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Secretaria de Estado da Saúde Departamento de Vigilância e Controle em Agravos Estratégicos - DECA

Rua Piquirí, 170 Curitiba Paraná CEP 80230140. Fone (41) 3330-4492 Fax (41)3330-4493

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INFLUENZA A (H1N1) – PROTOCOLO ESTADUAL - URGENTE – NOVO (revisado em 03/09/09)

1. JUSTIFICATIVA Uma pandemia é um evento global que se materializa em uma série de epidemias nacionais que podem se estender em um horizonte de eventos de um ano ou mais. Em um país como o Brasil, veremos uma série de epidemias principalmente nos grandes centros urbanos, de gravidade variável.

Vírus de influenza pandêmicos nunca se comportam de maneira igual aos vírus sazonais porque a população humana mundial não tem nenhum nível de proteção imunológica para essas novas variantes surgidas em processos de mutação.

A incidência nas variantes sazonais varia entre 5 e 20 % e, na influenza pandêmica entre 20 e 40%. A letalidade observada na influenza sazonal não ultrapassa 0.1% (1 óbito em 1000 casos), enquanto nas variantes pandêmicas do século XX, a letalidade variou entre 0.2% nas pandemias de 1958 e 1968, e até 2% em 1918. É importante notar que mesmo com baixas letalidades as pandemias podem produzir muitos óbitos devido a sua grande incidência. Por essa mesma razão, pandemias severas tendem a gerar graves problemas econômicos e sociais, com o esgotamento da capacidade de atendimento dos serviços de saúde e em outros serviços essenciais como: abastecimento de água e alimentos, transporte, energia e segurança pública.

A pandemia pela nova variante H1N1 de 2009 é atualmente classificada como de gravidade moderada, com uma letalidade geral de 0.45% e 2% de casos considerados graves. Essa situação pode se alterar na medida em que o vírus se dissemina na população e faz mutações em uma taxa média de uma variação genética a cada 10.000 infecções. Os processos de mutação são aleatórios e podem gerar variantes com virulência e infectividade diferenciadas.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) em seu Guia para Vigilância Global da Influenza Pandêmica (Abril, 2009) define três etapas distintas para as ações de vigilância e controle conforme a progressão da epidemia. Na fase inicial denominada de Detecção Precoce e Investigação ao serem detectados os primeiros casos. O objetivo geral é identificar a chamada transmissão eficiente e sustentada do vírus pandêmico. A definição de transmissão eficiente e sustentada é imprecisa e não consensual. Para a OMS a transmissão sustentada está evidenciada quando é identificado um conglomerado de 5(cinco) ou mais casos confirmados, estreitamente relacionados no tempo e espaço em duas ou mais gerações de transmissão autóctone. Nesta fase os objetivos específicos da vigilância epidemiológica são:

a) Detectar a circulação do vírus pandêmico. b) Confirmar a transmissão sustentada. c) Descrever as características clínicas, epidemiológicas e virológicas iniciais. d) Estimar a dispersão geográfica inicial para subsidiar as ações de controle.

Para que esses objetivos sejam atingidos alguns eventos devem ser sistematicamente identificados e investigados:



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a) Conglomerados de casos de doenças respiratórias agudas sem causa definida. A definição operacional para efeitos de vigilância epidemiológica é: ocorrência de dois ou mais casos de doença respiratória aguda (ou óbitos por doença respiratória sem causa definida) com inicio do quadro clinico ou ocorrência dos óbitos no período de duas semanas com vinculo epidemiológico.

b) Casos de doença respiratória sem causa definida ocorrendo em profissionais de saúde nos serviços de saúde.

c) Mudanças no padrão epidemiológico ou de mortalidade por doenças respiratórias na população.

As medidas de controle preconizadas para essa primeira fase incluem:

a) Medidas de isolamento e quarentena. b) Monitoramento de comunicantes. c) Medidas de controle de infecções específicas em serviços de saúde. d) Uso de tratamentos antivirais para tratamento e profilaxia. e) Informação à população para medidas de proteção individuais. (higiene

de mãos; evitar aglomerações; atenção a sinais e sintomas respiratórios; higienização de ambientes, entre outros).

Uma segunda fase denominada de Avaliação Abrangente na qual a transmissão sustentada está já evidenciada, mas em que a incidência ainda é relativamente baixa, o objetivo geral é caracterizar a nova pandemia para facilitar uma intervenção mais eficaz. Para tal, alguns objetivos específicos devem ser atingidos:

a) Determinar parâmetros epidemiológicos. b) Determinar características clínicas. c) Determinar características virológicas.

Duas premissas básicas devem ser consideradas nessa fase. Em primeiro lugar a representatividade das informações com a realização de estudos em múltiplas áreas geográficas porque as características clínicas, virológicas e epidemiológicas podem variar conforme as condições ecológicas e socioeconômicas específicas de cada área. Um segundo aspecto a ser considerado é a oportunidade da informação. Os primeiros municípios atingidos têm um papel fundamental na produção de informações para a preparação das medidas de monitoramento e controle e, devem estar preparados para desenvolver esses estudos rapidamente, compartilhando as informações.

Para a caracterização epidemiológica do vírus pandêmico e para diferenciá-lo do vírus sazonal é importante determinar:

a) O número total de casos suspeitos, confirmados e óbitos. b) A distribuição de casos e óbitos por faixa etária. c) A taxa de ataque por faixa etária. d) O coeficiente de letalidade geral e por faixa etária. e) A curva epidêmica das 4 (quatro) primeiras semanas. f) A severidade da situação pandêmica relativamente à influenza sazonal. g) A proporção de infecções com quadro clinico (patogenicidade). h) A proporção de casos graves (virulência).



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i) As taxas de ataque por área geográfica (urbano/rural bairro...) j) As características de transmissão incluindo o período de incubação; o

período de transmissibilidade; a taxa de reprodução da doença (Ro) e o tempo de intergeração.

k) Os subgrupos populacionais de maior vulnerabilidade. A avaliação das características clinicas e epidemiológicas do vírus pandêmico implica na investigação detalhada de uma amostra mínima de 100 casos confirmados em municípios representativos das diversas áreas do Estado (Paranaguá, Curitiba, Guarapuava, Pato Branco,Cascavel, Paranavaí, Maringá e Londrina) utilizando as fichas epidemiológicas. As metas a serem atingidas são:

a) Descrever o espectro clínico da doença facilitando o ajuste dos protocolos de tratamento.

b) Refinar a definição de caso para a vigilância e detecção precoce nos municípios atingidos na progressão da epidemia.

c) Definir os indivíduos de alto risco para doença grave para priorização no atendimento.

O terceiro objetivo específico da fase de avaliação abrangente é a caracterização virológica da variante pandêmica. Para isso é necessário:

a) Monitorar possíveis mutações do vírus. b) Avaliar a suscetibilidade do vírus pandêmico aos medicamentos

direcionado o tratamento. As medidas de controle indicadas para a fase de avaliação abrangente incluem as mesmas ações propostas para a fase de detecção precoce e investigação, mas também, e principalmente, as medidas de distanciamento social para grupos prioritários como as escolas primárias e creches; universidades e faculdades; empresas; organizações religiosas e esportivas...

A terceira fase, denominada de Monitoramento aplica-se à epidemia em fase avançada. Nesse momento os objetivos básicos da vigilância visam monitorar:

a) A dispersão espacial da doença. b) A progressão e a regressão da curva epidêmica. c) A incidência, mortalidade e letalidade da doença. d) O impacto da epidemia na estrutura dos serviços de saúde. e) O impacto em áreas estratégicas como os da segurança pública e

transportes em conjunto com a defesa civil. O protocolo de procedimentos apresentado a seguir está estruturado de forma a atender os objetivos dessa fase específica da epidemia diferentemente do proposto pelo Ministério da Saúde. A Comissão estadual para Enfrentamento da Pandemia acredita ser essa a melhor estratégia para a situação epidemiológica atual. Frente à progressão da epidemia os necessários ajustes serão feitos, sempre de acordo com a estratégia geral acima exposta.



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2. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

2.1. CONCEITOS DE CASO

2.1.1. CASO SUSPEITO – SINDROME GRIPAL � Pessoa que apresente quadro de febre maior ou igual a 38º C e tosse ou dor

de garganta, associados com pelo menos dois dos sintomas a seguir: calafrios, mialgia, artralgia, diarréia, vômitos, náuseas, inapetência, cefaléia, conjuntivite e coriza (não coletar amostra de nasofaringe, manter sob monitoramento diário com reavaliação clínica, pois este paciente pode evoluir para forma grave entre o 2º e o 5º dia de evolução);

� Pessoa que apresente quadro respiratório e que tenha desenvolvido a

sintomatologia num período de até sete dias após contato com caso de óbito por doença respiratória aguda sem causa esclarecida (coletar amostra de nasofaringe);

� Todos os casos de doença respiratória, vinculados a surtos (conglomerados

de casos). (coletar amostra de nasofaringe – vide investigação de surtos)

Nota: Ver metodologia de investigação de surtos (ANEXO II)

DEFINIÇÃO DE CONGLOMERADO DE CASOS: Agregado de dois ou mais casos de doença respiratória com vínculo epidemiológico (temporal e espacial), em locais fechados (ex: domicílios, estabelecimentos de ensino, creches, ambientes de trabalho (empresas e indústrias), asilos, quartéis, ambientes prisionais). (Fonte – CDC/USA)

2.1.2. CASO SUSPEITO – DOENÇA RESPIRATORIA AGUDA

GRAVE � Individuo em qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por

febre elevada (38°C), acompanhada de tosse ou dor de garganta E dispnéia (falta de ar/respiração difícil e laboriosa), acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais, (vide critérios para coleta de amostra).

� Pessoa que evolua para óbito com quadro de Infecção Respiratória Aguda

Grave ou Insuficiência Respiratória Aguda sem causa esclarecida e, sem história de contato com casos suspeitos ou confirmados (coletar amostra de nasofaringe e material para anatomia patológica).

NOTA: Todo indivíduo que apresente quadro respiratório que se enquadre nas definições de casos suspeitos contidas neste protocolo e que tenham vínculo com área / zona rural deve ser imediatamente notificado por telefone ao CIEVS e a Secretaria



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de Agricultura local para avaliação e investigação imediata “in loco”, devendo ser considerado o vínculo com animais. Devem ser coletadas amostras de nasofaringe destes casos.

OBSERVAÇÕES: � Todo caso grave e GESTANTE deverão ser internados sempre.

� Avaliação quanto à gravidade do quadro é prerrogativa única e exclusiva do médico que assiste ao caso.

� Realizar a oximetria do paciente, se a Saturação de O2 for < que 90%

em ar ambiente, este paciente deve ser encaminhado para hospital para internamento.

� Realizar Raios-X de tórax (pode ter presença de infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou ainda, presença de área de condensação).

� Coletar sangue para hemograma (leucocitose ou leucopenia, com

neutrofilia; plaquetopenia têm sido observados entre os casos graves); exame bioquímico; hemocultura e soro. Realizar LDH e CK quando possível, pois quando muito elevados são indicadores de gravidade (vide item exames).

� GESTANTES.

� Especial atenção aos pacientes que pertencem a algum grupo de risco e que se encontram, no momento do atendimento, ainda em fase de síndrome gripal. Estes pacientes devem receber antiviral; ser rigorosamente acompanhados/monitorados diariamente até a total remissão dos sintomas. Frente a qualquer sinal de gravidade (fraqueza; dor torácica; dispnéia; persistência da febre) indicar o retorno ao serviço de saúde para atendimento e/ou internamento.

• Crianças < de 5anos (especialmente a < de 2 anos);

• Adultos > de 60 anos; • Hipertensão moderada e grave;

• Pessoas com as seguintes condições: Doença pulmonar crônica (inclusive asma); Doença cardiovascular; Doença renal; hepatopatias; alterações hematológicas; doença neurológica crônica, desordens metabólicas (incluindo diabetes mellitus); neoplasias e transplantados.

• Imunossupressão (primária; adquirida ou por medicamentos);

• Adultos jovens (até 19 anos, com o uso prolongado de aspirina);



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• Adultos jovens – a experiência do Estado do Paraná está demonstrando que os menores de 30 anos podem evoluir para doença grave;

• Obesidade;

• Uso prolongado de medicamentos que comprometam o sistema imunológico.

� Crianças menores de 5 anos apresentam quadro clinico diferenciado como febre, convulsão ou outras alterações neurológicas, tiragem intercostal, náuseas e vômitos, inapetência (perda de apetite).

� Atentar para os possíveis diagnósticos diferenciais � SINAIS DE GRAVIDADE:

• Febre alta persistente por cerca de 36 horas; • Calafrios persistentes por cerca de 36 horas – ataque de

tremor generalizado, acompanhado por uma sensação de frio e palidez cutânea;

• Adinamia – prostração completa física e mental; • Cianose – tom azulado da pele, acompanhando estados em que há

insuficiente oxigenação do sangue; • Dificuldade respiratória - dispnéia, taquipnéia. Na criança de baixa

idade, batimento de asas de nariz e tiragem intercostal; o Dispnéia – dificuldade respiratória o Taquipnéia – aumento da freqüência dos movimentos

respiratórios; o Tiragem – depressão supra e infra esternal, bem como entre as

costelas a cada inspiração; o Batimentos de asas do nariz –

• Miocardite; • Dor torácica; • Alteração mental (Confusão mental); • Baixa oximetria; • Pneumonia intersticial ao RX de tórax; • Escarro com sangue; • Otite em crianças; • Crise convulsiva – contração ou série de contrações violentas e

involuntárias dos músculos esqueléticos; • Tremores – agitação involuntária do corpo inteiro ou em parte

causada por pequenas oscilações rápidas, compatíveis , em geral, com a execução de movimentos voluntários, que perdem, entretanto, a sua precisão;

• Desidratação; • Hipotensão; • Alterações do SNC;encefalite; alteração mental; • CK aumentado; • LDH aumentado;



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• SGT aumentada; • Creatinina aumentada.

*Fonte: Dicionário Médico – Rodolpho Paciornick (3ª edição). � SINAIS DE GRAVIDADE EM PEDIATRIA

• Criança que apresente: estado geral comprometido, hipotermia,cianose, dispnéia, toxemia;

• Oximetria de pulso < 92%; • Taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 irpm); 1 a 5 anos (>40

irpm); > 5 anos (>25irpm) • Batimento de asa de nariz, tiragem intercostal; • Dificuldade para ingestão de líquidos ou amamentar; • Desidratação, vômitos, inapetência; • Presença de co-morbidades ou imunodepressão; • No recém-nascido pode haver hipotermia, hipoatividade e clínica

compatível com quadro de sepse; • Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente o

estado clínico.

