protocolo de terapia nutricional enteral - adulto

5/25/2018 Protocolo de Terapia Nutricional Enteral - Adulto

SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTOECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA

Faculdade de Medicina de MarliaComplexo Assistencial - Famema

Hospital das Clnicas de MarliaUnidade I

Reviso: 01Setembro/2012

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERALADULTOS

UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIOPgina: 1/25

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Emissor: Unidade de Alimentao e Nutrio Emitido em:

04/09/12

Substitui Protocolo n: 01/11

Revisor: Karen de Barros Lima Longo Revisado em: 04/09/12

Aprovao: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional Aprovado em: 11/09/12

PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ADULTOS

FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA

MARLIA2012








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NDICE

Pgina

Definio de Terapia Nutricional Enteral................................................................ I. 3

Quando iniciar a Terapia Nutricional Enteral.......................................................... II. 3

Quando contraindicar ou adiar a Terapia Nutricional Enteral................................ III. 4

Quanto ofertar........................................................................................................ IV. 4

Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por via oral.............................. V. 6

Frmulas de Terapia Nutricional Enteral para uso por sondas ou ostomias.......... VI. 8

Vias de acessso a Terapia Nutricional Enteral........................................................ VII. 9

Mtodos de administrao de dieta enteral........................................................... VIII. 10

Complicaes da Terapia Nutricional Enteral.......................................................... IX. 14

a) Complicaes pulmorares

b) Complicaes mecnicas

c) Complicaes otorrinolaringolgicas

d) Complicaes infecciosas

e) Complicaes gastrintestinais

f) Complicaes metablicas

Monitorizao da Terapia Nutricional Enteral........................................................ X. 22

Referncias Bibliogrficas....................................................................................... 24








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Definio de Terapia Nutricional Enteral (TNE). ResoluoRDC n 63 de 6 de julho de 2000 da

Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaANVISA

Alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada,

de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via

oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a

alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em

regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou

sistemas.

I. Quando iniciar a TNE

a) So candidatos TNE os pacientes que no satisfazem suas necessidades nutricionais com aalimentao convencional, mas que possuam a funo do trato intestinal parcial ou totalmente ntegra.

b) Em situaes de risco nutricional ou existncia de desnutrio, pacientes com ingesto por via oral

inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 5 a 7 dias.

c) Em pacientes eutrficos com ingesto por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais

por 10 a 14 dias.

ResoluoRDC n 63 de 6 de julho de 2000 da Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaANVISA

Omdico responsvel pela indicao e prescrio mdica da TNE.

O nutricionista responsvel pela prescrio diettica da NE.

A prescrio diettica deve contemplar o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente,

considerando seu estado mrbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condies do trato

digestivo.








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II. Quando contraindicar ou adiar a TNE

Basicamente pode-se contra-indicar o mtodo na presena de TGI no funcionante ou em situaes querequeiram repouso intestinal.

a) Sndrome do Intestino Curto em fase inicial de reabilitao do trato intestinal

b) Obstruo intestinal mecnica

c) Sangramento gastrintestinal

d) Vmitos incoercveis

e) Diarria intratvel

f) Fstulas intestinais de alto dbitog) Isquemia gastrintestinal

h) leo paraltico prolongado

i) Inflamao do trato gastrintestinal

j) Doena em fase terminal

III.Quanto ofertar

a) As necessidades calricas basais devem ser calculadas por equaes preditivas (Harris-Benedict)ou mensuradas pela calorimetria indireta.

Equao de Harris-Benedict

Homens: GEB = 66,5 + 13,8 x peso (kg) + 5 x altura (cm)6,8 x idade (anos)

Mulheres: GEB = 655,1 + 9,5 x peso (kg) + 1,8 X altura (cm)4,7 x idade (anos)








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b) Em pacientes graves com catabolismo acentuado indicado medir a excreo de nitrogniourinrio para realizar o balano nitrogenado (ex. pacientes com fstulas digestivas de altodbito).

c) Em pacientes gravemente enfermos (Unidade de Terapia Intensiva), na fase aguda da doena, aoferta de 20 a 25 kcal/kg/dia suficiente, geralmente na primeira semana. Nessa fase a ofertade protena varia de 1,2 a 1,5 g/kg/dia e pode ser maior em pacientes muito catablicos comoqueimados, spticos e politraumatizados.

