prótese fixa - pegoraro - livro

7/23/2019 prótese fixa - pegoraro - livro

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LUIZ FERNANDO PECORARO

ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJOGERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI

VALÉRCIO BONACHELA



S É R I E E A P ^ A P C D ^ A R T E S M É D I C A S

V O L U M E S P R O G R A M A D O S P A R A 1 9 9 8

1. MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro3. DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados4. ANTONIAZZI, J H Endodontia5. FERRAZ, C Periodontia6. CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia7. PEGORARO, L F Prótese Fixa8. FELLER, C Emergências em Endodontia9. MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário

10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral

11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia18. MIRANDA, C C Prótese Unitária19. ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias

22. BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal23. BELÉM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Protética



E A P • A P C D

V O L U M E

PRÓTESE FIXA

EAP

L u i z F E R N A N D O PECORARO P R O F E S S O R A S S O C I A D O D O D E P A R T A M E N T O D E P R Ó T E S E D A F A C U L D A D E D E

O D O N T O L O G I A D E B A U R U / U S P

AC C Á C I O L I N S D O V A L L E C ARLOS

D O S R E I S P E R E I R A DE A R A Ú J O G E R S O N BO N F A N T E

P A U L O CÉSAR R O D R I G U E S CONTI V A L É R C I O B O N A C H E L A

P R O F E S S O R E S D O U T O R E S D O D E P A R T A M E N T O D E P R Ó T E S E D A F A C U L D A D E D E

O D O N T O L O G I A D E B A U R U / U S P

módicos DIVISÃO ODONTOLOGICA 1 f t 8



SUMÁRIO

C APÍTULO 1

EXAME DO PACIENTE 1

Introdução 3 1- Anamnese 3 2 - Exame Extra-Oral 43 - Exame Intra-Oral 64 - Exame Radiográfico 205 - Modelos de Estudo 216 - Bibliografia Consultada 22

C APÍTULO 2

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES: CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL 25

Introdução 25 1 - Relações Maxilo-mandibulares 252 - Conceito de Oclusão Ideal 263 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais 274 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão 28

5 - Disfunções Craniomandibulares 386 - Referências Bibliográficas 40

CAPÍTULO J

PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA 45

Introdução 45

I - Princípios Mecânicos 45 II - Princípios Biológicos 50

III - Estética 52IV - Tipos de Término Cervical 52V - Simplicidade da Técnica de Preparo 55 VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta) 55 VII - Preparo para Coroa Total Metálica 66 VIII - Bibliografia Consultada 67



P R Ó T E S I F I X A

CAPÍTULO 4

PRÓTESE FIXA ADESIVA 69

Introdução 71 1 - Indicação 712 - Contra-indicação 713 - Vantagens 714 - Desvantagens 715 - Características do Preparo 716 - Cimentação 757 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva 798 - Bibliografia Consultada 84

C A P Í T U L O 5

NÚCLEOS 85

Introdução 87I - Dentes Polpados 87II - Dentes Despolpados 881 - Restaurações com Núcleos Fundidos 882 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados 1053 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente 107III - Bibliografia Consultada 110

C A P Í T U L O 6

COROAS PROVISÓRIAS 111

Introdução 113 1 - Características das Restaurações Provisórias 1142 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias 133

2.1 - Com iMolde de Alginato 1332.2 - Com iMolde de Silicona 1362.3 - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 137

2.4 - Com Matriz de Plástico 1392.5 - Com Dentes de Estoque 141

2.6 - Provisórias Prensadas 1432.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica 1453 - Bibliografia Consultada 148

CAPÍTULO 7

MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO 149

Introdução 151 1 - Métodos de Retenção Gengiva! 152

2 - Materiais de Moldagem 1 53



S U M A R I O

Técnicas de Moldagem 155 3 - Com Fio Retrator 1554 - Sem Fio Retrator 162

5 - Modelos de Trabalho 1706 - Referências Bibliográficas 175

CAPÍTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI- AJUSTÁVEIS 177

Introdução 179 1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 1802 - Limitações dos ASA e suas Compensações 1803 - Materiais Utilizados 1814 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 1815 - Verticuladores 1996 - Bibliografia Consultada 201

CAPÍTULO 9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS

205

Introdução 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 2072 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 2103 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 2124 - Próteses Fixas Posteriores 2165 - Bibliografia Consultada 218

CAPÍTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219

1 - Adaptação Marginal 2212 - Ajuste Ideal 2253 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes 227

4 - Remoção em Posição para Soldagem 2305 - Preparo da Área a ser Soldada 2366 - União com Resina Acrílica 2387 - Inclusão e Soldagem 2398 - Prova da Peça Soldada 2419 - Registro e Remontagem 24310 - Bibliografia Consultada 252

CAPÍTULO 11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 25 5

1 - Seleção de Cor 2552 - Aplicação de Porcelana 262



S U M A R I O

Técnicas de Moldagem 155 3 - Com Fio Retrator 1554 - Sem Fio Retrator 162

5 - Modelos de Trabalho 1706 - Referências Bibliográficas 175

CAPÍTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI- AJUSTÁVEIS 1 77

Introdução 179 1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 1802 - Limitações dos ASA e suas Compensações 1803 - Materiais Utilizados 1814 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 1815 - Verticuladores 1996 - Bibliografia Consultada 201

CAPÍTULO 9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS 205

Introdução 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 2072 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 2103 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 2124 - Próteses Fixas Posteriores 2165 - Bibliografia Consultada 218

CAPÍTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219

1 - Adaptação Marginal 2212 - Ajuste Ideal 2253 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções 2274 - Remoção em Posição para Soldagem 230

5 - Preparo da Área a ser Soldada 2366 - União com Resina Acrílica 2387 - Inclusão e Soldagem 2398 - Prova da Peça Soldada 2419 - Registro e Remontagem 24310 - Bibliografia Consultada 252

CAPÍTULO 11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 25 5

1 - Seleção de Cor 2552 - Aplicação de Porcelana 262



P R Ó T E S E F I X A

3 - Ajuste Funcional e Estético 2664 - Caracterização Extrínseca 2855 - Referências Bibliográficas 296

C APÍTULO 12

CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA 299

Introdução 301 Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas 301 1 - Cimentação Provisória 3022 - Cimentação Definitiva 3053 - Bibliografia Consultada 312



C A P Í T U L O

EXAME DO

P ACIENTE

V A L É R C I O BONACHELA



E X A M E DO P A C I E N T E

INTRODUÇÃO

O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínicadiária está diretamente associado a um correto e crite-rioso planejamento que deve ser individualizado eexecutado de modo a atender às necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista

coletar todas as informações necessárias durante o exa-me do paciente para que sejam organizadas e interpre-tadas, orientando-no na determinação do plano detratamento.

Grande parte destas informações será fornecida pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessi-dades estéticas ou funcionais, presença de hábitos pa-rafuncionais, dentre outras características, deverão ser pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve-rão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físicoextra e intra-oral.

A obtenção de todas estas informações, porém,não é completada na primeira visita do paciente. Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o dia-gnóstico vai sendo complementado no decorrer dotratamento, principalmente nos casos mais comple-xos. Alguns procedimentos diagnósticos são conco-mitantes aos procedimentos clínicos, com cada ses-são terapêutica ensinando mais coisas a respeito do paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres-são inicial obtida durante os procedimentos diagnós-ticos.

j 1 ' ANAMNESE

Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pes-quisar o estado de saúde geral do paciente. Este de-sempenha um importante papel e deve sempre ser considerado antes do início do tratamento, uma vezque permite tomar os cuidados especiais exigidos paracada paciente. Em determinadas situações, deve-sedescartar algumas modalidades de tratamento, que a princípio seriam ideais, devido às condições físicas eemocionais ou à idade do paciente.

Alergias à medicamentos ou materiais devem estar em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes dia- béticos ou com anemia devem ser controlados e trata-

dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes-tações no periodonto. Aqueles com problemas cardio-vasculares não devem ser expostos à substâncias vaso-constrictoras, comumente presentes em fios retratores.História prévia de hemorragia deve sempre ser pesqui-sada, principalmente naqueles pacientes com doença periodontal, onde pode ser necessário a intervenção

cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geraldo paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possíveis complicações no decorrer do tratamento.

Além dos aspectos relacionados à saúde, é muitoimportante, principalmente para quem trabalha com prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pa-cientes. Apertamento e bruxismo estão comumenteassociados ao desgaste dental e, possivelmente, à perdade dimensão vertical. Em outras situações, a própriacondição de trabalho pode desencadear um hábito. Éo caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitashoras por dia com computador. Estas pessoas normal-

mente posicionam a cabeça para frente, alterando o padrão de contração da musculatura cervical, que, por sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos comoo masseter, alterando a posição mandibular.

Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobretratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacien-tes podem trazer traumas decorrentes de intervenções passadas mal sucedidas. Outros podem relatar quenão visitam um consultório odontológico há muitotempo, demonstrando pouco interesse pela manuten-ção da saúde bucal. Nestes, atenção especial deve ser

dada à motivação, uma vez que o mesmo poderáacontecer após o novo tratamento. Logo, também éimportante a observação do estado psíquico do paciente, pois em condições bucais semelhantes, pla-nejamentos diferentes podem ser executados em fun-ção do grau de motivação do paciente.

Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é cole-tar o maior número de informações sobre o paciente,visualizando-o como um todo e não como um denteou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta dedados, porém, deve ser ordenada e o objetivo destecapítulo é fornecer ao profissional uma orientação sobre como proceder na clínica diária.




2' EXAME EXTRA'ORAL

Este exame se inicia durante a anamnese. Enquantoo paciente relata a sua história, observa-se o seu aspectofacial, procurando verificar características tais como di-

mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso.

A dimensão vertical pode estar diminuída comoresultado de atrição severa ou perda de contenção

posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentadacomo consequência de um inadequado tratamentorestaurador (Figs. 1.2A e 1.2B).

Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída

F I G I . I A

FIG I.2A

FIGURASL I AaI.IC

Paciente comperdadedimensãovertical,decorrente daausência decontençãopelosdentesposteriores.

Obser-var desgastes nosdentesanterior es,



devido àsobrecar gaoclusal.

FIC

FIG

FIGURAS l.2Ae I.2B

Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares.

\




pode-se encontrar um aspecto facial típico, com umaredução do terço inferior da face, projeção do mento,intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos naso-

genianos, características do que se chama comumentede colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuraslabiais, queilite angular, sintomatologia articular noscasos mais severos, sensibilidade dentária decorrentede perda de estrutura devido à atrição e dificuldadesfonéticas também podem ser encontradas. Além disto,em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza-ção dos dentes ântero-superiores como consequênciade contatos mais fortes na região anterior, devido à perda de contenção posterior.

Nos casos onde há um aumento da dimensão ver-tical, pode-se encontrar uma face demasiadamentealongada, sintomatologia muscular decorrente de umestiramento das fibras musculares, sensibilidade den-tária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por

contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga-ção, além de alteração da fala, principalmente nossons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis

durante a fonação. O suporte do lábio também deve ser observado.Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar situações clínicas onde houve grande perda de es-trutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs.1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler-tado sobre a provável necessidade de um aumentocirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo oude tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicadoou o paciente não aceite submeter-se à interven-ção cirúrgica, pode-se contornar esta situação por meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível(feita de resina acrílica em laboratório) ou podeser parte integrante da prótese fixa (feita de porce-lana na cor rosa).

FIG I.3A

■ FIGURAS l . 3 Ae I . 3B

Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal naregião anterior da maxila.




A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado eassume extrema importância nos casos estéticos. Existem pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dosdentes ântero-superiores. São classificados como porta-dores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po-rém, mostram inclusive o tecido gengival na região ânte-ro-superior e são classificados como portadores de linhado sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen-

te é necessário um posicionamento da margem da res-tauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me-tálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas.Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos oscuidados com o tecido gengival deverão ser tomados,uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúriadurante o preparo ou moldagem pode ser determinante para o insucesso do trabalho.

■ FIGURA I.4A

Linha do sorriso baixa

■ FIGURA I.4B

Linha do sorriso alta

Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se oexame físico extra-oral, iniciando pela observação da pelee palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões,como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro-tético pode ser um dos menores problemas do paciente.

Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a ava-liação da musculatura e da articulação temporomandibular. Masseter, temporal, demais músculos da face,músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi-lidade à palpação deve sempre ser levada em considera-ção quando se pretende executar tratamentos restaura-dores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade

muscular ou de problemas intra-articulares que, por sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibu-lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execuçãoe reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para aexecução de um trabalho de prótese, é necessário que o paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis-função craniomandibular.

A fala do paciente também deve ser aferida. Casoexista alguma alteração ou queixa, é interessante que o profissional discuta as possibilidades de correção, umavez que alguns problemas podem ser resolvidos através

de alterações nos contornos das próteses. Isto já podeser verificado na fase das coroas provisórias e torna-semais evidente nos casos de próteses anteriores.

5' EXAME INTRAORAL

Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos,dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixa principal do paciente deve ser avaliada neste momen-to. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidade bucal deve ser feito.

Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mu-cosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspe-cionados, uma vez que a prioridade do tratamento podeser drasticamente alterada na presença de alguns tipos delesões, como por exemplo um processo neoplásico.

Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal,examina-se dentes e periodonto.

5.1. DENTES

Em relação ao exame dos dentes remanescentes, éde fundamental importância uma análise criteriosa dedeterminados fatores decisivos no planejamento:

C ÁRIES E RESTAURAÇÕES EXISTENTES

Sempre que um dente for selecionado para ser pi-lar de uma restauração protética, a análise criteriosada presença de cáries e restaurações existentes é de




fundamental importância. É necessário a identificaçãode pacientes susceptíveis à cárie antes da realização dotratamento, através de recursos clínicos, para verifica-

ção da presença de manchas brancas, localização e profundidade de lesões cariosas; recursos radiográfi-cos, através de radiografias interproximais e recursoslaboratoriais como a determinação do fluxo, capacida-de tampão salivar e exames microbiológicos, que po-

dem detectar a presença e o número de lactobacilos eS.mutans.

Vários estudos relatam que a cárie é a principal

causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatores podem ser responsáveis pela incidência de cárie,entre eles a qualidade de adaptação da restauração eo grau de higienização realizado pelo paciente (Figs.1.5Ael.5B).

i FIGURAS l.5Ae I.5B

(A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas emdecorrência da instalação do processo carioso.

Em relação à higiene oral, além do profissional man-ter um controle sobre o paciente, há que se propiciar meios adequados para que este tenha estímulo e facilida-de para a realização das práticas de higiene oral. Segundoa literatura pertinente, ocorre uma diminuição na inci-dência de cárie quando o espaço para a higienizaçãodeixado na prótese é adequado e com o paciente tendo

uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C).Deve existir uma divisão de responsabilidade entre o profissional e o paciente. Se este não consegue manter um grau de higiene satisfatório, esta função deverá ser assumida pelo profissional através de controles periódi-cos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordocom a resposta dada pelo paciente.

■ FIGURAS l.6Ae I.6B

Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica inferior; mostrando ausência de espaço interproximal.




i FIGURA I.6C

Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e23 mostrando o emprego de escova interproximal.

Devido às próprias deficiências dos materiais e téc-

nicas, sempre haverá a presença de uma linha de ci-mento que, até 50|0m, é considerada clinicamente acei-tável. Nesse sentido, o nível do término do preparodentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival.Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili-dade de ocorrerem alterações nessa área será maior, di-ficultando a confecção da prótese e posterior controle.

É necessário um minucioso exame da adaptação

marginal das coroas existentes, pois a maioria dosfracassos causados por cárie está relacionada ao desajuste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha decimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos bucais, ocorre a formação de espaços entre a margemda coroa e o término do preparo, o que facilita oacúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs.1.7Ael.7B).

FIG I.7A


Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses apósinstalação.

Durante o exame das restaurações protéticas exis-tentes, o perfil de emergência das coroas e a aberturadas ameias cervicais adquirem extrema importânciado ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitéliosulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de placa bacteriana, provocarão ulcerações que podemlevar à inflamação gengival. Um fato bastante corri-

queiro é a observação de restaurações protéticas comsobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação pode acontecer em decorrência de um preparo inade-

quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico delaboratório vê-se obrigado a realizar uma restauraçãoque preencha os requisitos estéticos, porém, em detri-mento dos biológicos. O resultado final será um sobrecontorno da prótese e todas as consequências daausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B).

As ameias cervicais devem propiciar espaços para aacomodação das papilas gengivais e facilitar a higieni-

zação. A pressão na papila gengival causa alteraçõeshistológicas em todas as suas estruturas celulares e,consequentemente, inflamação e lesão periodontal.




■ FIGURAS l.8Ae I.8B _ (A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótesefixa com perfil de emergência correto.

ALTERAÇÕES DA F ACETA ESTÉTICA

Durante o exame clínico das restaurações existen-tes, várias são as situações clinicas em que as restaura-ções apresentam alterações da faceta estética. Para queuma prótese preencha os requisitos estéticos e funcio-nais, é necessário que o desgaste dental proporcioneespaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgastesuficiente, o técnico encontrará dificuldades para a

obtenção da coroa com forma e contorno correios, oque invariavelmente implicará no sobrecontorno quefavorece a retenção da placa bacteriana.

As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela-na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas

oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessurauniforme para que sua resistência seja adequada e, paraque isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentar características de forma e contorno que proporcionemuma base de sustentação para a porcelana. Dependendodo tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resinacomposta podem ser realizadas ao invés da remoção econfecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B).

As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmen-

tação, perda de cor e principalmente, desgaste pela açãodos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que poderesultar em fracasso estético em pequeno período de tempo. Novamente, as resinas compostas são o material indi-cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).

■ FIGURAS l.9Ael.9B

Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocerâmica.




ESTÉTICA

Durante o exame, é necessário um diálogo entre o profissional e o paciente em relação as suas expectativasdo tratamento. Para que exista uma integração harmo-niosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o profissional tenha alguns conhecimentos básicos de estéti-ca, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da prótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ.

As características e anseios do paciente devem estar retratados no resultado estético final da prótese e, paraque isto ocorra, a estética obtida não deve representar

uma visão exclusivista do profissional ou do pacientee sim um entendimento de ambos.

Fatores como cor, forma, tamanho, textura dosdentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do plano oclusal, tec ido gengival e necessidade ou nãode gengiva artificial devem ser considerados em rela-ção à estética durante o exame do paciente.

OCLUSÃO

O exame da oclusão deve ser realizado clinicamentee complementado através da análise dos modelos deestudo devidamente montados em articulador.

■ FIGURAS MOA a I.IOC

(A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor daresina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anosapós instalação; (C) vista frontal após substituição das fa-cetas com resina composta.

A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, poistambém está relacionada à maioria dos casos de fra-cassos em prótese fixa.

É de fundamental importância a identificação desinais de colapso da oclusão como, mobilidade e per-da do suporte ósseo. Contatos oclusais exagerados podem, provocar pericementite traumática confun-dindo o diagnóstico com lesões pulpares e podemcausar deslocamento de retentores, às vezes de manei-ra imperceptível para o paciente, gerando recidiva decárie quando o dente já recebeu tratamento endodôn-tico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocas

térmicas, quando isto não ocorreu.Próteses realizadas na posição de MIH devem ser

avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação decontatos prematuros diferentes dos já existentes. Aexistência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclu-sais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fra-turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, para proteção dos dentes e da prótese já instalada(Figs. 1.12Ae 1.12B).

Para um exame minucioso da oclusão, o profissio-nal deve possuir conhecimentos básicos para, poder diferenciar a oclusão patológica da funcional e, saber tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos componentes do sistema estomatognático obtendo, próte-



FIG I.II A

FIG I.IIC

■ FIGURAS I . I I A a I . I IC

(A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com defici-

ência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma ecor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil deemergência, falta de individualização entre as coroas, eixolongitudinal das coroas inadequado, diferença acentuadado nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entreas coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontaisantes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâ-mica esteticamente aceitável.

FIG I.I2A

- lá**! x| ' ■JÊp

o9H

■ FIGURAS l . l2 Ae I .I2B

(A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal dopaciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.




se com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos den-tes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC)compatível com o caso clínico a ser realizado; guia late-ral através dos caninos, sempre que possível; guia ante-

rior através dos incisivos, durante o movimento protru-sivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusalno lado de não trabalho nos dentes posteriores; conse-guir harmonia com as ATMs, com dimensão verticaladequadamente mantida ou corretamente estabelecida.A somatória destes conhecimentos básicos durante oexame clínico e principalmente sua aplicação correta aoscasos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucessode qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre es-ses aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão.

NÚMERO E DISPOSIÇÃO DOS DENTES

A disposição dos dentes remanescentes no arco prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são

as situações clínicas em que ocorrem migrações den-tárias em diferentes direções e sentidos, conforme oarco e o grupo de dentes. A ferulização (esplinta-gem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidos

vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, emsituações clínicas extremas, no mínimo um dente decada segmento participe da prótese, o que é maisimportante que o número de pilares existentes paraocorrer estabilidade.

O sentido de movimentação no sentido vestíbulo-lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos(plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se umfator determinante no planejamento. Uma prótese en-volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduzo efeito da mobilidade individual de cada dente, atra-vés da estabilização da prótese proporcionada por es-tes. A união destes planos forma um polígono de esta- bilização ou sustentação, também conhecida como pol ígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)

F IG I . I 3 A

■ FIGURAS I.I 3A e I.I3B

(A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentesque serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B)diagrama do polígono de sustentação.

INCLINAÇÃO

Uma situação clínica frequente é a inclinação dos dentes, em decorrência de perdas dentárias, resultandoem desarmonia na posição dos dentes remanescentes.Dependendo do grau de inclinação, procedimentosclínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro-cedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescó- picas e tratamento endodôntico com finalidade proté-tica, poderão ser realizados viabilizando desta forma,uma via de inserção adequada para a prótese e umarestauração biológica e mecanicamente aceitável.

T AM AN HO DA CO RO A CL ÍN IC A

P ção desempenhe sua função,ara que uma restauraé imprescindível que permaneça no dente, imóvel. O ta-



manho da coroa clínica está intimamente relacionado como grau de retenção e estabilidade da restauração protética.0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamenteestes fatores, para que possa utilizar se necessário, pro-cedimentos adicionais para a obtenção de maior reten-ção para os dentes com coroas curtas, como a confec-

ção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparoou a realização de cirurgias periodontais para aumentode coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar umacoroa clínica curta quando sua altura for menor queseu diâmetro.

VITALIDADE PULPAR

Sempre que um dente for selecionado para ser pi- , lar de uma restauração protética, é defundamental



E X A M E D A C I E N T E O P

importância o teste de vitalidade pulpar. Se estarestauração for realizada sobre um dente sem vitali-dade, sem tratamento endodôntico satisfatório, oinsucesso será inevitável, sendo necessário nova in-tervenção posteriormente no local. Para isso, testes

térmicos deverão ser utilizados por serem práticos eefetivos. A resposta dada ao teste térmico pode in-formar ao clínico se a polpa está sadia, inflamadaou necrosada.

Dentes desvitalizados têm uma redução significativada resistência física. A remoção do órgão pulpar, fontede hidratação do dente, juntamente com o ligamento periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan-do a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a

elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili-dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con-sequentemente, pode provocar um aumento da forçasobre o dente antes que os mecanorreceptores sejamestimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro-

teção) quando alterado, pode causar danos ao dente. Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizadoscomo pilares de extensos espaços edentados e, principalmente, como pilares de segmentos suspensos (can-tilever). A indicação deste tipo de prótese exige, pelomenos dois dentes vitais como pilares para um ele-mento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-seevitar colocá-los na região de molar, onde a forçamuscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B).

I m m ■ FIGURAS I.I4A e I.I4B

Vista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico(cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.

5.2. PERIODONTO

Os pacientes que procuram o tratamento podem,de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos:

Pacientes sem risco à doença periodontal, queapresentam-se com os tecidos periodontais em condi-ções de normalidade: O nível ósseo frequentementeestá de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quan-do existe algum sinal de inflamação, este está confina-

do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco à doença periodontal podem

apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mo-

bilidade, migração, tecido gengival flácido, averme-lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa-dos à perda óssea (localizada ou generalizada) de grausdiversos, são algumas das características que podemser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B).

Durante o exame é essencial identificar a que gru-



po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco,médio ou alto risco. Ainda não há como predizer demaneira totalmente segura a evolução do estado peri-odontal dos pacientes ou que um paciente sem risconão irá tornar-se um paciente de risco no futuro, emfunção de variáveis que podem estar presentes posteri-ormente. Entretanto, pacientes sem história de doença

periodontal provavelmente têm menos chances detornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostra-ram sinais de doença periodontal no passado.

Ambos os grupos, porém, requerem um controlede placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento res-taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes derisco, ao contrário, requerem uma fase mais prolonga-da de controle de placa e motivação, a fim de verifi-car-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs.1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que aconfecção de novas próteses isoladamente não irá cu-

« « - ~ • • -




FIG I.I5A

■ FI GUR AS l . l 5 A e I . I 5 B

Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco ença periodontal. à do

FIG I.I6A

■ FIGURA I . I6A e I . I6B

Aspecto clínico risco à doença periodontal. e radiográfico de paciente de




■ FIGURAS LI7Ae I.I7B

O controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.

rar a sua doença periodontal. Desta forma, pode-rão colaborar de forma mais consciente durante otratamento e posteriormente, através de uma ma-nutenção da higiene mais cuidadosa na região das próteses.

Como visto, torna-se necessário um acurado exa-me periodontal do paciente e alguns aspectos devemser avaliados:

EXAME DE SONDAGEM

Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri-odontal delicada. Com este objetivo clínico nor-malmente utiliza-se sonda com marcação de Willia-ms, embora existam outros tipos de marcação utili-zados para outros fins, tais como as avaliações epi-demiológicas. A sonda é alinhada com a face dodente a ser examinado e inserida suavemente den-tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dentedevem ser feitas seis medidas — distai, centro e me-sial nas faces vestibular e palatina ou lingual decada dente.

A medida de profundidade de sondagem dependede vários fatores, dentre eles a força exercida pelo pro-fissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre éreto e a sonda normalmente utilizada não é um ins-trumento flexível. Embora estas dificuldades, este exa-me é importante pois, apesar destas medidas não esta-rem relacionadas à atividade atual da doença perio-dontal, representam a sua atividades passada. A detec-ção do nível de inserção nos dá a possibilidade deavaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e ana-lisar as perspectivas de terapia:

— Bolsas com a sua base na junção amelo-denti-nária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bol-sa falsa), não implicando em perda de tecido ósseo;

— Nos casos onde houve perda de tecido ósseo,estas medidas fornecem informações sobre a arquite-tura óssea presente;

— A presença de bolsas profundas representa aexistência de nichos que funcionam como reservatórios de bactérias patogênicas, o que pode facilitar a contaminação das outras áreas da cavidade bucal.

DE SANCRAMENTO

Espera-se de 10 a 20 segundos após aremoção da sonda para observar-se o sangramento proveniente do sulco. Indicador de inflamaçãomarginal, é importante, pois além de demonstrar alterações patológicas gengivais, os procedimentosrestauradores (moldagem, cimentação) podem ser dificultados na sto, presença de sangramento. Além dia resolução deste processo inflamatório pode resultar em contração tecidual, levando à alterações da alturada gengiva marginal e exposição das margens dascoroas.

EXSUDATO

A presença de exsudato proveniente da bolsa é indi-cativo de atividade da doença periodontal, mas não pode ser considerado um indicador da atividade futura.

RECESSÃO CENCIVAL

E significante à medida que não somente afeta aquantidade de mucosa ceratinizada, mas tambémtem influência na estética. Recessão em dentes ante-riores pode des problemas quando o

ÍNDICE

resultar em gran paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs.1.19Ae 1.19B).




FIG I.I8A

■ FIGURA 1.18

Exame de sondagem.

FIG I.I9A FIC

■ FIGURAS l . l9Ae I. I9B

Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos.

ENVOLVIMENTO DE FURCAS

Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda

específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiog fias.raA capacidade do profissional em diagnosticar estas lesõesé sumamente importante, uma vez que o tratamento estádiretamente relacionado ao grau de comprometimento.Para tanto, vários aspectos devem ser analisados:

1. GRAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS.

Estas podem ser classificadas em:

I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo1/3 da largura vestíbulo-lingual do dente afetado.II. Perda horizontal que excede " da largura do dente,3

mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual.

■ FIGURA 1.20

Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sondade Nabers.




III. Perda horizontal que envolve toda a largura do denteafetado, comunicando as faces vestibular e lingual.

É interessante salientar que existem outras classifi-cações e algumas agregam o componente vertical de perda, criando subdivisões.

2. COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO

RESTAURADOR.

A preservação de unidades dentais com envolvi-mento de furca pode não alterar o prognóstico geraldo caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser de f ara o planejamento.undamental importância pEm casos unitários pode-se optar por tratar o pacientemantendo a furca, todavia em casos de reabilitaçãooral, a manutenção de uma furca pode representar umrisco desnecessário. Outras vezes, a manutenção deuma furca pode ser a única alternativa para evitar-seuma prótese removível.

5. PRESENÇA DE CÁRIES.

O tratamento de cáries na região de furca é com- plicado, principalmente se envolve o teto da furca,entretanto lesões menores eventualmente podem ser restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro-

fundidade da lesão e a sua relação com a estruturaóssea, -se áreas de invasão tecidual. Comoevitandoesta a possuir inúmerasssociação furca-cárie podevariáveis, não há como estabelecer uma regra rígida,ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamentoadequado.

4. SEVERIDADE DA DESTRUIÇÃO

Quando há uma destruição severa dos tecidos desuporte, envolvendo ou não as porções apicais das

raízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, nor-malmente, está indicada.

5. POSSIBILIDADE DE RESTAURAÇÃO

Deve-se avaliar a possibilidade de restauração daunidade dental após o tratamento da furca, seja por manutenção, separação das raízes ou remoção de umaou mais raízes.

6. M ANUTENÇÃO

O tratamento das furcas deve sempre levar em

conta a possibilidade de controle posterior adequado pelo paciente e profissional e a sua motivação.

7. CUSTO

Um elemento pilar de prótese com envolvimentode furca pode necessitar de tratamento endodôntico,cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além dacoroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal-mente quando um resultado mais previsível pode ser conseguido através de extração e colocação de uma prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colo-cação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-sesempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las ao paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)

MOBILIDADE

Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo doespelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outroinstrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivoda mobilidade é executado. Normalmente classifica-seesta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da

coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizon-ta grau 2: quando o movimento de amplitude él; emmaior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quan-do ocorre movimento vertical e horizontal do dente.

■ URA 1.2 IA FIG

Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furcan nidade 26 a u



P R Ó T ES E F I X A

FIG I .2IB

■ FIGURAS I.2IB e I.2IC

Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoç da raiz disto-vestibular. ão

FIG I.2ID

■ FIGURAS I.2ID e I.2IE

Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após ainstalação da prótese.

As causas mais comuns para o aumento de mobili-dade são:

Doença periodontal relacionada à perda de supor-te ósseo.

Trauma oclusal que é primário quando decorre deforças oclusais excessivas ou secundário, quando o ele-mento dental apresenta mobilidade frente à forçasoclusais normais devido a um suporte periodontal re-duzido.

Outras possíveis causas devem ser pesquisadas paraum diagnóstico diferencial, tais como: inflamação pe-riapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas,reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc.

A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au-mentar progressivamente, no entanto é importantesalientar que esta é um sinal ou sintoma importante e

não uma doença propriamente dita e deverá ser reava-liada durante a fase das coroas provisórias.



ÍNDICE DE PLACA

Durante o exame classifica-se o paciente de acordocom a quantidade de placa presente em quatro níveis: placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é umexame bastante subjetivo e não é um indicador preciso

de que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada doíndice de placa para cada dente possui importânciaem estudos epidemiológicos, entretanto, do pontode vista clínico, a resposta do paciente à sua quanti-dade de placa é mais importante. Uma grande quan-tidade de placa na ausência de sangramento é menossignificante do que uma pequena quantidade acompa-nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia-dores é, portant otivador deo, mais importante como mhigiene oral do que um indicador de doença periodon-tal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referen-

cial do grau de higiene e colaboração do paciente.




DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS

O periodonto de proteção apresenta-se composto por múltiplas estruturas que atuam contra agressoresexternos através de mecanismos de defesa locais e emassociação com os mecanismos sistémicos, com a fina-lidade de manter o processo de homeostasia marginal.

Neste sentido, há que se compreender a importân-cia e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival,epitélio juncional e inserção conjuntiva com os proce-dimentos odontológicos, para que se respeite a inte-gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactasestas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológi-co" marginal do periodonto.

A presença de uma faixa adequada de mucosa

ceratinizada é desejável, visto que ela desempenhafunções importantes para as outras estruturas. Ela éresponsável pela impermeabilização da área margi-nal gengival (em f nção da ceratina), o que limita au permeação de substâncias que potencialmente po-dem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se comuma parte inserida à superfície radicular e à estru-tura e imobilidade tecidual,óssea e também confer levando a uma melhor justaposição à superfíciedental e propiciando um sulco gengival mais raso eestreito, minimizando, assim, um nicho passível de

acúmulo de placa. A quantidade adequada de mucosa ceratinizada émuito discutida na literatura, mas admite-se que áreasque apresentem menos de 2mm podem mostrar-seinflamadas; por outro lado, admite-se que há a neces-sidade de uma faixa maior quando executam-se proce-dimentos restauradores e, em tais situações, a presençade uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedi-mentos de preparo, moldagem e cimentação são ex-tremamente dificultados e raramente são executadossem algum sangramento quando esta faixa de tecidonão existe ou encontra-se muito estreita.

O sulco gengival recebe duas definições distintas: Sulco gengival real ou histológico: É a medida

real do sulco, que compreende a distância entre ovértice gengival e a parte mais coronal do epitélio juncional, que é a estrutura imediatamente subjacen-te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaletaem forma de "V", margeado de um lado pela estrutu-ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor-malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura éaproximadamente de 0,15mm.

Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz,reflete uma condição clínica quando da realização dasondagem periodontal, apresentando normalmente

uma profundidade de até 3,0mm. As diferenças entre as definições de sulco gengival

estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipode epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que apre-senta características ímpares, em função de ser o únicotecido epitelial do organismo que se contacta comuma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecidoepitelial é uma estrutura de revestimento, durante o processo de irrompimento dos dentes ele é diferencia-do , para desempenhar as suas funções. Evidentementeem função desta condição particular, o epitélio junci-ona qualidades especiais,l adquire características eden elular. Poucastre as quais, uma frágil união interccamadas de células com disposição colunar facilitam aclivagem destas lábeis uniões celulares durante a reali-

zação de uma sondagem, permitindo muito facilmentea penetração da sonda no seu interior. Logo, a medidaclínica do sulco gengival representa o sulco real maisuma grande extensão (que é variável e depende demuitos fatores) do epitélio juncional.

Esta medida clínica do sulco gengival serve como parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mas jamais como base para o estabelecimento dos níveissubgengivais dos mais variados tipos de tratamentosrestauradores possíveis.

Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserção

conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabeleceinserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar.Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando aextensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutu-ra óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensãoque varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)

FIGURA 1.22

Estruturas que compõem o periodonto de sustentação eproteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri-odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi-

va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjun-tiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA:Mucosa Alveolar




Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntivasão, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismosde equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos

adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei-to à biologia tecidual leva ao comprometimento periodon-tal pelas agressões induzidas, criando desordens que carac-terizam o estado patológico. A este espaço ocupado peloconjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva,denomina-se "Distâncias Biológicas".

onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do rebordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengi-val, para minimizar as grandes reabsorções do osso

alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas nãosão detectados e o tratamento é executado sem um prévio planejamento, inevitavelmente serão confec-cionados pônticos côncavos, inaceitáveis do pontode vista funcional, ou pônticos extremamente lon-gos, inaceitáveis do ponto de vista estético.

5 . 5 . EXAME DA ÁREA ED ÊNTULA 4' EXAME R ADI OCRÁFICO

O profissional não deve se restringir ao examedos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia-ção cuidadosa das áreas edêntulas e que terão den-tes repostos por pônticos assume grande importân-cia, principalmente nos casos onde a estética estáenvolvida. Deve-se avaliar as características do rebordo e a possível necessidade de correção cirúrgicacom finalidade profética. Em alguns casos é neces-sário a remoção de tecido gengival para que um pôntico com adequadas dimensões possa ser con-fe icc onado, sem a inadequada concavidade na suaface gengival, prejudicial à saúde do tecido perio-dontal, em função da impossibilidade de limpeza

por parte dos pacientes. Outras situações existem em que apenas um

condicionamento do tecido gengival soluciona o pr lob ema. Todavia, bastante comuns são as situações

Para que se possa fazer um diagnóstico completo eexecutar um adequado plano de tratamento tornam-se necessárias algumas informações que somente asradiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas,raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua-lidade óssea, anatomia radicular e qualidade de trata-ment rma-o endodôntico, são algumas das muitas infoções que não podem ser obtidas através do examec c r-líni o. Algumas técnicas radiográficas são particulament otesista e devem ser utilizadas sem-e úteis ao pr pre que necessário.

A radiografia panorâmica fornece uma visão geraldo estado da dentição e dos tecidos duros e é bastante

útil durante o exame do paciente. Desta forma, sempre que possível, e principalmente em casos extensos,o p afia antes da con-aciente deve possuir esta radiogr sulta inicial (Fig. 1.24).

■ FIGURA 1.24

Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador;onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros,o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.

■ FIGURA 1.23

Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestassituações torna-se necessário o aumento cirúrgico do re-bordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório.




Após o exame clínico inicial e a avaliação da radi-ografia panorâmica, as áreas de interesse são determi-nadas e radiografias periapicais são executadas. Busca-

se, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radio-grafias devem ser executadas, preferencialmente, pelatécnica do paralelismo, para que se evitarem maioresdistorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea,lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamentoendodôntico, comprimento dos núcleos, proporçãocoroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in-terproximais também podem ser solicitadas e são par-ticularmente úteis na avaliação da adaptação de próte-ses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas navisualização da crista óssea, devido à angulação utiliza-da na técnica.

■ FIGURA 1.25

Radiografia periapical.

5' MODELOS DE ESTUDO

Para a grande maioria dos casos em prótese hánecessidade de que modelos de estudo sejam monta-dos em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É inte-ressante a observação de que existe uma certa "pre-guiça" por parte de grande número de profissionaisquando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de-corre do desconhecimento sobre as muitas e funda-mentais utilidades dos modelos de estudo montadosem ASA:

• Registro da situação inicial do paciente.• Observação dos contatos prematuros que conduzem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para a

Máxima Intercuspidação Habitual (MIH).• Observação do movimento que a mandíbula executa de RC para MIH.• Observação facilitada das relações intermaxilares.• Observação dos efeitos de um possível ajuste oclu-sal sobre a oclusão.• Observação facilitada das inclinações das unidades dentais.• Enceramento diagnóstico.• Confecção de coroas provisórias.O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica,

Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Re-lação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bemcomo da sequência de montagem em ASA serão obje-tivos de outros capítulos deste livro.

Em função do exposto, fica evidente a importânciado exame do paciente. Apesar de serem denominadosde modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. É inconcebível o iní-cio do tratamento, principalmente em casos extensos,sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acimamencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda

de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramentodiagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas pro-visórias, antes de efetuar- ualquer desgaste na bocase qdo paciente. Através do enceramento diagnóstico tor-na-se mais fácil a observação das dificuldades do casoe pode-se discutir com o paciente as alternativas detratamento, inclusive mostrando as prováveis modifi-cações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto,além de refletir um planejamento criterioso, pode representar uma economia de tempo e, consequente-mente, de dinheiro no consultório.

Portanto, a fase de exame do paciente é extrema-mente importante e tem como objetivo fornecer todasas informações necessárias a um adequado e individu-alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta dedados pode implicar em um tratamento perfeito do ponto de vista técnico, porém inadequado diante dasnecessidade de um determinado pacientes.




FIG I.26A


A montagem dos modelos de estudo possibilita a confecçã mo do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão coo paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento.

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C A P Í T U L O

P ATOLOGIAS OCLUSAIS

E DISFUNÇÕES

CRANIOM AN DL BU LARES:CON SIDERAÇÕES RELACIONADAS À

PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL

P A U L O CÉSAR R O D R I G U E S CONT



P A T O L O G I A S O C I U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U I A R E S

INTRODUÇÃO

Desde há muito tempo, a oclusão tem sido consi-derada como um fator crítico de sucesso em qualquer procedimento odontológico que vise à reabilitação dosistema estomatognático.

Na maioria dos casos, a existência de um padrãooclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional

na manutenção de uma oclusão considerada "ideal".Dessa forma, na análise dos casos de Prótese

Fixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realiza-ção de um exame oclusal apropriado, cuja finalida-de principal é se definir a posição terapêutica para aconfecção da prótese. Além disso, propicia tambéma detecção de possíveis alterações dento-periodon-tais causadas por um relacionamento inadequadoentre a maxila e a mandíbula durante as funçõesmastigatórias.

Outro aspecto a ser considerado na fase de planejamento é a presença de patologias musculares ou in-

tra-articulares que podem levar a alterações oclusais,com consequente interferência no resultado final dotratamento reabilitador.

Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diver-sas patologias do sistema mastigatório e seu relaciona-mento com os procedimentos de Prótese Fixa.

1 «• RELAÇÕES MAXILO' MANDIBULARES

1.1. ESTÁTICAS

Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito dafisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de-vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a respeito do relacionamento maxilo-mandibular.

O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC),também denominada relação cêntrica, posição de con-tato retruída e, mais recentemente, de posição de estabilidade ortopédica. Essa posição é definida como arelação maxilo-mandibular onde os côndilos estão cen-tralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre asvertentes posteriores das eminências articulares, com os

respectivos discos articulares devidamente interpostos.A necessidade da presença do disco articular interposto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda

motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, quemuitos pacientes adaptam-se à anteriorização perma-nente do disco sem grandes consequências.

Como descrito, a RC é uma posição estritamenterelacionada à posição condilar, não apresentando nenhu-ma relação com a posição ou contatos dentários. Tal posição é de vital importância em vários tratamentos

protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda,em alguns casos de patologias relacionadas estritamente àoclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo.

Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA I NTER -CUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida como posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspida-ção. ocorre oTal posição é definida como aquela ondemaio tes supe-r número possível de contatos entre os denriore a posição condi-s e inferiores, independentemente dlar. Dessa fo a, a MIH érm guiada totalmente pelos con-tatos dentários e por mecanismos de percepção neuroló-

gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon-tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende doscontatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequente-mente, após procedimentos odontológicos de reconstru-ção oclusal (restaurações, próteses, etc).

É intetessante que tal posição não coincide com a posição condilar de RC na maioria da população, ouseja, quando se guia a mandíbula para a posição deRC, não existe concomitantemente o maior númerode contatos entre os dentes. Normalmente, apenasum ou dois contatos dentários acontecem nessa posi-

ção e caracterizam os chamados contatos prematuros.Essa diferença entre as posições de RC e MIH podeser fator contribuinte de algumas patologias oclusais,embora seja fisiológica e bem aceita para a grandemaioria da população. Quando existe coincidênciaentre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM R ELAÇÃO

CÊNTRICA (ORC) é aplicado.

1.2. DINÂMICAS

Os movimentos mandibulares podem ser dividi-dos em lateral e protrusivo.

Durante o movimento lateral da mandíbula,idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-




FIGURAS 2.1 A e 2.IB

( íbula A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mand é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucosc ) Visontatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B ta lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição,

o te dmaior número de contatos dentários é obtido, independen a posição dos côndilos na fossa mandibular.

riores. Tal desoclusão pode ser provida somente pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou p es poster iores deelo canino auxiliado pelos dentuma maneira uniforme (o que caracteriza a "funçãoem grupo").

Por definição, o lado para qual a mandíbula semovim o, enquantoenta é chamado de lado de trabalho lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho

ou balanceio.Embora muita discussão já tenha sido realizada para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja amais adequada, poucos resultados confiáveis estão dis- poníveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi-mentos de prótese fixa o provimento de um guia cani-no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida-de dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A).

Já durante o movimento protrusivo, os dentes ante-riores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os dec fora do longo eixo (Fig. 2.2.B).ontatos direcionados para

2 ' CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL

O conceito de oclusão ideal apresenta diversas va-riações, dependendo do objetivo para o qual a aná-lise oclusal está sendo realizada.

Por exemplo, quando se analisa o relacionamentooclusal de um paciente com dentição completa e au-sência de qualquer patologia, não existe a necessidadede se corrigirem eventuais desvios da oclusão idealmeramente como procedimentos profiláticos.

Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, ondea grande maioria das superfícies oclusais e/ou palati-nas sofrerá modificações, existe necessidade de incor-

poração das características de uma oclusão ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma:

1. Transmissão da resultante das forças oclusais para

o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerceuma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor final dessa força deve ser direcionado o mais próximo parao cterística propicia alongo eixo dos mesmos. Essa cara

manutenção da homeostasia das estruturas periodontais,mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio. 2. Contatos dentários posteriores bilaterais e si

multâneos: idealmente, na posição final do fechamento mandibular, devem haver contatos simultâneos emtodos os dentes posteriores.

3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o relacionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per mite não somente uma aparência estética satisfatória,mas, principalmente, provê equilíbrio muscular durante os processos de mastigação, deglutição e fala.

4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os

movimentos excursivos da mandíbula, os dentes posteriores não devem participar da oclusão. Essa desoclusãodeve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessaforma, durante o movimento protrusivo da mandíbula,as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nassuperiores palatinas dos incisivos superiores, desoclu n-ido totalmente os posteriores. De maneira semelhante,nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essafunção de desoclusão. Esses conceitos são importantes para se definir o padrão oclusal em indivíduos comdentição completa, conhecido como "oclusão mutua

m . Nesse esquema, os dentes posterioresente protegida" protegem os anteriores de qualquer contato na posiçãoe sa durante os movimen- stática da mandíbula e vice-ver



P A T O L O G I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

■ FIGURAS 2.2 A e 2.2B

(A) Desoclusão lateral pelo canino. Durante o movimento lateral não deve haver contato entre os demais dentesanteriores e posteriores. (B) Desoclusão pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandíbula.

tos excursivos. A incorporação desse esquema oclusalem trabalhos de prótese fixa tem sido aconselhada pela maioria dos autores para prevenção das patologi-as relacionadas estritamente à oclusão, como será des-crito posteriormente. Porém, mais uma vez, procedi-mentos irreversíveis realizados na dentição natural, para prevenção de futuros problemas, são contra-indi-cados.

5 — Relação Central (RC) coincidente com aMáxima Intercuspidação Habitual (MIH): essacaracterística tem sido bastante discutida na literaturadurante os últimos trinta anos. Como observado emoutros capítulos, essa condição se faz necessária noscasos de prótese ou Reabilitação Oral, onde não existeestabilidade oclusal entre os dentes remanescentes.Assim, nesses casos, torna-se necessária a utilização deuma posição condilar, no caso a RC, para a reconstru-ção oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da população apresenta algum tipo de diferença entre es-sas duas posições (RC e MIH), o que não significa,

necessariamente, que esses pacientes têm ou desenvol-verão algum tipo de patologia.

Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenças entreRC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos prematuros", são altamente toleradas e absorvidas deuma maneira fisiológica pelo sistema estomatognático.

Assim, procedimentos irreversíveis como ajusteoclusal por desgaste seletivo são contra-indicadoscomo tratamento oclusal profilático.

Por outro lado, diferenças significantes entre asdua desencadear uma série de conse-s posições podem

quências danosas para o sistema estomatognático, principalmente no que diz respeito às estruturas den-tais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo

de patologias será denominado "patologias relaciona-das estritamente à oclusão".

5 - CONTATOS PREMATUROS EINTERFERÊNCIAS OCLUSAIS

CONTATO PREMATURO é um termo genérico que se

refere à qualquer contato oclusal que, prematuramente,impede o fechamento mandibular na posição de MIH,RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos.

Como descrito anteriormente, um contato prema-turo não interfe necessariamente com a função e para-função ou causa patologias oclusais. Aproximadamen-te 90% da população, livre de qualquer sinal ou sinto-ma de traumas oclusais, apresenta contatos prematu-ros na posição de relação cêntrica, que não devem ser considerados interferências oclusais, pois sabe-se quenão há interf ia com a função na grande maioriaerêncdos casos.

Contatos prematuros nas posições estáticas e/oudinâmicas da mandíbula podem surgir de causas na-turais (crescimento e desenvolvimento da mandíbulaou erupção dentária); causas adquiridas (colocação derestaurações, prótese, ortodontia, etc.) ou causas dis-funcionais (patologias musculares ou da ATM).

Ao contrário do que historicamente se pensava, con-tatos prematuros podem ser consequências de uma sériede patologias musculares de ATM, ao invés de causa dasmesmas. Esse conceito é importante a partir do momentoem que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal

nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfun-ções Craniomandibulares (DCM). A relação entre oclu-são e DCM será discutida posteriormente.




Já uma INTERFERÊNCIA OCLUSAL é uma relação de con-tato oclusal que interfere de alguma forma com a funçãoou parafunção. Portanto, uma definição operacional parao tratamento de uma interferência oclusal requer algumaevidência de dano ao sistema estomatognático.

Do ponto de vista clínico, a presença de interfe-rências oclusais define os chamados traumas oclusais,que podem ser primários ou secundários. Trauma

oclusal primário se refere a interferências oclusais atuan-do sobre dentes com suporte periodontal sadio. Játrauma oclusal secundário diz respeito a interferênci-as oclusais sobre dentes previamente comprometidos por doença periodontal inflamatória e, conseqúente-mente, debilitados em relação ao suporte ósseo.

Traumatismos oclusais e interferências oclusais es-

tão frequentemente associados às chamadas patologiasrelacionadas estritamente à oclusão. Assim, os proces-sos patológicos relacionados ao exame e ao planeja-mento dos casos de prótese fixa serão divididos emPatologias Relacionadas Estritamente à Oclusão eDisfunções Craniomandibulares.

| 4 * P ATOLOGIAS RELACIONADASESTRITAMENTE À OCLUSÃO

A presença de contatos prematuros é um achado co-mum e normalmente o organismo, através de processosadaptativos, consegue manter a homeostasia do sistema.

Po tes, a presença dessesrém, para alguns paciencontatos oclusais, interferindo realmente com a fun-ção, pode levar a alterações ósseas, dentárias ou pulpa-res. A definição da nomenclatura de "patologias rela-cionadas estritamente à oclusão" já indica que, para aocorrência desses processos, não devem necessaria-mente estar presentes fatores outros que não os deuma oclusão alterada.

Para efeito de diagnóstico e execução de um plano

de tratamento associado à execução de próteses, essas patologias de origem oclusal serão subdivididas em:mobilidade e movimentação dentária, desgaste dentá-rio e lesões cervicais de origem não cariosa.

I 4.1 - MOBILIDADE DENTÁRIA

Trauma de oclusão foi definido no início do séculocomo uma condição de injúria que resulta no ato dosdentes entrarem em contato, com alterações micros-cópicas na membrana periodontal, causando mobili-

dade dentária patológica.Toda vez que existe um equilíbrio oclusal, comdirecionamento das forças no sentido do longo eixo

do dente, há uma micromovimentação deste para dentrodo alvéolo (intrusão) estimada em aproximadamente0,12 a 0,25mm.

Tal movimentação é realizada às expensas das fibrasdo ligamento periodontal e do fluido tissular que banhae irriga todo o espaço periodontal. Assim, quando existeum contato oclusal adequado, essa ligeira e temporáriaintrusão dentária permite uma série de eventos fisiológi-cos necessários para a manutenção da normalidade. Tal processo tem sido denominado de mecanismo hidráulicode sustentação. Com a presença das interferências oclu-sais ou hábitos parafuncionais deletérios, esse mecanismoé rompido, causando nesses pacientes perda óssea e con-sequente mobilidade dentária. O processo através doqual um dente sob trauma desenvolve áreas de reabsor-

ção óssea ainda não está bem elucidado na literatura.Dessa forma, em um dente sob trauma oclusal e

sem Doença Periodontal Inflamatória (DPI), há o de-senvolvimento de áreas com perda óssea e mobilidadedental sem, contudo, haver perda de inserção perio-dontal e/ou formação de bolsas periodontais.

Um aspecto interessante é a observação do comportamento desse dente em relação à mobilidade. Paraalguns autores, a progressão da mobilidade associadaao aumento do espaço periodontal é indicativo detraumatismo oclusal (Fig. 2.3).

Modelos animais têm demonstrado que, quandoforças traumáticas são aplicadas a um periodonto sa-dio, h se de aumento de mobilidade, caracte-á uma fa

■ FIGURA 2.3

Perda total de suporte ósseo em dentes submetidos acargas oclusais parafuncionais.



P A T O L O G I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

rizada por alterações vasculares patológicas com con-sequente aumento de atividade osteoclástica nas re-giões de pressão. Porém quando o dente se estabilizana nova posição, ou seja, tais forças passam a não ser mais traumáticas, o dente permanece com mobilida-

de, sem, no entanto, haver aumento na magnitudedessa mobilidade ou qualquer alteração biológica.Esse é um processo de adaptação à demanda funcio-nal.

O caso ilustrado nas fígs. 2.4A a 2.4E, mostra uma

G 2.4A

G 2.4C

■ FIGUR

AS 2.4Aa 2.4C

(A/B)Vistafrontaldopaciente emMIH ecom amandíbulamovimentadapara a

posiçãoparafuncional,causando mobi-lidade emovimentaçãodos

2.4D

dentes



21 e 22.(C)Radiogr afia daárea,mostrandoaument

o doespaçoperiodontal.

FIG 2.4E

FIG 2.4E

■ FIGURAS 2.4D e 2.4E

(D) Esplintagem provisória, seguindo-se os conceitos do polígono de estabilização. (E) Placa oclusal estabilizadora, utilizadacom o objetivo de se evitar o hábito parafuncional e aumento da mobilidade dentária.




condição de traumatismo primário, onde o tratamen-to foi baseado na eliminação do hábito parafuncionale esplintagem dos dentes abalados.

Por outro lado, quando forças oclusais anormaissão aplicadas a dentes com DPI, esses não respondemcom mudanças de adaptação à demanda, como des-crito anteriormente. Em vez disso, continuam emtrauma, levando os dentes à mobilidade progressiva.

Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trauma oclu-sal pode acelerar o índice de perda de inserção perio-dontal e perda óssea. Frequentemente dentes submeti-dos a traumatismos secundários, ou seja, interferênciasoclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos àDPI apresentam-se com abcessos periodontais e acen-tuada mobilidade (Figs. 2.5A e 2.5B).

Clinicamente, os sintomas de trauma oclusal sãodor ou desconforto na região periodontal, hipermobi-lidade dentária e migração patológica dos dentes comconsequente impacção alimentar. Observe na sequên-cia das Figs. 2.6A a 2.6D um caso de traumatismooclusal secundário, onde forças laterais aceleram o processo de reabsorção óssea, em paciente previamenteexposto à DPI generalizada.

Um quadro característico dessa condição é a movi-mentação dos dentes anteriores, causada por ausênciade estabilidade oclusal na região posterior. Nesses ca-

sos, ocorre um posicionamento anterior da mandíbu-la, com consequente aumento das forças oclusais evestíbulo-versão dos dentes ântero-superiores. Umaqueixa comum desse tipo de paciente é o surgimentode diastema entre os dentes (Figs. 2.7A e 2.7B).

Em relação aos sinais de trauma oclusal, frequen-temente é encontrada mobilidade dentária progressi-va, migração dentária patológica e padrões anormaisde desgaste oclusal.

Radiograficamente, detecta-se ausência da lâminadura lateralmente ou na região do ápice do dente,variação na espessura da membrana periodontal ereabsorção óssea.

Para o profissional envolvido em ReabilitaçãoOral, a detecção de traumatismos oclusais é funda-mental. A terapia básica para esse tipo de pacienteenvolve a instituição de um programa rígido de Hi-giene e Fisioterapia Oral (HFO), ajuste oclusal dasáreas de interferências oclusais e, eventualmente, esplintagem periodontal dos dentes abalados. Tais pro-

FIG 2.5A

FIGURAS 2.5A e 2.5B

(A) Incisivo central superior submetido à trauma oclusal e previamente exposto à DPI. Observe a profundidade desondagem aumentada e presença de exudato purulento. (B) Vista incisai do dente em questão. Note que o mesmo jásofreu movimentação devido à perda óssea.



P A T O L O C I A S O C L U S A I S E D I

S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

G 2.6A FI

IG 2.6C

FIG 2.6Í

FIG 2.6[

■ FIGURAS 2.6A a 2.6D

(A/B) Vistas frontal e oclusal de paciente com perda óss ntrasteea generalizada. Note a baixa suscetibilidade à cárie, em coà alta suscetibilidade à doença periodontal. (C) Trauma ósoclusal no pré-molar superior; exposto a forças exageradas apdesgaste dos caninos. D. Radiografia mostrando perda óssea generalizada.



FIG 2.7E

2.7A

\ ■ FIGURAS 2.7A e 2.7B

(A/B) Vista frontal e oclusal mostrando movimentação dos dentes anteriores superiores devido à falta de estabilidadeoclusal posterior.




cedimentos iniciais são seguidos, em casos de presen-ça de DPI, por atos cirúrgicos para eventual elimina-ção de bolsas periodontais. Para a esplintagem dedentes com mobilidade, deve-se sempre observar aincorporação de elementos dentários que permitama estabilização, ou seja, a criação de um polígono deestabilização que impeça a movimentação dentáriaem todos os sentidos, também conhecido como Polí-gono de Roy. Outro aspecto a ser observado é amanutenção das ameias gengivais, para permitir ahigienização, através de instrumentos apropriados efio dental.

Dessa forma, em pacientes com trauma oclusal enecessidade de procedimentos protéticos, a recomen-dação básica é de se tentar obter uma esplintagem dos

elementos de suporte, pela construção de coroas comcúspides baixas e fossas rasas, associadas a uma deso-clusão anterior e lateral rápida e eficiente. Todas essasrecomendações visam minimizar possíveis esforçosoclusais, principalmente aqueles que geram forças la-terais e retorno da condição patológica, o que podelevar à perda do(s) elementos (s) dentário(s).

Logicamente, uma outra recomendação básica para esse tipo de paciente é a realização de controles periódicos, com o objetivo de se observar nível de suporte ósseo, grau de higienização do paciente e mobi-lidade dos elementos suporte.

Em casos onde atividades parafuncionais do tipo bruxismo estão associadas à mobilidade o uso de uma placa oclusal estabilizadora lisa está indicado.

O caso clínico exemplificado nas Figs. 2.8A a 2.8F,demonstra a esplintagem periodontal realizada apóstraumatismo oclusal e movimentação ortodôntica. Note-se a necessidade de obtenção de estabilizaçãoseguindo-se os conceitos do Polígono de Roy, obtidaatravés de prótese fixa adesiva.

4.2 ' DESGASTE DENTÁRIO

Uma outra forma de manifestação clínica das pa-tologias relacionadas estritamente à oclusão são osdesgastes dentários patológicos.

Em face de interferências oclusais, existem pacien-tes que, por apresentarem uma condição periodontalsatisfatória, respondem a esse traumatismo com des-gaste da estrutura dentária.

Deve ficar claro, porém, que o desgaste dentáriofisiológico é um achado comum e ocorre normalmen-te durante a vida do indivíduo. Assim, é perfeitamen-

te normal encontrar pessoas em idade avançada comessa característica. No entanto, antes do planejamentoe execução do tratamento reabilitador, o profissional

deve estar atento a esses pacientes portadores de des-gaste dentário patológico.

Os desgastes dentários podem ser classificados deacordo com a etiologia em abrasão, erosão ou atrição.Abrasão diz respeito à perda de estrutura dentária pro-veniente da fricção de objetos sobre os dentes, como, por exemplo, escovação com força exagerada. Erosãorepresenta o desgaste ocorrido através de substânciasquímicas, como, por exemplo, excesso de ingestão derefrigerantes, frutas ácidas e presença de refluxo gástri-co, também conhecido como perimolise. Atrição é odesgaste proveniente do contato entre dentes de arca-das opostas e, logicamente, o que mais interessa ao profissional envolvido na área de reabili tação oral.

Dessa forma, os desgastes dentários provenientes

da atrição podem apresentar-se de três maneiras:

1 . DESGASTE DE ELEMENTOS DENTÁRIOS

ISOLADAMENTE LOCALIZADOS NA RECIÂO

POSTERIOR OU ANTERIOR

Ocorre na presença de contatos oclusais anormaisdurante os movimentos lateriais. Nesses pacientes osdentes se desgastam devido à boa qualidade do tecidoósseo (Fig. 2.9).

2. DESGASTE IOCALIZADO EM CANINOS COM

CARÁTER PROGRESSIVO

Nesse caso, provavelmente tal desgaste é simples-mente reflexo de uma atividades parafuncional (bru-xismo) ou posição incorreta de dormir, ocorrendocom frequência em pacientes jovens (Fig. 2.10). Paraque se confirme o aspecto progressivo do desgaste,recomenda-se obter modelos de gesso em períodosdiferentes (com espaço de três a seis meses) e realizar-se nova avaliação. No caso de desgaste progressivo, sãorecomendados procedimentos não invasivos de con-

trole do bruxismo, como utilização de placas oclusaislisas estabilizadoras, orientação e aconselhamento paraque o paciente evite tais contatos.

5. DESGASTE DENTÁRIO GENERALIZADO

Também relacionado a atividades parafuncionais em pacientes não suscetíveis à instalação de Doença Perio-dontal Inflamatória - DPI (Figs. 2.1 IA a 2.11 D). Deve-se salientar mais uma vez a necessidade de se excluir odesgaste fisiológico, como citado anteriormente.

Em casos de desgaste generalizado, associado à ne-cessidade de procedimentos de reposição de elemen-tos dentários ou reabilitação oral, a análise da dimi-



P A T O L O G I A S O C L U S A I S F D I S F Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S U N

2.8C

FIG 2.8E

-IG 2.8A



FIG 2.8 FIG 2.8

FIG2.81

■ FIGURAS 2.8A a 2.8F

(A) Modelos de gesso do paciente previamente à erior apósterapia ortodôntica. (B) Radiografia da região anterior suptratamento ortodôntico. Observe a reabsorção óss nceitos deea e radicular (C) Esplintagem inicial, seguindo-se os coestabilização. (D) Para reposição do dente ausente onfecçãoe com finalidade de esplintagem periodontal, optou-se pela cda prótese fixa adesiva. Observe, no modelo de gesso, sta oclusalos preparos nos dentes anteriores e no pré-molar (E) Vidurante a prova da estrutura metálica. (F) Vista fron r da uniãotal após cimentação da prótese adesiva. Observe que, apesaentre os dentes, o espaço interproximal para higienização foi mantido.




1

M FIGURA 2.9 FIG

Desgaste dentário localizado isoladamente no pré-molar devido à ausência de guia lateral pelo canino decorrentede mordida aberta anterior

URA 2.10

Desgaste patológico de canino em paciente jovem.

FIG 2.1 IA

FIG2.IIC

■ FIGURAS 2.1 IA a 2.1 ID

(A, B, C) Desgaste dent do devido ao bruxismo. (D) Placa oclusal estabilizadora, utilizada com o objetivo deal generaliza

proteger os dentes.



P A T L A L IO O G I S O C L S A S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

nuição da DVO, decorrente de perdas ou desgastedental, deve ser realizada.

O restabelecimento da DVO nesses pacientes deveser realizado basicamente por dois motivos principais:estético, para recuperação da altura do terço inferior da face e recuperação da harmonia facial, e funcional, para criar um espaço inter-oclusal que permita a re-construção oclusal, mantendo as características oclu-sais ideais e das guias anterior e lateral.

Como citado, o desgaste dental acentuado leva àdiminuição da Dimensão Vertical de Oclusão(DVO), embora essa teoria seja contestada na litera-tura, pois, segundo alguns autores, o desgaste é compensado pela constante erupção dos dentes. Porém,dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer

mais rapidamente que a erupção, com consequente perda da DVO.

Nesses casos, torna-se imperativa a análise dessadimensão, que deve ser feita pela avaliação da estabili-dade oclusal, histórico do desgaste, testes fonéticos,distância inter-arcos e aparência facial. Em função dodesgaste dental exagerado, a oclusão desses pacientesnormalmente apresenta-se topo a topo, como obseva-do na Fig. 2.12.

Os métodos de restabelecimento da DVO e planejamento do caso final estão descritos no capítulo "Co-roas Provisórias".

Contrariamente aos casos de mobilidade dentária,a preocupação no controle pós-reabilitação dos pa-cientes com desgaste dentário acentuado deve estar voltada para a manutenção e proteção das peças pro-téticas contra possíveis fraturas. Um meio adequado eindicado é a utilização das placas oclusais lisas, atual-mente denominadas placas estabilizadoras sobre as

prótese fixas e/ou removíveis (Fig. 2.13). Estas fazem parte também do controle de pacientes com mobili-dade dentária e bruxismo, assim como dos casos deDisfunções Craniomandibulares (DCM).

Apesar de várias técnicas terem sido propostas paraa confecção das placas oclusais estabilizadoras ou lisas, amais ode-aceita é aquela que utiliza a montagem dos mlos em articulador, enceramento e prensagem das placascom resina acrílica de polimerização térmica.

Além da diminuição do tempo clínico de ajuste einstalação das placas, a utilização de resina termopo-limerizável permite menor porosidade do material,quando comparada às placas confeccionadas com re-sinas de polimerização química diretamente na bocado paciente.

Dessa forma, o primeiro passo deve ser a obtençãodos modelos de gesso para posterior montagem noarticulador. Por ser um procedimento mais usual, serádescrita a técnica de confecção de uma placa estabili-zadora superior.

Na obtenção desses modelos, aquele sobre o qualv i ser confeccionada a placa deve receber um vaza-amento que permita sua remontagem após o processode inclusão e prensagem. Assim, recomenda-se a con-fecção de canaletas de orientação {split cast) na base domodelo, para que após o processo de prensagem daresina o mesmo possa voltar ao articulador sempre namesma posição e proceder-se o ajuste oclusal da placa.Assim, evita-se modificações na dimensão vertical de-corrente da alteração dimensional da resina.

Atualmente, tornou-se bastante popular a utiliza-ção de imãs colocados nas bases dos modelos para possibilitar a remontagem, o que veio facilitar e tornar esse tipo de procedimento preciso.

■ FIGURA 2.12

Vista frontal mostrando alterações estéticas e funcionaiscausadas pelo desgaste dental e alteração da DVO.

FIGURA 2.13

Placa oclusal estabilizadora de proteção para as prótesesmetalocerâmicas utilizadas na Reabilitação Oral de pacientecom hábitos de bruxismo exagerado.




Após a obtenção dos modelos, passa-se à tomada doarco facial e registro da posição de Relação Cêntrica com autilização do JIG, como descrito em capítulos anteriores.

Um detalhe importante está na determinação daespessura da placa já na fase de registro. Isso é feitocom auxílio do JIG, que deve permitir uma separaçãode ± 2mm, entre os dentes antagonistas mais próxi-mos do contato oclusal. Apesar de muito discutida naliteratura, essa separação interoclusal de 2mm é sufi-ciente para prover rigidez à estrutura da placa, assimcomo realizar suas funções de proteção dos dentes erelaxamento muscular (Fig. 2.14A).

Esse cuidado é fundamental, pois se a dimensão^ertica\ tiansfoiàíi pai-à c> ■à-mcviWiOT tw^t ÇJWS, "=>« ■&-

terada ocorrerá uma diferença acentuada entre os ar-cos de abertura e fechamento presentes na boca e noarticulador que causará a necessidade de grandes ajus-tes da placa na boca (Fig. 2.14B)

Previamente ao enceramento, o primeiro passo é aconfecção de alívios nas regiões interproximais e oclu-sais, normalmente realizados com gesso e que, têm a

finalidade de facilitar a inserção e remoção da placa pelo paciente, além de evitar tensões exageradas sobreos dentes, queixa comum nos pacientes que usam pla-cas oclusais (Fig. 2.14C).

Durante o enceramento, procura-se recobrir os dentesaté o terço médio de suas faces vestibulares e entender-seligeiramente em direção ao palato. A placa deve apresentar contatos simultâneos com os dentes antagonistas e duranteos movimentos excursivos da mandíbula deve haver desoclusão lateral pelos caninos e protrusiva pelos dentes!̂ t̂Kn»^Ks,. Isso sJjgM&a. c^ue durante todos os movimentos

excursivos não deve haver contato entre dentes posteriorese a su placa (Fig. 2.14D). perfície da

C ã na base do modelo, oom a utilização de immod o superior do ar-elo encerado é separado do ram

FIG 2.I4A

FIG 2.I4C

■ FIGURAS 2.l4Aa 2.I4D

(A) Registro oclusal em RC para confecção de placa estabilizadora. Note que o registro é realizado na DVO que spretende construir a placa. (B) Modelos montados em articulador semi-ajustável. (C) Modelo superior com alívios dgesso nas regiões proximais e oclusais, prévios ao enceramento da placa. (D) Vista oclusal do enceramento da placa.



P A T O L O C I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E S

ticulador e, a seguir, procede-se à inclusão e prensa-gem da maneira convencional (Fig. 2.14E).

Após a prensagem, cuidados especiais devem ser

tomados para se retirar o modelo da mufla sem dani-ficá-lo, para que o mesmo possa voltar ao articulador, para a realização dos ajustes oclusais prévios, decor-rentes da alteração dimensional da resina que causafrequentes alterações na DVO.

Durante o ajuste no articulador, deve-se procurar obter novamente as características oclusais desejáveis, até que o pino do articulador volte a tocar na mesa incisai, obtendo-se, dessa forma, a DVO inicialmente planejada.

Realizado o ajuste, faz-se o acabamento e polimen-to da resina e passa-se ao ajuste e instalação das placasna boca do paciente (Figs. 2.14F e 2.14G). Normal-mente, em casos de utilização de placa somente para proteção de trabalhos protéticos recomenda-se suautilização durante a noite.

Orientações também devem ser dadas ao pacienteem relação ao possível aumento inicial de salivação etensão nos dentes. Torna-se vital a partir daí a realiza-

ção de avaliações periódicas para controle da adapta-ção e contatos oclusais.

4.5 ' LESÕES CERVICAIS N ÃO C ARIOSAS

Uma outra manifestação de patologia oclusal sãoas lesões cervicais, de origem traumática, que se apre-sentam com aspecto em forma de cunha, com bordascortantes.

As lesões cervicais de causas idiopáticas são, fre-quentemente, confundidas com erosões causadas por ácido ou com abrasões causadas por escovação. Entre-tanto, é difícil explicar como esses agentes etiológicos podem afetar um dente, e não afetar seus vizinhos,gerando lesões isoladas. Observações dessas lesões cervi-

■ FIGURAS 2. l4E a2. l4G

(E) Utilização do imã durante a montagem possibilitandoa retirada do modelo para prensagem, e posterior retor-no na mesma posição no articulador para o ajuste oclusal.(F, G) Vistas frontais da placa concluída e com o pacienterealizando movimento lateral de desoclusão pelo canino.




cais em forma de cunha podem indicar que os aspectosoclusais são os principais agentes enológicos e outrosfatores locais desempenham um papel secundário na

dissolução da estrutura dentária, criando a lesão.O sistema mastigatório em função impõe três tiposde estresse sobre os dentes: compressão, tração e cisalha-mento. A dentina é substancialmente mais resistente àtensão que o esmalte, podendo se deformar mais, semfraturar. As forças laterais, geradas no nível oclusal, po-dem promover a flexão do dente, criar compressão nolado ensão no para o qual o mesmo está flexionando e tlado o o a posto. Uma vez que tanto o esmalte quantd ient na possuem uma alta resistência à compressão, essetipo -de estresse não gera danos a essas estruturas. Entretanto bilidade das estruturas dentárias para suportar , a ha

a tensão é limitada. As forças de tensão que agem sobreos de as ligações químicas entrentes causam a ruptura dos cristais de hidroxiapatita e, à medida que as ligaçõesen etr s moléculasos cristais vão sendo partidas, pequenade água podem penetrar nos espaços formados, impedin-do uma nova união química entre os cristais.

Com a permanência das forças de tensão, as micro-rupturas podem se propagar e a estrutura cristalina, uma vez rompida, tornar-se cada vez mais suscetí-

vel à dissolução química e mecânica, causadas, respec-tivamente, por ácidos presentes nos fluidos bucais e pela escovação.

Os dentes mais afetados por essas lesões cervicais,de origem não cariosa, são os pré-molares superioreíseguidos por molares e caninos.

Da mesma forma, essas lesões cervicais podemacontecer isoladamente, devido à interferências oclu-sais .15B), ou de uma forma generali-(Figs. 2.15A e 2zada, devido a atividade parafuncional tipo bruxismo(Fig. 2.16).

5 - DISFUNÇÕES

CRAMOMANDIBULARES

As disfunções craniomandibulares (DCM) consti-tuem as, caracterizadosnuma série de sinais e sintom

FIG 2.I5 A

■ FIGURAS 2.l 5A e2 .l 5B

( L a po u A) em oclusal, causadesão cervical não cariosa, de orig r tra ma durante movimento lateral. (B) Vista lateral doc taon to entre os pré-molares.

F GURA 2.16 I

Lesões cervicais generalizadas causadas por bruxismo.



P A T O L O G I A S O C U S A S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U L A R E SL I

principalmente por dores faciais, dor e ruídos naATM, dores de cabeça e dificuldade de abertura oumovimentação mandibular.

No que diz respeito ao relacionamento com os pro e reabilitação oral, o profissional devecedimentos destar atento para a identificação de eventuais sinais deDC e seuM, que possam interferir com o sucesso dtrabalho.

As DCM podem ser classificadas em dois grandesgrupos: as patologias musculares e as patologias intra-articulares.

