinal no período inicial da reação. Se o interferente reagir mais rapidamente, a medição é realizada em momentos posteriores no decorrer da reação quando a taxa de alteração de cor refletir apenas o analito alvo. Se o interferente reagir mais lentamente, a medição é realizada em momentos iniciais na reação quando a alteração de cor é causada principalmente devido ao analito alvo.

Um exemplo da importância de usar uma janela temporal em uma taxa de reação é observada com o método de Jaffe para creatinina. Na reação de Jaffe, a creatinina reage com uma solução de picrato alcalino para formar um produto vermelho-alaranjado. Infelizmente, muitas outras substâncias presentes em amostras biológicas também reagem com o picrato alcalino para formar produtos vermelho-alaranjados. Alguns desses incluem acetoacetato e proteínas. Observou-se que o acetoacetato reage completamente nos primeiros 20 segundos, e a proteína demonstra um tempo de atraso, reagindo apenas após um ou dois minutos. Assim, uma janela temporal que começa depois de 20 segundos e termina durante o primeiro minuto refletirá o produto formado a partir da creatinina com pouca interferência do acetoacetato ou da proteína.

Figura 3-2. Taxa de reação com tempos medidos escolhidos para re�etir o analito alvo

Abso

rbân

cia

Tempo

Reação do analito alvo

Reação da substância

interferente

Amostra adicionada Reagente ativo

adicionado

Absorbância (A) (devido ao analito) = A em T



2 - A em T1

T1 T2

Figura 3-2: Taxa de reação com tempos medidos escolhidos para refletir o analito alvo .



PRÉ-TRATAMENTO

Às vezes, é possível tratar a amostra antes da análise para que remova física ou quimicamente substâncias potencialmente interferentes. O pré-tratamento pode ser feito "off-line" ou "on-line". O pré-tratamento "off-line" significa que o tratamento é feito em uma etapa manual antes de a amostra ser carregada em um analisador automático ou colocada na cubeta de reação para análise. O pré-tratamento realizado "on-line" significa que o tratamento é automatizado no analisador e é realizado como parte do processo analítico total, geralmente na mesma cubeta de reação usada para a etapa de medição.

A medição do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), normalmente em torno de 25% do colesterol total no soro, requer a remoção de todo o colesteral não HDL, como o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) antes da etapa de medição. O pré-tratamento pode ser feito off-line ou on-line.

PRÉ-TRATAMENTO OFF-LINE O pré-tratamento off-line envolve a mistura do soro com um agente como o polietileno glicol (PEG) que reage com as partículas de colesterol não HDL. Essa etapa é chamada de pré-tratamento off-line porque é realizada manualmente e não automaticamente em um analisador. Uma amostra de soro é misturada com PEG, e um precipitado contendo partículas de LDL e VLDL é formado. O precipitado pode ser forçado para a parte inferior do tubo por meio de centrifugação, deixando uma solução clara que contém o HDL. Essa solução clara é usada como a amostra para o colesterol HDL. O teste envolve o tratamento com um reagente específico para colesterol, como o colesterol esterase, que produz um produto que pode ser medido fotometricamente.

PRÉ-TRATAMENTO ON-LINE Uma abordagem on-line envolve um tratamento em duas etapas com reagente da amostra na cubeta de reação. A primeira etapa introduz um reagente (colesterol oxidase) que destrói seletivamente o colesterol não HDL que não está ligado à lipoproteína, deixando apenas o colesterol HDL na solução. A segunda etapa detecta o restante do colesterol HDL por sua reação com um reagente específico para colesterol, como o colesterol esterase, para produzir um produto que pode ser medido fotometricamente.

HDL LDL VLDL

TRATAMENTO ON-LINE

TRATAMENTO OFF-LINE

Transferir solução para o teste de HDL

Colesterol

OxidaseTestar

diretamente para o HDL

CentrífugaPEG

Amostra do paciente

Figura 3-3. Medição do HDL

HDL ( ) LDL ( ) VLDL ( )

Amostra do paciente

Figura 3-3: Medição do HDL .



ESCOLHER MÉTODOS QUE SÃO ALTAMENTE SELETIVOS

ENZIMAS As enzimas são catalizadores bioquímicos (substâncias que aumentam a taxa de uma reação bioquímica sem ser consumida na reação). Elas costumam ser perfeitamente seletivas para uma e apenas uma estrutura química. Uma estrutura química na qual a enzima age especificamente é chamada de substrato. Reações enzimáticas podem ser usadas para a determinação de uma concentração do substrato ou da atividade de uma enzima.

Uma enzima é um catalizador bioquímico, uma substância que aumenta a taxa de uma reação sem ser consumida na reação. Cada enzima catalisa a conversão de uma molécula específica, conhecida como substrato.

Substrato

Enzima

Produtos

Complexo enzima-substrato

O mecanismo de cadeado e chave

Figura 3-4: A enzima parte o substrato para produzir um produto fotometricamente mensurável .



DETECÇÃO DE SUBSTRATOS Para muitos analitos em fluidos biológicos, como a glicose, colesterol, bilirrubina ou creatinina, a natureza forneceu enzimas que reagem seletivamente com essas moléculas importantes. Essas enzimas podem ser usadas para catalisar a conversão dessas moléculas (substratos) em reações que geram produtos que podem ser observados fotometricamente. Por exemplo, a glicose pode ser convertida pela enzima hexoquinase em glicose-6-fosfato, que, por sua vez, pode ser usado para produzir uma molécula de fosfato de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADPH). Para cada molécula de glicose, uma molécula de NADPH é produzida. O NADPH pode ser medido na região ultravioleta em 340 nm. A detecção de um substrato biológico como a glicose pode ser realizada como uma reação de ponto final que mede a quantidade máxima do NADPH formado ou como uma taxa de reação que mede a taxa na qual o NADPH é formado.

glicose + NADP glucono-1,5-lactona + NADPH + H+

DETECÇÃO DE ENZIMAS A determinação da atividade enzimática requer uma taxa de reação. Muitos analitos de interesse em si são enzimas. (Consulte as Seções 1 e 6 para obter mais informações sobre enzimas medidas no laboratório clínico.) Para medir a quantidade de uma enzima presente, utiliza-se um substrato que é reconhecido apenas por essa enzima. Por exemplo, a enzima lipase libera ácidos graxos dos triglicérides e diglicérides. A atividade da lipase é medida usando produtos da ação da lipase em diglicérides para gerar moléculas de glicerol. Essas moléculas de glicerol geram um produto colorido que absorve a luz em 548 nm. A taxa de aumento da absorbância em 548 nm é uma função da atividade da lipase. Reações enzimáticas podem ser acopladas e ocorr em várias etapas dentro de um teste químico.

LIPASE PANCREÁTICA 1,2-diglicérides + H2O 2-monoglicéride + ácido graxo

MGLP 2-monoglicéride + H2O glicerol + ácido graxo

GK glicerol + ATP glicerol-3-fosfato + ADP

GPO glicerol-3-fosfato + O2 fosfato de di-hidroxiacetona + H2O2

POD 2H2O2 + 4-aminoantipirina + TOOS corante de quinona + H2O2



ANTICORPOS Anticorpos (imunoglobulinas) são formados pelo sistema imunológico em resposta direta a substâncias "estranhas" denominadas antígenos. A exposição deliberada de um animal a um antígeno (imunização) gera anticorpos específicos para esse antígeno. Os antígenos podem ser analitos como as proteínas (por exemplo, a transferrina) ou medicamentos (por exemplo, amicacina). Os anticorpos produzidos por essas imunizações são denominados anticorpos "anti - (nome do analito)". Por exemplo, anticorpos produzidos por uma cabra contra uma proteína transferrina humana são chamados de anticorpos antitransferrina humana de cabra. Anticorpos produzidos em um coelho contra o medicamento amicacina são chamados de anticorpos antiamicacina de coelho. Esses anticorpos podem ser usados para medir seletivamente a transferrina ou a amicacina em uma amostra de soro humano. Exemplos de formatos para ensaios utilizando anticorpos (imunoensaios) incluem:

IMUNOPRECIPITAÇÃO (COMPLEXOS IMUNES)Anticorpos para antígenos de proteína podem se ligar a vários locais (ou epítopos) na molécula de proteína e podem reticular muitas moléculas diferentes da mesma proteína para formar um precipitado insolúvel composto apenas por moléculas de anticorpos e antígenos. Esse imunoprecipitado pode ser detectado usando um método turbidimétrico. Por exemplo, a proteína transferrina pode ser misturada com anticorpos antitransferrina, e os immunoprecipitados resultantes podem ser quantificados em uma taxa turbidimétrica ou reação de ponto final.

Figura 3-5. Imunoprecipitação da transferrina: formação de grandes complexos insolúveis de anticorpos reticulados e transferrina

Transferrina

Complexos insolúveis

Anticorpos para transferrina

+

Figura 3-5: Imunoprecipitação da transferrina — formação de grandes complexos insolúveis de anticorpos reticulados e transferrina .



IMUNOENSAIO DE INIBIÇÃO TURBIDIMÉTRICA MELHORADA POR PARTÍCULAS (PETINIA) E IMUNOENSAIO TURBIDIMÉTRICO MELHORADO POR PARTÍCULAS (PETIA)Quando um analito é uma pequena molécula que não pode ser reticulada para produzir um immunoprecipitado, ainda é possível usar um método turbidimétrico. Uma micropartícula é revestida com o analito. Quando suspensa na solução, a micropartícula é muito pequena para afetar a luz que passa pela solução, mas quando anticorpos para o antígeno são adicionados, as partículas agregam-se em complexos maiores que impedem a passagem de luz e podem ser medidos por meio da turbidimetria. Quando o antígeno está presente na amostra de um paciente, ele compete pelos anticorpos e evita a agregação. Por exemplo, se o medicamento amicacina estiver revestido em micropartículas e essas partículas da amicacina forem misturadas com uma amostra de soro contendo amicacina, o sinal turbidimétrico mediante a adição de anticorpos anti-amicacina será muito menor do que quando nenhum medicamento está competindo pelos anticorpos. A diminuição na taxa de formação de partículas que bloqueiam a luz pode ser correlacionada com a quantidade de amicacina na amostra de soro. Em uma variação dessa técnica, micropartículas podem ser revestidas com anticorpos para um analito, talvez uma proteína como a microglobulina b2 (B2M). Se o analito for lidado pelos anticorpos nas micropartículas, poderá ocorrer a formação de imunocomplexos grandes que dispersam a luz. Um aumento na luz dispersa está correlacionado à concentração do analito na amostra do paciente.

Na ausência de um medicamento em uma solução de amostra, os anticorpos fazem uma extensiva ligação cruzada das partículas.

Figura 3-6. PETIA (Imunoensaio turbidimétrico aumentado de partículas)

Micropartículas revestidas com medicamento são reticuladas por anticorpos para o medicamento, a �m de formar um grande complexo insolúvel que pode ser detectado por meio de turbidimetria. O medicamento de uma amostra compete pelos anticorpos, resultando em menos partículas reticuladas e menor turbidez.

Na ausência de um medicamento em uma solução de amostra, os anticorpos fazem uma extensiva ligação cruzada das partículas.

A presença de um medicamento em uma solução de amostra pode ser detectada pela redução da turbidez devido ao menor número de partículas reticuladas.

anticorpos

amostra do paciente

amostra do paciente

amostra do paciente

micropartícula revestida com analito

Figura 3-6: PETIA (Imunoensaio turbidimétrico melhorado por partículas) .



TÉCNICA DE IMUNOENSAIO MULTIPLICADO POR ENZIMA (EMIT)Nesse formato, um analito de interesse no soro compete com uma versão modificada desse mesmo composto pelos anticorpos para o analito. A versão modificada está ligada a uma enzima. A enzima está ativa, a menos que o analito anexado se ligue aos anticorpos. Por exemplo, a teofilina ligada à enzima glicose-6-fosfato desidrogenase gera um produto chamado fosfato de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADPH) que pode ser medido espectrofotometricamente. Quando o complexo teofilina-enzima é ligado a anticorpos anti-teofilina, nenhuma reação enzimática ocorre e nenhum NADPH é produzido. Se o medicamento teofilina estiver presente no soro, ele pode se ligar aos anticorpos anti-teofilina e deslocar o complexo enzima-teofilina, permitindo que a enzima, cujo local ativo não está mais bloqueado pelo anticorpo, produza NADPH que é medido oticamente na região UV em 340 nm. Quanto maior for a quantidade de teofilina na amostra de soro, maior será a quantidade do complexo enzima-teofilina e o NADPH produzido.

Figura 3-7. EMIT (técnica de imunoensaio multiplicado por enzima)

A adição de um anticorpo antimedicamento inativa enzimas vinculadas ao medicamento, resultando na ausência de atividade enzimática.

Quando uma amostra que contém um medicamento é incluída, o medicamento compete com o complexo medicamento-enzima pelos anticorpos, e nem todas as enzimas vinculadas ao medicamento são inativadas. Quanto mais medicamento houver na amostra, maior é a atividade enzimática.

MEDICAMENTO

MEDICAMENTO

Enzima do medicamento Anticorpo contra o medicamento O produto não tem Atividade enzimática

Enzima do medicamento

+ Medicamento

Anticorpo contra o medicamento Medicamento livre compete pelos anticorpos permitindo que algumas enzimas permaneçam

ativas

ENZIMA ATIVA

MEDICAMENTOENZIMA

ATIVA

MEDICAMENTO

Medicamento

ENZIMA INATIVA

MEDICAMENTO

MEDICAMENTOENZIMA

ATIVA

+

+

Figura 3-7: EMIT (técnica de imunoensaio multiplicado por enzima) .



ELETRODOS SELETIVOS DE ÍONSEletrodos seletivos de íons (ISEs) especialmente desenvolvidos permitem a medição potenciométrica de um único tipo de íons sem interferência de outros íons. Os íons que podem ser medidos dessa maneira incluem sódio (Na+), potássio (K+), cloreto (Cl-), lítio (Li+), cálcio (Ca++) e magnésio (Mg++). Embora os eletrodos comuns, como aqueles em pilhas ou células químicas possam reagir com muitos tipos diferentes de íons, os ISEs usam membranas com permeabilidade ou sensibilidade muito seletiva para o tamanho e a carga do íon do analito. As membranas podem ter poros que limitam o tamanho dos íons que podem entrar na membrana. Elas podem ser impregnadas com produtos químicos, chamados ionóforos, que permitem que somente os íons selecionados sejam detectados pelo eletrodo. Por exemplo, uma membrana de polímero que incorpora um ionóforo chamado valinomicina é altamente seletiva para o potássio com pouca ou nenhuma resposta a concentrações fisiológicas de outros íons como sódio, cálcio ou magnésio. Um eletrodo seletivo de íons com esse design é ideal para a medição de íons de potássio na presença de concentrações fisiológicas de íons de sódio, sem viés causado pelo maior número de íons de sódio.

Na+

K+

Figura 3-8. Eletrodo seletivo de íons

Seleciona para potássio K+

POTENCIÔMETRO

ISE

K+ K+ K+

K +K+

K +

Na +

Na+Na +

Ca ++

Ca++

Ca ++

Eletrodo de referência

Ionóforo valinomicina

Figura 3-8: Eletrodo seletivo de íons .




1. Quando uma amostra de soro tem uma cor intrínseca que é absorvida no mesmo comprimento de onda usado para detectar o produto da reação, qual técnica pode ajudar a diferenciar a cor produzida pelo analito da cor intrínseca da amostra?

A Branqueamento B Imunoturbidimetria

C Eletrodo seletivo de íons D PETINIA

2. Qual das seguintes análises seria melhor realizada usando uma taxa de reação fotométrica?

A Medição da atividade da lipase

B Determinação da albumina com o corante verde de bromocresol

C Determinação do potássio na presença de sódio em excesso

D Nenhuma dessas opção pode ser realizada usando uma taxa de reação

3. O pré-tratamento foi criado para fazer qual das opções a seguir?

A Verificar se a concentração do analito está na faixa mensurável

B Remover substâncias que podem ser medidas de maneira errada como um analito

C Ajustar o comprimento de onda da luz usada para análise

D Introduzir um fluoróforo

4. Qual das opções a seguir não seria uma típica metodologia para um teste de química clínica?

A Imunoturbidimetria B Microscopia

C EMIT D ISE

41G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : E X AT I D Ã O V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 4EXATIDÃO

VISÃO GERALEsta seção analisa procedimentos usados para estabelecer a exatidão de resultados de testes e introduz alguns conceitos estatísticos que descrevem a proximidade de uma medida do valor real.


• Distinguir precisão de exatidão

• Descrever como os valores do calibrador são atribuídos

• Identificar as funções do teste de proficiência (PT)/garantia de qualidade externa (EQA) e de programas de teste de controle de qualidade na garantia da exatidão dos resultados dos testes

PRINCIPAIS CONCEITOS1. Testes laboratoriais devem cumprir padrões de precisão e exatidão.

2. A exatidão, proximidade de um valor verdadeiro, depende de um processo válido de aferição.

3. A atribuição do valor do calibrador está vinculada a um material de referência certificado, um método de referência reconhecido ou a um processo consensual que fornece "rastreabilidade".

4. Os laboratórios usam o controle de qualidade e testes de proficiência para monitorar a precisão e a exatidão dos métodos de teste.

Esta seção aborda o conceito de exatidão e descreve os procedimentos que os fabricantes e laboratórios clínicos usam para garantir que um resultado relatado de um teste seja um valor que realmente reflete a quantidade de analitos presentes na amostra.

O leitor deve consultar o Apêndice B: Referências para informações mais detalhadas sobre esses tópicos, especialmente Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, e o site Lab Tests Online, www.labtestsonline.org, e os sites do programa de padronização www.cdc.gov/labstandards/crmln.html, www.ngsp.org e www.ifcchba1c.net.


PRECISÃO E EXATIDÃO

Se o valor real de um analito fosse representado pelo centro de um alvo, então a exatidão seria o equivalente a acertar esse centro sempre que uma medição fosse realizada. A inexatidão é o oposto e significa errar o alvo ou viés.

A exatidão dos métodos analíticos pode ser descrita usando os conceitos de precisão e viés. A precisão é a reprodutibilidade de uma medição. A imprecisão é o oposto, ou seja, maior variabilidade na medição. O viés é o desvio do valor real (também conhecido como o valor alvo). A Figura 4-1 mostra a relação entre a precisão e a exatidão.

Figura 4-1.

A. Impreciso e inexato B. Preciso, mas com viés/inexato C. Exato e preciso

X X

X

X

XX

X

X

X

X XX XX X

XXX

XX

X

X

XX

X XXXX

Figura 4-1: Precisão e exatidão .

Se uma amostra for dividida em várias alíquotas (um termo de laboratório para a divisão de uma amostra em uma parte menor) e cada alíquota for testada quanto à quantidade de analitos contida nela, idealmente, os resultados devem ser iguais para todas as partes. Isso raramente acontece devido à variabilidade inerente de qualquer método de teste. Quanto mais próximos os valores estão uns dos outros, mais preciso (reproduzível) é o método. O painel A representa a imprecisão com valores que são amplamente dispersos. Nos painéis B e C, os métodos são igualmente precisos (reproduzíveis), mas os resultados no painel B estão longe do valor verdadeiro (com viés), embora os resultados no painel C estejam perto do valor verdadeiro (exato) e sejam precisos (reproduzíveis).

4 3G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : E X AT I D Ã O V O LTA R A O S U M Á R I O

PRECISÃOA precisão normalmente depende do método analítico que está sendo usado. Ela reflete a reprodutibilidade inata do sinal gerado pela solução de teste e a estabilidade do analisador usado para medir esse sinal.

O desvio padrão (SD) é uma medida de precisão. Ele reflete a disseminação de valores do valor médio (média).

O coeficiente de variação (CV%) é o desvio padrão expresso como um percentual da média.

CV = (SD/Média) x 100

A precisão é descrita quantitativamente pelo desvio padrão (SD). O desvio padrão é calculado usando o valor médio (média) de todos os valores de teste e os desvios de cada medição da média. O desvio padrão reflete a disseminação de valores e frequentemente é representado pelo símbolo SD ou σ. Um teste com uma média igual a 10 e um SD igual a 1 é mais preciso do que um teste com uma média igual a 10 e um SD igual a 4. A média e o SD podem ser expressos como 10 ± 1 (onde 10 é a média e 1 é o desvio padrão). A precisão também pode ser expressa como uma porcentagem da média usando a seguinte fórmula: 100 x (SD/média). No exemplo, o desvio padrão é 10% da média. Quando a precisão é expressa como um percentual da média, o valor é chamado de coeficiente de variação (CV%).

Figura 4-2. Representação gráfica da precisão de uma medição repetida

100

50

0

0 5 10 15 20

Valor medido

média = 10SD = 1CV = 10%

média = 10SD = 4CV = 40%

A linha verde mostra maior precisão que a linha azul.

Freq

uênc

ia —

Núm

ero

de ve

zes

Cada

valor

foi o

btido

Figura 4-2: Representação gráfica da precisão de uma medição repetida .


VIÉS O viés normalmente é uma função do processo de aferição. A aferição é a etapa que relaciona a magnitude de um sinal óptico, eletroquímico ou qualquer sinal analítico com uma determinada quantidade de analitos. A exatidão do processo de aferição depende dos valores que são atribuídos aos calibradores.

O viés geralmente é descrito como um percentual que reflete a diferença entre o valor medido e o valor real. Por exemplo, se o valor alvo for 50 e o valor medido for 45, o viés é 5 partes de 50 ou 10% ([5/50] x 100).

Valor alvo = 50

Valor medido = 45

Viés = 50 – 45 = 5 ou 5 50 x 100 = 10%

Figura 4-3: Viés = desvio do valor alvo .

COMO ATRIBUIR VALORES A CALIBRADORES

Como a obtenção da resposta certa, ou do "valor verdadeiro", depende da interpretação correta do sinal analítico, a validade da curva de aferição é um componente fundamental da exatidão do teste. A atribuição de valores a calibradores depende de um processo que relaciona o valor com alguns materiais padrão ou métodos de referência acordados. Isso é chamado de "rastreabilidade". Duas abordagens comuns para a preparação do calibrador são: (1) o uso de materiais e métodos de referência primária ou (2) o uso de métodos e materiais consensuais.

USO DE MATERIAIS E MÉTODOS DE REFERÊNCIA PRIMÁRIA Se um analito puder ser isolado em uma forma pura e bem definida, o uso dos materiais e métodos primários geralmente é escolhido como a base para a aferição. A atribuição de valores a calibradores começa com a identificação da substância que servirá como o "padrão ouro" para um analito. Para uma substância simples como cálcio, uma forma particular é escolhida para ser o material de referência primária, talvez o carbonato de cálcio ou o fosfato de cálcio. Em seguida, a quantidade real de cálcio no material escolhido é determinada. Essa determinação é feita usando um método de referência primário ou definitivo, como a absorção atômica no caso do cálcio.


A preparação de materiais de referência primária e a atribuição de valores de referência a eles são atividades especializadas. Materiais de referência geralmente são elaborados por agências governamentais ou organizações profissionais, como:

• National Institutes of Standards and Technology (NIST)

• American National Standards Institute (ANSI)

• Organização Mundial da Saúde (OMS)

• Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI – antiga NCCLS)

• International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)

• Institute for Reference Materials and Methods (IRMM)

• National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC)

• O Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) mantém um banco de dados de materiais de referência, métodos de referência e laboratórios que mantêm métodos de referência; o banco de dados pode ser acessado e pesquisado no site www.bipm.org/en/committee/jc/jctlm

Consulte o Apêndice B para obter links para essas organizações.

Materiais primários de referência são muito caros e muitas vezes não são adequados para uso como calibradores em laboratórios clínicos. Eles podem ser insolúveis em matrizes biológicas (amostras de líquido corporal), ou podem estar em formas químicas diferentes das que estão presentes em amostras biológicas e, portanto, não podem ser detectados pelos métodos usados em um laboratório clínico.

Em vez disso, utilizam-se materiais secundários de referência, ou materiais que são mais adequados à análise por métodos de laboratórios clínicos comuns. Seus valores são atribuídos por meio da comparação com materiais primários de referência usando um método analítico que é suficientemente robusto para medir e comparar o analito em materiais primários e secundários. O material primário de referência serve como o calibrador para atribuir um valor ao material secundário. Materiais secundários de referência são preparados em uma matriz (solução) que se assemelha a amostras reais de pacientes (por exemplo, soro, plasma, urina). Esses materiais são comutáveis, ou seja, fornecem uma resposta analítica semelhante à de uma amostra real de paciente. A comutabilidade pode ser confirmada por meio de testes conjuntos de materiais de referência e de amostras frescas de pacientes usando dois ou mais métodos de rotina (campo). Se o material de referência for comutável, os resultados dos métodos de campo devem recuperar os valores alvo atribuídos por um método de referência e a resposta analítica deve coincidir com a das amostras frescas dos pacientes.

Os calibradores para testes de laboratórios clínicos geralmente são preparados em uma solução que se assemelha a uma amostra de paciente (por exemplo, sangue, soro). O valor de um analito na solução do calibrador é estabelecido por meio da comparação com um material secundário de referência. Essa comparação e a atribuição do valor do calibrador são feitas pelo fabricante dos reagentes, e do equipamento de teste.

O material primário de referência (padrão ouro) serve como o calibrador para atribuir um valor ao material secundário de referência, que, por sua vez, é usado para atribuir valores do calibrador para uso dentro do laboratório. Essa cadeia ininterrupta de conexões se chama "rastreabilidade". Cada valor do calibrador é rastreável para algum material padrão identificado. A Figura 4-4 ilustra a cadeia de rastreabilidade para o colesterol, conforme padronização da Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN), uma rede internacional de laboratórios que fornece certificação para fabricantes de equipamentos e reagentes para a medição do colesterol.


Figura 4-4. Rastreabilidade para o material de referência primária

Método de referência de colesterolRede laboratorial (CRMLN)

Método definitivo:Espectrometria de massas de diluição isotópica do NIST

atribui valor a

Material de referência primária:Material de referência certificado do NIST

CRM 911b

usado como um calibrador para

Método secundário:Método químico modificado de Abell Kendall CDC

atribui valor a

Material de referência secundária:Materiais à base de soro


Procedimento de medição selecionado

atribui valor a

Calibrador


Verificar precisão por meio de teste de amostra dividida com método de referência secundária.

Método de usuário final:Método enzimático

Amostras de soro de pacientes

Figura 4-4: Rastreabilidade para o material primário de referência .


USO DE VALORES CONSENSUAIS Para muitos analitos, a preparação de um material de referência puro que pode servir como um padrão primário é impossível. Analitos, como as proteínas geralmente têm muitas formas diferentes que podem estar presentes em diferentes níveis em diferentes pacientes. Assim, é difícil identificar uma forma da proteína como um material de referência ideal. Outros analitos, como a bilirrubina, são inerentemente instáveis, e se quebram quando expostos à luz ou ao ar ou quando são separados de outras moléculas de estabilização na solução. Enzimas geralmente perdem sua atividade enzimática se isoladas em forma pura. Para esses tipos de analitos, nenhum material primário de referência adequado pode ser preparado. Em vez disso, os valores desses analitos são rastreáveis para um valor consensual baseado em uma abordagem que foi estabelecida por meio de acordo entre profissionais de laboratório.

A hemoglobina (HbA1c), o teste mais importante para o controle do diabetes a longo prazo, é um exemplo de teste padronizado por meio de um processo consensual. Quando a hemoglobina é exposta à glicose, ela pode passar por uma modificação na qual uma molécula de glicose se liga quimicamente à proteína. O produto é chamado de glico-hemoglobina (ou hemoglobina glicada). Como essa ligação pode ocorrer em qualquer um dos vários diferentes locais na molécula de hemoglobina, o resultado é uma mistura heterogênea de hemoglobina não modificada e várias moléculas de glico-hemoglobina.

Os valores atribuídos ao teste de HbA1c são baseados em um método que foi usado em um grande ensaio clínico chamado de DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, Ensaio de controle e complicações do diabetes). Esse ensaio identificou valores alvo para HbA1c para obter o controle ideal do diabetes. Como a interpretação clínica do resultado do teste é baseada nos resultados desse ensaio, a utilidade clínica do resultado do teste de um paciente está relacionada à correspondência dele com os resultados do método usado nesse ensaio. Nesse método, um método de cromatografia líquida de alta performance (HPLC) usando a resina Bionix, foi adotada como o método consensual pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).

A Figura 4-5 ilustra como os resultados de métodos utilizados por laboratórios clínicos são rastreáveis até os valores obtidos pelo método consensual do laboratório do NGSP. O método consensual é usado para aferir métodos secundários em laboratórios certificados especiais. Fabricantes e laboratórios clínicos podem comparar os resultados de seu método com os resultados de um laboratório secundário para confirmar a exatidão. Os fabricantes usam esses resultados para atribuir valores adequados aos calibradores para que as amostras de pacientes forneçam resultados comparáveis ao método consensual. Todas as comparações são realizadas em amostras de sangue coletadas de doadores diabéticos e não diabéticos.


Figura 4-5. Rastreabilidade para um método de referência de consenso

National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

Laboratório de referência primária central (CPRL)Método de consenso:

HPLC com resina Bionix*

atribui valor a

Material de referência:Hemolisado de sangue

Laboratórios de referência secundária (SRL)Métodos de HPLC


atribui valor a


Amostras de sangue fresco

Método de teste de usuário final

Calibradores Amostras de pacientes

Verificar precisão por meio de teste de amostra dividida com método de referência secundária

Figura 4-5: Valores consensuais .* A HPLC (cromatografia líquida de alto performance) com resina Bionix foi o método usado no DCCT que identificou níveis alvo de HbA1c para o bom controle do diabetes . Esse sistema de padronização proporciona a rastreabilidade para o esquema de interpretação recomendado para o tratamento do diabetes com base nessa pesquisa .

Observação: um sistema alternativo de medição de referência para a padronização da HbA1c foi adotado pela IFCC (International Federation for Clinical Chemistry, Federação internacional de química clínica). Nessa abordagem, duas formas purificadas de hemoglobina são isoladas e usadas para aferição. Uma não é modificado e não transporta nenhuma molécula de glicose. A outra transporta uma única molécula de glicose ligada ao aminoácido valina na extremidade amino de uma das cadeias beta da hemoglobina. Uma série de soluções padrão é preparada misturando diferentes proporções dessas duas formas de hemoglobina. Os resultados são expressos como uma proporção da forma modificada para a forma não modificada. Além disso, a IFCC desenvolveu dois métodos de referência equivalentes: Cromatografia líquida/eletroforese capilar e cromatografia líquida com espectrometria de massa. Os resultados dos métodos da IFCC e do NGSP podem ser interconvertidos usando uma equação principal validada. O NGSP e a IFCC trabalham em conjunto para garantir a padronização contínua de métodos de HbA1c, a interconversão de resultados entre HbA1c % e HbA1c em mmol/mol, e o desempenho clinicamente aceitável de métodos comerciais de teste.


EFEITOS DA MATRIZ

Muitos métodos de laboratórios clínicos são afetados pela matriz da amostra, um termo para o ambiente fisiológico ou artificial que contém o analito. Às vezes, dois métodos diferentes que oferecem o mesmo resultado para uma amostra de paciente podem gerar resultados diferentes ao analisar amostras sintéticas, como líquidos de calibrador, amostras de testes de proficiência (PT) e amostras de controle de qualidade (QC). Idealmente, essas amostras sintéticas devem simular uma amostra do paciente, mas muitas vezes elas não fazem isso porque a matriz foi submetida a um tipo de processo de fabricação e não se assemelha a uma amostra fresca de paciente humano. O processo de fabricação estabiliza e prolonga a vida útil do analito durante o transporte e o armazenamento, mas esse processo muda a matriz da amostra humana nativa.

Soluções de calibrador, PT e QC diferem das amostras dos pacientes, pois são suplementadas com muitas substâncias diferentes para gerar amplas faixas de concentrações de analitos. Além disso, essas amostras geralmente são congeladas ou liofilizadas (liofilizadas para remover todo o líquido) para minimizar a decomposição dos analitos durante o armazenamento. O processo de congelamento ou liofilização seguido pelo descongelamento ou reconstituição com líquido também pode alterar algumas propriedades da solução. Quando a adição de substâncias adicionais, ou o congelamento ou a liofilização altera as propriedades da solução de modo que influencie o resultado medido, o viés é considerado resultante de um "efeito da matriz".

Quando a matriz de amostra (um termo para o ambiente fisiológico ou artificial que contém o analito) contribui para um viés do valor medido, o viés é considerado resultante de um "efeito de matriz".

Valores do calibrador são atribuídos para um método e um instrumento específico. Se os calibradores forem usados com um método diferente, os efeitos da matriz podem resultar na aferição imprecisa. Em programas de PT, diferentes métodos podem ter de ser avaliados usando valores alvo específicos do método que refletem influências variadas da matriz do material de PT. Os resultados são separados em grupos de pares de participantes que usam o mesmo método, o mesmo reagente ou o mesmo analisador.


COMO GARANTIR A EXATIDÃO

Os testes de laboratórios clínicos devem atender a diversos critérios científicos e regulamentares antes que sejam aceitáveis para uma tomada de decisão médica. A responsabilidade pelo cumprimento desses critérios é compartilhada com o fabricante e o laboratório clínico.

Uma meta desejável para a precisão é que a imprecisão combinada e o viés não devem exceder a variação biológica típica intraindivíduo (as flutuações biológicas naturais do analito em um indivíduo ao longo do tempo). Isso garante que qualquer alteração superior à variabilidade biológica típica nos resultados do teste de um paciente reflita alterações reais na condição do paciente em vez da variabilidade do laboratório.

A variação biológica é levada em consideração ao definir a "previsão de erro" ou o erro total permitido (TEa) de um teste laboratorial. O TEa é a quantidade que um resultado de teste pode desviar do "valor verdadeiro" e ainda ser aceitável.

O TEa tem dois componentes, o viés do valor verdadeiro e a imprecisão do teste.

TEa = viés + (2 x CV)

Para o colesterol, a variabilidade biológica intraindivíduo* prevê que 95% dos valores de teste para um indivíduo podem ficar dentro de ± 10,8% do valor verdadeiro. Portanto, a previsão do erro total para um teste de colesterol deve ser inferior a 10,8%. O NCEP exige uma previsão de erro para a certificação do colesterol inferior a 9%. Portanto, para a certificação do NCEP, um método com um CV de 3% pode ter um viés de até 3% sem exceder a previsão de erro.

TEa = 3% + (2 x 3%) = 9%

RESPONSABILIDADES DO FABRICANTEAntes de os métodos de teste serem introduzidos no laboratório clínico, o fabricante deve garantir que os critérios de desempenho do teste fiquem dentro dos alvos aceitáveis de TEa. O método deve ser otimizado para oferecer uma reprodutibilidade e um viés adequados, e o processo de aferição deve incluir a rastreabilidade para garantir que um valor exato seja atribuído ao resultado do teste.

Nos EUA, o CLIA define as faixas alvo do erro total permitido para muitos testes comuns de química clínica. Na Alemanha, as Diretrizes para garantia de qualidade de exames de laboratório médico da Associação Médica Alemã (RiliBÄK) definem os limites aceitáveis. Outras organizações profissionais ou autoridades reguladoras também podem definir metas de desempenho para muitos analitos. Os fabricantes devem garantir que os métodos sejam capazes de cumprir essas metas.

*Mais informações sobre a variabilidade biológica e valores alvo para faixas de exatidão podem ser encontrados no site www .westgard .com/guest17 .htm .


EXEMPLOS DE METAS DE TEa PARA ALGUNS ANALITOS SELECIONADOS

ANALITO FAIXA ACEITÁVEL DO CLIA* FAIXA ACEITÁVEL DA RiLiBÄK**

Albumina ± 10% ± 12,5%

Cloreto ± 5% ± 4,5%

Colesterol ± 10% ± 8,5%

Glicose ± 10% ou 6 mg/dL (o que for maior) ± 11%

Proteína total ± 10% ± 6%

Triglicérides ± 25% ± 9%

Álcool, sangue ± 25% ± 15%

Teofilina ± 25% ± 13%

*E .U .A . Código de regulamentos federais (42 CFR 493 .931) **Diretrizes alemãs do RiliBÄK

RESPONSABILIDADES DO LABORATÓRIO CLÍNICO Laboratórios clínicos devem demonstrar que podem realizar um teste e obter resultados aceitáveis usando o método em operações do dia a dia. Dois sistemas são usados para garantir que os laboratórios clínicos estão atuando de modo aceitável. São eles: "teste de controle de qualidade" e "teste de proficiência".


TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE (QC)No teste de QC da mesma amostra, uma amostra de controle é analisada várias vezes (geralmente diariamente) durante um período prolongado (semanas a meses) para garantir que o teste forneça resultados reprodutíveis. Os resultados de QC são representados em gráficos chamados representações de Levey-Jennings. Essas representações mostram resultados para a análise da amostra de QC em comparação com o valor esperado e a faixa aceitável de valores. O valor alvo e a faixa de valores são determinados pelo laboratório para cada amostra de QC.Figura 4-6. Gráfico de Levey-Jennings que mostra a reprodutibilidade aceitável durante 1 mês

Resu

ltado

QC

Dias

0 5 10 15 20 25 30

70

60

50

40

30

+3 SD

+2 SD

+1 SD

Alvo

–1 SD

–2 SD

–3 SD

Figura 4-6: Gráfico de Levey-Jennings que mostra a reprodutibilidade aceitável durante um mês .

Normalmente, duas amostras de QC são monitoradas para cada teste. Uma amostra de QC é considerada "normal" e tem um valor alvo situado dentro do intervalo de referência esperado desse teste. A segunda amostra de QC é considerada "anormal" e tem um valor alvo situado fora do intervalo de referência em uma direção que é clinicamente significativa. Quando apropriado, a amostra de QC anormal terá uma concentração que é importante para a tomada de decisões clínicas. Por exemplo, glicose em jejum em um paciente não diabéticos deveria estar entre 70 e 100 mg/dL (3,9 e 5,6 mmol/L) e o diagnóstico de diabetes é feito quando a glicose em jejum está acima de 126 mg/dL (7 mmol/L). Duas amostras de QC podem ser escolhidas em níveis de 85 mg/dL (4,7 mmol/L) para o QC "normal" e 145 mg/dL (8 mmol/L) para a amostra de QC "anormal". Se o laboratório lidar com pacientes que apresentam glicose baixa (hipoglicemia), ele também pode incluir uma terceira amostra de QC em um valor baixo como 36 mg/dL (2 mmol/L).


O objetivo da amostra do QC é monitorar a confiabilidade do teste. Quando os resultados do QC diário ficam dentro da faixa de valores aceitáveis e são distribuídos simetricamente em torno do valor alvo, o método é considerado "sob controle". Quando os resultados ficam fora da janela alvo ou mostram um desvio do valor alvo ao longo do tempo, os resultados de QC indicam um problema. Há uma série de regras que são usadas para avaliar os padrões de QC e determinar quando agir. Geralmente a ação é tomada quando o número de resultados que estão fora da faixa de 2 SD é maior que a expectativa ou quando uma série de resultados consecutivos durante muitos dias fica em um lado do valor alvo ou se afasta do valor alvo.

Quando os resultados de QC indicam um problema, uma investigação sistemática da origem do problema é obrigatória. O problema pode estar na integridade da própria amostra de QC, na estabilidade dos reagentes para o método de teste, na curva de aferição ou em um problema de instrumento em um componente, como a fonte de luz, o sistema de amostragem, o sistema de mistura ou o controle de temperatura. O problema também pode estar no operador e em um erro de procedimento ou da equipe técnica. Antes que uma amostra de paciente possa ser testada e os resultados relatados, a origem do problema precisa ser identificada e corrigida, e o sistema analítico precisa estar "sob controle".

Tomar medidas imediatas assim que o sistema de QC indica um problema em potencial garante que o laboratório não relate resultados de testes imprecisos nas amostras dos pacientes.

TESTE DE PROFICIÊNCIA (PT)Em testes de proficiência, também conhecidos como garantia de qualidade externa (EQA), uma organização externa (organização profissional ou agência governamental) envia conjuntos de amostras desconhecidas (chamadas de amostras de PT ou desafios) ao laboratório para análise. Essas amostras devem ser tratadas e testadas como se fossem amostras de pacientes e os resultados devem ser enviados para o fornecedor de PT para análise.

O fornecedor de PT geralmente envia duas a cinco amostras desconhecidas para cada analito e envia conjuntos de amostras para todos os analitos várias vezes por ano.

O fornecedor de PT avalia os resultados de muitos laboratórios diferentes e classifica o desempenho com base na proximidade dos resultados de cada laboratório dos valores alvo de cada analito. Os resultados aceitáveis devem estar dentro das faixas de precisão estabelecidas para o teste. Nos Estados Unidos, muitas faixas de exatidão são definidas pelo CLIA. Se não houver nenhuma faixa de exatidão estabelecida para um analito, o resultado do teste é comparado com os resultados de outros laboratórios que testaram as mesmas amostras. Uma faixa estatística é estabelecida para todos os laboratórios que relataram resultados para esse analito ou, às vezes, para subconjuntos de laboratórios que utilizam o mesmo método (denominados grupos de pares). Uma abordagem alternativa, e mais exigente, ao PT é a "exatidão com base na classificação". As amostras de PT são valores alvo atribuídos por meio do uso de materiais ou métodos de referência, e os laboratórios devem recuperar os valores alvo dentro dos limites de aceitação predeterminados para serem aprovados na avaliação da pesquisa de PT. Nessa abordagem, os limites de aceitação são os mesmos para todos os laboratórios e métodos, diferentemente da classificação do grupo de pares.

Se um laboratório não operar satisfatoriamente, ele pode ser proibido de realizar testes de pacientes para os analitos reprovados até que consiga identificar e corrigir o problema e analisar corretamente um novo conjunto de amostras de PT do fornecedor.

Um laboratório só pode relatar os resultados dos testes de amostras de pacientes quando ele atender aos critérios de desempenho no quesito exatidão.



1. Qual dos seguintes conjuntos de valores para análises repetidas de uma amostra de QC (valor alvo igual a 50) reflete a melhor precisão?

A 50, 51, 52 B 50, 52, 56

C 48, 50, 52 D 44, 50, 53

2. Qual dos seguintes conjuntos de valores para análises repetidas de uma amostra (valor alvo igual a 100) mostra o menor viés?

A 100, 105, 110 B 95, 100, 105

C 90, 95, 100 D 90, 100, 105

3. O método A e o método B para colesterol proporcionam um valor igual a 200 mg/dL para uma amostra de soro; no entanto, o mesmo material de QC analisado pelo método A fornece 185 mg/dL e o analisado pelo método B fornece 212 mg/dL. O que pode causar isso?

A O método B tem um viés

B O método A é impreciso

C Os dois métodos estão mostrando um efeito de matriz para o material de QC

D Nenhuma das respostas acima pode estar correta

4. O que significa rastreabilidade de método?

A A aferição de um método é linear

B O método atende à previsão de erro necessária

C A exatidão do método é vinculada a um método e/ou material certificado

D O método não mostra os efeitos da matriz

5. Qual dos seguintes analitos tem a maior previsão de erro permitida com base nas faixas de exatidão do CLIA?

A Albumina B Triglicérides

C Cloreto D Colesterol

5 5G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : F O N T E S D E E R R O V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 5FONTES DE ERRO

VISÃO GERALEsta seção resume os tipos mais comuns de erros encontrados no processo de testes de laboratório clínico e apresenta algumas das estratégias utilizadas para minimizar erros em testes analíticos.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEMDepois de concluir esta seção, você será capaz de:

• Identificar exemplos de erros pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos

• Descrever fontes comuns de erro analítico

• Identificar estratégias para detectar interferências e evitar a emissão de relatórios com resultados incorretos

PRINCIPAIS CONCEITOS1. A preparação do paciente e a coleta e o manuseio corretos de amostras são

importantes etapas pré-analíticas para garantir a validade de um resultado de teste.

2. Hemólise, icterícia e lipemia (HIL) são três das fontes mais comuns de substâncias interferentes encontradas em amostras de plasma e soro sanguíneo.

• Hemólise refere-se à cor da hemoglobina liberada dos glóbulos vermelhos destruídos

• Icterícia refere-se à cor da bilirrubina

• Lipemia refere-se à turbidez de altas concentrações lipídicas, geralmente triglicérides

Se não for reconhecida, a sua presença pode causar superestimação ou subestimação da concentração de analito.

3. A instrumentação automatizada inclui diversos algoritmos para detectar possíveis fontes de erro e alertar o operador.



TRÊS DIVISÕES PARA A FONTE DE ERROS

Fontes de erro normalmente são divididas em três categorias: pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas. Erros pré-analíticos são aqueles que ocorrem durante a coleta, o transporte ou o processamento da amostra antes da etapa de análise. Erros analíticos são aqueles que ocorrem durante a análise. Erros pós-analíticos são aqueles que ocorrem após a análise ter sido realizada.

PRÉ-ANALÍTICA

Solicitações de teste Teste errado solicitado

Solicitação de teste mal-entendida

Paciente Paciente preparado de maneira incorreta

Paciente identificado de maneira incorreta

Coleta Amostra coletada no recipiente errado ou no aditivo de tubo de coleta errado

Amostra identificada de maneira incorreta

Quantidade inadequada de amostra coletada

Transporte Transporte de amostra em condições inadequadas

Atraso no processamento e tempo de transporte muito longo

Tempo de centrifugação inadequado

ANALÍTICA

Teste Instrumento não aferido corretamente

Substâncias interferentes presentes e não reconhecidas

Erro de diluição

Bolhas ou partículas presentes na amostra

PÓS-ANALÍTICA

Elaboração de relatórios Resultado relatado incorretamente ou com unidades de medida inadequadas

Resultado enviado ao local errado

Relatório atrasado ou incompleto

57G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : F O N T E S D E E R R O V O LTA R A O S U M Á R I O

ERROS PRÉ-ANALÍTICOS QUE PODEM AFETAR A EXATIDÃO DO RESULTADO DE UM TESTE

PREPARAÇÃO DO PACIENTEMuitos testes requerem a preparação especial do paciente como fazer jejum ou evitar determinados alimentos, suplementos dietéticos ou medicamentos. É importante que os pacientes sigam essas instruções para que o resultado do teste possa ser comparado de maneira significativa com o intervalo de referência.

Por exemplo, o intervalo de referência para triglicérides é baseado em uma amostra coletada após 8 a 12 horas de jejum (nenhum alimento ou bebida, além de água). Se um paciente comer uma refeição ou lanche pouco antes da coleta da amostra de sangue ser realizada, os triglicérides podem ser maiores que a faixa de referência, o que sugere erroneamente que o paciente apresenta dislipidemia (concentração anormal de uma fração de lipídios).

COLETA DE AMOSTRAA coleta incorreta de amostra pode afetar o resultado do teste. O tempo prolongado de aplicação de um torniquete pode causar quantidades que não representam determinadas substâncias na amostra. Elas são principalmente substâncias com alto peso molecular como proteínas, lipídios e substâncias ligadas a proteínas como o cálcio. O uso do anticoagulante errado para uma amostra de sangue, ou do conservante errado para uma amostra de urina, pode causar imprecisões, seja devido a uma falha de se estabilizar o analito ou por interferência direta na etapa de teste. As bulas de ensaio geralmente especificam os tipos aceitáveis de tubos de coleta (por exemplo, vidro ou plástico, com ou sem separador de gel, conservantes ou aditivo de tubo preferido etc.). Uma amostra de paciente coletada usando um tipo diferente de tubo pode gerar resultados imprecisos.

Por exemplo, se amostras de urina de 24 horas para testes de cálcio ou magnésio não estiverem devidamente acidificadas pela adição de ácido clorídrico ou de outros conservantes aceitáveis, sais insolúveis desses íons metálicos podem se formar e se separar da solução. Como o teste só mede os íons restantes na solução, o resultado subestimará a quantidade real.


TRANSPORTEAs concentrações de analitos podem mudar durante o período entre a coleta da amostra e a entrega ao laboratório para análise. Algumas amostras podem ser estabilizadas por refrigeração, algumas podem exigir o congelamento, outras podem precisar de proteção contra luz e outras ainda podem exigir uma análise em prazos limitados. Se manuseadas incorretamente, a concentração do analito pode mudar e a amostra analisada não refletirá com precisão o status do paciente.

Amônia pode se formar da ruptura de proteínas, especialmente em células sanguíneas. Se uma amostra de sangue não for colocada imediatamente no gelo, a formação contínua de amônia durante o transporte pode causar resultados falsamente altos que sugerem doença hepática quando não há doença alguma. A glicose, por outro lado, é consumida por células sanguíneas quando uma amostra de sangue total é armazenada em temperatura ambiente. Quantidades significativas de glicose podem desaparecer em questão de 30 a 60 minutos, podendo causar uma falha no reconhecimento de um nível elevado de glicose ou identificar falsamente um baixo nível de glicose.Figura 5-1. Coleta da amostra - Alterações na concentração do analito

Quadro A.Aumentar em amônia em 2 temperaturas

Amôn

ia or

igina

l, %

Tempo (minutos)

0 60 120

140

120

100

0

37°C

0°

Quadro B.Diminuir em glicose a 25 °C com e sem conservante de fluoreto de sódio (NaF)

Glic

ose o

rigin

al, %

Tempo (horas)

0 12 24

100

50

0

Sem conservantes

NaF

Figura 5-1: Coleta de amostra – alterações na concentração do analito .

ERROS ANALÍTICOS QUE PODEM AFETAR A EXATIDÃO DO RESULTADO DE UM TESTE

O MÉTODO ESTÁ "FORA DE CONTROLE"Os métodos devem ser aferidos com precisão e seu desempenho deve ser verificado por um programa de controle de qualidade (consulte a Seção 4). Às vezes, só é possível descobrir que um ensaio está fora de controle após a análise das amostras dos pacientes. Se o método não atender aos padrões de desempenho ("fora de controle"), os resultados dos testes das amostras do paciente estarão incorretos. Nesse caso, a causa do problema deve ser identificada e corrigida e, em seguida, as amostras dos pacientes devem ser testadas de novo.


SUBSTÂNCIAS INTERFERENTESAs amostras podem conter substâncias que interferem nos testes por meio da absorção ou da difração direta da luz ou por meio da reação com reagentes e impedindo que esses reagentes reajam com o analito pretendido. Parte da avaliação da exatidão do método de teste inclui a avaliação do efeito de interferentes em potencial.

HILOs três interferentes mais comuns em uma amostra de soro ou plasma:

• Hemoglobina que vazou dos glóbulos vermelhos e produz uma cor avermelhada

• Ictérica (ou bilirrubina): um subproduto amarelo da ruptura e do metabolismo da hemoglobina

• Lipemia: triglicérides extremamente alto que torna a amostra turva (escura)

As amostras que contêm essas substâncias são chamadas de hemolisadas, devido à ruptura das células vermelhas, ictéricas (outro termo de bilirrubina alta) e lipêmicas, devido à presença de altas concentrações lipídicas. Os índices que representam essas condições são abreviados pelas letras H, I e L.

A inspeção visual da amostra de soro ou plasma pode identificar essas condições. O soro ou plasma normal é um líquido claro e transparente com coloração semelhante à palha. A hemólise tem a cor vermelha na amostra; a icterícia aparece como amarelo ao castanho; e a lipemia tem uma aparência leitosa ou turva. Escalas visuais qualitativas, que variam de 1+ a 4+, indicam o grau relativo de cada uma dessas condições.

A cor ou a turbidez do interferente pode alterar as leituras feitas por um espectrofotômetro, por isso o sinal de absorbância não reflete a verdadeira concentração do analito. Isso pode levar a um resultado de teste falsamente alto ou baixo.

Figura 5-2. Efeito da presença de H, I ou L

Abso

rbân

cia

Tempo

Presença de H, I ou L

Resultado esperado

H = HemoglobinaI = Ictérica ou bilirrubinaL = Lipemia

Figura 5-2: Efeito da presença de H, I ou L .


A presença da hemoglobina que vazou de células sanguíneas danificadas também pode indicar a presença de outros analitos que tenham vazado igualmente de dentro das células para o soro ou plasma. Eles podem incluir potássio, ferro, magnésio e enzimas intracelulares, como o lactato desidrogenase (LD) ou o aspartato aminotransferase (AST).

Como cada um dos interferentes de HIL absorve a luz, a quantidade desses interferentes pode ser calculada usando medições fotométricas da absorbância em vários comprimentos de onda diferentes. Um algoritmo matemático pode então ser usado para calcular a quantidade relativa de cada interferente e fornecer uma estimativa semiquantitativa. Essa estimativa pode ser feita durante o tempo de leitura de espera, antes de qualquer reagente ativo ser adicionado, ou como um teste separado.

Figura 5-3. Absorbâncias devido à hemoglobina, bilirrubina e lipemia podem ser medidas em regiões utilizadas para a interpretação espectral do analito e, portanto, sua absorbância pode ser confundida com o corante que está sendo medido. Ao fazer medições de absorbância nos sete comprimentos de ondas designados, as concentrações de cada uma dessas interferentes podem ser estimadas.

ESPECTROS DE ABSORÇÃO

300 400 500 600 700 800

Comprimento de onda (nm)

Abso

rbân

cia (A

)

NADHIcterícia

Lipemia

Hemólise

804500 524 572 604 628 660

NADH = Hidrogênio dinucleótido de nicotinamida

Figura 5-3: Absorbâncias devido à hemoglobina, icterícia (bilirrubina) e lipemia, podem ser medidas em regiões utilizadas para a interpretação espectral do analito e, portanto, sua absorbância pode ser confundida com o corante que está sendo medido . Ao fazer medições de absorbância nos sete comprimentos de ondas designados, as concentrações de cada uma dessas interferentes podem ser estimadas .

O nível de H, I ou L presente pode ser relacionado às informações sobre a suscetibilidade de um método de teste ao interferente que foi coletado durante a avaliação da exatidão do teste. Por exemplo, se o teste de potássio estiver elevado quando H > 2+, mas não quando L ou I estiverem elevados, o laboratório pode decidir não relatar os resultados de potássio se H > 2+, ou pode decidir relatar os resultados com uma declaração condicional indicando que o resultado provavelmente foi superestimado devido ao alto índice H.


ÍNDICES DE HILAlguns analisadores são capazes de fornecer uma estimativa semiquantitativa da concentração de HIL, em vez da escala qualitativa 1+ a 4+, usando espectrofotometria diferencial. As bulas de ensaio podem definir as unidades do índice de HIL e descrever como elas se aproximam das concentrações de HIL. A tabela abaixo é um exemplo das semelhanças entre os índices de HIL qualitativos e semiquantitativos. Observe que, embora os índices de HIL possam ser relatados com unidades quantitativas (por exemplo, mg/dL ou g/L), essas são apenas estimativas aproximadas da concentração. Um médico pode interpretar o resultado do teste tendo em vista o efeito em potencial do HIL ou pode solicitar que uma nova amostra, sem interferentes, seja coletada e testada. Se dois ou mais dos interferentes de HIL estiverem presentes, as estimativas provavelmente não serão confiáveis e é recomendável solicitar que uma nova amostra seja coletada.

ESCALA ÍNDICE H mg/dL ÍNDICE I mg/dL ÍNDICE L mg/dL

Em branco <30 <2 50

1+ 30≤H<100 2≤I<4 50≤L<100

2+ 100≤H<200 4≤I<10 100≤L<150

3+ 200≤H<500 10≤I<20 150≤L<200

4+ ≥500 ≥20 ≥200

ANTICORPOS HETERÓFILOS Ocasionalmente, os pacientes terão anticorpos no sangue que inadvertidamente sofrem uma reação cruzada com anticorpos em um imunoensaio. A presença desses anticorpos (chamados anticorpos heterófilos) pode levar a um resultado falsamente alto ou baixo. Um exemplo comum são os HAMA (anticorpos anti-camundongos de humanos), que são anticorpos antimurinos que se desenvolvem espontaneamente em alguns pacientes se expostos a antígenos de camundongos. Os pacientes podem desenvolver anticorpos heterófilos se receberem imunoterapias, uma vacina contendo soro de outra espécie, ou até mesmo por meio de exposição ambiental. Às vezes, a única pista de que esse anticorpo está presente é a inconsistência do resultado do teste com o estado do paciente. Se um fornecedor questionar o resultado, é possível repetir o teste adicionando um anticorpo anti-heterófilo ou uma substância de bloqueio que se ligará ao anticorpo heterófilo na amostra antes da análise. O anticorpo anti-heterófilo ou a substância de bloqueio liga-se ao anticorpo heterófilo na amostra do paciente e impede que ele interfira no teste. Alguns imunoensaios incluem anticorpos anti-heterófilos ou agentes de bloqueio nos reagentes para o teste, para reduzir a possibilidade de interferências de anticorpos heterófilos na amostra do paciente.


A CONCENTRAÇÃO DO ANALITO É MAIOR QUE A FAIXA DE MEDIÇÃO PARA O TESTE

Quando a concentração do analito é maior que a faixa de medição (também conhecida como a faixa dinâmica ou a faixa de medição analítica, AMR) do teste, o laboratório tem duas opções. Uma é relatar o valor como maior que o limite superior do método de teste. Essa abordagem é aceitável quando o tratamento médico só requer o conhecimento de que um resultado está elevado. No entanto, às vezes é importante saber o valor quantitativo exato. Nesses casos, a abordagem comum é diluir a amostra e repetir a análise de uma alíquota diluída da amostra, corrigindo matematicamente o resultado medido por um fator de diluição.

Por exemplo, se a amostra original for diluída coletando 1 mL da amostra e adicionando 9 mL de um diluente adequado (um termo para a solução utilizada para fazer diluições), o resultado medido na amostra diluída será multiplicado por 10 para dar o valor da amostra original.

As etapas de diluição manual e repetição da análise geralmente são indesejáveis, pois estão sujeitas a erro humano como erro de medição, de cálculo e uso do diluente errado. Alguns testes são sensíveis ao diluente, por isso o diluente correto e água, solução salina ou até mesmo o calibrador zero podem ser necessários para testes específicos. A diluição manual e a repetição da análise também podem apresentar ineficiências como o relato atrasado de resultados e atrasos em outros testes de amostras. Analisadores químicos automatizados geralmente incluem a diluição automática para determinar as concentrações de amostras fora da faixa sem intervenção humana.

DILUIÇÃO AUTOMATIZADA (AUTODILUIÇÃO)Quando um instrumento reconhece que um resultado está fora do alcance, ele pode ser programado para preparar uma diluição da amostra fora da faixa e analisar a amostra diluída. Se a amostra diluída apresentar um resultado dentro da faixa, o instrumento realiza um cálculo para corrigir o resultado relatado com o fator de diluição. Embora esse processo demande tempo adicional para a diluição e a repetição da análise, ele oferece a vantagem de reduzir erros, lidar prontamente com o problema e fornecer um resultado quantitativo para a amostra em minutos. Nenhuma intervenção manual é necessária.


ALGORITMOS DE TAXAPara algumas reações da taxa de enzimas, cujo sinal de absorção é monitorado pela duração do tempo de reação, uma abordagem alternativa pode ser empregada. Duas janelas de leitura diferentes, a janela leitura da reação de rotina e uma janela de leitura anterior, podem ser monitoradas para observar a taxa de reação. Se a amostra tiver uma alta concentração de analito, o reagente de substrato enzimático adicionado é consumido rapidamente, resultando no esgotamento do substrato. A reação deixa de refletir a verdadeira quantidade ou atividade das enzimas e não pode ser medida. O resultado é expresso como superior à linearidade (muito alto para medir) ou, em alguns casos, se o esgotamento do substrato não for detectado, como um resultado falsamente baixo.

Essa ilustração explica o uso de duas janelas de leitura, uma janela de leitura principal ou de rotina, e uma janela de leitura anterior, para determinar com exatidão a atividade da enzima. Por exemplo, se houver menos de três pontos de dados lineares dentro da janela de leitura principal, o sistema usará a janela de leitura anterior para calcular o resultado. A janela leitura anterior pode usar um algoritmo para calcular a concentração da atividade da enzima enquanto a reação ainda está na faixa linear.

Descrição FlexRate:

1. Usa duas janelas de leitura de absorbância (Principal e Flexível).2. Se três pontos consecutivos estiverem dentro da janela de leitura principal e

forem lineares, o valor de absorbância final é convertido no resultado numéri-co.

3. Se os valores não forem lineares, o FlexRate usa a absorbância de uma janela de leitura anterior (Flexível) para calcular o resultado do paciente.

Figura 5-4. O FlexRate amplia a linearidade de enzimas usando duas janelas de tempo de leitura de absorbância

Leituras fotométricas

Tempo de leitura da taxa inicial Tempo de leitura principal

1 = Atividade enzimática baixa2 = Atividade enzimática média3 = Atividade enzimática alta

Abso

rbân

cia (A

)

1

3 2

Figura 5-4: Uso de janelas de leitura alternativas para estender a linearidade de enzimas .


ERROS ALEATÓRIOSErros aleatórios são erros que ocorrem como resultado de eventos imprevisíveis que afetam a medição do sinal. Exemplos de erros aleatórios incluem bolhas de ar ou material particulado na amostra, resultando na uma pipetagem de um volume muito pequeno da amostra. Erros aleatórios são imprevisíveis.

• Uma bolha na amostra pode resultar em uma amostra muito pequena e o resultado do teste subestimará a quantidade de analitos.

• Uma bolha no caminho da luz do espectrofotômetro pode causar um aumento ou diminuição na absorbância e pode levar à subestimação ou superestimação da concentração do analito.

• O material particulado, geralmente microcoágulos em uma amostra de plasma mal coletada ou misturada inadequadamente com anticoagulante, pode impedir a medição de uma alíquota para teste devido ao entupimento da sonda de amostragem ou, como bolhas, do deslocamento de parte do líquido.

• Microcoágulos também podem difratar a luz e causar erros nas leituras de absorbância.

• "Amostragem curta", usando menos que o volume necessário de amostra do paciente na mistura de reação, provoca resultados falsamente baixos.

Felizmente, muitos analisadores automatizados são programados para reconhecer a presença de bolhas, microcoágulos, baixo volume de amostra ou outros erros aleatórios. Por exemplo, a sonda de amostragem que mede a alíquota para análise pode detectar quando a amostra não está fluindo na velocidade esperada, por exemplo, se fosse prejudicada pela presença de um microcoágulo, e gerar um erro de monitoramento de pressão para a análise.

As leituras espectrofotométrica são monitoradas com o tempo. Instrumentos podem reconhecer se o sinal de absorção não está demonstrando uma diminuição ou um aumento estável esperado durante o tempo de reação e se, em vez disso, está mostrando alguns valores aleatoriamente altos ou baixos, como seria observado com uma bolha ou partícula que flutua pelo caminho da luz. Quando bolhas, coágulos ou outros eventos aleatórios causam uma amostragem ou padrões de sinais inesperados, o instrumento pode alertar o operador de que o resultado desse teste é suspeito e precisa ser repetido.

Figura 5-5. Erro aleatório de bolhas, espuma ou precipitados

Os aumentos esperados na absorbância são pequenas curvas regulares (exame A). A presença de bolhas, espuma ou partícula na janela fotométrica causará valores altos ou baixos esporádicos (exame B).

Abso

rbân

cia

Tempo

Quadro A Quadro B

Janela de leitura

Abso

rbân

cia

Tempo

Janela de leitura

Figura 5-5: Erro aleatório de bolhas, espuma ou precipitados .



1. Qual das opções a seguir é um exemplo de um erro pré-analítico?

A Método de teste aferido incorretamente

B Coleta de sangue no tipo de tubo errado

C Presença de substâncias interferentes na amostra

D Demora no envio do relatório para o fornecedor

2. Que tipo de erro analítico pode ser impedido por um bom programa de controle de qualidade?

A Instrumento não calibrado corretamente

B Presença de substâncias interferentes na amostra

C Presença de bolhas no caminho da luz de um método fotométrico

D Concentração de analito tão alta que esgota o reagente ativo

3. Que tipo de erro analítico é reconhecido por um índice de HIL?

A Instrumento não calibrado corretamente

B Presença de substâncias interferentes na amostra

C Presença de bolhas no caminho da luz de um método fotométrico

D Concentração de analito tão alta que esgota o reagente ativo

4. Quais opções podem ser empregadas se o resultado de um teste estiver acima do limite superior da faixa de medição do teste?

A Diluição manual seguida pela repetição da análise da amostra diluída

B Diluição automática e repetição da análise da amostra

C O uso de um algoritmo de taxa de reação usando duas janelas de leitura para um ensaio enzimático

D Relatar o resultado como superior ao limite superior do método de teste

6 6G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : T E S T E S C O M U N S D E Q U Í M I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 6TESTES COMUNS DE QUÍMICA CLÍNICA

VISÃO GERALEsta seção identifica analitos que compreendem mais comumente as opções de teste de química clínica, descreve suas funções metabólicas e algumas condições patológicas para que o analito possa ser medido.


• Identificar qual analito está sendo medido em testes químicos comuns

• Explicar quando determinados testes podem ser solicitados

• Identificar condições médicas que podem levar a um resultado de teste alto ou baixo

PRINCIPAIS CONCEITOS1. Testes de química clínica medem uma ampla variedade de analitos que refletem

muitos sistemas orgânicos e doenças diferentes.

2. Alguns resultados de testes são indicadores específicos de um único sistema de órgãos ou doença; outros são indicadores gerais de uma doença ou distúrbio, mas não identificam o órgão ou processo de doença específico.

3. Os testes são realizados por diferentes motivos. Alguns testes ajudam a diagnosticar uma doença, outros monitoram o curso da progressão da doença ou a eficácia da terapia, e outros ainda são usados para a triagem do risco de desenvolver uma doença.

Centenas de compostos, moléculas e íons circulam nos líquidos corporais. Muitos desses podem ser medidos por testes utilizados em laboratórios de química clínica. Esses testes são úteis na prevenção, no diagnóstico e no tratamento da doença.

Esta seção fornece apenas uma amostra de alguns dos analitos mais comuns que são medidos no laboratório clínico. Eles são agrupados pelo tipo de analito que está sendo medido. Eles variam de íons a pequenas moléculas e de proteínas (macromoléculas) a lipídios e lipoproteínas que circulam em complexos contendo centenas de moléculas e macromoléculas.

Faixas de referência ou resultados esperados para adultos saudáveis são fornecidos como um guia para discussão neste capítulo. Esses valores foram obtidos a partir da 5ª edição do livro Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, exceto se indicado de outra maneira. Esses valores podem diferir de acordo com as diferentes populações de pacientes, regiões do mundo e metodologias de ensaio, e devem ser verificados por laboratórios antes do uso.

67G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : T E S T E S C O M U N S D E Q U Í M I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

ELETRÓLITOS E ÍONS

Eletrólitos e íons são pequenas partículas carregadas; cátions são carregados positivamente e ânions são carregados negativamente. Eles encontram-se em todos os líquidos corporais, dentro das células e em líquidos extracelulares. Eles mantêm a pressão osmótica (pressão por todas as membranas ou entre diferentes compartimentos de líquidos) e o equilíbrio dos líquidos, e desempenham um papel importante em muitos processos metabólicos.

COMO MEDIR OS ELETRÓLITOSOs testes mostrados abaixo constituem o grupo comumente conhecido pelos termos "painel de eletrólitos" ou "LYTES". Os eletrólitos ajudam a regularizar o equilíbrio hídrico e o equilíbrio ácido-base no corpo. Esses testes são mais frequentemente solicitados em conjunto para avaliar o equilíbrio eletrolítico geral, geralmente em cenários críticos de atendimento e de rotina. Algumas condições em que o equilíbrio eletrolítico é motivo de preocupação incluem edema, fraqueza, confusão, arritmias cardíacas, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença hepática e doença renal. Painéis de eletrólitos geralmente incluem um valor calculado chamado "hiato aniônio", que pode indicar a presença de ânions não medidos no sangue.

ELETRÓLITOS

ANALITO DESCRIÇÃO

INTERVALOS DE REFERÊNCIA TÍPICOS PARA ADULTOS SAUDÁVEIS*

MOTIVOS PARA O AUMENTO E A REDUÇÃO DOS VALORES

Sódio (Na+) O principal cátion extracelular responsável por manter o equilíbrio de líquidos na circulação; os níveis sanguíneos são controlados por meio da excreção e reabsorção pelos rins

136 a 145 mmol/L A desidratação, síndrome de Cushing, diabetes insípido

Perda de GI (diarreia e vômito), doença de Addison, doença renal

Potássio (K+) Principal cátion intracelular responsável pela contração muscular e manutenção da frequência cardíaca normal

3,5 a 5,1 mmol/L Choque, insuficiência circulatória, doença renal

Perda GI (vômito e diarreia), uso de diuréticos, alguns tipos de câncer

Cloreto (Cl-) Principal ânion extracelular; alterações na concentração, normalmente espelha concentrações de sódio

98 a 107 mmol/L Desidratação Baixo nível de sódio no

sangue, vômito

Dióxido de carbono (CO2)

Principal ânion que neutraliza o sangue para um pH fisiológico de 7,4

22 a 28 mEq/L Alcalose metabólica Acidose metabólica

Hiato aniônico O hiato aniônico é um valor calculado; sua fórmula é: Hiato aniônico = sódio – (cloreto + bicarbonato); uma fórmula alternativa inclui potássio com sódio; um hiato aniônico elevado reflete a presença de ânions não medidos, possivelmente de um processo de doença aguda ou crônica pela ingestão de uma substância tóxica

7 a 16 mmol/L Cetoacidose (fome, diabetes não controlado), acidose lática, toxicidade por ingestão de substâncias como álcool, salicilatos, etilenoglicol (anticongelante), oxalato

*Os valores típicos para adultos saudáveis podem variar de acordo com diferentes populações de pacientes, cenários e técnicas/metodologias de ensaio . Cada laboratório deve verificar a faixa que ele utiliza .


OUTROS ÍONS COMUMENTE MEDIDOSVários outros íons, que não fazem parte do painel de eletrólitos, são testes comuns na química clínica. Como os eletrólitos, esses íons são encontrados em muitos tecidos diferentes e servem muitas funções metabólicas diferentes.

ÍONS

ANALITO DESCRIÇÃO MOTIVO DA MEDIÇÃO



Cálcio (Ca++) Minério necessário para a formação óssea e para a coagulação do sangue e importante na função nervosa e muscular

Medido frequentemente como um teste de triagem, pois costuma ser bem controlado e mantido em uma faixa muito estreita de concentrações; anormalidades podem indicar uma ampla faixa de problemas metabólicos

8,6 a 10,3 mg/dL 2,15 a 2,5 mmol/L

Hiperparatireoidismo, alguns tipos de câncer, excesso de vitamina D

Hipoparatireoidismo, deficiência de vitamina D, doença renal crônica, pancreatite

Fósforo (Fosfato) (PO4-3)

Mineral importante no metabolismo ósseo, produção de energia e função nervosa e muscular

Geralmente medido juntamente com outros analitos para ajudar a diagnosticar problemas com o metabolismo do cálcio

2,7 a 4,5 mg/dL 0,87 a 1,45 mmol/L

Insuficiência renal, overdose de vitamina D, alta ingestão de fosfato

Abuso de diuréticos ou antiácidos, hiperparatireoidismo

Magnésio (Mg++)

Mineral essencial para a função de muitas enzimas, principalmente aquelas que convertem energia para a função muscular; também é importante na estrutura óssea

Geralmente solicitada como um teste de acompanhamento para baixo teor de cálcio ou de potássio ou para avaliar sintomas de problemas muscular como fraqueza, espasmos, cãibras ou arritmias cardíacas

1,6 a 2,6 mg/dL 0,66 a 1,07 mmol/L

Doença renal, desidratação grave

Má absorção, pancreatite, diarreia, alcoolismo

Eclâmpsia, tratamento e emergências obstétricas

Ferro (Fe++) Componente crítico de proteínas transportadoras de oxigênio como a hemoglobina e a mioglobina; também faz parte de muitas enzimas envolvidas em vias de energia

Usado principalmente para determinar o "estado do ferro"; para determinar se o paciente apresenta deficiência de ferro ou para determinar se o paciente tem uma síndrome de sobrecarga de ferro

Homem 66 a 175 µg/dL 11,6 a 31,3 µmol/LMulher 50 a 170 µg/dL 9 a 30,4 µmol/L

Várias transfusões de sangue, injeções de ferro, hemocromatose hereditária

Dieta pobre em ferro, perda de sangue, anemia



PEQUENAS MOLÉCULAS E METABÓLITOS

A formação (anabolismo) e a ruptura (catabolismo) de moléculas biológicas são fundamentais para a vida. Cada organismo vivo usa moléculas como fontes de energia, como componentes essenciais para células e tecidos, e como sensores metabólicos para controlar o metabolismo.

Milhares de pequenas moléculas (para esta seção consideraremos pequenas como abaixo de um peso molecular de 1.000) são criadas e destruídas em processos metabólicos todos os dias. Aquelas que circulam no sangue ou que são excretadas na urina podem ser indicadores úteis de quão bem o corpo está funcionando; se o paciente está usando e armazenando energia de maneira eficiente, eliminando produtos residuais e se ele é saudável. Várias moléculas pequenas comumente medidas incluem aquelas que refletem o estado nutricional, aquelas que refletem a eliminação de produtos residuais e as que refletem o controle metabólico. Alguns exemplos de cada tipo são dados nas tabelas abaixo.

PEQUENAS MOLÉCULAS: NUTRIÇÃO




Glicose A principal fonte de energia para muitos tecidos, regulados por hormônios, como a insulina, cortisol e glucagon

Para testes de diabetes (glicemia alta que reflete a deficiência de insulina ou a resistência à insulina); em um cenário de tratamento crítico para testar o estado metabólico

Valor alvo em jejum74 a 106 mg/dL 4,1 a 5,9 mmol/L

Diabetes, doença de Cushing, estresse

Excesso de insulina, inanição, insuficiência adrenal

Vitamina B12 Necessário para a função dos glóbulos vermelhos e importante na função nervosa

Para identificar uma deficiência quando um baixo teor de ferro e grandes hemácias estão presentes (anemia macrocítica) e para monitorar a terapia quanto ao baixo teor de vitamina B12

200 a 835 pg/mL 148 a 616 pmol/L

Algumas leucemias

Desnutrição, má absorção, anemia perniciosa

Ácido fólico Necessário para a função dos glóbulos vermelhos e importante para a divisão celular, especialmente necessário na gestação para o feto em desenvolvimento; a deficiência pode levar a defeitos do tubo neural

Medido com a vitamina B12 para determinar a causa da anemia macrocítica, e para monitorar a terapia quanto ao baixo teor de folato

3 a 20 ng/mL 7 a 45 mmol/L

Anemia perniciosa

Desnutrição, má absorção (por exemplo, doença celíaca ou alcoolismo)



PEQUENAS MOLÉCULAS: PRODUTOS RESIDUAIS




Bilirrubina total** Este produto da ruptura da hemoglobina é excretado pelo fígado na bile . Ele circula no sangue em duas formas conhecidas como conjugadas e não conjugadas, que refletem se os grupos carboxilo estão livres (não conjugados) ou esterificados (conjugados)

Para avaliar a função hepática

0,1 a 1,2 mg/dL 2 a 21 µmol/L

Hepatite, cirrose, doenças hemolíticas e obstrução dos dutos biliares ou hepáticos

Bilirrubina direta** (Bilirrubina conjugada)

A forma conjugada é solúvel em água, produzida no fígado e excretada no sangue; ela reage diretamente com corantes diazo, portanto, é chamada de reação direta

Para testar a capacidade do fígado de conjugar a bilirrubina e excretá-la

<0,3 mg/dL <5 μmol/L

Obstrução de dutos biliares ou hepáticos, e em condições hereditárias como a síndrome de Dubin-Johnson

Bilirrubina indireta**(Bilirrubina não conjugada)

A forma não conjugada é lipossolúvel e o produto da ruptura da hemoglobina; ela reage com corantes diazo somente na presença de ativadores, por isso é chamada de reação indireta

A bilirrubina indireta é calculada como a bilirrubina total – bilirrubina direta; ela reflete a diferença entre as formas total e direta

0,1 a 1 mg/dL 2 a 17 μmol/L

Condições hereditárias, como a doença de Gilbert e a síndrome de Crigler-Najjar

Bilirrubina neonatal

A bilirrubina não conjugada encontrada em recém-nascidos cujos fígados são muito imaturos para conjugar a bilirrubina; em neonatos, a bilirrubina não conjugada pode entrar no tecido adiposo do cérebro e no sistema nervoso central, e causar lesões cerebrais (retardo mental, defeitos auditivos ou paralisia cerebral)

Os recém-nascidos são testados rotineiramente quanto à bilirrubina para determinar se a intervenção é necessária para abaixar a bilirrubina e, assim, diminuir o risco de danos cerebrais e ao sistema nervoso

3 a 5 dias de vida, prematuro: <16 mg/dL <274 μmol/L3 a 5 dias de vida, termo completo: 1,5 a 12 mg/dL 26 a 205 μmol/L

Hemólise de hemácias como em incompatibilidades de Rh, kernicterus

*Os valores típicos para adultos saudáveis podem variar de acordo com diferentes populações de pacientes, cenários e técnicas/metodologias de ensaio . Cada laboratório deve verificar a faixa que ele utiliza . **Intervalos de referência originados do livro Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19ª edição .


PEQUENAS MOLÉCULAS: PRODUTOS RESIDUAIS (CONTINUAÇÃO)




Ácido lático Esse metabólito é liberado do músculo sob condições de produção de energia anaeróbica; se quantidades elevadas forem liberadas no sangue, ele pode prejudicar o equilíbrio ácido-base (acidose lática)

Para avaliar sintomas que sugiram fornecimento insuficiente de oxigênio ao tecido, como a falta de ar e fraqueza muscular, para avaliar pacientes em choque, insuficiência cardíaca congestiva ou coma

4,5 a 19,8 mg/dL 0,5 a 2,2 mmol/L

Choque, fadiga muscular, cetoacidose diabética, hipóxia tecidual, infecções graves como a meningite

Ácido úrico Um produto residual da ruptura de purinas (componentes do DNA) que é excretado pelos rins; o excesso de ácido úrico pode levar à formação de depósitos de cristais de urato nas articulações (gota) ou nos rins (pedras nos rins)

Para avaliar a inflamação das articulações que pode ser devido à gota; solicitado geralmente para monitorar a produção de ácido úrico em pacientes submetidos à quimioterapia ou radioterapia

Homem 3,5 a 7,2 mg/dL 0,21 a 0,42 mmol/LMulher 2,6 a 6 mg/dL 0,15 a 0,35 mmol/L

Gota, doença renal, leucemia

Creatinina Um produto residual da ruptura muscular de um composto chamado creatina, que é excretada na urina pelos rins

Para avaliar a função renal e monitorar a terapia para doença renal; a creatinina pode ser medida no sangue, na urina ou em ambos para avaliar a função renal

Homem 0,7 a 1,3 mg/dL 62 a 115 μmol/LMulher 0,6 a 1,1 mg/dL 53 a 97 μmol/L

Disfunção renal que pode ser causada devido a uma variedade de diferentes causas como toxicidade medicamentosa, diabetes mal controlada ou fluxo sanguíneo inadequado nos rins, como visto em casos de choque ou insuficiência cardíaca congestiva

Nitrogênio ureico (BUN)

Um produto residual da ruptura de proteínas formado pelo fígado e excretado pelos rins

Geralmente solicitado com a creatinina para avaliar a função renal; também é usado para monitorar pacientes em diálise

6 a 20 mg/dL 2,1 a 7,1 mmol/L

Disfunção renal, estresse, dietas com alto teor de proteínas

Dietas com baixo teor de proteínas, doença hepática

Amônia** (NH4+)

Um produto residual da ruptura de aminoácidos convertido em ureia pelo fígado; o aumento dos níveis de amônia pode causar alterações mentais e neurológicas no cérebro

Para avaliar desorientação, confusão e coma em adultos; para avaliar irritabilidade, letargia e convulsões em recém-nascidos

40 a 80 μg/dL 23 a 47 μmol/L

Doença hepática grave, cirrose, hepatite grave, síndrome de Reye, deficiências genéticas herdadas



PEQUENAS MOLÉCULAS: HORMÔNIOS

ANALITO DESCRIÇÃO MOTIVO DA MEDIÇÃO VALORES ESPERADOS*

Hormônio estimulante da tireoide (TSH)

Produzido pela hipófise, ele mantém quantidades estáveis de hormônios tireoidianos (T3 e T4) no sangue

Para a triagem ou o diagnóstico de distúrbios da tireoide; para monitorar o tratamento de doença tireoidiana

Os valores esperados ficam entre 0,4 e 4,2 mIU/mL; se o TSH for usado para monitorar o tratamento, um teste de alta sensibilidade ou da 3ª geração chamado hs-TSH é melhor para medir o TSH em níveis muito baixos; o TSH é hipertireóideo com sintomas de ansiedade, perda de peso, tremores, fraqueza, sensibilidade à luz, inchaço em torno dos olhos/olhos "esbugalhados"; o THS é hipotiróideo com sintomas de ganho de peso, pele seca, intolerância ao frio, perda de cabelo e fadiga

Tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3)

T4 é produzida pela glândula tireoide e convertida em T3 pelo fígado; esses hormônios controlam a produção de energia (taxa metabólica) em tecidos; ambos circulam sendo a maioria ligada às proteínas

Como acompanhamento de um teste de TSH anormal; os testes de laboratório podem medir o hormônio total ou hormônio livre (não ligados à proteína)

Interpretação de T4 e T3 dependem do padrão de resultados de todos os três testes – TSH, T4 e T3 (consulte a Seção 7 para obter mais detalhes)

Estrogênio Um hormônio feminino, produzido pelos ovários, que ativa a ovulação

Para avaliar as causas da infertilidade e para avaliar a menopausa

Os valores de referência são diferentes de acordo com a fase do ciclo menstrual; os níveis são vistos na pós-menopausa, disfunção dos ovários, falha da gestação e síndrome do ovário policístico;

puberdade precoce e tumores de ovários e glândulas adrenais; para homens, tumores de testículos ou glândulas adrenais, puberdade tardia e aumento das mamas; ambos os sexos,

hipertireoidismo e cirrose; síndrome de Turner

Testosterona Hormônio responsável pelo desenvolvimento de características sexuais secundárias no sexo masculino; nas mulheres, ele é convertido em estradiol, o principal hormônio sexual feminino

Para avaliar a esterilidade ou a disfunção erétil em homens adultos; em meninos, para investigar a puberdade tardia; em mulheres, para investigar o desenvolvimento de traços masculinos (virilização)

Antes dos 10 anos, os valores são semelhantes em homens e mulheres; os valores aumentam com a idade, especialmente nos homens quando há um aumento drástico na puberdade; homens adultos têm níveis de testosterona muito maiores que mulheres adultas; os resultados dos testes devem ser comparados com um valor de referência adequado com base no sexo e na idade; doença hipotalâmica ou hipofisária, algumas doenças genéticas associadas à insuficiência testicular e infertilidade ou doença crônica; em homens, tumores testiculares ou adrenais, puberdade precoce, hiperplasia adrenal congênita em bebês e crianças, uso de esteroides anabólicos; em mulheres, síndrome de ovários policísticos, tumores ovarianos ou adrenais, e hiperplasia adrenal congênita

Beta gonadotrofina coriónica humana (β-HCG)

A β-HCG é uma proteína produzida na placenta durante a gravidez; em uma mulher não gestante, nenhuma β-HCG é detectável; na gravidez, a β-HCG dobra a cada dois a três dias durante as primeiras semanas de gravidez

Um teste de β-HCG no sangue ou na urina pode ser usado para confirmar a gravidez

Testes que detectam a ß-HCG podem ser qualitativos ou quantitativos . Testes qualitativos normalmente podem detectar a gravidez cerca de 10 dias após uma menstruação atrasada; testes quantitativos são usados com mais frequência para detectar a gravidez ectópica ou para monitorar uma mulher após um aborto; gravidez, gravidez ectópica, doença trofoblástica gestacional e tumores de células germinativas



PROTEÍNAS

Proteínas são macromoléculas, polímeros que são formados por aminoácidos essenciais. A maioria das proteínas são grandes, com pesos moleculares que variam de 30 mil a mais de 500 mil. Elas são partes integrantes de cada célula, líquido e órgão do corpo.

As proteínas que circulam pelo sangue são o foco principal das análises de química clínica. Elas incluem proteínas plasmáticas, proteínas transportadoras, proteínas de defesa e proteínas de coagulação, que atuam principalmente na circulação e no líquido extracelular. A maioria dessas proteínas é produzida pelo fígado, com exceção das imunoglobulinas, que são produzidas por células imunes (especificamente os linfócitos B).

Outras proteínas às vezes encontradas no sangue são proteínas cujas principais funções são intracelulares. Elas podem ter vazado do interior das células onde foram produzidas, e sua presença no sangue geralmente reflete algum tipo de dano celular.

PROTEÍNAS: GERAL E TRANSPORTADORA




Proteína total, soro/plasma

Mede a quantidade de proteínas, principalmente a albumina e globulinas, encontradas no soro ou plasma, mantém a pressão oncótica do sistema circulatório

É um teste de triagem para ver se os níveis de proteína estão no valor esperado

6,4 a 8,3 g/dL 64 a 83 g/L

Desidratação, infecções, alguns tipos de câncer, como mielomas e linfomas

Perda de proteína (do rim ou trato gastrointestinal), doença hepática, desnutrição

Proteína urinária Normalmente, um nível baixíssimo de proteínas é encontrado na urina; se o nível de proteínas estiver alto, os rins não estão conseguindo reter/reabsorver a proteína corretamente

Para avaliar a função renal; ela é frequentemente usada para monitorar pacientes que tomam certos medicamentos nefrotóxicos

50 a 80 mg/dia Insuficiência renal (síndrome nefrótica), diabetes

Proteína do CSF**

Proteína do líquido cefalorraquidiano; os componentes são semelhantes aos do plasma sanguíneo

Usada para investigar possíveis doenças do sistema nervoso central

12 a 60 mg/dL 120 a 600 mg/L

Meningite, tumores do cérebro ou da medula espinhal, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré

*Os valores típicos para adultos saudáveis podem variar de acordo com diferentes populações de pacientes, cenários e técnicas/metodologias de ensaio . Cada laboratório deve verificar a faixa que ele utiliza .**Intervalos de referência originados do livro Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19ª edição .


