protocolo de documento: recomendaÇÕes versão: 2ª 11/10

Tipo do

Documento: PROTOCOLO

PRT.UNC.003 - Página 1 de 22

Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES

NUTRICIONAIS PARA O PACIENTE

ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO

Emissão: 11/10/2020 Próxima revisão:

11/10/2022 Versão: 2ª

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO VALE DO SÃO FRANCISCO

Sumário

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................... 2

2. SIGLAS E CONCEITOS .............................................................................................................................. 3

3. OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 3

4. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................................ 4

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .................................................................................................... 4

6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES ........................................................................... 4

6.1 Paciente crítico......................................................................................................................................... 4

6.2 Paciente crítico obeso .............................................................................................................................. 5

6.3 Pancreatite aguda .................................................................................................................................... 6

6.4 Pancreatite crônica .................................................................................................................................. 7

6.5 Insuficiência renal aguda .......................................................................................................................... 8

6.6 Insuficiência renal crônica – Fase não dialítica/conservador ..................................................................... 9

6.7 Insuficiência renal crônica – Fase dialítica ............................................................................................... 11

6.8 Paciente cirúrgico ................................................................................................................................... 12

6.9 Diabetes Mellitus ................................................................................................................................... 13

6.10 Doenças hepáticas ................................................................................................................................ 14

6.11 Paciente oncológico ............................................................................................................................. 15

6.12 Paciente oncológico em cuidados paliativos ......................................................................................... 16

6.13 Monitoramento .................................................................................................................................... 18

7. REGISTRO ............................................................................................................................................. 18

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................. 18

9. HISTÓRICO DE REVISÃO ........................................................................................................................ 20

1. INTRODUÇÃO

Protocolos assistenciais são orientações sistematizadas, às vezes em formato de fluxograma ou de uma matriz temporal, baseados nas diretrizes e evidências da literatura e elaborados por especialistas. Neles, priorizam-se pontos críticos e básicos no processo de decisão. É uma atividade que precisa de pessoas envolvidas, responsáveis, comunicando-se. Através de uma assistência sistematizada utilizando protocolos assistenciais busca-se um equilíbrio entre os requisitos dos clientes e a melhoria da qualidade; promoção de treinamentos apropriados; assegurar a rastreabilidade e repetitividade dos métodos; prover evidências objetivas; avaliar a eficácia e a contínua adequação do sistema de gestão, servindo de base para indicadores de riscos/qualidade (SILVIA et al., 2017).

Os protocolos devem cumprir três funções: gerencial (controlar a lei da variabilidade clínica nos serviços de saúde, instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão, homogeneizar as condutas clínicas); educacional (produto de treinamentos e educação), e comunicação (educar os profissionais e o paciente/usuário em relação às condições da doença e saúde) (HINRICHSEN, 2012).

Nesse sentido, foram elaborados e instituídos pela Unidade de Nutrição Clínica do HU-Univasf, sete (07) protocolos assistenciais, de forma a padronizar as ações de assistência nutricional realizadas. A Unidade de Nutrição Clínica é constituída por cinco (05) Nutricionistas que atuam na assistência nutricional aos pacientes internados, além de participar de atividades de gestão, ensino, pesquisa e extensão, comissões e fiscalização de contratos.

Vale ressaltar que o HU-Univasf é a unidade de referência para os 53 municípios da Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco - PEBA, formada por seis microrregionais de saúde e abrangendo uma população de, aproximadamente, 2.068.000 habitantes nos estados de Pernambuco e Bahia. Possui vocação para atenção a urgências e emergências que incluem politraumatismo, neurologia e neurocirurgia (alta complexidade), traumato-ortopedia (alta complexidade), cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia bucomaxilofacial, clínica médica e cirurgia plástica restauradora, com atendimento multidisciplinar das equipes de saúde.