As patologias musculares incluem desde mialgias(dores musculares esporádicas) até processos crónicoscom necessidade de terapias específicas (dores miofas-ciais). Já as intra-articulares englobam as patologias

envolvidas no relacionamento côndilo/disco articular e os processos inflamatórios e degenerativos, prove-nientes dessas alterações estruturais. Nesses casos, umtratamento prévio a qualquer procedimento reabilita-dor se faz necessário, uma vez que relações oclusaissão frequentemente alteradas por tais problemas. Por exemplo, sabe-se que mioespasmos unilaterais ou de-sordens articulares degenerativas podem causar conta-tos prematuros. Dessa forma, a execução de procedi-mentos de reabilitação oral para tratamento das DCMnão está indicado.

Apesar de não ser o objetivo deste capítulo, o tra-tamento das DCM envolve desde um aconselhamentoaté a utilização de placas oclusais, administração demedicamentos e procedimentos de fisioterapia.

Um aspecto interessante é a discussão que se faz arespeito da prevalência e etiologia de tais problemas.Calcula-se que aproximadamente 8% das pessoas ne-cessitam de algum tipo de orientação ou intervenção.

O que é importante salientar é o aspecto esporádi-co das DCM, ou seja, uma grande parcela das pessoasque apresenta algum sintoma durante a vida, voltará à"normalidade" sem nenhum tipo de tratamento. Esse

fato é de fundamental importância ao se discutir avalidade dos tratamentos irreversíveis.

Considerando-se a etiologia do problema que nor-malmente norteia os procedimentos de tratamento,encontram-se dois períodos bastante distintos na lite-ratura. O primeiro, iniciado conjuntamente com osrelatos de Costen, na década de 30, onde os fatoresoclusais foram considerados como sendo os causado-res dos sintomas de DCM.

Tal grupo acreditava que a presença de contatos prematuros em RC ou durante os movimentos man-

dibulares, teria a capacidade de alterar a posição man-dibular e condilar, causando contrações muscularesanormais e consequente dor. Partindo-se desses con-

cei s populares os procedi-tos, tornaram-se bastantementos irreversíveis de correção oclusal, como desgasteseletivo ou reabilitação oral.

Porém, com o passar do tempo e o surgimento denovas entidades voltadas especificamente para o estu-do sdas DCM, passou-se a observar que esses mesmo pa om correção oclusal, voltavam acientes, tratados capresentar os mesmos sintomas. Dessa forma, foiinaugurado um novo período na literatura, onde seconsidera contribuintes,vam vários outros fatorescomo a presença de hábitos parafuncionais, condiçõessistémicas, condições psicológicas e posturais.

Tornou-se bastante popular, então, a aplicação demodalidades terapêuticas não invasivas, como a utili-zação das placas oclusais, fisioterapia, medicação, en-

tre outras. Esse último grupo de pensamento tem setornado bastante fortalecido ultimamente, resultadode conclusões de pesquisas bem elaboradas, seguindometodologias aceitas internacionalmente.

O grande problema na aceitação de que fatoresoclusais são os grandes responsáveis pelas DCM baseia-se em fatos bem demonstrados. Há umaenorme parcela da população com interferênciasoclusais e livre de sintomas; pacientes com oclusão"perfeita" e com sintomas de DCM; e a significati-va recidiva de sintomas em pacientes tratados comcorreção oclusal.

Em publicação recente, através de um esquemaestatístico bem elaborado, demonstrou-se, porém, quealgumas alterações oclusais e/ou esqueléticas aumen-tam o risco do indivíduo vir a apresentar DCM. Sãoelas a diferença entre MIH e RC maior que 4mm,mordida aberta anterior, sobrepasse horizontal maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral e cinco oumais dentes posteriores ausentes. Nenhum desses fato-res, no entanto, uma vez corrigidos, provocariam aremissão dos sintomas se não houvesse o controle dosoutros fatores contribuintes.

É importante salientar também que muitas inter-ferências oclusais são causadas por problemas disfun-cionais, como, por exemplo, os mioespamos unilate-rais ou as doenças articulares em estágios avançados.Portanto, ao contrário do que sempre se pensou, tem-se que considerar a hipótese da interferência ser con-sequência e não causa da DCM.

O sucesso dos tratamentos obtidos através das pla-cas oclusais tem sido usado como justificativa da par-ticipação da oclusão como fator primário. No entan-to, não deve ser esquecido que o mecanismo de ação

das placas oclusais ainda não está totalmente elucida-do, mas certamente vai muito além da simples obten-ção de uma "oclusão ideal".




Baseados em todos esses fatores, os procedimentosirreversíveis não devem fazer parte da terapia de gran-de parte das DCM. Esse objetivo de se "curar" o pa-ciente, como postulado em um passado não muitodistante, já não é aceito atualmente. Os estudos dosmecanismos de transmissão das dores orofaciais e seucontrole são, atualmente, a maior contribuição cientí-fica nesse campo e parecem guiar os procedimentosterapêuticos em um futuro não muito distante.

Dessa forma, ajuste oclusal e reabilitação oral con-tinuam tendo uma importância fundamental, quandoaplicadas às patologias estritamente oclusais como

descrito anteriormente. Já para um controle adequado das DCM, é ne-

cessária uma associação de procedimentos, normal-mente reversíveis, baseados em um profundo conhe-cimento da anatomia e fisiologia do sistema estoma-tognático.

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C A P Í T U L O

PREPAROS DE

DENTES COM

FINALIDADE

PROTÉTICA

L U I Z F E R N A N D O PECORARO



P R E P A R O S D E D E N T E S C O M F I N A L I D A D E P R O T É T I C A

INTRODUÇÃO

O sucesso do tratamento com prótese fixa é determi-nado através de três critérios: longevidade da prótese,saúde pulpar e gengival dos dentes envolvidos e satisfa-ção do paciente.

Para alcançar esses objetivos, o cirurgião-dentista

deve saber executar todas as fases do tratamento, taiscomo exame, diagnóstico, planejamento e cimentaçãoda prótese. Todas as fases principais e intermediárias sãoimportantes e uma depende da outra. De nada adianta odente estar preparado corretamente se as outras fases sãonegligenciadas. É como uma corrente extremamente re-sistente - a ruptura de um dos elos leva à sua destruição.

Assim é o preparo de um dente com finalidade pro-tética. Como a prótese pode apresentar longevidade sa-tisfatória se o dente preparado não apresenta condiçõesmecânicas de mantê-la em posição, se o desgaste foiexagerado e alterou a biologia bulpar, se o término cervi-cal f ebrando a ho-oi levado muito subgengivalmente qumeostasia da área e se a estética foi prejudicada devido aum desgaste inadequado?

Portanto, o preparo dental não deve ser iniciado sem queo profissional saiba quando indicá-lo e como executá-lo, bus-cando preencher os três princípios fundamentais para conse-guir preparos corretos: mecânicos, biológicos e estéticos.

I - PRINCÍPIOS MECÂNICOS

Os seguintes princípios serão comentados:

• Retenção.

• Resistência ou estabilidade.• Rigidez estrutural.• Integridade marginal.

RETENÇÃO

O preparo deve apresentar certas característicasque impeçam o deslocamento axial da restauração

quando submetida às forças de tração.A retenção depende basicamente do contato exis-tente entre as superfícies internas da restauração e as

externas do dente preparado. Isto é denominado retençãofriccionai. Quanto mais paralelas as paredes axiais do dente preparado, maior será a retenção friccionai da restauração.

A princípio pode parecer que os preparos deveriamapresentar sempre paredes axiais paralelas, para não secorrer o risco de a prótese deslocar-se do dente prepa-rado durante a função mastigatória pelas forças de

tração exercidas por alimentos pegajosos. Porém, oaumento exagerado da retenção friccionai irá dificul-tar a cimentação da restauração pela resistência ao es-coamento do cimento, impedindo o seu assentamentofinal e, consequentemente, causando o desajuste oclu-sal e cervical da restauração.

Tanto a retenção friccionai da restauração quanto aação do agente cimentante, isoladamente, não são capa-zes de manter a restauração em posição. A ação conjuntadesses dois fatores será responsável pela retenção mecâni-ca da restauração, através da interposição da película decimento nas irregularidades existentes entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração.

Para isso é importante que, além do cimento etécnica de cimentação corretos, as paredes do preparoapresentem inclinações capazes de suprir as necessida-des de retenção e de escoamento do cimento, comocomentado anteriormente, e que podem variar deacordo com as dimensões da coroa.

Assim, quanto maior a coroa clínica de um dente preparado, maior a superfície de contato e maior aretenção final. Desta forma, quando se têm denteslongos, como ocorre após tratamento periodontal,

pode-se aumentar a inclinação das paredes para umaconvergência oclusal de mais de 10".

Por outro lado, coroas curtas devem apresentar pa-redes com inclinação próxima ao paralelismo e recebe-rem meios adicionais de retenção para possibilitar umaume ato, como confecção dento nas superfícies de contsulcos nas paredes axiais (Figs. 3.1 A a 3.1 D).

A presença de sulcos também é importante em preparos excessivamente cónicos, portanto sem um plano de inserção definido, para limitar a inserção eremoção da coroa em uma única direção e, assim,reduzir a possibilidade de deslocamento.

A determinação de um plano de inserção únicodos dentes pilares de uma prótese fixa é essencial para




F I G 3 . I A

■ FIGURAS 3.I AE 3.IB

(A) Vista vestibular clínica e (B) no modelo dos dente preparados. A presença de canaletas em dentes curtos é importantepara aumentar a retenção da prótese.

FIG 3.IC FIG

■ FIGURAS 3. IB a 3.1 D

(C) Vistas oclusal do modelo de trabalho e (D), do caso concluído.

sua retenção. Para isso, a posição e inclinação dos dentes noarco devem ser, inicialmente, analisadas em modelo deestudo, para que o profissional possa controlar melhor aquantidade de desgaste das faces dentárias com oobjetivo de preservar a saúde pulpar, sem, porém, perder as características de retenção e estética. ^X A preservação ea manutenção da vitalidade pulpar devem sempre ser oobjetivo principal de qualquer dente preparado. Às vezes,isso não é possível devido ao grau de inclinação dosdentes. Porém, esse risco sempre será diminuído com aanálise prévia no modelo de estudo e exame radiográfico»

Após o preparo dos dentes, faz-se uma moldagemcom alginato e avalia-se o paralelismo entre os dentes

preparados no modelo de gesso. Para isso, delimita-secom grafite a junção das paredes axiais com a gengivalde todos os dentes preparados. O operador devevisualizar toda a marca de grafite em todos os dentes

preparados com apenas um dos olhos e a uma distân-cia aproximada de 30cm. Se isto não ocorrer, existemáreas retentivas no preparo (Figs. 3.2A e 3.2B).

A área do preparo e sua textura superficial são aspectos também importantes na retenção; quanto mai-or a área preparada, maior será a retenção. Nos dentesque se apresentam cariados ou restaurados, as caixas

provenientes da restauração também conferem capaci-dade retentiva ao preparo. Assim, meios adicionais deretenção — caixas, canaletas, pinos, orifícios, etc. sãoimportantes para compensar qualquer tipo de defici-ência existente no dente a ser preparado.

Em relação à textura superficial tem que se consi-derar que a capacidade de adesão dos cimentos dentá-rios depende basicamente do contato deste, com asmicrorretenções existentes nas superfícies do dente

preparado e da prótese.Como a maioria dos materiais de moldagem apre-



P R E P A R O S D E D E N T E S C O M F I N A L I D A E P R O T E T I C A D

■ FIGURA 3.2A

Vista oclusal mostrando áreas retentivas nas faces distaido pré-molar e disto-vestibular do molar

■i FIGURA 3.2B

Vista oclusal dos dentes preparados no modelo de estudoapós correção do paralelismo, demonstrado pela visualiza-

ção de toda linha demarcada com grafite na região cervical.

senta boa qualidade de reprodução de detalhes, o acabamento superficial do dente preparado deve ser reali-zado com o objetivo de torná-lo mais nítido e comuma textura superficial regularizada. Não há necessi-dade de a superfície estar altamente polida para conse-guir-se uma prótese bem adaptada e com retençãoadequada. Aliás, o polimento pode até contribuir paradiminuir a capacidade de retenção da prótese.

2' RESISTÊNCIA OU ESTABILIDADE

A forma de resistência ou estabilidade conferida ao preparo previne o deslocamento da restauração quando subme-tida às forças oblíquas, que podem provocar a rotação darestauração. Por isso, é importante que se saiba quais são asáreas do dente preparado da superfície interna da restaura-ção que podem impedir este tipo de movimento.

Quando da incidência de uma força lateral na res-tauração, como ocorre durante o nc\o ma.stigar.orjo ouquando há parafunção. a restauração tende a girar em

torno de um fulcro, cujo raio forma um arco tangentenas paredes opostas do preparo, deixando o cimentosujeito às forças de cisalhamento, que podem causar suaruptura e, consequentemente, iniciar o processo de des-locamento da prótese. A área do preparo envolvida por esta linha tangente é denominado de área de resistênciaao deslocamento (Figs. 3.3A a 3.3C).

Existem vários fatores diretamente relacionadoscom a forma de resistência do preparo:

• Magnitude e direção da força. Forças de grande

intensidade e direcionadas lateralmente, como ocorrenos pacientes que apresentam bruxismo, podem cau-sar o deslocamento da prótese;

• Relação altura/largura do preparo. Quanto maior a altura das paredes, maior será a área de resistênciado preparo que irá impedir o deslocamento da prótesequando submetida às forças laterais. Por outro lado, sea largura for maior que a altura, maior será o raio derotação e, portanto, as paredes do preparo não oferecerão uma forma de resistência adequada. Assim, éimportante que a altura do preparo seja pelo menos

igual à sua largura. Quando isto não for possível,xomo nos casos de dentes com coroas curtas, deve-seconfeccionar sulcos, canaletas ou caixas para criarem-se novas áreas de resistência ao deslocamento;

• Integridade do dente preparado. Coroas íntegras, seja em estruturas dentárias ou em núcleos metálicos, resistem melhor à ação das forças laterais do queaquelas parcialmente restauradas ou destruídas.

Portanto, nos casos de coroas curtas, a forma deresistência pode ser melhorada pela diminuição da in-clinação das paredes laterais e/ou confecção de canale-tas axiais. Do mesmo modo, nos dentes que se apre-

sentam cariados ou restaurados, as próprias caixas dasfaces oclusais ou proximais podem atuar como ele-mentos de estabilização, contrapondo-se à ação dasforças laterais. (Figs. 3.3D a 3.3F)

J- RIGIDEZ ESTRUTURAL

O preparo deve ser executado de tal forma que arestauração apresente espessura suficiente de metal(para as coroas totais metálicas), metal e porcelana(para as coroas metalocerâmicas) e de porcelana (para

as coroas de porcelana pura), para resistir às forçasmastigatórias e não comprometer a estética e o tecido periodontal. Para isso, o desgaste deverá ser feito sele-



P R Ó I L S E T I X A

FIG 3 .3A

FIG 3.3B

FIGURA 3.3A

A forma de resistência do preparo deve impedir a movi-mentação da coroa quando esta é submetida à ação deforças laterais (F) que tendem a movimentá-la em tornodo fulcro s. A ação do cimento interposto entre as su-perfícies do dente e coroa do lado oposto, auxiliada peloparalelismo das paredes no terço médio-cervical, evitarãoa movimentação da coroa.

■ FIGURAS 3.3B e 3.3C

Para impedir o deslocamento da coroa, a largura do dente preparado tem que ser no mínimo igual à sua altura. Estas figurasmostram o dente preparado com altura menor que o da figura 3.3A. Entretanto, como a largura é semelhante à altura e ainclinação das paredes oferece forma de resistência, a coroa é impedida de movimentar-se como mostra a figura 3.3C.



FIG 3.3D

FIG 3.3F

■ FIGURAS 3.3D a 3.3F

Dente preparado com coroa curta e inclinação acentuadadas paredes. A ausência da área de resistência não impediráa rotação da coroa quando submetida às forças laterais.D/E) Nesses casos, a presença de canaletas compensaráas deficiências do preparo minimizando a tendêrvcia. de.rotação da coroa (F).



P R E P A R O S D E D E N T E S C O M F I N A L I D A D E P R O T E T I C A

tivamente de acordo com as necessidades estética efuncional da restauração (Figs. 3.4A e 3.4B), comoserá discutido posteriormente.

5 4' INTEGRIDADE M ARGINAL

O objetivo básico de toda restauração cimentada éestar bem adaptada e com uma linha mínima de ci-mento, para que a prótese possa permanecer em fun-ção o maior tempo possível, num ambiente biológicodesfavorável que é a boca.

Mesmo com as melhores técnicas e materiais usadosna confecção de uma prótese, sempre haverá algumdesajuste entre as margens da restauração e o términocervical do dente preparado. Esse desajuste será preen-

chido com cimentos que apresentam diferentes graus

de degradação marginal. Com o passar do tempo, cria-se um espaço entre o dente e a restauração que vai permitir, cada vez mais, retenção de placa, recidiva de

cárie e, conseqúentemente, perda do trabalho.O cirurgião-dentista deve ter em mente que a maior p s fixas deve-se àorcentagem de fracassos das prótese presença da cárie, que só se instala na presença da placa bacteriana. O desajuste marginal desempenha um papel fundamental neste processo, bem como na instala-ção da doença periodontal (Figs. 3.5A e 3.5B).

Margens inadequadas facilitam a instalação do processo patológico do tecido gengival que, por suavez, irá impedir a obtenção de próteses bem adapta-das. Assim, o controle da linha de cimento exposta aomeio bucal e a higiene do paciente são fatores que

a ngevidade da prótese.umentam a expectativa de lo

■ FIGURA 3.4A

Porcelana fraturada na região médio-cervical da face vesti-bular do canino causada, provavelmente, pela flexão daestrutura metálica muita fina nessa região.

■ FIGURA 3.4B

Reparo realizado em resina composta.

■ FIGURA 3.5A

Vista vestibular dos dentes 10, I 1,21 com coroas metalo-

plásticas. A falta de adaptação, ausência de contato proxi-mal e perfil de emergência inadequado, causaram inflama-ção do tecido gengival.

■ FIGURA 3.5B

Vista vestibular após cirurgia periodontal, mostrando a pe-

netração da sonda na interface dente/coroa.




II - PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS

1. PRESERVAÇÃO DO ÓRGÃO PULPAR

A literatura tem mostrado que os elementos dentá-rios restaurados com coroas totais podem sofrer danos pulpares, pois aproximadamente 1 a 2 milhões de tú- bulos dentinános (30 a 40.000 túbulos por mm2 dedentina) são expostos quando um dente posterior é preparado. O potencial de irri tação pulpar com essetipo de preparo depende de vários fatores: calor geradodurante a técnica de preparo, qualidade das brocas eturbina de alta rotação, quantidade de dentina rema-nescente, permeabilidade dentinária, procedimentos demoldagem, reação exotérmica dos materiais emprega-

dos, principalmente as resinas, quando da confecçãodas coroas provisórias e grau de infiltração marginal.

Assim, o profissional deve ter sempre a preocupa-ção de preservar a vitalidade do órgão pulpar e, nessesentido, uma técnica de preparo que possibilite des-gastes seletivos das faces dos dentes, em função dasnecessidades estética e funcional da prótese planejada,tem um papel imprescindível.

Com o objetivo de "evitar" esse tipo de preocupa-ção, muitos cirurgiões-dentistas que se intitulam prote-sistas ou reabilitadores orais, adotam como procedi-

mento padrão, prévio à confecção de qualquer prótese,o tratamento endodôntico, preferindo a opção de trabalhar em dentes despolpados. Com isso, seus desajus-tes não são sensíveis, sua anestesia não é necessária, seu jato de ar não é danoso. Seus dentes pilares são recons-truídos com núcleos metálicos fundidos, sem levar emconsideração o custo desse sobretratamento (endo +núcleo); o cirurgião-dentista ignora que quase 100%dos dentes que se fraturam no sentido do longo eixo, provocando a perda do próprio dente e da prótese, têmnúcleos metálicos. Em outras palavras, o paciente pagaum preço muito maior por um trabalho ruim, do ponto

de vista biológico. Em reabilitação oral, aproximada-mente 50% dos dentes envolvidos têm tratamento en-dodôntico e o máximo de esforço deve ser despendido para manter saudáveis os outros 50%.

O desgaste excessivo está diretamente relacionado àretenção e saúde pulpar, pois além de diminuir a área preparada prejudicando a retenção da prótese e a pró- pria resistência do remanescente dentário, nos dentesanteriores, principalmente, pode trazer danos irreversí-veis à polpa, como inflamação, sensibilidade, etc.

Por outro lado, o desgaste insuficiente está direta-

mente relacionado ao sobrecontorno da prótese e, con-seqiientemente, aos problemas que isso pode causar emtermos de estética e prejuízo para o periodonto.

2.PRESERVAÇÃO DA S AÚDE PERIODONTAL

Um dos objetivos principais de qualquer trata-mento com prótese fixa é a preservação da saúde pe-riodontal. Vários são os fatores diretamente relaciona-dos a esse objetivo: higiene oral, forma, contorno elocalização da margem cervical do preparo.

A melhor localização do término cervical é aquelaem que o profissional pode controlar todos os proce-dimentos clínicos e o paciente tem condições efetivas para higienização. Assim é vital, para a homeostasia daárea, que o preparo estenda-se o mínimo dentro dosulco gengival, exclusivamente por razões estéticas esuficiente apenas para esconder a cinta metálica dacoroa metalocerâmica ou metaloplástica, sem alterar

significantemente a biologia do tecido gengival. Alter-nativas como coroas metalocerâmicas sem colar metá-lico ou de porcelana pura devem também ser levadasem consideração.

De uma maneira genérica, a extensão cervical dosdentes preparados pode variar de 2mm aquém da gen-giva marginal livre até lmm no interior do sulco,embora existam autores que recomendem extensõesdiferentes destas.

Do ponto de vista periodontal, o término cervicaldeve localizar-se 2mm distante do nível gengival, pois

o tecido gengival estaria em permanente contato como próprio dente, sem a alteração de contorno queocorre mesmo com uma prótese com forma e contor-no corretos, preservando assim a saúde do tecido gen-gival. É lógico, porém, que a localização do términoneste nível só é possível se não ocorrer comprometi-mento da retenção e estabilidade da prótese e não pode também ser utilizada nos casos em que a estéticaseja um fator a considerar, devido à presença da cintametálica presente na face vestibular das coroas metalo- plásticas ou metalocerâmicas. Mesmo os pacientes queapresentam linha de sorriso baixa, ou seja, nunca

mostram o terço cervical de seus dentes, devem ser consultados sobre a possibilidade de ter o términocervical aquém do nível gengival.

Em dentes tratados periodontalmente, o término cer-vical localizado supragengivalmente pode deixar umaquantidade razoável de dentina e cemento expostos, que podem ser facilmente desgastados pela ação da escova,além de sensibilidade às trocas térmicas e desconforto para o paciente. Por outro lado, a extensão subgengivaldo preparo em dentes longos pode causar comprometi-mento do órgão pulpar e enfraquecimento do remanes-

cente preparado. Assim, o profissional deve fazer umaanálise prévia no modelo de estudo e a fase de encera-mento diagnóstico é importante para decidir nesses caso;



P R E P A R O S D E D E N I L S A D E P R O T É T I C A C O M F I N A L I D

preparaqual deve ser a melhor localização do término. Os pacientes que pertencem ao grupo de risco à

carie não devem ter o término cervical colocado

aquém do nível gengival. Embora não existam com- provações definitivas que o sulco gengival seja auto-imune ao processo carioso, nesses pacientes o términocervical deve ser estendido subgengivalmente, pois éna área cervical dos dentes onde a placa se depositacom maior intensidade e, conseqiientemente, a insta-lação da cárie pode ocorrer com maior facilidade. Estetambém é o motivo pela não indicação do términocervical ao nível gengival.

As razões mais frequentes para a colocação intra-sulcular do término gengival são: 1) razões estéticas,c carar a cinta metálica de coro-om o objetivo de masas metalocerâmicas ou metaloplásticas; 2) restaura-ções de amálgama ou resina composta cujas paredesgengivais nesse nível; 3) presença de já se encontramcáries que se estendem para dentro do sulco gengi-val; 4) presença de fraturas que terminam subgengi-v e; 5) razões mecânicas, aplicadas geralmentealment

do e, conseqiientemente, maior retenção e es-tabilidade, evitando-se a necessidade de procedimen-to cirúrgico periodontal de aumento da coroa clíni-

ca; 6) colocação do término cervical em área de rela-ti a regiãova imunidade à cárie, como se acredita ser correspondente ao sulco gengival.

Assim, quando se indicar o término cervical nointerior do sulco gengival, o profissional deve estar consciente que, quanto mais profunda for sua locali-zação, mais difíceis serão os procedimentos de molda-gem, adaptação, higienização, etc. e, consequente-mente, mais facilmente ocorrerá a instalação do pro-cesso inflamatório nesta área. Se a extensão subgengi-val for excessiva, provocará danos mais sérios em fun-ção do desrespeito às distâncias biológicas do perio-donto (Figs. 3.6A a 3.6C). ^ O preparo subgengival dentro dos níveis con-

vencionais de 0.5 a l.Omm não traz problemas parao tecido gengival desde que a adaptação, forma,contorno e polimento da restauração estejam satis-fatórios e o paciente consiga higienizar corretamen-

aos dentes curtos, para obter-se maior área de dente te

essa área.

FIG 3.6A

FIG 3.6C



FIGURAS3.6Aa3.6C

Alteração daarquitet

uragengivaldecorrente dainvasãodasdistânciasbiológicas.




III - ESTÉTICA

A estética depende, basicamente, da saúde perio-

dontal, forma, contorno e cor da prótese. Para atingir esses objetivos, há que se preservar o estado de saúdedo periodonto, confeccionar restaurações com forma,contorno e cor correios, fatores esses que estão direta-mente relacionados com a quantidade de desgaste daestrutura dentária. Se o desgaste é insuficiente parauma coroa metalocerâmica, a porcelana apresentaráespessura insuficiente para esconder a estrutura metá-lica, o que pode levar o técnico a compensar essadeficiência aumentando o contorno da restauração(Figs. 3.7A e 3.7B).

■ FIGURA 3.7A

Prótese fixa anterior com alterações de forma, contorno e cor

ti FIGURA 3.7B

Relação incorreta entre o contato do pôntico com o tecidogengival.

IV - TIPOS DE TÉRMINO CERVICAL

O término cervical dos preparos pode apresentar

diferentes configurações de acordo com o material aser empregado para a confecção da coroa.

1 - OMBRO OU DEGRAU

Ê um tipo de término em que a parede axial do preparo forma um ângulo de aproximadamente 90°com a parede cervical (Fig.3.8).

Está indicado nos preparos para coroas de porcela-na pura (jaqueta) com 1,0 a l,2mm de espessura uni-forme e contra-indicado nos preparos para coroascom estrutura metálica. O degrau proporciona espes-

sura suficiente à porcelana para resistir aos esforçosmastigatórios, reduzindo a possibilidade de fratura.Embora proporcione uma linha nítida e definida, exi-ge -maior desgaste dentário e resulta num tipo de junção em degrau entre as paredes axiais e cervical, difi-cultando o escoamento do cimento e acentuando odesajuste oclusal e cervical com maior espessura decimento exposto ao meio oral (Fig. 3.9).

2 * OMBRO OU DEGRAU BISELADO

E um tipo de término em que ocorre formação de

ângulo de aproximadamente 90° entre a parede axial ea cervical, com biselamento da aresta cavo-superficial(Fig. 3.10)

Esse tipo de término cervical está indicado para ascoroas metalocerâmicas com ligas áureas, nas suas fa-ces vestibular e metade vestíbulo-proximais.

Como o término em ombro, resulta também emdesgaste acentuado da estrutura den a permitir tária par espaço adequado para colocação da estrutura metálicae da porcelana. O bisel deverá apresentar inclinaçãomínima de 45°, o que irá permitir um melhor sela-mento marginal e escoamento do cimento que o pro- porcionado pelo término anteriormente comentado.O degrau ou ombro biselado proporciona um colar de reforço que reduz as alterações dimensionais pro-vocadas durante a queima da porcelana e, conseqúen-temente, o desajuste marginal (Fig. 3.11).

Como este tipo de término tem também a funçãode acomodar, sem sobrecontorno, o metal e a porcela-na nas coroas metalocerâmicas, torna-se claro que estedeverá ser realizado exclusivamente nas faces em que aestética torna-se indispensável, ou seja, nas faces vestibular e metade das proximais (Fig. 3.12).




PORCELANA

■ FIGURA 3.8

Término em degrau.

■ FIGURA 3.9

Área de resistência ao escoamento do cimento.

( OL \R i)i: REFORÇO

FIGURA 3.10

Término em degrau biselado.

■ FIGURA 3.11

Colar de reforço em metal.

BISEI Ci í WI-IU- II

1)1 ( ik \l

FIGURA 3.12

Preparo para metalocerâmica - término cervical e quanti-dade de desgaste.




É um tipo de término em que a junção entre a

parede axial e gengival é feita por um segmento decírculo, que deverá apresentar espessura suficiente para acomodar metal e faceta estética (Fig. 3.13).

É considerado pela maioria dos autores como sendoo tipo de término cervical ideal, porque permite espes-sura adequada para facetas estéticas de porcelana ouresina, com seus respectivos suportes metálicos, facili-tando a adaptação da peça fundida e o escoamento docimento.

Está indicado para confecção de coroas metalo-cerâmicas com ligas básicas (não áureas) por apre-sentarem maior resistência e dureza que as ligas à base de ouro. Assim, nfra-estruturas podem ser as imais finas, sem sofrer alterações por contração du-rante a cocção da porcelana. É indicado também para coroas metaloplás ticas, independente do tipode liga utilizada e para as coroas MOD, quandoindicada a proteção de cúspides por vestibular oulingual.

Como o anterior, o término em chanfrado deveráser realizado apenas nas faces envolvidas esteticamen-te, poi mentes não se justifica maior desgaste exclusiva para colocação de metal.

É um tipo de término em que a junção entre a

parede axial e a gengiva é feita por um segmento decírculo de pequena dimensão (aproximadamente ametade do chanfrado), devendo apresentar espessurasuficiente para acomodar o metal (Fig. 3.14).

Também como o anterior, por apresentar a mesmaconfiguração, facilita a adaptação da peça fundida e oescoamento do cimento, permitindo uma visualizaçãonítida da linha de acabamento e preservação da estru-tura dentária.

Está indicado para coroa total metálica e como térmi-n uo-proximal, das coro-o cervical nas faces lingual e lingas m icas, independente daetaloplásticas e metalocerâmliga a ser utilizada; está indicado ainda como términocervical das coroas parciais dos tipos 3/4 e 4/5.

Dentes que sofrem tratamento periodontal ou reces-são gengival, resultando em aumento acentuado da co-roa clínica, podem receber também este tipo de términocervical, visando maior conservação da estrutura dentáriae stas situações a estética ficado próprio órgão pulpar; ne parcialmente prejudicada, pois não se consegue limitar acinta metálica da coroa metaloplástica ou metalocerâmi-ca ao nível subgengival, devido ao pouco desgaste.

Outros fatores podem modificar a configuração do

METAL

PORCKl ANA

METAL

RESINA

FIGURA 3.13

Término em chanfrado.

■ FIGURA 3.14

Término em chanferete.



P R E P A R O S D E D E N T E S C O M F I N A L I D A D E P R O T E T I C A

término cervical, como a presença de cáries ou restau-rações subgengivais. Assim, uma coroa metaloplásticaque deveria apresentar término em chanfrado por ves-

tibular e metade vestíbulo-proximal, na presença derestauração ou cárie subgengival, poderá obter somen-te neste local um término em degrau biselado, paraevitar aprofundamento subgengival que seria o térmi-no convencional para esse tipo de coroa.

V - S IMPLICIDADE DA TÉCNICA DEPREPARO

Um dos objetivo básicos de qualquer técnica de preparo com finalidade protética deve ser a simplifica-ção dos procedimentos. Isto significa racionalizaçãoda sequência de preparo e das brocas utilizadas.

A técnica preconizada pelo Departamento de Pró-tese da Faculdade de Odontologia de Bauru da Uni-versidade de São Paulo procura cumprir esses objeti-vos e tem caráter eminentemente didático, ou seja,orientar o aluno a preparar dentes com finalidade pro-tética, de forma a preencher satisfatoriamente os prin-cípios envolvidos. Uma vez compreendidos e assimila-dos, esses princípios podem ser conseguidos por adaptações dessa técnica ou mesmo pelo uso de ou-

tra fluir significativamente no resultado final:s, sem ino dente adequadamente preparado para receber uma prótese. Esta técnica, denominada Técnica da Silhue-ta, permite ao operador uma noção real da quantida-de do dente desgastado, pois executa-se inicialmente o preparo da metade do dente, preservando-se a outrametade para avaliação.

Essa técnica também parte do princípio de que o

conhecimento do diâmetro ou parte ativa das brocasutilizadas é primordial para o controle da quantidadede dente desgastado, em função do preparo realizado.

VI - TÉCNICA DE PREPARO PARACOROA METALOCERÂMICA (TÉCNICADA SILHUETA)

A * P ARA DENTES ANTERIORES

O preparo para coroa metalocerâmica utilizandometais básicos (ligas de Ni-Cr) apresenta as mesmascaracterísticas do preparo para coroa metaloplástica,

tanto em relação à quantidade de desgaste quanto aotipo de término cervical empregado.A execução da técnica é realizada por meio de uma

sequência de procedimentos padronizados que serãodescritos a seguir:

1 ) SULCO M ARGINAL CERVICAL

A função básica de iniciar o preparo pela confec-ção de início do mesmo, oste sulco é estabelecer, já notérmino cervical.

Com a broca esférica 1014, o sulco é realizado nas

faces vestibular e lingual até chegar próximo ao conta-to do dente vizinho. Na ausência de contato proxi-mal, o sulco também deverá estender-se para as faces proximais.

A profundidade do sulco de ± 0,7mm (metade dodiâmetro da broca) é conseguida introduzindo a brocaa 45° em relação à superfície a ser desgastada (Figs.3.15Aa3.15D).

F IG UR AS 3 . l 5 A e 3 . I 5 B

Vistas vestibular (A) e palatina (B) do I 3 que irá receber preparo p coroaara metalocerâmica.



P R Ó T E S E F I X A .

FIGURA 3.I5C

Sulco marginal cervical vestibular - posicionamento da

broca esférica em 45 '

S der-see o limite cervical do preparo for estensubgengivalmente, o sulco marginal deve ser confecci-on or outro lado,ado ao nível da margem gengival. Pse a margem cervical do preparo apresentar indicaçãode término aquém do nível gengival, o sulco marginaldeve ser localizado supragengivalmente e no nível de-s . ejado

2) SULCOS DE ORIENTAÇÃO: NAS FACES

■ FIGURA 3.I5D

Sulco marginal cervical palatino.

desgastes desnecessários ou insuficientes que possam por em risco a integridade do órgão pulpar e, ao mes-mo tempo, proporciona o desgaste ideal para acomo-dar o metal e porcelana. Os sulcos ficam delimitadosna área marginal cervical pelo desgaste prévio realiza-do com a broca esférica.

Os sulcos incisais, também em número de dois,seguem a mesma direção dos sulcos vestibulares e sãofeitos com a mesma broca, inclinada aproximadamentea 45° em relação ao longo eixo do dente e dirigida

para a face lingual nos dentes superiores e para vestibular no preparo de dentes ântero-inferiores. Sua pro-fundidade deve ficar por volta de 2,0mm, o que cor-responde a uma vez e meia o diâmetro da broca. Essedesgaste possibilita a obtenção de resultados estéticossatisfatórios para a porcelana, permitindo a transluci-dez característica do esmalte nesse local.

Na região línguo-cervical, os sulcos deverão apre-sentar profundidade de ± 0,6mm, o que correspondeà metade do diâmetro da broca e permite espessurasuficiente para o metal.(Figs. 3.16A a 3.16E)

Os sulcos vestibulares e linguais devem ser orienta-dos, tomando-se o cuidado de verificar previamenteem um modelo de estudo a relação de inclinação dosdentes envolvidos na prótese para que esses sulcos te-nham uma relação de paralelismo. Para a confecçãodestes em dentes com coroas curtas, pode-se utilizar a

VESTIBULAR, INCISAL E LINCUO-CERVICAL

As coroas metalocerâmicas necessitam de 1.5mmde desgaste nas faces vestibular e metade das proxi-mais e 2mm na incisai, para acomodar o metal e por-celana dentro do contorno anatómico normal que odente apresentava.

Assim, a melhor maneira para controlar a quanti-dade de desgaste, em função das necessidades estéticase mecânicas do preparo, é através da confecção desulcos de orientação, que inicialmente, deverão ser realizados em uma das metades do dente.

Inicialmente, com a broca 3216 ou 2215, em altarotação, faz-se dois sulcos na face vestibular correspondentes ao diâmetro da broca (l,2mm), um nomeio e outro próximo à face proximal. Os sulcos de-vem ser realizados seguindo os planos inclinados des-sas faces, um correspondente ao terço médio-cervicale o outro, ao terço médio-incisal. Assim, evitam-se broca n° 2215.




F I G 3 . I 6 A FIG 3.

H FIGURAS 3.16A e 3.I6B

Vistas vestibular (A) e palatina (B) dos sulcos de orientação.

FIG 3.I6C FIG 3.

FIG 3.I6E

r i i

J■ FIGURAS 3.I6C a 3.I6E

Relação diâmetro da boca/profundidade dos sulcos.



P R Ó T E S E F I X

^- UNIÃO DOS SULCOS DE

ORIENTAÇÃO

Com a broca 3216 ou 2215, faz-se a união dos sulcosdas faces vestibular, incisai e lingual, mantendo-se a relaçãode paralelismo previamente obtida. Nesta fase acentua-se odesgaste de l,3mm até a metade das faces proximais, por s a estética. erem também consideradas importantes n

Após esses desgastes, a metade do dente está preparada, o que permite fazer uma avaliação dos proce-dimentos realizados até o momento, pois a outra me-tade está intacta. Torna-se, desta maneira, muito fácilao operador controlar os requisitos mecânicos, bioló-gicos e estéticos que requerem um preparo com finali-dade protética (Figs. 3.17A e 3.17B).

4- DESGASTES PROXIMAIS Com o dente

vizinho protegido por matriz de

aço, procede-se à eliminação da convexidade naturaldesta área com a broca 3203 (Fig. 3.18). A proteçãodo dente vizinho é importante porque existem traba-

l dos denteshos na literatura que mostram que 75%contíguos aos preparados sofrem algum dano, comodesgaste inadvertido do esmalte ou das restauraçõesexistentes. A finalidade deste passo é criar espaço para a realização do desgaste definitivo com a broca3216. Os desgastes proximais devem terminar no ní-v paralelasel gengival e deixar as paredes proximaisentre si. Esse desgaste deve ser realizado até que setenha distância mínima de lmm entre o términocervical do dente preparado e o dente vizinho. Esseespaço é indispensável para possibilitar acomodaçãoda papila interproximal e, se houver dois retentores aserem unidos, o espaço ideal deve ser até maior, de1,5 a 2,0mm, o que possibilita espaço para a papila eacesso aos meios convencionais de higienizaçãocomo a agulha passafio.

FIG 3.I7A

■ FIGURAS 3. I 7A e 3 . I7B

Vistas vestibular e proximal da metade do dente preparado.

■ FIGURA 3.18

Broca utilizada no desgaste da face proximal.




DESGASTE LINCUAL

Com a broca diamantada em forma de pêra n°

3118, procede-se ao desgaste desta face, seguindo-se aanatomia da área (Fig. 3.19A).

A região lingual correspondente ao terço médio-inci-sal deve ser desgastada no mínimo em 0,6mm para aco-modar apenas o metal nas coroas de dentes anterioresque apresentam um sobrepasse vertical muito acentuado.Evita-se, assim, deixar a região incisai muito fina e sujeitaà fratura. Para os casos com sobrepasse vertical normal,essa região também pode ser coberta com porcelana e, para isso, deve ter um desgaste de 1.3mm. O restante dasfaces proximais deve apresentar um desgaste de 0,6mm, pois nessas áreas a coroa metalocerâmica deverá apresen-tar-se somente em metal, estendendo-se para incisai(poste próxima!) para dar sustentação à porcelana.

O desgaste do 1/3 cervical é realizado com brocas3215 ou 2214, com o objetivo básico de formar otérmino cervical em chanfrete (0,6mm), suficiente

para a resistência do metal. (Fig. 3.19B)Devido à dificuldade ou impossibilidade de con-

fecção de sulcos de orientação nas faces linguais dosdentes anteriores, utiliza-se como elemento de refe-rência a metade íntegra do dente, a oclusão com osantagonistas e, numa etapa posterior, a espessura daface lingual das coroas provisórias.

Após a realização dos desgastes, avalia-se o espaçoconseguido consultando-se os movimentos de laterali-dade, latero-protrusão e protrusão executados pelo pa-ciente.

O desgaste da metade íntegra é realizado era segui-da, repetindo-se todos os passos citados anteriormente(Fig. 3.19C).

Desgaste da face palatina mostrando a posição da broca31 18.

FIGURA 3.I9B

Término cervical em chanferete.

FIGURA 3.I9A

Observar a posição dabroca: metade no dente, metade no sulco gengival.

FIGURA 3.I9C

Dente preparado.




irr 6- CIVAL PREPARO SUBCEN

Para se obter um término cervical do preparo no

interior do sulco gengival, nítido e num nível compa-tível com a fisiologia do sulco gengival, o primeiro ponto que deve ser muito bem entendido é que aobtenção do término em chafrado faz-se usando ape-nas a metade da ponta ativa da boca.

Assim, o posicionamento correto da broca paraestender o término do preparo dentro do sulco gengi-val deve ser feito deixando metade de seu diâmetroem contato com o dente e a outra metade fora dodente e, conseqiientemente, em contato com o epité-lio sulcular. Procedimentos frequentemente aconse-lhados de colocação de fios retratores gengivais nostérm viamente à extensão subgengi-inos cervicais, preval, são mais danosos que a própria ação da broca, por sua ação mecânica de pressão e pela presença de ele-mentos químicos, responsáveis pela retração gengival,o que comumente resulta em recessão gengival e ex- posição precoce da cinta metálica que se pretendiaesconder dentro do sulco. Não se deve encostar a bro-ca nas paredes axiais para a execução desse procedi-mento, pois corre-se o risco de obter-se ura término

egular, semelhante à forma de toda a extremidadeda broca, visto que a quantidade desgastada nas facesvestibular e metade das proximais correspondeu ao

diâmetro da broca (Fig. 3.20A e 3.20B). Fica fácil entender agora a importância da reali-zação do sulco cervical marginal, utilizando a meta-de do diâmetro (± 0,7mm) da broca esférica, pois,além de ter delineada a forma do chanfrado, tam- bém auxilia no posicionamento correto da broca3216 ou 2215 para preparo subgengival.

A profundidade do término cervical deve ser de0,5 a l,0mm, suficiente para esconder a cinta me-tálica da coroa metalocerâmica. A área interproxi-mal constitui-se no aspecto mais crítico desta fase,

razão pela qual cuidados adicionais devem ser ob-servados com a extensão do término dentro do sul-co gengival.

Busca-se, nesta etapa, realizar uma pequena in-clinação (2 a 5o) das paredes em direção incisai, a partir do término cervical, que pode ser aumentada(5 a 10°) a partir do 1/3 cervical, principalmente se odente apresentar coroa clínica longa. (Figs. 3.2IA e3.21B)

FIGURA 3.20A

Posicionamento correto da broca para o preparo subgengival.

■FIGURA 3.20B

Vista palatina do dente preparado.

FIG 3.2IA Segunda J inclinação "SPrimeira ^f

í «FIGURAS 3.21 A e 3.2IB

(A) Inclinação das paredes vestibular; palatina e (B) proximais.



P R E P A R D E D C F P O S E N T E S O M I N A L I D A D E R O T É T I C A

A erâ-s ligas de Ni-Cr usadas nas coroas metalocmica ibi-s apresentam características físicas que posslitam nas (de 0,1a obtenção de margens cervicais fi

a 0,3mm), sem prejuízo de adaptação decorrentedo processo de cocção da porcelana. Por esta razão,o término cervical colocado a 0,5mm dentro dosulco é capaz de esconder a cinta metálica, principalmente se o tecido gegival for constituído demucosa ceratinizada. Gengiva fina pode exigir ex-tensão cervical maior dentro do sulco para masca-rar a translucidez da cinta metálica.

As ligas de ouro cerâmico, por outro lado, exigemmaiores espessuras (0,3 a 0,5mm) para não sofrer de-formações decorrentes da coação da porcelana. Assim,

nos preparos para coroa metalocerâmica em liga deouro, a estrutura dentária deve sofrer maior desgaste

nessa região para acomodar o metal e a porcelana. Outra diferença em relação ao preparo para me-

talocerâmica com ligas de Ni-Cr está no término

cervical, que deve ser em degrau biselado para con-figurar maior resistência à estrutura metálica.Como consequência, torna-se necessário maior aprofundamento gengival (0,7 a l,0mm), notada-mente nos dentes de relevante importância estética, para mascarar o bisel metálico.

Para a obtenção do término em degrau biseladonas faces vestibular e metade das proximais, utiliza-se a broca n° 3069 de ponta reta para a confecção dodegrau, que é levado 0,5mm dentro do sulco (Fig.3.22A) e a broca em forma de chama, n° 1112 para

o biselamento do degrau (Fig. 3.22B). O restante do preparo continua em chanferete (Fig. 3.22C).

FIGURA 3.22B

Término em degrau biselado

■ FIGURA 3.22C

■ FIGURA 3.22A

Término em degrau.

Término em chanferete.




7 - ACABAMENTO

Como o término cervical obtido com as brocas

diamantadas 3216 ou 2215 é um chanfrado longo(Fig. 3.23A), torna-se necessário aumentar um pouco mais a quantidade de desgaste na região cer-vical das faces estéticas, vestibular e metade das proximais, para acomodar o metal e a porcelana enão haver sobrecontornos.

Para isso, utiliza-se para este desgaste a brocadiamantada tronco-cônica com extremidade arre-dondada (4138), totalmente apoiada na parede axi-

al, acentuando o desgaste nessa região (Fig. 3.23B).A regularização do preparo deve ser feita com asmesmas brocas anteriormente usadas, em baixa rota-

ção, arredondando-se todas as arestas formadas e eli-minando áreas de esmalte sem suporte ou irregulari-dades que possam ter permanecido na região do tér-mino cervical. Recomenda-se também a utilização de brocas de aço multilaminadas em baixa rotação, paradefinir melhor o término cervical, facilitando a adap-tação da coroa provisória, moldagem e demais passossubsequentes. Verifica-se com sonda exploradora seesses objetivos foram atingidos. (Figs. 3.24A e 3.24B)

FIGURA 3.23A

Posicionamento correto da broca para obtenção do chan-frado.

■ FIGURA 3.23B

Aumento do desgaste cervical.

FIGURA 3.24A

Preparo concluído.

FIGURA 3.24B

Prótese cimentada



P R E P A R O S D N LE D E N T E S C O M F I A I D A D E P R O T É T I C A

B * PRE RO PARA COROA METALOCERÂMICA PA

SEM CINTA METÁLICA NAS FACES VESTIBULAR E

METADE DAS PROXIMAIS (COLARLESS)

A única diferença deste preparo para o descritoanteriormente está no término cervical das faces ves-

tibular e metade das proximais que deve ser em ombro realizado com a broca 3069, em substituição aochanfrado. Este tipo de preparo está indicado para

elementos isolados ou próteses fixas pequenas, quan-do o tecido gengival é muito fino e permite a transpa-rência da cinta metálica (Figs. 3.25A a 3.25D).

■ FIGURA 3.25A

Vista vestibular das coroas metaloplásticas. FIGURA 3.25B

Vista vestib rminoular dos dentes preparados com técervical em degrau nas faces vestibular e metade dasproximais.

■ FIGURA 3.25C Vista cervical ostdas coroas metalocerâmicas m rando otérmino em porcelana e metal.

■ FIGURA 3.25D Vista vestibular das coroas cimentadas.

C " PREPARO PARA COROA METALOCERÂMICA PARA

DENTES POSTERIORES:

1 - SULCO MARGINAL CERVICAL-VESTIBULAR E

LINCUAL

O desgaste marginal é feito seguindo os mesmos procedimentos descritos anteriormente no preparo para dente anterior (Figs. 3.26A a 3.26D).

2 - SULCOS DE ORIENTAÇÃO: VESTIBULAR, OCLUSAL E

LINCUAL

Para os dentes superiores, a profundidade dossulcos vestibulares deve ser de l,2mm (diâmetro da broca) em fun a. Os sulcos da face pala-ção da estétictina, no terço médio cervical, devem ter um desgastede ± 0,6mm e, na região médio oclusal, uma espes-




FIG 3.26A

■ FIGURAS 3.26A a 3.26B

Vistas vestibular (A) e palatina (B) do 27 com indicação para coroa metalocerâmica.

FIG 3.26C

■ FIGURAS 3.26C e 3.26D

Vistas vestibular (C) e palatina (D), mostrando o sulco marginal.

sura de ± l,5mm, por tratar-se de área funcional dascúspides de contenção cêntrica. Na face oclusal, ossulcos devem ser feitos acompanhando os planos in-clinados das cúspides e com uma profundidade

aproximada de l,5mm. Se os dentes apresentaremcoroa clínica curta, o desgaste oclusal poderá ser re-duzido para l,0mm. Nesses casos, a superfície oclu-sal da coroa deverá ser metálica.

Nos dentes inferiores os sulcos da face vestibular de zados aprofundando-se o diâmetro davem ser reali broca, para se obter o desgaste de l,2mm. Esta quan-tidade de desgaste é necessária para proporcionar es-

paço para os materiais metálico e estético, pois se odesgaste for insuficiente haverá pouca espessura de porcelana, alterando a estética e suas propriedades físi-cas. Na região médio-oclusal esta quantidade de desgaste

também é necessária, para proporcionar resistência àcoroa metalocerâmica, pois essa região faz parte da áreafuncional da cúspide de contenção cêntrica e, conse-quentemente, participa ativamente do ciclo mastigató-rio. Os sulcos da face lingual deverão também ser reali-zados acompanhando a sua inclinação e com profundi-dade correspondente à metade do diâmetro da broca,ou seja, ± 0,6mm (Figs. 3.27A e 3.27B).



K b H A K U b L ) b U b N I b b L U M b l I N A U U A U t P K U l h l H A

FIG 3.27A FIG 3.

■ FIGURAS 3.27A e 3.27B

Vistas vestibular (A) e palatina (B) mostrando os sulcos de orientação.

DESCASTES PROXIMAIS

O desgaste proximal é feito seguindo os mesmos

princípios e broca descritos no preparo anter ior.

4 - UNIÃO DOS SULCOS DE ORIENTAÇÃO

A união dos sulcos deve ser feita com as brocas3216 ou 2215. Após a união dos sulcos tem-se a me-

tade do dente preparado, o que permite uma avaliaçãoda quantidade da área desgastada em relação à metadeíntegra. Se necessário, as correçÕes deverão ser realiza-

das antes de proceder-se ao desgaste da outra metade(Figs. 3.28A e 3.28B). Compare com o dente antagó-nico para certificar-se de que existe espaço suficiente

para o metal ou metal e porcelana.Em seguida, prepara-se a metade íntegra, repetin-

do todos os passos citados anteriormente (Fig. 3.29).

FIG 3.28A FIG 3.


Vistas vestibular (A) e proximal da meta entde do d e preparado.

FIGURA 3.29

Confecção dos sulcos de orientação na metade íntegra.




5 - PREPARO SUBCENCIVAL E ACABAMENTO

Para a realização desses procedimentos, os princí-

pios e brocas descritos no preparo anterior são osmesmos.

É indispensável que as faces axiais apresentem incli-nações adequadas para propiciar ao preparo característi-cas de retenção e estabilidade. Para isso, a inclinação doterço cervical (primeira inclinação) deve ficar entre 2 a

5o para determinar uma área de retenção friccionai paraa prótese e inclinação de 5 a 10° nos terços médio eoclusal (segunda inclinação), com o objetivo de facilitar

os procedimentos de colocação, remoção e adaptaçãodas coroas provisórias e definitivas. Uma inclinaçãoexagerada nessas áreas poderá comprometer a estabili-dade da coroa, pois serão eliminadas áreas importantesde neutralização das forças oblíquas que incidem du-rante o ato mastigatório (Figs. 3.30A a 3.30C).

FIGURA 3.3OA

Primeira e segunda inclinação das faces axiais.

■ FIGURA 3.3OB

Preparo concluído.

■ FIGURA 3.3OC

Prótese cimentada

VII - PREPARO PARA COROA TOTALMETÁLICA

A coroa total metálica é indicada onde o fator esté-tico não precisa ser considerado (2 e 3 molares).OS OS

A única diferença deste tipo de preparo para o decoroa metalocerâmica está na quantidade de desgasteque é realizado na face vestibular, visto que esta serárecoberta somente com metal. Assim, o desgaste naface vestibular deve apresentar ± 0,6mm, ou seja, me-tade do diâmetro da broca 3216 ou 2215.

A quantidade de desgaste das faces oclusais e áreasfuncionais das cúspides de contenção cêntrica (médio-oclusal da face vestibular dos dentes inferiores e médio-oclusal da face palatina dos superiores) deve ser de ±l,2mm, ou seja, correspondente ao diâmetro da broca.Esse maior desgaste é importante para dar rigidez à es-trutura metálica e resistir à ação das forças mastigatóriasque incidem nessas faces da coroa.

Todo o término cervical apresentará configuração

uniforme em chanferete, que pode ser determinado pelas brocas citadas anteriormente (Figs. 3.3IA a 3.31C).



P R E P A R O S D E D E P R O T E T I C A N T E S C O M F I N A L I D A D E

■ FIGURA 3.3IA

Os dentes 17 e 14 foram preparadospara receber coroa total metálica e restauração parcial tipo , respectivamente.

FIGURA 3.3 IB

Vista oclusal do preparo para coroa total metálica.

■ FIGURA 3.3 IC

Prótese cimentada com Panavia Ex.

VIII - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ________________________________________

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4/5



C A P I T U L O

PRÓTESE

FIXA DESIVA A

LUIZ FERNANDO PECORARO



P R Ó T E S E F I X A A D E S I V A

INTRODUÇÃO

As Próteses Adesivas apresentaram nos últimosanos ura desenvolvimento muito grande, em funçãoda evolução dos agentes de cimentação e dos cuidadostomados no preparo dos dentes retentores.

O aparecimento de cimentos resinosos que apre-

sentam capacidade de união química com estruturasmetálicas, especialmente aquelas fundidas com ligasde Ni-Cr, simplificou a confecção das Próteses Adesi-vas devido à eliminação dos procedimentos de obten-ção de retenções mecânicas na superfície interna da prótese. Isso tornou possível a obtenção de estruturasmetálicas mais finas e, conseqiientemente, com menor desgaste da estrutura dentária e sem alterar a formaanatómica das coroas dos dentes pilares.

Em relação ao preparo dos dentes — um dos aspectos mais importantes no sucesso da prótese — aárea preparada tem que ser compatível com as forçasmastigatórias que irão incidir sobre a prótese e têmque apresentar forma de retenção e estabilidade, paraque a resistência de união da interface dente/cimento/estrutura metálica não fique exclusivamente sob a responsabilidade do cimento adesivo.

Os trabalhos de pesquisa e de avaliação clínicadisponíveis na literatura e a experiência acumuladanos últimos catorze anos em nossas clínicas de gra-duação, especialização e pós-graduação ,têm mostra-do que este tipo de prótese deve ser considerado um procedimento definitivo e alternativo às próteses

convencionais.

INDICAÇÃO

- Como retentores de próteses fixas (anterior ou posterior), desde que os dentes apresentem quantidade de esmalte adequada;

- Contenção de dentes periodontalmente abalados;- Contenção de dentes tratados ortodonticamente;- Como elementos isolados (parcial ou total);- Como elemento suporte para colocação de apoi

os e grampos de PPR;- Como elemento de manutenção da contenção

cêntrica e dimensão vertical em P.P.R.; - Como elemento de restabelecimento do guia an

terior.

2 * CONTRA^INDICAÇÃO

- Quantidade insuficiente de esmalte devido à pre

sença de cáries ou restaurações extensas;- Espaços protéticos extensos (mais de 2 pônticos);- Dentes anteriores com deficiência estética;- Dentes anteriores mal posicionados, nos quais a

estrutura metálica possa prejudicar a estética;

f ' VANTAGENS

- Conservação da estrutura dentária, pois o desgaste é reduzido;

- Possibilidade de manter margens supragengivais;

o desgaste pode ser realizado sem anestesia; - Dispensa a confecção de coroas provisórias nagrande maioria dos casos;

- Manutenção da estética proporcionada pelos próprios dentes do paciente;

- Redução do tempo clínico;- Redução de custos.

DESVANTAGENS

Desde que corretamente indicadas, com prepa-

ros com características adequadas de retenção e es-tabilidade e quantidade suficiente de esmalte, umaú esvantagem estaria relacionada à es-nica possível dtética, devido à exposição da liga metálica correspondente aos apoios oclusais e segmentos lingual e proximais da prótese.

5- CARACTERÍSTICAS DO PREPARO

Existem alguns princípios básicos que devem

orientar os preparos, com o objetivo de conferir à prótese retenção e estabilidade, características importantes no sucesso das prótese adesivas.




5.1 o DESGASTE LINGUAL E PROXIMAIS

Na face lingual, o desgaste deve abranger toda sua

extensão e na face proximal contígua ao espaço proté-tico deve ser estendido em direção vestibular o máxi-mo possível, sem comprometer a estética. Em relaçãoaos dentes vizinhos, os pontos de contatos devem ser preservados para evitar a movimentação dos dentes nosentido proximal. O preparo dessas áreas só deveocorrer quando houver restauração ou cárie.

O objetivo da extensão proximal é promover umaação de "abraçamento" da prótese responsável pela re-tenção e estabilidade, juntamente com a determinaçãode um plano de inserção único que é conseguido pelainclinação entre as paredes dos dentes preparados.

O preparo da face lingual deve permitir a con-fecção do braço lingual com pelo menos 3mm delargura que, combinado com a espessura de ±0,5mm, vai conferir à estrutura metálica rigidezsuficiente para suportar as cargas mastigatórias,mesmo em áreas intensamente solicitadas como asdos primeiros molares. E aconselhável restringir odesgaste a 2mm aquém das pontas das cúspides decontenção cêntrica, para preservar suas relaçõesfuncionais (Figs. 4.IA e 4.1 D). O envolvimento to-tal das cúspides de contenção pode ser realizado

no casos de dentes com coroas curtas ou enfraque-scidas por restaurações.Os contatos proximais com os dentes vizinhos devem

ser sempre preservados e, para facilitar a moldagem eadaptação da estrutura metálica, o preparo deve terminar pelo menos lmm aquém do ponto de contato.

A realização do desgaste das faces proximais e cér-vi es anteriores, ou proximais e lin-co-lingual dos dentgual dos dentes posteriores, é feita com a broca 2214numa profundidade de 0,5mm (metade do diâmetroda broca), procurando formar um término cervicalnítido em forma de chanferete, pelo menos lmm

aquém da gengiva marginal livre (Figs. 4.2A a 4.2C).O término supra-gengival tem a finalidade de facilitar o isolamento absoluto da área e deixar o término cer-vical do preparo em esmalte.

Para maior segurança no desenho do preparo einclinação das paredes lingual e proximais, é impor-tante que se faça uma avaliação prévia desses aspectosem um modelo de estudo.

5.2 * DESGASTE DO TERÇO MÉDIO^LINGUAL DE

DENTES ANTERIORES:

Com a broca 3118 prepara-se esta região seguin-do-se a sua forma anatómica. Este desgaste deve ser de± 0,5mm, estendido em direção incisai até o início daárea translúcida do esmalte, para que não ocorratranparência do metal através do esmalte, que resultanum efeito estético indesejável pela presença de colo-ração acinzentada nessa região (Figs. 4.2D e 4.2E).

O espaço conseguido deve ser avaliado em relaçãoaos dentes antagonistas na posição habitual e nosmovimentos excursivos. Pacientes que apresentam sobrepasse vertical acentuado permitem menor quanti-dade de desgaste, porém a espessura da estrutura me-tálica nunca deve ser inferior a 0,3mm, para se man-ter rígida em função e evitar a ruptura do agente ci-mentante devido à sua flexibilidade.

5 .5 - PREPARO DE NICHOS

Para os dentes posteriores, os nichos são confeccio-nados com os seguintes objetivos: 1) transmitir os es-forços mastigatórios aos dentes pilares através dosap ios da estrutura metálica; 2) orientar o assentamentoo

da peça durante a fixação; 3) conferir rigidez à estruturametálica, reduzindo a flexibilidade do braço lingual; 4) participar na estabilização da prótese, restringindo osmovimentos no sentido vestíbulo-lingual.

Devem ser confeccionados com a broca 3069 ou1064, deixando a parede pulpar plana, com profundi-dade de ± lmm, paredes laterais ligeiramente diver-gentes para oclusal e com 2 a 3mm de extensão nossentidos mésio-distal e vestíbulo-lingual. (Fig. 4.1E)

Idealmente deve-se confeccionar pelos menos doisnichos era cada dente pilar, nas extremidades mesial e

distai dos braços linguais; os nichos próximos ao espa-ço protético fazem a conexão com o pôntico e osdistantes têm a função básica de conferir rigidez àestrutura metálica, evitando sua flexão durante a açãodas forças mastigatórias.

Para dentes anteriores, o nicho é confeccionado naaltura do cíngulo, com forma de ombro, estendendo-se de mesial para distai e tem a função de promover eorientar a inserção da prótese. (Figs. 4.2F)




c5 ANALETAS OU C AIXAS.4 * CONFECÇÃO DE CPROXIMAIS:

A presença de canaletas ou caixas nas faces proxi-mais aumenta a retenção friccionai e a estabilidade daestrutura metálica, minimizando a tendência de movi-mentação da prótese no sentido vestíbulo-lingual.

Utiliza-se para esse fim a broca 1064 ou 3069, posicionada paralela ao plano de inserção anterior-mente delimitado e, no local da face proximal que possibilite a maior altura possível. Cáries proximais ou pequenas restaurações podem ser transformadas em

aixas. (Figs. 4.1F e 4.2G)

5 .5 ^ ACABAMENTO

Toda a área preparada deve receber acabamentocom as mesmas brocas em baixa rotação, arrendon-d finindo-se com niti-ando-se as arestas formadas e dedez as margens do preparo.

As fases clínicas e laboratoriais que se seguem paraa asconfecção da prótese fixa são as mesmas empregadna construção de uma prótese fixa convencional.(

Figs. 4.1G e 4.1H; 4.21 a 4.2M)

■ FIGURA 4.IA

Vista lateral mostrando a região em que irá ser confeccio-nada a prótese tendo os dentes 23 e 25 como pilares.

■ FIGURA 4. IB

Vista palatina mostrando a localização dos contatos oclusaisnos dentes pilares, que devem ser preservados sempre quepossível durante o preparo dos dentes. A linha de grafitedelimitada na fase palatina do dente 25 corresponde ao seuequador protético. É importante planejar o desgaste destaface em função da área retentiva situada abaixo desta linha,para que se evitem desgastes excessivos.

FIGURA 4. IC

Preparo concluído; observar os detalhes de retenção eestabilidade conferidos aos preparos pelos nichos e cana-letas. A preservação do contato proximal distai do dente25 foi possível, fazendo um "desvio" do preparo da facepalatina-distal, em direção ao nicho oclusal.




FIG 4.1 D

FIG 4.1F

■ FIGURAS 4.1 D a4 . I F

Posicionamento das brocas usadas no desgaste dos segmentos

lingual e proximais, confecção dos nichos e canaletas.

■ FIGURA 4. IG

Modelo de trabalho.

■ FIGURA 4. IH

Prova da infra-estrutura na boca. Prótese com até três ele-

mentos, a fundição pode ser feita em um só bloco ou em

duas partes e removidas em posição na boca para soldagem.




em decorrência do processo de cocção da porcelana euniformizar a superfície que irá entrar em contato com ocimento. O jateamento é realizado nos laboratórios de

prótese usando o aparel o Trijato ou no consultório atra-

6 " ClMENTAÇÃO

A resina Panavia Ex tem sido utilizada nas Clínicas

do Departamento de Prótese da FOB para cimenta-ção de próteses adesivas desde 1985 e, mais recente-mente, foi substituída pela resina Panavia 21 que, di-fe te erior, apresenta um primer comrentemen da antexcelentes propriedades de adesão também à dentina.Apresenta-se em forma de pasta e seu proporciona-mento é feito automaticamente através de um disposi-tivo que acompanha este material.

É imprescindível que a cimentação seja executadacom os dentes isolados de maneira absoluta. Com isso,controla-se a umidade, facilitam-se os procedimentosde cimentação pela melhor visualização da área e não se

corre o riscos de contaminação pela saliva, após a limpeza e condicionamento ácido da estrutura dentária.

A cimentação de próteses adesivas com resina Panavia21 deve obe :decer a seguinte sequência

• Previamente à cimentação, toda a superfície interna

hvés de um aparelho portátil para jateamento chamado deMicro-Etch. Após jateamento, a superfície metálica não pode ser contaminada (Fig. 4.11)

• Limpeza dos dentes retentores, com escovas ou taças de borracha com pasta de pedra pomes e água. (Nãodeve ser usada pasta profilática.) Lavar e secar bem!

• Condicionamento ácido de toda superfície pre parada durante tr inta segundos, para em seguida ser lavada durante quinze segundos. Se usar ácido emforma de gel, o tempo de lavagem deve ser maior. Emseguida, faz-se a secagem completa da superfície com jatos de ar (Fig. 4.1J).

• Misturar uma gota do primer A com uma gotado B, durante cinco segundos, e aplicar somente nasuperfície preparada do dente. Aguardar sessenta segundos e remover o excesso com ligeiros jatos de ar.(Fig. 4.1K)

da estrutura m álica deve ser tratada com jatos de óxidoetde alumínio para remover a camada de óxido formada

• Proporcionar e espatular a resina durante trintasegundos e levar à superfície interna da estrutura me-

I FIGURA 4.1 I ■ FIGURA 4. IJ

Isolamento absoluto e vista da superfície preparada apóscondicionamento ácido

Após conclusão da prótese, esta é jateada internamentecom óxido de al mínio, deixando a superfície metálica fosca. u

■ FIGURA 4. IK

Vista oclusal Primer após aplicação do




tálica (Fig. 4.1L), que em seguida é posicionada nosdentes retentores e mantida em posição. Como estaresina é anaeróbica, ou seja, não se polimeriza em

contato com oxigénio, existe tempo suficiente para aremoção dos excessos. Em seguida, todas as margensdevem ser recobertas com o Oxyguard — gel que

acompanha o material —, (Fig. 4.1M) para que seinicie o processo de polimerização da resina que irácontinuar por 3,5 minutos.

Após a polimerização da resina, remove-se o Oxy-guard com jatos de água e ar, retira-se o isolamento efaz-se a avaliação da oclusão (Figs. 4.IN e 4.IO).

■ FIGURA 4. IM ■ FIGURA4.IL

Resina colocada na estrutura metálica. Cobertura de todas as margens da prótese com Oxyguard.

FIG 4.1 N

■ FIGURAS 4.IN e4.IO

Vistas palatina (N) e vestibular (O) da prótese cimentada.



P R Ó T E S E F I X A A DESI VA

FIG 4.2A FIG 4.:


Vistas vestibular (A) e palatina (B) dos dentes I I e 22 que se

rão preparados.

■ FIGURA 4.2C

Desgaste das faces cérvico-palatina e proximais.

■ FIGURA 4.2D

Desgaste do terço médio-incisal (concavidade palatina).

■ FIGURA 4.2E

Preparo concluído das faces platina e proximais.

II FIGURA 4.2F

Preparo dos nichos na região do cíngulo.




■ FIGURA 4.2G

Confecção das canaletas. ■ FIGURA 4.2H

Preparos concluídos.

■ FIGURA 4.21

Modelo de trabalho.

■ FIGURA 4.2J

Vista palatina da infra-estrutura.

H FIGURA 4.2K

Pressionando a infra-estrutura de vestibular para palatino,não pode ocorrer nenhum tipo de movimentação da pró-tese. A retenção e estabilidade são aspectos importantesno sucesso da prótese.




FIG 4.2L

FIG 4.2

■ FIGURAS 4.2L E 4.2M

Vistas Palatina e Vestibular da prótese cimentada.

7 - PREPAROS NÃO CONVENCIONAISPARA PRÓTESE ADESIVA

sentam cáries ou restauração e estão bem posiciona-dos no arco.

Na presença de cáries/restauração, ou se os dentes

apresentarem-se inclinados para proximal, vestibular Os preparos mostrados nos casos anteriores po-dem ser denominados de típicos para próteses ade-sivas e são realizados quando os dentes não apre-

ou lingual, os preparos devem ser realizados respeitan-do-se essas características. (Figs. 4.3A a 4.7G)

■ FIGURA 4.3A

Vista vestibular da região que irá receber prótese fixa.

M FIGURA 4.3B

Vista oclusal mostrando os dentes 21, 23 e 25 preparados.O 25 teve as caixas oclusal e proximais preparadas remo-vendo-se ± Imnn do amálgama. As paredes laterais dascaixas oclusal e proximais devem ser divergentes para oclu-sal, seguindo o plano de inserção previamente definido.

■ FIGURA 4.3C

Vista vestibular da prótese cimentada.




FIGURA 4.4B

Vista lingual dos dentes 15 e 17. Os dentes apresentam

restaurações de amálgama na fase oclusal do 17 e nasfaces ocluso — distai do 15.

Vista vestibular mostrando que o dente 17 apresenta-secruzado.

■ IGURA 4.4C F

O dente 15 recebeu preparo tipo /5 e o 17 preparo4

com caixa oclusal e proteção das cúspides vestibulares.Vista após condicionamento ácido.

■ FIGURA 4.4D

Vista lingual da prótese cimentada.

FIGURA 4.4A




FIG 4.5A

FIG 4.5B

FIGURAS 4.5A e 4.5B

Vistas vestibular (A) e lingual (B) do dente 17 que apresenta restauração de amálgama nas faces oclusal e vestibular e do15 íntegro.

■ FIGURA 4.5C

Modelos de trabalho, O dente 15 apresenta um preparotípico para prótese adesiva com dois nichos na face oclu-sal e o 17, com caixa na oclusal com extensão para vesti-

bular e lingual.

4.5D

FIG 4.5E


Vistas oclusal (D) e vestibular (E) da prótese cimentada.




■ FIGURA 4.6A

Vis ota vestibular mostrando a ausência de guia lateral pelca ino no início do movimento em paciente que estavn are ebendo próteses fixas nos quatro segmentos postc e-riores.

FIGURA 4.6B

Vista palatina do I 3 preparado após condicionamento ácido.

FIGURA 4.6C Vista incisai da restauração metálica cimentada.

FIGURA 4.7A

Vista vestibular de paciente com necessidade de trata-mento de Reabilitação Oral.

■ FIGURA 4.7B

Radiografia dos dentes anteriores inferiores mostrandoperda óssea acentuada. Apresentavam mobilidade grau 2e necessidade de contenção.



P R Ó T E S E F I X A A D E

S I V A

FIGURA 4.7C

Vista lingual dos dentes anteriores preparados no modelode trabalho e remontagem da infra-estrutura da prótese

fixa envolvendo os dentes 33 e 35 com encaixe na mesialdo 33 para conectar-se com o segmento adesivo anterior

■ FIGURA 4.7D

Prova da infra-estrutura na boca, mostrando a conexãocom encaixe entre a prótese fixa e a contenção metálicafresada para receber uma P

PR.

FIGURA 4.7E ■ FIGURA 4.7F

Vista lingual da prótese após cimentação.

■ FIGURA 4.7G

Vista frontal da prótese concluída.

Radiografia após cimentação da prótese




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C A P I T U L O

UCLEOS

L u i z F E R N A N D O PECORARO



N Ú C L E O S

INTRODUÇÃO

Os núcleos intra-radiculares ou de preenchimento es-tão indicados em dentes que apresentam-se com a coroaclínica com certo grau de destruição e que necessitamtratamento com prótese. Deste modo, as característicasanatómicas da coroa clínica são recuperadas, conferindo

ao dente prep rado condições biomecânicas para manter aa prótese em nção por um período de tempo razoável.fu

As técnicas e os materiais utilizados para restituir aanatomia dentária variam de acordo com o grau dedestruição da porção coronária e se o dente apresentaou não vitalidade pulpar.

I * DENTES POLPADOS

Frequentemente existem situações clínicas relacio-nadas com a quantidade de perda de estrutura coronaldo dente que causam dúvidas ao Cirurgião-Dentistasobre a viabilidade de se restaurar o dente sem a neces-sidade de realizar tratamento endodôntico. Nesses casosdeve-se analisar a quantidade de estrutura coronal re-

manescente após o preparo do dente para o tipo derestauração planejada, como por exemplo, coroa meta-locerâmica, total metálica ou de porcelana pura, defi-

nindo inclusive o nível do término cervical. Após esse preparo inicial e em função da quantidade de estruturacoronal remanescente fica mais fácil decidir pela reali-zação ou n endodôntico.ão do tratamento

Uma regra básica é que, existindo aproximada-mente a metade da estrutura coronária, de preferênciaenvolvendo o terço cervical do dente, pois é essa a

região responsável pela retenção friccionai da coroa, orestante da coroa pode ser restaurada com material de preenchimento, usando meios adicionais de retençãoatravés de pinos rosqueáveis em dentina. (Figs. 5- IA a5.1D).

