qualificação da entrada de beneficiários em planos de saúde: doenças ou lesões preexistentes...

Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de Saúde: Doenças ou Lesões

Preexistentes

Câmara Técnica – 4ª Reunião

Diretoria de Normas e Habilitação de ProdutosGerência Geral de Estrutura e Operação de Produtos

1ª parte:

Principais Cenários de Discussão

CARACTERÍSTICAS DOS CENÁRIOS 1 E 2

CENÁRIO 1 CENÁRIO 2

1. Planos individuais ou familiares: consumidor solicita à OPERADORA a contratação do plano de saúde → Operadora agendará a Entrevista Qualificada (EQ) e entregará um protocolo de atendimento ao consumidor.

Planos coletivos: após a assinatura do contrato entre as partes contratantes, a pessoa física vinculada à PJ é orientada a entrar em contato com a pessoa jurídica ou administradora de benefícios para o agendamento da EQ.

1. Consumidor assina a proposta de adesão (individuais ou familiares e coletivos), tendo a operadora 10 dias (planos individuais ou familiares) ou até 30 dias (coletivos) para agendar e realizar a Entrevista Qualificada (EQ).

2. Na assinatura da proposta de adesão, serão indicados ao beneficiário no mínimo 3 datas, locais e horários para realização da EQ, devendo pelo menos uma delas ser no mesmo MUNICÍPIO onde foi assinada a proposta de adesão.


CENÁRIO 1 CENÁRIO 23. A EQ deverá ser realizada: a) no prazo de 10 dias a partir do recebimento da solicitação do consumidor (individuais) ou em até 30 dias a partir da solicitação do pessoa vinculada à PJ contratante (coletivos); e b) no MUNICÍPIO designado pela operadora onde o produto está sendo comercializado.

4. No comparecimento para a EQ, o consumidor pode ser encaminhado para a entrevista (receberá a Carta de Orientação para Entrevista Qualificada) ou dispensado da sua realização (receberá o Documento de Dispensa da Entrevista Qualificada

3. Para os beneficiários dispensados da EQ: a) planos individuais ou familiares → o contrato entrará em vigor no 10º dia após a assinatura da proposta de adesão sem imposição de CPT; ou b) planos coletivos → a adesão com o início das coberturas assistenciais terá início no máximo no 30º dia após a assinatura da proposta de adesão, sem imposição de CPT.

4. Se a EQ não for realizada nos planos individuais por: a) não comparecimento do beneficiário → assinatura de nova proposta de adesão; b) responsabilidade da operadora → o contrato entrará em vigor sem alegação de DLP.


CENÁRIO 1 CENÁRIO 25. Realizada a EQ, o consumidor poderá assinar a proposta de adesão com ou sem imposição de CPT, dando início à vigência do contrato (planos individuais ou familiares) ou à cobertura assistencial (planos coletivos). Neste momento, o beneficiário receberá o Termo de Ciência do Plano de Saúde.

5. Nos planos coletivos, a operadora ou o beneficiário somente poderá remarcar a EQ uma única vez, o que poderá ocorrer em até 48 horas antes da data agendada, ou no prazo máximo de 5 dias após a EQ não realizada.

6. Após os prazos, tem início a vigência do contrato (planos individuais ou familiares – 10 dias) ou a cobertura assistencial (planos coletivos – 30 dias), com ou sem imposição de CPT. Neste momento, o beneficiário receberá o Termo de Ciência do Plano de Saúde.

7. Os beneficiários podem desistir do contrato no prazo de 10 dias (individuais ou familiares) ou em até 30 dias (planos coletivos) a partir da assinatura da proposta de adesão.


DURANTE A REALIZAÇÃO DA EQ

É facultado ao beneficiário levar exames anteriores para a EQ, sendo vedado à operadora exigi-los para a realização da entrevista.

Ao final da EQ será assinada pelo beneficiário e pelo profissional de saúde a Declaração de Conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente, onde serão informadas, se houver, as doenças ou lesões que o beneficiário relatou ter conhecimento.

2ª parte:

Contribuições Recebidas

CONTRIBUIÇÕES

• ENTIDADES QUE ENVIARAM CONTRIBUIÇÕES:

• ABRAMGE (Associação Brasileira de Medicina de Grupo)• ABRASO (Associação Brasileira de Ostomizados)• ANAB (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios)• PROTESTE (Proteste Associação de Consumidores)• SENACON (Secretaria Nacional do Consumidor)• SINOG (Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo)• UNIDAS (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde) • UNIMED DO BRASIL – CONF. NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS• UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO

CONTRIBUIÇÕES – Cenário 1

ABRAMGE/SINOG/UNIMED DO BRASILAumento da burocratização e custo do processo de ingresso do beneficiário → exige uma etapa adicionada ao início do processo, onde o beneficiário deverá entrar em contato com a Operadora indicando seu interesse no plano, para posteriormente, depois de tomadas diversas medidas pela Operadora, o beneficiário vir a ser convocado para assinar a efetiva proposta de adesão ao plano. Aumento do custo da operadora devido à necessidade de disponibilização de médicos, antes mesmo do ingresso do beneficiário.

