psicoterapia de grupo

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PSICOPSICOPSICOPSICOPSICOTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRUPO E CONSIDERAÇÕES SOBRE O PUPO E CONSIDERAÇÕES SOBRE O PUPO E CONSIDERAÇÕES SOBRE O PUPO E CONSIDERAÇÕES SOBRE O PUPO E CONSIDERAÇÕES SOBRE O PAAAAACIENTE COMOCIENTE COMOCIENTE COMOCIENTE COMOCIENTE COMOAAAAAGENTE DGENTE DGENTE DGENTE DGENTE DA PRÓPRIA MUDA PRÓPRIA MUDA PRÓPRIA MUDA PRÓPRIA MUDA PRÓPRIA MUDANÇAANÇAANÇAANÇAANÇA11111

Luiz Paulo de C. Bechelli2

Manoel Antônio dos Santos3

Bechelli LPC, Santos MA. Psicoterapia de grupo e considerações sobre o paciente como agente da própria mudança.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 maio-junho; 10(3):383-91.

Nas últimas décadas a psicoterapia de grupo tem merecido considerável atenção por parte dos pesquisadores.

Tendo por base publicações recentes, os autores tecem considerações sobre a indicação, a necessidade de se

adotar critérios de seleção, os resultados esperados e o prognóstico, bem como o processo de mudança. A revisão da

literatura evidencia tendência de se reconhecer o cliente como agente de sua própria mudança, e é colocada em

relevo a forma particular que este processo assume na psicoterapia de grupo.

DESCRITORES: psicoterapia de grupo, critérios de seleção de pacientes, resultados, processo de mudança

GRGRGRGRGROUP PSYOUP PSYOUP PSYOUP PSYOUP PSYCHOCHOCHOCHOCHOTHERAPY THERAPY THERAPY THERAPY THERAPY AND CONSIDERAAND CONSIDERAAND CONSIDERAAND CONSIDERAAND CONSIDERATIONS CONCERNING TIONS CONCERNING TIONS CONCERNING TIONS CONCERNING TIONS CONCERNING THETHETHETHETHEPPPPPAAAAATIENT TIENT TIENT TIENT TIENT AS AS AS AS AS AN AN AN AN AN AAAAAGENT FOR HIS OGENT FOR HIS OGENT FOR HIS OGENT FOR HIS OGENT FOR HIS OWN CHANGEWN CHANGEWN CHANGEWN CHANGEWN CHANGE

In the last few decades, group psychotherapy has deserved considerable attention from researchers. Based

on recent publications, the authors of this work make considerations concerning the indication, the need to adopt a

selection criteria, expected results and prognoses as well as the change process. Literature review shows a tendency

to recognize the client as an agent for his own change. The particular shape which is taken by this process in group

psychotherapy is pointed out.

DESCRIPTORS: group psychotherapy, patient selection criteria, results, change process

1 Aula inaugural do Curso de Psicoterapias Analíticas Grupais do Núcleo de Formação da Sociedade de PsicoterapiasGrupais do Estado de São Paulo. Ribeirão Preto, 2 de fevereiro de 2002; 2 Psiquiatra, consultório particular, RibeirãoPreto (SP), Assistente Estrangeiro, Université Claude Bernard, Lyon, França, e-mail: [email protected]; 3

Psicólogo, Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências eLetras de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, e-mail: [email protected]

Rev Latino-am Enfermagem 2002 maio-junho; 10(3):383-91www.eerp.usp.br/rlaenf Artigo de Revisão

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PSICOPSICOPSICOPSICOPSICOTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRTERAPIA DE GRUPO UPO UPO UPO UPO Y CONSIDERAY CONSIDERAY CONSIDERAY CONSIDERAY CONSIDERACIONES SOBRE EL PCIONES SOBRE EL PCIONES SOBRE EL PCIONES SOBRE EL PCIONES SOBRE EL PAAAAACIENTE COMOCIENTE COMOCIENTE COMOCIENTE COMOCIENTE COMOAAAAAGENTE DEL PRGENTE DEL PRGENTE DEL PRGENTE DEL PRGENTE DEL PROPIO CAMBIOOPIO CAMBIOOPIO CAMBIOOPIO CAMBIOOPIO CAMBIO