Do ponto de vista mecânico, a estrutura dentáriaremanescente e o material de preenchimento são in-terdependentes na resistência final do dente prepara-do, ou seja, um contribui para aumentar a resistênciaestrutural do outro.

Os materiais que melhor desempenham a função derepor a estrutura dentinária perdida na porção coroná-ria de um dente preparado são as resinas compostas, osionômeros de vidro, e a combinação de ambos, os cha-mados compômeros. Essa escolha é determinada pela propriedades desses materiais, especialmente seus mó-dulos de elasticidade semelhantes ao da dentina e, prin-cipalmente, sua capacidade de adesão à mesma.

Quando após o preparo da estrutura coronária re-

FIG 5.IA

FIGURAS 5.1 A e 5.1 B Molar inferior com vitalidade pulpar preparado para coroa metalocerâmica. O remanescente coronário no terço cervical possibi-

litou o preenchimento das caixas oclusal e proximais com ionômero de vidro reforçado com pinos rosqueáveis de dentina.




FIG 5. IC

«FIGURAS 5.IC e 5.1 D

Vistas do preparo concluído.

manescente chegar-se a conclusão que não existe estru-tura dentária suficiente para resistir às forças mastigató-rias, com o risco de ocorrerem fraturas no material de preenchimento, deve-se realizar o tratamento endodôn-tico. É importante ressaltar que a desvitalização de umdente para esse fim deve ser evitada ao máximo, pois o preparo para colocação do pino metálico intracanal, aocontrário do que muitos pensam, tende a enfraquecer aestrutura dentária da raiz remanescente, tornando-amais suscetível à fraturas, além dos riscos inerentes ao

trabalho realizado no interior do conduto, como por exemplo, a possibilidade de trepanação.

II - DENTES DESPOLPADOS

1. R ESTAURAÇÃO COM NÚCLEOS FUNDIDOS

Nos casos de grande destruição coronária, nosquais o remanescente coronário não é suficiente para prover resistência estrutural ao material de preenchi-

mento, indica-se o uso de núcleos metálicos fundidos.

1.1. PREPARO DO REMANESCENTE CORONÁRIO

O preparo deve ser realizado seguindo as caracte-rísticas do tipo de prótese indicado, como comentadoanteriormente, removendo-se o cimento temporáriocontido na câmara pulpar até a emboradura do con-duto. É muito importante que se preserve o máximode estrutura dental para preservar a resistência dodente e aumentar e retenção da prótese. Após elimi-nar-se as retenções da câmara pulpar, as paredes dacoroa preparada devem apresentar uma base de sus-tentação para o núcleo, com espessura mínima delmm. É através desta base que as forças são dirigidas

para a raiz do dente, minimizando as tensões que seformam na interface núcleo metálico/raiz, principal-mente na região apical do núcleo.

Quando não existe estrutura coronária suficiente para propiciar essa base de sustentação, as forças queincidem sobre o núcleo são direcionadas no sentidooblíquo, tornando a raiz mais suscetível à fratura (Fig.5.2A). Nesses casos, deve-se preparar uma caixa no in-terior da raiz com aproximadamente 2mm de pro-fundidade para criar-se uma base de sustentação para o

núcleo e assim direcionar as forças predominantementeno sentido vertical., diminuindo as tensões nas paredeslaterais da raiz. Essas pequenas caixas não devem enfra-quecer a raiz nessa região e, portando, só podem ser confeccionadas quando a raiz apresentar estrutura sufi-ciente. Essas caixas atuarão também como elementosanti-rotacionais (Figs. 5.2B a 5.2E).

1.2. PREPARO DO CONDUTO

Existem 4 fatores que devem ser analisados para

propiciar retenção adequada ao núcleo intra-radicular:comprimento, inclinação das paredes, diâmetro e ca-racterísticas superficial.

Comprimento: A literatura é vasta em relação aocomprimento do núcleo intrar-radicular: deve ser igual ou maior que da coroa clínica, dois terços docomprimento da raiz, 3/4, etc. Entretanto, como regrageral, o comprimento do pino intra-radicular deveatingir 2/3 do comprimento total do remanescentedental, embora o meio mais seguro, principalmentenaqueles dentes que tenham sofrido perda óssea, é ter o pino no comprimento equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida.

O comprimento adequado do pino no interior da



N Ú C L E O S

■ FIGURA 5.2A

Desenho esquemático mostrando a incidência de forçasoblíquas na raiz de um dente sem remanescente coronário.

FIG 5.2B

FIG 5.2D

FIG 5.2C

FIG 5.2E

■ FIGURAS 5.2B A 5.2E



A presença de uma pequena caixa no interior da raiz direciona a força mais próxima do sentido vertical.

raiz proporciona uma distribuição mais uniforme dasforças oclusais ao longo de toda superfície radicular,diminuindo a possibilidade de ocorrer concentraçãode estresse em determinadas áreas e, consequentemen-te, fratura. Comprimento correto do núcleo no inte-

rior da raiz é sinónimo de longevidade da prótese. Ocomprimento do pino deve ser analisado e

determinado por uma radiografia periapical após o preparo da porção coronária e levando-se em conside-ração a quantidade mínima de 4mm de material ob-turador que deve ser deixado na região apical do con-duto radicular para garantir um vedamento efetivo

nessa região (Figs. 5.3A a 5.3N). Nos casos de tratamento endodôntico parcial, nos




FIG 5.3A

I

FIG 5.


Vista dos dentes 25 e 27 que serão preparados para prótese fixa e radiografia do 25 que receberá núcleo intra-radicular fundido.

FIG 5.3C FIG 5.]


Após o preparo para coroa metalocerâmica e remoção do cimento da câmara pulpar, a parede vestibular ficou muito fina,precisando ser desgasta até conseguir estrutura dentinária com espessura suficiente para servir como base de sustentaçãopara a porção coronária do núcleo. A extensão do pino dentro do conduto deve ser determinado somente nesta fase.

FIGURA 5.3E

Imagem radiográfica mostrando a abertura do conduto naextensão do /3 do remanescente coroa/raiz, mantendo4mm de material obturador na região apical.



■ FIGURA 5.3F

Comprimento ideal do núcleo equivalente a 2/3 do rema-nescente dental ou a metade do suporte ósseo que en-volve a raiz.



N Ú C L

E O S

FIGURA 5.3G

Núcleo curto favorece a concentração de estresse em

determinadas áreas, causando a fratura da raiz.

FIGURA 5.3H

Forma oval

ada do conduto

FIG 5.31

1

FIG 5.3J

■ FIGURAS 5.31 e 5.3J

Núcleo em resina

FIGURA 5.3K

Durante a prova do núcleo é importante que sua adapta-ção seja feita passivamente. Para isso, deve-se usar líquidosevidenciadores de contato para conseguir esse objetivo.

FIGURA 5.3L

Rx mostrando adaptação do núcleo.




FIG 5.3M

FIGURAS 5.3M e 5.3N

Vistas do núcleo e prótese cimentados.

quais o material obturador não atingiu o nível desejado,deve-se considerar dois aspectos o tempo de tratamento ea presença de lesão periapical. Na presença desta, indica-se sempre o retratamento do conduto, dada a sua defi-ciência que pode estar contribuindo para a evolução dalesão; na sua ausência, deve-se considerar o tempo detratamento. Se realizado há pelo menos 5 anos procede-se à execução do núcleo, mantendo-se o remanescentedo material obturador como comentado anteriormente.Se a porção preparada do conduto não for consideradaadequada para estabelecer o comprimento do núcleo,indica-se o retratamento do canal, independente do tempo e da ausência de lesão. Em dentes cujos canais foramobturados com cone de prata, recomenda-se o retrata-mento para que possam receber núcleos fundidos, man-tendo com segurança o selamento apical.

Inclinação das paredes do conduto: Os núcleosintra-radiculares com paredes inclinadas, além deapresentarem menor retenção que os de paredes para-lelas também desenvolvem grande concentração deesforços em suas paredes circundantes, podendo gerar um efeito de cunha e, consequentemente, desenvolver

fraturas em sua volta.Em vista disso, quando do preparo do conduto,

especial atenção deve ser tomada com a inclinação das paredes. Busca-se seguir a própria inclinação do condu-to, que foi alargada pelo tratamento endodôntico, eque terá seu desgaste aumentado principalmente na porção apical para a colocação do núcleo intraradicular,até que se tenha comprimento e diâmetro adequados.Em algumas situações, devido ao tipo de abertura reali-zada durante o tratamento endodôntico, presença decáries ou remoção de pinos anteriormente colocados, ocontudo pode ter suas paredes muito inclinadas e paracompensar esta deficiência, o profissional deve lançar mão de meios alternativos, como aumentar o compri-

mento do pino intra-radicular para se conseguir algumaforma de paralelismo nas paredes próximas à regiãoapical, e/ou aproveitar ao máximo a porção coronalremanescente, que irá auxiliar na retenção e minimizar a distribuição de esforços na raiz do dente.

Em casos extremos de destruição, quando o condutoestá muito alargado e, consequentente as paredes daraiz estão muito finas e o dente é estrategicamente importante no planejamento da prótese, pode-se utilizar os núcleos estojados para proteger a raiz. Este tipo denúcleo busca retenção intra-radicular e, ao mesmo tempo, protege as paredes delgadas do remanescente radi-cular, através do biselamento das paredes da raiz. As-sim, essas paredes serão protegidas com o metal com oqual é confeccionado o núcleo. A porção coronáriadeve prover espaço adequado para o tipo de coroa indi-cado, sendo que a adaptação desta ocorrerá na regiãocervical do núcleo metálico. (Figs. 5.4A a 5.4G)

Diâmetro do pino: O diâmetro da porção intra-radicular do núcleo metálico é importante na retençãoda restauração e na sua habilidade para resistir aos esfor-ços transmitidos durante a função mastigatória. E claro

que, quanto maior o diâmetro do pino, maior será a suaretenção e resistência porém, deve ser considerado tam- bém o possível enfraquecimento da raiz remanescente.Em vista disto, tem sido sugerido que o diâmetro do pino deve apresentar até 7 do diâmetro total da raiz eque a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores devido a incidên-cia de força ser maior neste sentido (Fig. 5.3F).

Clinicamente, o diâmetro do pino deve ser deter-minado comparando-se através de um radiografia, odiâmetro da broca com o do conduto. Cuidado espe-cial deve ser tomado na região do terço apical onde alargura mésio-distal é a porção mais estreita da raiz.Para que o metal utilizado apresente resistência satis-



N Ú C L E O S

FIGURA 5.4A

Vista oclusal do pré-molar preparado para receber núcleoestojado. Observe a presença das caixas oclusais e o tér-

mino cervical em bisel.

■ FIGURA 5.4B

Molde em sílicona.

» FIGURA 5.4C

Modelo de trabalho mostrando as caixas nas faces vesti-bular e lingual que tem como função evitar a rotação donúcleo e possibilitar a transmissão da força no sentidovertical.

■ FIGURA 5.4D

Vista aproximada do troquei

■ FIGURA 5.4E

Núcleo encerado.




■ FIGURAS 5.4F e 5.4G

Núc . ntado e imagem radiográficaleo cime

fatória, é indi pensável que tenha pelo menos lmmsde diâmetro na sua extremidade apical.

Característica superficial do pino intra-radicu-

lar: Para aumentar a retenção de núcleos fundidosque apresentam superfícies lisas, estas podem ser tor-nadas irregulares ou rugosas antes da cimentaçãousando-se brocas ou, jateadas com óxido de alumínio.

1 . 5 . REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR E

PREPARO DO(S)

CONDUTO(S)

A remoção do material obturador deve ser iniciadocom pontas s até atingir o compri-Rhein aquecidamento pré-e sempre é possívelstabelecido. Como nemcom este instr ento retirar a quantidade desejada doum

material obturado, utiliza-se para esse fim as brocas dePeeso, Gates ou Largo de diâmetro apropriado ao doconduto, acoplado de um guia de penetração. Durantea utilização da broca, deve-se tomar muito cuidado emacompanhar a extensão do conduto, procurandosempre visualizar o material obturador, para não cor-rer-se o risco de trepanar a raiz.

Na presença de retenções acentuadas no interior do conduto (por exemplo, devido à remoção de pinosmal direcionados, abertura coronária incorreta ou cá-rie) pode ser àesaconse\háve\ remover toda a dentina

nec ara sua eliminação para não enfraquecer aessária praiz; recom ento daenda-se, nesses caso, o preenchimárea retentiva com cimento ionomérico, previamente

à moldagem do conduto.O material obturador deve ser retirado até essa exten-

são, sempre considerando que um mínimo de 4mm dematerial obturador deve ser deixado no ápice do condu-to para garantir um selamento efetivo nessa região.

Para dentes multirradiculares com condutos parale-los, não é necessário que o preparo dos condutos apre-sente o mesmo comprimento. Somente o de maior di-âmetro é levado à sua extensão máxima, como por exemplo aos 2/3, e o outro apenas até a metade docomprimento total da raiz - coroa remanescente.

Como os condutos são paralelos, pode-se ter o nú-cleo com os base, que se comportam2 pinos unidos pelacomo dispositivos anti-rotacionais; assim não é necessá-rio o alargamento e ovalamento dos condutos, buscan-

do-se atingir o diâmetro mínimo (lmm) para que a ligametálica mantenha suas características de resistência, evi-tando assim desgaste desnecessário de dentina.

Dentes como os pré-molares superiores, que po-dem apresentar divergência das raízes, devem ter seuconduto mais volumoso preparado na extensão con-vencional (2/3) e o outro preparado parcialmente ape-nas com o objetivo de conferir estabilidade, funcio-nando como dispositivo anti-rotacional.

Os dentes multirradiculares superiores comcondutos divergentes e que apresentam remanescente

coronário, prepara-se o conduto palatino até

2

/ da suaextensão, e um dos vestibulares até sua metade (omais volumoso deles) e o outro terá apenas parte



N Ú C L E O S

de sua embocadura preparada, constituindo metadedo núcleo que se encaixará na metade palatina atra-vés de sistemas de encaixes, como será mostrado pos-

teriormente. Somente na ausência total de remanes-cente coronário, deve-se preparar os 3 condutos di-vergentes. Consequentemente, o núcleo resultantedeverá ser confeccionado em 3 partes distintas.

Os molares inferiores geralmente apresentam suaraiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramentedivergentes e raramente exigem divisão do núcleo emmais que 2 segmentos, pois podem ser tornados para-lelos através do preparo.

1.4. CONFECÇÃO DO NÚCLEO

Para a confecção do núcleo podem ser emprega-das duas técnicas: a direta, na qual o conduto émoldado e a parte coronária esculpida diretamentena boca, e a indireta, que exige moldagem dos con-dutos e porção coronária remanescente com elastô-mero, obtendo-se um modelo sobre o qual os nú-cleos são esculpidos no laboratório. Esta técnica éindicada quando há necessidade de se confeccionar núcleos para vários dentes ou para dentes com raí-zes divergentes.

1 . 4 . 1 . TÉCNICA DIRETA - DENTE UNIRRADICULAR

a) Prepara-se um bastão de resina acrílica quese adapta ao diâmetro e comprimento do conduto preparado e que se estenda lcm além da coroaremanescente (Figs. 5.5A e 5.5B). É indispensávelque o bastão atinja a porção apical do conduto preparado e que haja espaço entre ele e as paredes axiais, para facilitar a moldagem do condutocom resina Duralay.

b) Lubrifica-se o conduto e porção coronária usan

do-se uma broca de Peeso ou similar, envolvida comalgodão (Fig. 5.5C).c) Molda-se o conduto, levando-se a resina

preparada com sonda, Hollenback, pincel ou seringa tipo Centrix no seu interior e envolvendo o bastão que é introduzido no mesmo, verificando se

atingiu toda sua extensão (Fig. 5-5D). O materialem excesso é acomodado no bastão para confeccio-nar a porção coronária do núcleo (Fig. 5.5E). Para

dentes com dois condutos e estando paralelos, faz-se a moldagem individual dos condutos e após a polimerização da resina são unidos na região dacâmara pulpar. Durante a polimerização da resina,o bastão deve ser removido e novamente introduzi-do várias vezes no conduto, para se evitar que onúcleo fique retido pela presença de retenções dei-xadas durante o preparo do conduto. Após a poli-merização da resina, verifica-se a fidelidade do pinomoldado (Fig. 5.5F). Corta-se o bastão no níveloclusal ou incisai e procede-se ao preparo da porçãocoronária, utilizando-se brocas e discos de lixa, se-guindo-se o princípios de preparo descritos anteri-ormente, seja para receber uma coroa total mista oude porcelana pura (Fig. 5.5G). A parte coronária donúcleo deve apenas complementar a estrutura den-tária perdida, dando-lhe forma e características deum dente preparado (Fig. 5.5H).

d) A liga metálica a ser utilizada na fundição deveapresentar resistência suficiente para não deformar-se sobação das forças mastigatórias. As ligas de metais não no bres são as mais utilizadas, em especial as ligas à base decobre-alumínio, em razão de seu baixo custo. Ligas no

bres ou semi-nobres, como as de ouro tipo III e IV e à base de prata-paládio também podem ser empregadas.e) A adaptação do núcleo no interior do conduto

deve ser passiva e este procedimento é facilitado em pregando-se evidenciadores de contato no núcleo.Após a adaptação, a porção radicular do núcleo deveser jateada com óxido de alumínio.

f) Previamente à cimentação o conduto deve ser limpo com álcool absoluto ou líquidos próprios paraesse fim, como Cavidry e seco completamente. Talcomo ocorre com a cimentação de coroas totais,como está comentado no capítulo de cimentação,deve-se levar com pincel uma pequena quantidadede cimento em volta do núcleo para reduzir a pressão hidrostática. A cimentação pode ser realizadacom cimentos de fosfato de zinco ou ionômero devidro. (Figs. 5.51 e 5.5J)



P R E S E F I X A Ó T

FIG 5.5A

II FIGURAS 5.5A e 5.5B

Bastões pré-fabricados de resina.

■ FIGURA 5.5C ■ FIGURA 5.5D

Lubrificação do conduto Moldagem dos condutos com resina Duralay.

FIG 5.5E

FIG 5

■ FIGURAS 5.5Ee5.5F

Após moldagem dos condutos, complementa-se a porção coronária com resina.



N

Ú C L E O S

■ FIGURA 5.5G

Preparo da parte coronária do núcleo. ■ FIGURA 5.5H

Núcleos em resina.

■ FIGURA 5.51

Imagem radiográfica.

■ FIGURA 5.5J

Núcleos cimentados.



F I X A P R Ó T E S E

1.4.2. TÉCNICA DIRETA - DENTE MULTIRRADICULAR

E possível também confeccionar núcleos em den-

tes com raízes divergentes pela técnica direta, sejamoldando os condutos com resina ou empregandosistemas pré-fabricados.

MOLDANDO OS CONDUTOS COM RESINA

Uma outra maneira para obter núcleos pela técnica direta

em dentes com condutos divergentes, é confeccionar ini-cialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo. (Figs. 5.6A a 5.6F).

FIGURA 5.6A

Vista oclusal do molar inferior com os condutos mesiaispreparados e paralelos entre si e divergentes com odistai.

I FIGURA 5.6B

Vista da parte distai do núcleo confeccionado em resina,mantendo sua face mesial paralela aos condutos mesiais ecom a caixa oclusal já preparada.

FIGURAS 5.6C e 5.6D

Após a fundição, esta parte do núcleo é adaptada no conduto, sua face mesial recebe acabamento superficial com brocase discos de lixa e procede-se a confecção da parte mesial do núcleo.

FIGURA 5.6E

Núcleo cimentado e imagem radiográfica. A cimentação

do núcleo é realizada introduzindo-se incialmente sua partedental e em seguida a mesial.



N Ú C L E O S

FIGURA 5.6F

Imagem radiográfica.

U ica direta era dentes com condutos divergentes, é confec-ma outra maneira para obter núcleos pela técn

cionar inicialmente o pino do canal de irá transpassar a porção coronária do núcleo (Figs.maior volume que5.7

A a 5.7K).

■ FIGURA 5.7A

Vista oclusal do molar com os condutos já preparados.

■ FIGURA 5.7B

O conduto palatino é moldado em resina deixando aporção coronal do pino com suas paredes divergentespara oclusal, lisas e ligeiramente ovalada.

.-■:■ FIGURA 5.7C

O pino de resina e as paredes da câmara pulpar são isola-dos e faz-se a moldagem do(s) outro(s) condutos(s). Em

seguida faz-se o preenchimento da câmara pulpar e comresina para a formação da parte coronária do núcleo.

m FIGURA 5.7D

Após a polimerização da resina, remove-se o pino do con-duto palatino e prepara-se a parte coronária do núcleo.



P R Ó T E

S E F I X A

FIG 5.7E

FIG 5.7G

FIG 5.7H

FIG5.7J

FIGURAS 5.7E a 5.7G

Vistas do núcleo em resina e fundido.

■ FIGURAS 5.7H a 5.7J

Adaptação do núcleo, do pino palatino e imagem radiográfica.



O S

■ FIGURA 5.7K

N Ú C L E

Núcleo cimentado.

COM PINO PRÉ-FABRICADO (SISTEMA PARAPOST)

Este sistema apresenta pinos pré-fabricados em me-tal e em plástico, com paredes paralelas e serrilhadas,em vários diâmetros e com suas respectivas brocas.(Figs. 5.8A a 5.81)

FIGURA 5.8B

Pino metálico liso posicionado no conduto vestibular

FIGURA 5.8A

Vista oclusal do molar com os condutos palatino e disto-

vestibular preparados e com o pino de plástico já posicio-nado no conduto palatino.




FI G 5.8C

FIGURAS 5.8C e 5.8D

Após a colocação da resina na câmara pulpar e porção coro ãonária, o pino metálico liso é removido para preparar a porç

coronária e, em seguida, o pino serrilhado é posicionado pa

ra avaliar sua adaptação.

FIG 5.8E

:Jí- FIGURAS 5.8E e 5.8F

Vistas dos núcleos em resina e em metal.Conduto palatino foi confeccionado com um pinoplástico também serrilhado. Antes da inclusão donúcleo em revestimento, o pino é removido e oorifício é preenchido com grafite. Após afundição, o grafite é removido com brocas eava ção do pino metálico nolia-se a adapta

interior do orifício do núcleo.

FIGURA 5.8G

Adaptação do núcleo fundido com o pino em posição.



N Ú C L E O S

FIG 5.81

■ FIGURAS 5.8H e 5.81

A cimentação é realizada introduzindo inicialmente a parte

fundid pré-fabricado. a e depois o pino

.4.5. TÉCNICA INDIRETA

O preparo da coroa remanescente e dos condutosseguem os mesmos princípios anteriormente descri-tos, buscando-se a preservação máxima da estruturadentária.

Com o objetivo de se conseguir um molde preci-so e fiel, adapta-se em cada conduto um fio orto-dôntico ou clipe de papel, com comprimento um pouco maior que o do conduto e com uma ligeirafolga em toda a sua volta, em relação as paredes doconduto. Os fios devem apresentar em sua extremi-dade voltada para oclusal, um sistema de retençãoque pode ser confeccionado com godiva de baixafusão. O material de moldagem deve ser proporcio-nado e manipulado seguindo orientação do fabrican-te e para levá-lo aos condutos, utiliza-se uma brocalentulo manualmente ou acoplada em contra-ângu-lo, girando o motor em baixa rotação. Os fios metá-licos são envolvidos também com o material e colo-

cados nos seus respectivos condutos e em seguida,com um seringa apropriada faz-se a moldagem dacoroa preparada, envolvendo totalmente os fios me-tálicos que estão em posição. Qualquer elastômero pode ser empregado para a moldagem dos condutosdesde que forneça ao técnico de laboratório um mo-delo preciso e confiável para obtenção de núcleosdivididos ou múltiplos, reduzindo o tempo clíniconecessário para sua confecção. Maiores detalhes sobre materiais de moldagem e técnicas de moldagemsão encontrados no capítulo sobre moldagem.

Para a confecção do modelo de trabalho, vaza-seo molde com gesso tipo IV. Os modelos devem ser

montados em articulador para permitir que a porçãocoronária do núcleo seja esculpida, mantendo as se-guintes relações corretas com os dentes antagonistas:forma de inclinação das paredes, espaço oclusal/inci-sal e relação de paralelismo com os demais dentes pilares.

1 . 4 . 5 . 1 . CONFECÇÃO DO NÚCLEO

Como os condutos são divergentes, o núcleodeve ser confeccionado em 2 etapas, iniciando-se pe-los vestibulares. A moldagem dos condutos e recons-

t o des-rução da parte coronária são feitas pelo métodcrito anteriormente, mantendo a face interna da pri-meira parte do núcleo paralela ao longo eixo do con-duto da 2a parte do núcleo.

Para o encaixe das duas partes do núcleo, váriossistemas podem ser utilizados, tais como sulcos, caixasou encaixes.

Uma vez fundida, a primeira parte do núcleo, é adap-tada no modelo de trabalho é dado acabamento na faceque irá entrar em contato com a outra parte do núcleo.Em seguida, confecciona-se a 2a parte que, após fundida

e adaptada no modelo, é ajustada no dente. A cimentação é realizada inicialmente com a intro-dução da primeira parte do núcleo, portadora da por-ção fêmea do encaixe de semi-precisão, seguida da se-gunda parte, com a porção macho, preenchendo-se es-



paços entre elas com o cimento. (Figs. 5.9A a 5.9G)




FIGURA 5.9A

Vista inicial de caso clínico cujo tratamento envolve a confec-

ção de diversos núcleos metálicos.

■ FIGURA 5.9B

Vista dos condutos preparados após remoção do tecido

cariado e cirurgia periodontal.

FIGURA 5.9C

Moldagem dos condutos com silicona de adição.

FIGURA 5.9D

Modelo

de trabalho.

FIGURA 5.9E

Núcleos confeccionados em resina. FIGURA 5.9F

Núcleos metálicos.



N Ú C L E O S

■ FIGURA 5.9G

Núcleos cimentados.

2. RESTAURAÇÕES COM NÚCLEOS PRÉ-FABRICADOS

Quando o elemento a ser restaurado apresenta tra-tamento endodôntico, e mantém parte considerávelda coroa clínica a eparo do dente, como co- pós o pr mentado anteriormente, indica-se a colocação de um pino pré-fabricado no canal radicular, com objetivode aumentar a resistência do material de preenchi-mento. Esses pinos podem ser lisos, serrilhados ourosqueados e, diferenciam-se pela morfologia da su- perfície do pino que ficará no interior do canal radi-

cular. Embora apresentem grande capacidade retentiva,os pinos rosqueados devem ser usados com muito cui-dado, pois estes geram mais tensões nas paredes docanal radicular do que os cimentados. Entretanto,quando indicados, deve-se sempre desrosquear de vol-ta após sua introdução final no conduto para minimi-zar as tensões geradas na dentina. Preferencialmente,os pinos pré-fabricados devem ser cimentados, justa- postos, no can radicular e de forma passiva. al

Exi a marcas e tipos desses pinos, e a esco-stem várilha deve ser determinada em função da relação diâme-tro do conduto-comprimento do pino.

Em relação ao diâmetro do conduto, é importanteque o diâmetro do pino seja compatível com o doconduto, ou seja, a espessura de dentina remanescentenão deve ser diminuída a ponto de comprometer aresistência da própria raiz. Assim, a seleção do pino éfeita comparando seu diâmetro com a luz do conduto,

através de uma radiografia. A presença de uma espes-

sura de 2 a 3mm na porção remanescente da raizaumenta significantemente sua resistência à fratura.

O conduto é preparado usando as brocas que nor-malmente acompanham os pinos, procurando sempreque este ocupe, aproximadamente, 2/3 do tamanho dodente, de sua porção coronária preparada até o ápice.Quando o dente apresentar perda óssea, o compri-mento do pino deve ser equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida.

Quando for um dente posterior com duas ou maisraízes, deve-se levar em consideração se esses dente vai

receber uma coroa isolada ou se será usado como dente pilar de uma prótese fixa e qual é a sua extensão.Para elementos isolados e mesmo para prótese, fixa de3 elementos e, considerando que o dente ainda apre-senta remanescente coronário, não há necessidade quetodas as raízes recebam pinos metálicos. Opta-se ape-nas pela raiz de maior diâmetro. Para os dentes pilaresde prótese fixa extensa em função da sobrecarga queincidirão nesses conveniente o emprego dedentes, éno mínimo dois pinos, um no conduto de maior diâ-metro e comprimento correspondente ao 2/3 do rema-nescente e um pino em outra raiz com extensão do

pino equivalente à metade do remanescente. A remoção do material obturador deve ser realizada

inicialmente com as pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido e em seguida, com as brocas que acompanham os pinos metálicos, ou então,as brocas de Peeso, Gates ou Largo de diâmetro apropriado ao do conduto. (Figs. 5.10A a 5.10G)




■ FIGURA 5.10A

Vista oclusal dos dentes 15 e 17 que serão preparadospara pilares de prótese fixa.

O 15 apresenta tratamento endodôntico e após prepara-

do para coroa metalocerâmica, remoção do material dacâmara pulpar e análise do remanescente coronal (aproxi-madamente 50% de sua coroa anatómica) optou-se pelacolocação do pino pré-fabricado Flexi-Post. Este sistemaapresenta uma fenda na sua extremidade, possibilitandoque as forças de inserção e cimentação sejam direciona-das para o pino e não para a raiz (recomenda-se ler omanual deste sistema antes do sua utilização).

■ FIGURA 5.I0C

A remoção do material obturador é realizado inicialmentecom ponta Rhein e em seguida a regularização e/ou am-

pliação do conduto é realizado com as brocas que acom-panham os pinos. A seleção do pino de acordo com odiâmetro do conduto indica quais as brocas que devemser empregadas.

FIGURA 5.I0D

Rx do pino em posição. Observe o espaço criado pelafenda.

FIGURA 5.I0B



N Ú C L E O S

FIG 5.I0E

FIG 5.I0F

FIGURAS 5.I0E e 5. I0F

O pino é cimentado com fosfato de zinco ou ionômero de vidro e o ado comnúcleo de preenchimento é confeccionresina composta ou compômero.

■ FIGURA 5.I0G

Rx após cimentação.

?. CONFECÇÃO DE NÚCLEO COMREAPROVEITAMENTO DE PRÓTESEEXISTENTE

A principal causa de fracasso em prótese fixa é acárie e por isso, próteses fixas cimentada há algumtempo apresentam-se com seus dentes pilares caria-dos. Nesses casos e desde que a prótese apresente-seem condições de permanecer na boca, pode-se confec-cionar o núcleo da maneira convencional, sendo quesua porção coronária é obtida moldando-se a interior da coroa. (Figs. 5.1 IA a 5.1 IN)

FIGURA 5.1 IA

Vista vestibular de uma prótese metalocerâmica 19 anosapós a cimentação. O dente 24 necessitou de tratamentoendodôntico decorrente de processo carioso.



P R Ó T F I X A E S E

FIG 5.1 IB FIG 5

Como as margens do preparo foram atingida preparados es pela cárie, essa região foi repreparada. Os condutos sãomoldados deixando uma pequena projeção da resina para oclusal.

FIG 5.1 IE

■ FIGURA 5.1 ID

Toda superfície interna da coroa é ligeiramente desgastadainclusive a região cervical, para eliminar possíveis áreasretentivas.

FIG 5.

A resina é preparada e levada à região corre posicionadaspondente ao término cervical e no interior da coroa que ésobre o dente, tomando-se o cuidado de avaliar a oclusão.

FIGURA

FIGURA



N Ú C L E O S

HG

FIG 5.1 IH

FIGURAS 5.MG e 5.MH

Após a polimerização da resina, avalia-se a porção coronária d e faz-se o acabamento da região cervical. o núcleo

. l l l

FIG 5.1 IJ

■ FIGURA 5.Ml

Vistas do núcleo em resina e com a coroa em posição.Nesta fase, faz-se o acabamento na interface coroa/núcleo.

■ FIGURA 5. MJ

Núcleo fundido adaptado à coroa.

IIK IM

FIGURAS 5. II Ka S. II M

Vistas vestibular, oclusal e radiográfica do núcleo e coroacimentados.

FIG 5.1 IL



COROAS

PROVISÓRIAS

L U I Z F E R N A N D O PECORARO

C A P I T U L O



C O R O A S P R O V I S Ó R I A S

INTRODUÇÃO

Qualquer tipo de tratamento protético de um oumais ele restauraçõesmentos exige a confecção das provisórias, que podem facilitar a confecção da próte-se definitiva e, consequentemente, levá-la ao sucesso.

O termo "provisória", para muitos, pode significar

apenas q mente,ue a prótese provisória tem a função, sode substituir a quantidade desgastada do dente prepara-do até a cimentaç queão da prótese definitiva. Aquelesassim pensam, provavelmente, não devem estar satisfei-tos com a qualidade dos seus trabalhos.

Por que o sucesso da prótese definitiva está relaciona-do diretamente à qualidade das restaurações provisórias?

Desde sua confecção até a cimentação da prótesedefinitiva, o tempo despendido clinicamente com asrestaurações provisórias é muito grande: confecção,cimentação, remoção, limpeza, fraturas de margens e pônticos com necessidade de reembasamento e repa-ração. Provavelmente, esse tempo deve estar por voltade 50%. Se isto for verdade, então algumas reflexõesdevem ser feitas:

a) Se "perdemos" todo esse tempo com as restaurações provisórias e, considerando que o tempo clínico éextremamente valioso, por que não usá-lo em favore-cimento d a?a prótese definitiv

b) Se ovisória faz parte do trataa restauração pr

mento protético, por que não confeccioná-la de talmodo a r todas as dúvidas que, normalmente,dirimisurgem durante o tratamento como, determinação daforma, con no, oclusão, dimensão vertical e estéticator da prótese definitiva?

c) Em função das características dos dentes retentores, podem surgir dúvidas no planejamento inicialmente idealizado, em função da qualidade e quantidade do periodonto de inserção, do número e do posicionamento dos dentes pilares. Assim, por quenão usar as restaurações provisórias como elementosde diagnóstico?

d) Outro aspecto muito importante está naconscientização do paciente da importância da higie-

ne oral no sucesso da prótese. Por que não usar estafase como treinamento para motivar o paciente emrelação à sua higiene oral?

É obvio que as restaurações provisórias apresentamou trazem algumas desvantagens, principalmente se permanecerem por um longo período na boca. Podem

ocorrer fratura requentes quanto maior s que se tornam f for o tempo d ermanência na boca; resposta perio-e pdontal desfavorável em função da característica superfi-cial do material que favorece a instalação da placa e,como consequência, inflamação gengival e/ou instala-ção de cárie. Outra desvantagem está relacionada à par-ticipação efetiva que essas restaurações provisórias têmno orçamento da prótese. Porém, em hipótese alguma,alguém deve pensar em abolir esse procedimento como intuito de diminuir o custo final da prótese.

Embora seja possível dar ao paciente um planeja-mento protético inicial e uma ideia de custo final, so-

mente após o tratamento periodontal é que se podedefinir com exatidão quais dentes serão pilares, que prótese será executada e qual o custo final. Até entãodeve-se estabelecer um orçamento inicial que inclui, senecessário, montagem dos modelos em ASA e encera-mento diagnóstico, remoção das próteses antigas e nú-cleos intrarradiculares, tratamento ou retratamento en-dodôntico, confecção de novos núcleos e coroas provi-sórias, combinado ou não à prótese parcial removível provisória. Novo orçam to das próteses definitivasenserá reali ento cirúrgico periodontal.zado após o tratam

Finalmente, a instalação da prótese provisória na boca do romisso entre este e o paciente cria um comp profissional, que pode favorecer a realização do trata-mento e tornar essa parceria mais positiva. É esta afase que começa a dar forma ao tratamento definitivo,a atender às expectativas do paciente e a ajudar o profissional a conseguir um ótimo produto final. Isto

é o que se denomina de tratamento personalizado. Por outro lado, se este compromisso é quebrado

devido à alterações inadequadas na função, na fonéti-ca ou na estética, pode ocorrer uma desarmonia norelacionamento entre profissional e paciente, que pode tam quências negativas ao traba- bém trazer conselho definitivo.




Coroas provisórias que se deslocam com facilidadee frequentemente, nas situações mais inconvenientes;desajustes ou fraturas marginais que provocam sensibilidade devido as variações térmicas, inflamação gen-gival e sangramento localizado ("nem escovo ou passofio porque sangra"); contatos proximais insuficientesou inadequados, que possibilitam impacção alimen-tar; formas anatómicas que deixam a desejar, maiscomumente o sobrecontorno; dentes estéticos, principalmente os anteriores, que não preenchem essa fina-lidade; cor que não é compatível com os dentes vizi-nhos ou antagónicos, com certeza não são elementosque possam contribuir para o sucesso do tratamentoou relacionamento cirurgião-dentista/paciente.

Portanto, a conscientização do profissional da im-

portância do papel da restauração provisória é umindicador seguro do sucesso da prótese definitiva.

1 - CARACTERÍSTICAS DAS

RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS

Entre as características que as coroas provisóriasdevem apresentar com o objetivo de atingir o sucesso, pode-se comentar:

1 . 1 . PROTEÇÃO PULPAR

Após o preparo ter sido realizado, é imperativo quea quantidade de desgaste esteja em acordo com asnecessidades estéticas e mecânicas da prótese planeja-da, para que a prótese provisória possa ter a capacida-de, juntamente com o agente cimentante, de auxiliar na recuperação do órgão pulpar.

Para isso, e previamente à confecção da prótese provisória, a superfície do dente preparado deve ser limpa com algum tipo de detergente específico para

este fim e, em seguida, envolvida com algodão embebido em solução de água de cal (Hidróxido de Cálcio-PA) que, por apresentar ação bactericida e bacteriostá-tica, tem a capacidade de agir como vedador dos tú- bulos dentinários pela iniciação do processo de mine-ralização dos mesmos. Em seguida, protege-se a su- perfície preparada com duas camadas de verniz à basede copal, que vão atuar como isolante, impedindoassim o contato direto da superfície dentinária com omonômero da resina, que é altamente irritante ao ór-gão pulpar. Essas camadas de verniz serão natural-

mente removidas com a confecção das restaurações provisórias não impedindo, deste modo, a ação docimento provisório, junto ao órgão pulpar.

Outro aspecto também irritante à polpa é o calor gerado durante a reação de polimerização da resina. Nunca se deve esquecer de manter toda a área envol-vida sob irrigação abundante, para eliminar o efeitonocivo de tal reação.

A adaptação da prótese provisória é outro fator importante na recuperação e proteção do órgão pulpar. A falta de adaptação da coroa provisória leva àin os cimentos provisóriosfiltração marginal, e comoapresentam alto grau de solubilidade, maior será ainfiltração. Consequentemente, o dente poderá apre-sentar hipersensibilidade, cárie e inflamação pulpar,comprometendo assim a capacidade regenerativa da polpa e causando desconforto ao paciente.

A hipersensibilidade dentinária pode ocorrer mesmotomando os cuidados acima mencionados. O tratamentoendodôntico, nesses casos, só estará indicado após todasas possibilidades existentes, para eliminar ou diminuir este tipo de processo, terem sido esgotadas, como a ave-riguação da adaptação marginal, análise da oclusão, dehábitos parafuncionais e alimentares (dieta ácida, frutas,refrigerantes), do tipo de cimento empregado e até tenta-tivas de tratamento de dessensibilização, com produtosespecíficos como, por exemplo, oxalato de potássio.

1 .2 . PROTEÇÃO PERIODONTAL

Em relação ao tecido periodontal as próteses provi-sórias têm a função primária de preservar a saúde periodontal, para aqueles casos onde o tecido gengivalestá saudável, auxiliar no tratamento e na recuperação

do tecido gengival alterado e, finalmente, na ma-

nutenção da saúde do periodonto tratado.Em todas essas situações, as restaurações provisórias

devem apresentar características para manter a home-ostasia da área.

1 . 2 . 1 . ADAPTAÇÃO CERVICAL

A adaptação correta da coroa provisória mantém aarquitetura normal do tecido gengival, evitando-se sua proliferação sobre o dente preparado e, consequente-mente, instalação do processo inflamatório. (Figs.6.1Aa6.1C)

1.2.2- CONTORNO

O contorno da prótese é influenciado por algunsfatores: estética, fonética, posição do dente no arco,forma da raiz, forma do rebordo alveolar e qualidadedo tecido gengival.



C O R O A S P R O V I S Ó S R I A

■ FIGURAS 6.1 A e 6.IB

Vistas frontal e palatina de coroas provisórias mal adaptadas.

FIGURA 6. IC

Vista incisai mostrando inflamação do tecido gengival.

Dois aspectos são diretamente dependentes docontorno correto da prótese provisória: perfil deemergência e forma e extensão da ameia interproxi-mal. Não se pode chegar a uma estética desejável, semuma avaliação correta desses aspectos que devem ser determinados durante a fase das restaurações provisó-rias, acrescentando-se ou removendo-se resina e avali-ando-se o espaço correto para higienização da área. Aqualidade do tecido gengival também depende do

contorno correto da prótese. Não existe estética sem

saúde gengival! Excesso de contorno nessa região pode promover ul-

ceração no epitélio sulcular, recessão gengival, inflamaçãomarginal e, consequentemente, dificuldade no controledos procedimentos subsequentes. O objetivo do perfil deemergência é propiciar um posicionamento harmónicodo tecido gengival sobre as paredes da restauração.

O contorno gengival deve ser determinado tantoem nível sub quanto supragengival. No nível subgen-gival, o contorno da restauração deve apresentar-se

com uma forma plana (perfil de emergência plano) para harmonizar-se com a superfície também plana daraiz. Para isso, o nível gengival da coroa deve ser deli-

neado com grafite em toda sua extensão, e toda su- perfície que se estende dessa marca até o término cer-vical, deve ser aplainada.

O contorno supragengival depende da posição dodente, extensão da coroa no sentido gengivo-incisal/oclu a do osso e do tecido gengival, fonética esal, formestética. Esses fatores devem ser determinados aindana f como descrito anterior-ase de prótese provisóriamente, buscando preencher as necessidades estéticas

individuais do paciente. Esta é uma excelente maneirade atender às suas expectativas estéticas.

O perfil de emergência pode se estender além docontorno da gengiva marginal livre, dependendo dotamanho da coroa no sentido gengivo-oclusal/incisal.Coroas longas, decorrentes de recessão gengival acen-tuada e/ou realização de tratamento periodontal, de-vem apresentar um contorno com forma plana maisestendido para coronal, para propiciar uma transiçãogradual entre sua porção radicular e coronal (contor-

no de deflexão dupla). O efeito estético nesses casos é

muito interessante, pois cria-se uma ilusão de óticaonde o dente com coroa clínica longa vai "parecer"diminuído.




Existe uma relação direta entre contorno e integri-dade do tecido gengival. Com o sobrecontorno hámaior facilidade de acúmulo de placa pela dificuldade

de higienização e, como consequência, inflamação,sangramento, dor e desconforto. Já, o subcontorno pode causar alterações gengivais devido ao traumamecânico causado pela escova dental ou alimentos fibrosos, provocando ulceração, recessão, perda de toni-cidade do tecido gengival pela falta de apoio corretosobre as paredes da coroa. De maneira geral, porém, osobrecontorno é mais danoso para os tecidos perio-dontais do que o subcontorno.

E óbvio que a reação do tecido gengival frente aessas duas situações pode ter respostas diferentes, dependendo da caracter íst ica do mesmo como, por

exemplo, ser mais ou menos fibroso.

1 . 2 . 5 . A - MEIA INTER PROXIMAL

A forma e extensão da ameia proximal devem per-mitir espaço para a papila proximal sem comprimi-la, possibilitando uma higienização correta pela passagem

do fio dental ou escova interproximal e atendendo aosrequisitos estéticos e fonéticos. A pressão da papila gen-gival causa alterações histológicas em todas as suas es-

truturas celulares com consequente inflamação e lesão periodontal. Nessa etapa das coroas provisórias é que,com frequência, se decide a necessidade ou não deabertura das ameias, seja por desgaste direto, seja por afastamento das raízes através de borrachas ou ortodon-tia ou mesmo através de procedimento cirúrgico deno-minado IAR (Interface alvéolo-restauração). É óbvioque não pode existir ameia aberta na prótese metaloce-râmica, se o espaço disponível nas coroas provisóriasnão for suficiente para isso. (Figs. 6.2A a 6.2C)

1 .2 .4 . HIGIENE ORAL E CONTROLE DE PLACA

B ACTERIANA

A prótese provisória corretamente confeccionadafacilita, orienta e estimula o paciente a manter sua prótese limpa e, consequentemente, livre de placa.

Para isso, é importante que o profissional ensinecorretamente as técnicas e meios de higienização dis-

■ FIGURA 6.2A

Ausência de espaço inter-proximal entre os dentes 10e I I.

H FIGURA 6.2B

Cirurgia Periodontal (IAR) - desgaste das faces proximaiscom broca diamantada.

■ FIGURA 6.2C

Vista vestibular pós-cirurgia.




poníveis (escovas dentais e interproximais) usandoilustrações, manequins e figuras. O paciente tem quesaber o que é a placa, como se forma e quais as conse-quências para os dentes e tecido periodontal. O me-lhor m meçar a entender todoeio para o paciente coesse processo, é visualizá-la através da alteração da cor do dente promovida pelo evidenciador de placa. (Figs.6.3A e 6.3B)

Se o paciente não consegue higienizar corretamen-te sua prótese provisória, certamente não conseguirátambém faze-lo na definitiva. Cabe ao cirurgião den-tista descobrir se a falha está na prótese, na falta demotivação ou por deficiência física do paciente: mui-tas vezes o paciente escova, mas não consegue higieni-zá-la corretamente.

Para esses casos, algum tipo de programa tem queser desenvolvido, seja através de controles periódicos,uso de soluções inibidoras de formação de placa (clo-rexidina 0,12%), etc...

Esse tipo de treinamento é muito importante parao sucesso da prótese a longo prazo. Uma prótese podeser deficiente em algum aspecto que pode levá-la aofracasso, como por exemplo, uma área com contornoinadequado; porém, se o cirurgião-dentista mantiver o paciente sob controle periódico, a prótese permane-cerá na boca por muitos anos. Isso é o que pode-sedenominar de prevenção para os pacientes com pró-

tese. Por outro lado, o insucesso também pode ocorrer

com uma prótese considerada perfeita, em função dafalta d s fundamentos básicos de hi-e ensinamento dogiene oral, que podem causar cárie ou doença perio-dontal.

O preparo inicial do paciente e a facilidade dehigieni ela presença das restauraçõeszação propiciada p provis rias bem adaptadas e polidas, com contorno eó

forma correios e que permitem fácil acesso interproxi-mal, sã em para a redução doo fatores que contribu processo inflamatório já instalado e, consequentemen-te, facilitam o trabalho do periodontista durante acirurgia, assim como o processo de recuperação dostecidos.

1 1. 5. RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA COM

TRATAMENTO PERIODONTAL

A melhor ocasião para a realização do tratamento per iodontal é frequentemente confundida por prote-sistas e periodontistas. O paciente é erroneamente en-caminhado para tratamento cirúrgico periodontal noinício do tratamento protético, quando ainda apresen-

ta próteses antigas com recidivas de cárie ou desajustemarginal, restaurações com excesso ou falta, contor-nos deficientes, placa gengival e tártaro generalizados,desmotivado e, não raro, descrente das suas tentativasde manter saudáveis seus dentes.

Um tratamento prévio que irá eliminar suas próte-ses deficientes e substituir por coroas provisórias ade-quadas, restabelecendo oclusão, fonética, estética efunção mastigatória; a instituição de sessões de profi-laxia e aprendizado de técnicas de higienização e aeliminação de restaurações com deficiências margi-

nais, são procedimentos que fazem com que, gradati-vamente, retorne a auto-confiança do paciente à me-dida que aumenta a confiança no cirurgião dentista e,consequen rna visível a melhora geral dotemente, se totecido periodontal.

Se o protesista precisasse fazer cirurgia periodontal,em área onde a prótese fixa precisa ser trocada, com- preend ldades eeria com muito mais clareza as dificulimitações do periodontista ao trabalhar nessa área, secomparada com a mesma área portadora das próteses

FIG 6.3A

II FIGURAS 6.3A e 6.3B

Restaurações provisórias coradas com evidenciador de placa e após higienização correta.




provisórias que, ao serem removidas, provêem acesso,visualização e controle adequado dos tecidos perio-dontais.

Assim, o momento de se encaminhar o paciente aotratamento periodontal é quando ele já é capaz defazer higienização aceitável, seus dentes foram prepa-

rados, receberam tratamento endodôntico, núcleosintrarradiculares, se necessário, e coroas provisórias.Sua oclusão e desoclusão são adequadas, sua mastiga-ção é efetiva, sua estética é satisfatória.

O tratamento periodontal por necessidade protéti-ca é realizado em 2 situações: tratamento da patologiaexistente em tecido mole e/ou ósseo e, por exigênciaestética ou mecânica.

Na primeira situação, procedimentos cirúrgicoscomo ectomia, osteotomia, en-gengivoplastia, gengivxerto ósseo, etc... visam buscar a saúde do tecido peri-

odontal enquanto que, na segunda, os procedimentoscirúrgicos do aumento de coroa clínica, aumento doespaço interproximal, enxerto de tecido conjuntivo eenxerto de mucosa ceratinizada, buscam melhorar asrelações estético/funcionais da prótese.

1 .5 .1 ' ORIENTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS

A presença da prótese provisória auxilia o perio-dontista a conseguir mais facilmente os requisitos es-téticos e funcionais durante os procedimentos cirúrgi-cos. Por exemplo, onde posicionar o retalho na regiãocervical sem prejudicar a estética; necessidade de colo-cação de enxerto conjuntivo em área desdentada paramelhorar o contorno do pôntico e, consequentemen-te, a estética; aumento do espaço inter-proximal parafacilitar a higienização; quanto de aumento de coroa

clínica deve ser feito para melhorar a retenção da pró-tese sem comprometer a estética.

Esses são alguns exemplos de como a presença da prótese provisória pode aprimorar o relacionamento periodontista/protesista e, consequentemente, melho-rar a qualidade do trabalho definitivo (Figs. 6.4A a

6.4F).

1.5 .2 . CONTROLE DA POSIÇÃO DEFINITIVA DA

MARGEM GENCIVAL

Após a cirurgia periodontal deve-se aguardar a for-mação do sulco gengival, que ocorre em torno de 60dias, para levar com segurança a margem do preparosubgengivalmente.

Se a prótese provisória estiver bem polida, bemadaptada e com contorno correto, o trauma mecânico

causado pela broca no epitélio sulcular durante o preparo subgengi s consequênci-val, não apresentará graveas para o periodont ntra-sul-o, desde que a extensão icular não seja ovisória sejaexcessiva, e que a prótese pr reembasada corretamente. quer modo, é acon-De qualselhável esperar-se 2 a 3 semanas para realizar a mol-dagem, para se ter certeza da localização definitiva damargem gengival. Este cuidado é extremamente importante nas próteses envolvendo dentes anteriores.

1 . 5 . 5 . AVALIAÇÃO DO CRAU DE MOBILIDADE

DOS DENTES PILARES

O planejamento de uma prótese fixa deve ser feitoem função das características dos dentes pilares e, em particular, naqueles com doença periodontal avança-da. A diminuição, aumento ou estabilidade da mobi-lidade dos dentes pilares deve ser avaliada durante a

FIG 6.4A

S FIGURAS 6.4A E 6.4B

Vistas vestibular e incisai mostrando desnivelamento gengival acentuado entre os dentes 13 e 21 e perda de estrutura

óssea na área desdentada no sentido vestíbulo-palatino.

_




FIGURAS 6.4C e 6.4D

Vistas incisai e vestibular após enxerto de conjuntivo. Observar o condicionamento do tecido gengival para melhorar arelação de contato entre os pônticos e o tecido gengival.

FIGURA 6.4E

Vista vestibular após cimentação.

FIGURA 6.4F

Vista vestibular 2 anos pós-cimentação

fase da prótese provisória que, nesses casos, assumeuma posição extremamente valiosa como elemento dediagnóstico. A mobilidade progressiva nesta fase detratamento, indica a necessidade de alteração no pla-nejamento, como aumento no número dos dentes pi-lares ou indicação de outro tipo de prótese, por exem-

plo, prótese parcial removível ou colocação de implantes.

Nesses casos, a prótese provisória tem como objeti-vo principal estabilizar os dentes com mobilidade.Embora os procedimentos básicos iniciais do trata-mento periodontal possam diminuir o grau de mobi-lidade, através do controle da inflamação e da oclusão,essa mobilidade pode persistir mesmo após o trata-mento periodontal definitivo, devido à perda do suporte ósseo.

Se existe uma relação desfavorável entre o tama-

nho da coroa clínica, determinada pelo nível da cristaóssea em relação à implantação óssea da raiz clínica, aação das forças laterais será mais intensa na movimen-

tação dos dentes. Na ausência de doença periodontal,a presença da mobilidade indica apenas que o dentenão está capacitado a receber isoladamente as forçascom frequência e duração normais. Assim, o dente pilar nessas condições, deve ser unido a outro ou ou-tros dentes, para melhor resistir às forças laterais que

vão incidir sobre a prótese.Essa união mecânica entre vários dentes pilares

aumenta a área superficial do periodonto de sustenta-ção e reorienta o fulcro de rotação de cada dente,minimizando, deste modo, o efeito negativo da açãodas forças laterais.

Quando se planeja prótese fixa em dentes que neces-sitam ser unidos por deficiência de implantação óssea e/ou devido à ausência de vários dentes, deve-se ter emmente que, mais importante que o número de dentes é a posição que eles ocupam na arcada. Assim, o sentido de

movimentação vestíbulo-lingual dos dentes posteriores(plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (planofrontal), é um fator determinante no planejamento, pois




o env is planos, reduz aolvimento da prótese em 2 ou mamobilidade individual de cada dente. O sentido de mo-vimentação de um dente em um determinado planoelimina a mobilidade do outro localizado em outro pla-no (Figs. 6.5A a 6.51).

Contatos oclusais simultâneos, guia anterior perso-nalizada, cúspides baixas e fossas rasas e diminuiçãoda mesa oclusal, são aspectos que também devem ser alcançados para a preservação da saúde periodontal.

Após o término do tratamento periodontal, o paci-ente tem que permanecer algum tempo com a prótese provisória antes de se iniciarem os procedimentos demoldagem, para que se possa avaliar o comportamen-to dos dentes pilares, em relação ao planejamento exe-cutado até então. Deve-se avaliar o comportamento

individual de cada um dos dentes pilares em relação à

presença, diminuição, aumento ou estabilização damobilidade existente.

Se necessário, esta deve ser a fase de alteração no pl den-anejamento, seja pelo aumento do número detes pilares ou pela indicação de outro tipo de prótese. Nesta etapa, dentes duvidosos do ponto de vista en-dodôntico ou periodontal foram eliminados ou apro-veitados e, somente nesta ocasião é que se pode execu-tar o planejamento e orçamento definitivos.

1.4. COROAS PROVISÓRIAS X OCLUSÃO

A determinação das características oclusais da próte-se provisória ou definitiva deve preencher alguns requi-sitos para se obter o que se denomina de Oclusão Fisi-

ológica: relação maxilo-mandibular (posição de traba-

■ FIGURA 6.5A

Vista inicial mostrando recessão acentuada do tecido gen-gival, ausência de contatos proximais entre os incisivossuperiores decorrente da movimentação anterior por faltade suporte ósseo.

■ FIGURA 6.5B

Radiografias iniciais mostrando perda acentuada de suporteósseo nos incisivos superiores e lesão de furca nosmolares. Esses dentes foram extraídos.

■ FIGURA 6.5C

Provisórias instaladas após extração dos dentes.

■ FIGURA 6.5D

Dentes pilares remanescentes com grau 2 de mobilidade.

A disposição desses dentes no arco envolvendo os 3planos de movimentação dos dentes, possibilitou a estabi-lização dos mesmos através da confecção da prótese fixa.




FIG 6.5E

FIG 6.5F

■ FIGURAS 6.5E e 6.5F

Vistas frontal da prótese com placa de estabilização (paciente apresenta apertamento dental) e oclusal.

FIG 6.5G

■ FIGURAS 6.5G a 6.51

Vistas laterais e radiografias após 5 anos.

FIG 6.5H

FIG 6.51



lho) adequada, contatos oclusais uniformes, guia ante-rior e dimensão vertical de oclusão corretos. Nessascondições, o paciente deve apresentar função mastiga-tória eficiente, conforto, saúde periodontal, ausência de

problemas na ATM e músculos da mastigação, desdeque não seja portador de hábitos parafuncionais, comoo bruxismo ou apertamento dental, nem apresente si-nais e sintomas de disfunção craniomandibular.

1 . 4 . 1 . RELAÇÃO M AXILOMANDIBULAR

(POSIÇÃO DE TRABALHO)

O alinhamento maxilo/mandibular pode ocorrer de 3 maneiras: posições de Relação Cêntrica (R.C.),de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) e deOclusão em Relação Cêntrica (ORC).




1.4.1.1. RELAÇÃO CÊNTRICA

Esta é uma posição crânio-mandibular e, portanto,independe da presença dos dentes e deve ser usada basicamente em 2 situações:

a) Para diagnóstico: Sempre que modelos de estudo são montados em

Articulador Semi-Ajustável (ASA) para análise oclusal,diagnóstico ou planejamento, isto deve ser realizadona posição de R.C. Dessa posição, é possível deslocar os m de MIH e, assim, avaliar odelos para a posiçãoda ssas duass presença de contatos prematuros entre e posições.

As análises clínica, radiográfica e dos modelos de

estudo montados nessa posição em ASA, são requisi-tos mínimos para o diagnóstico e planejamento dequalquer procedimento em prótese.

b) Como Posição de Trabalho: A R.C., como posição de trabalho, deve ser empre-

gada quando existem sinais e sintomas de traumaoclusal, independentemente da extensão da prótese.Assim, deve-se inicialmente ajustar os dentes com amandíbula na posição de R.C. e, a seguir, iniciar os procedimentos para confecção da prótese. Este novorelacionamento maxilo/mandibular, onde os côndilosestão na posição de R.C. e com os dentes em contatoé denominado de Oclusão em Relação Cêntrica

(ORC). Esta nova posição é reproduzível, funcional, aceita

pelo paciente e conveniente, pois para o protesistaserve como um ponto de partida para, reabilitar seus pacientes.

A posição de R.C. deve também ser usada noscasos onde a estabilidade oclusal está comprometida,em função da ausência de vários dentes, como por exemplo, na reabilitação dos 4 quadrantes posteriores,

com ou sem envolvimento dos dentes anteriores, pe-los mesmos motivos comentados anteriormente.

Portanto, a R.C. deve ser sempre usada quandoexiste a presença de algum tipo de patologia oclusal e/ou a MIH não apresenta estabilidade dental suficiente para a reabili tação do paciente.

1.4.1.2. M ÁXIMA

H ABITUAL

A MIH é uma posição dentária, fisiológica,

não coincidente com a R.C. (90% dos pacientesapresentam essa diferença) e deve sempre ser pre-servada nos tratamentos protéticos, desde que,

haja estabilidade oclusal e não apresente sinais esintomas de trauma oclusal.

1 .4.2. CONTATOS OCLUSAIS SIMULTÂNEOS

O fechamento da mandíbula deve ocorrer com to-dos os dentes posteriores apresentando contatos si-multâneos. Consegue-se, assim, maior eficiência mas-tigatória e estabilidade oclusal, que são importantesno direcionamento das forças oclusais para o perio-donto de sustentação e proteção da ATM.

O elemento dentário é sustentado por fibras perio-dontais que apresentam direção oblíqua em 80% desua totalidade e, portanto, tornam os dentes aptos aresistirem à forças de grande intensidade no sentido

axial. A presença das interferências oclusais ou conta-tos prematuros favorece a incidência das forças nosentido obliquo ou horizontal, que podem promover alterações no posicionamento dos dentes no arco ouno suporte ósseo.

Uma força traumática incidindo em dentes comsustentação normal, pode causar pequena mobilidade,espessamento do ligamento periodontal e reabsorçãoóssea em forma de relógio de areia (Trauma Primá-rio). Se não ocorrer instalação do processo inflamató-rio, eliminando-se a causa através de ajuste oclusal

cessa-se o efeito.Quando existe redução do penodonto de sustenta-ção, uma força de intensidade normal pode causar mobilidade dental (Trauma Secundário), que pode ser adaptativa ou progressiva e que irá determinar a esplintagem de dentes para melhor distribuir as forçasmastigatórias.

Nesse sentido, a instalação da prótese provisóriatem como objetivos diagnosticar, avaliar a qualidadedos dentes pilares, o direcionamento das forças oclu-sais e, assim, balizar o planejamento da prótese df ini-tiva, em relação ao número final de dentes pilares e

tipo de prótese.Dentes com suporte ósseo reduzido e com mobili-

dade exigem, além dos cuidados já mencionados, umaoclusão com contatos uniformes, cúspides baixas efossas rasas e diminuição da mesa oclusal, para possibilitar que as forças sejam dirigidas o mais axialmente possível, e assim evitar um movimento de torque nosdentes pilares.

1 .4.5. CUIA ANTERIOR

O controle no ajuste do guia anterior é um dosaspectos mais importantes no sucesso da prótese defi-nitiva e pode ocorrer às expensas dos caninos (Deso-

INTERCUSPIDAÇÃO




clusão pelo canino) ou pela participação também dosdentes posteriores (Função em grupo), que pode ser parcial ou total.

O Guia Anterior deve proteger os dentes posterio-res. Isto significa que, enquanto está ocorrendo o ciclomastigatório, os dentes anteriores dirigem toda a mo-vimentação mandibular impedindo que os dentes posteriores entrem em contato. Isso só vai acontecer no final do ciclo mastigatório, quando da deglutição.Esta dinâmica é conhecida como Oclusão Mutua-

mente Protegida. Um guia anterior correto elimina a possibilidade

de ocorrência das interferências oclusais nos dentes posteriores, preservando-os dos efeitos negativos que podem ocorrer neles próprios, como comentado ante-

riormente.A conformação incorreta do guia anterior na pró-

tese definitiva pode alterar o envelope de movimentoda mandíbula e restringir seus movimentos, podendocausar distúrbios funcionais de dor e desconforto,mobilidade dental e deslocamento dos côndilos.

O ajuste correto do guia anterior é essencial naobtenção da estética, da fonética, para diminuir o es-tresse oclusal, para melhorar a eficiência funcional, para o conforto do paciente e na longevidade dosdentes e das próteses. Para isso, os movimentos late-rais, protrusivos e látero-protrusivo devem ocorrer sem r tipo de restrição.qualque

A fase de restauração provisória permite o contro-le, a determinação e avaliação do guia anterior. Alémdos pontos já comentados, o padrão de desoclusão doguia anterior deve determinar a altura das cúspidesdos dentes posteriores que, em casos extensos e cujosdentes pilares apresentem perda de suporte ósseo, de-vem ser baixas para minimizar o desenvolvimento dasforças laterais. Uma vez determinada a morfologia dosdentes anteriores, em função do ajuste dos guias late-rais e posteriores, o próximo passo consiste em repro-

duzi-la e transferi-la para o articulador (Figs. 6.6A a6.6J). Esse procedimento é conhecido como Persona-

lizaçã uia Anterior. o do G

Isso é rea cos com as coroaslizado moldando-se os ar provisórias devidamente ajustadas e montando-se o modelosuperior em ASA através do arco facial, enquanto o inferior será montado por justaposição ou acomodação contra oantagonista, pois ele representa a posição de ROC.

Para a reprodução do guia anterior das coroas pro-visórias na mesa incisai do articulador, procede-se daseguinte forma:

a) Cobre-se a mesa incisai de plástico do articula-dor com uma camada de papel alumínio, para evitar

aderência da resina acrílica e envolve-se a mesa comfita crepe (± lOmm de altura) para contê-la.

b) Ergue-se o pino guia incisai 4-5mm e coloca-seresina de rápida polimerização sobre a mesa incisai;fecha-se o articulador até que ocorra contato do pinocom a resina plástica e, dirigido pelos modelos dascoroas provisórias, executam-se os movimentos laterais e protrusivo no ASA, guiados pela concavidade palatina dos dentes anteriores. O percurso traçado namesa incisai corresponde ao arco gótico de Gysi.

c) Após polimerização da resina, refinam-se ostraçados com Duralay, erguendo-se o pino incisai ±lmm e repetindo-se os movimentos. (Figs. 6.6K a6.6?)

O guia assim personalizado será usado na fabri-

cação do guia anterior da prótese definitiva e aindatem a função complementar de compensar algumasdas limitações do A.S.A. O profissional deve conhecê-las para saber como compensá-las e, assim, realizar trabalhos que protejam o Sistema Estomatognático.Este capítulo da Prótese é conhecido como Determi-

nantes da Morfologia Oclusal.

1.4.4. DIMENSÃO VERTICAL (D.V.)

A diminuição da D.V. só ocorre quando a oclusãodos dentes posteriores entra em colapso decorrente deextrações, migrações e desgaste excessivo dos dentes posteriores, com consequências graves nos dentes an-teriores como desgaste excessivo ou migração paravestibular. Alterações na fonética, na tonicidade mus-cular, na estética e umedecimento acentuado nos ân-gulos da boca (queilite angular), são outros sinais su-gestivos de perda da D.V.

Existem várias técnicas para o restabelecimento daD.V.: testes fonético e estético. Um dos métodos maisconhecidos para sua obtenção é determinar a Dimen-são Vertical de Repouso (D.V.R.) através do compasso

de Willis que, subtraindo-se 3-4mm, chega-se à Di-mensão Vertical de Oclusão (D.V.O.).

Qualquer dessas técnicas necessita das avaliações clí-nicas para certificar-se se a D.V. determinada está fisiolo-gicamente compatível com as características do paciente.Isso deve ser analisado previamente ao início da fase de preparo dental e confecção das restaurações provisórias.

O Departamento de Prótese da Faculdade deOdontologia de Bauru tem como filosofia de trata-mento, para restabelecer a D.V., usar um aparelhoremovível conhecido como Placa de Restabelecimento

da D.V. (P.R.D.V.).A sequência para a confecção deste tipo de apare-lho é a seguinte:




FIG 6.6A

FIG 6.6C

i FIGURAS 6.6A a 6.6D (A/B/C) Vistas frontal e laterais do caso inicial e (D) montagem em A.S.A. para confecção do enceramento diagnósticopara posterior inclusão e prensagem das próteses provisórias.



FIG 6.6E

I FIGURAS 6.6E e 6.6F

Vistas oclusais do enceramento diagnóstico.




FIG 6.6G

FIG 6.61

FIG 6.6H

FIG 6.6J

II FIGURAS 6.6G a 6.6J

Próteses provisórias instaladas e ajuste do guia anterior na boca. Observe os traçados laterais e protrusivos naconcavidade palatina dos dentes anteriores superiores.



FIG 6.6K

FIG 6.6L




FIG 6.6M

FIGURAS 6.6K a 6.6M

(K/L) Montagem dos modelos das Próteses Provisórias e

personalização do guia anterior no A.S.A. (M) Ajuste doguia anterior da prótese definitiva no articulador.

FIG 6.6N

FIG 6.6P

■ FIGURAS 6.6N a 6.6P Vistas frontal e laterais do trabalho concluído.

FIG 6.6




1 .4.4.1 ) DETERMINAÇÃO DA D.V.O.

Após a determinação da D.VO. por qualquer técnica

ou combinação delas, como comentado anteriormente, o passo seguinte é transferi-la para o A.S.A. Os modelosdevem ser montados na posição de R.C., e para isso, empr ega-se um desprogramador oclusal (JIG) confeccionadoem resina nos incisivos centrais superiores, que também iráservir como orientação para determinar a D.V.O. Paraisso, busca-se deixar o JIG aproximadamente na alturaideal dos incisivos centrais, e realizam-se os testes fonéticos baseados em leitura rápida de textos contendo palavrascom S, F, V. Deve-se observar que, em momento algumdo t e fonético existe contato dentário, pois os dentes seestaproximam de 0,5 a Iram na pronúncia dessas palavras.

O Jig em sua concavidade deve ser desgastadoenquanto ocorrer contato na pronúncia e, quando issodeixar de ocorrer, aceita-se essa DVO como ponto de partida (Figs. 6.7A a 6.7F). É importante o pacientenão saber o que se busca, para não tornar conscientesua pronúncia. Em seguida, faz-se o registro era ceraque será usado na montagem do modelo inferior, sen-do que o modelo superior é posicionado no A.S.A.através do arco facial.

1 .4 .4 .2 ) ENCERAMENTO E INCLUSÃO

O enceramento é feito reconstruindo-se a porção

desgastada dos dentes e substituindo-se os dentes au-sentes, procurando-se determinar corretamente o pla-no oclusal, contatos simultâneos nos dentes posterio-res e guia anterior.

A inclusão e polimerização dos modelos é feita damaneira convencional e após sua desinclusão, os mo-d stes ne-elos devem voltar ao articulador para os ajucessários decorrentes da alteração dimensional da resi-na e assim, preservar a D.V.O. originalmente obtida.(Figs. 6.7G a 6.71)

1 . 4 . 4 . 5 ) INSTALAÇÃO E CONTROLE

Inicialmente deve-se avaliar a estabilidade da pla-ca para, em seguida, serem realizados os ajustes oclu-sais. O profissional deve avaliar cuidadosamente seesta nova D.V. é semelhante à determinada anterior-mente.

O paciente deve usar este aparelho durante 3 se-manas, período em que são avaliados a estética, foné-tica, conforto, oclusão e função mastigatória.

FIGURAS 6.7A a 6.7C

Vistas frontal e oclusais de caso clínico com perda deDimensão Vertical decorrente de desgaste dentário acen-tuado.

FIG 6.7B




FIG 6.7D

FIG 6.7F

FIG 6.7G

FIG 6.71



■ FIGURAS 6.7DA 6.7F

DeterminaçãodaDimensãoVertical

comauxiliodo JIG.Observeaescultur a dadaao JIGparafacilitar ostestes

fonéticos eestéticos(D) e asvistaslaterais

■ FIGURAS 6.7G a 6.71

Modelos montados em ASA na nova dimensão e encera-mento das placas.

em MIH(E) eapósrestabelecimento daDimens

ãoVertical.(F)




Se ocorreu aumento ou diminuição da D.V., ajus-tes devem ser feitos desgastando-se ou acrescentando-se resina à placa.

Esta técnica além de auxiliar na determinação da

D.V., permite que o profissional tenha meios para co-meçar a analisar a estética, fonética, plano oclusal, pa-drão oclusal e guia anterior, além de ser aparelho simples, de baixo custo e reversível (Figs. 6.7] a 6.7L).

Após o término dessa fase de avaliação, os procedi-mentos subsequentes seguem a sequência normal de qual-quer tipo de prótese fixa — montagem em A.S.A., encera-

mento diagnóstico, preparos, prótese provisória (Figs.6.7M a 6.7Q).

Ao invés da P.R.D.V., o profissional pode tambémusar restaurações provisórias para restabelecimento da

D.V. Neste caso, após a confecção das mesmas emA.S.A., os dentes são preparados e as próteses provisó-rias instaladas. O problema desta técnica está no trabalho exigido para os ajustes estético e funcional dasrestaurações provisórias, se ocorrer algum erro na de-terminação da D.V. Desse modo, a P.R.D.V. é o ins-trumento i gnóstico da D.V.deal para o dia

■ FIGURAS 6.7J a 6.7L

Placas instaladas - Vistas frontal e laterais e mostrandodesoclusão pelo canino.

■ FIGURAS 6.7M e 6.7N

Vista oclusal dos dentes superiores e inferiores preparados.




FIG 6.7O

FIG 6.7Q

■ FIGURAS 6.7O a 6.7Q

Vistas frontal e oclusais das próteses provisórias

| 1.5. RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA E ESTÉTICA

As maiores dificuldades para o profissional são asdúvidas que eventualmente surgem durante o ajusteestético ou funcional da prótese definitiva. Nesta fasedo tratamento, nenhuma das partes-profissional/ paciente, pode apresentar qualquer tipo de dúvida arespeito desses aspectos. Para isso existe a fase das res-taurações provisórias!

Após os ajustes estético e funcional das restaura-

ções provisórias, estas devem ser moldadas com algi-nato e, os modelos que foram usados para a persona-lização do guia anterior, devem ser enviados ao técni-co junto aos modelos de trabalho, para servir comoorientação na confecção da prótese definitiva. Mode-los de trabalho com troqueis não têm sexo, idade, tipofísico, que possam auxiliar o técnico na obtenção deuma reconstrução individual para cada paciente.

Comprimento, largura, contorno, forma das coroas provisórias, linha média, assimetria gengival entre osdentes pilares e também na área desdentada, relação

dos pônticos com tecido gengival, são alguns aspectosque devem ser analisados cuidadosamente na fase dasrestaurações provisórias. O tecido gengival

também deve fazer parte do planejamento estético e,sua integração com à prótese, muito irá contribuir para o seu sucesso.

A relação correta do pôntico com o tecido gengi-val, principalmente na região dos dentes anteriores emesmo pré-molares superiores, é muito importante na de-terminação da estética para a eliminação dos chamados bu-racos negros entre os pônticos. Isso é conseguido com oremodelamento do rebordo residual através das coroas pro-visórias, e é denominado de condicionamento gengival.

O condicionamento gengival exige os seguintes re-quisitos:

1) A superfície lingual do pôntico deve ser totalmente convexa e polida;

2) É imprescindível que o paciente higienize corre-tamente esta área;

3) O tecido gengival deve apresentar espessura suficiente para permitir o condicionamento. Frequentemente é necessário a realização de enxertos de conjuntivo para criar espessura adequada de mucosa, visto que

nessas áreas o processo de reabsorção óssea ocorre deforma bastante acentuada devido à natureza da perdadentária (trauma, fratura ou doença periodontal).