“Incompatibilidade material desse processo com alguns dos principais formatos de venda de planos de saúde, tal como a venda por meio de corretores → já que o primeiro contato do interessado deverá ser diretamente na Operadora que deverá agendar data para o beneficiário comparecer a EQ para, somente após a EQ, o beneficiário ser convocado para assinar a efetiva proposta de adesão”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Cenários 1 e 2

Cenários 1 e 2 - UNIMED DO BRASILObrigatoriedade de realização da Entrevista Qualificada → “A opção de se fazê-la, ou não, deve ser uma opção do consumidor, sob pena de burocratização do processo e aumento do custo inicial da operadora”.

Cenários 1 e 2 - SINOG Falta de detalhamento desse cenário para as Operadoras exclusivamente odontológicas → incompatibilidade desse cenário com essas Operadoras, que por não aplicarem as regras relacionadas a DLP, também não exigem entrevista qualificada.

Cenário 2 - ABRAMGEMarcação da EQ → a Operadora ao receber a proposta de adesão do beneficiário deveria contatá-lo para agendar a EQ, ofertando os 03 locais, datas e horários disponíveis para realização da EQ dentro do prazo estabelecido para início da vigência do contrato.


UNIMED RIO


1. Assinatura da proposta de adesão com preenchimento da Declaração de Saúde;2. Identificação de beneficiários a serem convocados para a EQ → possibilidade de realização da EQ pela Operadora e da DS preenchida pelo beneficiário:a) Beneficiário dispensado da EQ: a. 1) Aplicação de CPT baseada na DS com indicação de DLP → Início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário (com aplicação de CPT) em até 30 dias; a.2) Não aplicação de CPT baseada na DS sem indicação de DLP → Início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário (sem aplicação de CPT) em até 30 dias;b) Beneficiário encaminhado para a EQ:b.1) Realização da EQ → Aplicação de CPT baseada na DLP informada pelo beneficiário após EQ → Início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário (com aplicação de CPT) em até 30 dias OU Não aplicação de CPT por não informação de DLP pelo beneficiário após EQ → Início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário (sem aplicação de CPT) em até 30 dias .b.2) Não Realização da EQ → Necessária assinatura de nova proposta de adesão.

CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do contrato ou à inclusão do beneficiário no planoABRAMGE/SINOG – prazo de 10 dias “... estabelecido para planos individuais é muito

exíguo, não sendo suficiente para realização de todo o fluxo proposto e necessário para qualificar o ingresso do beneficiário no plano” → necessário fixar ao menos um prazo máximo de 30 dias, deixando a critério das Operadoras fixarem prazos inferiores caso possível.

ABRASO – “... recomendamos no máximo de 15 dias e no mínimo de 7 dias.”

ANAB – “... deve-se prever um prazo de, pelo menos, 30 (trinta) dias contados da assinatura da proposta, para início de vigência do plano, caso seja contratado” para análise e verificação da documentação de elegibilidade do proponente, cadastramento do beneficiário junto à operadora. (...) deve constar claramente na proposta de adesão a data de início de vigência do plano”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do contrato ou à inclusão do beneficiário no plano

PROTESTE - “... não há de se admitir os prazos propostos de 20, 30, 45, 60 dias para o lapso temporal prévio à vigência do contrato, sob pena de dificultar ainda mais o acesso aos consumidores a este serviço de caráter público”.

SENACON – “Entende-se pertinente o estabelecimento de regras e prazos únicos para realização do processo de ingresso do consumidor no plano de saúde, evitando-se novas e injustificadas diferenciações de tratamento entre planos de saúde → “prazo único de 20 (vinte) dias, a partir do qual a Operadora analisará a Declaração de Saúde e decidirá pelo encaminhamento, ou não, do consumidor para a Entrevista Qualificada”. A) Não encaminhamento para EQ → o contrato restará implantado, com sua vigência iniciada, a partir da decisão tomada pela Operadora, a qual não poderá exceder ao prazo estabelecido. B) Encaminhamento para EQ → a Operadora terá o mesmo prazo de 20 (vinte) dias para agendamento e realização da EQ.

O pagamento da primeira mensalidade deverá ocorrer SOMENTE a partir da vigência contratual.

CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do contrato ou à inclusão do beneficiário no planoUNIDAS – “... um prazo razoável para a adesão do beneficiário ao plano de saúde,

objetivando o correto preenchimento da Declaração de Saúde, realização de eventual perícia médica, esclarecimento de dúvidas sobre o funcionamento do plano e atividades correlatas; (...) de, no máximo, 60 (sessenta) dias”.

UNIMED DO BRASIL – “... ser fundamental a existência de um prazo, entre a assinatura da proposta contratual e o inicio de vigência contratual, para que seja avaliada a existência de doenças e lesões preexistentes, ... a emissão de carteiras de atendimento, eventuais inclusões do beneficiário em programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, entre outras questões entre outros esclarecimentos; ... de 30 dias”.

