Pulmão e SIDA parte 3PATOLOGIAS NÃO INFECCIOSAS

Por:Maira Alexandra Mabica

Residente Medicina Interna 2º ano

Introdução

Patologias cada vez mais frequentes; No entanto, fisiopatologia pouco conhecida; Apesar de poder ser causa independente,

necessário considerar outros factores:› Idade;› Tabagismo;› Trabalho;› Lugar de residência;› Viagens;› Outros hábitos e costumes

Patologias NeoplásicasSarcoma de KaposiLinfoma Não Hodgkin

Patologias Intersticiais

SarcoidoseHipertensão PulmonarDPOC

Pneumonite Intersticial LinfocíticaPneumonite intersticial Inespecífica

Outras Patologias

PATOLOGIAS NEOPLÁSICAS

GENERALIDADES

Neoplasias definidoras de SIDA tendem a diminuir pós TARV [3];

Neoplasias não definidoras tendem a aumentar ligeiramente, em relação a HIV – mas pouco se sabe sobre a influência do TARV [2,3].

Factores que influenciam: ID, próprio vírus, co-inf. com microrganismos oncogénicos, fact ambientais e uso dos ARV.

Neoplasia definidora de SIDA; Tumor vascular – HHV8; 2756 casos em Moçambique, em 2008 (7)

Em 2009 - 25.2/100,000 em homens e 14.2/100,000 em mulheres; (7),

80-90% dos casos pulmonares tem envolvimento doutros órgãos (++mucocutâneo);

Pode ser local único ou primeiro; 2º a literatura, CD4<200, mas por cá…

SARCOMA DE KAPOSI

SARCOMA DE KAPOSI

Formas pulmonares: pleura, parênquima, vias aéreas e linfonodos;

Evolução precipitada por corticoterapia

Dispneia;.Tosse secahipoxemia

Hemoptises;Insuf. Resp.Sintomas/sinais sistémicos

2/3 dos dtes com dça pulmonarRecidivantesNão respondem a pleurodesis

Envolvimento endobrônquico mtas xs assintomático.Pode hemoptise, wheezing, obstrução das va, atelectasia

Adenopatias peri-hilaresMtas xs assintomáticas ou associadas á dºa parenquimatosa.Necessário dd com outras patologias

SARCOMA DE KAPOSI

Outras localizações; Laboratório:

› CD4< 200; (questionável)› CV > 10.000 cópias;

Imagiologia:› Rx:

opacidades reticulares- distribuição peribroncovascular;

radiopacidades nodulares bem definidas; Derrame pleural;

› TC: densidades hilares q se estendem p/ o parênquima

perivasculares e peribronquiais; Padrão septal ou nodular característico com DP

concomitante.

AVALIAÇÃO

TCAR en Sarcoma de Kaposi: Engrosamiento peribronquial y nódulos de distribución peribroncovascular bilateral, simulan broncograma aéreo (flechas).

Broncoscopia e LBA:› Lesões típicas endobrônquicas

SARCOMA DE KAPOSI AVALIAÇÃO

Broncoscopia e LBA:› Lesões típicas endobrônquicas;› LBA pouco sensivel para SK

SARCOMA DE KAPOSI AVALIAÇÃO

BiópsiaTransbrônquica e Transtorácica Diagnóstico citológico é definitivo; Não recomendadas se diagnóstico provável – risco sangramento;

Toracocentese e Biópsia pleural ++ excluir outras patologias; Alívio sintomático;

CLASSIFICAÇÃO 1 (5) Sistema de Classificação proposto e actualmente

usado, incluíndo novas modificações. Estadio I:SK nodular localizado , c/ >15 lesões cutâneas ou envolvimento restrito a 1 local anatomico bilateral e alguns nódulos intra abd. Estadio II:Lesões exofíticas destrutivas e lesóes cutâneas localmente infiltrativas - SK localmente agressivo. Estadio III:Linfadenopatias generalizadas com ou sem lesões cutâneas, sem envolvimento visceral; Estadio IV:Disseminação visceral,progredindo do estadio II e III.

