protocolo - isgh5.3 Índice de risco para disfagia dos pacientes da unidade pÁg. 6 6....

Organização Social Mantida com Recursos PúblicosProvenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais

PROTOCOLOAVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PARA DISFAGIA

2| INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR | RUA SOCORRO GOMES, 190 – BAIRRO: GUAJERU | FORTALEZA/CE | CEP: 60.843 – 070 | CNPJ: 05.268.526.0001 – 70 |

| E L A B O R A Ç Ã O |

Adriana de Oliveira Sousa - Gerente de Terapias Integradas - DITEC | ISGHAdriana Itala Almeida de Arruda Ribeiro - Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia | HGWAAmanda Maria de Souza Tavares - Fonoaudióloga da Unidade de Cuidados Especiais | HGWAAndrezza Camila Cacau Uchôa - Fonoaudióloga da Unidade de AVC | HGWACaroline Sampaio Sousa Fonoaudióloga da Unidade de Neonatologia | HGWAEmanuelle Silva Pereira Ferreira Fonoaudióloga da Unidade de AVC | HGWAFrancisco Julimar Correia de Menezes - Coordenador do Centro de Estudos | HGWAJuliana Vieira Rocha - Enfermeira da Educação Permanente | HGWALourdes Andréa The de Holanda - Fonoaudióloga da Unidade Pediátrica | HGWALuciana Fiori Palhano Melo Fonoaudióloga da Unidade de AVC | HGWAMaria Cláudia Mendes Caminha Muniz - Fonoaudióloga da Unidade de NeonatologiaHGWA Fonoaudióloga do Teste da Orelhinha | HGWAMaria Inês Costa - Fonoaudióloga das Clínicas Médicas III e IV | HGWAPatrícia Arruda Lacerda Esteche - Fonoaudióloga da Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Pediátrica e do Ambulatório | HGWASamylla Maria de Oliveira Araújo - Fonoaudióloga das Clínicas Médicas I e II | HGWA

| VA L I D A Ç Ã O |

Késsy Vasconcelos de Aquino - Diretora Técnica | ISGH

| F O R M ATA Ç Ã O |

Conteúdo | ISGH

| D ATA S |

Versão 00: Março de 2017

Organização Social Mantida com Recursos PúblicosProvenientes de Seus Impostos e Contribuições SociaisOrganização Social Mantida com Recursos PúblicosProvenientes de Seus Impostos e Contribuições Sociais

| INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR | RUA SOCORRO GOMES, 190 – BAIRRO: GUAJERU | FORTALEZA/CE | CEP: 60.843 – 070 | CNPJ: 05.268.526.0001 – 70 | 3


| SUMÁRIO |

1. INTRODUÇÃO PÁG. 4

2. PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS PÁG. 43. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PÁG. 54. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PÁG. 5

5. INDICADORES PÁG. 5 5.1 PERCENTUAL DE DESMAME DE SONDA PÁG. 55.2 ÍNDICE DE PACIENTES DENTRO DA META DE 7 DIAS PARA RETIRADA DE SNE/SNG PÁG. 6

5.3 ÍNDICE DE RISCO PARA DISFAGIA DOS PACIENTES DA UNIDADE PÁG. 6

6. DESENVOLVIMENTO DO PROTOCOLO PÁG. 6

6.1. AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE PÁG. 66.2. AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS FONOARTICULATÓRIOS PÁG. 76.3. AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DEGLUTIÇÃO PÁG. 86.4. AVALIAÇÃO DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO PÁG. 96.5-RESULTADOS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PÁG. 9

7. CONDUTAS PÁG. 108. TIPOS DE GERENCIAMENTO DE CONDUTA PÁG. 109. INTERCORRÊNCIAS PÁG. 11

9.1 INSTABILIDADE CLÍNICA E HEMODINÂMICA PÁG. 119.2 RESÍDUO GÁSTRICO PÁG. 119.3 PENETRAÇÃO E/OU ASPIRAÇÃO PÁG. 129.4 BRONCOASPIRAÇÃO PÁG. 12

