proposta de vigilância e controle da coccidioidomicose · fator de risco ambiental de caçar e...
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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA CORDENAÇÃO GERAL DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
UNIDADE DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIAS E IMUNOPREVENÍVEIS
Proposta de Vigilância e Controle
da
Coccidioidomicose
BRASÍLIA, DF
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MAIO – 2011
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 3
2. ASPECTOS ECO EPIDEMIOLÓGICOS............................................... 3
3. OBJETIVO GERAL................................................................................. 10
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................... 10
5. DEFINIÇÃO DE CASO............................................................................ 11
6. NOTIFICAÇÃO......................................................................................... 11
7. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM TOMADAS..................................... 12
8. ROTEIRO DE INVESTIGAÇÃO.............................................................. 13
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 16
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................ 17
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Sistema de Vigilância Epidemiológica da Coccidioidomicose
1. Introdução
A Coccidioidomicose, também conhecida como Febre do Vale de São
Joaquim é uma micose sistêmica causada por um fungo dimórfico, o Coccidioides
immitis, que quando inalado, acomete o homem e outros animais (gado bovino,
ovino, caprino, entre outros).
É endêmica em várias áreas das Américas, caracteristicamente restrita às
regiões desertas ou semi-áridas. A maior prevalência de infecção ocorre no
sudoeste dos Estados Unidos da América e Nordeste do México, mas focos
endêmicos também ocorrem na América Central e América do Sul.
Afeta qualquer idade, raça ou gênero (ocorrendo mais em homens), e
apresenta maior incidência no verão. Nas áreas endêmicas, é doença importante
entre arqueólogos, recrutas militares e trabalhadores, cuja natureza da atividade
pode acarretar o contato com o agente etiológico.
Após a infecção, 60% dos indivíduos apresentam infecção primária
inaparente. Os demais, geralmente uma infecção moderada ou levemente grave. É
uma micose predominantemente pulmonar, podendo também, comprometer pele,
laringe, ossos, articulação e meninges, entre outros.
2. Aspectos eco-epidemiológicos
A coccidioidomicose ocorre em áreas restritas do continente americano, entre
40°N 120°W no norte da Califórnia e 40°S 65°W no sul da Argentina.
A definição de área endêmica de coccidioidomicose baseia-se na identificação
de casos humanos e de animais e na demonstração de reatividade a testes
cutâneos com coccidioidina. Grande variedade de animais domésticos e silvestres
é suscetível, mas o cão é o melhor marcador epidemiológico desta micose. No
Brasil, infecção natural por C. immitis já foi diagnosticada em cães e tatus (D.
novemcinctus).
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Figura 1
A maioria das regiões endêmicas caracteriza-se por baixo índice
pluviométrico (125 a 500 mm/ano), verões quentes (temperaturas médias de 26 a
32°C) e invernos amenos. As chuvas, além de escassas, distribuem-se por curto
período de tempo, e a estação seca é prolongada. Nos meses mais quentes do
ano, a temperatura do solo, da superfície até 1 cm de profundidade, pode
ultrapassar 60°C, o que é letal para C. immitis. O fungo, entretanto, sobrevive em
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camadas mais profundas e, ao chegar a estação chuvosa, germina e repovoa as
camadas mais superficiais do solo. Após o período de chuvas, quando o solo se
torna seco, os artroconídios são dispersos no ar pelo vento ou por atividade
antrópica. O grande poder de dispersão aérea dos conídios permite-lhes alcançar
centenas de quilômetros à distância.
Exposição a poeira de sítios contaminados é fator crítico determinante do
risco de infecção. A maioria dos casos ocorre nos períodos mais secos, quando é
máxima a desarticulação e dispersão aérea dos artroconídios.
Grandes irrupções do solo determinadas por tempestades de areia e
terremotos têm sido associadas a surtos epidêmicos da micose, inclusive com
aparecimento de casos à distância, em áreas não endêmicas.