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



2. SIGLAS E CONCEITOS

AAE - Aminoácidos Essenciais

AGHU - Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

AVB - Alto Valor Biológico

CI - Calorimetria Indireta

DM - Diabetes Mellitus

DRC – Doença Renal Crônica

GER - Gasto Energético de Repouso

HU - Univasf

IDR - Ingestão Diária Recomendada

IMC - Índice de Massa Corporal

IRA - Insuficiência Renal Aguda

IRC -Insuficiência Renal Crônica

LRA - Lesão Renal Aguda

NRS - Nutritional Risk Screening

SAHU - Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários

SIRS - Resposta Inflamatória Sistêmica

TCM - Triglicerídeo de Cadeia Media

TFG – Taxa de Filtração Glomerular

TRR - Terapia de Reposição Renal

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

VET - Valor Energético Total

3. OBJETIVOS

• Estimar as necessidades nutricionais dos pacientes, considerando sua patologia de base.

• Possibilitar uma conduta nutricional individualizada e eficaz.

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



4. JUSTIFICATIVA

A necessidade diária de energia e nutrientes deve ser individualizada em função do sexo, peso, estatura, idade, composição corporal, condição fisiológica e grau de atividade física. O gasto energético pode ser estimado por meio de diversas fórmulas, porém o padrão ouro é a calorimetria indireta. Entretanto, são poucos os serviços que dispõem dessa tecnologia devido a seu alto custo (PROJETO DIRETRIZES, 2011). No HU- Univasf são utilizadas as fórmulas de bolso, especificas para cada patologia, para estimar as necessidades energéticas diárias dos pacientes, devido a sua praticidade e rapidez.

É importante ressaltar que antes de prescrever qualquer conduta nutricional deve-se avaliar o estado nutricional atual e prévio, a doença em evolução, a intensidade e a duração da doença e os efeitos catabólicos associados, a fim de determinar com melhor precisão as necessidades nutricionais dos pacientes (CAMPOS; MACHADO, 2012).

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Pacientes internados em todos os setores assistenciais do HU-Univasf.

6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

Cabe ao nutricionista clínico definir a conduta nutricional e recomendações baseando-se no diagnóstico nutricional atual e prévio e na evolução da doença, além de realizar o registro dos dados, conforme previsto neste protocolo.

6.1 Paciente crítico

A oferta nutricional adequada para os pacientes críticos é de fundamental importância, visto que eles desenvolvem um estado de estresse catabólico e uma resposta inflamatória sistêmica associados a complicações como: aumento da morbidade infecciosa, disfunção múltiplas de órgãos,

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



hospitalização prolongada e mortalidade. Tal estado metabólico, quando somado a um quadro de desnutrição, pode resultar em disfunção imunológica, fraqueza muscular dos músculos da respiração, menor capacidade de ventilação e reduzida tolerância gastrointestinal (PIOVACARI; TOLEDO; FIGUEIREDO, 2017). Por isso, todo paciente crítico que permanece por mais de 48h em UTI deve ser considerado em risco nutricional (SINGER et al., 2019).

Tabela 1 - Recomendação de calorias e proteínas para o paciente crítico.

IMC Oferta Calórica Oferta Proteica

IMC < 30kg/m2 CI: Fase inicial: 50-70% do GER

1º ao 4º dia: 15 a 20 Kcal/Kg/dia

Após: 25 a 30 Kcal/Kg/dia

1,5 a 2,0g/Kg peso real/dia

Fonte: Adaptado, BRASPEN (2018).

Abreviações: CI, Calorimetria Indireta; GER, Gasto Energético de Repouso; IMC, Índice de Massa Corporal.

Pacientes críticos com LRA (Lesão Renal Aguda) devem receber fórmulas enterais padrão e recomendações calórico-proteicas semelhantes aos demais pacientes críticos: 25-30 kcal/kg/dia e 1,5-2,0 g/kg/dia de peso atual. Por outro lado, pacientes críticos em hemodiálise frequente ou em terapias dialíticas contínuas devem receber maior oferta proteica até o máximo de 2,5 g/kg/dia BRASPEN (2018).

Em pacientes críticos com cirrose hepática, recomenda-se que a oferta proteica seja a mesma que a de todos os outros pacientes críticos: 1,5-2,0g/kg/dia de peso atual BRASPEN (2018).

