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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Protocolo de tratamento de feridas Sala de tratamentos UCSP- Benfica

Realizado por: Alunas da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 4º

ano, CLE 2009/ 2013

Ana Raquel Dâmaso, Ana Margarida Pascoal e Ana Sofia Santos

Sob supervisão Enf. Carla Dias

Janeiro 2013


Índice

Introdução ................................................................................................................................ 2

1. Etiologia das feridas .......................................................................................................... 3

2. Fases da Cicatrização da Ferida ......................................................................................... 5

3. Características do leito de ferida ....................................................................................... 7

4. Preparação do leito de ferida ............................................................................................ 8

5. Limpeza do leito de ferida ................................................................................................. 9

6. Medicamentos usados em afecções cutâneas ................................................................. 11

6.1. Anti-infecciosos de aplicação na pele............................................................................ 11

6.2. Emolientes e Protectores ......................................................................................... 13

6.3. Corticosteróides de Aplicação Tópica ....................................................................... 14

7. Material de Penso, Hemostáticos locais, Gases Medicinais e outros Produtos ................. 16

7.2. Desbridantes ........................................................................................................... 16

7.3. Absorventes ............................................................................................................ 19

7.4. Adsorventes odores ................................................................................................. 21

7.5. Anti-microbianos ..................................................................................................... 22

7.6. Pensos não aderentes .............................................................................................. 30

7.7. Terapia compressiva ................................................................................................ 33

7.8. Adjuvantes da cicatrização ....................................................................................... 38

Protocolo: quadro consulta rápida .......................................................................................... 39

Referências bibliográficas ....................................................................................................... 43

Anexo


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Introdução

O seguinte trabalho surgiu na necessidade de elaboração de um protocolo de

tratamento de feridas para a UCSP de Benfica, que desenvolva os principais tipos de

feridas bem como os apósitos utilizados no tratamento das mesmas, apoiando-se na

literatura e na evidência científica mais actualizada e aplicável ao contexto em

questão.

Assim, este protocolo foi elaborado para orientar e padronizar os cuidados no

tratamento de feridas ao nível da Sala de Tratamentos, tendo como principal

finalidade, a continuidade e consequentemente a melhoria da prestação de cuidados

de enfermagem às pessoas com lesão tecidular.

Primeiramente, iremos descrever a etiologia das feridas. Posteriormente

faremos uma abordagem às fases de cicatrização das feridas e características do leito

de ferida. O quarto ponto é consagrado à preparação do leito de ferida. De seguida

abordaremos as técnicas e soluções de limpeza mais adequadas. Por último referencia-

se aos diferentes apósitos utilizados e a sua importância no tratamento das lesões

tecidulares.

Toda a informação incluída neste protocolo será finalmente compilada numa

tabela de consulta rápida que estará disponível para os enfermeiros do serviço no local

das suas práticas e que se pretende que seja mobilizado por estes durante a prestação

de cuidados.


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1. Etiologia das feridas

A protecção do corpo humano é constituída pela pele. A pele apresenta duas

camadas principais: epiderme e derme, que se encontram unidas entre si. A terceira

camada, hipoderme, é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo

das duas camadas.

A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. Divide-

se em 5 camadas: Camada córnea, camada translúcida, camada granulosa, camada

espinhosa, camada basal ou germinativa (BLANK, 2008). A camada basal ou

germinativa é a camada onde se encontra as células em maior actividade reprodutora,

ou seja, células que migram e vão substituir as células das camadas superficiais que se

descamam constantemente. É na camada germinativa que se encontram os

melanócitos, contendo um pigmento chamada melanina, e que determinam a

pigmentação da pele. À superfície fica a camada córnea, que é uma camada dura

porque as suas células se encontram cheias de queratina (protecção insolúvel que

resiste às mudanças de pH e temperatura). Esta camada está em constante

descamação, renovando-se assim a pele.

A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras

de colagénio e elastina. Desta forma, quando a barreira protectora – pele – é aberta

obtemos o que chamamos de feridas.

A lesão tecidular, de qualquer natureza (física, química ou biológica), estimula

rapidamente diversos processos metabólicos que visam recuperar o tecido lesionado;

desencadeando, sinais de inflamação (BLANK, 2008). Na perspectiva do mesmo autor,

dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser classificada como: superficial

(quando afecta apenas as estruturas da superfície) ou profunda (quando envolve vasos

sanguíneos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos) (BARANOSCKY e

AYELLO, 2004).

Segundo a Wound Healig Society, as feridas podem ser agrupadas em agudas

ou crónicas. As feridas agudas definem-se quando uma ferida evolui pelas diversas

fases de cicatrização de uma forma rápida atingindo uma integridade anatómica e


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funcional. As feridas crónicas são feridas que não apresentam evolução no processo de

cicatrização.

De acordo com Morais (2005), as feridas crónicas podem também ser

agrupadas em: úlceras de pressão, úlceras arteriais, úlceras diebéticas.

É importante especificar cada um deste tipo de feridas. Sendo assim, a úlcera

arterial surge pelo défice circulatório periférico. Esta úlcera caracteriza-se por

apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante, surgindo

maioritariamente nos pés. A úlcera venosa surge pela estase venosa associada ao

défice do retorno da circulação. Apresenta bordos irregulares e a pele circundante

apresenta dermatite típica, surge no terço inferior da perna / maléolo medial, tem

uma evolução lenta apresentando exsudado. A úlcera diabética caracteriza-se por

lesões localizadas na pele provocadas por deficiente irrigação sanguínea e/ou

associadas à pressão contínua.

Segundo Baranoscky e Ayello, (2004) é necessária uma avaliação da ferida tendo

em atenção os seguintes aspectos: “causa da ferida, imagem clara de como a ferida

aparece, imagem compreensiva do paciente, factores contribuintes, comunicação com

os outros técnicos de saúde, continuidade dos cuidados, localização centralizada para

a informação dos cuidados à ferida, componentes do plano de cuidados à ferida,

complicações a partir da ferida.” As mesmas autoras mencionam que em termos de

avaliação da pele/ferida é também importante fazer-se uma observação do corpo,

avaliar a temperatura (normalmente quente ao toque que indica inflamação, caso

esteja fria é sinal de má vascularização), a cor, a humidade, a turgidez (normalmente

retorna ao seu estado normal, quando se verifica um retorno lento ao seu tamanho

normal pode ser por desidratação ou efeito do envelhecimento) e, por último a

integridade (tipo de lesão cutânea), por forma a classificar o tipo de ferida, a evolução

e posteriormente o tratamento mais adequado (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).


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2. Fases da Cicatrização da Ferida

Uma ferida é uma descontinuidade da integridade dos tecidos (CASEY, 2011). No

momento em que o tecido é atacado, tem início um mecanismo fisiológico que visa

restaurar essa integridade. Esse mecanismo é caracterizado por fases distintas que se

confundem (RAJSEKHAR, 2011), podendo inclusive ocorrer simultaneamente em

diferentes zonas da ferida (CASEY, 2011). As fases da cicatrização consistem na

activação e co-ordenação de numerosas células (CASEY, 2011), em 4 momentos

distintos: Hemostase, Inflamação, Proliferação e Remodelação (RAJSEKHAR, 2011). A

primeira fase ocorre minutos depois da ocorrência da lesão e tem como objectivo

imediato prevenir a perda de fluídos e de electrólitos, para além de prevenir a

contaminação bacteriana. Nesse sentido ocorrem processos de vasoconstrição, são

chamados componentes sanguíneos ao local (nomeadamente plaquetas) que em

contacto com o colagénio exposto, começam a produzir factores de crescimento,

activam o mecanismo da cascata da coagulação e consequentemente de agregação

plaquetária e de deposição de fibrina, formando-se um coágulo de fibrina (RAJSEKHAR,

2011). Durante o processo é ainda activada a libertação de citoquinas e de mastócitos

com a consequente produção de mediadores inflamatórios como a histamina, e é

activado o sistema complemento que promove a chamada de neutrófilos e outras

células imunitárias ao local da lesão (CASEY, 2011).

A Inflamação ocorre 1 a 6 dias após a lesão (CASEY, 2011). De uma vasoconstrição

inicial ocorre nesta fase, vasodilatação por acção dos mediadores inflamatórios e um

aumento da permeabilidade vascular, o que, na sequência do desenvolvimento de

ligações entre as células endoteliais (diapedese), permite a drenagem de plasma e a

migração de fibroblastos, leucócitos, neutrófilos e macrófagos para o espaço extra-

celular (RAJSEKHAR, 2011). Nesta fase as necessidades metabólicas de oxigénio

aumentam consideravelmente, com a actividade intensa destas células,

nomeadamente com a destruição de microorganismos e a remoção de produtos de

degradação. Nesta altura são possíveis de observar os sinais normais de inflamação do

leito de ferida, com a ferida a apresentar bordos ruborizados, quentes e com edema

(edema perilesional). Alguns autores sugerem que as feridas crónicas são feridas que


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“pararam” nesta fase, o que impede a sua progressão em direcção à cicatrização

(CASEY, 2011).

