psicoterapia breve integrada en un trastorno de identidad ... · de traumas psicológicos graves y...

Sesiones clínicas en Psicoterapia Breve

Psicoterapia Breve Integrada en un

trastorno de identidad disociativa

«La importancia del diagnóstico»

Isabel Castellanos Serrano

www.psicociencias.com

27 de enero de 2015

Datos de filiación

Nombre: María Valentina Fecha de nacimiento: 6/Enero/1970 (55 años) Lugar de nacimiento: Chile Estado civil: casada Hijos: Ninguno Estudios: Trabajadora Social y Sociología. Doctora en Ciencias Sociales Ocupación: Tiene un negocio propio (restaurante)

CASO CLÍNICO MARÍA

Primera llamada

Acude al centro recomendada por su terapeuta de pareja por mis conocimientos en EMDR. No quiere iniciar una terapia. Me informa de antecedentes de abusos en la infancia y que ha tenido muchos tratamientos previos. Ajusto expectativas y explico método de trabajo: realización de un psicodiagnóstico y propuesta de tratamiento. Tarda dos semanas en volver a llamar.


Motivo de consulta

Importante malestar desde edades muy tempranas. «Yo vivía en la rabia». Con qué lo asocia: - carencias en su maternaje - abusos entre 4-12 años - reacción de su entorno tras denunciar los abusos «En todos los sitios a los que he acudido he denunciado lo sufrido y nunca se ha puesto en marcha ninguna acción al respecto».


Motivo de consulta

- Ideación suicida, - importante sufrimiento psicológico, - dolores físicos intensos,

pese a la medicación recientemente indicada por su MAP. Otras cuestiones: - Deseo de resolver situación actual con su pareja. - Mejorar su manejo de los conflictos relacionales.


Comportamiento y actitud frente a la evaluación

Colaboradora la primera sesión. Cuando en la segunda pregunto por algunos datos sobre los que tengo dudas expresa su disgusto y su enfado. Se muestra muy segura de sí misma y muy crítica. En la última sesión viene con muchos dolores, «agarrotada». Se muestra muy inmadura, desconsolada, desesperada y angustiada.


44

45

Genograma


1 2

43

63 X ?

María Lorena

Española Gallego

Español Gracia

Poco antes de nacer

44

45

Genograma


1 2 3

43 34 28 46

63 X ?

María Lorena Francisco Elisa Blanca

Española Gallego Arturo

Español Gracia

Poco antes de nacer

65

44

45

Genograma


1 2 3

43 34 28 46

63 X ?

María Lorena Francisco Elisa Blanca


Español Gracia Rafa Mara

Poco antes de nacer

65

44

45

Genograma


1 2 3

43 34 28 46 45

63 X ?

Raquel María Lorena Francisco Elisa Blanca Antonio


Español Gracia Rafa Mara

Poco antes de nacer

Hace 15 a

Hace unos días

Hace 7 a Hace 4-5 a

6


Edad Enfermedades

Infancia Neumonía, pulmonía, broncoespasmos.

Alergia al pelo de perro, de gato, al polen, a los cambios de tiempo.

16-17 Problemas de ciática importantes.

41 Reducción de estómago. Pierde 60 kg. Déficit vitamina B12 (vértigos). Espondiolitis anquilosante (gen 27). Crisis de mucho dolor.

Antecedentes personales


Edad Acontecimiento Tratamientos

0 Con 18 años su madre pierde a su padre. Ese mismo años su madre es agredida sexualmente. Ella es fruto de esa violación, el día de Reyes.

1 Nace su hermana Lorena. Hija de un gallego que dejó a su madre estando embarazada de 5 meses. De siempre le dijeron que este hombre era su padre. Diferencias en el trato. «María la conflictiva»

2 Su madre se electrocutó. «Quería protegerla».

4 Llegan su padre Arturo y sus abuelos Rafa y Mara. «Mi hermana era la preferida de mi abuela, mi hermano de Mara y yo de Rafa». Inicio de abusos (hasta los 12 años)

«Mamá» a abuela M; leía de atrás-adelante. Detectan CI elevado. Dibujos.

Breve historia biográfica



8 Día de su comunión. «De los mejores días de mi infancia».

9 Con 9 años (12/Octubre) escribe una redacción en el colegio sobre los abusos de su abuelo. Es expulsada de su clase y acusada por su madre de crear problemas familiares y castigada sin regalo de cumpleaños.

