protocolo especÍfico para a atenÇÃo À saÚde...

PROTOCOLO ESPECÍFICO PARA A

ATENÇÃO À SAÚDE DO ESTADO DO ACRE

No Cenário De Transmissão Comunitária Do Sars-Cov-2 – EDIÇÃO 02 (30/03/2020)

ESCRITO E REVISADO POR

1. DRA. MICHELLE OLIVEIRA MELO - MÉDICA DE EMERGÊNCIA E MÉDICA DE FAMILIA E

COMUNIDADE.

2. DR. PEDRO PASCUAL DUARTE PINHEIRO ZAMBON – MÉDICO DE EMERGÊNCIA.

3. DRA. ROSSANA MACEDO- MÉDICA INFECTOLOGISTA.

4. DRA. GABRIELA CORDEIRO – MÉDICA DE EMERGÊNCIA E INFECTOLOGISTA.

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NOVO

CORONAVÍRUS PROTOCOLO ESPECÍFICO PARA A


LETALIDADE PROVOCADA PELA COVID-19 POR FAIXA ETÁRIA NA CHINA, HUWAN. MS,2020.

Porcentagem Faixa étaria

0,2% Pacientes de 10 a 19 anos






14,8% Pacientes acima ou igual 80 anos

Ref.:CDC China Weelkly.Acessed Feb,2020.

PROTOCOLO ESPECÍFICO PARA A ATENÇÃO À SAÚDE DO ESTADO DO ACRE

No Cenário De Transmissão Comunitária Do Sars-Cov-2 As informações podem sofrer alterações no curso da evolução da doença Covid-19 podendo este protocolo específico para a atençào a saúde do Estado do Acre ser atualizado sempre que necessário.

O objetivo deste documento é definir o fluxo do paciente pela Rede de Atenção à Saúde do Estado do Acre bem como o manejo e o controle da Covid-19, disponibilizando orientação clinica aos profissionais que atuam nas portas de entrada do Sistema Único de Saúde.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES SOBRE O NOVO CORONAVÍRUS OU SARS-COV-2

Produz a doença chamada Covid-19;

Tem alta transmissibilidade;

Período de incubação: 5 a 14 dias;

Provoca Síndrome Respiratória Aguda: sendo 80% casos leves e 20% casos moderados ou graves;

A letalidade varia conforme faixa etária e condições clinicas associadas.

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CENÁRIO DE TRANSMISSÃO

a. Local: ocorrência de caso autóctone com vinculo epidemiológico a um caso confirmado;

b. Comunitária: ocorrências de casos sem que possa estabelecer o vínculo epidemiológico;

Considerando o cenário de transmisão comunitária este protocolo foca na abordagem clínica dos

Síndromes associados ao Covid-19.

CONCEITOS IMPORTANTES SOBRE O MANEJO CLINICO COVID -19

1. Sinais e sintomas associados a Covid-19:

o Febre ≥ 38 °C aferida ou referida;

o Tosse;

o Dificuldade respiratória;

o Dor na garganta.

2. Paciente do grupo de risco:

o Pacientes acima de 60 anos;

o Imunossuprimidos (HIV,transplantados, etc...);

o Doentes crônicos (DPOC,diabete, hipertensão, doença renal..);

o Gestantes de alto risco;

o Portadores de doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica.

Nota: Considerando o cenário de transmisão comunitária é necessária a abordagem sindrómica do problema não sendo necessária a identificação do agente etiológico por meio de exame específico.

REALIZAR EXAME PCR COVID EM PACIENTES GRAVES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE SINTOMÁTICOS BEM COMO FAMILIARES DOS MESMOS SE ESTIVEREM SINTOMÁTICOS.

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3. Síndromes associados a Covid-19:

o Síndrome Gripal: febre, fadiga, tosse, mialgia, anorexia, astenia, dor na garganta, congestão nasal, cefaleia,

náuseas, vômitos, diarreia. NOTA: alguns sintomas podem estar presentes em maior ou menor medida;

o Pneumonia sem complicações: Infecção do trato respiratório inferior sem sinais de gravidade. NOTA: Crianças

tem tosse ou dispneia + respiração rápida. ( Crianças < 2 meses ≥ 60 irpm/ 2 a 11 meses ≥ 50 irpm / 1 a 5 anos

≥40 irpm);

o Pneumonia Severa: Adolescente ou adulto com febre + sintomas respiratórios + FR >30 irpm, SARA (Síndrome

da Angustia Respiratória Aguda), SPO2 ≤93%, cianose, disfunção orgânica. NOTA: Crianças tem tosse + dispneia

+ cianose central, SPO2 ≤90%, SARA. Sinais de alerta: letargia, convulsões, recusa alimentar ou de ingesta de

líquidos;

o Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG);

o Sepse;

o Choque séptico;

o Comorbidades relacionadas ao pior prognóstico:

- Idade ≥ 65 anos;

- DPOC, Asma, Pneumopatias estruturais;

- Doenças cerebrovasculares;

- Cardiopatias incluindo HAS severa;

- Diabetes insulino-dependente;

- Insuficiência Renal;

- Pacientes Imunossuprimidos;

- Gestante.