En las últimas décadas, la psicoterapia de grupo ha merecido considerable atención por parte de los

investigadores. Teniendo como base publicaciones recientes, los autores hacen consideraciones sobre la indicación,

la necesidad de adoptar criterios de selección, los resultados esperados y el pronóstico, así como también el proceso

de cambio. La revisión de la literatura evidencia la tendencia de reconocer el cliente como agente de su proprio

cambio, siendo enfatizada la forma particular que este proceso asume en la psicoterapia de grupo.

DESCRIPTORES: psicoterapia de grupo, criterios de selección de pacientes, resultados, proceso de cambio

POR QUE INDICAR PSICOTERAPIA DEGRUPO? - OS FUNDAMENTOSCIENTÍFICOS DA INTERVENÇÃO

Os anos 50 do século passadomarcaram o início do interesse e do movimentopara analisar e comparar a eficácia daspsicoterapias, aplicando-se metodologiacientífica apropriada. Entre 1958 e 1966 aAmerican Psychological Association promoveutrês grandes conferências sobre pesquisa empsicoterapia, estimulando a criação de umgrupo de pesquisadores para examinar oprocesso (aspectos da psicoterapia comprobabilidade de contribuir para a mudança) eo resultado da psicoterapia. A análise dediversas variáveis a respeito do terapeuta,cliente e intervenções foi desenvolvida e osresultados publicados em diversas revistas elivros, destacando-se o Handbook ofPsychotherapy and Behavior Change quecontém uma sistematização pormenorizada eglobal das informações. Durante trinta anos,este livro, nas suas quatro edições editadas em1971, 1978, 1986 e 1994(1), tornou-se referênciaessencial da análise do conjunto das centenasde publicações sobre o assunto.

Nos anos 80, pesquisadores chegaramao consenso sobre a superioridade da

psicoterapia em relação à ausência detratamento(2-3). Entretanto, no mesmo período,outro dado causou grande impacto: não existesuperioridade de um sistema psicoterápico emrelação a outro em termos de resultado.Portanto, todas as psicoterapias,independentemente do modelo teórico etécnicas pertinentes, são relativamenteequivalentes na maioria das condições clínicase psicológicas(2), exceto em determinadostranstornos específicos, por exemplo quadrosgraves de agorafobia e de pânico(1). Como seriade esperar diante de um dado tão marcante eque alguns estudiosos consideraram absurdo,pesquisadores prosseguiram explorando aeficácia comparativa entre diversasintervenções. E os resultados continuaram aindicar a consistência da conclusão admitidaanteriormente(4-5). Atualmente, esta dúvida equestionamento pertencem ao passado.

Estudos controlados e com metodologiacriteriosa indicam que a psicoterapia de grupoé eficaz. E, além disso, é tão eficaz quanto apsicoterapia individual(6-7).

Outro dado importante da literatura: nãose observa diferença significativa no resultadoquando se emprega a mesma abordagem nascondições individual e grupal.

O conjunto de evidências acumuladas

Psicoterapia de grupo...Bechelli LPC, Santos MA.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 maio-junho; 10(3):383-91www.eerp.usp.br/rlaenf

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na literatura permite concluir que a psicoterapiade grupo representa mais um recurso que podeser empregado, associado ou não à modalidadeindividual, no decorrer do processopsicoterápico. São duas condições distintas eque se complementam, principalmente seconduzidas pelo mesmo terapeuta. Uma nãoimpede a aplicação concomitante da outra. Maspara que o paciente inicie o grupo, necessitapassar pela modalidade individual, para que seforme a aliança terapêutica. Um bomrelacionamento proporciona ambiente seguroe confiável, envolve, integra e mobiliza o clienteno processo que se propôs desenvolver:aprender, compreender, controlar e enfrentaras adversidades da vida. Hoje já se encontrabem estabelecido que o fortalecimento daaliança terapêutica é de fundamentalimportância para evitar a interrupção precocedo tratamento.