A fase seguinte, a Proliferação ocorre semanas após a lesão. Nesta fase ocorrem

mecanismos de feedback negativo, com a apoptose de neutrófilos, macrófagos e

fibroblastos/ colagénio, que não são mais necessários. Por outro lado, fibroblastos

começam a migrar de tecidos vizinhos para o leito da ferida, a proliferar e a segregar

componentes da matriz extra-celular, como o colagénio. Isto implica que haja um

equilíbrio entre a produção e a degradação de colagénio. Em simultâneo, células

indiferenciadas provenientes da medula óssea, são chamadas ao local da lesão para

formar novos capilares, num processo de angiogénese, permitindo o fornecimento de

oxigénio e nutrientes aos fibroblastos em proliferação. Para além dos fibroblastos,

também outras células constituintes da epiderme e outras estruturas da pele, como os

queratócitos, migram dos tecidos vizinhos para o local da lesão através da matriz

extra-celular recém – formada e começam a proliferar e a amadurecer. No final do

processo, o epitélio é restaurado (CASEY, 2011).

Por último, a fase de Remodelação, ocorre meses depois da lesão, e consiste

continuação da produção de colagénio pelos fibroblastos, na remodelação dos

componentes da matrix extra-celular, e na substituição das fibras de colagénio, para

fibras mais maduras e flexíveis (CASEY, 2011).

Como referido anteriormente, durante estas fases as necessidades metabólicas

das células aumentam. Isto implica um aumento do aporte de glicose, como a obtida

através dos hidratos de carbono, mas também um aporte de proteínas, mais

especificamente de amino-ácidos, os seus componentes base, que são essenciais na

síntese da matriz extra-celular, na produção de citoquinas e no processo de replicação

celular. Também os micro-nutrientes como a vitamina C, A, E e metais como o zinco, o

cobre e o ferro têm um papel importante no processo. A vitamina C é utilizada na

síntese e maturação do colagénio; a A na constituição dos macrófagos e colagénio; e a

E é um importante anti-oxidante. Os elementos metálicos, em quantidades reduzidas,

são utilizados durante a proliferação, na síntese da matriz extra-celular e dos


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fibroblastos e na síntese de proteinases, responsáveis pela degradação do colagénio

(CASEY, 2011).

3. Características do leito de ferida

Tecido Epitelização

É o novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos

ou como ilhas na superfície da úlcera. Surge devido à migração das células epiteliais

durante o processo de cicatrização. Numa ferida profunda, a regeneração faz-se a

partir das células epiteliais dos bordos da ferida. Nas feridas superficiais são os

folículos remanescentes que promovem a epitelização (SEELEY, 2008).

Tecido Granulação

Tecido conjuntivo vascular formado na superfície de um ferimento em

cicatrização, de uma úlcera ou de tecido inflamado. Tem uma coloração cor-de-rosa ou

vermelho vivo, com um aspecto brilhante, húmido e granuloso. Consiste de novos

capilares e de um infiltrado contendo células linfóides, macrófagos e células

plasmáticas (SEELEY, 2008).

Tecido Desvitalizado

É o tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas

espessas ou com muco. Pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorre

de morte celular. Este tecido retarda o processo de cicatrização pelo que deve ser

avaliada a sua remoção, bem como o melhor modo para o fazer (SEELEY, 2008).

Tecido Necrosado

É o tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da

ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante. É

tecido morto que está presente num organismo vivo (SEELEY, 2008).


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4. Preparação do leito de ferida

A preparação do leito de ferida desempenha um papel fundamental na promoção

do processo de cicatrização. No sentido de orientar essa preparação no tratamento de

feridas crónicas, um painel de peritos da European Wound Management Association

(EWMA, 2004), criou o conceito/ acrónimo TIME. Nele estão contidas 4 componentes

da preparação do leito de ferida dirigidas às anormalidades fisiopatológicas

subjacentes às feridas crónicas.

A letra T chama a atenção para o tecido não viável do leito de ferida que deve

ser gerido. Nesse sentido, a intervenção sugerida é o desbridamento (nas suas

diferentes formas) para remoção de tecido não vascularizado, bactérias e células que

impedem o processo de cicatrização. Desta forma é criado um ambiente promotor do

tecido saudável.

A letra I faz referência aos fenómenos de infecção e inflamação que ocorrem

em algumas feridas crónicas com elevada carga bacteriana, por feridas muito tempo

expostas, fraca perfusão sanguínea, ou outras patologias subjacentes. A intervenção

sugerida é o controlo da infecção e inflamação, por exemplo através da utilização de

apósitos anti-microbianos.

A letra M (do inglês Moisture) chama a atenção para o exsudado que em

algumas feridas crónicas pode prejudicar a cicatrização. A intervenção sugerida vai no

sentido de controlar esse exsudado. Nesse processo há que ter em conta que, é

benéfico para a ferida algum grau de humidade, uma vez que esta acelera a re-

epitelização. Por outro lado, o exsudado em excesso, diminuí a proliferação celular e a

angiogénese, promove a produção de proteinases nocivas ao leito de ferida, e impede

a utilização de factores de crescimento, macromoléculas e citoquinas. No sentido de

conseguir níveis equilibrados de exsudado devem ser utilizados alguns tipos de pensos

absorventes.

A letra E faz referência aos bordos da ferida, que em algumas feridas crónicas

podem ter dificuldades em se aproximar. A intervenção sugerida vai no sentido de

restabelecer o epitélio e aproximar os bordos.


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De acordo com os autores este acrónimo não deve ser visto como algo estático

ou obedecendo a uma ordem pré-definida. Diferentes feridas podem requerer

intervenção dirigida a diferentes elementos, para além de que é possível intervir em

mais do que um elemento em simultâneo (por exemplo, o desbridamento pode ser

uma intervenção dirigida à gestão do tecido da ferida e/ ou ao controlo da inflamação

e infecção).

5. Limpeza do leito de ferida

A limpeza do leito de ferida é um dos momentos fundamentais na preparação do

leito de ferida. Esta tem como principais objectivos remover o excesso de exsudado,

tecidos mortos e corpos estranhos, estando a sua eficácia comprovada na promoção

da cicatrização da ferida. Ainda assim, persiste alguma falta de consenso relativamente

ao melhor método de limpeza a ser utilizado. Actualmente estão descritas

essencialmente 4 tipos de técnicas: a técnica da limpeza com compressa, a irrigação (a

baixa e a alta pressão), a imersão e a técnica do chuveiro. A utilização de antissépticos

também poderá ser considerada, mas deverá ser limitada ao tratamento e prevenção

de feridas infectadas, uma vez que o seu uso excessivo tem sido apontado como tóxico

para as células saudáveis. Neste sentido devem ser utilizados com moderação, em

feridas crónicas com elevada carga bacteriana e biofilme. A solução de polihexanida,

preferencialmente, ou a Iodopovidona, são apontados como os antissépticos mais

adequados (RODRIGUES e SILVA, 2012).

Apesar de muito popular, têm surgido evidências que, em feridas crónicas, a

técnica da limpeza com compressa não é das mais eficazes, uma vez que apresenta

maior risco de traumatismo dos tecidos viáveis e de comprometimento da circulação

local, para além do risco de disseminação da contaminação por microorganismos, pelo

que deve ser desencorajada. A irrigação tem vindo a ser apontada como a técnica de

limpeza mais eficaz, uma vez que apresenta um menor risco de traumatismo dos

tecidos e garante a limpeza adequada do leito de ferida. Ainda assim, não existe


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consenso relativamente à pressão adequada para a irrigação, nem à solução irrigante

mais eficaz. Uma pressão excessiva durante a irrigação pode arrastar detritos mais

profundamente no leito de ferida aumentando o risco de infecção, enquanto que uma

pressão insuficiente não garante a remoção eficaz dos detritos e do exsudado. O soro

fisiológico estéril e isotónico tem sido bastante utilizado na prática, visto que as suas

propriedades neutras têm-se revelado eficazes na limpeza da ferida, sem interferir

com o processo de cicatrização. No entanto, a utilização da água como solução de

limpeza não estéril tem sido apresentada como uma alternativa à utilização do soro

fisiológico, apresentando como vantagens em relação a este, o baixo custo e a fácil

acessibilidade (RODRIGUES e SILVA, 2012). A água deve ser antes de mais potável, ou

no mínimo fervida e arrefecida ou destilada, sendo que a água salgada também poderá

ser considerada (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Algumas recomendações vão

no sentido de deixar a água correr na torneira cerca de 15 segundos antes da limpeza

(JBI, 2006). Carece de evidência a temperatura mais indicada e o tipo de feridas a

serem limpas, sendo desaconselhada em feridas não conspurcadas e em utentes

imunodeprimidos (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Alguns estudos sugerem

que a solução irrigante seja utilizada à temperatura corporal (e não à temperatura

ambiente), uma vez que estimula a proliferação celular.

O método do chuveiro (que implica a utilização de água como solução de limpeza)

também tem sido positivamente apontado, sobretudo devido aos efeitos psicológicos

que apresenta junto dos utentes, estando muitas vezes associado a uma sensação de

limpeza e bem-estar (JBI, 2006).


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6. Medicamentos usados em afecções cutâneas

6.1. Anti-infecciosos de aplicação na pele

Ao planear uma terapêutica dermatológica anti-infecciosa é preciso ter

sempre presente que a pele tem sistemas próprios de defesa contra a infecção e, tal

como outros tecidos, uma tendência natural para a reparação (INFARMED, 2010). A

aplicação tópica de antibióticos tem indicações limitadas e bem definidas, como, por

exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o impétigo. Se houver

compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) é obrigatório o

emprego de antibacterianos por via sistémica. A utilização tópica de antibióticos, pode

condicionar reacções de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de

estirpes bacterianas resistentes (INFARMED, 2010).

Os antissépticos são soluções de substâncias antibacterianas (cloro-hexidina,

etanol, iodopovidona e outras) para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora

bacteriana e impedindo a sua multiplicação. Têm também valor terapêutico evidente

nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a média extensão (INFARMED,

2010).