UNIMED RIO – “O lapso temporal (tempo decorrido entre a assinatura da proposta de adesão e o início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário) deverá ser de até 30 dias para todos os Planos”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do contrato ou à inclusão do beneficiário no plano de saúde nos casos de impossibilidade de alegação de DLP pela operadora ABRAMGE/SINOG- Em relação a ambos Cenários 1 e 2, “... o fluxo apresentado não levou em consideração os casos de total inexistência de discussão sobre DLP, como atualmente ocorre em planos odontológicos e coletivos empresariais para mais de 30 beneficiários quando o ingresso ocorre no ato da contratação ou em até 30 dias do vínculo. (...) embora não ocorra a marcação de EQ, o lapso temporal entre a manifestação do interesse do beneficiário em ingressar no plano e a sua vigência, é de fundamental importância para a qualificação do primeiro contato do beneficiário com a Operadora e da preparação das necessidades administrativas inerentes ao ingresso”.

UNIMED DO BRASIL“Também devem estar presentes os casos, já previstos na RN nº 195/09, em que a declaração de saúde sequer pode ser realizada em contratos coletivos empresariais e/ou adesão”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde

1 – Não condicionar o preenchimento da Declaração de Saúde à realização da Entrevista Qualificada ANAB “... as informações da declaração de saúde podem, por exemplo, ser utilizadas para realização e desenvolvimento de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças da população assistida.- Caso seja dispensado o preenchimento da declaração de saúde nas hipóteses de não realização de entrevista qualificada: a) perde-se a oportunidade de se investir em ações com foco na promoção da saúde e manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato”; b)“... criaria uma espécie de mecanismo de regulação obrigatório e oneroso, na medida em que a operadora teria que submeter todos os consumidores a esta etapa ou, ainda, uma situação anti-seletiva de análise de proposta com base exclusivamente na faixa etária do proponente”.- “Obrigá-los a realizar a entrevista qualificada para obtenção da declaração de saúde e contratação do plano, torna o processo moroso, burocrático e de elevado custo” (grifamos)- Preenchimento da DS para todos → DS positivada → Encaminhamento para EQ


UNIMED DO BRASIL – “No preenchimento da declaração de saúde e após a leitura da Carta de Orientação ao Beneficiário, se o beneficiário optar pela Entrevista Qualificada, ele terá o direito de ser orientado por médico da operadora. É uma opção dele, (...) e a operadora deve garantir a Entrevista Qualificada com o profissional caso seja essa sua opção”. A operadora não pode, contudo, obrigar o beneficiário a passar por Entrevista Qualificada se essa não for sua opção, sob pena de caracterização de constrangimento ilegal”.

2 – Obrigar o preenchimento da Declaração de Saúde (DS) para identificação dos beneficiários convocados ou isentados da entrevista médica qualificada (EQ)UNIMED RIO – “No momento da assinatura da proposta de adesão todos os beneficiários deverão obrigatoriamente preencher a Declaração de Saúde (DS) que servirá de base para a convocação para Entrevista médica qualificada (EQ). (...) o beneficiário deverá ser obrigatoriamente orientado pelo corretor da necessidade de informar em sua Declaração de Saúde (DS): a) as doenças que sabe ser portador assim como de seus beneficiários; e b) o seu peso e altura assim como de seus beneficiários.


SENACON – “No momento da solicitação de ingresso no plano de saúde, o consumidor preenche a Declaração de Saúde. Nesse sentido, será a partir das informações constantes nesse documento que a Operadora poderá fazer uma breve análise se encaminhará o interessado para a realização da Entrevista Qualificada ou irá dispensá-lo de realizá-la, implantando o contrato, sem nenhuma possibilidade de alegação posterior de DLP”. (grifamos)

3 – Não padronizar a Declaração de Saúde UNIDAS – “não se faz mister que aludida declaração seja padronizada pela ANS, ressalvando, porém, os cuidados e as cautelas que deverão ser exigidas no seu preenchimento constem da regulamentação da ANS;”

SENACON – “Considerando que, de acordo com as informações prestadas nesse documento, a Operadora fará a sua análise inicial, é pertinente que a Operadora elabore as perguntas da Declaração de Saúde de forma que através da análise desse documento, consiga identificar possíveis doenças ou lesões preexistentes”.


4 – Disponibilizar o formulário da declaração de saúde para preenchimento por meio eletrônico ANAB – “Como alternativa para agilizar o processo de contratação de plano de saúde coletivo, sem perder de vista os aspectos normativos, propõe-se que o formulário da declaração de saúde seja disponibilizado e preenchido por meio eletrônico”.