Paciente gravemente enfermo (Unidade de Terapia Intensiva)

Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia

Condio Clnica 1 semana 2 semana

DVAchoque sptico 20 Kcal/Kg1,5 g/Kg 25 Kcal/Kg1,5 g/Kg

SIRS/Sepse 20 Kcal/Kg1,5 g/Kg 25 Kcal/Kg1,5 g/Kg

Politrauma 25 Kcal/Kg1,5 g/Kg 35 Kcal/Kg1,5 g/Kg

Paciente grave: situaes especficas

Desnutrido grave 25 Kcal/Kg1,0 g/Kg 30 Kcal/Kg1,5 g/Kg

Acidente Vascular Enceflico 25 Kcal/Kg1,2 g/Kg 30 Kcal/Kg1,2 g/Kg

Traumatismo Craniano 25 Kcal/Kg1,5 g/Kg 35 Kcal/Kg1,5 g/Kg








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d) Em situaes clnicas estveis pode-se utilizar frmula de bolso, conforme a patologia existente:

Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia

Situaes

Clnicas

Estveis

Desnutrido moderado ou grave 40 Kcal/Kg1,2g/Kg

Idosos ( > 65 anos) 30 Kcal/Kg1g/Kg

Acamado no complicado 30 Kcal/Kg1g/Kg

Insuficincia

Renal

No dialtica 35Kcal/Kg0,6g/kg

Hemodilise 35 Kcal/Kg1,3g/kg

Dilise peritoneal 35Kcal/Kg1,5g/kg

Insuficincia

Heptica

Compensada 30 Kcal/Kg1,2g/kg

Desnutrio, Ascite, Hipermetabolismo 35Kcal/Kg1,5g/kg

Encefalopatia G I - II 35Kcal/Kg1,0g/kg

Encefalopatia G III - IV 30 Kcal/Kg0,8g/kg

DPOC DPOC eutrfico 35Kcal/Kg1,5g/kg

DPOC desnutrido 40Kcal/Kg1,5g/kg

Neoplasias Cncer Trato Digestrio, Pulmo e

Hematolgico

40 Kcal/Kg1,5g/kg

Cncer e outras partes 35Kcal/Kg1,3g/kg

Outros ICC 35 Kcal/Kg1,2g/kgSIDA 35 Kcal/Kg1,5g/kg

IV.Frmulas de TNE para uso por via oral:

V.I. Mdulos:

a) Mdulo de protena em p (Caseinato de clcio, Protena isolada do soro de leite)Pode seracrescentado em preparaes lquidas ou com caldo. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sopa

(10 gramas) por preparao escolhida.








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b) Mdulo de carboidrato em p (Maltodextrina)Pode ser acrescentado em sucos, chs epreparaes lquidas de sabor adocicado. Sugere-se acrscimo de 1 a 2 colheres de sopa (10 a20 gramas) por preparao escolhida.

c) Mdulo de lipdeo (Triglicrides de cadeia mdia, com cidos graxos essenciais)Pode seracrescentado em preparaes lquidas salgadas. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sobremesa

a 1 colher de sopa (5 a 10 gramas) por preparao escolhida.

d) Mdulo de fibra solvel em pPode ser acrescentado em preparaes lquidas ou slidas.Sugere-se oferta de 1 medida (6 gramas) 1 a 3x dia.

e) Mdulo de glutamina em pDeve ser acrescentado em gua. Sugere-se oferta de 5 a 10gramas (1 sach) 1 a 4x dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistemaimunolgico.

V.II. Suplementos completos:

a) Suplemento completo hipercalrico (1,2 a 1,5 calorias/ml e aproximadamente 4 gramas deprotena/100ml)

b) Suplemento completo hipercalrico hiperproteico (1,2 a 2,0 calorias/ml e 6 a 10 gramas deprotena/ 100ml)

c) Suplemento completo para diabticos

d) Suplemento completo para doente renal em tratamento conservador

e) Suplemento completo para hepatopata

f) Suplemento completo com nutrientes imunomoduladores

g) Suplemento completo hipercalrico ultraproteico (1,2 calorias/ml e 20 gramas deprotena/100ml) acrescido de micronutrientes necessrios cicatraizao (Selenio, Zinco,Vitamina C, Arginina)








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V. Frmulas de TNE para uso por sondas ou ostomias:

a) Polimricas (Protenas intactas, Maltodextrina, Triglicrides de cadeia longa e Treglicridesde cadeia mdia):

- Padro (1,0 a 1,2 calorias/ml e 40 a 50 gramas de protenas/ litro)

