qualificação da entrada de beneficiários em planos de saúde: doenças ou lesões preexistentes...
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Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de Saúde: Doenças ou Lesões
Preexistentes
Câmara Técnica – 1ª Reunião
Diretoria de Normas e Habilitação de ProdutosGerência Geral de Estrutura e Operação de Produtos
Lei 9656, de 1998.
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.
RN 162, de 2007 - Conceitos
• Doenças ou Lesões Preexistentes
São aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde (art. 2º, I, da RN 162, de 2007)
• Declaração de Saúde
O beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (art. 5º, da RN 162, de 2007).
RN 162, de 2007 - Conceitos
• Entrevista qualificada
O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico (art. 5º da RN 162, de 2007).
• Perícia
Fica caracterizada quando o beneficiário é submetido a qualquer exame ou procedimento com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. Ex: aferição de pressão, exame físico, exame laboratorial, etc.
É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário (art. 5º, § 4º da RN 162, de 2007).
RN 162, de 2007 - Conceitos
• Cobertura Parcial Temporária
É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (art. 2º, II da RN 162, de 2007).Caso a operadora não ofereça cobertura total à doença ou lesão preexistente declarada, deverá oferecer a CPT, sendo seu oferecimento obrigatório (art. 6º, § 1º da RN 162, de 2007).Após os 24 meses, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9656/98 (art. 7º, § 1º, da RN 162, de 2007).
RN 162, de 2007 - Conceitos
• Agravo
É qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas e entre a operadora e o beneficiário (art. 2º, III, da RN 162, de 2007).É regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições são estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa ao percentual/valor do agravo e ao período de sua vigência (art. 7º, § 2º, da RN 162, de 2007).O oferecimento do agravo é facultativo como opção à CPT (art. 6º, § 1º, da RN 162, de 2007).
Processo Administrativo
Pode haver exclusão do
plano.
Ops solicita abertura de processo
S
Abertura de Processo
N
Análise docs ops X benef
Alegação Procedente?
Início
Indício de Fraude
Termo de Alegação
CPT/Agravo
Beneficiário concorda?
S
N
FIM
SDoc. OK?
Arquivo
Análise de Abertura
N
Recurso à DICOL.
Remete cópia doc aos benef.
S
Pesquisa de Satisfação ANS 2013Serviço: Julgamento de 1ª instância dos
processos de DLP
Pesquisa de Satisfação ANS 2013Serviço: Julgamento de 1ª instância dos
processos de DLP Principais reclamações:
• “Registre-se a excessiva demora na análise da ANS, comprometendo eventuais medidas que a Seguradora poderia tomar em caso de decisão em seu favor”;
• “A ANS não considera os documentos comprobatórios das operadoras, as respostas são padronizadas e muitas vezes indeferem o processo alegando ausência de documentos que estão anexados aos autos”;
• “Avaliação sem coerência com laudo do médico solicitante”;
• “Todas as provas foram apresentadas e não tivemos êxito”.
Solicitações de Abertura de Processo
Ano Solicitações
Arquivadas
Total %
2010 480 715 67%2011 426 580 73%2012 317 465 68%2013 286 360 79%
Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013
Principais motivos para o arquivamento das solicitações:•Documentação incompleta;•Não atendimento da forma prevista para apresentação da documentação (com assinatura, data, em duas cópias legíveis, xerox não pode vir cortada).
Principais Operadoras Demandantes (2011 a 2013)
OPERADORA Solicitações Arquivadas
Processos Abertos
Total Eficiência na Abertura
Participação no total
1 OPERADORA A 248 28 276 10% 20%
2 OPERADORA B 180 86 266 32% 19%
3 OPERADORA C 95 110 205 53% 15%4 OPERADORA D 96 34 130 26% 9%5 OPERADORA E 36 20 56 25% 4%6 OPERADORA F 47 47 0% 3%7 OPERADORA G 38 8 46 17% 3%
8 OPERADORA H 20 16 36 44% 3%9 OPERADORA I 31 31 0% 2%
10 OPERADORA J 20 10 30 33% 2%OUTRAS OPERADORAS (76) 218 64 282 23% 20%
TOTAL 1029 376 1405
Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013
As 10 operadoras representam 80% do total de demandas, com uma média de 16,3 solicitações no período. As demais apresentaram em média 3,7 solicitações.