6.2 Paciente crítico obeso

A obesidade é considerada um fator independente para predizer complicações em unidades de terapia intensiva. Uma das explicações possíveis seria a inflamação prévia detectada na obesidade (altos níveis de proteína C reativa, TNF- α, etc.), com limitações respiratórias (pela síndrome de hipoventilação) e diabetes melitus tipo 2. Desta forma, a terapia nutricional no obeso gravemente

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



enfermo deve ser hipocalórica e hiperproteica, enteral ou parenteral, pois os estudos têm demonstrado que os pacientes obesos que receberam dietas hipocalóricas tiveram menor tempo de permanência em UTIs, diminuição na necessidade de terapia antibiótica e tendência a redução do tempo de ventilação mecânica (BARBOSA, 2012).

Tabela 2 - Recomendação de calorias e proteínas para o paciente crítico obeso.

IMC Oferta Calórica Oferta Proteica

IMC > 30 a 50kg/m2 CI: 60-70% do GER

11 a 14 Kcal/Kg peso real/dia

IMC < 40 = 2,0g/Kg peso ideal/dia

IMC ≥ 40 = 2,5g/Kg peso ideal/dia

IMC > 50kg/m2 22 a 25 Kcal/Kg peso ideal/dia

Fonte: Adaptado, BRASPEN (2018).

Abreviações: CI, Calorimetria Indireta; GER, Gasto Energético de Repouso; IMC, Índice de Massa Corporal.

6.3 Pancreatite aguda

Pancreatite aguda é uma doença desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de uma série de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão excessiva de álcool (FERREIRA, et al., 2015).

A pancreatite aguda grave caracteriza-se por apresentar três ou mais critérios do escore de Ranson, oito ou mais pontos na classificação de Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), complicações pancreáticas ou a presença de falência orgânica (FERREIRA, et al., 2015).

A terapia nutricional na pancreatite aguda grave deve ter início o mais breve possível (24 a 48h), desde que o paciente esteja com os parâmetros de perfusão tecidual adequados (estabilidade clínica) (LOSS; TOLEDO, 2019).

Tabela 3 - Recomendação dietética e tipo de terapia nutricional na pancreatite aguda.

Recomendação dietética

Indicação

Calorias 25 – 30 kcal/kg peso ideal/dia

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Proteínas 1,2 a 2 g/kg peso ideal/dia

Carbohidratos ~50%

Lipídios 30 a 35% (0,8 a 1,5 g/kg/d)

Via oral PA Leve: alimentação oral deve ser oferecida, com sólidos macios e baixo teor de lipidios, assim que clinicamente tolerada

Via Enteral Deve ser iniciada dentro de 24-72 h da admissão, em

caso de intolerância à alimentação oral

PA Leve e Moderada: fórmulas poliméricas

PA Grave: fórmulas semi-elementares

Via Parenteral Indicada quando a via enteral for contraindicada ou não é tolerada.

PA: pancreatite aguda

Fonte: LOSS; TOLEDO, 2019; ESPEN, 2020.

6.4 Pancreatite crônica

A pancreatite crônica é uma desordem inflamatória progressiva caracterizada pela destruição irreversível do parênquima pancreático (GESTIC, et al., 2011), que leva a uma deficiência funcional, com comprometimento da absorção de nutrientes e, por vezes, com desenvolvimento de diabetes melito por insuficiência na produção de insulina (CARUSO, 2019). Os sintomas incluem dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (principalmente esteatorreia) e desnutrição progressiva. A desnutrição é uma complicação frequente e está associada a alta morbidade e almento da mortalidade (CARUSO, 2019).

Tabela 4 - Recomendação de calorias e proteínas para pancreatite crônica.

Nutriente Recomendação

Calorias 30 – 35 kcal/kg/dia

Iniciar com 20 kcal/kg/dia quando houver sinais de subnutrição (IMC < 16kg/m²)

Carboidratos Normoglicídica (acompanhar a glicemia)

Proteínas 1,2 a 1,5g/kg/dia

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Lipídios 30% do VET (se bem tolerado)

Caso não haja ganho de peso e a esteatorréia persistir é indicado 20%, com a utilização de TCM.

Micronutrientes Avaliar sinais de deficiência para suplementação

TCM: triglicerídeo de cadeia media; VET: valor energético total.

Fonte: CARUSO, 2019.

