protocolo de assistÊncia documento: nutricional para

Tipo do

Documento: PROTOCOLO

PRT.UNC.005 - Página 1 de 13

Título do

Documento:

PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA

NUTRICIONAL PARA

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Emissão: 11/11/2020 Próxima revisão:

11/11/2022 Versão: 2ª

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO VALE DO SÃO FRANCISCO

Sumário

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 1

2. SIGLAS E CONCEITOS .................................................................................................................. 2

3. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 2

4. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................ 3

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ........................................................................................ 3

6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES .............................................................. 4

6.1 Cicatrização e Nutrição ................................................................................................................ 4

6.2 Recomendações nutricionais para pacientes com feridas ou LPP ................................................ 5

6.3 Monitoramento........................................................................................................................... 8

7. REGISTRO ................................................................................................................................... 8

8. FLUXOGRAMAS .......................................................................................................................... 9

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 11

10. HISTÓRICO DE REVISÃO ............................................................................................................. 12

1. INTRODUÇÃO

Protocolos assistenciais são orientações sistematizadas, às vezes em formato de fluxograma ou de uma matriz temporal, baseados nas diretrizes e evidências da literatura e elaborados por especialistas. Neles, priorizam-se pontos críticos e básicos no processo de decisão. É uma atividade que precisa de pessoas envolvidas, responsáveis, comunicando-se. Através de uma assistência sistematizada utilizando protocolos assistenciais busca-se um equilíbrio entre os requisitos dos clientes e a melhoria da qualidade; promoção de treinamentos apropriados; assegurar a rastreabilidade e repetitividade dos métodos; prover evidências objetivas; avaliar a eficácia e a contínua adequação do sistema de gestão, servindo de base para indicadores de riscos/qualidade (SILVIA et al., 2017).

Os protocolos devem cumprir três funções: gerencial (controlar a lei da variabilidade clínica nos serviços de saúde, instrumentalizar os profissionais na tomada de decisão, homogeneizar as

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



condutas clínicas); educacional (produto de treinamentos e educação), e comunicação (educar os profissionais e o paciente/usuário em relação às condições da doença e saúde) (HINRICHSEN, 2012).

Nesse sentido, foram elaborados e instituídos pela Unidade de Nutrição Clínica do HU-Univasf, sete (07) protocolos assistenciais, de forma a padronizar as ações de assistência nutricional realizadas. A Unidade de Nutrição Clínica é constituída por cinco (05) Nutricionistas que atuam na assistência nutricional aos pacientes internados, além de participar de atividades de gestão, ensino, pesquisa e extensão, comissões e fiscalização de contratos.

Vale ressaltar que o HU-Univasf é a unidade de referência para os 53 municípios da Rede Interestadual de Atenção à Saúde do Vale do Médio São Francisco - PEBA, formada por seis microrregionais de saúde e abrangendo uma população de, aproximadamente, 2.068.000 habitantes nos estados de Pernambuco e Bahia. Possui vocação para atenção a urgências e emergências que incluem politraumatismo, neurologia e neurocirurgia (alta complexidade), traumato-ortopedia (alta complexidade), cirurgia geral, cirurgia vascular, cirurgia bucomaxilofacial, clínica médica e cirurgia plástica restauradora, com atendimento multidisciplinar das equipes de saúde.

2. SIGLAS E CONCEITOS

AGHU – Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários

HU – Hospital Universitário

NRS - Nutritional Risk Screening

PCS -Protocolo Clínico Setorial

SAHU – (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários)

UNC – Unidade de Nutrição Clínica

Univasf – Universidade Federal do Vale do São Francisco

LPP - Lesão por pressão

3. OBJETIVOS

• Garantir o adequado estado nutricional; • Estimular o processo de cicatrização; • Reduzir o risco de infecções; • Manter ou repor nutrientes.

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



4. JUSTIFICATIVA

Ferida é qualquer interrupção na continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou menor extensão, causada principalmente por trauma ou desencadeada por uma afecção clínica. Podem ser agudas e de fácil cicatrização ou crônicas quando ultrapassam seis semanas para cicatrizar, sendo consideradas um problema de saúde pública, devido ao impacto psicológico, social e econômico para o paciente, com elevados e crescentes custos para o sistema de saúde (LEITE, et al., 2012).

As lesões por pressão (LPP) são feridas que ocorre em consequência da complexa interação de uma gama de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos - sobrecarga mecânica, imobilidade, incontinência, idade avançada, entre muitos outros. Embora as consequências da imobilidade sejam muitas vezes consideradas como os principais fatores que predispõem ao aparecimento de LPP, frequentemente se supõem que exista, também, uma relação causal direta entre a nutrição e o desenvolvimento desse tipo de lesão (TEIXEIRA et al., 2011), uma vez que a desnutrição proteica-calórica grave altera a regeneração tissular, a reação inflamatória e a função imune, tornando os indivíduos mais vulneráveis ao desenvolvimento de LPP (SERPA; SANTOS, 2008).

Estudos apontam para elevados índices de prevalência e incidência de LPP além de outros tipos de lesões (traumáticas, cirúrgicas, infecciosas...) em pacientes hospitalizados. Essas lesões influenciam negativamente no período de hospitalização, trazendo desconforto e dor aos pacientes, além de infecções secundárias oriundas dessas lesões (PRADO; TIENGO; BERNARDES, 2017). Além disso, a presença de LPP é um dos indicadores que reflete a qualidade dos cuidados prestados a um doente, afetando negativamente a qualidade de vida, a utilização de recursos médicos e os custos em saúde (CEREDA, et al., 2015).

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Pacientes internados em todos os setores assistenciais do HU-Univasf, em risco para desenvolvimento de LPP e/ou com feridas severas que não cicatrizam de forma a atender as recomendações nutricionais específicas.

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

Cabe ao nutricionista clínico definir a conduta nutricional e recomendações baseando-se no diagnóstico nutricional atual e prévio e na evolução da doença e da ferida/LPP, além de realizar o registro dos dados, conforme previsto neste protocolo.

Inicialmente deve-se realizar a Triagem e Avaliação Nutricional, observando as condições gerais e físicas do paciente, pele, mobilidade; umidade (suor, roupas ou fraldas embebidas de urina), incontinência, nutrição e dor. Os pacientes com comprometimento nutricional devem ter um planejamento adequado de suporte e/ou suplementação que atenda às necessidades individuais e que sejam consistentes com as metas gerais da terapia nutricional.

6.1 Cicatrização e Nutrição

A nutrição adequada é um dos mais importantes aspectos para o processo de cicatrização, pois a dinâmica da regeneração tecidual exige um bom estado nutricional do paciente e consome boa parte de suas reservas corporais. A recuperação nutricional pode trazer melhores resultados e redução no tempo de cicatrização (BRESLOW et al, 1993). A presença de desnutrição proteica por deficiência nutricional além de acarretar lesão de pele e músculo, dificulta o processo de reparação de tecidos lesados (CASTILHO; CALIRI, 2005).

A terapia nutricional em pacientes portadores de lesões tem, dentre seus objetivos, promover a regeneração tecidual e favorecer o processo de cicatrização. Assim, os benefícios terapêuticos da nutrição devem ser encorajados pelas equipes multiprofissionais, a fim de que se possa garantir o aporte de energia e proteínas adequados (OLIVEIRA; HAACK; FORTES 2017). Segundo Souza (2003), estudos deixam evidente a necessidade de uma terapia nutricional específica, viabilizando o processo de cicatrização, recuperando ou mantendo o estado nutricional do paciente e combatendo a formação dos radicais livres.

Vários nutrientes têm recebido especial atenção no processo de cicatrização, além dos macronutrientes (proteinas, carboidratos e lipídios), micronutrientes como as vitaminas (A, C, E) minerais (ferro, zinco, cobre, selênio e manganês) e aminoácidos não essenciais como a arginina exercem função de substrato em vias bioquímicas responsáveis por mediar a síntese de colágeno e a resposta imune (OLIVEIRA; HAACK; FORTES, 2017, CÁSSIA; OLIVEIRA,2007; UTLEY, 1992; ; MEYER, et al, 1994; CANDIDO, 2006; ABUCHAIM et al, 2010).

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



6.2 Recomendações nutricionais para pacientes com feridas ou LPP

Abaixo são apresentadas as recomendações nutricionais para pacientes com feridas e/ou LPP.

Tabela 1 - Recomendação nutricional para pacientes com feridas e/ou LPP de acordo com o estágio da lesão.

Estágio da lesão Recomendação

Proteinas Líquidos Calorias

Pele intacta (cuidados preventivos) 0,8 – 1,0g/kg 30ml/kg/dia 30kcal/kg/dia

LPP estágio I e II: lacerações, abrasões Lesões isquêmicas (1 ou 2 feridas)

1,2 – 1,5g/kg 35ml/kg/dia 35kcal/kg/dia

LPP estágio III e IV 1,5 – 2,0g/kg 35-40ml/kg/dia

40kcal/kg/dia

LPP estágio IV/ queimaduras Até 3,0g/kg* 40ml/kg/dia 40 ou mais kcal/kg/dia

Feridas múltiplas que não cicatrizam

Hipoalbuminemia (27g/l ou menos)

Pré-albumina (0,10g/l ou menos)

Lesões venosas e LPP estágio II múltiplas

2,0 – 3,0g/kg*

40ml/kg/dia 35 – 40kcal/kg/dia

Fonte: Adaptado, VERDÚ; PERDOMO, 2011.

Abreviaturas: LPP, lesão por pressão.

*Atentar para a sobrecarga renal em idosos.

Tabela 2 - Recomendação nutricional geral para pacientes com LPP.

Nutriente Recomendação

Calorias 30 – 35 kcal/kg/dia

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



Proteinas 1,2 – 1,5 g/kg/dia

Hidratação 1ml/kcal de ingestão de líquido

Fonte: Adaptado, OLIVEIRA; HAACK; FORTES, 2017; PROJETO DIRETRIZES, 2011.

Abreviaturas: LPP, lesão por pressão.

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



Tabela 3 - Recomendação nutricional de micronutrientes e aminoácidos envolvidos no processo de cicatrização.

Nutriente Função na cicatrização Recomendação

Arginina Síntese de colágeno; aumento da blastogênese 17g/dia

Vitamina C Atuação na função dos macrófagos e neutrófilos; antioxidante

500 a 2000mg/dia

Vitamina A ↑Inflamação local e da epitelização; síntese de colágeno 1600 a 2000mcg

Vitamina E Prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas celulares; antioxidante

10mg – IDR

Zinco Síntese proteica; replicação celular; formação de colágeno

15 a 25mg (máx. 30mg)

Cobre Maturação do colágeno; síntese de elastina; antioxidante

3mg – IDR

Selênio Função dos macrófagos e células polimorfonucleares 70mcg – IDR

Manganês Atua com a enzima da glicosilação das fibras de pro-colágeno

5mg – IDR

Fonte: Adaptado, BOTTONI, 2011.

Tabela 4 – Recomendação de suplementação oral e/ou enteral para pacientes com feridas e/ou LPP

Suplemento oral imunomodulador

Lesão estágio I e II 01 a 02 unidades (200ml) de suplemento/dia

Lesão estágio III e IV 02 a 03 unidades (200ml) de suplemento/dia

Fórmula enteral nutricionalmente completa imunomoduldora

Lesão estágio I, II, III e IV

Perioperatório (5 a 7 dias antes da cirurgia)

Mínimo 500ml/dia de fórmula hiperproteica com imunonutrientes (arginina, ômega 3 e

nucleotídeos)

Fonte: Adaptado, BRASPEN, 2019.

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



6.3 Monitoramento

• Avaliar diariamente a aceitação e tolerância ao suplemento/fórmula indicado(a); • Suspender suplementação oral quando a mesma for recusada por três dias consecutivos

e considerar outra alternativa de suplementação; • Avaliar a função renal e hepática do paciente para adequação da prescrição; • Manter rigoroso controle glicêmico; • Avaliar a ingestão alimentar e ajustar/suspender suplementação, se necessário; • Monitorar e orientar ingesta hídrica; • Acompanhar evolução dos resultados em conjunto com a equipe de enfermagem.

7. REGISTRO

Todos os dados coletados, assim como a conduta nutricional realizada devem ser registrados nos formulários de Triagem nutricional (NRS, 2002) e de Avaliação nutricional, disponíveis no AGHU (Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários) em seguida impressos e anexados ao prontuário do paciente. Além disso, as informações dietéticas devem ser inseridas no campo da nutrição disponível no SAHU (Sistema de Apoio aos Hospitais Universitários).

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



8. FLUXOGRAMAS

Figura 1 - Algoritmo para tomada de decisão sobre terapia nutricional nos pacientes com necessidade de cicatrização.

Fonte: Unidade de Nutrição Clínica – HU/Univasf

Verificar a classificação

e/ou evolução

da lesão junto à equipe de

enfermagem Identificação

de pacientes

com lesão por pressão

ou feridas de

difícil

cicatrização

Ingestão

alimentar

insuficiente

(≤ 60%) há 5 dias?

Não Manter dieta

padrão

e Iniciar suplementação

específica para

cicatrização oral

1 a 3x/dia

Elaaborar plano

alimentar

individualizado +

específica para

cicatrização oral

1 a 3x/dia

Realizar

avaliação

nutricional

conforme

protocolo

Discutir com a equipe

multiprofissional a via de

terapia nutricional

Sim

Não

É possível alcançar

a ingestão

adequada através do uso de

suplemento

específico e dieta

padrão oral?

É possível

alcançar a

ingestão

adequada através do TNE

parcial ou total?

Utilizar fórmula

enteral

específica para

cicatrização

(Mínimo

500ml/dia)

Sim

Discutir com

a equipe

médica a necessidade

de uso de

NPT

Monitorar e evoluir, de

modo que o

paciente atinja suas NE o

mais rápido

possível

Não

Sim

Manter dieta

padrão

+ suplementação

específica para

cicatrização

oral 1 a 3x/dia

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



Abreviaturas: TNE, terapia nutricional enteral; NPT, nutrição parenteral total; NE, necessidades energéticas

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABUCHAIM, S.; EIDT, L.M; VIEGAS, K. Úlceras por pressão, nutrição e envelhecimento cutâneo. Atualizações em Geriatria e Gerontologia III – Nutrição e envelhecimento. EDIPUCRS, 2010.

BOTTONI, A. et al. Papel da Nutrição na Cicatrização. Revista Ciências em Saúde. v.1, n.1, 2011. Disponível em: < http://186.225.220.186:7474/ojs/index.php/rcsfmit_zero/article/view/31/40>, acesso em 05/08/2020.

BRESLOW, R.A, et al. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc v. 41, p.357-62, 1993.

CANDIDO, L.C. Tratamento clínico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e crônicas. Santos-SP, 2006

CÁSSIA, R.; OLIVEIRA, P.A. Úlcera por pressão. In: Magnoni D., et al. Nutrição na terceira idade. 1ª edição. São Paulo: Sarvier, p. 121-9, 2007.

CASTILHO L.D.; CALIRI M.H.L. Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão da literatura. Res Bras Enferm. v.58, n.5, p.597-601, 2005.

CEREDA E. et al. OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc and antioxidants for healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med.; v.162, n.3, p.167-74, 2015.

Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). BRASPEN J.; (supl.1): p.2-32, v.34, 2019. Disponível em: <https://static.wixstatic.com/ugd/a8daef_802fcad422df455ba4673e71add8a1f1.pdf>, acesso em 29/05/2020.

LEITE, A. P., et al. Uso e efetividade da papaína no processo de cicatrização de feridas: uma revisão sistemática. Rev. Gaúcha Enferm. v.33, n.3, Porto Alegre, 2012. Disponível em: <https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-14472012000300026&script=sci_arttext>, acesso em: 04/08/2020.

MEYER, N.A; MULLER M.J; HERNDON D.N. Nutrient support of the healing wound. New Horiz; v.2, 202-14, 1994.

OLIVEIRA, K. D. L.; HAACK, A.; FORTE, R. C. Terapia nutricional na lesão por pressão: revisão sistemática. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 20, n. 4, 2017.

http://186.225.220.186:7474/ojs/index.php/rcsfmit_zero/article/view/31/40

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



PRADO, Y. S.; TIENGO A.; BERNARDES, A. C. B. B. A influência do estado nutricional no desenvolvimento de lesões por pressão em pacientes suplementados. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento, São Paulo. Suplementar 2. v.11, n.68, p.699-709, 2017.

PROJETO DIRETRIZES, volume IX, São Paulo: Associação Médica Brasileira; Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina, 2011. Disponível em: <https://diretrizes.amb.org.br/d-antigas/>. Acesso em 30/05/2020.

SERPA, L.F; SANTOS, V.L.C.G. Desnutrição como fator de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Acta Paul Enferm. v.21, n.2, p.367-9, 2008.

SOUZA, T.T. Importância da terapia nutricional especializada na cicatrização de úlceras de decúbito. Nutrição em Pauta [revista online]. Disponível em: <https://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=163>, acesso em 05/08/2020.

TEIXEIRA, E.S. et. al. Relato de experiência: Avaliação do estado nutricional e do consumo alimentar de pacientes amputados e com úlceras de pressão atendidos em um Centro Hospitalar de reabilitação. O mundo da saúde; v.35, n.4, p.448-453, São Paulo, 2011.

UTLEY, R. Nutritional factors associated with wound healing in the elderly. Ostomy Wound Manage; v.38, n.3, p.22-7, 1992.

VERDÚ, J.; PERDOMO, E. Nutrição e Feridas Crónicas. Série de Documentos Técnicos. GNEAUPP nº12. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño, 2011.

10. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

2ª versão 10.11.2020 Atualização da introdução; Adequação dos tópicos para o modelo atual de Protocolos (por

ex.: inserção do tópico “2. Siglas e Conceitos”, e retirada do item “Materiais”;

Atualização do Item “4. Justificativa”; Atualização do Item “6. Atribuições, Competências e

Responsabilidades”; Modificação na Tabela 1; Inclusão das Tabelas 2;

Tipo do



Título do

Documento:


NUTRICIONAL PARA



11/11/2022 Versão: 2ª



Atualização das Tabelas 3 e 4; Atualização do Item “6.3 Monitoramento”; Modificação na Figura 1.

Validação Laiany Nayara Barros Gonçalves – Chefe da Unidade de Segurança do Paciente

Data: ____/____/_____

Elaboração/Revisão Izabelle Silva de Araujo

Helânia Virginia Dantas dos Santos

Maiane Alves de Macedo

Priscila Nunes Costa

Renata Cristina dos Anjos Araujo

Ryane Ferreira da Silva Nascimento

Data: ____/____/_____

Análise

Kátia Regina de Oliveira – Gerente de Atenção à Saúde Data: ____/____/_____

Aprovação Fabrício Olinda de Souza Mesquita – Chefe do Setor de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Data: ____/____/_____

protocolo de assistÊncia documento: nutricional para

Documents