10. PLANO DE CUIDADO MULTIPROFISSIONAL PARA DESMAME DA SONDA PÁG. 1210.1) PLANO DE CUIDADO PARA EQUIPE MÉDICA PÁG. 1210.2) PLANO DE CUIDADO PARA EQUIPE ENFERMAGEM PÁG. 13

10.3) PLANO DE CUIDADO PARA EQUIPE FISIOTERAPIA PÁG. 13

10.4) PLANO DE CUIDADO PARA EQUIPE NUTRIÇÃO PÁG. 1311. REFERÊNCIAS PÁG. 1412 APÊNDICES PÁG. 15




| 1. INTRODUÇÃO |

A disfagia é um distúrbio da degluti ção decorrente de causas neurológicas e/ou estruturais. Pode ser

decorrente de traumas de cabeça e pescoço, de acidente vascular encefálico, de doenças neuromusculares

degenerati vas, de câncer de cabeça e pescoço, de demências e encefalopati as.

A disfagia mais frequentemente refl ete problemas envolvendo a cavidade oral, faringe, esôfago ou transição

esofagogástrica. A disfagia ou difi culdade na degluti ção pode resultar na entrada de alimento na via

aérea, resultando em tosse, sufocação/asfi xia, problemas pulmonares e aspiração. Também, gera défi cits

nutricionais, desidratação com resultado em perda de peso, pneumonia e morte.

Dentro desse contexto, é observada a necessidade de avaliações fonoaudiológicas proati vas, planejadas e

controladas, estabelecendo-se métodos objeti vos, princípios de avaliação consensuais e de aplicação por

profi ssionais com experti se na área.

A contribuição da Fonoaudiologia busca ampliar as perspecti vas prognósti cas, com a redução do tempo de

internação e a redução na taxa de reinternações por pneumonia aspirati va, contribuindo signifi cati vamente

para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

| 2. PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS |

• Equipe Multi profi ssional




| 3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO |

• Nível de consciência com Glasgow >10;

• Diminuição da secreção das vias aéreas em pacientes traqueostomizados e/ou com suporte de venti lação

mecânica.

| 4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO |

-Pacientes com CA de cabeça e pescoço em estágio avançado;

-Lesões de esôfago em estágio avançado;

-Doenças demenciais e/ou degenerati vas em estágios avançados;

-Lesões em sistemas digesti vos;

-Alterações psiquiátricas que interfi ram na aceitação da dieta (ex: disfagias psicogênicas);

-Intervenção Nutricional (necessidade de manter-se em dieta mista por aporte calórico insufi ciente).

| 5. INDICADORES |

| 5.1 PERCENTUAL DE DESMAME DE SONDA |

Nº de Protocolos de desmame de SNE concluídos com sucesso no mês vigenteNº de protocolos de desmame de SNE elegíveis (falha+sucesso+transição)

x 100

Fórmula: PC (PROTOCOLOS CONCLUÍDOS); PE(PROTOCOLOS ELEGÍVEIS)PCsne X 100/PE sne




| 5.2 ÍNDICE DE PACIENTES DENTRO DA META DE 7 DIAS PARA RETIRADA DE SNE/SNG |

| 5.3 ÍNDICE DE RISCO PARA DISFAGIA DOS PACIENTES DA UNIDADE |

| 6. DESENVOLVIMENTO DO PROTOCOLO |

| 6.1 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE |

Anamnese do paciente (nível de consciência, linguagem , compreensão, quadro respiratório, secreção de vias aéreas).

IDENTIFICAÇÃO: Informações pessoais do usuário como nome, idade, prontuário, gênero F ou M, unidade em que está internado, enfermaria, leito, hipótese diagnósti ca e data de admissão.

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: Consciência do usuário no momento da avaliação. Alerta: capaz de responder aos estí mulos sem demora. Sonolento: demora para reagir aos estí mulos apresentados.

Nº de pacientes que reti raram a SNE/SNG em até 7 diasNº total de pacientes que reti raram a SNE/SNG

Fórmula: PCsne(7d)

PCsne(total) x 100

Nº de pacientes com risco de disfagiaNº total de pacientes avaliados




COOPERAÇÃO: Como está o paciente no momento da avaliação - Cooperati vo ou Não cooperati vo.