Exposição ocupacional a C. immitis está definida para indivíduos que
trabalham em íntimo contato com o solo. Lavradores, militares, trabalhadores na
construção de estradas e de transporte terrestre, arqueólogos, antropólogos,
paleontólogos e zoologistas são considerados profissionais com maior risco de
exposição ao fungo. Algumas epidemias já foram relatadas entre arqueólogos,
paleontólogos e estudantes trabalhando em escavações de sítios arqueológicos.
Apesar do risco aumentado associado a ocupações relacionadas ao trato
do solo, muitos casos são identificados em pessoas que não referem exposição
ocupacional, em virtude da fácil aerossolização e dispersão dos artroconídios. A
micose não é transmitida entre humanos nem entre humanos e animais.
Vários acidentes de laboratório, alguns fatais, têm sido registrados.
Conídios de C. immitis são facilmente dispersos no ar a partir de placas contendo
meio de cultura com colônias do fungo (Pike 1979).
Até o final da década de 70, o Brasil era considerado área indene para essa
doença. Os primeiros casos foram relatados em 1978 e 1979, mas somente em
1998 o Brasil foi incluído no mapa da distribuição geográfica da coccidioidomicose,
após o relato dos primeiros surtos da forma pulmonar aguda que ocorreram no
Piauí e Ceará.
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Desde então, o número de casos tem crescido constantemente. A micose
já foi diagnosticada em mais de 26 municípios de 4 estados brasileiros: Piauí,
Ceará, Maranhão e Bahia. Além disso, a micose também já foi diagnosticada em
cães e tatus (Dasypus novemcinctus) e C. immitis foi isolado de amostras de solo
coletadas de buracos de tatus no estado do Piauí. Chama a atenção para a
Coccidioidomicose no Brasil o risco que representa a atividade de caçar e
desentocar tatus de seu habitat. Várias microepidemias e muitos casos isolados já
foram identificados resultantes dessa atividade.
O grande número de casos diagnosticados no Piauí se deve ao trabalho de
colaboração entre equipes multidisciplinares do Piauí e Rio de Janeiro, envolvendo
várias especialidades médicas e equipes de apoio para a obtenção do diagnóstico
laboratorial. É muito provável que a micose seja subdiagnosticada e que sua
distribuição geográfica se estenda a outros estados nordestinos.
Figura 2 ‐ Distribuição geográfica da Coccidioidomicose na América do Sul
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No Brasil, as micoses sistêmicas não são doenças de notificação e os
dados disponíveis referem-se aos casos publicados e estudos. O conhecimento de
áreas endêmicas, dados de prevalência, incidência e morbidade destas micoses
baseia-se em relatos de casos clínicos e de inquéritos intradérmicos.
Os dados obtidos pelo Sistema de Internações Hospitalares do Sistema
Único de Saúde-SIH-SUS demonstram, no caso da coccidioidomicose, uma
inconsistência muito grande pois, levantamento de internações no período de 2000
a 2007, revelou cerca de 400 casos anuais(Figura 5 ), enquanto que na realidade,
no período de 1975 a 2007foram cerca de 100 os casos registrados nos estados
doPiauí e Maranhão, e até o momento não ultrapassam 200 casos, no país(Figura
6).
Fig. 3‐ Buracos(habitat) de tatu onde foi isolado
Fig. 4‐ Captura de tatu (Dasypus novemcinctus)
8
0
5
10
15
20
25
1978 1991 1995 1996 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Ano de diagnóstico
N. d
e ca
sos
PI MA PI + MA
Outra inconsistência verificada nos dados obtidos do SIH-SUS, refere-se à
distribuição geográfica que revela o maior número de casos nas regiões sudeste e
sul,conforme mostra a figura 7, enquanto que até o momento, os estudos
desenvolvidos no Piauí,revelaram que todos os casos registrados da doença
ocorreram apenas em 4 estados brasileiros, a saber, BA, CE, PI e MA .
Número de casos de coccidioidomicose no Piauí e Maranhão,segundo ano de diagnóstico. Período1978 ‐2007
Fonte:Eulalio,KD,2008 Tese Doutorado
Figura 6 ‐ Distribuição dos casos de coccidioidomicose. 1978 a 2007.