- Hipercalrica (1,5 calorias/ml e 65 gramas de protenas/litro)

- Com fibras (padro ou hipercalrica com 15 a 20 gramas de fibras/litro)

- Especializadas (hipoosmolar, para diabticos, nefropata, hepatopata, com imunomoduladores)

b) Oligomricas ou semi-elementares (Peptdeos, Maltodextrina, Treglicrides de cadeiamdia)

c) Monomricas ou elementares (Aminocidos livres)

d) Modulares (mdulos isolados de nutrientes)

- Protena em p. Sugere-se acrscimo de 1 colher de sopa (10 gramas) gua de hidratao.

- Carboidrato em p. Sugere-se acrscimo de 5 a 10% do volume em gramas dieta.

- Lipdeo em emulso. Sugere-se acrscimo de 2 a 5% do volume em ml dieta.

- Fibra solvel em p. Sugere-se acrscimo de 1 medida (6) gua de hidratao ou dieta, de1 a 3xdia.

h) - Glutamina em p. Sugere-se oferta de 5 a 10 gramas (1 sach) em 100ml de gua,separadamente, 1 a 4x dia, conforme quadro de permeabilidade intestinal e sistemaimunolgico.








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VI.Via de acesso para TNE:

Para a escolha do acesso enteral deve ser levado em conta uma srie de variveis:

Estado nutricional

Patologia e condies clnicas do paciente

Alteraes do processo digestivo Tipo de dieta a ser utilizada

Perodo em que o paciente se submeter TNE

Risco de broncoaspirao

Limitaes estruturais do trato digestivo

Disponibilidade de acesso cirrgico ou endoscpico para a sonda em questo

Complicaes e cuidados com o paciente incluindo aspectos psicolgicos e ticos.

As sondas nasogstricas convencionais, feitas de polietileno ou polivinil (tipo Levine), utilizadas

freqentemente para descompresso gstrica, atravs da aspirao de lquidos e gases, so

inadequadas para a nutrio enteral e devem ser evitadas para essa finalidade.Elas causam uma srie

de complicaes, dentre as quais se destacam o grande desconforto para o paciente, a ulcerao da

asa do nariz e da mucosa nasal, a incidncia de faringite, otite, esofagite, rupturas de varizes

esofgicas, reteno de secrees brnquicas, com conseqente infeco pulmonar.As sondas nasoentricas, para nutrio enteral devem ser feitas de borracha de silicone,

poliuretano ou de outros polmeros, flexveis, de fino calibre, leves, macias, resistentes ao das

secrees digestivas e de alta tolerabilidade por parte dos pacientes (biocompatveis). Devem possuir

fio guia de ao inoxidvel, flexvel que ajuda na passagem da sonda no trajeto nasogstrico, quando

necessrio.

Para cada acesso enteral existem diferentes tipos de sonda recomendveis, dentre os mais

freqentes esto:








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a) Acesso no cirrgico:

Sonda nasogstrica/nasoenteral (ou orogstrico/oroenteral): Sondas de poliuretano,

disponveis em vrios dimetros (8, 10, 12, 14 e 16 French), colocadas em posio

nasogstrica, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal,que rene duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a

drenagem do estmago e alimentao no jejuno.

Realizar Rx de trax 3 horas aps a passagem da sonda para verificao da posio.

b) Acesso cirrgico:

Gastrostomia: Sondas de silicone n14 a 26 French, com anteparo interno (ncora ou

balo) e discos de fixao externa, que so colocados por vrias tcnicas: gastrostomiaendoscpica percutnea, radiolgica percutnea, cirrgica aberta, laparoscpica.

Jejunostomia: Sondas de poliuretano com dimetro de 8 a 10 French, que podem ser

colocadas pela tcnica endoscpica percutnea (JEP), ou atravs de uma sonda de

gastrostomia, ou por tcnica cirrgca aberta. H, ainda a possibilidade de acesso jejunal

por cateter atravs de agulha, utilizando cateter de polivinil ou de jejunostomia em Y de

Roux, usando cateter de silicone ou balo.

Esofagostomia: Colocadas por tcnica cirrgica, esse procedimento raro no nosso meio, sendoprefervel optar, quando necessrio, por gastrostomia.

VIII. Mtodos de Administrao:

a) Sistema Aberto ou Intemitente: As frmulas enterais requerem manipulao de

envasamento prvio sua administrao e so administradas em intervalos intermitentes.