Incidência de Abertura dos Processos(2011 a 2013)
Fonte: Estudo GEPIN – março/2014
Estatística de Processos(2010 a 2013)
Fonte: Sistema DLP – março/2014
Estatística de Processos(2010 a 2013)
Fonte: Sistema DLP – março/2014
Estatística de Processos(2010 a 2013)
Fonte: Sistema DLP – março/2014
Estatística de Processos(2010 a 2013)
Elevado Índice de Improcedência
Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013
Ano
(a)
Análise de Mérito Em
andamento
(d)
Total passível de análise
(e)(b+c+d)
Total de processos analisados
(f)(b+c)
% de processos analisados
(g)(f/e)
% de IMPRO
(h)(c/f)
Arquivado sem
análise
(i)
Total Geral
(j)(b+c+d+i)
PRO
(b)
IMPRO
(c)
2010 13 161 0 174 174 100% 93% 61 2352011 1 131 0 132 132 100% 99% 22 1542012 1 94 49 144 95 66% 99% 4 1482013 0 14 59 73 14 19% 100% 1 74
Análise do Mérito da Alegação
A IMPROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais:
DS não possui pergunta referente à DLP alegada. Beneficiário informou peso e altura compatíveis com IMC de obesidade ou
obesidade mórbida. Laudo de exame ou relatório médico, que não comprova o diagnóstico da DLP
alegada. Relatório médico sem definição clara de um diagnóstico nem um relato
consubstanciado, demonstrando que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor da DLP alegada.
Relatório médico apresentando somente o tempo de evolução da patologia, sem a data de diagnóstico.
Laudo de exame ou relatório médico que comprova o diagnóstico da doença ou lesão alegada, mas com data posterior à assinatura ou adesão contratual.
Solicitação de exames para fins de diagnóstico - Ex: solicitação de ressonância magnética com “Hipótese Diagnóstica (HD): hérnia de disco”.
Análise do Mérito da Alegação
A PROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais:
Laudo/Relatório de médico que acompanha/acompanhava o beneficiário, comprovando que este faz acompanhamento periódico para a patologia alegada.
Laudo de exame realizado anteriormente à assinatura do contrato, ACOMPANHADO, de laudo/relatório médico explicitando o diagnóstico da doença.
Beneficiário em sua defesa, à ANS ou à operadora, afirma ser portador da doença ou lesão alegada. Verificar se a defesa é tempestiva!
Auditoria Médica: caso haja um relato bem fundamentado e de forma qualificada. Ex: Se no relato do médico perito/auditor houver relato de diagnóstico efetuado, contendo assinatura do beneficiário ou responsável.
Doenças ou Lesões PreexistentesQuestões para Discussão
1 – Deve haver diferenciação no ingresso de beneficiários em plano
individual ou coletivo até 30 vidas?
2 – Como a Administradora de Benefícios pode colaborar para a
qualificação do ingresso do beneficiário no plano?
- orientar o consumidor na contratação do plano?
- reduzir o nível de reclamação?
Doenças ou Lesões PreexistentesQuestões para Discussão
3 - Que ações podem ser adotadas para identificar as doenças ou lesões
que o consumidor saiba se portador no ato da contratação?
• Orientação?
• Perícia Pode haver?
Quando? Quais os limites? Qual a população-alvo? O beneficiário pode ser negar a fazer a perícia?
Doenças ou Lesões PreexistentesQuestões para Discussão
4 - Que coberturas devem ser suspensas durante a aplicação da CPT?
• Cirurgias?
• Procedimentos relacionados ao órgão afetado ou à doença? Ex: aplicação de CPT para qualquer problema oftalmológico em decorrência de astigmatismo.
5 – Qual o impacto assumido pela operadora na cobertura da cirurgia
bariátrica?
Doenças ou Lesões PreexistentesQuestões para Discussão
6 - Qual seria o prazo razoável para se identificar uma eventual fraude
por parte do beneficiário?
Um beneficiário que sabe estar doente e adere ao plano visando uma utilização rápida, aguardaria quanto tempo para solicitar um procedimento?
7 - Que documentos podem comprovar que o beneficiário sabia ser
portador da doença ou lesão no momento da contratação ou do
ingresso no plano de saúde?
Câmara Técnica – 1ª Reunião
Próximos passos:
•Envio de contribuições até 02/05/2014.
•Próxima reunião: 05/06/2014.– Exposição das contribuições recebidas;– Apresentação oral dos participantes (inscrição até 02/05/2014).
Câmara Técnica – 1ª Reunião
Obrigado!
GEMOP/GGEOP/DIPRO