6.5 Insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda (IRA) é a perda abrupta da função renal. Geralmente ocorre em rins previamente saudáveis, em decorrência de outra doença. Em princípio, a enfermidade é reversível, entretanto, por ser uma condição que ocorre frequentemente em pacientes hospitalizados graves, a taxa de mortalidade é elevada e variável de 7% a 80%, de acordo com o estado geral e os fatores etiológicos (PROJETO DIRETRIZES, 2011).

A IRA afeta significativamente o estado nutricional e o metabolismo de todos os nutrientes, alterando a excreção de líquidos, de metabólitos, de eletrólitos e de minerais e acentuando o hipercatabolismo. O tratamento conservador consiste em controlar os fatores de risco para a progressão, bem como para os eventos cardiovasculares e mortalidade, com o objetivo de conservar a taxa de filtração glomerular (TFG) pelo maior tempo de evolução possível (PROJETO DIRETRIZES, 2011).

Tabela 6 - Recomendação diária de nutrientes para pacientes com IRA


Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal Estresse leve: 30-35

Estresse moderado: 25-30

Estresse grave: 20-25

Energia (g/kg de peso atual ou ideal) Estresse leve: 0,6-1,0

Estresse moderado, com TRR: 1,0-1,5

Estresse grave, com TRR: 1,3-1,8

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Carboidratos (g/kg de peso atual ou ideal) 3-5 (máximo 7) ou 45-60%

Lipídios (g/kg de peso atual ou ideal) 0,8-1,2 ou 20% (sepse) -35%

Líquidos (ml) 500-750 + diurese 24h + perdas (drenos, vômito, fístulas

Abreviações: TRR, Terapia de reposição renal

Fonte: Adaptado, PROJETO DIRETRIZES (2011).

6.6 Insuficiência renal crônica – Fase não dialítica/conservador

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é caracterizada pela perda progressiva e geralmente irreversível da função renal e está relacionada a deterioração das funções bioquímicas e fisiológicas de todos os sistemas do organismo, secundária ao acúmulo de catabólitos, alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, acidose metabólica, hipovolemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, anemia e distúrbios hormonais como hiperparatireoidismo, infertilidade e retardo no crescimento (RIELLA, 2003).

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Tabela 7 - Recomendação nutricional para o paciente com IRC na fase não dialítica.


Riella; Martins (2011) Cuppari; Avessani; Kamimura (2013)

Calorias Repleção de peso: 35 a 45 kcal/kg/dia Manutenção: 35 kcal/kg/dia

Redução de peso: 25 a 30 kcal/kg/dia

Acima de 60 anos: 30 a 35 kcal/kg/dia Abaixo de 60 anos: 35kcal/kg/dia

Proteinas Repleção/diabéticos: 0,8 a 1,0 g/kg/dia

Manutenção: 0,6 a 0,8 g/kg/dia (60 a 80% AVB) ou 0,3 + AAE ou 0,3 + cetoácidos

TFG > 60ml/min: 08 a 1,0 g/kg/dia

TFG <59 e >30ml/min: 0,6 a 0,75 g/kg/dia

TFG <29 e >15ml/min: 0,6 a 0,75 g/kg/dia (+ AAE e cetoácidos)

Diabetes descompensado: 0,8 g/kg/dia Proteinúria >3g/24h: 0,6 a 0,8 g/kg/dia ou

0,8 + 1g de proteina para cada g de proteinúria

Carboidrato 50 a 65% 50 a 60%

Lipídeos 25 a 35% ou o restante das kcal estimadas 25 a 35%

Potássio Individualizado 50 a 75 mEq

Fósforo 800mg ou <10mg/kg/dia 750mg

Cálcio 1000 a 1500mg 1400 a 1600mg

Sódio 1 a 3g (ou individualizado) 2000 a 2300mg

Líquidos Normalmente sem necessidade de restrição Normalmente sem necessidade de restrição

Abreviações: AVB, Alto valor biológico; AAE, Aminoácidos essenciais; TFG, Taxa de filtração glomerular.

Fonte: Adaptado, RIELLA; MARTINS (2011); CUPPARI; AVESSANI; KAMIMURA (2013).