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Administrao:

Em frascos descartveis de at 300ml

Com intervalos de 3/3 horas e pausa noturna de 6 horas - Total 7 x dia

Gotejamento:Controlado no rolete do equipo, deve ser lento (60 a 120 gotas/minuto).

Horrios padronizados:

Enfermarias HCI / HCII

O3 ou 06 / 09 / 12 / 15 / 18 / 21 / 24 - Pausa 24 s 6hs ou 3 s 9hs

UTIsHCI, Ala D frente e D fundo

03 / 09 / 12 / 15 / 18 / 21 / 24 - Pausa 3 s 9hs

Volume:

50 a 300ml, com evoluo sugerida gradativamente de 50 em 50ml.

Exemplo: 1dia 2dia 3dia 4dia 5dia 6dia

Volume prescrito( 3/3hs ) 50 100 150 200 250 300

Volume total ( 24hs ) 350 700 1050 1400 1750 2100

gua nos intervalos:

Considerar circunstncias de hidratao e balano hdrico, conforme avaliao mdica. Sugere-se:

DIETA GUA Volume total em 24 hs (Via Enteral)

50 ml 150 ml 1400 ml

100 a 150 ml 100 ml 1400 a 1750 ml

200 a 300 ml 50 ml 1750 a 2450 ml








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b) Sistema Fechado ou Contnuo:As frmulas enterais industrializadas so acondicionadas em

recipientes hermeticamente fechados e apropriados para conexo em equipo de administrao.

Administrao:

Em bomba de infuso.

Podendo ser contnua em 24hs ou com pausa noturna de 6hs, a critrio mdico.

Volume e velocidade de gotejamento descritos em prescrio medica;

Gotejamento:

Controlado em bomba de infuso, de 30 a 100ml/hr.Sugere-se iniciar com pequenos volumes e aumentar gradativamente (10ml a cada 8hs) ou a

criterio mdico, conforme tolerncia gastrintestinal.

Exemplo: 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia

Volume prescrito ( ml/hr ) 30-40-50 50-60-70 80-90 100

Volume total ( ml/24hs ) 720 1260 1620 1800

# Volume mximo 120ml / hr #

gua nos intervalos:

Considerando que o gotejamento de dieta contnuo nessa forma de administrao, administrao de

gua deve ser feita, sob prescrio mdica em intervalos de algumas horas (3/3hs), concomitante

adminsitrao de dieta.








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Recebimento e conservao:

Ao receber verificar o aspecto da NE, detectando alteraes como a presena de elementos

estranhos e integridade do frasco, assim como o rtulo que deve conter: nome do paciente,leito, data de manipulao, volume e frmula, horrio, confirmando estes dados na prescrio

mdica e no mapa de fracionamento.

A conservao da NE aps o recebimento na enfermaria responsabilidade do enfermeiro

(Resoluo n63/2000).

A validadeda NE, aps a manipulao pela UAN, de 24 horas, se adequadamente conservadaem geladeira (4 a 8), ou de 4 horas em temperatura ambiente, incluindo o tempo de

administrao.

O frasco de NE deve ser armazenado na geladeira de medicamentos/nutrio enteral quando asua instalao for postergada. Em nenhum caso a NE poder permanecer em temperatura

ambiente no posto de enfermagem.

A NE em sistema fechado pode ser armazenada em temperatura ambiente. A data de validade indicada pelo fabricante, no rtulo. Aps a abertura do frasco a validade de 24 horas.

Identificar o frasco ou pack com o nome do paciente, data e horrio de abertura e velocidade

de infuso.








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O frasco de NE, em sistema aberto ou fechado, inviolvel at o final de sua administrao

(Resoluo n 63/2000). Qualquer manipulao da frmula deve ser realizada na rea de

preparo de NE da UAN.

Observao: Os horrios e checagem de administrao de dieta enteral devem ser anotados na

prescrio, pelo enfermeiro, da mesma forma que os horrios de medicao.

IX. Complicaes Terapia Nutricional da Enteral:

a) Complicaes pulmonares

A complicao por aspirao considerada a complicao de maior gravidade na nutrioenteral.

Causas:

- Velocidade excessiva na administrao da dieta

- Estase gstrica - detectada pela presena de distenso epigstrica e pelo grande volume de

resduo gstrico.

- leo paraltico - pode ser suspeitado pela presena de distenso abdominal e ausncia de

peristalse.