R O A S P R O V I S Ó R I A S C O

4) A área condicionada não deve apresentar-se ulcerada após o condicionamento. Para isso, a pressão deveser realizada lentamente e em várias sessões clínicas.

5) Antes do início do condicionamento, a forma quese deseja dar às papilas deve ser determinada na prótese provisória, abrindo-se as ameias gengivais na extensão pretendida nos sentidos mesio-distal e gêngivo-incisal.

O condicionamento gengival pode ser feito demaneira gradativa, através de pressão exercida pelos pônticos ou através de brocas diamantadas.

O condicionamento realizado através da pressãodos pônticos é preferível por ser menos radical e inva-siva. A resina é colocada na superfície gengival do pôntico que é pressionado contra o tecido gengival,que sofrerá uma ligeira isquemia. Após a polimeriza-ção da resina, realizam-se a remoção dos excessos, acabamento polimento e c imentação da prótese.

A avaliação inicial deve ocorrer após duas semanas.Se não ocorreu ulceração, e se houver necessidade,realiza-se novo condicionamento. Se ocorreu ulcera-ção, significa que a pressão inicial foi exagerada e, portanto, deve-se promover um ligeiro desgaste do pôntico. A moldagem não deve ser realizada enquantoo tecido gengival não estiver saudável.

Às vezes são necessárias 3 ou 4 sessões incrementaisde resina para se obter o efeito estético desejado, ou

seja, áreas côncavas epitelizadas no rebordo, com papi-

las gengivais entre elas. Embora a superfície do rebordoseja côncava, ela é inteiramente coberta com ceratina; o pôntico inteiramente convexo, possibilita contato com

fio dental em todas as direções, condição necessária para a manutenção da saúde gengival da área. Assim,além da superfície com forma propícia para higieniza-ção, a porcelana é o material eleito para estabelecer esse

contato e nunca e metal. Vale lembrar que a vitrificaçãoque a porcelana sofre faz que sua superfície retenhamenor quantidade de placa bacteriana que qualquer metal, por melhor polido que se apresente.

A segunda maneira para promover o condiciona-mento á através da remoção de tecido que pode ser feito com eletrobisturi ou com broca. O remoção dotecido é melhor controlado com uma broca diamanta-da em forma de pêra, em alta rotação e sob irrigação,o que não ocorre com o uso do eletrobisturi, além doinconveniente do desenvolvimento acentuado de ca-lor que pode comprometer a cicatrização dos tecidos.

Após a conclusão da prótese provisória, a áreacorrespondente aos pônticos é delimitada com lápis-cópia e realiza-se a remoção do tecido gengival emfor dente à forma convexa dema côncava, corresponcad osa pôntico. Em seguida, os pônticos são acabade polidos e seu contato com o tecido gengival deveser por justaposição e sem pressão. (Figs. 6.8A a

6.8G)

FIG 6.8B

FIGURAS 6.8A E 6.8B

Vistas frontais da prótese antiga e após substituição pela prótese provisória.




FIG 6.8C

FIG 6 .8D

FIGURA 6.8C

Dentes preparados. Observe ausência de papilas na áreadesdentada.

S FIGURA 6.8D

Remoção do tecido gengival.

■ FIGURA 6.8E

Controle da remoção do tecido com a prótese provisóriaem posição.



FIG 6.8F

FIG 6.8J

■ FIGURA 6.8F

Reembasamento da área gengival dos pônticos.

■ FIGURAS 6.8J e 6.8H

Condicionamento gengival 15 e 30 dias após remoção do tecido.



C O R O A S P R O V I S Ó R I A S FIG 6.81

6.8K

2) TÉCNICAS PARA CONFECÇÃO DAS

RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS

2.1) COM MOLDE DE ALGINATO

_ .*

■ FIGURAS 6.81 a 6.8K

Vistas da Prótese Provisória após condicionamento.

i

FIGURA 6.9A

Vista inicial do dente 24 indicado para receber coroametalocerâmica.

■ FIGURA 6.9B

Molde de algin ato obtido com uma moldeira parcial.




V

■ FIGURA 6.9C FIGURA 6.9D

A resina é preparada e quando atingir a fase arenosa élevada ao interior do molde.

Dente preparado.

■ FIGURA 9E

A moldeira é levada à boca e após a polimerização daresina, o provisório é removido do molde. Nessa fase, omolde deve ser mantido sob refrigeração, para minimizar o efeito da reação térmica da resina sobre o órgão pulpar e tecido gengival.

■ FIGURA 9F

Após a polimerização da resina, a coroa é removida domolde, os excessos desgastados e procede-se o reemba-samento cervical da restauração que é feito levando-se aresina em consistência cremosa sobre o término cervicaldo preparo. Em seguida, a restauração é levada em posi-ção na boca.



C O R O A S I S Ó R I A S

FIG 6.9G FIG 6.91

FIGUR

P R O V

AS 6.9G a 6.91 Após a po a, a restauração é removida-limerização da resindo dente, é delimitado com grafite, oso término cervicalexcessos restauração polida com pedraseliminados e apomes e ha. branco de espan



F I X A P R Ó T E S E

2.2) COM MOLDE DE SILICONA

FIGURA 6.10A ■FIGURA 6.10B

Modelo de estudo com dente de estoque posicionado noespaço desdentado. O dente de estoque pode

Vista inicial da área que vai receber uma Prótese Fixatendo os dentes 24 e 26 como pilares. ser substi-

tuído pelo enceramento do dente ausente.

■ FIGURA 6. lOC

Dentes preparados.

■ FIGURA 6.10D

Matriz de silicona pesada confeccionada no modelo deestudo e posicionada na boca para testar sua adaptação.

■ FIGURA 6.10E

A resina preparada é levada ao interior do molde que, emseguida, é posicionada na boca. Os procedimentos subse-quentes são os mesmos descritos na técnica anterior

■ FIGURA 6.10F

Delimitação do término cervical com grafite.




IG 6.I0G

FIG 6.I0H

■ FIGURAS 6.I0G e 6.I0H

Vistas vestibular e oclusal da prótese provisória.

2.5 . COM MOLDE DE ALGINATO-TÉCNICA DA C ASC A D E OVO ("EGG SHEL

L")

■ FIGURA 6.1 IA

Vista vestibular da área que irá receber tratamento comprótese fixa. O dente 14 apresenta uma coroa metaloplás-tica que será refeita e o 16 será extraído por razõesperiodontais.

■ FIGURA 6.1 IB

Vista dos dentes preparados após extração do I 6.

■ FIGURA 6.1 IC

Molde de alginato feito a partir do modelo de estudoonde se realizou o enceramento diagnóstico.




FIG 6.11 D

FIG 6.1 IF

■ FIGURAS 6.11 D a 6.1 IF

Aplicação com pincel de uma fina camada de resina emtoda superfície do molde correspondente à prótese. (D) Após sua polimerização, a "casca" de resina é removida domolde (E) e posicionada na boca para testar sua adaptação.(F) Nesta fase é interessante já realizar o ajuste da oclusão.

■ FIGURA 6.1 IG

Reembasamento da Prótese Provisória.

«FIGURA 6.1 IH

Prótese Provisória reembasada e pronta para acabamentoe polimento.




FIGURA 6.1 II

Prótese Provisória terminada.

2.4) COM MATRIZ DE PLÁSTICO:

.I2A FIG 6.I2B

■ FIGURAS 6.l2Ae 6.I2B

Vista inicial da regiã eber prótese fixa tendo os dentes 14 e 17 c ilares. Os dentes 15 e 16 serãoo que irá rec omo pextraídos devido à cárie e lesão periodontal.

■ FIGURA 6.12C

Após a montagem dos modelos de estudo em articulador,faz-se o enceramento diagnóstico, que em seguida é dupli-cado em gesso. Sobre o modelo de gesso obtém-se umamatriz de plástico em plastificador à vácuo.




■ "

.1 FIG 6.I2D

FIG 6.I2F

FIGURAS6.l2Da6.l2F

Após separar a matriz do modelo, ela é recortada e leva-da sobre os dentes pilares e vizinhos para avaliar suaadaptação. (D) A ferida cirúrgica é protegida com folha dealumínio (E) e, em seguida, a matriz é preenchida comresina em consistência cremosa e posicionada sobre osdentes pilares. (F) Durante a polimerização da resina, amatriz deve ser mantida sob abundante refrigeração, paraimpedir que a reação térmic a promova qualquer a da resintipo de reação ao órgão pulp es pilares e teci-ar dos dentdo gengival circunvizinho. Após a polimerização da resina, a matriz é removida daboca, a prótese provisória separada da matriz e os exces-sos são recortados. Em seguida faz-se o reembasamento,sempre levando-se resina sobre o término dos dentespreparados. O término cervical é delimitado com grafite eos excessos desgastados com pedras e lixas apropriadas; aoclusão é ajustada e realiza-se o acabamento e polimento.

FIG 6.I2G



L

■ FIGURAS 6.I2G e 6.I2H

Vistas vestibular e palatina da Prótese Provisória instalada.




■FIGURA 6.121

Vis tes. ta vestibular 15 dias após extração dos den

2.5) COM DENTES DE ESTOQUE

G6.I3A

FIG 6.I3B

■ FIGURAS 6.13Ae 6.I3B

Vista vestibular do caso clínico e modelo de es onde 21 apresentam coroas metaloplásticas que serãotudo os dentes I I eremovidas para confecção de uma Prótese Fixa.

■ FIGURA 6.13C

Preparo superficial dos dentes pilares no modelo degesso.




FIG 6. I3D FIG

■ FIGURAS 6.13D e 6.I3E Os dentes de estoque são selecionados seguindo a cor, tamanho e forma dos dentes naturais e, posteriormente,desgastados em sua face lingual, cervical e/ou incisai, até serem completamente adaptados sobre os dentes preparados nomodelo de gesso. As facetas são unidas entre si com resina para serem posteriormente reembasadas na boca.

FIG 6.I3F

■ FIGURA 6.13F

Dentes pr e

parados imediatamente após a remoção das coroasmetaloplásticas.



FIG 6.I3H

FIGURAS 6.I3G e 6.I3H FIGURA 6.131

Vistas Vestibular e Incisai da Prótese Provisória após ajus-

tes estético e funcionais, acabamento e polimento. Dentes preparados 15 dias após instalação da Prótese

Provisória.




2.6) PROVISÓRIAS PRENSADAS

6.I4A

6.I4B

■ FIGURA 6.14A

Vista inicial de paciente que irá receber tratamento com próte-

se fixa nos arcos superior e inferior FIG 6.I4C

FIGURAS 6 . l 4B e 6 .I4C

Após montagem dos modelos de estudo em ASA, os dentes são preparados superficialmente e faz-se o enceramentocom cera branca. O uso dessa cera é importante para evitar o manchamento da resina quando da sua polimerização,como pode ocorrer quando se usa cera colorida. Observe que a base do modelo é dividida do ramo superior doarticulador ("Split Cast") para que, após a polimerização da resina, os modelos possam voltar ao articulador e ter suaoclusão ajustada. Com esta técnica evita-se aumentar a dimensão vertical, decorrente de alteração dimensional da resina.




FIG 6.I4D

FIG 6.I4F

FIG 6

■ FIGURAS 6.I4D a6 .l 4F

O modelo encerado é incluído na mufla da maneira con-vencional e na região correspondente aos dentes, confec-

ciona-se uma matriz em gesso pedra dividida em 2 partes.Essa matriz tem a finalidade de facilitar as várias inclusõesdas resinas de corpo, colo e incisai. Todo o conjunto éisolado e faz-se o vazamento da contra-mufla. Após apresa do gesso, a contra-mufla se separa das 2 matrizes damufla, possibilitando a inclusão da resina.

■ FIGURA 6.I4G

Inicialmente faz-se a inclusão da resina de corpo, que éprensada tendo um papel celofane interposto entre a re-sina e as matrizes, para facilitar a sua separação e permitir a colocação das resinas de colo e incisai. Após a realizaçãodesse processo, a polimerização da resina é feita utilizan-do-se os métodos convencionais.

■ FIGURA 6.I4H

O modelo é desincluído da mufla e levado ao ASA para oajuste oclusal.




FIG 6.141

FIG 6.I4J

FIGURAS 6.141 e 6.I4J

Após a remoção das provisórias do modelo, faz-se o reembasamento na boca, ajustes estético, da oclusão, do guia anterior,acabamento e polimento. Vista vestibular da prótese instalada e mostrando a colocação de fios e escovas interproximais nas ameias gengivais.

2.7) PROVISÓRIAS PRENSADAS COM ESTRUTURA METÁLICA

Esta técnica é indicada para pacientes que apresen-

tam hábito parafuncional de apertar ou ranger esdentou nos tratamentos onde a prótese provisória a- permnecerá na boca por um longo período. Para esse i- s pac

adas esinaentes, provisórias confeccion somente em r

poderão apresentar fraturas e/ou tuado

Vi um ue atamen-

desgaste acenda m consequente alter do gen-mesma, co ação do tecig ensão vertical. ival e/ou da dim

■ 5A FIGURA 6.Ista frontal de caso clínico q irá receber tr

to combinado de próte e fixa e removível com encaixe. s



FIG 6.I5C

■ F IG URAS 6 . I 5 B e 6 . I 5 C

Após o preparo dos dentes pilares na boca obtém-se uma mol A,dagem com silicona e sobre o modelo montado em ASconfecciona-se uma estrutura metálica em ouro, liga semi p inareciosa ou em cobre-alumínio. A escultura é feita com resDuralay e deve envolver as faces axiais dos dentes e parte urade suas faces oclusais ou incisais. É importante que a estrutmetálica tenha alguns pontos de contato com os dentes a dantagonistas, para manter a dimensão vertical já determinaanteriormente. Não há necessidade de cobrir todo o términ aso do preparo, pois as coroas provisórias serão reembasaddiretamente na boca.

■ FIGURA 6.I5D

Após a fundição, a estrutura é provada nos dentes pilares,transferida para o modelo de trabalho para a confecçãoda prótese provisória, que pode ser prensada, como des-crita na técnica anterior; ou realizada com facetas de den-tes de estoque como será mostrado a seguir

■ FIGURA 6.15E

Após a seleção dos dentes, procede-se a montagem dasfacetas dos mesmos sobre a estrutura metálica e, emseguida, complementa-se o enceramento e escultura dasrestaurações provisórias.




FIG 6.I5F

FIG 6.I5G

FIGURAS 6.I5F e 6.I5G

Em seguida, faz-se a duplicação do modelo encera se a matriz de plástico, que é adaptada aodo em gesso e obtém-modelo de trabalho com a estrutura metálica em posição.

:IG 6.I5H

FIG 6.15J

FIGURAS6.I5Ha6.15J

Aestrutur ametálicas é



cobertacomresinaopaca,osdentessãoposicion

ados namatriz efaz-se opreenchimentodamesmacomresina. Amatriz éposicionadasobre omodelo

e oconjuntolevadoparapolimerizaçãoempolimerizadoraàvácuo.

FIG 6.151



P R Ó T 'E S E F I X A

FIG 6 . I 5 K

FIGURAS 6.I5K e 6.I5L

Após da re excessos cortados e proc ajuste oclus rticulador a polimerização sina, os são re ede-se o al no a . Observe

pequ em metal nas faces oclusais dos pré-molares e caninos premolarizados. enos contatos

FIG 6.I5M

FIGURAS 6.I5M e 6.I5N

Vistas vestibular e oclusal da provisória.

prótese

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nagement for Advanced Cases. Ia ed. Quintessence Pu

blishing, Co Ltda, 1988.16. WISE, M.D. Failure in the Restored Dentitron: Management

and Treatment. Quintessence Pubhishing Co. Ltda, I ed.,a

1995.



C A P I T U L O

MOLDAGEM E

MODELO

DE TRABALHO

ACCÁCIO L I N S D O V ALLE



M O L D A G E M E M O D E L H O O D E T R A B A L

INTRODUÇÃO

A moldagem é definida como um conjunto de opera-ções clínicas com o objetivo de se conseguir a reproduçãonegativa dos preparos dentais e regiões adjacentes, usan-do materiais e técnicas adequadas. Após a polimerizaçãodo material e remoção da moldeira da boca, tem-se omolde que é vazado em gesso ou revestimento para mo-delos, para a obtenção dos modelos de trabalho.

O aparecimento de novos materiais de impressãocom melhores propriedades, tornou possível a obtençãode moldagens unitárias e múltiplas com redução do tempo de trabalho e com maior fidelidade de reprodução de pormenores, propiciando aos profissionais estruturasmetálicas fundidas cada vez mais precisas.

Os primeiros materiais de moldagem com grande acei-tação pelos cirurgiÕes-dentistas foram os elastômeros, devidoà sua facilidade de manuseio, sendo que os primeiros relatossobre as mercapatanas foram apresentados por volta de

1950. Ainda nesta época surgiram as siliconas de condensa-ção e, somente 10 anos depois, na Alemanha, apareceramno mercado os materiais de borracha à base de poliéter.

Por volta de 1975, surgiram as siliconas de adiçãocom grande capacidade de reprodução de detalhes eestabilidade, por não apresentarem subprodutos durantesua reação merização.de poli

A boa qualidade dos materiais de moldagem e dos

gessos, associado à boa reprodutividade do gesso, pos-sibilitaram a obtenção de modelos mais fiéis, permi-tindo ao técnico e profissional, a realização de traba-lhos com maior exatidão. Outros materiais para mo-delos, como revestimentos para modelos, resinas epó-xicas, metalização pelo cobre e pela prata, também sãoutilizados com excelentes resultados.

Além do material, a execução de uma boa molda-gem depende de 3 requisitos básicos: a) extensão do preparo; b)término cervical e c) coroas provisóriascorretas (Figs. 7. IA a 7.1C).

7.IA

FIG 7. IB

«FIGURAS 7 . IA e 7 . IB Vistas vestibular e incisai mostrando a localização cometa do término cervical.

7.IC

FIGURA 7.1

Vista frontal das coroas provisórias.




A extensão subgengival do preparo deve preservar a saúde periodontal, pois a presença de inflamaçãogengival com sangramento e exudato inflamatórioimpede a obtenção de moldes precisos, pois a maioriados materiais de moldagem apresenta uma reduçãodas suas propriedades finais na presença de umidade,além das dificuldades técnicas de se conseguir uma boa moldagem nessas condições.

O término cervical deve ser liso, polido e bemdefinido, para que possa ser copiado detalhadamentedurante a moldagem, e as coroas provisórias bemadaptadas e com contornos corretos para manter asaúde gengival.

1* MÉTODOS DE RETRAÇÃOGENVIVAL

Como o material de moldagem não tem capacida-de de promover o afastamento lateral do tecido gengi-val, torna-se necessário o emprego de técnicas de re-tração gengival, para expor a região cervical do dente preparado, e assim permitir que o material de molda-gem possa copiar os detalhes dessa área.

O afastamento gengival pode ser realizado por meios mecânicos, químicos, mecânico-químicos e por meios cirúrgicos.

1.1' MEIOS MECÂNICOS

Até o aparecimento dos materiais de moldagem à base de borracha, meios mecânicos de retração comoguta-percha, anéis de couro e cobre, grampos paradique de borracha, coroas provisórias cimentadas semremoção dos excessos, foram usados indiscriminada-mente causando grandes danos ao tecido periodontal.

Com o advento das mercaptanas, pesquisadores e profissionais buscaram meios de afastamentos gengi-

vais e técnicas de moldagem que, preservassem a saú-de periodontal e facilitassem a realização dos procedi-mentos clínicos.

Assim, em 1969, THOMPSON, preconizou ouso de fios de algodão para conseguir o afastamentodo tecido gengival, verificando serem os mesmosmenos traumáticos quando comparados às técnicasaté então utilizadas. Outro meio de afastamento me-cânico surgiu em 1962, com NÓBILO e CANNIS-TRACI, que idealizaram uma técnica de moldagemempregando casquetes individuais de resina, que

proporcionavam o afastamento gengival com fácilmanipulação e menor traumatismo. Esta técnica serádescrita posteriormente.

MEIOS QUÍMICOS

Buscando eliminar a iatrogenia causada pelos fios,substituíram-se os meios mecânicos de afastamento pelos químicos, como o cloreto de zinco de 2 a 40%,alúmen, e até ácido sulfúrico diluído, entre outros.Essas substâncias também causavam sérios traumatis-mos ao tecido gengival, como proliferação e descama-ção epitelial, hiperemia, necrose do epitélio sulcular erecessão gengival, sendo tão ou mais traumáticos queos meios mecânicos.

1.3' MEIOS MECÂNICO-QUÍMICOS

Para contornar os problemas causados ao tecido

gengival pelos meios mecânicos e químicos, LAFORGIA (1964) recomendou o uso de produtos deação mecânico-química, usando para isso fios dealgodão impregnados com sais de adrenalina. Estemétodo de retração gengival mecânico-químico é omais utilizado na Odontologia e é conhecido comofios retratores.

Várias são as substâncias químicas utilizadas nestesfios: epinefrina, sulfato de alumínio, cloreto de alumí-nio e sulfato férrico.

Epinefrina: Disponível em soluções a 0,1 e 8%, é a

substância encontrada na maioria dos fios retratores.Apresentam mais ou menos 0,2 a 1 mg de epinefrinaracêmica por polegada de fio, dependendo do diâme-tro e da marca.

Para mostrar claramente os efeitos que essa substância química pode causar ao paciente, pode-se citar o Gengi-paleque é um dos fios mais empregados pararetração gengival. Possui 0,5mg/polegada, e a dosemáxima por sessão, recomendada a um paciente saudável, é de 0,2mg/polegadas, que corresponde a 10tubetes de anestésico com epinefrina 1/100 e 0,04mg para pacientes cardíacos, que correspondem a 2 tube

tes de anestésico. Diante destes dados pode-se verificar que, 1 polegada desse fio contém mais que a dosemáxima recomendada para um paciente saudável e 12vezes mais quando ministrada a um paciente cardíaco.Muitas vezes preocupa-se muito com o número detubetes de anestésico aplicados durante um ato cirúr gico e, negligencia-se na quantidade de fios usados para conseguir um bom afastamento gengival. Quan-,tidadesexageradas de epinefrina podem resultar nasíndrome da epinefrina, principalmente quando usa-cks em tecido gengival ulcerado, que incluem raqni-

cardia, aumento_da-pfessão arterial, aumento da respiração, aumento de pressão sanguínea, nervosndor de cabeça. _



M O L D A G E M E M O D E L O O D E T R A B A L H

A epinefrina é o rincipal decomponente ativo palguns produtos como: GingiBraid (Van-R), Gingi-Pak (Gingi-Pak), Orostat (Gengi-Pak), Racord (Pas-cal), etc. O tempo de permanência de um fio retra-tor com epinefrina dentro do sulco, não deve passar de 8 minutos, pois, pode causar danos ao tecidogengival.

Adstri ntes mais usados emngentes: Os adstringefios retratores são os sulfatos de alumínio, cloreto dealumínio e sulfato férrico.

Em relação à epinefrina, os adstringentes pos-suem algumas vantagens como, poderem ser usadosem tecido melhores hemostáticos es ulcerados, seremnão causarem distúrbios em pacientes com proble-mas sistémicos. Como desvantagens, podem deixar

resíduos presos ao dente quando da sua remoção enão afastam tão bem quanto os fios impregnadoscom epinefrina.

— Sulfato de Alumínio: os fios empregados com sulfato de alumínio (Pascord, Siltrax, etc.) são menos efe-tivos que aqueles com epinefrina, e devem permanecer dentro do sulco não mais que 10 minutos. Os fios comsulfato de a mínio como apresentam enxofre em sualucomposição, não devem ser usados com as siliconas deadição (Provil, Extrude, Presidente, etc), para não alterar a reação de polimerização dos mesmos.

— Cloreto de Alumínio: O sulfato de alumínio, é bastante encontrado nos fios retratores (Gengi-gel,Hemodent, etc.) e o tempo de permanência dentro dosulco é de 5 a 10 minutos.

— Sulfato Férrico: E um adstringente bastante po pular nos fios retratores, mas não devem ser usadosem concentrações maiores do que 15%, pois causamuma irritação tecidual que leva dias para sua cicatri-zação. O ermanência dentro do sultempo ideal de pco v om sua conaria de 1 a 3 minutos, de acordo ccentração e, quando existir sangramento, o fio deveser umedecido antes de sua remoção, para que o

coágulo não adira ao fio e cause uma irritação acentuada do epitélio sulcular. Não deve também ser usado com as siliconas de adição para não alterar suareação de polimerização. É encontrado em alguns produtos como, Astringedent, Stasis, etc.

A técnica de utilização dos fios de afastamento serádescrita quando se abordar a técnica de moldagemcom fios.

Outros meios empregados para retraçao gengivalcomo, cirúrgico, com eletro-cirurgia ou através de cu-retagem gengival, por poderem causar sequelas, como

necrose óssea e recessão gengival acentuada e, por nãoserem util as, não serão descritasizadas em nossas clínicneste capítulo.

2' MATERIAIS DE MOLDAGEM

2.1.' C AR E ACTERÍSTICAS DOS MATERIAIS D

MOLDAGEM

O material de moldagem supostamente ideal deveapresentar as seguintes propriedades:

• Deve ser atóxico, evitando reaçÕes à mucosa durante a moldagem.• Após a polimerização final deve ter uma cor que facilite a identificação dos detalhes do molde com exatidão.• Tempo de trabalho satisfatório.• Consistência adequada para reproduzir todos osdetalhes desejados.

• Não se deformar ao ser removido da boca.• Estabilidade dimensional diante de variações deumidade e temperatura.• Ser compatível com os materiais de modelos, comogessos entos para modelos, resinas epóxicas,, revestimmetalização, etc.• Não disto rcer durante o vazamento do molde.• Ser passível de desinfecção antes do vazamento,sem que suas propriedades sejam alteradas.

Os materiais disponíveis para moldagens de próteses

fixas são os hidrocolóides reversíveis, polissulfetos, siliconasde condensação e adição e poliéteres. Como nenhum mate-rial apresenta todas essas propriedades, o profissional deveselecionar aquele que melhor se adapte à técnica empregada.

No Quadro I encontram-se algumas propriedadesdos vários grupos dos materiais de moldagem.

2.2.- HIDROCOLÓIDES REVERSÍVEIS

Seus p 6 %)rincipais componentes são a água (80-8e um colóide hidrofílico orgânico de polissacarídeochamado de agar-agar (8-15%). Outros componentes

como bórax, sulfato de potássio, benzoatos alquílicose traços de agentes para proporcionar cor e sabor agra-dáveis, fazem parte de sua composição.

Os hidrocolóides são apresentados em bisnagas para uso em moldeiras e em seringas. Em temperaturaambiente, o hidrocolóide encontra-se na fase gel que precisa ser transformado na fase sol, através de apare-lhos especiais chamados de condicionadores de hidro-colóides, para poder ser utilizado.

Como os hidrocolóides podem perder água por evaporação muito facilmente, através do processo co-

nhecido por sinérese, o que alteraria significantementesua estab al, os moldes devem ser ilidade dimensionvazados imediatamente.



P R Ó T E S E F I A X

QUADRO I

QUADRO COMPARATIVO DAS PRO IEDADES E CARACTERÍSTICAS DOS MATERIAIS DE MOLDAGEM PR

HIDROCOLÓIDEREVERSÍVEL

POLI FETO POLIÉTER SILICONA DECONDENSAÇÃO

SILSSUL ICONA DEADIÇÃO

ESTABILIDADE

DIMENSIONAL Regular Regular Muito Boa Regular Excelente

DEFORMAÇÃO

APÓS A PRESA

Alta Alta Baixo Alta Baixa

TEMPO DE

YASAMENTO Imediato 1 hora 7 dias mantido

seco

Imediato Após 1 hora

até 7 dias

REPRODUÇÃO

DE DETALHES

Regular Boa Excelente Boa Excelente

RESISTÊNCIA

AO RASGAM

ENTO

Muito Baixa Alta Média Baixa Baixa

TEMPO DE

TRABALHO Pequeno Grande De Pequeno a

Médio De Médio a

Longo De Médio a

Longo

FACILIDADE

DE USO Técnica difícil Regular Boa Boa Boa

FACILIDADE DE

REMOÇÃO

Muito Fácil Fácil Moderada a

Difícil

Regular Regular

ODOR Excelente Pobre Regular Excelente Excelente

ESTERILIZAÇÃO Regular Regular Regular Excelente Excelente

CUSTO Baixo Baixo Muito Alto Regular Muito Alto

2.5' POLISSULFETOS (MERCAPTANAS)

Conhecidos também como mercaptana, borracha base e borracha de tiocol, os polissulfetos apresentam

uma reação de polimerização com aumento de viscosi-dade, quando então ganham propriedades tixotrópicas.São apresentados em duas pastas, base e catalizado-

ra, sendo a base composta de um polímero de polissul-feto, agentes de carga (dióxido de titânio e sílica) e plastificantes que controlam sua viscosidade, e a pastacatalizadora, composta de dióxido de chumbo, enxofree óleo de rícino. Como todo material de borracha,acompanha sua embalagem um adesivo especial composto de borracha butílica ou estireno diluído em ace-tona, que promove a união entre material e moldeira.

Podem ser encontrados nas consistência pesada, re-gular e leve, sendo cada uma indicada para diferentes

técnicas. Uma de suas vantagens é o tempo de trabalhocom sua polimerização final ocorrendo por volta de 9

minutos. Seu baixo custo, alta resistência ao rasgamen-to, bom tempo de trabalho e boa reprodução de deta-lhes, fazem dos polissulfetos um dos bons materiais à base de borracha. Por outro lado, seu odor desagradá-vel, capacidade de manchar e memória elástica defici-

ente, são algumas de suas desvantagens. São encontra-dos no mercado com os seguintes nomes: Coe-flex,Permelastic, Omniflex, Speed-Tray, Unilastic, etc...

2.4' POLIÉTERES

Trata-se de um polímero à base de poliéter e tambémencontrado comercialmente em bisnagas, sendo que a pasta base contém um polímero de poliéter, a sílica co-loidal, como agente de carga, e um plastificante, que pode ser um éter glicólico ou um ftalato. A pasta catali-zadora é composta de um sulfonato alquílico aromático,

além dos mesmos agentes de carga e plastificantes. Damistura das duas pastas não se formam subprodutos vo-



M O L D A G E M E M O D E L O D E T R A B A L H O

láteis, o que faz este material possuir uma excelente estabilidade dim nsional. (0,15 % durante sua polimeriza-eção e 0,3 - 0,4% nas primeiras 24 horas).

Como vantagens apresentam uma boa precisão, permitem a obtenção de excelentes modelos, são mais precisos que polissulfetos e siliconas de condensação, possuem um bom adesivo e, desde que em ambienteseco, os moldes podem ser armazenados, segundo ofabricante, por até 7 dias. Como desvantagens, por se-rem hidrofílicos, tendem a absorver água e não podementão serem trabalhados em ambiente de alta umidade,rasgam facilmente, o tempo de trabalho é reduzido, ogosto desagradável e apre ntam dificuldade de desin-sefecção. Po molde deve ser vazado ime-r esses motivos, odiatamente. Impregum F, Polygel, Permadyne, são al-

gumas das marcas encontradas no comércio.

2.5' SILICONAS DE CONDENSAÇÃO

A formação do elastômero ocorre através de umareação cruzada entre o polímero de silicona (grupa-mentos terminais) e um silicato alquílico. O subpro-duto desta reação é o álcool etílico, que, ao evaporar-se, confere ao material maior alteração dimensional.Sua apresentação se dá em forma de uma pasta base ede um catalizador, na forma líquida ou pasta de baixa

viscosidade.As siliconas de condensação são muito utilizadas pelos profissionais pela facilidade de trabalho e técni-ca de moldagem. Porém, sua baixa resistência ao ras-gamento, ma que outros elastômeros eior deformaçãodistorção e mazenada para posterior xagerada, quando ar vazamento, estão contribuindo atualmente por suasubstituição conas de adição. Podem ser en- pelas silicontradas no mercado com os nomes comerciais deAccoe, Cuttersil, Citricon, Coltex/Cotoflax, Optosil/Xantopren, 3M, etc.

2.6' SILICONAS DE ADIÇÃO

São conhecidas também como polivinil siloxanasou polissiloxanas vinílicas. Tanto a pasta base comocatalizadora contém uma silicona vinílica, sendo que a pasta catalizadora apresenta também platina e a pasta base é chamada de silicona híbrida. Uma ligação cru-zada ocorre através de uma reação de adição, sem for-mação de subprodutos devido ao equilíbrio de reaçãoentre as siliconas vinílica e híbrida e, por isso, é ummaterial que apresenta excelente estabilidade dimensi-

onal. Esta reação continua ocorrendo, mesmo após aremoção do molde da boca e, por isso, deve-se esperar uma hora para o seu vazamento, caso contrário po-

dem aparecer alterações na textura superficial do gessoe formação de bolhas na superfície do modelo.

As siliconas de adição podem ser encontradas emdiferentes embalagens como potes plásticos, bisnagase, mais recentemente, na forma de cartuchos, que podem ser adaptados em um dispositivo especial tiporevólver, que funciona como uma seringa, cuja pontaapresenta um sistema de espiral que, proporciona emistura as pastas base e catalizadora, em quantidadesexatamente iguais, à medida que são pressionadasatravés do êmbolo. Por sua pouca alteração dimensio-nal (0,05 a 0,016%), é o material mais preciso domercado, com sistência ao rasgamento,excelente re bom temp ma recuperação elástica, eo de trabalho, ótio molde p -ode ser vazado até 48 horas após sua obten

ção, sem qualquer tipo de alteração.Como desvantagem, esse material tem seu processo

de polimerização alterado na presença de enxofre. As-sim, o profissional não pode manipular este tipo desilicona quando estiver usando luvas, pois ocorrerá alte-ração de sua consistência rígida para borrachóide. Asmarcas mais comuns encontradas no mercado são: Pro-vil, Express, Imprint, Mirror 3, Extrude, President, etc.

2.7' ELASTÔMEROS FOTOPOLIMERIZÁVEIS

Introduzidos recentemente no mercado, não fo-ram muito aceitos por sua dificuldade de trabalho ecusto. E constituído de um poliéter uretano-dimetil-metacrilato iza com lâmpadas para re-, que se polimer sinas fotop ial ser levado àolimerizáveis, após o mater boca em moldeira transparente. Este material tem bai-xa estabilidade dimensional, é muito rígido, rasga fa-cilmente e tem preço muito elevado.

TÉCNICAS DE MOLDAGEM

Apesar de se encontrar na literatura uma gama enor-

me de técnicas e de moldagem, as diferençasmateriaisocorrem ap ões individu s que cada au-enas nas adaptaç aitor propõe. rdo com o ma-Podem ser nominadas de acoterial utilizado e sua forma de execução. As técnicas maisutilizadas são: de reembasamento ou dupla impressão, dedupla mistura e com casquetes individuais.

COM FIO RETRATOR

5.1. COM HIDROCOLÓIDE REVERSÍVEL

O hidrocolóide reversível pode ser empregado comduas técnicas: a convencional, onde o hidrocolóide é




usado tanto na moldeira como na seringa, e a técnicamista ("sanduíche"), onde o hidrocolóide é usado naseringa e o alginato na moldeira.

5 . 1 . 1 . TÉCNICA CONVENCIONAL:

Com o hidrocolóide reversível é indispensável ouso de um condicionador com controle de temperatu-ra, para fluidificação e armazenagem do material emoldeiras especiais (Figs. 7.2A e 7.2B).

O condicionador de hidrocolóide possuí três com- partimentos, preenchidos com água e com controle detemperatura, diferentes para cada fase de tratamentodo material.

A primeira etapa consiste na fluidificação do gel,

que é feita com água na temperatura de 100°C, por um tempo mínimo de 10 minutos. Após sua fluidifi-cação, deve ser armazenado no segundo comparti-mento do condicionador, a uma temperatura entre 63e 69°C. Em temperatura inferior, o material pode so-frer geleificação prematura, que é caracterizada por viscosidade excessiva e indesejável do material. Após o preenchimento da moldeira, esta deve ser mantida noterceiro compartimento, com a temperatura da águaregulada em 46°C. Nesta fase, faz-se a colocação dofio retrator no sulco gengival.

Após os procedimentos de anestesia, remoção dascoroas provisórias e limpeza dos dentes preparados, procede-se o afastamento gengival com fio retrator,que deve ter sido selecionado com um diâmetro com- patível com as características do sulco gengival, e comum tipo de vasocontrítor em função do estado desaúde geral do paciente. (Fig. 7.2C)

Após o isolamento do campo com rolos de algo-dão, corta-se um pedaço de fio suficiente para cir-

cundar todo o dente, adaptando-o sobre o términocervical do dente preparado. Com um instrumentode ponta romba tipo espátula de inserção n° 2, intro-duz-se cuidadosamente o fio retrator no sulco, co-meçando por lingual ou palatino e, contorna-se todoo dente. Como o tecido gengival nessa área é maisfibroso, o trauma causado pela pressão, durante asuperposição das duas extremidades do fio, será me-nor. (Fig. 7.2D)

O fio deve ser mantido em posição pelo tempodeterminado pelo fabricante, durante o qual, a mol-deira com o material e a seringa devem permanecer no compartimento, com a temperatura da água em46°C.

A remoção do fio deve ser feita com muito cuida-

do, toda a superfície lavada com água e, em seguida, omaterial deve ser injetado no sulco gengival (Fig.7.2E). Neste momento, a moldeira já carregada comhidrocolóide é posicionada sobre os preparos e, per-mite-se que água seja conduzida para o interior damoldeira através da borracha condutora, para queocorra o resfriamento e geleificação do hidrocolóide.

Após a geleificação do hidrocolóide, que ocorreentre 5 e 8 minutos, procede-se a remoção da moldei-ra, que deve ser realizada com um movimento único erápido, e avalia-se o molde, buscando-se a reprodução

de todos os detalhes dos dentes preparados (Fig.7.2F). Após a remoção da moldeira, o molde deve ser mergulhado em solução de sulfato de potássio a 2%, por um tempo de 5 minutos, para que a presença do bórax no hidrocolóide não retarde a presa do gesso.Devido à baixa estabilidade dimensional deste materialde moldagem, o molde deve ser vazado imediata-mente, prevenindo-se assim alterações dimensionaisdos modelos de gesso. (Fig. 7.2G)

■ FIGURA 7.2A

Condicionador de hidr

■ FIGURA 7.2B

ocolóide. Moldeira para moldagem com hidrocolóide.



M O L D A C E M E M O D E L H O O D E T R A B A L

A 7.2C ■ FIGUR

Fios para afastamento. M FIGURA 7.2D

Fio dentro do

sulco gengival.

■ FIGURA 7.2E ■ FIGURA 7.2F

Colocação do hidrocolóide com seringa Molde de hidrocolóide.

■ FIGURA 7.2G

Modelo de trabalho.




5.2- MOLDAGEM COM SILICONAS 5.2 .1 .

TÉCNICA DO REEMBASAMENTO

Esta técnica consiste em realizar uma moldagem preliminar com o material pesado para, em seguida,realizar a segunda moldagem com o material comconsistência mais fluída.

Para a moldagem preliminar, as pastas base ecatalizadora do material pesado (massa) são medi-das em proporções iguais, usando os dosadores queacompanham o produto. A manipulação deve ser

.2. TÉCNICA MISTA

Também conhecida por técnica "sanduíche", pois

combina os hidrocolóides reversíveis com os irreversí-veis. Como na técnica anterior, é utilizada para mol-dagem de todos os tipos de preparos, mas sua maior indicação está na obtenção dos moldes para confecçãodas próteses adesivas.

A única diferença desta técnica para a anterior é oemprego do alginato na moldeira. As seringas já con-tém hidrocolóide que, para ser fluidificado, é armaze-nado em um condicionador com água regulada à temperatura de 46°C.

Após a remoção do fio retrator, injeta-se o hidroco-lóide no sulco gengival e leva-se em posição uma mol-

feita manualmente até se conseguir uma misturahomogénea e, como comentado anteriormente, amanipul

deira tipo Vernes carregada com alginato. A temperatu-ra mais baixa do alginato promove a solidificação dohidrocolóide reversível. Devido à baixa estabilidade di-mensional dos dois materiais usados, preconiza-se ovazamento imediato do molde. (Figs. 7.3A a 7.3D).

ação desses materiais com luvas de látex

aceleram no seu processo de polimerização e suas propriedades. O tempo de mistura, em média, é detrinta a quarenta segundos e a manipulação deveser realizada a uma temperatura aproximada de25°C.

■ FIGURA 7.3A

Condicionador de hidrocolóide.

■ FIGURA 7.3B

Hidrocolóide colocado sobre os dentes.

■ FIGURA 7.3C

Remoção do hidrocolóide com alginato.

■ FIGURA 7.3D

Modelo de trabalho.




A moldeira tipo Vernes é preenchida e levada à boca, procurando-se centralizá-la de modo a se conseguir umaimpressão uniforme dos dentes e regiões adjacentes.

Aguarda-se o tempo de polimerização (5 a 6 minutos) eremove-se da boca com um movimento único. Tem-sedesta maneira, uma impressão com um material pesadoque servirá de guia, para o reembasamento com o mate-rial de consistência fluida. Para isso, promove-se um pe-queno alívio na região dos dentes, criando-se espaço parao segundo material (Figs. 7.4A a 7.4D).

Para o reembasamento, as pastas base e catalizadorasão proporcionadas igualmente e misturadas em um bloco de espatulação, com movimentos circulares con-tínuos, até se conseguir uma mistura homogénea. Aárea aliviada do molde é coberta com uma fina camadado material, a seringa é carregada, o fio de afastamentoremovido e injeta-se o material com movimentos circu-lares, preenchendo toda região do sulco gengival e den-tes preparados. Em seguida, leva-se a moldeira em posi-ção sem pressioná-la (Figs. 7.4E a 7.4F).

Algumas siliconas apresentam-se acondicionadasem cartuchos especiais, contendo as pastas base e cata-lisadora que são acopladas em um dispositivo próprio,

tipo revólver, que, quando pressionado, promove amistura das duas pastas em uma ponteira própria queserve para levar o material já homogenizado, direta-mente para a seringa. Enquanto se injeta o materialno interior do sulco gengival, a auxiliar preenche amoldeira com o restante do material fluído, que énovamente introduzida na boca. Após a polimerizaçãodo material, faz-se a remoção da moldeira de uma sóvez e o molde é lavado e seco com jatos de ar.

Com as siliconas de condensação o molde deverá ser vazado imediatamente e, com as siliconas de adição, espe-ra-se uma hora antes do vazamento. (Figs. 7.4G a 7.41)

5 . TÉCNICA DE DUPLA MISTURA: 2 . 2 .

E também conhecida como técnica de um sótempo, múl

tipla mistura ou técnica laminada. E as-

■ FIGURA 7.4A

Dente preparado.

li FIGURA 7.4B

Manipulação do material pesado.

FIGURA 7.4C

Molde obtido com o material pesado.

■ FIGURA 7.4D

Alívio interno do molde.




■ FIGURA 7.4E

Fios colocados nas faces proximais do dente preparado.

■ FIGURA 7.4F

Aplicação do material leve no sulco gengival.

FIGURA 7.4G

Molde reembasado.

■ FIGURA 7.4H

Vista aproximada do molde.

■ FIGURA 7.41

Vista aproximada do modelo.



O L D A C E M E M O D L H O E L O D E T R A B A

sim chamada pois os materiais pesado e leve são manipu-lados e usados simultaneamente; o leve é colocado naseringa e injetado no sulco gengival, e a moldeira preen-

chida com o pesado é levada à boca, forçando o materialmais fluído a penetrar dentro do sulco gengival.Após a remoção dos fios de retração, faz-se o

proporcionamento e manipulação do material pesa-do, que é levado à moldeira e sobre o qual aplica-se

uma pequena camada do material leve, que tam- bém é colocado sobre os dentes preparados (Figs.7.5A e 7.5B).

O fio de retração é removido, o material injetadono sulco e a moldeira individual, carregada com omaterial pesado, é levada em posição. Após sua polin-merização, a moldeira é removida com movimentorápido (Figs. 7.5C a 7.5F)

FIGURA 7.5A ■ FIGURA 7.5B

Aplicação do material leve sobre o pesado. Moldeira carregada com material pesado.

■ FIGURA 7.5C

Colocação do material leve na boca.

■ FIGURA 7.5D

Vista d

o molde.

FIGURA 7.5E


FIGURA 7.5F

Modelo de trabalho.




4. SEM FIO RETRATOR

MOLDAGEM COM CASQUETES INDIVIDUAIS

É um método mecânico de afastamento gengival nãotraumático ao periodonto de proteção. Baseia-se na utiliza-ção de um casquete de resina acrílica com alívio interno ereembasado na região cervical, que promove o afastamen-to gengival por ação mecânica imediata sem ação de meiosfísicos (fios) ou químicos (vasoconstritores).

4 . 1 . OBTENÇÃO DOS CASQUETES INDIVIDUAIS

Os casquetes individuais de resina acrílica são con-feccionados diretamente sobre modelos de gesso, obti-dos a partir de uma moldagem preliminar com algina-

to ou através das coroas provisórias

4 . 1 . 1 . CONFECÇÃO DOS CASQUETES

INDIVIDUAIS EM MODELOS DE CESSO

Após os dentes terem sido preparados, recomenda-serealizar uma moldagem com alginato, parcial ou total dosmesmos, dependendo da extensão da prótese, para avaliaçãodo paralelismo dos dentes retentores e características finaisdos preparos. O vazamento é realizado com gesso, pedra e,frequentemente, é aconselhável acrescer-se sal de cozinha ouraspa de gesso antes da espatulação, para acelerar sua presa.Desta forma é possível efetuar as correçÕes dos preparos namesma sessão clínica. A partir deste modelo, procede-se àconfecção dos casquetes individuais de resina. Para isso:

1) Delimita-se com grafite uma linha contínua entre a junção do término cervical com as paredes axiais,em volta de todos os dentes preparados (Fig. 7.6A);

2) A partir desta linha, toda a superfície do dente érecoberta com cera numa espessura aproximada de0,5mm, para promover um alívio uniforme no casquete que será preenchido posteriormente com o ma

terial de moldagem (Fig. 7.6B);3) O término cervical do dente preparado e toda

cera são isolados com vaselina sólida e, recobertos comresina acrílica ativada quimicamente, deixando umamaior espessura no sentido vestíbulo-lingual, para facilitar o manuseio do casquete durante os procedimentosde reembasamento e moldagem (Fig. 7.6C);

4) Após a polimerização da resina, desgastam-se osexcessos externos com discos de lixa e pedras montadas, dando ao casquete uma forma arrendondada. Eimportante identificar a face vestibular dos casquetes

com o número de cada dente, para se evitarem dúvidas no momento da inserção, principalmente quandotem-se casquetes múltiplos.

4 . 1 . 2 . OBTENÇÃO DOS CASQUETES INDIVIDUAIS

ATRAVÉS DAS COROAS PROVISÓRIAS

A duplicação das coroas provisórias constitui ummeio bastante prático para a obtenção dos casquetesindividuais de resina acrílica. Tem a grande vantagemde não exigir a obtenção de um modelo de gesso paraa sua confecção, como comentado anteriormente, esendo os casquetes uma réplica das coroas provisórias,suas margens já estão relativamente ajustadas às mar-gens dos dentes preparados, o que vai facilitar o pro-cesso de reembasamento cervical.

Para obtê-los procede-se da seguinte forma:

1) Após a remoção das coroas provisórias, procede-

se a limpeza de sua superfície interna, removendo-setotalmente o cimento provisório;

2) Preenche-se com alginato um pote Dappen ououtro recipiente com tamanho suficiente para receber as coroas provisórias de elementos isolados ou de uma prótese fixa. As coroas provisórias devem ser preenchidas com o alginato e introduzidas no recipiente com omaterial de moldagem, deixando as faces incisais ouoclusais visíveis (Fig. 7.6D);

3) Ocorrida a geleificação do alginato, as coroasou próteses provisórias são removidas e o molde é preenchido com resina, até atingir as faces incisai/oclusal e com ligeiro excesso em altura para facilitar seu manuseio (Fig. 7.6E);

4) Ocorrida a polimerização da resina, as réplicasdas coroas provisórias são removidas do molde dealginato e procede-se à remoção dos excessos e aca bamento, com discos de lixa de granulação grossa ou pontas montadas; o a lívio interno do casquete é realizado com uma broca esférica grande sem, porém,desgastar as margens. (Fig. 7.6F)

4.2. REEMBASAMENTO DOS CASQUETES

Para este procedimento não é necessário anestesiar os dentes preparados. O afastamento mecânico do te-cido gengival é conseguido pelo reembasamento, comresina, das margens dos preparos. Enquanto qualquer marca de resina se presta para a confecção dos casque-tes, o reembasamento deverá ser realizado com umaresina de melhor estabilidade dimensional, como Du-ralay ou similar e, de cor vermelha, para facilitar avisualização dos detalhes do término cervical e do sul-co gengival.

Os dentes preparados devem ser isolados com va-selina sólida e a resina é levada sobre o término cervi-cal, com um pincel fino ou uma espátula.



M O L D A G E M E M B A L H O O D E L O DE T R A

■ FIGURA 7.6A

Modelo de gesso delimitado com grafite.

I FIGURA 7.6B

Alívio em cera.

■ FIGURA 7.6C

Casquetes concluídos.

IGURA 7.6D ■ F

Mol

de de alginato das coroas provisórias.

■ FIGURA 7.6E

Molde preenchido com resina acrílica.

■ FIGURA 7.6F


Dr fi ANA PAULA C. CIRURGIÃ DENTI

CRO-AM 1698-CRO-Si CIC 171838368




A resina fluída é depositada era toda a volta dotérmino cervical, procurando-se introduzi-la dentrodo sulco gengival (Fig. 7.6G). Após a perda superficialdo brilho, o casquete é posicionado vagarosamente nodente até encontrar resistência (Fig. 7.6H). A pressãoexercida pelo casquete contra a resina mais fluída depositada no término do preparo, vai promover umafastamento mecânico lateral imediato nessa área, ra-zão pela qual é comum ter-se algum grau de isquemiado tecido gengival durante esse procedimento.

Aguarda-se a fase plástica da resina e, com uminstrumento de ponta romba como a espátula de in-serção n° 2, pressiona-se o excesso de resina para ointerior do sulco, buscando maior afastamento do te-cido gengival e melhor reprodução dos detalhes do

término cervical do dente preparado. Esse instrumen-to deve ser manuseado com delicadeza, evitando-semovimentos bruscos ou intempestivos que possamtraumatizar o tecido gengival. (Fig. 7.61).

Enquanto se aguarda a polimerização da resina, éaconselhável movimentar-se ligeiramente o casquete,deslocando-o e retornando-o para sua posição origi-

nal, para evitar que retenções mecânicas existentes,além do término cervical dos dentes preparados e nasfaces proximais dos dentes vizinhos, sejam capazes dedificultar ou até impedir a remoção dos casquetesapós a polimerização final da resina.

Após a remoção do casquete, analisa-se todo o térmi-no cervical reembasado, verificando a nitidez de toda amargem do preparo e da existência de um pequeno ex-cesso, que corresponde à resina que foi pressionada paradentro do sulco gengival. Esse excesso, de no mínimo0,2mm, vulgarmente chamada de "saia", será o responsá-vel pelo afastamento do tecido gengival (Fig. 7.6]). Seesses detalhes não foram obtidos, torna-se necessário arealização de outro reembasamento. Antes da execuçãodo segundo reembasamento, é indispensável que os ex-

cessos externos e internos de resina sejam removidos.Esses procedimentos de reembasamento são

prejudicados somente quando o tecido gengivalapresenta-se inflamado. Nesses casos, recomenda-se primeiramente a recuperação da saúde gengival para depois, proceder-se ao reemb asamento doscasquetes.

■ FIGURA 7.6G

Resina Duralay colocada no término.

■ FIGURA 7.6H

Colocação de casquete.

FIGURA 7.61 Acomodação do excesso de resina no sulco gengival coma espátula de inserção.



M O L D A C E M E M O D E L O D E T R A B A L H O

■ FIGURA 7.6J

Avaliação do reembasamento dos casquetes.

Após a polimerização da resina, as margens exter-nas do casquete, correspondentes à moldagem dosulco gengival ("saia"), e internas, correspondentesao término cervical do preparo, são delimitadas comgrafite. Os excessos externos e internos localizadosalém dessas linhas devem ser removidos. Assim, tem-se um casquete e com a áreaaliviado internamentecorrespondente ao término cervical intacta. (Figs.7.6K a 7.6M)

A qualidade do reembasamento dos casquetes teminfluência direta m: não exis-na qualidade da moldage

te reembasamento deficiente e molde preciso. Após aeliminação dos excessos, a verificação da adaptaçãodos casquetes pode ser feita com sonda exploradora.Os casquetes não devem estabelecer contatos comseus vizinhos, pois isto pode dificultar seu posiciona-mento durante a moldagem. (Figs. 7.6N e 7.6O).

I 4.5. MOLDAGEM

Além da previsibilidade, ou seja, o casquete corre-tamente reembasado sempre vai proporcionar uma

boa moldagem, esta técnica tem como vantagem aeconomia de material, visto que, a quantidade domaterial para preencher o casquete é muito pequena.

Qualquer material de moldagem de consistênciaregular pode m esta técnica. Os maisser indicado coutilizados são as mercaptanas, como o Permlastic ouCoe-flex, embora os poliéteres e siliconas de conden-sação e adição também possam ser empregados.

Independentemente do material de moldagem uti-lizado, é indispensável aplicar-se o adesivo próprio emtoda a supe proximada-rfície interna do casquete e a

mente 2mm externamente, deixando-o secar por 5minutos. É importante que o adesivo apresente umacamada fina io deve ser diluído eme quando necessár solvente. O adesivo estabelece uma sólida união entreo casquete e o material de moldagem, evitando queeste se desloque ou rasgue do casquete, deformando omolde. (Fig. 7.6P)

Como as mercaptanas e siliconas não se compor-tam bem na presença de umidade, a região que vai ser moldada deve ser isolada com rolos de algodão. Na presença de fluido sulcular, este deve ser controlado,

FIG 7.6L

■ FIGURAS 7.6K e 7.6L

Remoção dos excessos externos e internos do casquete




■ FIGURA 7.6M FIGURA 7.6N

Vista dos casquetes na boca Casquetes reembasados.

FIGURA 7.6O

Avaliação da adaptação com sonda.

FIGURA 7.6P

Aplicação do adesivo.

com substâncias hemostáticas como Hemodent, Hemotop,etc. Para isso prepara-se fio de algodão embebido na solu-ção, acomodando-o no término cervical e sulco gengival.Convém lembrar que os materiais de moldagem, especial-mente indicados para esta técnica, são hidrófobos, e portan-to, após a remoção do fio o dente preparado deve estar seco.

As pastas base e catalizadora são proporcionadas igual-

mente, distribuídas em bloco de espatulação ou placa devidro e, a espatulação é realizada de acordo com o tempoespecificado pelo fabricante, até que se consiga uma massahomogénea. Com auxílio da espátula de inserção n° 2, ousimilar, preenche-se o casquete, evitando-se a inclusão de bolhas de ar. (Fig. 7.6Q)

O casquete é posicionado lentamente sobre o dente para se evitar a inclusão de bolhas e, após seu assentamen-to completo, o profissional deve certificar-se de que ocor-reu extravasamento do material de moldagem ao redor detodo o casquete. Quando iniciar o processo de polimeriza-ção, umedecer os dedos em saliva e pressionar suavemente

todo excesso do material de moldagem contra o tecidogengival, para promover sua regularização em torno docasquete (Fig. 7.6R). O casquete deve ser mantido em

posição sob leve pressão, até que ocorra a polimerizaçãofinal do material de moldagem, por volta de 6 minutos.

Procedimentos como deslocamento prévio doscasquetes após a polimerização do material, para ava-liação do molde, seguidos de reposicionamento oureembasamento com uma nova camada de materialde moldagem, quando a primeira não foi capaz de

reproduzir com exatidão todos os pormenores desejados, são absolutamente contra- indicados. Uma vezdeslocados, os casquetes são incapazes de retornar completamente ao seu local de origem. Como conse-quência, têm-se alterações dimensionais e de posicio-namento, que comprometem em maior ou menor grau a qualidade da moldagem e da técnica.

4.4 . REMOÇÃO DOS CASQUETES

4 . 4 . 1 . COM MOLDEIRA DE ESTOQUE

O uso da moldeira de estoque com alginato estáindicado para elementos isolados, próteses fixas pe-quenas, uni ou bilaterais, anterior ou posterior e que



M O L D A G E M E M O D H O E L O D E T R A B A L

■ FIGURA 7.6Q

Preenchimento dos casquetes com material de moldagem.

não envolva todo arco. Sua aplicação tem razões eco-nómicas e exige cuidados e procedimentos especiais.Se o alginato não conseguir remover os casquetes, elesterão que ser removidos individualmente e, posiciona-dos cor erior do molde. Por esse mo-retamente no inttivo, nã qualquer tipo de retençãoo devem apresentar externamente e sim, ser arredondados ou facetados para facili tar seu posicionamento no molde. Destaforma, após a inserção dos casquetes, regularização doelastôm zado e moldagem com alginato, re-ero extravamove-s 7.6U). Se nesta fase,e a moldeira (Figs. 7.6S aos casquetes não saírem junto com a moldeira, elesdevem ser removidos individualmente da boca e cui-

■ FIGURA 7.6R

Casquetes posicionados nos dentes.

dadosamente, posicionados no molde de alginato. Asfacetas criadas nos casquete e regularização do elastô-mero extravasado em volta do casquete, têm a finali-dade de facilitar esse procedimento.

Os casquetes também podem ser removidos commoldeiras de estoque preenchidas com silicona de con-densação. Para isso, emprega-se a técnica da dupla mistu-ra, onde a moldeira é carregada com o material pesado eos casquetes e dentes vizinhos são cobertos com o mate-rial mais fluído, usando-se uma seringa de moldagem.Em seg ldeira em posição na boca. Estauida leva-se a motécnica extensas ondeestá indicada para casos de prótesesvários dentes estão preparados (Figs. 7.6V e 7.6X).

M FIGURA 7.6S

Casquetes removidos no molde com alginato.

■ FIGURA 7.6T

Vista aproximada do molde com os casquetes.




■ FIGURA 7.6U

Modelo de trabalho.

■ FIGURA 7.6V

Casquetes removidos com silicona de condensação.

■ FIGURA 7.6X

Vista aproximada do molde com os casquetes.

4.4.2 . COM MOLDEIRA INDIVIDUAL

A remoção dos casquetes com moldeira individualé indicada na presença de múltiplos dentes prepara-dos. A moldeira é confeccionada no mesmo modeloonde foram obtidos os casquetes. Estando casquetesem posição, promove-se um alívio, com uma lâminade cera 7 envolvendo os casquetes e dentes vizinhos, afim de prover espaço para o material de moldagem.

Após a confecção da moldeira com resina acrílicaativada quimicamente, sua superfície interna deve re-ceber uma fina camada de cera liquefeita. Assim, apósa presa do gesso e antes de promover a separação domodelo da moldeira individual, o conjunto é levadoem água quente para derreter a cera e facilitar o deslo-

camento da moldeira do modelo de gesso, sem riscode fraturas dos troqueis, principalmente aqueles cor-respondentes aos dentes incisivos, fato comum quan-do não se tomam esses cuidados.

Desta forma, enquanto ocorre a polimerização domaterial de moldagem no interior dos casquetes,aplica-se adesivo sobre a cera que cobre a superfície inter-na da moldeira, 4 a 5mm além de suas bordas. O mes-mo deve ser feito nas superfícies externas dos casquetes.Após a secagem do adesivo, o material de moldagem émanipulado em quantidade suficiente para preencher amoldeira que, após carregada, é levada à boca.

Ocorrida a polimerização do material, remove-se amoldeira e avalia-se criteriosamente o molde obtido,verificando-se a fidelidade da cópia de todos os por-menores dos dentes preparados (Figs. 7.7A a.7.7F).



M O L D A G E M E M O D E L O DE T R A B A L H O

^

FIGURA 7.7A ■ FIGURA 7.7B

Casquetes po . Moldeira indi m cera. vidual com alívio e sicionados na boca

Remoção dos casquetes com moldeira individual e mate-rial de borracha.

m FIGURA 7.7D


FIG 7.7F

■ FIGURAS 7.7E e 7.7F

FIGURA 7.7C

Modelo de trabalho.




5. M ODELOS DE TRABALHO 5.1 . COM PINOS METÁLICOS.

O modelo de trabalho além de ser uma cópia fiel

dos dentes preparados e tecidos vizinhos, deverá per-mitir que o protético tenha facilidade de acesso à áreacervical dos preparos para a execução correta dos pro-cedimentos laboratoriais de enceramento e selamentomarginal, mantendo entretanto o relacionamento espacial vertical e horizontal dos dentes preparados emrelação aos dentes vizinhos e antagonistas.

Para isso os troqueis devem ser individualizados earticulados, podendo ser removidos e recolocados nomodelo de trabalho,mantendo assim suas relaçõesoclusais e de contato com os dentes adjacentes.Ostroqueis devem apresentar as seguintes características:

• devem ser feitos com material duro ,resistente eestável.

• devem permitir uma reprodução precisa do pre paro, incluindo todas as suas margens.

• devem ser facilmente removidos e reinseridos nomodelo de trabalho.

• devem permitir que as margens do preparo sejamrecortadas.

• devem permitir que as margens sejam demarcadas com lápis crayon .

A literatura descreve diversas técnicas para obtençãod ueis individualizados. Em função da sua precisãoe troqe s:facilidade de execução, serão descritas duas técnica

5 . 1 . 1 . COLOCAÇÃO DOS ALFINETES

Sobre o molde de cada dente preparado colocam-se dois alfinetes de cabeça,trespassando o material demoldagem de vestibular para lingual ou palatina, dis-tantes cerca de 3mm um do outro (Fig. 7.8A).

5 . 1 . 2 . COLOCAÇÃO DOS PINOS PARA TROOUEL

Os pinos para troqueis podem ser encontradosem plástico e metal. Os pinos plásticos devem ser evitados devido à sua pouca resistência, pois se de-formam e fraturam quando a separação dos troqueisexige uma maior força. Os pinos metálicos, por ou-tro lado, suportam relativamente bem as ligeiras ba-tidas que às vezes são necessárias para promover aseparação do troquei do modelo, sendo então osmais indicados.

1) Podem ser encontrados em três tamanhos:2) Pequenos: são relativamente finos e são indica

dos para os incisivos anteriores inferiores;3) Médios: indicados para caninos, pré-molares e

incisivos centrais superiores;

4) Grandes: são mais resistentes e volumosos, eestão indicados para dentes de diâmetros maiorescomo os molares.

■ FIGURA 7.8A

Vista dos alfinetes colocados sobre o molde dos dentespreparados.



O L D A C E M E M O D E L O D E T R A B A L H O

O pino metálico é fixado entre os alfinetes comcera pegajosa ou cola Superbond de modo que suaextremidade retentiva permaneça cerca de 2mm das

bordas do preparo (Figs. 7.8B e 7.8C).Quando o molde apresentar vários dentes prepara-dos, os pinos devem ser posicionados mantendo umarelação de paralelismo entre eles, para facilitar a remo-ção dos troqueis, sem desgastar as faces proximais dosdentes vizinhos, o que comprometeria a reproduçãodos pontos de contato e inclusive a forma anatómicado retentor.

5 . 1 . 5 . V AZAMENTO DO CESSO ESPECIAL

O gesso tipo IV é o mais indicado para a confecção

dos troqueis do modelo de trabalho, por possuir caracte-rísticas superiores aos demais gesso. Pode ser manipuladocom água ou solução endurecedora para aumentar suaresistência. Manipula-se o gesso de forma convencionale,na fase final ,esse pro ve ser feito sobre umcesso de

vibrador para auxiliar na eliminação de bolhas de ar. Nas moldagens com materiais à base de borracha,

aconselha-se antes do vazamento do gesso,pincelar toda

a superfície do molde com um agente umectante (anti- bolhas) para reduzir a tensão superficial e facilitar ocontato íntimo do gesso com o material de moldagem.

Inicia-se o vasamento do molde pelo lado próximoaos dentes preparados,fazendo que o gesso escoe dedistai para mesial sempre num único sentido, prestan-do-se ação de bolhasatenção para não ocorra a formde ar. Utiliza- a moldeira inclinadase um pincel com para auxiliar o escoamento do gesso.

Acrescenta-se gesso apenas na região correspon-dente aos dentes e até cobrir as extremidades reten-tivas dos pi cos sem atingir os alfinetesnos metáli

(Fig. 7.8D) Nesta fase o gesso especial deve apresentar um tex-

tura lisa e uniforme limitado à região dos dentes, enão deve ser estendido em direção ao palato ou regiãolingual. Quando o gesso começar atingir sua presa

II FIGURA 7.8B

Fixação do pino metálico nos alfinetes com cola

■ FIGURA 7.8C

Altura do pino em relação à margem cervical.

■ FIGURA 7.8D

Vazamento com gesso.




inicial, retenções feitas do próprio gesso ou de metal(fio ortodôntico ou clips de papel dobrados) são fixa-dos no gesso para permitir a união com gesso pedra,

que será vazado em seguida. As retenções devem ser colocadas à distai e mesial dos pinos metálicos,assimcomo entre eles,nos locais onde serão esculpidos os pônticos (Figs. 7.8E e 7.8F).

iFIGUPL

^7;8F

Retenções com gesso

5 . 1 .4. V AZAMENTO DO CESSO PEDRA

Após a cristalização do gesso especial,que ocorre em

aproximadamente 30 minutos, removem-se os alfinetes,e caso o gesso tenha coberto os alfinetes, as irregularida-des deixadas após sua remoção devem ser uniformizadas.Após isolar com vaselina o gesso tipo IV, na região dosdentes preparados espatula-se uma quantidade sufici-ente de gesso pedra que será vazado sobre o primei-ro. É importante que as extremidades dos pinos me-tálicos não sejam cobertas pelo gesso para facilitar aremoção dos troqueis do modelo Figs. 7.8G e 7.8H).

■ FIGURA 7.8H

Modelo de trabalho.

■ FIGURA 7.8E

Retenções metálicas

■ FIGURA 7.8G

Molde vazado com gesso pedra IV




5.2. COM MOLDEIRA

Nesta técnica emprega-se uma moldeira especial que possui retenções internas que serão copiadas pelo gesso, permitindo o retorno do troquei à sua posição original.Existem vários tipos dessas moldeiras com pequenas dife-renças entre si, porém todos seguem o mesmo princípiode funcionamento. O sistema que será descrito empregaa moldeira ACCUTRAC (Colténe/Whaledent Inc.,Mahwah,USA) que é bastante preciso e pode ser facil-mente encontrado no comércio odontológico. As vanta-gens deste sistema sobre os outros é a facilidade com quese separa o modelo do interior da moldeira e a praticida-de de sua montagem no articulador. A moldeira possuium imã em sua parte central e permite que o modeloseja removido e recolocado no ASA sempre na mesma posição e com boa fixação magnética. A sequência deutilização desta técnica é a seguinte:

1) Vaza-se o molde com gesso tipo IV (especial);2) O modelo é recortado em forma de "ferradura", cor-

respondente ao formato interno da moldeira (Fig. 7.9A);3) Criam-se retenções na base do modelo;4) coloca-se gesso especial dentro da moldeira

ACCUTREC en-até a altura dos braços de travam

to (Fig. 7.9B);5) Posiciona-se o modelo sobre o gesso vazado

na moldeira alinhando-o melhor possível (Fig.7.9C);

6) Após a presa do gesso, removem-se os braçosde travamento da moldeira (Fig. 7.9D);

7) Inverte-se a base da moldeira e exerce-se pressão no seu centro, de forma a ejetar o modelo degesso. As saliências do lado oposto da base servem para empu rr ar o mode lo ,s ep aran do -o da mold ei ra(Figs. 7.9E e 7.9F);

8) Os troqueis são serrados e individualizados. A

presença de retenção nas laterais dos troqueis permitem que voltem para a moldeira na mesma posição,sendo presos na moldeira com os braços de travamento. Em seguida a moldeira com o modelo émontado no ASA (Figs. 7.9G e 7.9H).

9A ■ FIGURA 7.

Moldeira e modelo recortado em forma de ferradura.

■FIGURA 7.9B

Moldeira pree

nchida com gesso tipo IV

m FIGURA 7.9G Modelo posicionado na moldeira.

■ FIGURA 7.9D Remoção dos braços de travamento da moldeira após apresa do gesso.




■ FIGURA 7.9E

Modelo removido da moldeira (vista posterior mostrando

as áreas de retenção).

■ FIGURA 7.9F

Modelo removido da moldeira.

FIGURA 7.9G

Troqueis separados do modelo.

■ FIGURA 7.9H

Moldeira montada no ASA.



M O L D A G E M E M O O D E L O D E T R A B A L H

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C A P I T U L O

R EGISTROSOCLUSAIS

E

rEMI^AJS

USTAV

ACCÁCIO L I N S D O V ALLE

P AULO CÉSAR R O D R I G U E S CONTI



R E G I S T R O S O C L U S A I S E M O N T A G E M E M A R E M I - A J U S T Á V E I S T I C U L A D O R E S S

Este capítulo tem como objetivo descrever as técni-cas dos registros intermaxilares e montagem dos mo-delos de gesso em articuladores semi-ajlistáveis.

Quando se realiza a montagem dos modelos emarticuladore , bjetivo a reprodução dos tem-se como orelacionamento oclusal do paciente com duas finali-dades básicas: a) estudo da oclusão, no caso de patolo-

gias oclusais ção de próte-e planejamento para confecses; b) confecção de próteses fixas, totais, removíveisou aparelhos i r-oclusais (placas). Em ambos os ca-ntesos, o objetivo eprodução o mais fiel principal é a r possível, das p as e dinâmicas da mandí-osições estátic bula em relação à maxila.

Com es vários tipos de instrumentosse objetivo,têm sido idealizados e preconizados desde o iníciodeste século, que podem ser classificados em articula-dores não-ajustáveis (ANA), semi-ajustáveis (ASA) outotalmente ajustáveis (ATA).

Dentre os articuladores não ajustáveis encontram-se a charneira, o verticulador e o correlator, que apre-sentam movimentos e características que não são capazes de reproduzir as condições da boca do paciente.

A charneira apresenta como limitação uma incapa-cidade de movimentação lateral, associada a um arcode abertura e fechamento incorreto em relação ao rea-lizado pela mandíbula, que determina uma alteraçãono posicionamento das cúspides, fazendo com que arestauração fique "alta" na boca.

Tais instrume podem ser utili-ntos não-ajustáveiszados para montagens de trabalhos em casos de ele-

mentos isolados, onde as eventuais alterações oclusaisincorporadas ao trabalho protético, podem ser corrigi-das diretamente na boca do paciente, sem prejuízos detempo clínico e qualidade das peças protéticas. Noentanto, essas limitações reduzem sua utilização para amontagem de modelos de estudo ou modelos paraconfecção de próteses mais extensas. Para tais procedi-mentos, ind s semi-ica-se a utilização dos articuladoreaj ustáveis ou totalmente ajustáveis.

O verticulador e correlator apresentam movimen-tos apenas no sentido vertical, sendo que o verticula-dor é utilizado apenas com modelos parciais, enquan-to o correlator aceita modelos totais.

Os articuladores totalmente ajustáveis surgiram

baseados nos conceitos da gnatologia, onde se consi-dera fundamental a reprodução de todos os movimen-tos mandibulares para a confecção dos trabalhos pro-téticos. Esses articuladores conseguem reproduzir to-das os chamad es da morfologia oclusalos determinante, dessa forma, propiciam a construção de elementos protéticos mais compatíveis com a condição real da

oclusão do paciente. Esse item seria de fundamentalimportância, pois reduziria o tempo de ajuste oclusalclínico das próteses.

O grande problema na aceitação da utilização dosATA é a complexidade do procedimento de monta-gem e custo desses articuladores. Por esse motivo e,devido ao aparecimento e otimização dos ASA, suautilização tem caído em desuso, apesar de advogado por muitos clínicos e pesquisadores.

Os ASA, cujo protótipo inicial foi o Whip-Mix,têm a capacidade de reproduzir parcialmente os fato-res determinantes da morfologia oclusal. Assim, apre-sentam limitações em relação aos ATA, que por suavez, podem perfeitamente ser compensadas, e, portan-to geram trabalhos protéticos que podem ser compa-rados àqueles o ATA. Esse fato, associa- btidos com osdo à simplicidade dos procedimentos de montagem,tem tornado os ASA o instrumento de escolha para agrande maioria dos clínicos atualmente. Como citado por Shavel " você pode realizar uma Reabilitação Oralnum articulador semi-ajustável desde que tenha umcérebro totalmente ajustável".

Tais ASA também podem ser subdivididos era arti-

culadores do tipo ARCON (modelos onde o côndilolocaliza-se no ramo inferior. Ex.: Whip-mix, Denar,Bio-Art, Gnatus, etc.) ou não ARCON (côndilo locali-zado no ramo superior. Ex.: Dentatus, Hanau).

As montagens em ASA, como descrito anterior-mente, têm como finalidade básica, o estudo da oclu-são ou a confecção de trabalhos protéticos ou placasoclusais. Para cada uma dessas situações, a montagemdos modelos apresenta um técnica específica, sendoque deverão es do ASA eser entendidas as limitaçõaplicadas as devidas compensações para otimizaçãodos procedimentos.

De qualquer maneira, deve-se sempre buscar a repro-dução mais fiel possível da situação clínica. Assim, antes




de qualquer procedimento de montagem em ASA,espera-se que os procedimentos de moldagem e obten-ção dos modelos de gesso tenham sido satisfatórios.

1 * POSIÇÃO DE TRABALHO: RC E MIH __________________________

Antes da descrição das técnicas de registro oclusal propriamente ditas, torna-se necessária uma discussãoa respeito da posição em que modelos de trabalhodeverão ser montados no ASA. Ou seja, o primeiro passo antes do registro oclusal para o trabalho é adefinição da posição maxilo-mandibular.

