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Questionário - Proficiência ClínicaÁrea: Bacteriologia

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Tema RELEVÂNCIAS MICROBIOLÓGICAS DO TESTE DE SENSIBILIDA DE AOS ANTIMICROBIANOS E DOCONTROLE DE QUALIDADE

Elaboradora Antonia Maria de Oliveira Machado, Médica, Patologista Clínica, Microbiologia, Doutora em Medicina.

Texto Introdutório A resistência microbiana está sendo um grande desafio para os responsáveis pelo diagnóstico, tratamento econtrole das doenças infecciosas. Para o Laboratório de Microbiologia, trouxe muita complexidade nadetecção dos fenótipos de resistência e na liberação dos resultados dos testes de sensibilidade aosantimicrobianos (TSA).

Pasteur, Koch e Ehrlich foram os pioneiros da Microbiologia nas observações de substâncias com potencialefeito antimicrobiano. Foi Fleming que descreveu o efeito inibitório, resultado da observação de uma placa deágar com colônias de estafilococos com crescimento inibido adjacente a uma colônia de Penicilliumcontaminante. Em 1924, ele introduziu o uso da técnica de escavação em placa de ágar para avaliação daqualidade de soluções anti-sépticas. Depois desenvolveu o método de diluição em caldo, usando a turbidezcomo determinante do ponto de corte, que é o princípio básico utilizado nos métodos de TSA quantitativos, osque avaliam a concentração inibitória mínima (CIM).

O método de disco difusão foi desenvolvido na década de 1940, inicialmente com a utilização de tiras depapel de filtro impregnado com soluções de antimicrobianos e posteriormente utilizado na forma de disco.Nesta época também foi desenvolvido o método de incorporação do agente antimicrobiano em ágar, hojeconhecido como método de ágar diluição. No final da década de 50, iniciaram as padronizações destesmétodos e em 1966, ocorreu significante progresso na padronização do método de disco difusão, quandoAlfred Bauer e Willian Kirby estabeleceram a técnica como um método padronizado e prático de grandeaplicabilidade no laboratório. A partir desta época, várias instituições começaram a elaboração dedocumentos que referenciam padronizações dos métodos de TSA disponíveis. Apesar de vários documentosestarem disponíveis, o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), um documento americano, é o maisutilizado no Brasil.

Atualmente, temos vários métodos para a avaliação do TSA disponíveis e muito bem padronizados quanto asua utilização, execução e interpretação. São métodos que fazem avaliações qualitativas e quantitativas docomportamento bacteriano frente aos antimicrobianos. O método de disco difusão é um método qualitativo efornece apenas se a bactéria é sensível, intermediária ou resistente. Os métodos de macrodiluição em tubo,microdiluição em caldo, ágar diluição e o Etest são metodologias quantitativas, pois fornecem umaconcentração de antibiótico que será correlacionada com os parâmetros de suscetibilidade, que são: sensível,intermediário ou resistente.

O Laboratório de Microbiologia Clínica tem um papel fundamental na confirmação de um processo infeccioso,através da detecção do agente responsável pelo processo da avaliação da sensibilidade bacteriana frente aosantimicrobianos e na liberação de resultados seguros. Os resultados do TSA são utilizados na orientaçãoterapêutica e também como uma importante ferramenta no monitoramento da evolução da resistênciabacteriana, além de ser um recurso muito útil na detecção precoce de fenótipos de resistência e no controle edisseminação de bactérias multiresistentes.

O profissional do Laboratório de Microbiologia deve estar em busca contínua da atualização de seusconhecimentos, pois os microrganismos apresentam evolução constante em seus mecanismos de resistênciaaos antimicrobianos e a utilização do TSA deve ser adequada à estas mudanças.