CRITÉRIO DE SELEÇÃO

Quando a ajuda é necessária? Aindicação de psicoterapia, independentementede suas especificidades, deve levar emconsideração que se trata de uma técnicadestinada a toda e qualquer pessoa quepretende expandir sua auto-consciência, e nãoapenas às consideradas doentes. Bastalembrar que, em seu sentido etimológico,psicoterapia é cura da alma e, como tal, podebeneficiar todo aquele que deseja aprofundaro conhecimento de si mesmo, a partir docontato interpessoal. Por outro lado, oencaminhamento requer que conheçamos asdiversas modalidades existentes de tratamentoem saúde mental.

É necessário adotar critérios de seleção,

uma vez que a psicoterapia de grupo não é umtipo de tratamento apropriado para todas aspessoas e circunstâncias, o que não difere deoutros métodos terapêuticos. É bom lembrarque a psicoterapia não pode ser aplicada comopanacéia universal. Nesse sentido, énecessário estabelecer critérios precisos deinclusão e de exclusão, conforme foi indicadopor Bechelli e Santos(8).

É consenso entre os autores que aseleção apropriada proporciona melhordesenvolvimento e potencializa o resultado.

O QUE SE ESPERA DA PSICOTERAPIADE GRUPO?

Em geral, a maioria das pessoassoluciona seus problemas de forma satisfatóriano dia-a-dia. Todavia, em circunstânciasespeciais, de acordo com a natureza dasituação, um indivíduo pode se ver diante deum dilema ou conflito e sentir-se incapacitadopara alcançar a resolução. Neste extremo, ediante do sofrimento psíquico vivenciado, parteem busca de apoio: geralmente um amigo, umfamiliar ou um religioso. A cooperação social éessencial para o bem-estar pessoal e exerce,portanto, importante papel, mas, ao mesmotempo, é possível que o indivíduo opte porprocurar um profissional especializado emsaúde mental: um terapeuta.

O que espera da psicoterapia de grupo?Que possa solucionar seu problema. Para isto,terá de reavaliar suas idéias, sentimentos ecomportamentos ao longo de sua história, numpassado recente ou, se necessário, longínquo.

O estado em que se encontra exigemudança. Neste sentido todas aspsicoterapias, e não importa qual seja, quanto



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à abordagem, modelo ou escola, são métodosde aprendizado e têm a intenção de mudarpessoas(9).

Wolberg(10) também salienta, ao definirpsicoterapia, que o processo psicoterápico tempor objetivo modificar padrões decomportamento inapropriados que dificultam oprocesso de desenvolvimento pessoal.

QUE RESULTADO É POSSÍVEL OBTERDA PSICOTERAPIA DE GRUPO?

Efeitos favoráveis são observados emperíodo relativamente curto (nos primeiros seismeses): cerca de 50% dos casos emacompanhamento ambulatorial apresentammelhora. Isto não quer dizer que tenhamalcançado o máximo de benefício dotratamento. No decorrer do tempo aporcentagem de pacientes com respostafavorável continua a aumentar, atingindoaproximadamente 85% em 24 meses(11-12).

CARACTERÍSTICAS DO CLIENTE QUEPERMITEM FAZER O PROGNÓSTICO

Os resultados acima apresentados sãobastante favoráveis e poderão variar de acordocom a população estudada. As seguintescaracterísticas exercem influência(13-14):1. gravidade do transtorno mental: pacientesgravemente afetados têm propensão a obterresultado inferior(15).2. motivação para mudança: corresponde aointeresse e desejo do cliente em participarativamente no tratamento, pôr à prova, refletir,compreender e reconhecer sem dissimulaçãoseus sentimentos, pensamentos,