SARCOMA DE KAPOSI

  Good risk (all of the following)

Poor risk (any of the following)

Tumor, T

T0: confinado á pele e ou linfonodos e/ou dça oral minima(lesóes não nodulares só no palato)

T1: edema tumoral ou úlcera;

SK oral extenso;

SK gastrointestinal;

SK noutras vísceras não nódulos

 Sist. Imun, I

I0: CD4 >200/µL* I1: CD4 <200/µL

Dça Sistemica, S

S0: sem IO ou thrush•

Sem sintoma B

Karnofsky performance status >70 

 

S1: com IO e ou thrush

Sintomas B presentes

Karnofsky performance status <70

Outra patologia assoc. ao HIV (ex: dça neurológica, linfoma..) 

Krown SE, Metroka C, Wernz JC. Kaposi's sarcoma in the acquired immune deficiency syndrome: a proposal for uniform evaluation, response, and staging criteria. AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee. J Clin Oncol 1989; 7:1201.

TRATAMENTOSARCOMA DE KAPOSI

TARV continua a ser imprescindível, apesar do risco de SRII,

q pode agravar o prognóstico. (5) Antes da era ARV sobrevivência 2 a 10 meses após o

diagnóstico. (3) Pós- ARV Envolvimento Pulmonar assintomático – apenas ARV;

caso progrida, início de QT; Se tto com corticóides, descontinuar; Melhor tto continua a ser quimioterapia associada

aARV (6) Quimioterapia local – Vimblastina; Radioterapia;

Esquema actual em Moçambique:› Vincristina 1,4mg/m2

› Bleomicina – 10U/m2

› Doxorrubicina – 20mg/m2

TRATAMENTOSARCOMA DE KAPOSI

LINFOMA Estima-se que 40% daspessoas infectadas

pelo HIV desenvolvem ou vão desenvolver uma malignidade, sendo 10% LNH;

Diminuição da incidência com o TARV; 3 sub-tipos:

› LNH sistémico (84%);› LNH primário do SNC (15%);› LNH primário numa cavidade corporal (<1%).

Classific. 2º agressividade› Mto agressivo (70-90%)› Agressivo (20%)› Não agressivo (<10%)

Envolvimento pulmonar clinicamente evidente em 6 a 31% (PVHIV com LNH); (11)

sintomas B freq. 80-90% tem sintomas pulmonares; Parênquima: múltiplas densidades

nodulares, massas ou infiltrado intersticial; por xs massas cavitadas.

Pleura: DP em 70% dtes c dça parenquima; exsudato com LDH elevada

Adenopatias intratorácicas: 50-60%; Lesões endobrônquicas.

LINFOMACLÍNICA

DIAGNÓSTICO Imagiologia:

› Rx› TC› RMN

Anatomia Patológica/ Histologia: Padrão ouro

Toracocentese e biópsia pleural:› Positiva nos casos de LNH de cavidades.

LINFOMA

Quimioterapia - pau de dois gumes: trata o linfoma mas diminui bastante o CD4 (pode chegar a 50%)!!

TARV concomitante; Dependente do subtipo histológico e estadio; Por xs associa-se imunoterapia (rituximab) Vários esquemas:

› CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone);

› EPOCH (etoposide, vincristine, and doxorubicin, with oral prednisone and bolus dose-escalated cyclophosphamide);

› M-BACOD (methotrexate, bleomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, and dexamethasone)

LINFOMA

TRATAMENTO

PATOLOGIAS INTERSTICIAIS

PNEUMONITE INTERSTICIAL LINFOCÍTICA

Dça intersticial rara – infiltração do intersticio e espaço alveolar por linfócitos, cél plasmáticas e outro elementos linforeticulares;

Aumento da incidência, ++ pop pediátrica com HIV;

Caracterizada por prolif. Benigna de cél T e B; Envolvimento difuso ou localizado;

Causa não conhecida – pensa-se em patologia auto-imune, ou imuno-mediada ou pelo prórpio vírus (melhora c TARV)

Tosse (71%) Dispneia (61%)

Perda peso(16%) Febre (10%) Dor pleurítica (6%) Fadiga Artralgia Hipocratismo digital (10%) Cianose raro.