Questão 1 O TSA avalia o padrão de resposta da bactéria, isto é, o padrão de sensibilidade diante de concentraçõespré-estabelecidas de antibióticos. Portanto, é correto afirmar:

1. As concentrações dos antibióticos utilizados no TSA não estão relacionadas com as concentrações domesmo em níveis séricos;

2. O TSA reflete basicamente duas variáveis: a droga e a bactéria;

3. O TSA deve ser realizado para qualquer microrganismo isolado de amostra clínica;

4. Nenhum microrganismo tem sua sensibilidade aos antimicrobianos previsível.

Questão 2 Devemos sempre ter conhecimento de todas as condições analíticas relacionadas ao TSA e cumprirrigorosamente todas as etapas do processo. Portanto, é correto afirmar:

1. Não há necessidade de medir o pH do meio de cultura pronto, pois o pH adequado é alcançado quandoseguidas as regras de preparo do fabricante;

2. Todos os discos com antibiótico podem ser conservados em geladeira;

3. Seguindo rigorosamente as regras de preparo do meio de cultura não há necessidade de fazer ocontrole de esterilidade dos meios prontos;

4. A escolha dos antibióticos deve ser determinada pelo Laboratório de Microbiologia, juntamente com osinfectologistas e a farmácia da instituição.

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Questão 3 Existem métodos para o TSA qualitativo e quantitativo. São considerados métodos quantitativos:

1. Diluição em ágar e Etest;

2. Diluição em caldo e disco difusão;

3. Disco difusão e dilucional;

4. Disco difusão e diluição em caldo.

Questão 4 Ao realizar o TSA, o conhecimento da classificação dos antibióticos é fundamental. Portanto, assinale a opção quecorresponde respectivamente aos antibióticos das classes dos β-lactâmicos, cefalosporinas de 2ª geração,cefalosporinas de 3ª geração, cefalosporinas de 4ª geração, aminoglicosídeos, carbapenens e glicopeptídeos:

1. As penicilinas, ceftazidima, cefoxitina, cefepima, gentamicina, meropenem e vancomicina;

2. As penicilinas, cefoxitina, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem e vancomicina;

3. As cefalosporinas, cefoxitina, ceftazidima, cefepima, gentamicina, imipenem e vancomicina;

4. Ciprofloxacina, cefoxitina, ceftazidima, cefepima, estreptomicina, ertapenem e teicoplanina.

Questão 5 Vários fenótipos de resistência aos antimicrobianos podem ser detectados entre as enterobactérias, então é muitoimportante uma interpretação cuidadosa do resultado do TSA antes da liberação do laudo final. Considerando o TSAde enterobactérias, é incorreto afirmar:

1. Cepas produtoras de β-lactamase de espectro ampliado (ESBL) apresentam-se resistentes no TSA àspenicilinas, cefalosporinas e aztreonam;

2. Enterobacter, Citrobacter e Serratia podem desenvolver resistência durante tratamento prolongado com terapiacom cefalosporina de 3ª geração;

3. Os substratos utilizados no teste de screening para o Proteus mirabilis são os mesmos utilizados para outrasenterobactérias, mas os halos são diferentes;

4. As bactérias Serratia spp., K. pneumoniae, Morganella morganii e Enterobacter spp. são intrinsecamenteresistentes à ampicilina e amoxacilina.

Questão 6 Assinale a alternativa incorreta :

1. O teste confirmatório para ESBL em enterobactérias é considerado positivo se houver aumento ≥ 5 mm dazona de inibição ou ≥ 3 vezes o MIC de uma ou mais cefalosporinas de amplo espectro na presença do ácidoclavulânico;

2. Se o teste de triagem para a produção de ESBL for sugestivo de cepa produtora desta enzima e não forpossível realizar o teste confirmatório, o laudo poderá ser liberado com uma nota informando ao médicoassistente que se trata de uma amostra possivelmente produtora de ESBL;

3. A K. pneumoniae resistente aos carbapenens é um fenótipo raro e esta resistência é expressa apenas pelaprodução de KPC;

4. A cepa E. coli ATCC(25922) e E. coli ATCC(35218) devem ser utilizadas como controle no TSA dasenterobactérias.

Questão 7 Embora a maioria das infecções por Salmonella cause moderada gastroenterite, infecções sistêmicas comosepticemias e meningites, podem também requerer tratamento com antibióticos que são comumente usados para otratamento de pacientes com diarréia severa. Portanto, o TSA em isolados é de grande utilidade para orientaçãoterapêutica nestes casos. Assinale a alternativa correta :