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



6.7 Insuficiência renal crônica – Fase dialítica

O tratamento dialítico pode ser realizado por diálise peritoneal ou hemodiálise. A diálise peritoneal consiste na utilização de solução de diálise para a realização do processo de purificação. Enquanto a hemodiálise consiste em um processo de filtração dos líquidos extracorporais do sangue, através de uma máquina que substitui as funções renais (MACHADO; PINHATI, 2014).

Tabela 8 - Recomendação nutricional para o paciente com IRC em hemodiálise.



Calorias Repleção de peso: 35 a 45 kcal/kg/dia

Manutenção: 32 a 38 kcal/kg/dia


30 a 35 kcal/kg/dia

Proteínas Repleção: 1,2 a 1,4 g/kg/dia

Manutenção: 1,2 g/kg/dia (50 a 80% AVB)

1,1 a 1,2 g/kg/dia

Carboidrato 50 a 60% 50 a 60%

Lipídeos 25 a 35% ou o restante das kcal estimadas 25 a 35%

Potássio 1 a 3g 1950 a 2730mg

Fósforo 800 a 1200 mg Até 700mg

Cálcio 1000 a 1500mg 2000mg

Sódio 1 a 3g (ou individualizado) 2000 a 2300mg ou 5 a 6g/sal/dia

Líquidos 500ml + volume urinário de 24hs 500 a 1000ml + volume urinário de 24hs

Fonte: Adaptado, RIELLA; MARTINS (2011); CUPPARI; AVESSANI; KAMIMURA (2013).

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Tabela 9 - Recomendação nutricional para o paciente com IRC em dialise peritoneal.



Calorias Repleção de peso: 35 a 50 kcal/kg/dia Manutenção: 25 a 35

kcal/kg/dia


Acima de 60 anos: 30 kcal/kg/dia

Abaixo de 60 anos: 35 kcal/kg/dia

Proteínas Repleção e peritonite: 1,4 a 1,6 g/kg/dia

Manutenção: 1,2 a 1,3 g/kg/dia

1,2 a 1,3 g/kg/dia

Carboidrato 35% Individualizado (ver absorção de

glicose)

Lipídeos 35% ou o restante das kcal estimadas 25 a 35%

Potássio Não restringido, exceto se o nível sérico

elevar

Não restringido

Hiperpotassemia: usar de 40 a 70 mEq/dia

Fósforo 1000 a 1200 mg 8 a 17mg/kg/dia

Cálcio 1000 a 1500mg -

Sódio 3 a 4g (ou individualizado) Individualizado

Líquidos Pode não ser restringido Pode não ser restringido

Fonte: RIELLA; MARTINS (2011); CUPPARI; AVESSANI; KAMIMURA (2013).

6.8 Paciente cirúrgico

A Terapia nutricional pré-operatória por via oral, enteral ou parenteral deve ser instituída aos pacientes candidatos a operação de moderado a grande porte que apresentem risco nutricional moderado a alto, acessado por qualquer um dos métodos disponíveis (DE-AGUILAR-NASCIMENTO, et al., 2017).

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



É de fundamental importância uma oferta adequada de energia e macronutrientes, em especial a oferta proteica, a fim de compensar as elevadas perdas típicas dessa situação metabólica (CUPPARI, 2014).

Além disso, a fórmula nutricional utilizada no período perioperatório pode conter imunonutrientes ou não. Contudo, em pacientes de maior risco e submetidos a operação de grande porte, a terapia nutricional deve incluir imunonutrientes, tanto pelo uso de suplementos orais como por via enteral (DE-AGUILAR-NASCIMENTO, et al., 2017).

Tabela 10 - Recomendação nutricional para pacientes cirúrgicos.


Quilocalorias:

Pacientes com SIRS moderado a grave, sepse

30 a 35 kcal/kg/dia

20 a 25 kcal/kg/dia

Proteínas:

Pacientes com SIRS moderado a grave, sepse

1,0 a 1,5g/kg/dia

1,2 a 2,0g/kg/dia

Abreviações: SIRS, Resposta inflamatória sistêmica.

Fonte: PROJETO DIRETRIZES (2011).