Figura 5 ‐ Internações e óbitos por coccidioidomicose‐2000‐2007.
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Com base nos estudos acerca da doença, observou-se um nítido aumento
da incidência nos últimos 15 anos; além disso, não se conhece a associação com
Aids ou outra condição de imunossupressão. Predominam casos associados com
fator de risco ambiental de caçar e desentocar tatus, inclusive com o adoecimento
de cães farejadores, conforme mostram as figuras 9 e 10 .
Figura 7 ‐Distribuição de casos de coccidioidomicose, segundo a região.
Figura 8 ‐ Distribuição dos casos de coccidioidomicose, até 2007.
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O diagnóstico clínico e laboratorial é muito precário, acarretando com isso,
um sub-diagnóstico, ou diagnóstico tardio, médicos desconhecem a doença. A taxa
de letalidade observada foi bastante elevada(cerca de 10%). Acredita-se que a
área compatível com a existência do C.immitis(C.posadasii) no solo do Brasil seja
maior do que hoje comprovada (BA, CE, PI e MA).
A Coccidioidomicose apresenta-se como uma doença fúngica emergente no
semi-árido do nordeste do Brasil, daí a importância de se implantar um sistema de
vigilância da doença
3. Objetivo geral: Desenvolver um sistema de vigilância da coccidioidomicose para determinar a magnitude da infecção no país. 4. Objetivos específicos:
Estimar a prevalência, caracterizar formas clínicas e distribuição geográfica da coccidioidomicose,
Estimar índices de mortalidade da coccidioidomicose;
Diagnosticar precocemente e tratar oportuna e adequadamente os casos;
Detectar e controlar surtos mediante a adoção de medidas de prevenção e controle;
Figuras 9 e 10 ‐ Lesão em focinho e doença sistêmica em cães farejadores em toca de tatus.
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Apoiar e promover o desenvolvimento técnico-científico na área, disponibilizando para rede de serviços de saúde, novos instrumentos diagnósticos, terapêuticos e de controle da doença.
5.Definição de caso:
Caso suspeito
Paciente que apresente manifestações de estado gripal até o quadro de uma grave infecção respiratória inespecífica, com febre alta, dor torácica, tosse com expectoração, acompanhada de sintomas gerais ou manifestações alérgicas, destacando-se o eritema nodoso, procedente de área rural e que tenha desentocado tatu nos últimos 15 dias;
Ou
Paciente procedente de área rural, que apresente sintomas respiratórios inespecíficos há mais de 60 dias, emagrecimento, presença ou não de abscessos subcutâneos, que tenha história de prática de caçar tatu.
Caso confirmado
Critério clínico laboratorial: paciente com quadro clínico compatível com a doença, associado à comprovação laboratorial (isolamento ou histopatologia).
Critério clínico epidemiológico: todo caso suspeito que apresente sinais clínicos da doença, procedente de região de ocorrência da doença, ou com história de ter participado de caça ao tatu, e quando não se confirme outra doença.
Caso descartado
Caso suspeito, com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove adequação na coleta e transporte das amostras.
Caso suspeito, com diagnóstico confirmado de outra doença.
6. Notificação
As micoses sistêmicas não são doenças de notificação. A
Coccidioidomicose, por tratar-se de agravo inusitado, deve ser notificado à
Vigilância Epidemiológica do Estado e investigado o foco de infecção.
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Por se apresentarem como importante problema de saúde pública,
relacionado aos custos sociais e econômicos derivados não só da doença em
atividade, que ocorre em indivíduos na sua fase mais produtiva da vida, como pelo
alto potencial incapacitante e a quantidade de mortes prematuras que acarretam
quando sem intervenção terapêutica oportuna, propõe-se que sejam incluídas entre
as doenças de notificação compulsória. Deverá ser elaborada uma ficha de
investigação de caso e estes devem ser notificados à SES.