LINGUAGEM: Verbal, não-verbal, alteração na fala.

COMPREENSÃO: Preservada, comprometi da. QUADRO RESPIRATÓRIO: Identi fi car os aspectos relacionados à respiração durante a avaliação e marcar com um “X” a situação respiratória do usuário no momento da avaliação: Ar ambiente Suporte O2, máscara de venturi, HOOD (infanti l) Venti lação Mecânica, Traqueostomia: qual o ti po da TQT (Metálica ou Polieti leno), se possui ou não o cuff , caso este esteja presente verifi car se o mesmo está insufl ado ou desinsufl ado.

SECREÇÃO: Hipossecreti vo, hipersecreti vo, não secreti vo.

SIALORREIA: presente, ausente.

ALIMENTAÇÃO ATUAL: Via oral plena, sem restrições de consistência, via oral plena com restrição de consistências, via alternati va de alimentação SNE (sonda nasoenteral), SOG (sonda orogástrica), SNG (sonda nasogástrica), GTT (gastrostomia), PARENTERAL E MISTA (via oral e outra via alternati va), dieta zero.

| 6.2 AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS FONOARTICULATÓRIOS |

- SENSIBILIDADE INTRA E EXTRA-ORAL: Adequada: quando não são observadas alterações. Aumentada: quando observa-se uma hipersensibilidade. Diminuída: quando observa-se uma hipossensibilidade, ou seja, pouca ou nenhuma resposta frente a um determinado estí mulo.

- LÁBIOS: A postura deve ser analisada com o usuário em posição de relaxamento. Verifi car também se estão ocluídos, entreabertos ou abertos e se existe alteração anatômica. Além disso, não pode haver contração muscular exagerada por parte do músculo mentual ou da musculatura perioral durante o repouso e degluti ção. Quanto à mobilidade, solicitar ao usuário realizar movimentos de bico/sorriso, lateralidade direita e esquerda. Para avaliar o tônus, solicitar a contração do músculo orbicular dos lábios com contrarresistência dos dedos enluvados ou espátula.

- LÍNGUA:

O repouso da língua deve ser verifi cado com a mandíbula em posição de repouso. Verifi car se está normal,




alargada ou se existe alteração anatômica. Quanto à mobilidade, solicitar ao usuário realizar movimentos de protrusão, retração, lateral direita, lateral esquerda, elevar e abaixar. E para avaliar o tônus, solicitar ao usuário para protruir a língua, afi lando-a e mantendo a contração, ou por meio do movimento de contrarresistência do dedo do avaliador na língua (se esta esti ver com tônus rebaixado, ela tende a inferiorizar), ou ainda, solicitar ao usuário realizar a sucção de palato.

- PARALISIA/PARESIA E ASSIMETRIA FACIAL: Será avaliado sensibilidade e mobilidade da face a fi m de concluir a presença ou ausência destes.

AVALIAR:SENSIBILIDADE:Facial: tocar de leve o rosto do paciente (testa, bochechas e mandíbula), a fi m de verifi car a integridade do nervo Trigêmeo (V par).Intra-Oral: Tocar região de palato, língua e vestí bulo suavemente.

MOBILIDADE: Testa: elevação e contração.Lábios: protrusão, retração e resistência. .