6.9 Diabetes Mellitus

A importância da terapia nutricional no tratamento do diabetes mellitus tem sido enfatizada desde a sua descoberta, sabe-se também que, quando associado a outros componentes do cuidado em diabetes, o acompanhamento nutricional pode melhorar ainda mais os parâmetros clínicos e metabólicos, decorrentes da melhor aderência ao plano alimentar prescrito. Desta forma, a conduta nutricional preconizada atualmente para pessoas com diabetes mellitus do tipo 1 e 2, pré-diabetes e diabetes gestacional, baseia-se em alimentação variada e equilibrada que atenda às necessidades nutricionais, considerando todas as fases da vida (DIRETRIZES SBD, 2016).

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Tabela 11 - Recomendação nutricional para pacientes diabético.


Calorias 25 a 35 kcal/kg/dia

Proteínas 15 a 20% (mínimo de 1,1g/kg/dia)

Carboidrato 45 - 60% (mínimo de 130g/dia)

Sacarose Até 5 a 10%

Lipídeos 20 a 35% dar preferência para acidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados; limitar saturados em ate 10% e isenta de trans

Fibra Alimentar Mínimo de 14g/1000kcal, 20 g/1.000 kcal para DM2

Sódio Até 2000mg

Micronutrientes IDR

Abreviações: VET, Valor energético total; IDR, Ingestão diária recomendada; DM, Diabetes mellitus.

Fonte: DIRETRIZES SBD (2019-2020).

6.10 Doenças hepáticas

As doenças hepáticas agudas ou crônicas precisam de uma terapia nutricional específica, e deve-se levar em consideração o estado nutricional e clínico do paciente. Assim, prevenir ou tratar a desnutrição, diminuir o risco de complicações clínicas, evitar a deficiência de vitaminas e minerais e melhorar a função hepática são os principais objetivos da terapia nutricional na doença hepática (PERES; COELHO; PAULA, 2015).

Tabela 12 - Recomendação nutricional para pacientes com doença hepática.

Hepatopatia Proteína (g/kg/dia) Energia (kcal/kg/dia)

Não desnutridos - cirrose compensada 1,2 25-30

Cirrose/Desnutrição 1,5 30 -35

Obesidade 2,0 – 2,5 25

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Transplante: pré e pós operatório 1,2 - 1,5 30 - 35

Fonte: ESPEN, 2019

6.11 Paciente oncológico

As necessidades nutricionais de pacientes com câncer podem variar de acordo com o tipo e a localização do tumor, o grau de estresse e o estágio da doença, além de estarem em concordância com o diagnóstico nutricional e as particularidades de cada caso, como a presença de algumas comorbidades associadas ao diagnóstico oncológico e ao tratamento instituído pela equipe, seja ele clínico, cirúrgico ou cuidados paliativos (CONSENSO INCA, 2015).

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Tabela 13 - Recomendação nutricional para pacientes oncológicos.

Nutriente Tratamento cirúrgico pré e pós-operatório

Calorias Ganho e manutenção de peso: 30-35 kcal/kg/dia

Pós-operatório ou na presença de sepse: 20-25 kcal/kg/dia

Proteínas Estresse moderado/ 1,2 – 1,5 g/kg/dia

Estresse grave: 1,5 – 2,0 g/kg/dia

Hidratação De 30 ml/kg/dia ou 1,5 L a 2,5 L ao dia

Nutriente Tratamento Clínico

Calorias Obeso: 20-25 kcal/kg/dia

Manutenção de peso: 25-30 kcal/kg/dia

Ganho de peso/caquexia/desnutridos: 30-35 kcal/kg/dia

Idoso desnutrido IMC < 18,5: 32 a 38kcal/kg/dia

Proteínas Sem complicações: 1,0 – 1,2 g/kg/dia

Com estresse moderado/Desnutrição: 1,2 – 1,5 g/kg/dia

Com estresse grave e repleção proteica: 1,5 – 2,0 g/kg/dia

Hidratação De 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia ou 1,0 ml/kcal

Adulto e idoso, em tratamento antineoplásico

Considerar oferta energética semelhante a indivíduos saudáveis. Geralmente

entre 25 a 30 kcal/kg/dia

Em tratamento paliativo

Considerar a mesma recomendação para o paciente com câncer adulto e idoso em tratamento antineoplásico, mas na impossibilidade de atingir a meta, adequar a oferta calórica que melhor conforte o paciente

Fonte: CONSENSO INCA, 2015; DITEN BRASPEN, 2019;

6.12 Paciente oncológico em cuidados paliativos

Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através de prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual (CREMESP, 2008).