Existem diferentes situações clínicas que determi-

nam a escolha por uma posição mandibular. Assim, pode-se afirmar que o fator fundamental para a sele-ção da posição seria a estabilidade oclusal.

Quando da confecção de próteses fixas ou elemen-tos unitários, e na presença de estabilidade oclusal,opta-se pela manutenção da máxima intercuspidaçãohabitual (MIH), que o paciente apresenta, para o re-gistro e consequente confecção de trabalho protético.

O registro em MIH utiliza o mecanismo de per-cepção neurológica do ligamento periodontal dosdentes que ocluem normalmente do lado oposto, pre-servando a dimensão vertical de oclusão do paciente,

tendo também a finalidade de compensar algumas daslimitações dos ASA.

Na realidade, nestas situações, o melhor registro éaquele que não precisa ser feito, ou seja, os modelos detrabalho apresentam tal estabilidade oclusal que não precisam de nenhum tipo de registro. O relacionamen-to dos modelos é feito diretamente um contra o outro,após a remoção de eventuais bolhas na superfície oclu-sal dos modelos. Isto é comum quando se executamelementos isolados e próteses fixas unilaterais onde osmodelos apresentam estabilidade. Nesses casos, o mo-

delo superior é montado da maneira convencional,com o auxílio do arco facial e, o modelo inferior éintercuspidado manualmente contra o superior.

Após a confecção da prótese e durante os ajustesna boca do paciente, deve-se ter o cuidado de verificar se não estão sendo introduzidos "novos" contatos pre-maturos em RC ou durante os movimentos mandibu-lares. Caso sejam detectados, esses devem ser elimina-dos através de ajustes somente na prótese em questão.

Por outro lado, existem situações (normalmentecasos de reabilitações orais extensas, com comprome-timento periodontal ou com perda de dimensão verti-cal de oclusão) onde a estabilidade oclusal não maisestá presente ou a oclusão está interferindo com a

saúde do sistema estomatognático. Nesses casos, comoas patologias estão relacionadas estritamente à oclu-são, não se deve utilizar a posição de MIH para aconstrução do trabalho protético.

Assim, necessita-se, nesses casos, da utilização do posicionamento condilar para definição da posição detrabalho. Essa posição condilar é a Relação Central(RC) e, uma vez assumida como posição de trabalho,deve manter harmonia com o relacionamento dentário.Portanto, em casos onde é preciso utilizar-se a RCcomo posição terapêutica, o ajuste oclusal dos eventuaisdentes remanescentes faz-se necessário para a estabiliza-ção da oclusão. Essa nova posição rnaxilo-m ar,andibulonde os contatos dentários estão em harmonia com a posição condilar em relação cêntrica (RC), é denomi-

nada "Oclusão em Relação Cêntrica (ORC)".Após definida a posição maxilo-mandibular, quan-

do da realização do registro inter-oclusal, dois fatoresdevem ser considerados: o material de registro e oscuidados a serem tomados para que se compensem aslimitações dos ASA.

2) LIMITAÇÕES DOS ASA E SUASCOMPENSAÇÕES:

Como visto anteriormente, os ASA apresentam li-mitações que impedem a reprodução de todas as ca-racterísticas encontradas na articulação temporoman-dibular, e, consequentemente, necessitam ser reconhe-cidas e -compensadas, para que se otimize o resultadooclusal final da prótese.

A influência dessas limitações é frequentementerefletida em três aspectos oclusais: direcionamento decristas e sulcos; altura das cúspides, profundidade dasfossas dos dentes posteriores e conformação da conca-vidade palatina dos dentes anteriores.

A literatura é vasta ao relatar uma série de limita-

ções e compensações dos ASA e nesse capítulo serãodescritas as mais importantes.

2 .1 ) FORMA E ANGULAÇÃO DAEMINÊNCIA ARTICULAR

Limitação: a parede superior da "cavidade mandibular" do ASA é reta e rígida, enquanto essa estruturaé curvilínea na ATM. Isso implica que, através dosregistros, somente se registram as posições inicial efinal do movimento mandibular. Dessa forma, as tra-

jetórias reais dos côndilos não são registradas fielmen-te no ASA. Como consequência, ao se esculpir a su- perfície oclusal dos dentes posteriores, aumenta-se o



R E G I S T R O S O C L U S A I S E M O N T A G E M E M A R S E M I - A J U S T Á V E I S T I C U L A D O R E S

risco de se criarem contatos indesejáveis durante osmovimentos mandibulares.

Compensação: a personalização do guia anterior realizada na fase das coroas provisórias e sua transfe-rência para a mesa incisai no articulador, reduz a pos-sibilidade de existirem contatos entre os dentes poste-riores durante os movimentos excursivos da mandíbu-la. Essa personalização irá balizar a determinação daaltura das cúspides e profundidade das fossas. Esses procedimentos clínicos estão descritos no capítulo decoroas provisórias.

| 2.2) REGISTRO DA DISTÂNCIA INTER^CONDILAR

Limitação: O ASA somente registra três distân-

cias inter-condilares (pequena, média ou grande),enquanto que os pacientes podem apresentar asmais diversas variações dessas distâncias. Seguindo-se as regras dos determinantes da morfologia oclu-sal, sabe-se que esse fator influencia a direção dascristas e sulcos dos dentes posteriores e a conforma-ção da concavidade palatina dos dentes anteriores.Assim, in sais podem ser incorpora-terferências ocludas aos trabalhos protéticos se esse fator não for compensado.

Compensação: personalização do guia anterior.

1 2.5) DESLOCAMENTO LATERAL IMEDIATO

Limitação: Em muitas situações, o côndilo do ladode nao-trabalho apresenta uma ligeira movimentaçãono sentido lateral, antes de contactar a parede medialda fossa mandibular e iniciar o seu movimento para baixo, para frente e para dentro. Essa característicaocorre em aproximadamente metade da população etem sido denominada de deslocamento lateral imedia-to ("imediate side shift").

Sabe-s era condilar faz contatoe que no ASA, a esf íntimo co a "fossa mandibular"m a parede medial dmetálica e, portanto, não tem capacidade de reprodu-zir tais características.

Quando presente, o deslocamento lateral imediato pode influenciar na altura das cúspides e profundida-de das fossas.

Compensação: Personalização do guia anterior. Em próteses com superfícies oclusais em metal, o trata-mento dessas superfícies com jatos de óxido de alumí-nio, antes da cimentação provisória, serve para identi-

ficar eventuais interferências, que serão notadas comotrajetórias brilhantes e que deverão ser eliminadas an-tes da cimentação definitiva.

2.4) LOCALIZAÇÃO DO EIXO DE ROTAÇÃO DA

MANDÍBULA:

Limitação: O eixo de rotação transferido no ASAatravés do arco facial, não corresponde ao eixo real derotação presente nos côndilos. Assim, podem ocorrer diferenças entre os arcos de abertura e fechamento doarticulador e da mandíbula, que influenciarão no po-sicionamento correto das cúspides dos dentes posteri-ores nos trabalhos protéticos.

Compensação: Registro inter-oclusal na DVO paraa montagem dos modelos de trabalho ou, registrosoclusais com espessura mínima, para os casos de mon-tagens de modelos de estudo em RC.

7) MATERIAIS UTILIZADOS

Dentre os materiais mais comumente utilizados para os registros intermaxilares, destacam-se a cera,siliconas de adição e condensação e resina acrílica.

Para a montagem dos modelos de estudo em RC,cera ou silico podem ser utilizadas paranas de adiçãoobtenção do registro intermaxilar, uma vez que nessescasos, nec ração entre osessita-se de uma ligeira sepadentes com a finalidade de se registrar somente a po-sição condilar, como comentado anteriormente.

Para a montagem dos modelos de trabalho naDVO, dá-se preferência pela confecção de casquetesde registro em resina, para o registro intermaxilar,como será descrito nesse capítulo.

4 ' TÉCNICAS DE REGISTRO PARAMODELOS DE ESTUDO E TRABALHO

O uso dos articuladores visa simular os movimentosmandibulares e diminuir o tempo gasto no ajuste intra-

oral das peça elevância clínica dos articu-s protéticas. A r ladores, no ada diretamente à preci-entanto, está associsão da relação interoclusal dos modelos montados noarticulador. Quando a montagem dos modelos em arti-culador não corresponde à relação oclusal do paciente, pouco benefício decorre do seu uso. Logo, a capacidadedo profissional em relacionar e montar os modelos, temmais impacto na qualidade final da restauração, que a programação completa dos articuladores ajustáveis.Além de poupar tempo clínico, registros mais precisosdiminuem a possibilidade de se executarem restaura-

ções sem contato oclusal ou com necessidade de ajusteexcessivo. Todavia, é normal que ocorra alguma discre- pância nos registros interoclusais, tanto em função dos




materiais utilizados, como em decorrência das váriasdificuldades clínicas que são encontradas. Mesmo as-sim, esses erros podem ser minimizados pela seleção eexecução cuidadosa dos registros, dentre os vários mé-todos e materiais disponíveis para esse fim.

4.1. MONTAGEM EM ASA PARA MODELOS DE ESTUDO

Como os principais articuladores semi-ajustáveisencontrados no mercado nacional são semelhantes aoWhip-mix, a descrição da técnica de montagem dosmodelos de estudo seguirá as normas determinadas para esse tipo de articulador, o que não impede quesejam aplicadas a outros articuladores, fazendo-se ade-

quações pertinentes.

4 .1 .1 . MONTAGEM DO MODELO SUPERIOR- ARCO F ACIAL

O arco facial proporciona a montagem do mo-delo superior no ASA, na mesma posição espacial quea maxila apresenta em relação ao crânio. Possibilita,ainda, transferir para o articulador a distância inter-condilar do paciente e o eixo de rotação existente noscôndilos.

O posicionamento do arco facial faz-se através dacolocação do garfo na boca do paciente, com três pontos de godiva de baixa fusão, um na região ante-rior e os outros dois na região posterior. O garfo élevado à boca do paciente, procurando-se manter ahaste do garfo coincidindo com a linha média da facedo paciente e moldando-se somente as pontas de cús- pides e incisai dos superiores. Após o resfriamento dagodiva, remove-se o garfo e analisa-se as impressões

criadas; faz-se a remoção de todos os excessos de godi-va para que somente as pontas de cúspides e incisaifiquem demarcadas, propiciando um assentamento

completo do modelo de gesso. Caso isso não ocorra, pode-se fazer um refinamento dessas impressões com pasta zinquenólica ou similar. (Figs. 8. IA e 8.1B)

O garfo é levado à boca, devendo permanecer imobilizado durante a colocação do arco facial. Paraisso, coloca-se godiva na parte inferior do garfo tam- bém era três pontos, para que os dentes inferioresmantenham o garfo estável. Rolos de algodão ou as próprias mãos do paciente também se prestam paraesta finalidade. Com o garfo em posição, a colocaçãodo arco facial é feita introduzindo sua articulação nahaste do garfo, mantendo-a o mais próximo do mes-

mo. Em seguida, os dispositivos plásticos existentesnas extremidades do arco facial (olivas) são introduzi-dos nos meatos auditivos externos do paciente, solici-tando-se que mantenha o arco era posição com asmãos, fazendo uma leve pressão para frente e paracima, para ficar o mais próximo possível dos côndilos.Posiciona-se então o terceiro ponto do arco facial, de-nominado relator nasion, na depressão existente na base do nariz e aperta-se todos os parafusos. O relator nasion é fixado sobre a barra transversal do arco. Nestafase verifica-se a distância intercondilar, que pode ser

pequena, média ou grande, determinada na partefrontal do arco pelas letras P, M ou G ou pelos núme-ros 1, 2 e 3 dependendo da marca do articulador (Figs. 8.2A a 8.2C). A remoção do arco é feita soltan-do-se o parafuso central localizado no centro da barratransversal do arco e pedindo-se para o paciente abrir a boca lentamente.

Para a montagem do modelo superior no articu-lador, os elementos condilares que simulam os côndi-

FIGURA 8.IA Impressões criadas na godiva pelos dentes superiores.

FIGURA 8.IB Garfo posicionado na boca do paciente em relação à linhamédia da face.



R E G I S T R O S O C L U S A I S E M O N T A G E M EM A R T I C U L A D O R E S S E M I - A J U S T A V E I S

FIGURA 8.2BFIGURA 8.2A

Vista frontal do arco facial em posição. Vista lateral mostrando a oliva de plástico posicionada nomeato auditivo externo e relator nasion.

FIGURA 8.2C Visualização da distância intercondilar no ramo anterior

do arco facial.

los das ATMs, apresentam três posições de montagemde acordo com a distância intercondilar determinada pelo arco. O ajus a-te é realizado acrescentando-se espçadores nas guias cond ador para ailares: sem espaçdistância intercondila ara ar pequena, um espaçador pmédia e dois espaçadore han-s para a grande. A face cfrada do espaçador deve ficar voltada para a guia con-

dilar. Nessa fase a incli ro-posterior da guianação ântedeve ser ajustada em ett em 15°.30° e o ângulo de BenOs postes condilares do ramo inferior também devemser ajustados de acordo lar com a distância intercondi já determinada no ramo superior.

Com a placa de montagem parafusada no ramosuperior do articulador, posiciona-se o arco facial comuma das mãos contra o corpo do articulador, que ésegurado pela o -se os pinosutra mão, encaixandosituados nas faces externas das guias condilares nosorifícios existentes nas olivas de plástico. O arco deveser apoiado contra o corpo do operador. Introduz-se primeiro um pino, depois o outro e aperta-se o para-

fuso do arco facial. O c eonjunto arco facial ramosuperior do articulado esa incir fica apoiado na m saido ramo inferior do ar ontagemticulador. Para a m domodelo superior, o pin ovidoo incisai deve ser rem doramo superior do articulador. O modelo de gesso é posicionado nas impressões de godiva criadas no garfoe, para se evitar-se o movimento vertical do mesmo,

utiliza-se um acessório chamado guia telescópico expansivo (balança) para dar sustentação ao modelo.Pode-se também usar gesso interposto entre a baseinferior do articulador e o garfo.

Para a fixação do modelo na placa de monta-gem, usa-se uma pequena quantidade de gesso espe-cial que após sua presa, faz-se a complementação damontagem com gesso pedra. Aguarda-se a presa domesmo, remove-se cuidadosamente o arco facial doarticulador e coloca-se o pino incisai com sua extre-midade arredondada em contato com a mesa incisai para manter o ramo superior contra o ramo inferior.(Figs. 8.3A a 8.3D)




FIGURA 8.3A

Arco facial e ramo superior do articulador posicionadoscontra o corpo do operador

FIGURA 8.3B

Posicionamento do arco facial no articulador

FIGURA 8.3C FIGURA 8.3D

Modelo superior fixado no ASA. O ramo superior é man-tido paralelo ao inferior através do pino incial.

Guia telescópico expansivo (balança) para dar sustentaçãoao modelo.

4 . 1 . 2 . MONTAGEM DO MODELO INFERIOR-REGISTRO DA RC

Como a relação cêntrica (R.C.) é uma posiçãocraniomandibular e, portanto, independe da presençade dentes para sua determinação, o registro dessa po-sição deve ser obtido com os dentes separados o míni-mo possível, para compensar a primeira limitação doASA, que é a impossibilidade de se transferir para oarticulador o eixo de rotação presente nos côndilos,como comentado anteriormente.

Para facilitar este procedimento, confecciona-se umdispositivo com resina acrílica ativada quimicamente di-retamente na boca, envolvendo os incisivos centrais superiores e estendendo-a, aproximadamente, 2cm em di-reção palatina. Este dispositivo é conhecido como Guiade Interferência Oclusal (JIG), e tem como objetivo des- programar a memória dos mecanoreceptores localizados

no ligamento periodontal, e assim, tornar mais fácil amanipulação da mandíbula em relação cêntrica. Aconse-lha-se isolar os dentes com vaselina ou adaptar papel

alumínio nos dentes envolvidos para evitar que a resinaadira aos mesmos. A resina deve ser colocada sobre osdentes ainda plástica e manipula-se a mandíbula na posi-ção de R.C. durante sua polimerização.

Durante essa fase deve-se ter cuidado com a rea-ção exotérmica da resina que pode lesionar o tecidogengival. Após o acabamento, o JIG deve apresentar estabilidade e apenas um ponto de contato com umdos dentes antagonistas, permitindo a mínima separa-ção dos dentes posteriores.

Outro método também empregado para despro-gramar a mandíbula é o de "Long", que consiste em

colocar entre os incisivos centrais tiras "calibradoras"de plástico, em número suficiente, para causar a sepa-ração dos dentes posteriores.



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A técnica recomendada para a manipulação damandíbula é a bilateral de Dawson, onde os dedos polegares são colocados no mento do paciente e osoutros distribuídos na base da mandíbula. Com o paciente na posição supina, o profissional coloca-se por trás de sua cabeça para estabilizá-la contra seuabdómen e realiza movimentos de abertura e fecha-mento. Os dedos devem pressionar levemente amandíbula para cima, para que os côndilos possamassumir uma posição mais superior contra a emi-

nência articular, com o disco interposto entre essasestruturas. O movimento deve ser lento, suave enão deve ultrapassar 2cm para que os côndilos rea-lizem somente movimento de rotação. Durante amanipulação, o paciente não deve sentir qualquer tipo de sintomatologia na região da articulaçãotemporomandibular. Se isto ocorrer deve-se primei-ro, tratar a patologia e depois realizar os procedi-mentos de obtenção de registro da relação cêntrica.(Figs. 8.4A a 8.4E)

FIGURAS 8.4A e 8.4B

Vistas do Jig em posição

FIG 8.4B

FIGUR

FIGURA 8.4C

------------------- _----------------------- ____________ Vistas lateral do Jig mantendo o espaço interoclusal.

A 8.4D Tiras de Long em posição

■ FIGURA 8.4E

Manipulação bilateral.




Quando a mandíbula é manipulada na posiçãode RC sem o JIG interposto entre os dentes, o primeirocontato dentário corresponde à posição cêntrica. Se o

operador pressionar a mandíbula além desse conta-to,esta deslizará para anterior e ou lateral até ocorrer amáxima intercuspidação habitual. É importante que sesaiba identificar o(s) primeiro(s) contato(s) cêntrico(s)

empregando fita de papel celofane e de marcações de

contato, para poder conferir a precisão da montagemdos modelos em RC.

O registro é realizado com cera plastificada, sili-

conas de adição ou resina acrílica ativada quimica-mente que após retirado da boca é colocado sobre osdentes do modelo superior (Figs. 8.5A a 8.5D). Omodelo inferior é posicionado contra o registro com oarticulador virado ao contrário, e ambos devem ser

■ FIGURA 8.5B

Vista mostrando registro em cera com o Jig em posição.

FIGU B RA 8.5

Regist . Observe o recorte na região anterior ro em cerapara não interferir com o Jig.

■ FIGURA 8.5C Registro com silicona.

FIGURA 8.5D Registro com resina.

unidos com elástico ou palitos fixados nos modeloscom godiva ou cera pegajosa. (Figs. 8.6A e 8.6B)

Nesta fase é importante que o pino incisai sejaaumentado de 1 a 2mm para compensar a espessura doregistro, pois quando de sua remoção após a presa dogesso, o pino incisai é desparafusado para que os dentesentrem em contato na posição de R.C. e o ramo supe-

rior do articulador fique paralelo ao inferior.Durante a montagem dos modelos em relaçãocêntrica, é muito importante que as esferas condilares

permaneçam correta e passivamente localizadas nas gui-as condilares, ou seja, na intersecção das paredes laterale posterior. Um meio prático para não se correr o riscode realizar a montagem dos modelos com as esferascondilares fora de posição é travá-las apertando-se o parafuso da haste lateral da guia condilar (Bennet) mo-vimentada totalmente ao contrário. (Fig. 8.6C)

Após a presa do gesso, as guias devem ser ajustadasem medidas médias, ou seja, 30° para inclinação antero- posterior e 15o para o movimento de Bennett. Não exis-



R E G I S T R O S O C L U S A I S E M O N T A G E M R E S S E M I - A J U S T A V E I S E M A R T I C U L A D O

tem comprovações científicas, mostrando que a indivi-dualização das guias possa trazer mais benefícios que oajuste em medidas médias no resultado final da prótese.

Após a montagem dos modelos no ASA, a fase maisimportante é conferir a correspondência dos conta-tosoclusais dos modelos com os da boca na posição derelação cêntrica, Isso é feito determinando-se, inicial-mente, com tiras de papel celofane quais os dentes queapresentam contatos nessa posição. Em seguida, os con-

tatos são demarcados com fitas apropriadas. Esses proce-dimentos são repetidos na boca e, caso não se confirmea exatidão da montagem, deve-se realizar novo registro enova montagem no articulador. (Figs. 8.6D a 8.6G)

Desse modo, tem-se a montagem dos modelos deestudo em ASA na posição de R.C. com o objetivo defacilitar a visualização do relacionamento maxilo/mandibu-lar, analisar a presença dos contatos prematuros e o desvioda mandíbula para lateral e/ou anterior. (Fig. 8.6H)

FIGURA 8.6B

Modelo superior e inferior presos como pinos plásticos.

FIGURA 8.6C

W FIGURA 8.6A

Registro posicionado nos dentes superiores com resinaacrílica ativada quimicamente.

Travamento lateral da esfera condilar

FIG 8.6E


Vistas dos contatos prematuros em KC. nos dentes 27 e 36.




FIG 8.6F

FIG 8.<

■ FIGURAS 8.6F e 8.6G

Vistas dos mesmos contatos nos modelos.

H FIGURA 8.6H

Montagem dos modelos concluída

4.2. P AR A MO DE LO S DE TR AB AL HO

Após definida a posição de trabalho, como descri-to anteriormente, os registros oclusais para a monta-gem dos trabalhos protéticos em ASA, podem ser rea-

lizados nas seguintes condições: 1. Prótese unitária.2. Prótese fixa unilateral.3. Próteses fixas bilaterais.4. Próteses fixas superior e inferior no mesmo lado

da boca.5. Reabilitação oral.

4.2. 1 ) PRÓTESE UNITÁRIA

Nesses casos, quando o paciente possui a maior parte dos dentes remanescentes em oclusão e, portan-to, apresenta estabilidade oclusal adequada, a MIH é

a posição de escolha. O método mais preciso de relacionamento dos

modelos superior e inferior para essa situação, é aarticulação dos mesmos sem a presença de registrointer-oclusal. Essa é a melhor forma de se montar osmodelos seguramente na DVO correta, compensan-

do-se, assim, a limitação do registro do eixo de rota-ção arbitrário, como descrito anteriormente.

4 . PRÓTESE FIXA UNILATERAL

7 6 54 3 2 1 1 2 3 5 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Quando a prótese fixa está sendo confeccionadaem um quadrante e o outro lado apresenta-se estável,o registro intermaxilar é necessário para estabilizar osmodelos durante a montagem. O registro deve ser feito somente sobre os dentes preparados, com os ou-tros dentes permanecendo em oclusão. Assim, a MIHdeve ser a posição de trabalho, desde que o pacientenão apresente patologias relacionadas à oclusão.

Os registros são feitos com casquetes de resina Du-ralay, confeccionados sobre os dentes preparados domodelo de trabalho, sem atingir a área cervical do preparo e, com a superfície oclusal apresentando espa-ço mínimo entre este e o dente antagonista. Uma pequena quantidade de resina é então colocada sobreo casquete e a cúspide do dente antagonista, reprodu-zindo uma indentação na mesma. Essa marca sobre o



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casquete deve r a mais rasa possível (somente a pon-seta da cúspide) ara permitir o total assentamento do, pmodelo de gesso no momento da montagem. Após a

polimerização da resina, o casquete é transferido parao modelo, para auxiliar na montagem do mesmo noarticulador. (Figs. 8.7A a 8.71).

FIG 8.7B


Vistas frontal e lateral antes do preparo dos dentes retentores. A mesma posição maxilo-mandibular será mantida para aconstrução da prótese fixa.

■ FIGURA 8.7C II FIGURA 8.7D

Visão aproxima dos troqueis sobre os quais serão con-Vista lateral dos dentes preparados. dafeccionadas os c na. asquetes de resi

N FIGURA 8.7E

Após a proteção da região cervical dos preparos comcera, confeccionam-se os casquetes mantendo-os aproxi-madamente 1,5mm aquém da região cervical.

■ FIGURA 8.7F





FIGURA 8.7G

Testa-se a estabilidade dos casquetes sobre os dentes

preparados e observa-se a presença de espaço interoclu-sal entre o casquete e dentes antagonistas.

FIGURA 8.7H

Após o acréscimo de resina Duralay, o paciente oclue

seus dentes na posição habitual (MIH), uma vez que olado oposto apresenta-se estável.

■ FIGURA 8.71 Modelos montados no ASA com o auxilio dos casquetesde registro.

4.2.5) PRÓTESES FIXAS BILATERAIS:

1 2 3 4 5 67 12 3 4 5 7

Nesses casos, frequentemente, há a necessidade dese utilizar a RC como pos . Isso é devição de trabalho i-d , após os preparos dos dentes pilareo ao fato de que s,somado à ausência dos dentes, não se consegue umestabilidade oclusal adequada em MIH.

Assim, é necessário um ajuste oclusal nos dentesremanescentes, para que se eliminem as interferênciasoclusais e obtenha-se coincidência entre as posiçõesdentária e condilar (ORC). Nesses casos, a ORC jádeve ter sido definida na fase de enceramento diag-nóstico, que irá servir para a confecção das coroas provisórias. Assim, tem-se condições de se avaliar essa

nova posição e outros aspectos estéticos e funcionais,durante a fase das coroas provisórias. Nesta situaçãonão houve alteração na DVO.

A partir do momento em que se tem a posição deORC, com um arco de fechamento único, na qual a posição de maior quantidade possível de contatosdentários (MIH) coincide com o correto posiciona-mento dos côndilos na fossa mandibular (RC), não setêm mais contatos prematuros que desviam a mandí- bula. Dessa forma, a mesma técnica empregada para oregistro de MIH como descrito no item anterior, éválida para o registro da ORC que, neste caso, passoua ser a posição habitual. Assim, removem-se as coroas provisórias de um lado e faz-se o registros com cas-quetes de resina. Após a polimerização da resina, repe-tem-se os procedimentos para o registro do outrolado. (Figs. 8.8A a 8.8X).

76 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1



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FIGURA 8.8A

Vista oclusal inici -al do caso. Observe que, ao se prepara

rem os dentes p steriores inferiores, perder-se-á a estabi-olidade oclusal.

FIGURA 8.8B

Vista frontal do caso, com o "JIG" em posição para registro

e montagem dos modelos de estudo.

■ FIGURA 8.8C

Modelos de estu

do montados em ASA.

A

FIGURA 8.8D

Vista lateral dos modelos de estudo em MIH. Observe anão coincidência das linhas (RC # MIH), significando apresença de contatos prematuros que deslocam a mandí-bula para anterior

FIGURA 8.8E

Demarcação dos primeiros contatos dentários na posiçãode RC.




FIG 8.8F

FIGURAS 8.8F e 8.8G

A coincidência dos contatos prematuros no modelo e na boca é importante para que se considere correta a montagem emRC.

FIGURA 8.8H

Vista oclusal do modelo de trabalho.

\J

FIGURA 8.81

Proteção do término cervical com cera azul. Após a con-fecção dos casquetes, essa cera deverá ser eliminada comágua quente.

■ FIGURA 8.8J

Aplicação de resina Duralay sobre os preparos, previa-mente isolados com vaselina. Uma camada fina de resina(aproximadamente 0,3mm) é suficiente para a confecçãodo casquete.



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■ FIGURA 8.8K

D comenda-seurante a fase de polimerização da resina, re

a remoção e in rção cuidadosa dos casquetes, para seseevitarem danos ao modelo de gesso.

■ FIGURA 8.8L

Acabamento e refinamento dos casquetes.

8M ■ FIGURA 8.

Vista oclusal do modelo inferior com todos os casquetesprontos para o registro na boca.

FIGURA 8.8N

Verificação da precisão da oclusão da prótese provisóriade um dos lados da boca, antes do registro.

■ FIGURA 8.8P FIGURA 8.8O

Aplicação de pequena quantidade de resina sobre os cas-quetes.

Após a retirada da prótese provisória de um dos lados,colocam-se os casquetes em posição, verificando-se o es-paço oclusal para o registro.




■ FIGURA 8.8Q

Vista lateral do registro. Nessa fase, a posição maxilo-

mandibular obtida (ORC) e a DVO estão sendo mantidaspela prótese provisória do lado oposto.

■ FIGURA 8.8R

Vista oclusal, dos registros realizados de um lado e a pró-

tese provisória em posição do outro lado.

FIGURA 8.8S

Vista frontal dos registros em posição, mantendo a posi-ção para a realização do registro do lado oposto (já sema prótese provisória).

■ FIGURA 8.8T

Vista aproximada dos registros realizados no lado oposto.

FIGURA 8.8U

Após realizados os registros, os casquetes são novamenteposicionados sobre o modelo de trabalho.

FIGURA 8.8V

Antes da intercuspidação dos modelos, é recomendável a

diminuição da profundidade dos registros, deixando so-mente registrada a ponta de cúspide do antagonista.



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FIGURA 8.8W

Após a montagem do modelo superior; posiciona-se o

modelo inferior através dos registros obtidos.

FIGURA 8.8X

Vista lateral dos modelos montados no ASA.

4.2.4) PRÓTESES FIXAS SUPERIOR E INFERIOR NO

MESMO QUADRANTE DA BOCA

12 3 4 5 6 7 7 x 4 3 2 1

Nesses casos, quando existe a estabilidade oclusalnos dentes do lado oposto, opta-se também pelo re-gistro na MIH do paciente.

Como é necessário que se realizem registros de dentes pre ntra dentes também preparados, pequenas parados covariações devem ser incorporadas à técnica do registrocom casquetes de resina acrílica. Assim, sugere-se que seconstruam cones d squetes que serão posi-

4 3 2 1 7 12 3 4 5 67 e resina, nos ca

cionados nos dentes em uma das arcadas, com o objetivode se simularem a ems pontas de cúspides, que entrarãocontato contra resina fluída, colocada nos casquetes loca-lizados nos dentes antagonistas (Figs. 8.9A a 8.9E).




FIGURA 8.9A

Vista lateral dos dentes preparados.

■ FIGURA 8.9B

Casquetes de registro nos modelos de trabalho.

FIGURA 8.9C

Vista lateral previamente ao registro. Observe que foiconfeccionado um "cone" de resina sobre um dos casque-tes com a finalidade de simular uma cúspide e permitir umregistro mais preciso contra o casquete antagonista.

« FIGURA 8.9D

Vaselina-se o "cone" para que o mesmo não se una aocasquete inferior e acrescenta-se resina sobre os casque-tes inferiores para a realização do registro.

■ FIGURA 8.9E

Vista lateral dos modelos montados com os casquete emposição.



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4.2.5) REABILITAÇÃO ORAL

6 3 2 1 1 2 6

~T4~3T1 1 2 3 4 5

Nos casos de Reabilitação Oral, com todos osdentes preparados (em uma ou ambas as arcadas), a posição de trabalho escolhida é a ORC. Assim, uti-lizam-se os mesmos princípios de registro com cas-quetes de resina acrílica, descritos anteriormente, porém deve haver um cuidado especial para que o

registro seja realizado na DVO. Para que durante os registros não ocorra alteração

na DVO, recomenda-se que se mantenham as coroas

provisórias, era um dos lados, enquanto se realiza oregistro do lado oposto. Após feito esse registro, e comos casquetes em posição, retiram-se as provisórias dolado oposto e faz-se o registro desse lado.

Dessa forma, consegue-se transferir para o articu-lador, o r orizontal (ORC)egistro do relacionamento he vertical (DVO) das arcadas, para o ASA da maneiramais fiel possível (Figs. 8.10A a 8.101)

■ FIGURA 8.10A

Vista frontal de um caso de Reabilitação Oral com ascoroas provisórias em posição.

■ FIGURA 8.10B

Remoção das coroas provisórias de uma hemi-arcadapara realização da parte inicial do registro.

■ FIGURA 8.10C

Casquetes de registro em posição. Observe que utiliza-seapenas a quantidade de casquetes suficientes para estabi-lizar o registro, não havendo necessidade de se utilizaremtodos os dentes preparados.

■ FIGURA 8.10D

Registro realizado em um dos lados e retirada das coroasprovisórias do lado oposto.



■ FIGURA 8. IOE

Vista frontal com todos os registros em posição, manten-do-se o relacionamento maxilo-mandibular obtido desdea fase das coroas provisórias.

FIGURA 8.10F

Vista oclusal dos registros na boca.

■ FIGURA 8.I0G

Registros posicionados sobre o modelo de trabalho. Ob-serve que nessa etapa, o pino incisai do ASA deve estar na posição "zero". Após a remoção dos casquetes deposição, a DVO vai ser mantida somente pelo pino incisai.

■ FIGURA 8.I0H

Vista lateral dos registros. Observe a fidelidade obtida pelaresina Duralay.

■ FIGURA 8.101

Vista lateral dos modelos montados no ASA.



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- VERTÍCULACIORES

Verticuladores são instrumentos que permitem a

montagem de modelos parciais para a confecção deelementos protéticos isolados, próteses fixas de até trêselementos, todos localizados na região posterior da boca. Apresentam como vantagens: economia de ma-terial, rapidez e simplicidade.

Os verticuladores são constituídos de duas hastes ho-

rizontais, que permitem movimentação somente no sen-tido vertical, ou seja, não podem realizar movimentoslaterais, e apresentam um parafuso que controla a aber-

tura das hastes, sendo que, quando em contato, as hastesdevem reproduzir a posição de DVO do paciente.

O registro intermaxilar é obtido com silicona deadição por apresentar excelente estabilidade dimensio-nal. As Figs. 8.1 IA a 8.11L mostram a sequência daconfecção de uma prótese adesiva em verticulador.

FIGURA 8.1 IA

Vista lateral do caso antes dos preparos para próteseadesiva.

■ FIGURA 8.1 IB

Vista lingual após a realização dos preparos.

■ FIGURA 8.1 IC

Moldagem parcial realizada com silicona de adição.

FIGURA 8.11 D

Na mesma sessão faz-se o registro oclusal com o materialpesado da silicona de adição. Um rolete de silicona écolocado sobre a região preparada e solicita-se ao pacienteque oclua os dentes, registrando-se dessa forma, orelacionamento estático dos dentes preparados com osantagonistas.




■ FIGURA 8.1 IF FIGURA 8.1 IE

Re ta-gistro em silicona, mostrando a cópia dos dentes an

go a impressão dos dentesnistas. No lado oposto tem-sepreparados.

Modelo de trabalho.

FIGURA 8.1 IG

Modelo de trabalho fixado no ramo inferior do verticulador

FIGURA 8.1 IH

Registro posicionado sobre os dentes e fixado com cerapegajosa.

FIGURA 8.111

Pequena quantidade de gesso especial tipo IV é vazadosobre o registro, obtendo-se assim, a cópia dos dentes

antagonistas.

FIGURA 8.1 IJ



Após a presa do gesso especial, completa-se a montagemcom gesso pedra.



R E G I S T R O S O C L U S A I S E M O N T A G E M EM A R T I C U L A D O R E S S E M I - A J U S T Á V E I S

v£

< >

...>

A l

■ FIGURA 8.1 IK

Vista lateral do verticulador, mostrando a oclusão da pró-tese adesiva com os dentes antagonistas.

FIGURA 8.1 IL

Vista v

estibular da prótese adesiva cimentada.

6 — BIBLIOGRAFIAS CONSULTADA:

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C A P I T U L O

lNFRA'ESTRUTURAS

• ARA PRÓTESES

LOCERAMICAS

C A R L O S D O S R E I S P E R E I R A D E A R A Ú J O



DAS fiFf ff

INTRODUÇÃO

A metalocerâmica é seguramente o sistema de pró-tese mais utilizado nas modalidades de reabilitaçãooral. Sua versatilidade faz com que essa técnica possaser indicada em elementos unitários estéticos anterio-res e posteriores, em próteses fixas pequenas e exten-

sas, em combinações de próteses fixas e removíveis,através de encaixes e, mais recentemente, nas necessi-dades provocadas pelas próteses sobre implantes.

Os fatores que possibilitam as restaurações metaloce-râmicas suprirem essas demandas são: estética superior,grande resistência mecânica possibilitando as mais varia-das utilizações clínicas e, sua fácil técnica de confecção.

O sucesso clínico das restaurações metalocerâmi-cas, no entanto, depende fundamentalmente da obe-diência de uma série de características técnicas paraque se preserve a condição de resistência da estruturaconjunta de metal e de cerâmica.

As cerâmicas odontológicas, mesmo as mais mo-dernas, não possuem resistência adequada para supor-tar forças mastigatórias em peças múltiplas que é asituação mais frequentemente encontrada na clínica, pois embora apresentem grande resistência à compres-são, no entanto, não possuem resistência adequada àtração e ao cizalhamento.

A utilização das cerâmicas fundidas sobre estrutu-ras metálicas veio melhorar bastante sua resistência, principalmente, no que diz respeito a resistência aocizalhamento e a tração. Para que isso aconteça, no

entanto, é necessário que a cerâmica seja fundida sobre uma estrutura metálica, obedecendo uma série derequisitos, principalmente, aqueles relacionados aoscoeficientes de expansão térmica da liga metálica e dacerâmica que devem ser semelhantes. Assim, duranteo processo de queima de cerâmica, o aquecimento daliga fará com que ela sofra uma natural dilatação tér-

mica. A cerâmica deverá apresentar, aproximadamen-te, o mesmo grau de dilatação, e no ato inverso du-rante o resfriamento, a contração de ambos os materi-ais deverá ser semelhante. Caso isso não aconteça, ten-são poderá ser incorporada na massa cerâmica, provo-cando trincas imediatas ou tardias. Por esta razão, aseleção adequada da combinação metal/cerâmica éum dos fatores primordiais no sucesso das restaura-ções metalocerâmicas (Fig. 9.1).

Outro aspecto, mais complexo, diz respeito a cons-trução adequada da infra-estrutura metálica. As cerâmi-cas mantendo uma espessura constante tem sua resis-tência aumentada. Para tornar isso possível, as caracte-rísticas da estrutura metálica devem possibilitar a ma-nutenção de uma homogeneidade na espessura do re-vestimento cerâmico em todas as suas superfícies.

Baseados numa série de trabalhos científicos, pôde-se estabelecer parâmetros médios de que a ce-râmica numa prótese metalocerâmica não deve ter aespessura menor do que lmm ou maior que 2,5mm.Isso permite uma versatilidade bastante grande de planejamento nas superfícies oclusais. Nos fundos desulcos, por exemplo, onde existe mínimo espaço, o

FIGURA 9.1

A combinação inadequada da liga metálica com a cerâmica

pode provocar trincas tardias resultante das diferenças nascurvas de expansão e contração térmica dos 2 materiaiscom consequente manchamento e perda da restauração.




preparo dental deve possibili tar uma espessura míni-ma de lmm, e nas pontas de cúspides muitas vezes,deve-se ter uma compensação através da estruturametálica para manter a espessura de cerâmica entre 1a 2,5mm.

Assim, é de fundamental importância que o dentistatambém conheça as características da infra-estruturametalocerâmica, para que ele possa avaliar durante a prova clínica das estruturas metálicas e nos procedi-mentos de posicionamento para soldagem, a forma e aespessura das infra-estruturas para prever o sucesso notrabalho definitivo. E comum delegar-se absolutamenteao técnico a responsabilidade pelas infra-estruturas nas próteses metalocerâmica. Porém é de grande valia quehaja uma interrelação bastante profunda entre o técni-

co e o dentista, para que este possa verificar os fatoresque possam comprometer o sucesso da prótese.

Dessa forma, neste capítulo pretende-se resumir umasérie de itens que deverão ser observados, atentamente, pelo profissional na fase clínica do trabalho, com relaçãoas características das infra-estruturas metalocerâmica.

Na experiência adquirida nos casos clínicos realiza-dos na Faculdade de Odontologia de Bauru, a elabo-ração de uma lista denominada de "Check-list" dasinfra-estruturas, tem sido bastante útil tanto na fasede cera, onde as correçÕes são bastante mais fáceis de

serem realizadas, quanto na fase metálica durante a prova das infra-estruturas e seu posicionamento parasolda. Assim, é importante que o profissional tenhaum protocolo clínico para analisar a escultura das in-fra-estruturas inicialmente em cera, confrontandocom os itens relacionados no "Check-list" e, posteri-ormente, com a infra-estrutura metálica. E interessantesalientar que na fase metálica poucas correçÕes po-

dem ser realizadas na infra-estrutura, todas elas naforma de desgaste laboriosos ou corte de partes dainfra-estrutura. A avaliação na fase de cera permitesugerir ao técnico uma série de acréscimos e correçÕesque não seriam possíveis após a fundição.

Para que o profissional tenha uma ideia da elabo-ração de seu "Check-list", esse capítulo será divididoem quatro sub-itens que constituem as situações maisfrequentemente encontradas durante a confecção detrabalhos metalocerâmicos:

• Infra-estruturas para elementos unitários anteriores; • Infra-estruturas para elementos unitários posteriores;

• Infra-estruturas para próteses fixas anteriores;

• Infra-estruturas para próteses fixas posteriores.

Muito autores sugerem que as infra-estruturas me-talocerâmicas sejam construídas a partir da escavaçãoda versão definitiva da escultura da prótese. (Figs.9.2A, a 9.2C).

No entanto, McLEAN tem opinião diferente poisa escavação dificilmente permite um controle adequa-do da espessura da liga metálica, principalmente nasregiões onde o metal apresentará espessura muito fina.Em geral, o procedimento de escavação incorre emtrabalho excessivo e, constantemente, na perfuração

do enceramento. Assim, na maioria dos laboratóriosde prótese, as infra-estruturas metalocerâmicas sãoconstruídas de forma progressiva, resultando imedia-tamente na forma final da estrutura. A escultura ana-tómica, no entanto, pode e deve ser usada era casosmais extensos ou em situações estéticas complexas,como as que envolvem dentes apinhados ou remonta-dos por conveniência protética.

FIGURA 9.2A

Escultura anatómica completa para posterior escavação. FIGURA 9.2B Vista vestibular do enceramento das infra-estruturas jáescavadas.



r u K IVI A 3 t U A b I I N h K A - h S I K U I U K A b P A K A P R Ó T E S E S M E T A L O C E R A M I C A S

■ FIGURA 9.2C

Vista lingual da escavação mostrando a altura ideal de2,5mm para a cinta metálica lingual. A diminuição do con-torno anatómico final e das conexões com suas áreaspara higiene, pode comprometer a resistência da infra-estrutura.

1 ' INFRA-ESTRUTURA PARA ELEMENTOS

UNITÁRIOS ANTERIORES

Talvez o desenho mais simples das infra-estruturasmetalocerâmicas seja de um elemento unitário anterior.Esse tipo de trabalho deve, apresentar, as seguintes ca-racterísticas:

• infra-estrutura com dimensão anatómica aproximada de 2/3 do trabalho definitivo (Fig. 9.3A);

• extensão proximo-incisais para suportar a super fície livre da cerâmica (Figs. 9.3B e 9.3C);

• presença da cinta metálica lingual obedecendo ascaracterísticas estéticas (Fig. 9.3D).

Como a cerâmica representa aproximadamente xl da

restauração concluída, é muito importante observar quea parte metálica deverá, eventualmente, compensar áreascomo ângulos incisais fraturados ou outras superfíciesem que a estrutura do preparo dental subjacente estejadeficiente. A extensão próximo-incisal na infra-estruturatambém é muito importante para que se mantenha umaespessura homogénea de cerâmica nessa região. A cintametálica ou colar na face lingual é de fundamental im-

portância para manter a integridade do padrão de cera

quando de sua remoção do troquei e, posteriormente,nas fases de aplicação da cerâmica, situação em que a ligametálica será levada à temperaturas muito próximas desua zona de fusão. Assim, cria-se condição de resistênciaà liga metálica contra distorções provocadas pelo resfria-mento da cerâmica. A cinta metálica deverá ter umaaltura aproximada de 0,5 na face vestibular e 2,5 mm nalingual, tanto em ligas nobres quanto em ligas de Ní-quel-Cromo. Embora alguns autores tenham divergênci-as nesse aspecto, McLEAN, demonstra que a diferençade resistência entre as ligas de Níquel-Cromo, ligas Palá-

dio-Prata ou ligas de alto teor de ouro, é irrelevante noque diz respeito a altura do colar metálico.Em relação à estética, alguns cuidados devem ser

observados em relação à presença da cinta metálica nassuperfícies lingual e proximais quando da confecção deestruturas metalocerâmicas unitárias. A extensão dacinta metálica nas superfícies proximais é bastante críti-ca, e por isso deve restringir-se basicamente a porçãolingual do preparo (Fig. 9.4) para propiciar qualidadesótimas de transmissão de luz nas superfícies proximais, possibilitando a obtenção de um efeito estético bastantesemelhante ao de um dente natural.

■ FIGURA 9.3A

Enceramento da infra-estrutura comparada à dimensãooriginal do dente vizinho, mostrando a redução necessáriade /3 do tamanho final da restauração.




FIG 9.3B

« FIGURAS 9.3B e 9.3C

As áreas em cera branca mostram o aumento necessário nas porções mesial e distai do bordo incisai da estrutura para

manter a espessura uniforme da cerâmica, especialmente, nessa área.

i FIGURA 9.3D Aspecto da cinta metálica lingual em cera branca, mos-trando sua extensão adequada de 2,5mm e as bordas emângulos vivos que farão contato com a cerâmica.

■ FIGURA 9.4

A extensão proximal da cinta metálica nos casos unitáriosestéticos deve diminuir à medida que se aproxima da facevestibular para não interferir com a estética e nem atrapa-lhe a transmissão de luz nessa área.



F O R M A S E C A R A C T E R Í S T I C A S D A S I N F R A - E S T R U T U R A S P A R A P R Ó T E S E S M E T A L O C E R A M I C A S

Outro aspecto a ser considerado é a extensão metá-lica dessas cintas em direção incisai nos casos em que oespaço inter-incisal pode estar diminuído em função decaracterísticas clínicas, e haja necessidade de que o ponto de contato oclusal aconteça na superfície metáli-ca. Diferentes desenhos poderão ser utilizados na infra-estrutura de forma que o ponto de contato poderá seencontrar mais próximo da região cervical ou da regiãoincisai (Fig. 9.5A). E muito importante, que a cerâmicasobrepasse o bordo incisai em pelo menos lmm, termi-nando na superfície lingual sempre que possível a pelomenos 0,5mm de distância do contato oclusal. Não éadequado que o contato oclusal aconteça na interfacemetal/cerâmica, (Fig. 9.5B), muito embora, saiba-seque essa área é utilizada, principalmente nos dentes

superiores durante os movimentos laterais e protrusi-

vos, porém minimiza-se a chance de possíveis proble-mas na cerâmica, colocando o ponto de contato exclu-sivamente em metal ou em cerâmica.

Todas superfícies da infra-estrutura que serão reves-tidas pela cerâmica deverão ser completamente arre-dondadas sem a presença de quaisquer ângulos vivos.Arestas internas concentram tensões e podem criar con-dições para o início de trincas na cerâmica. As superfí-cies onde o metal se limita externamente com a porce-lana deverão ser esculpidas em ângulos vivos (Fig. 9.6)ou refinadas após a fundição, de forma que a interfaceentre o metal a cerâmica nessas bordas, seja bastantenítida para impedir que a cerâmica se afine em contatocom o metal, produzindo áreas onde haverá exposiçãode opaco, manchamento e, principalmente, infiltração,

diminuindo a resistência final da restauração.

' V (b )

» FIGURA 9.5A

Desenho ideal de uma infra-estrutura anterior unitária,em que o contato com o dente antagonista deve acon-tecer em metal. Observe que a área metálica se restrin-ge estritamente à face lingual, não se estendendo emdireção as proximais o que poderia prejudicar a trans-missão de luz, diminuindo a translucidez natural dos den-tes anteriores.

FIGURA 9.5B

a) Contato adequado exclusivamente em cerâmicab) Contato adequado exclusivamente em metalc) Situação incorreta: o contato na interface metalo/cerâ-mica favorece a presença de fraturas e lascas na cerâmica.

■ FIGURA 9.6

Aspecto da cinta metálica lingual mostrando a presençade ângulo vivos formados entre a borda da cinta com acerâmica.




Pode-se resumir, então, o "Check-list" das caracte-rísticas da infra-estrutura de um elemento unitárionos seguintes itens:

• Ângulos internos da infra-estrutura que serão recobertos pela cerâmica devem ser completamen-te arrendodados;

• Ângulos das bordas da cinta metálica vivos e de pr ef er ên ci a em 90° , no s qu ai s ac on tecerão ocontato com a cerâmica;

• Infra-estrutura com dimensão aproximada de 2/3

da restauração final restauração, com compensação na espessura da infra-estrutura em todas asáreas onde o preparo for deficiente;

• Presença de cinta metálica se restringindo à su perfície lingual com altura ideal de aproximadamente 2,5mm.

2 * INFRA-ESTRUTURA PARA

ELEMENTOS UNITÁRIOS POSTERIORES

Os elementos unitários posteriores deveriam ide-almente ser completamente recobertos por uma ca-mada uniforme de cerâmica com espessura variandoentre 1 e 2,5mm, como citado anteriormente, poisisso criaria uma configuração de abraçamento e, por-

tanto, de resistência mecânica máxima. A infra-es-trutura ideal, então teria uma espessura mínima de0,3 a 0,5mm, correspondendo também à formaaproximada da anatomia final da coroa em cerâmica,reduzida de aproximadamente V . Para a confecçãodessas estruturas posteriores, é fundamental que se

desenvolva um contorno de escultura que coqualquer eventual perda de substância do den parado. A cerâmica deverá ter uma espessura mee o metal poderá variar de espessura, senmentado nas áreas onde houver falta no pdental, de forma a preservar as característicasmicas de espessura uniforme da cerâmica.

Assim como, nas estruturas unitárias anteriestruturas posteriores devem apresentar també:cinta metálica na região lingual, estendendo-sefaces proximais (Fig. 9.7A) e, eventualmente, incltambém a face vestibular quando a estética peiEssa cinta metálica deverá ter aproximadan0,5mm de altura na vestibular e idealmente 2,5mregião lingual. As faces proximais apresentarão ess;

ta metálica de acordo com os requisitos oclusaiscasos em que a crista marginal for coberta em ceraé interessante que a cinta metálica invada a face r.mal (Fig. 9.7B) e seja construída com uma eleinesta área para manter a crista marginal em cera perfeitamente suportada por uma base metálica. Aessas elevações proximais deverão apresentar uma sconcavidade voltada para a face oclusal que servirádar sustentação a cerâmica, evitando que a cera:apresente uma extensão que em alguns casos podegar a 4mm ou até 5mm, tornando-a altamente sus

vel à fratura, principalmente nas situações em qicontato oclusal ocorre sobre a crista marginal. Nem sempre, porém, é possível construir infra-es

turas posteriores completamente revestidas por cerânOcasionalmente, pouco espaço na superfície oclusal,muito comum na região de 2o e 3o molares inferior

FIGURA 9.7A

Aspectos básicos de uma infra-estrutura metalocerâmicade um elemento unitário posterior Observe a redução dotamanho anatómico da infra-estrutura com áreas adequa-

das de suporte para as cúspides e a presença da cintametálica em toda a face lingual e proximal com altura de2,5mm, diminuindo para 0,5mm em toda a face vestibular

FIGURA 9.7B

Em situações em que o contato da cerâmica com o denantagonista acorrerá nas cristas marginais, é importanque a infra-estrutura possua uma elevação proximal e

direção oclusal com forma côncava para dar sustentaçãccerâmica.



F O R M A S E C A R A C T E R Í S T I C A S D A S I N F R A - E S T R U T U R A S P A R A P R Ó T E S E S M E T A L O C E R Â M I C A S

superiores, obriga confeccionar a superfície oclusal ou parte dela em metal. Diversas opções de configuração para infra-estrutura metalocerâmica poderão ser utiliza-das quando isso acontece. É interessante, então levar emconsideração alguns princípios que deverão ser usados para a criação das mais diferentes combinações de acordocom a situação oclusal apresentada. A semelhança do que já foi comentado para as infra-estruturas unitárias anteri-ores, todos os ângulos externos de contato do metal coma cerâmica deverão ser vivos e, aproximadamente em90°. Diferentemente do que se pratica nas facetas estéti-cas metaloplásticas, a cerâmica não deverá ficar restrita auma janela escavada na superfície da estrutura metálica.Isso contraria os princípios de resistência mecânica des-critos no início desse capítulo. Por isso, as áreas especifi-

camente carentes de espaço oclusal poderão ser substitu-ídas por superfícies metálicas. Normalmente três situa-ções ocorrem com maior frequência que exigem superfí-cie oclusal metálica total ou parcial:

A) SUPERFÍCIE OCLUSAL CONSTRUÍDA EM METAL

Nesse caso somente a face vestibular será revestida por cerâmica de forma parecida com o que se usa nos

trabalhos metaloplásticos. Convém salientar, no en-tanto, que essa janela vestibular deverá ser expulsiva,seus ângulos internos obtusos e arrendondados deve-rão terminar, no nível oclusal, no mínimo a lmm dedistância das pontas de cúspides funcionais para que ocontato oclusal sobre as cúspides metálicas não provo-que flexão do metal que, eventuamente, levará a trin-ca ou até mesmo à expulsão da faceta estética vestibu-lar (Fig. 9.8A).

I B) F ACE VESTIBULAR E CÚSPIDES VESTIBULARES CONSTRUÍDAS EM CERÂMICA

Nesse caso toda a face vestibular passando pelacúspide vestibular e entrando pela superfície oclusal

será construída em cerâmica. (Fig. 9.8B). É importantesalientar que a cerâmica deverá invadir a face oclusal,ultrapassando as pontas de cúspides em pelo menoslmm, para que haja a ação de abraçamento e apoio,de forma que as linhas de força que atravessaremtangencialmente as pontas de cúspides, criandoesforços de cizalhamento e tração, encontrem o subs-trato metálico subjacente provendo apoio e amparomecânico à cerâmica. (Fig. 9.8C).

METAL METAL

cr.RAMK CEIIAMK

FIGURA 9.8A

.Faceta estética vestibular em cerâmica. A área externa dascúspides funcionais deve ter I mm de metal

5§ FIGURA 9.8B

Face vestibular e cúspides funcionais em cerâmica.

1

FIGURA 9.8C

Nos casos de recobrimento parcial da superfície oclusalem metal, as cúspides em cerâmica deverão invadir a face

oclusal I mm além de suas pontas, para que as linha deforças que atravessam tangencialmente as pontas de cús-pides encontrem um suporte metálico subjacente.




c) M AIOR PARTE DA SUPERFÍCIE OCLUSAL CONSTRUÍDA EM CERÂMICA, COM ILHAS DE METAL

Nessa situação toda a superfície vestibular e suas pontas de cúspides serão construídas em cerâmica, eeventualmente, poderão ocorrer ilhas metálicas que seconstituirão de elevações da estrutura metálica, comângulos vivos externos e arrendondados internamente.Essas ilhas poderão apresentar recobrimento parcial

da superfície oclusal, à semelhança de restauraçõesmetálicas em dentes naturais, ou poderão se estender em direçao à lingual reconstruindo toda a cúspidelingual, a partir do sulco mesio-distal ou parte dascúspides, em direçao à face lingual. Diversas combina-ções são possíveis a partir dessa situação, dependendoapenas da imaginação do profissional e das diferentessituações mecânicas que a oclusão e os eventuais pla-nejamento poderão exigir Fig. 9.8D)

Basicamente, pode-se resumir as características dasinfra-estruturas metalocerâmicas unitárias para dentes

posteriores a partir dos seguintes requisitos:

• A infra-estrutura deverá idealmente ser comple-tamente revestida por cerâmica;

• A infra-estrutura deverá apresentar uma dimensão aproximada de 3/4 do tamanho anatómicofinal da restauração.

• A infra-estrutura posterior obrigatoriamente deverá apresentar cinta metálica lingual com alturamínima de 2,5mm. Essa cinta metálica deverá seestender pelas proximais, elevando-se em direçaoa superfície oclusal, sempre que contatos oclusais

incidirem sobre as cristas marginais. Quando aestética permitir, a cinta metálica deverá se estender também para superfícies vestibulares comuma altura mínima de 0,5mm, para permitir uma melhor remoção do padrão de cera do troquei de gesso e para suportar adequadamente os procedimentos de cocção da cerâmica.

5 * INFRA-ESTRUTURAS PARAPRÓTESES FIXAS ANTERIORES

As infra-estruturas para elementos múltiplos an-teriores terão a configuração exatamente igual a dos

■ FIGURA 9.8D

Presença de ilhas metálicas nos pré-molares devido a faltade espaço oclusal.

unitários anteriores, quando se tratar de infra-estrutu-ras para unir dentes contíguos. A diferença funda-mental acontecerá nos casos de próteses fixas, pois,nesses casos a extensão e o número de pônticos criarãosituações mecânicas bastante complexas e, por isso, éinteressante tecer algumas considerações físicas, comparando o comportamento de uma estrutura metalo-cerâmica para uma prótese fixa e uma barra metálicaquando submetidas à ação de forças mecânicas.

Considerando uma barra metálica como uma sec-ção transversal quadrada, medindo 1 unidade de lar-gura e 1 unidade de espessura, sendo submetida àação de uma força "F" incidindo no centro dessa barra, essa força exigirá uma resistência "R" no senti-

do oposto para que as forças se equilibrem sobre essa barra. Se esta tiver a sua largura aumentada de 1 para 2 unidades, a mesma força "F" que incidir sobre o centro da barra será agora contraposta por umaresistência igual ao dobro da resistência original, ouseja, 2 "R". Assim, tem-se que para uma barra oaumento da largura é diretamente proporcional aoaumento da resistência (Fig. 9.9A). Se por outrolado, a mesma barra ao invés de ter sua largura au-mentada para 2, tiver sua espessura ou altura aumen-tada para 2, o aumento não será mais equivalente ao

dobro da resistência anterior, mas será proporcionalà espessura elevada à terceira potência, ou seja, 23. Aresistência final irá para 8 contra a mesma força "F"




(Fig. 9.9B). Isso faz que todas as vezes que uma barrativer sua espessura aumentada, a resistência terá umaumento equivalente ao cubo da espessura final. Por outro lado, o inverso também é verdadeiro: uma barraqualquer que tiver que ser reduzida na sua es-

pessura, terá a sua resistência diminuída na propor-ção do cubo da diminuição do valor da espessura(Figs. 9.9C a 9.9E). Isso passa a ser extremamenteinteressante no caso de próteses fixas extensas, quetambém comportam-se como barras.

FIG 9.9B

2 li

I u


Lei das barras: F = Força / R = Resistência / U = Unidade

FIG

1 u

9.9D


Com frequência é necessário a redução vertical nas áreasde conexões entre pônticos e retentores para facilitar a

higienização. A infra-estrutura da Figura 9.9C com área deconexão com 2U de espessura quando reduzida para I U comomostrado na Figura 9.9D tem sua resistência diminuída em 8vezes.

FIGURA 9.9E

A não obediência dos princípios demonstrados na lei dasbarras quando a conexão entre pônticos ou entre pônticoe retentor apresentar altura menor de 2,5mm, tanto em



metais nobres quanto em metais não nobres, poderá pro-vocar fraturas nas base metálica. Nesses exemplo a fraturaocorreu porque a estrutura metálica não foi suficientepara suportar as cargas oclusais.




É interessante lembrar também que existe um ou-tro fator a ser considerado com relação a extensão das barras: se uma barra de 1 unidade de comprimento,tiver seu comprimento aumentado para 2, ou seja, odobro do comprimento original, ocorrerá uma dimi-nuição da resistência para 7 da resistência original,ou seja, o aumento da extensão das barras é direta-mente proporcional a diminuição da resistência dasmesmas. (Figs. 9.10A e 9.10B)

No planejamento das infra-estruturas com múlti- plas unidades, esses fatores mecânicos deverão ser cui-dadosamente observados. Assim, conforme a posiçãoem que os esforços oclusais incidirem sobre as prótesefixas, diferentes efeitos acontecerão em função da dimi-nuição da espessura e da altura dos componentes cor-

respondentes aos pônticos nessas próteses. Em uma

prótese fixa anterior superior é critica a diminuiç;sentido vestibulo-lingual, o que é frequentementcessaria quando da escavação das superfícies vestires para deslocar a estrutura metálica o mais par;gual possível, para possibilitar um volume adequaccerâmica na face vestibular e criar uma condição eca mais favorável. Já nas próteses fixas anteriores h

ores, é muito importante a diminuição das conexõisentido cérvico-incisal para criar espaços adequ para alojar as papilas gengivais e para acesso aos inmentos que possibilitarão a manutenção da higienenessas áreas. Por estas razões, as características dconexões deverão ao mesmo tempo, apresentar configuração adequada para criar condições de este de higiene bucal e preservar a resistência da estn

metálica. (Figs. 9.11Ae 9.11B)

FIG 9.I0A

í •AR

FIGURAS 9.I0A e 9.I0B

De acordo com a lei das barras o aumento na extensão de uma prótese fixa produz uma diminuição de sua resisteque é inversamente proporcional à esse aumento.

■ FIGURA 9.1 IA

Infra-estrutura metalocerâmica em cera de prótese fixa

anterior Observe a separação entre pôntico e retentoresna região vestibular criando uma condição estética ade-quada devido a individualização dos elementos.

■ FIGURA 9.1 IB

Observe por lingual a pequena espessura das conexõe

a necessidade de reforçá-la para aumentar a resistênmecânica da prótese. Isso será conseguido com a criaçda cinta metálica.



F O R M A S E C A R A C T E R Í S T I C A S D A S I N F R A - E S T R U T U R A S P A R A P R Ó T E S E S M E T A L O C E R A M I C A S

Para obedecer à lei das barras, as cintas metálicasnos elementos pilares deverão se estender também para os pônticos, (Figs. 9.12A e 9.12B), criando assimuma barra ao longo da face lingual de toda a prótese.Se essa barra possuir secções horizontais e verticais,suas características mecânicas serão melhoradas. Aselevações proximais verticais poderão conferir uma re-sistência bastante elevada à estrutura metálica, segun-do a lei das barras, e assim, em alguns casos, o dese-nho dessa estruturas deve apresentar o desenho deuma barra corrugada na forma de sucessivas letras"U" unidas umas as outras, ao longo de toda a super-fície lingual da prótese (Fig. 9.12C), para permitir espaços para as papilas sem, contudo diminuir a resis-tência da estrutura metálica.

Para resumir as características das infra-estruturasde elementos múltiplos anteriores, pode-se afirmar oseguinte:

• Cada elemento retentor deverá ter uma cinta metálica lingual ao longo de toda a superfície com a alturaideal de 2,5mm que deverá estender-se em direçao à face

proximal, fazendo-se presente também na conexão entrecada retentor e cada pôntico na forma de um "U", possibilitando um aumento de resistência nessas áreas.

• Cada pôntico deverá ter sua anatómica básicareduzida em aproximadamente 74, que corresponde àárea que será ocupada pela cerâmica.

• A conexão de cada pôntico com cada retentor será feita na superfície proximal, porém, a cinta metálica lingual deverá prosseguir da superfície lingual doretentor estendendo-se para os pônticos, podendo ser interrompida ou prosseguir uniformente ao longo detodas as faces linguais dos pônticos.

• É muito importante lembrar que o volume dos pônticos deverá ser cuidadosamente observado, de for ma, que sua superfície vestibular esteja no mesmo plano

«FIGURA 9.12B

Em casos de pônticos menos volumosos, a cinta metálicalingual ou barra corrugada deverá se estender ao longode toda a superfície palatina dos pônticos.

■ FIGURA 9.12A

O reforço em cera branca mostra as áreas onde a estru-tura metálica deverá ser mais espessa. Assim, a cinta metá-lica se estende dos retentores, passando pelas conexõesproximais em direção ao pôntico. Se este for volumoso,não é necessário que a barra lingual atravesse toda suasuperfície, entretanto, é necessário que sempre esteja pre-

sente nas áreas das conexões.

■ FIGURA 9.12C

Estrutura metálica com a cinta metálica com forma deuma barra corrugada, ou seja, secções horizontais na re-gião lingual dos retentores que gradualmente aumentamno sentido vertical quando atingem as conexões, criandouma forma semelhante a sucessivas letras "U". Observe

que a espessura vertical das conexões é mais volumosado que a das outras áreas, deixando-as mais reforçadaspara atender as exigências criadas pelas lei das barras.



P RÓ TE SE F I X A

das superfícies vestibulares dos retentores e suas dimensõesinciso-gengival tambe'm sejam proporcionais as dimensõesdos elementos retentores. Todos os elementos deverão ter as dimensões de aproximadamente 2/ do tamanho correspondente à anatomia final da prótese. Um erro frequente-mente cometido com as próteses metalocerâmicas é aconstrução de pônticos com tamanho reduzido por eco-nomia de metal, o que resultará num volume excessivo decerâmica com prejuízo mecânico e, principalmente, comalteração de cor, em função de uma espessura maior decerâmica nos pônticos do que nos retentores. (Fig. 9.13)

PRÓTESES FIXAS POSTERIORES

Nos elementos múltiplos posteriores os esforços

mecânicos serão maiores entre todas as situações

apresentadas anteriormente. Assim, os pônticoj rãosubmetidos a grandes esforços em função cargasoclusais consideráveis que acorrem na re| posterior e as características dessa infra-estruti devemobedecer ao mesmo padrão das descritasteriormente.

Os pônticos deverão ter sua forma correspondentforma anatómica da restauração finalizada reduzidaV4, para que haja espaço adequado para a colocação icerâmica inclusive na superfície gengival, de forma permitir um suave contato da cerâmica com o rebordou apresentar uma distância adequada entre a cerâmic eo rebordo para facilitar a realização da higiene (Figí9.l4Ae9.l4B).

As conexões dos pônticos com os retentores sãc

confeccionadas nas faces proximais de ambos. Os re-

li FIGURA 9.13

a) Configuração incorreta da estrutura metálica do pônti-co. A espessura excessiva da cerâmica cria riscos mecânico e estético.b) Forma correta da estrutura metálica

FIGURAS 9.I4A e 9.I4B

Vistas oclusal e vestibular de uma prótese fixa posterior em cera, mostrando a redução de / 4 dos pônticos, quandocomparado com o retentor molar que será totalmente em metal. Observa-se também as extensões das conexõesproximais no sentido oclusal para torná-las mais resistentes, de acordo com a lei das barras.




tentores devem apresentar um cinta metálica lingualcom uma altura ideal de 2,5mm, que continuará aolongo dos pônticos melhorando a resistência da estru-

tura metálica (Fig. 9.14C). Quando o espaço interoclusal na região dos pôn-ticos for reduzido, a resistência das áreas de conexões poderá ficar extremamente crítica em função da ne-cessidade de se deixar espaço para a papila gengival, principalmente no caso de próteses extensas comdois ou mais pônticos. Nesses casos, a cinta metálica poderá não se restringir exclusivamente a superfícielingual, mas estender-se também em direção gengi-val, de forma que a cerâmica não irá revestir essa parte da conexão, ou também estender-se o máximo possível para vestibular sem prejuízo para estética(Figs. 9.15Ae 9.15B).

As conexões poderão também ser modificadasquando for necessário aumentar espaço para a higie-ne, estendo-se a elevação proximal do retentor até asuperfície oclusal, deixando uma fina faixa metálicaexposta na superfície oclusal entre o pôntico e o re-tentor, ou entre 2 retentores ou entre 2 pônticos.Com isso tem-se uma conexão bastante rígida e commaior espessura possível no sentido ocluso-gengival,

(Fig. 9.16) que de acordo com a lei das barras, émuito importante para se obter uma resistência ade-quada nessas conexões. É importante lembrar que a

redução na espessura de uma conexão não provocaráuma diminuição de resistência proporcional a essaredução, mas sim, proporcional ao cubo do seu va-lor.

Para resumir as características das infra-estruturasmetalocerâmicas posteriores múltiplas, deve-se lembrar que:

• Tanto os retentores quanto os pônticos deverãoapresentar uma dimensão equivalente a anatomia finalda prótese reduzida em 25%. Por esta razão, as áreasque necessitarem de correção de volume, isso deveráser feito através de aumento na estrutura metálica enão na espessura da cerâmica.

• As conexões são extremamente importantesna resistência da estrutura metálica e, por isso, suaforma deverá ser cuidadosamente estudada e verificada durante o enceramento, para definir se assuperfícies gengivais das conexões poderão ficar em cerâmica ou em metal, para possibilitar umaárea de higiene mais adequada e sem prejuízo daresistência.

■ FIGURA 9.I4C

Infra-estrutura metalocerâmica típica para prótese fixaposterior com a cinta metálica lingual dos retentores comaproximadamente 2,5mm de altura elevando-se vertical-mente em direção proximal, criando a conFiguração de

sucessivas letras "U" (barra corrugada).




H FIGURA 9.15A

Prótese metalocerâmica com a superfície oclusal em me-

tal para sar a ausência de ço oclusal, mostran-compen espado m mantidas em metal,também que as conexões foratanto na área oclusal, quanto na área gengival, para au-mentar a resistência mecânica da prótese.

■ FIGURA 9.15B

Vista gengival de uma infra-estrutura metalocerâmk

mostrando a extensão máxima da conexão em direçivestibular; para aumentar a resistência sem prejudicar estética.

FIGURA 9.16

Área metálica com extensão para oclusal para aumentairesistência vertical da conexão.

2.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

McLEAN, J.W. The Science and Art of Dental Ceramics.

Quintessence Books, Chicago, Illinois, 1980 McLEAN,J.W. Dental Ceramics: Proceedings of the First

International Symposium on Ceramics. Quintessence Books,Chicago, Illinois, 1983.

3. YAMAMOTO, M. Metal ceramics. Chicago. Quintessen1995.

4. WEISS, RA. New design parameters: Utilizing the prop

ties of nickel-chromium superalloys. Dent. Clin. North /.1977; 21:769.

5. WISE, D.M. Failure in the restored dentition: Manament and treatment. Quintessence Books, London, 1995



C A P Í T U L O

PROVA DOS

EM POSIÇÃO PARA

SOLDAGEM E

REMONTAGEM

C E R S O N B O N F A N T E



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A G E M E R E M O N T A C E M

| PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃOEM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM EREMOINTAGEM

A prova dos retentores nada mais é do que o reco-nhecimento de duas etapas bem sucedidas do proces-so de obtenção das infra-estruturas das próteses meta-

locerâmicas ou metaloplásticas. A primeira dessas etapas é a moldagem e a obtenção de troqueis precisos,que representam nas suas formas, dimensões e posici-onamentos, a real posição do dente preparado no arcodentário; a segunda dessas etapas é o fruto do trabalhotécnico, executado pelo auxiliar mais direto e do qualdepende sobremaneira nosso trabalho - o profético,responsável pela escultura, inclusão, fundição e adap-tação das peças protéticas.

Ainda na fase laboratorial, as infra-estruturas (I.E.)fundidas removidas do revestimento refratário sãosubmetidas à remoção de irregularidades grosseiras,como bolhas ou asperezas superficiais, antes de seremsubmetidas à tentativa de adaptação nos seus respecti-vos troqueis. Esse passo ocorre de tal forma que, aoreceber uma I.E. para prova em boca, ela já recebeuacabamento suficiente para torná-la adequada paraavaliação no paciente.

Após remoção da prótese fixa provisória com auxí-lio de instrumentos ou saca-pontes, remover qualquer resíduo de cimento temporário com sondas e comple-mentar a limpeza com solventes como Cavidry. A per-sistência de cimento provisório nas margens cervicais

ou paredes axiais pode impedir ou dificultar o assenta-mento completo do retentor.

A prova dos retentores deve ser realizada em dife-rentes etapas, descritas a seguir:

1. ADAPTAÇÃO MARGINAL

A tentativa imediata de adaptar uma I.E. a umdente preparado pode originar, como primeira obser-vação, a visualização de margens desajustadas. Mesmoque o troquei seja uma réplica fiel das características

de forma, contorno e dimensões do dente preparado,não se pode esquecer que ele foi obtido a partir de ummolde de material elástico e vazado em gesso especial,

materiais esses que sofrem alterações dimensionais,sendo que o gesso aceita pressões e sofre desgastes,que não ocorrem com a dentina do dente preparado.Daí uma I.E. adaptada perfeitamente num troquei degesso nem sempre significa que estará perfeitamenteadaptada ao dente preparado. Adequar uma ao outroé função primordial, básica e principal do C.D., inte-

ressado em fornecer ao paciente um trabalho protéti-co próximo do ideal.

A adaptação, ajuste ou selamento cervical são pala-vras diferentes para designar a área crítica dos prepa-ros dentários com finalidade protética, que é o localonde diferentes materiais como liga metálica, porcela-na e dente se integram através de um agente cimen-tante.

Pode se dizer, de uma maneira geral que, quantomenor for a distância entre esses materiais e o dente,menor será a espessura do cimento utilizado para afixação e, consequentemente, serão minimizadas as possibilidades da solubilização dos cimentos, retençãode placa bacteriana, desenvolvimento de doença peri-odontal e recidiva de cáries nessas margens.

Leve-se em consideração, ainda, que a grandemaioria das margens cervicais das coroas protéticasestão colocadas dentro do sulco gengival, por diferen-tes motivos, e este posicionamento pode impedir avisão, dificultar a percepção e até mascarar um ajusteinsatisfatório.

O fato concreto é que essa é a área mais crítica enobre de qualquer prótese e desse ajuste cervical ade-

quado depende a qualidade do tecido gengival, a capacidade de higienização do paciente e a longevidade bem sucedida da própria prótese.