7. Primeiras medidas a serem adotadas
Assistência médica ao paciente: A maioria dos casos pode ser tratada
ambulatorialmente. Os casos graves devem ser hospitalizados, preferencialmente
nas unidades de referência.
Qualidade da assistência: verificar se os casos estão sendo atendidos em
unidade de saúde com capacidade de prestar atendimento adequado e oportuno.
Na maioria das vezes, os pacientes internados necessitam de cuidados
permanentes e contínuos, demandando internação em unidades de saúde de maior
complexidade. Neste caso, avaliar o encaminhamento e/ou transferência para
hospital de referência definido pela SES.
Confirmação diagnóstica: a equipe de assistência deve fazer
encaminhamento das amostras a serem analisadas, para o laboratório,
acompanhadas de solicitação médica, e ficha epidemiológica devidamente
preenchida, com informações sobre os dados clínicos, e a suspeita diagnóstica,
para orientar o laboratório no processo de investigação e identificação do agente. O
LACEN é o laboratório de referência para o diagnóstico e confirmação da
doença/infecção. No caso de exames de maior complexidade, o LACEN deverá
encaminhar as amostras para o Laboratório de Referência Regional ou mesmo
para o Laboratório de Referência Nacional. O fluxo de encaminhamento de
amostras deverá estar acordado entre o Hospital de Referência, a Vigilância da
SES e a Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública/SVS/MS.
Proteção da população: após suspeição do caso, deve-se proceder o
esclarecimento à população, mediante visitas domiciliares, palestras na
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comunidade, a fim de repassar informações acerca da doença, gravidade e
medidas de prevenção.
Investigação :
Deve-se proceder a investigação epidemiológica frente à notificação de um
ou mais casos do mesmo agravo, para que se obtenham informações quanto à
caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais),
quanto às possíveis fontes de infecção e para a avaliação das medidas de controle
cabíveis em cada situação. O instrumento de coleta de dados - a ficha de
investigação epidemiológica- FIE, a ser elaborada pela vigilância epidemiológica,
deverá conter os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de
rotina. Todos os campos desta ficha deverão ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser
incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
8. Roteiro de Investigação
Identificação do paciente:
Na ficha de investigação epidemiológica específica para este fim, deve conter
campos que permitam coletar os dados das principais características clínicas e
epidemiológicas da doença, bem como dados secundários de início de tratamento,
medicação utilizada e acompanhamento.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos:
Para confirmar a suspeita diagnóstica: deve-se consultar o prontuário e entrevistar
o médico assistente, para completar as informações clínicas sobre o paciente.
Verificar se preenche a definição de caso.
Verificar coleta e resultados de exames encaminhados ao laboratório.
Verificar a evolução do(s) paciente(s).
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O encaminhamento de material para diagnóstico laboratorial é fundamental
para auxiliar o resultado da investigação. O material deverá ser acompanhado de
ficha contendo todas as informações sobre o caso.
Em caso de óbito, tentar realização de necropsia logo após o óbito,
coletando amostras de fluidos e tecidos, para tentativa de isolamento e/ou
identificação do agente.
Os hospitais, os profissionais de saúde da região e a comunidade deverão
ser alertados da ocorrência da doença, a fim de que possam estar atentos
para o diagnóstico precoce e tratamento oportuno de outros casos.
Para identificação e determinação da extensão da área de transmissão: deve-se
verificar se o local de residência, trabalho ou lazer corresponde às áreas de
provável fonte de infecção. Observar a ocorrência de animais domésticos ou
silvestres na área.
Na vigência de um maior número de casos, deverá ser feita uma
investigação epidemiológica, a fim de se tentar chegar aos mecanismos prováveis
de transmissão e a extensão da área de transmissão. Uma entrevista nos
domicílios acometidos, e com moradores deverá ser feita, com perguntas objetivas
que devem caracterizar a evolução da doença na área, assim como a situação
socioeconômica, sua história, transformações sofridas no tempo e no espaço,
relações de trabalho, e possível relação desses dados com a doença em questão.