comportamentos e aspectos desagradáveis desua pessoa. E nesta seqüência, coloca-seaberto a novas idéias e soluções, e fazexpectativas positivas e realistas. Ao mesmotempo, elege a terapia uma das atividadesprioritárias, evitando compromissossimultâneos, e esforça-se para encontrarrecursos necessários para sua regularidade(por exemplo, dinheiro e transporte).3. capacidade de se relacionar: habilidade dese engajar e desenvolver aliança terapêuticae, conseqüentemente, confiar pensamentos esentimentos pessoais. Esta condição nãoimplica apenas cordialidade e sentimentoscalorosos, mas, também, a possibilidade deexpressar e verbalizar emoções associadas àindignação, ira e discórdia, e assumir riscos nainteração interpessoal. Por outro lado, opaciente que se coloca numa interaçãosuperficial inevitavelmente não irá obterbenefício, aproveitamento e melhora.4. força do ego: definida como capacidade detolerar frustrações e estresse, postergargratificações, resolver com flexibilidade ecriatividade conflitos internos e problemasemocionais, e integrar construtivamente aexperiência(16-17). Relaciona-se à autonomiaindividual: grau de segurança em si próprio,confiança em suas habilidades, apreciações edecisões.5. mentalidade psicológica (psychologicalmindedness): envolve a habilidade emverbalizar pensamentos, sentimentos, fantasiase a vida psíquica interior(16). Corresponde àcapacidade de introspecção e o desejo decompreender seus problemas e dificuldades doponto de vista psicológico. É considerada umatributo positivo. Quando ausente, podeacarretar falta de progresso. É o que se observaem determinados pacientes, que ao serem



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questionados sobre como se sentem, discutemrepetitivamente e sem fim suas sensaçõessomáticas, incapazes de relacioná-las aqualquer sentimento, fantasia ou conflito.Outros respondem às perguntas descrevendoas ações ocorridas em determinadascircunstâncias, sem associar absolutamente aqualquer aspecto emocional(16).

A motivação para mudança é umcomponente prognóstico fundamental. Quandoo paciente aceita de fato e colabora com otrabalho de procurar seu próprio bem-estar,conquista grande liberdade interna(18).

O PACIENTE COMO AGENTE DAPRÓPRIA MUDANÇA

Independentemente da forma detratamento que será adotada, no primeiromomento é recomendável que o paciente sejaacompanhado em psicoterapia individual. Essafase é fundamental para que se consiga oenvolvimento ativo e criativo do cliente,condição sine qua non para que se desenvolvaa aliança terapêutica. Aliás, esta é consideradamais potente do que a técnica(19) e não importaqual técnica. É necessário oferecer ao pacientecondições para desenvolver sua própriamudança. A técnica corresponde a elementosque ativam e mobilizam o potencial e apropensão natural de recuperação(20). Contudo,é o empenho do cliente que faz a psicoterapiafuncionar e atingir o resultado almejado(21).Cada uma das abordagens de psicoterapiapossui diferentes caminhos e ingredientes, quemobilizam a capacidade de resolução dosproblemas e o restabelecimento individual.Cada abordagem tem, portanto, suacontribuição específica, seu valor estratégico

e seu alcance. Todas podem ser eficientesdesde que sejam capazes de mobilizar essepotencial de mudança.

Deve-se considerar que o cliente podepreferir ou se adaptar melhor a uma ou a outraorientação. Podemos nos deparar com aqueleque é capaz de empregar, dentro de certoslimites, não importa o que lhe seja oferecidocomo técnica, enquanto outro, muito pelocontrário, apenas a abordagem maiscompatível com sua forma de agir na vida. Épor isto que a literatura indica quantidadesurpreendente de modelos de psicoterapia.Apenas no livro “Handbook of InnovativeTherapy”, editado por Corsini(22), são descritos68 sistemas. A estes, podem-se ainda somaroutros dez, considerados dos maisreconhecidos e incluídos em outro livro domesmo autor(9). Via de regra, pode-se afirmarque o cliente traduz o aprendizado obtido naterapia em informação que faça sentido parasua vida.

