plano de seguranÇa do paciente (psp) · 2019-04-16 · 6. cirurgia segura cada meta tem seu plano...

PLANO Data da Criação:

10/10/2014 Data da Versão:

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PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

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PLANO DE SEGURANÇA DO

PACIENTE

(PSP)



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SUMÁRIO 1 OBJETIVO 3 2 APLICAÇÃO E EXCLUSÃO 3 3 APRESENTAÇÃO DA INSTITUIÇÃO 3 3.1 Nossa História 3 3.2 Nossa Identidade 4 4 CONTEXTO 4 4.1 PROJETO PACIENTE SEGURO 4 4.1.1 Identificação do paciente 4 4.12 Prevenção de Quedas 4 4.1.3 Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos 4 4.1.4 Cirurgia segura 4 4.1.5 Higiêne das mãos 5 4.16 Lesão por pressão 5 4.1.7 Cominicação efetiva 5 4.1.8 Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) 5 5 PROPOSTA DE AÇÕES 5 6 CONSIDERAÇÕES 5 ANEXO I 6 ANEXO II 7 ANEXO III 8 ANEXO IV 9 ANEXO V 10 ANEXO VI 11 ANEXOVII 12 ANEXO VIII 13 ANEXO IX 14 ANEXO X 15 ANEXO XI 16,17 ANEXO XII 18,19,20 7 REFERÊNCIAS 20 8 RESUMO DE REVISÕES 21



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1. OBJETIVO Um sistema de oferta de serviços de assistência à saúde seguro, eficiente e humano é o desejo e visão da Santa Casa. Assim, construir uma organização que continuamente reflita, aprenda e atue para reduzir o dano ao paciente é a meta prioritária para os próximos anos. 2. APLICAÇÃO, EXCLUSÃO E VALIDADE Este plano é aplicável a toda instituição. Este documento tem validade indeterminada, ficando necessário o mesmo ser revisado todas as vezes que houver alterações. 3. APRESENTAÇÃO DA INSTITUIÇÃO 3.1. Nossa História O hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitoria, faz parte da história da saúde do estado do Espírito Santo. O hospital tem 106 anos, é um hospital de ensino terciário com 176 leitos. Dentre estes, 18 leitos de UTI, 7 salas cirurgicas e um PS aberto aos pacientes do SUS. No ano de 2017 teve 8562 saídas, uma media de permanencia de 5 dias e taxa de ocupação de 70%. Conta com um setor de qualidade, NSP e CCIH além de vigilância epidemiologica sendo parte da rede sentinela. Atualmente o Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória – HSCMV- é um hospital geral, de caráter filantrópico, agrega atividades de ensino, pesquisa e assistência, está localizado na cidade de Vitória, capital do Espírito Santo, em posição estratégica, sendo referência estadual. 3.2. Nossa identidade Política Garantir uma assistência de saúde humanizada, a segurança do paciente e a sustentabilidade da instituição, por meio da padronização de práticas de excelência, do desenvolvimento constante dos colaboradores e da melhoria contínua dos processos. Visão Ser reconhecido até 2020 como uma instituição que promove o amor ao próximo,com gestão sustentável,resultados clínicos eficazes e geração de conhecimento. Missão Fazer a diferença na vida das pessoas promovendo com qualidade a saúde e a educação. Valores Respeito às pessoas; Transparência; Competência; Tradição com inovação; Solidariedade; Sustentabilidade.