Para auxiliá-lo nessa função o CD. dispõe de dife-rentes recursos, entre os quais se destacam:

1 . 1 . EviDENCIADORES DE CONTATO INTERNO

Estas substâncias evidenciadoras são tintas, geral-mente hidrosolúveis, aplicadas à superfície interna dasinfra-estruturas metálicas, em finas camadas. Após se-

cas com leves jatos de ar, a I.E. é assentada e pressio-nada contra o dente preparado, também devidamenteseco.




Ao ser removida, possibilitam a detecção e visualiza-ção de pontos da superfície interna das I.E. que estãoimpedindo o seu assentamento completo, pelo contato

que estabelecem com as superfícies externas do dente preparado. É bem possível que este recurso também játenha sido utilizado pelo técnico de laboratório com omesmo objetivo, buscando a adaptação da I.E. no seurespectivo troquei (Figs. 10.IA a 10.1C).

«FIGURA 10. IA

Substância evidenciadora aplicada à superfície interna de I.E.para prótese metalocerâmica.

FIGURA 10.1B

Substância evidenciadora visível nos dentes preparados.

■

FIGURA 10. IC Visualização de pontos de contato internos na I.E. que im-pedem o assentamento

Ao mesmo tempo que se detecta contatoísuperfície interna da I.E., de onde a tinta evideadora foi removida, visualiza-se a presença da r

ma tinta no local correspondente do dente prepdo. Procede-se ao desgaste no ponto de contat(superfície interna da I.E., através de brocasmantadas. Repetir o processo até conseguir adação satisfatória.

No mercado odontológico se encontra diferemarcas de evidenciadores de contato disponíveis jesta finalidade como o Accu-film IV, Kota, Occlietc, e mesmo corretores de datilografia podemaplicados com esta finalidade, com resultados bast;satisfatórios.

1.2. PELÍCULA DE ELASTÔMERO

Diferentes elastômeros, principalmente siliccforam especificamente desenvolvidas com a finalde de possibilitar a detecção de contatos internosI.E. que dificultam ou impedem o seu assentamecompleto. Marcas específicas como o Ramitec ouconas fluidas comuns, como o Xantopren, são m; pulados de maneira convencional, colocados no h

rior das I.E. e levados à sua posição no dente prep;do, com pressão de assentamento firme, que possil

te escoamento completo de todo o excesso. Após pmerização e remoção, visualiza-se parte do metal posto na superfície interna da I.E. que estabelece ctato com a superfície externa do dente preparaDesgasta-se no local com brocas diamantadas e rete-se o processo até se atingir a adaptação desej(Figs. 10.2A a 10.2C).

1 .5 . R ADIOGRAFIAS

Embora disponha de alguma popularidade, t

método não possibilita a percepção dos pontoscontato internos que estão impedindo o assentamecompleto da peça protética. Com alguma sorte po bilita a visualização de áreas proximais desajustacvisíveis a partir de radiografias interproximais, matotalmente dependente do ângulo vertical duranttomada radiográfica. O desgaste interno para buscaajuste seria feito às cegas, intuitivo e totalmente <

pendente da habilidade e experiência clínica do pfissional para se atingir o objetivo primordial, ou s<a adaptação marginal adequada.

O método continua controvertido porque, [

superpor margens metálicas por vestibular e 1gual, pode fazer com que desajustes acentuados




«FIGURAS IO.2Aa I0.2C

(A) Prova de retentor através da aplicação de elastômerofluído as superfícies internas e assentamento no dentepilar; (B) visualização dos pontos de contato internos atra-vés da película de elastômero; (C) desgaste do ponto decontato que impede a adaptação da I.E. por meio debroca diamantada.

F I G . I 0 . 2 B

jam mascarados, impedindo sua visualização. Assim,uma radiografia interproximal que mostra peça pro-tética ajustada, não significa obrigatoriamente queela está efetivamente ajustada; por outro lado, uma

I.E. desajustada radiograficamente mostra efetiva-mente um desajuste marginal, mas não permite avisualização de onde desgastar para realizar a corre -ção (Figs. 10.3Ae 10.3B).



FIG.I0.3B

FIGURAS I0.3A e I0.3B

(A) Radiografia realizada com o objetivo de avaliar ajuste deI.E. para prótese metal o cerâmica; observar discreto degraunegativo na margem distai do molar; (B) Rx interproximalmostrando desajuste cervical na margem mesial da I.E. do

molar inferior e degrau positivo na margem distai do pré-molar Uma pequena mudança do ângulo vertical durante a tomadaradiográfica tornaria imperceptível o desajuste.




.4. SONDAS EXPLORADORAS

O uso de sondas exploradoras n2 5 é método com-

plementar e não principal. Possibilita a observação doslocais corretamente adaptados e das áreas deficientes. Não permite porém, a visualização dos pontos de conta-to internos que estão impedindo o assentamento completo da restauração, só perceptíveis através dos evidenci-adores de contato ou películas de elastômero.

A precisão da adaptação marginal através de sondasexploradoras é método altamente subjetivo, pois depen-de da percepção tátil e habilidade do profissional, do seucritério acerca do que é uma adaptação marginal ade-quada, da forma como a utiliza e do próprio instrumen-to utilizado para esse fim. Existem trabalhos mostrandoque extremidades ativas de sondas exploradoras novas podem mostrar espessuras médias de 50 a 130 um. Eóbvio concluir que nenhum desajuste marginal menor do que essas dimensões poderia ser detectado por estemétodo; as sondas seriam suficientes para a percepção dedesajustes grosseiros, mas incapazes de auxiliar para aobtenção de ajustes marginais refinados (Fig. 10.4).

Uma adaptação marginal correta começa a ser vializada nos próprios troqueis. Estes idealmente devemrecortados pelo CD. com o objetivo de expor o térmi

cervical e não deve ser função delegada ao técnicolaboratório. A ceroplastia dos retentores e pônticos d<ser realizada da maneira convencional e, somentesubmetida à avaliação e aprovação do C.D., os troqudevem ser individualizados com serra fina. As margccorrespondentes ao tecido gengival devem ser removucom discos de carborundum ou brocas esféricas grandea exposição do término cervical deve ser cuidadosameirealizada com o auxílio de cinzéis retos. Somente esta úma etapa deve ser realizada pelo C.D., demarcando anha de término com grafite fino ou de cera colorida,etapas que antecedem essa exposição da margem cervi podem ser executadas pelo técnico em prótese dentáris

Um troquei corretamente recortado, consequência ummolde corretamente obtido com material de mol( gemconfiável, irá possibilitar adaptação marginal adeqi da sefor trabalhado por protético competente. E qu certoque essa sequência de procedimentos, se for criter samente seguida, não exigirá esforços acentuados paraconseguir a adaptação marginal correta quando se reali:a prova dos retentores (Figs. 10.5A e 10.5B).

FIGURA 10.4

Sonda clínica n° 5 utilizada para avaliação do ajuste mar nal de I.E. para prótese metalocerâmica.

FIG.I0.5A


(A)Avaliação inicial da adaptação de I.E. em troquei de gesso especial; (B) I.E. de prótese metalocerâmica do 43 aocorretamente adaptada nos dentes pilares 43-44 e 47, com pontos de solda a serem realizados entre 43-44 e 44-45.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A C E E R E M O N T A C E M

2. AJUSTE IDEAL

Como o ajuste da peça fundida no dente preparado,é uma consequência direta do seu ajuste no troquei, seeste for uma réplica perfeita daquele, não haverá difi-culdades para se atingir o objetivo do ajuste ideal.

O processo de fundição por cera perdida, aperfeiço-ado e viabilizado por volta de 1908, apesar de ter quase100 anos de idade, continua exatamente com os mes-mos princípios e fins, exceto talvez pela melhora dealguns materiais utilizados para a execução desses traba-lhos. Assim, o objetivo básico do processo de inclusão efundição continua a ser a utilização de materiais refra-tários capazes de sofrer expansão de diferentes tipos (de presa, higroscópica e térmica) que, somadas entre si,

devem ser capazes de compensar a contração da ligametálica, ao passar do estado líquido em que foi injeta-da no interior do molde, para o estado sólido em fun-ção da redução gradativa da temperatura.

Com esse raciocínio em mente se torna fácil compreender que, se uma peça fundida do tipo coroa to-tal, for reproduzida exata e perfeitamente com as mes-mas dimensões do dente preparado, ela não será capazde se ajustar a ele. Para se atingir esse objetivo, ascoroas totais devem apresentar dimensões maiores queos próprios dentes, criando simultaneamente espaços

internos necessários para acomodar a película de ci-mento utilizado para fixação definitiva, sem porém perder as características de retenção. Em outras pala-vras, as coroas totais metálicas, entre as quais se inclu-em as I.E. para coroas metalocerâmicas, são capazesde se adaptarem aos dentes preparados porque sãomaiores do que eles. A expansão do revestimentodeve, portanto, ser maior do que a contração da liga para se atingir essa finalidade. Se este processo todofosse altamente preciso, não atingiria seus objetivos; asI.E. podem ser ajustadas devido às imperfeições do processo de inclusão e fundição, que seriam observa-

das tanto nos espaços existentes entre as superfíciesinternas das I.E. e externas dos dentes preparados,quanto nas margens cervicais.

2.1. ESPAÇOS INTERNOS

Com relação aos espaços internos, uma I.E. bemadaptada ao dente preparado e seccionada juntamentecom ele no sentido vestíbulo-lingual, mostrará as se-guintes características gerais:

1. Contato mínimo em alguns pontos, notada-

mente no terço cervical, entre o metal interno e odente preparado; se este contato for acentuado, a re-tenção friccionai será excessiva e a cimentação impos-

sível de ser realizada sem desajuste vertical, pois nãohá espaço suficiente para acomodação da película doagente cimentante; se, por outro lado, não houver contato nenhum e, nem proximidade entre as partes,a peça metálica se apresentará folgada e dependeráexclusivamente do cimento para permanecer no seulugar e isso será praticamente impossível se o local emquestão for de carga funcional intensa;

2. Espaço interno de 30-50}im nas regiões corres pondentes ao 1/3 médio e oclusal/incisal, sendo rara aocorrência de contatos nesses regiões;

3. Espaço interno de 150-200]am, podendo chegar a 400um com ligas de metais básicos, entre a superfície oclusal do dente preparado e a superfície internada peça fundida.

Estes espaços internos se devem, então, às imper-feições da técnica de inclusão e fundição, pela utiliza-ção de materiais portadores de propriedades físicasantagónicas, como a expansão e contração e à impos-sibilidade de uma compensação perfeita ente as par-tes. Além disso, se essa compensação perfeita existisse,não seria prática para a odontologia, pois geraria peçasmetálicas que não se ajustariam aos dentes preparados porque teriam exatamente as mesmas dimensões.

Como o processo de inclusão e fundição privilegia aexpansão no sentido vertical, devido à própria formado anel metálico e, consequentemente, do bloco derevestimento contido no seu interior, se encontra maio-res espaços internos justamente nas áreas oclusais ouincisais dos dentes preparados e das superfícies metáli-cas internas. A adoção de técnicas que buscam aumen-to da expansão lateral, como o uso de dupla camada deamianto, inclusão em anel plástico com abertura longi-tudinal, expansão livre do revestimento, utilização delíquidos especiais e alívio dos troqueis, tem por objetivo básico compensar a maior contração das ligas de metais básicos utilizadas para a confecção das estruturas paracoroas metalocerâmicas, como as de níquel-cromo.

Desta forma, um ajuste ideal será sempre depen-dente da quantidade de retenção friccionai. Se uma peça metálica apresentar quantidade excessiva de con-tatos internos, possivelmente apresentará também re-tenção friccionai acentuada e será impossível cimentá-la adequadamente, sem provocar desajustes da oclusãoapós este passo. A coroa se apresentará "alta" apóscimentada. A técnica de ajuste com alívio dos conta-tos internos com soluções evidenciadoras ou películade elastômeros tem justamente a finalidade de reduzir esses contatos e criar espaço adequado para o cimento.

Uma retenção friccionai adequada é aquela que permite à peça metálica manter-se adaptada ao dente preparado, sem deslocamentos, mesmo no arco supe-




rior; poderá ser removida através de pressão dos dedose tração gengivo-oclusal, que gera carga média de400gr. Quando houver necessidade do uso de instru-

mentos para aplicação de força acentuada de desloca-mento ou mesmo de saca-pontes para remover umaestrutura, pode significar excesso de contatos internos,retenção excessiva e falta de espaço para o cimento.

A retenção básica e principal de peça metálica serádo tipo circunferencial, ou seja, na região correspon-dente ao término cervical e em alguns pontos do 1/3cervical, em função da interposição do cimento e do preenchimento das rugosidades existentes entre as pa-redes dentária e metálica a entrarem em contato comele, através da embricação mecânica.

2.2. MARGENS CERVICAIS

O outro local onde podem ser observadas as im- perfeições do processo de inclusão e fundição paraobtenção das ligas metálicas está nas margens cervi-cais, onde se encontra o elo frágil da corrente envolvi-da na confecção de uma prótese fixa. Nesse local seencontram materiais diferentes (metal, porcelana e ci-mento) que deverão se integrar harmoniosamentecom o tecido periodontal, mais especificamente o sul-co gengival, respeitando sua biologia, não interferindo

de maneira acentuada na sua flora bacteriana e possibilitando manutenção da saúde gengival e restabeleci-mento das funções pretendidas.

Se durante o selamento marginal de uma coroatotal, o técnico em prótese dentária fosse capaz de

fazê-lo de maneira tão perfeita que as duas junções jtornassem imperceptíveis, se a cera fosse estendic precisamente até o término cervical, identificac

como uma linha nítida e definida, ter-se-ia uma magem cervical deficiente em adaptação após a obtençada peça fundida. Essa deficiência de adaptação nmargem cervical seria correspondente aproximadamente ao desajuste entre as superfícies oclusais (cdente preparado e da superfície metálica interna) oespaço oclusal interno, da ordem de 150 a 200um o0,15 a 0,2mm. Por este motivo, qualquer peça fundda, para alcançar um ajuste ideal, deve apresentar unexcesso marginal no sentido vertical de até 0,2mmem média, fato esse já conhecido e preconizado desdos primórdios do processo de inclusão e fundição.

Esse excesso marginal de 0,2mm é obtido ndemarcação da linha de término cervical com um ponta de grafite ou cera. Quando o técnico err prótese proceder à etapa de selamento marginal previamente à inclusão, a cera para fundição devencobrir essa linha delineada com grafite na margerr do troquei. Após regularização e acabamento de padrão de cera para inclusão, se este for removidedo troquei e analisado internamente, será possívevisualizar a linha do término cervical (até ondechegou a broca) e um pequeno excesso cervical em

todo o contorno, importante, indispensável e im prescindível para obtenção do ajuste marginal (Fig10.6A). A peça metálica fundida deverá apresentaas mesmas características, para se atingir os mesmoobjetivos (Fig. 10.6B).



FIG.I0.6A

■ FIGURAS IO.6Ae I0.6B

(A)Excesso marginal vertical de até 0,2mm em padrão de cerapreparado para inclusão; (B) o mesmo excesso marginal apósfundição.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O I D A C E M E R E M O N T A C E M

Em consequência da obtenção de um trabalhoadequadamente realizado e com ajuste ideal, a avalia-ção realizada com sonda exploradora deve ser capaz

de permitir a sua passagem na interface metal-dente,no interior ou fora do sulco gengival, de maneira su-ave e contínua, sem a ocorrência de discrepâncias ousoluções de continuidade, como a percepção de umdegrau metálico (excesso) ou dentário (falta), independente do sentido de movimento da sonda (dodente para o metal ou vice-versa). O posicionamen-to da sonda para avaliação do ajuste deve ser deaproximadamente 45° da sua ponta ativa em relaçãoao longo eixo da superfície analisada ou do própriodente. E indispensável, porém, que as pontas ativasdas sondas exploradoras sejam frequentemente afia-das através de discos de lixa, para possibilitar redu-ção do seu diâmetro e facilitar a percepção dos desajustes (Fig. 10.7).

■ FIGURA 10.7

Esquema ilustrativo de ajuste cervical adequado. A sondaexploradora deve passar na interface metal-dente de ma-neira suave e continua, em qualquer sentido.

Por ser altamente subjetivo e extremamente pes-soal, o ajuste ideal ou, pelo menos satisfatório, depen-de sobremaneira do grau de conhecimento do CD. edos seus critérios de julgamento. Embora essa situaçãoseja ideal, ela raramente é encontrada em todas ascircunstâncias e em todo o término cervical.

As figuras 10.8A a 10.8D mostram cortes vestíbu-lo-linguais de coroas fundidas em ligas de ouro, apro-

vadas clinicamente, cimentadas com fosfato de zinco,com términos cervicais ilustrativos do ajuste ideal Por isso, diferentes situações de desajuste marginal, em

diferentes locais podem ser encontrados numa mesmacoroa metálica.

5. TIPOS DE DESAJUSTE MARGINAL E

CORREÇÕES

Embora a adaptação marginal correta e satisfatória sejao objetivo principal de qualquer peça fundida, existemsituações que diferem do ideal, que exigem correção e, àsvezes, até a repetição do trabalho. Entre elas se destacam:

5.1. DEGRAU NEGATIVO

Define-se desta forma os desajustes marginais queocorrem quando a sonda exploradora, dirigida para ointerior do sulco gengival, encontra parte do términocervical do dente preparado não coberta pelo metal daI.E. pois o metal se encontra aquém da margem preparada do dente. A passagem da sonda evidencia mu-dança brusca de direção, correspondente ao desajuste(Fig. 10.9).

Esse tipo de desajuste marginal geralmente ocorre

devido a um recorte incorreto dos troqueis, onde a peça se encontra adaptada. Como parte do términocervical foi inadvertidamente removido durante o re-corte do troquei, o resultado é este tipo de falha.

Para compensar estas deficiências de adaptação daI.E., pode-se adotar as seguintes condutas:

5 . 1 . 1 . DESGASTE DO DENTE

Se o degrau negativo for pequeno, discreto e loca-lizado em área de fácil acesso (por vestibular ou lin-

gual), pode se proceder à sua eliminação através dedesgaste no dente com brocas diamantadas para acabamento, de granulação fina, ou multilaminadas; as brocas em forma de chama de vela são adequadas paraa realização desse procedimento. O acabamento daárea corrigida também pode ser realizado através deinstrumentos periodontais, com o objetivo de promo-ver o alisamento superficial adequado e facilitar a açãodos meios convencionais de higienização oral.




FIG.I0.8A

FIG.I0.8C

■ FIGURAS I0.8A a I0.8D Cortes de coroas fundidas em liga de ouro, cimentadas com fosfato de zinco, mostrando ajuste ideal.

(FIGURA 10.9

Esquema ilustrativo de degrau negativo. A sonda exploradora detecta parte do término cervical não coberto pel;I.E. metálica.




5 .1 .2 . REPETIÇÃO DA MOLDACEM E TROOUEL

Se a realização do desgaste dentário for desaconselhá-

vel em razão da área ser inacessível, dificuldade de visua-lização ou qualquer outro fator, deve se proceder à ob-tenção de nova moldagem e novo troquei. Após recorteadequado, este troquei será utilizado exclusivamente parao selamento marginal, após escultura e escavação nomodelo principal; realizada a fundição, sofrerá novamen-te as etapas necessárias para a prova dos retentores.

1 5.2. DEGRAU POSITIVO

É o desajuste marginal encontrado quando a sonda

exploradora desliza pela margem metálica em excesso,em direção ao sulco gengival, sem encontrar o dente preparado no mesmo nível, ocorrendo desvio abruptoda sua trajetória. Também pode ser consequência derecorte incorreto do troquei, com recorte além do tér-mino cervical e geralmente apresenta um sinal clínico bastante visível que é a presença de isquemia no localafetado; outro sinal clínico de ocorrência comum é odeslocamento da infra-estrutura, quando assentada, sobação das fibras circulares da margem gengival, que exer-cem pressão e são capazes de deslocar a peça; podetambém provocar trauma gengival e pequenos sangra-

mentos (Figs. 10.10A e 10.10B). É importante verificar também, na presença de is-

quemia se a causa foi o deslocamento da coroa provi-sória, favorecendo a hipertrofia do tecido gengival sobre as margens do preparo e não por excesso marginal

da I.E. Vale lembrar que as remoções e reposiçõessucessivas das coroas provisórias, procedimentos delimpeza do cimento provisório com instrumentos afi-

ados, reembasamentos e polimentos sucessivos sãofatores contribuintes para o desajuste marginal dessascoroas, que possibilitam a acomodação do tecido gen-gival sobre a margem dentária desajustada.

Quando verificado o degrau positivo, aconselha-seos seguintes procedimentos:

5. 2. 1 . DESGASTE DA I.E.

Nessa situação, como as margens cervicais da in-fra-estrutura estão corretamente adaptadas no seu respectivo troquei e apresentam degrau negativo no dente preparado, significa que o recorte no troquei ocorreualém da margem cervical. Se for possível a correção no próprio troquei, ele pode ser utilizado para a eliminaçãodo excesso cervical da I.E. por desgaste do degrau positivo, com discos de carborundum, discos de pedrasde óxido de alumínio ou pedras diamantadas.

Se o troquei não puder ser recortado, por dificul-dade de visualização do limite do término cervical,mantém-se a I.E. adaptada sobre ele e se desgasta cominstrumento rotatório apropriado, tanto o gesso naregião cervical quanto o metal. Realizam-se avaliações

constantes no dente preparado para se evitar remoçãoexcessiva; durante essas avaliações se torna perceptívela redução gradativa da isquemia, a eliminação do des-locamento da infra-estrutura, comprovando a corre-ção do perfil de emergência.

N

FIG.IO.IOB

■ FIGURAS I0.I0A e lO.IOB

Esquema ilustrativo de degrau positivo. (A) sonda exploradora desliza pela margem metálica em excesso semencontrar o término cervical do preparo no mesmo nível; (B) se acentuado, o degrau positivo pode apresentar desvio dopercurso da ponta da sonda.




5 . 2 . 2 . REPETIÇÃO DA MOLDAGEM E TROOUEL

Somente quando o desgaste da infra-estrutura re-sulta em fracasso é que se procede à obtenção denova moldagem e troquei. Esculpe-se novamente aI.E. e, após escavação, faz-se o selamento marginalno novo troquei, agora recortado nos seus limites e procede-se à inclusão e fundição.

5 .5 . ESPAÇO CERVICAL

E o desajuste marginal encontrado quando a pon-ta da sonda exploradora detecta um espaço existenteentre a margem da restauração e o término cervical.Significa que há uma deficiência da peça fundida em

direção vertical e que ela é incapaz de atingir as bor-das preparadas, permitindo que a sonda penetre entreas margens metálica e dentária (Fig. 10.11).

apenas em parte do término cervical, mas uma pode apresentar mais de um tipo de desajuste.

Somente após correção de desajustes, repetiçãcI.E. e aprovação plena dos retentores, é que se pas próxima etapa do processo, que é a remoção em pçao para soldagem (Fig. 10.12).

c

■ FIGURA 10.11

Esquema ilustrativo de desajuste. A ponta dasonda desliza em direção ao espaçoexistente entre a margem da res-tauração e o término cervical.

Partindo-se do princípio de que a infra-estruturaestá adequadamente adaptada no troquei e desajustadano dente, a falha no processo de confecção da I.E. estáefetivamente no próprio troquei, seja devido a umrecorte incorreto ou, como é mais comum, através da

moldagem imprecisa decorrente do afastamentoinadequado do tecido gengival, dificuldades paramanter-se o campo seco, devido a presença de saliva,transudato ou exudato gengival, ou mesmo sangue, principalmente quando se utiliza a mercaptana comomaterial de moldagem, que depende sobremaneira decampo seco para apresentar reprodução fiel.

A correção desse tipo de desajuste implica na repe-tição da moldagem e obtenção de novo troquei, para possibilitar repetição dos passos de obtenção da infra-estrutura. Com frequência esse desajuste é percebido

■ FIGURA 10.12

Prova dos retentores de reabilitação oral através de ptese metalocerâmica

4. REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA

SOLDAGEM

O processo de obtenção de uma estrutura metade prótese fixa metalocerâmica é minucioso, criteri»e exige do profissional conhecimentos e dedica» para levar a bom termo este tipo de trabalho.

O uso de materiais de primeira qualidade, com téccas precisas e sofisticadas, nem sempre levam a um tralho bem sucedido se for realizado por técnico poiafeito a este tipo de procedimento, que gosta de "qimar etapas" e chegar mais rápido ao final do trabalh<

Registros imprecisos das posições intermaxilares, te

po aquém do ideal para polimerizaçao ou cristalização <diferentes materiais, ciclo de aquecimento de revestime]insuficiente para a expansão desejada, troqueis fixos, esão alguns dos fatores frequentemente utilizados para alerar o processo de obtenção das infra-estruturas. Comf mentando as tentativas de reduzir o tempo clínico oulaboratório, objetivando a produção mais rápida da esttura metálica, tem-se o que se convencionou chamar fundição em monobloco ou peça única.

Embora seja prática relativamente comum em ptese fixa, a obtenção de peças fundidas em monobco, com o objetivo de evitar a necessidade de sol<

gem, é um processo que incorpora inúmeros errocontribui para um mau resultado final.

A fundição das I.E. em monobloco ou peça ún



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A G E M E R E M O N T A G E M

deve ser evitada pelas seguintes razões:1) qualquer material de moldagem apresenta con-

tração de polimerização que varia de 0,11 a 0,45%;2) os gessos especiais sofrem expansão de presa

média de 0,9%;

3) a manipulação desses materiais, proporção,tempo de armazenamento, etc, são fatores não totalmente sob controle do CD ou do protético; às vezeso tempo decorrido entre a obtenção do molde, o vazamento do gesso especial e sua presa inicial estão muitoalém do ideal ou desejável;

4) técnicas de moldagem que incluem moldeiras parciais e casquetes e dois materiais distintos (poliéter ou mercaptana e alginato) podem apresentar deficiência de assentamento; assim, o molde dos dentes pre

parados não se encontra exatamente na mesma posição que ocupam na boca;

5) troqueis individualizados sempre apresentam algum grau de imprecisão; não individualizá-los é erroainda mais grosseiro, pois dificulta o acesso proximal para escultura ou acabamento do padrão de cera;

6) peças pequenas fundidas em monobloco queaparentam adaptação precisa geralmente o fazem àscustas de movimento dentário, desenvolvendo áreasde pressão e tração no ligamento periodontal, princí pios do movimento ortodôntico;

7) a fundição em monobloco só é aplicável em pequenos espaços ou pequenas próteses; a união de próteses amplas deve ser realizada através da soldagem;

Independente do espaço protético a ser restabeleci-do com próteses fixas e mesmo do número de retento-res e pônticos, aconselha-se a remoção em posição para soldagem com o objetivo de se evitar ou, pelomenos, minimizar os aspectos acima comentados.

A remoção em posição para soldagem tem por objetivo unir duas porções de I.E. metálicas através daárea proximal em sentido vertical ou em degrau, assimcomo dos pônticos.

4.1. SOLDA NA ÁREA PRÓXIMAS SENTIDO

VERTICAL

Normal ment e in dicada qu an do se pr eten de aunião de dois ou mais retentores vizinhos por razõesmecânicas, de suporte, de retenção ou de contenção periodontal (esplintagem).

Não é o local ideal para se realizar a soldagem, pois a área a ser unida pode ser insuficiente para

promover união satisfatória e duradoura, resistenteaos esforços mastigatórios e sobrecargas oclusais. Éindispensável se manter espaço adequado para a pa-

pila interproximal, com abertura da ameia cervical para passagem dos meios de higienização convencio-nais, assim como manter-se espaço suficiente paraabertura das ameias incisais ou oclusais. Desta formaa área de solda fica restrita aproximadamente ao V í

médio da face proximal, pois o xl cervical está com- prometido com o pos icionamento da ameia interproximal e o 1/3 incisai ou oclusal com a aberturadessas ameias (Figs. 10.13A a 10.13C).

O aumento da área de solda em direção cervicalcompromete biologicamente os tecidos periodontais,inibindo a passagem de fio dental na área interproxi-mal e possibilitando a hipertrofia dos tecidos gengi-vais, justamente nos locais onde se iniciam os pro-cessos inflamatórios. Cria-se assim, iatrogenicamen-

te, uma área permanentemente inflamada, com hipertrofia dos tecidos gengivais por vestibular e lin-gual, com uma depressão denominada "col" entreeles (Figs. 10.14 A e 10.14B).

Poucos pacientes tem a noção exata de que otecido gengival sangra por que não é corretamentehigienizado por fio dental; a crença mais comum éque o sangramento se deve a trauma gengival pro-vocado pelo fio. Assim, diante da menor dificulda-de ou mesmo de discreto sangramento, o pacientequeixa-se de que seus dentes são muito juntos eabdica do uso do fio dental. A esplintagem da bate-ria ântero-inferior por razões periodontais ou ne-cessidade protética é uma das regiões em que seobserva com maior frequência este aspecto, já queas raízes de incisivos são próximas uma das outrase, por serem dentes pequenos, avança-se na área desolda em direção cervical, comprometendo a saúdegengival pela dificuldade de higienização.

Quando se tem dentes longos, como nos casos de pacientes tratados periodontalmente, a união de re-tentores de prótese fixa por soldagem não apresentadificuldades adicionais. É possível se realizar conexões

soldadas suficientemente resistentes para tornar a peçaabsolutamente rígida sob esforços mastigatórios con-vencionais e, ainda assim, existir espaço suficiente para abertura das ameia incisais, oclusais e cervicais.

Uma dificuldade adicional se encontra quando, aocontrário, se tem a necessidade de unir dentes curtosatravés da soldagem. O resultado final deve ser uma peça absolutamente rígida sob ós esforços oclusais pro-duzidos pela mastigação e, dependendo do tamanhodo espaço protético e da sua localização, mais crítica setorna essa situação. Espaços protéticos amplos, que

precisam ser repostos por três pônticos, de dentes pos-teriores, constituem problema de difícil solução.Um dos meios para contornar essa situação consis-




FIG.I0.I3A

FIG.I0.I3C

FIGURAS I0.I 3A a I0.I3C

(A) Fratura de área de solda proximal, no sentido ver entre os retentores 22 e 23, de prótese metalocerâi(B) Área de solda fraturada, por insuficiência de super (C) Área de solda proximal, no sentido vertical, eretentores 43-44 de prótese metalocerâmica; a uniãoximal entre o retentor 44 e o pôntico 45 será atravésolda em degrau.

FIG.I0.I4A

FIGURAS I0.I4A e I0.I4B

(A) Área de solda proximal com excesso em direção cervical, dificultando a higienização; (B) Área proximal inflamada,hipertrofia vestibular e lingual dos tecidos gengivais e depressão (col) entre eles.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O I D A C E E R E M O N T A C E

te na extensão da área da solda em direção oclusal,fazendo-se as cristas marginais em metal, e não em porcelana como é frequente. Mantém-se a abertura

para as ameias cervicais e ganha-se em altura de solda,dobrando-se a área e multiplicando a resistência.

Quando se necessita aumentar a resistência da áreade solda, deve-se levar em consideração que a duplica-ção da área a ser soldada, em sentido vestíbulo-lin-gual, também duplica sua resistência.

A duplicação da área a ser soldada em sentidovertical aumenta em oito vezes a resistência (Fig.10.15).

Assim, quando necessário o aumento da área a ser soldada, tendo em vista obtenção de maior resistênciaà flexão, maior rigidez ou maior retenção em dentescurtos, deve se privilegiar o aumento vertical em vezdo horizontal, tendo em vista sua maior efetividade,mesmo às custas do comprometimento estético dascristas marginais.

A solda na área proximal recebe cargas do tipo

cisalhamento durante os esforços mastigatórios e estetipo de tensão, assim como o de tração, não são ade-quadamente suportadas pelas áreas soldadas. A solda

nesses locais constituem áreas de união mais frágeis emais passíveis de ruptura que as demais.

4.2 SOLDA NA ÁREA PROXIMAL - EM DEGRAU

E um recurso utilizado para união nas áreas proxi-mais que busca eliminar o efeito danoso à solda trans-mitido pelas cargas de cisalhamento. Consiste na pre- paração da área de solda em degrau, também desloca-da o mais para mesial possível para acesso, visualiza-ção e manutenção da maior distância possível das re-

giões de maior esforço mastigatório. Ao se adotar essemétodo de preparação, elimina-se a ação de cisalha-mento pelo predomínio das cargas compressivas. Destaforma, além de reduzir as possibilidades de fratura por falha mecânica, ocorre incremento da área soldada,gerando maior resistência e rigidez (Fig. 10.16).

■ FIGURA 10.16

Solda proximal em degrau entre 23 e 24 e vertical entre22 e 23.

FIGURA 10.15

Área de solda com aumento vertical entre 33-34-35,mantendo-se crista marginal em metal; isso garante maior

resistência às forças que incidirão sobre prótese com am-plo espaço protético.




I

i

4.5. SOLDA NOS PÔNTICOS

A união de dois ou mais retentores vizinhos atra-

vés da soldagem dos pônticos é o meio ideal paraobtenção de uma estrutura rígida e resistente. Tem a

grande vantagem de oferecer uma ampla área parasolda, através do corte vertical ou, idealmente, oblí-

quo dos pônticos, durante a fase de escavação da I.E

para fundição. Após escultura, os pônticos são seccionados obli-

quamente através de instrumento aquecido (lâmina

de barbear), criando-se área de soldagem extensa, res-

ponsável principal pela efetividade da união. Não existem diferenças mecânicas acentuadas caso a

solda seja realizada em pôntico com secção no sentidovertical ou no sentido oblíquo. Embora o corte no sen-

tido vertical ainda signifique cargas de cisalhamento

sob esforços mastigatórios, como ocorre com as soldas

nas áreas proximais, a quantidade de área a ser soldada

e a predominância da altura sobre a largura faz com

que a resistência seja extremamente acentuada, assimcomo a rigidez. Exceto nos casos de falhas grosseiras de

solda por contaminação, excesso de óxidos, de funden-

tes ou quantidade insuficiente de pasta para solda, não

se tem ocorrência de falhas mecânicas por ruptura da

solda nos pônticos, sob cargas odusais funcionais. Por

outro lado, quando ocorre falha de solda por rupturasob esforço funcional, é quase certo que a área soldada

era interproximal e não nos pônticos. A adoção do sentido oblíquo para corte e soldagem

dos pônticos é uma regra de soldagem extremamente

salutar e interessante do ponto de vista mecânico, prin-

cipalmente quando se tratar de próteses fixas met;râmicas para dentes posteriores. A opção para solárea proximal só é interessante e indispensável qt

as I.E. apresentarem superfície oclusal metálica.casos de solda nos pônticos é aconselhável:

a) seccionar o pôntico mais próximo do pil;retentor mesial da prótese, se houver mais do qu pônt ico. É reconhecido que a conexão mais fomais resistente à fratura é a conexão fundida. Aocar para mesial a área a ser soldada, mais frágil esível de ruptura, está se aumentando a distânci;relação a área oclusal em que ocorrem as maioresgas mastigatórias, ou seja, área dos molares e segi pré-molar. Além disso, por ser mais anterior, o a<e visualização se tornam maiores, facilitando os pidimentos de preparo da área e remoção para sole

b) fazer a secção no sentido ântero-posterio pônt ico. Desta forma , toda a área soldada rece

mpressivas quando subnexclusivamente cargas coda à mastigação e deglutição, eliminando dessa foos esforços tensionais de cisalhamento e, princimente, tração, caso o sentido do corte do pônfosse outro. (Figs. 10.17A e 10.17B)

Para a soldagem de próteses fixas para dentes aores, o posicionamento da secção dos pônticos emo o corte oblíquo ou vertical são importantes, a

de ser essa uma região geralmente não utilizadamastigação, pelos princípios da oclusão mutuam protegida. Não apresentam contato com os antagtas nas posições habituais de máxima intercuspidaç portanto, o esforço funcional que recebe é muitonor quando comparado com os posteriores.

HG.I0.I7A

■ FIGURAS IO.I7Ael7B

(A) Área de solda em pôntico anterior; com corte oblíquo; (B) Área de solda em pôntico posterior, com corte oblíqi



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A G E M E R E M O N 1 A C E M

4.4. CONEXÃO POR ENCAIXE DE

SEMI-PRECISÃO

Menos comum que as conexões fundidas e solda-das, a conexão por encaixe de semi-precisão é umrecurso utilizado em prótese quando se tem a necessi-dade de realizar a esplintagem dos dentes pilares, principalmente nos casos envolvidos periodontalmen-te; pode estar indicada ainda nos casos em que ocor-rem discrepância de longo eixo ou de paralelismo en-tre dentes anteriores e posteriores, sendo o encaixe desemi-precisão o elemento de compatibilização dessesdois diferentes planos de inserção; é aplicável nos ca-sos de aproveitamento de dentes pilares excessivamenteinclinados, mesmo de próteses pequenas.

Sua aplicação possibilita a união de próteses extensasnos três diferentes sentidos de mobilidade dentária, embora permaneçam peças distintas. Sabe-se que os dentesse movimentam no plano horizontal em três diferentessentidos: os dentes posteriores em sentido sagital, os ca-ninos em sentido lateral e os incisivos em sentido frontal.

A união desses dentes que se movimentam em di-ferentes sentidos confere estabilidade e contenção má-xima à prótese, razão pela qual é utilizada quando osdentes suportes apresentam perda óssea por razões pe-riodontais e, em função disso, algum grau de mobili-

dade. Assim, se houver mobilidade dos dentes posteri-ores, não adianta esplintá-los em bloco. Todo o blocosofrerá movimentação. Deve-se esplintar os molaresno mínimo a dentes de outro plano, como os caninose, idealmente, até a mais de dois planos.

A utilização dos encaixes de semi-precisão para di-visão de próteses, em substituição às conexões rígidas,apresenta as seguintes vantagens:

1) efeito de esplintagem dos diferentes segmentos

do arco, em razão da mobilidade dental;2) transmissão dos esforços mastigatórios entre os

dentes pilares, de maneira similar às conexões rígidas;3) redução das áreas de solda e, consequentemente,

da possibilidade de distorções, em próteses extensas;4) facilidade para a realização dos procedimentos

técnicos como aplicação de porcelana, por se tratar de peças segmentadas, reduzindo as alterações decorrentes da contração de cocção da porcelana;

5) facilidade de cimentação, pela possibilidade dadivisão desse procedimento em duas ou três etapas,em vez de realizá-la de uma só vez, em monobloco;

6) vantagens em caso de necessidade de repetição,devido a falhas comuns (cárie, descimentação), poisapenas o segmento afetado será refeito.

O encaixe de semi-precisão a ser utilizado pode ser obtido a partir de padrão plástico ou de escavação no próprio padrão de cera. Deve apresentar as seguintescaracterísticas:

1) paredes paralelas ou, idealmente paredes comalgum grau de expulsividade, para facilitar a adaptação e contribuir para a estabilidade;

2) parede gengival plana e perpendicular ao longoeixo dentário, pois é através dela que as forças masti-gatórias serão transmitidas aos demais segmentos;

3) altura mínima de 4 mm para conferir estabilidade, já que a retenção neste caso é dispensável;

4) manter paralelismo com o plano de inserção dosegmento da prótese em que estiver contida a porçãomacho;

5) colocação da porção fêmea no segmento anterior da prótese (distai dos caninos, por exemplo), com oobjetivo de contribuir para a neutralização dos esfor ços incidentes nos dentes posteriores; o inverso nãoresultaria no mesmo efeito. (Figs. 10.18A a 10.18C)

■ FIGURA I0.I8A

Vista oclusal de I.E. de reabilitação oral com 6 retentores,dividida em dois segmentos por encaixe de semi-precisãolocalizado entre o 21 e 22;

■ FIGURA I0.I8B

Vista aproximada do encaixe de semi-precisão dividindoprótese extensa em 2 segmentos;




■ FIGURA I0.I8C

Encaixe de semi-precisão após aplicação da porcelana.

. PREPARO DA ÁREA A SER SOLDADA

Em qualquer uma das situações de área a ser solda-da, é indispensável que ela apresente características co-muns que são importantes e indispensáveis para umaunião bem sucedida. Entre essas características tem-se:

5 . 1 . OBTENÇÃO DE ESPAÇO PARA SOLDA

a) Espaço reduzido - frequentemente as áreas a serem soldadas estabelecem contato entre si e, se excessivo, pode até impedir o assentamento completo de um

dos retentores. A obtenção de espaço mínimo de 0,2-0,3 até 0,5 mm para a soldagem da maioria das ligas,com exceção das áureas que exigem espaço menor (até0,2mm), pode ser realizada com discos de carborun-dum, discos ou pedras de óxido de alumínio e até brocas diamantadas. A interposição de um filme radiográ-fico ou papel cartão na área a ser soldada geralmente éindicativa de espaço suficiente (Fig. 10.19).

b) Espaço excessivo - devido à separação com instrumento cortante aquecido e por posicionamentoincorreto da I.E. no troquei, às vezes encontra-se es

paço excessivo para solda. Esse espaço deve ser reduzi-

do pelo acréscimo de "cunhas" de liga, geralmeri

porções de condutos de alimentação, nos locais comaior espaço. Desta forma reduz-se a quantidade isolda e a possiblidade de distorções. E importante ai

sar-se o técnico de laboratório dessa ocorrência, paque a soldagem seja realizada sem prejuízo de posicinamento dos retentores no bloco de revestimento.

5 . 2 . UNIFORMIDADE DO ESPAÇO PARA SOLD>

É importante que o espaço mínimo seja similar etoda extensão da área a ser soldada, resultando e

uniformidade de espessura da solda. Espaços irregulres com discrepância acentuada de espessura poderesultar em tracionamento dos retentores, que s;deslocados da sua posição original no bloco de revesimento, devido à contração de fundição da solda.

| 5 . 5 . ACABAMENTO E POLIMENTO DA

SUPERFÍCIE A SER SOLDADA

A união entre duas superfícies de uma estrutumetálica será mais efetiva se a área a ser soldada

apresentar limpa, sem irregularidades e adequadamei

«FIGURA 10.19

Espaço para solda proximal, em sentido vertical, com ir terposição de papel cartão.




te polida. Após obtenção do espaço suficiente parasolda, utiliza-se discos de lixa para dar acabamento e polimento das superfícies (Fig. 10.20).

Este procedimento não só facilita a introdução da pasta para solda no espaço criado para essa finalidade,como também aumenta a superfície de contato entre ometal da liga e a pasta de solda. Por outro lado, superfí-cies com irregularidades, rugosidades, depressões ou con-cavidades, com óxidos metálicos na superfície, reduzem acapacidade de união da solda que pode sofrer ruptura posteriormente devido a essa falha e não por excesso decarga oclusal, como frequentemente se acredita.

5.4. VEDAMENTO DO ESPAÇO PARA SOLDA COM CERA

Mantém-se um dos retentores adaptado no seurespectivo dente e coloca-se cera na superfície prepa-rada do outro retentor. Isso pode ser feito com pinga-dor de cera (instrumento PKT n2 1 ou 2) ou espátula7 e recomenda-se cera utilidade para essa finalidade.

Mantendo a cera plástica, assenta-se o segundo re-tentor, eliminando-se os excessos grosseiros e certifi-cando-se de que a cera preenche exclusivamente o es- paço preparado para a solda. A cera também pode ser aplicada diretamente na área a ser soldada, com osdois retentores firmemente assentados nos dentes preparados, através de pingador de cera. Tomar cuidadoapenas com a cera liquefeita e a possibilidade de con-tato do instrumento aquecido com os lábios do paci-ente (Figs. 10.21Ae 10.21B).

A função primordial da cera é evitar a entrada daresina acrílica Duralay no espaço da solda; enquanto acera pode ser facilmente removida com água quenteapós inclusão da peça em bloco de revestimento, du-rante preparação em laboratório para soldagem, a eli-

minação da resina do espaço da solda só ocorre noforno e este passo pode provocar formação excessivade óxido de cromo que pode inibir a boa união das partes soldadas; o uso do jato de óxido de alumíniofunciona muito mais com o objetivo de eliminar doespaço de solda restos de revestimento, tendo capaci-

■ FIGURA 10.20 Áreas a serem soldadas após acabamento e polimento.



FIG. 10.21 B

FIGURAS IO . 2 I Ae 10.21B

(A) Interposição de cera plástica ou liquefeita na área a ser soldada entre 2 retentores; (B) área a ser soldada em pôntico,preenchida com cera.




z; desta forma reduz-se os riscos de erros de solda-ra, peJa realização de soldas intermediárias até com-;tar-se o processo de soldagem. Somente em casos

:epcionais de premência de tempo é que se sugere anoção de dois pontos de solda numa mesma sessãonica.Após polimerização da resina, deslocar suavemen-a peça dos den tes pilares com os dedos ou comixílio de instrumentos exercendo pressão no senti-) gengivo-oclusal. Se houver necessidade do uso deca-pontes para o deslocamento da peça, é muitoovável que esteja ocorrendo discrepância de parale-;mo ou excesso de retenção friccionai. Os dois fato-s são capazes de dificultar o assentamento comple-i da peça, principalmente durante a cimentação. ELteressante, nesses casos, promover algum alívio in-rno adicional.

Manter a peça em umidificador ou recipiente com;ua e enviá-la ao técnico de laboratório para inclusãosoldagem, pois são procedimentos que devem ser alizados tão rapidamente quanto possível.

7. INCLUSÃO E SOLDAGEM

Com pequenas variações de técnica e material, o

procedimento a ser seguido pelo técnico de laborató-rio é aproximadamente o seguinte:

a) inclusão da I.E. em revestimento, formando bloco com aproximadamente 1,5 a 2 ,0 cm de altura.Previamente à inclusão, coloca-se sob as áreas a seremsoldadas, um bastão de cera utilidade que tem comofunções principais permitir a visualização da área, alimpeza da área com jatos de óxido de alumínio, oacesso da chama e o aquecimento uniforme. Para ainclusão utiliza-se revestimento próprio para solda ourevestimento para fundição, sem a adição do líquidoespecial, para reduzir a expansão, desnecessária nestaetapa (Figs. 10.23A a 10.23C);

b) decorridos 60 minutos da inclusão, leva-se o bloco de revestimento a um forno de fundição paraeliminação da resina e desidratação do bloco. A cerautilidade é retirada anteriormente a esse passo, usando-se espátula ou água quente;

■ FIGURAS I0.23A a I0.23C

(A) Blocos de revestimento após inclusão das I.E. parasoldagem; (B) inclusão da I.E. unida com Duralay em blocode revestimento, de forma a proporcionar aquecimentouniforme durante soldagem; (C) inclusão da I.E. com re-vestimento em excessos, dificulta o aquecimento da peçae a soldagem.

FiG. I0.23B




c) eleva-se o forno da temperatura ambiente até ±150°C, no tempo aproximado de 40-50 minutos, atéeliminação completa da resina;

d) Remove-se o bloco do forno e permite-se oresfriamento completo na bancada; procede-se à lim peza das áreas a serem soldadas com jatos de óxido dealumínio;

e) caso utilize solda em pasta, entulha-se a mesmana área de união através de instrumentos, buscando-seo seu preenchimento completo, com excesso de ±20% sobre a área, para compensar a evaporação deágua e fundente. A seguir, com chama fina de maçarico oxigênio-gás (bico de l,0mm), inicia-se o aquecimento das extremidades para o centro, até que seja

visível a mudança de cor pelo aumento da temperatira e o escoamento da solda. Os olhos do operadí precisam de proteçao de óculos escuros para a execi

ção desses procedimentos (Figs. 10.24A e 10.24B);f) caso utilize solda em bastão, entulha-se o fundei

te na área de união e se inicia o aquecimento da mesnforma. Quando atingir o ponto de avermelhament posicionar o bastão de solda, mant ido com pinça, íárea a ser soldada, quando então esta se funde e eso para a união, sob o efeito do calor e do fluxo;

g) aguarda-se o resfriamento completo do bloco <revestimento com a peça soldada e procede-se à desiclusão e limpeza com instrumentos e jatos de óxitde alumínio (Figs. 10.25A e 10.25B).

FIG. I0.24A

FIGURAS IO.24Ae I0.24B

(A) Bloco de revestimento após eliminação da resina, limpeza com jatos de óxido de alumínio e desidratação; esp;vertical para solda entre molares e no pôntico do pré-molar; (B) áreas a serem soldadas após preenchimento com soem pasta.

FIG. I0.25A

FIGURAS IO.25Ae I0.25B

(A) I.E. em bloco de revestimento após soldagem, aguardando resfriamento para desinclusao e limpeza; (B) I.E. soldapós acabamento e limpeza com jatos de óxido de alumínio.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A C E E R E M O N T A C E M

8. PROVA DA PEÇA SOLDADA

Após remoção das próteses provisórias, procede-se

à limpeza completa dos dentes pilares, eliminando-seresíduos do cimento temporário e procede-se à provada peça soldada.

Este procedimento deve ser realizado sem dificulda-des, caso as etapas precedentes tenham sido executadascom cuidado. Assenta-se a peça com pressão digitalfirme e realiza-se nova avaliação da adaptação através desonda exploradora. Caso a peça tenha que ser unida aoutro segmento, devido à sua grande extensão, proce-de-se ao preparo das áreas a serem soldadas e remoçãoem posição para um novo ponto de solda, até que setenha todo o conjunto soldado. Pode se observar que a

peça, após soldagem, normalmente não se encaixa maisnos troqueis do modelo de trabalho.

Durante a prova da peça soldada deve-se estar atento para os seguintes itens:

8.1. ADAPTAÇÃO CERVICAL

Deslocamentos da peça no bloco de revesti-mento durante a soldagem são relativamente co-muns e, às vezes, imperceptíveis para o protético,que mesmo assim executa o passo, o que vai resul-

tar em desajuste durante o assentamento ou bás-cula, perceptíveis na etapa de prova; outro fator de desajuste consiste na presença de espaço exces-sivo para a solda, cuja contração durante a solidi-ficação pode ser suficiente para criar um assenta-mento incompleto da estrutura metálica. Qual-quer ura desses inconvenientes pode ser corrigido

por secção da peça, idealmente no próprio localsoldado e nova remoção em posição. Esta secçãodeve ser realizada com discos de carborundum fi-nos, para evitar espessura excessiva da área de sol-da; esses discos também podem ser afinados parafazer essa função, se forem girados contra uma broca diamantada, de ambos os lados, o que per-mite redução acentuada da sua espessura. Se, mes-mo assim, o espaço ainda for excessivo, proceder àremoção em posição da maneira convencional erealiza-se a soldagem com interposição de cunhametálica, feita com condutos de alimentação da própria liga. A avaliação da adaptação deve ser feita com sondas exploradoras, de maneira similar à prova dos retentores (Figs. 10.26A e 10.26B).

8 .1 .1 . REPARO POR FUNDIÇÃO

Em algumas situações durante a prova das I.E. sol-dadas, observa-se desajustes cervicais que passaramdespercebidos durante a prova dos retentores ou, maiscomumente, falhas no processo de soldagem que re-sultam em perda da adaptação cervical.

Entre as causas mais comuns dessas falhas tem-se:a) fratura marginal do metal por queda acidental; b) espessura exageradamente fina da cinta metálica

vestibular por usinagem excessiva, resultando em fratura;c) fratura durante a desinclusão da I.E. soldada do bloco de revestimento;

d) derretimento da margem metálica por falha nainclusão e soldagem;

e) manobra brusca ou intempestiva com instrumentos rotatórios.

FIGURAS IO.26AelO.26B

(A) Prova de I.E. após soldagem, deve-se encontrar o mesmo grau de adaptação ou ajuste que se tinha antes da soldagem,sem isquemia ou pressões indevidas do tecido gengival; (B) vista oclusal de I.E. de reabilitação oral, sendo provada apóssoldagem; nesses casos a oclusão das superfícies metálicas deve ser ajustada antes da última solda, quando ainda se podeutilizar a prótese provisória como parâmetro da dimensão vertical.




Nessas situações tem se uma I.E. soldada comadaptação cervical satisfatória na maioria dos ele-mentos e um degrau negativo em um dos retentores(Fig. 10.27).

Em outras ocasiões percebe-se o degrau negativoacentuado durante a prova dos retentores, porémtem-se quantidade grande de pônticos fazendo parteda mesma peça fundida e a repetição do elementocom desajuste marginal juntamente com os pônticos poderia resultar em perda significativa de tempo.

Se este degrau negativo for acentuado, grosseiro ediscrepante, cujo desgaste dentário poderia resultar

em comprometimento estético por reduzir a espesdo material estético no local, está indicado um pr dimento de reparo na I.E., através de técnica de :dição secundária.

Esta técnica consiste na preparação do metainfra-estrutura no local da falha, afinando-se suasdas e criando retenções mecânicas com discos de borundum e completando-se o término cervical icera para fundição ou resina Duralay. Esse passo r.ser executado diretamente na boca ou através de r troquei obtido através de nova moldagem. (I10.28Aa 10.28C)

>•:■

FIG. 10.27

■ FIGURA 10.27

Visualização de degrau positivo vestibular durante pda I.E. soldada; esta falha ocorreu por fratura da <metálica vestibular

FIG. I0.28A

FIG. I0.28C

■ FIGURAS IO.28Aa I0.28C

(A) Visualização do degrau negativo no troquei, apóspetição da moldagem, que será utilizado para refunddas margens deficientes; (B) preparo das margens <

disco de caborundum para refundição; (C) reconstitudas margens com resina Duralay; esse procedimento pser executado diretamente na boca do paciente.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A C E M E R E M O N T A C E M

^ I.E. é novamente incluída, colocando-se condu-e alimentação diretamente na margem cervical areparada e fundida com a mesma liga metálica,

se une mecânica e quimicamente à liga da I.E.,?,endo a adaptação desejada. (Fig. 10.29)

IGURA 10.29

ificação da adaptação da margem refundida através deda exploradora.

8.2. PRESSÃO NO LIGAMENTO PERIODONTAL

Nas situações críticas de paralelismo entre os dentesires ou de dentes longos, o paciente pode queixar-sesentir pressões indevidas no ligamento periodontal;ses dentes, como se estivessem sendo tracionados; se:essiva, essa pressão pode até gerar dor e desconfortompedir o assentamento correto das margens cervi-s. O ajuste é realizado através do uso de substânciasdenciadoras aplicadas às superfícies internas dos re-itores identificados como causadores da pressão ous quais não se obteve o ajuste desejado. Pequenosyios com brocas, nos locais de atrição que impedemissentamento, geralmente são suficientes para possi-itar a adaptação; esses desgastes devem ser realizadossferencialmente nas superfícies metálicas internas,is se ocorrer riscos de perfuração, podem ser realiza-is cuidadosamente na própria superfície dentária.

8.5. AJUSTE OCLUSAL

Quando a peça soldada apresentar coroas com su-rfícies oclusais metálicas, o ajuste oclusal deverá ser

realizado nesta etapa, precedendo a remontagem. Se a peça soldada for ampla e dependente exclusivamentedas coroas provisórias para manutenção da dimensão

vertical de oclusão, se faz necessária a manutenção da prótese provisória em um dos hemi-arcos, enquanto seexecuta a prova da peça soldada do lado oposto e oajuste das superfícies oclusais metálicas. Quando tantoas coroas provisórias ocluídas de um lado quanto assuperfícies oclusais metálicas da peça soldada do ladooposto, são capazes de prender uma tira de celofane,tem-se certeza de estar se mantendo a dimensão vertical previamente estabelecida com as próteses provisórias.

8.4. ESPAÇO PARA PORCELANA

Além da avaliação da adaptação cervical e do ajusteoclusal, se necessário, é indispensável a verificação doespaço existente para aplicação da porcelana. Por maiscuidadoso que tenha sido o registro oclusal para monta-gem dos modelos de trabalho, nem sempre o espaçodisponível nos modelos corresponde exatamente ao exis-tente entre os dentes preparados e antagonistas. Emborao espaço ideal possa ser obtido pelo protético, através dodesgaste da I.E. e controle da espessura com espessíme-tro, é recomendável que não existam interferências queimpeçam o fechamento mandibular na DVO do pacien-

te. Para esse desgaste se utiliza brocas de alta rotação,discos de carborundum e pontas de óxido de alumínio.

O espaço para porcelana também deve ser avaliadonas bordas incisais, pois a translucidez dessa área, sedesejada, só ocorrerá se houver espaço suficiente de ±l,5-2,0mm. Deve haver ainda, espaço para aberturadas ameias incisais compatível com a idade do pacientee espaço interproximal suficiente para possibilitar aindividualização dos dentes, após aplicação da porce-lana, com discos diamantados finos de 0,25 mm.

9. REGISTRO E REMOINTACEM

Muito raramente uma peça soldada e consideradasatisfatória será capaz de retornar ao modelo de trabalho e se encaixar perfeitamente nos seus respecti-vos troqueis. Essa é, na realidade, a razão principal pela qual a soldagem deve ser realizada. Se forçada,com frequência a peça soldada provoca fratura dostroqueis. Além disso, o modelo de trabalho não dis-




Nessas situações tem se uma I.E. soldada comadaptação cervical satisfatória na maioria dos ele-mentos e um degrau negativo em um dos retentores(Fig. 10.27).

Em outras ocasiões percebe-se o degrau negativoacentuado durante a prova dos retentores, porémtem-se quantidade grande de pônticos fazendo parteda mesma peça fundida e a repetição do elementocom desajuste marginal juntamente com os pônticos poderia resultar em perda significativa de tempo.

Se este degrau negativo for acentuado, grosseiro ediscrepante, cujo desgaste dentário poderia resultar

em comprometimento estético por reduzir a espesdo material estético no local, está indicado um pr dimento de reparo na I.E., através de técnica dedição secundária.

Esta técnica consiste na preparação do metainfra-estrutura no local da falha, afinando-se suasdas e criando retenções mecânicas com discos de borundum e completando-se o término cervicalcera para fundição ou resina Duralay. Esse passo pser executado diretamente na boca ou através de ntroquei obtido através de nova moldagem. (F10.28Aa 10.28C)

FIG. 10.27

FIGURA 10.27

Visualização de degrau positivo vestibular durante pda I.E. soldada; esta falha ocorreu por fratura da cmetálica vestibular

FIG. I0.28A

FIG. I0.28C

FIGURAS I0.28A a I0.28C

(A) Visualização do degrau negativo no troquei, apóspetição da moldagem, que será utilizado para refundidas margens deficientes; (B) preparo das margens c

disco de caborundum para refundição; (C) reconstituidas margens com resma Duralay; esse procedimento p<ser executado diretamente na boca do paciente.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A G E M E R E M O N T A C E M

A I.E. é novamente incluída, colocando-se condutode alimentação diretamente na margem cervical a ser reparada e fundida com a mesma liga metálica, que

se une mecânica e quimicamente à liga da I.E.,refazendo a adaptação desejada. (Fig. 10.29)

■ FIGURA 10.29

Verificação da adaptação da margem refundida através desonda exploradora.

8.2. PRESSÃO NO LIGAMENTO PERIODONTAL

Nas situações críticas de paralelismo entre os dentes pilares ou de dentes longos, o paciente pode queixar-sede sentir pressões indevidas no ligamento periodontaldesses dentes, como se estivessem sendo tracionados; seexcessiva, essa pressão pode até gerar dor e desconfortoe impedir o assentamento correto das margens cervi-cais. O ajuste é realizado através do uso de substânciasevidenciadoras aplicadas às superfícies internas dos re-tentores identificados como causadores da pressão ounos quais não se obteve o ajuste desejado. Pequenosalívios com brocas, nos locais de atrição que impedemo assentamento, geralmente são suficientes para possibilitar a adaptação; esses desgastes devem ser realizados preferencialmente nas superfícies metálicas internas,mas se ocorrer riscos de perfuração, podem ser realiza-dos cuidadosamente na própria superfície dentária.

8.5. AJUSTE OCLUSAL

Quando a peça soldada apresentar coroas com su- perfícies oclusais metálicas, o ajuste oclusal deverá ser

realizado nesta etapa, precedendo a remontagem. Se a peça soldada for ampla e dependente exclusivamentedas coroas provisórias para manutenção da dimensão

vertical de oclusão, se faz necessária a manutenção da prótese provisória em um dos hemi-arcos, enquanto seexecuta a prova da peça soldada do lado oposto e oajuste das superfícies oclusais metálicas. Quando tantoas coroas provisórias ocluídas de um lado quanto assuperfícies oclusais metálicas da peça soldada do ladooposto, são capazes de prender uma tira de celofane,tem-se certeza de estar se mantendo a dimensão vertical previamente estabelecida com as próteses provisórias.

8.4. ESPAÇO PARA PORCELANA

Além da avaliação da adaptação cervical e do ajusteoclusal, se necessário, é indispensável a verificação doespaço existente para aplicação da porcelana. Por maiscuidadoso que tenha sido o registro oclusal para monta-gem dos modelos de trabalho, nem sempre o espaçodisponível nos modelos corresponde exatamente ao exis-tente entre os dentes preparados e antagonistas. Emborao espaço ideal possa ser obtido pelo protético, através dodesgaste da I.E. e controle da espessura com espessíme-tro, é recomendável que não existam interferências queimpeçam o fechamento mandibular na DVO do pacien-

te. Para esse desgaste se utiliza brocas de alta rotação,discos de carborundum e pontas de óxido de alumínio.

O espaço para porcelana também deve ser avaliadonas bordas incisais, pois a translucidez dessa área, sedesejada, só ocorrerá se houver espaço suficiente de ±l,5-2,0mm. Deve haver ainda, espaço para aberturadas ameias incisais compatível com a idade do pacientee espaço interproximal suficiente para possibilitar aindividualização dos dentes, após aplicação da porce-lana, com discos diamantados finos de 0,25 mm.

9. REGISTRO E REMONTAGEM

Muito raramente uma peça soldada e consideradasatisfatória será capaz de retornar ao modelo de trabalho e se encaixar perfeitamente nos seus respecti-vos troqueis. Essa é, na realidade, a razão principal pela qual a soldagem deve ser realizada. Se forçada,com frequência a peça soldada provoca fratura dostroqueis. Além disso, o modelo de trabalho não dis-




põe da papila interproximal e do contorno gengival, para assegurar ao técnico de laboratório referênciasconfiáveis para a aplicação da porcelana e ajuste esté-

tico. Estas são as razões pelas quais está indicada aremontagem da peça soldada.

Um modelo com a peça soldada remontada suporta asinúmeras remoções e reposições necessárias para as dife-rentes etapas da aplicação da porcelana; suporta também oajuste oclusal realizado no articulador, com ajuste adequa-do do guia anterior, com desoclusao lateral pelos caninos econtatos entre anteriores durante o movimento protrusivo,alguns dos princípios da oclusão mutuamente protegida.

Para a remontagem procede-se da seguinte forma:

9.1. REGISTRO INTERMAXILAR

PRÓTESES PEÓUENAS

Próteses pequenas, anteriores ou posteriores, uniou bilaterais, em uma ou ambas arcadas, que tem

DVO mantida pelos próprios dentes naturais ou por próteses, recebem o registro intermaxilar na própria peça soldada (Fig. 10.30). Para isso se utiliza resina

Duralay, que é aplicada através de pincel na superfí-cie oclusal, palatina, etc; que possibilite relaciona-mento com os dentes antagonistas. Deve se evitar quantidade excessiva de resina, pois isto apenas difi-cultará a adaptação do modelo antagonista, além da possibilidade de escoamento para áreas retentivas.

Quando o paciente é solicitado a fechar a boca, oque ocorre na posição de MIH ou ORC, os dentesantagonistas previamente vaselinados ocluirão contraa resina acrílica macia, não interferindo nesse fecha-mento e possibilitando a transferência exata da posi-ção ântero-posterior e da DVO. Mantém-se esse posi-cionamento da oclusão até que ocorra a polimerizaçãoda resina, quando se solicita abertura da boca e severifica a precisão do registro. A quantidade de pontosde contato com os antagonistas deve ser suficiente para promover estabilidade. (Fig. 10.3 IA e 10.31B)

FIGURA 10.30

I.E. após soldagem e prova na boca; notar o condiciona-mento gengival do rebordo, que deve estar satisfatórionesta etapa de registro e remontagem

■ FIGURAS 10.3 IA e 10.31B

(A) Registro de Duralay em I.E. metálica, registrando a MIH; (B) Registro intermaxilar na I.E. soldada, previamente à

moldagem para remontagem.

9.




9 .1 .2. PRÓTESES EXTENSAS

Quando se tratar de próteses bilaterais, cuja

DVO é mantida às custas das próteses provisórias,estas são utilizadas para a obtenção do registro inter-maxilar da posição de MIH ou ORC, assim como daDVO. As próteses provisórias são confiáveis paraesse objetivo porque, embora utilizadas durante me-ses e mesmo tendo sofrido alguma quantidade dedesgaste, são funcionais, capazes de possibilitar amastigação, deglutição, fonação e estética, sem qual-quer sinal ou sintoma de trauma oclusal ou disfun-ção crâniomandibular.

Para serem utilizadas como referência, as próteses provisórias podem exigir secção era duas partes, direitae esquerda. Mantém-se a prótese provisória do ladodireito, adapta-se a estrutura soldada do esquerdo e procede-se ao registro com Duralay. Desta forma, as posições intermaxilares mantidas pela prótese provisó-ria são reproduzidas no registro de resina acrílica. Deuma maneira geral nessas próteses soldadas se coloca pelo menos dois pontos de contato para registro, bus-cando formar a maior área possível para conferir estabilidade aos modelos (Fig. 10.32).

Ocorrida a polimerização da resina, verifica-se a pre-

■ FIGURA 10.32

I.E. dos dois hemi-arcos mandibulares após solda e provana boca; o ajuste oclusal das coroas totais metálicas érealizado mantendo-se as coroas provisórias em posiçãodo lado oposto, após o que se realiza os registros dosantagonistas com Duralay

cisão do registro intermaxilar. Se satisfatória, remove-se a prótese provisória, coloca-se a estrutura soldada do ladodireito e repete-se os passos de registro. A referência agora

passou a ser a estrutura soldada portadora do registro emDuralay do lado esquerdo. Não é aconselhável utilizar-se para o segundo registro, as próteses provisórias do ladoesquerdo, pois elas nem sempre sofrem desgastehomogéneo da mastigação ou de hábitos parafuncionaise isto pode gerar imprecisões de posicionamento.

9.2. REMONTAGEM

O modelo remontado, após montagem em A.S.A.deve apresentar as seguintes características:

1) estrutura soldada que mantém exatamente asmesmas relações oclusais com os dentes antagonistas e proximais, com os dentes vizinhos, que apresenta na boca do paciente;

2) possibilitar remoção e reposição da peça soldada, de maneira confiável e reproduzível, para possibilitar correções originárias da aplicação da porcelana;

3) apresentar tecido gengival artificial ao redor dascoroas para permitir relacionamento correto com a papila interproximal, perfil de emergência, cinta metálica sub-gengival, controle dos excessos, etc;

4) reproduzir corretamente o rebordo gengival

para possibilitar o relacionamento com os pônticos da prótese fixa.

Para obtenção do modelo remontado podem ser uti-lizados diferentes materiais de moldagem, moldeiras etécnicas. Quando se tratar da remontagem de prótesesfixas pequenas e/ou elementos isolados, pode se utilizar moldeiras de estoque e alginato; se extensas, envolvendoa maior parte dos dentes, moldeiras de estoque e siliconaou moldeiras individuais e mercaptana ou poliéter.

9 .2 .2 . COM ALCINATO E MOLDEIRA DE ESTOQUE

Após obtenção do registro intermaxilar com Dura-lay, realiza-se moldagem com alginato, tendo-se o cui-dado prévio de colocar com os dedos o material emtodo o contorno gengival, espaços e áreas sob pônti-cos, com a finalidade de obter reprodução precisa des-




põe da papila interproximal e do contorno gengival, para assegurar ao técnico de laboratório referênciasconfiáveis para a aplicação da porcelana e ajuste esté-

tico. Estas são as razões pelas quais está indicada aremontagem da peça soldada.

Um modelo com a peça soldada remontada suporta asinúmeras remoções e reposições necessárias para as dife-rentes etapas da aplicação da porcelana; suporta também oajuste oclusal realizado no articulador, com ajuste adequa-do do guia anterior, com desoclusão lateral pelos caninos econtatos entre anteriores durante o movimento protrusivo,alguns dos princípios da oclusão mutuamente protegida.

Para a remontagem procede-se da seguinte forma:

9.1. REGISTRO INTERMAXILAR

9 . 1 . 1 . PRÓTESES PEQUENAS

Próteses pequenas, anteriores ou posteriores, uniou bilaterais, em uma ou ambas arcadas, que tem

DVO mantida pelos próprios dentes naturais ou por próteses, recebem o registro intermaxilar na própria peça soldada (Fig. 10.30). Para isso se utiliza resina

Duralay, que é aplicada através de pincel na superfí-cie oclusal, palatina, etc; que possibilite relaciona-mento com os dentes antagonistas. Deve se evitar quantidade excessiva de resina, pois isto apenas difi-cultará a adaptação do modelo antagonista, além da possibilidade de escoamento para áreas retentivas.

Quando o paciente é solicitado a fechar a boca, oque ocorre na posição de MIH ou ORC, os dentesantagonistas previamente vaselinados ocluirão contraa resina acrílica macia, não interferindo nesse fecha-mento e possibilitando a transferência exata da posi-ção ântero-posterior e da DVO. Mantém-se esse posi-cionamento da oclusão até que ocorra a polimerizaçãoda resina, quando se solicita abertura da boca e severifica a precisão do registro. A quantidade de pontosde contato com os antagonistas deve ser suficiente para promover estabilidade. (Fig. 10.3 IA e 10.31B)

■ FIGURA 10.30

I.E. após soldagem e prova na boca; notar o condiciona-mento gengival do rebordo, que deve estar satisfatórionesta etapa de registro e remontagem

FIGURAS 10.3 IA e 10.3 IB

(A) Registro de Duralay em I.E. metálica, registrando a MIH; (B) Registro intermaxilar na I.E. soldada, previamente à

moldagem para remontagem.



P R O V A D O S R E T E N T O R E S , R E M O Ç Ã O E M P O S I Ç Ã O P A R A S O L D A C E M E R E M O N T A C E M

9.1 .2. PRÓTESES EXTENSAS

Quando se tratar de próteses bilaterais, cuja

DVO é mantida às custas das próteses provisórias,estas são utilizadas para a obtenção do registro inter-maxilar da posição de MIH ou ORC, assim como daDVO. As próteses provisórias são confiáveis paraesse objetivo porque, embora utilizadas durante me-ses e mesmo tendo sofrido alguma quantidade dedesgaste, são funcionais, capazes de possibilitar amastigação, deglutição, fonação e estética, sem qual-quer sinal ou sintoma de trauma oclusal ou disfun-ção crâniomandibular.

Para serem utilizadas como referência, as próteses provisórias podem exigir secção em duas partes, direitae esquerda. Mantém-se a prótese provisória do ladodireito, adapta-se a estrutura soldada do esquerdo e procede-se ao registro com Duralay. Desta forma, as posições intermaxilares mantidas pela prótese provisó-ria são reproduzidas no registro de resina acrílica. Deuma maneira geral nessas próteses soldadas se coloca pelo menos dois pontos de contato para registro, bus-cando formar a maior área possível para conferir estabilidade aos modelos (Fig. 10.32).

Ocorrida a polimerização da resina, verifica-se a pre-

FIGURA 10.32

I.E. dos dois hemi-arcos mandibulares após solda e provana boca; o ajuste oclusal das coroas totais metálicas érealizado mantendo-se as coroas provisórias em posiçãodo lado oposto, após o que se realiza os registros dosantagonistas com Duralay

cisão do registro intermaxilar. Se satisfatória, remove-se a prótese provisória, coloca-se a estrutura soldada do ladodireito e repete-se os passos de registro. A referência agora

passou a ser a estrutura soldada portadora do registro emDuralay do lado esquerdo. Não é aconselhável utilizar-se para o segundo registro, as próteses provisórias do ladoesquerdo, pois elas nem sempre sofrem desgastehomogéneo da mastigação ou de hábitos parafuncionaise isto pode gerar imprecisões de posicionamento.

9.2. REMONTAGEM

O modelo remontado, após montagem em A.S.A.deve apresentar as seguintes características:

1) estrutura soldada que mantém exatamente asmesmas relações oclusais com os dentes antagonistas e proximais, com os dentes vizinhos, que apresenta na boca do paciente;

2) possibilitar remoção e reposição da peça soldada, de maneira confiável e reproduzível, para possibilitar correções originárias da aplicação da porcelana;

3) apresentar tecido gengival artificial ao redor dascoroas para permitir relacionamento correto com a papila interproximal, perfil de emergência, cinta metálica sub-gengival, controle dos excessos, etc;

4) reproduzir corretamente o rebordo gengival

para possibilitar o relacionamento com os pônticos da prótese fixa.

Para obtenção do modelo remontado podem ser uti-lizados diferentes materiais de moldagem, moldeiras etécnicas. Quando se tratar da remontagem de prótesesfixas pequenas e/ou elementos isolados, pode se utilizar moldeiras de estoque e alginato; se extensas, envolvendoa maior parte dos dentes, moldeiras de estoque e siliconaou moldeiras individuais e mercaptana ou poliéter.

9 . 2 . 2 . COM ALCINATO E MOLDEIRA DE ESTOQUE

Após obtenção do registro intermaxilar com Dura-lay, realiza-se moldagem com alginato, tendo-se o cui-dado prévio de colocar com os dedos o material emtodo o contorno gengival, espaços e áreas sob pônti-cos, com a finalidade de obter reprodução precisa des-




ses detalhes. Além disso, esses locais constituem áreasretentivas que garantem o posicionamento e a remo-ção correta da estrutura soldada no interior do molde.É importante manter-se firmemente a peça soldadaem posição, enquanto se aplica o alginato, para evitar seu deslocamento. Caso o alginato não seja capaz deremover a peça, pois se rasga durante a remoção, podesignificar excesso de retenção friccionai da peça fundi-da ou discrepâncias de paralelismo entre os pilares. Asolução pode envolver uma ou mais das seguintes pos-sibilidades: alívio interno dos pontos de contato detec-tados por solução evidenciadora; aplicação de vaselinaàs superfícies internas dos retentores e/ou do dente preparado; criação de retenções adicionais com resina acrí-lica na estrutura metálica (Figs. 10.33A e 10.33B).