� CASO GRAVE EM PEDIATRIA: • Criança que apresente: estado geral comprometido, cianose ou

dispnéia, toxemia, oximetria de pulso < 92%, Batimento de asa de nariz;

• Taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 irpm); 1 a 5 anos (>40 irpm);

• Tiragem intercostal; • Desidratação, vômitos, inapetência, dificuldades familiares em

medicar ou observar cuidadosamente e presença de co-morbidades ou imunodepressão.

• Todo caso grave deverá ser hospitalizado.

2.1.3. CASO CONFIRMADO –

2.1.3.1. Critério laboratorial � Indivíduo apresentando infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1),

confirmado pelo laboratório de referência, por meio da técnica RT – PCR em tempo real ou outra técnica definida pelo Ministério da Saúde;

2.1.3.2. Critério clínico epidemiológico

� Caso suspeito para o qual não foi possível ou não foi indicado (cluster ou conglomerado de casos) coletar ou processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável, ou a coleta foi inadequada) E que tenha sido contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado ou residente em área (unidade do município)



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com circulação de vírus ou cuja clínica seja compatível com o padrão de infecção pelo vírus A(H1N1). (vide critérios para coleta de amostra)

� Todos os casos detectados e notificados como Síndrome

gripal, mesmo sem coleta de amostras, em locais onde estiver confirmada a transmissão sustentada (1), devem ser confirmados para Influenza A (H1N1), por critério clínico epidemiológico.

(1) Para a OMS a transmissão sustentada está evidenciada quando é identificado um conglomerado de 5 (cinco) ou mais casos da doença confirmados, estreitamente relacionados no tempo e espaço em duas ou mais gerações de transmissão autóctone.

2.1.4. CASO DESCARTADO – � Caso suspeito em que não tenha sido detectada a infecção por novo vírus

influenza A (H1N1) em amostra clinica viável OU

� Caso suspeito em que tenha sido identificada influenza sazonal em amostra laboratorial ou outra doença compatível com o quadro clinico apresentado OU

� Caso suspeito para o qual não haja amostra laboratorial ou amostra tenha

sido inviável E que tenha sido contato próximo de um caso descartado. 2.1.5. CONTATO PRÓXIMO – Indivíduo que entrou em contato com o caso suspeito ou confirmado, durante o período de transmissibilidade da doença (02 dias antes e 07 dias após do início dos sintomas; em caso de criança menor de 12 anos, considerar período de transmissibilidade até 14 dias) E, esta exposição ocorreu em alguma das situações abaixo: � Comunidade;

� Pessoas que cuidam, convivem ou que tiveram contato direto ou indireto com secreções respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.

� Profissionais de saúde e de laboratório

� Viagens – Avião; veículo terrestre; barco; � Devido ao sistema de climatização e ao tipo do filtro (HEPA) das

aeronaves são considerados contatos próximos durante o vôo àqueles passageiros localizados na mesma fileira, nas fileiras laterais e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao do caso suspeito ou confirmado.



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� No caso de viagem por via terrestre, em ônibus com sistema de climatização, adotar os mesmos procedimentos descritos para viagens aéreas. Quando em carro de passeio, considerar todos os passageiros como contato próximo.

� Para embarcações, considerar como contato próximo àqueles tripulantes ou passageiros que viajaram na mesma cabine ou compartilharam ambientes durante a viagem.

2.2. NOTIFICAÇÃO

� Todos os casos de síndrome gripal que atendam aos

CONCEITOS DE CASO SUSPEITO deverão ser notificados à Secretaria Municipal de Saúde, que deve notificar à Regional de Saúde, e a qual, por sua vez deverá notificar o CIEVS/PR, através do SINAN – ON LINE.

� Todos os casos internados em UTI e em leitos regulares devem

ser notificados diariamente, por planilha própria (anexo) e encaminhadas ao CIEVS, através do e-mail: [email protected]

� Todos os casos de óbito por doença respiratória aguda grave,

suspeitos ou confirmados de Influenza A (H1N1), ou ainda, casos de óbito por doença respiratória, sem causa esclarecida devem ser notificados imediatamente ao CIEVS/PR por telefone: (41) 3330 – 4416; 9117 – 3500; 9117 – 3002; 9117 – 0444 e 9697 – 1366. A ficha de investigação epidemiológica deve ser encaminhada pelo FAX: (41) 3332 – 2602.

2.3. FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA –

A ficha epidemiológica de investigação INFLUENZA HUMANA POR UM NOVO SUBTIPO deve ser preenchida de forma completa e correta para todos os casos com doença respiratória aguda que atendem às definições de casos suspeitos e/ou confirmados, mesmo que não tenham sido coletadas amostras de naso/orofaringe, de: �� Síndrome gripal; �� Doença respiratória aguda grave; �� Óbitos por doença respiratória aguda grave; �� Pessoas que desenvolvem sintomas respiratórios após contato com

óbito sem causa esclarecida; �� Contatos de casos suspeitos e/ou confirmados que desenvolveram

sintomas compatíveis com síndrome gripal dentro do período de 07 dias do contato.



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�� Todos os casos que tenham sido tratados com Oseltamivir (TAMIFLU ®).

�� Surtos por síndrome gripal OBSERVAÇÕES: �� Incluir no campo “Observações adicionais” da ficha de

investigação epidemiológica, se o paciente foi tratado com TAMIFLU, bem como a data do início do tratamento e outras medidas complementares adotadas.

�� Deve ser explicitada, se possível, ainda na ficha, a história do caso suspeito e dos contatos [especificar quem é o contato (nome completo; endereço para localização; quando e como foi o contato – relatar história completa)].

�� Todas as fichas de investigação epidemiológica de Influenza

Pandêmica de todos os casos que forem a óbito devem ser encaminhadas ao CIEVS/PR, através do Fone/FAX (41) 3332 – 2602. Ressaltamos que devem ser preenchidos todos os dados o mais completo possível e não esquecer, especialmente, de preencher as datas de início dos sintomas, data do internamento (se ocorreu); data do óbito e se foi ministrado Oseltamivir, caso tenha sido, a data do início do tratamento.

�� Todas as fichas individuais de notificação/investigação epidemiológica

de caso suspeito de Influenza Humana por um novo subtipo devem ser digitadas no SINAN – ON LINE pelas regionais de saúde e as cópias de todas as fichas de notificação/investigação epidemiológicas, ainda não encaminhadas, devem ser remetidas semanalmente ao CIEVS/PR, toda 5ª feira, para o endereço abaixo:

o Rua Piquiri, nº 170 - Bairro Rebouças; o Curitiba – Paraná. CEP: 80.230 – 140.

�� Reitera-se que o SINAN ON LINE será a fonte oficial de informações, análise e acompanhamento, a partir de 17/08/09, portanto, quaisquer atualizações sobre os casos suspeitos, confirmados ou descartados devem ser inseridas no Sistema em até 24 horas do seu conhecimento ou conclusão.

2.3.1. INSTRUCIONAL PARA A CONCLUSÃO DAS FICHAS EPIDEMIOLÓGICAS DE INFLUENZA HUMANA

Frente à atual situação epidemiológica, e pelo fato das coletas de amostras estarem restritas aos critérios descritos no item 2.4.1., para os casos suspeitos notificados que se enquadrem nas definições de síndrome gripal e de doença



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respiratória aguda grave deste protocolo fica estabelecido que, para a conclusão da ficha de investigação epidemiológica:

2.3.1.1. DOS PACIENTES EM QUE FOI REALIZADA A COLETA DE AMOSTRA DE NASOFARINGE:

a) Se o seu diagnóstico etiológico (campo 53), no PCR, resultar em Influenza por novo subtipo viral (pandêmico), na classificação final (campo 64), o código a ser preenchido deverá ser o “1”, ou seja, INFLUENZA POR NOVO SUBTIPO VIRAL e, o critério de confirmação (campo 65) será o laboratorial (código “1”);

b) Se o seu diagnóstico etiológico, no PCR, resultar em Influenza A sazonal

ou Influenza B sazonal, na classificação final (campo 64), o código a ser preenchido deverá ser o “3”, ou seja, DESCARTADO e, o critério de confirmação (campo 65) será o laboratorial (código “1”). Neste caso, o diagnóstico etiológico já foi preenchido no campo 53 – como Influenza sazonal A ou B.

c) Se o seu diagnóstico etiológico, no PCR, resultar em Influenza negativo,

na classificação final (campo 64), o código a ser preenchido deverá ser o “3”, ou seja, DESCARTADO* e, o critério de confirmação (campo 65) será o laboratorial (código “1”). Neste caso, o diagnóstico etiológico já foi preenchido no campo 53 – como Influenza negativo.

* Ressaltamos que a confirmação ou descarte de um caso suspeito, com coleta de amostra de nasofaringe, está atrelado à qualidade da informação (preenchimento da ficha); à técnica correta de coleta; à oportunidade da coleta; à conservação da amostra e a não utilização de antiviral prévio à coleta. Portanto, observando essas situações, avaliar com o profissional que assiste ao paciente e com a vigilância epidemiológica a confirmação de um caso suspeito por critério clínico epidemiológico, pois o resultado do exame pode ser um falso negativo, pelos motivos acima expostos.

d) Em municípios em que não há a confirmação da circulação viral, ou seja, não há confirmação de transmissão autóctone, todas fichas de casos suspeitos de doença respiratória que se enquadrem nas definições de casos suspeitos contidas no presente protocolo e dos quais as amostras coletadas tenham resultado negativas para os vírus Influenza (H1N1, sazonal A ou sazonal B), o código a ser preenchido deverá ser o “3”, ou seja, DESCARTADO e, o critério de confirmação (campo 65) será o laboratorial (código “1”), mesmo que o paciente tenha sido tratado com Oseltamivir*. Esta orientação deve ser seguida até que haja a confirmação da transmissão sustentada naquele município.



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* Lembramos que esta situação se aplica desde que o paciente não tenha sido tratado com Oseltamivir antes da coleta da amostra de nasofaringe, o que pode resultar em amostra negativa.

2.3.1.2. DOS PACIENTES EM QUE NÃO FOI REALIZADA A COLETA

DE AMOSTRAS DE NASOFARINGE: a) Em municípios com confirmação da circulação viral, ou seja, com

confirmação de transmissão autóctone, todas fichas de casos suspeitos de doença respiratória que se enquadrem nas definições de casos suspeitos contidas no presente protocolo e dos quais não tenham sido coletadas amostras de nasofaringe, na classificação final (campo 64), o código a ser preenchido deverá ser o “1”, ou seja, INFLUENZA POR NOVO SUBTIPO VIRAL e, o critério de confirmação (campo 65) será o CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO (código “2”);

b) Em municípios em que não há a confirmação da circulação viral, ou

seja, não há confirmação de transmissão autóctone, todas as fichas de casos suspeitos de doença respiratória que se enquadrem nas definições de casos suspeitos contidas no presente protocolo e dos quais não tenham sido coletadas amostras de nasofaringe, o código a ser preenchido deverá ser o “3”, ou seja, DESCARTADO e, o critério de confirmação (campo 65) será o CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO (código “2”), mesmo que o paciente tenha sido tratado com Oseltamivir. Tal orientação é válida apenas em municípios sem nenhum caso confirmado laboratorialmente de Influenza pelo vírus A (H1N1).

OBSERVAÇÃO: � Para todos os casos que forem confirmados como Influenza A(H1N1) ou

Influenza sazonal A ou B, não esquecer de preencher o campo 66, ou seja, se o caso é AUTÓCTONE ou não.

�� Lembramos que o modo de entrada do paciente no sistema de saúde na

digitação da ficha de investigação epidemiológica no SINAN ON LINE não deve ser alterado quando da conclusão da ficha, ou seja:

� Ao se preencher os “dados gerais” do paciente, no campo “definição de caso” sempre preencher se o caso é SUSPEITO ou em MONITORAMENTO;

� Ao se concluir a ficha epidemiológica, na confirmação ou descarte do caso, o campo “definição de caso” não deve ser modificado, pois ele serve para definir se o caso entrou no sistema como caso suspeito, ou em monitoramento, ou ainda como componente de um surto.

� É importante que as fichas de investigação epidemiológica tenham todos

os campos corretamente preenchidos, de forma a possibilitar a análise.



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2.4. COLETA DE AMOSTRAS As amostras de secreções respiratórias (naso ou orofaringe) devem ser coletadas até o 7º (sétimo) dia após a data de início de sintomas

2.4.1. CRITÉRIOS � Coletar amostras somente dos pacientes com doença respiratória

aguda grave internados em leitos regulares, leitos de UTI, e de óbitos pela mesma causa ou sem causa esclarecida, cuja amostra não tenha sido coletada anteriormente.

� Coletar amostra de todas as gestantes notificadas que se enquadrem

nas definições de casos suspeitos estabelecidas neste protocolo;

� Coletar amostra de pessoa que desenvolva sintomas respiratórios após contato, num período de 07 dias, com caso de óbito sem causa esclarecida.

� Coletar amostra de pessoas, com síndrome gripal, que

residam em municípios que ainda não apresentam casos confirmados. Nestes casos, deve ser coletada amostra de 10% dos casos suspeitos, até que se configure a autoctonia naquele município.

� Em municípios com transmissão sustentada, o critério de coleta deverá

ser estabelecido por amostragem ou monitoramento. (1) (1)Ver item 2.13. – MONITORAMENTO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS. (a ser estabelecido em setembro)

� Coletar amostra de pessoas que evoluam para forma grave de

doença respiratória em vigência do uso de antiviral, comunicando ao CIEVS/PR o evento;

� Coletar amostra de pessoa que após alta apresente recidiva do

quadro clínico, comunicando ao CIEVS/PR o evento.

� Outras situações, discutir com o CIEVS.

OBSERVAÇÕES: � Os pacientes graves e internados deverão sempre ter amostra

coletada de aspirado de nasofaringe ou swab de nasofaringe independentemente do período estabelecido acima.

� A coleta de amostras de material humano deve ser realizada

rigorosamente dentro das normas de biosseguranca preconizadas para a situação.



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2.4.2. MÉTODOS DE COLETA DE AMOSTRAS DO TRATO

RESPIRATÓRIO PARA O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÕES VIRAIS AGUDAS

2.4.2.1. Aspirado de Nasofaringe (ANF)

A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. O coletor de muco (plástico) descartável é recomendado para obtenção do espécime. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando a secreção para o interior do coletor. O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume suficiente, aproximadamente 1 ml de ANF.

• Esquema para Coleta de Material de Aspirado Nasofaringe (ANF) para identificação de Vírus Respiratórios:



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2.4.2.2. Swabs Combinado (Nasal/Oral) A coleta de amostras através de swab é realizada apenas quando não se tiver os insumos para coletar de ANF. Coletar amostras de ambas as narinas e da orofaringe utilizando um swab para cada sitio, ou seja, coletar três amostras por paciente. Os três swabs devem ser acondicionados no mesmo frasco, contendo o meio de transporte viral.