Cuidados para preveno de boncoaspirao

- Avaliar estase gstrica, leo paraltico

- Avaliar presena de resduo gstrico ( > 200ml )

- Manter a cabeceira da cama elevada em torno de 30

- Uso de medicamentos que aumentam o esvaziamento gstrico (pr-cinticos)








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- Procedimentos que envolva a mudana de posio do paciente como: fisioterapia, banho no

leito, exames de posio horizontal (ultra-sonografia, ecocardiografia, tomografia) dever

interromper a dieta se possvel, 30 minutos antes do procedimento.

- Paciente com tubo traqueal ou traqueostomia, observar:

o

Mudana sbita na quantidade ou na colorao da secreo traqueal,o Ocorrncia de mudana nos parmetros do respirador

o Aparecimento de tosse, concomitantes com o incio da administrao da dieta.

b) Complicaes mecnicas

As principais complicaes mecnicas esto relacionadas com a sonda enteral, variando com o

tipo de sonda empregada e com a posio da mesma.

Obstruo da sondaCausas:

- Administrao de medicamentos de pouca solubilidade em gua.

- Lavagem inadequada da sonda aps a administrao da dieta.

A lavagem da sonda de fundamental importncia. Deve ser feita a intervalos regulares, aps a

administrao de qualquer medicamento e antes de fechar a sonda.

Sada ou migrao da sonda

Causas:

- Costuma ocorrer em pacientes no cooperativos, agitados. O deslocamento pode ser devido

fixao inadequada.

c) Complicaes otorrinolaringolgicas

Eroses nasaisSo mais freqentes com as sondas fixadas inadequadamente. Todo o cuidado

pouco no que diz respeito fixao da sonda. Se necessrio trocar a sonda da narina.








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Sinusite Ocorre com freqncia aps cerca de 7 dias de uso de sondas calibrosas, de PVC,

principalmente se houver trauma facial, ou alterao do nvel de conscincia. As sondas mais flexveis

(poliuretano ou silicone) e de menor calibre podem permanecer por tempo prolongado, sem a

ocorrncia de sinusite.

EsofagiteGeralmente, devida ao refluxo de cido do estmago para o esfago. Este refluxo

mais intenso quando h sonda calibrosa e rgida na juno esfago-gstrica. As sondas calibrosas e

rgidas (PVC) tambm podem provocar eroses no corpo do esfago, por um mecanismo de presso,

devido ao fato de serem pouco maleveis. As sondas de calibre fino e de material flexvel no

provocam esta complicao.

d) Complicaes infecciosas

A principal complicao infecciosa a gastroenterocolite por contaminao microbiana no

preparo (diluio, envasilhamento e administrao) da frmula.

e) Complicaes gastrintestinais

Doentes recebendo NE podem apresentar uma srie de sintomas indesejveis, como diarria,

clicas, distenso abdominal, nusea, vmito, obstipao intestinal, etc. importante saber que na

maioria das vezes tais intercorrncias so atribudas NE, mas devem-se muito mais condio clnica

do paciente ou ao tratamento que lhe institudo ou ainda a uma interao Nutrio enteral-terapia

medicamentosa-condio clnica.

Diarria - Definio(OMS): Ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em

moderada a grande quantidade em 24 horas.








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Dentre os fatores mais freqentemente implicados destacamos: sobrecarga osmolar,

hipoalbuminemia, farmacoterapia e a colonizao bacteriana do intestino delgado.

Diarria por sobrecarga osmolar Ocorre pela administrao de soluo hiperosmolar na

luz intestinal (duodeno ou jejuno). A presena de soluo hipertnica na luz intestinal

puxa gua para o interior do tubo digestivo, com a finalidade de diminuir ahipertonicidade. As dietas hiperosmolares devem ser infundidas preferencialmente no

estmago. Quando administradas aps o piloro, a velocidade de administrao deve ser

muito pequena.

Diarria por hipoalbuminemia Uma vez que a albumina srica importante na

manuteno da presso coloido-osmtica, diminuindo ou impedindo a presena de

edema em mucosa intestinal, a hipoalbuminemia facilita a ocorrncia de edema de

mucosa e de submucosa no intestino, alterando a capacidade de absoro desta mucosa,facilitando o aparecimeto de diarria. Em presena de hipoalbuminemia conveniente a

utilizao de solues nutritivas isotnicas.

