protocolos de uso de antimicrobiano

ISBN xxx-xx-xxxxx-xx-x

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho da

SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR

PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANO

2ª edição

Campinas 2016


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FICHA CATALOGRÁFICA

Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica do manual, desde que citada a fonte e não seja para fins comerciais. O conteúdo dos textos publicados nos manuais é de total responsabilidade dos autores. É proibida a impressão ou reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou sistema, sem prévio consentimento, ficando os infratores sujeitos às penas previstas em lei (Código Penal. Decreto Lei 2848/40, Art. 297-298).


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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL .................................................................................................................................. 5

ATB.O1 – MISSÃO DA SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR............................................................... 5

ATB.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE ................................... 6

PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS ........................................................................................................................... 7

ATB.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANOS CCIH – HC

UNICAMP ....................................................................................................................................................................... 7 TABELA ORGANIZADA POR CLASSE DE ANTIMICROBIANO COM POSOLOGIA RECOMENDADA

PARA ADULTOS ........................................................................................................................................................ 8

ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS QUADROS INFECCIOSOS

(ATUALIZADO) ........................................................................................................................................................... 15 DEFINIÇÕES ............................................................................................................................................................. 15 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: ............................................................................................................. 15 SEPSE ......................................................................................................................................................................... 16 CHOQUE SÉPTICO ................................................................................................................................................... 16 RECOMENDAÇÃO ................................................................................................................................................... 17

ATB.P3 – ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA .......................................................................................... 19

ATB.P4 – DIRETRIZES PROVISÓRIAS PARA MANEJO DAS INFECÇÕES BACTERÊMICAS POR

ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES A CARBAPENÊMICOS (ERC) ............................................................. 21 FLUXO ....................................................................................................................................................................... 22

ATB.P5 – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ...................................................................... 25 AGENTES ETIOLÓGICOS ....................................................................................................................................... 25 SINAIS E SINTOMAS ............................................................................................................................................... 26 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA............................................................................................................................... 28 TRATAMENTO ......................................................................................................................................................... 30 FALHA TERAPÊUTICA ........................................................................................................................................... 35

ATB.P6 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC

........................................................................................................................................................................................ 37 DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO ...................................................................................................................... 38 TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC ......................................................................... 39 ANTIBIOTICOTERAPIA .......................................................................................................................................... 41

ATB.P7 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS, NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

E TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS ................................................................. 45 NEUTROPENIA FEBRIL .......................................................................................................................................... 45 DEFINIÇÃO ............................................................................................................................................................... 45 AVALIAÇÃO DE RISCO .......................................................................................................................................... 46 ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE ................................................................................................................ 47 INVESTIGAÇÃO DE INFECÇÃO FÚNGICA INVASIVA ..................................................................................... 51 TERAPIA ANTIFÚNGICA EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS .......................................................... 51 PROFILAXIA DE INFECÇÃO.................................................................................................................................. 52 Profilaxia Antibacteriana ............................................................................................................................................ 52 Profilaxia Antifúngica ................................................................................................................................................. 52 Profilaxia para Pneumocystis jirovecii ........................................................................................................................ 53 Profilaxia antiviral ...................................................................................................................................................... 53 IMUNIZAÇÕES EM TCTH ....................................................................................................................................... 56 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO ................................................................................................................................. 56

ATB.P8 – ORIENTAÇÕES PARA USO DE VANCOMICINA ............................................................................... 58 Vancomicina ............................................................................................................................................................... 58 Monitorização do nível sérico de Vancomicina .......................................................................................................... 58 Ajustes de dose baseados na monitorização do nível sérico ....................................................................................... 59 Ajustes de dose no paciente em terapia de substituição renal ..................................................................................... 59

ATB.P9 – INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO .................................................................................................... 61 Recomendações para tratamento de ITU .................................................................................................................... 62 Recomendações para prevenção de ITU hospitalar .................................................................................................... 63


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MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Arquivo Médico – sam.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Faturamento – faturamento.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

Manual de Processos de Trabalho PROTOCOLOS DE USO DE

ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 002

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ATB.O1

Grupo responsável pela elaboração: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, Prof. Dr. Plínio Trabasso, Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso

Responsável pela área Data: 05/12/2016

Nome: Profa. Dra. Mariângela Ribeiro Resende Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

ATB.O1 – MISSÃO DA SEÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR

A Seção de Epidemiologia Hospitalar foi constituída com o objetivo de agregar as áreas

em comum, que envolvem os programas de: prevenção e controle de infecções

relacionadas à assistência a saúde, infecções de origem comunitária de notificação

compulsória e gerenciamento de riscos.

Seção conta com profissionais médicos, enfermeiros e técnicos administrativos que se

dividem em quatro áreas:

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH;

Núcleo de Vigilância Epidemiológica - NVE;

Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – CRIE;

Hospital Sentinela – Gerenciamento de Risco.

Estrutura organizacional da seção:

Coordenação Geral;

Coordenação CCIH;

Coordenação do NVE/CRIE;

Coordenação do Hospital Sentinela.

Manual de Processos de Trabalho PROTOCOLOS DE USO DE ANTIMICROBIANO

Implantação

30/04/2014

Revisão N

o: 002

Data: 30/04/2014

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ATB.O2

Grupo responsável pela elaboração: Profa. Dra. Maria Luiza Moretti, Prof. Dr. Plínio Trabasso, Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso

Responsável pela área Data: 05/12/2016



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ATB.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

-Ministério da Saúde

-Secretária de

Saúde do Estado de

São Paulo

-Secretária de

Saúde do município

de Campinas

Gerenciamento de Risco

HOSPITAL SENTINELA

Prevenção e Controle de

Infecções de origem

comunitária de notificação

compulsória

NVE

CRIE

Prevenção e Controle de

Infecções relacionadas à

saúde

CCIH

Áreas

Assistenciais:

- DAMPE

- Enfermarias

- UTI

- UER

- Centro Cirúrgico

- CIN

Áreas de Apoio

Hospitalar:

- DSG

-DINF

-Farmácia

-DEM

-DND

-CME

-Suprimentos

Áreas de Apoio

Diagnóstico

- Imagenologia

- DPC

- LAP

DENF - HC

Especialidades

Médicas

Superintendência

e Diretoria Clínica

FCM

FENF

Entidades de

fomento de

pesquisas

nacionais e

internacionais

Sociedades

científicas

médicas, de

enfermagem e

multidisciplinares

da área de

epidemiologia

hospitalar

Faculdade de

Farmácia -

Unicamp

SESMT

SSO/SST

CECOM

CAISM

Hemocentro

Gastrocentro

VIGILÂNCIA,

ASSISTÊNCIA,

ENSINO E PESQUISA

Áreas

Assistênciais:

- DAMPE

- Enfermarias

- UTI

- UER

- Centro Cirúrgico

- CIN

Áreas de Apoio

Hospitalar:

- DSG

-Farmácia

-DEM

-DND

-CME

-Suprimentos

Áreas de Apoio

Diagnostico

- Imagenologia

- DPC

- LAP

DENF - HC

Especialidades

Médicas

Superintendência

e Diretoria Clínica

FCM

DENF - FCM

Paciente

Familiares/

Acompanhante

-Ministério da Saúde

-Secretária de Saúde

do Estado de São

Paulo

-Secretária de Saúde

do município de

Campinas

CAISM

Hemocentro

Gastrocentro

Outros Serviços

de Saúde

Outras Instituições

de Ensino

Entidades de

fomento de

pesquisa de

pesquisas

nacionais e

internacionais

Sociedades

científicas

médicas, de

enfermagem e

multidisciplinares

da área de

epidemiologia

hospitalar

Diretrizes, Orientação, Vacinas e Recurso

Diretrizes, Demanda e Informações

Demandas e Informações

Diretrizes e Recursos

Informações e Demandas



Informações

Diretrizes e Orientações

Recursos para pesquisa

Demandas, Informações e Assistência

Demanda, Informações e Serviços

Demanda e Informações

Assistência e Orientação

Assistência e Orientação

Informações

Assistência, Diretrizes e informações

Informaçôes

Informações e atividades de ensino

Informações, atividades de ensino e Divulgação

Campo de Pesquisa

Treinamento, Diretrizes e

Assistência


Assistência


Assistência


Assistência

Ensino, Pesquisa,

Informações e Assistência

Informações

Treinamento, Diretrizes

e Assistência

FORNECEDORES INTERNOS

PROCESSO

CLIENTES INTERNOS CLIENTES EXTERNOS


ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 002

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA ATB.P1

Grupo responsável pela elaboração: Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur

Responsável pela SEH Data: 05/12/2016 CCIH Data: 05/12/2016


Nome: Luis Gustavo de O. Cardoso

Assinatura


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PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS

ATB.P1 – INTRODUÇÃO SOBRE PROTOCOLOS DE USO DE

ANTIMICROBIANOS CCIH – HC UNICAMP

PROGRAMA DE RACIONALIZAÇÃO DE USO DE ANTIMICROBIANOS Este guia de racionalização de antimicrobianos baseia-se em revisão da literatura, resultados microbiológicos locais e opinião de especialistas, sendo aplicável apenas nesta instituição. FUNDAMENTAÇÃO O desenvolvimento crescente de resistência microbiana, a limitada perspectiva de novos antimicrobianos nos próximos anos e a importância de conhecimentos de farmacocinética e farmacodinâmica torna o seu uso adequado cada vez mais difícil e este programa fundamental e estratégico.

OBJETIVOS Os objetivos do programa de racionalização de uso de antimicrobianos são, em ordem de prioridade:

Otimizar o uso de antibióticos com melhora da eficácia e segurança ao paciente;

Reduzir a indução e seleção de multirresistentes no ambiente hospitalar;

Otimizar gastos em antibióticos. ESTRATÉGIAS As estratégias deste programa são:

Orientação de uso de antimicrobiano empírica sindrômica;

Normatização da terapia dirigida por patógeno;

Orientação de descalonamento;

Redução da duração do tratamento;

Otimização de dose prescrita de antibióticos;

Redução da duração de antibioticoprofilaxia cirúrgica;

Transição de apresentação parenteral para oral;

Normatização de uso de drogas novas e de custo elevado;

Restrição de tratamento de colonizantes e contaminantes;

Orientação e indicação de antimicrobianos de uso parenteral em hospital dia. A padronização de antimicrobianos disponíveis e a necessidade de avaliação por infectologistas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar estão na tabela abaixo.