• Esquema para Coleta de Material de Swabs Combinado

• Usar EPIs em todos os procedimentos • Após a coleta, colocar o swab em frasco contendo meio de transporte (caldo

triptose); • Tampar o frasco contendo o swab, lacrar e identificar; • Identificar e enviar ao LACEN/PR no mesmo dia em caixa de transporte de

substância infecciosa com gelo, conforme as normas; • Caso não possa enviar no mesmo dia, o material deverá ser

conservado a 4ºC por período não superior a 24 horas (prazo este para a amostra chegar ao LACEN);

• Descartar corretamente como resíduos do GRUPO A1

OBSERVAÇÃO: Os swabs de rayon devem ser estéreis e com alças de plásticos, não devendo ser usados swabs com hastes de madeira e alginato de cálcio.

2.4.2.3. Identificação, Acondicionamento, e Transporte de Amostras de Naso/Orofaringe.

2.4.2.3.1. Identificação

Os frascos com as amostras devem ser identificados com: nome completo, idade, sexo, procedência, data do início dos sintomas, natureza da amostra, data de coleta e sintomatologia. A cópia da ficha epidemiológica devidamente preenchida deverá acompanhar a amostra.



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2.4.2.3.2. Acondicionamento e transporte ao LACEN/PR

Após a coleta, a amostra deve ser encaminhada ao LACEN, dentro de 24 horas, acondicionada em embalagem com gelo reciclável, de acordo com as normas para transporte de materiais infecciosos. A caixa de transporte (isopor) deverá ser muito bem identificada, com nome do paciente, município e regional de saúde O transporte de amostras deve seguir as normas para transporte aéreo ou terrestre de materiais infecciosos e as amostras devem ser encaminhadas para: • LACEN/PR - Unidade Guatupê

• Rua Sebastiana Santana Fraga, 1001 • CEP 83060-500 • São José dos Pinhais – PR Bairro Guatupê • Telefone 41-3299-3200 • Fax 41-3299-3204

2.4.3. EXAMES LABORATORIAIS – indicados para casos graves em regime de internamento.

Deverão ser assegurados no hospital ou unidade de atendimento visando diagnóstico diferencial, conforme hipóteses diagnósticas elencadas no hospital de referência. Lembrar as doenças endêmicas que ocorrem no Paraná, como hantavirose; dengue com “rash” cutâneo e hemorragia; meningites hemorrágicas; sarampo; rubéola e seus diferenciais; febre do Nilo; febre amarela; citomegalovírus; rotavírus; vírus SR; infecções bacterianas; entre outros.

2.4.3.1. Hemocultura Coletar hemocultura em casos de suspeita de infecção pulmonar ou sistêmica por bactéria, associada a suspeita de influenza. Nos casos graves de infecção respiratória aguda grave, sempre garantir a hemocultura para o diagnostico diferencial.

2.4.3.2. Líquor

Coletar amostra de líquor e remeter ao LACEN sempre que houver sintomas neurológicos associados à suspeita de influenza.

2.4.3.3. Soro

Proceder à coleta de soro no momento da admissão e se necessário após o 10º dia da evolução, objetivando o diagnostico diferencial no LACEN Paraná.

2.4.3.4. Sangue total

Assegurar a coleta de pelo menos 3 ml de sangue em frasco com EDTA para diagnóstico frente à suspeita de infecções associadas ou para diagnóstico diferencial da influenza.



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OBSERVAÇÃO: � Em caso do paciente apresentar petéquias, com ou sem quadro

neurológico, garantir soro. � A coleta, a conservação e o transporte das amostras acima deverão

seguir o protocolo do LACEN, o qual já de conhecimento de todos.

2.4.4. EXAMES A SEREM REALIZADOS LOCALMENTE 2.4.4.1. Hemograma completo e contagem de plaquetas

Em todo caso grave, devera ser realizado no momento da admissão do paciente e quando necessário. Alterações como leucocitose, leucopenia, neutrofilia e plaquetopenia podem estar presentes.

2.4.4.2. RX de Tórax

Pode apresentar infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou ainda, presença de área de condensação.

ALERTA: deve ser dada especial atenção a essas alterações quando ocorrerem em pacientes jovens ou em aqueles que apresentarem fatores de risco para complicações por influenza. 2.4.4.3. Bioquímica do sangue

Realizar dosagem de LDH; CPK; Gama GT; TGO e TGP, PCR, creatinina e uréia e em todo paciente com infecção respiratória aguda grave.

2.4.4.4. Outros exames

Conforme avaliação do medico assistente.

OBSERVAÇÃO: � Sugerimos que em caso de derrame pleural quando a

suspeita for Influenza por novo subtipo A(H1N1), não proceder a drenagem.

2.4.5. EXAMES ANATOMO-PATOLÓGICOS

2.4.5.1. COLETA DOS ESPÉCIMES TECIDUAIS POS MORTEM Devem ser coletadas amostras de todos os tecidos (conforme orientação abaixo) com dimensões aproximadas de 2 cm cada fragmento .Cada amostra de tecido deve ser acondicionada em frascos individuais corretamente identificados.



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1. Sangue intra-cardiaco – coletar quantidade de 10 ml, em frasco sem anticoagulante e congelar.

2. Mucosa nasal direita e esquerda – coletar raspado da mucosa de ambas as narinas e acondicionar em frasco com meio de transporte viral. A coleta deve ser cuidadosa para evitar sangramento, pois o sangue mascara o resultado.

3. Outros espécimes – coletar amostras de tecido dos espécimes descritos no quadro abaixo, numa quantidade de quatro (4) fragmentos, para cada espécime:

CONSERVAÇÃO DA AMOSTRA

AMOSTRA DE TECIDO Em formol a 10% em temperatura ambiente.

Em refrigeração entre 4 a 8°C até encaminhar ao LACEN

Traquéia proximal Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.

Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco criogênico diferente

Traquéia distal Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Pulmão – região hilar Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Brônquio direito Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Brônquio esquerdo Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Parênquima pulmonar Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Coração Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Fígado Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Rim direito Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Rim esquerdo Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Baço Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em um frasco diferente.




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Suprarenal direita Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Suprarenal esquerda Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Pâncreas Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Gânglios Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Córtex cerebral Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Cerebelo Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Ponte e bulbo Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Estômago Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Intestino Delgado Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


Petéquias ou sufusões hemorrágicas

Coletar dois (2) fragmentos – acondicionar cada fragmento em cada frasco diferente.


OBSERVAÇÕES:

• Orientações nos procedimentos de necropsia encontram-se descritos no Plano de Enfrentamento da Pandemia de Influenza do Estado do Paraná.

• Enviar esses materiais ao LACEN em caixa de isopor com bastante gelox.

• Na impossibilidade de realizar necropsia para a coleta de amostra de vísceras, assegurar raspado de mucosa de nasofaringe e, se possível, fazer biópsia de pulmões, fígado e rins.

• Ressaltamos que o PCR em tempo real (CDC) está validado pelo FDA SOMENTE para diagnóstico em amostras clínicas de secreções respiratórias. O uso de outras amostras clínicas como tecidos de biópsia/autópsia, sangue ou soro NÃO podem ser utilizados como teste diagnóstico, mas somente para fins de pesquisa. Os resultados NEGATIVOS nestes espécimes clínicos



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NÃO excluem a possibilidade de infecção por Influenza A(H1N1), linhagem suína, uma vez que não está determinada a validade com este tipo de amostras clínicas. Portanto, com um resultado negativo nestes tipos de amostras, dados clínicos e epidemiológicos devem ser considerados. (CDC – Dr. Lindstron).

2.4.6. ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E ENVIO DE AMOSTRAS.

A coleta, a conservação e o transporte das amostras acima deverão seguir o protocolo do LACEN. Todas as amostras deverão estar identificadas e acompanhadas da ficha de investigação epidemiológica preenchida. 2.5. ISOLAMENTO –

Todos os casos suspeitos deverão ser mantidos em isolamento por sete dias após a data do inicio dos sintomas - domiciliar ou hospitalar, de acordo com a situação clinica do paciente.

OBSERVAÇÕES: • Crianças menores de 12 anos de idade, o período de

transmissibilidade varia de dois dias antes da data do inicio dos sintomas até 14 dias após.

• Imunodeprimidos e pessoas com evolução clínica prolongada podem eliminar vírus enquanto persistir a sintomatologi, podendo atingir 40 dias.

2.5.1. ISOLAMENTO DOMICILIAR –

• Recomendado aos casos suspeitos e confirmados que apresentem sintomas compatíveis com Síndrome gripal e que segundo avaliação médica não há recomendação de internação hospitalar.

• Recomendar no isolamento: Acompanhamento diário rigoroso do paciente pelo médico assistente ou pela Secretaria Municipal de Saúde, por um período de 07 dias quando adulto e 14 dias quando crianças menores de 12 anos (período de transmissibilidade);

• Indicar o uso de máscara cirúrgica (3 camadas) para o caso suspeito; • O paciente deve realizar Auto-monitoramento – tomada de temperatura

2 X / dia; • O serviço de saúde deverá avaliar diariamente o paciente • Realizar avaliação clínica do paciente, se necessário, e encaminhá-lo ao

hospital, de acordo com a avaliação;



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• Orientar o uso individual de utensílios (talheres, copos) e objetos pessoais;

• Orientar higienização freqüente das mãos (30 em 30’); • Proteger o nariz e/ou a boca com lenço de papel ao tossir ou espirrar; • Alertar o paciente para evitar tocar os olhos e nariz após contato com

superfícies; • Usar lenço de papel descartável, sempre que possível; • Manter ambientes ventilados; • Limpar superfícies – mesa, brinquedos e outros, sempre que possível,

utilizando água e sabão, ou utilizar álcool 70%; •• Evitar aglomerações e ambientes fechados;; •• AAffaassttaarr ddoo sseerrvviiççoo,, eessccoollaa,, ccrreecchhee,, ddee aaccoorrddoo ccoomm oo ppeerrííooddoo ddee

ttrraannssmmiissssiibbiilliiddaaddee ((aadduullttoo oouu ccrriiaannççaa)).. •• OO lliixxoo ddeevveerráá sseerr aaccoonnddiicciioonnaaddoo eemm ssaaccoo pplláássttiiccoo eemm sseeppaarraaddoo..

2.5.2. ISOLAMENTO HOSPITALAR –

• Recomendado para casos suspeitos e confirmados de infecção por Influenza A (H1N1) que apresentem qualquer sinal/sintoma de gravidade ou pessoas que apresentem fatores de risco para complicação, e cuja avaliação médica indique a internação hospitalar.

• O internamento pode ser realizado em qualquer hospital (da rede

pública, conveniada ou privada) que tenha condições de realizar isolamento respiratório:

Forma grave: Individuo em qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre elevada, acompanhada de tosse OU dor de garganta, acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais, E dispnéia (falta de ar/dificuldade respiratória). � Fatores de risco: • Crianças < de 5anos (especialmente a < de 2 de anos);

• Adultos > de 60 anos;

• GESTANTES; • Hipertensão moderada e grave;

• Pessoas com as seguintes condições: Doença pulmonar crônica (inclusive asma); Doença cardiovascular; Doença renal; hepatopatias; alterações hematológicas; doença neurológica crônica, desordens metabólicas (incluindo diabetes mellitus); neoplasias e; transplantados.

• Imunossupressão (primária; adquirida ou por medicamentos);

• Adultos jovens (até 19 anos, com o uso prolongado de aspirina);




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• Obesidade;

• Uso prolongado de medicamentos que comprometam o sistema imunológico.

2.5.2.1. ISOLAMENTO POR COORTE

Diante da Emergência de Saúde Pública e com base nas informações disponibilizadas no Plano de Contingência da Secretaria do Estado de Saúde do Paraná e Ministério da Saúde, considerando as vias de transmissão de Influenza A (H1 N1) (gotículas, contato e em condições especiais aerossóis), além da decorrência de maior prevalência do vírus pandêmico comparado à influenza sazonal e a emergência epidemiológica de caráter mundial, estamos disponibilizando informações sobre cuidados a serem tomados para isolamento por metodologia de coorte (ou seja, separar os pacientes por tipo de doença/agente etiológico) em enfermarias, áreas, alas.

A instituição deverá prever: • Entrada e saída preferencialmente separadas do restante do hospital, com

acesso para ambulâncias; • Recepção/internação do paciente preferencialmente separada do restante do

hospital; • Possuir leitos de isolamento. • Estar sinalizada a fim de evitar a passagem de pacientes e visitantes de

outras áreas ou de profissionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital.

Isolamento por coorte Quando a instituição de saúde não dispuser de quartos privativos prever enfermarias, áreas ou alas destinadas ao atendimento de casos suspeitos e/ou confirmados de influenza. O hospital deverá definir uma área específica para isolamento conforme critérios clínicos, ou seja, casos de influenza suspeitos. Deve haver uma preocupação de se restringir ao máximo o número de acessos a esta área, com o objetivo de conseguir um maior controle da movimentação na área de isolamento, evitando-se o tráfego indesejado e o cruzamento de pessoas. A área em questão deve, preferencialmente:

• Prever que não ocorra possibilidade do sistema de ventilação hospitalar

lançar ar de áreas de isolamento para as demais áreas. • Sinalizar com alerta as áreas de isolamento de influenza, e

demonstrando/indicando os EPIs para precauções (gotículas e padrão) necessários para adentrar na mesma;



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• As áreas de isolamento deverão respeitar o distanciamento de 01 metro entre os leitos, 1,2 m do pé do leito para manobra dos equipamentos e 0,50m afastamento da parede.

• Os profissionais de saúde que atuam na assistência direta de pacientes com influenza suspeita ou confirmada devem ser organizados para trabalhar somente na área de isolamento de influenza, não podendo circular em outra área de assistência.

• Imediatamente antes da entrada do quarto, enfermaria e área de isolamento devem ser disponibilizadas: condições para higienização das mãos: dispensador de preparação alcoólica (gel ou solução a 70%), lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual.