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4. CONTEXTO Para os anos de 2018/2019, o desafio continua ser a criação um ambiente receptivo à mudança em todos os níveis no hospital. A vontade de tornar a melhoria da segurança do paciente uma das prioridades da instituição, claramente evidenciada pela alta liderança e gestores em 2017, deve ser acompanhada por formação de competências para modificar o sistema em que atuamos de maneira metódica e sistemática, com a utilização de ferramentas de melhoria. Capacitações em noções básicas em segurança do paciente e no Modelo de melhoria serão providas à liderança clinica e de apoio, os quais serão executores em seus projetos tutorados pelo NSP e qualidade e portanto multiplicadores das metas de segurança junto as equipes assistenciais. As parcerias inciadas em dezembro de 2016, com o Hospital Moinhos de Vento, o Ministério da Saúde e o Institute for Healthcare Improvement (IHI) continuam agora através com o projeto Paciente Seguro e o início do novo projeto, Melhorando a Saúde em larga escala no Brasil , um projeto que tem o objetivo de diminuir em 50% as infecções em UTI adulto, com início em dezembro de 2017 e previsão de duração de 36 meses. As Metas de segurança do paciente, conforme OMS e MS, mantem-se como prioridades, sendo que os pilotos iniciados em 2017 devem, após demostrarem melhorias sustentáveis, serem ampliados para outras áreas do hospital. 4.1 Projeto paciente Seguro 4.1.1 Identificação do paciente O processo de identificação do paciente assegura que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina, a fim de reduzir a ocorrência de incidentes. O protocolo é aplicado em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde em que sejam realizados procedimentos, sejam eles terapêuticos ou diagnósticos. Diagrama direcionador conforme anexo I. 4.1.2 Prevenção de quedas Possui a finalidade de reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente, por meio de medidas que contemplem a avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro, promovam a educação do paciente, familiares e profissionais, abrangendo o período total de permanência do paciente. Diagrama direcionador conforme anexo II. 4.1.3 Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos Este protocolo objetiva promover práticas seguras no uso de medicamentos. Os pacientes e familiares devem ser informados quanto a sua terapêutica medicamentosa, vias de administração, horários, possíveis efeitos adversos, e os procedimentos de segurança necessários no momento da administração. Diagrama direcionador, conforme anexo III. 4.1.4 Cirurgia segura Tem como finalidade determinar as medidas a serem implantadas para diminuir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando assim, o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por



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meio da utilização da Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Diagrama direcionador, conforme anexo IV. 4.1.5 Higiene das mãos Institui e promover a higiene das mãos com o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes. Diagrama direcionador, conforme anexo V. 4.1.6 Lesão por pressão Promove a prevenção da ocorrência de lesão por pressão (LPP). O protocolo é aplicado a todos os indivíduos vulneráveis em todos os grupos etários. Diagrama direcionador, conforme anexo VI. 4.1.7 Comunicação efetiva Objetiva reduzir as falhas no processo de comunicação entre os profissionais do serviço de saúde, nos momentos de passagem de plantão, prescrições verbais e ou telefônicas, entre outros. Diagrama direcionador, conforme anexo VIII. 4.1.8 Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) Objetiva detectar, prevenir e controlar a disseminação de microrganismos resistentes, de forma sistemática, célere e com ações baseadas em evidências científicas e dados laboratoriais, a serem desenvolvidas em conjunto com os diversos atores envolvidos. Diagrama direcionador, conforme anexo VIII,IX, X. 5. PROPOSTA DE AÇÕES As ações na tabela em anexo XI são um resumo do plano de segurança. O mesmo está embasado nas metas de segurança definidas pela OMS, e, em nosso diagnóstico interno. O plano de ação estão descritos conforme as ações preponderantes em “trilhas”. 6. CONSIDERAÇÕES O presente documento apresenta o Plano da Segurança do paciente, de forma sintética de modo a destacar e comunicar as ações propostas para toda instituição e órgãos externos. As informações detalhadas do plano estão inseridas em acompanhamento de monitoramento junto ao Núcleo de Segurança do Paciente. No sistema de trabalho, cada ação é subdividida em várias outras tarefas, onde também são apresentados os responsáveis e os prazos para cada trabalho. Durante sua vigência, o plano poderá sofre alterações, desde que com autorização da diretoria.



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Anexo I Identificação do Paciente - Diagrama direcionador



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Anexo II Prevenção de quedas

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Anexo III

Segurança na prescrição, uso e administração de med icamentos



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Anexo IV

Cirurgia Segura



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Anexo V

Higiene das mãos



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Anexo VI

Lesão por pressão



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Anexo VII

Comunicação efetiva



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Anexo VIII

ICVC



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Anexo IX

PAV



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Anexo X ITUCV



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Anexo XI

Trilha de melhoria 1: Construir competências para a melhoria da assistência

O que?

Tópicos

Para quem?

Quando?

1.1.Capacitação em segurança do paciente.

Noções em segurança do paciente Open School IHI Anexo XI

Liderança clinica e apoio

Março e abril de 2018 Carga horária 21 horas

1.2.Capacitação em ferramentas de melhoria contínua.

Modelo Melhoria IHI Anexo XI Liderança dos projetos em segurança

A partir de fevereiro 2018 Carga horária – 10 horas inicial e semanalmente 1 hora por time.

1.3.Capacitação em ferramentas da qualidade

Nocões em ferramentas da qualidade Anexo XI

Liderança clínica e gestores

Agosto de 2018

1.4.Divulgar o Open School para a comunidade hospitalar

Divulgar em toda reunião clinica e do NSP o Open School, estimulando aos profissioanis e alunos a fazerem os cursos para compelemntaçãod e sua formação.