A terapêutica antifúngica por aplicação tópica tem um papel importante

devido à estrita localização cutânea da maior parte das micoses, o seu tipo evolutivo

bem como as características dos fármacos disponíveis (INFARMED, 2010).

Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e

Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:

Ácido Fusídico

Está particularmente indicado no tratamento de infecções da pele, localizadas

ou gerais: furúnculos, impetigos, piodermites, abcessos, foliculites, acne infectado,

feridas infectadas. É recomendável um tratamento de 8 dias (INFARMED, 2004).

O ácido fusídico é bem tolerado, tendo um registo de reacções de

hipersensibilidade bastante baixo. O tratamento prolongado e em grandes superfícies,

deve ser evitado, em particular no caso das crianças (devido à sua função hepática

imatura), pelo que não se pode excluir totalmente a possibilidade de efeitos

indesejáveis ao nível hepático (INFARMED, 2004).

http://www.infarmed.pt/formulario/pesquisa.php?palavra=etanol&tipo=especifica&capitulo=todos

http://www.infarmed.pt/formulario/pesquisa.php?palavra=iodopovidona&tipo=especifica&capitulo=todos


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Iodopovidona solução cutânea

Trata-se de um antisséptico na forma de solução cutânea. Está indicado para

desinfecção de feridas, desinfecção da pele e mucosas. Adjuvante no tratamento ou

profilaxia da infecção em micoses interdigitais (ex: pé de atleta) e indicado também

para desinfecção da pele e mucosas antes de intervenções cirúrgicas, injecções e

punções. Deve-se aplicar localmente a solução pura, tantas vezes quanto necessário

(INFARMED, 2006).

No caso de administração prolongada, pode produzir-se uma sobredosagem de

iodo susceptível de provocar alguma disfunção da tiróide, nomeadamente no

prematuro e em situações de grandes queimaduras. (INFARMED, 2006)

Raramente foram descritas reacções alérgicas como urticária, edema de

Quincke (edema da face, lábios, olhos e garganta), choque anafiláctico (choque

provocado por uma reacção alérgica), reacção anafilactóide (reacções de intolerância).

No caso de aplicação em grandes zonas de pele lesada e em grandes queimaduras,

raramente foram observados efeitos sistémicos como alterações da função renal e

hipernatrémia (aumento do sódio no sangue) (INFARMED, 2006).

Raramente, podem surgir reacções cutâneas locais: dermatite cáustica e eczema

de contacto (INFARMED, 2006).


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6.2. Emolientes e Protectores

Solução Polimérica ref. Extracto córneo – spray (Cavilon, Barrier Film, No – Sting, Skin

prep)

De acordo com Silva (2009), trata-se de um protector cutâneo para prevenção

da maceração nas regiões mais húmidas do corpo. Está indicado para protecção dos

bordos das feridas; Aplicação em eritemas de contacto; protecção contra lesões

provocadas por adesivo; prevenção de alergias de contacto por adesivo.

Este produto é bastante eficaz, não arde nem seca a pele (a sua base não

contém álcool), pode ser aplicado em zonas já maceradas. (SILVA 2009).

Protege até 72 horas. Nas zonas com maior humidade aconselha-se a aplicar

mais vezes, pois a pele nessas zonas descama mais rapidamente. Não adere ao leito de

ferida, pois só adere á camada córnea da pele, não precisa de ser removido, é

eliminado consoante a descamação própria da pele (SILVA 2009).

Biafine

Emulsão óleo em água formulada para tratamento de feridas cutâneas

superficiais não infectadas, queimaduras de 1º grau e eritema solar. Proporciona um

ambiente húmido óptimo no processo de cicatrização. Um efeito secundário

mencionado com alguma frequência é o rubor nos bordos da lesão com sensação de

calor e picadas. Este efeito pode ocorrer sobretudo no início do tratamento, mas

desaparece com a continuação do mesmo (INFARMED, 2011).

Vitamina A (Mitosyl/ Halibut)

Tem uma acção calmante, cicatrizante e regeneradora dos tecidos. Possui

efeito protector e trófico (INFARMED, 2011). Deve ser utilizado nas irritações cutâneas,

em que a pele está intacta, estendendo-se uma quantidade que cubra a zona afectada,

espalhando e friccionando levemente. Nas irritações provocadas por imobilidade

prolongada, irritações provocadas por exposição prolongada ao sol, as aplicações

devem ser feitas várias vezes ao dia (INFARMED, 2011).

Em úlceras e outras lesões supurativas cutâneas, é necessário estender uma

quantidade de pomada que ultrapasse os bordos da ferida e cobrir aplicando um

penso de gaze, previamente untado com pomada (INFARMED, 2011).


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As contra-indicações e efeitos secundários mais frequentes são o risco de

efeitos sistémicos (hipervitaminose) e a possibilidade de absorção transcutânea. Deve-

se ter cuidado particularmente, em situações de administração concomitante duma

preparação contendo vitamina A (INFARMED, 2011).

6.3. Corticosteróides de Aplicação Tópica

Os corticosteróides tópicos têm como campo electivo de utilização o combate aos

sinais e sintomas das situações inflamatórias da pele. A sua actividade não é dirigida à

etiologia do processo inflamatório, restringindo-se ao alívio dos seus sinais e sintomas

(INFARMED, 2012).

Os corticosteróides tópicos possuem os seguintes tipos de actividade

farmacológica que determinam a acção: acção anti-inflamatória, é o efeito

terapêutico mais procurado caracterizando-se pela diminuição do edema e eritema

subjacentes a qualquer causa de inflamação; acção vasoconstritora, tem efeito

relevante na diminuição do edema e eritema; acção anti-proliferativa, na inibição não

especifica do ciclo celular responsáveis pelo efeito lateral local como atrofia e

hipopigmentação promovendo efeito terapêutico no tratamento de cicatrizes

quelóides; acção imunossupressora, sendo útil na patologia que tenha subjacente

mecanismos imunológicos devido ao agravamento da infecção (COSTA et al, 2005).

A potência relativa dos corticosteróide pode ser considerada: ligeira

(hidrocortisona, metilprednisolona), moderada (butirato de Clobetasona), elevada

(betametasona, hidrocortisona) e muito elevada (propionato de clobetasol). Quanto

maior for a potência da preparação, maior é o cuidado requerido, já que a absorção

através da pele pode levar à frenação do eixo hipotálamo-hipofisário-cortico-

suprarrenal, com a consequente instalação de hipocorticismo. Os níveis dessa

absorção estão na razão directa da dimensão da superfície corporal tratada e da

duração do tratamento (INFARMED, 2012).

Os corticosteróides cutâneos, quando são usados segundo o método oclusivo

em zonas muito extensas e durante muito tempo, há que considerar a possibilidade de


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efeitos sistémicos (hipertensão arterial, retenção de fluidos, alterações do foro

psiquiátrico como euforia e depressão, supressão adrenal, hiperglicémia, hipocaliémia,

supressão do crescimento, cataratas, alterações gastrointestinais, osteoporose e maior

susceptibilidade a infecções (INFARMED, 2007).

Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional

de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:

Betametasona Creme (Cilestoderme)

Potente corticosteróide com propriedades anti-inflamatórias de acção tópica que

produz resposta satisfatória num período de tempo curto nas dermatoses

inflamatórias que geralmente respondem à terapêutica corticosteróide tópica. É

também eficaz em situações mais resistentes, como a psoríase. (INFARMED, 2012)

É utilizado no tratamento de eczemas, incluindo os eczemas atópicos e

discóides, prurido nodularis, psoríase (excluindo a psoríase generalizada em placas);

neurodermatoses, incluindo líquen simplex e línquen planus; dermatite seborreica;

dermatite de contacto; lúpus discóide eritematoso; como adjuvante da terapêutica

corticosteróide sistémica na eritrodermia generalizada; picadas de insectos; miliária

rubra (INFARMED, 2012).

Como contra-indicações e efeitos secundários mais frequentes tem as

alterações atróficas locais na pele tais como adelgaçamento da pele, estrias e dilatação

dos vasos sanguíneos superficiais, particularmente com o uso de revestimento

oclusivo, ou quando estão envolvidas pregas da pele. O uso prolongado de grandes

quantidades ou o tratamento de áreas muito extensas pode resultar em absorção

sistémica suficiente para produzir os efeitos do hipercorticismo e supressão do eixo

hipotálamo-hipofisário-suprarenal (HPA). Este efeito é mais provável ocorrer em

lactentes e crianças e se forem usados pensos oclusivos (INFARMED, 2012).

Hidrocortisona (Pandermil)

Usado no tratamento de diversas afecções da pele, tais como eczema atópico,

dermatites de contacto, neurodermites, psoríase, queimaduras solares e picadas de

insecto. É também utilizado em todos os casos em que esteja indicado o uso de um


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corticóide, tais como manifestações inflamatórias provocadas por dermatoses

(INFARMED, 2007).

Devido à sua acção refrescante e secante, está indicado nas situações agudas e

exsudativas. Deve ser aplicado duas ou mais vezes por dia, nas áreas afectadas,

conforme prescrição médica.