1. Em isolados de Salmonella spp extra-intestinais deve-se testar apenas ampicilina, uma quinolona ou umafluoroquinolona e sulfametoxazol-trimetoprim;

2. Somente ampicilina, uma quinolona ou uma fluoroquinolona e sulfametoxazol-trimetoprim devem ser testados ereportados rotineiramente para isolados intestinais de Salmonella spp. e Shigella spp;

3. As cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações devem ser testadas contra isolados de Salmonella spp;

4. Em isolados extra-intestinais de Salmonella spp. não deve ser testado o ácido nalidíxico.

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Questão 8 A Pseudomonas aeruginosa é um importante patógeno nas infecções hospitalares. Uma das características destabactéria é seu alto nível de resistência intrínseca aos agentes antimicrobianos estruturalmente diferentes. Assinale aalternativa incorreta :

1. A P. aeruginosa pode desenvolver resistência durante tratamento prolongado;

2. O TSA para isolados de P. aeruginosa pode ser feito pelo método de disco difusão, mas a leitura do teste deveser feita após 24 horas de incubação;

3. A metalo β-lactamase (MBL) pertence ao grupo 3 de beta-lactamases de espectro ampliado, fazendo parte deuma classe funcional comum de metaloenzimas classificadas com base em sua habilidade de hidrolisar oImipenem, e em sua característica, de serem inibidas pelo EDTA ou ácido 2-mercaptopropiônico;

4. A P. aeruginosa não apresenta a produção da AmpC como mecanismo de resistência aos antimicrobianos.

Questão 9 Assinale a afirmativa incorreta :

1. Os testes de difusão de disco e os dilucionais são métodos recomendados para o teste de sensibilidade debacilos Gram negativos não fermentadores. Entretanto, deve ser considerado que para algumas drogasexistem limitações particularmente importantes com as associações de antibióticos β-lactâmicos com inibidoresde β-lactamases em relação ao Acinetobacter spp;

2. Poucos antimicrobianos estão padronizados para o Complexo Burkholderia cepacia, ficando limitado o auxíliodo laboratório para indicar a efetividade in vitro dos antibióticos, independente da necessidade clínica;

3. A padronização do TSA para o Complexo Burkholderia cepacia recomenda que a leitura do halo dotrimetoprim/sulfametoxazol deve ser feita sem o auxílio de lentes de aumento e desprezando-se ± 20% dacamada de crescimento;

4. Ceftazidima, meropenem, minociclina e trimetoprim/sulfametoxazol estão padronizadas para o TSA deStenotrophomonas maltophilia pelo método de disco difusão.

Questão 10 Em relação ao TSA para Haemophilus spp. e Neisseria gonorrhoeae, é correto afirmar:

1. O método de disco difusão para Haemophilus spp. deve ser realizado seguindo as padronizações com o meioágar Haemophilus Test Medium (HTM), inóculo com suspensão direta e incubação a 36 a 37ºC, em atmosferaambiente, durante 16 a 18 horas;

2. Para a maioria dos isolados Haemophilus spp. a detecção de β-lactamases pode ser utilizada para detectarresistência para ampicilina e amoxacilina devido o fato da maioria das cepas resistentes à estas drogas seremprodutoras de β-lactamases tipo TEM;

3. O método de disco difusão para Neisseria gonorrhoreae deve ser realizado seguindo as padronizações com omeio, cuja base é o ágar GC com 1% de suplemento, inóculo com suspensão direta, incubação a 37 ± 2ºC ematmosfera de 5% de CO2 durante 20 a 24 horas;

4. A detecção de β-lactamases na Neisseria gonorrhoreae, portanto, as cepas são produtoras de β-lactamases,prediz resistência para ampicilina e amoxacilina, mas não para a penicilina.

Questão 11 O S. pneumoniae é um agente freqüentemente isolado e hoje temos que estar atentos aos novos padrões do TSA.Portanto, é correto afirmar:

1. O inóculo não deve ser feito com a suspensão direta, mas sim com incubação para o crescimento;

2. Isolados de S. pneumoniae com halo para oxacilina 1µg < 20 mm devem ser reportados como resistentes àpenicilina;

3. Isolados de S. pneumoniae com MIC para a penicilia > 0,06 µg/mL devem ser interpretados de acordo com ositio de onde foi isolado;

4. Há padronização para avaliação da sensibilidade deste agente contra ceftriaxona e carbapenens pelo métodode disco difusão.