LIP/PIL

CLÍNICA

Progressivas, ao longo de meses

¾ tem alt nas proteínas séricas:› Gamapatia policlonal++, por vezes monoclonal;

Rx:› Opacidades basilares reticulares ou processos

nodulares (++ HIV);› Padrão misto (intersticial e alveolar) na dça

avançada; TC:

› Extensão e envolvimento das partes anatómicas (hilos, pleura);

› Imagem de vidro despolido, nódulos centrolobulares, engrossamento intersticial, quistos;

LBA:› Alto teor de linfócitos (ñ específico)

AUXILIARESLIP/PIL

Histologia:› Demonstração de infiltrado intersticial de

linfócitos, células plasmáticas e histiócitos.

AUXILIARES LIP/PIL

Achados Histológicos ChaveÁreas de infiltração intersticial difusasDistribuição predominantemente alveolar septalIinfiltrados envolvendo principalmente linfócitos B e T, células plasmáticas e macrófagos.Hiperplasia linfóide (MALT) frequenteAchados negativos pertinentes Lack of tracking along lymphatic routes (bronchovascular bundles, pleura, and interlobular septa), characteristic of lymphomas.Organizing pneumonia, inconspicuous or absent.Lack of Dutcher bodies (ie, intranuclear vacuoles containing IgM monoclonal protein seen in Waldenstrom's macroglobulinemia).Lack of monoclonal light chain staining pattern of plasma cells (polyclonal pattern present).Lack of extensive pleural involvement or lymph node involvement.Lack of necrotizing granulomas.

Basicamente corticoterapia; Qdo associada ao HIV, muito boa

resposta com início de TARV; Não há muitos estudos ou consensos

sobre as doses a usar, mas:› Prednisolona 1mg/kg/dia por 8 a 12 semanas› Manutenção com baixas doses

Caso não respondam:› azathioprine, cyclophosphamide, e

cyclosporine

TRATAMENTOLIP/PIL

PNEUMONITE INTERSTICIAL NÃO

ESPECÍFICA Pneumopatia intersticial q ñ pode ser

classificada nos grupos das pn intersticiais idiopáticas;

Rara, mas incidência real desconhecida; 14 a 36% das PN intersticiais idiopáticas; Pode ser associada a dça do colágeno;

polimiosite/ dermatomiosite; esclerose progressiva, AR, Sjogren; além do HIV;

Pode ser induzido por drogas: amiodarona, metotrexato, nitrofurantoína e clorambucil;

ChamadA inespecífica por apresentar semelhanças cas outras PII, no entanto faltam aspectos histopatológicos q caracterizam as outras patologias.

PATOGÉNESE:› dano epitelial e reparação desregulada;› Envolvimento do sistema imune: presença de

linfócitos e cél dendríticas nos septos alveolares e LBA;

PATOLOGIA› Inflamação e fibrose da parede alveolar;› Dividida em 3 grupos:

1- inflamação intersticial; 2- inflamação e fibrose; 3- ausência de fibroblasto e presença de homegeidade

(≠ PIU)Padrão CelularPadrãofibrose

ABORDAGEM CLÍNICA:

› Dispneia e tosse subagudas (semanas a meses);

› Febre e sintomas gripais (1/3);› Sint de dças colágeno (boca seca, fenom

Raynoud,..)› Antecedentes de inalação de quimicos/fumos,

medicação;› EO: fervores basais bilat, estigmas de dça

colágeno; ESPIROMETRIA:

› Padrão restrritivo;› Oximetria: diminuição da saturação durante

exercício.

PINE

IMAGIOLOGIA: RX:

› Infiltrado inetersticial, bibasilar; CTAR:

› Aumento d marcas reticulares, bronquiectasias de tracção, imagem em vidro despolido bibasilar q poupa o espaço subpleural e diminuição do volume lobar;

LBA:› Linfócitos, nd específico;› ++ +pra excluir outras patologias (hemorragia,

inf, malignidade); BIÓPSIA CIRURGICA (+ de 1 lobo)

ABORDAGEMPINE

Remover qqr droga suspeita; Terapia específica para as dças colágeno; 20% melhoram sem tto; Glicocorticóides:

› prednisolona 1mg/kg, 1mês --- 40mg/d, 2 meses

› (+/-) imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina);