PROTOCOLO PARA O CONTROLE DE INFECÇÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Deverá estar disponibilizado e de fácil acesso às medidas de prevenção e controle de infecção a serem implementadas, desde o atendimento pré-hospitalar (serviço de transporte de urgência) até os serviços de atendimento hospitalar. 1. Programa de Educação do Profissional de Saúde Os Profissionais de Saúde devem ser devidamente orientados quanto: • A higienização de mãos com o uso do sabão e/ou gel alcoólico. • Uso correto de EPI a ser utilizado na assistência aos casos suspeitos ou

confirmados de infecção por nova cepa de influenza. • Os pacientes e visitantes devem ser devidamente instruídos e monitorados • Quanto à importância da higienização das mãos e uso de EPIs conforme

orientação do isolamento, preferencialmente o número de visitantes . 2. Programa de educação ao Visitante Recomendamos a triagem e orientação aos visitantes, para aqueles portadores de síndrome gripal, não adentrar ao hospital para visita ao doente e procurar o serviço de saúde para avaliação da condição de saúde e orientações. 3. Equipamento de Proteção Individual

3.1. Quem deve utilizar EPI:

• Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente ex: médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME), equipe de radiologia e lavanderia (área suja), durante manipulação de artigos ou roupas/tecidos provenientes de paciente com influenza suspeita ou confirmada e outros;

• Familiares e visitantes que tenham contato com o paciente;



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• Toda a equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza e nutrição; • Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e

manipulação de amostra de paciente com influenza suspeita ou confirmada; • O paciente com influenza suspeita ou confirmada deverá utilizar máscara

cirúrgica desde o momento em que for identificada a suspeita de influenza até a chegada no local do isolamento.

• Profissionais de Saúde que executam o procedimento de verificação de óbito.

3.1.1. Luvas As luvas devem ser sempre utilizadas na assistência aos pacientes com influenza suspeita ou confirmada. • A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando luvas são

utilizadas. • Trocar as luvas entre procedimentos em um mesmo paciente após contato

com material que possa conter grande concentração de microrganismos. • Retirar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e

superfícies não contaminadas e antes de se encaminhar para assistir outro paciente.

• Proceder a higienização das mãos após retirar as luvas; • Não higienizar as mãos com as luvas; • Não reprocessar as luvas para a reutilização; • Observar a técnica correta de remoção de luvas para evitar a contaminação

das mãos, conforme estabelecido pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.

3.1.2. Máscaras: Quando entrar em quarto com paciente com diagnóstico ou suspeita de influenza, estiver trabalhando a distância inferior a um metro do paciente com diagnóstico ou suspeita de influenza, atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol (ex: entubação, aspiração nasofaríngea, cuidados em traqueostomia, fisioterapia, etc), os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes devem utilizar máscara de proteção respiratória, tipo respirador, para partículas, sem manutenção e eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µ (máscaras do tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3).

3.1.3. Protetores oculares e gorro: Para procedimentos que possam ocorrer respingos de sangue e secreções. Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência, devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante. O gorro deve ser utilizado pelo profissional de saúde.



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3.1.4. Aventais descartáveis: mangas longas de preferencialmente com ribanas. Não circular de avental fora do ambiente hospitalar, ou isolamento ou laboratorial.

4. Recomendações gerais • Seguir as recomendações quanto às medidas de precaução padrão, de gotículas

e aerossóis quando transportar um paciente com infecção suspeita ou confirmada por nova cepa de influenza.

• O paciente deve utilizar máscara cirúrgica ao ser transportado para áreas de apoio/diagnóstico.

• Seguir as recomendações gerais de limpeza e desinfecção de ambientes preconizadas pela Comissão de Controle de Infecção da Instituição.

5. Informações Gerais Não há uma orientação especial quanto processamento de equipamentos, produtos para saúde ou artigos utilizados na assistência a pacientes com infecção por influenza, sendo que o mesmo deve ser realizado de acordo com as características e finalidade de uso e orientação dos fabricantes e dos métodos escolhidos. Equipamentos, produtos para saúde ou artigos para saúde utilizados em qualquer paciente deve ser recolhidos e transportados de forma a prevenir a possibilidade de contaminação de pele, mucosa e roupas ou a transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. Por isso é importante frisar a necessidade da adoção das medidas de precaução na manipulação dos mesmos. O serviço de saúde deve estabelecer fluxos, rotinas de retirada e de todas as Etapas do processamento dos equipamentos, produtos para saúde ou artigos utilizados na assistência. Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

2.6. QUARENTENA –

• Os contatos de casos suspeitos ou confirmados deverão ser mantidos em

quarentena domiciliar por sete dias, a partir da data da última exposição ao caso suspeito ou confirmado.

• Recomendar no isolamento: Acompanhamento diário rigoroso do comunicante pela Secretaria Municipal de Saúde, por um período de 07 dias (período de incubação);

• O comunicante deve realizar Auto-monitoramento – tomada de temperatura 2 X / dia;

• O serviço de saúde deverá avaliar diariamente o comunicante; • Realizar avaliação clínica do comunicante, se necessário, e encaminhá-

lo ao hospital, de acordo com a avaliação; • Orientar o uso individual de utensílios (talheres, copos) e objetos

pessoais;



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• Orientar higienização freqüente das mãos (30 em 30’); • Proteger o nariz e/ou a boca com lenço de papel ao tossir ou espirrar; • Alertar o comunicante para evitar tocar os olhos e nariz após contato

com superfícies; • Usar lenço de papel descartável, sempre que possível; • Manter ambientes ventilados; • Limpar superfícies – mesa, brinquedos e outros, sempre que possível,

utilizando água e sabão, ou utilizar álcool 70%; •• Evitar aglomerações e ambientes fechados;; •• AAffaassttaarr ddoo sseerrvviiççoo,, eessccoollaa,, ccrreecchhee,, ddee aaccoorrddoo ccoomm oo ppeerrííooddoo ddee

ttrraannssmmiissssiibbiilliiddaaddee ((aadduullttoo oouu ccrriiaannççaa)).. •• OO lliixxoo ddeevveerráá sseerr aaccoonnddiicciioonnaaddoo eemm ssaaccoo pplláássttiiccoo eemm sseeppaarraaddoo..

2.7. CUIDADOS COM GESTANTES – Frente às modificações da resposta imune própria da gestação, assim como as alterações da mecânica respiratória, decorrentes do aumento da pressão intra-abdominal no último trimestre de gestação, as mulheres grávidas devem ser consideradas como grupo de risco para o desenvolvimento de complicações relacionadas à influenza. Os riscos são ainda maiores nas gestantes portadoras de doenças crônicas, tais como asma brônquica, cardiopatias, nefropatias, doença falciforme e doenças autoimunes, ou condições de imunodepressão, ou hipertensão arterial (pré-eclâmpsia). Considerando que é fundamental evitar que gestantes saudáveis se exponham a condições que facilitem a transmissão de doenças respiratórias, em especial a Influenza causada pelo novo subtipo A(H1N1), recomenda-se medidas e adequações em áreas de trabalho e/ou ambientes complementares que diminuam o risco de exposição das gestantes a doenças de transmissão respiratória, em especial a INFLUENZA A H1N1 (Resolução SESA nº 336/2009, de 13 de agosto de 2009): � Que as gestantes saudáveis evitem entrar em contato com pessoas

sintomáticas respiratórias; � Que as gestantes evitem situações de exposição, como aglomerações,

viagens, utilização de transporte público, dentre outros; � Que os serviços de saúde procedam à transferência temporária das

funcionárias gestantes para outros setores cujas atividades sejam de menor risco e, onde a gestante não esteja exposta a pacientes com síndrome gripal e ao público em geral;

� Que estabelecimentos de ensino (escolas, centros de educação infantil, creches, dentre outros) procedam à transferência temporária das funcionárias gestantes para setores, dentro desses locais, cujas atividades sejam de menor risco, e onde não esteja exposta ao público em geral;

� Que seja avaliada a flexibilidade de horário no trabalho para a gestante, pelos estabelecimentos, especialmente quando houver necessidade de locomoção através de transporte coletivo em horários de grandes aglomerações;



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� Que na impossibilidade de transferências (referidas nos itens acima), alternativas legais de afastamento temporário possam ser consideradas junto às funcionárias gestantes;

� Que outros estabelecimentos, públicos e privados, adotem medidas para reduzir o risco de funcionárias gestantes de infecção por INFLUENZA A H1N1, minimizando sua exposição a indivíduos sintomáticos respiratórios e ao público em geral, promovendo condições para a adoção de medidas preventivas (higienização das mãos, limpeza e ventilação dos ambientes dentre outras).

MEDIDAS GERAIS: � Grávidas e puérperas apresentando síndrome gripal devem procurar

imediatamente o médico, preferencialmente aquele que realiza o seu acompanhamento de pré-natal, para avaliação clínica e indicação de tratamento específico (Oseltamivir) e, se necessário, internação.

� As gestantes ou puérperas com síndrome gripal que não necessitarem de internação devem permanecer em isolamento domiciliar por sete dias a partir do início dos sintomas.

� Se houver continuidade dos sintomas respiratórios por mais de sete dias, o isolamento deverá ser mantido até 24 horas após a cessação dos sintomas.

� Se os sintomas permanecerem por mais de sete dias, a paciente deve ser reavaliada no serviço de saúde.

� Gestantes e puérperas com síndrome gripal devem evitar entrar em contato próximo com outras pessoas.

� Devem permanecer em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos.

� Outras medidas de prevenção e controle a serem adotadas para reduzir o risco de adquirir ou transmitir doenças agudas de transmissão respiratória, incluindo o novo vírus influenza A(H1N1), são:

a. Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis) a boca e o nariz, ao tossir ou espirrar, para evitar a disseminação de aerossóis;

b. Utilizar lenço descartável para a higiene nasal; c. Higienizar as mãos com água e sabonete antes de tocar mucosas

de olhos, nariz e boca e após tossir, espirrar ou usar o banheiro; d. Higienizar as mãos com água e sabonete antes das refeições.

� Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal; � Manter os ambientes ventilados.

AMAMENTAÇÃO E ORIENTAÇÕES QUANTO AOS CUIDADOS COM OS RECÉM – NASCIDOS Se a Mãe for caso suspeito ou confirmado de Gripe: • Após o nascimento a mãe deverá usar máscara cirúrgica e realizar higiene das

mãos antes de interagir com o bebê; • Todas as pessoas que ficarem a uma distância menor de 1m da mãe devem usar

mascara cirúrgica e realizar adequada higiene das mãos antes de depois de entrar em contato com a mãe;

• Alojamento Conjunto: recém-nascidos de mães infectadas com gripe podem ficar no mesmo quarto que a mãe, se possível, e devem ser colocados em uma



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incubadora quando disponível. Caso a incubadora não esteja disponível, o berço deve ser colocado a pelo menos 1 metro da mãe quando ela não estiver interagindo com o bebê e devem ser reforçadas as medidas de higienização das mãos e uso de máscara pela mãe;

• Berçários: se um recém-nascido de uma mulher infectada com gripe está alojado no berçário do hospital ou unidade neonatal, ao invés do quarto da mãe, a criança deve ser colocada em isolamento com precauções respiratórias e de contato, o que significa que o bebê deve ser colocado em uma incubadora em uma sala privada no berçário, quando disponível. Se uma sala privada não está disponível no berçário, o recém-nascido deve ser mantido em incubadora a uma distância de 1 metro dos outros bebês. Essas medidas devem ser mantidas por um período de 14 dias;

• As visitas devem ser restringidas ao máximo. Os visitantes das mães infectadas com gripe e de seus bebês devem ser orientados sobre o uso de máscaras e medidas de precaução e higiene das mãos e deve ser solicitada a prática destas medidas durante toda a visita hospitalar;

• Durante a amamentação: o Mães infectadas com influenza e que estão amamentando devem colocar

máscara cirúrgica e, em seguida, realizar a higiene das mãos antes e depois de cada mamada ou outros contatos íntimos com os seus bebês. Estas condutas devem continuar em cada mamada durante o período de 7 dias após o início dos sintomas da mãe;

o O uso do antiviral não contra indica a amamentação; o Não há dados na literatura que justifiquem o uso profilático do antiviral para

recém-nascidos de mães suspeitas ou confirmadas com quadro de gripe. Ressaltamos que estas informações podem ser alteradas a qualquer momento; assim é prudente estar atento aos próximos informativos da Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná e do Ministério da Saúde. Esperamos contar com a colaboração de todos neste momento crítico da saúde do nosso país e nos colocamos á disposição para eventuais esclarecimentos. Departamento de Infectologia e Saúde Escolar / Sociedade Paranaense de Pediatria Fonte: Departamento de Infectologia Pediátrica / Sociedade Paranaense de Pediatria [email protected] - www.spp.org.br ;. Deve ser considerado o afastamento do RN do contato direto com a mãe que apresente síndrome gripal, até a resolução das seguintes situações: uso do antiviral (Oseltamivir) por 48 horas ou mais, cessação da febre e controle da tosse e secreções respiratórias.

� O leite materno não é considerado fonte de infecção de vírus Influenza para o bebê. Ao contrário, tem o papel de prevenir as infecções respiratórias da infância, portanto, a amamentação deve ser estimulada. (CDC – Center of Disesas Control/USA).

� O uso do antiviral Oseltamivir pela mãe não contra-indica a amamentação.



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� A mãe deve utilizar máscara cirúrgica durante amamentação e nos cuidados com o bebê, até sete dias após o início da febre ou até 24 horas após o término dos sintomas.

� A mãe deve realizar a higienização rigorosa das mãos, previamente a cada amamentação.

� Se os sintomas impedirem o ato de amamentar, a mãe deve coletar o leite e uma terceira pessoa assintomática deve fornecê-lo ao lactente.

:

2.8. USO DE EPI –

Todos dos serviços de saúde públicos ou privados deverão instituir o uso de máscara cirúrgica, para as pessoas que se encontram na recepção e/ ou triagem dos pacientes (incluindo os seguranças que permanecem na porta dos serviços de saúde), independentemente do atendimento.

O atendimento ao caso suspeito deverá ser procedido em sala reservada de isolamento e o profissional de saúde deverá estar adequadamente paramentado com: gorro, avental, luvas, mascaras N95 ou similar e óculos de proteção.

2.9. USO DE ANTIVIRAL – 2.9.1. TRATAMENTO

O tratamento com antiviral (Oseltamivir) deve ser instituído o mais breve possível, preferencialmente, dentro das 48 horas do início dos sintomas, para aqueles casos que apresentarem sintomatologia respiratória compatível com as definições de casos suspeitos contidas neste protocolo – SÍNDROME GRIPAL E/OU DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE, de acordo com a avaliação médica. Assim como, o tratamento pode ser instituído também para pacientes que cheguem ao serviço de saúde, mesmo após 48 horas da data de início dos sintomas, com clínica de síndrome gripal. Todo paciente, uma vez instalado o quadro de síndrome gripal, MESMO LEVE, e/ou em uso de antiviral, deve ter acompanhamento clínico e constante do médico que o assiste ou pelo serviço de saúde, bem como ser orientado a ficar atento e a monitorar todos os sinais e sintomas de agravamento, ao longo do tratamento. Aos pacientes ambulatoriais orientar que, frente à piora clínica dos sintomas nas próximas horas (em especial entre 36 horas e o 5º dia após a data do início os sintomas) RETORNAR



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IMEDIATAMENTE a um serviço de saúde para nova reavaliação clínica e laboratorial. Medidas adicionais podem ser desenvolvidas em cada unidade de saúde de forma a auxiliar nesse monitoramento do paciente, no intervalo de 24 a 36 horas (a cada 12 horas), visando à identificação precoce de sinais de agravamento. Como toda prescrição terapêutica, é importante atentar para as interações medicamentosas, as contra-indicações formais e os efeitos colaterais descritos na bula do medicamento. Tal medicamento pode, ainda, induzir resistência dos vírus influenza, se utilizado de forma indiscriminada.