10 Nace su hermano.

12 Fin de los abusos.

13 Posible suspenso. Su M le rompe un plumero en la cabeza. «No se lo digas a nadie, sería una vergüenza».

15 Sale con un chico (relación platónica).



16 Nace su hermana pequeña. «Como si fuera mi hija».

Clínica freudiana (año y medio). Trabajó sus problemas relacionales. Trabajo con sueños.

17 Empieza a trabajar.

18 Dos intentos de suicidio. Detonante: rechazo de la primera chica a la que se declara.

Centro de Salud (2 sesiones).

19-20 Estudia TS, Sociología. Doctorado. Tenía 4 empleos y un negocio propio.

Centro neuropsiquiátrico (año y medio). 4m sin duchars. Comió basura. Llama a su M para que la saque de allí.

21 Relación con Ana Marina. «Una persona muy cuidadora. Me dio la vida». Duran 15 años.



22 Su «abuelo» abraza a su hermana pequeña (6 años). Ella le para. «Tú no vas a hacerle lo que me hiciste a mi».

Nuevo tratamiento (año y medio). Trabaja su presente y su agresividad.

28-30 Muerte de abuela M.

36 Rompe con Ana Marina.

37 Viene a España. Conoce a Raquel, se va a vivir con ella al mes. Trabaja en el Ayuntamiento de Madrid en Servicio de Ayuda al domicilio.

Conoce al que creía que era su P. Él le cuenta que es fruto de una violación. Lo habla con su M. «No sé qué quieres de mi».

Tratamiento intensivo para trabajar relación con su madre y con su ex.

38 Muerte de «abuelo».


Acontecimiento Tratamientos

41 Se casa. Se hace una reducción de estómago. Pierde 60 kg (miedo a la muerte). Aparecen los dolores. Espondiolitis anquilosante (gen 27). «La enfermedad me ha llevado a hacerme pequeña». Tiene crisis de mucho dolor, pero intenta ignorarlas y continuar trabajando.

.

42 Se queda en paro (19/12). Importante crisis de pareja. Poco después corta la relación con su hermano.

Tratamiento gestalt (año y medio). Buena relación. Lo deja porque siente que ya no sabe ayudarla más.

44 En Diciembre inicia un negocio con pareja. Crisis de pareja. Julio: mudanza cerca del trabajo. Diciembre: rompe con Raquel.

Tratamiento de pareja MAP: xeristad y loracepam Diagnóstico y tratamiento actual

Instrumentos utilizados en al evaluación

Proyectivos gráficos: - HTP - Persona bajo la lluvia - Persona cogiendo una manzana de un manzano Test de los colores Test desiderativo SCLR-90 DES (Escala de experiencias disociativas de Bernstein y Putnam)



0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Somatización Suscep.Interpersonal

Ansiedad Ansiedad Fóbica Psicotisismo Malestar Ref. aSint Posit.

Pu

ntu

acio

nes C

om

para

tiv

as

Escalas

Perfil Grafico SCL90R

Obsesivo- Depresión Hostilidad Ideación Indice de compulsivo paranoide Severidad Total

María

P-int.

P-ext.

PN

OPD-2

Eje I: Vivencia de la enfermedad, características de la situación actual y prerrequisitos del tratamiento - sintomatología grave y de larga duración - padecimiento subjetivo es muy intenso - buen rendimiento académico y funcional a nivel laboral

Eje II: Relación Encerrada en sí misma para protegerse vs. búsqueda de unión

DIAGNÓSTICO

OPD-2

Eje III: Conflictos intrapsíquicos:

1. Individuación vs. Dependencia (modo pasivo): Son típicos los esfuerzos por lograr relaciones estrechas y que brinden

seguridad. Se subordinan los deseos propios a los del otro para no arriesgar la cercanía de la relación (angustia frente a la separación)

2. Sumisión vs. Control 3. Deseos de protección y cuidado vs. Autarquía 4. Conflicto de Autovaloración 5. Conflicto de Culpa 6. Conflicto Edípico 7. Conflicto de Identidad

DIAGNÓSTICO

OPD-2

Eje IV: Estructura de personalidad (nivel bajo) La falta de coherencia en el self y la emocionabilidad desbordante son cubiertas, en el sentido de una restitución, por formas de organización postraumáticas.