7. Material de Penso, Hemostáticos locais, Gases Medicinais e

outros Produtos

7.2. Desbridantes

O desbridamento é a remoção de tecido necrótico, exsudado e resíduos

metabólicos da ferida cujo objectivo é melhorar ou facilitar o processo de cicatrização

(BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A remoção de tecido necrótico ou desvitalizado

estimula a angiogénese e a formação de colagénio, diminui o risco de infecção, e

possibilita o correcto estadio e avaliação da resposta ao tratamento (ROCHA e

ANDRADE, 2006). Os métodos de desbridamentos existentes são: desbridamento

mecânico com lâmina/bisturi (cirúrgico); desbridamento enzimático e desbridamento

autolítico (revestimentos oclusivos/suboclusivos como hidrofilme, hidrogel,

hidrocolóide) (ROCHA e ANDRADE, 2006).

O desbridamento enzimático acontece pela aplicação tópica de agentes

enzimáticos nos tecidos desvitalizados para dissolver tecido necrótico no leito da

ferida. Isto surge porque as enzimas são agentes de limpeza que aceleram a

degradação e desbridamento (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

O desbridamento autolítico utiliza as enzimas autolíticas do corpo para,

lentamente libertar a ferida do tecido necrótico. Este tipo de desbridamento pode ser

aplicado numa ferida superficial que contenha pouco tecido necrótico ou numa úlcera

de pressão extensa e profunda (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional

de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:


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Colagenase Pomada (Ulcerase)

A colagenase é um agente desbridante enzimático que se liga a um tipo de

proteína, o colagénio. É activa num intervalo de pH que se aproxima ao pH da pele

integra, entre 6 e 8. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o

exsudado da própria ferida (INFARMED, 2008).

Quando aplicada, é absorvida pelo leito da ferida, até ao ponto de iniciar a

quebra das fibras de colagénio, que prendem o tecido necrótico à ferida. Funciona do

"fundo para o topo", isto é necessita de chegar ao tecido viável no fundo do leito da

ferida, onde vai desbridar o colagénio, que liga o tecido necrótico ao leito da ferida

(ROCHA, 2009).

Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. O tempo

médio do desbridamento é de 7 dias (TRILLER et al, 2003 citado por ROCHA, 2009).

Inicialmente pode surgir dor e ardor local decorrente da activação da fase

inflamatória, porém não é obrigatório suspender o tratamento. Em casos isolados

podem manifestar-se irritações locais (ELIAS et al, 2010).

De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se como penso

secundário um material que mantenha o ambiente húmido (por exemplo o

hidrocolóide ou a película transparente, entre outros) (ELIAS et al, 2010).

A pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada e se necessário deve ser

utilizado um produto barreira, porque a colagenase potencia a resposta inflamatória o

que leva a um aumento da produção de exsudado (ELIAS et al, 2010).

Hidrogel Gel

Hidrogel com/sem rebordo adesivo (Tegaderm)

Polímero ligado entre si, baseado em água ou em glicerina. Este tipo de penso é

não aderente e não oclusivo, promovendo a absorção mínima e desbridamento

autolítico. Está indicado para a remoção de tecido necrótico, na medida em que re-

hidrata o leito da ferida, amolecendo e remove o tecido desvitalizado, para além de

proteger a pele circundante.


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Este tipo de penso é utilizado em ulceras de estadio III e IV, feridas com perda

parcial ou total da espessura da pele, abrasão cutânea, feridas necróticas. Nas feridas

com necrose deve-se trocar o penso até 72 horas.

Apresenta como desvantagem o facto de algumas feridas necessitarem de um

penso secundário para fixar, existe a possibilidade de macerar a pele circundante.

Hidrogel em bisnaga (Hydrosorb Gel)

Os hidrogéis hidratam os tecidos necrosados por cedência de água/cloreto

sódio hipertónico no qual a libertação é regulada pelos restantes constituintes do gel.

O elevado teor de água/cloreto sódio hipertónico no leito da ferida estimula a

migração e produção de enzimas proteolíticas que auxiliam o processo de

desbridamento autolítico. O meio húmido também estimula a angiogénese e a

granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local,

por diminuição da temperatura superficial do leito da ferida. (ELIAS et al, 2010)

Os hidrogéis são permeáveis ao vapor de água e oxigénio mas, a sua

permeabilidade aos fluidos e às bactérias depende do tipo de penso secundário

utilizado. Os hidrogéis que têm na sua constituição concentrações mais elevadas de

polímeros insolúveis, como a carboximetilcelulose e o alginato, têm capacidade de

retenção de exsudado e são mais espessos (ELIAS et al, 2010).

Estão recomendados na hidratação dos tecidos secos necrosados permitindo o

desbridamento do tecido desvitalizado.


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7.3. Absorventes

Os pensos absorventes são ideais para situações em que seja necessário uma

grande capacidade de absorção sem aderir à zona onde vão ser utilizados. Elevada

capacidade de absorção e não aderência à ferida.

Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração

Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:

Alginato de Cálcio (Algisite M,Kaltostat, Sorbalgon, Suprasorb, Tegaderm Alginate)

Composto por fibras não compostas de alginato de cálcio, polissacarídeo

semelhante à celulose (LOURO, 2009). É um material de penso muito absorvente, não

oclusivo e não aderente. Proporciona humidade no leito da ferida promovendo assim a

autólise do tecido morto/desvitalizado (necrose/fibrina). Este tipo de desbridamento é

considerado autolítico, uma vez que ocorre de uma forma natural no organismo e é

referido como autolítico por absorção do exsudado (LOURO, 2009).

Permite trocas gasosas e estimula o crescimento dos fibroblastos para além de

manter o equilíbrio de exsudado favorável à cicatrização. Tem propriedades

hemostáticas devido à presença de cálcio e proporciona alívio da dor por

humedecimento nas terminações nervosas que evita a propagação de estímulos de

grande intensidade (LOURO, 2009).

Está indicado para feridas abertas, hemorrágicas com drenagem elevada ou

moderada, com ou sem infecção. Está contra indicado em feridas com pouco/nenhum

exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida, originando dor e danificando o

tecido saudável aquando da sua remoção. Também não devem ser utilizados em

queimaduras de 3o grau, implantes cirúrgicos e em grandes hemorragias (ELIAS et a,l

2010).

A frequência da mudança do penso depende do volume do exsudado, podendo

variar 1-4 dias no máximo 7 dias (LOURO, 2009).

Carboximetilcelulose Na (Aquacel)

Composto exclusivamente por fibras de carboximetilceulose sódica. No

contacto com o exsudado da ferida, a carboximetilcelulose sofre um processo de


20

hidratação transformando-se lentamente em gel. A absorção do exsudado ocorre

verticalmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes

(ELIAS et a,l 2010).

Este penso promove a angiogénese e o desbridamento autolítico da ferida,

ocorrendo de uma forma natural no organismo, sendo referido como autolítico por

absorção do exsudado. Proporciona meio húmido e permite trocas gasosas,

estimulando o crescimento dos fibroblastos (STRINGFELLOW, 2003)

Está indicado para feridas abertas muito exsudativas infectadas com ou sem

odor, feridas com necrose e com tecido de granulação (ELIAS et a,l 2010).

Não deve ser utilizado em feridas com reduzida produção de exsudado (ELIAS

et al, 2010) e pode permanecer no máximo 7 dias.

Poliuretano pelicula transparente adesiva (Tegaderm Roll)

Constituído por uma fina camada transparente de poliuretano, que pode ter ou

não uma camada de polímero acrílico ou uma face de contacto com a pele em silicone

(ELIAS et a,l 2010).

As películas são produtos barreira que permitem as trocas gasosas de vapor de

água e de oxigénio entre a pele e o exterior e impedem o contacto dos fluidos

exteriores e bactérias com a pele (ELIAS et a,l 2010).

A camada de acrílico absorve algum exsudado ou fluidos resultantes do

fenómeno de transpiração e permite a sua evaporação através da camada mais

externa do penso (ELIAS et a,l 2010).

Está indicado para a proteger a pele macerada, devido ao seu contacto

constante com fluídos orgânicos. Estas películas podem ser utilizadas como penso

secundário de hidrogel e carboximetilcelulose, entre outros. (ELIAS et a,l 2010).

É contra indicado o uso de películas transparentes em quebras cutâneas, por

causar lesão na pele se não forem removidos de forma apropriada.

Espumas

Consistem em espuma hirófila de poliuretano/polímero. A camada externa de

poliuretano confere ao penso a capacidade de efectuar trocas gasosas,


21

nomeadamente de vapor de água e oxigénio, sem permitir a passagem de fluidos e

bactérias, quer do leito da ferida para o exterior quer do exterior para o leito da ferida.

A camada intermédia de espuma absorve o exsudado da ferida por capilaridade, que

se espalha nesta camada mas não deverá entrar mais em contacto com o leito da

ferida. A película que entra em contacto com o leito da ferida adapta-se aos seus

contornos de forma a absorver melhor o excesso de exsudado. (ELIAS et al, 2010)

Estes pensos têm grande capacidade de absorção de exsudado., para além de

que não deixam resíduos no leito da ferida. São impermeáveis a água e a bactérias

(JONES et al, 2006).

Está indicado para feridas com perda parcial ou total da pele, feridas muito

exsudativas, podendo ainda ser utilizado como penso secundário (BARANOSCKY e

AYELLO, 2004). A frequência da mudança do penso depende da quantidade de

drenagem, num máximo de 7 dias. (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

7.4. Adsorventes odores


Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:

Carvão activado

O carvão activado é composto por três camadas: a camada externa é formada

por viscose poliamida tendo uma função de suporte; a camada intermédia é

constituída por carvão activado e a camada interna é constituída por viscose que vai

estar em contacto com a ferida (CUNHA e JOÃO, 2006, citado por SÁ, 2009)

Apresenta uma grande capacidade de absorção do excesso de exsudado. Esta

absorção do exsudado presente na ferida, adsorve microorganismos, toxinas, e os seus

produtos de degradação da lesão efectuando a sua quelação no interior (SÁ, 2009).