4. Exames que devem ser solicitados para pacientes internados:

o PCR COVID em pacientes internados GRAVES, profissionais da saúde e familiares destes SINTOMÁTICOS (até

novas orientações).

o Exames Laboratoriais: Hemograma, Gasometria arterial, Coagulograma, Função renal, Eletrólitos,

Perfil Hepático, CPK, DHL, PCR e D-Dímero, ferritina, troponina ( avaliar disponibilidade).

o Exames de Imagem: Rx tórax inicial e TC de toráx (avaliar disponibilidade).

o Gasometria Arterial (avaliar disponibilidade).

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5. Notificação do caso:

Notificação imediata. Compulsória.

6. Tratamento:

o Oseltamivir 75 mg vo 2x ao dia (até resultado painel molecular se der negativo para Influenza suspender);

o Tratamento Pneumonia:

- Ambulatorial: Levofloxacina 750 mg VO 1x ao dia ;

- Internados: Ceftriaxona 1g EV 2x ao dia + Claritromicina 500 mg VO 2x ao dia /Azitromicina 500 mg VO 1x ao

dia ou Ceftriaxona 1g EV 2x ao dia + Levofloxacina 750 mg EV 1x ao dia.

- Semi e UTI: Ceftriaxona 1g EV 2x ao dia + Claritromicina 500 mg VO 2x ao dia /Azitromicina 500 mg VO 1x ao

dia ou Ceftriaxona 1g EV 2x ao dia + Levofloxacina 750 mg EV 1x ao dia.

o Uso de Cortidoides: Não há recomendação especifica para o uso ou dados referentes à impacto na mortalidade

a COVID-19, sendo preferentemente nao utilizado.

o Uso de nebulizadores: Não recomendado;

o Tratamentos em estudo sem ensaios clínicos randomizados cuja prescrição fica a critério e responsabilidade

médica:

- Remdesivir;

- Interferon;

- Ribavirina;

- Fabiravir;

- Sulfato Hidroxicloroquina: 400 mg VO de 12/12 h por 10 dias associado ou não ao Peg-Interferon-alfa2a 180

mcg SC dose única.

FLUXOS E PROTOCOLOS ESPECIAIS:

CRITÉRIOS PARA ALOCAÇÃO DE PACIENTES;

PACIENTE ADULTO;

PACIENTE PEDIATRICO;

OXIGENOTERAPIA, SUPORTE VENTILATÓRIO E MANUSEIO DAS VIAS ÁEREAS;

SAMU;

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO.

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CRITÉRIOS PARA ALOCAÇÂO DE PACIENTES ALTERADO

Maior parte apresentam alteração radiológica em padrão

de vidro fosco periférico e infiltrados algodonosos bilaterais

10 a 15 % precisam de internação

UTI

1. LEITOS CLÍNICOS UPA II DISTRITO PARA COVID

o Sem complicações clinicas (sem sinais de sepse, choque séptico, SRAG).

2. ADMISSÃO NA EMERGÊNCIA COVID – TODAS AS PORTAS DE ENTRADA DEVEM TER LOCAL ESPECIFICO

PARA ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA RESPIRÁTORIA COM PROFISSIONAIS CAPACITADOS E EM USO DE

EPIS

Apresentar um o critério abaixo:

o Pacientes com necessidade de suporte ventilatório não invasivo para manter SPO2 ≥ 94% e FR ≤ 24 irpm

3. ADMISSÃO NA UTI – UTI COVID HUERB

Apresentar um dos critérios abaixo:

o SRAG com necessidade de ventilação mecânica invasiva invasivo para manter SPO2 ≥ 94% e FR ≤ 24 irpm;

o Sepse ou Choque Séptico com hipotensão (PAS < 90 mmHg) e/ou sinais de hipoperfusão tecidual (Lactato>

36 m/dl);

o Disfunções orgânicas agudas (IRA,RNC,IH...)

o Teste COVID POSITIVO

o Adultos e crianças

4. ADMISSÃO EM ENFERMARIAS NÃO COVID:

o Paciente classificado como CASO NÃO PROVÁVEL ou TEST COVID NEGATIVO.