Las imágenes del self y del objeto se tienden a mostrar confundidas. La percepción del objeto en forma empática es prácticamente imposible. No se percibe la responsabilidad de los propios actos impulsivos.

Principales mecanismos de defensa

- Disociación: alteración temporal de las funciones de integración de la conciencia, memoria, percepción de uno mismo o del entorno o comportamiento sensorial/motor.

- Comportamiento impulsivo: a través de la acción.

DIAGNÓSTICO

DSM-IV: Trastorno de identidad disociativo

A. Presencia de dos o más identidades o estados de la personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una enfermedad médica.

DIAGNÓSTICO

Trastorno de identidad disociativo Aún con los criterios diagnósticos delante nos resulta difícil encajar en ellos los síntomas del paciente. - porque el paciente lo oculta; - porque no lo preguntamos; - porque no tenemos clara la forma de presentación. El 94% de los pacientes con TID no se presenta con una sintomatología florida, la mayoría sólo muestra síntomas disociativos aislados o síntomas comórbidos ansiedad, depresión o abuso de sustancias. El TID es un trastorno crónico con manifestaciones a menudo sutiles e intermitentes (Kluft, 2003).

DIAGNÓSTICO

Trastorno de identidad disociativo Kluft describe una serie de signos sugestivos de TID:

- Tratamientos fallidos previos. - Tres o más diagnósticos previos. - Concurrencia de síntomas psíquicos y somáticos. - Síntomas y niveles de funcionamiento fluctuantes. - Dolores de cabeza importantes y otros síntomas dolorosos. - Distorsiones en el tiempo, lapsos de tiempo o amnesia franca. - Le comentan conductas que no recuerda. - Otros notan cambios observables. - Descubre objetos, producciones o escritos entre sus

pertenencias que no recuerda haber hecho o no reconoce.

DIAGNÓSTICO

Trastorno de identidad disociativo - El paciente oye voces (en más del 80% experimentadas como

intrapsíquicas) que se experimentan como algo separado del individuo y que con frecuencia inducen al paciente a realizar alguna actividad.

- El paciente utiliza el «nosotros» en sentido colectivo refiriéndose a sí mismo o habla de sí mismo en tercera persona (esto es poco frecuente).

- Se hacen evidentes otras personalidades por medio de la hipnosis o de entrevistas facilitadas por sustancias (amobarbital).

- Historia de abuso sexual en la infancia. - Incapacidad para recordar sucesos entre los 6 y 11 años.

DIAGNÓSTICO

Trastorno de identidad disociativo

El 94% de los pacientes con TID no se presenta con una sintomatología florida, la mayoría sólo muestra síntomas disociativos aislados o síntomas comórbidos ansiedad, depresión o abuso de sustancias. El TID es un trastorno crónico con manifestaciones a menudo sutiles e intermitentes (Kluft, 2003). La sintomatología más relevante puede disimularse o permanecer oculta durante una entrevista clínica habitual.

DIAGNÓSTICO

Propuesta de tratamiento

- Una primera fase de estabilización y fortalecimiento. Esta fase incluye también el trabajo con las partes.

- Una segunda fase de procesamiento de los recuerdos traumáticos mediante EMDR y otras técnicas que implican el trabajo corporal.

- Una tercera fase de reconexión donde la reintegración de la personalidad y la recuperación de la funcionalidad interpersonal constituirá el trabajo fundamental.

- Acompañamiento durante el proceso de cambio que supone la experiencia psicoterapéutica.

Sesión semanal durante un periodo mínimo de un año.

DIAGNÓSTICO

TRAUMA, DISOCIACIÓN Y APEGO

PENSAMIENTOS

RECUERDOS O IMÁGENES

EMOCIONES

RESPUESTAS SENSORIOMOTRICES

Trauma y disociación El núcleo de los trastornos disociativos es siempre el dolor.

«¿Qué se puede hacer con tanto dolor?»

Debajo de estos síntomas están latentes escenas traumáticas graves. Numerosos estudios avalan que los trastornos disociativos, en especial el TID, son el resultado de traumas psicológicos graves y repetidos, que se inician generalmente en la infancia.