Também é responsável por neutralizar o odor da ferida (aminas voláteis e ácidos

gordos, adsorvendo-os (SÁ, 2009).


22

Os pensos que contêm carvão activado são usados em feridas com odor

intenso, podendo este estar relacionado com um aumento da actividade microbiana.

Assim, é necessário descartar a hipótese de existir um processo de infecção. O penso

com carvão activado simples apenas adsorve as moléculas que estão na origem do

mau odor e não combate o processo infeccioso. Quando este penso tem associada a

prata, a indicação é para feridas infectadas (SÁ, 2009).

Este tipo de penso não deve ser cortado pois pode ocorrer a precipitação do

carvão no leito da ferida e, consequentemente, a descoloração do mesmo, impedindo

uma avaliação correcta da fase de cicatrização da mesma, e a avaliação de possíveis

reacções de sensibilidade. Os pensos com carvão activado não devem ser colocados

em feridas secas ou necrosadas.

7.5. Anti-microbianos

Um agente anti- microbiano é qualquer agente capaz de matar ou prevenir a

multiplicação de microorganismos. Da classe dos anti microbianos fazem parte os

antibióticos, que têm a capacidade de actuar sobre células e compostos celulares alvo;

os antissépticos que actuam sobre uma variedade de células inespecificamente; e os

desinfectantes, que apesar de terem uma acção semelhante aos antissépticos, não são

aconselhados para o uso em tecidos humanos, uma vez que são tóxicos para as células

humanas. (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2006)

No tratamento de feridas são actualmente aconselhados essencialmente 5 anti-

microbianos tópicos: a clorexidina, o mel, o iodo, o tratamento com larvas e a prata.

Alguns destes agentes têm associadas à actividade anti-microbiana outras

propriedades que favorecem a cicatrização: o mel permite o desbridamento da ferida

e algum controlo de odor; o iodo favorece a epitelização da ferida; o tratamento com

larvas também promove o desbridamento; e alguns compostos com prata (como o

nitrato de prata e os nanocristais de prata) têm efeitos anti-inflamatórios e estimulam

a produção de novos vasos sanguíneos. (EWMA, 2006)


23

Ainda que na maioria das feridas estejam presentes microorganismos, nem

todas as feridas são consideradas infectadas e com indicação para o tratamento com

anti-microbianos tópicos (EWMA, 2006). Nesse sentido e porque alguns estudos têm

demonstrado que o uso prolongado de anti-microbianos no tratamento de feridas

pode levar a que alguns microorganismos desenvolvam resistência à sua acção, é

recomendado o seu uso restrito a feridas em que existam sinais de infecção localizada

ou se considere a existência de uma colonização crítica ou pré-infecção, isto é, em

feridas onde exista invasão ou risco elevado de invasão bacteriana de tecidos do leito

de ferida. Em casos de infecção disseminada, o uso de anti-microbianos tópicos pode

ser associado ao uso de antibióticos, para uma actuação a nível sistémico no controlo

da infecção (AYELLO et al, 2012).

Numa ferida aguda os sinais comuns de infecção localizada são dor inexplicável,

eritema, calor local, edema, febre, atraso na cicatrização, abcesso e odor anormal. Na

ferida crónica os sinais comuns deste tipo de infecção são semelhantes, acrescentando

edema dos bordos da ferida, tecido de granulação friável, descoloração do leito de

ferida, alteração/aumento de exsudado, exsudado purulento, induração ou flutuação

(AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2005).


Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte

apenas dois destes agentes anti-microbianos, o iodo e a prata, sob diferentes formas e

em associações com outros materiais.

PRATA

A prata é um agente anti- microbiano que tem vindo a ser utilizado há centenas

de anos e está disponível em diversas formas, tais como soluções de sais de prata,

pomadas, cremes e apósitos contendo iões de prata (AYELLO et al, 2012).

Na sua forma elementar a prata é inactiva. Na sua forma anti-microbiana, os

átomos de prata perdem um electrão e tornam-se iões positivos. Este processo ocorre

quando a prata entra em contacto com o ar ou, mais rapidamente num ambiente

húmido que favorece a libertação desses iões, como acontece na presença de


24

exsudado nas feridas. A prata nesta forma ionizada torna-se muito reactiva, o que faz

com que compostos de prata contendo iões positivos se liguem a iões negativos como

os que existem nas membranas celulares bacterianas causando a sua destruição. Para

além disso, uma vez no interior das células bacterianas, os iões de prata ligam-se a

proteínas, consequentemente interferindo na função enzimática, interferem na

produção de energia celular, na replicação celular bacteriana e têm a capacidade de

destabilizar a matriz do biofilme reduzindo desta forma a presença e a multiplicação

de microorganismos no leito de ferida (AYELLO et al, 2012).

Os iões de prata são activos contra um largo espectro de bactérias gram

positivas e gram negativas mas também alguns fungos, vírus e protozoários. Dentro

dos compostos de prata, o nitrato de prata apresenta uma grande actividade

específica contra a Pseudomona aeruginosa (EWMA, 2006).

A quantidade de prata nos apósitos varia consideravelmente, sendo que são

utilizadas concentrações de prata na ordem das partes por milhão (ppm). A sua

eficácia diminui quando diluída (por exemplo na presença de exsudado em quantidade

muito elevada). A precipitação dos iões de prata é consideravelmente rápida, pelo que

rapidamente a concentração de prata disponível diminui. Por isto, os apósitos com

prata apresentam maiores concentrações de prata, o que também promove a sua

libertação sustentada. (EWMA, 2006). Da concentração de prata fornecida, uma parte

acaba por ficar no próprio penso, enquanto que outra adere às proteínas da própria

ferida, podendo ocasionalmente provocar descoloração ou manchas no local da ferida,

normalmente pouco graves e reversíveis. Esta afinidade às proteínas faz com que a

prata seja contra-indicada em feridas em tratamento por desbridamento enzimático

(por exemplo com Cologenase pomada). A absorção sistémica de prata é geralmente

muito reduzida, mas quando ocorre é excretada pelo fígado e rim. Estudos apontam

para uma quantidade letal de prata para o organismo na ordem dos 3, 8 a 6, 4 g

(AYELLO et al, 2012).

O objectivo do tratamento de feridas com recurso aos materiais contendo prata

é reduzir a invasão bacteriana, tratar infecções locais e prevenir a contaminação

sistémica. Os apósitos com prata devem ser restritos a feridas onde há infecção


25

estabelecida ou onde elevada carga bacteriana atrasa a cicatrização. Existe alguma

controvérsia relativamente à resistência das bactérias à prata, sendo que a prevalência

deste fenómeno é desconhecida. Para prevenir situações de resistência à prata e de

forma a maximizar a sua acção deverão ser tidas em conta algumas recomendações

(AYELLO et al, 2012).

O tratamento com prata deve começar com um período inicial de 7 a 10 dias

(EWMA, 2006) ou 2 semanas (AYELLO et al, 2012) seguido de uma reavaliação. Após

esse período: se existir evolução na cicatrização da ferida mas persistirem sinais de

infecção, o tratamento com prata deve continuar, com reavaliações a cada 7 dias; se

existir evolução na cicatrização da ferida e os sinais de infecção tiverem regredido, o

tratamento com prata deverá ser suspenso e deverá ser ponderada a escolha de um

novo apósito sem agente anti-microbiano; se não existir evolução na cicatrização da

ferida, deverá ser ponderada a utilização de outro agente anti-microbiano ou de um

antibiótico sistémico, assim como a reavaliação da pessoa e o tratamento de eventuais

comorbilidades que estejam a dificultar a cicatrização (AYELLO et al, 2012).

Como referido anteriormente, a prata também é recomendada para uso

profiláctico, em feridas com elevado risco de infecção, como queimaduras, algumas

feridas cirúrgicas, úlceras de pressão próximas do ânus, feridas com exposição de osso,

feridas em utentes imunodeprimidos, com problemas circulatórios, Diabetes Melitus

descompensada ou doença neoplásica (AYELLO et al, 2012).

O seu uso está contra-indicado durante a gravidez e lactação. Alguns destes

materiais estão ainda contra-indicados em utentes que necessitem de realizar

Ressonâncias Magnéticas ou estejam a ser tratados com radioterapia (EWMA, 2006).

A maioria dos apósitos disponíveis actualmente acrescenta aos efeitos anti-

microbianos da prata outros igualmente favoráveis à cicatrização como a facilidade de

aplicação, a diminuição da necessidade de mudanças de penso, o controlo do

exsudado e do odor, a manutenção de um ambiente húmido e o desbridamento

autolítico.


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Carboximetilcelulose com prata (Aquacel Ag)

É um penso absorvente (hidrofibra) anti- microbiano impregnado com prata.

Este penso absorve grandes quantidades de líquido e bactérias da ferida ao mesmo

tempo que cria um gel macio, coesivo que se acomoda intimamente à superfície da

ferida, que mantém um ambiente húmido promovendo o desbridamento autolítico.

Como o tecido inviável é removido da ferida, no início a ferida pode parecer maior.

Na aplicação deve cobrir pelo menos 1 cm da pele circundante (5 cm em

queimaduras), sendo também recomendada a utilização concomitante de um penso

de cobertura retentor da humidade nas feridas leve a moderadamente exsudativas e

um penso de cobertura não adesivo nas feridas intensamente exsudativas. Não é

compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina. O material tem um tempo

máximo de vida de 7 dias, tempo após o qual deverá ser removido. Nas queimaduras o

tempo poderá ser estendido para os 14 dias (BULA, 2010).

