pÚrpura trombocitopÊnica imune na crianÇa priscila grizante hematologia pediátrica

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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

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Page 1: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA

Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Page 2: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Desordem autoimune caracterizada por trombocitopenia causada por destruição prematura plaquetária por ação do sistema retículo endotelial, especialmente no baço

Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003

Púrpura Trombocitopênica Imune

Page 3: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Púrpura Trombocitopênica Imune

Exclusão de outras causas de trombocitopenia Aguda remissão até 6 meses Crônica persiste por periodo > que 6 meses Sazonal: inverno/primavera Frequentemente é precedida por infecção viral ou vacinação

Page 4: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Púrpura Trombocitopênica Imune

Vacinação Hepatite B Vacinação MMR

PTI 1: 24000 doses Dentro de 6 meses da vacinação Sorologias para sarampo, caxumba e rubéola

• Se não houver imunidade realizar a segunda dose• Rubeola risco de 1: 3000 de desenvolver PTI

Page 5: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Púrpura Trombocitopênica Imune

Benigna Auto limitada Criança previamente hígida Bom estado geral Petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe Ausência de outros sintomas sistêmicos

Hematologia para o pediatra 2007

Page 6: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Epidemiologia

Faixa etária acometida: 6 meses a 6 anos Incidência 1:10000 crianças por ano Remissão:

4 a 8 s em3 mes es

6 mes es

50%

66% 76%

Page 7: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Adultos X Crianças

Crianças Adultos

Sexo Igual Feminino 2:1

Inicio da doença Abrupto Incidioso

Fator desencadeante Infecção/vacinas Incomum

Cronicidade <20 % >50 %

Hematologia pediátrica 1ª. ed. 2008

Page 8: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Patogênese

Auto-anticorpos que interagem com as glicoproteinas da membrana das plaquetas e dos megacariócitos

GPIIb-IIIa é a principal GPIb-IX-V e GPIa-IIa: mais raro Anticorpos IgG, IgA e IgM Fatores que desencadeiam produção dos auto anticorpos são

desconhecidos

Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003

Page 9: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Patogênese

N Engl J Med, vol.346,No.13 2003

Plaquetas aderidas a autoanticorpos

Internalizam edegradam plaquetas

Amplificam resposta

imune inicial

Gera epitopos de outras GP

plaquetarias

Page 10: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Diagnósticos Diferenciais

Lupus eritematoso sistêmico Sindrome do anticorpo anti fosfolipide Imunodeficiencia (hipogamaglobulinemia) HIV / Hepatite C Drogas ( quinidina e quinino) Meningococcemia - emergência

Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Page 11: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Diagnósticos Diferenciais

Sindrome Wiskott – Aldrich Eczema e imunodeficiencia + plaquetas pequenas

Bernard Soulier Plaquetas gigantes

Anemia de Fanconi Manchas café com leite, baixa estatura, anormalidades esqueléticas

Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Page 12: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

TAR Anormalidades esqueléticas

Disqueratose congenita Hipopigmentação reticulada, anormalidades ungueais, leucoplasia

Doença de von Willebrand tipo IIb

Diagnósticos Diferenciais

Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Page 13: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Diagnósticos Diferenciais

Doenças linfoproliferativas Anemia aplásica Doenças auto imunes

sintomas atípicos: febre, infecções recorrentes, perda de peso, fadiga, dor ossea

Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

Page 14: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Diagnóstico

Anamnese detalhada Excluir outras causas de plaquetopenia Antecedentes pessoais e familiares

Exame Físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico

Curr Opin Hematol 2007, 14:526-534

Page 15: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Quadro Clínico

Petéquias Equimoses Epistaxe < 30% Sangramento mucoso < 30% Hematúria < 10% Melena < 10% Menorragia Esplenomegalia 10%

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Sangramento no SNC

Incidencia: 0,2 – 1% Plaquetas < 10 000 Fatores de risco

Trauma Medicações antiplaquetárias

N Engl J Med 2003, 346(13)