En las personas con diagnóstico de TID la incidencia del abuso sexual es del 85-90%. Pero no olvidemos que en muestras clínicas la prevalencia de abuso sexual en mujeres es de 44-77%.


Disociación: mecanismo de respuesta ante el trauma

La disociación es una forma de defenderse de la experiencia traumática, que con el tiempo se constituye en una forma de manejar cualquier tipo de estrés.


P. A. N.

P.E. Síntomas disociativos

Parte Emocional: estado del yo que permanece fijado en la defensa y a la reexperimentación del trauma Parte Aparentemente Normal: estado

del yo que que se dedica a desempeñar las actividades cotidianas

Síntomas disociativos

Los síntomas disociativos se agrupan en: - amnesia: funcionar como si el hecho no hubiera ocurrido permite seguir adelante con la vida diaria. - desrealización/despersonalización la realidad no se percibe en conjunto sino como elementos aislados; desconexión del cuerpo. - fragmentación de la conciencia: confusión/alteración de

identidad - en ocasiones representan introyecciones; - en el mundo en el que han crecido las únicas opciones son ser víctima indefensa o agresor poderoso.



2 ATAQUE - FUGA

Zona de hiperactivación R simpática

Zona de activación

óptima 1 “CONEXIÓN SOCIAL” R vagal ventral

Zona de hipoactivación R vagal dorsal

3 “INMOVILIZACIÓN”

Mar

gen

de

to

lera

nci

a


P. A. N.

P.E. síntomas disociativos TEPT: patrón básico de alternancia

Parte Emocional: estado del yo que permanece fijado en la defensa y en la reexperimentación traumática

Parte Aparentemente Normal: estado del yo que se dedica a desempeñar las actividades cotidianas

DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL

PRIMARIA


P. A. N.

P.E. Síntomas disociativos

Síntomas positivos: fenómenos de intrusión somatomorfos (dolores, pseudocrisis convulsivas) o psicomorfos (voces, flash-backs)

Síntomas negativos: pérdidas de funciones (parálisis, amnesia) o de rasgos de carácter


PRIMARIA


P. A. N.

P.E Llanto de apego (miedo) DESNOS, TDNE, TP trauma

DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL SECUNDARIA

P.E. Defensa física y relacional (rabia)

Sistemas de acción de la vida cotidiana: vinculación con los otros, cuidado, satisfacción de necesidades básicas


P. A. N.

P.E Llanto de apego (miedo)


TERCIARIA

P.E. Defensa física y relacional (rabia)

Una parte es sexual Otra cuidadora Otra que va al trabajo

P. A. N.

… Ninguna figura de apego sustitutiva


P. A. N.


TERCIARIA

P.E. «la intransigente» (defensa)

«la niña» (sexo, juego) «María» (cuidadora, va al trabajo)

P. A. N.

Teoría de la disociación estructural (Van der Hart et al.)

Personalidad normal: organización dinámica dentro del individuo de los sistemas biopsicosociales que determinan sus acciones caracterisiticas.

Dos tipos de sistemas de acción: orientados a la supervivencia y los orientados a la defensa.

Disociación: escisión entre ambos sistemas

Parte emocional: contiene recuerdos traumáticos primariamente somatosensoriales, emocionalmente intensas, alucinatorias, fragmentarias e involuntarias.


Apego y disociación

Aparte del abuso y del maltrato, el fallo de los progenitores en responder a las necesidades del niño influye profundamente en el desarrollo de la psicopatología disociativa. Esto incluiría: - la desprotección del abuso y/o maltrato y - su tendencia a disociarse o desconectarse de algún modo de la implicación emocional. Familias en las que ocurren abusos: límites más confusos, control conductual más rígido, menos cohesión y adaptabilidad.



Apego: sincronía interactiva ente el bebé y la figura principal de apego. Cuando está sincronía es adecuada, el niño podrá tolerar sin problemas periodos de estrés. Tipos de apego Apego seguro Apego inseguros - apego ansioso-ambivalente - apego evitativo - apego desorganizado



Apego seguro: El proceso de reexperimentar afecto positivo después de una experiencia negativa puede enseñar al bebé que la negatividad puede ser soportada y vencida. Modelo de trabajo interno de unión, confianza y conexión. Apego inseguro: Con cuidadores disarmónicos la llamada del bebé no será atendida a tiempo o será inapropiada e inconsistente. El niño acaba bajando de otros modos su hiperactivación. El niño sólo confiará en sí mismo, tenderá a replegarse en su fantasía o elaborará fantasías agresivas hacia los demás.