Carvão activado com prata (Actisorb Silver)

É um penso composto de puro carvão activado impregnado com prata. O penso

cria um ambiente favorável para a cicatrização eficaz das feridas, fixando e

imobilizando os microorganismos que as contaminam e infectam. Para além disso, tem

a capacidade de eliminar odores ofensivos. Este penso só deverá ser aplicado nas

feridas após desbridamento, sendo que deverá ser impregnado com soro fisiológico ou

água esterilizada antes da aplicação. É recomendada a sua aplicação em contacto

directo com a ferida, inclusive para tamponamento de feridas profundas. Dependendo

do nível de exsudado pode ser colocado um penso secundário absorvente. O penso

não deve ser cortado, pois as partículas de carvão activado podem entrar na ferida e

provocar descoloração. O material tem um tempo máximo de vida de 7 dias,

dependendo da quantidade de exsudado (BULA, 2001).


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Alginato de cálcio com prata (Silvercel)

É um penso composto por ácido glucorónico, alginato de cálcio,

carboximeilcelulose e fibras de prata. Combina as propriedades de gestão da

humidade do alginato e da carboximetilcelulose com o largo espectro de acção

antimicrobiana dos iões de prata libertados aquando do contacto com a ferida

exsudativa. A absorção de exsudado é horizontal, pelo que existe risco de maceração,

motivo pelo qual a sua aplicação deverá ser limitada ao leito de ferida. A libertação

destes iões termina quando o penso atinge o nível máximo de saturação, até um

máximo de 14 dias. Por tudo isto, este penso é indicado no tratamento de feridas

crónicas de exsudado moderado a elevado. À medida que a ferida evolui para a

cicatrização e a quantidade de exsudado diminui, poderá ser preferível trocar para um

apósito mais adequado. (TEOT, MAGGIO e BARRET, 2005)

Sobre justificação, estão também disponíveis:

Sulfadiazidina argêntica (Sicazine ou Flammazine)

É um composto formado pela reacção da sulfadiazina, um ácido fraco, com o

nitrato de prata, formando-se um complexo sal de prata e consiste na combinação de

dois agentes antimicrobianos, a prata e a sulfanamida. Desde a sua introdução na

prática clínica, que este composto tem sido utilizado no tratamento tópico de

queimaduras. Mais recentemente tem vindo a ser utilizado em feridas crónicas e

actualmente tem estado a ser incorporado em dispositivos médicos como cateteres e

apósitos para a prevenção e tratamento de infecções. Este composto tem a capacidade

de fornecer de forma sustentada uma baixa concentração de prata ao leito da ferida (1

– 2 ppm). Enquanto que os iões de prata actuam sobretudo nos tecidos cutâneos, a

sulfadiazina pode penetrar na circulação sistémica, pelo que se devem evitar elevadas

concentrações deste material. Alguns estudos mostram também que concentrações

elevadas podem estimular a libertação de coagulase, protéases e enterotoxinas,

factores que podem atrasar a cicatrização. Tem necessidade de aplicação diária, uma

vez que apenas actua durante 12 horas (WHITE e COOPER, 2005).


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Nanocristalino de prata (Acticoat)

É um penso à base de nanocristais de prata solúveis que libertam de forma

sustentada iões de prata no leito da ferida, numa concentração de 70 – 100 ppm,

muito acima das concentrações de 5 a 10 ppm, concentrações necessárias para

eliminar a flora bacteriana. É inactivado por acção do soro fisiológico pelo que deve ser

impregnado com água estéril antes da aplicação.

Esta apresentação da prata também demonstrou ter propriedades anti-

inflamatórias (BRADBURY, et al, 2007).

Poliuretano com silicone com prata e carvão (Mepilex Ag)

É um penso composto por uma camada de contacto em silicone mole, uma

camada de espuma de poliuretano contendo sulfato de prata e carbono activado, e

uma camada permeável ao vapor e impermeável á água. A camada de silicone não

adere ao leito da ferida, mas forma micro pontos de contacto nos bordos da ferida,

formando um “selo”, que por um lado minimiza a dor aquando da mudança de penso,

e por outro inibe o movimento do exsudado do leito da ferida para a pele circundante,

reduzindo o risco de maceração. Para além de que o penso pode ser levantado,

cortado e ajustado sem perder as suas capacidades de adesão. A camada contendo

prata permite que na presença de exsudado sejam libertados iões de prata de forma

sustentada que inactivam o crescimento antibacteriano, acção que inicia cerca de 30

minutos após o contacto com a ferida até a um máximo de 7 dias. O componente de

carbono activado permite ainda o controlo de odor (BARRET, 2009).

IODO

O iodo é um elemento não metálico essencial na produção de hormonas

tiroideias. Foi dos primeiros produtos a ser utilizado como anti-microbiano, mais

especificamente como antisséptico, sobre diversas formas, desde a solução de Soluto

de Lugol descoberta no século XIV, à base de iodo, potássio e água, até á

Iodopovidona, composto à base de iodo muito utilizado na desinfecção pré cirúrgica

(SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).


29

O iodo na sua forma elementar está associado a efeitos secundários

indesejáveis como dor, irritação e coloração da pele. No sentido de reduzir a sua

toxicidade é frequente a ligação do iodo elementar a outras moléculas (moléculas

transportadoras), obtendo-se soluções solúveis e complexas, denominadas Iodosforos,

que permitem uma libertação lenta e em baixas concentrações de iodo. Desde os anos

60 que a povidona é uma das moléculas transportadoras mais utilizadas. Os iodosforos

estão disponíveis sob diferentes formas tais como soluções, pomadas, cremes, sprays e

apósitos (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).

Apesar da redução dos efeitos indesejáveis, persistem efeitos como a coloração

da pele de castanho, inofensiva e reversível, a sensação de ardor ou picada quando

aplicado em feridas abertas em maiores concentrações; e as elevadas taxas de

hipersensibilidade ao iodo, que vão de 0, 7 a 41 %, consoante os estudos realizados.

Também apesar da sua libertação lenta, apresenta um tempo de duração

relativamente curto evidenciado pela perda de coloração do material, o que exige

mudanças de penso frequentes, de 1 a 3 vezes por semana (SIBBALD, LEAONER e

QUEEN, 2011).

O modo de actuação do iodo não é completamente conhecido, mas está

relacionado com a facilidade deste elemento em penetrar a membrana celular dos

microorganismos, através do bloqueio da passagem do hidrogénio, desnaturação de

enzimas e proteínas, e da alteração da sua estrutura membranar, desta forma

destruindo e suprimindo a formação do biofilme. O espectro de acção do iodo é largo

e como não tem afinidade para moléculas específicas, a taxa de resistência das

bactérias à sua acção é muito baixa (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).

No futuro prevê-se a produção de composto à base de iodo com propriedades

desbridantes e de controlo da humidade, que aumentem a eficácia do iodo na

promoção da cicatrização (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011).




30

Gaze impregnada iodoforos (Inadine)

É uma compressa não aderente impregnada com uma solução que contém

Iodopovidona a 10 %. Esta compressa proporciona um efeito antisséptico de longa

duração, que ajuda a controlar a infecção por organismos bacterianos, protozoários,

fúngicos e esporos, podendo ser utilizada em conjunto com antibioterapia sistémica.

Está indicada para o tratamento de úlceras e pode ser também empregue para a

prevenção da infecção em pequenas queimaduras e em pequenas lesões traumáticas

por perda de pele. Na sua aplicação deve-se ter o cuidado de assegurar que a pele

envolvente se encontra seca. Uma descoloração da compressa indica perda da eficácia

antisséptica, o que implica a mudança da mesma. Deve ser mudada até duas vezes por

dia na fase inicial, em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de

exsudado, podendo permanecer no leito de ferida até 1 semana. Estas compressas não

devem ser aplicadas quando haja hipersensibilidade conhecida ao iodo, antes e após a

utilização de iodo radioactivo, durante o tratamento de problemas renais, em

mulheres grávidas e a amamentar e em recém-nascidos e bebés até aos seis meses de

idade, uma vez que a iodopovidona pode ser absorvida através da pele sem lesões.

(BULA, 2001).

7.6. Pensos não aderentes

As complicações mais frequentemente associadas às mudanças de pensos são a dor

aquando da remoção do penso, por traumatismo dos tecidos de epitelização, e a

maceração dos bordos da ferida. No primeiro caso, podemos considerar que existe

aderência do penso ao leito de ferida, geralmente provocada pela produção de

exsudado que ao secar se transforma numa espécie de cola, enquanto no segundo

caso, podemos considerar que existe adesão do penso aos bordos da ferida. Estas

complicações são no entanto, evitáveis, e é nesse sentido que são utilizados os

chamados pensos não aderentes. Estes pensos foram pensados para apresentarem

uma superfície com vários pontos de contacto que diminuem a aderência do penso ao

leito da ferida e/ ou para manterem uma camada de gel sobre a ferida impedindo que


31

a ferida seque completamente. Há ainda que considerar que muitas vezes este tipo de

pensos exigem a presença de um penso secundário, que deverá ser pensado para

aderir aos bordos da ferida sem provocar maceração ou traumatismo aquando da

remoção (THOMAS, 2003).