Nesse contexto, é importante respeitar os princípios da bioética, dando autonomia ao indivíduo no que se refere a liberação, suspensão ou não-indicação da alimentação por via oral ou via alternativa (sonda ou ostomia), evitando-se muitas vezes o tratamento fútil e, consequentemente, reduzindo o seu sofrimento. O cuidado nutricional também deve visar oferecer conforto emocional, prazer, auxiliar na diminuição da ansiedade, no aumento da autoestima e da independência; permitir uma maior integridade e melhor comunicação com os seus familiares (ANCP, 2009).

Tabela 14 - Recomendações nutricionais conforme a expectativa de vida.

Nutriente Recomendação segundo expectativa de vida – cuidados paliativos

Maior que 90 dias Igual ou menor que 90 Cuidado ao fim da vida

Calorias 25 a 35 kcal/kg/dia 25 a 30 kcal/kg/dia Conforme tolerância.

e aceitação

Proteína 1,0 – 1,5 g/kg/dia 1,0 – 1,5 g/kg/dia Conforme tolerância.

e aceitação

Hidratação Adulto: 30 ml/kg a 35 ml/kg/dia

Idoso: 25ml/kg/dia

Adulto: 30 ml/kg a 35 ml/kg/dia

Idoso: 25ml/kg/dia

De 500ml a 1.000ml/dia.

(De acordo com tolerância

E sintomatologia do paciente)

Fonte: CONSENSO INCA, 2015; DITEN BRASPEN, 2019;

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



6.13 Monitoramento

Nos setores críticos, Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Sala de Cuidados Intermediários (SCI), dados relativos a Terapia Nutricional Enteral (TNE) prescrita/infundida serão acompanhados por meio de indicadores de qualidade, conforme segue:

• Taxa de dieta prescrita x infundida para pacientes em uso de nutrição enteral nos setores críticos;

• Taxa de pacientes em uso de nutrição enteral que atingiram a necessidade calórico/proteica em até 4 dias nos setores críticos;

7. REGISTRO

Todos os dados coletados, assim como a conduta nutricional realizada devem ser registrados nos formulários de triagem nutricional (NRS, 2002) e de avaliação nutricional, disponíveis no AGHU (Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários) em seguida impressos e anexados ao prontuário do paciente. Além disso, as informações dietéticas devem ser inseridas no campo da nutrição disponível no SAHU (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários).

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANCP- Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.

ARVANITAKIS, M. et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. v.39, n.3, p. 612-631, 2020.

BARBOSA, C.L. O paciente obeso internado pode e deve emagrecer. International Journal of Nutrology, v.5, n.3, p. 129-132, 2012.

CAMPOS, B. B. N. S.; MACHADO, F. S. Terapia nutricional no traumatismo crânio encefálico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 1, 2012.

CARUSO, Lúcia. Distúrbios do trato digestivo. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2019.

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Gestão Assistencial, Hospital do Câncer I, Serviço de Nutrição e Dietética, 2ª edição, Rio de Janeiro: INCA, 2015.

CREMESP- Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008.

CUPPARI, L. Guia de Nutrição: clínica no adulto. 3ª edição, Barueri, SP: Manole, 2014.

CUPPARI, L.; AVESANI, C. M.; KAMIMURA, M. A. Nutrição na doença renal crônica. Barueri, SP: Manole, 2013.

DE-AGUILAR-NASCIMENTO, J. E. Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva, Rev Col Bras Cir; v. 44, n. 6, p.633-648, 2017.

Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). BRASPEN J.; (supl.1): p.2-32, v.34, 2019. Disponível em: <https://static.wixstatic.com/ugd/a8daef_802fcad422df455ba4673e71add8a1f1.pdf>, acesso em 29/05/2020.

Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente grave. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). BRASPEN J.; (supl.1): p.2-36, v.33, n.1, 2018. Disponível em: <http://www.sbnpe.com.br/braspen-journal/>, acesso em 29/05/2020.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016), São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf>, acesso em 08/12/2017.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020). Editora Científica. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf, acesso em 29/05/2020.

FERREIRA, et al. Fatores preditivos de gravidade da pancreatite aguda: Quais e quando utilizar? Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva, v. 28, n. 3, p. 207-211, 2015.

GESTIC, et al. Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica com a técnica de Frey: panorama atual. Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva, v. 24, n. 4, p. 305-311, 2011.

LOSS, S. H.; TOLEDO, D. O. Panceratite Grave. In: TOLEDO, D. O.; CASTRO, M. G. Terapia nutricional em UTI. 2ª edição, Rio de Janeiro: Rubio, 2019.

http://www.sbnpe.com.br/braspen-journal/

http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf

http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf

http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf

http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



HORIE LM, BARRÉRE APN, CASTRO MG, et al. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. BRASPEN J. 2019; 34 (Supl. 1): 2-32.

MACHADO, G. R. G.; PINHATI, F. R. Tratamento de diálise em pacientes com insuficiência renal crônica. Cadernos UniFOA: Ed. 26, 2014. Disponível em: <http://web.unifoa.edu.br/cadernos/edicao/26/137-148.pdf>, acesso em 21/07/2020.

PERES, W.A.F; COELHO, J.M.; PAULA, T.P. Nutrição e fisiologia nas doenças hepáticas. 1ª edição, Rio de Janeiro: Rubio, 2015.

PIOVACARI, S.M.F.; TOLEDO, D.O; FIGUEIREDO, E.J.A. Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional em Prática. 1ª edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.

PLAUTH M. et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease, Clinical Nutrition, 2019. Disponível em: <https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf>, acesso em 01/06/2020.

PROJETO DIRETRIZES. Associação Médica Brasileira; Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina, volume IX, São Paulo: 2011. Disponível em: <https://diretrizes.amb.org.br/d-antigas/>, acesso em 30/05/2020.

RIELLA MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p. 649-60, 2003.

RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

SINGER, P. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 2019. Disponível em: <https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN-guideline-liver-disease-2019.pdf>, acesso em 01/06/2020.

9. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

2ª versão 10.11.2020 Atualização da introdução; Adequação dos tópicos para o modelo atual de Protocolos (por

ex.: inserção do tópico “2. Siglas e Conceitos”, e retirada do item “Materiais”;

http://web.unifoa.edu.br/cadernos/edicao/26/137-148.pdf

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Atualização do Item “5.1 Paciente crítico” e da Tabela 1; Atualização da Tabela 4; Atualização do Item “5.5 Insuficiência renal aguda” e da Tabela 6; Atualização do Item “5.6 Insuficiência renal crônica – Fase não

dialítica/conservador”; Atualização do Item “5.7 Insuficiência renal crônica – Fase

dialítica”; Atualização do Item “5.8 Paciente cirúrgico”; Atualização da Tabela 11; Atualização do Item “5.10 Doenças hepáticas” e da Tabela 12; Atualização da Tabela 13; Atualização do Item “5.12 Paciente oncológico em cuidados

paliativos” e da Tabela 14; Retirado Item “Indicador de Qualidade” e transformado em “6.13

Monitoramento”.

Validação Laiany Nayara Barros Gonçalves – Chefe da Unidade de Segurança do Paciente

Data: ____/____/_____

Elaboração/Revisão Izabelle Silva de Araujo

Helânia Virginia Dantas dos Santos

Maiane Alves de Macedo

Priscila Nunes Costa

Renata Cristina dos Anjos Araujo

Ryane Ferreira da Silva Nascimento

Data: ____/____/_____

Tipo do



Título do

Documento:

PROTOCOLO DE

RECOMENDAÇÕES


ADULTO E IDOSO

HOSPITALIZADO


11/10/2022 Versão: 2ª



Análise

Kátia Regina de Oliveira – Gerente de Atenção à Saúde Data: ____/____/_____

Aprovação Fabrício Olinda de Souza Mesquita – Chefe do Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Data: ____/____/_____

protocolo de documento: recomendaÇÕes versão: 2ª 11/10

Documents