Page 17: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Hemograma

Eritrócitos normais anemia 15% das crianças

Leucócitos normais

Plaquetopenia 80% das crianças < 20000 plaquetas

sangramento

deficiência de ferro

ASH 1996

Page 18: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Esfregaço de sangue periférico

Excluir pseudoplaquetopenia

Macroplaquetas

Observar morfologia da série vermelha e da série branca

ASH 1996

Page 19: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Anticorpo Anti-Plaquetário

Sensibilidade 49-66% Especificidade 78-92% Valor preditivo positivo 80-83% Não faz distinção entre agudo, crônico, primário, secundário Negativo não exclui a patologia Caro

Curr Opin Hematol 2007 14:520-525

N Engl J Med, vol.346,No.13 2003

Page 20: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Mielograma

Dúvida ao diagnóstico Sintomas atípicos Plaquetopenia persistente pós tratamento

N Engl J Med, vol.346,No.13 2003

Page 21: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Tratamento

British Guideline 2003

Avalia a clínica Severidade do sangramento Associado a contagem

plaquetária

American Society of Hematology 1996

Contagem plaquetária < 20 000 plaquetas +

sangramento mucoso < 10 000 plaquetas

Page 22: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Corticoesteróides

Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante

Mais barato e efetivo Não altera a morbi- mortalidade Mecanismo de ação

Reduz a produção de anticorpos anti-plaquetários Reduz a destruição plaquetária pelo SRE Aumenta a produção plaquetária Atua na estabilidade vascular

Page 23: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Corticoesteróides

Dosagem: Prednisona VO 1-2mg/Kg/d por 21 dias Prednisona VO 4mg/Kg/d por 4 a 7 dias Metilprednisolona IV 30mg/Kg/d por 3 a 7 dias Dexametasona menos efetivo em crianças

Page 24: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

P T I A guda

P ulso VOP D N 4 m g/k g/d , 4 dia s

P ulso E VSL M 3 0 m g/k g/d, 2 dia s

H M G e m 4 8 h o r a s

> 2 0 .0 0 0 < 2 0 .0 0 0

A lt a se mc o r t ic o ide

4 m g/k g /dia , 3 dia s2 m g/k g/dia , D 8 - 1 2

1 m g/k g/dia , D 1 3 - 1 70 ,5 m g/k g/dia , D 1 8 - 2 1

> 2 0 .0 0 0 < 2 0 .0 0 0

A lt a se mc o r t ic o ide

3 o dia dep ulso

2 0 - 5 0 .0 0 0 < 2 0 .0 0 0> 5 0 .0 0 0

A lt a se mc o r t ic o ide

A lt a c o m P D N ( 2 m g/k g/d)3 se m a n a s, r e t ir a r 2 0 % c a da

3 dia s

P D N 2 m g/k g/d 4 8 hVe r c lín ic a e r e sp o st ap a r a c o n side r a r ga m a

Page 25: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Imunoglobulina intra venoso

Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante e com CE

Mais caro

Reservado para emergência, sangramento severo e para pacientes que não responderam ao CE

Page 26: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Imunoglobulina intra venoso

Mecanismo de ação: Bloqueia os receptores Fc dos macrofagos Ativa vias inibitórias Reduz a produção de auto anticorpos

Dosagem da gamaglobulina: 0,4g/Kg por 5 dias – pouco usado 0,8 – 1g/Kg por 1 a 2 dias 250-500mg/Kg por 2 dias – em estudo

Page 27: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

56%63%

19%

0%

C efaléia Nauseas eVômitos

F ebre Mening iteAsseptica

Efeitos colaterais da Gamaglobulina

Page 28: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Anti Rh (D)

Imunoglobulina contra o antigeno Rh dos eritrócitos Apenas para pacientes Rh positivos Diminuição da destruição plaquetária Menos efetiva que a IVI e CE Custo alto Dosagem:

50 a 75 ug/ Kg IV dose única Efeitos colaterais:

Hemólise ( decrescimo do Hb de 0,5-2g/dl) Insuficiência renal CIVD

Page 29: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Orientações

Evitar AAS, AINE Atividades físicas com risco de trauma Evitar punções arteriais, procedimentos invasivos, extrações

dentárias Evitar aplicações IM

Page 30: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Emergência

Suporte clínico Infusão de plaquetas Metilpredinisolona 30mg/Kg/d Gamaglobulina 1g/Kg/d Esplenectomia - controverso

Page 31: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

PTI crônica

Trombocitopenia persistente por mais de 6 meses 20-30% cronificam Adolescentes, mulheres e adultos Associação com outra doenças auto-imunes 33% remissão dentro de meses ou anos

C. Philip Steuber, MD 2009 uptodateCurr Opin Hematol 2007 14;526-534

British guideline 2003 ASH 1996

Page 32: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

PTI crônica

Tratar PTI aguda não reduz o risco de desenvolver cronicidade Pacientes < 10 anos tem maior chance de remissão

espontânea Incomum plaquetas < 10 000 Terapia baseada em sintomas e menos na contagem

plaquetária

C. Philip Steuber, MD 2009 uptodateCurr Opin Hematol 2007 14;526-534

British guideline 2003 ASH 1996

Page 33: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Investigação

Anamnese detalhada Exame físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico Mielograma Triagem para imunodeficiência Triagem para doenças auto-imunes Função tireoideana HIV

Page 34: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Tratamento

Diminuir episódios de sangramento e não a cura da doença Sangramentos significantes Cirurgia ou extração dentárea Menorragia Corticoesteróides

Evitar tratamentos prolongados Imunoglobulinas

Crianças resistentes a CE Sangramento severo

Page 35: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Indicações de esplenectomia

American Society of Hematology1996

Trombocitopenia > 1 ano + sangramento + plaquetas <10 000 (3 a 12anos)

10 000- 30 000 plaquetas + sangramento + tratamento com CE ou imunoglobulina com sucesso apenas transitório + sem contra indicações cirurgicas

Emergência - controverso

British Guidelines2003

Sangramento grave Trombocitopenia persistente > 1

ano + alteração qualidade de vida

Page 36: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Esplenectomia

72% obtiveram remissão após esplenectomia Aumento plaquetário dentro de 2 semanas Não definido indicações precisas e tempo ideal Risco operatório de sangramento Infecções pós operatórias principalmente em < 5 anos Risco de morte 1: 1000 ano

Page 37: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Esplenectomia

Profilaxia pré operatória Imunização 2 semanas antes

• H. influenzae B • Pneumococo• meningococo

CE e/ou IVI Plaquetas > 50 000 Pós operatório

Penicilina profilática até 2 anos pós esplenectomia

Page 38: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Falha pós Esplenectomia

Azatioprina Imunossupressor Mais efetiva, mais usada 2-3mg/Kg/d por 6 meses Pode ser usada com predinisona

Ciclofosfamida Resposta similar a azatioprina EC: mielossupressão, cistite hemorrágica, risco de neoplasia, alopécia,

teratogenicidade

Page 39: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

PTI Refratária

Danazol Efeitos virilizantes Adolescentes e mulheres

Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina) Inibe tubulina (interrompe divisão celular) Resposta não estabelecida em crianças Ec: neuropatia, alopécia, mielossupressão, segunda neoplasia

Page 40: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

PTI Refratária

Interferon alfa Mecanismo incerto EC: neutropenia, doenças autoimunes

Ciclosporina Potente imunossupressor, inibe linfocito T Ec: HAS, insuficiencia renal e hepatica, linfoma

Page 41: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

Tratamentos alternativos

Rituximab Anticorpo monoclonal anti- CD20 Tratamento da PTI primária e secundária Dose 375mg/m2/semana 4 doses EC: febre, cefaléia, hipotensão 30% de remissão

Colchicina Acido ascórbico Plasmaférese Dapsona

Curr Opin Hematol 2007 14;526-534