A psicoterapia de grupo favorece muitoo trabalho do paciente como agente de suaprópria mudança. A interação é particularmenterealizada entre os participantes. São elespróprios que desenvolvem a terapia e rompemo modelo médico, no qual o terapeuta é oexpert, aquele que está em condições de definiro correto e o errado, e de estabelecer e aplicaro procedimento ou a intervenção. Em condiçõesfavoráveis, êles paulatinamente passam aassumir papel ativo no decorrer do processo.A prioridade dos assuntos a serem discutidosé da competência dos integrantes do grupo,sendo, portanto, responsáveis pelos temas queescolhem. Os próprios membros devemencontrar auxílio entre si, ficando implícito quequalquer um poderá se manifestar, permitindo-se a espontaneidade dos participantes. Atuam,



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assim, estabelecendo diálogo, escutando deforma empática, formulando perguntas queestimulam o esclarecimento do assunto e,concomitantemente, reflexão e análise sobdiferentes perspectivas. Ao mesmo tempo,oferecem entre si recursos diversos:informações, idéias, interpretações, apoio,feedback, conselhos, sugestões de estratégiase procedimentos. E cada um, na sua condiçãopeculiar, estabelece a direção que lhe seja maisprodutiva.

Nesse sentido a força para a mudançaprovém dos membros do grupo. Um pacientealtamente motivado fortalece a disposição dooutro para engajar-se de forma mais efetiva nabusca de transformações. O apoio mútuoconsolida a união do grupo em torno de umobjetivo comum. Por outro lado, isso não querdizer que o terapeuta tenha função secundária;na verdade ele atua como regente da sessão:sua sabedoria e habilidade são essenciais paraestabelecer e manter a cultura do grupo(normas e valores), mobilizar as dinâmicas(coesão, regras e compromisso de mudança)e as forças intrínsecas do grupo (fatoresterapêuticos), e assegurar andamentoapropriado.

Condição fundamental para a obtençãoda mudança é a disposição franca para a auto-revelação. Há pacientes que ao seremconvidados a participar do grupo referem: aceitoo convite, mas não garanto que venha a falar.Entretanto, existe um clima que é criado nogrupo que favorece a auto-revelação. E,surpreendentemente, ocorre o que é conhecidopor contágio afetivo. A revelação de umestimula o outro a se expor. O temadesenvolvido tem alguma relevância para osparticipantes, suscitando pensamentos esentimentos relacionados a experiências do

presente ou do passado. E, dessa forma, opaciente acaba se envolvendo e se tornandomembro ativo da terapia. A esse respeito,alguns deles chegam a dizer o seguinte:participar do grupo é semelhante ao que ocorrequando se entra na igreja, inevitavelmenteajoelha-se e reza; no grupo, se integra e serevela. O simples ato de expressar suaspreocupações favorece uma atitude dereavaliar e recompor o problema e colocá-loem nova perspectiva.

Entre os mecanismos descritos pelaliteratura, um que muito contribui para amudança é o aprendizado por intermédio dooutro. É mais fácil ver nos outros o que não seconsegue reconhecer em si próprio. E o própriopaciente tira suas conclusões. Estando abertoa novas informações, é possível observar comoo outro expressa uma idéia e tenta solucionarum problema que guarda relação com o seu.Neste processo, é capaz de descobrir aresposta a uma situação em que se encontravaempacado.

No processo psíquico conhecido comoidentificação, a pessoa assimila um aspectoou atributo de outra. No grupo, o participantese depara com uma variedade de modelos deconduta. Esse processo pode ocorrerconscientemente, por simples imitação, ouinconscientemente, fora de seu nível depercepção. Algum nível de identificação énecessário para garantir a coesão grupal.

Aprendizado interpessoal correspondeao feedback que o paciente recebe dos seuscolegas, informando-lhe dados a seu respeito.Desta forma, tem chance e liberdade de fazeras correções necessárias.

Um paciente pode sentir-se estimuladonão somente pelo seu progresso, mas,também, observando a melhora obtida pelos



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outros participantes e considerar: se os demaisconseguem, eu também posso conseguir! É oque se descreve por instilação de esperança.Fé e esperança são importantes para mobilizara motivação, o esforço, a perseverança, acriatividade e as energias do paciente na luta eresolução da dificuldade. Acreditar que estejarecebendo o tratamento apropriado e profícuo,contribui para o auto-ajuste. Pode parecersurpreendente, mas os fatores expectativa eesperança têm influência tão importante quantoa técnica no processo de mudança,correspondendo a 15% do resultado demelhora(19).