PROTEÍNAS: GERAL E TRANSPORTE (CONTINUAÇÃO)




Albumina, soro/plasma

Proteína importante no sangue produzida no fígado que se liga e transporta muitas substâncias

Nível de albumina é um indicador geral de saúde e do estado nutricional

3,5 a 5,2 g/dL 35 a 52 g/L

Desidratação, infecção, malignidade

Inanição, queimaduras, doença renal, doença hepática

Albumina urinária** (microalbumina)

A albumina é grande demais para escapar do plasma na urina; sua presença na urina indica um problema com o sistema de filtração glomerular do rim

Usada para monitorar a função renal e para a triagem dos primeiros estágios da disfunção renal em diabéticos ou em pessoas com hipertensão arterial

15 a 150 mg/24 horas Doença renal

Globulinas** Termo para proteínas no sangue que não sejam albumina

Calculada como a proteína total menos a albumina; globulinas são a outra fração de proteínas importantes

2,3 a 3,5 g/dL 23 a 35 g/L

Infecções, mieloma múltiplo

Leucemias, imunossupressão

Pré-albumina (transtirretina)

Proteína que não está relacionada à albumina; ela se liga à tiroxina e está envolvida no transporte da vitamina A, aumentando e diminuindo rapidamente conforme o estado nutricional

Marcador nutricional geralmente usado para avaliar o estado nutricional dos pacientes hospitalizados ou de pacientes agendados para cirurgia; ele não é afetado pelo status de hidratação

10 a 40 mg/dL 100 a 400 mg/L

Desnutrição, doença hepática, inflamação

Ferritina Proteína de armazenamento do ferro encontrada principalmente dentro das células

A ferritina geralmente é testada juntamente com o ferro e a transferrina para avaliar o estado do ferro

Homem 20 a 250 μg/L ou ng/mLMulher 10 a 120 μg/L ou ng/mL

Sobrecarga de ferro, inflamação, várias transfusões de sangue

Deficiência de ferro



PROTEÍNAS: GERAL E TRANSPORTE (CONTINUAÇÃO)




Transferrina A principal proteína para o transporte de ferro; produzida pelo fígado

Teste do estado do ferro

215 a 380 mg/dL 2,15 a 3,80 g/L

Deficiência de ferro, gravidez e contraceptivos orais

Anemia hemolítica, desnutrição, inflamação e doença hepática

Capacidade total de ligação do ferro (TIBC)

Quantidade máxima de ferro que pode ser transportado pela transferrina no sangue

Testa o estado do ferro; descreve a quantidade de transferrina em termos da sua capacidade de transporte de ferro

250 a 425 μg/dL 44,8 a 71,6 μmol/L



Capacidade não saturada de ligação de ferro (UIBC)

A capacidade reserva da transferrina para o transporte adicional de ferro

Às vezes usada para monitorar o tratamento da toxicidade do ferro

110 a 370 μg/dL 19,7 a 66,2 μmol/L



Haptoglobina Liga-se e transporta hemoglobina livre que é liberada de glóbulos vermelhos destruídos

Usada para distinguir a anemia hemolítica (rápida destruição das células vermelhas) de outros tipos de anemias

26 a 185 mg/dL 260 a 1850 mg/L

Infecção ou inflamação

Anemia hemolítica, hemólise intravascular

Ceruloplasmina Proteína que se liga e transporta cobre

Medida juntamente com as concentrações de cobre no soro e/ou na urina para testar doenças do metabolismo do cobre, como a doença de Wilson

18 a 45 mg/dL 180 a 450 mg/L

Inflamação, gravidez

Doença de Wilson, deficiência de cobre



IMUNOGLOBULINASAs imunoglobulinas são anticorpos circulantes essenciais para a defesa contra substâncias estranhas. Eles reconhecem estruturas antigênicas específicas em proteínas, vírus ou bactérias, ligam-se a elas e iniciam uma série de reações (denominadas resposta imune) projetadas para desativar e destruir o antígeno. As imunoglobulinas são denominadas monoclonais e policlonais. As imunoglobulinas monoclonais são produzidas por uma única linha de leucócitos (células T) e todas têm exatamente a mesma composição química, sequência e estrutura. Policlonal refere-se ao conjunto agregado de imunoglobulinas monoclonais produzidas por diferentes linhas de células T. O aumento nos níveis de imunoglobulinas policlonais é encontrado em infecções e inflamações, refletindo uma ampla resposta imune ao agente infeccioso. O aumento nas proteínas monoclonais é visto em malignidades como o mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom e alguns linfomas. Nessas condições, um único clone de células T se torna maligno e produz quantidades excessivas de uma única versão de uma molécula de imunoglobulina. As imunoglobulinas monoclonais podem ser IgA, IgG, IgM ou IgE.

PROTEÍNAS: IMUNOGLOBULINAS

ANALITO DESCRIÇÃOINTERVALOS DE REFERÊNCIA TÍPICOS PARA ADULTOS SAUDÁVEIS*

IgA** Protege as membranas mucosas, encontradas na saliva, lágrimas e suor (cerca de 10 a 15% das imunoglobulinas séricas são IgA)

113 a 563 mg/dL 1,1 a 5,6 g/L

IgG** A IgG compreende cerca de 75 a 80% das imunoglobulinas séricas totais; a IgG confere uma imunidade de longa duração; ela atravessa a placenta para proporcionar proteção passiva para o feto

800 a 1801 mg/dL 8 a 18 g/L

IgM** A IgM é a maior imunoglobulina em tamanho e é a primeira a se formar em resposta a uma infecção; ela compreende cerca de 10 a 15% das imunoglobulinas circulantes e ativa fatores complementares para destruir invasores

54 a 222 mg/dL 0,5 a 2,2 g/L

IgE A IgE é responsável por reações alérgicas por meio do estímulo da produção de histamina

3 a 423 IU/L



COMPLEMENTOO sistema complementar é um conjunto de proteínas circulantes do sangue que funcionam juntos para promover respostas imunológicas que atacam e destroem substâncias estranhas como bactérias. Os dois componentes medidos com mais frequência são C3 e C4. Testes complementares normalmente são solicitados para determinar a possível causa de infecções frequentes ou dos altos níveis de atividade autoimune.

PROTEÍNAS: COMPLEMENTO

ANALITO DESCRIÇÃOINTERVALOS DE REFERÊNCIA TÍPICOS PARA ADULTOS SAUDÁVEIS*

Complemento C3 Proteína central para todas as vias complementares de ativação

83 a 177 mg/dL 0,83 a 1,77 g/L

Complemento C4 Proteína que funciona com complexos antígeno-anticorpo para ativar o sistema complementar

29 a 68 mg/dL 0,29 a 0,68 g/L


PROTEÍNAS DE COAGULAÇÃOA maioria das proteínas de coagulação são medidas em ensaios funcionais que detectam o quão bem o plasma suporta formações de coágulos quando acionadas por um agente específico. Esses testes, que não medem moléculas específicas envolvidas na coagulação, geralmente não são realizados na seção de química clínica do laboratório, mas no laboratório de coagulação. No entanto, há alguns testes que medem proteínas específicas na cascata de coagulação.

PROTEÍNAS: PROTEÍNAS DE COAGULAÇÃO


Fibrinogênio O fibrinogênio é uma proteína solúvel convertida por fatores de coagulação em fios insolúveis de fibrina que estabilizam um coágulo em um local da lesão, protegendo o local até a sua cicatrização

Para determinar se uma quantidade suficiente de fibrinogênio está presente para a coagulação normal do sangue e se o fibrinogênio tiver sido consumido em um processo chamado de coagulação intravascular disseminada (DIC)

Dímero D O dímero D é um produto da ruptura de coágulos sanguíneos chamados de produtos da degradação da fibrina . Especificamente, o dímero D consiste em fragmentos reticulados de fibrina

Para determinar se os coágulos sanguíneos se formaram na circulação, especialmente na DVT (trombose venosa profunda), DIC (coagulopatia intravascular disseminada) e PE (embolia pulmonar), o dímero D normalmente não é detectado no sangue; a presença do dímero D indica níveis erroneamente elevados de formação de coágulos


ENZIMASReações metabólicas no corpo são reguladas por catalisadores biológicos chamados de enzimas. As enzimas atuam principalmente nas células. Sua presença no sangue normalmente é o resultado do vazamento de enzimas das células danificadas.

PROTEÍNAS: ENZIMAS




Alanina aminotransferase (ALT)

Encontrada principalmente no fígado

Para avaliar a doença hepática, mais específica para doenças hepáticas do que para AST

Homem 13 a 40 U/L 0,22 a 0,68 µkat/LMulher 10 a 28 U/L 0,17 a 0,48 µkat/L

Hepatite, cirrose, síndrome de Reye, hepatomas (cânceres de fígado), monitorar dano hepático induzido por medicamento

Aspartato aminotransferase (AST)

Amplamente presente nos tecidos, especialmente do fígado, coração e músculo esquelético

Para avaliar distúrbios hepáticos

8 a 20 U/L 0,14 a 0,34 µkat/L

Doença hepática, ataque cardíaco, trauma

Fosfatase alcalina** (ALP)

Encontrada em muitos tecidos, especialmente nos ossos, intestino, rins e fígado

Avaliação de doenças ósseas e doenças hepáticas

20 a 130 U/L 0,67 a 2,51 µkat/L

Doença hepática, doença óssea e períodos de crescimento ósseo

Baixo nível de fosfato, hipotireoidismo, anemia perniciosa

Gama glutamiltransferase (GGT)

Presente no fígado e em alguns outros tecidos; indicador muito sensível de qualquer distúrbio do fígado

Avaliar doença ou dano hepático


Obstrução biliar, doença hepática alcoólica

Lactato desidrogenase (LD)

Amplamente distribuído nos tecidos como o coração, pulmão, fígado, rins, músculo esquelético; ocorre em cinco formas, com numeração de LD-1 a LD-5, com diferentes formas predominantes em diferentes tecidos

Indicador geral de dano tecidual

100 a 190 U/L 1,7 a 3,2 µkat/L

Ataque cardíaco, doença hepática, doença pulmonar, trauma


**Intervalos de referência originados do livro Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 19ª edição .


PROTEÍNAS: ENZIMAS (CONTINUAÇÃO)




Creatina quinase (CK)

Enzima muscular; diferentes formas da enzima são específicas para diferentes tipos de tecidos; CK-BB é encontrado principalmente no cérebro e no tecido neurológico; CK-MB, principalmente no músculo cardíaco; CK-MM, principalmente no músculo esquelético

Um indicador de dano muscular, a enzima CK-MB eleva-se, aproximadamente, no intervalo de 4 a 6 horas após um ataque cardíaco (infarto do miocárdio, MI); antes da disponibilidade do teste de troponina, a CK-MB era usada para o diagnóstico de MI


Dano muscular, exercícios extremos, trauma

Pessoas com massa muscular muito baixa

Amilase Enzima digestiva secretada pelas glândulas salivar e pancreática responsáveis pela digestão dos amidos

Para diagnosticar pancreatite

27 a 131 U/L 0,46 a 2,23 µkat/L

Pancreatite aguda, dutos pancreáticos bloqueados

Algumas doenças hepáticas

Lipase Enzima digestiva secretada pelas glândulas pancreática e salivar responsáveis pela ruptura do triglicérides

Para diagnosticar pancreatite

31 a 186 U/L 0,5 a 3,2 µkat/L

Pancreatite aguda ou crônica ou outra doença pancreática, às vezes com cálculos biliares

Atividade da pseudocolinesterase ou da colinesterase

Colinesterases são enzimas que reagem com a succinilcolina, um relaxante muscular utilizado em cirurgias; pessoas com uma deficiência genética dessa enzima têm reações prolongadas e, às vezes, fatais ao medicamento succinilcolina

Em caso de suspeita de deficiência genética; em caso de suspeita de envenenamento por inseticida

4,9 a 11,9 U/mL ou kU/L

Envenenamento por inseticida

Deficiência genética



MARCADORES TUMORAISMarcadores tumorais são proteínas produzidas seletivamente por células cancerígenas (tumorais) e liberadas por elas, mas isso normalmente não ocorre em células normais. A presença dessas proteínas pode ser usada para a triagem, ajudando no diagnóstico, estadiamento da doença, monitoramento da eficácia da terapia e fornecimento de evidências de recidiva. Nem todos os marcadores tumorais podem ser usados para todas essas finalidades. Relativamente poucos marcadores tumorais são úteis para a triagem de populações assintomáticas. A maioria é usada principalmente para monitorar o tratamento e procurar evidências de recidiva. Alguns marcadores comuns são mostrados nesta tabela. Marcadores tumorais normalmente são medidos usando imunoensaios, e os intervalos de referência são específicos do método.

PROTEÍNAS: MARCADORES TUMORAIS

ANALITO TIPOS DE CÂNCERES EM QUE O ANALITO ESTÁ PRESENTE MOTIVO DA MEDIÇÃO

Antígeno específico da próstata (PSA)

Próstata Triar pacientes assintomáticos Confirmar diagnóstico Monitorar terapia Determinar recidiva

Antígeno carcinoembriônico (CEA) Colorretal, pulmão, mama, fígado, pâncreas, bexiga

Monitorar tratamento Determinar recidiva

Antígeno do câncer 125 (CA 125) Ovariano Confirmar diagnóstico Monitorar tratamento Determinar a recidiva

Antígeno do câncer 15 -3 (CA 15-3) Mama, alguns ovarianos Estadiar a doença Monitorar tratamento Determinar a recidiva

Alfa-fetoproteína (AFP) Fígado, ovário, testículo Monitorar tratamento Determinar recidiva


PROTEÍNAS: ESPECIAL

ANALITO DESCRIÇÃO MOTIVO DA MEDIÇÃO VALORES ESPERADOS*

Hemoglobina glicada HbA1c**

Molécula de hemoglobina com uma molécula de glicose de ligação covalente

Em diabéticos, fornece uma boa estimativa do controle glicêmico durante um período de 3 meses (a duração de um glóbulo vermelho)

Não diabéticos 4 a 6% (2 a 42 mmol/mol) Bom controle diabético <7% (<53 mmol/mol)

Troponina I e troponina T

Troponinas são proteínas intracelulares encontradas especificamente no músculo cardíaco; elas são liberadas quando há dano às células cardíacas

Diagnóstico de ataque cardíaco (infarto do miocárdio, MI)

O nível esperado geralmente está abaixo do limite de detecção do teste; o padrão de aumento e retorno aos níveis baixos ou indetectáveis é a base para o diagnóstico de MI

Fator reumatoide (RF)

Autoanticorpo IgM humano que é aumentado em doenças autoimunes, como artrite reumatoide

Solicitado como parte de uma avaliação de inflamação e dor articular para diagnosticar artrite reumatoide

Na ausência de doenças autoimunes, como artrite reumatoide ou síndrome de Sjögren, o valor esperado é baixo; um limite típico para esse teste é de <30 U/mL

Proteína C reativa (CRP)

A CRP é uma proteína produzida em resposta a processos infecciosos ou inflamatórios

Para avaliar a gravidade das doenças inflamatórias, como artrite reumatoide ou doença intestinal inflamatória

<1 mg/dL <10 mg/L

Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-US)

Mede a CRP em concentrações observadas na ausência de doença ou exacerbações de doenças inflamatórias

Geralmente medida com um painel lipídico para avaliar o risco cardiovascular, relacionado aos níveis de inflamação em artérias associadas à placa aterosclerótica

A American Heart Association considera o risco médio da hsCRP na faixa de 1 a 3 mg/L

Peptídeo natriurético tipo B (BNP) e NT-proBNP

Vem de uma proteína produzida em células cardíacas chamada proBNP clivada para formar o BNP, ajuda a regular o volume sanguíneo e um peptídeo inativo denominado NT-proBNP

Testes para BNP ou NT-proBNP são usados para detectar e avaliar a insuficiência cardíaca

O BNP e o NT-proBNP aumentam com a disfunção ventricular esquerda; ambos diminuem com a terapia medicamentosa para tratar a insuficiência cardíaca; o BNP ou o NT-proBNP pode ser medido, mas os resultados não são intercambiáveis

Antiestreptolisina O (ASO)

Testa a presença de anticorpos da estreptolisina O, uma toxina produzida pelas bactérias estreptococos do grupo A (Streptococcus pyogenes)

Detectar uma infecção estreptocócica recente em um paciente que apresenta sintomas que podem ser devido a uma doença causada por uma infecção estreptocócica prévia; é solicitado quando surgem sintomas

O valor de corte utilizado frequentemente é <300 IU/L

*Os valores típicos para adultos saudáveis podem variar de acordo com diferentes populações de pacientes, cenários e técnicas/metodologias de ensaio . Cada laboratório deve verificar a faixa que ele utiliza .**A American Diabetic Association baseia seus intervalos de referência nos resultados do estudo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, Estudo de controle e complicações do diabetes) e nos valores padronizados de acordo com o National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) . A International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) recomenda a utilização de intervalos de referência em mmol de hemoglobina A1c por mol de hemoglobina com base no seu programa de padronização .


LIPÍDIOS E LIPOPROTEÍNAS

Lipídios e lipoproteínas são medidos principalmente como um indicador do risco de doença cardiovascular. A interpretação do risco é baseada em vários lipídios diferentes. Alguns dos analitos no perfil de risco lipídico podem aumentar como resultado de outras doenças subjacentes, como hipotireoidismo, diabetes ou doença renal. É importante descartar essas possíveis causas de anormalidades lipídicas antes de tratá-las unicamente como fatores de risco cardiovascular.

LIPÍDIOS E LIPOPROTEÍNAS




Colesterol total Importante lipídio esteroide, produzido pelo fígado e usado para a produção de hormônios esteroides e paredes celulares

Colesterol alto tem sido considerado um fator de risco de doença arterial coronariana

<200 mg/dL <5,18 mmol/L

Hipotireoidismo, diabetes não controlado, doença renal

Doenças hepáticas, inanição, anemia

Colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL)

O HDL remove o excesso de colesterol do tecido para descarte, níveis elevados de HDL são considerados protetores contra a doença arterial coronariana

Parte do perfil de risco cardiovascular

Homem >37 mg/dL >0,96 mmol/LMulher >40 mg/dL >1,04 mmol/L

Terapia com estrogênio, consumo de álcool

Fumo

Colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL)

O LDL transporta o colesterol do fígado para o tecido periférico; contribui para a formação de placas que coagulam artérias e causam doença cardíaca coronária


<130 mg/dL <3,37 mmol/L

Dietas com alto teor de gorduras saturadas, distúrbios hereditários do metabolismo do colesterol

Alta ingestão de fibras, tratamento medicamentoso



LIPÍDIOS E LIPOPROTEÍNAS (CONTINUAÇÃO)




Colesterol lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL)

Lipoproteína rica em triglicerídeos secretada pelo fígado e precursora do LDL


<30 mg/dL < 0,77 mmol/L



Triglicérides Forma química de ácidos graxos para o transporte e o armazenamento no tecido adiposo


<250 mg/dL <2,83 mmol/L

Hipotireoidismo, alcoolismo, doença hepática, diabetes não controlada

Lipoproteína(a) Lp(a) Variante do LDL que tem uma cadeia adicional de proteínas ligada

Altos níveis de Lp(a) estão associados a um maior risco de doença cardiovascular

<30 mg/dL 1,07 umol/L 28 a 53% das lipoproteínas totais

Traço herdado

Apolipoproteína A Parte da proteína do HDL

Às vezes incluído em perfis de risco cardíaco

Homem 94 a 178 mg/dL 0,94 a 1,78 g/LMulher 101 a 199 mg/dL 1,01 a 1,99 g/L

Terapia com estrogênio, consumo de álcool

Fumo

Apolipoproteína B Parte da proteína do VLDL e LDL

Às vezes incluído em perfis de risco cardíaco

Homem 63 a 133 mg/dL 0,63 a 1,33 g/LMulher 60 a 126 mg/dL 0,60 a 1,26 g/L





MONITORAMENTO DE MEDICAMENTOS TERAPÊUTICOS

Em geral, a maioria dos medicamentos prescritos não requer nenhum monitoramento especial do nível do medicamento no sangue, embora ocasionalmente eles não necessitem de testes para garantir que o medicamento não está afetando de maneira adversa a função hepática ou renal.

Os medicamentos que não requerem o monitoramento da própria concentração no sangue são aqueles que apresentam uma janela terapêutica estreita. Isso significa que há uma concentração muito estreita definida na qual o medicamento é ativo e eficaz, mas não tóxico. Se o nível do medicamento ficar abaixo do limite inferior, o medicamento é ineficaz. Se ele ficar acima do limite superior, o paciente corre o risco de apresentar problemas de saúde devido à toxicidade.

Garantir que o paciente está recebendo o tratamento adequado é um desafio ao usar medicamentos com janelas terapêuticas estreitas como alguns antibióticos. O laboratório é chamado com frequência para testar as concentrações de medicamentos quando há uma expectativa de que a concentração atinja o valor máximo para avaliar o risco de toxicidade, e é chamado novamente quando há uma expectativa de que o medicamento atinja uma concentração mínima, geralmente imediatamente antes da próxima dose, a fim de garantir que valores mínimos terapeuticamente eficazes sejam mantidos. Esses dois tempos de medição são chamados de concentrações máximas e mínimas, respectivamente. A maioria dos medicamentos terapêuticos monitora as concentrações mínimas, com exceção de alguns antibióticos com alto risco de toxicidade (nos quais as concentrações mínimas e máximas são clinicamente necessárias).

MONITORAMENTO DE MEDICAMENTOS TERAPÊUTICOS

ANALITO OBJETIVO FAIXA TERAPÊUTICA*

Amicacina Antibiótico Máximo: 25 a 35 μg/L (43 a 60 μmol/L) Mínimo: 1 a 8 μg/L (6,8 a 13,7 μmol/L)

Carbamazepina Controle de convulsões 4 a 12 μg/mL (17 a 51 μmol/L)

Digoxina Tratamento da fibrilação atrial crônica e de insuficiência cardíaca

0,8 a 2 ng/mL (1 a 2,6 nmol/L)

Gentamicina Antibiótico Máximo: 5 a 10 μg/mL (10,5 a 20,9 μmol/L) Mínimo: <1 a 4 μg/mL (<2,1 a 8,4 μmol/L)

Lítio Tratamento da transtornos bipolares 0,6 a 1,2 mmol/L

Fenobarbital** Usado para a sedação e o tratamento da epilepsia

15 a 40 μg/mL (65 a 170 μmol/L)

Fenitoína Tratamento de arritmias ventriculares e convulsões

10 a 20 μg/mL (40 a 79 μmol/L)

Quinidina Prevenção de arritmias cardíacas 2 a 5 μg/mL (6,2 a 15,4 μmol/L)

Teofilina Tratamento da asma 8 a 20 μg/mL (44 a 111 μmol/L)

Ácido valproico Tratamento da convulsão 50 a 100 μg/mL (346 a 693 μmol/L)

Vancomicina Antibiótico usado para tratar infecções que podem ser resistentes a outros antibióticos

Máximo: 20 a 40 mg/L (14 a 28 μmol/L) Mínimo: 5 a 10 mg/L (3 a 7 μmol/L)

*Os valores típicos podem variar de acordo com diferentes populações de pacientes, cenários e técnicas/metodologias de ensaio . Cada laboratório deve verificar a faixa que ele utiliza .**Fonte do intervalo de referência do livro Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 5th edition .


TOXICOLOGIA E MEDICAMENTOS DE ABUSO

Overdoses de medicamentos e toxicidades medicamentosas são comumente observadas em cenários médicos de emergência. O laboratório é chamado para ajudar a determinar se uma overdose de medicamentos pode ser responsável pelos sintomas que um paciente apresenta.

Além de testar o tratamento médico, às vezes os laboratórios são chamados para testar a utilização de substâncias ilegais. Com mais frequência esse tipo de teste, feito para triagens de emprego ou para implicações legais, é conhecido como teste forense (legal). Os laboratórios que realizam esses testes são especialmente equipados e licenciados para manusear amostras acompanhadas pelo que é denominado "cadeia de custódia". A cadeia de custódia garante que os resultados sejam aceitáveis em um tribunal. A maioria dos laboratórios de química clínica de rotina não realiza esse tipo de teste médico-legal.