9 . 2 . 2 . COM SILICONA E MOLDEIRA DE

ESTOQUE Mesmo em casos de próteses

pequenas, pode-se

utilizar moldeira de estoque e silicona, que pode ser de condensação ou adição. Para essas próteses reco-menda-se silicona de condensação, deixando-se as deadição para a remontagem de próteses extensas.

Também após a obtenção do registro se procede àmoldagem através da técnica da dupla mistura. Os doismateriais são manipulados simultaneamente, colocando-se na moldeira o pesado e, sobre ele, o fluido. Parte dessematerial deve ser levado aos espaços proximais, contornogengival e rebordo sob pônticos com auxílio de seringa,cuidando-se em manter firmemente no seu local a estru-tura a ser remontada, enquanto se procede à injeção domaterial. Após essa aplicação assenta-se a moldeira eaguarda-se a polimerização (Figs. 10.34A e 10.34B).

9 . 2 . 5 . COM ELASTÔMERO E MOLDEIRAINDIVIDUAL

Para a obtenção de modelo remontado por esta técni-ca, aconselhável para próteses extensas, com envolvimento

(A) Molde de alginato com I.E. de prótese com 4 retentores e I elemento isolado em posição; (B) molde de alginato comI.E. dos dois hemi-arcos.

FIGURA




(A) I.E. de reabilitação oral com registro de Duralay; (B) molde de silicona de utilizada para remontagem de I.E. dereabilitação oral, com colocação de Duralay e parafusos de retenção.




ou não de encaixes de precisão e semi-precisão e molda-gem funcional dos rebordos, se torna necessária a obten-ção de moldeiras individuais. Realizadas com resina acríli-

ca, essas moldeiras apresentam alívio interno para o mate-rial de moldagem, que pode ser mercaptana ou poliéter.

Também após obtenção do registro, ajusta-se em boca a moldeira individual. A seguir, aplica-se adesivo próprio em toda superfície interna da moldeira e nos 4-5mm da superfície externa. Aguarda-se 15 minutos paraa secagem do adesivo, que pode ser acelerada com jatosde ar e procede-se à manipulação do material, colocaçãona moldeira e seringa e injeção nas áreas retentivas men-cionadas. Ocorrida a polimerização, procede-se à remo-ção para vazamento do molde (Fig. 10.35).

FIGURA 10.35

Molde de mercaptana e moldeira individual, com I.E. dereabilitação oral em posição

9.5. OBTENÇÃO DA GENGIVA ARTIFICIAL E MODELO

Diferentes materiais se prestam para a criação de

uma gengiva artificial, com a finalidade de oferecer relações adequadas para o contato gengival dos pônti-cos, criação de espaços para as papilas interproxiamaise redução da cinta vestibular para evitar visualizaçãodo metal nas coroas metalocerâmicas. Elastômerosconvencionais como silicona ou poliéter, resinas resili-entes como Coe-Soft, Viscogel, etc. podem ser utiliza-das para a confeção de gengivas artificiais fixas nomodelo de gesso. Idealmente deve se utilizar siliconasespecíficas para essa finalidade, que apresentam cor rósea e possibilitam a criação de modelos remontadoscom gengiva artificial.

9 . 5 . 1 . GENGIVA ARTIFICIAL FIXA

Isola-se superfície interna dos retentores com umacamada de vaselina e aplica-se Duralay, com pincel,até o seu preenchimento completo. A seguir, fixa-seum meio de retenção (parafuso, alfinete dobrado,grampo para papel) nessa resina, para manter a uniãocom o gesso. Realiza-se esse passo em todos os reten-tores da prótese fixa que estão sendo transferidos(Figs. 10.36A e 10.36B).

■ FIGURAS I0.36A e I0.36B

(A) Resina Duralay colocada nos retentores, com meio de retenção para fixação no gesso, em molde de alginato; (B) o

mesmo procedimento, em molde de mercaptana e moldeira individual.




Os materiais utilizados para essa finalidade podem ser aplicados com seringa em toda superfície interna do mol-de, na porção correspondente ao tecido gengival, principalmente nos 5-6mm próximos da margem cervical dosretentores. E necessário estar atento na seleção desses ma-teriais, para evitar que o utilizado para remontagem seadira ao utilizado para a confecção da gengiva artificial.

Quanto se utilizar as resinas resilientes para a con-fecção da gengiva artificial, sua aplicação deverá ser

realizada com pincéis. Independente do material utili-zado, pode ser necessário criar meios de retenção paraessa gengiva artificial se manter unida ao gesso dosmodelos (Figs. 10.37A a 10.37C).

Cerca de uma hora após o vazamento do molde,remove-se o modelo e, através dos registros anterior-mente realizados, relaciona-se com o modelo antago-nista no articulador semi-ajustável e faz-se sua fixaçãocom gesso (Figs. 10.38A a 10.38D).

Á

I0.37C


(A) Molde de alginato com Duralay e meios de retenção adici-

onal nos retentores, (B) molde de alginato após colocação de

Duralay e da retenção adicional nos retentores, preparado para

a colocação do material elástico; (C) aplicação de material elás-

tico (Coe-Soft) com a finalidade de simular a gengiva artificial no

modelo com as I.E. remontadas

■ FIGURAS IO.38Aa I0.38B

(A) Vista oclusal de modelo após remontagem da I.E.; registros em Duralay permitem o relacionamento com arcoantagonista para montagem em ASA; (B) vista oclusal de modelo após remontagem da I.E., observando-se os registros emDuralay e a gengiva artificial;




F I G . I 0 . 3 8 D

i§ FIGURAS I0.38C a I0.38D

(C) vista oclusal de modelo após remontagem da I.E., com registrosbilaterais de Duralay, sem gengiva artificial; (D) registros de Duralay emmodelo remontado com gengiva artificial.

9.5.2. GENGIVA ARTIFICIAL REMOVÍVEL

A técnica para obtenção de gengiva artificial remo-vível, com a utilização da silicona Gengi-fast, difereem alguns detalhes da técnica anterior.

Após polimerização da resina Duralay no interior

dos retentores, com os meios adicionais de retenção, procede-se ao vazamento com gesso para obtenção do

modelo. Em seguida, remove-se a I.E. e confecciona-se a matriz de silicona pesada envolvendo os dentesvizinhos (Figs. 10.39A a 10.39C).

Com brocas grandes procede-se a um alívio de apro-ximadamente lmm em toda área correspondente ao te-

cido gengival, mantendo-se 2mm sem desgaste, em dire-ção apical, para contenção do material utilizado paraconfecção da gengiva artificial. (Figs. 10.40A a 10.40C)




(A) I.E. em modelo remontado, para confecção de gengivaartificial removível; (B) remoção das I.E. do modelo; (C)confecção de matriz de silicona pesada, envolvendo den-tes vrzinhos.

FIG. I0.39B




FIGURAS IO.4OAa I0.40C

(A) Alívio de ± I mm do modelo, na área correspondenteao tecido gengival, com broca esférica; (B) modelo alivia-do, observando-se o limite apical da matriz de siliconapesada; (C) vista interna da matriz de silicona pesada.

Após o alívio, perfura-se a matriz de silicona emdois locais, com brocas, um dos quais será utilizado para a injeção do material responsável pela confecçãoda gengiva artificial e o outro, pelo escape do excesso.Ocorrida a polimerização, remove-se a matriz e, no lo-cal aliviado, tem se a gengiva artificial removível, que pode ser deslocada para se proceder às etapas de aplica-ção de porcelana e retornar, quando da realização doajuste estético em laboratório (Figs. 10.41 A a 10.41C).

Remove-se eventuais excessos, até que a gengiva

artificial se adapte precisamente na sua posição, possibilitando a adaptação da I.E. e a aplicação da porcelana(Figs. 10.42A e 10.42B).

Este modelo corretamente relacionado no articula-dor, que mantém as mesmas relações oclusais, incisaise proximais da infra-estrutura com seus vizinhos eantagonistas, que reproduz a forma anatómica dos te-cidos gengivais, a papila interproximal, a margemgengival e, idealmente, a própria cor, se presta demaneira bastante precisa para a realização da etapaseguinte no processo de obtenção da prótese fixa me-talocerâmica, que é a aplicação da porcelana (Figs.1043A a 10.43D).

Para ser enviado ao laboratório, deve se obter mo-

delo em gesso das coroas provisórias, através de mol-dagem com alginato. Este passo é imprescindívelquando se trata da confecção de próteses anteriores ouestéticas, pois é a base pelo meio da qual o técnico vaiser capaz de estabelecer a forma das coroas. Emboraeste passo já devesse ter sido executado quando serealizou a etapa de obtenção das I.E., nunca é demaissalientar-se a sua importância. Os protéticos não teminformações no articulador do sexo, idade ou perso-nalidade dos pacientes, tipo de sorriso e amplitude,

etc, e são abundantes na literatura as informações dasinfluências desses aspectos na conformação geral dosdentes naturais.

E através do modelo das coroas provisórias, com asquais o paciente está habituado, capaz de satisfazer suas necessidades funcionais e estéticas, que o protéti-co irá desenvolver o seu trabalho de aplicação da por-celana, reproduzindo o máximo possível essas caracte-rísticas, com a finalidade principal de se chegar a umresultado objetivo e agradável, no menor espaço detempo possível.

A próxima etapa desse trabalho consiste na defini-ção da cor para aplicação da porcelana e das caracteri-zações intrínsecas que se deseja realizar.




IA

FIGURAS 10.41 A a 10.41C

(A) Matriz de silicona pesada posicionada no modelo re-montado e injeção da silicona para constituição da gengivaartificial removível; (B) gengiva artificial no modelo remon-tado; (C) gengiva artificial removida do modelo.

FIG. 10.41

FIG. I0.42E

■ FIGURAS IO.42Ae I0.42B (A) Gengiva artificial removível em posição, após eliminaçãodo excessos; (B) I.E. adaptada no modelo remontado, comgengiva artificial em posição, preparada para aplicação daporcelana.




0.43A

1

FIG. 10

).43C

FIG. 10

■ FIGURAS IO.43Aa 10.43D

(A) Vista vestibular do modelo após remontagem da I.E., com gengiva artificial e registro, pronto para montagem em ASA;(B) vista vestibular do modelo de remontagem obtido e seu relacionamento com arco antagonista através dos registros deDuralay; (C) vista vestibular mostrando a precisão do relacionamento oclusal com antagonista, permitido pelos registros;(D) vista vestibular de I.E. remontada em ASA através dos registros de Duralay, sem gengiva artificial.

2.

3.

4.

5.BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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MOULDING, M.et ai. Analternantiveorientation of

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propendes of Ni-Cr superalloys. Dent. Clin. N. Amer.

1977; 21: 769-85.

AGRADECIMENTO:

Ao Prof José Gilmar Batista, pela contribuição na0

ilustração deste capítulo.



SELEÇÃO DE COR

E AJUSTE FUNCIONAL

EESTÉTICO

EMPRÓTESE

METALOCERÂMICA

C E R S O N BONFANTE

C A P I T U L O



S E L E C Ã O D E C O R E A J U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R Â M I C A

1. SELEÇÃO DE COR

A seleção de Cor dos dentes artificiais para uma prótese total ou removível, de uma faceta estética paracoroa metaloplástica ou metalocerâmica e até mesmode uma resina composta, é um dos procedimentosmais difíceis com o qual se defronta a odontologia

restauradora.A falta de formação básica sobre princípio da cor,

durante o curso de graduação, torna sua seleção um processo altamente empírico, absolutamente pessoal efrequentemente desprovido de princípios científicos.As escolas de odontologia não oferecem, nas suas dife-rentes disciplinas, a possibilidade de aprendizado dacor e da estética, que fica disperso na dentística e prótese.

Desta forma, salvo se ocorreu um aprendizado es- pecífico em cursos de especialização ou mestrado, oCD vai passar toda sua vida profissional sem ser capazde entender corretamente o que é matiz, croma e va-lor, como trabalhar com essas diferentes dimensões dacor para buscar um resultado estético agradável, obje-tivo principal da maior parte dos tratamentos odonto-lógicos. Conceitua-se matiz, de uma maneira simples,como o nome da cor (amarelo, azul, vermelho); cro-ma ou saturação é a quantidade de pigmentos quedeterminado matiz apresenta (vermelho claro, escu-ro); valor é a quantidade de cinza de um matiz; étambém chamado brilho, é uma propriedade acromá-tica e uma das mais difíceis de serem determinadas.

Apesar de desconhecer esses princípios o CD vai con-tinuar a executar seus trabalhos de dentística e próte-se, deixando de oferecer a seus pacientes trabalhos de boa qualidade estética.

Felizmente, a cor é apenas o 3o componente datríade da estética, em ordem de importância. Antes delatemos a conformação ou forma dos dentes e a textura,muito mais visíveis e perceptíveis pelo paciente do quea própria cor. E extremamente comum um pacienteaceitar como satisfatória determinada cor, apesar de in-correta aos olhos do profissional, se a textura e, principalmente a forma da coroa, estiverem adequadas. Vale a pena salientar ainda que os dentes naturais, mesmohígidos, podem apresentar cores diferentes.

A seleção da cor em prótese pode ser influenciada por diferentes fatores, entre os quais se destacam:

1) Ambiente2) Observador 3) Objeto4) Fonte de Luz

5) Escalas de Cores6) Comunicação CD x Protético

1.1. AMBIENTE

O ambiente para a seleção da cor geralmente é o próprio consultório odontológico ou, eventualmente,o laboratório de prótese. Sempre que possível deve-se preencher os seguintes requisitos:

1. O ambiente de trabalho deve normalmente ser constituído de cores neutras (gelo, bege, cinza, azul everde claro) para reduzir o cansaço visual, o estresse ea interferência desses fatores na seleção das cores;

2. De forma semelhante, para evitar interferênciadas cores das roupas do paciente, este deve ser reco berto com um pano de campo também de coresneutras;

3. Ainda dentro da mesma linha de raciocínio,solicitar ao paciente que remova qualquer maquia-gem facial em excesso, principalmente o batom,mesmo de tonalidade clara. Isso possibilita a deter minação das cores dos dentes com a coloração natural dos lábios, simulando um sorriso, assim como do

tecido gengival;

1.2. OBSERVADOR

O olho humano enxerga as cores através de aproxi-madamente 34000 células denominadas cones, pre-sentes na retina. Por ser uma determinação subjetiva,que inclusive pode ser afetada pela discromatopsia, presente em quase 8% da população masculina, a se-leção de cor com frequência tem reprodutibilidade baixa e uma grande dose de empirismo. Não é à toa

que os indivíduos que convivem mais frequentementecom as cores são mais capazes de determiná-las com precisão, como acontece com os técnicos de laborató-




rio. Trabalhos de pesquisa mostram grande inconsis-tência na seleção das cores, quando determinada por alunos de graduação de qualquer ano. Assim, seriasumamente interessante:

1. O CD, assim como o protético, aperfeiçoarem-se em cursos, palestras, conferências, livros, artigos,etc, buscando compreensão e domínio das diferentesdimensões da cor. Só assim um CD. será capaz de passar o que vê ao técnico, este de compreender o quelhe é passado para, posteriormente, aplicar nas facetasestéticas das coroas que está realizando. O domíniodas cores é um aprendizado constante;

2. O paciente deve ser posicionado no mesmo níveldos olhos do observador, de tal forma que a luz incida

de maneira similar no dente da escala e no objeto. Einteressante manter distância similar à de conversação para determinação da cor, correspondente a um braçoesticado ou cerca de 60cm (Figs. l l . l A e 11.1B).

3. Fazer determinação rápida da cor, inicialmentedo matiz, por aproximadamente 5 segundos para evitar cansaço da retina e visualizar as cores secundáriasdecorrentes desse cansaço. Caso este tempo seja insuficiente, descansar os olhos contra um fundo azul claro (campo ou parede) por alguns segundos, antes dereiniciar o processo.

1.5. OBJETO

O objeto a ser reproduzido através de um materialartificial estético como a porcelana, é o próprio dente.Diferentes características de superfície, de reflexão daluz, de transparência, de opacidade, etc, tornam esta

tentativa com frequência frustrante e raramente plenade êxito. Geralmente o aspecto estético final de umacoroa é apenas suficiente para satisfazer seus protago-nistas principais, CD. e paciente. Por melhor queseja, continua parecendo uma coroa e não um dente.Os dentes naturais apresentam amplo espectro de va-riações de tonalidades, mas se situam predominante-mente dentro da faixa amarelo-laranja do espectro.

É importante atentar para alguns detalhes com re-lação ao objeto, quando se realizar um determinadotrabalho protético. Entre eles destacam-se:

1. A seleção da cor deve preceder o próprio preparo dentário e fazer parte do planejamento, que é umdos primeiros procedimentos odontológicos realiza

dos. E importante que o dente utilizado como referência tenha estrutura dentária suficiente, mantenhasua cor original e não tenha sido submetido a restaurações extensas, tratamento endodôntico, etc.

2. Fazer profilaxia prévia à determinação da cor através de jatos de bicarbonato ou taças de borracha e pasta profilática, eliminando manchas ou placa bacte-riana eventualmente existentes.

3. Umedecer a superfície do dente a ser comparado e do dente da escala. A superposição de uma película de saliva impede a desidratação do dente natural

e a superfície opaca que disso resulta, o que prejudicaa própria tomada da cor. Além disso, é com a superfície umedecida pela saliva que os dentes são naturalmente visualizados.

4. Utilizar preferencialmente dentes vizinhos como primeira referência. Caso sejam portadores de coroasinsatisfatórias que não serão repetidas ou portadores

■ FIGURA II.IA

Distância média de 60cm para seleção de cor; dente natu-

ral, da escala e olhos do observador devem estar aproxi-madamente no mesmo plano, para eliminar os efeitos dareflexão.

FIGURA II. IB

Postura incorreta para seleção da cor; prejudicada pelo

ângulo de incidência da luz.



S E I E C A O D F C O R E A J U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R A M I C A

de restaurações extensas, utilizar o dente homónimodo lado oposto como segunda referência. Como ter-ceira utilizar dentes antagonistas. Vale a pena relem- brar que a mesma boca pode apresentar variaçõesacentuadas de matiz e croma.

Os caninos são excelente referência para seleção dacor por serem os dentes que apresentam maior quan-tidade de saturação ou croma. De uma maneira geral, porém, a maioria dos dentes apresentam saturaçãomais acentuada no 7, cervical do que no corpo; aquantidade de incisai ou translucidez é maior nosdentes jovens e diminui com a idade, devido ao des-gaste incisai (Figs. 11.2A a 11.2C).

1.4. FONTE DE LUZ

Inúmeros artigos sobre seleção de cores em odon-tologia são clássicos na ênfase dada à importância eindispensabilidade da luz solar para um procedimento bem sucedido. Ela ainda deveria ser utilizada em ho-

rários não antes das 10:00 horas, para evitar excesso deazul, ou após 15:00, para reduzir a influência dos tonsavermelhados. Deveria ainda ser originária do lado suldos pontos cardeais. E óbvio que tais princípios tornamsua aplicação extremamente restrita e, além disso, selevar-se em consideração fatores temporais de impossí-vel controle, como tempo nublado, névoa, fumaça, po-eira, poluição ambiental, indisponibilidade do pacienteno horário ideal, ambiente de trabalho desprovido oucom luz natural deficiente, etc, se torna praticamenteimpossível aplicar esses parâmetros, tidos como ideais.Pode se afirmar, quase com certeza absoluta, que ape-nas uma quantidade ínfima de determinação de cores étomada seguindo esses princípios.

Apesar disso, alguns princípios podem ser adota-

dos com o objetivo básico de minimizar erros na de-terminação das cores. Entre eles, pode-se comentar:

1. Fazer seleção de cor durante o dia, aproveitandoo máximo possível de luz natural, simultaneamentecom lâmpadas corrigidas do tipo "luz do dia". Nesses

FIGURA I I.2B

Se os dentes vizinhos não forem adequados como refe-rência para seleção da cor utilizar dentes homónimos an-

tagonistas.

■ FIGURA I 1.2C A maior quantidade de croma ou saturação dos caninosos tornam referência importante para seleção da cor

I.2A

Manter úmidos os dentes da escala e do paciente e utili-

zar dentes vizinhos, como referência para seleção da cor




casos, desligar o refletor odontológico minutos antesda seleção de cor, evitando o efeito da luz halógena,que também ocorre com a incandescente, de acentuar o amarelo-laranja dos dentes;

2. O mesmo tipo de luz artificial "do dia" presenteno consultório odontológ ico deve predominar noambiente de trabalho do técnico de laboratório. Seisso não ocorrer, corre-se o risco de se ver cores diferentes em cada ambiente;

3. Se o horário possível para consultas for noturnoou se o ambiente de trabalho não apresentar luz natural adequada, melhorar a iluminação com "luz do dia"e utilizar a luz do refletor colocada à maior distância possível dos dentes naturais utilizados como referência para a seleção da cor.

1.5. ESCALAS DE CORES

As escalas de cores se constituem no calcanhar deAquiles do processo de seleção de cores. Elas apresen-tam uma série de limitações, como número reduzidode matizes quando comparado com as variações den-tárias; porcelana diferente (alta fusão) da utilizada para aplicação na infra-estrutura da prótese metaloce-râmica (média-fusão); variações de uma escala paraoutra, dentro do mesmo matiz e croma; diferença

acentuada da espessura de porcelana do dente da esca-la e da faceta da coroa metalocerâmica (± l,0mm);ausência de metal subjacente, representativo da infra-estrutura metálica (exceção da escala Duceram), etc.

Uma prática comum nos consultórios odontológi-cos, justificada pelo custo, mas na verdade relacionadacom a ignorância e negligência do profissional, consis-te em utilizar escalas de dentes de resina para fazer a

seleção de cores para porcelana. Nessa prática, fadadaao insucesso, se delega ao protético, que nem sequer viu o paciente, a função de fazer a versão da cor 66

para o A3, do 69 para o C3 e assim por diante. Ascaracterísticas físicas dos materiais, a reflexão da luz, ometamerismo, etc, tornam impossível a utilização dasescalas de resina para seleção de cores em porcelana.Por outro lado, é prática aconselhável utilizar escalascompatíveis, ou seja, correspondente à porcelana queo técnico aplica rotineiramente nos seus trabalhos.

Uma das escalas que apresenta a maioria das limi-tações acima e que, apesar disso, é universalmenteaceita tanto para porcelana como para resina compostaé a escala da VlTA. Esta escala é ordenada em matizes(cor básica) através das letras A, B, C e D e saturação

ou croma, determinados pelos números. Deixa delevar em consideração a terceira dimensão da cor queé o valor (quantidade de cinza presente). Dentro destaescala o matiz A corresponde ao marron, B ao amare-lo, C ao cinza e D ao vermelho. A todos eles pode seacrescentar o laranja, predominante na dentição natu-ral. Os números, de 1 a 4, correspondem à quantida-de crescente de saturação ou croma. Para sua aplica-ção bem sucedida, é importante seguir, sempre que possível, a maioria das sugestões abaixo enunciadas:

1) Evite usar todos os dentes da escala na boca do paciente; esse procedimento tornará impossível a definição dos matizes. Destaque sempre o dente da escala emfunção do matiz e faça a comparação de cervical paracervical e de incisai para incisai (Figs. 11.3A e 11.3B);

2) Iniciar a determinação da cor pelos dentes daescala que apresentam saturação (croma) intermediária (3). Comparar inicialmente o matiz C (laranja-

FIGURA II.3A

Uso incorreto da escala para seleção das cores. ■

FIGURA II.3B Impossibilidade de definição do matiz com os dentes po-sicionados na escala.



S E L E Ç Ã O D E C O R E A 1 U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E E T A L O C E R A M I CA

cinza), pois este apresenta baixo valor quando compa-rado com os demais, o que praticamente eliminaqualquer dúvida na sua determinação. Se o matiz esti-

ver correto, passe para a seleção do croma mais (4) oumenos saturado (1 ou 2);

3) Caso fique em dúvida com o matiz e croma C3,destaque da escala o B3. Essas duas cores constituemuma sub-família e é muito provável que se resolvacom o matiz B a dúvida deixada pelo C; se confirmar o B, selecione o croma em seguida;

4) Evite, se possível, próteses metalocerâmicas extensas ou reabilitações orais com o matiz C, para evitar a influência do baixo valor, que deixa os dentesartificiais "sem vida";

5) Em caso de descarte imediato do matiz C, procure fazer a comparação com A3. Caso confirme omatiz A, selecione o croma em seguida. Por constituir outra sub-família, caso fique em dúvida com o matizA procure no D (Figs. 11.4A e 11.4B);

6) Embora comum na prática clínica, o conhecimento das cores torna quase impossível a confusãoentre os matizes A e B. Caso isso ocorra e as sugestões

acima não auxiliem na definição, faça opção pelo matiz A. Afinal, a grande maioria das cores dos dentesnaturais está localizada no laranja-marrom (Fig. 11.5);

7) Nunca se lecione um croma ac ima, po is se ráimpossível abaixá-lo. Na dúvida entre A3 e A3,5 ouB2 e B3, fique com croma menor, pois poderá ser modificado por caracterização extrínseca e se aproximar do ideal. Nos casos de dúvidas entre cromas, é procedimento comum o técn ico fazer a mistur a da porcelana meio a meio, na tentat iva de atingir o croma intermediário.

8) Entre uma determinação e outra, descanse osolhos num fundo azul claro. Embora seja um exercício interessante, não confie exclusivamente na memória para determinação da cor, pois pode-se ser enganado por ela;

■ FIGURA II.4A

Confirmando o matiz A3 através dos caninos, selecione ocroma 2 para avaliação.

FIGURA II.4B

Se o A2 apresentar croma mais acentuado que o dentenatural, faça opção pelo Al, pois será possível aumentar o

croma com pigmentos extrínsecos, mas o contrário não éverdadeiro

■ FIGURA I 1.5

Na dúvida entre A e B, opte pelo A devido à sua maior incidência na dentição natural.



S E L E Ç Ã O D E C O R E A J U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R Â M I C A

so da forma; informações detalhadas do matiz, croma evalor, assim como da presença de manchas brancas,trincas de esmalte, simulação de restaurações de resina

composta, etc, são indispensáveis para a obtenção dacor e da individualização dos dentes. Um CD compe-tente nos aspectos acima não é capaz de suprir as defi-ciências do protético e vice-versa.

Uma das formas mais aceitáveis para se proceder aessa comunicação é através de diagramas, nos quaissão delimitadas as porções cervical, geralmente mais

saturadas e as de corpo, assim como os diferentes de-senhos da incisai, assim como as características deseja-das. Alguns desses exemplos podem ser visualizadosnas figs. HJAa 11.7F.

.7A

FIGURAS ll . 7 A a II.7C

Esquema ilustrativo da comunicação CD x protético eresultado final do trabalho obtido, em paciente com sorri-so alto.

FIG 11. 7

7C



P R Ó T E S E E I X A

FIG II.7D FIG I I.7F

■ FIGURAS II.7D a II.7F

Esquema de comunicação CD x protético e resultadofinal, em paciente com sorriso baixo.

2. APLICAÇÃO DE PORCELANA

A aplicação de porcelana, assim como o tratamen-to da infra-estrutura (I.E.), depende sobremaneira dosistema cerâmico utilizado, do tipo de liga empregadoe das variações técnicas, de equipamento e individuaisdo técnico de laboratório. A aplicação da porcelana

buscará seguir as orientações recebidas do CD quantoao matiz, croma, valor e caracterizações intrínsecasdesejadas. A sequência para aplicação da porcelanadeverá seguir os seguintes passos:

2.1. TRATAMENTO DA I.E.

O objetivo deste passo é conseguir superfície me-tálica limpa, uniforme e sem contaminações, obten-do-se espaço ideal para a espessura de opaco e porcela-na e contribuindo para eliminar tensões residuais,fonte comum de fracassos por deslocamento ou fratu-

ra da faceta estética.Utiliza-se discos e pedras de óxido de alumínio

conforme o local a ser usinado, produzindo regulari-

zação superficial em toda área onde será aplicada a porcelana. Ligas nobres ou semi-nobres exigem usina-gem apenas em um sentido (mésio-distal) enquanto asligas à base de Ni-Cr possibilitam usinagem multi-direcional (Figs 11.8Ae 11.8B).

Procede-se à limpeza da I.E. em aparelho de ultra-som, com jatos de vapor d'água ou mesmo escovaçáovigorosa em água corrente. Após esta etapa, a I.E. não pode mais ser tocada com os dedos na área que rece- berá porcelana, para não prejudicar a união metal xcerâmica. Deverá ser manuseada através de pinçasconvencionais ou porta-agulha.

Ligas de Ni-Cr podem exigir processo prévio dedegaseificação, realizado 20-30°C acima da tempera-tura de queima do opaco, mantendo-se a I.E. por 5-10 minutos sob vácuo, para volatilização de quaisquer impurezas, evitando-se formação de óxidos. Enquanto para as ligas não nobres está contra-indicada a oxida-ção prévia, as nobres exigem esse passo para garantir

formação de óxidos indispensáveis para a efetividadeda união metal x cerâmica.

Aplica-se jatos de óxido de alumínio (50um) à super-



S E L E Ç Ã O D E C O R E A I I S T r F U N C I O N A I E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R Â M I C A

■ FIGURA I I.8A

Usinagem da I.E, com discos e pedras de óxido de alumí-

nio

FIGURA I I.8B

Regularização da superfície da I.E. que receberá porcelana,após usinagem.

fície da I.E., num processo denominado texturização,que tem por funções aumentar o umedecimento da ligacom a porcelana, criar microretenções que favorecem aunião mecânica pela ação das forças compressivas e pro-duzir aumento de área de superfície coberta pela porcela-na, aumentando a união química (Fig. 11.9).

S FIGURA I 1.9

Superfície texturizada com jatos de óxido de alumínio.

2.2. APLICAÇÃO DO OPACO

A camada de porcelana opaca é normalmente apli-cada em 2 etapas e tem a função principal de simular o efeito da dentina subjacente, mascarando a tonali-dade acinzentada dos metais da I.E. e é através dessacamada que se garante a efetividade da união metal x porcelana. O opaco pode ser aplicado na forma de pó

(convencional) ou em pasta.Aplica-se inicialmente uma fina camada de opaco

sobre o metal, previamente misturado na cor deseja-da, utilizando-se pincel e vibração, para que essa ca-mada se deposite nas microretenções anteriormentecriadas pela texturização.

Nesta etapa de aplicação do opaco pode se iniciar o processo de caracterização intrínseca, através dosmodificadores de opaco, colocados na região cervical,oclusal e proximais, capazes de proporcionar efeitosnaturais na porcelana.

A queima do opaco deve ser precedida por um pré-aquecimento por 5 minutos, colocação no forno a650°C, elevação da temperatura de 55°C por minuto,até a temperatura final de 960°C.

A segunda camada do opaco cobre as imperfei-ções eventualmente deixadas pela primeira e suaqueima segue o mesmo procedimento (Figs. 11.10Aal l . lOD) .



R Ó T E S E F I X A

■ FIGURA II .I OA

Aplicação da Ia camada de opaco.

FIGURA II .I OB

Caracterização intrínseca sobre o opaco, na região cer-vical.

FIGURA II. IOC

Caracterização intrínseca sobre o opaco, na superfícieoclusal.

■ FIGURA II.IOD

Aplicação da 2a camada de opaco.

2.5. APLICAÇÃO DE PORCELANA

Mistura-se o pó da porcelana com o líquido demodelar até obter consistência cremosa. Com o ins-trumento de preferência (pincel ou espátula) aplica-sea porcelana em pequenos incrementos, restabelecendogradativamente a anatomia dental. A condensação da porcelana, fator diretamente relacionado com a con-traçao, é realizada através da vibração com instrumen-tos manuais (espátulas ou martelo de chifre) ou ele-trônicos (ultrasom), removendo-se o excesso de águacom papel absorvente e possibilitando às partículas de pó densidade máxima de compactação.

Restabelecida a forma anatómica do dente, remove-se da região incisai ou oclusal, através de um corte em bisel, a quantidade de porcelana representativa do es-malte e da sua tanslucidez, se o dente a ser reconstruído

exigir essas características (Figs. l l . l l A e 11.11B).Devido à contração por cocção da porcelana, es-

culpe-se o dente com volume aproximadamente 20%

maior do que o tamanho pretendido. Avalia-se e ajus-ta-se a oclusão durante todo o desenvolvimento dessaetapa, através da análise do relacionamento dentáriono articulador. Restabelece-se a escultura anatómica efuncional, acrescentando e removendo porcelana ondefor necessário.

A cocção é realizada sob vácuo, precedida por um pré-aquecimento de 3 a 5 minutos; a seguir introduz-se a peça no forno a 600°C e se eleva a 920-930°C,mantendo por 0,5 a 1 minuto.

Após a primeira queima a superfície cerâmicaapresenta brilho sedoso e é possível verificar a grandecontração inicial devido ao volume da massa cerâmica(Fig. 11.12).

Depois de resfriada, faz-se o primeiro ajuste noarticulador, corrigindo as relações com o rebordo,contato proximal e oclusão e realiza-se a segunda apli-

cação de porcelana, quando se pode fazer também ascaracterizações desejadas, que também podem ser rea-lizadas desde a camada opaca (Fig. 11.13).



S E L E Ç Ã O D E C O R E A J U S T E F U N C I O N A I E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R Â M I C A

■ FIGURA I I . I IA

Aplicação da Ia camada de porcelana.

FIGURA I I. II B

Verificação das relações oclusais da Ia camada de porcela-

na no articulador

Porcelana após Ia queima, com brilho sedoso e contraçãode cocção.

■ FIGURA 11. 13

Aplicação da 2a camada de porcelana.

A segunda queima é realizada da mesma formaque a primeira e, a seguir, procede-se a todos os

ajustes funcionais e estéticos nos modelos montadosem articulador, antes de encaminhar o trabalho pro-tético para o CD realizar a prova na boca do paciente(Fig. 11.14).

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FIGURA 11.14

Ajuste funcional e estético das coroas metalocerâmicas,em laboratório.

FIGURA 11.12

ir \ t -




5. AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO

A principal finalidade desta etapa é adequar as ca-racterísticas das coroas metalocerâmicas, como vieramdo laboratório, às necessidades funcionais e estéticasdo paciente. O produto final do laboratório é, via deregra, o produto de uma atividade técnica; é um pro-duto realizado pelo técnico que não conhece o aspectofacial do paciente, o sexo, o tipo físico, a idade eamplitude do seu sorriso. Seus trabalhos têm, geral-mente, um padrão funcional e estético semelhante para todos os casos, devido a essa carência de informa-ções e por trabalhar com modelos de gesso, que apre-sentam estruturas gengivais e dentais na mesma cor etonalidade.

Cabe portanto, ao cirurgião-dentista dar ao técni-co de prótese a maior quantidade possível de informa-ções, seja através de gráficos, esquemas, fotografias,enceramento diagnóstico, modelos de coroas provisó-rias e outros recursos, para que as dificuldades detransformar um objeto impessoal em objeto funcionale estético sejam as menores possíveis. Quanto maisrecursos forem transferidos ao técnico, quanto maiscapaz for ele de observar as informações recebidas,quanto mais competente o cirurgião-dentista na reali-zação dos ajustes funcionais e estéticos, melhor o re-

sultado final a ser entregue ao paciente. Compete aocirugião-dentista, finalmente, adequar o trabalho re-c preenchendoebido às exigências estéticas do paciente,suas necessidades o mais integralmente possível. Asnecessidades funcionais são de inteira responsabilida-de do cirurgião-dentista. As estéticas são responsabili-dades divididas, embora idealmente cirurgiões-dentis-tas e pacientes devam estar satisfeitos com o resultadoestético de um trabalho.

5 . 1 . AJUSTES PRÉVIOS

Previamente à prova na boca do paciente deve-se prestar atenção em alguns detalhes:

5 .1 .1 . AVALIAÇÃO DAS SUP ER FÍ CI ES INTERNAS

DAS COROAS METALOCERÂMICAS.

Porções de porcelana podem inadvertidamente sedeslocarem para as superfícies internas das coroas me-talocerâmicas e, durante a cocção, se unirem ao metal.Quando é a porcelana opaca, ela é facilmente visuali-zada com lupa e eliminada com brocas diamantadasde alta rotação (Figs. 11.15A e 11.15B).

Se o fato ocorreu com porcelana de corpo, sua

visualização se torna muito mais difícil e sua detecção pode ser feita através de uma análise interior do assen-tamento das peças nos troqueis, previamente à provana boca, pois frequentemente comprimem e desgas-tam o gesso no local do contato. Sua eliminação éfeita da mesma forma. O deslocamento de porcelana para o interior das infra-estruturas tem sido conside-rado o principal fator de desajuste das peças após apli-cação da porcelana. Uma avaliação cuidadosa é indis- pensável para eliminar este fator.

5.1.2. ELIMINAÇÃO DOS EXCESSOS MARGINAIS DE PORCELANA:

A análise do aspecto interno das coroas pode mos-trar, além de porcelana nas bordas internas, excessosmarginais que, se não forem adequadamente removi-dos, resultam em sobrecontorno, pressão sobre o epi-télio sulcular e inflamação gengival.

E considerada extremamente anti-estética a visuali-

■ F IGUR A I I . I 5 A Eliminação de porcelana opaca com broca cone-invertidona margem interna de coroa metalocerâmica.

FIGURA I I . I5B Eliminação de opaco na margem interna de coroa metalo-cerâmica com broca diamantada.




zação da cinta metálica das coroas metalocerâmicas,inclusive nos dentes que não apresentam importânciaestética durante o sorriso, como é o caso dos incisivosinferiores, notadamente na sua margem cervical. Por este motivo os técnicos frequentemente aplicam opa-co e porcelana nessa cinta metálica, o que resulta emexcesso marginal. Esse excesso deve ser cuidadosamenteeliminado, de preferência com as coroas assentadas nosseus respectivos troqueis, através do uso de brocasdiamantadas para peça de mão, em baixa rotação, deforma cilíndrica ou tronco-cônica. O uso de baixarotação tem a finalidade de evitar deslocamentos de pocelana nesse local (Figs. 11.16A e 11.16B).

Como esse desgaste deve ser realizado sem exposi-ção do metal na região cervical, também é aconselhável

a utilização de lupas para essa finalidade. Quando pos-sível, na reconstrução de elementos isolados, utilizar coroas desprovidas de cinta metálica, como a coroa oca

de porcelana ou metalocerâmica do tipo "colarless". A persistência do excesso marginal pode levar o

tecido gengival a apresentar uma reação inflamatórialocalizada, que se constitui numa falha estética relati-vamente comum, que é a cianose desse tecido ao re-dor da coroa.

5 .1 .5 . ELIMINAÇÃO DOS EXCESSOS DE

PORCELANA DA CINTA METÁLICA^LINGUAL:

As regiões da infra-estrutura correspondentes àcinta lingual e à barra corrugada, que são consideradasestruturas de reforço e rigidez e tem a finalidade de proporcionar resfriamento simultâneo da liga metál icae da porcelana, quando da sua remoção do forno, não

devem ser cobertas com porcelana. Caso isso tenhaocorrido, a remoção deve ser realizada com discos decarborundum (Figs. 11.17A a 11.17C).

FIGURA I I . I 6A

Excesso marginal de porcelana, cobrindo a cinta metálicavestibular

■ F IGU RA I I . I 6 B

Remoção do excesso marginal de porcelana com pontadiamantada.

Excesso de porcelana sobre cinta metálica lingual ou barracorrugada.

■ F IG UR A I I . I 7 B Remoção do excesso com disco de carborundum.

FIGURA I I . I 7A




■ F I G U R A I I . I 7 C

Definição da cinta metálica após eliminação do excesso.

Para facilitar os procedimentos de prova das coroas

metalocerâmicas na boca do paciente, é indispensávelque suas superfícies internas tenham sido adequada-mente limpas com jatos de óxido de alumínio ou mi-croesferas de vidro.

I 5 .2 . AJUSTES CLÍNICOS

5 . 2 . 1 - . AJUSTE DO CONTATO PROXIMAL:

Após remoção das coroas provisórias, é importantecertificar-se de que não persistem resíduos do agente

cimentante nas margens ou paredes axiais dos dentes preparados. Esses excessos de cimento provisório po-dem dificultar a etapa de prova da porcelana e dosajustes necessários, por impedir assentamento comple-to da coroa.

Qualquer paciente, que tenha em sua própria bocaum ponto de contato proximal deficiente ou ausentesente, na verdadeira acepção da palavra, a importânciadesse passo.

É sempre o primeiro ajuste funcional a ser realiza-

do, pois é norma recomendada que, previamente àfase de aplicação da porcelana seja realizado um pe-queno desgaste na face proximal dos dentes vizinhosno modelo de gesso, no local correspondente ao pon-to de contato proximal, com a finalidade de propiciar um contato proximal mais efetivo no momento doajuste na boca do paciente.

Ao ser levada à boca para prova, a coroa isoladaou prótese fixa não atinge as bordas cervicais devido aesse fator. Seu ajuste é realizado identificando-se olocal do contato proximal com fitas evidenciadoras

(fitas de máquina de escrever, carbono, ou similar),desgastando de tal forma a posicionar o contato nolocal mais recomendado para o dente ou dentes queestão sendo ajustados. (Figs. 11.18A a 11.18D).

Quando os dentes vizinhos apresentam restaura-ções metálicas totais ou parciais, como amálgama, li-gas de prata ou ouro, a pressão realizada na coroametalocerâmica para sua introdução no dente prepa-rado é, geralmente, suficiente para provocar pequenas

H FI GU RA I I . I 8 A Contato proximal em excesso, gerando dificuldade deadaptação da prótese.

■ F IG UR A I I . I 8 B Identificação do contato proximal com fita carbono.




■ FIGURA II .I8 C

Área de contato proximal em excesso.

■ FIGURA I I . I 8D

Desgaste de contato proximal com ponta diamantada, decervical para incisai.

marcas na superfície da porcelana, devido ao atrito, oque torna mais simples o processo de visualização daárea de contato a ser ajustada.

É sempre importante que o desgaste seja realizadocom pontas diamantadas de cervical para oclusal. Isso permite melhor controle da sua localização e evitadesgastes excessivos que podem exigir novos acrésci-mos de porcelana para correção. O contato proximaldeve apresentar área de superfície adequada tanto nosentido ocluso-cervical quanto vestibulo-lingual. Aextensão excessiva do contato proximal, em qualquer direção, assim como sua extensão insuficiente, poderialevar a sérios comprometimentos periodontais. Umerro comum consiste em mantê-lo muito extenso nosentido ocluso-cervical e/ou vestibulo-lingual, o quecausaria alterações morfológicas e patológicas na papi-la interdentária, que teria seu espaço invadido. Com ainflamação e hipertrofia da papila interdentária, redu-ção do acesso dos meios convencionais de higieniza-ção, forma-se uma área conhecida como "col", que é adepressão entre as porções vestibular e lingual da

papila, constituída de epitélio desprovido de ceratina.Um contato posterior adequado é aquele que con-

segue desviar o alimento, durante a fase de trituração para as áreas vestibular e lingual, mesmo os mais con-sistentes ou fibrosos. Além disso, a área de contato proximal deve proporcionar um espaço adequado para alojar e proteger a papila interproximal e possibi-litar acesso aos meios de higienização convencionais.

Se o contato proximal não é suficiente, abre-se a possibilidade de uma terceira via para o deslocamentodo bolo alimentar que é a direção gengival, criandoáreas de impacção e seus efeitos periodontais. Nosdentes anteriores esse efeito é menos perceptível, poisa fase de incisão frequentemente é pouco utilizada

durante a mastigação.A observação da efetividade de um contato proximal é,

via de regra, realizada com o auxílio do fio dental. Quandoo contato proximal rompe ou desfia o fio dental é sinal deque ele é muito intenso; quando o fio dentai passa pelocontato proximal sem nenhuma resistência é sinal de con-tato deficiente; o fio dental deve ser "capaz de passar pelocontato proximal com resistência, sem desfiar. Os pacien-tes frequentemente são capazes de informar se sentem pressão nos dentes durante o ajuste do contato proximal,devido ao deslocamento lateral dos dentes, propiciado pelo ligamento periodontal. É por essa razão, ou seja, pelamobilidade do dente devido ao ligamento periodontal(média de 0,12 a 0,25mm) que se torna praticamenteimpossível ao técnico de prótese deixar o contato proximalcorretamente estabelecido no laboratório. Os dentes nomodelo são fixos e imóveis e não dispõe do ligamento periodontal para acomodar o contato proximal. Um con-tato adequado no modelo pode apresentar resistência insu-ficiente na boca para desviar o alimento para as porçõesvestibular e lingual (Fig. 11.19).

■ FIGURA 1 1 . 1 9 Avaliação da efetividade do contato proximal através daresistência à passagem do fio dental.




5.2.2. AJUSTE DO CONTATO CENCIVAL DOS

PÔNTICOS:

Desde o início até o final da fase de ajuste dasáreas de contato proximal sempre deve-se prestar atenção ao ponto de contato gengival dos pônticos.Como norma, os técnicos para compensar a contraçãode cocção da porcelana, promovem pequenos desgas-tes no gesso nos locais onde os pônticos deverão tocar levemente os tecidos gengivais. Com frequência istocausa interferência e a prótese não pode atingir seucorreto assentamento (Fig. 11.20).

A pressão excessiva contra o rebordo gengival provocainicialmente isquemia e, se mantida, leva a perda dacamada de ceratina do epitélio e o aparecimento de uma

área ulcerada crónica, permanentemente inflamada. Odesgaste no local adequado permite melhor assentamen-to da peça fixa e, consequentemente, uma avaliação cor-

reta da efetividade do contato proximal (Fig. 11.21).Seu desgaste é realizado buscando-se visualizar as

áreas de pressão e essa percepção pode ser facilitadainterpondo-se um pedaço de fita evidenciadora entreo pôntico e o rebordo, pressionando a prótese emdireção cervical (Figs. 11.22A e 11.22B). Desgasta-secom pontas diamantadas montadas em peças de mãoem baixa rotação. É comum o deslocamento de porce-lana nesse local quando se utiliza brocas diamantadasem alta rotação.

Outra maneira, prática e simples, de se identificar as áreas de pressão excessiva dos pônticos na fibromu-cosa do rebordo, é pincelar fina camada de vaselinasólida na mucosa previamente seca com jatos de ar e posicionar a prótese. A vaselina, ao contactar a super-

fície gengival do pôntico, se torna perfeitamente visí-vel no ponto onde está ocorrendo a pressão excessiva.O desgaste é realizado até que se tenha contato gengi-

■ FIGURA 11.20

Desajuste marginal de prótese metalocerâmica por pres-são excessiva dos pônticos contra o rebordo.

■ FIGURA 11.21

Visualização das áreas de pressão excessiva sob os pônti-cos devido à isquemia do tecido gengival.

■ FIGURA II.22A Interposição de fita de carbono entre o pôntico e rebor-do, no local de isquemia.

■ FIGURA II.22B Identificação das áreas de pressão excessiva na superfíciegengival dos pônticos.




vai adequado do pôntico com o rebordo, de acordocom a importância estética do caso. E indispensávelmanter o campo seco e isolado com rolos de algodão

para se atingir esses objetivo (Figs. 11.23A e 11.23B).A verificação da efetividade do contato gengival do pôntico sem pressão, é feita através do fio dental quedeve deslizar sobre a superfície gengival estabelecendocontato com a porção correspondente do pôntico, emtodo o sentido mesio-distal. A dificuldade de passa-gem do fio dental é indicativa de pressão excessiva(Fig. 11.24). A fase de cimentação provisória das peças defini tivas tem, entre outras, a finalidade deavaliar a efetividade do contato gengival dos pônticos- as áreas de pressão ficam facilmente visíveis apósalguns dias.

Pônticos em locais de menor importância estéti-ca (inferiores/posteriores, por exemplo), não precisam

apresentar contato gengival e, em alguns casos, chegaa ser desaconselhada essa ocorrência. Espaços de lmmentre o pôntico de um primeiro molar inferior e o

rebordo gengival facilitam a utilização dos meios auxi-liares gengival de higienização.

Pônticos que não permitem contato do fio dental emtoda a superfície gengival, não podem ser corretamentehigienizados. Sua forma deve ser, idealmente, convexaem todos os sentidos. As formas côncavas, por não pos-sibilitarem limpeza, precisam ser modificadas por proce-dimentos cirúrgicos nos rebordos residuais, a fim de ob-ter formas anatómicas mais favoráveis do ponto de vistada higiene e fisioterapia oral (Figs. 11.25A e 11.25B).

Nessa etapa de ajuste do contato gengival dos pôn-ticos se realiza também a abertura das ameias cervi-cais, utilizando para isso discos diamantados finos oude carborundum.

FIGURA I I.23B

Após remoção da prótese, visualiza-se as áreas de pressãoatravés da vaselina siliconizada.

FIGURA I I.23A

Aplicação de vaselina sil iconizada no rebordo, na áreaonde ocorre pressão excessiva dos pônticos.

FIGURA 11.24

A efetividade do ajuste do contato gengival dos pônticosé avaliada através da passagem de fio dental.




■ FIGURA I I.25A

Pônticos inferiores, sem importância estética, com contatogengival excessivo.

FIGURA II.25B

Ajuste do contato gengival dos pônticos no rebordo eabertura das ameias cervicais

5 . 2 . 5 . VERIFICAÇÃO DA M ARGE NS

CERVICAIS

Vários fatores podem alterar a qualidade da adap-tação cervical das peças fundidas, após aplicação de porcelana. Alguns relacionados com a combinaçãometal-porcelana, ou seja, falha dos materiais empre-gados, que podem levar a desajustes da porcelana.Outros relacionados com falhas humanas do dentista

e do técnico em prótese dentária. A mais comumtalvez seja a redução excessiva da I.E., ou mesmoeliminação da cinta metálica por vestibular, numatentativa geralmente mal sucedida de contornar aextensão insuficiente do término cervical dentro dosulco. A redução da cinta metálica com pedras dediscos de óxido de alumínio ou carborundum pode provocar deslocamento ou fraturas do metal. Por essa razão, é indispensável a reavaliação do assenta-mento da margens cervicais com sondas explorado-ras finas ou quaisquer meios complementares de ava-liação. Seu assentamento é comprovação inequívocade que nem os contatos proximais dos dentes vizi-nhos à prótese e nem os contatos gengivais dos pôn-ticos estão impedindo ou dificultando esse passo. Não significa, entretanto, que estão corretamente es-tabelecidos. Contatos proximais e gengivais folgadosfacilitam o assentamento das peças.

Esta fase tem apenas a finalidade de confirmar novamente o assentamento das peças fundidas, fato jáverificado durante a prova da infra-estrutura. Deve selevar em consideração que as pontas de sondas explo-radoras novas apresentam média de 84um e, portanto,

são incapazes de detectar falhas menores que os diâ-metros de suas extremidades. Meios complementarescomo radiografias interproximais, avaliação do ajuste

com elastômetros, etc, podem contribuir para umaavaliação criteriosa durante a fase de prova da I.E.,como comentado anteriormente.

Nesta etapa deve se prestar atenção aos seguintesaspectos fundamentais:

5 . 2 . 5 . 1 . ÁREAS DE ISQUEMIA

A observação de áreas isquêmicas ao redor das

margens cervicais dos dentes pilares, que não existiamdurante a fase de prova da infra-estrutura, significaexcesso de porcelana a ser removida. Durante a remo-ção é importante se evitar a exposição de opaco nessaregião cervical. O opaco não sofre glazeamento ouvitrificação, permanece rugoso e propicia retenção de placa bacteriana no local mais crítico de todo traba-lho protético, o término cervical (Fig. 11.26).

FIGURA 11.26

Verificação de área isquêmica na região cervical que podeocorrer por excesso de porcelana ou deficiência de adap-tação da coroa provisória.




Um cuidado adicional na observação de áreasisquêmicas, tanto na prova da I.E. quanto da por-celana, é que essas áreas podem ocorrer devido afalhas marginais das coroas provisórias, que não ti-nham ou perderam, pelas remoções, limpezas deagente cimentante e recolocações sucessivas, a pre-cisão da adaptação marginal obtida durante as etapas de confecção e reembasamento. Um bom meio para fazer essa avaliação é adaptar a coroa provisó-ria no respectivo troquei, verificando se os locaisisquêmicos coincidem com as áreas das coroas pro-visórias que apresentam alguma deficiência deadaptação. Coroas provisórias que não se adaptamcorretamente nas margens cervicais, principalmentequando ocorre falta de resina, promovem o apareci-

mento de áreas de isquemia durante a prova deinfra-estrutura e da porcelana, mas que não são de-

ficiências destas, mas sim, das coroas provisórias.

5 .2 .5 .2 . PERFIL DE EMERGÊNCIA

Ao se eliminar áreas de isquemia, está-se simulta-neamente ajustando o próprio perfil de emergênciadas coroas metalocerâmicas de modo que a porcelanasaia reta de dentro do sulco sem exercer pressões late-rais, intoleráveis pelo epitélio sulcular.

Um meio prático de se determinar precisamen-te a área relacionada com o perfil de emergênciaconsiste em assentar a prótese e, com lapiseira egrafite fino, delimitar a margem gengival da coroametalocerâmica. O desgaste será realizado da linhade grafite em direção cervical, pois é exatamente

esta a região que se localiza dentro do sulco (Figs.11.27A a 11.27C).

■ FIGURA II. 27 A

Delimitação da área de porcelana colocada dentro do sulcogengival, com grafite, para correção do perfil de emergência.

■ FIGURA II.2 7B

Visualização da área de porcelana colocada dentro dosulco gengival para correção do perfil de emergência.

■ FIGURA II. 27 C Desgaste da área de porcelana relacionada com o perfilde emergência, através de pontas diamantadas.




5.2.4. AJUSTES OCLUSAIS

Após a conclusão das etapas anteriores, passa-se àfase de ajustes oclusais propriamente ditas. Deve selevar em consideração, para este ajuste, a posição ân-tero-posterior selecionada para a escultura da prótese,se a máxima intercuspidação habitual (MIH) ou oclu-são em relação cêntrica (ORC), ou seja, coincidênciaentre RC e MIH.

5.2. 4 .1 . PRÓTESE EM MIH

O paciente deve receber isolamento com rolos dealgodão e é solicitado a fechar levemente a mandíbula.Observa-se a relação de contato dentário e, principal-

mente, o grau de separação dos dentes naturais. Isto possibilitará determinar a quantidade de ajuste oclusalnecessário para buscar harmonia entre a oclusão da prótese e a dos dentes naturais. Se as etapas anterioresde registros dos modelos de trabalho e de remontagemda I.E. para aplicação de porcelana foram corretamente

realizados, os ajustes oclusais não serão acentuados enem originarão grande perda de tempo.

O ajuste oclusal deve ser realizado dente a dente,interpondo-se uma fita de papel celofane ou similar,com largura aproximada de lcm entre os arcos, parase detectar o dente que estabelece o primeiro contato.A seguir, com os dentes mantidos secos com jatos dear, interpõe-se uma fita evidenciadora ou carbono,com a mesma largura, presa em pinça hemostática oude Miller, para determinar o local a ser desgastadocom brocas diamantadas de alta-rotaçao, de tamanho pequeno. Os contatos mais intensos se tornam perfei-tamente nítidos na superfície oclusal de porcelana, pois geralmente se apresentam com maior área e maisfortes e serão os primeiros a sofrerem desgaste. A me-

dida que se continua o ajuste, maior quantidade decontatos surgirão (Figs. 11.28A e 11.28B).

É importante que estes contatos apresentem distri- buição tal na superfície oclusal da porcelana que sejam capazes de conferir estabilidade oclusal à prótesee, idealmente, devem ser pontiformes.

Início do ajuste oclusal de prótese em MIH, evidenciandocontatos prematuros através de papel carbono.

■ FIGURA II.28B

Contatos oclusais no final do ajuste devem ser suficien-tes para promover estabilidade à prótese e à oclusão dopaciente.

Ao final dessa fase devem existir contatos estáveisuniformes e simultâneos, tanto entre os dentes da prótese quanto entre os naturais, distribuídos de umaforma que consigam transmissão axial dos esforçosdurante a fase de mastigação e deglutição. O papelcelofane usado para verificação da efetividade do con-tato oclusal deve ser capaz de se manter preso, duran-te o fechamento, tanto entre os dentes naturais quenormalmente ocluem, quanto entre os artificiais queestão sendo ajustados (Fig.11.29).

A falta de cuidado, nessa etapa de ajuste oclusal, éconsiderada a razão principal para a ocorrência de umevento extremamente desagradável para o paciente e pro-

/ ■ FIGURA 11.29

Contatos de mesma intensidade nos dentes natural e arti-ficial significam ajuste oclusal adequado.

FIGURA II.28A



S E L E Ç A O D F C O R E A J U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E Í A I O C E R Â M I C A

fissional, que é a fratura da porcelana algum tempo apósa instalação, sem que para isso tenha contribuído a mas-tigação de alimentos excessivamente duros. Contatos

mais fortes ou mal distribuídos levam à concentração deesforços num determinado ponto da face oclusal de por-celana, o que propicia fratura e seu deslocamento.

O paciente não é a pessoa mais capaz de julgar aefetividade do ajuste, se está correto ou insuficiente.Os diferentes limiares de tolerância podem fazer comque pacientes aceitem como adequados, contatos pre-maturos intoleráveis para outros e que, posteriormente podem resultar em danos à própria porcelana, aoligamento periodontal, aos músculos mastigatórios eàs próprias articulações temporomandibulares. Sensa-ções como de cansaço, premência de tempo, impaci-ência do paciente e do cirurgião-dentista podem, en-tre outros motivos, contribuir para se considerar satis-fatório um ajuste oclusal aquém do ideal.

Quando a posição de MIH é a escolhida para aconfecção da prótese, é indispensável que, nas fasesfinais do ajuste oclusal se verifique a posição deR.C., através da manipulação bilateral. Qualquer contato prematuro existente na prótese que está sen-do ajustada deve ser eliminado. Sabe-se que, até omomento, os contatos prematuros que o pacienteapresenta, que levam a mandíbula de RC para MIH,

não provocaram maiores distúrbios oclusais ou dis-funcionais ao mesmo. Não se sabe dizer, porém, o

que ocorrerá caso a nova prótese venha a acrescentar novos contatos prematuros à oclusão do paciente,aos quais ele não está adaptado.

O desleixo a esta verificação é o responsável prin-cipal pelas queixas de pacientes portadores de dis-função craniomandibular, cujos sinais e sintomassurgiram de maneira clara e definida, após a instala-ção da prótese.

Finalizando o ajuste, pode ser necessário reesculpir aanatomia da face oclusal, devido às alterações promovi-das. Para isso pode se utilizar pontas diamantadas finas.

5 . 2 . 4 . 2 . PRÓTESE EM ORC

O ajuste funcional em ORC é realizado de maneirasimilar ao em MIH, com o uso de fitas evidencia-doras de carbono e celofane e utilizando quando pos-sível as referências proporcionadas pelos contatosoclusais de dentes naturais. Quando se tratar de pró-teses extensas ou reabilitação oral, o ajuste oclusaldeve ser realizado mantendo-se a dimensão vertical deoclusão com as coroas provisórias instaladas em umhemi-arco, servindo de parâmetro. Isso possibilitaajustar a prótese na mesma posição de ORC e DVOque se encontram as coroas provisórias com as quais o paciente convive há alguns meses e consegue desen-

volver as funções básicas do sistema estomatognáticode maneira satisfatória (Figs. 11.30A a 11.30D).

FIGURA I I.30A

Vista vestibular de paciente com necessidade de reabilita-ção oral.

■ FIGURA I I.30B

Vista lateral do mesmo paciente, mostrando necesssidadede confecção de prótese em ORC:




■ FIGURA II. 30C

Ajuste da prótese em ORC do lado esquerdo, sendoavaliado com papel celofane, mantendo-se as coroas pro-

visórias do lado direito.

■ FIGURA I 1.30D

Ajuste de prótese em ORC, mantendo-se a mesma DVOdas coroas provisórias.

AJUSTES EM L ATERALIDADE

A desoclusão pelo caninos, ura dos pilares da filo-sofia ou escola de reabilitação oral conhecida comoGnatologia, encontra adeptos nos diferentes tipos dereconstrução protética como prótese total, removí-vel, fixa, prótese sobre implantes e inclusive, confec-ção de placas mio-relaxantes, executadas de forma a

apresentarem guia canina. É este também o tipo dedesoclusão mais encontrado na dentição natural eisto, aliado à facilidade para sua execução, são asduas razões principais pela quais ela deve ser preferi-da, sempre que possível.

Os canino são os dentes responsáveis pela desoclusãodos dentes posteriores, quando se executa um movimen-to lateral, na oclusão mutuamente protegida. Nesse tipode oclusão, enquanto os dentes posteriores se contatamfirmemente, prendendo uma fita de celofane entre eles,

os caninos, assim como os demais dentes anteriores, de-vem permitir a sua passagem. Parte-se do princípio deque a inclinação dos dentes anteriores nos seus alvéolos,sua concavidade palatina sem cúspides, não foi feita pelanatureza para receber contatos efetivos. Eles resultariam,inevitavelmente, em transmissão oblíqua dos esforços,fora do longo eixo dos dentes e, consequentemente, pas-síveis de se tornarem forças traumáticas, possibilitando

migrações dentais e perdas ósseas.Quando se inicia o movimento lateral, apenas os

caninos devem se tocar. É até aceitável que outrosdentes anteriores mantenham contato durante os mo-vimentos laterais, mas é desaconselhável que um dente posterior o faça. Isso sugere que qualquer contato dolado de trabalho deve ser eliminado para permitir adesoclusão apenas pelos caninos. O mesmo deve ocor-rer com qualquer contato do lado de balanceio, pelo potencial danoso (Figs.ll.31A a 11.31C).

■ FIGURA 11 . 3 IA Ajuste da desoclusão durante o movimento lateral atravésde um pôntico do canino.

■ FIGURA I 1. 31 B Ajuste da desoclusão durante o movimento lateral atravésde um canino, pilar de prótese fixa metalocerâmica.




■ FIGURA II. 3I C

Vista latera lusão pelo canino. l de desoc

O segundo tipo de desoclusão encontrado na na-

tureza é denominada função em grupo. Nesse tipo dedesoclusão ocorre contatos entre as cúspides vestibula-res de pré-molares e molares do mesmo lado, duranteo movimento lateral, com ou sem contato dos cani-nos. Também se sugere que não se permita a manu-tenção de contatos do lado de balanceio. Esse tipo dedesoclusão, embora mais difícil de ser restabelecida eajustada, pode ser utilizada quando houver má posi-ção dos caninos ou envolvimento periodontal quedesaconselhe ou impeça a desoclusão exclusivamente por estes dentes.

A visualização dos contatos do lado de trabalho éfeita interpondo-se a fita evidenciadora entre os den-tes no lado a ser ajustado e realizando-se o movimen-to de desoclusão. Desgasta-se preferencialmente nasvertentes triturantes das cúspides não funcionais (ves-tibulares dos superiores e linguais dos inferiores), paraque não se percam os contatos cêntricos anterior-mente estabelecidos, até que se obtenha desoclusãomínima durante os movimentos laterais.

O canino é o dente mais indicado para se fazer adesoclusão devido ao seu posicionamento anterior,distante das áreas de maior sobrecarga funcional (se-

gundo pré-molar e primeiro molar), sua raiz volumo-sa e com grande área de ligamento periodontal. Umoutro fator nada desprezável é que se torna muitomais fácil se fazer uma desoclusão pelos caninos doque realizar adequadamente uma função em grupo.Deve se levar em consideração que, por mais sofistica-do que seja o articulador (totalmente ajustável, por exemplo), os modelos de gesso não apresentam liga-mento e este fato pode, por si só, prejudicar o resulta-do obtido no laboratório.

Se chama desoclusão dos dentes posteriores pelos

caninos quando apenas estes se tocam durante o mo-vimento lateral, no lado de trabalho, mas no qual os posteriores passam muito próximos uns dos outros.

Quando essa separação é muito acentuada, abrindo

grande espaço entre os dentes posteriores, como ocor-re em alguns movimentos ortodônticos ou em pacien-tes portadores de classe II, divisão II, se denominalevantamento pelos caninos. Os potenciais danos àsestruturas articulares, particularmente ao disco inter-articular, são discutíveis neste caso.

A percepção do contato do lado de balanceio deveser feita através de tira de papel celofane e sua visuali-zação através das fitas evidenciadoras. O contato em balanceio sempre ocorre em cúspides de contençãocêntrica e a que estiver mal posicionada deve ser esco-lhida para o desgaste; se ambas estiverem corretamen-te posicionadas, desgasta-se a palatina, pois a vestibu-lar, por ser a que se movimenta, é mais importante nociclo mastigatório.

Novamente, para se evitar o risco de permaneceremcontatos de balanceio indesejáveis, deve se confiar nastiras de papel celofane e carbono e não no paciente.

?.2.6. AJUSTES EM PROTRUSIVA

Mesmo que o ajuste da coroa seja de um únicodente anterior, é extremamente importante a desoclu-

são dos dentes posteriores pelos anteriores, durante omovimento protrusivo. Às vezes adequadamente ajus-tada em MIH ou ORC, permitindo a passagem livrede celofane quando ocluído, uma coroa de incisivocentral, metalocerâmica, metaloplástica ou mesmo deresina, como as coroas provisórias, pode vir a sofrer pericimentite, espessamento do ligamento periodon-tal, perda óssea, necrose pulpar, migração para vestibular, abertura de diastemas, etc, se o movimento protrusivo ocorrer às custas de sua concavidade palati-na, sem distribuir esforços aos demais dentes. Caso acoroa em questão esteja colocada sobre dente tratadoendodonticamente, com núcleo curto ou não, aschances de fratura horizontal e/ou longitudinal se




acentuam, podendo acarretar a perda do elementodentário e a necessidade de reposição por próteses fi-xas convencionais, adesivas ou implantes unitários oumesmo a utilização de meios ortodônticos para traçãocoronária e cirúrgicos para restabelecimento das dis-tâncias biológicas alteradas pelo nível da fratura.

Um dente superior sofre, com maior frequência, osefeitos de um movimento protrusivo mal distribuído, principalmente devido à sua inclinação extremamenteacentuada (20° a 30°) no seu alvéolo, quando compa-rado com seu antagonista inferior (5-10°) que recebeos esforços mais axialmente dirigidos.

Quando todo o segmento anterior precisa ser re-construído, idealmente deve haver correlação íntimaentre a angulação da concavidade palatina dos dentes

superiores e a angulação da vertente posterior da emi-nência articular, de tal forma que a primeira seja igualou até 10 graus maior que a segunda. Isso propiciauma desoclusão firme entre superfícies duras, evitan-do compressões acentuadas dos discos articulares daATM. A melhor forma de se obter esta situação é oajuste da concavidade palatina na etapa de coroas pro-visórias e a transferência desse ajuste para a mesa inci-

sai de um articulador, o que se denomina guia incisai personalizada, utilizada para a escultura ou ajuste daconcavidade palatina das coroas definitivas. Esta éuma das mais importantes formas de compensaçãodas limitações dos articuladores semi-ajustáveis, comocomentado anteriormente.

Idealmente, os esforços durante o movimento pro-trusivo devem ser distribuídos pelo maior número possí-vel de dentes anteriores. Quantidade de sobrepasse verti-cal, horizontal e dentes apinhados são alguns dos fatoresque podem dificultar esse objetivo. Deve se buscar, nomínimo, a distribuição adequada dos esforços para osdois incisivos centrais superiores que, por se apresenta-rem mais longos que os laterais, se tornam mais propíci-os para esta função. Os incisivos laterais, por serem pro-

vidos de menor quantidade de ligamento periodontalque seus vizinhos, caninos e centrais, devem ser poupa-dos de cargas acentuadas durante os movimentos lateraisou protrusivos (Fig. 11.32A a 11.32C).

Ao término do movimento protrusivo, os dentesanteriores devem apresentar contatos uniformes e si-multâneos nas bordas incisais do maior número possí-vel de dentes.

■ FIGURA II .32 A Ajuste protrusivo mostrando distr ibuição dos esforços

entre dente natural e prótese metalocerâmica.

■ FIGURA II.3 2B Distribuição uniforme dos contatos durante o movimento

protrusivo em reabilitação oral metalocerâmica..

■ FIGURA I 1.32C

Vista frontal da desoclusão durante o movimento protrusivo.




5 . 2 . 7 . AJUSTE FONÉTICO

Quando se utilizou modelos de gesso das coroas

provisórias como orientação para o técnico executar ceroplastia, obtenção de infra-estrutura e aplicação da porcelana, estes recursos são geralmente suficientes para se fazer corretamente o sobrepasse vertical e hori-zontal, a forma e inclinação dos dentes, as desoclu-sões, etc. Como consequência, os testes fonéticos rea-lizados nesta etapa raramente resultam na necessidadede se promover grandes modificações que as própriascoroas provisórias já não tenham previsto.

E conveniente observar:1) Se as bordas incisais dos centrais superiores re

pousam na linha seco-molhada do vermelhão do lábio,

quando na pronúncia de palavras contendo sons F e V.2) Se os incisivos centrais apresentam comprimen

to suficiente para tornar visível - l-2mm das bordasincisais, nas pessoas jovens, com os lábios em repouso.

3) Se a quantidade de borda incisai visível dosincisivos centrais, com os lábios em repouso, é com patível com a idade do paciente; quanto mais idoso,menor a quantidade visível de borda incisai devido aodesgaste funcional. Por volta da quarta a quinta década de vida, a borda incisai dos dentes superiores seencontra praticamente ao nível do lábio em repouso.

4) Se a pronúncia de palavras não é prejudicada pelo escape de ar, principalmente entre os pônticos,gerando sons sibilantes. Caso ocorra, pode estar indicado o vedamento desses orifícios ou espaços por meio de porcelana rosa, simulando papila artificial,como a número 572 da VITA (Vita Metall Keramik)acrescida com 50% de transparente, que pode inclusive ser modificada por pigmentos extrínsecos como oVitachrom 704, do mesmo fabricante. E possível queisso já tenha sido notado nas coroas provisórias e osespaços negros entre pônticos fechados com resinarosa, possibilitando a adaptação fonética do pacientes

já nessa etapa do trabalho protético. Como comentado anteriormente, o condicionamento do tecido gen-gival também se presta para esta finalidade.

5) Se o plano incisai se apresenta em harmoniacom o plano oclusal, com o intuito de evitar o "sorriso invertido", em que o primeiro plano se encontramais "alto" que o segundo, fazendo com que os dentes posteriores sejam mais visíveis que os anteriores, durante o sorriso. Essa ocorrência é relativamente comum nos vários tipos de próteses, se constituindonuma das falhas ou insucessos estéticos mais frequen

tes. Além disso, pode prejudicar sensivelmente a fonética porque a altura correta dos incisivos centrais éindispensável para a obtenção do espaço mínimo de

pronúncia, como ocorre na pronúncia de palavrascom S. As bordas incisais se tocam ou se aproximam auma distância não maior que 0,5mm, na maioria doscasos e, por sua reprodutibilidade, este princípio éaplicado nos testes fonéticos para determinação da di-mensão vertical de oclusão, nos casos de reabilitaçãooral em que esta distância precisa ser restabelecida.

5 . 5 . AJUSTE ESTÉTICO

O ajuste estético é a personalização do trabalho pro-tético. E a criação de um trabalho individual, que devese encaixar perfeitamente às características de sexo, ida-de e personalidade do paciente que o está recebendo. Ea transformação de um trabalho eminentemente técni-

co, fornecido pelo protético, similar a outros casos, emtrabalho individual e personalizado. E justamente ondeo cirurgião dentista, que se acredita artista em muitasocasiões, pode exprimir seus reais sentimentos e, principalmente, conhecimentos.

De uma maneira geral, porém, os cirurgiões dentis-tas têm "medo" de promover desgastes na porcelana.Medo de que ela se solte, medo de remover demais,medo de não saber o que fazer. Por essa razão, solicitaao técnico que realize os desgastes que julga convenien-tes, através de demarcações com lápis na porcelana, por

informações escritas e mesmo por telefone. Muitas ve-zes a coroa metalocerâmica já retorna devidamente gla-zeada, polida, sem a realização de nova sessão de prova, pela dificuldade que tem o cirurgião dentista de perso-nalizar esteticamente seu trabalho (Fig. 11.33).

FIGURA I 1.33

Reabilitação oral metalocerâmica na etapa de prova daporcelana: a forma dos dentes foi reproduzida das coroas

provisórias, através de modelo de gesso; o guia anterior foiobtido a partir da mesa incisai personalizada; os ajustesestéticos em laboratório foram realizados baseando-se nagengiva artificial.




O mais difícil de toda essa etapa é dar formas maisdefinitivas às coroas.

Dentro da "Tríade da Estética", que são os fatoresque regem a análise e o ajuste estético, nas fases labo-ratoriais e clínicas, três tópicos devem ser observados:

1) Posição dentária - forma e contorno2) Textura de superfície3) Cor A maioria dos profissionais, técnicos ou cirurgi-

ões dentistas, estão mais preocupados com a cor dosseus trabalhos, sendo que ela vem em terceiro lugar na "Tríade da Estética". Com outras palavras, issosignifica que os profissionais que trabalham com prótese frequentemente estão mais preocupados como fator menos importante, relegando a planos secun-

dários a forma, o contorno e a textura dos dentes.Resumindo, se a cor estiver absolutamente correta,mas a forma e o contorno não forem compatíveiscom os demais dentes do paciente, o trabalho nãoserá aceitável ou satisfatório. Os dentes devem ser feitos para serem vistos, não notados. Por outro lado,dentes com forma e contorno adequados, harmóni-cos com os outros dentes, mesmo com cor diferente,tornam o trabalho aceitável.