ANTIMICROBIANO

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o: 002

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014






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TABELA ORGANIZADA POR CLASSE DE ANTIMICROBIANO COM POSOLOGIA

RECOMENDADA PARA ADULTOS

DROGA VIA APRESENTAÇÃO POSOLOGIA EM

ADULTOS* SOLICITAÇÃO

PENICILINAS

Penicilina cristalina EV 5000000UI 2000000 – 4000000UI

4/4 h Prescrição médica

informatizada

Penicilina procaína IM 400000UI 400000UI 12/12 h Prescrição médica

informatizada

Penicilina benzatina IM 600000UI

1200000UI 600000 -1200000UI /dose

Prescrição médica informatizada

Oxacilina EV 500mg 2000mg 4 – 6x/dia Prescrição médica

informatizada Autorização da CCIH

Amoxicilina VO 500mg 500 – 1000mg 8/8 h Prescrição médica

informatizada

Ampicilina VO 500mg 500 – 1000mg 6/6 h

Prescrição médica informatizada Formulário de

medicamento não padronizado

Autorização da CCIH

EV 1000mg 2000mg

1000 – 2000mg 6/6 h Prescrição médica

informatizada

Amoxicilina – clavulanato

VO 500/125mg 875/125mg

500 – 1000mg 8/8 h 875mg 12/12 h



EV 1000mg 1000mg 8/8 h Prescrição médica


Ampicilina – sulbactam

EV 1500mg 3000mg



Sultamicilina VO 375mg 375 – 750mg 12/12 h




Piperacilina – tazobactam**

EV 4500mg 4500mg 8/8 h


Autorização prévia da CCIH

* Posologia em adultos com função renal normal ** Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas


ANTIMICROBIANO

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Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014






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CEFALOSPORINAS

Cefazolina EV 1000mg 1000 – 2000mg 8/8 h Prescrição médica


Cefalexina VO 500mg 500 – 1000mg 6/6 h




Ceftriaxone IM 250mg 1000mg

250 – 1000mg 1x/dia Prescrição médica


EV 1000mg 1000 – 2000mg 1x/dia 2000mg 12/12 h em

meningites



Ceftazidima EV 1000mg 2000mg



Cefepime EV 1000mg 2000mg

1000 – 2000mg 12/12h 2000mg 8/8 h em neutropênicos



CARBAPENÊMICOS

Ertapenem IM

EV

1000mg 1000mg 1x/dia




Imipenem EV 500mg 500mg 6/6 h Prescrição médica


Meropenem EV 500mg 1000mg

500 – 1000mg 8/8 h 2000mg 8/8 em

meningites



GLICOPEPTÍDEOS

Vancomicina EV 500mg 1000mg

15mg/kg 12/12 h **



Teicoplanina IM 200mg 4 – 6mg/kg 12/12 – 1º dia 4 – 6mg/kg 1x/dia – após

2º dia


Autorização da CCIH EV 200mg



ANTIMICROBIANO

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o: 002

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014






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LIPOPEPTÍDEOS

Daptomicina EV 500mg 4 – 6mg/Kg 1x/dia




OXAZOLIDINONAS

Linezolida VO 600mg

600mg 12/12 h

Prescrição médica informatizada Formulário de medicamento

padronizado de uso restrito


EV 600mg

QUINOLONAS

Norfloxacin VO 400mg 400mg 12/12 h Prescrição médica

informatizada

Ciprofloxacin VO

250mg 500mg



EV 200mg 200 – 400mg 2 – 3x/dia



Levofloxacin VO 250mg 500mg 250 – 750mg 1x/dia


Autorização da CCIH EV 500mg

Moxifloxacin VO 400mg

400mg 1x/dia




EV 400mg

MACROLÍDEOS

Eritromicina VO 500mg 500mg 6/6 h


EV 500mg 500 – 1000mg 6/6 h






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MACROLÍDEOS

Claritromicina

VO 500mg 1000mg

500mg 12/12 1000mg 1x ao dia




EV 500mg 500mg 12/12 h




Azitromicina

VO 250mg 500mg

250 – 500mg 1x/dia 1000mg dose única em

uretrites



EV** 500mg 500mg 1x/dia


Autorização prévia da CCIH

TETRACICLINAS

Doxiciclina VO 100mg 100mg 12/12 h




Tigeciclina EV 50mg 100mg – 1ª dose

50mg 12/12 h




AMINOGLICOSÍDEOS

Gentamicina IM EV

20mg 60mg 80mg

1.7mg/kg 8/8 h 5.1 – 7mg/kg 1x/dia


Amicacina IM EV

100mg 250mg 1000mg

7.5mg/kg 12/12 h 15mg/Kg 1x/dia




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o: 002

Data: 05/12/2016

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POLIMIXINA

Polimixina E (colistimetato sódico)

EV 1.000.000 UI

(80mg)

Até 60kg:

50.000 UI/kg/dia dividido em 3 doses

Dose diária total máxima 75.000 UI/kg/dia Acima de 60kg:

1.000.000 UI a 2.000.000 UI a cada 8 horas

Dose diária total máxima 6.000.000 UI



Polimixina B EV 500.000UI (50mg)

25.000UI/Kg/dia divididas em duas tomadas

(infusão de sessenta a noventa minutos)



SULFAS

Sulfametoxazol-trimetoprim

VO 400/80mg 800/160mg

8 – 10mg (TMP)/Kg/dia em 3 doses

15mg (TMP)/Kg/dia em 3 doses para

pneumocistose


EV 400/80mg

IMIDAZÓLICOS

Fluconazol VO 150mg

150 – 600mg/dia em 2 doses


EV 200mg >6mg/kg/dia

400 – 800mg /dia



Voriconazol VO 200mg 6mg/kg 12/12 h – 1º dia

4mg/kg 12/12 h – após 2º dia


medicamento padronizado de uso restrito


EV 200mg

Itraconazol VO 100mg 100 – 200mg 1-2x/dia Prescrição médica

informatizada

POLIÊNICOS

Anfotericina B deoxicolato

EV 50mg 0.7 – 1.0mg/kg 1x/dia Prescrição médica


Anfotericina B complexo lipídico

EV 100mg 3 – 5 mg/kg 1x/dia




Anfotericina B lipossomal

EV 50mg

100mg 3 – 5 mg/kg 1x/dia




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EQUINOCANDINAS

Caspofungina EV 50mg 70mg

70mg 1x/dia – 1º dia 50mg 1x/dia – após 2º

dia




Micafungina

EV 100mg 100mg 1x/dia

150mg 1x/dia em endocardites




Anidulafungina EV 100mg 200mg/dia – 1º dia

100mg/dia – após 2º dia




ANTIVIRAIS

Aciclovir

VO 200mg 400mg

400mg 8/8 h – herpes simples

800mg 5x/dia – herpes zoster


EV 250mg 10mg/kg 8/8 h

Ganciclovir EV 500mg 5mg/kg 1 a 2x /dia

Prescrição médica informatizada com 3ª via

para farmácia da quimioterapia

Oseltamivir VO

75mg

75mg 12/12 h

Prescrição médica informatizada +

notificação compulsória de influenza



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OUTROS

Cloranfenicol EV 1000mg 1000mg 3 – 4x/dia Prescrição médica

informatizada

Rifampicina VO 300mg 600mg 1x/dia exceto

profilaxia pós meningite




Clindamicina VO 300mg 300 – 450mg 6/6 h


EV 600mg 900mg



Metronidazol VO

250mg 400mg


informatizada

EV 500mg 500mg 3 – 4x/dia



PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão

Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:

Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);

Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;

Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;

Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;

Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.

Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.

Precauções Adicionais

Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica


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ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS

QUADROS INFECCIOSOS (ATUALIZADO)

INTRODUÇÃO

As doenças infecciosas, especialmente as bacterianas, manifestam-se nos diferentes pacientes apresentando graus distintos de gravidade. A disfunção de múltiplos órgãos e sistemas é uma condição de elevada mortalidade e representa o desfecho dos quadros infecciosos graves manejados de forma incorreta.

Nos últimos anos foram realizados importantes avanços no manejo da sepse e do choque séptico. A compreensão destas condições como emergências médicas resultou na adoção de medidas terapêuticas eficazes precocemente, reduzindo a mortalidade. Dentre estas medidas, o uso de antimicrobiano é de fundamental importância. Diversos trabalhos corroboram a importância do uso precoce e correto de antibióticos em pacientes com sepse e choque séptico. Contudo, diante da emergência de resistência bacteriana na comunidade e especialmente no ambiente hospitalar, o uso racional de antimicrobianos tornou-se particularmente estratégico. É preciso reconhecer as situações de gravidade e diferenciá-las daquelas nas quais a introdução e manutenção do antimicrobiano não precisam ser adotadas em regime emergencial.

Desta forma, as definições e critérios de gravidade publicadas em consensos internacionais são utilizados pela CCIH para embasar as decisões terapêuticas no que dizem respeito ao uso de antibióticos.

DEFINIÇÕES

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica:

Presença de pelo menos um dos seguintes:

Febre (temperatura oral ou retal > 38,3°C, ou axilar > 37,8°C);

Hipotermia (temperatura oral ou retal < 36°C);

Frequência cardíaca superior a 90 bpm;

Taquipneia (FR maior que 20 ou pCO2 < 32 mmHg);

Leucocitose (> 12.000 cels/mm³), leucopenia (< 4000 cels/mm³) ou presença de mais de 10% de formas imaturas.

Ressaltamos que a maioria das alterações descritas acima constitui reposta fisiológica do organismo e não necessariamente possuem implicação prognóstica.


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SEPSE

Infecção ou suspeita de infecção resultando em aumento no score de SOFA maior ou igual a dois pontos. Score de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score):

SCORE

SISTEMA 0 1 2 3 4

Respiratório

PaO2/FiO2 mmHg

≥ 400 < 400 < 300 < 200 (c/ suporte

ventilatório)

< 100 (c/ suporte

ventilatório)

Coagulação

Plaquetas x10

3µ/ml

≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Fígado

Bilirrubinas (mg/dl)

< 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 - 11.9 >12.0

Cardiovascular

PAM ≥

70mmHg PAM <

70mmHg

Dopamina < 5 µg/Kg/min

OU Dobutamina em qualquer

dose

Dopamina 5.1 – 15 µg/Kg/min

OU Adrenalina ≤

0.1 µg/Kg/min OU

Noradrenalina ≤ 0.1 µg/Kg/min

Dopamina > 15 µg/Kg/min

OU Adrenalina > 0.1 µg/Kg/min

OU Noradrenalina > 0.1 µg/Kg/min

Sistema Nervoso Central

Escala de Glasgow

15 13-14 10-12 6-9 < 6

Renal

Creatinina (mg/dl)

< 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5-4.9 >5.0

Débito urinário (ml/dia)

<500 <200

CHOQUE SÉPTICO

Infecção resultando em necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial média acima de 65 mmHg após a infusão adequada de fluidos, associada a nível sérico de lactato acima de 2mmol/L


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RECOMENDAÇÃO

Iniciar antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro preferencialmente na primeira hora após o diagnóstico de sepse e choque séptico.

O uso do quick SOFA deve ser realizado no primeiro atendimento de pacientes com suspeita de infecção. Esta é uma ferramenta de triagem utilizada para identificar pacientes com potencial evolução desfavorável e que devem ser conduzidos como casos urgentes

O quick SOFA é positivo se dois ou mais dos seguintes critérios encontram-se presentes:

o ≥ 22 incursões respiratórias por minuto o Alteração do nível de consciência (Glasgow < 15) o Pressão sistólica ≤ 100mmHg

Pacientes identificados inicialmente como potencialmente graves devem iniciar antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. O manejo posterior destes pacientes deve ser adequado aos resultados de uma avaliação clínica mais completa e dos resultados dos exames subsidiários.

É de suma importância detalhar objetivamente, na solicitação do antibiótico de amplo espectro, as razões que pautaram a escolha da antibioticoterapia

Nos casos de infecção sem sinais de gravidade ou choque, o início da antibioticoterapia pode aguardar resultados de investigação diagnóstica.

A escolha do antibiótico inicial deve seguir protocolos institucionais baseados em: o Foco da infecção; o Características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do antimicrobiano; o Antecedentes do paciente - uso prévio de antimicrobianos,

institucionalização, culturas prévias; o Perfil local de sensibilidade dos microrganismos prováveis.

Havendo dúvidas, entrar contato com a equipe de infectologistas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar pelos Ramais 17054, 18225 ou pelo celular do plantão (19) 9864-3320.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor

for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115(2):263–74.

2. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective

antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med

2006;34(6):1589–96.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18158437

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18158437


ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 003

Data: 27/07/2017

Implantação

30/04/2014






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4. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis

Definitions Conference Intensive Care Med (2003) 29:530–538.

5. Munford RS, Suffredini AF. Sepsis, severe sepsis, and septic shock. In Mandell GL, Bennett JE,

Dolin R, editores. Principles and Practices of Infectious Disease. 7th edition. Churchil Livingstone

Elsevier; 2010. P. 987- 1010.






Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;








ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 002

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014






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- 19 -

ATB.P3 – ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA

A tabela abaixo apresenta a padronização de profilaxia antimicrobiana do HC. A solicitação e liberação deste protocolo são imediatas, após a solicitação da cirurgia.

TIPO DE CIRURGIA ATB DE ESCOLHA DOSE INICIAL (1) DOSES PÓS-OPERATÓRIAS

CIRURGIAS LIMPAS (2) CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS

ESÔFAGO/ESTÔMAGO (2) CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS

PÂNCREAS/DUODENO (2) CEFAZOLINA ou

AMPICILINA/SULBACTAM 2g ou

3g NÃO INDICADAS

VIAS BILIARES CEFAZOLINA ou

AMPICILINA/SULBACTAM 2g ou

3g NÃO INDICADAS

DELGADO/CÓLON (3) CEFAZOLINA + METRONIDAZOL

2g 500mg

NÃO INDICADAS

NASAL CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS

ORAL, FARÍNGEA CEFAZOLINA + METRONIDAZOL

2g 500mg

NÃO INDICADAS

DERIVAÇÃO LIQUÓRICA OXACILINA 2g NÃO INDICADAS

CIRURGIAS UROLÓGICAS CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS

FRATURA/AMPUTAÇÃO (2,4) CEFAZOLINA 2g NÃO INDICADAS

CIRURGIA CARDÍACA CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h

CIRURGIA CARDÍACA Em paciente internado há mais de 7 dias com uso de dispositivos invasivos ou uso de antibióticos OU 14 dias de internação

CEFAZOLINA +

VANCOMICINA

2g

1g

1g 8/8h, 24h

1g 12/12h, 24h

VASCULAR (2) CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h

CRANIOTOMIA (2) OXACILINA 2g 2g 6/6 h, 24h

NEUROCIRURGIAS TRANS-ESFENOIDAIS

CEFTRIAXONE 2g 2g 12/12 h, 24h

COLUNA (2) CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h

ARTROPLASTIA CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 24h

CIRURGIA BARIÁTRICA AMPICILINA/SULBACTAM 3g 3g 4/4h, 24h

continua


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Revisão N

o: 002

Data: 05/12/2016

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30/04/2014






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- 20 -

continuação

TIPO DE CIRURGIA ATB DE ESCOLHA DOSE INICIAL (1) DOSES PÓS-OPERATÓRIAS

TX RENAL (RECEPTOR) CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 48h

TX HEPÁTICO AMPICILINA/SULBACTAM 3g 3g 6/6h, 48h

TX PÂNCREAS AMPICILINA/SULBACTAM 3g 3g 6/6h, 48h

TX CARDÌACO CEFAZOLINA 2g 1g 8/8h, 48h

OBSERVAÇÕES

1. Administrar 30 minutos antes da incisão cirúrgica;

2. Profilaxia por 24h somente se houver colocação de prótese, grandes dispositivos ou fixador externo;

3. Em cirurgias de cólon, fazer o preparo pré-operatório com neomicina;

4. No caso de fraturas expostas, não se faz profilaxia, e sim tratamento preventivo.

5. Repetir doses intra operatórias se cirurgias com mais de 4 horas de duração ou quando ocorrer perda volêmica >40%.














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Data: 05/12/2016

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Grupo responsável pela elaboração: Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur



Nome: Luís Gustavo de O. Cardoso

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- 21 -

ATB.P4 – DIRETRIZES PROVISÓRIAS PARA MANEJO DAS INFECÇÕES

BACTERÊMICAS POR ENTEROBACTÉRIAS RESISTENTES A

CARBAPENÊMICOS (ERC)

Não existe trabalho prospectivo, randomizado que permita conclusões definitivas acerca dos esquemas terapêuticos disponíveis para o tratamento de infecções bacterêmicas por ERC. Toda a evidência disponível está baseada em observações clínicas retrospectivas, que incluem perfis heterogêneos de pacientes (críticos, onco-hematológicos, idosos, etc.) e com diferentes sítios de infecção (corrente sanguínea, urinária, pulmonar, etc.).

A realidade epidemiológica de cada instituição é muito distinta, de forma que as recomendações devem ser interpretadas com cautela, de forma a evitar generalizações.

É necessário ressaltar que esta recomendação se destina ao manejo de casos de infecção bacterêmica por ERC, não devendo ser extrapolada para infecções localizadas, especialmente do trato urinário.

Alguns princípios devem ser destacados:

A colonização por ERC não deve ser tratada;

A utilização dos princípios desta diretriz para tratamento de outras infecções por ERC, ou tratamentos empíricos de pacientes colonizados por ERC deve, necessariamente, ser discutida caso a caso com os médicos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC-Unicamp.

Toda evidência disponível aponta para o benefício da terapia combinada em comparação para a monoterapia. Assim, diante da suspeita de isolamento de ERC em hemocultura, é recomendada associação empírica:

Polimixina B 15.000 a 25.000 UI/kg/dia, dividido em 2-3 tomadas diárias +

Amicacina 15 mg/Kg em dose única diária.

Após confirmação da resistência aos carbapenêmicos pelo antibiograma, deve-se procurara uma associação de duas drogas com sensibilidade in vitro preservada para ERC de acordo com a sequência definida no fluxograma.


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Data: 05/12/2016

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- 22 -

FLUXO

1. Polimixina B: 25.000UI/Kg/d em 2-3x. Não se recomenda ajuste de dose em

pacientes com insuficiência renal. Para paciente bacterêmicos ou em choque séptico, dose de ataque de 25.000UI/Kg é recomendada.

2. Meropenem 2G 8/8 horas (infusão em três horas):

a. O uso de carbapenêmicos se restringe às cepas com Concentrações Inibitórias Mínimas (CIM) de até 8mg/L;

b. Cepas com CIMs superiores a 16mg/L: não incluir carbapenêmico, na composição do esquema, exceto por indicação da CCIH;

3. Amicacina 15mg/Kg em dose única diária ou Gentamicina 5 mg/kg/dia, em dose única diária.

4. Tigeciclina: Ataque 100mg, seguido por 50mg 12/12 horas.

a. Somente para cepas sensíveis, não utilizar em monoterapia. Discutir sempre com a CCIH.

5. Casos com sensibilidade restrita a uma droga devem ser sempre discutidos com a CCIH.

O tempo mínimo de tratamento preconizado é de 14 dias. Toda prorrogação de tratamento deve ser discutida com a CCIH

O controle do foco infeccioso e remoção/troca de cateteres envolvidos em infecções de corrente sanguínea por ERC é recomendado, bem como a manutenção dos pacientes em precaução máxima de isolamento durante todo o período de internação e nas eventuais reinternações.


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o: 002

Data: 05/12/2016

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30/04/2014






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- 23 -

FLUXO

CIM POLIMIXINA B

≤ 2 mg/l > 2 mg/l

Droga Base:

Polimixina B MIC Meropenem

Droga Base:

Meropenem

Droga associada:

Meropenem

Aminoglicosídeo

Sensível

Resistente

Droga associada:

AminoglicosídeoTigeciclina

Droga associada:

TigeciclinaDiscutir com

CCIH

Droga Base:

Aminoglicosídeo

Aminoglicosídeo

Discutir com

CCIH

≤ 8 mg/l > 8 mg/l

MIC Meropenem

Sensível Resistente

Sensível

> 8 mg/l≤ 8 mg/l

Resistente


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Data: 05/12/2016

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30/04/2014






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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C et al. Predictors of Mortality in bloodstream infections caused by

Klebsiella pneumoniae carbapenemase producing K. pneumoniae: Importance of combination

therapy. Clinical Infectious Disease 2012;55(7): 943-50.

2. Doi Y, Paterson DL. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Seminars in Respiratory and

Critical Care Medicine 2015; 36 (1): 74-84.

3. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E et al. Treating infections caused by carbapenemase-

producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 862-872.

4. Daikos GL, Tsaousi S, Tzouvelekis LS et al Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae

bloodstream infections: Lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of

Carbapenems. Antimicrobial agents and Chemotherapy 2014; 58 (4): 2322-2328.

5. Qureshi ZA, Paterson DL, Potoski BA et al.Treatment outcome of bacteremia due to KPC producing

Klebsiella pneumoniae superiority of combination antimicrobial regimens. Antimicrobial agents and

Chemotherapy 2012; 56 (4): 2108-2113.

6. Zavascki, AP et al, Combination therapy for carbapenem-resistant Gram-negative bacteria Expert

Rev. Anti Infect. Ther. 11(12), 1333–1353 (2013).














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Data: 05/12/2016

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Grupo responsável pela elaboração: Maria Luiza Moretti, Gisele Nunes Yonezawa, Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur, Mariângela R. Resende

Responsável pela CCIH Data: 05/12/2016 Disciplina de Infectologia Data: 05/12/2016 Disciplina de Pneumologia Data: 05/12/2016

Nome: Luís Gustavo de O. Cardoso Assinatura

Nome: Prof. Dr. Marcelo de C. Ramos Assinatura

Nome: Prof. Dr. Lair Zambon Assinatura


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ATB.P5 – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Protocolo elaborado pela CCIH, Disciplina de Infectologia e Disciplina de Pneumologia INTRODUÇÃO As pneumonias adquiridas na comunidade trazem grande número de pacientes às unidades de urgência e emergência. Podem acometer desde pacientes jovens e sem comorbidades até aqueles clinicamente debilitados por outras condições. O curso clínico é variável e heterogêneo, podendo manifestar-se como doença autolimitada ou como quadro grave e potencialmente fatal. A avaliação inadequada pode causar internações desnecessárias e gastos evitáveis para os pacientes de baixo risco, bem como risco de morte para os mais criticamente enfermos. AGENTES ETIOLÓGICOS

Os quadros de PAC podem ser de etiologia viral ou bacteriana. A tabela abaixo resume os principais agentes etiológicos em adultos.

Vírus Bactérias

Influenza A Streptococcus pneumoniae

Influenza B Mycoplasma pneumoniae

Vírus sincicial respiratório Haemophylus influenzae

Metapneumovírus humano Chlamydophila pneumoniae

Adenovírus Legionella spp

Coronavírus Moraxella catarrhalis

Enterobacteriaceae

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Anaeróbios (pneumonia aspirativa)

O Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico independente da gravidade do quadro ou da faixa etária analisada.


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o: 002

Data: 05/12/2016

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SINAIS E SINTOMAS

Os principais sintomas e sinais de PAC são tosse com ou sem expectoração, dor torácica, dispneia, taquipneia, taquicardia, febre e alterações da propedêutica pulmonar. Estratificação de gravidade A avaliação da perfusão tecidual e de disfunções orgânicas é mandatória diante de qualquer quadro infeccioso potencialmente grave (ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS QUADROS INFECCIOSOS). No caso das PACs há instrumentos específicos disponíveis para predição de mortalidade e avaliação da gravidade do quadro clínico que devem ser incorporados na prática clínica. Estes instrumentos orientam critérios de internação. A escolha de antimicrobiano baseia-se em critérios epidemiológicos e fatores de risco específicos.

