MARIA SALETTE VERDI DA SILVA

Orientador: JOSÉ MAURICIO OLIVEIRA

Porto Alegre, 2008

PROTOCOLOS DE CUIDADO MULTIDISCIPLINAR –

UMA ESTRATÉGIA PARA APRIMORAR A QUALIDADE DA

ASSISTÊNCIA AO USUÁRIO QUE REALIZA EXAMES NO CENT RO

DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM HNSC – GHC

MARIA SALETTE VERDI DA SILVA

PROTOCOLOS DE CUIDADO MULTIDISCIPLINAR –

UMA ESTRATÉGIA PARA APRIMORAR A QUALIDADE DA ASSIST ÊNCIA AO

USUÁRIO QUE REALIZA EXAMES NO CENTRO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

HNSC – GHC

Trabalho de Conclusão do Curso de

Especialização em Informação Científica e

Tecnológica em Saúde pela Fundação

Osvaldo Cruz – Ministério da Saúde – Grupo

Hospitalar Conceição.

Orientador: José Mauricio Oliveira

Porto Alegre, março/2008.

"Não há vento favorável para quem não sabe para onde ir"

(Sêneca: 450 a.c.)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 4

2 JUSTIFICATIVA......................................................................................................................... 5

3 DESCRIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO......................................................................................... 9 3.1 DIRETRIZES DO GHC – GESTÃO 2007/2010 ................................................................ 9 3.2 DESCRIÇÃO DO SERVIÇO .............................................................................................. 10

4 DESCRIÇÃO DO PROBLEMA.............................................................................................. 12

5 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................. 14 5.1 OBJETIVO ESPECÍFICO ................................................................................................... 14

6 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................... 15

7 METODOLOGIA ...................................................................................................................... 20 7.1 A ESTRUTURA .................................................................................................................... 21 7.1.1 As Atribuições do Grupo.................................................................................................. 21 7.1.2 Espaço Físico, Materiais e Mobiliários ......................................................................... 22 7.2 O PROCESSO .................................................................................................................... 22 7.2.1 Trabalho Integrado nos Setores ................................................................................... 22 7.2.2 Busca de Dados em Literatura ....................................................................................... 22 7.2.3 Busca de Dados em Exames.......................................................................................... 22 7.3 O RESULTADO.................................................................................................................... 23 7.4 CRONOGRAMA DO PROJETO....................................................................................... 23

8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ......................................................................................... 24

ANEXOS ...................................................................................................................................... 26

4

1 INTRODUÇÃO

Este é um projeto de intervenção no Centro de Diagnóstico por Imagem do

Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre. Uma intervenção é constituída pelo

conjunto dos meios (físicos humanos, financeiros, simbólicos) organizados em um

contexto específico, em um dado momento, para produzir bens e serviços com o

objetivo de modificar uma situação problemática (CONTANDRIOPOULOS, 1997).

Este projeto tem por objetivo apresentar a proposta da elaboração e implantação

de protocolos de cuidado multiprofissional como estratégia para readequar os

processos de melhoria da qualidade do cuidado na assistência aos usuários que

realizam exames no Centro de Diagnostico por Imagem do HNSC, dentro das

premissas ditadas pelo SUS.

Uma das diretrizes do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre é a

integralidade do cuidado. O site do GHC apresenta essa visão:

O eixo da atenção deve ser a pessoa e suas necessidades, superando o foco na doença e nos procedimentos. A integridade pressupõe a garantia de que todos os recursos e tecnologias necessárias e existentes nas unidades do GHC e demais serviços do SUS, sejam disponibilizados ao cuidado, inaugurado em outra ética no processo de trabalho.

De acordo com Merhy (2000), tecnologia dura esta vinculada a uma caixa de

ferramentas tecnológicas formada por tecnologias como, por exemplo, o estetoscópio, o

ecógrafo, o endoscópio, entre vários outros equipamentos. Outra expressa uma caixa

formada por tecnologias leve-duras, está na cabeça, na qual cabe saberes bem

estruturados como a clínica e a epidemiologia, uma outra, presente no espaço

relacional trabalhador–usuário, que contém tecnologias leves implicadas com a

produção das relações entre dois sujeitos. A combinação entre tecnologias dura, leve-

dura e leve é que produz o cuidado integral em saúde. A transição tecnológica aponta

cada vez mais para uma combinação entre a gestão do cuidado de custo controlável.

Esta maneira de gerir o cuidado se justifica pelo grande volume de práticas

assistenciais que utiliza indiscriminadamente as tecnologias duras para diagnostico e

terapêutica em substituição a velhas e tradicionais tecnologias como, por exemplo, o

exame físico que está gradativamente sendo substituído por equipamentos.

5

2 JUSTIFICATIVA

A justificativa do presente projeto surge a partir da percepção da equipe da

necessidade de reorganizar os processos de trabalho no que diz respeito ao:

atendimento ágil, resolutivo e humanizado, considerando principalmente a importância

do seu papel como cuidadora, cuidado que é justificado quando considerarmos os

riscos inerentes ao uso dos Raios-X, e também com o intuito de resgatar o vínculo e

responsabilização dos profissionais pelos usuários, de modo a acolher os usuários de

modo ágil, garantindo o encaminhamento de suas demandas.

A origem deste trabalho parte da minha percepção, percepção esta do

pressuposto de que implantar protocolos e rotinas no serviço efetivamente não constitui

uma estratégia para a gestão do cuidado e de que a participação de uma equipe

interdisciplinar é essencial para a implantação de protocolos de cuidado

multiprofissional, considero também importante à gestão de processos como meio de

sistematizar as operações realizadas no atendimento e principalmente como

instrumento de informação estruturada.

Quanto à estrutura da gestão por processos, parece que existirá quase sempre

um formato matricial (KANE, 1986, apud LOURINDO; ROTONDARO, 2006), em que

aparecerão linhas de autoridades funcionais (verticais) e linhas de autoridades por

processos (horizontais).

Embora a organização hierárquica (verticalizada) tenha papel de prover cada

indivíduo com conhecimento essencial de sua função, de facilitar sua participação e de

demandar sua contribuição, a verdadeira adição de valor aos produtos e serviços é

gerada na dimensão interdisciplinar ou fluxo horizontal de atividades (RUTTE, 1990

apud LOURINDO, ROTONDARO, 2006).

Segundo Maranhão e Mauriti (2004) a estrutura funcional deixou de solucionar

as principais necessidades da gestão atual nas organizações, decorrente do impacto da

informação sobre nossas vidas. Esta nova dinâmica requer novos modelos de

estruturação da gestão. A busca de melhorias estruturais tem feito que as

organizações conduzam suas atividades em formas mais abrangentes, nas quais essas

atividades passem a ser analisadas não em termos de funções, áreas ou produtos, mas

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de processos de trabalhos e o uso de ferramentas apropriadas. É indispensável para

alcançar os objetivos pretendidos e no caso da gestão organizacional, a utilização de

métodos e ferramentas baseadas na tecnologia de informação, são essenciais para

atingir os resultados esperados. Diferentemente da abordagem funcional a abordagem

por processo requer do gestor, uma gestão estratégica, conceituada como um conjunto

de proposições, cenários, objetivos, metas, planos, registros de resultados de

implementação e ações de realimentação para estabelecer e manter direcionadores

estratégicos (missão, visão, valores etc.) objetivos e claros, capazes de “puxar” a

gestão operacional da organização.

Quando referencio a gestão do cuidado como estratégia para melhorar a

qualidade da assistência é no intuito de que a equipe, principalmente a médica, que se

percebe notoriamente estar envolvido com o paciente somente através da imagem

diagnóstica (rx, tomo, eco) deixando de lado o cuidado na assistência direta ao usuário.

Parafraseando Adil Rollo (2002) que refere em seu texto:

O doente é de todos e não é de ninguém, é de um ser abstrato chamado instituição ou hospital. Outro fato importante é a lógica da supervalorização dos procedimentos, que acabam sendo concebidos como se fosse à razão de ser dos profissionais, confundindo os meios com os fins. Os profissionais deixam de ser responsáveis pelos doentes e passam a ser responsáveis por procedimentos, fragmentando o processo terapêutico e dificultando a definição do responsável pelo acompanhamento integral do doente, bem como da articulação das várias ações necessárias para a recuperação deste.

Neste contexto, o Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Nossa

Senhora da Conceição, cenário onde será desenvolvida a proposta passou a partir de

2004 por várias reformas tanto da área física quanto da parte assistencial, esta última,

até então, era vista como somente “um meio de transporte” onde o paciente era

transportado ao CDI visto como o “exame” a ser realizado; exemplificando: a eco de

abdômen, o RX de tórax, a tomografia de crânio, etc. Deixando muitas vezes de lado o

cuidado com a pessoa. Juntamente com estas reformas houve o aumento do quadro

funcional, principalmente os de enfermagem. A partir daí muitos paradigmas foram

quebrados, novas inquietações começaram a surgir na equipe de trabalho.

O Serviço de Diagnóstico por Imagem tem por objetivo a realização de um

diagnóstico de qualidade. Os exames de imagem, desde os seus primórdios até os dias

7

atuais, vêm apresentando grande progresso, tanto no que se refere à tecnologia,

quanto ao conhecimento, fazendo do diagnóstico por imagem uma das mais excitantes

áreas da medicina. Como por exemplo, a radiologia, o ultra-som, a tomografia

computadorizada, a ressonância magnética até a implantação de sistemas de

arquivamento e comunicação de imagens que permite o pronto acesso, em qualquer

setor de imagens em formato digital.

Apesar dos evidentes avanços tecnológicos citados acima, o Centro de

Diagnóstico por Imagem, cenário em que este projeto será realizado, precisa

aperfeiçoar a tecnologia da informação e comunicação interna.

Neste sentido o serviço urge de um processo de comunicação unidirecional,

pois no momento existe muita comunicação lateral (informal) e como conseqüência a

concentração do conhecimento em poder de uma minoria. A falha da informação

também ocorre nas orientações aos usuários; alguns impressos com as orientações de

preparos para exames são muito antigos com informações desatualizadas; impressos

muito pequenos, com falta de dados, letras diminutas, dificultando principalmente aos

usuários com baixa acuidade visual (ANEXO A).

Também ocorre falha nas organizações das agendas de exames, contribuindo

para o congestionamento de exames em determinados horários. O alto índice de

estresse causado pela pressão por atendimento (demanda muito acentuada),

juntamente com subjetividade de alguns profissionais que preferem à conversa causal,

dificulta consideravelmente o processo de implantação de rotinas e protocolos.

Segundo Maranhão e Mauriti (2004, p.13):

Considerando que as organizações, mesmo as pequenas, são sistemas complexos, é de muito pouca relevância prática analisarmos um processo isoladamente, ressalvando o caso de termos um objetivo específico. As atividades que ocorrem nas organizações, mesmo as mais simples, compõem-se de uma rede de processos interconectados. Assim é que, mesmo em níveis setoriais de operação, há uma quantidade de processos interconectados, com ocorrência seqüencial ou concorrente, cada qual influenciando todos os outros. É o que chamamos de rede de processos (networking) da organização.

Desta forma é imprescindível para qualquer gestor perceber que todo trabalho é

realizado através de um processo, e como o próprio texto refere, todas as atividades

estão interconectadas, assim, o objetivo a que propomos enquanto atores e partícipes

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deste processo é a melhoria da qualidade do cuidado na assistência de forma integral.

Integralidade esta, que condiz com uma das diretrizes da instituição.

O componente mais importante são os Recursos Humanos capacitados para

organizar este processo de trabalho, para isso será realizado treinamento dentro do

serviço e elaboração de rotinas bem definidas.

É preciso, no entanto também reconhecer as necessidades das questões

relacionadas à humanização, a disposição para o acolhimento, a escuta e a

comunicação. Essas questões não constituem algo que possa ser controlado por que

mesmo com estratégias como a capacitação ou sensibilização dos profissionais

envolvidos, devemos ter o compromisso com a ambiência, com a melhoria das

condições de trabalho aumentando assim o grau de co-responsabilidade na produção

de saúde.

Segundo Campos (2005):

A humanização depende ainda de mudanças das pessoas, da ênfase em valores ligados à defesa da vida, na possibilidade de ampliação do grau de desalienação e de transformar o trabalho em processo criativo e prazeroso. A reforma da atenção no sentido de facilitar a construção de vínculos entre equipes e usuários, bem como no de explicitar com clareza a responsabilidade sanitária são instrumentos poderosos para mudança. Na realidade, a construção de organizações que estimulem os operadores a considerar que lidam com outras pessoas durante todo o tempo, e que estas pessoas, como eles próprios, têm interesses e desejos com os quais se devem compor é um caminho forte para se construir um novo modo de convivência.

Neste contexto, a partir de 2005 a equipe de enfermagem do CDI, dentro de

suas competências técnicas em relação aos modelos assistenciais, elaborou processos

de trabalho com relação ao acolhimento dos usuários que realizam exames no serviço,

colocando para isso um auxiliar de enfermagem para prestar a assistência aos

pacientes que aguardam no corredor, incentivando a complementaridade entre todos os

profissionais na prestação da assistência.

Assistência esta, que vem buscar a mudança da visão centrada nos

procedimentos e motivar os atores envolvidos a construir um modelo de atenção

centrado no usuário, que atenda suas necessidades de forma integral dentro das

premissas ditadas pelo Sistema Único de Saúde.

Neste processo é de suma importância o desenvolvimento de trabalho em

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equipe. No livro “Equipes Que Dão Certo” de Fela Moscovici (1996), a autora diz que:

[...] a prática tem comprovado que uma coisa é você encontrar várias pessoas juntas trabalhando, cada uma por si, ao mesmo tempo e no mesmo local; outra é você se deparar com várias pessoas trabalhando juntas, num mesmo projeto, para um mesmo objetivo. Esta é uma equipe.

Aliar o desejo de realização do indivíduo (profissional e pessoal) à vontade de causar o objetivo comum é a meta. Só assim o talento de cada um poderá ser melhor aproveitado, ou seja, multiplicado. Ao se formarem equipes verdadeiras na organização, esta se encontrará mais do que nunca no caminho para otimizar o seu desempenho.

3 DESCRIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO

Formado pelos hospitais Nossa Senhora da Conceição, Criança Conceição,

Cristo Redentor e Fêmina e doze postos de Saúde Comunitária, o GHC tem mais de 6,5

mil trabalhadores. É vinculado ao Ministério da Saúde e atua integrado à rede de saúde

local e regional, atendendo a população de Porto Alegre, região metropolitana e interior

do Estado, além de pacientes oriundos do interior do estado do Rio Grande do Sul, bem

como de outros estados da região sul do país.

Seus hospitais possuem aproximadamente 1.600 leitos, realizando em média

5.100 internações, 120 mil consultas, 2.750 cirurgias, 900 partos e mais de 220 mil

procedimentos diagnósticos ao mês.

Com atendimento 100% pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e um novo

modelo de gestão e assistência, o Grupo Hospitalar Conceição (GHC) apresenta uma

nova face que garante à sociedade o acesso a uma saúde pública qualificada e

humanizada, onde o foco principal está nas reais necessidades da população.

3.1 DIRETRIZES DO GHC – GESTÃO 2007/2010

O Grupo Hospitalar Conceição (GHC) é fruto da implementação de ações que

seguem diretrizes baseadas nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e nas

políticas do Ministério da Saúde, com orientação estratégica do Governo Federal. Por

isso, no GHC, saúde é tratada como um direito constitucional. Em todas as ações

desenvolvidas nas unidades do Grupo, se busca promover a cidadania, a inclusão e a

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justiça social.

Em 2003, a partir da mudança de governo, o Ministério da Saúde, através do

corpo dirigente, considerando a orientação estratégica baseada no crescimento

sustentável, emprego e inclusão social, estabeleceu um conjunto de diretrizes

fundamentais para a orientação da gestão do GHC neste período. O GHC vem desde

2003 procurando reafirmar seus compromissos com a saúde da população ao dirigir

suas ações para a consolidação do Sistema Único de Saúde. Uma marca desse

compromisso social foi passar a ofertar 100% dos seus serviços pelo SUS, integrando a

rede de serviços do SUS em Porto Alegre e Rio Grande do Sul.

Também deve ser destacado o compromisso institucional assumido pelo GHC

com a valorização e a qualificação de seus funcionários. A Residência Integrada em

Saúde e a oferta de cursos de qualificação dos profissionais do GHC, em parceria com

outras instituições formadoras, especialmente a Fiocruz, são alguns exemplos do

investimento na formação de trabalhadores e gestores para o SUS.

Estas diretrizes afirmam a indissociabilidade entre a Gestão, a Atenção, a

Saúde e a Formação de Pessoas nos processos de inovações e ampliações

assistenciais, e apresentam-se como fruto do processo participativo. São elas:

integralidade da atenção; democratização da gestão; operação sistêmica externa e

interna; pólo de formação e pesquisa; reestruturação institucional; eficiência e eficácia

institucional.

3.2 DESCRIÇÃO DO SERVIÇO

O Serviço de Atendimento de Diagnóstico e Terapêutico: SADTs tem como

modelo de gestão, uma gerência única entre as unidades inter-hospitalares das

empresas integrantes do GHC, onde o gerente gere todos os recursos de sua área:

recursos humanos, materiais e físicos.

O Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Nossa Senhora da Conceição

- CDI constitui um dos serviços da gerência de SADTs. Fazem parte do CDI os

seguintes serviços: Serviço de ecografia; Serviço de tomografia computadorizada;

Serviço de radiologia; Serviço de hemodinâmica.

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É disponibilizado, além dos exames, vários procedimentos de biópsia, para

pacientes oriundos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e do próprio Hospital

Conceição. O serviço também oferece suporte em Tomografia, Ecografia e

Hemodinâmica aos demais hospitais do grupo, bem como a outros hospitais, como é o

caso do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas e Hospital Banco de Olhos, através

de termo de cooperação estabelecido com o gestor municipal.

Em 2005, o Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Nossa Senhora da

Conceição passou por uma reestruturação do espaço físico, integrando os setores de

Radiologia, Tomografia, Ecografia e Hemodinâmica. Porém a proposta inicial da

gerência de que o Serviço de Hemodinâmica ficasse integrado aos demais serviços,

compartilhando espaço físico, serviço de secretaria e recepção, de fato não vêm

funcionando, principalmente pela especificidade de cada setor.

Assim quando, no decorrer da leitura deste trabalho for citado o CDI, como o

local do desenvolvimento do projeto, significa que serão contemplados os serviços de

ecografia, radiologia e tomografia computadorizada.

Como desafio de tornar acessível toda a tecnologia instalada, como acesso a

uma assistência resolutiva, a gestão tem procurado uma parceria entre profissionais

médicos de áreas como a urologia, área cirúrgica e clínica. Com inserção nestes dois

locais, esses profissionais podem exercer suas práticas, como suporte para realização

de procedimentos como, drenagem de nefrostomia guiada pós ecografia ou tomografia

computadorizada, punção para biópsias de próstata, tórax, abdômen, tireóide, hepática

e de mama, tanto de pacientes internados como ambulatoriais, otimizando a

capacidade instalada do serviço.

Cerca de 110 trabalhadores fazem parte da equipe do CDI, entre médicos,

enfermeiros, técnicos em radiologia, técnicos em enfermagem, auxiliares de

enfermagem, auxiliares de raios-X e administrativos (Fonte: Sistema Ronda-GHC).

Conforme o Relatório de Produção do Serviço são realizados mensalmente, em

média 8.720 exames de raios-X, 500 exames de mamografia, 756 exames de

tomografia, 3.230 exames de ecografia e 137 exames de hemodinâmica (Fonte: SAME-

HNSC, 2007).

12

4 DESCRIÇÃO DO PROBLEMA

No CDI são realizados exames contrastados com solução radiopaca

(tomografia computadorizada, urografia excretora, enema opaco, reed, fistolografia etc.)

os quais necessitam de preparos prévios para a realização dos mesmos. Ocorre que

estes exames são agendados no serviço de marcação de exames ou na secretaria do

CDI, onde a orientação dos mesmos, bem como o a explicação do termo de

consentimento informado é dada por pessoal com função (cargo) administrativo, que

muitas vezes não possui o conhecimento técnico necessário para sanar as dúvidas do

usuário. Outro problema enfrentado é que estas orientações são ministradas através de

um guichê de atendimento, tendo um vidro como escudo sonoro, entre o usuário e o

profissional dificultando que haja uma comunicação efetiva.

Conforme pesquisa realizada entre março a dezembro de 2007 com base nos

dados obtidos no relatório de produção do serviço, os exames que necessitam de

preparo prévio para a avaliação diagnostica, com demasiada freqüência são

cancelados ou transferidos, cerca de 30% dos exames, num total de 310 exames

contrastados foram cancelados por preparo inadequado.(Fonte: SAME-HNSC, 2007).

O preparo para muitas desses exames inclui o jejum e o uso de laxantes ou

enemas, medidas essas que são mal toleradas por pacientes enfraquecidos, pois o

preparo consiste em realizar uma dieta pobre em resíduos, por dois ou três dias antes

do exame. É também prescrito um laxante para limpar o trato intestinal, esse laxante é

prescrito atualmente para o usuário ingeri-lo às 20 horas do dia anterior ao exame.

Ocorre que o efeito farmacológico da medicação prescrita faz-se em torno de

08 horas após a ingestão da mesma, com isso o usuário não consegue depois ter uma

noite de sono tranqüilo visto que o efeito do laxante ocorre na madrugada, causando

cólicas e desconforto abdominal. A proposta é mudar o preparo (horário de

administração das medicações e fornecer o material para o enema de limpeza, para

que o paciente realize-o em casa).

O trato gastrintestinal pode ser delineado pelos raios x, após introdução de

sulfato de bário. Este material, um pó insípido, inodoro, não-granular e completamente

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insolúvel (consequentemente inabsorvível) é ingerido ou instilado pela via retal para a

visualização do cólon (enema baritado).

O enema baritado tem por finalidade detectar a presença de pólipos, tumores e

outras lesões do intestino grosso.

O preparo inclui as medidas necessárias para produzir um intestino vazio e

limpo, isso inclui uma dieta pobre em resíduos de um a três dias antes do exame, um

laxante na noite anterior, NPO (nada por via oral) após a meia noite e enemas de

limpeza (salvo restrições) até que o liquido de retorno esteja limpo.

No dia em que o exame está marcado, no Serviço de Radiologia é realizado um

enema antes do exame. Para uma boa aderência do sulfato de bário nas paredes

intestinais faz-se necessário que o intestino esteja limpo e seco (sem presença de

resíduos e líquidos). Para que isso aconteça o paciente fica esperando dentro do CDI,

em média de 03 horas; posteriormente na sala de exame é instilada a substância

radiopaca por via retal; é visualizado no fluoroscópio e, a seguir, é filmado. Se o

preparo foi adequado e o cólon foi esvaziado completamente os dados radiológicos

tornam-se claramente visíveis, caso contrário após a realização de uma incidência de

raios-X, sendo possível visualizar que o resíduo no trato gastrintestinal está somente na

parte inferior, realiza-se novo enema e esperam-se mais duas ou três horas novamente

para uma nova tentativa de realizar o exame ou o mesmo é transferido para outra data.

Outro fato relevante e que muitas vezes acontece, é que o trato gastrintestinal

superior não está totalmente limpo e pela própria motilidade do intestino delgado estes

resíduos progridem através do jejuno e do íleo, impossibilitando a realização do exame.

Considerando que, apesar da demanda de exames para pacientes internados

ser atendida, o Centro de Diagnóstico por Imagem do HNSC não consegue atender

satisfatoriamente a demanda de exames ambulatoriais, pois o tempo de permanência

do usuário dentro do Serviço para a realização de alguns exames (principalmente os

que necessitam de preparo) é em média de 03 horas, sendo muitos destes cancelados

por preparos inadequados.

Também não podemos deixar de discorrer sobre as informações e

questionamentos de pesquisa de alergia e a falta de um protocolo para um antialérgico

prévio.

14

Quando no dia do exame é reforçado o questionário de pesquisa de alergia e,

no caso afirmativo, dependem-se muito da subjetividade do profissional como plantão

clínico e radiologista; alguns radiologistas referem que a responsabilidade de

prescrever e acompanhar o exame são do médico assistente ou do plantão clinico. Este

último quando solicitado, uns não autorizam a realização do exame por que o paciente

não fez uso do antialérgico no dia anterior, conforme os protocolos encontrados em

referências científicas, porém ainda não institucionalizados no serviço. Outros,

dependendo da resposta do paciente, como, por exemplo, quando o mesmo refere-se

ser alérgico a tomate, inseto etc., responde ou questiona a equipe se vamos administrar

tomate ou inseto no paciente.

Estes profissionais ao utilizarem todo o conhecimento que possuem sobre

tecnologia leve-dura, agregam a esta somente à tecnologia dura, deixando de lado a

tecnologia leve, tecnologia esta que deve esta voltada a um olhar centrado na

assistência, que atenda suas demandas de forma integral e humanizada. Dessa

maneira, verifica-se a necessidade desses profissionais desenvolverem ações de saúde

com conhecimento, objetivando atender às expectativas dos usuários e,

consequentemente, alcançar a almejada qualidade assistencial.

O fato é que dentro dessa subjetividade o paciente, a equipe técnica e a de

enfermagem ficam sem critérios bem definidos para conduzir o problema.

Em resposta à busca de excelência para uma conduta direcionada e que tenha

significado para todos os profissionais estamos tentando desenvolver a mais ou menos

dois anos um processo para validar um protocolo de reação de contraste iodado.

5 OBJETIVO GERAL

Implantar protocolo de cuidado multiprofissional para realização de exames de

imagem, que contribuam para a integralidade do cuidado ao usuário do SUS.

5.1 OBJETIVO ESPECÍFICO

a) elaborar, em conjunto com a equipe multiprofissional envolvida nesse

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processo assistencial, proposta de orientação, preparo de paciente, fluxo

assistencial e administrativo;

b) elaborar em conjunto com a equipe multiprofissional envolvida nesse

processo assistencial, proposta de implantação do protocolo;

c) diminuir o tempo de permanência do usuário dentro do CDI;

d) elaborar em conjunto com a equipe multiprofissional envolvida nesse

processo assistencial, proposta de implantação de indicadores de processo e

resultado, aplicáveis à assistência que pode ser utilizado como um guia para

monitorar e avaliar a qualidade da assistência aos usuários ou às atividades

do serviço.

6 REFERENCIAL TEÓRICO

A perspectiva teórica que pretendesse desenvolver fundamentasse na idéia da

gestão de processos e gestão do cuidado como forma de obter melhoria nos resultados

na qualidade da assistência.

No primeiro momento, recorreu-se à busca bibliográfica nas bases de dados do

Google, foram encontradas referências como à coletânea que inaugura a série Saúde

Participativa, do Grupo de Pesquisa do CNPq - Laboratório de Pesquisas sobre

Práticas de Integralidade em Saúde – LAPPIS, destinada a discutir e refletir

criticamente sobre temas como às práticas de gestão do cuidado na saúde em

diferentes níveis analíticos, a partir de experiências no Sistema Único de Saúde. Como

exemplo: “Os Sentidos da Integralidade na Atenção e no Cuidado à Saúde” por Roseni

Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, são coletâneas de artigos de professores,

pesquisadores e profissionais da saúde que discutem conceitos, práticas e estratégias

para promover a atenção integral no Brasil.

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A importância do tripé gestão de processos, gestão do cuidado e

multidisciplinaridade mantêm estreita relação com a integralidade na assistência.

Protocolo de cuidado é uma prática cada vez mais presente em instituições de saúde, o

próprio Grupo Hospitalar Conceição apresenta vários protocolos embora a visão

integrada desse tripé seja bastante rara.

A busca da qualidade em saúde deixou de ser uma atitude isolada. A sociedade

apresenta-se cada vez mais exigente no que se refere aos serviços a ela prestados.

Além das exigências externas, há de se considerar as exigências internas à

organização. Assim acredita-se que o fortalecimento estrutural no modelo de gestão

pela busca permanente da eficiência e da eficácia no cuidado da assistência, os

serviços de saúde terão mais capacidade para gerar ações para enfrentar as

exigências, seja elas internas ou externas.

Tentando clarificar o conceito de qualidade, pois é um conceito considerado por

todos os autores como complexos, no referencial bibliográfico estudado, o autor que

mais se aproxima de uma proposta de avaliação de qualidade é Avediz Donabedian.

Donabedian enfatiza a avaliação de qualidade em saúde através da tríade

conceitual de: estrutura, processo e resultado.

A análise de estrutura refere-se aos recursos físicos, humanos, materiais e

financeiros necessários para a assistência médica. Inclui financiamento e

disponibilidade de mão-de-obra qualificada; o processo refere-se a atividades

envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base em padrões aceitos. A

análise pode ser sob o ponto de vista técnico e/ou administrativo; e os resultados

como o produto final da assistência prestada, considerando saúde, satisfação de

padrões e de expectativa. (DONABEDIAN, 1980 apud MALIK, 2005).

Nos anos 90, Donabedian ampliou o conceito de qualidade, utilizando o que

chamou de "sete pilares da qualidade": eficácia, efetividade, eficiência, otimização,

aceitabilidade, legitimidade e eqüidade (DONABEDIAN, 1990).

Conceitua-se eficácia como a capacidade de a arte e a ciência da medicina

produzir melhorias na saúde e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas

condições mais favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as

demais circunstâncias; efetividade como a melhoria na saúde, alcançada ou alcançável

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nas condições usuais da prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade

pode ser mais precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja

qualidade está sendo avaliada, alça-se ao nível de melhoria da saúde que os estudos

de eficácia têm estabelecido como alcançáveis; eficiência é a medida do custo com o

qual uma dada melhoria na saúde é alcançada. Se duas estratégias de cuidado são

igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de menor custo; otimização torna-

se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são avaliados em forma

absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva ideal, o processo de adicionar

benefícios pode ser tão desproporcional aos custos acrescidos, que tais "adições" úteis

perdem a razão de ser; aceitabilidade é sinônimo de adaptação do cuidado aos

desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias. Depende da

efetividade, eficiência e otimização, além da acessibilidade do cuidado, das

características da relação médico-paciente e das amenidades do cuidado; legitimidade

é a aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela comunidade ou sociedade

em geral; eqüidade é o princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na

distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população. A

eqüidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo

para a sociedade. (DONABEDIAN, 1994 apud MALIK; SCHIESARI, 2005).

Para avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e

definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros e

indicadores , validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e

resultados (DONABEDIAN, 1988).

Critério é um conceito teórico, uma aproximação à realidade, que idealmente

deve ser validado cientificamente baseado em conhecimento fundamentado. Podem ser

inferidos ou baseados na prática de eminentes clínicos, mas em virtude destas

características os mesmos variarão em sua validade, autoridade (legitimidade) e rigor.

Os critérios poderão dispor de parâmetros , limites que separam a qualidade

aceitável da não aceitável. Idealmente estes parâmetros devem ser definidos com

fundamento epidemiológico e conceitual, mas podem também ser definidos por critérios

econômicos, políticos, consensuais ou de autoridade.

18

Indicadores são variáveis que medem quantitativamente as variações no

comportamento dos critérios de qualidade anteriormente estabelecidos. É a variável

que descreve uma realidade (SARACENO e LEVAV, 1992), devendo para isso ter as

características de uma medida válida em termos estatísticos. Assim, um indicador deve

apresentar as seguintes características:

a) exatidão: possibilidades mínimas de erro;

b) confiabilidade: mesmas medidas podem ser obtidas por diferentes

pesquisadores, frente a um mesmo evento;

c) simplicidade: registros e medidas sem dificuldades;

d) pertinência: estar correlacionado ao fenômeno ou critério que está sendo

examinado;

e) validade: medir efetivamente o fenômeno ou critério;

f) sensibilidade: detectar as variações no comportamento do fenômeno que

examina.

A avaliação na área da saúde apresenta-se como objetivo de que seus

resultados sirvam de subsidio á tomada de decisão, sendo que esses podem advir do

julgamento de uma intervenção.

Uma intervenção pode ser analisada em relação a normas e critérios (Avaliação

Normativa) ou por um procedimento cientifico (Pesquisa Avaliativa).

A avaliação normativa consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção,

comparando os recursos empregados e sua organização(estrutura),os serviços ou os

bens produzidos(processos), e os resultados obtidos, com critérios e normas e a

pesquisa avaliativa consiste em fazer um julgamento de uma intervenção usando

método cientifico, analisar a produtividade, os fundamentos teóricos e os efeitos,

19

geralmente com o objetivo de auxiliar na tomada de decisão(HARTZ,1997)

Neste estudo, ao identificar os problemas operacionais do processo (alguns

orientações de preparos para exames antigos, com informações desatualizadas;

impressos muito pequenos, com falta de dados, letras diminutas, falha nas

organizações das agendas de exames, contribuindo para o congestionamento de

exames em determinados horários, volume de trabalho e recursos utilizados) a análise

de intervenção da pesquisa avaliativa servirá de subsidio para verificar se os elementos

operacionais do processo estão contribuído para o alcance do objeto do estudo, isto é,

a qualidade da assistência.

Conforme Cecílio e Merhy (2003) ”O cuidado, nas organizações de saúde em

geral, mas no hospital, em particular, é, por sua natureza, necessariamente

multidisciplinar, isto é, depende da conjugação do trabalho de vários profissionais.

Mecanismos instituídos de dominação e de relações muito assimétricas de poder entre

as várias corporações profissionais ocultam a imprescindível colaboração que deve

existir entre os vários trabalhadores, como operadores de tecnologias de saúde, para

que o cuidado aconteça.”

O principal desafio no CDI tem sido fazer com que equipes tão diferentes,

sempre muito dependentes das áreas técnica e médica (médico-dependente), interajam

de forma a buscar o aproveitamento pleno das vagas para a realização dos exames.

Nessa configuração, esses profissionais detêm o conhecimento especializado onde o

processo de acumulação do saber é determinante na dinâmica dos grupos, dentro de

um conjunto de comportamentos individuais, ainda que não seja intencionalmente

potencializada, existe uma tradição paradigmática, mas que é necessário construir um

conhecimento interdisciplinar e com isso estas relações sejam submetidas a

modificações constantes; Caracteriza-se, assim, o grande desafio que representa

construir mecanismos que possibilitem o exercício dessa interdisciplinaridade, de modo

concatenado e, do ponto de vista das realizações, eficaz, com efetividade nos seus

resultados.

Por outro lado, compondo esse conjunto de desafios, há a necessidade de

qualificação dos sistemas de gestão, adequando-os às necessidades geradas por um

usuário cada vez mais participante e exigente na cobrança de resultados de suas

20

necessidades e demandas.

Nesse sentido, foi criado segundo uma das diretrizes da instituição, um

processo de gestão que quebra a lógica das estruturas verticalizadas, hierarquizadas.

Fala-se, agora, em gestão colegiada com a participação de trabalhadores e usuários,

voltada para os resultados.

Outra diretriz da instituição é a eficiência e eficácia organizacional.. Eficiência

passa também pela forma que uma tarefa ou um processo é realizado e juntas geram

um resultado. Eficácia na atenção (usuário atendido com qualidade e resolutividade).

Passa a organizar as suas ações voltadas à solução de problemas, com objetivos

definidos e mensuráveis por indicadores, e que vinculam os orçamentos ao plano de

ações, e a gestão a ambos.

Considerando as dificuldades que permeiam os processos tecnológicos de uma

equipe multidisciplinar, e os diversos saberes funcionais de divisão e especialização do

trabalho, a chamada “burocracia profissional”, acreditamos que somente com o trabalho

em equipe, poderemos qualificar a assistência aos usuários que realizam exames no

Centro de Diagnóstico por Imagem do HNSC.

Segundo Campos, a humanização da clínica e da saúde pública depende de

uma reforma da tradição médica e epidemiológica. Uma reforma que consiga combinar

a objetivação científica do processo saúde/doença/intervenção com novos modos de

operar decorrentes da incorporação do sujeito e de sua história desde o momento do

diagnóstico até o da intervenção.

7 METODOLOGIA

A metodologia de um projeto de intervenção corresponde

à fase onde são descritos a operacionalização da implantação do mesmo, das

atividades a realizar e de seus prováveis resultados.

Considerando que todo processo necessita constantemente se adequar a

estruturas bem definidas, tendo muitas vezes que modificar seus fluxos para atingir

adequadamente os resultados, para que este projeto de intervenção possa atingir seu

objetivo há que se reestruturar o processo operacional atual na realização de exame

21

contrastados.

Conforme os problemas mencionados anteriormente e buscando identificar e

corrigir os fatores que impedem efetivamente a realização de exames como o do enema

baritado, apresentaremos de modo sintético, a descrição da metodologia empregada.

A implantação será acompanhada pela coordenação do serviço e pela autora

do projeto, isso demanda uma grande capacidade de coordenar um monitoramento e

avaliação para evitar que os interesses e subjetividades de cada um não se constituam

em pedaços sem identidade com o projeto.

Este trabalho de acompanhamento e desenvolvimento das atividades também é

tarefa do colegiado de gestão, que além de cuidar para que as metas da agenda e

estratégia da gerência de SADTs sejam alcançadas, respeitando as diretrizes da

instituição, contribui para tornar viável que os problemas do cotidiano, de modo geral,

sejam resolvidos dentro do serviço, possibilitando que ocorra maior agilidade na

resolução dos mesmos.

7.1 A ESTRUTURA

Inicialmente devem-se definir grupo de trabalho para a elaboração do protocolo

e estratégia para implantação.

7.1.1 As Atribuições do Grupo

a) identificar o nós críticos;

b) avaliar o grau de capacitação da equipe;

c) discutir o fluxo de atendimento;

d) promover reuniões nesses eventos, apresentar diretrizes, esclarecer rotinas

do acompanhamento das atividades;

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e) programar e apresentar em reunião cronograma de treinamento da equipe;

f) sistematizar os fluxos de informação.

7.1.2 Espaço Físico, Materiais e Mobiliários

Será definido o espaço físico, materiais e mobiliários para dar as orientações

dos preparos, garantindo com isso ambientes adequados prestando assistência com

conforto e privacidade, estabelecendo com os pacientes e familiares processos de

interação de forma a informá-los como será realizado o exame;

7.2 O PROCESSO

7.2.1 Trabalho Integrado nos Setores

O trabalho integrado nos setores como recepção, marcação de exames,

marcação de consultas, ambulatório, emergência e unidades de internação são de

suma importância para que no conceito final o usuário seja atendido de forma eficaz.

7.2.2 Busca de Dados em Literatura

Deverá ser buscado dados na literatura, bibliografias e pesquisas científicas já

realizadas, bem como o registro e informações atuais existentes na Instituição,

consideradas relevantes, que identificam e conceituam como mecanismo apropriado

para utilização dos preparos.

7.2.3 Busca de Dados em Exames

Será coletado dado dos exames cancelados, quantitativo de exames por sala,

resultado dos exames realizados antes e após a implantação dos novos processos

trabalho. Estes dados serão colocados em tabelas que permitam avaliar os resultados

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obtidos com o desenvolvimento do projeto proposto.

Em relação aos usuários do estudo, o fato desta amostra ser constituído por

pacientes ambulatoriais, considerou-se o resultado da pesquisa realizada entre março a

dezembro de 2007, a qual aponta que 25 % dos exames cancelados são oriundos de

pacientes ambulatoriais.

Para o alcance do terceiro objetivo especifico descrito neste trabalho, será

realizado um estudo comparativo entre o tempo de permanência do usuário dentro do

CDI, antes e após a implantação do protocolo para a realização do exame de enema

baritado, esta pesquisa de caráter qualitativa tem como objetivo identificar os possíveis

problemas existentes que levam o cancelamento do exame ou a permanência do

paciente dentro do serviço além dos indicados previamente pela equipe.

Segundo Tobar (2001) a análise qualitativa é de grande utilidade para

pesquisa em saúde, permitindo identificar percepções locais de saúde e prioridades de

desenvolvimento, além de identificar estratégias relevantes de intervenção.

7.3 O RESULTADO

Com base nas etapas anteriores, a definição pela equipe do conjunto de

indicadores que meçam adequadamente os critérios considerados importantes na

avaliação da qualidade assistencial prestada ao usuário na realização de exames no

CDI-HNSC, contemplam o quarto objetivo especifico.

7.4 CRONOGRAMA DO PROJETO

ATIVIDADE jun/08 jul08 ago/08 set/08 Entrega do projeto para avaliação x

Apresentação da proposta do projeto à coordenação do serviço e gerência de SADT’S

x

Apresentação da proposta do projeto a equipe do CDI x

Desenvolvimento do projeto x

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8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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25

PINHEIRO, Roseni; MATTOS Rubens A. Os Sentidos da Integralidade na Atenção e no Cuidado à Saúde . Rio de Janeiro: ABRASCO, 2001. SMELTZER, Suzzane C.; BARE, Brenda; BRUNNER/SUDDARTH; Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica . 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.

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ANEXOS