Gaze impregnada com vaselina (Adaptic)

É um penso não aderente composto por uma rede de celulose em conjugação

com um composto de silicone. A primeira concede ao penso a capacidade da não

aderência, facilitando a sua remoção, para além de permitir a passagem do exsudado

da ferida para um penso secundário absorvente. A aderência inicial ao leito de ferida é

no entanto assegurada o que facilita a aplicação do penso. O composto de silicone

facilita a aplicação do penso, previne a aderência ao penso secundário e diminui o

traumatismo da ferida e pele circundante, diminuindo por consequência a dor e o

stress no momento da mudança de penso. O tamanho dos poros deste penso permite

ainda a visualização do leito da ferida sem necessidade de remoção do mesmo

(BIANCHI e GRAY, 2011; BIANCHI, et al 2011).

Compressa impregnada neutra (Atraumann)

É um penso composto por uma teia de poliéster hidrófobo, impregnada com

pomada neutra com base de triglicéridos (gorduras neutras). A teia de poliéster

permite um contacto com toda a superfície da ferida, possibilitando a drenagem de

exsudado. Para feridas muito exsudativas é necessário um penso secundário. Os

filamentos hidrófobos, a sua superfície macia e a pomada gordurosa impedem a sua

aderência à ferida. A pomada neutra favorece ainda a epitelização e é aconselhada a

utentes com pele sensível. A base do penso não contém parafina nem deixa resíduos

quando é removida. O penso pode ser cortado ao tamanho da ferida se necessário

(BULA, 2011).


32

Gaze parafinada (Jelonet)

Consiste numa teia de algodão e viscose impregnada com parafina, a uma

concentração de cerca de 175 g por metro quadrado. Esta é utilizada como penso

primário sendo que a sua acção vai no sentido de reduzir a aderência ao leito da ferida.

O seu uso está indicado no tratamento de queimaduras, úlceras, enxertos de pele

assim como numa grande variedade de outras lesões. Deve ser evitado o seu uso em

feridas muito exsudativas uma vez que, devido à sua natureza semi-olusiva, impede a

livre circulação de exsudado para longe da superfície da ferida, o que pode causar

maceração. Dependendo da natureza da ferida, o penso poderá ter de ser trocado com

frequência uma vez as suas propriedades anti-aderentes vão diminuindo com o uso

prolongado (BROTHERSON et al, 1993).

Sobre justificação, estão também disponíveis:

Poliuretano com silicone (Mepilex)

É um penso de silicone mole, material que adere facilmente ao leito da ferida,

sem no entanto aderir aos tecidos fragilizados. Este tipo de material é descrito como

micro-aderente, visto que que cria diversos pontos de contacto na superfície da pele

que oferecem um nível seguro de aderência que não aumenta com o tempo de

contacto com a pele. Desta forma, este penso pode ser removido sem causar dano.


33

7.7. Terapia compressiva

A terapia compressiva é utilizada no tratamento de úlceras venosas desde há

muito tempo, contudo o seu mecanismo de acção ainda não é totalmente

compreendido, pelo que é recomendável fazer, primariamente, uma pequena revisão

sobre a fisiopatologia das úlceras venosas dos membros inferiores.

O sistema venoso dos membros inferiores é composto por veias profundas e

superficiais que estabelecem uma comunicação entre si através dos vasos perfurantes,

pelas válvulas unidireccionais, que impedem o retorno venoso e pelo músculo gemelar

que actua como uma bomba facilitando o retorno venoso no sentido cefálico, contra a

força gravitacional. Durante o exercício físico o referido músculo contrai-se, criando

uma diminuição da pressão no sistema venoso (pressão normal entre 80-100 mmHg).

Contudo, em pessoas portadoras de doença venosa, esta contracção deixa de ser

suficientemente eficaz, causando hipertensão venosa e consequentemente ulcerações

venosas. (FURTADO, 2003)

Outro dos motivos que pode aumentar a hipertensão venosa é o facto das

válvulas presentes nos grandes vasos se tornarem incompetentes, promovendo uma

oscilação do sangue entre as válvulas funcionantes e as não funcionantes. Esta

situação leva a que ocorra uma perda de fluidos para os tecidos, dando origem a um

dos sinais e sintomas de insuficiência venosa, o edema. Uma adequada compressão

sobre as veias com válvulas incompetentes leva a um aumento do retorno venoso e

uma diminuição do seu refluxo. (PARTSCH, 2003) Uma correcta aplicação da

compressão ao nível dos membros inferiores reduz o diâmetro das veias e também o

volume local de sangue, através da distribuição do mesmo para os diversos locais do

corpo.

Assim sendo Terapia Compressiva (TC) consiste na aplicação de um sistema

compressivo próprio no membro inferior, através de ligaduras específicas, meias de

compressão ou equipamento de compressão pneumática intermitente. (MARTINHO e

GASPAR, 2012)


34

Os efeitos clínicos desta prática são significativos e demonstrados através de

diversos estudos, contudo o êxito da terapia compressiva depende da relação entre a

pressão venosa e a pressão exercida pela compressão externa. Por exemplo, se o

indivíduo se encontrar na posição dorsal, uma pressão de 10 mmHg será suficiente

para reduzir a estase venosa, no entanto aquando da realização de exercício físico

(marcha), a pressão venosa altera-se, pelo que são necessários níveis de compressão

mais elevados para que se exerça algum efeito sobre o fluxo sanguíneo (40-50 mmHg)

(PARTSCH, 2003).

A terapia compressiva assenta em princípios baseados na Lei de Laplace,

segundo a qual, “para a mesma tensão na aplicação da ligadura, a pressão será tanto

maior quanto maior a sobreposição das várias camadas e menor o diâmetro da perna.”

Assim, numa perna morfologicamente normal, ao aplicar uma ligadura sempre com a

mesma tensão e com a mesma sobreposição de camadas, a pressão é máxima nos

maléolos (menor diâmetro) e vai gradualmente diminuindo ao longo da perna, uma

vez que vai aumentando o diâmetro da perna. Deste modo, é criado um gradiente de

pressão que facilita o retorno venoso (CLARK, 2003 citado por MARTINHO e GASPAR,

2012).

A revisão sistemática de O’Meara, Cullum e Nelson (2009) indicou que a terapia

compressiva possui maiores taxas de cicatrização quando comparada com a não-

compressão (a taxa pode duplicar ou triplicar (PEREIRA e GASPAR, 2012) e que a

compressão elevada é mais efectiva que a compressão reduzida.

Relativamente ao grau de compressão efectuado pelas ligaduras, este depende

de diversos factores: a estrutura física e as propriedades elásticas da ligadura, o

tamanho e a forma do local sobre o qual se aplica a ligadura, a capacidade e técnica de

quem aplica a ligadura e da actividade física realizada pelo utente.

As ligaduras utilizadas na terapia compressiva podem ser constituídas por

diversos materiais elásticos, não elásticos ou ambos. Uma ligadura mais rígida pode ser

obtida através da utilização de materiais não elásticos ou de várias camadas de

materiais elásticos. A vantagem deste sistema, que pode atingir picos de pressão entre

60-80 mmHg, é a sua capacidade de manter a rigidez e de resistir às alterações

geométricas dos músculos aquando do exercício. Os picos de pressão que resultam


35

deste tipo de compressão têm uma actuação semelhante às válvulas dos grandes

vasos, reduzindo o refluxo e a hipertensão venosa. No que concerne às ligaduras

elásticas, devido à sua capacidade de esticarem e regressarem ao tamanho quase

original, bem como de abrigarem as alterações nos movimentos e nos membros,

permitem manter uma compressão até à data limite de uma semana. Apesar de existir

uma pequena diminuição da pressão quando o utente está em repouso, ou seja

quando existe um relaxamento muscular, é contra-indicado a utilização exclusiva de

ligaduras elásticas para terapia compressiva devido ao risco de danos causados pela

elevada pressão. (WUWHS, 2008) Direccionando para as ligaduras de material não

elástico, como a bota de Unna e as ligaduras impregnadas em zinco, estas são

compostas por materiais de elasticidade limitada e com uma extensão mínima,

conseguindo atingir, em repouso, pressões de 30-60 mmHg. No que refere,

especificamente, às ligaduras de zinco, estas podem ser aplicadas em 2 camadas,

fornecendo uma compressão real que exerce uma pressão de 18-25 mmHg ou podem

ser aplicadas em 3 e 4 camadas, fazendo uma compressão gradual, com 30-40 mmHg.

Porém, esta pressão tem tendência a diminuir no decorrer das primeiras 24 horas

devido ao movimento ou ao edema. Devido à perda de pressão pode ser necessário

refazer o penso mais vezes, especialmente no início do tratamento. De modo a

proteger e a manter as ligaduras no lugar, poder-se-á colocar uma outra ligadura mais

coesa, na parte exterior do membro. (WUWHS, 2008)

A aplicação das ligaduras de compressão deve ser feita após o tratamento à

úlcera e deve ser feita do seguinte modo:

1. Lavar e secar bem o membro em que se aplica a ligadura;

2. Manter o pé num angulo de 90º em relação à perna (que deve estar elevada);

3. Começar a aplicar a ligadura desde a região metatársica até à região do joelho

(2/3 dedos abaixo), em espiral ou em “oito”, com uma sobreposição de 50 a

75%. É desejável que não se deixem rugas aquando da aplicação das ligaduras.

Caso sobre ligadura após chegar à região do joelho, pode-se continuar com a

aplicação no sentido descendente;

4. Colocar uma ligadura/compressa de modo a absorver o exsudado de zinco e

uma ligadura elástica;


36

5. As ligaduras devem ser trocadas semanalmente ou em caso de exsudado

abundante, que retira compressão à ligadura.