CURB 65 é um escore utilizado para estratificação de risco de pacientes com PAC devido à sua maior praticidade. São avaliadas cinco variáveis e atribuído um ponto à sua presença:

o Confusão mental (baseada em teste padronizado); o Uréia (maior que 20mg/dl); o Respiração superior a 30 ipm; o Blood pressure ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica <

60mmHg; o 65 anos – idade > 65 anos.

QUADRO 1. CURB 65, mortalidade em 30 dias e indicação de local de tratamento

Pontuação Mortalidade (%) Local de tratamento

0 Ambulatorial

1 0,7 Ambulatorial

2 2,1 Internação

3 9,2 Internação em UTI

4 14,5 Internação em UTI

5 40 Internação em UTI

O PSI (Pneumonia Severity Index) é um escore baseado em 20 variáveis que permite predizer a mortalidade em 30 dias dos pacientes com PAC. A depender da pontuação obtida, os pacientes são classificados em cinco faixas de mortalidade, conforme o quadro 2.


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o: 002

Data: 05/12/2016

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Quadro 2. Variáveis clínicas e laboratoriais envolvidas no cálculo do PSI.

Fatores demográficos Pontos

Idade para homens Idade em anos

Idade para mulheres Idade em anos - 10

Paciente institucionalizado +10

Comorbidades

Presença de neoplasia (ativa) +30

Doença hepática crônica +20

ICC +10

Doença renal crônica +10

Doença cérebro-vascular +10

Exame físico

Alteração do nível de consciência +20

FR> 30 ipm +20

PAS<90 mmHg +20

Temperatura < 35°C ou > 41°C +15

FC > 125 bpm +10

Achados laboratoriais e radiográficos

PH< 7,35 +30

Uréia > 30 mg/dL +20

Na < 130 mEq/L +20

Glicemia > 250mg/dL +10

Ht <30 % +10

PaO2 < 60mmHg +10

Derrame pleural +10


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o: 002

Data: 05/12/2016

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30/04/2014








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Quadro 3. PSI, mortalidade em 30 dias e indicação de local de tratamento

Classe Pontuação Mortalidade 30 dias (%) Local de tratamento

I 0,1 Ambulatorial

II ≤70 0,6 Ambulatorial

III 71-90 0,9 Internação breve / hospital-dia

IV 91-130 9,3 Internação

V >130 27,0 Internação / UTI

OBSERVAÇÃO PSI-I é definido como:

Paciente menor de 50 anos E

Ausência de comorbidade (neoplasia, cardiopatia, doença cérebro-vascular, nefropatia, hepatopatia) E

Ausência das seguintes alterações no exame físico o Pressão arterial sistólica < 90 mmHg; frequência cardíaca >125 bpm; o Frequência respiratória > 30 ipm; o Temperatura < 35C ou > 40ºC e o Rebaixamento do nível de consciência

O objetivo do PSI é a identificação de pacientes de baixo risco passíveis de tratamento ambulatorial. Este escore possui limitações ao subestimar a gravidade em pacientes mais jovens. Além disso, sua aplicação na prática clínica é de difícil realização devido ao grande número de variáveis envolvidas. Tanto o PSI quanto o CURB 65 podem ser utilizados no manejo de pacientes com PAC, embora o último permita uma avaliação mais fácil e rápida. É fundamental ressaltar que a utilização de instrumentos, como o PSI ou o CURB 65, não dispensa a realização de avaliação clínica minuciosa. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Os exames subsidiários variam em função da gravidade do quadro clínico.

TODOS os pacientes com suspeita de PAC devem realizar RX de tórax.


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o: 002

Data: 05/12/2016

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Figura 1 – Abordagem de pacientes com suspeita clínica de PAC no ambiente hospitalar

Avaliação inicial sugestiva de PAC

INÍCIO

Avaliação radiológica

Consolidação ?

Paciente

preenche critérios

para PAC?

Considerar outros

diagnósticos

Tratar de acordo com avaliação clínica

e índice CURB65 ou PSI e oximetria

CURB65

1 ponto para cada parâmetro presente:

- Confusão mental

- Uréia >20 mg/dL

- Respiração - frequência >= 30/min

- B pressão sanguínea (PAS < 90 ou PAD<= 60 mmHg)

- Idade >= 65 anos

Gravidade baixa

(0-1) ?

Gravidade moderada

(2) ?

Outras razões

para internação (comorbidade

descompensada,

social) ?

Tratamento domiciliar

Antibióticos

ver Quadro 5

Tratamento hospitalar

Antibióticos

ver Quadro 5

Tratamento hospitalar

Suporte Clínico

Investigação

microbiológica

ver Quadro 4

Antibióticos

ver Quadro 5

Tratamento

hospitalar/UTI

Suporte intensivo

Reavaliação pelo

médico assistente

Investigação

microbiológica

ver Quadro 4

Antibióticos

ver Quadro 5

Gravidade alta

(3-5)

NÃO SIM

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

NÃO SIM

FIM

Acompanhamento clínico até resolução do quadro

FIM

Considerar outros

diagnósticos

FIM


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Quadro 4. Investigação complementar recomendada

Local de tratamento

Recomendação Exames

Tratamento ambulatorial

Obrigatório RX tórax Saturação de O2

Opcional

Hemograma Glicemia Eletrólitos Função renal e hepática

Tratamento em regime de internação

Obrigatório

RX tórax Gasometria arterial com lactato (a critério médico) Hemograma Glicemia Eletrólitos Função renal e hepática Proteína C reativa (curva de PCR) Oferecer sorologia anti-HIV

Investigação etiológica de rotina

Hemoculturas - 2 amostras Bacterioscopia de escarro Bacterioscopia, cultura, citologia e bioquímica de líquido pleural

Investigação etiológica em situações específicas

Pesquisa de antígeno urinário para pneumococo e Legionella spp Sorologia para Chlamydophila spp e Mycoplasma pneumoniae ( IAL) Espécimes respiratórios:

Lavado bronco alveolar

Rt-PCR para Influenza A e B

Imunofluorescência indireta para vírus respiratórios

Pesquisa de BAAR e cultura de Mycobacterium spp no escarro

Pesquisa e cultura de fungos

Observação 1: Amostras para cultura devem ser obtidas preferencialmente antes do início da antibioticoterapia.

Observação 2: A investigação etiológica em pacientes de baixo risco e conduzidos ambulatorialmente deve ser realizada dentro de contexto epidemiológico que a justifique.

TRATAMENTO

Alguns princípios devem nortear o tratamento de PAC:

Deve ser dirigido aos agentes de maior prevalência em nosso meio.


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o: 002

Data: 05/12/2016

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- 31 -

Deve ser instituída sem necessidade de aguardar exames microbiológicos.

A coleta de escarro prévio ao início de antibioticoterapia para análise de Gram pode ser de auxílio no direcionamento terapêutico, em casos de PAC grave.

PACs de baixa ou moderada gravidade, com necessidade de internação, podem ser tratados com antibióticos orais.

Antibioticoterapia parenteral deve ser instituída em casos de PAC grave ou em casos de absorção intestinal inadequada.

O descalonamento da terapia deve ser sempre almejado levando em consideração as condições clínicas do paciente e resultados microbiológicos

A terapia antimicrobiana NÃO deve ser estendida caso o paciente tenha evoluído satisfatoriamente.

Se um diagnóstico alternativo ao quadro pneumônico for obtido (congestão pulmonar, etc), a antibioticoterapia deverá ser descontinuada.

Os quadros 5 a 8, abaixo apresentados, descrevem os esquemas terapêuticos recomendados. Quadro 5. Tratamento empírico de pneumonia comunitária no adulto SEM patógeno isolado, exceto nas situações especiais listadas no Quadro 6.

TRATAMENTO AMBULATORIAL

Condição de risco Antibioticoterapia preferencial Alternativa

Baixa gravidade CURB65 (0-1) Sem uso prévio de ATB

Amoxicilina 500 mg VO 8/8h 7 dias

OU Amoxicilina/clavulanato 500 mg

VO 8/8h, 7 dias

Azitromicina 500 mg VO 1x/dia, 5 dias

Baixa gravidade CURB65 (0-1) Uso prévio de ATB

Amoxicilina/clavulanato 500 mg VO 8/8h, 7 dias

+ Azitromicina 500mg

VO 1x dia, 5 dias

Levofloxacina 750mg VO 24/24 horas


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Data: 05/12/2016

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TRATAMENTO HOSPITALAR


Baixa gravidade CURB65 (0-1), internação social ou descompensação da doença de base sem uso prévio de ATB

Amoxicilina 500 mg VO 8/8h, 7 dias

OU Amoxicilina/clavulanato 500 mg

VO 8/8h, 7 dias Se via oral contraindicada: Amoxicilina/clavulanato 1g

EV 8/8h, 7 dias Transicionar para tratamento por via

oral assim que possível

Levofloxacina 750mg VO / EV 24/24 horas

Gravidade moderada, CURB65 (2)

Amoxicilina/clavulanato 500 mg VO 8/8h, 7 dias

+ Azitromicina 500 mg VO 1 x dia, 5 dias

Se via oral contraindicada: Amoxicilina/clavulanato 1 g

EV 8/8h, 7 dias +

Azitromicina 500 mg EV 1 x dia, 5 dias

Levofloxacina 750 mg VO/EV 24/24h 7 dias

Gravidade alta CURB65 (3-5)

Amoxicilina/clavulanato 1g EV 8/8h, 7-10 dias

+ Azitromicina 500mg

VO/EV*** 1 x dia, 5-7 dias

Levofloxacina 750mg VO/EV 24/24 horas

OU Ceftriaxona 2g

EV 1 x dia, 7-10 dias +

Azitromicina 500 mg VO/EV*** 1 x dia,

5-7 dias

***Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas


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Data: 05/12/2016

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- 33 -

Quadro 6 - Situações especiais para tratamento de pneumonia comunitária no adulto.


Pneumonia aspirativa Amoxicilina/clavulanato 1g

EV 8/8h, 7-10 dias

Clindamicina 600mg EV 6/6h, 7-10 dias

+ Levofloxacina 750 mg VO/EV 24/24 horas

Internação por tempo superior a 7 dias OU Uso prévio de ATB de amplo espectro nos últimos 30 dias OU Colonização documentada por Pseudomonas spp

CURB65 (0-2) Levofloxacina 750 mg VO/EV*** 24/24 horas

CURB65 (3-5) Cefepime 2 g

EV 12/12h, 7-10 dias +

Azitromicina 500 mg VO/EV*** 1 x dia, 5 dias

Levofloxacina 750 mg VO/EV 24/24 h, 7-10 dias

+ Amicacina 15 mg/kg/dia

EV 1 x dia, 7-10 dias

Doença pulmonar estrutural grave

Tratar episódios de pneumonia de acordo com o Quadro 5.

Tratar episódios de exacerbação infecciosa conforme capítulo específico


Quadro 7. Tratamento de pneumonia comunitária no adulto COM patógeno isolado.

Patógeno Antibioticoterapia preferencial Alternativa

S. pneumoniae MIC Pen < = 2 mg/L (Sensível a penicilina)

Amoxicilina 500 mg VO 8/8h, 7-10 dias

OU Penicilina cristalina 2.000.000 UI

EV 4/4h, 7 dias


OU Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x/dia, 7 dias

S. pneumoniae MIC Pen ≤ 4 mg/L (intermediário a penicilina)

Amoxicilina 1000 mg VO 8/8h, 7 dias

OU Penicilina cristalina 3-4.000.000 UI

EV 4/4h, 7 dias


OU Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x dia, 7 dias

S. pneumoniae MIC Pen > 4 mg/L

Ceftriaxona 2g EV 1 x dia, 7 dias (se sensível)

Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x/dia, 7 dias

CONTINUA


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CONTINUAÇÃO

Patógeno Antibioticoterapia preferencial Alternativa

H. influenzae não produtor de B-lactamase

Amoxicilina 500 mg - 1 g VO 8/8h, 7 dias

Levofloxacina 750 mg VO/EV 1x/dia, 7 dias

OU Cloranfenicol 500 mg EV/VO 6/6h, 7 dias

H. influenzae produtor de B-lactamase

Amoxicilina/clavulanato 500mg VO 8/8h, 7 dias

OU Amoxicilina/clavulanato 1g

EV 8/8h, 7 dias


OU Cloranfenicol 500 mg EV/VO 6/6h, 7 dias

M. pneumoniae C. pneumoniae

Azitromicina 500 mg VO 1x/dia, 5 dias


OU Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, 7 dias

L. pneumophila Levofloxacina 750mg

VO 24/24 horas, 7-10 dias Azitromicina 500 mg

VO/EV 1 x dia, 7-10 dias

P. aeruginosa*

Cefepima 2 g EV 8/8h +/-

Amicacina 15mg/kg/dia EV 1 x dia, 10-14 dias **

Levofloxacina 750mg VO/EV 24/24 horas, 7-10 dias

Bacilos Gram negativos enterobactérias*

Ceftriaxona 2g EV 1 x dia, 7-10 dias

Ciprofloxacina 500 mg VO

OU 400 mg EV

12/12h, 7-10 dias

S. aureus Oxacilina sensível:

Oxacilina 2 g EV 4/4h por, pelo menos, 14 dias

Oxacilina resistente: Vancomicina 15mg/kg/dose

EV 12/12h (monitorar nível sérico) OU

Linezolida 600 mg VO/EV 12/12h por, pelo menos, 14 dias

* Opções podem variar de acordo com antibiograma específico.

** Não existe consenso na literatura sobre maior benefício da terapia combinada.



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Quadro 8. Critérios de transição da antibioticoterapia endovenosa para oral (considerar todos).

Critérios de transição

Resolução da febre por > 24 horas Frequência cardíaca < 100 bpm Resolução da taquipneia Capacidade de ingerir líquidos e alimentos Ausência de hipóxia Melhora do leucograma

FALHA TERAPÊUTICA

A falha terapêutica ou ausência de resposta ao tratamento pode ocorrer por diagnóstico incorreto ou por complicações (Quadro 9). Quadro 9. Fatores associados à falha terapêutica

Diagnóstico incorreto

Embolismo pulmonar

Edema pulmonar

Hemorragia alveolar

Vasculites

Neoplasias

Infiltrados eosinofílicos

Pneumonia organizante

Doenças granulomatosas

Infecções à distância (endocardite, abscesso cerebral)

Complicações

Empiema

Abscesso pulmonar

SARA

Infecção nosocomial superposta

Outras causas

Agentes não cobertos pela terapia/resistentes (vírus, micoplasma, clamidia, legionela, tuberculose, Nocardia spp, P. jirovecii)

Subdose dos antimicrobianos

Resposta lenta do hospedeiro (imunodeprimido, idoso)

Reação adversa aos antimicrobianos/interação medicamentosa

Absorção oral prejudicada


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REFERÊNCIAS

1. W S Lim, S V Baudouin, R C George, A T Hill, C Jamieson, I Le Jeune, J T Macfarlane, R C Read, H J Roberts, M L Levy, M Wani, M A Woodhead, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III):iii1–iii55.

2. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Bartlett, G. Douglas Campbell, Nathan C. Dean, Scott F. Dowell, Thomas M. File, Jr., Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres, and Cynthia G. Whitney. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

3. Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, Hanusa, BH, Weissfeld, LA, Singer, DE, Coley, CM, Marrie, TJ, Kapoor, WN. et al. (Jan 1997). "A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia". N Engl J Med 336 (4): 243–250














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Grupo responsável pela elaboração: Mônica Corso Pereira, Gisele Nunes Yonezawa, Maria Luiza Moretti, Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur, Mariângela R. Resende






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ATB.P6 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC

Protocolo elaborado pela CCIH, Disciplina de Infectologia e Disciplina de Pneumologia INTRODUÇÃO

O II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC define a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) como uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar).

No quadro 1 são apresentados os fatores de risco para desenvolvimento da doença. Quadro 1. Fatores de risco para DPOC

Fatores externos Fatores individuais

Tabagismo Deficiência de alfa-1 antitripsina

Poeira ocupacional Deficiência de glutationa transferase

Irritantes químicos Alfa-1 antitripsina

Fumaça de lenha Hiper-responsividade brônquica

Infecções respiratórias graves na infância Desnutrição

Condição socioeconômica Prematuridade


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DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

O diagnóstico baseia-se na história clínica, espirometria, oximetria e radiografia de tórax

(Figura 1).

Figura 1. Diagnóstico da DPOC

Após o diagnóstico ser estabelecido, deve-se classificar a gravidade da doença, uma vez

que o estadiamento da DPOC correlaciona-se com seu prognóstico e a sobrevida.

(Quadro 2)

Sintomas crônicos respiratórios • Tosse • Secreção • Dispnéia • Sibilos • Tabagismo • Secreção • Poeira ocupacional • Dispnéia • Fumaça de lenha • Sibilos

Exposição a fatores de risco

• Tabagismo • Poeira ocupacional • Fumaça de lenha

Fatores individuais conhecidos • Deficiência de alfa-1 antitripsina

Fatores individuais conhecidos • Deficiênci

Espirometria

• Pré e pós-broncodilatador

Outros exames • Radiograma de tórax • Oximetria/gasometria

Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol 30, supl 5, 2004


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Quadro 2 - Estadiamento do DPOC pela espirometria (Gold, 2004)

ESTÁDIO VEF1/CVF PÓS-BD

VEF1 OUTROS PARÂMETROS

Estádio 1- Leve < 70% ≥80%(*) -

Estádio 2 - Moderada < 70% ≥ 50 % < 80% -

Estádio 3 - Grave < 70% ≥ 30% < 50%

Com hipoxemia (satO2< 89%),

sem hipercapnia (PaCO2<45),

dispneia grau 2 ou 3

Estádio 4 - Muito grave < 70% < 30%

Hipoxemia com hipercapnia (PaCO2≥45), cor pulmonale,

dispneia grau 4

(*) % em relação aos valores previstos para o indivíduo

TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC

A exacerbação do paciente com DPOC se caracteriza pelo aparecimento súbito ou pela piora de sintomas pré-existentes, como tosse, dispneia, chiado ou expectoração. Mudança na coloração e no aspecto da secreção respiratória também deve ser considerada um sinal de exacerbação. Usualmente dura vários dias e necessita de aumento ou acréscimo de medicações para resolução. Quadro 3. Sintomas maiores e menores da exacerbação da DPOC

SINTOMAS

Maiores Menores

Dispneia Sibilos

Aumento do volume de expectoração Tosse

Mudança da cor da expectoração Febre

São necessários ao menos 2 sintomas maiores ou menores, por, pelo menos 2 dias consecutivos (3,4)


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A infecção respiratória constitui a principal causa de agudização em pacientes com DPOC. Contudo nem sempre é possível identificar a causa real da exacerbação. Aproximadamente 40-50% das exacerbações podem ser atribuídas à infecção bacteriana. Outras causas incluem infecções virais ou exposições ambientais, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, progressão da doença, alterações cardíacas.

A principal característica da exacerbação da DPOC é que, em geral, a infecção se restringe à mucosa brônquica. Desta forma, manifesta-se pela alteração no aspecto e/ou na quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide para purulenta, com volume aumentado. Observa-se ainda piora da dispnéia. Deve-se ressaltar que na maioria dos casos, achados típicos de pneumonias, tais como febre, leucocitose e alterações evidentes na radiografia de tórax, não estão presentes e sua ausência não contraindica o uso de antibioticoterapia.

Estas características da infecção brônquica nos pacientes com DPOC dificultam o uso de testes laboratoriais para diferenciar a infecção por bactérias ou vírus de outras causas de exacerbação. Recente revisão sistemática (3) demonstrou que o uso de antibióticos resultou em melhor resposta terapêutica nos pacientes com exacerbação grave do que nos pacientes com exacerbação moderada ou leve.

É importante reconhecer a gravidade da DPOC do paciente. Pacientes mais graves (Gold III ou IV) podem apresentar hipoxemia já em repouso e na estabilidade. Para esta situação (pacientes sabidamente hipoxêmicos), está indicada realização de gasometria arteiral para avaliar o comprometimento respiratório agudo (PaCO2 e pH).

Quadro 4 - Exames necessários na avaliação da exacerbação moderada ou grave da DPOC

OBRIGATÓRIOS ACONSELHÁVEIS

Rx de Tórax (para excluir outras doenças) Proteína C reativa (Na evidência ou suspeita de pneumonia)

Hemograma Angio tomografia (em casos específicos, Na suspeita de tromboembolismo pulmonar)

Oximetria e/ou gasometria arterial

Cultura semi-quantitativa(*) de escarro com antibiograma

(*) Não realizar cultura qualitativa do escarro.

(*) Necessário apenas na presença de dor torácica, febre ou ausculta pulmonar sugestiva de processo localizado (condensação)


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Os agentes etiológicos mais comuns são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, além dos vírus respiratórios (tais como Adenovírus, Influenza, Sincicial respiratório) havendo correlação entre o estadio da doença e o agente etiológico envolvido na exacerbação. Em pacientes com DPOC grave, considerar presença de enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa. Quadro 5 - Condições indicativas de internação

CONDIÇÕES

Insuficiência respiratória crônica agudizada

Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias prévias do paciente)

Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax

Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada

Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição socioeconômica.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Na escolha da antibioticoterapia, devem-se considerar dados epidemiológicos e a gravidade da doença e da exacerbação.

As exacerbações infecciosas da DPOC são causadas: 2/3 por bactérias e 1/3 por vírus. As infecções bacterianas também podem ser precedidas por infecções virais que diminuem os mecanismos de defesa das vias aéreas.(8) Em 50% dos casos os agentes responsáveis por estas exacerbações são: Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Os pacientes classificados como GOLD III e IV apresentam maior incidência de infecções por H. influenzae, P. aeruginosa, Stenotrophomonas spp. (9,10)

O uso de antibióticos nos 3 meses anteriores está associado a uma chance 6 vezes maior de infecção por Pseudomonas aeruginosa e a vacinação contra o vírus influenza parece ter um efeito protetor contra esta infecção (9,10).


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Quadro 6. Antibioticoterapia para exacerbação da DPOC

ANTIBIOTICOTERAPIA PARA EXACERBAÇÃO DA DPOC

CONDIÇÃO ANTIBIOTICOTERAPIA

PREFERENCIAL ANTIBIOTICOTERAPIA

ALTERNATIVA

Exacerbação sem necessidade de internação

Sem fatores de risco* Amoxicilina/clavulanato 500mg 8/8h ou 875mg

VO 12/12h, por 7-10 dias

Azitromicina 500mg ao dia, 5 dias

OU Claritromicina 500mg VO 12/12h por 7 dias

Com fatores de risco* Moxifloxacino 400mg

VO 1x ao dia por 7-10 dias OU

Levofloxacina 750mg VO 1x ao dia por 7-10 dias

Amoxicilina/clavulanato 500mg 8/8h ou 875mg 12/12h VO,

por 7-10 dias OU

Azitromicina 500mg ao dia, 5 dias OU

Claritromicina 500mg VO 12/12h por 7 dias

Exacerbação com necessidade de internação **

Sem fatores de risco* Levofloxacina 750mg preferencialmente VO 1x ao dia por 7-10 dias

Amoxicilina/clavulanato 1g

EV 8/8h por 7-10 dias

Com fatores de risco* Cefepime 2 g

EV 12/12h, 7-10 dias

Piperacilina/tazobactam*** 4,5g EV 6/6 horas

*Fatores de risco: GOLD III ou IV, idade > de 65 anos, dispneia grave, co-morbidade significativa (cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática), caquexia, mais de 2 exacerbações nos últimos 12 meses, hospitalização por exacerbação no ano prévio, uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios.

** Se colonização prévia documentada, seguir perfil de susceptibilidade da amostra anterior. ***Uso restrito momentaneamente em função de questões administrativas


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Quadro 7. Tratamento de suporte para exacerbação da DPOC

TERAPIA EXACERBAÇÃO SEM

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EXACERBAÇÃO COM

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO

Broncodilatador inalatório * sempre monitorar freqüência cardíaca

Iniciar ou aumentar a frequência de uso de β-2-agonista de curta

duração e/ou brometo de ipratrópio.

β-2-agonista de curta duração e Brometo de ipratrópio, a cada 20

minutos até 3 doses e, em seguida, de 4/4horas até estabilização. Utilizar

spray ou inalações (medicação + 3-5 ml SF, com ar comprimido).

Corticoide Prednisona 20-40mg 1x/dia ou

equivalente por via oral, por curto período (no máximo 10 dias).

Oral Prednisona 40mg 1x/dia ou equivalente

por via oral, por curto período (no máximo 10 dias).

OU Endovenoso

Hidrocortisona 200mg 4/4h ou metilprednisolona 62,5 – 125mg 6/6h

por até 72 horas, seguida de prednisona ou equivalente VO

Oxigênio

Utilizar O2 por cateter nasal em fluxos suficientes para manter

SpO2>90%.

Colher gasometria em ar ambiente:

Se SpO2 < 94% sem hipercapnia – O2 (cateter nasal) em fluxo suficiente para manter SpO2>90%;

Se hipoxemia com hipercapnia (PaCO2≥45mmHg), ventilaçõa não invasiva (VNI)

Na Falência ou contraindicação de VNI – ventilação invasiva

Fisioterapia respiratória

REFERÊNCIAS 1. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, Jornal Brasileiro de

Pneumologia, vol 30, supl 5. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – COPD 2004; (http:www.goldcopd.com). 3. Burge S et Wedzicha JA, COPD exacerbations; definitions and classifications Eur Resp J 21: Suppl

41, 46s- 53s, 2003. 4. Wedzicha JA et Donaldson GC, Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease;

Respiratory Care 48 (12):1204-1213,2003. 5. Puhan MA et al, Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics

indicated? A systematic review - Respiratory Research, 8:30, 2007.


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6. Snider GL,Nosology for our day, its application to chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med; 167:678-683, 2003.

7. Elidí N, Schmier J. The breathlessness, cough, and sputum scale. Chest 124: 2182-2191, 2003. 8. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest;108:(Suppl),

1995. 9. El-Ebiary M, et al.Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med;157:1498-1505, 1998.

10. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhomik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 57:847-852, 2002.














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Grupo responsável pela elaboração: Bruno Kosa L. Duarte, Fernando V. Pericole de Souza, Marcos Paulo Colella, Felipe Osório Costa, Vinicius Correa da Conceição, Afonso Celso Vigorito, Maria Luiza Moretti, Luís Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luís Felipe Bachur, Mariângela R. Resende, Plínio Trabasso

Responsável pela CCIH Data: 05/12/2016

Disciplina de Infectologia Data: 05/12/2016

Disciplina de Hematologia Data: 05/12/2016

Responsável pelo TCTH Data: 05/12/2016

Disciplina de Oncologia Data: 05/12/2016

Dr. Luís Gustavo de O. Cardoso Assinatura

Prof. Dr. Marcelo de C. Ramos Assinatura

Profa. Dra. Margareth C Ozelo Assinatura

Dr. Afonso Celso Vigorito Assinatura

Dr. Jose Barreto C. Carvalheira Assinatura


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ATB.P7 – INFECÇÕES EM PACIENTES COM TUMORES SÓLIDOS,

NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS E TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS

Protocolo elaborado pela CCIH e Disciplinas de Oncologia, Hematologia,

Infectologia e Equipe de Transplante de Células tronco-Hematopoiéticas

NEUTROPENIA FEBRIL

INTRODUÇÃO Febre ocorre frequentemente durante períodos de neutropenia induzida por quimioterapia. Neutropenia é definida como contagem de granulócitos (ANC) abaixo de 1000 cels/mm3, sendo grave quando < 500 cels/mm3 e muito grave abaixo de 100 cels/ mm3. A contagem de granulócitos é obtida pela soma de polimorfonucleares, bastonetes, metamielócitos, mielócitos e promielócitos. Cerca de 10-50% dos pacientes com tumores sólidos e mais de 80% daqueles com neoplasias hematolinfóides apresentarão ao menos um episódio febril durante seu tratamento quimioterápico. A maioria não terá a etiologia infecciosa documentada. Infecções com agente determinado correspondem somente a 20 a 30% dos episódios febris. Os focos infecciosos mais comuns incluem o trato grastrointestinal (TGI), pulmão, pele e cateter vascular. Bacteremia ocorre em 10-25% dos pacientes, geralmente naqueles com neutropenia muito grave.

DEFINIÇÃO

1. Febre

Temperatura axilar única > 38,0 °C ou > 37,8 °C sustentada por mais de 1 hora;

A aferição da temperatura retal deve ser evitada, pelo risco de translocação bacteriana.

2. Neutropenia

ANC < 500 cels / mm3 ou ANC com expectativa de redução para < 500 cels / mm3 nas próximas 48 horas, definida pela equipe prescritora da quimioterapia;

Nas leucemias agudas, a abordagem terapêutica deve ser a mesma adotada para os episódios de neutropenia muito grave, independente da contagem de granulócitos.


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AVALIAÇÃO DE RISCO

A avaliação de risco para complicações de infecções graves deve ser estabelecida imediatamente e poderá determinar o tipo de antibioticoterapia empírica (oral ou endovenosa), regime de tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e duração do tratamento. Critérios de Baixo Risco

Previsão de duração curta da neutropenia (< 7 dias de duração);

ANC entre 100 e 500 cels / mm3;

Sem sinais clínicos de alarme (vide ATB.P2 – CRITÉRIOS DE GRAVIDADE RELACIONADOS AOS QUADROS INFECCIOSOS);

Escore MASCC > 21 (vide Tabela 1). Pacientes de baixo risco são candidatos potenciais para terapia empírica ambulatorial oral (vide Fluxogramas).

Tabela 1 – Escore de risco da “Multinational Association for Supportive Care in Cancer” (MASCC)

Critério Pontos

Neutropenia febril com ausência ou sintomas leves a 5

Neutropenia febril com sintomas moderados a 3

Sem hipotensão (PA sistólica acima 90 mmHg) 5

Sem Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) 4

Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia b 4

Sem desidratação que necessite hidratação parenteral 3

Ambulatorial ao surgimento da neutropenia febril 3

Idade < 60 anos 2

Nota: Valor máximo do escore é 26 a O estado clínico do paciente é avaliado e pontuado como segue: sem sintomas ou sintomas leves (5 pontos), sintomas moderados (3 pontos) e sintomas graves ou paciente moribundo (0 ponto); pontos não cumulativos b Infecção fúngica prévia significa infecção documentada ou empiricamente tratada


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Para adequada avaliação de risco, são recomendados também alguns critérios sócio-culturais para seleção do perfil de paciente elegível para tratamento ambulatorial:

Residência a menos de 1 hora do hospital;

O paciente ser capaz de aderir às necessidades logísticas do tratamento, incluindo frequentes visitas ao hospital;

Membro familiar ou cuidador presente em casa 24 horas por dia;

Acesso a telefone e meio de transporte 24 horas por dia;

Sem antecedente de má aderência a tratamentos médicos;

Médico assistente concordar com o tratamento ambulatorial.

Critérios de Alto Risco

Qualquer um dos seguintes critérios presentes:

Neutropenia antecipadamente prolongada (previsão de mais de 7 dias de duração);

Neutropenia muito grave (ANC < 100 cels/ mm3);

Escore MASCC < 21 (Tabela 1);

Instabilidade hemodinâmica;

Mucosite oral ou gastrointestinal, com diarréia grave e/ou dificuldade de deglutição de saliva e/ou alimentos;

Sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, náusea / vômitos ou diarreia;

Alteração recente de nível de consciência ou de exame neurológico;

Infecção de cateter vascular implantável (em especial suspeita de infecção de túnel);

Novos infiltrados pulmonares, hipoxemia ou doença pulmonar crônica prévia;

Insuficiência hepática ou renal.

Pacientes que preencham quaisquer dos critérios acima devem ser admitidos com urgência para tratamento empírico em regime hospitalar. O início da antibioticoterapia deve ser imediato (vide Fluxogramas).

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE

A avaliação da perfusão tecidual e de disfunções orgânicas é mandatória diante de qualquer quadro infeccioso potencialmente grave, especialmente no paciente neutropênico febril (Tabela 2).


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Tabela 2 – Abordagem inicial do paciente

Exames laboratoriais e de imagem na abordagem inicial

Hemograma completo

Uréia, Creatinina e eletrólitos

Transaminases e bilirrubina

Gasometria arterial com lactato

Raio X de tórax

Para casos de neutropenia muito grave (ANC < 100 cel/mm3) ou na presença de sintomas respiratórios ou a critério médico, realizar CT de tórax de alta resolução e de seios da face.

Investigação etiológica

Hemoculturas

Para pacientes com CVC:

o Hemocultura coletada de cada lúmen do cateter + hemocultura periférica

Para pacientes sem CVC:

o Duas hemoculturas periféricas de sítios diferentes

Para casos de neutropenia muito grave (ANC < 100 cel/mm3), ou a critério médico, solicitar hemoculturas para fungo.

Demais culturas pertinentes de acordo com o quadro clínico.

MANEJO INICIAL DA ANTIBIOTICOTERAPIA

A escolha do esquema antimicrobiano inicial, bem como suas reavaliações devem seguir os fluxogramas abaixo.


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Grupo responsável pela elaboração: Bruno Kosa L. Duarte, Fernando V. Pericole de Souza, Marcos Paulo Colella, Felipe Osório Costa, Vinicius Correa da Conceição, Afonso Celso Vigorito, Maria Luiza Moretti, Luis Gustavo de O. Cardoso, Christian C. Hofling, Luis Felipe Bachur, Mariângela R. Resende, Plínio Trabasso






Dr. Luis Gustavo de O. Cardoso Assinatura






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Neutropenia febril

AVALIAÇÃO INICIAL

Alto risco

ATB sob

internação

Amoxicilina-clavulanato

500mg VO 8/8

+

Ciprofloxacin 500mg VO 12/12

Amoxicilina-clavulanato

EV 1g 8/8

+

Ciprofloxacin 400mg EV 12/12

Sepse grave

ou choque

séptico

Cefepime

2g EV 8/8

*

Vancomicina 15mg/kg EV

12/12h

+

Cefepime 2g EV 8/8

*

*** Critérios de uso de Imipenem

Internação nos últimos 30 dias com uso de ATB

amplo espectro OU

Colonização prévia por Gram negativo MR

Vancomicina ****15mg/kg EV 12/12h

+

Imipenem 500mg EV 6/6

Baixo

Risco?

Possibilidade

de ATB

ambulatorial?

SIM

NÃO

SIM

NÃO

Clinicamente

estável?

Atende aos

Critérios de uso de

Glicopeptídeos?

SIM

NÃO SIM

NÃO

SIMNÃO

* Se tiflite

Usar Imipenem no esquema inicial

Atende aos

Critérios de uso de

Imipenem?

***

REAVALIAÇÃO PERIÓDICA

** Critérios de uso de Glicopeptídeos

Sepse grave /choque séptico

Hemocultura positiva para cocos Gram positivos

Suspeita de infecção relacionada a cateter

Foco cutâneo de infecção

Mucosite grave

**

Possibilidade

de ATB oral?

SIM

**** Pacientes previamente colonizados por

VRE ou Bacilos Gram negativos resistentes

aos Carbapenêmicos

Devem ser discutidos caso a caso com a CCIH

****

****


Revisão N

o: 003

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014














- 50 -

Neutropenia febril

AVALIAÇÃO NO D3 ATB

Baixo

Risco?Alto risco

Febre de origem

indeterminada?

Defervescência E

Culturas negativas ?

Febre persistente

OU

Clinicamente instável

Infecção

documentada

Internação

Tratar como de

alto risco

Tratar de acordo com

foco e/ou culturas

Tratar pelo tempo mínimo de

acordo com topografia E

Suspender ATB após 48hs

ANC>500

OU

Trocar para ATB profilático se

ANC<500 e afebril há 7 dias

Com resposta

clínica?

Reinvestiga foco de infecção

Troca por carbapenêmico

Avalia associação de glicopeptídeos *Investiga IFI

Se febre no D7

Considerar terapia antifúngica **

Febre de origem

indeterminada?

Defervescência E

Culturas negativas ?

Manter ATB

Reavaliar foco

Manter ATB até 48hs

ANC>500 e afebril OU

Trocar para ATB

profilático se ANC<500 e

afebril há 7 dias

Febre após

D5 ?

Reinvestiga foco de infecção

Investiga IFI

Considerar terapia antifúngica **

Ampliar ATB para vancomicina +

imipenem

Sinais de

sepse grave ou choque

séptico?

NÃOSIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

SIM

NÃO SIM

SIM

NÃO

SIM

NÃO

Manter ATB até 48hs ANC>500 e afebril OU

Trocar para ATB profilático se ANC<500 e

afebril há 7 dias

Tratar IFI de acordo com protocolo específico

FIM

Manter ATB até 48hs

ANC>500 e afebril OU

Trocar para ATB

profilático se ANC<500 e

afebril há 7 dias

FIM

FIM

Sinais de

sepse grave ou choque

séptico?

NÃO

SIM

SIM

NÃO

* Uso de Glicopeptídeos se:

- Sepse grave /choque séptico

- Hemocultura positiva para cocos

Gram positivos

- Suspeita de infecção relacionada

a cateter

- Foco cutâneo de infecção

- Mucosite grave

** Consultar protocolo específico

de terapia antifúngica

NÃO

Defervescência?SIMRediscutir caso

a casoNÃOFIM

Legenda

ANC - contagem de granulócitos

ATB - antibiótico

IFI - infecção fúngica invasiva


ANTIMICROBIANO

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o: 003

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Profa. Dra. Margareth C. Orzelo Assinatura




- 51 -

INVESTIGAÇÃO DE INFECÇÃO FÚNGICA INVASIVA

A investigação de infecção fúngica invasiva, durante episódios de neutropenia, deve ocorrer em casos de febre de origem indeterminada com duração superior a 5 dias ou a qualquer momento em caso de sepse grave ou choque séptico, conforme itens abaixo:

Hemocultura para fungos;

Tomografia de tórax e seios da face;

Galactomanana sérica;

Broncoscopia com lavado broncoalveolar para pesquisa e cultura para fungos, bactérias, micobactérias, celularidade e galactomanana;

Biopsia de lesões cutâneas para histopatológico e pesquisa e cultura para fungos.

TERAPIA ANTIFÚNGICA EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS

Tabela 3 – Terapia antifúngica em pacientes onco-hematológicos

Situação clínica Droga de escolha Droga alternativa Critério de troca

Neutropenia febril prolongada

Anfotericina B Equinocandina* Insuficiência renal

aguda ou intolerância

Infecção fúngica possível (até culturas ou biomarcadores) sob profilaxia com fluconazol

Anfotericina B Voriconazol VO

Insuficiência renal


Infecção fúngica possível (até culturas ou biomarcadores) sob profilaxia com voriconazol

Anfotericina B Anfotericina B lipídica Insuficiência renal


Infecção fúngica provável (Galactomanana +)

Voriconazol Anfotericina B ou Equinocandina*

Falência de tratamento com droga de 1ª linha

Aspergilose Voriconazol Anfotericina B ou Equinocandina*

Falência de tratamento com droga de 1ª linha

Fusariose Anfotericina B

lipídica

Candidemia*** Equinocandina* Anfotericina B Falência de tratamento com droga de 1ª linha

* Micafungina, anidulafungina ou caspofungina ** TRS: Trato Respiratório Superior e TRI: Trato Respiratório Inferior *** Se Candida parapsilosis, observar concentração inibitória mínima da equinocandina


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- 52 -

PROFILAXIA DE INFECÇÃO

Profilaxia Antibacteriana

Considerar profilaxia antibacteriana somente em pacientes com neutropenia muito grave (ANC < 100/ mm3) ou equivalente (contagem absoluta de linfócitos abaixo de 700/ mm3 ou de monócitos abaixo de 150/ mm3), com duração mínima de 7 dias. Não se recomenda em neutropenias menos graves e/ou mais curtas.

Droga: Levofloxacina

Dose: 500mg VO 1x/dia

Duração: até neutrófilos > 500/ mm3.

Profilaxia Antifúngica

A profilaxia antifúngica deve ser limitada a pacientes com:

Leucemia aguda;

Mielodisplasia;

Antecedente de infecção fúngica provável ou provada.

Droga: Voriconazol

Dose: 200mg VO 12/12h OU Droga: Posaconazol Dose: 200 mg SNE 8/8h Duração: até neutrófilos > 500/ mm3.

Receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH);

Tratamento de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH);

Expectativa de neutropenia muito grave e prolongada (como descrito na profilaxia antibacteriana).

Droga: Fluconazol Dose: 6mg/Kg EV/VO 1x/dia Duração: até neutrófilos > 500/ mm3.


ANTIMICROBIANO

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Data: 05/12/2016

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30/04/2014














- 53 -

Profilaxia para Pneumocystis jirovecii

Indicada profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim somente em pacientes com:

Uso de corticoide em dose equivalente a > 20 mg ao dia de prednisona por 30 dias ou mais;

Doença do Enxerto contra Hospedeiro (DECH);

Leucemia linfoide aguda;

Quimioterapia com análogo de purina (fludarabina, cladribina);

Transplante autólogo ou alogênico após a pega medular.

Droga: Sulfametoxazol-trimetoprim

Dose: 800/160mg VO 3x/semana

Duração: enquanto persistirem os critérios de indicação.

Profilaxia antiviral

Herpes simples / Varicela Zoster Indicado uso de aciclovir em:

TCTH autólogo durante o período de aplasia;

TCTH alogênico durante aplasia ou em vigência de imunossupressão;

Tratamento de DECH;

Leucemias agudas durante a aplasia;

Uso de bortezomibe;

Pacientes com antecedente de herpes zoster, durante o tratamento quimioterápico.

Droga: Aciclovir


Duração: enquanto persistirem os critérios de indicação.

Hepatite B

Solicitar sorologia para hepatite B em todo paciente a ser submetido à terapia imunossupressora e encaminhar para profilaxia conforme fluxo abaixo.


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- 54 -

Sorologia VHB (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs)

HBsAg +

e / ou

Anti-HBc +

HBsAg -

Anti-HBc Ab -

Anti-HBs AB +

HBsAg -

Anti-HBc -

Anti-HBs -

Solicitar DNA-VHB Vacinado Vacinar

Encaminhar para o Ambulatório de Hepatites Virais da Disciplina de Infectologia

3ª feira (manhã) – faixa rosa 4ª feira (manhã) e 6ª feira (tarde) – faixa preta

Hepatite C Solicitar sorologia para hepatite C em todo paciente a ser submetido à terapia imunossupressora. Pacientes com sorologia positiva devem coletar PCR qualitativo para o vírus da hepatite C e seguir fluxo de encaminhamento descrito acima, se resultado positivo.

Influenza Imunização para influenza sazonal é recomendada para todos os pacientes em quimioterapia e para todos os seus familiares e contactantes domésticos.

Pacientes em quimioterapia com exposição comprovada a influenza devem receber tratamento profilático com oseltamivir.

Droga: Oseltamivir


Duração: 10 dias.

Citomegalovírus A ocorrência de infecção por CMV na ausência de medidas preventivas pós TCH alogênico e autólogo é de 80% e de 40%, respectivamente entre receptores CMV soropositivos. Em receptores de TCTH alogênico os fatores de risco mais significativos para adoecimento por CMV são a situação sorológica para CMV no pré-transplante do doador e do receptor. Outros fatores de risco são: uso de altas doses de


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- 55 -

corticosteroides, depleção de células T, DECH, doadores não relacionados, pacientes que receberam alemtuzumab, irradiação corporal total, uso de fludarabina e seleção de CD34.

Tabela 4 – Terapia preemptiva para infecção por HCMV pós TCH

População alvo Período pós

TCTH Frequência de monitorização

Critério para iniciar terapia

TCTH alogênico Até 100o dia semanal Antigenemia 1 células ou PCR qualitativo +

TCTH alogênico ou DECH em uso de corticóides ou infecção por CMV precoce

Após 100o dia quinzenal Antigenemia 5 células ou 2 PCR qualitativo positivo ou PCR

quantitativo 500 cópias/ml

TCTH autólogo e seleção de CD34

Até 100º dia semanal Antigenemia 1 células ou PCR qualitativo +

TCTH autólogo e fatores de risco*

Até 100o dia semanal Antigenemia 5 células ou 2 PCR qualitativo positivo ou PCR

quantitativo 500 cópias/ml

*Inclui uso de irradiação corporal total, uso de fludarabina recente ou 2-clorodeoxiadenosina, altas doses de corticoesteróides. Adaptada de Ljungman, Hakki & Boeckh, 2011.

Os níveis de corte preditivos de infecção são diferentes de acordo com as metodologias e devem ser estabelecidos localmente e de acordo com os riscos associados.