OVERDOSESMuitas substâncias que estão disponibilizadas prontamente e de uso comum podem ser tóxicas se consumidas em quantidades que excedam a capacidade do corpo de metabolizá-las. Alguns analitos que os laboratórios frequentemente são chamados para medir estão incluídos na tabela abaixo.

TOXICOLOGIA

ANALITO DESCRIÇÃO VALORES ESPERADOS*

Acetaminofeno/paracetamol (Tylenol®)

Alivia a dor e a febre Terapêutico 10 a 30 μg/mL (66 a 199 μmol/L)Tóxico >200 μg/mL (>1 .324 μmol/L)

Salicilato (aspirina) Alivia a dor e a febre Terapêutico 150 a 300 μg/dL (1,09 a 2,17 μmol/L) Tóxico >500 µg/dL (>3,62 µmol/L)

Etanol (álcool) Depressor metabólico Comprometimento 50 a 100 mg/dL (11 a 22 mmol/L)Depressão do CNS >100 mg/dL (>21,7 mmol/L)Fatalidades relatadas >400 mg/dL (>86,8 mmol/L)



MEDICAMENTOS DE ABUSOA maioria dos testes de abuso de medicamentos é realizada usando amostras de urina de maneira qualitativa. Um teste positivo indica a presença de um medicamento que ultrapassa um determinado nível (valor de corte). Testes adicionais são realizados nas amostras positivas usando métodos quantitativos mais específicos (por exemplo, cromatografia gasosa/espectrometria de massa) para confirmar a presença do medicamento.

TOXICOLOGIA

ANALITO DESCRIÇÃO VALORES DE CORTE TÍPICOS PARA UM TESTE POSITIVO DE URINA

Anfetaminas Estimulantes do sistema nervoso central (superior)

500 ng/mL ou 1 .000 ng/mL

Barbitúricos Sedativos e hipnóticos 200 ng/mL

Benzodiazepínicos Agentes antiansiedade 200 ng/mL

Canabinoides (maconha) Alucinógeno 50 ng/mL ou 100 ng/mL

Cocaína Estimulante 150 ng/mL ou 300 ng/mL

Ecstasy Estimulante 500 ng/mL

Metadona Analgésico para dor intensa e para tratamento com dependência de opiáceos

300 ng/mL

Opiáceos Analgésico para dor moderada 300 ng/mL ou 2000 ng/mL

Fenciclidina (PCP) Alucinógeno 25 ng/mL



1. Qual dos seguintes testes é um bom marcador do estado nutricional?

A Imunoglobulina M B Pré-albumina

C Ceruloplasmina D Lp(a)

2. Que teste pode ser usado para avaliar uma pessoa que está desorientada ou confusa?

A Colesterol B Amônia

C CRP D Ferro

3. Que testes podem ser encomendados em um paciente com dor abdominal para testar possível pancreatite?

A Amilase e lipase

B Sódio e potássio

C Colesterol e triglicérides

D C3 e C4

4. Qual desses níveis de medicamento seria considerado tóxico?

A Álcool a 80 mg/dL

B Ácido valproico a 50 μg/mL

C Digoxina a 2 ng/mL

D Acetaminofeno a 250 μg/mL

E Salicilato a 27 mg/dL

5. Qual teste é usado como um indicador da insuficiência cardíaca congestiva?

A CRP B BNP

C Colesterol D Troponina

E Haptoglobina

8 8G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : T E S T E S N A P R ÁT I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 7TESTES NA PRÁTICA CLÍNICAVISÃO GERAL Esta seção revisa os testes laboratoriais usados em cinco áreas da prática clínica: tratamento do diabetes, doença cardíaca, distúrbios da tireoide, deficiência de ferro e função renal.


• Identificar os testes que são usados para diagnosticar e monitorar pacientes diabéticos

• Descrever o uso de testes lipídicos para avaliar o risco de doença cardiovascular (CVD)

• Identificar as funções dos testes de hormônio estimulante da tireoide (TSH), tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) na avaliação da disfunção tireoidiana

• Explicar os padrões dos resultados dos testes observados na avaliação da anemias

• Descrever os testes usados para avaliar a função renal

PRINCIPAIS CONCEITOS1. Um único analito de laboratório às vezes pode ser usado para fins de triagem,

diagnóstico definitivo e para monitorar a terapia ou a progressão da doença.

2. Combinações de testes geralmente são necessárias para estabelecer um diagnóstico.

3. Um único teste pode não ser suficiente para o diagnóstico; portanto, padrões de resultados de testes podem ser importantes discriminadores.

Esta seção examinará cinco condições clínicas que contam muito com os testes de química clínica para a identificação da condição, avaliação do progresso do tratamento e detecção de possíveis efeitos colaterais do tratamento.

O leitor deve consultar o Apêndice B: Referências para informações mais detalhadas sobre esses tópicos, especialmente Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, e o site Lab Tests Online (www.labtestsonline.org), o site da American Diabetes Association (ADA) (www.diabetes.org), o site do National Cholesterol Education Program (NCEP) (www.nhlbi.nih.gov/about/ncep) e o site da National Kidney Foundation (NKF) (www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowgfr.cfm).


DIABETES

Diabetes mellitus é o comprometimento da capacidade de produzir ou utilizar insulina, o hormônio que estimula a captação de glicose pelas células. Quando a ação da insulina está comprometida, a glicemia apresenta-se inadequadamente alta.

• O diabetes tipo 1 é causado pelo comprometimento da produção de insulina.

• O diabetes tipo 2 é causado pela resistência à ação da insulina no nível celular.

• O diabetes gestacional ocorre durante a gestação e, como o diabetes tipo 2, reflete a resistência à insulina. O diabetes gestacional é transitório, desaparecendo após o nascimento, embora haja algumas evidências de que as mulheres que apresentam diabetes gestacional durante a gravidez correm o risco de desenvolver diabetes tipo 2 em uma fase futura da vida. Recém-nascidos de mães que têm diabetes gestacional também correm o risco de desenvolver diabetes.

TRIAGEM E TESTES DE DIAGNÓSTICO Nos estágios iniciais, o diabetes não apresenta sintomas óbvios. Testes de triagem da glicose são necessários para identificar altas concentrações de glicose em indivíduos assintomáticos. Esses testes podem ser feitos usando uma amostra de punção do dedo e um medidor portátil de glicose, comum em feiras de saúde, ou usando uma amostra de sangue coletada por punção venosa e medida em um laboratório.

As diretrizes para a interpretação de testes de triagem da glicemia são mostradas na tabela abaixo. O diagnóstico do diabetes é baseado na glicemia em jejum. Às vezes, a triagem pode ser feita quando a pessoa não está em jejum. Nesses casos, a interpretação é difícil; no entanto, uma glicemia com o paciente alimentado acima de 200 mg/dL (11,2 mmol/L) é considerada coerente com diabetes.

GLICEMIA EM JEJUM

De 70 a 99 mg/dL (3,9 a 5,5 mmol/L) Glicose em jejum em não diabéticos (normal)

De 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L) Glicose em jejum comprometida (pré-diabetes)

126 mg/dL (7 mmol/L) e superior em mais de uma ocasião de teste

Diabetes


Em algumas circunstâncias, quando um teste de glicemia em jejum fornece um resultado alto, um teste oral de tolerância à glicose pode ser solicitado. Há várias versões diferentes do teste oral de tolerância à glicose (OGTT). Todas envolvem jejum de pelo menos 8 horas, seguido pela ingestão de uma quantidade fixa de glicose e de um ou mais testes de glicemia em horários especificados após a ingestão.

Um teste de 75 gramas às vezes é usado para adultos com suspeita de diabetes. No entanto, testes de tolerância à glicose são usados com mais frequência para diagnosticar o diabetes gestacional. Às vezes, um teste de desafio de 50 gramas é solicitado como um teste de triagem para acompanhar um valor anormal em jejum. Se o resultado for anormal, o teste de triagem de 50 gramas pode ser seguido de um OGTT mais definitivo com um teste de glicose de 100 gramas.

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE EM ADULTOS (OGTT) (2 HORAS APÓS O CONSUMO DE UMA BEBIDA DE GLICOSE DE 75 GRAMAS)

Menos que 140 mg/dL (7,8 mmol/L) Tolerância normal à glicose

A partir de 140 a 200 mg/dL (7,8 a 11,1 mmol/L) Comprometimento da tolerância à glicose (pré-diabetes)

Mais de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) em mais de uma ocasião de teste

Diabetes

OGTT DE TRIAGEM INICIAL PARA DIABETES GESTACIONAL (BEBIDA DE GLICOSE DE 50 GRAMAS)

Amostra de 1 hora <140 mg/dL (7,8 mmol/L) é normal

OGTT DE DIAGNÓSTICO PARA DIABETES GESTACIONAL (BEBIDA DE GLICOSE DE 100 GRAMAS)

Em jejum 95 mg/dL (5,3 mmol/L)

1 hora após a carga de glicose 180 mg/dL (10 mmol/L)

2 horas após a carga de glicose 155 mg/dL (8,6 mmol/L)

3 horas após a carga de glicose 140 mg/dL (7,8 mmol/L)


MONITORAMENTO DO DIABETES E DE COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS

Um paciente com diabetes corre o risco de desenvolver algumas complicações que são uma consequência direta dos altos níveis de glicose. Elas incluem insuficiência renal, cegueira, má circulação que causa ulcerações dos pés, e um aumento do risco de aterosclerose e doença cardíaca.

O tratamento do diabetes com dieta, medicamentos e insulina destina-se a manter os níveis glicêmicos o mais próximo possível dos níveis não diabéticos. Estudos de pesquisa, incluindo o DCCT, demonstraram que um bom controle da glicemia pode retardar ou prevenir o desenvolvimento das muitas complicações que acompanham a glicemia mal controlada.

Os pacientes diabéticos geralmente monitoram seu próprio nível glicêmico regularmente para garantir que sua dieta e medicamentos sejam adequados para manter a glicemia dentro de uma faixa alvo definida pelo seu médico.

Dois outros testes muito importantes usados para confirmar o controle da glicose e garantir uma boa função renal são a hemoglobina A1c e a albumina urinária (também conhecida como microalbumina).

HEMOGLOBINA A1c (HbA1c) A hemoglobina A1c (HbA1c) é uma molécula de hemoglobina quimicamente modificada. Ela é formada quando a glicose do sangue entra nos glóbulos vermelhos e se liga à hemoglobina. À medida que a concentração de glicose no sangue aumenta, mais glicose reage com a hemoglobina. Como as hemácias circulam com uma meia-vida de três meses, o que significa que metade das hemácias é destruída e substituída por novas hemáticas a cada três meses, a dimensão da alteração da hemoglobina pela glicose reflete o controle glicêmico nos últimos três meses. A hemoglobina A1c é expressa como uma porcentagem que reflete a porcentagem de moléculas de hemoglobina que têm uma molécula de glicose ligada. A HbA1c agora pode ser usada para a triagem do diabetes.

ALBUMINA URINÁRIA (MICROALBUMINA) A albumina urinária (microalbumina) é um teste para quantidades muito pequenas de albumina que saem do rim e vazam para dentro da urina. O primeiro sinal de albumina na urina é um sinal de que a função renal está sendo comprometida. A detecção precoce pode levar a um tratamento mais agressivo para evitar danos contínuos aos rins.

TESTE FREQUÊNCIA MOTIVO

Glicemia Diariamente (pelo paciente) Para monitorar o controle da glicose e ajustar os medicamentos para manter o nível alvo da glicemia

A HbA1c (hemoglobina A1c, glico-hemoglobina, hemoglobina glicada)

2 a 4 vezes por ano Reflete o controle glicêmico durante um período de três meses . Pode ser usado para a triagem do diabetes

Albumina urinária (microalbumina) 1 a 2 vezes por ano Para a identificação precoce da diminuição da função renal

http://professional .diabetes .org/GlucoseCalculator .aspx .

Perfis lipídicos geralmente são incluídos como parte do tratamento do diabetes, pois os diabéticos apresentam um risco maior de desenvolver CVD. A próxima seção descreve esses testes.


ATEROSCLEROSE E DOENÇAS CARDIOVASCULARES

O sistema cardíaco e circulatório (chamado de sistema cardiovascular) são fundamentais para a distribuição de oxigênio e nutrientes aos órgãos e tecidos. Doenças que comprometem essa função incluem:

• Aterosclerose (acúmulo de células e resíduos, chamados de placas, nas paredes das artérias)

• Infarto do miocárdio ou ataque cardíaco (interrupção repentina do fluxo sanguíneo através do músculo cardíaco, levando a danos e morte de células cardíacas)

• Insuficiência cardíaca congestiva (comprometimento da capacidade do músculo cardíaco de bombear quantidades adequadas de sangue)

Essas três condições são o foco de diversos testes de química clínica.

ATEROSCLEROSE Aterosclerose, o acúmulo de depósitos de gordura nas paredes das artérias, geralmente é um precursor para o desenvolvimento posterior da doença cardíaca. Esses depósitos de gordura, chamados de placa, causam o estreitamento dos vasos sanguíneos e impedem o fluxo sanguíneo para o músculo e o tecido. Às vezes, um pedaço de placa se desprende do local e é transportado para outro local onde pode bloquear o fluxo de sangue através de um vaso. Quando o vaso obstruído é uma artéria coronária, a obstrução provoca um ataque cardíaco. Quando o vaso obstruído está localizado no cérebro, a obstrução provoca um AVC.

Figura 7-1: Diagrama do coração que mostra o acúmulo de placas em uma artéria coronária .

93G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : T E S T E S N A P R ÁT I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

Muitos fatores de risco de desenvolvimento de aterosclerose têm sido identificados. Eles incluem histórico familiar, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, falta de exercícios, dietas ricas em gorduras saturadas e determinados componentes circulantes do sangue, incluindo o colesterol e a proteína C reativa (CRP). O laboratório clínico geralmente é chamados para medir esses componentes sanguíneos, a fim de ajudar os médicos a avaliar o risco do paciente de desenvolver uma doença cardiovascular e para ajudar a decidir sobre as intervenções apropriadas, como dieta e terapia medicamentosa.

Colesterol, um fator de risco para doença cardiovascular, é uma importante molécula para a saúde e a vida. Ele faz parte de cada parede celular e é o principal elemento de muitos hormônios importantes. O corpo tem um elaborado sistema metabólico para garantir quantidades adequadas e o fornecimento de colesterol a todas as células do corpo. A dieta contribui com cerca de 10% do colesterol necessário. O fígado produz o resto dos ácidos graxos.

Éster de colesteril

Triglicéride

Colesterol não esterificado

FosfolipídeoApoproteína B-100

LDL

Éster de colesteril

Triglicéride

Colesterol não esterificado

Fosfolipídeo

Apoproteína A-1

HDL

Figura 7-2: Estrutura da lipoproteína .

Depuração do LDL(75%)

LDL

Outros tecidos(25%)

Apo A-1FÍGADO

INTESTINO

VLDL remanescente

Lipoproteína lipase

VLDL madura

VLDL imatura

Quilomícrom Lipídios do intestino delgado

HDL2

HDL3LCAT

Éster de colesteril %

Triglicéride %

Apo B-100Apo B-48Apo CApo E

LpL = Lipoproteína lipaseLCAT = lecitina-colesterol

aciltransferaseLpL

Figura 7-3: Metabolismo da lipoproteína .


O colesterol é transportado no sangue por partículas de lipoproteínas; complexos de proteína, ácido graxo, colesterol e ésteres de colesterol. Níveis elevados de duas dessas lipoproteínas, lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), estão associados a um risco maior de doença cardiovascular. Uma terceira, a lipoproteína de alta densidade (HDL), está associada à diminuição do risco de doença cardiovascular.

Colesterol total = Colesterol HDL + Colesterol LDL + Colesterol VLDL

Um perfil lipídico inclui uma série de testes que são usados para determinar as quantidades relativas do colesterol associado às diferentes partículas de lipoproteína. Um perfil lipídico inclui:

Colesterol total

• Colesterol HDL (HDL-C)

• Triglicérides

• Colesterol LDL (LDL-C)

Com base em pesquisas epidemiológicas e ensaios clínicos, a quantidade do LDL-C é o fator prognóstico mais importante do desenvolvimento de doença cardiovascular. A terapia de redução dos riscos de doença e do colesterol concentra-se nos níveis de LDL-C. Geralmente, a LDL-C é um valor calculado com base na fórmula:

Quando os lipídios são medidos em mg/dL: LDL-C calculado = Colesterol total – HDL-C – Triglicérides/5 Quando os lipídios são medidos em mmol/L: LDL-C calculado = Colesterol total – HDL-C – Triglicérides/2,2

O cálculo do LDL assume que o triglicérides (TG) medido na amostra está associado à VLDL, e que nenhum quilomícrom está presente. O uso de uma amostra sangue em jejum garante que nenhum TG com quilomícrom está presente. O jejum é definido como a ausência de ingestão de calorias por pelo menos oito horas antes da coleta da amostra de sangue.

LDL direta é um teste que mede a LDL diretamente, sem a necessidade de cálculo e sem a necessidade de jejum. Isso é útil principalmente para a avaliação da LDL-C em crianças e em pacientes diabéticos que não podem jejuar com segurança durante o período recomendado de 8 a 12 horas sem o risco de hipoglicemia.

Metas típicas para o colesterol LDL*

• <160 mg/dL (4,13 mmol/L) para pessoas com um ou nenhum outro fator de risco

• <130 mg/dL (3,36 mmol/L) para pessoas com dois ou mais fatores de risco

• <100 mg/dL (2,59 mmol/L) para pessoas com doença cardíaca ou diabetes

*Mais informações sobre diretrizes de tratamento e valores alvo são descritas no Terceiro relatório do painel de peritos do National Cholesterol Education Program (NCEP) . Consulte www .nhlbi .nih .gov/guidelines/cholesterol/atp3xsum .pdf .


FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR (CVD) • Tabagismo

• Hipertensão arterial (BP >140/90 mmHg ou sob uso de medicação anti-hipertensiva)

• Colesterol HDL baixo (<40 mg/dL)

• Histórico familiar de doença cardíaca congestiva prematura (em um parente de primeiro grau do sexo masculino, CHD <55 anos; em um parente de primeiro grau do sexo feminino, CHD <65 anos)

• Idade (homens >45 anos; mulheres >55 anos)

Observação: o colesterol HDL >60 mg/dL conta como um fator de risco "negativo"; sua presença remove um fator de risco da contagem total.

PROTEÍNA C REATIVA DE ALTA SENSIBILIDADE (HS-CRP)A proteína C reativa de alta sensibilidade (hs-CRP) é um teste usado para medir valores baixos de CRP que não seriam detectados por meio de um teste padrão de CRP. A CRP é uma proteína de fase aguda produzida no fígado em resposta à inflamação. Ela aumenta em doenças e lesões inflamatórias, mas não pode ser detectada em indivíduos saudáveis. O teste de hs-CRP é capaz de medir os níveis de CRP em pessoas saudáveis e distinguir aqueles cujos níveis estão na faixa normal alta dos que estão na faixa normal baixa. Estudos mostraram que os indivíduos cujos níveis de hs-CRP estão na faixa normal alta apresentam maior risco de ataque cardíaco que aqueles cuja CRP está na faixa normal baixa.

ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST) E ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT)Muitos tratamentos medicamentosos para reduzir o colesterol, especialmente aqueles que usam medicamentos chamados estatinas, visam o fígado, que é a fonte da maior parte do colesterol circulante. Esses medicamentos podem afetar adversamente o fígado. Pacientes tratados com medicamentos redutores do colesterol geralmente são testados quanto a enzimas hepáticas, como AST ou ALT, para garantir que os medicamentos não estão causando danos ao fígado.


ATAQUE CARDÍACO (INFARTO DO MIOCÁRDIO, MI)

Infartos do miocárdio ocorrem quando o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco é comprometido ou bloqueado pelo estreitamento das artérias coronárias devido à placa aterosclerótica ou ao bloqueio causado por um coágulo (da placa em outro lugar na circulação) em uma artéria coronária. A ausência de oxigênio resultante causa danos ou morte das células cardíacas, e a liberação de conteúdos celulares internos na circulação. Esses componentes podem ser medidos em testes laboratoriais para confirmar a ocorrência de um infarto do miocárdio.

TESTES QUE REFLETEM O INFARTO DO MIOCÁRDIO

TESTE (NOMES ALTERNATIVOS)

DESCRIÇÃO OBJETIVO PARA TESTE E FREQUÊNCIA DE TESTES

Troponina (Troponina I, troponina T)

Troponinas são proteínas que ocorrem em células musculares do coração e são liberadas na circulação quando as células são danificadas

Usadas no diagnóstico de um ataque cardíaco ou de infarto agudo do miocárdio (MI); os testes são repetidos a cada 6 a 8 horas durante vários dias; a troponina permanece elevada por até 10 dias após uma MI

Mioglobina Proteína presente em todos os tecidos musculares; ela é liberada na circulação quando algum músculo é danificado

Aumenta dentro de poucas horas de um ataque cardíaco, mas não é específica e pode aumentar com qualquer lesão muscular; às vezes, sua ausência é usada para descartar um MI

CK, CK-MB Enzima que ocorre em muitos tecidos diferentes de várias formas: A CK-MM é uma forma muscular, a CK-BB é uma forma cerebral e a CK-MB é basicamente uma forma cardíaca, mas ocorre em alguns outros tecidos também

A CK e a CK-MB podem ser usadas para o diagnóstico de MI com base em um aumento e em uma diminuição característicos da CK-MB, durante um período de cerca de 12 horas a dois dias após o MI; ela tem sido, em grande parte, substituída pelo uso da troponina, que é um teste mais sensível e específico para danos do tecido cardíaco; a CK-MB pode ser usada para diagnosticar um segundo MI quando a troponina permanecer elevada em relação a um MI anterior

Figura 7-4. Alterações em mercados cardíacos após o infarto do miocárdio (MI)

Lim

ite m

áxim

o do

nor

mal

Horas do início do infarto

Mioglobina

CK total

LDH

Troponina I

CK-MB

0 20 40 60 80 100 120 140 160

7

6

5

4

3

2

1

Figura 7-4: Alterações em marcadores cardíacos após o infarto do miocárdio (MI) .


INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

O músculo cardíaco pode ser danificado por causa de um infarto agudo do miocárdio, por excesso de trabalho tentando bombear o sangue através de artérias estreitas, por defeitos congênitos e por toxinas ou infecções. Tais danos podem levar à redução da função cardíaca, ao espessamento das paredes de câmaras cardíacas e a uma incapacidade generalizada de continuar a bombear quantidades adequadas de sangue. A condição resultante é chamada de insuficiência cardíaca congestiva. Ela leva ao acúmulo de fluidos nos pulmões e tecidos (edema), falta de ar e fadiga.

BNP e NT-proBNP: o tecido cardíaco produz um hormônio chamado peptídeo natriurético tipo B (BNP) que ajuda a regular o volume do sangue e a função cardíaca. Na insuficiência cardíaca congestiva, o excesso de BNP geralmente é secretado na circulação e pode ser medido para refletir o grau de estresse no músculo cardíaco. O BNP é sintetizado como uma molécula precursora chamada pro-BNP, que é então dividida em duas partes: uma parte inativa chamada NT-proBNP e uma parte ativa chamada BNP. Testes laboratoriais normalmente medem o BNP ou o NT-proBNP.

DOENÇAS DA TIREOIDE

A glândula tireoide, uma pequena glândula localizada na garganta, produz dois hormônios, tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3), que controlam o metabolismo energético no tecido. Baixas quantidades de T3 e T4 circulantes são detectadas pelo glândula do hipotálamo, que produz hormônio de liberação da tireoide (TSH) que, por sua vez, estimula a hipófise para produzir o hormônio estimulante da tireoide (TSH), o que estimula a glândula tireoide a produzir T3 e T4. Esse elaborado sistema de feedback garante um metabolismo energético adequado.

HIPOTÁLAMO

TRH = Hormônio liberador de tireotrofinaTSH = Hormônio estimulante da tireoide T3 = Hormônio tri-iodotironina T4 = Hormônio tiroxina

Inibição de feedback negativo

HORMÔNIOS TIREOIDIANOS

TSH

TRH

Calcitonina

GLÂNDULA TIREOIDE

GLÂNDULA PITUITÁRIA

T3 T4

Figura 7-5: Regulagem da função tireoidiana .


Figura 7-6. Estrutura química de T3 e T4

HO O

I H

C

H

H

C

OH

C

O

II

HO O

I H

C

H

H

C

OH

C

O

I

I

I

3', 3, 5-Triiodotironina, T

3', 5', 3, 5-TetraiodotironinaTiroxina, T

NH2

NH2

3

4

Figura 7-6: Doença tireoidiana .

O hipotireoidismo é definido como uma glândula tireoide hipoativa. Isso resulta em uma condição na qual o metabolismo é retardado. O hipotireoidismo causa sintomas como fadiga, ganho de peso, pele seca, perda de cabelo e calafrios devido à má regulagem da temperatura corporal.

O hipertireoidismo é definido como uma glândula tireoide hiperativa. É uma condição na qual o metabolismo é acelerado. O hipertireoidismo provoca a perda de peso, aumento da frequência cardíaca, dificuldade para dormir e ansiedade.

HORMÔNIO ESTIMULANTE DA TIREOIDE (TSH)O TSH geralmente é medido como um teste de triagem para a função tireoidiana. Se o TSH estiver fora do intervalo de referência comum, testes de T4 e/ou T3 podem ser solicitados para avaliar a função tireoidiana. Como T4 e T3 circulam com a maioria dos hormônios ligados a uma proteína transportadora (globulina de ligação à tireoide), um teste laboratorial pode medir a quantidade total de hormônio (T4 ou T3 total) ou pode medir apenas a ligação ou a parte livre (T4 e T3 livres). A parte livre é a parte biologicamente ativa e geralmente é preferível em vez do total, pois o total pode ser afetado por condições não tireoidianas que afetam as concentrações da proteína de ligação. A abordagem típica para a triagem da doença tireoidiana é realizar um teste de TSH. Se o resultado for anormal, um T4 livre é realizado.


A tabela a seguir identifica como esses resultados de testes geralmente são usados para identificar possíveis problemas.

TSH T4 OU T4 LIVRE T3 OU T3 LIVRE INTERPRETAÇÃO

Alto Normal Normal Hipotireoidismo (subclínico) leve

Alto Baixo Baixo ou normal Hipotireoidismo

Baixo Normal Normal Hipertireoidismo (subclínico) leve

Baixo Alto ou normal Alto ou normal Hipertireoidismo

Baixo Baixo ou normal Baixo ou normal Doença não tireoidiana

O teste de TSH também é usado para monitorar o tratamento do hipotireoidismo para garantir que a dosagem é apropriada.

ANEMIA, FERRO E NUTRIÇÃO

A anemia é uma condição na qual os valores de hemoglobina circulante e hemácias estão baixos. Anemias podem ser causadas por uma variedade de condições como:

• Perda de sangue — Perda de sangue devido à menstruação em mulheres, sangramento de um tumor no cólon, doação de sangue ou hemólise intravascular que esgota os depósitos de ferro necessários para criar novas células vermelhas

• Deficiência dietética — Uma dieta com deficiência de nutrientes ou um problema de absorção de ferro no intestino podem levar a uma deficiência de ferro

• Eritropoietina (EPO) inadequada — O rim pode deixar de produzir EPO, um hormônio importante que estimula a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea

Testes para avaliar anemias tentam identificar a causa. Números e tamanhos de hemácias geralmente são avaliados na seção de hematologia do laboratório como parte da triagem de anemias. Alguns dos testes de química clínica importantes na avaliação da anemias e do estado de ferro incluem:

FERROO ferro é um nutriente necessário que está incorporado a um complexo chamado heme, que é a entidade de ligação do oxigênio nas hemácias (parte da hemoglobina) e nos músculos (parte da mioglobina), bem como em várias enzimas importantes de diversas células e tecidos. Cerca de 12 miligramas de ferro são perdidos a cada dia como resultado da ruptura de moléculas que contêm ferro. O ferro perdido precisa ser reposto pelo ferro alimentar para manter uma quantidade suficiente de ferro para a produção do heme, hemoglobina, glóbulos vermelhos e outras moléculas importantes.

TRANSFERRINA A transferrina é uma proteína transportadora que transporta o ferro na circulação. Cada molécula da transferrina é capaz de transportar dois átomos de ferro, por isso a capacidade total de ligação do ferro (TIBC) é determinada pela quantidade da transferrina presente. Os números de locais abertos na transferrina que podem se ligar ao ferro adicional são chamados de capacidade não saturada de ligação de ferro (UIBC). A TIBC e a UIBC podem ser medidas no laboratório de química.

1 0 0G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : T E S T E S N A P R ÁT I C A C L Í N I C A V O LTA R A O S U M Á R I O

FERRITINAA ferritina é uma proteína de armazenamento que se liga e armazena ferro no tecido, principalmente no fígado. Parte da ferritina circula no sangue. O nível de sangue é usado como um marcador substituto para a quantidade de ferritina dentro das células.

DOENÇA FERRO TIBC UIBC FERRITINA

Deficiência de ferro Baixo Alto Alto Baixo

Doença crônica Baixo Baixo Baixo a normal Normal a alto

Desnutrição crônica Baixo Baixo Baixo a normal Baixo a normal

Hemocromatose ou sobrecarga de ferro

Alto Baixo Baixo Alto

ÁCIDO FÓLICO (FOLATO) E VITAMINA B12 (COBALAMINA) Duas vitaminas, ácido fólico e vitamina B12, são cruciais para a formação de hemácias normais. Se um ou ambos estiverem baixos, um número suficiente de hemácias não será produzido e a anemia se desenvolverá. Na gestação, quantidades adicionais da vitamina B12e, principalmente de folato, são necessárias para o feto em desenvolvimento, por isso mulheres grávidas são aconselhadas a consumir mais folato. Muitos alimentos como pães, grãos e cereais são fortificados com folato. Testes de níveis sanguíneos dessas duas vitaminas geralmente são realizados para garantir que as quantidades adequadas estejam presentes. Se não estiverem, as causas das deficiências serão investigadas. Algumas causas incluem doenças de absorção como a doença celíaca ou falta de fator intrínseco, uma proteína que promove a absorção da vitamina B12 no intestino.

HAPTOGLOBINAA haptoglobina é uma proteína que se liga ao heme mediante a destruição do heme que contém proteínas. Quando um processo hemolítico causa a destruição excessiva das células vermelhas e da hemoglobina, o heme liberado é ligado pela haptoglobina. O complexo heme-haptoglobina é captado e destruído pelo fígado. Esse processo causa uma redução no nível de haptoglobina, que pode ser um indício de anemia devido a um processo hemolítico.

EPOA eritropoietina (EPO) é um hormônio que estimula a produção de glóbulos vermelhos. A EPO é produzida pelo rim em resposta à detecção do transporte de um baixo nível de oxigênio e da necessidade de mais hemácias. Em doenças renais, a produção da EPO é deficiente. Um teste de EPO pode ajudar a identificar anemias que são o resultado da produção insuficiente da EPO pelos rins.


FUNÇÃO RENAL

Os rins filtram o sangue para remover produtos residuais e toxinas e transferi-los para a urina para a eliminação. Quando os rins não estão funcionando corretamente, dois tipos de problemas ocorrem:

1. Ausência de filtragem das toxinas e dos produtos residuais que deveriam ser filtrados do sangue para a urina, proporcionando concentrações elevadas dos mesmos no sangue. Dois exemplos são a creatinina e o nitrogênio ureico (BUN).

2. Substâncias sanguíneas que não deveriam ser filtradas na urina, mas que deveriam ser retidas pelos rins, escapam para a urina, resultando em altos níveis na urina e baixos níveis no sangue. Um exemplo é a albumina proteica.

Rim direito Rim esquerdo

Ureter direito Ureter esquerdo

Bexiga urinária

Uretra

Figura 7-7: Rim .

O processo de filtração renal ocorre em regiões estruturais chamadas glomérulos e a filtração geralmente é avaliada por um conceito denominado taxa de filtração glomerular ou GFR. A GFR é expressa como o volume do plasma do sangue do qual uma substância específica é eliminada a cada minuto. Várias substâncias diferentes podem ser usadas para determinar a GFR, mas o mais comum é a creatinina.

DOENÇA RENAL CRÔNICA (CKD)A doença renal crônica é um dano renal causado durante um período por doenças como diabetes ou lesões físicas reais. Se os rins sofrerem lesões, sua função normal de filtragem de resíduos está comprometida e pode causar insuficiência renal.

Nos primeiros estágios da CKD, os sintomas podem ser imperceptíveis, e a maioria dos pacientes com CKD viverá sua vida por anos sem saber que a tem. Mas, à medida que a função renal continua a ser comprometida, sintomas como náuseas, edema, aumento da pressão arterial e inapetência podem se tornar mais evidentes.


A boa notícia é que os pacientes com CKD podem ser identificados precocemente com simples testes laboratoriais. As complicações da CKD podem ser controladas e tratadas, evitando assim a insuficiência renal e uma vida de diálise e, por fim, transplante renal. A CKD pode ser dividida em cinco estágios. Os médicos, com a ajuda de alguns exames laboratoriais importantes, podem determinar o estágio adequado do paciente.

GFR E ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL

ESTÁGIO DESCRIÇÃO TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (GFR)

Nenhum Função renal normal 90 ou mais

1 Danos renais (por exemplo, proteínas na urina) com GFR normal

90 ou mais

2 Danos renais com redução leve na GFR 60 a 89

3 Redução moderada na GFR 30 a 59

4 Redução grave na GFR 15 a 29

5 Insuficiência renal Menos que 15

Testes laboratoriais comuns usados para avaliar e diagnosticar a CKD são: creatinina, depuração de creatinina, GFR, albumina, nitrogênio ureico sanguíneo, cálcio, dióxido de carbono, cloreto, cistatina C, fósforo, potássio e sódio.

DEPURAÇÃO DA CREATININAA depuração da creatinina requer uma coleta de urina cuidadosamente programada para conseguir medir a quantidade de creatinina excretada durante um período conhecido. Isso é acompanhado por uma amostra de sangue obtida no início ou no fim do período de coleta de urina para medir a concentração plasmática.

GFR = Concentração de creatinina na urina x Taxa de urina produzida em mL/min

Concentração plasmática de creatinina

Se 1 grama de creatinina for excretado em 1 litro de urina (1.000 mg/L ou 100 mg/dL) em um período de 24 horas (1.440 min) e a concentração plasmática de creatinina for de 0,7 mg/dL, a GFR será:

GFR = 100 mg/dL x 1.000 mL/1.440 min = 99 mL/min

0,7 mg/dL


Em adultos, a GFR pode variar de 50 a 150 mL/min (pessoas mais jovens apresentam valores mais altos e pessoas mais velhas apresentam valores mais baixos).

A coleta de uma amostra de urina programada com precisão costuma ser problemática. Amostras mal coletadas ou mal programadas podem gerar erros na determinação da GFR.

TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ESTIMADA (EGFR) Para evitar problemas na coleta de uma amostra de urina programada, a GFR é calculada usando uma fórmula empiricamente derivada. Há uma variedade de diferentes fórmulas que calculam a GFR a partir de uma creatinina plasmática mensurada. Essas fórmulas variam na maneira como elas levam em consideração fatores como idade, tamanho corporal, sexo e raça. Uma única fórmula foi adotada universalmente. O valor estimado a partir desse cálculo é designado eGFR para a GFR estimada.

A GFR pode ser medida com precisão por testes de amostras de urina de 24 horas para vários marcadores endógenos e exógenos que são livremente filtrados pelo glomérulo. No entanto, a GFR medida é difícil e não costuma ser realizada em laboratórios clínicos. A eGFR é um meio de identificar pacientes antes que a função renal seja gravemente comprometida, para que a terapia possa ser iniciada, a fim de evitar a doença renal em estágio terminal (ESRD), que requer diálise renal ou transplante renal. A eGFR não é tão precisa quanto a GFR medida, talvez aproximadamente +/- 30% do valor real, mas é muito mais conveniente e fácil de calcular. A antiga fórmula de Cockcroft-Gault, CCr = ([140–idade] x peso)/(72 SCr) x 0,85 (sexo feminino), é datada da década de 1970 e ainda é usada por farmacêuticos para calcular a dosagem dos medicamentos. Ela foi substituída pela fórmula MDRD (Modificação da dieta na doença renal):

eGFR = 175 x (SCr) - 1,154 x (idade) - 0,203 x (0,742 para o sexo feminino) x (1,210 para indivíduo negro)

A fórmula original da eGFR (MDRD) usa o fator "186" em vez do fator "175" e foi baseada em um ensaio de creatinina que carece de uma padronização ideal. Os ensaios de creatinina mais atuais foram "repadronizados" e são rastreáveis para um novo material secundário de referência baseado no soro (SRM 967) e para um método de referência padrão ouro, LC-IDMS (cromatografia líquida, diluição de isótopos, espectrometria de massa). É importante saber como o ensaio de creatinina usado por um laboratório é padronizado para garantir que a versão correta da equação MDRD seja usada para a eGFR. O sexo dos pacientes normalmente é conhecido para que o fator de correção para o sexo feminino (que tem menor massa muscular do que o sexo masculino e valores menores de creatinina) possa ser usado de maneira apropriada. A etnia dos pacientes nem sempre é conhecida ou clara e recomenda-se que duas eGFRs, uma com e uma sem a correção para a etnia negra, sejam relatadas para que o médico possa escolher a mais adequada para um determinado paciente. O fator etnia negra é usado porque, em geral, os indivíduos negros têm maior massa muscular e valores mais altos de creatinina do que os de origem caucasiana. Estudos estão em andamento para refinar a equação de MDRD para torná-la adequada para pacientes pediátricos e geriátricos, e outras equações da eGFR também foram sugeridas. A equação de MDRD é aplicável a adultos de 18 a 70 anos de idade.

Alguns estudos recentes indicaram que o cálculo da eGFR com a cistatina C no lugar da creatinina ou além da creatinina é mais preciso para certas populações de pacientes, como idosos e crianças em que os valores de creatinina podem ser afetados pela idade e pelo sexo. A cistatina C parece ser menos afetada pela idade e pelo sexo e é um bom indicador da filtração renal.



1. Qual dos seguintes testes é o melhor monitor do controle da glicose diabética em um período de 8 a 12 semanas?

A Glicose B Microalbumina urinária

C Hemoglobina A1c D Haptoglobina

2. A partícula de lipoproteína que é usada para determinar um risco maior de doença arterial coronariana e para determinar e monitorar o tratamento para colesterol alto é:

A HDL B LDL

C Apolipoproteína D Quilomícrons

3. Qual é o mais específico para infarto do miocárdio?

A LDH B CK

C Troponina D Mioglobina

4. Se uma triagem de TSH estiver alta, qual teste provavelmente será solicitado em seguida?

A Colesterol B T4 livre

C Ferritina D Glucose

5. Que condições causariam uma TIBC alta?

A Hemocromatose B Doença crônica

C Desnutrição D Deficiência de ferro

6. Quando os rins não estão funcionando corretamente para filtrar sangue e livrar o corpo de resíduos, qual destes resultados de teste seria mais provável?

A GFR = 100 mL/min B Creatinina sanguínea elevada

C Albumina sanguínea elevada D BUN no sangue baixo

1 0 5G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : U N I D A D E S D E M E D I D A V O LTA R A O S U M Á R I O

SEÇÃO 8UNIDADES DE MEDIDA

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEMDepois de concluir esta seção, você será capaz de:

• Identificar os diferentes tipos de unidades para relatar as concentrações de analitos

• Converter unidades convencionais no sistema internacional (SI)

PRINCIPAIS CONCEITOS1. Concentrações são medidas na quantidade de substância por volume de

solução.

2. Concentrações podem ser baseadas na massa, no número de moléculas ou na atividade.

3. Os laboratórios normalmente usam uma das duas convenções métricas para relatar concentrações de analitos.

Para medições quantitativas da concentração, como as normalmente realizadas em um laboratório de química clínica, os resultados são expressos como valores numéricos e unidades.

Considere este exemplo: Colesterol 192 mg/dL.

No exemplo, o valor numérico de 192 mg representa a quantidade da substância (colesterol). A unidade de volume, decilitro (dL) no exemplo, identifica a quantidade de fluido que contém a substância. Algumas outras unidades importantes incluem a duração da coleta da amostra, o comprimento do caminho da cubeta usada para medições ópticas e a temperatura em que a análise é realizada.

Testes qualitativos, embora relatados sem unidades, baseiam-se em um valor limite que é definido por uma concentração. Resultados positivos de testes são reportados para as amostras com a concentração do analito igual ou acima do valor limite. Resultados negativos de testes são reportados para as amostras com a concentração do analito abaixo do valor limite. Ensaios de medicamentos de abuso são um exemplo desse tipo de teste.

O leitor deve consultar o Apêndice B: Referências para informações mais detalhadas sobre esses tópicos, especialmente Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 7th Edition, 2015, e o site do International Bureau of Weights and Measures (BIPM), www.bipm.org.


As unidades de química clínica são tradicionalmente unidades métricas. A tabela a seguir identifica algumas unidades que são comumente usadas no cálculo ou no relato dos resultados laboratoriais.

Dois sistemas de unidades diferentes são usados comumente. Nos EUA, o sistema de relato de resultados usado com mais frequência emprega o que são chamadas de unidades convencionais. Internacionalmente, a maioria dos outros países usa uma convenção chamada de sistema internacional ou unidades SI.

TIPO DE MEDIDA UNIDADE BÁSICA (ABREVIAÇÃO)

OUTRAS MEDIDAS DA UNIDADE BÁSICA (ABREVIAÇÃO)

RELAÇÃO COM A UNIDADE BÁSICA

Massa do analito ou solução de teste

Grama (g) Quilograma (kg) Miligrama (mg) Micrograma (μg) Nanograma (ng)

1 .000 gramas 0,001 ou 10-3 gramas 10-6 gramas 10-9 gramas

Moléculas do analito Mol (mol) [Um mol é definido como 6,02 x 1023 moléculas]

Milimoles (mmol)Micromoles (μmol)Nanomoles (nmol)

0,001 ou 10-3 moles 10-6 moles 10-9 moles

Volume da solução Litro (L) Decilitro (dL) Mililitro (mL) Microlitro (μL)

0,1 ou 10-1 litros 10-3 litros 10-6 litros

Tempo Hora (h) Minuto (min) Segundo (s)

1/60º de uma hora 1/60º de um minuto

Atividade enzimática Unidade internacional (IU) Katal (kat)

MilliIU (mIU) MicroIU (μIU) Millikat (mkat) Microkat (μkat)

10-3 IU 10-6 IU 10-3 kat 10-6 kat

Temperatura Graus centígrados (°C)

Comprimento Metro (m) Centímetro (cm) Milímetro (mm)Micrômetro (µM)

10-2 metros 10-3 metros 10-6 metros

1 07G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : U N I D A D E S D E M E D I D A V O LTA R A O S U M Á R I O

MOLES VERSUS MASSA

Para alguns analitos comuns, as duas convenções diferem na escolha da massa versus moles para expressar a quantidade do material. Nesses casos, os dois sistemas de unidades podem ser facilmente convertidos usando o peso molecular do analito. Os moles de um analito multiplicados pelo peso molecular fornecem o valor em gramas. A grama de um analito dividida pelo peso molecular fornece o valor em moles. Os fatores de conversão baseiam-se no peso molecular e em um multiplicador apropriado (algum fator de 10) para ajustar as unidades do analito e o volume de referência.

Um exemplo de conversão de unidades convencionais de glicose (mg/dL) em unidades SI (mmol/L) é mostrado abaixo. O peso molecular é usado para converter mg em mmol e um fator de 10 é necessário para converter a concentração em um decilitro para um litro.

A tabela a seguir apresenta alguns exemplos de testes em que unidades convencionais e SI diferem devido à utilização da massa ou de moles para relatar a concentração do analito.