Transplante do pulmão

PINE

TRATAMENTO

SARCOIDOSE

SARCOIDOSE Causa desconhecida Imuno mediada – resposta imune celular

exagerada a Ag específicos; Formação de granulomas Causa relativamente comum de doença

pulmonar intersticial assintomática; ++ resolução expontânea, sem sintomas

recorrentes ou anormalidades radiológicas;

Casos raros associados ao HIV› Competem os 2 pelos Linf T CD4

Papel central na formação de granulomas na sarcoidose

Com ↓ de lyn T no HIV, macrófagos tissulares não são activados para a formação de granulomas

Pacientes com CD4 ↓, tem resolução da sua sarcoidose

SARCOIDOSE

O TARV ↓ a CV e ↑ o CD4 → ↓ IO´s e ↑ risco de doenças dependentes de Lyn

Por vezes surge como manifest de reconstituição Imune “Sarcoidose –Like Sindrome”

Surge vários meses após o início do TARV. 1 atraso + longo em relação a outros sindromes de reconstituição imunológica

CLINICA Dispneia ++ Infiltrados bilat. Mtas vezes

confundidos c PCP ou PN da comunidade.

Diagnóstico e tratamento

Diagnóstico feito por biópsia transbrônquica

Tratamento com esteróides é controverso.

Reservado aos casos de dça activa(dtes tem tendencia a melhorar expontaneamente)

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

Qdo só existe o HIV como causa; HTP dividida em 5 grupos, sendo o primeiro

HTArterial Pulmonar e os outros HTTP; A HP causada pelo HIV é Arterial; Afecta 0,5% dos SP (6 a 12x mais do q em SN); Causa Incerta Papel importante do virus e do hospedeiro; HIV provavelmente n causa lesão directa nas

cél endoteliais, mas suas proteínas podem estar envolvidas (gp120, Tat, );

Hospedeiro: HLA específico, IL-6, FNT, IL-1 aumentados nos SP (aumentam a probabilidades, mas n são determinantes);

CD4 ñ relacionado c surgimento nem severidade.

HTAP

ABORDAGEM Clínica:

› Semelhante aos não HIV (dispneia esforço, tosse seca, edema MI, DPN, …);

Diagnóstico› Catéter central: PAPm >15mmHg› PCPw ≤ 15mmHg

TRATAMENTO

Dividido em terapia primária e terapia avançada;

Terapia primária› Alvos são os factores predisponentes e

sequelas; Terapia avançada

› Agentes q promovem vasodilatação e neovascularização;

Para HIV são praticamente idênticas

TRATAMENTO

TARV Epoprostenol – diminui pressão pulmonar e

resistencia vascular pulmonar; Treprostinil – melhora TA sistólica pulmonar

Sildenafil – vasodilatação. Att inibidores da protease

Bloqueadores dos canais de cálcio - não usados nos SP – poucas evidências e risco de ef adversos

DPOC

Dça lentamente progressiva, não completamente reversível caracterizada por obstrução crónica do fluxo de ar;

Tabaco maior culpado; HIV associado a mtas anomalias

pulmonares, incluíndo enfisema, BC, anormalidades inespecíficas das Vae hiperreactividade bronquica, mesmo que não seja como sequela de inf pulmonares oportunistas;

Ptt o HIV é factor de risco independente; Ainda não se sabe qual impacto do TARV; Asma mais comum com CD4 elevados –

maior resposta inflamatória!!

Gp 120 induz formação de muco e hiperreactividade; (22)

Os tratamentos são os mesmos, devendo ter-se em conta que os inibidores da protease aumentam niveis de fluticasona e é necessário cuidado acrescido com os CI por causa das inf fungicas;

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20. Sharilyn Almodovar, et al, - Pathogenesis of HIV-Associated Pulmonary Hypertension - Potential Role of HIV-1 nef - Proc Am Thorac Soc Vol 8. pp 308–312, 2011 DOI: 10.1513/pats.201006-046WR

21. Raynaud et al. Respiratory Research 2011, 12:117 - Interactions between HIV infection and chronic obstructive pulmonary disease: Clinical and epidemiological aspects;

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MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO