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ANA ALICE VIEIRA LIRA

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO PACIENTE DIABÉTICO NA ATENÇÃO BÁSICA

SÃO GABRIEL DO OESTE – MS

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ANA ALICE VIEIRA LIRA

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO PACIENTE DIABÉTICO NA ATENÇÃO BÁSICA

SÃO GABRIEL DO OESTE – MS

2011

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do Curso de Pós Graduação Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família.

Orientadora: Professora Beata Catarina Langer

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RESUMO

O diabetes mellitus abrange um grupo de distúrbios metabólicos que podem levar à hiperglicemia. Os principais sintomas são polidpsia, poliúria, polifagia e perda de peso. Há insuficiência vascular periférica, provocando distúrbios de cicatrização, e alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica, aumentando a susceptibilidade às infecções. As periodontopatias estão entre as afecções bucais mais freqüentes, sendo multifatoriais e de difícil controle. As periodontites estão estreitamente relacionadas à Diabete, influenciando e sendo influenciadas por esta condição. Além disso, emergências como a hipoglicemia e a cetoacidose metabólica podem ocorrer durante o atendimento, e o cirurgião-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus não diagnosticado. O objetivo dessa revisão é esclarecer as principais correlações entre o diabetes mellitus e essas manifestações, evidenciando as condutas indicadas a serem tomadas pelo cirurgião dentista, e ressaltar a importância do diálogo mais efetivo entre odontologia e medicina, elevando os índices de sucesso terapêutico.

Palavras-chave: diabetes mellitus, Atendimento Odontológico, Atenção Básica

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 4

2 OBJETIVOS..................................................................................................... 5

3 JUSTIFICATIVAS............................................................................................ 6

4 METODOLOGIA.............................................................................................. 7

5 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................... 8

5.1 Alterações provocadas pela hiperglicemia................................................... 8

5.2 Alterações bucais dos pacientes diabéticos................................................. 9

5.3 Protocolo de atendimento............................................................................. 9

5.4 Recomendações para atendimento odontológico em pacientes portadores de diabetes...................................................................................................

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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 13

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 14

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1 INTRODUÇÃO

Segundo a Norma Operacional da Assistência a Saúde 01/02 (NOAS), do Ministério da Saúde, dentre as responsabilidades e ações estratégicas mínimas de Atenção Básica estão o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da Diabete melito, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal.

O diabetes é causado pela falta ou ineficácia de insulina circulante, o hormônio que induz a absorção de glicose do sangue. Os três tipos de diabetes são: tipo 1 (aproximadamente 5% dos casos), tipo 2 (90-95% dos casos), e gestacional. Diabetes do tipo 1 surge quando o sistema imunológico destrói as células pancreáticas que produzem insulina. 1,2 O diabetes do tipo 2 aparece quando determinados tecidos ficam resistentes à insulina.1,2 No diabetes gestacional, hormônios da gravidez bloqueiam a ação da insulina.

A inclusão da Odontologia no Programa Saúde da Família (PSF) representa uma importante contribuição para melhoria da qualidade de vida da população brasileira. As práticas do PSF estão comprometidas com a solução dos problemas de saúde, prevenção de doenças e promoção da qualidade de vida da população. O profissional inserido nesta nova proposta enfrenta o desafio de ajustar o conteúdo técnico científico da sua formação profissional à prática diária.

Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes estão a xerostomia, glossodínia, ardor na língua, eritema, e distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais são fatores de risco para cárie (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Apesar de terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais (MOIMAZ et al., 2000).

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2 OBJETIVOS

Buscar na literatura especializada, informações sobre o tratamento odontológico ao paciente diabético;

Identificar as principais dificuldades neste atendimento; Reconhecer as maneiras mais recomendáveis para realizar o tratamento

nestes pacientes especiais.

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3 JUSTIFICATIVA

Atualmente no consultório odontológico, os profissionais deparam-se com muitos pacientes portadores de Diabete e sempre há dúvidas sobre a maneira correta de realizar o tratamento adequado. Este trabalho visa elucidar dúvidas sobre o tratamento indicado para pacientes portadores desta doença.

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4 METODOLOGIA

Os dados desse trabalho foram coletados de livros, revistas especializadas e via internet.

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5 REVISÃO DA LITERATURA

Conceito e etiologia

O Diabetes Mellitus (DM) é definido como a insuficiência absoluta ou relativa de insulina, causada por um distúrbio endócrino, caracterizado pelas alterações metabólicas dos carboidratos, dos lipídios e das proteínas. O DM é, ainda, uma tríade de sintomas que incluem polidipsia, poliúria e polifagia, causada por uma tolerância alterada à glicose ou por um metabolismo defeituoso de lipídeos e carboidratos. A atividade diminuída de insulina pode ser devida à produção de antagonistas que inibem sua ação, à interferência de outros hormônios, à incapacidade das células a nível dos receptores de insulina ou mesmo a incapacidade de sua produção pelo pâncreas. O DM tipo 1 é um estado de deficiência de insulina resultante da destruição das células beta das ilhas pancreáticas de Langerhans, devido a uma disfunção imune. Os fatores predisponentes podem incluir susceptibilidade genética, infecções virais e outros fatores ambientais que podem provocar uma resposta auto-imune. Contudo, a exata etiologia permanece desconhecida.

5.1 ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA HIPERGLICEMIA

Distúrbios da imunidade:

Existem alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória desses pacientes, aumentando a susceptibilidade às infecções. O controle glicêmico está envolvido na patogênese dessas alterações. Há disfunções nos leucócitos, com anormalidades na aderência, quimiotaxia, fagocitose e destruição intracelular. Há diminuição, também, da ativação espontânea e da resposta neutrofílica, quando comparados aos pacientes controles não diabéticos (BANDEIRA et al, 2003). Existem teorias de que a hiperglicemia ou a presença dos produtos finais da glicosilação levam a um estado de persistente ativação dos polimorfonucleares, o que induz a ativação espontânea de cadeia oxidativa e liberação de mieloperoxidase, elastase e outros componentes dos grânulos neutrofílicos, causando danos em duas vias (BANDEIRAet al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999):

1) Pode tornar os polimorfonucleares “tolerantes”, isto é, com resposta menos efetiva quando estimulados por patógenos;

2). Pode iniciar um processo patológico, levando à injúria vascular. O aumento da expressão das moléculas de adesão nos polimorfonucleares é importante na patogênese da aterosclerose. A piora do controle glicêmico leva à inflamação e ruptura das placas ateromatosas

Distúrbios vasculares:

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Quanto às alterações vasculares do diabético, podemos afirmar que (BANDEIRA et al., 2003): (1) A diminuição da insulina e a hiperglicemia elevam os níveis de lipídeos potencialmente aterogênicos; (2) Ocorre glicosilação de apoproteínas responsáveis pela captação desses lipídeos, que permanecem na circulação; (3) Aumenta a glicosilação do colágeno da parede dos vasos; (4) Defeitos na agregação plaquetária, que aumentam a agregação das plaquetas e a vasoconstricção, levando a tromboembolismos e deficiência na circulação periférica; (5) Proliferação de células musculares lisas da parede arterial, que aumentam sua contração, promovendo insuficiência vascular periférica.

5.2 ALTERAÇÕES BUCAIS DOS PACIENTES DIABÉTICOS

Pucci (1939) afirmava que o diabetes, especialmente em crianças, estava associado à perda de cálcio pelo organismo, podendo levar à descalcificação óssea alveolar. Hoje sabe-se que, além dessa descalcificação, são muitas as afecções bucais que podem se manifestar nesses pacientes. Segundo Sonis, Fazio e Fang (1996) a hipoplasia e a hipocalcificação do esmalte podem estar associadas a uma grande quantidade de cáries. Monteiro (2001) observou que há um aumento na excreção, e conseqüentemente da concentração, do íon cálcio na saliva de portadores de diabetes mellitus, sem que haja modificações nas concentrações dos íons sódio e potássio. Mudanças alimentares e a diminuição de açúcares na dieta, junto com o maior conteúdo de glicose e cálcio na saliva, favorece o aumento na quantidade de cálculos e de fatores irritantes nos tecidos, enquanto a atrofia alveolar difusa está aumentada nesses pacientes (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995).

Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes estão a xerostomia, glossodínia, ardor na língua, eritema, e distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais são fatores de risco para cárie (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Apesar de terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais (MOIMAZ et al., 2000).

5.3 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

A Diabete melito, como outras doenças crônicas progressivas e incapacitantes, tem grande importância epidemiológica, em virtude da magnitude de sua distribuição, e do fato de ser uma doença degenerativa. Sua identificação leva em consideração o surgimento de diversos sinais e sintomas, bem como de alterações na bioquímica do sangue, capitaneadas pelo aumento da concentração de glicose. O tratamento da Diabete é bem estabelecido, e varia de apenas dieta e exercícios físicos até o uso de medicação específica

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(hipoglicemiantes orais, insulina), de acordo com o subtipo da doença. Categorias de risco ajudam no estabelecimento de planos de tratamento.

As periodontopatias são condições clínicas caracterizadas pela destruição dos tecidos de sustentação e proteção dos dentes. Consideradas multifatoriais, porém com um componente microbiológico impactante, estão entre as doenças bucais mais prevalentes, daí sua importância em saúde pública. Embora fatores genéticos estejam associados, outros relacionados ao estilo de vida podem ser incluídos na sua etiologia, fato este que pode ser explorado quando da instituição do tratamento adequado, que deve incorporar ações educativas, bem como na prevenção. Existe uma relação de reciprocidade entre

Diabete e periodontopatias. A primeira integra a lista de fatores sistêmicos, que interferem no desenvolvimento da segunda. Por outro lado, as periodontopatias estão relacionadas com o agravamento da Diabete. O controle da Diabete pode ser alterado pelo descontrole da inflamação gengival, e vice-versa, indicando que o caminho para resolução ou controle está relacionado com uma terapia conjugada. No Brasil, em grande parte das cidades, a atenção ao paciente diabético está atrelada unidade de saúde da família. O PSF é a estratégia utilizada para organizar a assistência a este grupo. A equipe de saúde da família, dentro das orientações deste Programa, deve desenvolver ações com a finalidade de garantir atenção integral ao portador da doença, utilizando-se, para tanto, de normas e protocolos para o seu acompanhamento. Dentro desta perspectiva, e levando-se em consideração a inter-relação Diabete/Periodontite aqui evidenciada, a atenção em Saúde Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de protocolos que visem o atendimento de diabéticos.

Existem algumas situações a serem consideradas para o desenvolvimento de um perfeito atendimento ao diabético:

1. Quando o paciente já teve Diabete diagnosticada na unidade básica de saúde – deve ser encaminhado pelo médico ou enfermeiro ao atendimento odontológico, para o diagnóstico e, quando possível, o tratamento das condições bucais, de acordo com a categoria de risco citada por Sonis e colaboradores 3. A avaliação do prontuário médico disponível na unidade dará ao Cirurgião-Dentista os indícios para esta classificação, e o tipo de procedimento a que o paciente pode ser submetido:

a. PACIENTES DE BAIXO RISCO

i. Tratamento não-cirúrgico, com atenção para orientações gerais aplicadas para todos os pacientes diabéticos: exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, restaurações, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular(subgengival) e endodontia.

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ii. Tratamento cirúrgico: extrações simples, gengivoplastia, extrações múltiplas, cirurgia com retalho, extração de dente incluso, apicectomia.

b. PACIENTES DE RISCO MODERADO

i. Tratamento não-cirúrgico, com atenção para orientações gerais aplicadas para todos os pacientes diabéticos: exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, restaurações, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia.

ii. Tratamento cirúrgico: extrações simples e gengivoplastia, que devem ser realizadas após ajuste na dosagem de insulina, em comum acordo com o médico da unidade.

Para os demais procedimentos deve ser considerada a hospitalização do paciente.

c. PACIENTES DE ALTO RISCO:

i. Somente podem ser realizados exame/radiografias e instruções sobre higiene bucal. Demais procedimentos devem ser adiados até rigoroso controle do estado metabólico e das infecções bucais. Em todos os casos, o dentista deve tenta reduzir o estresse do paciente diabético. Quando possível convém fazer consultas de curta duração, considerando-se, ainda, a utilização de técnicas alternativas de sedação. O paciente deve ter sua consulta marcada para o meio da manhã, devendo ser instruído para alimentar-se normalmente no início do dia, ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia durante o procedimento dentário.

ii. Quando o paciente não foi identificado como portador da doença - neste caso, o cirurgião-dentista deve estar atento aos sinais e sintomas típicos para detectar previamente a Diabete, devendo encaminhar o paciente ao médico da unidade, para uma avaliação mais acurada, antes de ser iniciado o tratamento dentário.

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5.4 RECOMENDAÇÕES PARA ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES

Orientações específicasCategoria de

riscoTratamento Conduta

Baixo I, II, III Esquema normal com atenção para as orientações gerais aplicadas a todos diabéticos

IV, V, VI Técnicas de sedação adjuvantes são consideradas, redução para a metade da dose usual de insulina, em pacientes que em seguida ao tratamento , retornarão a ingestão normal, após consulta ao médico

Moderado I, II, III Esquema normal, técnicas de sedação adjuvante podem ser consideradas

IV Possível ajuste na dosagem de insulina, após consulta ao médico

V, VI Possível ajuste na dosagem de insulina, após consulta ao médicoPoderá ser considerada a hospitalização

Alto I Esquema normalII, III, IV, V, VI Deve-se adiar os

procedimentos até que o estado metabólico do paciente se estabilizeExecutar procedimentos paliativos em vez de intervenções restauradoras extensasControle rigoroso das infecções bucais

Tabela extraída do Protocolo Integrado de Atenção à Saúde Bucal do paciente com necessidades especiais organizado por Eduardo Ferreira da Motta.

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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ações educativas conjuntas devem ser implementadas pela equipe de saúde da família, com o intuito de esclarecer à população em geral os principais sinais e sintomas do Diabete, bem como os riscos associados ao não controle da doença. A equipe de saúde bucal pode desenvolver um programa de treinamento dos Agentes Comunitários de Saúde, para possibilitar a identificação da patologia bucal mais associada ao Diabete – a periodontite - e com isso aumentar as chances de captação de pacientes portadores deste distúrbio do metabolismo pela unidade de saúde. A partir das informações consideradas ao longo deste trabalho, propomos implementação de um protocolo de atendimento odontológico.

Diante do exposto, pode-se concluir que existe uma forte influência entre o DM tipo I e o estado de saúde bucal de seus portadores. Dessa forma, como o cirurgião-dentista tem o maior contato com a boca do paciente, é importante que o mesmo atue no diagnóstico dessas manifestações bucais e haja de forma preventiva e em consonância com os outros profissionais da área de saúde busque o controle da doença odontológico de diabéticos no PSF.

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7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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