5. ADMISSÃO EM UTI NÃO COVID:


6. ADMISSÃO EM EMERGÊNCIAS NÃO COVID:


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FLUXO GERAL PACIENTE COM SÍNDROME ASSOCIADA A COVID-19 ALTERADO

PACIENTE COM SÍNTOMAS RESPIRATÓRIOS

SINTOMAS LEVES

SPO2 > 94% SEM DISPNEIA

SINTOMAS MODERADOS

SPO2 > 94% e/ou DISPNEIA e/ou FADIGA e/ou GRUPO DE RISCO

SINTOMAS GRAVES

SPO2 < 94% e/ou DISPNEIA e/ou FADIGA e/ou GRUPO DE RISCO

ALTA COM ORIENTAÇÃO INTERNAÇÃO PARA MELHOR AVALIAÇÃO

ENCAMINHADO A EMERGÊNCIA RESPIRATÓRIA

Isolamento Domiciliar

- Orientação - Atestado médico de 14 dias e consentimento informado - Não realizar PCR COVID -Oseltamivir para grupos de risco com Sind. Gripal - Se exame de imagem compatível de PMN introduzir ATB - Comunicar a UBS de referência (Vigilância)

Observação

Rx torax

Exames Laboratoriais

Emergência COVID

- Rx tórax / TC tórax

- Exame PCR COVID

- Exames Laboratoriais*

- Gasometria AA *

- Oxigenoterapia

- Avaliação da necessidade de

IOT precoce.

Melhora clínica

SIM NÃO

Internação

LEITOS CLÍNICOS

SEMI INTENSIVA

Definir Leito Central De Leitos

UTI COVID

Fonte: Albert Eistein e Sírio Libânes

rDSD

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OXIGENOTERAPIA EM PACIENTE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 ALTERADO

Utilizar PA02 corrigida pela idade. Fórmula = 109 (idade x 0,45)

Sato2 < 94%

Intubação Orotraqueal

Sinais de Insuficiência Respiratória Aguda

Gasometria Arterial em AA para elucidar

possibilidades:

PaO2* >75 CNO2

PaO2* 63-75 Másc. Reservatório

PaO2* < 63 IOT

Não Suplementar Oxigênio

SIM

NÃO

SIM

Cateter Nasal O2 até 5l/mim

SPO2 > 94

Máscara com Reservatório

10l/min

SPO2 < 94

NÃO

Suporte não invasivo

TESTE DE 30 a 60 MIN

MÚLTIPLAS EVIDÊNCIAS EXISTEM SOBRE A CONTAMINAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM GRANDES EPIDEMIAS VIRAIS.

O uso da ventiação não invasiva (VNI) e de cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) são contraindicadas pela WHO pelo potencial de aerossolização e eliminação de gotículas com potencial contaminação dos profissionais, associado com benefício não estabelecido no tratamento de falência respiratória hipoxêmica. Há uma elevada taxa de contaminação de profissionais de saúde na China, assim como relatos na Itália, cujos casos clínicos evoluem com gravidade.

A Intubação orotraqueal precoce e preconizada uma vez que existem particularidades de seguraça necessárias ao

procedimento, não devendo ser totalmente emergencial para prevenir contaminação dos profissionais de saúde e

aumentar a segurança do paciente.

Se paciente evolui com necessidade de O2 via cateter nasal > 5l/min para manter SpO2> 93 e/ou apresentar FR > 26 irpm e/ou retenção de O2 com PaCO2 > 50 mmHG e/ou Ph

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SUPORTE VENTILATÓRIO EM PACIENTE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19

Fonte: Albert Eistein e ABRAMEDE

SIM

INDICAÇÃO IOT

o Necessidade de O2 + MV 50%

o Necessidade de CNO2> 5 L/MIN

o Necessidade de VNI COM FiO2 > 50%

o PP com delta de > 10 cm H2O

o Necessidade de EPAP > 10 cm H2O

Para manter SPO2 > 94 % ou FR < 24 irpm

ADMINISTRAÇÃO BRONCODILATADORES OU ESTEROIDES EM BRONCOESPASMO

o Tanto para usuários crônicos e agudos

deve ser mantida porém deve-se evitar

inalação convencional e usar

medicamentos em ‘bombinhas’ com

espaçador.