Esquemas recomendados para Citomegalivírus

Droga: Ganciclovir (GCV)

Dose de indução: 5mg/kg IV 12/12h por 7 a 14 dias E declínio da carga viral

Dose de manutenção: 5mg/kg IV 1x/dia

Duração: teste diagnóstico negativo E mínimo de 2-3 semanas

Alternativas: Foscarnet, Valganciclovir


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Data: 05/12/2016

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- 56 -

IMUNIZAÇÕES EM TCTH

Tabela 5 – Recomendação para imunizações em TCTH

TEMPO PÓS TX VACINAS

3 MESES 1ªHIB + 1ªPCV13/( PCV10)

6 MESES 2ªHIB + 1ªPCV 13/ (PCV 10) + 1ªHEPB* + INFLUENZA

7 MESES 2ªHEPB

8 MESES 3ª HEPB

12 MESES 3ªPCV13/(PCV10) + 1ªSALK + 1ªdT (dTpa)

13 MESES 3ªHIB + 4ªHEPB + 1ªHEPA

14 MESES 2ªSALK + 2ªdT + MENINGO C

20 MESES 3ªSALK + 3ª dT + 2ªHEPA

24 MESES HPV (FAZER PRIMEIRO ISOLADAMENTE) 1ªSCR + 1ªVARICELA (15 DIAS APÓS HPV)

25 MESES PN23 + 4ªHIB

30 MESES 2ªSCR + 2ªVARICELA

Legenda HIB: Vacina anti Haemophilus influenzae PCV: vacina conjugada anti-pneumocócica HEPB: Vacina anti Hepatite B Salk: Vacina inativada anti-poliomielite dT: vacina dupla adulto dTpa: vacina anti difteria, tétano e pertussis acelular HEPA: Vacina anti Hepatite A MENINGOC: vacina anti meningocócica C HPV: vacina anti papilomavírus humano SCR: vacina anti sarampo, caxumba e rubéola PN23: vacina polissacáride anti-pneumocócica

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

As recomendações para prevenção de infecção encontram-se no processo PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS do Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf)

REFERÊNCIA

1. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013 Feb 20;31(6):794-810


ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 003

Data: 05/12/2016

Implantação

30/04/2014














- 57 -

2. Ljungman, P; Hakki, M; Boeckh, M. Cytomegalovirus in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Hematol Oncol Clin North Am 2011; 25(1):151-169.

3. Peres RMB, Costa CRC, Andrade PD et al. Surveillance of active human cytomegalovirus infection in hematopoietic stem cell transplantation (HLA sibling identical donor): search for optimal cutoff value by real-time PCR. BMC Infectious Diseases 2010, 10:147.














ANTIMICROBIANO

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Data: 05/12/2016

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30/04/2014


Grupo responsável pela elaboração: Luís Felipe Bachur



Nome: Luís Gustavo de Oliveira Cardoso

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- 58 -

ATB.P8 – ORIENTAÇÕES PARA USO DE VANCOMICINA

Vancomicina

Antibiótico da classe dos Glicopeptideos, indicado para tratamento de infecções por agentes Gram positivos, na impossibilidade de se utilizar antibióticos beta lactâmicos (resistência microbiana ou toxicidade). Especialmente importante no tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus meticilino resistentes - MRSA Posologia Dose recomendada:

15 a 20mg/Kg/peso real por dose, de 12/12 horas – dose máxima de 3g;

Dose de ataque de 25mg/Kg pode ser indicada para pacientes com infecções invasivas por MRSA ou para pacientes críticos;

Tempo mínimo de infusão: 1 hora;

Dobrar o tempo de infusão em casos de reação – “síndrome do homem vermelho”.

Monitorização do nível sérico de Vancomicina

Princípios

Indicada para garantir eficácia terapêutica e monitorar toxicidade renal;

Monitorar nível sérico de vale (coletar amostra meia hora antes da infusão) - permite correlação com AUC;

Monitorar inicialmente após a quarta ou quinta dose;

Manter nível sérico de vale superior a 10ug/ml;

Pacientes com infecções invasivas por MRSA devem ser mantidos com níveis séricos de vale entre 15 e 20 ug/ml;

Pacientes com nível sérico adequado e função renal estável não necessitam de monitorizações subsequentes.

Indicações

Indicada para infecções invasivas por MRSA, incluindo infecções bacterêmicas, meningite, osteomielite, infecções de prótese, endocardite;

Indicada para pacientes com risco de desenvolvimento de insuficiência renal (instabilidade hemodinâmica, uso concomitantes de outras drogas nefrotóxicas etc.);

Indicada para pacientes em terapia de substituição renal.


ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 002

Data: 05/12/2016

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30/04/2014






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- 59 -

Ajustes de dose baseados na monitorização do nível sérico

Diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos acima do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima;

Aumentar a dose ou diminuir o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos abaixo do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima.

Ajustes de dose no paciente em terapia de substituição renal

Dose inicial de 15mg/Kg;

Reforço de 500mg após diálise;

Monitorização do nível sérico pré HD para determinação da dose correta pós HD objetivando níveis > 10ug/ml (15 a 20ug/ml em infecções invasivas);

Diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos acima do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima;

Aumentar a dose ou diminuir o intervalo entre as doses em casos de níveis séricos abaixo do desejado, respeitando sempre os princípios básicos mencionados acima;

Após determinação da dose pós HD e estabilização dos níveis séricos, a monitorização pode ser espaçada e, eventualmente interrompida.











ANTIMICROBIANO

Revisão N

o: 002

Data: 05/12/2016

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ANTIMICROBIANO

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Data: 05/12/2016

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Grupo responsável pela elaboração: Christian Cruz Hofling




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ATB.P9 – INFECÇÕES DE TRATO URINÁRIO

RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

INFECÇÃO (Comunitária)

AGENTE ETIOLÓGICO

ANTIMICROBIANOS OBSERVAÇÕES

Baixa Não complicada

E. coli e outras enterobactérias

Nitrofurantoína 100mg, VO,

6/6h por 5 a 7 dias OU

Norfloxacina, 400mg, VO,

de 12/12h por 3 a 7 dias; OU

Ciprofloxacina, 250mg, VO,


Cefalexina, 500mg,

VO, 6/6h por 3 a 7 dias OU

Fosfomicina 8g VO, dose única

ITU baixa não complicada: Em mulheres - tratar 3 dias;

Em homem - 5 a 7 dias. Em crianças e gestantes,

evitar o uso de quinolonas. Preferir : Nitrofurantoína, 5-7mg/kg/dia, por 7 dias ou

Cefalexina, 50 mg/kg/dia,

por 7 dias.

Baixa complicada (pacientes com sonda vesical, obstrução urinária, refluxo ou transplante renal)

E. coli , P. aeruginosa, enterococos,

enterobactérias

Ciprofloxacina, 250mg, VO,


Para gestantes Cefalexina 500mg, VO, 6/6h

por 3 a 7 dias OU

Nitrofurantoína 100mg, VO,

6/6h por 5 a 7 dias

Reavaliar o esquema antibiótico, após o

resultado da urocultura pela possibilidade de

patógenos multirresistentes.

A remoção do cateter urinário pode resolver um terço das candidúrias. Se

houver persistência, iniciar tratamento

específico.

Bacteriúria assintomática (Tratar apenas gestantes, transplante renal, pré-operatório de cirurgia urológica ou com implante)

E. coli e outras enterobactérias

Nitrofurantoína 100mg, VO, de

6/6h por 5 a 7 dias; OU

Cefalexina 500mg, VO, de

6/6h por 3 a 7dias.

.

Pielonefrite aguda, tratamento ambulatorial

E. coli e enterobactérias

Ciprofloxacina 500mg, VO,


Gentamicina 240 mg (5,1

mg/kg/dia), IM, ao dia, por 10 a 14 dias.


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- 62 -

INFECÇÃO (Comunitária)

AGENTE ETIOLÓGICO


Pielonefrite aguda, tratamento hospitalar


Ciprofloxacina 400mg IV

de 12/12h, por 10 a 14 dias; OU

Gentamicina 240 mg

IM ao dia, por 10 a 14 dias OU

Ceftriaxona 2g IV

ao dia por 10 a 14 dias.

Iniciar o esquema por via endovenosa. Se,

após 72 horas de antibioticoterapia, for observado melhora clínica importante,

considerar mudança para tratamento VO ou

IM.

Pielonefrite aguda, em gestantes


Ceftriaxona 2g, IV, ao dia

por 10 a 14 dia. OU

Cefazolina 1g, IV, de 8/8h por

14 dias;

INFECÇÃO (Hospitalar)

AGENTE ETIOLÓGICO


Baixa ou Pielonefrite

E. coli Gram negativos

produtores de Beta-lactamase de

espectro ampliado (ESBL),

Enterococcus spp, P. aeruginosa,

Candida sp

Amicacina 15mg/Kg/dia por 7

dias a 14 dias

Reavaliar o esquema antibiótico, após o

resultado da urocultura. Alternativas:

Cefepime, 2g, IV 12/12h

por 7 dias a 14 dias OU

Imipenem-cilastatina

500mg, IV, 6/6h por 7 a 14 dias OU

Fosfomicina 3g VO, dose

única (cistite) ou 3 doses em intervalos de 72h

(pielonefrite)

Recomendações para tratamento de ITU

Colher Urina I e urocultura antes de iniciar a antibioticoterapia para casos de pielonefrite, pacientes com cateter vesical ou transplante renal; Não coletar urocultura para pacientes com cistite não complicada. Reavaliar o esquema terapêutico de acordo com resposta clínica e os resultados das culturas;

Em crianças com ITU, investigar o trato urinário para descartar malformações congênitas, refluxos ou outras alterações.

Em pacientes com sondagem crônica de demora, a COLONIZAÇÃO do trato urinário é frequente, e não requer terapia. Tratar somente casos com repercussão clínica (febre, alteração do estado mental, dor no flanco, hematúria, desconforto


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- 63 -

pélvico, etc. Para pacientes que removeram a cateterização - disúria, polaciúria, urgência miccional etc.).

Não realizar coleta de Urina I e urocultura para triagem infecciosa de pacientes cateterizados sem sintomas de infecção urinária.

Candidúria não requer tratamento na maioria dos casos. Deve-se proceder a retirada do cateter vesical sempre que possível. A remoção do cateter urinário pode resolver um terço das candidúrias.

Para pacientes de alto risco para candidíase invasiva (neutropênicos, pós-operatório de cirurgia abdominal, transplantados etc.), o tratamento deve ser individualizado e discutido com a CCIH.

Equinocandinas não são recomendadas para tratamento de candiduria. Espécies resistentes ao Fluconazol devem ser tratadas com Anfotericina deoxicolato.

Recomendações para prevenção de ITU hospitalar

Indicar criteriosamente a sondagem vesical. Evitar uso desnecessário, pois este procedimento é o principal responsável pela aquisição de ITU;

Retirar a sonda vesical assim que possível. A persistência da sondagem por tempo desnecessário aumenta em muito o risco de bacteriúria (5% por dia de sondagem);

Cuidado na inserção dos cateteres urinários. A introdução de um cateter urinário deve ser através de técnica asséptica, por um profissional adequadamente treinado e utilizando material estéril;

Cuidado na manutenção dos cateteres urinários. Antes de se manipular o cateter, deve-se lavar as mãos com água e sabão e, após, calçar as luvas de procedimento.

Procurar alternativas à cateterização vesical de demora. Considerar a possibilidade de se utilizar a cateterização intermitente ou dispositivos coletores externos (Uropen®), ao invés de cateterização de demora.

Antibioticoterapia profilática: Não estão indicados antibióticos sistêmicos para profilaxia de ITU em pacientes cateterizados.





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protocolos de uso de antimicrobiano

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