Profissionais de saúde e alunos do HSCMV

Em todas as reuniões clinicas e no NSP

Trilha de melhoria 2: Projetos em segurança do paciente usando a ciência da melhoria (IHI)

O que?

Tópicos

Para quem?

Quando?

2.1.Projeto paciente seguro: Cada meta de segurança, prevenção de: 1. Queda 2. Lesão por pressão 3. Identificação 4. Comunicação

estruturada (comunicação de retorno/ huddle, SBAR).

5. Higienização das mãos 6. Cirurgia Segura Cada Meta tem seu plano de ação para 2018 descrito em protocolo específico.

Continuidade do projeto – expandir os pilotos nas metas de segurança para outros setores assistenciais mantendo resultados.

Para os pacientes e familiares internados nas unidades piloto das metas de segurança.

Renovado por mais 3 anos. A partir de Setembro/2018

2.2.Projeto Melhorando a saude em larga escala no Brasil

Reduzir em 50% infecções (CVC, SVD, PAV) na UTI adulto

População alvo – pacientes da UTI adulto. Times: profissionais da da UTI.

Início: Dezembro de 2017. Duração 36 meses.



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Trilha de melhoria 3: Aprendizado com erros – sistema de notificações O que?

Tópicos

Para quem?

Quando?

3.1 Melhoria no sistema de informação

Adquirir sistema para gestão de risco - Epimed NSP Junho 2018- em

formatação 3.2.Aprovação da norma de notificação

Norma de notificação voluntária Diretoria Julho 2018

3.3.Formação de lideres para investigação de eventos – analise de causa raiz e protocolo de Londres

Analise de causa raiz, protocolo de Londres

Gestores e liderança clínica

Inicio - setembro de 2018

Trilha de melhoria 4: Envolvimento dos paciente e familiares O que?

Tópicos

Para quem?

Quando?

4.1. Visita estendida na UTI Aumentar o envolvimento do paciente e familaires no seu cuidado.

Funcionarios da UTI e pacientes e seus familaires

Início em Março de 2018

4.2.Criação de comitê com participação de familiar consultor - Desenvolver dentro de cada meta e projeto os colaboradores para saber como envolver a familia e pacientes no cuidado.

Time de envolvimento do paciente (Serviço social, psicologia, enfermagem, medico, ccih NSP) Criar competências para identificar oportunidades de envolvimento do paciente e familiares no cuidado

Iniciar pelos pacientes da UTI Em cada time de metas do paciente seguro e na UTI

Início em agosto de 2018

4.3. Escrever a Política Insituicional de envolvimento do paciente

Envolvimento do paciente e familiar no seu cuidado – como a Santa Casa quer que seus funcionarios e corpo clinico trate este assunto

Publico alvo – os pacientes e seus familaires

Início Agosto 2018

Trilha de melhoria 5: Desenvolver a cultura de segurança O que?

Tópicos

Para quem?

Quando?

5.1.Sedimentar as reuniões para discussão de indicadores

Indicadores de segurança da assistencia Andamento das metas e projetos

Em 2018/2019 – periodicidade mensal

5.2.Segunda Semana de Segurança

Programação a definir Para todo o corpo clinico e pacientes

Em junho de 2018 (primeira quinzena)

5.3.Pesquisa da cultura de segurança do paciente

AHRQ Na UTI Agosto de 2018



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Anexo XII : PROGRAMAS DE CAPACITAÇÃO CAPACITAÇÃO DOS GESTORES E LIDERES ASSISTENCIAIS NO MODELO DE MELHORIA IHI Núcleo de Segurança do Paciente: Contexto: Implementar melhorias na saúde tem se mostrado difícil. O setor, além de incorporar todas as características de um sistema complexo, demorou no seu “casamento” com outras disciplinas com gestão de projetos, administração, pedagogia, melhoria contínua. A maioria de nós navega sem uma bússula na tentativa diária de equilibrar as urgências e as prioridades e projetos. Ainda, nos falta em geral um método. Nossas ações geralmente carecem de um registro e indicadores para sabermos se uma mudança foi realmente uma melhoria. Como registramos pouco, aprendemos pouco para aplicações futuras. Como se diz na gestão, uma meta sem um método é tortura. Sendo assim, seguindo o exemplo de várias instituições de saúde (HMV, HIAE, HSL, Hcor, UFMG, ACSC, HEC, HEUE, VAH, entre outros dentro e fora do Brasil), escolhemos um modelo para guiar nossos esforços de melhorar a assistência aos nossos pacientes bem como os custos. Objetivo: Ter 85% da liderança clínica (definida junto a dire toria técnica e gerencia de enfermagem) do HSCMV capacitada no modelo de melhoria do IHI at é dezembro de 2017. Com o foco de acelerar as condições na Instituição de construção de melhorias mais rapidamente e com evidência (mensuração) da melhoria.