O Ministério da Saúde ressalta que, segundo orientação do fabricante, o Oseltamivir deve ser utilizado na gestante somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto. O Ministério da Saúde reitera que todos os indivíduos que compõem o grupo de risco ou que apresentem fatores de risco para complicações de influenza requerem – obrigatoriamente – avaliação e monitoramento clínico de seu médico assistente para indicação ou não de tratamento com Oseltamivir; além da adoção das demais medidas terapêuticas pertinentes. A Secretaria de Estado da Saúde alerta que as indicações contidas neste protocolo se baseiam na bula do medicamento, conforme seu registro na ANVISA, nas recomendações da OMS, na evidência científica robusta relacionada ao uso racional do medicamento (uso terapêutico e prevenção de resistência a medicamentos) na gripe sazonal, e nas evidências disponíveis, até o momento para o novo vírus A (H1N1).

2.9.1.1. GESTANTES Complementarmente, atenção especial deve ser dada às grávidas,

independente do período de gestação: a) Recomenda-se o tratamento com Oseltamivir por cinco dias (dose de

75mg – duas vezes ao dia) de todas as puérperas e gestantes com síndrome gripal, independentemente da idade gestacional, preferencialmente até 48 horas após o início da febre (CVE – SP).

b) Dados sobre interação medicamentosa com Oseltamivir são limitados.

Atenção especial deve ser dada às portadoras de insuficiência renal, tendo em vista que a eliminação do Oseltamivir processa-se por via renal. A dose deve ser ajustada ao clearance de creatinina.

c) Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome gripal

em gestantes ou puérperas, é imperativa a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico à paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso das medidas não farmacológicas. O



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acetaminofen deve ser utilizado sempre que houver febre, uma vez que a hipertermia está relacionada a defeitos no tubo neural e outras intercorrências no recém–nascido.

d) Se for afastado o diagnóstico de infecção por qualquer vírus influenza,

suspender a administração do Oseltamivir.

2.9.1.2. EVENTOS ADVERSOS: Os eventos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e diarréia, eventos estes que não contra-indicam a continuidade do tratamento. a) Os pacientes que desenvolvem eventos gastrointestinais graves

podem reduzir a absorção oral do Oseltamivir, entretanto, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral, nesta situação.

b) Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional.

A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita à ANVISA por meio do endereço eletrônico [email protected]. Maiores informações acessar www.anvisa.gov.br O uso do antiviral está indicado para tratamento de todo caso suspeito de Influenza, mesmo após 48 horas do início dos sintomas, nas condições abaixo:

• Síndrome gripal; • Doença respiratória aguda grave; • Grupos de risco para influenza grave, quando com

sintomas: • Crianças < de 5anos (especialmente a < de 2 de anos); • Adultos > de 60 anos; • GESTANTES; • Hipertensão moderada e grave; • Pessoas com as seguintes condições: Doença pulmonar crônica

(inclusive asma); Doença cardiovascular; Doença renal; hepatopatias; alterações hematológicas; doença neurológica crônica, desordens metabólicas (incluindo diabetes mellitus); neoplasias e; transplantados.

• Imunossupressão (primária; adquirida ou por medicamentos); • Adultos jovens (até 19 anos, com o uso prolongado de

aspirina);



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• Obesidade; • Uso prolongado de medicamentos que comprometam o sistema

imunológico. Doença respiratória aguda grave: Individuo em qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada por febre elevada, acompanhada de tosse OU dor de garganta, acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais, E dispnéia (falta de ar/dificuldade respiratória).

2.9.2. POSOLOGIA

O Oseltamivir deverá ser administrado visando impedir a progressão da doença no indivíduo infectado diminuindo a carga viral e o período de transmissibilidade. O uso do medicamento Oseltamivir (TAMIFLU®) está indicado pessoas com idade igual ou superior a 1 ano de idade. Para menores de 1 ano ver mais abaixo. O período de tratamento é de cinco dias, com uma posologia de duas tomadas ao dia, via oral, de 12/12 horas, com doses diferenciadas conforme a idade do paciente:

Tabela de dosagem por peso e freqüência diária de Oseltamivir para adultos e crianças

Peso Dose Frequência Adultos 75 mg Duas vezes ao dia por 5 dias

Crianças até 15 kg 30 mg – 2,0 ml Duas vezes ao dia por 5 dias De 15 Kg a 23 Kg 45 mg – 3,0 ml Duas vezes ao dia por 5 dias De 24 Kg a 40 Kg 60 mg – 4,0 ml Duas vezes ao dia por 5 dias Acima de 40 Kg 75 mg – 5,0 ml Duas vezes ao dia por 5 dias

Deve-se ajustar a dosagem da medicação nas seguintes situações: • Pacientes que apresentam obesidade mórbida (IMC > 40): ajustar de acordo

com o peso; • Em pacientes sondados, atenção para a necessidade de dobrar a dose

indicada, ou seja, 150 mg 12/12 horas por 5 dias. Crianças menores de 1 ano são de alto risco para complicações pela Influenza A(H1N1) comparadas com crianças mais velhas e adultos. Dados limitados de segurança no uso desta droga na faixa etária menor que 1 ano, sugerem que eventos adversos são raros. Devido ao histórico de altas taxas de morbidade e



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mortalidade em crianças nesta faixa etária pelo novo vírus influenza A(H1N1), o tratamento com Oseltamivir pode trazer benefícios. O antiviral está indicado para toda criança com quadro clínico sugestivo de síndrome gripal, independente da gravidade, da faixa etária e da presença ou não de fatores de risco. Nos casos suspeitos, o tratamento com o antiviral oseltamivir deve ser iniciado o mais breve possível e dentro das primeiras 48 horas após o início dos sintomas, sendo mantido por um período de 5 dias. O médico responsável pelo atendimento deve avaliar sinais de gravidade para decidir se o paciente deve ou não realizar o tratamento em ambiente hospitalar. Se o médico decidir pelo tratamento ambulatorial, é de responsabilidade do médico acompanhar e monitar o paciente. Para que o paciente possa receber a medicação, o pediatra deve obrigatoriamente preencher a ficha de notificação para influenza humana por novo subtipo (pandêmico), além da ficha de solicitação do Oseltamivir e a receita médica. Deve também verificar o local de dispensação do medicamento para os pacientes em seu município ou regional de saúde. No caso específico do município de Curitiba, o medicamento é liberado pelos CMUMs (Centros Municipais de Urgências Médicas). Devido à falta no Brasil da suspensão pediátrica de Tamiflu® (12 mg/ml), o Ministério da Saúde está fornecendo o sal “Fosfato de Oseltamivir”, que, conforme orientação do próprio laboratório fornecedor (Roche), está sendo formulado como solução a 15 mg/ml em farmácias de manipulação credenciadas pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Assim, destacamos que medicação disponibilizada é a Solução de Oseltamivir, em frascos de 50 ml, com concentração de 15 mg/ml, com validade de 3 semanas em temperatura ambiente e 6 semanas em geladeira. Esta solução, depois de aberta, deve ser consumida no prazo de cinco dias. Apesar da segurança e a eficácia do Tamiflu® (fosfato de oseltamivir) em crianças menores de 1 ano de idade ainda não terem sido estabelecidas (e, por este motivo, a bula do medicamento informar sobre sua contra-indicação). A Anvisa reconhece o seu possível benefício e orienta aos médicos que, ao prescreverem o produto a esse grupo etário, sigam o que está definido no Protocolo do Ministério da Saúde, ou seja, a decisão sobre o uso do oseltamivir deve ser tomada em conjunto com a autoridade sanitária local. Considerando que a influenza apresenta altas taxas de morbimortalidade em crianças menores, há, segundo o CDC – Center of Disease Control, indícios que este grupo pode beneficiar-se do tratamento com o oseltamivir. Além disso, dados limitados de segurança sobre o uso deste medicamento para tratar a influenza sazonal no primeiro ano de vida sugerem que os eventos adversos graves são raros. (Alerta SNVS/Anvisa/Nuvig/GGFarm nº 3, de11 de agosto de 2009).



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Portanto o recomendado: (Fonte: Center of Disease Control – CDC

Dosagem recomendadas do Oseltamivir para menores de 1 ano de idade

Idade Dose Frequência

< 3 meses 12 mg – 0,8 ml Duas vezes ao dia por 5 dias 3 - 5 meses 20 mg – 1,3 ml Duas vezes ao dia por 5 dias 6 -11 meses 24 mg – 1,6 ml Duas vezes ao dia por 5 dias

Considerando que a utilização do Oseltamivir em pacientes com idade inferior a 1 ano tem como base uma liberação emergencial pelo FDA, e uma vez que não há informações para estabelecer o uso do oseltamivir, em crianças com menos de 1 ano, incluindo dados sobre doses e reações adversas, por orientação da Anvisa, esses pacientes deverão ser acompanhados e monitorados cuidadosamente quanto ao aparecimento de possíveis eventos adversos à medicação, pelo profissional prescritor (atendimento ambulatorial) ou pelo serviço de saúde (durante o período de internação).

Recomenda-se uma avaliação clínica nas primeiras 48 horas e 30 dias após o uso da primeira dose do Oseltamivir. As suspeitas de reações adversas ocorridas no pós-uso do oseltamivir devem ser notificadas pelos profissionais da saúde por meio do sistema Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm).

Recomenda-se especial atenção em lactentes menores de 3 meses de idade, onde a utilização do antiviral deverá ser muito criteriosa. Em situações em que o paciente apresente novo quadro de síndrome gripal indica-se novamente o tratamento com oseltamivir, seguindo-se as mesmas recomendações de prescrição e monitoramento. Esta orientação baseia-se no fato de que grande parte dos casos de gripe não estão sendo confirmados laboratorialmente.

ANTIBIOTICOTERAPIA Nos casos com suspeita de infecção bacteriana concomitante ou secundária ao quadro gripal, deve-se considerar o pneumococo o como agente etiológico mais provável. Sugere-se o uso de penicilinas e seus derivados (podendo estar associados a inibidores de betalactamase). Nos casos graves ou quando não houver resposta terapêutica adequada, considerar outras etiologias, como estafilococos ou bactérias gram negativas e expandir o espectro da antibioticoterapia (cefalosporina de 2ª ou 3ª geração associadas ou não a oxacilina ou clindamicina). Fonte: Sociedade Paranaense de Pediatria Pandemia de Influenza A(H1N1) – Orientações aos pediatras (Informe nº 4 – 25/08/09)– www.spp.org.br



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2.9.3. DISPENSAÇÃO DO ANTIVIRAL • Para a dispensação do medicamento Oseltamivir (TAMIFLU®)

são necessárias: � Receita médica, em duas vias (uma ficará com o paciente); � Formulário de dispensação para síndrome gripal

(www.saúde.pr.gov.br / nova gripe / profissionais de saúde / formulário para dispensação)

� Ficha de investigação epidemiológica da INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO).

• Lembramos que a indicação e/ou prescrição de qualquer que

seja o tratamento é uma prerrogativa do médico que assiste ao paciente.

O medicamento antiviral Oseltamivir (TAMIFLU®) é fornecido pelo Ministério da Saúde, em forma de cápsulas para o tratamento do adulto e, em forma de suspensão destinada ao tratamento pediátrico, na lógica do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, que compreende os medicamentos utilizados em doenças que configuram problemas de Saúde Pública, que atingem ou põem em risco as coletividades e cuja estratégia de controle concentra-se no tratamento de seus portadores. A logística de recebimento e distribuição deste medicamento segue o fluxo já estabelecido na Assistência Farmacêutica no âmbito da SESA/PR, ou seja, o CEMEPAR – Centro de Medicamentos do Paraná, que recebe e distribui as 22 Regionais de Saúde do Estado, que por sua vez repassam aos municípios de sua área de abrangência.

Para promover o acesso da população ao medicamento, fica determinada a descentralização de parte do estoque das Regionais de Saúde aos municípios, de acordo com os seguintes critérios:

1) População do município: Tratamento

Adulto Tratamento Infantil

Número de Municípios

Até 20.000 habitantes 3 1 311 De 20.000 a 50.000 habitantes 6 2 55 De 50.000 a 100.000 habitantes

12 3 17

De 100.000 a 150.000 habitantes

18 4 7


24 5 4


48 6 4

Acima de 500.000 habitantes 60 7 1



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2) Número de casos notificados:

Além do critério acima estabelecido, a Regional deverá verificar o número de casos notificados por município e prover o quantitativo solicitado, atendendo ao estabelecido no Protocolo e prescrito pelo médico assistente do paciente.

Os tratamentos disponibilizados aos municípios deverão ser repostos à medida que forem dispensados. Os mesmos deverão ser enviados aos cuidados do Secretário Municipal de Saúde ou outro servidor nominado por ele. A Regional de Saúde deverá manter o controle do número de tratamentos entregues por município e por data, bem como monitorar os prazos de validade dos medicamentos, em especial, da solução oral (tratamento infantil), visto tratar-se de medicamento manipulado com prazo de validade curto (21 dias a temperatura ambiente e 42 dias sob refrigeração, após manipulação). A reposição se dará sempre que o município apresentar a documentação por paciente, que consiste em:

• Prescrição médica (cópia deverá ficar retida na Regional); • Formulário de solicitação do medicamento Oseltamivir; • Formulário de notificação da doença.

A Regional de Saúde deve manter atualizados os dados referentes a recebimento e distribuição do medicamento junto ao Sistema de Informação FARM CEMEPAR, que permite acompanhamento pelo CEMEPAR, em tempo real, da movimentação do estoque das Regionais de Saúde.

Os pedidos de medicamentos deverão ser encaminhados através do e-mail [email protected]. Após análise do CEMEPAR, os mesmos serão enviados às Regionais de Saúde através do sedex, sendo prevista a entrega em até 24 horas.