Com o intuito de chamar atenção para a obtençãoda forma, contorno e textura das coroas metalocerâ-

micas, durante o ajuste estético, a seguinte sequênciade ajuste deve ser seguida:

5 . 5 . 1 . VÉRTICE DOS INCISIVOS PARA DISTAL

Essa etapa deve se seguir à criação do perfil deemergência, considerada como ajuste funcional por suas relações com os tecidos periodontais.

Consiste no princípio de que os incisivos superio-res tem forma básica triangular, com convergênciacervical. O vértice desse triângulo está sempre coloca-do para distal, considerando-se o longo eixo(Figs.ll.34Aa 11.34C).

A colocação do vértice desses dentes paralelos àlinha média da face é erro estético frequente, gerando

a imagem de "dente artificial". Por outro lado, o posicionamento para mesial des-

se vértice, combinado com a inversão do longo eixodentário, também normalmente dirigido para distal,gera a sensação de dentes trocados de hemi-arco.

A colocação do vértice para distal é realizadaacentuando-se o desgaste na porção do 1/3 cervical principalmente por mesial, através de pontas diaman-tadas e discos.

Nos dentes longos, deve se realizar o artifício co-nhecido como contorno de deflexão dupla, utilizando

■ FIGURA II. 34A Traçado no centro da face vestibular dos dentes parafacilitar a visualização do longo eixo dentário e das suasinclinações.

■ FIGURA II.34 B Forma triangular básica dos incisivos, com coincidência dolongo eixo para distal e do vértice do triângulo (pontomais alto).

FIGURA II.34C

Correçao do contorno cervical com pontas diamantadase discos de carborundum, mantendo o vértice do triângulopara distal.



S E L E C A O D E C O R E A J U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R A M I C A

pontas diamantadas com a finalidade de "reduzir" ocomprimento do dente através da ilusão ótica, pelacriação da linha cervical da coroa ou pôntico similar e

da mesma altura da linha cervical dos outros dentes.Essa linha deve ser definida na porcelana, prevista nainfra-estrutura e caracterizada durante a aplicação da porcelana ou mesmo durante a pigmentação extrínse-ca. Essa região, correspondente à raiz, fica colocadaem plano posterior à face vestibular do dente, menosvisível e deve receber coloração mais acentuada, o quedestaca o efeito da reflexão.

5.5.2 . AMEIAS CERVICAIS

A sequência do ajuste do vértice do dente, emdireção proximal, possibilita a delimitação das ameiascervicais e a criação dos espaços para as papilas interproximais (Figs. 11.35A e 11.35B).

■ FIGURA I I.35B

Após abertura das ameias cervicais observa-se o espaçopreenchido pela papila obtida às custas de remodelação

do tecido gengival do rebordo.

Nos dentes posteriores essa abertura pode ser maisampla, com o objetivo de propiciar facilidade de higi-enização, sem comprometer a estética. Nos anteriores

a abertura das ameias cervicais deve se cuidadosa esuficiente para acomodar a papila, permitir higieniza-ção e manter estética aceitável, sem a criação dos cha-mados "buracos negros" que inclusive podem criar dificuldades fonéticas devido ao escape de ar.

Uma área crítica se encontra nas ameias cervicaisdos incisivos inferiores, quando exigem coroas esplinta-das por razões periodontais ou protéticas. A criação deespaço mínimo de 1 - l,5mm entre as raízes, geralmen-te por procedimentos cirúrgicos, é um dos meios para possibilitar espaço entre as porções proximais das coroas para a papila interproximal e acesso aos meios con-vencionais de higienização. De qualquer forma, esseespaço já deve estar previsto na infra-estrutura - se issonão ocorrer, não será às custas do ajuste da porcelanaque ele será obtido, exceto se esta foi descuidadamentecolocada fechando os espaços proximais e não removi-da nas etapas de laboratório. O uso de discos de carbo-rundum para ajuste das ameias cervicais deve ser cuida-doso, devido ao risco de lesão nas margens ou adapta-ção cervical. Os discos convencionais de carborundum podem ser afinados de ambos os lados, se forem giradoscontra uma broca diamantada, reduzindo os riscos de

danos ao metal das margens cervicais da coroas. Brocasdiamantadas finas complementam esse ajuste.

5 . ? . ? . ÁREAS PLANAS

A área plana do dente, que se torna visível pelareflexão da luz, é responsável pela sensação de tama-nho, se constituindo num artifício de ilusão ótica ex-tremamente útil quando se tem dimensões diferentesde dentes homólogos. Os dentes serão similares setiverem áreas planas iguais.

Quando se tratar do ajuste de uma coroa metalo-cerâmica isolada (dente 11, por ex.), demarca-se aárea plana do dente natural, geralmente correspon-dente ao 1/3 médio, com grafite. Busca-se criar nacoroa uma área plana correspondente à do dente na-tural, tornando-as bastante semelhantes.

No ajuste de próteses anteriores extensas, demarcar a área central plana dos dentes com superfícies iguais para dentes homólogos. Externamente a essas áreas,desgastar criando inclinações convexas por distai emais suaves e discretas por mesial. Nessa fase corrigir,se necessário, a anatomia em três planos da face vesti-

bular e proximais. (Figs.ll .36A e 11.36B)

FIGURA II. 35A

Área delimitada para abertura das ameias através de dis-cos de carborundum ou diamantados.




FIGURA I I.36A

A superfície da área plana é responsável pela sensação detamanho do dente; o I I parece maior que o 21 porque temárea plana maior embora tenham tamanhos semelhantes.

O desgaste das porções externas à área plana, mantendosuperfícies iguais para dentes homólogos, transmitem asensação visual de dentes semelhantes

Por princípio, se procede obedecendo às seguintesregras:

• Dentes homólogos, áreas planas iguais;• Dentes pequenos, áreas planas iguais entre den

tes homólogos e maiores do que o normal (avançamem direção cervical, incisai e proximal). Os dentes parecem maiores, por ilusão ótica.

• Dentes longos, áreas planas iguais entre denteshomólogos e menores do que o normal (restritas ao V

médio ou menor do que isso) - os dentes parecemmenores.

5.5.4. ABERTURA INTERPROXIMAL

A abertura interproximal ou individualização dosdentes só pode ser adequadamente realizada nesta etapa se tiver sido previamente prevista na confecção dainfra-estrutura. Nesses casos, os pontos de solda ou

conexões devem ser deslocados tanto para lingualquanto possível.

Esta individualização pode ser iniciada com discosde carborundum finos ou, preferentemente, com dis-cos diamantados delgados (0,25 mm) de dupla face.Evitar também cortes retos, que tornam o dente re-tangular e uniforme (Figs. 11.37A e 11.37B).

Quanto maior a separação ou individualização dosdentes, mais longe se estará da imagem de "teclado de

piano" que acompanha próteses confeccionadas semqualquer rigor estético. Por outro lado, se não houve previsão de espaço para individualização na infra-estru-tura, é corriqueiro o "acidente estético" de se provocar exposição indevida de metal, que se mantém oxidado eescuro. Quando isso não ocorre, pode haver exposiçãode opaco e imagem parecida de um dente com resíduosalimentares no espaço proximal. Ambas situações exi-gem correção, pois são extremamente anti-estéticas.

■ FIGURA I I.37A

Delimitação para abertura interproximal entre pônticoscom o objetivo de se conseguir individualização dos den-tes artificias

FIGURA II.37B

Abertura dos espaços interproximais realizada com discosde carborundum ou diamantados finos.

FIGURA I I.36B



S E L E C Ã O D E C O R E A I U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R Â M I C A

5 . 5 . 5 . ABERTURA OU AMEIA ÍNCISAL

Consiste no arredondamento dos ângulos incisaisdos dentes anteriores, dando-lhes características desexo, idade e personalidade.

Através do arredondamento dos ângulos incisaiscom discos e pontas diamantadas, se determina dife-rentes alturas dos contatos proximais, que é caracterís-tica da dentição natural. Ângulos distais dos incisivosmais arredondados que os mesiais e arredondamentomaior desses ângulos no sexo feminino são fatoresdeterminantes da suavidade de um trabalho protéticoe do próprio sexo (Fig. 11.38).

■ FIGURA 11.38

Delimitação para abertura das ameias incisais, definição

dos ângulos mesiais e distais, tornando-os compatíveiscom a idade e sexo do paciente

Se o técnico tem em mãos modelos em gesso dascoroas provisórias adequadamente confeccionadas,conhece o sexo e idade do paciente que receberá otrabalho protético, esses passos serão executados demaneira relativamente simples. É interessante que o próprio técnico avalie as ameias incisais de maneirasimilar ao procedimento clínico, no caso, contra umfundo de papel preto. Isto simula o fundo escuro da

boca e permite análise mais criteriosa. De qualquer forma, os espaços para as ameias incisais devem estar previstos na infra-estrutura, desde a fase de ceroplas-tia, prova e soldagem da infra-estrutura até o ajusteda porcelana.

Como as bordas incisais refletem a idade, pode-secriar depressões, sulcos e concavidades que podemreceber pigmentos ou corantes para simular a presen-ça de dentina reparativa e ilusão ótica.

5 . 5 . 6 . CORREDOR BUCAL

A análise do corredor bucal, válido para dentes posteriores e caninos, consiste na observação da per-

sistência de um espaço, durante o sorriso, entre a facevestibular desses dentes e a mucosa da superfície inter-na das bochechas. Um primeiro molar projetado paravestibular quebra a graduação visual desse corredor bucal, destacando esses dentes dos demais.

O posicionamento do canino é de importânciafundamental, pois é o dente que fica exatamente nazona de transição do quadrante anterior para o poste-rior, sendo um dos principais responsáveis pela delica-deza ou robustez do trabalho. Numa vista frontal éimportante que as áreas visíveis desses dentes sejamiguais de ambos os lados, o mesmo ocorrendo com osdemais dentes posteriores. Essas áreas visíveis são nor-malmente restritas às porções mesiais da face vestibu-lar. A visualização de porções distais dessa face é sinal

evidente de invasão do corredor bucal (Fig. 11.39).

■ FIGURA 11.39

A delimitação do centro das faces vestibulares dos cani-nos e pré-molares deve mostrar, numa vista frontal, apenasa metade mesial; a visão da face distai significa invasão docorredor bucal e deve ser desgastada.

5 . 5 . 7 . CURVA DO L ÁBIO INFERIOR

A curva do lábio inferior deve estar alinhada eharmónica com a curvatura das bordas incisais dosdentes superiores, durante o sorriso. Os incisivos superiores devem repousar na linha seco-molhada dolábio inferior, sem pressão excessiva - esse posiciona-mento é importante do ponto de vista estético e foné-tico (Figs.ll.40Ae 11.40B).

A partir desse posicionamento é que se determinaa disposição de todos os demais dentes e, novamen-te, o trabalho protético final pode exigir poucosajustes se foi reproduzido a partir de requisitos fun-cionais e estéticos.

Após realizar-se esses ajustes e não mais se nota-

rem locais de correção, faça uma avaliação à distân-cia de um metro, observando o conjunto e a harmo-nia do trabalho. A pequena distância se perde a no-




■ FIGURA I 1.40A

A harmonia entre a borda incisai e a curva do lábioinferior é extremamente importante do ponto de vista

estético, para se evitar o sorriso invertido.

ção de conjunto, pois se visualiza apenas os dentesindividualmente.

5 . ^ . 8 . TEXTURA SUPERFICIAL

O segundo fator da "Tríade de Estética" é um dosmais difíceis de serem corretamente aplicados. E atexturização da superfície de porcelana.

Devem ser criados sulcos, depressões, concavidades

e irregularidades superficiais que determinam a textura.Como o gesso não é capaz de reproduzir a textura dasuperfície dentária, o técnico não é capaz de visualizá-laem dentes naturais, eventualmente existentes e repro-duzi-las a partir daí. Por este motivo, a texturização dasuperfície é função única e exclusiva do cirurgião-den-tista, principalmente quando se tratar de elementos iso-lados ou próteses anteriores pequenas.

Os dentes vizinhos naturais devem servir de orienta-

■ FIGURA II. 40B

Sorriso invertido com prótese metalocerâmica nos dentesanteriores..

ção e para isso devem ser analisados com o auxílio delupas de 4 aumentos. A idade reduz a textura superfici-al, pelo atrito com os alimentos e os meios de higieni-zação. Texturização excessiva resulta em artificialidade.

Para se criar textura na superfície de porcelana pode se utilizar pontas diamantadas, cones de lixa de papel e mesmo brocas diamantadas pequenas, como aesférica n 2, em baixa rotação, tornada excêntrica in-tencionalmente, com o objetivo de se criar concavida-

des e convexidades. Levar em conta que o brilho ex-cessivo, provocado pelo glazeamento, pode eliminar atextura superficial. (Figs.l 1.41A e 11.41B).

Submeter ao paciente a apreciação dos resultadosestéticos obtidos, defronte ao espelho, estando o pro-fissional ausente da sala. Aceitar a opinião crítica do paciente e incorporá-la ao trabalho, quando possível.Lembrar ao paciente que as pessoas com as quais roti-neiramente conversa estão a uma certa distância e que

■ FIGURA 11 . 4 IA

Criação da textura superficial com broca esférica

■ FIGURA I I . 4 I B

Reprodução da textura superficial pelo CD., através datextura dos dentes antagonistas, compatível com a idadedo paciente




o fazem olhos nos olhos e não olhos nos dentes. Re-lembrar que esta é a última oportunidade de modifi-cação da forma, antes da coloração e vitrificaçao.

Quanto mais próximo o brilho de uma coroa meta-locerâmica, quando comparado com os dentes naturais,menores serão os problemas percebidos através da cor, pois o brilho controla a reflexão da luz. E importante aorientação do cirurgião-dentista com relação ao brilho,com ou sem pigmentação extrínseca, para o técnico, nãodeixando para ele essa responsabilidade, sem maiores in-formações. O resultado disso pode ser uma coroa brilhante,que reflete mais luz e que se torna notável (mais metaméri-ca). O brilho final, como ocorre na dentição natural, deveser dado pela saliva (Figs. 11.42A e 11.42B).

Na prática diária, raramente o técnico de laborató-

rio recebe informações sobre a quantidade de brilho.Ao faze-lo na temperatura do forno utilizada para gla-zear todos os caso, estará despersonalizando em gran-

de parte seus trabalhos e, frequentemente, jogandofora parte do trabalho realizado até então, como atextura superficial (Figs. 11.43A e 11.43B).

4 ' CARACTERIZAÇÃO EXTRÍNSECA

Muito do trabalho que o CD. executou na procu-ra da forma, textura e cor e na própria individualiza-ção de um trabalho protético estético, pode ser perdi-do se nesta etapa final ele não tiver conhecimentosuficiente para utilizar adequadamente os corantes,que são óxidos metálicos aplicados à superfície da porcelana, previamente ao glazeamento ou vitrificaçaoe responsáveis diretos pela personalização do trabalho.

Os corantes devem ser aplicados com parcimônia; acaracterização extrínseca tem a finalidade de comple-mentar a intrínseca, mas não de substituí-la; os coran-

■ FIGURA II.42A

Textura e brilho após glazeamento compatíveis com aidade do paciente, complementados por discreta caracte-rização extrínseca

■ FIGURA II.42B

Coroas rmetalocerâmicas 12 e 22, com textura acentuadapresente nos dentes naturais, modificada por pigmentosintrínsecos e extrínsecos.

,

AFIGURA I I .43A

Brilho excessivo por alta temperatura durante o glazea-mento torna extremamente artificial a reflexão da luz e,consequentemente, o próprio trabalho protético.

■ FIGURA I 1.43B

Prótese metalocerâmica de dentes anteriores com brilhoexcessivo, são imediatamente notados pela reflexão da luz.




tes representam uma ajuda inestimável para se conse-guir um bom trabalho estético, diferenciando o CD.que os utiliza com precisão. Permitem a complementa-

ção de todas as informações trocadas entre CD. e pro-tético, desde o início até o final do trabalho.

O sucesso da caracterização intrínseca depende devários fatores, entre os quais tem-se: como o CD. vê acor, como o seu ambiente interfere na cor, como o CD.comunica a cor e detalhes da superfície dentária, como otécnico a interpreta e ainda tem-se a capacidade de exe-cução do técnico. Não pode ser utilizada para compensar deficiências técnicas do CD ou protético, pois nenhum pigmento é capaz de reduzir o croma, por exemplo.

Por outro lado, a caracterização extrínseca estaria indi-cada para: complementar a caracterização intrínseca, acen-tuar o croma ou saturação, quando se teve dúvidas entreA2 e A3 e fez-se opção pelo A2, por exemplo; reduzir ovalor e aprimorar a estética, reproduzindo nos dentes arti-ficiais características dos próprios dentes naturais.

E lógico que, para se atingir tal quantidade dedetalhes, essa função não pode ser delegada ao técnicode laboratório. Infelizmente é exatamente isso queocorre na maioria dos trabalhos, quando o protético ésolicitado a "pintar" a porcelana e proceder ao glazea-mento. Justo ele que continua a ignorar o sexo, idadee tipo físico do pacientes, que nem o conhece, que

nunca o viu antes e nem verá depois. Perde assim oCD a chance de aprimorar o resultado estético, geral-mente por desconhecer as combinações de corantesque deveria utilizar para reproduzir detalhes dos den-tes naturais nas coroas de porcelana, com o objetivo principal de fazê-las parecerem dentes.

A falta de popularidade da caracterização extrínse-ca como resurso estético adicional e complemento aotrabalho protético se deve, em primeiro lugar, ao des-conhecimento dos pigmentos, das suas cores e doslocais em que podem ser aplicados e em segundo lu-

gar, à crença de que os pigmentos são solúveis e desa-

parecem das coroas, com o passar dos anos.O primeiro dos fatores pode ser solucionado através

de bons cursos de atualização, aperfeiçoamento ou espe-

cialização, nos quais os princípios estéticos, da cor e suascombinações, sejam tratados com relevo. O segundo, pode ser resolvido com consultas à literatura. Enquanto adurabilidade média das próteses fixas se encontra entre8,5 e 10,5 anos, a durabilidade dos corantes submetidosa técnicas de escovação com pastas fluoretadas foi correspondente a 14 anos, sem perdas superficiais. Soluçõesfluoretadas para bochechos diários também não foramcapazes de eliminar o corante e nem de tornar rugosa asuperfície da porcelana. Encarado de outra forma, nem a prótese e nem a cimentação podem ser consideradas de-finitivas, embora assim sejam chamadas. Por outro ladoos corantes são duráveis o suficiente para serem conside-rados definitivos porque, é muito provável, que duremmais que as próprias próteses.

4.1. APLICAÇÃO DOS PIGMENTOS

Através dos corantes pode se realizar ou acentuar as seguintes características:

1) Acentuar o croma da região cervical;2) Acentuar a translucidez incisai;3) Definir a área de deflexão dupla;

4) Reduzir o valor da porcelana;5) Criar trincas de esmalte (nicotina, café, vinho);6) Reproduzir manchas brancas, marrons ou cin

zas na superfície dentária;7) Simular restaurações de resina composta (Classe

III e IV);8) Simular restaurações de amálgama;9) Pigmentar bordas incisais desgastadas;

10) Pigmentar sulcos oclusais;11) Simular o esmalte incisai sem suporte;12) Individualizar os dentes de prótese fixa (Figs.

11.44Aa 11.44C).

■ FIGURA II.44A

Aplicação de corantes no 1/3 cervical, corpo do dente eincisai, áreas de deflexão dupla, sulcos interproximais, cria-ção de manchas brancas e trincas, são recursos capazesde personalizar um trabalho protético.




■ FIGURA II.44B

Áreas de dentina mineralizada e prismas de esmalte naborda incisai podem ser definidos através dos corantes.

■ FIGURA I I.44C

Sulcos proximais, oclusais, cáries, esmalte, manchas brancas,podem ser criados em dentes posteriores.

4.2. PRINCIPAIS PIGMENTOS

A descrição a seguir será feita levando-se em considera-ção os corantes Vitachrom-L (Vita) e seus respectivos nú-meros, aplicáveis sobre qualquer superfície de porcelanaatravés da glicerina, utilizada como veículo para o óxidometálico. Embora apresente 20 óxidos diversos no seuestojo, um número reduzido deles é capaz de proporcionar resultados estéticos satisfatórios à maioria dos casos ondeestá indicada sua utilização. Outros sistemas cerâmicosidentificam seus pigmentos por diferentes números, po-

rém a nuance representada pelos diferentes óxidos metáli-cos é a mesma. Os números de identificação dos óxidos esuas nuances são encontrados na lista abaixo.

1) 701 - branco2) 703 - alaranjado3) 705 - azul4) 708 - cinza5) 712 - ocre6) 713 - marrom7) 715 - marrom avermelhado escuro8) 717 - marrom escuro (Figs. 11.45A a 11.45C)

■ FIGURA I 1,45A

Escala dos pigmentos Vitachrom L

■ FIGURA II.45B

Sugestões dos principais pigmento, números e locais deaplicação em prótese metalocerâmica anterior

■ FIGURA II.45C Principais pigmentos, números e locais de aplicação emprótese metalocerâmica posterior




4.5. PROCEDIMENTO CLÍNICOS

A peça deve ser escovada, lavada e seca, elimi-

nando-se da porcelana quaisquer resíduos de saliva,cera, grafite, solução evidenciadora, vaselina, papelcarbono, etc, materiais rotineiramente usados du-rante a prova da porcelana e o ajuste funcional eestético.

A seguir, procede-se ao isolamento do campooperatório com rolos de algodão, secagem dos dentese instalação da prótese, procedendo-se à pintura ouaplicação dos corantes diretamente na boca do paci-ente. Toma-se como base para reprodução os dentesvizinhos, antagonistas ou homónimos. Se houver di-ficuldade de manutenção de campo seco pode-se fa-

zer opção pela manutenção da peça fixada em porta-agulha e fazer a aplicação dos corantes por compara-ção com os dentes naturais. Por qualquer dos méto-dos, caso o resultado não seja o esperado, pode-se proceder à lavagem em água, secagem e reinicio detodo o processo (Fig. 11.46).

4.4. SUGESTÕES PRÁTICAS PARA APLICAÇÃO DO

PIGMENTO

A colocação dos pigmentos deve ser realizada com

pincéis finos e a quantidade ou saturação depende damodificação que se pretende realizar. No próprio estojoou em lojas especializadas de porcelana artesanal, seencontram recipientes próprios para manter os coran-tes e a glicerina.

4 . 4 .1 . TERÇO MÉDIO Esta região dentária

normalmente tomada como refe-

rência para a seleção da cor pode ter o seu croma modifi-cado pela adição dos pigmentos. Assim, se o objetivo for:

a) Manter o croma, nas cores A, B, C e D, usar o

pigmento 703; b) Aumentar o croma nas cores A e D, usar o pigmento 713

c) Aumentar o croma na cor B, usar o pigmento 712d) Aumentar o croma na cor C, usar o pigmento 708

4 .4 .2 . TERÇO CERVICAL

Aumentar o croma usando os pigmentos 712,713, 717.

4 . 4 . 5 . TERÇO INCISAL E PONTAS DE CÚSPIDES

São locais onde se encontra translucidez do esmal-te e, como tal, totalmente dependentes da idade.

a) cores A e D - 705 b) cores B e C - 708

4.4.4. DEFLEXÃO DUPLA

A pigmentação dessa área tem por objetivo torná-la menos visível (reduzir o valor) e reduzir a sensaçãode dente longo.

- Pigmentos: 713, 715, 717

4.4.5. ÁREAS PRÓXIMO-CERVICAIS, SULCOS OCLUSAIS, CONCAVIDADE PALATINA/LINCUAL

- Pigmentos 712, 713

4.4.6. C ÁRIES E SULCOS OCLUSAIS

- Pigmento: 715 (Figs. 11.47A a 11.47C)

■ FIGURA I 1.46

Prótese metalocerâmica após ajuste funcional e estético,preparada para pintura através dos pigmentos extrínsecos;observar a uniformidade da porcelana.

■ FIGURA I 1.47A

Aplicação dos corantes no 1/3 médio e cervical




■ FIGURA II.47B

Aplicação dos corantes na área de deflexão dupla e incisai,complementando a pintura da face vestibular

4 . 4 . 7 . INDIVIDUALIZAÇÃO DOS DENTES, PELA AP LI CA ÇÃ O DE PI GM EN TO S NO S SU LC OS

INTERPROXIMAIS E CRISTAS MARGINAIS.

- Pigmento: 715

4 . 4 . 8 . CRIAÇÃO DE MANCHAS BRANCAS ,

HIPOCALCIFICAÇÃO, TRINCAS DE ESMALTE,

ESMALTE SEM SUPORTE, PONTA DE CÚSPIDE.

- Pigmento: 701

■ FIGURA II.47C

Sulcos oclusais pigmentados através dos corantes.

4 . 4 . 9 . TRINCAS MANCHADAS POR NICOTINA,CAFÉ, CHÁ OU VINHO.

— Pigmento: 715

4 . 4 . 1 0 . RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA

CLASSE III E IV, INDICADA PARA COROA

ISOLADA ENTRE DENTES RESTAURADOS OU PARA

SIMULAR NATURALIDADE EM PRÓTESES EXTENSAS.

- Pigmentos: 701, 713, 715 (Figs. 11.48Aa 11.48C)

:

■ FIGURA II.48A

FIGURA II.48B

Aplicação de corantes no sulco interproximal para inidi- Trinca no 21 em paciente idoso, 8 anos após conclusãovualização do trabalho.

■ FIGURA II.48C

Restauração classe V em prótese fixa, 8 anos após conclu-são do trabalho.




4.4.1 1. DENTINA ABRASIONADA OU

REPARATIVA, NA BORDA INCISAL,

PRINCIPALMENTE DE DENTES IDOSOS.

- Pigmentos: 713, 717 (Figs. 11.49A e 11.49B)

4 . 4 . 1 2 . RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA, INDICADA

PARA COROAS ISOLADAS DE DENTES POSTERIORES,

PORTADORES DESTE TIPO DE MATERIAL

RESTAURADOR; DESENHOS PRÓPRIOS DA INFRA-

ESTRUTURA, COM ILHA METÁLICA, PODEM TAMBÉM

SIMULAR A RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA.

Como os pigmentos convencionais não simulam arestauração de amálgama, pode se aplicar corantes

metálicos à base de paládio utilizados em artesanatode cerâmicas decorativas como o Hanovia (Liquid

Bright Palladium no 1). Cria-se pequena depressãoonde se pretende aplicar o pigmento, simulando res-taurações de classe I ou II de amálgama e, após fixa-ção a 750°C por 3 minutos, recobre-se o pigmento

metálico com porcelana de baixa fusão transparente,seguindo-se o processo normal de queima da porcela-na*. (Figs. 11.50Ae 11.50B)

A aplicação dos pigmentos deve sempre ser feitasem excesso de glicerina, para evitar escorrimento econdensação dos óxidos, caso ocorra intervalo de tempo significativo entre a pintura e a secagem para glaze-amento. Quando a disponibilidade do protético parao glazeamento não é imediata, pode se proceder àsecagem da peça no próprio consultório dentário, para evitar o escorrimento e o prejuízo estético decor-

rente desse evento. Para a secagem, que ocorre emfunção da volatilização da glicerina, pode se utilizar estufa convencional, na qual se mantém a peça por

FIGURA II.49A

Criação de pequena depressão para alojar pigmento si-mulando dentina abrasionada ou esclerosada.

■ FIGURA I I .49B

Aplicação do pigmento na depressão incisai.

■ FIGURA I 1.50A

Coroa total metálica no dente 46. FIGURA II.50B

Coroa metalocerâmica no dente 46, com pigmento oclu-sal simulando restauração de amálgama

* Cortesia do prof Fernando Accetturi - Unimar - Marília - SP




alguns minutos, numa temperatura entre 100 e120°C. A evaporação da glicerina provoca a visualiza-ção de superfície esbranquiçada, representada apenas

pelos óxidos. Nestas condições, não ocorre mais escor-rimento e, embora a peça não possa ser manipulada,não existe mais urgência para o glazeamento.

Uma outra alternativa para a secagem, que podetambém reduzir os riscos de transporte até o laborató-rio, consiste em colocar a peça pintada sobre chama de

lâmpada à álcool e manter o aquecimento até que ocor-ra evaporação completa da glicerina e aparecimento dasuperfície esbranquiçada. (Figs. 11.5IA e 11.51B)

■ FIGURA 11.5 IA

Evaporação da glicerina utilizada como veículo para aplica-ção dos corantes sobre chama de lâmpada à álcool

■ FIGURA II. 5I B

Corantes na superfície da porcelana após evaporação daglicerina

Essas alternativas tem apenas a finalidade de evi-

tar danos à superfície pintada, pois quando o transporte da peça até o laboratório é rápido, esta secagemserá realizada na boca do forno, previamente ao glaze-amento.

Uma análise comparativa entre as possibilidades de

caracterização extrínseca, realizadas pelo técnico de labo-

ratório e pelo CD, sem qualquer dúvida mostra resulta-dos estéticos mais satisfatórios e mais próximos do idealquando características dos dentes naturais próximos à prótese foram reproduzidos nela. Isso só é possível se oCD executar esse passo (Figs. 11.52-A a 11.52D).

FIGURA II.52A

Prótese metalocerâmica após pintura realizada pelo pro-tético, mantendo uniformidade de coroas.

■ FIGURA II.52B

Vista lateral esquerda após caracterização da mesma pró-tese.




■ FIGURA II.5 2C

Vista lateral direita.

■ FIGURA II.52D

Vista oclusal.

Com frequência a pintura pode melhorar a tal pontoa qualidade estética de uma prótese que se poderia dizer,

sem grandes exageros, que sem ela não seria possível suainstalação (Figs. 11.53A a 11.53L).

■ FIGURA I I.53A

Coroas metalocêramicas de canino a canino, após ajustefuncional e estético; matiz correto e croma menos satura-do do que o dos dentes antagonistas, usados como refe-rência para caracterização extrínseca.

■ FIGURA II.5 3B

Aplicação dos corantes no 1/3 cervical e médio, manten-do-se as coroas em posição para facilitar a comparaçãocom os dentes naturais.

FIGURA II.53C

A aproximação das coroas com os dentes naturais, atravésde pequeno fechamento da boca, permite comparação docromo aplicado na região do corpo e cervical.

■ FIGURA I I.53D

Aplicação dos corantes na região incisai




AFIGURA II.53E

Nova comparação com os dentes antagonistas.

■ FIGURA II.53F

Características individuais através dos corantes aplicados àsuperficie da porcelana e reproduzidas dos dentes naturais.

■ FIGURA I 1.53G

Análise conjunta dos pigmentos aplicados, simulando es-malte sem suporte devido á abrasão incisai.

■ FIGURA II.53H

Aplicação de corante na borda incisai correspondente àdentina abrasíonada ou esclerosada, devido ao desgastevisível na borda incisai dos inferiores.

■FIGURA I 1.531 ■ FIGURA I I.53J

Análise conjunta da pintura das coroas metalocerâmícas. Após glazeamento e fixação dos corantes, com textura e brilho adequados.




FIGURA I I.53K

Sorriso alto mostrando harmonia e naturalidade dos pig-

mentos aplicados às coroas metalocerâmicas.

FIGURA II. 53L

Vista vestibular das mesmas coroas, I 8 anos após cimenta-

ção.

Se o aprimoramento estético através da caracteri-zação extrínseca pode ser conseguido, até com relativafacilidade e pequeno treinamento nos casos de próte-ses extensas, quando se tem próteses pequenas queenvolvem parte dos dentes anteriores, com frequência

é a única solução viável (Figs. 11.54A a 11.54C).Casos de reabilitação oral extensas, envolvendo os

dois arcos, podem receber caracterização extrínsecaindependente da presença do paciente, partindo-se do princípio de que já não se tem características dos den-

1

i ■ FIGURA II .54 A

Vista frontal de prótese metalocerâmica do 21 ao 24,mostrando forma, textura e cor compatíveis com os den-tes naturais.

FIGURA II.54B

Vista frontal da mesma prótese contra o fundo escuro daboca, evidenciando a abertura das ameias, ângulos incisais,individualização dos dentes e contorno de deflexão dupla.

f

■ FIGURA II.54C

Vista frontal possibilitando comparação entre o dente



natural I I e a coroa metalocerâmica do 2 1.



S E L E Ç Ã O D E C O R E A J U S T E F U N C I O N A L E E S T É T I C O E M P R Ó T E S E M E T A L O C E R Ã M I C A

tes naturais a serem copiadas, pois todos ou a maioriadeles foi preparada para receber coroas. Nestes casos éaconselhável anotar-se as características dos dentes na-turais no início do tratamento, previamente ao preparodentário, para então reproduzir parte delas nas co-

roas metalocerâmicas e assim eliminar a artificialidadede se criar dentes claros, com ameias amplas, grandequantidade de incisai, textura profunda, esmaltetransparente, principalmente em pacientes com idadeavançada (Figs. 11.55Aa 11.55F).

■ FIGURA II.55A

Vista frontal de reabilitação oral metalocerâmica em paci-ente tratado periodontalmente.

FIGURA II.55B

Vista frontal após caracterização extrínseca e glazeamento,com textura e brilho compatíveis com a idade do paciente(72 anos).

■ FIGURA I 1.55C

Vista lateral direita.

■ FIGURA II.55D

Vista lateral esquerda.

■ FIGURA II.55E

Vista vestibular dos dentes ântero-inferiores.

■ FIGURA II.5 5F

Vista lingual dos incisivos inferiores e do desgaste incisai.

■>•

\ *




REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23.

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AGRADECIMENTO

Ao Prof. José Gilmar Batista, pela contribuição nailustração deste capítulo



C A P Í T U L O

ClMENTAÇÃO

PROVI

SÓRIA E

DEFINITIVA

GERSON BONFANTE



C I M E N T A Ç Ã O P R O V I S Ó R I A E D E F I N I T I V A

INTRODUÇÃO de placa bacteriana e recidiva de cárie, razão principaldos fracassos em prótese parcial fixa.

Geralmente negligenciada pelos cirurgiões-dentis-tas e, particularmente pelos protesistas, a cimentaçaotem sido considerada o verdadeiro "calcanhar deAquiles" da prótese fixa. De nada adianta uma PróteseParcial Fixa ter sido adequadamente planejada com

relação ao tipo e número de retentores, ter recebidocoroas provisórias corretamente adaptadas, ter sidosubmetida a moldagens com materiais altamente pre-cisos e reproduzida com gesso da melhor qualidade,ter sido fundida com metal precioso ou liga não nobrede excelente reprodução marginal e ser submetida àaplicação de porcelana altamente estética se, ao finaldo ato de cimentaçao, o paciente relatar que a prótese,anteriormente ajustada e mantida cimentada proviso-riamente por algum tempo, agora encontra-se "alta" eimpedindo a oclusão correta dos dentes.

Talvez seja esta uma das constatações mais descon-certantes a que o cirurgião dentista pode ser submeti-do na rotina da clínica odontológica. Não fica difícil para o paciente aceitar o ajuste oclusal como forma deremediar o problema; fica difícil para o profissional propor a repetição da peça, sem ónus para o paciente, já que esta com frequência se torna "irremovível" aqualquer saca-ponte ou quantidade de pancadas; alémdisso, é preciso levar-se em consideração o custo paraa repetição do trabalho, o incómodo gerado para o paciente e o tempo despendido para isso, nosso "ma-terial de consumo" mais caro e precioso.

Por este motivo muitos profissionais contentam-seem ajustar a oclusão, esquecendo-se porém, que as pró-teses fixas apresentam duas áreas extremamente críticas para que, objetivo principal de qualquer prótese que é"ser capaz de manter saudáveis os dentes remanescentese a saúde do tecido periodontal", seja alcançado. A primeira delas, a oclusão, às vezes criteriosamente pla-nejada e executada, é prejudicada pelo ajuste pós-ci-mentação, podendo comprometer os próprios dentessuportes e seus antagonistas; a segunda, o término cer-vical ou junção dente/cimento/material restaurador,

tem seu desajuste aumentado pela espessura da películade cimento, propiciando a degradação marginal e solu- bilização deste material, inflamação gengiva!, retenção

PROBLEMAS / TÉCNICAS DECIMENTAÇAO / SOLUÇÕESPROPOSTAS

A preocupação com o ato da cimentaçao e com osagentes cimentantes tem sido uma constante entre pes-quisadores e clínicos ao longo dos anos, principalmentedepois do aperfeiçoamento das técnicas de fundição por cera perdida no início do século e utilizada predominan-temente até nossos dias. Pertence a essa época a afirma-ção de que, se uma incrustação fosse adaptada precisa-mente à cavidade, não haveria espaço para o cimento.

A observação clínica de que coroas totais precisamenteajustadas, apresentavam-se "altas" após a cimentaçao,chamou a atenção para o procedimento de cimentaçao, pois seria este o causador dessa situação inconveniente, por não se conseguir eliminar totalmente o excesso decimento, que fica em parte retido entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração. *í£ Paracontornar este problema surgiram vários pro-cedimentos ou condutas, alguns baseados na experi-mentação empírica, outros na científica, entre osquais se destacam:

a) Técnica especial na manipulação do cimento defosfato de zinco para obter maior tempo de trabalho;

b) Alívio interno das coroas totais;c) Perfuração oclusal;d) Colocação do agente cimentante tanto na coroa

quanto no dente preparado;e) Preenchimento parcial das coroas, através de es

pátulas;f) Preenchimento completo das coroas com agente

cimentante, para evitar inclusão de bolhas de ar.

Sabe-se que a quase totalidade desses trabalhos foirealizada com o cimento fosfato de zinco, que era basicamente o único que se prestava para a cimenta-çao definitiva. Só nos últimos 10-15 anos surgiramcimentos capazes de substituí-lo de maneira eficiente




na clínica, sendo o mais promissor deles o cimento deionômero de vidro. Cimentos como os de policarbo-xilato, de óxido de zinco com ou sem ácido etóxi- benzóico, foram indicados, utilizados, defendidos edesprezados ao longo dos anos. Os cimentos resinosostiveram o mesmo comportamento até o aparecimentodos cimentos adesivos à base de 4-meta, cujo uso clí-nico a longo prazo ainda é uma incógnita, emboraseja de excelente comportamento laboratorial. Valesalientar que esses cimentos têm prognóstico conheci-do, quando a cimentação é realizada sobre esmalte eutilizam-se ligas à base de Ni-Cr. Não se pode afir-mar, com certeza, o seu comportamento clínico quan-do o tecido dentário sobre o qual ele se assenta é adentina e a liga é diferente da de metal básico.

A literatura também é farta quanto ao tempo ne-cessário de manutenção da pressão de cimentação,que pode variar de 30 segundos a 3 minutos, até queocorra a presa inicial do cimento. ~% Com relação aosinstrumentos, métodos ou dispositivos aconselhados para a cimentação destacam-se:

a) Pressão firme e movimento rotatório; b) Uso de martelo para assegurar o assentamento

correto;c) Uso de pequena espátula e martelo automático;d) Uso de condensador de extremidade arredonda

da e martelo manual;e) Pedaço de madeira interposto entre coroa e den

te antagonista;f) Alívio interno das coroas com água-régia, brocas

espaçadores de troqueis, etc;g) Assentamento com instrumento ponteagudo,

pressão com pedaço de madeira de laranjeira e leves pancadas com martelo;

h) Evitar escoamento do cimento na superfícieoclusal interna da coroa, devido ao desenvolvimentoda pressão hidráulica;

i) Criação de sulcos internos de escape do cimento; j) Uso de borracha para dique entre os dentes e

pressão de mordida;k) Uso de rolo de algodão;1) Aplicação de pressão ou percussão;m) Assentamento com martelo elétrico com ponta

metálica em alta frequência e aplicador Medart;n) Utilização de pincel de pêlo de camelo para apli-

cação do cimento às superfícies internas das coroas;o) aplicação de vibração durante a cimentação.Com toda essa variabilidade de opiniões pessoais,

de técnicas diversas e diferentes dispositivos, dificil-mente chega-se a um consenso. Partindo-se do princí- pio de que os autores que publ icaram seus métodos

tem obtido resultados satisfatórios, pode-se depreen-der que a cimentação, do ponto de vista clínico, podeser executada de maneira eficiente e com cuidadosrotineiros; em outras palavras, a grande variabilidadenão vai afetar o resultado final, exceto se for acompa-nhada de erros grosseiros.

A cimentação pode ser dividida em duas catego-rias, de acordo com o tipo de agente cimentante:

1. Cimentação provisória.2. Cimentação definitiva.

1. CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA

E a fixação da prótese parcial fixa finalizada com

agentes cimentantes classificados como provisórios comoa pasta de óxido de zinco e eugenol, cimentos de óxidode zinco com ou sem eugenol, cimentos de hidróxido decálcio com ou sem vaselina e graxa siliconizada.

1.2. INDICAÇÕES DA CIMENTAÇÃO

PROVISÓRIA

A cimentação provisória da prótese parcial fixa de-finitiva está indicada para qualquer prótese, pelas se-guintes razões:

1. Permite avaliação dos tecidos periodontais, principalmente no que se refere à pressão no epitéliosulcular devido ao sobrecontorno ou desrespeito ao perfil de emergência das coroas;

2. Permite análise do grau de higienização da prótese,no que tange à abertura das ameias e forma dos pônticos;

3. Possibili ta avaliação das áreas de contato ou pressão dos pônt icos cont ra os rebordos, quando aestética é primordial, possibilitando desgastes/corre-çÕes, se excessiva;

4. Propicia avaliação efetiva da função mastigatória

oclusão e desoclusão, já que grande parte dos ajustessão realizados em ASA e estes não reproduzem osmovimentos do ciclo mastigatório do paciente, coisaque nem o ajuste na boca é capaz de prover;

5. Torna possível correções de croma e valor, quando o paciente sente-se insatisfeito com o resultadoestético final;

6. Permite ao complexo dentina-polpa recuperaçãomais efetiva das agressões sofridas durante todo o processo de obtenção da prótese parcial fixa;

7. Propicia o assentamento definitivo da peça, pela

acomodação permitida pela resiliência do ligamento per iodontal e da f ibromucosa de revestimento do re bordo residual, quando contatados por pônticos; essa




adaptação elimina pressões incomodas das quais o pa-ciente frequentemente se queixa durante a instalação,assim como elimina dúvidas relacionadas à qualidade

do ajuste oclusal; 8. Possibilit a avaliação efetiva da qualidade docontato proximal, que deve ser capaz de desviar alimentos fibrosos para as porções vestibular e lingual,durante a mastigação; isso evita a direção do alimento para uma terceira via, que é a gengival , com seu potencial incomodo, danoso e destrutivo para o tecido periodontal. O CD. que apresentar na própria boca,um contato proximal deficiente como aqui descrito,com certeza deverá ser capaz de envidar esforços paraque isso não ocorra na boca dos seus pacientes;

9. Quando remove-se a prótese finalizada e cimen

tada provisoriamente através do saca-pontes, umaanálise interna das coroas possibilita a visualização deáreas de contato com a superfície dentária preparada,onde não há espaço suficiente, para a película doagente cimentante definitivo. Um pequeno desgastecom broca diamantada nesse local cria alívio suficiente para melhorar a adaptação da peça ou reduzir pressões laterais indevidas nos dentes pilares, principalmente nos casos de dentes longos, com necessidade deesplintagem e dificuldade de obtenção do paralelismo;

10. Se houver necessidade de realizar-se qualquer

tipo de correção (desgaste de pônticos por pressãoexcessiva, acréscimo de porcelana no contato proximalou oclusal, correção da desoclusão ou contatos prematuros em RC, MIH, trabalho ou balanceio, etc.) deve-se repetir essa etapa de cimentação provisória, antes de proceder-se a cimentação definitiva.

Qualquer cirurgião dentista que tenha o cuidadode verificar a adaptação das coroas provisórias, nostroqueis utilizados para obtenção da estrutura metáli-ca da peça definitiva, observará a grande quantidadede desajustes grosseiros que estas apresentam comoexcessos, faltas, bordas desajustadas, etc. Quando as

coroas provisórias são confeccionadas após os preparosdentários, as etapas de remoções e reposições sucessi-vas, intercaladas de reembasamentos e limpezas inter-nas para remoção do cimento provisório, assim comofraturas tornam-nas, não raramente, incompatíveiscom a saúde do tecido gengival. Assim, a cimentação provisória permitirá a recuperação dos tecidos perio-dontais e dentários, antes da cimentação definitiva.

A cimentação provisória da peça definitiva geral-mente é uma etapa desprezada na confecção de uma prótese parcial fixa. Não porque não se reconheça sua

importância, mas porque aspectos circunstanciais,com frequência, sobrepujam os científicos, tais como: premência de tempo, pagamento após conclusão do

trabalho, medo de que o paciente desapareça sem pa-gar a última parcela, etc.

Esta etapa só é desaconselhada em casos de elementos

isolados, quando a cimentação provisória pode tornar extremamente difícil o deslocamento da coroa para ci-mentação definitiva, por não existirem bordas ou locais para a preensão de instrumento que permita sua remo-ção. Neste caso os aspectos citados anteriormente, estãomais sob controle do cirurgião dentista, que os casos de prótese parcial fixa, com maior número de dentes pilares.

1.5 PROCEDIMENTO PARA A CIMENTAÇÃO

PROVISÓRIA

A cimentação provisória da peça definitiva deve

seguir a seguinte sequência:

1. Analisar a prótese parcial fixa com relação à qualidade do acabamento e polimento; se possível, conferir asadaptações marginais nos respectivos troqueis e na boca,novamente. São frequentes, nesta etapa, fraturas marginais, aparecimento de trincas e porosidades ou bolhas dear na superfície da porcelana, que podem comprometer sua integridade em função; as superfícies internas devemestar livres de óxidos de cromo e corretamente j ateadascom óxido de alumínio, que confere brilho fosco à área;

2. Remover a prótese parcial fixa provisória e lim par os dentes pilares de resíduos do agente cimentanteutilizado para sua fixação; se forem despolpados, pode-se utilizar um agente de limpeza como o Cavi-dry; se polpados, limpá-los com detergentes próprios para a limpeza de dentina, como Tergendrox;

3. Controlar a presença de transudato no sulco gengival que é uma ocorrência relativamente comum, decorrente de processo inflamatório, através da aplicaçãode agente hemostático no sulco gengival, tipo Hemo-dent ou Hemostop com fios de algodão enrolados;

4. Secar os dentes com leves jatos de ar ou com

algodão, dependendo do grau de sensibilidade denti-nária que apresentem. Se acentuada, fazer aplicação prévia de água de cal;

5. Aplicar fina camada de vaselina sólida às mar gens externas das coroas da prótese parcial fixa, parafacilitar a eliminação do cimento que escoa para dentro do sulco gengival.

6. Selecionar e manipular o cimento provisório deacordo com as seguintes características:

a) Se a peça apresentar retenção excessiva, peque-

nas discrepâncias de paralelismo, dentes excessiva-mente longos (como após tratamento cirúrgico perio-dontal) ou grande número de retentores (como os 6




anteriores) utilizar pastas zincoenólicas; b) Se a prótese parcial fixa apresentar 2 ou 3 coro

as, utilizar cimento de óxido de zinco, com ou semeugenol; pode ser interessante incorporar à misturauma pequena porção de vaselina ou aplicá-la na su perfície do dente pi lar ou na parte interna da coroa previamente à aplicação do cimento. A aplicação davaselina não permite um controle efetivo da qualidaderetentiva da prótese, embora facilite sua remoção;

c) Se os dentes pilares apresentarem sensibilidadedentinária excessiva pode ser interessante prolongar essa etapa de cimentação provisória e, nesse caso, utilizar cimentos à base de hidróxido de cálcio; aindaassim é aconselhável o uso da vaselina, devido à maior capacidade retentiva desses cimentos;

d) Próteses parciais fixas amplas, que atingem os doislados do arco, como nos casos de reabilitação oral oumesmo com grande número de dentes pilares (como noscasos de esplintagem de dentes periodontalmente abalados) devem ser assentadas com graxa siliconizada.

7. Aplicar o cimento corretamente manipulado às

superfícies axiais internas das coroas com instrumen-tos como Hollenback ou espátulas de inserção (não énecessário colocar cimento na porção oclusal interna)e assentar a prótese parcial fixa com pressão firme,verificando se ocorreu o escoamento do cimento por todas as margens. (Figs. 12. IA e 12.1B)

8. Solicitar ao paciente que oclua os dentes, paraobservar a exatidão do assentamento de prótese. Aavaliação deste, que depende extremamente do seulimiar de tolerância é importante, mas é o profissionalque vai verificar o contato oclusal dos dentes vizinhosà prótese, utilizados como referência e garantia de assentamento completo;

9. Após a presa do cimento (3-4 minutos em média) eliminar os excessos com a sonda clínica n P

2P 5 e

complementar com fio dental. (Fig. 12.2)10. Certificar-se que o paciente não tem nenhuma

dúvida quanto às orientações de higiene e fisioterapiaoral (que já executava com as coroas provisórias). Relem brá-lo que não é conveniente que a prótese parcial fixa permaneça parcialmente deslocada dos dentes pilares;

■ FIGURA 12. IA

Aplicação do cimento provisório às superfícies axiais inter-nas.

FIGURA 12.1B

Prótese assentada, com excesso marginal de cimento.

«FIGURA 12.2 Prótese cimentada provisoriamente, após eliminação dos excessos.




11. Manter cimentação provisória até que todos osaspectos, comentados anteriormente, tenham sido anali-sados, aprovados ou corrigidos. Este tempo deve ser, no

mínimo de 7 dias, em média de 10a 15 dias e não existe prazo máximo, se o paciente se mantiver sob controleclínico adequado. Se isto não ocorrer, o cimento provisó-rio pode sofrer degradação marginal e solubilização ehaver perda precoce da prótese por recidiva de cárie.

2 * CIMENTAÇÃO DEFINITIVA

A cimentação definitiva recebe essa denominação de-vido às características do agente cimentante utilizado.Frequentemente, essa característica é repassada à prótese

parcial fixa e o paciente guarda consigo a falsa imagemde que também a prótese é definitiva, até porque ele jáusou uma provisória antes. Se os dentes estão totalmentecobertos, como é que pode haver novas cáries? Nessalógica singular, frequentemente devido à omissão do pro-fissional, o paciente surpreende-se quando, alguns anosdepois, é informado por exame clínico ou radiográfico,que precisa trocar sua prótese definitiva.

Até hoje o cimento mais utilizado no Brasil parafixação permanente das próteses parciais fixas é o ci-mento de fosfato de zinco, que tem mais de 100 anos

de bons serviços prestados à Odontologia, emboraexistam outros cimentos como os ionoméricos ou re-sinosos que podem substituí-lo com vantagens.

A sequência técnica a ser descrita é válida pratica-mente para os dois cimentos.

2.1. PREPARO DA PRÓTESE PARA

CIMENTAÇÃO DEFINITIVA

1. Remover a prótese parcial fixa com golpes de

saca-ponte, procurando não traumatizar os tecidosgengivais quando inserir a extremidade do instrumen-to; se tiver muita dificuldade para remover a prótese,

que não se desloca após várias pancadas firmes, é me-lhor postergar a cimentação definitiva. Dentes excessi-vamente paralelos, longos e com perda óssea por do-ença periodontal podem sofrer algum grau de luxa-ção, devido a essa tentativa de remoção;

2. Lavar e escovar a prótese em água corrente e proceder à remoção do cimento provisório contido nointerior das coroas, geralmente com instrumento pon-teagudo, tarefa geralmente delegada à auxiliar.

Complementar a limpeza com substâncias solventescomo o Cavidry. Um excelente auxiliar para comple-mentar a limpeza das superfícies internas das coroas é o

uso de aparelhos de ultrasom, com substâncias apropria-das disponíveis no comércio e que contribuem para adissolução da camada de cimento provisório - seu maior inconveniente é o longo tempo necessário para isso.

Como opção preferencial sugere-se o uso das pon-tas de ultrasom utilizadas nos procedimentos de profi-laxia, complementando-se a limpeza interna com jatosde bicarbonato ou de óxido de alumínio, através deaplicadores portáteis como o Micro-etch. Este disposi-tivo tem a vantagem adicional de criar micro-reten-ções que podem contribuir para o aumento da quali-

dade retentiva da coroa. (Figs. 12.3A e 12.3B).3. Em casos de dentes curtos ou qualidade retentiva deficiente, pode ser interessante aumentar o graude rugosidade das superfícies internas das coroas através da criação de irregularidades, perpendiculares aolongo eixo, que aumentam o embricamento mecânico, a área de superfície e, como consequência, a retenção. Podem ser criadas com a ponta ativa de brocasapropriadas, preferentemente do tipo "carbide". (Figs.12.4A e 12.4B)

■

FIGURA I2.3A Eliminação de resíduos de cimento provisório das superfí-cies internas da prótese fixa com jatos de bicarbonato.

■

FIGURA I2.3B lateamento com óxido de alumínio, através do Micro-Etch.




FIGURA I2.4A

Prótese fixa metalocerâmica com superfícies internas lim-pas e preparadas para cimentação.

FIGURA I2.4B

Criação de rugosidades internas com brocas carbide deângulos agudos (cilíndrica, tronco-cônica ou cone invertido).

4. Aplicar vaselina nas porções externas das coroas, para facilitar a remoção dos excessos de cimento, no-tadamente os intrasulculares. Não é raro encontrar-seresíduos de agente cimentante nas margens sub-gengi-vais de coroas ou mesmo nos espaços proximais; essesresíduos, às vezes, permanecem anos nesses locais enão são removidos através dos meios convencionais dehigienização (escova e fio dental), atuando como cál

culos sub-gengivais.5. Posicionar pedaços de fio dental com cerca de 15

cm nas áreas de pônticos ou coroas soldadas. Sua função principal é complementar a remoção de resíduos doagente cimentante, após sua cristalização. Como funçãosecundária ou de emergência, os fios dentais assim posicionados podem auxiliar na remoção rápida da prótese,caso se observe um ou mais dos seguintes problemas:

a) percepção de que a prótese não chegou exata-mente ao seu lugar. Ficou "alta";

b) Inundação repentina do campo operatório por

excesso de salivação e dificuldade de controle do fluxosalivar. Pode ser interessante nesses casos ministrar medicação à base de atropina, uma hora antes do início dos procedimentos;

c) Deslocamento parcial ou completo da porcelana por fratura, devido à t rincas anteriormente existentese que passaram desapercebidas até à ocasião;

d) Sangramento incontrolável relacionado com amargem gengival dos dentes pilares.

2.2. PREPARO DOS DENTES PARA

CIMENTAÇÃO DEFINITIVA

1. Remover os excessos grosseiros de cimento pro-visório que permanecem nos dentes; atentar especial-

mente para restos de cimento que podem manter-sedentro do sulco gengival e que atuam como cálculos, podendo provocar pequenos sangramentos durantesua remoção; utilizar substâncias para limpeza dosdentes, como sugerido anteriormente. Vale a pena re-lembrar que a efetividade da cimentação depende do preenchimento das irregular idades ou rugosidades presentes na superfície dentária e interna das coroas.

Devido a essa embricação mecânica é que não seaconselha polimento das porções coronárias dos nú-cleos intrarradiculares ou dentes preparados.

2. Fazer isolamento do campo operatório e proce-der à sequência de proteção do complexo dentina- polpa.

2.1 Aplicação por 2-3 minutos de solução de hidróxido de cálcio PA (água de cal), com o objetivo decomplementar o selamento biológico iniciado após pre paro dentário e mant ido com o cimento provisório, buscando vedação dos túbulos dentinários expostos

durante o preparo através da deposição de dentina;2.2 Aplicação de 2 camadas de verniz, com aproximadamente 5 um cada, com o objetivo de impedir fisicamente a penetração de agentes irritantes dos ci-mentos (como o ácido fosfórico) nos túbulos dentinários eventualmente não selados. Essas 2 camadas sãosuficientes para fazer esse vedamento, sem interferência nas qualidades retentivas da prótese a ser cimentada. Pode-se fazer essa aplicação com algodão ou pincel, evitando o término cervical. Esse procedimento éaconselhável somente quando se utiliza o cimento defosfato de zinco como agente cimentante definitivo;

2.3 Quando for utilizado cimento de ionômero devidro, a limpeza do dente deve ser realizada com pe-dra-pomes e taça de borracha previamente à cimenta-




ção, excluindo-se da proteção a aplicação do verniz,totalmente dispensável neste caso. Independente docimento utilizado, não se deve provocar o ressecamen-

to da dentina. (Figs. 12.5A e 12.5B)3. Colocar fio de algodão enrolado e embebido emsolução hemostática no término cervical, para contro-le da umidade originária do sulco gengival; no mo-mento da cimentação, remove-se o fio e seca-se o con-torno do término cervical com algodão ou leves jatosde ar, dependendo do grau de sensibilidade dentináriaremanescente até essa etapa.

Se todos os cuidados pertinentes à proteção docomplexo dentina-polpa foram tomados, desde o preparo dentário, confecção das coroas provisórias, mol-dagem, etc, muito provavelmente não haverá hiperes-

tesia dentinária e nem necessidade de aplicação deanestésico, para proceder-se a cimentação definitiva.O máximo que o paciente relatará será um discretodesconforto, muito raramente dor leve e plenamentesuportável, nos primeiros momentos após a inserçãoda peça com o agente cimentante.

2.5 . SELEÇÃO DO AGENTE CIMENTANTE

DEFINITIVO

Tanto os cimentos fosfato de zinco quanto os io-

noméricos apresentam características semelhantes, en-tre as quais destacam-se espessura da película, capaci-dade retentiva, infiltração marginal e escoamento.

Por outro lado, o grau de solubilidade do cimentofosfato de zinco parece ser maior do que o do cimentoionomérico, principalmente em meio ácido; a trocade flúor com o meio oral que os cimentos de ionôme-ro de vidro conseguem estabelecer, parece não ter si-milar nos cimentos fosfato de zinco, mesmo contendo

flúor; o grau de irritação pulpar promovido pelo ácidofosfórico dos cimento fosfato de zinco é muito maisacentuado do que o que ocorre com os ionoméricos,daí a preocupação com o vedamento/proteção dos tú- bulos dentinários com vernizes cavitários, quando seusa o cimento fosfato de zinco.

Em função da liberação de flúor, o grau de proteçãodos cimentos ionoméricos quanto à recidiva de cárie pa-rece ser maior do que o do cimento fosfato de zinco;embora os cuidados quanto ao controle da umidade sejam extremamente importantes e indispensáveis paraambos, parece ser mais crítico para o cimento ionoméricotanto no ato da cimentação quanto no pós-cimenta-ção,exigindo maior controle do transudato sulcular e maior tempo do campo isolado e sem contato com saliva.

Assim, a seleção entre esses dois tipos de agentescimentantes parece ser muito mais um exercício degosto, vontade e experiência própria do que de funda-mentação científica ou baseada em pesquisas. Por isso,a seleção do agente cimentante pode ser realizada deacordo com as seguintes sugestões:

1. Os cimentos ionoméricos desenvolvem ativida-de cariostática, pela troca de flúor com o meio oral,aspecto importante quando se tratar de pacientes comalto risco à cárie ou cujas próteses foram substituídas

exatamente por esse motivo. Cimentos de fosfato dezinco com flúor talvez sejam capazes de exercer a mesma função, sem prejuízo das demais.

2. Os cimentos ionoméricos possuem coeficientede expansão e contração térmicos próximos aos daestrutura dental, o que tende a reduzir a percolaçãomarginal no término cervical, quando ocorrem alterações térmicas bucais, geralmente variáveis entre 4°C(sorvete), 60-65°C (café, chá) e 80-90°C (chimarrão).

Vistas vestibular e oclusa! dos dentes suportes das prótese fixa e removível com encaixe, preparados para cimentaçãodefinitiva.





3. As qualidades de resistência à compressão e tra-çao dos cimentos ionoméricos são melhores do que asdo fosfato de zinco.

4. Os cimentos ionoméricos apresentam algumgrau de adesão química ao esmalte e dentina, enquanto o fosfato de zinco depende primordialmente daretenção mecânica e do embricamento resultante dasrugosidades superficiais do dente preparado e da su perfície interna da coroa.

5. A fluidez dos cimentos ionoméricos é similar àdos fosfatos de zinco, o que lhes permite espessura de película semelhante.

6. Os cimentos ionoméricos atuais possuem a menor solubilidade entre os cimentos, com exceção dosresinosos, podendo ser considerados como pratica

mente insolúveis no meio oral. Nos estágios iniciaisda presa são altamente solúveis e todos os esforçosdevem ser dispendidos para manter o campo seco.

7. Tanto os cimentos ionoméricos quanto os fosfatosde zinco podem apresentar um resultado desagradável posterior à sua aplicação, que é a sensibilidade pós-ci-mentação. Isso ocorre muito provavelmente devido àação irritante do ácido fosfórico, presente em ambos e pode ser agravada pela desidratação da dentina ou prote-ção inadequada com verniz, no caso do fosfato de zinco.

8. Dentes pilares de próteses, cujas margens estejam

colocadas em cemento, como nos casos de recessão gen-gival, teriam indicação mais precisa para aplicação doscimentos ionoméricos do que os de fosfato de zinco.

9. Devido à alta solubilidade dos cimentos de fosfato de zinco em meio ácido, pacientes com problemas digestivos como azia, regurgitamento ou gastrite,com sinais clínicos de perimólise ou até pacientes comhábitos de ingestão de bebidas ácidas ( sucos de frutascítricas, vinho, etc), deveriam receber cimentação das próteses fixas com cimentos ionoméricos.

10. Em função da importância do flúor no controle da cárie, pacientes que não têm acesso a esse bene

fício deveriam ter suas próteses fixadas com cimentosionoméricos, que suprem a ausência de flúor da água.

11. A translucidez dos cimentos ionoméricos, tam bém encontrada em alguns c imentos res inosos, podeser fator de importância estética suficiente para indicá-los na cimentação das restaurações que permitem a passagem de luz, como as coroas de porcelana pura ,em detrimento do fosfato de zinco.

2.4 PROCEDIMENTOS PARA A CIMENTAÇÃO

DEFINITIVA

Selecionado o agente cimentante e estando os den-tes e a prótese fixa preparados para a cimentação defi-

nitiva, inicia-se o procedimento. As recomendações dos fabricantes com relação à

dosagem, tempos de manipulação, trabalho e presa de-vem ser criteriosamente seguidos. Muitas falhas em prótese fixa ocorrem por negligência nesta fase, seja no proporcionamento e tempo de espatulação ou na técni-ca de cimentação empregada. Os procedimentos queresultem em aumento do tempo de trabalho, comoresfriamento de placa de vidro grossa, com o cuidadode mantê-la aquém do ponto de orvalho ou condensa-ção, resfriamento do pó e líquido do cimento, trabalhoem ambiente com ar condicionado, devem ser utiliza-dos sempre que a peça a ser cimentada apresentar gran-de número de retentores (quatro ou mais).

De uma maneira geral procede-se da seguinteforma:

1. Manipula-se o cimento com dosagem, tempo etécnica conforme recomendação dos fabricantes. Findo o tempo de manipulação (1 a 1,5 minuto), nor malmente, puxando-se o cimento da placa de vidrocom a espátula n P

aP 24, este cairá como uma gota. Se

isso não ocorrer pode significar consistência espessa para a cimentação. Os cimentos ionoméricos exigemincorporação rápida do pó ao líquido, com tempo

máximo de espatulação de 1 minuto. Espalha-se ocimento durante a manipulação pelo maior espaço possível da placa, para usufruir-se ao máximo do seuresfriamento;

2. A aplicação do cimento no interior da p eça pode ser feita com diferentes instrumentos, mas talveznenhum deles seja tão apropriado quanto um pincel pequeno (Fig. 12.6).

Não se deve ter preocupação em preencher as su- perfícies oclusais internas das coroas; o escoamentodurante a cimentação é capaz de preenchê-las, mesmoque o cimento seja aplicado apenas nas superfícies

axiais internas. Sabe-se que a face oclusal representa amaior dificuldade para o escoamento do cimento, sig-nificando seu ponto de maior resistência e aonde en-contra-se, invariavelmente, a maior espessura de pelí-cula de cimento.

3. A colocação de pequena quantidade de cimentonas superfícies axiais internas, minimiza o efeito da pressão hidrostática que impede o assentamento totalda peça e é capaz de provocar o assentamento oblíquoda mesma. Pode ser interessante aplicar se pequenaquantidade de cimento nos términos cervicais dos den

tes pilares, para garantir a sua presença nestas margens,visto que a quantidade de cimento no interior das coroas, nessas áreas, pode ser insuficiente. (Fig. 12.7)




«FIGURA 12.6

Aplicação da mistura de cimento às superfícies axiais inter-nas com pincel.

■ FIGURA 12.7

Aplicação de cimento na região correspondente ao 7B3

Bcervical do dente suporte. É indispensável manter-se o

isolamento relativo da área e controle do fluído sulcular

4. A peça é assentada com pressão digital firme euniforme durante 1 minuto e deve-se verificar se hácimento em excesso em todo o contorno cervical;

5. Solicitar ao paciente que oclua os dentes e avaliar a exatidão do posicionamento. Executar esse passocuidadosamente para evitar umedecimento do campocom saliva. Se detectar qualquer desajuste ou assentamento incompleto, de difícil ou impossível correção

no ato, proceder a remoção da peça através dos fiosdentais colocados previamente nos espaços proximaisou usar o saca-pontes.

6. Grande número de retentores pode significar relativa dificuldade no assentamento completo da peça. O escoamento do cimento pode ser facilitado pela introdução da prótese com pequenos movimentos vibratórios, principalmente se ocorrer o desenvolvimento exagerado da pressão hidrostática, quando a mesma tende a deslocar-se do seu lugar. Outrorecurso adicional e quase sempre disponível nos consultórios odontológicos é a aplicação de vibração na

prótese através do aparelho convencional de ultra-som. Ele é utilizado sem água, por 3-5 segundos emcada retentor, enquanto se mantém a prótese assentada. Quase sempre fica-se surpreso com a quantidade de cimento que escoa quando já se pensava estar ela devidamente assentada (Fig. 12.8).

7. Não é necessário manter-se pressão de cimenta-ção por tempo maior que um minuto, desde que tenha ocorrido o escoamento do cimento e o assentamento da prótese. Deve-se ter cuidado ao utilizar meios complementares de pressão, como a oclusão em

rolo de algodão, em bastão de madeira, em dispositivoMedart ou qualquer outro. Além da possibilidade decomprometer o isolamento do campo, facilitando o

■ FIGURA 12.8

Aplicação de vibração através da ponta do aparelho deultrasom para profilaxia, por 3-5 segundos em cada reten-tor sem água.

umedecimento, a carga descontínua da oclusão ououtros dispositivos podem contribuir para a adaptação

da peça fora de sua posição desejada. 8. Aguardar cerca de 12-15 minutos para a presa

do cimento, mantendo o campo isolado. Decorridoesse tempo, excessos são removidos com sonda clínicanP

2P 5, tendo-se especial cuidado com a possibilidade de

manutenção de resíduos de cimento dentro do sulco.A aplicação da vaselina nas superfícies externas dascoroas e o fio dental nas áreas proximais têm a finalidade de facilitar a remoção desse cimento. (Figs.12.9A e 12.9B)

9. Solicitar ao paciente para que evite a mastigação

durante 1 hora após a cimentação, tempo suficiente para o cimento adquirir até 90% da sua presa e, conse-quentemente, das suas propriedades físicas. Combinar




FIGURA I2.9A

Eliminação dos excessos de cimento com sonda clínican°5.

■ FIGURA I2.9B

Complemento da remoção dos excessos de cimento comauxilio de passa-fio e fio dental.

retornos periódicos para avaliação, de acordo com as neces-sidades presumíveis de cada caso. (Figs. 12.10A e 12.10B)

2.5. F ALHAS E RECIMENTAÇÃO

Extremamente desconcertante para qualquer pro-tesista é a observação, às vezes precoce, de que umacoroa, fixada sobre dente pilar de prótese fixa, sofreudeslocamento. Aumentam as preocupações se o dente

pilar é polpado, pois jun to com o inconveniente doseu deslocamento ter-se-á também o desconforto dasensibilidade durante a mastigação e trocas térmicas,halitose e até recidiva de cárie.

Se há diferentes técnicas para confecção de prótesesfixas e mesmo de cimentação, a prótese ainda não contacom meios absolutamente confiáveis para remoção dasmesmas, sem danos maiores à própria prótese ou aosdentes suportes ou sem infligir desconforto acentuado

aos pacientes. Por estes motivos, grande parte das próte-ses que se soltam são simplesmente cortadas e refeitas,quando à vezes poderiam ter vida útil muito maior, casonão ocorresse esse inconveniente.

Dispositivos mecânicos como o saca-pontes são uti-lizados para essa finalidade (Figs. 12.1 IA e 12.11B).Com frequência dentes pilares fraturam-se sob esses es-forços, haja vista a impossibilidade de avaliação, emqualquer caso, do paralelismo dos pilares; além disso as

pancadas significam desconforto razoável para o paci-ente. Além do mais, o tempo que a prótese permaneceuem função no meio oral, pode significar fonte de preo-cupação adicional ao CD e paciente, porque pode ter sido acentuadamente aquém do esperado ou mesmo do prometido. Repetições significam custo adicional comlaboratório, tempo clínico suplementar, material e, nãoraramente, ponto de discordância suficiente para justi-ficar ações judiciais.

FIGURAS l2 . IO Ae I2.I0B Vistas vestibular e oclusal da prótese fixa após cimentação, remoção dos excessos de cimento e instalação da PPR comencaixes de precisão e semi-precisão.




«FIGURA 12.1 IA

A remoção das próteses cimentadas provisoriamente oudefinitivamente, pode ser feita por meio mecânico, comoo saca-ponte.

■ FIGURA 12.1 IB

Prótese cimentada definitivamente com falha de cimenta-ção pode ser removida por meio pneumático, combinadoou não com ultrassom.

Embora comprovadamente eficiente para remoçãode núcleos metálicos intrarradiculares, a aplicação deultrasom para remoção de retentores de prótese fixaexige grande dispêndio de tempo (18 minutos) paramostrar alguma efetividade. Por ser de aplicação des-confortável, gerando vibração e calor, com frequênciaesse tempo precisa ser diluído em diferentes sessõesclínicas, mas poderia complementar ou auxiliar o efeito

dos dispositivos mecânicos ou pneumáticos, nota-damente se apresentarem ação do tipo piezoelétrica.Tentando suprir as deficiências desses dispositivos

mecânicos surgiram aparelhos saca-pontes pneumáti-cos. Tais dispositivos simulam a ação do aparelhomecânico, mas possibilitam controle da carga exercida para deslocar a prótese. No seu nível máximo, porém,tornam-se desconfortáveis para o paciente, tantoquanto a aplicação de pancadas com força máxima

nos saca-pontes convencionais. Combinados com ul-trasom poderiam representar garantia de remoção, namaioria dos casos de próteses que tiveram um dosretentores deslocados, sem maiores danos aos dentes pilares. (Figs. 12.12A a 12.12C)

Sua aplicação deve ser realizada de maneira gradu-al, com impactos leves (1/3 da pressão), seguida deimpactos médios (2/3 da pressão) e, devido ao des-

conforto, risco de fratura e luxação, evitar-se impactos pesados. É possível que grande parte das coroas deslo-que-se com até 10 impactos médios. Caso isso nãoocorra, complementar a ação do dispositivo peneumá-tico com ultrasom, mesmo que isso venha a exigir sessões adicionais.

Embora exista uma observação clínica, consis-tente e de ampla aceitação de que, uma vez desloca-da, uma prótese nunca mais volta a adquirir sua

■ FIGURA I2.I2A Prótese fixa metalocerâmica do I 3 ao 23 com falha decimentação causadas pelo deslocamento do retentor I 3.

«FIGURA I2 .I2 B Aplicação do saca-ponte pneumático.




■ FIGURA I2.I2C

Vista dos dentes pilares após remoção da prótese

capacidade retentiva inicial, não existem razões ci-entíficas para acreditar que isso ocorra, uma veztomados todos os cuidados e princípios que regema cimentação definitiva. Isso significa proceder àeliminação completa de todos os resíduos de ci-mento da superfície interna das coroas, sem provo-car desgastes adicionais com brocas ou instrumen-tos rotatórios e complementar a limpeza com jatosde óxido de alumínio; significa ainda promover eli-minação total e completa dos resíduos de cimentofixados à estrutura dentária. A repetição de todos

os passos, com os cuidados rotineiros, deve ser ca-

paz de manter a prótese no seu local, pelo mesmotempo da cimentação inicial. E claro que uma aná-lise criteriosa da falha deve ser feita, com o intuito

de evitar novo deslocamento. Se ela não ocorreu por deficiência técnica da cimentação, por manipu-lação, excesso de cimento, película espessa, etc, ofator que mais contribui para o deslocamento é ooclusal. Uma verificação precisa e minuciosa daqualidade do ajuste oclusal e das desoclusões podemostrar a razão principal do deslocamento precoce.A cimentação adequadamente realizada é apenas ocomplemento de um trabalho cuidadoso, executadocom o objetivo básico de suprir as necessidadesfuncionais e estéticas do paciente que, por diferentesmotivos, não foi capaz de manter a integridade dos

componentes do seu sistema estomatog-nático.Embora, sem dúvida alguma, a melhor prótese é aque não precisa ser feita, a odontológica é a únicacapaz de executar perfeitamente suas funções, a tal ponto que pode ser confundida com os dentesnaturais, tal o seu grau de aperfeiçoamento, adapta-ção e acomodação aos tecidos orais. Atingir esse

objetivo deve ser meta de todo cirurgião dentistaque se proponha a preencher, restabelecer, restituir e reconstruir as funções perdidas com a extração deum ou mais dentes. E, em suma, a função básica e

primordial da prótese.

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prótese fixa - pegoraro - livro

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