IRpA COVID 19

NÃO

INDICAÇÃO INTERMITENTE PARA IOT

CONTRAINDICAÇÃO VNI

SIM

TESTAR POR 30 – 60 MIN

MELHORA DO DESCONFORTO COM

FR >24irpm e SPO2 > 94% com FiO2

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MANUSEIO DA VIA ÁEREA EM PACIENTE COM IRpA COVID 19

Ventilação Mecânica

RCP

1. Limitar acesso de profissionais da saúde dentro do leito durante IOT.

2. Deverá existir um profissional capacitado para eventual suporte.

3. Paramentação da equipe durante IOT: 1 avental de gramatura ≥ 40,2 luvas de procedimento, máscara N 95, gorro, óculos de proteção e escudo facial.

4. Utilizar sistema fechado em todos os casos.

5. Todos os pacientes devem ser intubados com SEQUÊNCIA RÁPIDA DE IOT.

6.Pré oxigenação recomendada é com máscara reservatório com menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva. O paciente deve ser mantido com fluxo de O2 suficiente para manter a SpO2 >93%.

7.Sequência de medicação:

o Fentanil 50-100 mcg/kg EV + Etomidato 0,3 mg/kg EV em 30-60 seg e 3 min após infusão de Fentanil +

Pode substituir Fentanil e Etomidato

o Deixar noradrenalina e cristaloides preparados para possível hipotensão por sedação.

A Cetamina é

Ionotropa +

Garantir bloqueio

Neuromuscular

Disponibilizar

Cristaloides e NA

Se capnografo

conectar VM logo

após insulfar

balonete

Ventilador conectado a

filtro na saída do

circuito expiratório

para o ambiente

8. Capnógrafo- Insuflação balonete – Fixação do Tubo com Tensoplast e cadarço - Filtro bacteriológico – Verificação do posicionamento adequado do TOT - Conectar a VM- Gasometria arterial*

9. Ventilação Mecânica ( VM):

o Modo: Volume (VCV)ou Pressão controlada (PCV);

o Volume corrente: 6 ml/kg de peso predito;

o PEEP: 10 cm H2O (PEEP ideal ainda não elucidado)

Ajustar menor PEEP para manter SPO2> 95% com FiO2 < 60%

o FR: 20-35 rpm;

o Pressão de Platô

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o PEEP média entre 10 a 15 cmH2O;

o Avaliar reduzir PEEP progressivamente a partir de 18 cmH2O calculando a complacência;

o Manter ventilação protetora por até 5 dias;

o Não usar umidificação ativa;

o Se necessário medicação inalatória usar espaçador;

o Para o teste de respiração espontânea utilizar a modalidade pressão de suporte com parâmetros mínimos;

o Casos graves com relação PaO2/FiO2

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FLUXO ATENDIMENTO INTERIOR E SAMU DE PACIENTE COVID-19 COM NECESSIDADE DE CENTRO DE REFERÊNCIA

(QUADROS MODERADOS A GRAVES)

muni

Municípios Do Estado Do Acre

Paciente com necessidade de Internacão

Assis Brasil

Epitaciolândia

Xapuri

Se necessário internacão

Enviar Brasiléia

Feijó

Mâncio Lima

Porto Walter

Rodrigues Alves

Taraúaca

Se necessário internacão enviar

Cruzeiro do Sul

Acrelândia Bujari

Capixaba Manoel Urnano

Plácido de Castro Porto Acre

Rio Branco Sena Madureira

Senador Guiomard

Se necessário internacão enviar

UPA II Distrito

AmbulâAncia COVID

Paciente sinais de deterioracão clinica, Com critério De

gravidade e necessita de terapia intensiva

Ambulância COVID

AmbulâAncia COVID

Encaminhamento realizado ao leito definido pela

central de leitos em Rio Branco

As ambulâncias “COVID” receberão limpeza terminal logo após o transporte.

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FLUXO DE ATENDIMENTO SAMU PACIENTE COVID-19 NA CAPITAL DO ESTADO: RIO BRANCO

Avaliacão dispneia pelo médico regulador

Avaliacão dispneia pelo médico regulador

Paciente Em DomicÍlio Com Quadro Leve

Paciente Em Via Pública Com Quadro Leve

ORIENTAÇÃO

ISOLAMENTO DOMICILIAR

Enviar VTR USA COVID

Enviar VTR USA COVID

Paciente Em DomicÍlio Com Quadro Com Critérios De Gravidade Ou Necessidade De IOT

Paciente Em Via Pública Com Quadro Com Critérios De Gravidade Ou Necessidade De IOT

SEMI

INTENSIVA

HUERB

Enviar VTR USB COVID

Enviar VTR USB COVID

Paciente Em DomicÍlio Com Quadro Moderado Sem Criterios De Gravidade

Paciente Em Via Pública Com Quadro Moderado Sem Critérios De Gravidade Com quadro leve

UPA 2 DISTRITO

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MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA INFECÇÃO ( Sempre tirar os EPI ao final do procedimento)

o QUARTO DO PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO PARA COVID-19