Alerta: Este modelo pela simplicidade e potência pode ser utilizado para projetos pessoais, no trabalho, em comunidade. O importante é ter o desejo. Quando falamos em lideranças, não são as formais apenas – neste momento, quem mais consegue progredir em projetos são as pessoas que tem o real interesse e seja um “early adoptor”. Os gestores devem identificar quem são estes. Glossário:



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Modelo: é uma estrutura de passos / etapas a se seguir quando se quer fazer uma mudança, seja ela pequena ou grande, que utiliza ferramentas específicas para cada contexto, e cada etapa do desenvolvimento da mudança. O uso de um modelo aumenta a chance de sucesso de se conseguir o resultado esperado, com menos esforço, mais método e com demonstração clara dos benefícios. IHI: Institute of Healthcare Improvement – Instituto para a melhoria do sistema de saúde. Este instituto, criado em 1986, tem parceiros mundiais (NHS – sistema de saúde da Inglaterra; OMS, Cambridge, Harvard, hospitais na Europa, Oceania, América latina e mais recentemente Brasil – Moinhos de Ventos e Einstein), com o objetivo de promover a melhoria da assistência à saúde de maneira ampla e acessível. Trabalha com multidisciplinaridade nas suas proposições com varias contribuições da área da saúde e de outras áreas também (engenharia, T Informação, administração, pedagogia, estatística, marketing, psicologia, etc). Qualidade: no contexto da saúde, qualidade é definida como o melhor cuidado ofertado ao paciente e familiares a menor custo possível. Modelo de Melhoria: Improvement Model, ou quality model. (Langley, Porvost, Nolan) A figura abaixo mostra a estrutura do modelo de melhoria desenvolvido.

Figura 1 Cada uma destas perguntas do MM – está associada a bases conceituais e ferramentas, a exemplo:

• Meta – definição de um objetivo SMART • Variação: jornada da Medição – indicadores, DO, análise de gráficos de tendência e

controle.



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• • Pacote de mudanças: Conceitos e idéias de mudanças, força de intervenção.

CRONOGRAMA:

I. Onda 1: Capacitação da liderança da enfermagem e das pessoas envolvidas nos projetos de melhoria – Metas de segurança, Gerentes/ coordenadores/ SCIH/qualidade/ NSP:

1. Objetivo: a. Conhecimento do modelo para gestão dos projetos em conjunto. Estabelecer a forma de acompanhamento dos projetos de melhoria pelos gestores. b. Identificação de novas pessoas a serem capacitadas na onda 2 .

2. Tempo de capacitação: a depender do conhecimento de base. Previsto: 21 horas. 3. Prazo: até maio de 2018. 4. Acompanhar a reestruturação metodológica dos projetos atuais.

II. Onda 2: lideranças clínicas escolhidas pelos diretores e Provedoria, com projetos de

melhoria em andamento Coaching: será provido acompanhamento do projetos de melhoria reforçando a metodologia durante o desenvolvimento dos projetos. 7. REFERÊNCIAS BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providencias. BRASIL. Ministério da Saúde Portaria nº 529, de 01 de abril de 2013 – Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. ONA. Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares.



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8. RESUMO DE REVISÕES

REV. DESCRIÇÃO DATA RESPONSÁVEL

01 Elaboração e Aprovação 07/05/2014 Fabrício Gaeede

02 Revisão

02/01/2018 Critiana Costa Gomes

Giselly H.Miotto

Lizianne Maia

Rhayane Rodrigues

Revisado por Validada e Aprovada por Homologada por Nome: Lizianne Maia Ferreira Função: Enfermeira do NSP Data: 02/01/2018 Assinatura: Nome: Rhayane Rodrigues Correa Função: Enfermeira da Qualidade Data: 02/01/2018 Assinatura:

Nome: Paulo Afonso Castelo Função: Diretor Clínico Data: 02/01/2018 Assinatura:

Nome: Lizianne Maia Ferreira Função: Enfermeira doNSP Data: 02/01/2018 Assinatura:

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