Em situações de surto, caso se faça necessário aprofundar na questão da
determinação epidemiológica da doença, poder-se-á partir para um inquérito
intradérmico.
Coleta e remessa de material para exames:
Logo após a suspeita clínica de Coccidioidomicose, coletar material para
exames específicos micológico e quando for o caso, histopatológico. Em situações
de surto, a coleta deverá ser viabilizada, orientada ou mesmo realizada por
profissionais da vigilância e/ou dos Laboratórios de Saúde Pública ou ainda de
Serviços Universitários parceiros.
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Encerramento de casos: o caso é considerado encerrado a partir da análise das
Fichas de Investigação Epidemiológica, onde se deve ter em mente a definição de
qual foi o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes
alternativas:
• Confirmado por critério clínico-laboratorial: paciente com quadro clínico
compatível com a doença, associado à comprovação laboratorial (isolamento
ou histopatologia).
• Confirmado por critério clínico-epidemiológico: verificar se existe vínculo
epidemiológico entre o caso suspeito e outros casos confirmados.
• Óbitos: serão considerados confirmados os óbitos de pacientes que
apresentaram manifestações clínicas compatíveis com a coccidioidomicose,
e onde há comprovação laboratorial da presença do fungo.
• Descartado: caso notificado, cujos resultados dos exames laboratoriais,
adequadamente coletados e transportados, foram negativos, ou tiveram
como diagnóstico outra doença.
Análise de dados e relatório final: a análise dos dados obtidos pela vigilância tem
como objetivo proporcionar conhecimentos atualizados sobre as características
epidemiológicas, no que diz respeito à distribuição de sua incidência, por áreas
geográficas e grupos etários, formas clínicas e taxas de mortalidade.
Em situações de surto, os dados referentes ao paciente deverem estar
organizados em tabelas, gráficos, estimativas de incidência, letalidade, etc.
Informações a respeito da data dos primeiros sintomas, freqüência e
distribuição dos principais sinais e sintomas, área geográfica, ocupação, evolução
do caso, serão úteis nas análises que permitirão definir o perfil epidemiológico dos
indivíduos acometidos e expostos, bem como o local ou locais de ocorrência da
doença para que se possa desenvolver as ações de controle.
Os relatórios finais elaborados a partir da análise dos dados são essenciais
para acompanhar a tendência da doença, bem como para se instituir e recomendar
as medidas de controle pertinentes.
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Instrumentos disponíveis para controle
Ações de educação em saúde – a maioria destas ações exige participação de
populações expostas, sendo fundamental o repasse das informações acerca da
doença, risco de aquisição,etc, as quais devem ser divulgadas, mediante técnicas
pedagógicas disponíveis e meios de comunicação, esclarecendo a importância da
doença e medidas de prevenção.
Estratégias de prevenção – propor medidas de prevenção e controle pertinentes,
de acordo com os resultados obtidos das análises. A Vigilância Epidemiológica
deverá atuar junto aos profissionais de saúde, promovendo capacitação freqüente
e alertar para o diagnóstico diferencial com outras doenças.
9. Considerações finais
A presente proposta de Protocolo do Sistema de Vigilância Epidemiológica
da Coccidioidomicose consiste no documento preliminar de orientação às
atividades de vigilância epidemiológica para a implantação da Vigilância e Controle
da doença.
Diversas etapas serão desenvolvidas no processo de organização da
vigilância, tais como elaboração de protocolo clínico, elaboração de um plano
estratégico para estruturar todo o programa, desde a organização da rede de
assistência, até a disponibilização de medicamentos, elaboração de ficha de
investigação, desenvolvimento do sistema de informações, entre outras.
Com a estruturação e implantação da Vigilância e Controle da
Coccidioidomicose, pretende-se estabelecer mais esta micose sistêmica na agenda
do SUS, definindo para os gestores, em nível federal, estadual e municipal, as
responsabilidades quanto à assistência aos portadores deste agravo.
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11. Referências Bibliográficas:
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