QUARTO DO PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO PARA COVID-19

BOTA OU ALÇADO

FECHADO

MÁSCARA N95 OU PFF2


DISTÂNCIA 1M MÁSCARA CIRÚRGICA

CAPOTE/AVENTAL IMPERMEÁVEL

LUVAS LUVAS

TRABALHO PESADO

PROTEÇÃO OCULAR

Profissionais da higienização e limpeza

Cuidado direto com o paciente x x x x x x

Procedimentos que geram aerossóis x x x x x x


Entrada no quarto x x x x *¹ x x

Acompanhantes (somente em pediatria nos casos de extrema necessidade)

Entrada no quarto x x *² x x x x

*¹ Se houver risco de respingo de materias orgânicos ou químicos / *² para pacientes em suporte respiratório, usar máscara N95 ou similar.

o LABORATÓRIO

LABORATÓRIO

BOTA OU ALÇADO

FECHADO





LUVAS LUVAS

TRABALHO PESADO

PROTEÇÃO OCULAR

Técnico de laboratório Manipulação de amostras respiratórias x x x x x x

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o SALA DE CONSULTA

SALA DE CONSULTA

BOTA OU ALÇADO

FECHADO





LUVAS LUVAS

TRABALHO PESADO

PROTEÇÃO OCULAR

Profissionais da saúde

Exame físico de pacientes com sintomas respiratórios

x x x x x x

Exame físico de pacientes sem sintomas respiratórios

*¹

Paciente com sintomas respiratórios

Qualquer tipo X Se tolerado

Paciente sem sintomas respiratórios

Qualquer


Depois e entre consultas de pacientes com sintomas respiratórios

x x x X Se tolerado x *² x

*¹ EPI de acordo e com preucações padrão e avaliação de risco / *² se houver risco de materiais l orgânicos ou químicos.

Nota: Nas áreas de trânsito de pacientes, como pátios e corredores, não é requerido o uso de EPI.

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o SALA DE ESPERA

SALA DE ESPERA

BOTA OU ALÇADO

FECHADO





LUVAS LUVAS

TRABALHO PESADO

PROTEÇÃO OCULAR


Qualquer * x X


Qualquer

* Trasnferência imediata da pessoa para uma sala de isolamento ou área separada de outras pessoas. Se não for viável, prover distância espacial de pelo 1 metro de outros pacientes.

o ÁREAS ADMINISTRATIVAS

ÁREAS ADMINISTRATIVAS

BOTA OU ALÇADO

FECHADO





LUVAS LUVAS

TRABALHO PESADO

PROTEÇÃO OCULAR

Todos os funcionários, incluindo profissionais da saúde

Tarefas administrativas sem contato com pacientes portadores de COVID-19

Todos os funcionários (auxiiar administrativo do registro)

Contado direto com o paciente x x x

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o ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

BOTA OU ALÇADO

FECHADO





LUVAS LUVAS

TRABALHO PESADO

PROTEÇÃO OCULAR

Profissionais da saúde e controlado r de acesso

Acolhimento / rastreamento preliminar sem envolver contato direto

x x x

Profissionais da da saúde, inclusive maqueiro

Classificação de risco de pacientres sintomáticos respiratórios

x x x x x x

Classificação de risco de pacientres sem sintomas respiratórios


Qualquer x X Se tolerado


Qualquer

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ESCRITO E REVISADO POR

1. DRA. MICHELLE OLIVEIRA MELO - MÉDICA DE EMERGÊNCIA E MÉDICA DE FAMILIA E COMUNIDADE.

2. DR. PEDRO PASCUAL DUARTE PINHEIRO ZAMBON – MÉDICO DE EMERGÊNCIA.

3. DRA. ROSSANA MACEDO- MÉDICA INFECTOLOGISTA.

4. DRA. GABRIELA CORDEIRO – MÉDICA DE EMERGÊNCIA E INFECTOLOGISTA.

FONTES

1. Notas técnicas SESACRE e Ministério da Saúde;

2. Protocolos Hospital Albert Einstein e Sírio Libânes para COVID-19;

3. Protocolos AMIB e ABRAMEDE para COVID-19;

4. Recomendações para Ressucitação Cardiopulmonar de pacientes com COVID-19, ABRAMEDE;

5. Orientações para o manejo respiratório, oxigenoterapia e suporte ventilatório de pacientes com infecção suspeita ou confirmada pelo SARS-Cov-2 , Hospital Sírio Libânes;

6. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e IrpA devido a infecção pelo Sars-Cov-2.

protocolo especÍfico para a atenÇÃo À saÚde...

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