Etapas del tratamiento

1. Estabilización: - psicoeducación - regulación emocional (anclajes, lugar seguro, tienda mágica) - trabajo con las partes - trabajo con las emociones (ideas auto y heteroagresivas) - abordamos conflictos relacionales (dep.-ind.) 2. Procesamiento del trauma 3. Integración y etapas posteriores

NEUROBIOLOGÍA Y DISOCIACIÓN

Proceso psicoeducativo

Reformulación de la experiencia. Dar sentido a los síntomas que presenta. Conectar los síntomas con las experiencias pasadas y presentes. Es importante explicar cómo: - la continua lucha interna y - la evitación fóbica de elementos traumáticos, bloquean la elaboración y la integración de sus experiencias. - La fobia entre las partes Cáracter progresivo. Respeto.

TRATAMIENTO

María: trata de normalizar, acalla a las otras dos.

«La intransigente»: muy autoritaria y omipotente. Muy crítica. Función defensiva Carga con la rabia. «La niña»: Sexualidad y la capacidad lúdica. Carga con el miedo. Cuando no la dejan salir aparecen muchos dolores y desaparece comida.

TRATAMIENTO

Signos de una buena evolución

- Fenómenos de convergencia: Aquellos que requieren la colaboración de varias partes: acudir regularmente a las citas, trabajar bien en sesión, completar tareas.

- Aparición espontánea de partes disociadas en el curso de las sesiones: Esto implica suficiente confianza para abandonar el ocultamiento y hablar.

- Aparición espontánea de una parte hostil: habitualmente ejerce su influencia en el mundo interno y suele resistirse a participar en la terapia.

TRATAMIENTO


- Signos de cooperación de una parte hostil: esto indica un fortalecimiento de la alianza terapéutica, una afirmación implícita de que confía en el tratamiento.

- Cuando la personalidad principal empieza a oir voces por primera vez implica que las barreras amnésicas se estan erosionando y que la comunicación entre partes se está priorizando sobre el mantenimiento del aislamiento previo.

- Aumento de la comunicación interna.

TRATAMIENTO


- Aumento de la co-cosciencia. - Copresencia y signos claros de cambio en el aislamiento

de las partes. - Las partes principales no pueden ser distinguidas por el

terapeuta. - Las partes no pueden distinguirse unas de otras. - El paciente pide la integración de dos o más partes. - Integración espontánea.

TRATAMIENTO

Procesamiento del trauma

Aspectos generales del trabajo con trauma - Ayudar a ver lo sucedido como algo pasado que no tiene

porqué seguir afectando. - No es culpable. Ayudarle a pasar de sentirse una víctima

(impotente ante el trauma) a una superviviente (puede luchar o huir).

«¿Por qué me ha pasado esto a mi?» «¿Qué sentido tiene?»

«¿Tú también has sufrido?»

TRATAMIENTO

Aspectos especifícos del trabajo con trauma en pacientes disociativos

Intervenciones paradójicas: «Sé que eres muy inteligente y fuerte controlando a tus otras partes. Pero me pregunto si realmente eres capaz de controlar cuándo y cómo hacerlo y cuándo no… o si no puedes dominarlo».

Manejo de la personalidad principal: La PAN siempre presenta importantes carencias. Son más débiles y vulnerables. El problema no son las partes negativas, el problema es la lucha.

TRATAMIENTO

Aspectos especifícos del trabajo con trauma en pacientes disociativos

Algunas técnicas: - Pantalla: mostrar en una pantalla y que cada parte tenga

un mando a distancia - Técnicas para el manejo de abreacciones:

- Stop - Técnicas de distanciamiento - Fraccionamiento de la escena

Chequear frecuentemente: emoción, sensación física y activación vegetativa. Cierre en espacio seguro.

TRATAMIENTO

Isabel Castellanos Serrano

Centro Clínico CARIA

Centro clínico asociado de la SEMPYP

[email protected]

www.psicociencias.com

psicoterapia breve integrada en un trastorno de identidad ... · de traumas psicológicos graves y...

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