| 6.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DEGLUTIÇÃO |

1. Captação do bolo: inabilidade de capturar o alimento de um copo ou colher2. Vedamento Labial: habilidade de manter o alimento na cavidade oral sem que escorra pelas comissuras labiais.3. Escape Oral do Alimento: ausência e/ou vedamento labial impreciso, sem força.4. Alteração no Preparo do Bolo: difi culdade em formar um bolo alimentar coeso, em iniciar o movimento de propulsão do bolo.5. Propulsão do Bolo: observar a força para propulcionar o bolo alimentar para a faringe.6. Resíduos em Cavidade Oral: redução da sensibilidade intra-oral, podendo haver acúmulo de alimento em vestí bulo anterior, lateral, assoalho bucal e/ou superfí cie da língua após a degluti ção.7. Trânsito Oral Aumentado: geralmente associa-se a fase preparatória-oral inadequada e atraso no disparo do refl exo de degluti ção. Líquidos > 4 segundos e outras consistências > 20 segundos.8. Regurgitação Nasal: escape de alimento pelas narinas durante ou após a oferta.9. Odinofagia: presença de dor durante a degluti ção, seja em cavidade oral, faringe, laringe ou esôfago.10. Alteração do Refl exo de Degluti ção: quando o paciente demora para ejetar o bolo alimentar para a faringe, chamado também de atraso no disparo do refl exo de degluti ção.11. Alteração em Mobilidade Laríngea: difi culdade indica um aumento do risco de aspiração. Pode ser monitorada com o posicionamento dos dedos indicador e médio sobre o hióide e carti lagem ti reóide. 12. Degluti ções Múlti plas: presença de mais de uma degluti ção para o mesmo bolo.13. Tosse: Resposta refl exa do tronco cerebral que protege a via aérea contra a entrada de corpos estranhos,




podendo também ser produzida voluntariamente. 14. Pigarro: percebido um aham, antes, durante ou após a degluti ção.15. Engasgo: Obstrução do fl uxo aéreo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aéreas inferiores, podendo levar à cianose e asfi xia. 16. Tosse Fraca e/ou Inefi caz: inefi ciência em expelir materiais da via aérea.17. Alteração Vocal após Degluti ção: O objeti vo é identi fi car a presença de voz molhada após oferta de alimento ou líquido, por meio da comparação pré e pós-degluti ção. Estas característi cas estão freqüentemente associadas ao aumento do risco de aspiração. 18. Alteração Respiratória: observar se durante ou após a oferta de alimento o paciente apresenta aumento ou redução signifi cati va da frequência respiratória basal, se há presença de sinais de desconforto respiratório (dispnéia, bati mento da asa do nariz, uso da musculatura acessória) e/ou presença de roncos ou sibilos na ausculta brônquica (incluindo broncoespasmos).19. Alteração da Ausculta Cervical: Se esti ver alterada antes e após a degluti ção: presença de ruídos na respiração antes da degluti ção e manutenção destes ruídos de mesma freqüência após a degluti ção. Se esti ver alterada após a degluti ção: presença de ruídos, não observados anteriormente, após a ausculta do clunck de degluti ção. 20. Sinais de Instabilidade Clínica: observar se há modifi cações de quaisquer sinais relacionados ao estado clínico, durante e após oferta de alimento como: sudorese, alteração da coloração facial, alteração da frequência cardíaca e/ou queda de saturação (redução maior que 4% da linha de base após a oferta).

| 6.4 AVALIAÇÃO DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO |

6.4.1 Teste do Corante Azul (TCA e TCAM)

Análise da degluti ção de saliva e/ou de alimentos corados com azul em usuários traqueostomizados, onde será monitorado a saída de azul pelo fi soterapeuta que realiza a apiração das vias aereas. Corante azul a ser uti lizado: anilina alimentí cia.

| 6.5 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA |

DEGLUTIÇÃO NORMAL OU FUNCIONAL: Degluti ção normal ou alterada, mas não resulta em aspiração ou redução da efi ciência da degluti ção. Mantém via oral sem prejuízos nutricionais. DISFAGIA:- LEVE: Leves alterações orais com e/ou sem restrição de consistência, podendo ocorrer intervenções




terapêuti cas, como, manobras, modifi cação de utensílios, controle da quanti dade, etc.- MODERADA: Risco signifi cati vo de aspiração. Alimentação via oral e suplementada por via alternati va. Aumento do tempo de alimentação; sinais de aspiração; alteração ou não dos sinais vitais; tosse refl exa fraca ou ausente. Restrição de duas consistências.- MODERADA À GRAVE: Sinais de aspiração com necessidade de solicitação múlti plas de clareamento. Ausência de tosse refl exa e tosse voluntária fraca inefi caz.- GRAVE: Impossibilidade de via oral. Sinais de aspiração; alteração dos sinais vitais; tosse refl exa ausente; tosse voluntária ausente ou inefi caz.