No decorrer da terapia de grupo existeum estágio de desenvolvimento denominadodiferenciação, caracterizado pela polarização,os participantes enfatizando seus própriosconceitos de vida. Com grande probabilidadepodem ocorrer atritos. Os integrantes do grupoaprendem a lidar com desafios e confrontosdentro de um contexto construtivo: avaliam oconteúdo do que foi revelado, o impactocausado nos demais e a reação que tiveramdurante a discussão. No processo de reflexão,têm oportunidade de descobrir em si própriossemelhanças de emoções, reações oucomportamentos que haviam criticado no outro.No final, a habilidade adquirida em suportardiferenças e sentimentos conflitantes acabarepresentando o amadurecimentodesenvolvido.

No grupo, quatro papeis sociais sedestacam entre os participantes: o sociável, oestrutural, o acautelador e o divergente. Noprimeiro, o cliente aprende a desenvolver umespírito conciliador, procura integrar e auxiliaros colegas. No segundo, o paciente garante aestrutura e organização das atividades. Nopapel acautelador, avalia cuidadosamente a

situação antes de expressar sua opinião e dese comprometer, priorizando a reflexão à ação.Esse tipo de paciente destaca a autonomiaindividual. Finalmente, o papel divergente: opaciente que assume esta função pode serrejeitado numa primeira fase, masposteriormente acaba sendo aceito e contribuipara que os participantes aprendam a lidar comas diferenças, encontrar mecanismos pararesolução de conflitos e constatar que oaprendizado é adquirido tanto pela diferençaquanto pela identificação. No decorrer daterapia o paciente tem a oportunidade dedesenvolver habilidade em funções que nãoapresentava inicialmente de forma natural eequilibrada(23).

Na terapia de grupo o participante, aodialogar com os colegas, está simultaneamentepensando no que está dizendo e analisandocomo os outros estão respondendo, se aquiloque estão colocando é plausível e se fazsentido, se encaixa ou não com seus objetivos.Compara suas experiências e seucomportamento com os dos demaisparticipantes e, inclusive, destes comelementos que foram ou são significantes emsua vida. Até mesmo aquele cliente que pareceestar passivo e aceitando tudo o que se passasem reagir, comparecendo regularmente nassessões, na verdade pode estar ativamenteengajado com o seu propósito e processandoas informações, considerando o que pode obterdo grupo e o que necessita para promover amudança que almeja.

CONCLUSÃO

Na terapia de grupo é surpreendente oquanto o paciente é o agente de sua própria



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mudança ou recuperação. O terapeuta assistee promove a mudança, auxiliando o cliente amobilizar e utilizar, de modo eficaz, seuspróprios recursos para seu ajuste erestabelecimento.

Os fatores terapêuticos, compilados deforma sistemática por Corsini e Rosenberg(24),nada mais são do que mediadores deprocessos de mudança. Universalidade,aprendizado por intermédio do outro, auto-revelação, instilação de esperança,aprendizado interpessoal, etc., sãomecanismos que potencializam o processo deelaboração das mudanças psíquicas.

Não se pode definir psicoterapia semincluir a figura do terapeuta. Seu papel sempre

será fundamental. Ocupa-se com aspectos davida emocional e afetiva, trabalha no sentidodo esclarecimento das dificuldadesapresentadas pelo paciente, auxiliando-o aremover obstáculos que perturbam o curso dodesenvolvimento. O que muda na psicoterapiade grupo é o modo como o terapeuta atua,valendo-se do grupo como agente que permiteprocessar as informações e experiênciasnecessárias para incentivar as mudanças. Paratanto, o terapeuta continua utilizando umadeterminada técnica que considera maisapropriada para ajudar o grupo a examinar osproblemas e, se possível, solucioná-los, demodo a levar o paciente a lidar de forma maiscrítica e adequada com a realidade.

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Recebido em: 4.2.2002Aprovado em: 3.4.2002



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