5 – Possibilitar a previsão de questionamentos sobre hábitos de vida, costumes e uso de medicamentosABRAMGE – “Ampliação do escopo do formulário de declaração de saúde no que tange a possibilitar questionamentos sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos, pois independente de identificação de DLP também tem papel fundamental para as politicas de PROMOPREV”; ANAB – “Que o profissional de saúde possa formular perguntas sobre hábitos de vida, sintomas, uso de medicamentos, altura e peso, revogando-se, para tanto, o Artigo 10 da RN 162/2007” (grifamos)


PROTESTE – “ferem o inciso X do artigo 5º da Constituição, que define como invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas. Para evitar questionamentos como estes, deveria então a ANS padronizar a Declaração de Saúde”;SENACON – “... são razoáveis questionamentos quanto ao uso regular de medicamentos, se o interessado já foi submetido a alguma cirurgia, esteve internado e se tem conhecimento sobre estar com algum problema de saúde ou ser portador de alguma doença; ... entretanto, não parece razoável que sejam incorporadas, nesse documento, perguntas relacionadas a hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos eventuais, sob pena de que eventuais riscos, ao qual o consumidor esteja submetido sejam interpretados como indícios de alguma patologia da qual o consumidor não seja, comprovadamente, portador, naquele momento da adesão contratual.UNIDAS – “... devem ser permitidos os questionamentos sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos na Declaração de Saúde, até mesmo para eventual oferecimento de programas de promoção da saúde ou prevenção de doenças”;


UNIMED DO BRASIL – “Sim, sem dúvida. Até porque a maior parte dos beneficiários não possui conhecimento técnico necessário para identificar doenças e lesões preexistentes. Além disso, determinados hábitos de vida podem acarretar o surgimento de doenças que o beneficiário ainda não diagnosticou, até por não ter o conhecimento técnico para tanto. O cliente não é médico para fazer diagnóstico, mas muitas vezes possui sintomas e sinais importantes que são característicos de doenças. Por exemplo, tosse crônica, febre vespertina e emagrecimento, sugestivos de Tuberculose Pulmonar”.

- “Também deve haver previsão legal da possibilidade de constar na declaração de saúde peso e altura, com o objetivo de calcular o IMC – Índice de Massa Corporal” (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada

1 - Agendamento da EQ somente nas hipóteses de declaração de saúde positivadasANAB – “Superada a desvinculação da Declaração de Saúde somente quando da realização da entrevista qualificada, entendemos que nas hipóteses de declaração de saúde positivadas, o agendamento da entrevista qualificada seja feito mediante contato com o consumidor”.

2 – Remarcação da EQSENACON – “O consumidor somente poderá remarcar a EQ uma única vez, o que poderá ocorrer em até 48 horas antes da data agendada”.

3 – Possibilidade de realização da EQ em local diverso, mediante acordo entre as partesSENACON - Na assinatura da proposta de adesão, serão indicados ao beneficiário no mínimo 3 datas, locais e horários para realização da EQ, a qual deverá ser realizada no mesmo MUNICÍPIO onde foi assinada a proposta de adesão, salvo acordo celebrado entre as partes para que a EQ ocorra em outro local. (grifamos)


4 – Impossibilidade de inclusão no plano nos casos de recusa do consumidor em se submeter à EQANAB – “... Que na hipótese do consumidor recusar-se a realizar a entrevista qualificada possa ser negada sua inclusão no plano”;UNIDAS - “... eventual recusa do beneficiário seria motivo para a não aceitação de sua adesão ou de sua exclusão do plano de saúde”; UNIMED DO BRASIL – “... deve ser tratado como um direito do beneficiário realizar ou não a entrevista qualificada” → A recusa do beneficiário em se submeter à perícia deve ser tratada como presunção de culpa/má-fé, podendo a operadora recusar o seu ingresso no plano de saúde. Vale lembrar que nenhuma operadora realiza perícia em todas as inclusões, até mesmos pelos custos inerentes. Ela somente é realizada em casos de dúvidas.- Pode o beneficiário indicar um perito assistente para acompanhar a perícia e em caso de dúvida um terceiro perito escolhido de comum acordo entre as partes. (grifamos)


5 – Possibilidade de realização da EQ via gravação telefônicaANAB – “... Que a entrevista qualificada deverá ser realizada com a participação de profissional da saúde, mediante atendimento pessoal ou por telefonema gravado, garantindo-se a segurança da informação cria-se uma alternativa razoável para os consumidores idosos ou com dificuldade de locomoção”.

UNIMED RIO – “Regulamentação da realização da Entrevista médica qualificada por telefone com seu conteúdo obrigatoriamente gravado para os beneficiários impossibilitados de realizar entrevista médica presencial”→ Deverá ser enviada para o beneficiário titular a nova Declaração de Saúde preenchida de acordo com as informações passadas pelo próprio, por via telefônica gravada, em duas vias, para que date e assine, sendo 01 via devolvida para a operadora e a outra permaneça em seu poder → as vias deverão ser assinadas e carimbadas pelo médico que realizou a EQ. O recebimento pela Operadora da nova Declaração de Saúde finalizará o processo de inclusão do beneficiário → Deverá ser viabilizado um canal para envio da gravação, caso necessário, para provar a declaração do beneficiário. (grifamos)


6 - Possibilidade do beneficiário levar exames anteriores para a EQABRAMGE - a Operadora não está vinculada a esses exames podendo, a seu critério, realizar outros exames ou testes que julgar necessários para a identificação de DLP, sempre observando o prazo para início da vigência do ingresso do beneficiário no plano.UNIMED DO BRASIL – “... deve estar prevista na legislação a possibilidade da operadora exigir a apresentação de exames prévios e recentes (defasagem de no máximo um mês) ou invés da realização da perícia (desde que os exames fossem os mesmos que eventualmente seriam solicitados na perícia).

7 – Assinatura da Declaração de Conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente no final do processo de períciaABRAMGE – nos casos em que for necessária a realização de outros exames ou testes com o beneficiário (perícia) → tal declaração será assinada ao final do processo de perícia, antes do início da vigência do beneficiário no plano. (grifamos)


8 - Desconhecimento ou discordância do consumidor em relação à DLP alegada pelo representante da OperadoraPROTESTE - Como será resolvido este impasse? (grifamos)SENACON – “... em caso de a Operadora decidir sob a possibilidade de imputação de eventual DLP e não tiver a concordância do interessado, devem ser criados mecanismos de proteção, a fim de salvaguardar a possibilidade de ingresso do consumidor no plano de saúde” → “É necessário proteger o consumidor de possíveis condutas abusivas quando da sua adesão contratual, a fim de que o beneficiário não seja forçado a aceitar uma DLP para ter o seu direito de ingresso no plano garantido.- Por solicitação do beneficiário → a criação de uma Junta Médica, para dissolução do impasse, a qual deverá ser agendada e realizada, no prazo máximo de 10 (dez) dias, a partir da solicitação. A Junta Médica será realizada às custas da Operadora e deverá contar com a participação de três médicos especialistas, sendo um escolhido (ou aceito) pelo próprio consumidor.


9. Orientar o consumidor sobre a necessidade de cumprimento da CPT após a EQ ANAB – “Que após o resultado da entrevista qualificada o consumidor seja orientado sobre a necessidade de cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT para que possa decidir sobre a contratação do plano”.

10. Aplicação de CPT para o beneficiário isentado da (EQ)UNIMED RIO – “Os beneficiários que não forem convocados para Entrevista médica qualificada terão seu contrato implantado com ou sem CPT de acordo com as informações contidas na Declaração de Saúde preenchida no momento da assinatura da proposta de adesão” →“Caso o beneficiário isentado do comparecimento a Entrevista médica qualificada (EQ): a) informe claramente ser portador de alguma doença...terá CPT aplicada exclusivamente para a doença declarada”, ou b) não informe qualquer doença em sua Declaração de Saúde terá seu contrato implantado sem CPT para qualquer doença já que negou em sua Declaração de Saúde ser conhecedor de qualquer patologia preexistente”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Fim da possibilidade de perícia

ABRAMGE – “a vedação da realização de perícia seria, além de uma grave violação aos princípios constitucionais pátrios, especialmente ao contraditório e a ampla defesa, um retrocesso na transparência e boa-fé na relação entre a Operadora e seus beneficiários, ainda um dificultador desarrazoado na identificação de DLP”, uma vez que a perícia:•é um instrumento de auxílio na identificação de doenças e lesões preexistentes, é um facilitador que em certos casos se mostra de fundamental importância para a identificação de determinada DLP.•é também um meio de segurança para o próprio beneficiário, por ser um instrumento mais técnico, é também mais preciso na identificação de eventual doença ou lesão que o beneficiário possua.

PROTESTE – “... tornar obrigatória a realização ou apresentação de exames prévios .... práticas que ferem o inciso X do artigo 5º da Constituição, que define como invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Fim da possibilidade de perícia

UNIDAS – “... a perícia é ... importante, não somente para verificar eventual doença ou lesão preexistente, mas também como meio orientador para o desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e promoção da saúde; ... ela não deve possuir um caráter absoluto, ou seja, eventual realização de perícia afastaria a possibilidade de futura apuração de fraude, pois ela não tem como aferir todas as doenças e lesões existentes no momento da adesão; ... seria totalmente impraticável a realização de todos os exames conhecidos do estado da técnica no momento de eventual perícia; ... ela deve ter um valor relativo; ... que a perícia possa ser realizada a qualquer tempo, a critério da operadora, que arcará com os ônus decorrentes”.

UNIMED DO BRASIL – “A realização da perícia é fundamental na identificação de algumas doenças ou lesões que o beneficiário possua. “...não é suficiente para identificar toda e qualquer doença ou lesão preexistente, ... ferramenta capital em algumas situações, especialmente em casos onde o beneficiário assegura já ter se curado de alguma patologia que recente foi acometido; ... a perícia não pode é ser obrigatória, ... pode ser utilizada quando necessário esclarecimento de dúvidas”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Termo de Ciência do Tipo de Contratação ABRAMGE/SINOGInclusão de um campo específico, bem delimitado, individualizado e claro na própria proposta de adesão → evitar o aumento da burocratização do ingresso dos beneficiários no plano, com o aumento de mais um documento obrigatório além dos vários já exigidos.

SENACON- “As operadoras devem incrementar a qualificação da entrada do consumidor no plano de saúde, buscando a redução da assimetria de informações. Nesse sentido, é fundamental qualificar o ato da venda ao consumidor que manifesta interesse de ingresso em um plano de saúde”. - “É dever de quem oferta e direito do consumidor receber informações claras e completas quanto à modalidade de plano de saúde que lhe está sendo ofertada, se o consumidor está ingressando em um contrato de plano de saúde de natureza individual/familiar ou de natureza coletiva, entre outras informações que se mostram essenciais nessa relação de consumo”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Termo de Ciência do Tipo de Contratação - “Pela obrigatoriedade de observância ao direito à informação, é imprescindível que o consumidor seja claramente notificado do tipo e características do contrato oferecido, a fim de verificar não apenas a sua elegibilidade para ingresso, no caso de planos coletivos; como, também, confirmar o seu interesse de ingresso em eventual plano de natureza coletiva...”- “... cabe tanto à Operadora (no caso de venda direta por consultor próprio), como ao corretor e, também, à Adm. de Benefícios cuidar para que o consumidor seja devidamente cientificado das características do contrato que está aderindo, devendo a informação quanto a natureza do contrato constar em destaque na proposta de adesão ...”- “... é essencial que o consumidor receba antecipadamente todas as informações vinculadas àquela relação contratual, e isso somente é possível com a entrega prévia do contrato, ou de uma cópia do contrato que está aderindo, além de um sumário ou extrato com as principais informações e, ainda, com uma entrevista informativa e esclarecedora para ambas as partes”. (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de Omissão do Conhecimento Prévio de DLP1 - Extinção do processo administrativo para comprovação da fraude/omissão do beneficiário no preenchimento da declaração de saúdeABRAMGE – “a prova relativa à fraude do beneficiário independe do processo junto a ANS, o processo é apenas para o reconhecimento administrativo da prova já identificada pela Operadora, portanto, extinguindo-se o processo administrativo junto a ANS as Operadoras poderiam proceder a suspensão do atendimento ao beneficiário tão logo obtenham as provas da fraude” (grifamos) - art. 171 do Código Civil (anulabilidade dos negócios jurídicos quando decorrentes de vícios resultados de erro, dolo, coação, estado de perigo, lesão ou fraude), ensejando a possibilidade de: •rescisão unilateral do contrato de plano individual/familiar em função da ocorrência de fraude por parte dos beneficiários (art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9656, de 1998)•exclusão unilateral de beneficiários em contratos coletivos devido à ocorrência de fraude, a exemplo do que já ocorre em fraudes não relacionadas a DLP (como quando um beneficiário empresta a carteira a outra pessoa não beneficiária para usufruir da assistência).

CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de Omissão do Conhecimento Prévio de DLPPROTESTE - Concorda com a proposta da ANS de estabelecer o fim da possível alegação de fraude por omissão de DLP pela Operadora, a qualquer momento: “ ... restou claramente demonstrado que as Operadoras se satisfazem apenas com o preenchimento da declaração de saúde e o pagamento das mensalidades pelo fato de, posteriormente, se utilizarem da negativa de cobertura para não atender de forma devida e integral o consumidor, fugindo assim da sua responsabilidade em provar o prévio conhecimento da doença e eventual má-fé no preenchimento de seus dados no momento da contratação, conforme preconiza a Lei 9.656/98”. - se não devidamente comprovada a má-fé do consumidor pela Operadora, não há que se falar em fraude e eventual suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (grifamos)- Critica a visão “... dos representantes das Operadoras na 3ª Reunião da Câmara Técnica, de que com a extinção do processo administrativo, caso suponham que houve omissão de DLP por parte do consumidor, ainda que tenha passado pela entrevista qualificada, a assistência será automaticamente suspensa e o contrato rescindido unilateralmente (grifamos), alegando que:

CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de Omissão do Conhecimento Prévio de DLP“Esta prática deve ser veemente proibida pela Agência, já que as Operadoras têm todo o aparato jurídico para buscar seus direitos por meio das ações judiciais cabíveis em casos de comprovada má-fé do consumidor no momento do preenchimento da Declaração de Saúde”.- Os atores do sistema de saúde suplementar devem buscar atender as necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia nas relações de consumo (art. 4º Lei 8078/90), além disso, os contratos de planos de saúde não podem servir apenas aos interesses das Operadoras, mas deve estar em conformidade com sua função social.

UNIDAS - “... considerando que o ônus da prova pertence a operadora, não se justifica que ela ainda tenha que se submeter a um processo administrativo perante a ANS; ademais, o art. 171, II, do Código Civil já trata da anulabilidade dos atos firmados com vícios de erro, dolo, coação, estado de perigo, lesão ou fraude contra credores” (grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de Omissão do Conhecimento Prévio de DLPUNIMED DO BRASIL - “... entende ser possível a extinção do processo administrativo para a comprovação de Doença e Lesão Preexistente, desde que diante de casos evidentes de omissão de DLP por parte dos beneficiários, a operadora possa rescindir o contrato por fraude tal como previsto no artigo 11 da Lei 9656/98. Tal dispositivo, aliás, não exige qualquer processo administrativo”. - “Caberá à fiscalização da ANS checar, em casos de reclamação do beneficiário, se a exclusão foi irregular ou não, e aplicar sanções em caso de rescisão irregular. - Caso seja mantido o processo administrativo → que ele seja célere para não causar insegurança jurídica para a operadora e para o beneficiário.

UNIMED RIO – “A alegação da possibilidade de fraude através de processo administrativo só é possível quando se trata de procedimento “eletivo” de alta complexidade. Logo não existe motivo para que o procedimento eletivo ligado à doença preexistente para a qual há indício de fraude seja obrigatoriamente liberado imediatamente sem que seja divulgado o resultado do processo administrativo”.(grifamos)

CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de Omissão do Conhecimento Prévio de DLP- Manutenção do processo administrativo → resultado favorável ao beneficiário do processo administrativo → obrigatoriedade de autorização pela Operadora de Saúde do procedimento “eletivo” de alta complexidade para o qual há indícios de fraude”.

2 - Arquivamento do Processo relativo à DLP em função do cancelamento ou exclusão do beneficiário do contrato do plano (hipótese de não extinção do processo de DLP)

ABRAMGE – A ANS arquiva os processos sem resolução de mérito, pois, a partir do cancelamento do contrato ou saída do beneficiário do plano, não haveria interesse público que justificasse a movimentação da Administração Pública, não podendo a ANS trabalhar tão somente para atender o interesse particular da Operadora em obter provas do enriquecimento sem causa do consumidor → essa prática atenta contra o sistema do mutualismo e a sustentabilidade de todo o sistema.

CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de Omissão do Conhecimento Prévio de DLP- O interesse público que fundamenta a atuação da ANS em processos relacionados a fraude/omissão do beneficiário reside na necessidade de proteção coletiva dos demais beneficiários, em respeito ao princípio do mutualismo que rege todas as relações na saúde suplementar, vez que sobre eles recairá o desequilíbrio causado pela fraude ocorrida (necessidade de reajustes nos contratos ou até na ocorrência de insolvência da Operadora), e indiretamente, na necessidade de proteção e segurança de todo o sistema de saúde suplementar, com combate das práticas a ele nocivas.

UNIMED DO BRASIL – “... é contrária a esse arquivamento. Seria a legalização da fraude: o beneficiário omitiria a DLP, faria os procedimentos necessários no plano de saúde, e depois simplesmente sairia do plano. E a operadora ficaria com a despesa, sem contar sequer com o reconhecimento formal da ANS de que houve a fraude, para tentar se recuperar na justiça”. - “Se existir o processo administrativo, que ele seja julgado até o fim. A operadora necessita da decisão da ANS para tentar recuperar os prejuízos decorrentes da fraude”.

CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições

RESPONSABILIZAÇÃO DAS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS NO INGRESSO DE BENEFICIÁRIOS

ABRAMGE

“Definição, pela Dipro, do papel das Administradoras de Benefícios no primeiro contato com o beneficiário, considerando as vedações de atividades definidas pelo art. 3º da RN nº 196/09”;

UNIMED DO BRASIL

“A legislação deve definir de forma clara qual a função que as administradoras de benefícios desempenham/desempenharão na admissão de beneficiários, especialmente em relação à sua elegibilidade e da condição de portadores de alguma DLP. Hoje não está claro na legislação, sequer, se a verificação das condições de saúde (Declaração de Saúde) pode ser transferida ou não para as administradoras de benefícios e, tampouco, as responsabilidades delas neste processo”. (grifamos)


UNIMED RIO - Possibilidade do beneficiário querer participar da Entrevista médica qualificada (EQ) mesmo tendo sido dispensado da mesma

- O beneficiário dispensado da Entrevista médica Qualificada (EQ), mas que deseja realizá-la deverá manifestar sua vontade solicitando agendamento da Entrevista médica qualificada (EQ) → A finalização do processo de inclusão no Plano de Saúde só será concluída após a realização da Entrevista médica qualificada (EQ).

UNIMED RIO – “Manutenção de oferecimento de CPT pelos meses restantes até completar o período máximo de 24 meses quando identificado indício de fraude”.

- “Tem que continuar a existir a possibilidade de convocarmos o beneficiário através do Termo de Comunicação caso observemos indícios de fraude para que possamos oferecer CPT pelos meses restantes até completar 24 meses → “... obrigatoriedade do comparecimento presencial ou por via telefônica à Entrevista médica de rerratificação → Não comparecimento do beneficiário → poderá ser solicitada pela Operadora a abertura de processo administrativo. (grifamos)


- “Torna-se inviável para o modelo de saúde suplementar a não convocação para oferecimento de CPT pelos meses restantes até completar 24 meses do beneficiário que não declarou doença preexistente da qual tinha conhecimento por ter sido isentado da Entrevista médica qualificada (EQ) ou por ter omitido a informação mesmo tendo comparecido a Entrevista médica qualificada (EQ)”.

UNIMED RIO – Atualização da redação referente à Cobertura Parcial Temporária (CPT) em todos os itens em que a mesma se faça presente

- “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes eletivas declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, não configurada como situação de urgência e/ou emergência para o qual há cláusula de carência específica de 24 horas sem limitação de prazo de atendimento” (grifamos)


UNIMED RIO - Retirada do oferecimento de agravo- “Deverá ser retirada a cláusula de agravo pela dificuldade de calcular um valor justo para o pagamento a ser efetuado”.

ABRAMGE/SINOG - “Necessidade de desburocratização do processo de inclusão de beneficiários e a formatação para ingresso por meio eletrônico, permitindo que o início de vigência ocorra em prazo compatível com as necessidades administrativas prévias”.

ABRAMGE -“Restrição de atendimento por 24 meses em qualquer tipo de contratação, ante a omissão legislativa”.

- “Não se configurar como violação à Súmula Normativa nº 19 os critérios definidos pela Operadora que serão considerados na população alvo que realizará a perícia” (grifamos)


UNIDAS - “Qualificação da entrada do beneficiário no plano de saúde – aludida atividade deve ser exercida pela Operadora em conjunto com os empregadores dos beneficiários, nas situações descritas no art. 2º., I e II, da RN n. 137, haja vista que, nas autogestões, a maioria dos seus beneficiários estão vinculados ao plano de saúde em decorrência de vínculo empregatício ou estatutário”.

ABRASO - “A nova política de contratação de planos e seguros de saúde deve constar a cláusula de existência de doença ou lesão prévia”.- “As despesas de comprovação deverão ser da operadora”.- “As operadoras devem qualificar seu quadro de vendedores de planos de saúde, afim de evitar qualquer omissão no ato da compra”.“Também deveriam aprovar “políticas de premiação” aos usuários de planos de saúde que realizam prevenção e cuidados evitando custos de internação e emergência na renovação de seu contrato”.- “Jamais diferenciar os preços de contratação de planos entre usuários com ou sem doença previamente diagnosticada” (grifamos)


REVISÃO DOS CRITÉRIOS DE COBERTURA PARA AS BENEFICIÁRIAS QUE INGRESSAM NOS PLANOS GRÁVIDAS

ABRAMGE“Necessidade de revisão dos critérios de cobertura para as beneficiárias que ingressam nos planos grávidas visando a cobertura obstétrica”

UNIMED DO BRASIL“A ANS terá uma oportunidade única de definir direitos, deveres e responsabilidades tanto das mulheres que ingressam grávidas no plano de saúde, quanto das operadoras que as recebem, especialmente em relação à cobertura obstétrica. Também de corrigir a falha existente hoje que permite a grávida mudar de plano de enfermaria para outro superior e ter somente 6 meses de carência. A cliente hoje pode comprar um plano enfermaria e ao saber que está em dois meses de gravidez fazer a mudança para um plano que dá direito a internação em apto de hospital de alto custo e cumprir somente seis meses de carência, ganhar e bebê e em seguida pedir para cancelar o plano ” (grifamos)


TAXA DE ADESÃO

ABRAMGE/SINOG

“Revisão da Nota nº 014/2013/GGEFP/DIPRO, relativo à taxa de adesão”;

UNIMED DO BRASIL “... que a cobrança da taxa de cadastro possa ser exigida tanto pelas operadoras de plano de saúde, quanto pelas administradoras. A permissão só para as administradoras de benefícios nos parece uma incoerência e ofensa à igualdade”.

Nos casos em que não há administradoras de beneficiários intermediando os contratos, como ocorre em todos os planos individuais e na maior parte dos contratos coletivos empresariais, a taxa de adesão poderia sim ser exigida pelas operadoras, como forma de remuneração pelos custos de emissão de carteirinhas, cadastro, entre outras despesas intrínsecas. (grifamos)

Câmara Técnica – 4ª Reunião

Próximos passos:

•Aprofundamento das discussões com o setor.

•Consulta Pública.

[email protected]

QUALIFICAÇÃO DA ENTRADA DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS DE SAÚDE: DOENÇAS OU LESÕES

PREEXISTENTES

Obrigado!

GEMOP/GGEOP/[email protected]

http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/2461-camara-tecnica-sobre-a-qualificacao-da-entrada-de-beneficiarios-em-planos-de-saude-doencas-ou-lesoes-preexistentes

qualificação da entrada de beneficiários em planos de saúde: doenças ou lesões preexistentes...

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