Diarria por farmacoterapia O uso prolongado de antibiticos (principalmente os que

atuam contra os germes Gram-negativos e os anaerbios) pode alterar profundamente a

flora intestinal provocando diarria. Nesse caso benfico o uso concomitante de

suplementos simbiticos, a fim de manter o trofismo da microbiota intestinal.

Diarria infecciosa -Quando ocorre a colonizao do intestino pelo germe Clostridium

dificille, bacilo anaerbio, Gram - , habitualmete normal do intestino, mas que em

situaes de desequilbrio de microbiota, produz grandes quantidades de toxinas,

atacando a mucosa intestinal e causando diarria secretora. enterocolite

pseudomembranosa. Este quadro caracterizado por diarria com presena de sangue

e/ou muco e febre elevada. H necessidade do uso de antibiticos pelo tubo digestivo e

da suspenso temporria da dieta.








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Sugesto de conduta na ocorrncia de diarria:

No se deve suspender a NE, mas diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba

de infuso contnua (40 a 50ml/hr em caso de posicionamento gstrico, 30 ml em posio intestinal,

aumentando esse gotejamento de 8 em 8 horas, de acordo com a evoluo do paciente).

O mdico e o nutricionista devem ser comunicados. Monitorar atentamente a hidratao do paciente.

Clicas, distenso abdominal e flatulncia Esses problemas geralmente relacionam-se com

dificuldades absortivas, administrao de dieta fria e embolus. Adaptao da frmulada dieta, com

nutrientes mais facilmente absorvidos (dieta semi-elementar), e da maneira de administrao

(contnua em bomba de infuso) atenuam os problemas. Lembrar que, no regime de ventilao no

invasiva a nutrio enteral no contra-indicada; no entanto, alguns doentes desenvolvem distensogstrica, o que pode facilitar nuseas, vmitos e aspirao. Recomenda-se, em pacientes

mecanicamente ventilados a checagem rotineira das condies abdominais e se o balonete da cnula

traqueal est adequadamente insuflado.

Nuseas e vmitos Podem ter causas variadas. Quando devidas velocidade excessiva de

administrao da dieta fcil diagnosticar a causa. Outra causa de vmitos a estase gstrica, que

ocorre com mais freqncia nos pacientes idosos, nos diabticos, nos portadores de trauma craniano,

ou de acidentes vasculares cerebrais. Deve-se suspeitar da estase gstrica quando h aumento do

volume do epigstrio, ou quando o resduo gstrico superior a 200ml, em qualquer momento da

administrao da dieta. Nestes casos, o risco de vmitos (e conseqente broncoaspirao) grande.

H necessidade de se reavaliar todo o planejamento da dieta enteral (local da sonda, velocidade de

infuso, uso de pr-cinticos) para contornar estes problemas.

Sugesto de conduta na ocorrncia de Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos








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Fazer uma pausa na administrao da NE e pesquisar possveis causas:o volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes

problemas;

o posio da sonda; o seu deslocamento para o esfago pode provocar regurgitao e

vmitos. Identificar causas no relacionadas NE: medicamentos, tubos traqueais, etc. Comunicar o mdico responsvel, solicitando avaliao. Em caso de vmitos:

o anotar a frequncia, quantidade estimada e aspecto;o quando necessrio, realizar aspirao da orofaringe e traquia;o medicar o paciente conforme prescrio mdica;

Administrar a NE temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferncia em bomba deinfuso.

Manter adequado posicionamento do paciente e interromper rigorosamente a NE antes deprocedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia.

Monitorar atentamente o volume residual gstrico, seguindo o protocolo anexo e os rudos hidro-areos.

Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE mas decuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao.

Obstipao - Deve-se geralmente situao clnica do doente, mas pode ser influenciada por

alteraes eletrolticas, falta de ingesto adequada de gua e frmulas com baixo teor de fibras. A

correo desses fatores muitas vezes soluciona o problema. Quando necessrio, incluir um laxativo

suave na prescrio.

Sugesto de conduta: desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente.








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Solicitar avaliao do nutricionista para adequao de frmula e do mdico para prescrio de

laxantes se necessrio.

Monitorar e registrar adequadamente as evacuaes.

Refluxo e resduo gstrico - H, ainda, divergncias sobre como definir refluxo; alguns oconsideram a partir de um volume fixo como 100 a 150ml, outros 200ml quando se tratar de SNG e

100ml para gastrostomia.

Causadeve-se muitas vezes ao uso de drogas usuais no tratamento intensivo, como sedativos e

analgsicos, fundamentalmente opiceos com reconhecido poder de reduzir o esvaziamentogstrico e

a motilidade intestinal como um todo. So tambm comuns situaes clnicas menos freqentes, como

miopatias, neuropatias, amiloidose, doenas do colgeno, trauma crnio-enceflico, alteraes

metablicas e eletrolticas. Sua abordagem deve identificar as causas mais provveis, considerar o usode medicamentos pr-cinticos e o uso de sonda ps-pilrica. Freqentemente nas gastroparesias o

simples uso da sonda nasojejunal resolve o problema, desde que o delgado esteja utilizvel.

Sugesto de conduta:Em situaes em que o dbito gstrico muito alto, como nas pancreatites

necrosantes, por exemplo, sugere-se o uso da sonda nasogastrojejunal de duplo lmen que, ao mesmo

tempo, drena o estmago, permitindo alimentao jejunal. Tambm orientamos a administrao lenta

e cuidadosa da frmula, em bomba de infuso, se necessrio.

Verificao de resduo gstrico:

Verificar resduo gstrico antes de cada administrao da dieta;

Se apresentar residuo superior a 100 ml, esperar 1 hora e checar novamente, se permanecer

superior a 100 ml contactar o mdico responsvel;

Considerar medicaes pr-cinticas para estimular a motilidade do TGI superior;

Para volumes residuais menores que 100 ml administrar a dieta com maior ateno

velocidade de gotejamento (60 gotas/minuto) e decbito elevado;








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Observar atentamente durante a infuso da dieta presena de distenso abdominal, refluxo da

dieta pela sonda ou mese;

f) Complicaes metablicas

As complicaes metablicas da NE so semelhantes sda nutrio parenteral (NP), porm somenos freqentes, especialmente quando se utilizam frmulas polimricas.

Hiperglicemia

Podem ser ocasionadas por doenas ou condies especficas como diabetes mellitus, (nos casos

mais crnicos), trauma, sepse ou outras causas de estresse metablico que levam resistncia

insulina. Ocorrem tambm em sndrome de realimentao em pacientes desnutridos.

Sugesto de conduta: Nesses casos recomendvel monitorar os nveis de glicose sricodiariamente at estabilizar (








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potssio, elevao nos nveis de aldosterona causando reteno de sdio, alterao na bomba de sdio

causando reteno do sdio intracelular, insuficincia cardaca, renal ou heptica ou ainda cor

pulmonale.

Sugesto de conduta:Monitorar diariamente o balano hdrico e em suspeita de hiperidratao

monitorar eletrlitos sricos diariamente, utilizar frmulas enterais com alta densidade calrica eterapia diurtica, caso seja necessrio.

Hipercapnia

Pode ocorrer em hiperalimentao ou oferta excessiva de carboidratos em pacientes com

disfuno respiratria.

Sugesto de conduta:Monitorizao das necessidades calricas do paciente, a fim de prover

adequada oferta de nutrientes e protenas sem causar hiperalimentao, optando por frmula enteralcom distribuio balanceada (aumento da % de lipdeos em quadros mais resistentes).

X. Monitorizao do paciente recebendo TNE:

O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e a TNE

sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias

avaliao do paciente e eficcia do tratamento. (Resoluo RCD n63/2000)

A monitorizao da TNE inclui:

Controle semanal do peso do paciente quando esse for possvel de ser mensurado; a altura

deve ser verificada no momento da admisso,sempre que possvel;

Controle do volume de NE administrado em 24 horas;

Diurese (volume e aspecto);








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Balano hdrico;

Controle do dbito de ostomias e fstulas digestivas,

Exame fsico com especial ateno hidratao e propedutica abdominal: distenso, RHA,dor, etc. pesquisar queixas de sede, fome e anorexia, que podem indicar oferta calrica e

hdrica inadequada. Frequncia das evacuaes. A cada evacuao, observar e anotar, na folha de controles:

o Consistncia (semipastosas=SP, pastosas=P, semilquidas=SL ou lquidas=L)o Quantidade (pequena quantidade, mdia quantidade, grande quantidade)

Deteco de distrbios gastrointestinais e complicaes; Exames laboratoriais conforme solicitao: glicemia, protenas sricas, eletrlitos, exames de

funo heptica, uria e cretinina, etc.

Aceitao da alimentao oral quando associada NE.








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protocolo de terapia nutricional enteral - adulto

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