ANALITO DE TESTE

UNIDADES CONVENCIONAIS UNIDADES SI

PESO MOLECULAR OU ATÔMICO

FÓRMULA DE CONVERSÃO DE UNIDADES CONVENCIONAIS EM UNIDADES SI

Bilirrubina mg/dL μmol/L 585 17,1 x mg/dL = μmol/L

Cálcio mg/dL mmol/L 40 0,25 x mg/dL = mmol/L

Colesterol mg/dL mmol/L 386 0,0259 x mg/dL = mmol/L

Creatinina mg/dL μmol/L 113 88,4 x mg/dL = μmol/L

Glicose mg/dL mmol/L 180 0,055 x mg/dL = mmol/L

100 mg de glicose

dL

0,55 milimoles de glicosedL

x =1 mole180 gramas (MW de glicose)

0,55 mmol de glicosedL

10 dLL

5,5 mmol de glicoseL

x =

10 dLL

1 gm180 gm/mol

xPortanto, o fator de conversão é = 0,055


ATIVIDADE ENZIMÁTICA

Enzimas são catalisadores que aceleram reações químicas. A atividade enzimática é um reflexo da rapidez da reação na presença de uma enzima. Quanto menor a quantidade de enzimas presentes, mais lenta será a reação. Quanto maior a quantidade de enzimas presentes, mais rápida será a reação. Se a mesma reação for duas vezes mais rápida usando o soro de um paciente do que o soro de outro, o primeiro paciente é considerado tendo o dobro da atividade enzimática em seu sangue em relação ao outro paciente.

A atividade enzimática, que é expressa em termos da taxa de uma reação química catalisada, é medida como o número de moles do composto químico inicial (chamado de substrato) convertido em produto em um determinado período (por segundo ou por minuto).

Nas duas convenções de relato, diferentes opções estão disponíveis para expressar a taxa de conversão do substrato.

Convencional Unidade de enzima (U) μmol/min

SI Katal (kat) mol/s

1 μmolmin

x x = 1,7 x 10-8 mol/s ou kat ou 0,017 μkat1 mol

106 μmol 1 min60 s

Conversão de: 1 μmol/min para mol/s

Se uma enzima for capaz de agir sobre uma variedade de diferentes substratos, convertendo-os em diferentes formas químicas, qualquer um desses substratos pode ser usado para testar a atividade da enzima. As condições da reação (como temperatura e pH) usadas para medir a conversão do substrato no produto afetarão a taxa de conversão. Temperaturas mais altas normalmente resultam em reações mais rápidas. Alterações no pH podem afetar a atividade enzimática, com um pH específico que promove a atividade ideal e outros que resultam em reações mais lentas. Portanto, o relato de uma atividade enzimática depende muito de todos os detalhes específicos da reação e das condições da reação. Consequentemente, os valores numéricos de atividades enzimáticas podem variar consideravelmente entre diferentes laboratórios devido a diferentes opções de substrato e condições de reação. Foram feitos progressos para padronizar ensaios enzimáticos utilizando as formulações de reagentes ideais definidas pelos métodos de referência da IFCC.


Exemplos do efeito das condições da reação e da escolha de unidades no relato da atividade enzimática demonstram que as unidades isoladamente não permitem a comparação dos valores de laboratórios diferentes.

ANALITO DE TESTE

UNIDADES CONVENCIONAIS

INTERVALO DE REFERÊNCIA UNIDADES SI INTERVALO DE

REFERÊNCIAFATOR DE CONVERSÃO SI

Enzima A (Substrato X, 37 °C)

IU/L 10 a 50 μkat/L 0,17 a 0,85 0,017

Enzima A (Substrato X, 25°C)

IU/L 3 a 8 μkat/L 0,05 a 0,14 0,017

Enzima B (Substrato Z, 37 °C)

IU/L 20 a 35 μkat/L 0,34 a 0,60 0,017

Enzima B (Substrato J, 37 °C)

IU/L 100 a 300 μkat/L 1,7 a 5,1 0,017

Conceito importante: atividades enzimáticas relatadas nas mesmas unidades não podem ser comparadas se testadas em diferentes condições de reação.

ANALITOS QUE NÃO PODEM SER EXPRESSOS EM TERMOS DE MOLÉCULAS OU MOLES

Às vezes, um analito não é uma única molécula, mas pode representar um grupo de moléculas heterogêneas com muitos pesos moleculares diferentes. Alguns exemplos incluem testes para proteína total, que medem todas as diferentes proteínas em uma amostra. Nenhum peso molecular por si só pode ser usado para refletir essa mistura e uma expressão de moles por litro seria insignificante. Às vezes, uma molécula não tem um peso molecular bem definido e é melhor relatada como massa, em vez de moles do material. Exemplos incluem proteínas como o antígeno específico da próstata, proteína C reativa e alfa-fetoproteína, cujos pesos moleculares não estão bem estabelecidos. Nesses casos, o sistema de relato em unidades SI, como o sistema convencional, usa um valor de massa para refletir a quantidade de material presente. No entanto, pode haver diferenças nas unidades relatadas entre os dois sistemas, conforme ilustrado abaixo.

A tabela a seguir mostra exemplos de analitos relatados em unidades de massa em sistemas de unidades convencionais e SI.

ANALITO DE TESTE UNIDADES CONVENCIONAIS UNIDADES SI FATOR DE

CONVERSÃO SI

Proteína C reativa mg/dL mg/L 10

Alfa-fetoproteína ng/mL μg/L 1

Proteína total g/dL g/L 10

Imunoglobulina M mg/dL mg/L 10



1. Qual das seguintes unidades seriam usadas para relatos de glicose em um laudo laboratorial de química clínica?

A mg/dL B onças/L

C mL/L D Todas são unidades aceitáveis

2. Qual seria o valor de 150 mg/dL de glicose relatado em unidades SI?

A 1,61 mmol/L B 8,25 mmol/L

C 0,367 mmol/L D Nenhum dos valores acima

3. Se o colesterol total for igual a 4 mmol/L, qual é o valor em unidades convencionais?

A 154 mg/dL B 102 mg/dL

C 40 mg/dL D Nenhum dos valores acima

4. Se a atividade enzimática de LD for igual a 40 IU/L a 25 °C, qual é a atividade a 37 °C?

A 40 IU/L B 59 IU/L

C 27 IU/L D Impossível dizer pelas informações apresentadas

1 1 1G U I A D E A P R E N D I Z A D O : A P Ê N D I C E V O LTA R A O S U M Á R I O

APÊNDICEAPÊNDICE A: GLOSSÁRIO DE TERMOSAPÊNDICE B: REFERÊNCIASAPÊNDICE C: RESPOSTAS CORRETAS

1 12G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : A P Ê N D I C E V O LTA R A O S U M Á R I O

APÊNDICE A: GLOSSÁRIO DE TERMOSAbsorbância: A quantidade de luz absorvida pelo analito em uma solução; a absorbância é diretamente proporcional à concentração do analito.

Absorção atômica: Um método espectrofotométrico no qual o analito é um elemento (por exemplo, Ca), e que absorve a luz em um comprimento de onda específico. As diminuições na intensidade da luz que atinge um fotodetector correspondem ao aumento das concentrações de analitos.

Acidose: Estado de diminuição dos compostos básicos (alcali) e um acúmulo de compostos ácidos no sangue, causando uma diminuição do pH.

Adiposo: De ou relacionado ao tecido adiposo no corpo; tecido rico em lipídios.

Aferição: Processo de usar calibradores (amostras com concentração conhecida de analitos) para construir uma curva de aferição usada para quantificar a concentração do analito em amostras desconhecidas (pacientes).

Alcalose: Estado do excesso de compostos básicos (alcali) ou perda de compostos ácidos no sangue, causando um aumento do pH.

Aminoácido: Ácido orgânico que é o principal componente para proteínas.

Amostra: A amostra após o preparo para a análise (por exemplo, soro ou plasma após a centrifugação).

Analito: Substância que está sendo medida (por exemplo, glicose, sódio, colesterol).

Anticorpo: Uma proteína imunoglobulina produzida pelo sistema imunológico do corpo como resultado do estímulo antigênico.

Antígeno: Uma substância estranha que resulta em uma resposta imunológica e na produção de anticorpos.

Atividade enzimática: Uma medida da quantidade da atividade enzimática catalítica encontrada em uma amostra; a concentração enzimática geralmente é expressa em termos de atividade em vez de unidades quantitativas.

Bilirrubina (icterícia): Descoloração amarela do plasma causada pela ruptura da hemoglobina, resultando em acúmulo de bilirrubina.

Bilirrubinemia: Bilirrubina circulante no sangue.

Catalisador: Substância que acelera uma reação química, como uma enzima no corpo.

Cátion: Um íon que transporta uma carga positiva.

Complemento: Grupo de proteínas no soro que produzem efeitos anti-inflamatórios e a lise de células quando ativadas.

Concentração: Quantidade de analitos medidos em uma amostra expressa quantitativamente (por exemplo, mg/dL, mmol/L).

Diabetes: Doença muito comum do controle glicêmico; as concentrações de açúcar no sangue (glicose) são anormalmente elevadas devido à incapacidade de produzir ou utilizar insulina.

Doença cardiovascular (CVD): Doença do coração e artérias cardíacas devido ao acúmulo de depósitos de lipídios ou outras causas de mau funcionamento do coração; uma variedade de analitos são usados para detectar e monitorar a CVD.

Doença de Addison: Insuficiência adrenocortical crônica.

Doença de Hodgkin: Neoplasia maligna das células linfoides, de origem incerta.

Doença de Paget: Doença esquelética, frequentemente familiar, que causa o amolecimento dos ossos.

Efeitos da matriz: Efeito da interferência de uma matriz de amostra que causa uma falsa diminuição ou um falso aumento em um resultado de teste; interferentes de matriz comuns são hemólise, icterícia e lipemia.

Eletrodo seletivo de íons (ISE): Um dispositivo potenciométrico usado para medir seletivamente eletrólitos individuais como Na, K e Cl.

Eletrólitos: Cátions (por exemplo, Na, K) e ânions (Cl) medidos em amostras.

Enzima: Proteína no corpo que atua como um catalisador e converte o substrato no produto.

Espécime: O tipo de líquido biológico no qual o analito é encontrado (por exemplo, sangue, urina, CSF) ou a forma na qual o líquido é testado (por exemplo, soro, plasma, sangue total).

1 1 3G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : A P Ê N D I C E V O LTA R A O S U M Á R I O

Espectrofotometria: Medição da intensidade da luz em vários comprimentos de onda.

Exatidão: Capacidade de um teste de obter o valor alvo conhecido para uma amostra; um teste exato apresenta o mínimo de viés e imprecisão.

Exsudato: líquido que vazou de um tecido ou vaso capilar, geralmente em resposta à inflamação ou lesão.

Extracelular: Componente encontrado fora da célula.

Faixa de medição analítica (AMR): A faixa dinâmica de valores para análise (valores mais altos e mais baixos que podem ser medidos no instrumento sem diluição ou manipulação da amostra).

Fase analítica: Todos os procedimentos relacionados ao teste de uma amostra para um analito.

Fase pós-analítica: Todos os procedimentos relativos ao manuseio de amostras e relatório dos resultados após a fase analítica (teste).

Fase pré-analítica: Todos os procedimentos relativos à coleta e ao manuseio de amostras que precedem a fase analítica (teste).

Fotometria: medição da intensidade da luz em vários comprimentos de onda.

HDL (Lipoproteína de alta densidade): Uma partícula de lipoproteína encontrada no sangue que é composta por uma grande proporção de proteína com pouco triglicérides e colesterol, e está associada à redução do risco de aterosclerose.

Hemoglobina: Proteína nas células vermelhas que transporta o oxigênio dos pulmões para os tecidos.

Hemólise: Ruptura dos glóbulos vermelhos e liberação da hemoglobina no plasma ou soro.

Hemostase: Estado de equilíbrio no corpo entre a coagulação do sangue e a lise do coágulo.

HIL: Hemólise, icterícia e lipemia; os interferentes mais comuns encontrados em amostras de sangue.

Homeostase: Estado de equilíbrio no corpo.

Icterícia (bilirrubina): Descoloração amarela do plasma causada pela ruptura da hemoglobina, resultando em acúmulo de bilirrubina.

Imunoensaio: Ensaio que conta com uma reação de antígeno-anticorpo.

Intervalo de referência: A faixa de concentração normal esperada para um analito em uma população de pacientes; geralmente varia de acordo com a idade, o sexo ou outros fatores de particionamento.

Intracelular: Componente encontrado dentro da célula.

LDL (Lipoproteína de baixa densidade): Partícula de lipoproteína encontrada no sangue composto por proteína, com pouco triglicérides e alta proporção de colesterol, e está associada a um risco maior de desenvolvimento de aterosclerose.

Lei de Beer: A equação básica que relaciona a concentração de analito com a absorbância espectrofotométrica.

Lipemia: Coloração leitosa de plasma causada pelo aumento do acúmulo de lipídeos, geralmente triglicerídeos.

Lipídios: Os analitos comuns do colesterol e triglicérides e compostos relacionados, como ácidos graxos livres e lipoproteínas.

Líquidos corporais: Líquido em cavidades ou espaços corporais (por exemplo, líquido pleural, abdominal, pericárdico e sinovial).

Matriz: O fluido biológico que é coletado e usado para testar um analito (por exemplo, sangue, urina) ou a forma do líquido biológico que é testado (por exemplo, soro, plasma).

Medicamentos de abuso (DOAs): Medicamentos ilegais (por exemplo, LSD, cocaína) ou medicamentos sob prescrição (por exemplo, anfetaminas, opiáceos) que são usados para fins recreativos.

Metabólitos: Produtos do anabolismo e catabolismo; analitos criados pela síntese no corpo (por exemplo, glicose, colesterol) ou ruptura (por exemplo, creatinina, ureia).

Método/metodologia: O princípio de medição básico ou técnica que é usado em um sistema analítico para realizar um teste.

GLOSSÁRIO DE TERMOS, CONTINUAÇÃO


Monitoramento de medicamentos terapêuticos (TDM): Testes para medicamentos terapêuticos comuns (por exemplo, digoxina, teofilina, ácido valproico) para determinar se a concentração está dentro, abaixo ou acima da faixa terapêutica (faixa de toxicidade).

NADH: Hidrogênio dinucleótido de nicotinamida.

Nefrótico: Referente a doenças dos túbulos renais.

Neonatal: Referente ao período imediatamente após o nascimento.

Painel: Um grupo de testes relacionados solicitados em conjunto.

Placa: Depósitos de lipídios nas artérias que causam estenose e levam à doença cardiovascular.

Plasma: o líquido amarelo transparente obtido quando o sangue é colocado em um tubo contendo anticoagulante; os fatores de coagulação não foram ativados e um coágulo não é formado (geralmente um tubo roxo, verde ou azul claro).

Potenciometria: A medida da diferença de potencial elétrico entre dois eletrodos em uma célula eletroquímica; a metodologia usada por um eletrodo específico de íons.

Precisão: A reprodutibilidade de um teste; a capacidade de obter valores quantitativos muito semelhantes em repetidos testes de uma amostra.

Pressão osmótica: Força que move a água ou outro solvente através de uma membrana que separa uma solução. Geralmente, o movimento é da concentração menor para a maior.

Proteínas: Grandes moléculas de proteína, como a albumina e imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM).

Rastreabilidade: Fixar os calibradores de um método de teste a materiais e/ou métodos de referência reconhecidos para garantir a exatidão dos resultados; descrita por uma cadeia de rastreabilidade metrológica.

Reagente: Uma mistura química à qual uma amostra é adicionada para realizar um teste.

Renal: Relacionado ao rim.

Síndrome de Cushing: Hiperplasia adrenal causada por um adenoma da hipófise.

Síndrome de Dubin-Johnson: Defeito hereditário na função excretora hepática, caracterizado por níveis anormalmente altos de bilirrubina conjugada.

Síndrome de Reye: Uma encefalopatia rara, aguda e geralmente fatal da infância marcada por edema cerebral agudo; ocorre com mais frequência em consequência de gripe e infecções do trato respiratório superior.

Soro: Parte líquida do plasma que permanece após o coágulo ser removido.

Taxa de filtração glomerular estimada (eGFR): Uma estimativa da GFR usando um analito comumente medido, creatinina de cistatina C, e uma equação que ajusta vários fatores que influenciam a GFR.

Teste: O processo geral para detectar e medir um analito.

Título: A quantidade de anticorpos encontrados em uma amostra como resultado da exposição a um antígeno; um título elevado normalmente ocorre após uma resposta imunológica e o título diminui com o tempo após a exposição ao antígeno.

Toxicologia: Análise de medicamentos terapêuticos ou de abuso.

Tubos de coleta: Os vários tipos de dispositivos usados para coletar amostras de sangue; vidro ou plástico, com ou sem anticoagulantes e/ou separadores de gel.

Urina: O fluido residual aquoso produzido pelos rins; o segundo fluido corporal mais comum depois do sangue usado para testes.

Velocidade da reação: Descreve a velocidade na qual uma medição de detecção muda ao longo do tempo.

Viés: O erro observado para um método de teste; quanto maior o viés, menor é a exatidão de um teste.

GLOSSÁRIO DE TERMOS, CONTINUAÇÃO


APÊNDICE B: REFERÊNCIASLIVROS DE QUÍMICA CLÍNICA GERALTietz Fundamentals of Clinical Chemistry, 7th Edition, edited by Carl A. Burtis, Edward R. Ashwood, and David E. Bruns. W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, 2015.

Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th Edition, edited by John Bernard Henry, Frederick R. Davey, Chester J. Herman, et al. Saunders, Philadelphia, PA, 2001.

Química clínica: Theory, Analysis, Correlation, 5th Edition, 2009. Edited by Lawrence A. Kaplan, Amadeo J. Pesce and Steven Kazmierczak.

Clinical Diagnostic Technology – The Total Testing Process, 2003, Volume 1: The Preanalytical Phase. Editado por Kory M. Ward-Cook, Craig A. Lehmann, Larry E. Schoeff and Robert H. Williams.

Clinical Diagnostic Technology – The Total Testing Process, 2005, Volume 2: The Analytical Phase. Editado por Kory M. Ward-Cook, Craig A. Lehmann, Larry E. Schoeff and Robert H. Williams.

Clinical Diagnostic Technology – The Total Testing Process, 2006, Volume 3: The Postanalytical Phase. Editado por Kory M. Ward-Cook, Craig A. Lehmann, Larry E. Schoeff and Robert H. Williams.

Contemporary Practice in Clinical Chemistry, 2006. Edited by William Clarke and D. Robert Dufour.

Basic Method Validation, 3rd Edition, 2009. James O. Westgard, with contributions from Elsa F. Quam, Patricia L. Barry, Sharon S. Ehrmeyer and R. Neill Carey.

ORGANIZAÇÕES QUE OFERECEM PROGRAMAS DE NORMATIZAÇÃO Cholesterol Reference Method Laboratory Network (Rede de laboratórios de métodos de referência de colesterol): www.cdc.gov/labstandards/crmln.html

National Glycohemoglobin Standardization Program (Programa nacional de padronização da glico-hemoglobina): www.ngsp.org

Programa de padronização da HbA1c da IFCC: www.ifcchba1c.net

ORGANIZAÇÕES QUE OFERECEM SERVIÇOS E MATERIAIS EDUCACIONAISNational Institutes of Standardization and Technology (NIST): www.nist.gov

American National Standards Institute (ANSI): www.ansi.org

Organização Mundial da Saúde (OMS): www.who.int/en/

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI – formerly NCCLS): www.clsi.org

International Federation of Clinical Chemistry (IFCC): www.ifcc.org

Institute for Reference Materials and Methods (IRMM): www.irmm.jrc.be

National Institute for Biologic Standards and Control (NIBSC): www.nibsc.ac.uk

American Diabetes Association (ADA): www.diabetes.org

National Cholesterol Education Program (NCEP): www.nhlbi.nih.gov/about/ncep

National Kidney Foundation (NKF): www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowgfr.cfm

International Bureau of Weights and Measures (BIPM): www.bipm.org

RECURSO ON-LINE PARA A INTERPRETAÇÃO DE TESTES DE LABORATÓRIOS CLÍNICOSLab Tests Online®. Site www.labtestsonline.org dos EUA que fornece links para sites de outros países e em diversos idiomas.

RECURSO ON-LINE PARA VARIAÇÃO BIOLÓGICA E DEFINIÇÃO DE FAIXAS ALVO DE EXATIDÃOWestgard QC: www.westgard.com/guest17.htm


SEÇÃO 1 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. A. Cálcio

2. Qualquer uma das cinco opções a seguir, por exemplo, sangue, urina, CSF, Pleural, Sinovial, Peritoneal, Pericárdico, Saliva, Amniótico

3. C. Testar amostras de pessoas saudáveis

4. C. 1 em 100

5. D. Não aditivo

SEÇÃO 2 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. B. Eletrólitos

2. A. Ponto final (ascendente)

3. A. Imunoturbidimetria

4. B. Entre 2 e 3 nmol/L

SEÇÃO 3 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. A. Branqueamento

2. A. Medição da atividade da lipase

3. B. Remover substâncias que podem ser medidas de maneira errada como um analito

4. B. Microscopia

SEÇÃO 4 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. A. 50, 51, 52

2. B. 95, 100, 105

3. C. Os dois métodos estão mostrando um efeito de matriz para o material de QC.

4. C. A exatidão do método é vinculada a um método e/ou material certificado

5. B. Triglicérides

SEÇÃO 5 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. B. Coleta de sangue no tipo de tubo errado

2. A. Instrumento não aferido corretamente

3. B. Presença de substâncias interferentes na amostra

4. Todas

SEÇÃO 6 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. B. Pré-albumina

2. B. Amônia

3. A. Amilase e lipase

4. D. Acetaminofeno a 250 μg/mL

5. B. BNP

SEÇÃO 7 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. C. Hemoglobina A1c

2. B. LDL

3. C. Troponina

4. B. T4 Livre

5. D. Deficiência de ferro

6. B. Creatinina elevada no sangue

SEÇÃO 8 REVISAR AS RESPOSTAS CORRETAS1. B. onças/L

2. B. 8,25 mmol/L

3. A. 154 mg/dL

4. D. Impossível dizer pelas informações apresentadas

APÊNDICE C: RESPOSTAS CORRETAS PARA DAS PERGUNTAS DE REVISÃO

1 17G U I A D E A P R E N D I Z A G E M : A P Ê N D I C E V O LTA R A O S U M Á R I O

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