| 7. CONDUTAS |

• Via Oral Plena (volume total): consistência - líquida, líquida espessada (alimento homogêneo - sem pedaços), pastosa (alimento heterogêneo - com pedaços e semi-sólido) ou sólida (quaisquer ti po de alimento);

• Via Oral + via alternati va de alimentação: Iniciar via oral _____ml. Sugestão de consistência: líquida, líquido espessada, pastosa ou sólida;

• Dieta Oral apenas ofertada pelo Fonoaudiólogo;• Fonoterapia;• Via Oral Suspensa: sugestão de via alternati va de alimentação;• Outras: descrever outras condutas como, uti lização de manobras, modifi cação de utensílios, orientações,

etc.

| 8. TIPOS DE GERENCIAMENTO DE CONDUTA |

Alimentação assisti da pelo fonoaudiólogo: oferta de alimentos é realizada apenas pelo fonoaudiólogo. Há necessidade de orientação e técnicas frequentes.Alimentação assisti da pelo acompanhante ou equipe de enfermagem: a oferta do alimento é realizada




pelo acompanhante ou técnico de enfermagem, devido a alguma incapacidade do paciente de administrar o alimento sozinho. Alimentação supervisionada: o paciente administra a própria refeição, mas com gerenciamento do fonoaudiólogo associado a manobras terapêuti ca ou não.Alimentação Independente: o paciente controla a administração da refeição sem necessidade de gerenciamento.

| 9. INTERCORRÊNCIAS |

CONDUTA: SUSPENSÃO DIETA VIA ORAL

| 9.1 INSTABILIDADE CLÍNICA E HEMODINÂMICA |

Desconforto respiratório (uso da musculatura acessória, ti ragem,broncoespasmos) , alteração da frequência cardíaca e respiratória; queda de saturação, hipotensão (PAM < 65 mmHg), IOT.

| 9.2 RESÍDUO GÁSTRICO |

É o excesso de dieta ou secreção que permanece no estômago após a alimentação (em duas ou mais ofertas). O volume e o aspecto (fecal ou entérico) do resíduo gástrico determinam se há ou não tolerância aos alimentos e a capacidade de digeri-los.

Se resíduo gástrico > 200 mL, suspender o horário da dieta e manter a sonda fechada; Se resíduo < 200 mL, administrar a dieta conforme roti na do serviço (checar velocidade de infusão e osmolaridade da dieta); se > 500 mL, manter sonda aberta em gravidade.No paciente em dieta oral e recebendo dieta com cabeceira elevada a 90°, observar: ocorrência de vômitos e/ou regurgitação e/ou broncoaspiração. Associar procinéti cos e reavaliação clínica.




| 9.3 PENETRAÇÃO E/OU ASPIRAÇÃO |

Penetração é quando o alimento ati nge o vestí bulo laríngeo, mas não ultrapassa as pregas vocais. Aspiração é a presença de alimento sobre ou abaixo do nível das pregas vocais e pode ocorrer antes, durante ou após a degluti ção. Neste conceito, é importante avaliar a repercussão do evento: - O evento repeti u?- Alterou parâmetros clínicos no paciente? (respiratório e/ou hemodinâmico)?- Alterou parâmetros laboratoriais e/ou radiológicos?

Se a resposta for positi va em quaisquer das perguntas, solicitar reavaliação fonoaudiológica.

| 9.4 BRONCOASPIRAÇÃO |

É aspiração de conteúdo gástrico ou corpo estranho na árvore traqueobrônquica, podendo causar traqueobronquite, pneumonia, infecções pulmonares e obstrução das vias aéreas por aspiração de material sólido.

Aspiração maciça de alimento (> 10% do volume ofertado).

REBAIXAMENTO DO SENSÓRIO: rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 12).