Nota: No caso das ligaduras de Zinco, não se deve exercer pressão durante a sua

aplicação, deve-se apenas “deixar correr a ligadura”. (BULA Unna-Flex, 2012)

Table 1 | British bandage pressures

Group

RAL-GZ

Type

BS 7505

Level of compression Pressure British

standard (mmHg) 1 3A Light Up to 20

2 3B Light 21-30

3 3C Moderate 31-40

4 3D High 41-60

Tabela 1: adaptada de EWMA Understanding compression therapy

Apesar dos sistemas de compressão serem mais dispendiosos que o tratamento

sem compressão, o custo total do tratamento da úlcera com terapia compressiva

torna-se muito menor, uma vez que apresenta taxas de cicatrização elevadas e que a

mudança de penso é semanal na maioria das terapias. (FRANKS e POSNETT, 2003

citados por GASPAR e MARTINHO, 2012).

O tratamento com terapia compressiva é deveras importante e com resultados

muito positivos, no entanto também possui algumas contra-indicações como a doença

arterial (excepto com prescrição e supervisão da cirurgia vascular; para um IPTB

inferior a 0,8 não se deve aplicar terapia compressiva devido ao risco de isquemia), a

insuficiência cardíaca não compensada (devido ao aumento do preload cardíaco há o

risco de sobrecarga cardíaca), doença dos pequenos vasos ou vasculite, dermatite em

fase aguda e pele friável ou delicada (pelo risco de úlceras de pressão, sobretudo nas

proeminências ósseas e em locais onde o diâmetro da perna é inferior) (GASPAR e

MARTINHO, 2012)


37

Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB)

O IPTB é um teste vascular não invasivo que reflecte o grau de perda de

perfusão na extremidade inferior. Este teste permite saber qual o grau de compressão

mais adequado para aquele utente, ou até mesmo se se pode realizar terapia

compressiva.

Entende-se que um utente tem capacidade para realizar o tratamento através

da compressão se o valor do IPTB estiver entre 0,8 e 1,2. De acordo com Hopkins e

Worboys (2006) o uso exclusivo deste método para determinar a possibilidade de

realizar TC pode ser limitador do tratamento e consequentemente prejudicial para o

utente.

O IPTB não é um fenómeno fixo, estando sujeito a um certo número de

variáveis susceptíveis de afectar os resultados e a interpretação dos mesmos. O facto

de a mínima alteração dos valores poder alterar o resultado do teste, leva a uma

responsabilidade acrescida sobre os profissionais de saúde, levantando a questão da

formação dos profissionais nesta área (HOPKINS e WORBOYS, 2006)

Como é calculado o IPTB?

Primariamente é necessário um esfigmomanómetro e um Doppler. Com o

utente em posição de semi-foller, avalia-se a pressão sanguínea braquial

bilateralmente, sendo que a maior de ambas as pressões será utilizada na fórmula.

Seguidamente é avaliada a pressão nos membros inferiores (colocando-se a manga na

região supra-malelular) ao nível tibial e pedioso, sendo que se utiliza na fórmula a

pressão de maior valor de cada membro, obtendo-se assim o IPTB à direita e à

esquerda. Exemplo da formula:

IPTB dtº = maior pressão do membro superior

maior pressão do membro inferior dtº


38

7.8. Adjuvantes da cicatrização

Como o nome o indica estes são outros tipos de materiais pensados para promover

a cicatrização, utilizados geralmente em feridas de difícil cicatrização. Por razões de

gestão, os mesmos só são possíveis de obter por justificação. São eles:

Colagénio (Promogran Plus)

É uma matriz composta por colagénio, celulose regenerada oxidada (CRO) e prata

numa concentração de 1%. Ao entrar em contacto com o exsudado da ferida, a matriz

absorve o líquido, formando um gel suave. Isto permite ao penso adaptar-se ao

formato da ferida e entrar em contacto com todas as áreas da mesma. O gel liga-se

fisicamente às proteases nocivas que se encontram dentro da ferida (geralmente

presentes nas feridas crónicas) e torna-as inactivas. Além disso, tem a capacidade de

se associar a factores de crescimento, impedindo que estes sejam anulados por

proteases nocivas. À medida que a matriz se decompõe lentamente, os factores de

crescimento são libertados e devolvidos à ferida de forma activa, enquanto que as

proteases nocivas se mantêm inactivas. Durante o processo de decomposição é ainda

libertado ácido glucorónico que tem como efeito a diminuição do pH o que, em

conjunto com a prata inibe o crescimento bacteriano, promovendo a cicatrização. Este

tipo de material poderá ser considerado para utilização em feridas crónicas de difícil

cicatrização, em feridas que revelem sinais de infecção local ou em feridas com

historial recorrente de infecção local, podendo o penso ser usado profilaticamente

como medida de prevenção. Este produto está contra-indicado em pacientes com

queimadura graves, vasculite activa ou hipersensibilidade aos seus componentes

(CULLEN e IVINS, 2010).

Gel húmido sulcralfato (Skincol)

É composto por um complexo de sulfato de alumínio e sacarose em forma de

gel. Ao contactar com o epitélio danificado o gel forma uma barreira protectora que

cobre a ferida mantendo o ambiente húmido necessário à cicatrização. Para além

disso, estimula o factor de crescimento epitelial (FCE), activa os miofibroblastos e os

factores vasculares e protege os factores de crescimento dos fibroblastos. Como


39

resultado destes acontecimentos, o processo de cicatrização é acelerado. Este

composto não é metabolizado pelo organismo e está indicado como adjuvante no

tratamento de lesões não infectadas de índole diversa, como feridas, queimaduras

úlceras de pressão, úlceras vasculares e úlceras diabéticas como estimulante da

cicatrização. O sucralfato tem indicação para ser aplicado diariamente. Quando as

quantidades de produto a utilizar são reduzidas e de forma a não existir desperdício

pode passar-se para uma seringa a quantidade de gel de sucralfato que se pensa

utilizar. A aplicação na ferida será efectuada através da seringa com a ajuda do seu

êmbolo, tendo em atenção que a camada de gel deve cobrir toda a ferida sendo

necessária a aplicação de um penso secundário (GAIF, 2009).

Protocolo: quadro consulta rápida

O seguinte quadro visa resumir a informação desenvolvida ao longo deste

protocolo e pretende-se que seja de fácil consulta para serutilizada pelos enfermeiros

da Sala de Tratamentos durante a sua prestação de cuidados.


Tipo de tecido/ ferida Objectivo do tratamento Produtos de tratamento de feridas Frequência/ Observações

Necrose

seca

- Gestão do tecido não viável: desbridamento

- Hidratação

- Hidrogel

- Até 3 dias

- Desbridamento com bisturi + Hidrogel + Colagenase pomada

- De 3 em 3 dias - Desbridamento de acordo com a necessidade

- Poliuretano pelicula transparente adesiva

- Até 3 dias - Aplicar protector cutâneo *

húmida/ tecido desvitalizado

- Gestão do tecido não viável: desbridamento enzimático

- Colagenase pomada

- Diário/ dias alternados - Contra-indicada no tratamento conjunto com apósitos com prata - Aplicar protector cutâneo *

- Poliuretano pelicula de acrílico absorvente


Tecido granulação

com exsudado ligeiro

- Controlo exsudado: manutenção meio húmido

- Espumas de poliuretano/polímero

- Até 7 dias

- Compressa impregnada neutra

- Aplicar com penso secundário

- Poliuretano pelicula de acrílico absorvente


com exsudado moderado a

elevado - Controlo de exsudado

- Carboximetilcelulose

- Até 7 dias

- Alginato de cálcio

- Até 7 dias - Não exceder os bordos da ferida

- Espumas de poliuretano/ polímero não adesivas

- Até 7 dias

V.s.f.f *NOTA: Protectores cutâneos a utilizar: Vitamina A, Solução polimérica extracto córneo (spray) e óxido de zinco


Tipo de tecido/ ferida Objectivo do tratamento Produtos de tratamento de feridas Frequência/ Observações

Ferida infectada

com exsudado ligeiro - Controlo da infecção e inflamação

- Gaze impregnada iodoforos - Realizar penso diário

- Carvão activado com prata

- Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Impregnar com SF antes da aplicação - Não cortar

com exsudado moderado a elevado

- Controlo da infecção e inflamação

- Controlo de exsudado

- Carboximetilcelulose com prata

- Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina

- Alginato de cálcio com prata

- Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Não exceder os bordos da ferida

com odor - Controlo odor - Carvão activado

- Aplicar como penso secundário (ultima camada do penso) - Não cortar - Aplicar com face negra voltada para o exterior

Tecido epitelização - Estimulação do epitélio

- Gaze impregnada com vaselina

- 1 a 2 vezes por semana

- Compressa impregnada neutra

- 1 a 2 vezes por semana

- Gaze parafinada - 1 a 2 vezes por semana - Aplicar protector cutâneo *

Ferida hemorrágica - Promoção da Hemostase - Alginato de cálcio

- Até 7 dias - Não exceder os bordos da ferida

Úlceras venosas - Promoção do retorno venoso - Terapia compressiva (1ª linha) - Se 0,8 <IPTB <1,2

- Tratamento das lesões - Produto adequado às características da ferida

*NOTA: Protectores cutâneos a utilizar: Vitamina A, Solução polimérica extracto córneo (spray) e óxido de zinco


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Anexo

protocolo de tratamento de feridas.pdf

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