Questão 12 Considerando os estreptococos, excluindo o S.pneumoniae, é correto afirmar:

1. Não há padronização para avaliação da sensibilidade dos Streptococcus pyogenes e S. agalactiae versos apenicilina pelo método de disco difusão;

2. O método mais adequado para avaliação da sensibilidade dos Streptococcus do grupo viridans contra apenicilina é o de disco difusão;

3. Não há relação entre a resistência dos estreptococos β-hemolíticos aos macrolídeos com a clindamicina;

4. Os estreptococos apresentam apenas a categoria de “sensíveis” quando avaliados contra a vancomicina.

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Questão 13 O gênero Staphylococcus tem grande relevância clínica e epidemiológica, principalmente nas infecções hospitalares,sendo a resistência a meticilina e a vancomicina, fatores preocupantes e o Laboratório de Microbiologia deverá estarpreparado para detecção destes fenótipos. É correto afirmar sobre o TSA deste gênero:

1. A temperatura e o tempo de incubação do TSA de isolados do gênero Staphylococcus para detecção defenótipo MRSA e MRS é de 37 ± 2ºC e 24 horas, respectivamente;

2. Com trimetoprim e sulfonamidas pode ocorrer um crescimento suave que não deve ser considerado nomomento da leitura do halo;

3. Os pontos de corte padronizados para interpretação da cefoxitina pelo método de disco difusão são os mesmospara avaliação de qualquer isolado do gênero Staphylococcus;

4. A linezolida tem como padrões para interpretação do TSA os pontos decorte, demonstrados ao lado.

Questão 14 O S. aureus tem alta prevalência entre os patógenos hospitalares, mas atualmente está apresentando relevânciaclínica na comunidade, são os denominados CA-MRSA. É correto afirmar sobre o S. aureus:

1. A resistência à meticilina é medida pelo gene mecA e a cefoxitina é utilizada no teste de suscetibilidade paradetectar esta resistência;

2. O método para a detecção de resistência do S. aureus à vancomicina é o método difusão de disco;

3. O teste de aproximação para detecção da resistência induzível a clindamicina deve ser feito apenas após adetecção de resistência à eritromicina;

4. A cepa de Staphylococcus aureus ATCC(25923) utilizada no controle de qualidade do TSA é utilizada tambémpara o controle do teste de indução da clindamicina.

Questão 15 Assinale a alternativa correta :

1. O sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e um aminoglicosideo pode ser detectado com o testede triagem com disco de gentamicina e estreptomicina de 10µg;

2. A realização do MIC para a vancomicina e os testes de motilidade e produção de pigmento não sãoimportantes para distinguir espécies de Enterococcus com resistência adquirida (fenótipos VanA e VanB) doscom resistência intrínseca;

3. A padronização do teste de triagem para avaliaçãode sinergismo no Enterococcus spp. preconiza oshalos demonstrados ao lado para a interpretaçãodos resultados;

4. Muitos E. faecalis resistentes a vancomicina (VRE)mantêm sensibilidade para ampicilina ou penicilina, sendo estas as opções terapêuticas adequadas nestescasos.

ReferênciasBibliográficas:

• Clinical and Laboratory Standarts Institute - M100-S18. Vol 28 N º1.

• Clinical and Laboratory Standarts Institute. Normas de Desempenho para Testes de SensibilidadeAntimicrobiana: 15º Suplemento informativo M100-S15. Vol 25 N º1. Disponível no endereço eletrônico:http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/clsi.asp

• Color atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 5ª edição. Koneman, E.W et al. Lippincott-Raven. 1997.

• Flavia Rossi e Denise B Andreazzi. Resistência Bacteriana. Interpretando o antibiograma. Editora Atheneu.2005.

• Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Disponível no endereçoeletrônico: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/index.htm

• Manual of Clinical Microbiology. Patrick R Murray et al. 9ª edição. ASM Washinton, DC 2007.