INTERVENÇÃO NUTRICIONAL: dieta mista devido quadro de desnutrição do paciente.

| 10. PLANO DE CUIDADO MULTIPROFISSIONAL PARA DESMAME DA SONDA |

| 10.1 PLANO DE CUIDADO PARA EQUIPE MÉDICA |

• Solicitar na prescrição a avaliação fonoaudiológica. Após a realização da avaliação, progredir na prescrição a dieta de acordo com a orientação da(o) fonoaudióloga(o).

| 10. PLANO DE CUIDADO MULTIPROFISSIONAL PARA DESMAME DA SONDA |




| 10.2 PLANO DE CUIDADO PARA ENFERMAGEM ( Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem) |

• Alertar o serviço quanto aos pacientes que ainda não foram avaliados pela fonoaudiologia.• Manter paciente com cabeceira elevada (30° a 45°). Durante a alimentação via oral, manter decúbito de

90°.• Observar e anotar aceitação da dieta oferecida. • Comunicar à equipe intercorrências no período, tais como: tosse, engasgos, vômito, aspiração,

broncoaspiração, recusa da dieta, instabilidade clínica.• Alimentar o paciente quando da ausência de acompanhante.• Repassar a sonda quando exteriorizada, caso o paciente esteja com dieta mista e volume reduzido (100

a 150 mL).

| 10.3 PLANO DE CUIDADO PARA FISIOTERAPEUTA |

• Comunicar ao fonoaudiólogo se o paciente está em condições de realizar avaliação da degluti ção informando sua avaliação sobre o quanti tati vo de secreção das vias aéreas e o padrão respiratório.

• Comunicar à equipe intercorrências no período, tais como: tosse, aspiração, broncoaspiração, engasgos, instabilidade clínica, vômito.

| 10.4 PLANO DE CUIDADO PARA NUTRIÇÃO |

• Realizar o cálculo das necessidades nutricionais dos pacientes, garanti ndo a nutrição adequada e o confortodo paciente.

• Promover segurança e reduzir eventos adversos durante o processo, como perda de peso.• Adequar a consistência de acordo com a orientação da fonoaudióloga e aceitação.




| 11. REFERÊNCIAS |

1. PEREIRA, C.I. Broncoaspiração, aspiração de corpo estranho ou conteúdo gástrico. MEDiFOCO. 2013.

Disponível em: <htt p://medifoco.com.br/broncoaspiracao-aspiracao-de-corpo-estranho-ou-conteudo-

-gastrico/>. Acesso em: 02 mar. 2017.

2. ANDRADE, C.R.F. et al. Protocolo de avaliação Fonoaudiológica de risco para disfagia (PARD). In ______

(Org.). Disfagia - práti ca baseada em evidência. São Paulo: Editora Sarvier, 2012. p. - 62 - 73

3. PADOVANI, A.R., MEDEIROS, G.C., ANDRADE, C.R.F. Protocolo fonoaudiológico de introdução e transição

de alimentação por via oral (PITA). In ______ (Org.). Disfagia - práti ca baseada em evidência. São Paulo:

Editora Sarvier, 2012. p. -74 - 85.

4. IRMANDADE DO SENHOR JESUS DOS PASSOS E HOSPITAL DE CARIDADE. Manual de terapia de nutrição

parenteral e enteral. Florianópolis: 2001. 27 p.

5. EBSERH HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS. Procedimento Operacional Padrão POP/Unidade de Re-

abilitação/1 Avaliação da disfagia em clientes adultos e idosos Procedimento Operacional Padrão POP/

Unidade de Reabilitação/12/2015 Avaliação da disfagia em clientes adultos e idosos. Versão 1.0. Ubera-

ba: Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação, 2015. 29 p.

6. PREFEITURA DE BELO HORIZONTE. Manual de aplicação do protocolo de disfagia em adultos. Belo Hori-

zonte: Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, 2011. 21 p.




| 12. APÊNDICES |

| 12.1 FORMULÁRIO DO PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PARA DISFAGIA PÁG.01/02 |




| 12.2 FORMULÁRIO DO PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PARA DISFAGIA PÁG.02/02 |




| 12.3 INDICADOR PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PARA DISFAGIA |

protocolo - isgh5.3 Índice de risco para disfagia dos pacientes da unidade pÁg. 6 6....

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