2.9.4. FARMACOVIGILÂNCIA O fosfato de oseltamivir é um agente antiviral oral, inibidor da neuraminidase, sua fórmula química é C16 H28 N2 O4 (base livre). O seu nome químico é (3R, 4R, 5S) – 4–acetilamino–5– amino–3 (1–etilpropoxi)–1–cicclohexano–1–ácido carboxílico, etil éster, fosfato (1:1); As apresentações comerciais disponíveis no Brasil, atualmente, são uspensão oral com 25 ml (12 mg/ml após reconstituição) e cápsulas de 75 mg; Lembrar que a suspensão oral contém benzoato de sódio , metabólito do álcool benzílico, cujo uso é associado a potencial ação tóxica letal em neonatos (gasping), portanto deve ser usada com cautela em neonatos. Doses de 675 mg/kg administradas para ratos com idade de > 7dias resultou em morte de alguns animais.



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Não há informações sobre sua excreção no leite materno; portanto deve ser usado com cautela e sua dose ajustada em pacientes com insuficiência renal. O alimento não altera significantemente sua concentração plasmática ou AUC (área sobre a curva – o espectro de segurança da eficácia do medicamento). A cápsula e o pó para suspensão oral podem ser armazenados em temperatura ambiente; A suspensão oral é estável por 10 dias, se refrigerada.

2.9.4.1. REAÇÕES ADVERSAS • Cardiovascular: arritmia • Sistema Nervoso Central: tontura; dor de cabeça; fadiga; insônia;

vertigem; crise convulsiva; confusão mental e delírio. • Dermatologia: eritema multiforme, rash cutâneo; necrólise epidérmica

tóxica e Síndrome de Stevens – Johnson; • Endocrinológico e metabólico: agravamento do diabetes mellitus; • Gastrointestinal: náuseas; vômitos; diarréia; dor abdominal; colite

pseudomembranosa; • Hematologia: anemia; • Hepatologia: hepatite; • Ocular: conjuntivite; • Respiratório: bronquite; epistaxe; • Miscelânea: inchaço em face e língua; anafilaxia.

Quando de seu registro no FDA, seu uso não era recomendado para crianças abaixo de 1 ano. No início da pandemia de A(H1N1), nos estados Unidos e com aval da Organização Mundial da saúde – OMS, houve autorização de uso emergencial para crianças abaixo de 1 ano. (Pediatric dosage Handebook 14. Ed. Copyright 2xi – Comp, Inc)

2.9.4.2. INFORMAÇÕES ADICIONAIS: • Os pacientes com sintomas gastrointestinais graves podem reduzir a

absorção oral do Oseltamivir (TAMIFLU®). Porém, atualmente não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral.

• Pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do

medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme esquema acima.

• A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita à

ANVISA por meio do endereço eletrônico [email protected].



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• Maiores informações acessem www.anvisa.gov.br

2.10. DISTANCIAMENTO SOCIAL – Poderão ser adotadas medidas de distanciamento social (suspensão temporária de atividades) quando houver evidência de transmissão autóctone em instituições como escolas, creches, locais de trabalho, igrejas, casa de shows, etc.

2.11. SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO – SVO

• Proceder de forma a minimizar a produção de aerossóis; • O número de profissionais presentes no procedimento deve ser o menor

possível; • Todos os Profissionais de saúde devem estar equipados com EPI completo:

• Luvas de necrópsia ou luvas duplas de látex, máscaras de proteção respiratória N95, protetores oculares, capote, gorro.

2.11.1. PREPARO DO CORPO E FUNERAL • Os profissionais de saúde devem seguir as recomendações e precauções

padrão no cuidado do corpo, utilizando EPI; • O corpo deve ser transportado em saco impermeável e selado e,

identificado (nos casos que passarem por necropsia); • A transferência deve ocorrer no menor tempo possível; • Enquanto não ocorrer o transporte, o corpo deve ser mantido em

refrigeração; • Não deverá haver vazamento de fluídos corpóreos para a parte externa do

saco de transporte; (nos casos que passarem por necropsia); • Familiares também devem utilizar EPI para ver o corpo, sem tocá-lo; • O caixão deverá ser lacrado e, não é recomendado realizar velório.

2.11.2. LIMPEZA DAS SUPERFÍCIES •••• Os profissionais devem seguir as recomendações e precauções padrão no

cuidado do corpo, utilizando EPI, incluindo o uso de botas de borracha; •••• Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente; •••• Descarte o papel em lixo apropriado; •••• Limpe a superfície em água e detergente; •••• Faça a desinfecção com hipoclorito de sódio, respeitando o tempo de

contato de 10 minutos; •••• Usar botas de borracha; •••• Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes

de consumir qualquer alimento; •••• Lavar e desinfetar com hipoclorito de sódio todos os equipamentos,

vestimentas e material utilizados; •••• Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.



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2.12. SERVIÇO FUNERÁRIO – • O serviço funerário deve ser comunicado que a causa da morte foi uma

infecção por nova cepa de influenza; • Os profissionais devem utilizar EPI completo, incluindo a bota de

borracha, conforme o descrito para os profissionais de saúde; • Se o Serviço Funerário for chamado para atender um indivíduo que morreu

em casa, os profissionais também devem estar utilizando EPI completo, conforme o descrito para os profissionais de saúde;

• Os cuidados na realização do preparo do corpo devem seguir as recomendações do item anterior: • Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente; • Descarte o papel em lixo apropriado; • Limpe a superfície em água e detergente; • Faça a desinfecção com hipoclorito de sódio, respeitando o tempo de

contato de 10 minutos; • Usar botas de borracha; • Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes

de consumir qualquer alimento; • Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material

utilizados; • Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos. • Se a família quiser ver o corpo, utilizar EPI; • Deve ser utilizado caixão fechado e não é recomendado realizar velório.

2.13. DECLARAÇÃO DE ÓBITO

Por não se ter um código específico para se identificar a Influenza A (H1N1), os códigos do CID 10 que deverão constar nas declarações de óbito de pacientes que tiveram como causa básica do óbito a infecção pelo vírus Influenza A (H1N1) são: • J 10 – Influenza devida a vírus da influenza (gripe) identificado; • Pode ser utilizado mais um 4º dígito, como:

• 0 – com pneumonia; • 1 – com outras manifestações respiratórias e; • 8 – com outras manifestações, entre elas encefalite e miocardite.

• O 99.5 – óbito de gestante ou puérpera por complicações respiratórias da Influenza A (H1N1) ou sazonal. Este código deve ficar na linha da letra (a) sempre. Neste caso, é necessário também codificar o código J 10.0 na linha da letra (b) para que se tenha certeza que o óbito materno O 99.5 é por conta da Influenza A (H1N1) e não da sazonal.

• O código J 11 deve ser utilizado apenas para Influenza sazonal, de forma que

possamos fazer uma distinção entre esses dois agentes etiológicos.



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2.14. MONITORAMENTO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS.

2.14.1. OBJETIVOS

a) Identificar, o mais precocemente possível, novos subtipos de vírus influenza circulando na população humana com potencial pandêmico.

b) Captar e investigar surtos de doenças respiratórias; c) Estimar o impacto das infecções respiratórias agudas graves (IRAG) e doenças

respiratórias tipo influenza (DRTI). d) Monitorar e verificar a circulação do novo vírus da influenza, visando informações

para a produção de vacinas; e) Prover em colaboração com laboratórios de referência tipos e subtipos virais para

teste e produção de vacinas;

2.14.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Prover informações epidemiológicas e clinicas dos casos confirmados para

Influenza entre os pacientes de DRTI e IRAG. b) Identificação rápida dos tipos e subtipos do vírus influenza enviando amostras

para a OMS – Organização Mundial da Saúde para confirmação adicional. c) Descrever a freqüência, tendência temporal e distribuição geográfica dos casos

confirmados de Influenza e outros vírus respiratórios (vírus sincicial respiratório, adenovirus e parainfluenza) entre os pacientes de DRTI e IRAG.

d) Determinar semanalmente e por faixa etária a proporção de pacientes ambulatoriais com diagnostico de DRTI e a proporção de casos confirmados de Influenza entre os casos de DRTI.

e) Determinar semanalmente e por faixa etária a proporção de hospitalizações atribuída às IRAG e a proporção de casos confirmados para Influenza entre os casos de IRAG.

f) Determinar a proporção de IRAG com evolução fatal entre todos os hospitalizados e o total de todos os óbitos no hospital.

g) Isolamento e caracterização antigênica dos Influenza vírus identificados, em colaboração com laboratórios de referência.

2.14.3. COMPONENTES DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA a) Vigilância das doenças respiratórias tipo influenza (DRTI) em

ambulatório(s) clínico(s) sentinela(s) que atenda(m) casos das doenças respiratórias tipo influenza.

b) Vigilância das doenças respiratórias agudas graves (IRAG) em Hospitais

e/ou serviços que atendam doenças graves e óbitos que se enquadrem na definição de doença respiratória aguda grave (IRAG).

Marco Legal: o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) exige que todo caso confirmado de Influenza por uma variante com potencial pandêmico seja notificado imediatamente à OMS em até 24h.



41

2.14.4. DEFINIÇÃO DE CASOS PARA MONITORAMENTO a) Doença respiratória tipo Influenza (DRTI):

•••• Para clínicas e/ou ambulatórios sentinela: Doença febril (>38ºC) de inicio súbito e com apresentação de tosse ou dor de garganta sem causa definida.

b) Doença respiratória aguda grave (IRAG):

•••• Nos hospitais sentinelas: •••• Para crianças acima de 5 anos de idade e adultos: Doença de inicio súbito com febre acima de 38ºC e tosse ou dor de garganta e falta de ar, ou dificuldade respiratória (dispnéia) e que requeira hospitalização. • Para crianças abaixo dos cinco anos de idade:

Caso suspeito ou caso confirmado de pneumonia que requeira hospitalização.

c) Caso confirmado de Influenza: qualquer caso suspeito com confirmação

laboratorial.

2.14.5. VIGILÂNCIA DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS:

2.14.5.1. DOENÇA RESPIRATÓRIA TIPO INFLUENZA EM PACIENTES DE AMBULATÓRIO (DRTI)

Identificar e selecionar serviços de saúde como “sentinelas” (clínicas, hospitais, unidades básicas de saúde) para realizar o monitoramento de pacientes com DRTI, conforme definição de caso. A vigilância será coordenada pela Secretaria de Estado da Saúde, Regional de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde. Os dados essenciais a serem registrados dos pacientes monitorados serão: • Faixa etária; • Data do inicio dos sintomas e; • Data de atendimento. A escolha da(s) unidade (s) ambulatorial (is) sentinela (s) ficará (ão) a cargo da Secretaria Municipal de Saúde, que deverá eleger aquelas que atendam uma ampla e representativa parcela dos pacientes com DRTI. No serviço sentinela realizar a coleta de amostras de nasofaringe, para confirmação laboratorial de infecção por vírus influenza e seus diferenciais (ex: outros vírus respiratórios).



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2.14.5.2. DOENÇAS INFECCIOSAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS GRAVES (IRAG) EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

Tal sistema monitorará, em hospitais selecionados, os pacientes com doença respiratória grave (IRAG) que atendam a definição de caso. Diferentemente do sistema de vigilância dos DRTI, a vigilância das IRAG exige, além das informações básicas – faixa etária dos pacientes, data de inicio dos sintomas – uma informação semanal sobre os óbitos por IRAG, por faixa etária. A informação citada é importante para a detecção do aumento na mortalidade por Influenza em possíveis epidemias. A seleção do(s) hospital (is) sentinela(s) é uma incumbência da Secretaria Municipal de Saúde, que deve priorizar os serviços de saúde com potencial para obtenção de informações de boa qualidade em detrimento de um maior número de estabelecimentos. No local eleito para coleta de amostras de nasofaringe, para confirmação laboratorial de infecção por vírus influenza e seus diferenciais, coletar de todos os pacientes internados..

2.14.6. SELEÇÃO DOS SERVIÇOS SENTINELA: Como regra geral, escolher os serviços que permitam uma avaliação demográfica e geográfica da ocorrência da doença. Para atender esse critério um serviço sentinela deverá atender os seguintes critérios:

• Hospital geral de atendimento a adultos e crianças e com ambulatório de primeiros socorros. Se não houver, no município, um hospital com essas características eleger dois hospitais (um infantil e outro para adultos) com cobertura adequada para todas as faixas etárias da população.

• Na ausência de serviços como os previamente descritos selecionar um serviço de internamento e um serviço ambulatorial de atendimento primário como serviços sentinela.

• Se possível, o serviço sentinela deve se situar em uma área onde a população atendida seja representativa de todos os subgrupos populacionais da área de interesse.

• O serviço sentinela deve contar com pessoal treinado para coleta de amostras.

� Método de cálculo para coleta de amostra por amostragem, para

confirmação laboratorial,: Na dependência da disponibilidade de amostras laboratoriais, adotar amostragem sistemática de acordo com a ordem de chegada dos pacientes no serviço sentinela para cada semana epidemiológica. � Amostragem sistemática

a) Estimar o número da pacientes que procuram o serviço na semana epidemiológica (N).

b) Numerar as unidades de 01 até “N”. c) Observar o número de amostras definido (n). d) Definir o intervalo de seleção (I.S.).



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Formula: I.S. = N (população) n(amostra)

e) Determinar o inicio casual – eleger um número aleatório entre os números de intervalo de seleção

Exemplo: O intervalo de seleção calculado é igual a oito (8). Sortear um número entre um (1) e oito (8). O número sorteado é cinco (5). Logo, no serviço de saúde o primeiro paciente a ter sua amostra coletada será o quinto paciente atendido, e a partir dele, todo o quinto atendimento com quadro clinico compatível com gripe terá amostra coletada.

2.14.7. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS Um sistema de vigilância de doenças respiratórias permite a identificação de surtos que devem ser apropriadamente investigados.

2.14.7.1. OBJETIVOS

a) Detectar surtos de IRAG de modo oportuno. b) Detectar casos e surtos de DRTI e IRAG entre grupos de risco para o A

(H1N1) e viroses atípicas, oportunamente. c) Detectar surtos de DRTI da nova variante pandêmica. d) Iniciar as investigações do surto e implementar medidas de controle

oportunamente.

2.14.7.2. EVENTOS A SEREM INVESTIGADOS

a) Freqüência acima do normal para IRAG em serviços de saúde ou população: uma investigação deve ser iniciada quando for constatado um incremento de casos acima de um limite determinado em uma dada área geográfica e período de tempo.

b) “Clusters” de IRAG: com a finalidade de identificar um surto de

Influenza. Um “CLUSTER” é definido como: duas ou mais pessoas espacialmente ou socialmente ligados com inicio de IRAG em um período de tempo de 10 dias entre um e outro. Estes eventos podem evidenciar um processo de transmissão eficiente e sustentado de um vírus de Influenza.

c) Casos atípicos de DRTI e IRAG: casos que atendem à definição prévia

de IRAG quando identificados como se segue: •••• IRAG em profissionais de saúde; •••• IRAG em pessoas jovens previamente sãs; •••• IRAG entre viajantes oriundos de áreas de transmissão; •••• Surtos envolvendo dois ou mais membros de um grupo familiar.



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A investigação deve ser iniciada previamente à confirmação laboratorial do agente etiológico. Deve-se garantir essa analise laboratorial em um período máximo de 48h após a detecção de casos atípicos de IRAG.

a) Informações não oficiais: envolvem a investigação de informações originadas

pela imprensa, grupos profissionais diversos, laboratórios não oficiais. Informações dessa origem têm sido importantes no monitoramento do vírus A (H1N1) ou H5N1 (?) na Ásia.

b) Qualquer rumor de “clusters” ou de ocorrência de infecções respiratórias

atípicas (DRTI e IRAG), inclusive óbitos, associados com exposição a animais. O vírus da Influenza tipo A tem seu principal reservatório em aves silvestres aquáticas e apresenta grande capacidade de provocar infecções em varias espécies animais e a partir daí, transmite-se para humanos. •••• Casos suspeitos de Influenza, relacionados à exposição animal, incluem

situações onde, pelo menos, um caso de DRTI ou IRAG tem história sugestiva de exposição a animais potencialmente transmissores nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas como:

•••• Viajou para ou reside em área afetada por epizootia em suínos ou aves; •••• Contato direto com aves ou suínos doentes ou mortos; •••• Contato próximo com casos humanos de DRTI ou IRAG em moradores ou

trabalhadores em cuja atividade profissional haja contato com animais; •••• Casos suspeitos de DRTI ou IRAG em pessoas cuja atividade profissional

envolva contato com animais vivos ou mortos (veterinários, magarefes).

c) Óbitos por quadro respiratório agudo sem causa definida.

d) Notificação de óbitos de aves domésticas e/ou migratórias e/ou suínos (epizootias) – através de vigilância articulada com SEAB (Secretaria de Agricultura e Abastecimento) e com o IAP (Instituto Ambiental do Paraná), ou ainda notificação de óbitos de animais pela comunidade.

e) Outras situações como: excesso de faltas em escolas, instituições e

empresas.

2.14.7.3. MEDIDAS A SEREM TOMADAS • Notificação (RS e CIEVS); • Investigação; • Preenchimento de Ficha de investigação; • Coleta de amostras – aspirado e ou swab de naso/ororfaringe (número de

amostras de acordo com a população atingida); • Isolamento dos doentes e quarentena dos comunicantes; • Busca ativa de casos.



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2.14.8. INDICADORES PARA O MONITORAMENTO DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS

Todos os indicadores devem ser calculados por semana epidemiológica

2.14.8.1. UNIDADES AMBULATORIAIS SENTINELAS

• Proporção de pacientes ambulatoriais com DRTI:

Total de casos com DRTI / total de pacientes ambulatoriais x 100

• Proporção de casos de DRTI por faixa etária: Total de casos de DRTI na faixa etária / total de casos de DRTI x 100

• Proporção de casos de influenza entre os casos de DRTI:

Total de casos de influenza / total de casos de DRTI x 100

• Proporção de casos confirmados de influenza entre os casos de DRTI por faixa etária:

Total de casos de influenza na faixa etária / total de casos de DRTI x 100

2.14.8.2. UNIDADES HOSPITALARES SENTINELAS

• Proporção de hospitalizações por IRAG no total de atendimentos: Hospitalizações por IRAG / total de atendimentos x 100

• Proporção de hospitalizações por IRAG no total de atendimentos por faixa

etária: Hospitalizações por IRAG na faixa etária / total de atendimentos x 100

• Proporção de casos confirmados de influenza entre os casos de IRAG: Casos de influenza / total de casos de IRAG x 100

• Proporção de casos confirmados de influenza entre os casos de IRAG por faixa etária:

Casos de influenza na faixa etária / total de casos de IRAG x 100 • Letalidade por IRAG:

Óbitos por IRAG / total de casos de IRAG na SE x 100

• Letalidade por IRAG por faixa etária: Óbitos por IRAG na faixa etária / total de casos de IRAG na faixa etária x 100

• Proporção de óbitos por influenza entre os óbitos por IRAG: Óbitos por influenza / total de óbitos por IRAG x 100



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• Proporção de óbitos por influenza por faixa etária entre o total de óbitos por

influenza: Óbitos por influenza na faixa etária / total de óbitos por influenza x 100



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FICHA DE MONITORAMENTO DIARIO DE DOENÇAS RESPIRATORIAS AGUDAS

NOME DA UNIDADE HOSPITAL:________________________________________________________________ DISTRITO SANITARIO:_________________________________________________________________________ MUNICIPIO: _______________________________________REGIONAL DE SAÚDE:_____________________

Telefone:_____________________Profissional responsável pelo preenchimento:______________________________

Turno:_____________________________________Data:________/_________/___________ Hora:___________________

Total de casos de doenças respiratória atendidas no dia:___________________________________________________ Total de óbitos:___________________________________________________________________________________

Faixa etária

(anos) Número de casos atendidos Número de óbitos

< 1 ano ≥1- < 5 ≥ 5 - <10 ≥10 - >19 ≥20-<40 ≥40- >60 > 60 e mais TOTAL

Relação dos CID a serem monitorados: J10.0 a J12.9 –Influenza; J17.1 Pneumonia em doenças virais classificadas em outra parte; J17.8 Pneumonia em outras doenças classificadas em outra parte; J18.0 Broncopneumonia não especificada; J18.1 Pneumonia lobar não especificada; J18.8 Outras pneumonias devidas a microorganismos não especificadas; J18.9 Pneumonia não especificada; J20.4 Bronquite aguda devida a vírus parainfluenza, J20.5 Bronquite aguda devida a vírus sincicial respiratório; J21.0 Bronquiolite aguda devida a vírus sincicial respiratório; J21.8 Bronquiolite aguda devida a outros microorganismos especificados; J21.9 Bronquite aguda não especificada; J22 Infecções agudas não especificadas das vias áreas superiores; A08.2 Enterite por adenovirus; A08.3 Outras enterites virais; A08.4 Infecção intestinal por vírus não especificado; A09 Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível;B25.0 Pneumonite por citomegalovirus (J17.1); B30.1 Conjuntivite devido a adenovirus; B30.2 Faringoconjuntivite viral; B34.8 Outras infecções por vírus de localização não especificada; B34.9 Infecção viral não especificada; J01.9 Sinusite aguda não especificada; J03.9 Amigdalite aguda não especificada; J06.8 Outras infecções agudas das vias áreas superiores de localizações múltiplas; J06.9 Infecção das vias aéreas superiores não especificada

Relação de Procedimentos a serem monitorados:

0303010061; 1303140089; 0303140089; 0303140100; 0303140100; 0303140127; 030314013; 0303140143; 0303140151

ATENÇÃO: Todos os serviços de saúde deverão preencher o presente formulário, ao final de cada turno, visando o monitoramento das doenças respiratórias agudas de forma a possibilitar o desencadeamento das medidas de controle mais rapidamente, na vigência de identificação de um surto e/ou mudança no padrão de número de casos . Tal formulário, depois de preenchido deverá ser remetido, diariamente, à Vigilância epidemiológica da própria unidade ou do distrito ou do município que deverá avaliar se está ocorrendo algum aumento de casos, seja no compito geral ou em faixa etária especifica. Caso ocorra qualquer mudança de padrão informar imediatamente à Vigilância Epidemiológica da SMS que deverá notificar simultaneamente a Regional de Saúde e ao CIEVS-PR .

Informamos que este é um instrumento fundamental, pois mediante a detecção de um aumento no numero de atendimentos poderá estar se configurando o momento onde será necessário desencadear medidas de controle mais efetivas. Portanto é de extrema importância o preenchimento do formulário. Curitiba, 10 de maio de 2009.



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ANEXO I

AÇÕES DE CONTROLE EM ESCOLAS E CRECHES I - Introdução: Pandemias de influenza são eventos globais que se caracterizam por uma taxa de ataque que pode variar entre 20 a 40% da população geral e taxas de letalidade entre 0.1% e 2%. A gravidade dessas grandes epidemias pode ser medida através da taxa de letalidade e do excesso de óbitos anual para cada grupo de 100.000 habitantes. As pandemias de 1958 e 1968 apresentaram uma letalidade estimada entre 0.1 e 0.5% e um excesso de mortes entre 30 a 150/100.000 habitantes sendo classificadas como pandemias de categoria 2. A mais grave das pandemias até hoje conhecida, em 1918, cursou com uma letalidade estimada de 2% e um excesso de óbitos de 600/100.000 habitantes, sendo classificada na categoria 5 de maior severidade. A atual pandemia está, no momento, classificada na categoria 2 com uma letalidade de 0.4%, embora a situação possa se alterar no horizonte de eventos de aproximadamente um ano de duração estimado para o atual episódio. As conseqüências de uma pandemia de influenza não se limitam à área especifica da saúde, pois são fenômenos populacionais com potencial para impactos econômicos e sociais graves. Sendo assim, o enfrentamento do fenômeno não pode e não deve se limitar à área de saúde pública devendo ser encarado como um problema de toda a estrutura governamental. Os objetivos no enfrentamento de pandemias de influenza são:

1. Limitar a incidência da doença. 2. Reduzir a mortalidade. 3. Reduzir a letalidade. 4. Diminuir o impacto econômico da pandemia. 5. Manter a infra-estrutura e o funcionamento normal dos serviços básicos de

saúde e outros serviços essenciais. Sem intervenção, mesmo pandemias menos graves podem gerar um grande número de casos com impactos econômicos e sociais significativos. II - Características epidemiológicas Os parâmetros epidemiológicos básicos do vírus da influenza são a taxa reprodutiva básica (Ro) que se aproxima de 2.0 em vírus da influenza pandêmica e o período intergeração em torno de 3.0 que confere ao vírus da influenza uma alta infectividade. Outras características epidemiológicas importantes são: 1. Curto período de incubação variando entre 1 e 7 dias com uma média de 2

dias. 2. Período de transmissibilidade com inicio 2 dias antes do inicio dos sintomas

até 7 dias após o inicio dos sintomas em adultos e até 14 dias em crianças com menos de 12 anos.



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3. Ausência de sintomatologia específica impedindo uma clara diferenciação clínica com outros agentes de doenças respiratórias.

4. Grande freqüência de casos leves (oligosintomáticos). 5. Infecções assintomáticas com a possibilidade de portadores sadios

(transmissão assintomática). 6. Comportamento marcadamente sazonal com maior incidência no inverno,

determinada pela maior resistência do vírus no ambiente em baixas temperaturas e a maior concentração de pessoas em ambientes não ventilados, aumentando o risco de transmissão pelo contágio.

7. Mecanismos de transmissão básicos na forma diretos através do contágio imediato e mediato e, na forma indireta através de superfícies contaminadas com secreções respiratórias, a partir dos indivíduos infectados. O vírus sobrevive no ambiente por até 8 horas.

8. O tempo médio estimado de duração de uma onda epidemica para uma determinada comunidade varia entre 6 a 8 semanas.

Em conjunto essas características permitem ao vírus influenza multiplicar o número de casos de forma exponencial em populações sem imunes na ausência de ações de controle oportunas e coordenadas. III - Medidas de controle: A mais importante medida de controle da influenza é uma vacina eficaz, ou seja, uma vacina especifica para a variante pandêmica que quando aplicada na população e atingindo uma determinada cobertura vacinal corta efetivamente o ciclo de transmissão do vírus. Como previsto ainda na fase inicial da atual pandemia, tal vacina não é ainda disponível e há dúvidas quanto a disponibilidade de um número suficiente de doses para atender a toda a população brasileira nos próximos meses. Na ausência de uma vacina eficaz, uma pandemia não pode ser evitada, mas apenas atenuada através de outras ações. Além da vacina, outras medidas são classicamente propostas para atenuação de pandemias de influenza, incluindo: 1. Identificação e isolamento de casos com tratamento baseado em

medicamentos antivirais com finalidade curativa e profilática. O isolamento respiratório devendo ocorrer em ambiente hospitalar para os casos graves e no domicilio de forma voluntária para os casos leves no período máximo de transmissibilidade.

2. Identificação e quarentena voluntária domiciliar dos comunicantes no período máximo de incubação da doença com o uso de antivirais como profilaxia.

3. Suspensão temporária das atividades de escolas primárias, secundárias, creches e outras instituições responsáveis pela guarda e cuidado de crianças além das instituições de ensino superior.

4. Medidas de distanciamento social comunitária para crianças e adolescentes. 5. Medidas de distanciamento social para adultos na comunidade e locais de

trabalho desencorajando as grandes reuniões públicas. 6. Educação em saúde para a população em relação aos meios de transmissão

da doença e proteção individual.



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Esse conjunto de ações tem como objetivo básico reduzir a transmissão e o número de pessoas infectadas diminuindo o contato entre pessoas doentes e sadias evitando o contágio. Reduzir a quantidade de pessoas infectadas, por sua vez, diminuirá a necessidade de serviços médicos e minimizará o impacto de uma pandemia na economia e na sociedade. O estudo da pandemia de 1918 mostra uma correlação significativa entre a aplicação oportuna de intervenções múltiplas e a redução da incidência com uma longa fase de progressão da epidemia e conseqüentemente um menor número de óbitos com menores prejuízos sociais e econômicos. IV - Eficácia das ações de controle A eficácia das medidas de controle baseia-se em modelos matemáticos que sugerem que as intervenções devem ser implementadas de modo ideal, antes que a incidência acumulada ultrapasse 1% da população da área afetada. As medidas de controle devem ser implementadas de modo oportuno. Esse momento é um ponto de equilíbrio que não deve ser precoce evitando o desgaste e o cansaço da população gerado pelos prejuízos econômicos e sociais decorrentes das medidas de controle e também tardio a ponto de não produzir os efeitos desejados conseqüentes da rápida disseminação da doença. Definir esse momento ótimo para intervenção é o maior desafio do atual momento epidemiológico. A percepção desse momento depende da sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica. Todas as ações de controle aplicáveis em pandemias apresentam limitações. As medidas baseadas na identificação de casos e no tratamento com drogas antivirais apresentam os seguintes fatores limitantes: 1. Dependem da existência de estoques de medicamentos, suficiente para

atender a grande demanda em eventos pandêmicos. 2. O isolamento só é aplicável nos casos clínicos identificados já durante o

período de transmissibilidade. 3. Casos leves e portadores assintomáticos não são normalmente identificados. 4. O isolamento domiciliar voluntário aplicável à grande maioria dos casos

favorece a transmissão intradomiciliar. 5. A adesão às normas de segurança pode não ocorrer em isolamentos

domiciliares voluntários. Para comunicantes em quarentena os limitantes são: 1. Só é possível na forma voluntária não sendo factível na forma compulsória. 2. Idealmente a segregação do comunicante deve ser complementada com o

uso de drogas antivirais com finalidade profilática dependendo da existência de estoques apropriados.

3. A quarentena em grupos familiares favorece a transmissão intradomiciliar no caso do comunicante se revelar infectado durante o período de incubação.

4. A identificação exata de todos os possíveis contatos é improvável.



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O uso de drogas antivirais é preconizado com dupla finalidade, curativa e profilática e tem se mostrado eficaz como demonstram os ensaios clínicos e estudos epidemiológicos, porém não são isentos de limitações como: 1. seleção de variantes virais resistentes. 2. eficácia limitada às fases iniciais da infecção. 3. estoques de medicamentos limitados. 4. ocorrência de possíveis eventos adversos. V - Medidas de distanciamento social Ações de distanciamento social são definidas como um conjunto de medidas para ampliar o espaço entre as pessoas evitando o contágio mediato em ambientes de trabalho, comunitários e escolares. A adoção de algumas dessas ações determina reflexos sociais e econômicos importantes com pouca viabilidade para implementação e adesão. Os grupos prioritários para ações de distanciamento social incluem: 1. Empresas 2. Faculdades e universidades 3. Organizações sociais e religiosas 4. Creches e escolas primárias e secundarias. Os grupos alvo, estratégico, para intervenções de distanciamento social são as creches e escolas primárias e secundárias pelos seguintes motivos: 1. crianças são mais suscetíveis à infecção. 2. crianças são menos cuidadosas em relação aos hábitos higiênicos para manejo de secreções respiratórias facilitando a transmissão. 3. crianças eliminam maior quantidade de vírus e por um período de tempo maior de até 14 dias contra 7 (sete) para adultos. 4. os ambientes das creches e escolas primárias e secundárias são, de modo geral, populacionalmente mais densos. 5. crianças permanecem por períodos longos de tempo (entre 4 a 8h) em um ambiente de máxima densidade populacional (a escola) em uma população homogeneamente suscetível (o conjunto das outras crianças). 6. escolas e creches são consideradas, para populações humanas, os ambientes de máxima transmissibilidade para o vírus da influenza. Como conseqüência dessas características, escolas e creches atuam como pontos de amplificação em epidemias de influenza com as crianças transportando o vírus para as residências a partir desses locais. Há evidências que sugerem que o fechamento das escolas pode atenuar a transmissão da influenza de forma desproporcional ao contingente populacional dessas faixas etárias na população geral. É importante lembrar que o reagrupamento dessas crianças em contingentes com mais de 5 ( cinco) indivíduos em ambientes alternativos conseqüentes às redes de relacionamento social podem neutralizar ou ao menos diminuir os efeitos positivos de distanciamento social. Por esta razão as ações devem se estender à comunidade durante a interdição de escolas e creches. Orientações



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específicas direcionadas aos pais ou responsáveis visando evitar a agregação comunitária infantil devem ser amplamente divulgadas. O papel dos adultos jovens em cursos superiores combina algumas características das escolas primárias e secundárias, como o grande adensamento populacional com outros fatores favorecedores para transmissão como a maior autonomia para deslocamento e, portanto, para disseminação da doença em amplas áreas geográficas. No caso especifico da atual pandemia, esse contingente tem se mostrado bastante vulnerável à infecção com alguns casos anormalmente graves. VI - Recomendações específicas para escolas primárias, secundárias e creches em nível municipal: 1. As Secretarias Municipais de Saúde (SMS) devem mapear as escolas e creches definindo áreas administrativas subdividindo o município. Considerar o tamanho da população e/ou a área de abrangência dos postos de saúde ou outro critério definido pela SMS identificando populações com vínculo epidemiológico, ou seja, áreas com certa homogeneidade social, econômica e cultural com redes de relacionamento social delimitadas. Essas áreas serão essenciais para a tomada de decisão na ocorrência da doença. 2. Todas as escolas e creches devem ser orientadas para notificação imediata à secretaria municipal de saúde na suspeita de ocorrência de casos de doença respiratória aguda em alunos, professores e funcionários. Todos os casos, mesmo com quadros leves devem ser avaliados por médico para diagnóstico inicial. 3. A ocorrência de dois (2) ou mais casos de doença respiratória aguda em alunos, professores ou funcionários na escola ou creche no intervalo de 48 horas configura um possível surto exigindo investigação epidemiológica imediata e prioritária. (ver orientações para investigação de surtos em instituições). 4. Qualquer aluno, professor ou funcionário doente deve permanecer em isolamento domiciliar voluntário, nos casos leves ou isolamento hospitalar em casos graves, pelo período máximo de transmissibilidade. Esse período é de sete (7) dias a partir do inicio dos sintomas para adultos e adolescentes acima de 12 anos e por 14 dias para menores de 12 anos. 5. As medidas de cancelamento das aulas na instituição devem ser adotadas a partir da confirmação de um ou mais casos. 6. A interrupção das atividades deve ser adotada para escolas e creches não afetadas da mesma área geográfica se mais de uma escola ou creche apresentarem casos nessa mesma área, considerando que essas populações estudantis são oriundas de uma mesma área geográfica e a escola/creche é um local de adensamento demográfico para essas faixas etárias.



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7. A adoção de medidas para fechamento temporário de escolas e creches deve ser obrigatoriamente acompanhada de medidas para evitar o reagrupamento dessas crianças em atividades extra-escolares. Estudos epidemiológicos sugerem que agrupamentos com mais de cinco (5) crianças aumentam o risco de transmissão (Rr = 2.2). Pais ou responsáveis por escolares e crianças pequenas devem ser informados/ encorajados a não permitir o reagrupamento em qualquer local ou circunstância fora da escola ou creche. 8. O tempo de interdição de escolas e creches nunca pode ser menor que 14 dias, correspondente ao período máximo de transmissibilidade para crianças, em escolas de 1ºgrau e creches e de sete (7) dias para todas as outras escolas. Esse período poderá ser ampliado a critério da autoridade sanitária conforme a situação epidemiológica local e possíveis alterações no comportamento do vírus no contexto geral da pandemia. 9. Previamente à reabertura, as instituições devem ser submetidas a medidas rigorosas de desinfecção de superfícies potencialmente contaminadas por secreções respiratórias como: corrimões de escadas, botões de elevadores, telefones, teclados de computadores, maçanetas de portas e qualquer outra superfície potencialmente contaminada, seguindo orientações dos serviços de vigilância sanitária. VII - Investigação epidemiológica de surtos em comunidades fechadas. Na ocorrência de um surto na escola consultar o protocolo para investigação de surtos institucionais.



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ANEXO II

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE INFLUENZA PANDEMICA Na atual fase da epidemia estadual de influenza pelo novo vírus pandêmico, caracterizada pela transmissão sustentada, será cada vez mais freqüente a ocorrência de surtos em populações institucionalizadas como: escolas, quartéis, asilos e empresas. Investigações de surtos de influenza são relativamente simples uma vez que o agente etiológico e os seus mecanismos de transmissão são razoavelmente bem conhecidos. Em doenças de alta incidência, como é o caso da influenza, que implicam na adoção de medidas imediatas de controle, a investigação do surto deve se restringir à coleta rápida de dados com a necessária agilidade na análise dos dados para o desencadeamento oportuno das ações de controle. 1. OBJETIVOS:

a) Prevenir a ocorrência de casos novos. b) Determinar a extensão do surto identificando as características da população

sob risco para a adoção de medidas apropriadas e oportunas de controle. c) Identificar possíveis mutações no vírus especialmente em relação à virulência,

infectividade e outros parâmetros epidemiológicos. 2. OPERACIONALIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS:

2.1. Definição de caso suspeito e caso confirmado em surtos: • Os casos a serem investigados, quando notificados, serão aqueles que

se enquadrem na definição de doença respiratória aguda a seguir: “Doença febril (>38ºC) de inicio súbito e com apresentação de tosse ou dor de garganta”.

• Caso confirmado: Todos os casos que atendem a definição de caso suspeito em surtos com confirmação laboratorial e todos os demais vinculados ao surto por critério clínico epidemiológico.

2.2. Confirmação do diagnóstico e verificação da ocorrência real de

casos: O objetivo é verificar se os casos inicialmente notificados foram corretamente diagnosticados e atendem a definição de caso suspeito em surtos. Nessa fase é fundamental diferenciar os casos suspeitos para influenza de outras doenças respiratórias endêmicas.



55

2.3. Confirmação da ocorrência do surto: Nessa etapa o objetivo é verificar a existência de um verdadeiro surto ou a ocorrência de casos esporádicos de uma mesma doença, porém não relacionados entre si. Na atual situação epidemiológica o critério para confirmação de um surto de influenza é o seguinte: “Ocorrência de dois ou mais casos (ou óbitos) de doença respiratória aguda que atendam a definição de caso suspeito, com data de inicio dos sintomas ocorrendo no período de duas semanas com vinculo epidemiológico”. Observar que em surtos em instituições o vinculo espacial (geográfico) já está definido. 2.4. Identificação e contagem dos casos. Essa etapa é desenvolvida com a entrevista das pessoas expostas ao risco utilizando planilha padronizada em anexo. Esse procedimento é essencial para obter informações relativas aos casos não previamente diagnosticados ou não notificados e a identificação de comunicantes. A partir das informações obtidas nessa fase será possível a obtenção de dados epidemiológicos essenciais como a taxa de ataque geral e as taxas de ataque especificas para cada um dos setores da instituição sob investigação. 2.5. Coleta de amostra. a) Definir o tamanho da amostra: O número de amostras a serem coletadas considera que o vírus pandemico em sua expansão na população, mais precisamente a partir da semana epidemiológica nº24, representa no mínimo 60% dos casos de influenza no Brasil com tendência a ocupar o nicho ecológico dos subtipos sazonais. O número de amostras mínimas está dimensionado para um nível de confiança de 95% conforme a tabela abaixo.

Nº de casos Nº de amostras < 10 03 10 a 19 05 20 a 29 06 30 ou mais 07

b) Processo amostral: O método amostral a ser utilizado será a Amostragem Aleatória Simples. O procedimento para obtenção de uma amostra aleatória simples obedece aos seguintes passos:



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b.1.) numerar todos os casos de 1 até n utilizando a(s) planilha(s) padronizadas de registro de casos. b.2.) observar o número de amostras calculado conforme o número de casos. b.3.) proceder o sorteio através de algum processo aleatório dos casos a serem amostrados. 2.6. Análise dos dados disponíveis: Os objetivos nessa fase são: a) identificar o caso índice (primeiro caso identificado). b) identificar o caso primário (primeiro caso na instituição). c) determinar a data de inicio e a duração do surto. d) definir a distribuição temporal dos casos construindo a curva epidêmica. e) definir a distribuição espacial através do mapeamento dos casos por setores. f) calcular a taxa de ataque geral para a instituição utilizando a fórmula abaixo: Taxa de ataque = nº casos/ total da população institucional . 100 g) estratificar os grupos de mais alto risco através do cálculo de taxas de ataque específicas para cada um dos setores da instituição utilizando a fórmula abaixo: Taxa de ataque no setor= nºcasos no setor/ população do setor . 100 h) estratificar grupos de alto risco através do cálculo de taxas de ataque específicas por sexo e faixa etária. i) identificar outras possíveis características que distinguem os indivíduos atingidos dos não doentes, permitindo a identificação de outros possíveis fatores de risco para transmissão na instituição. j) calcular o período de incubação médio e a taxa de ataque secundária, entre outros parâmetros epidemiológicos. O cálculo da taxa de ataque secundária visa identificar a capacidade de transmissão do vírus. Para tal, é necessário identificar durante a investigação epidemiológica os comunicantes para todos os casos ou para uma amostra dos casos e calcular esse parâmetro através da fórmula abaixo:

o Taxa de ataque secundário = nº de casos entre os contatos com o caso índice/ nº de contatos com o caso índice . 100



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O cálculo deverá ser feito por setor, com a identificação dos casos índices cuja definição é: primeiro caso identificado no setor. A partir da identificação do caso índice identificar os comunicantes ao caso no setor, acompanhá-los durante sete (7) dias a partir da data da última exposição ao caso índice contabilizando os casos novos nesse período de tempo.

2.7. Medidas de controle imediatas. As medidas de controle imediatas são emergenciais e devem ser desencadeadas concomitantemente ao inicio da investigação visando, impedir a ocorrência de casos novos na instituição e em grupos de risco com vinculo epidemiológico com a instituição como os familiares e demais pessoas da rede de relações sociais dos casos. a) Atendimento médico para todos os casos. b) Isolamento, hospitalar ou domiciliar, dos casos por sete (7) dias a partir da data do inicio dos sintomas para adultos e de 14 dias para crianças até 12 anos. c) Quarentena por sete (7) dias para todos os comunicantes dos casos. d) Higienização de superfícies potencialmente contaminadas com secreções respiratórias. e) Considerar a possibilidade de interdição da instituição conforme a extensão do surto e seu potencial de disseminação para a comunidade. f) No caso de interdição, o período de tempo da mesma nunca poderá ser menor que sete (7) dias, correspondente ao período máximo de incubação da doença em empresas e outras populações com faixa etária acima de 12 anos. Para escolas primárias, secundárias e creches o período mínimo de interdição será de 14 dias.



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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA O ENFRENTAMENTO DE UMA PANDEMIA DE INFLUENZA – SESA/PR – 30/06/2009 – www.saude.pr.gov.br

2. PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS PARA O MANEJO DE CASOS E CONTATOS DE – INFLUENZA A(H1N1) – VERSÃO V – MS/SVS/Gabinete Permanente de Emergências de Saúde Pública – 26/06/2009.

3. www.who.int

4. www.cdc.gov

5. www.paho.org

6. Endereços com Informações Específicas: 7. Portal com informações sobre influenza do Ministério da Saúde – http:

//portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm? id_area=1534 8. Informações aos viajantes na ANVISA: 9. http://www.anvisa.gov.br/viajante 10. Plano de Preparação para o Enfrentamento da pandemia de influenza: 11. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_flu_final.pdf

12. Publicações e materiais sobre o tema se encontram no seguinte

endereço: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manuais.htm

GRUPO TÉCNICO Angela Maron de Mello Lineu Roberto da Silva Mirian Marques Woiski Nilce Deiko Kunioshi Haida Daniele Akemi Arita Vera Lúcia Kobayashi Laurina Tanabe Adiloir Mendes da Silva Marly Madalena Perozin Mônica Cavichiolo Grochoki

protocolo ve pandema 030909 - saude.pr.gov.br€¦ · urgente – novo (revisado em 03/09/09) 1....

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