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NIF

: 5417061590

PROPOSTA DE SEGUROSEGURO AUTOMÓVEL

*1. TOMADOR DO SEGURO

2. SEGURADO

PROPOSTA DE SEGURO

AUTOMÓVEL

Proposta Nº

Funcionario: Nº

Apolice Nº

Moeda Do Contrato: AOA

Visto De Aceitação:

Produtor Nº:

Cobrador:

Data

Nº

Nº

Utilize letra de imprensa, não abrevie o apelido, nem os três primeiros nomes.

Data de Nascimento: Naturalidade:

Profissão / Actividade:Sexo F M

B.i Passaporte Data De Emissão:(1)

Nacionalidade:

Contribuinte Nº Pessoa Singular Pessoa Colectiva

*Morada:

Bairro:

Provincia:

* Preenchimento obrigatório.(1) No caso das empresas, indicar a data de constituição da sociedade.

Municipio:

*Telefone / Telemovel:

Caixa Postal

Cidade:

*Nome:

*E-Mail:


Data de Nascimento: Naturalidade:

Profissão / Actividade:Sexo F M

B.i Passaporte Data De Emissão:(1)

Nacionalidade:

Contribuinte Nº Pessoa Singular Pessoa Colectiva

Morada:

Bairro:

Provincia:

(1) No caso das empresas, indicar a data de constituição da sociedade.

Municipio:

Caixa Postal

Cidade:

Nome:

E-Mail:

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Telefone / Telemovel:

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NIF

: 5417061590


Fraccionamento:

*Matrícula:

*Chassis nº:

*Data da 1ª Matrícula:

*Ano de Construção:

Ano e Seguintes

Forma de Pagamento:

(1) sujeito a autorização prévia

Acerto de Vencimento:

Agente

*Circula em áreas de acesso restrito?

*Circula em aeroportos sem cruzamentos de pistas?

*Circula em aeroportos com cruzamentos de pistas?

*Circula em outra(s) área(s) de acesso restrito?

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Agência/ Multicaixa/ Transferência

Temporário:

3. DADOS DO CONDUTOR HABITUAL

4. DURAÇÃO DO SEGURO

5. COBRANÇA

*6. VEÍCULO A SEGURAR


Morada:

*Marca:

Combustível:

Potência:

Província:

Modelo:

*Lugares:

Cor:

Cilindrada:

Carta / Licença De Condução Nº

Data de Nascimento:

Data De Emissão:

Inicio: ás :

Carta de Condução Tipo:

Nome:

Anual Semestral Trimestral Mensal (1) Único

*Transporte Internacional?

*Transporta Passageiro na Caixa de Carga?

*Transporta Matérias Perigosas?

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim Se Sim, quais?

Se Sim, quais?

D D M M A A

D D M M A AA A

D D M M A AA A D D M M A AA A

D D M M A A

A A A A


NIF

: 5417061590


Direitos reservados a favor de:

Nome:

Morada:

Bairro:

Municipio:

Cidade:

Provincia:

E-Mail:

7. TIPO DO VEÍCULO

8. USO DO VEÍCULO

9. QUALIDADE EM QUE SEGURA

10. ANTECEDENTES DO SEGURO

11. VALOR DO VEÍCULO A SEGURAR

Ligeiro

Proprietário

Motociclo

Particular

Camioneta

Aluguer c/ condutor

Caminhão

Locatário

Autocarro

Colectivo

Articulado

Aluguer s/ condutor

Jipe

Usufrutuário

Táxi

Outro

Articulado

Máq. Construção Civil

Procurador Outro

Tractor Agrícola

Outro

O presente risco está ou esteve seguro?

A apólice está anulada?

Existem débitos por falta de pagamento?

Participou algum sinistro nos últimos 3 anos?

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Se sim, qual o motivo?

Se sim, quantos?

Se sim, qual o motivo?

Se sim, indique a Seguradora:

(Moeda do contrato indicada na 1ª página)

*VALOR DO VEÍCULO *EM NOVO ACTUAL

Tipo: Marca: Modelo:

Total do Capital a Segurar:


NIF

: 5417061590


Pessoas abrangidas:

Capitais a segurar por ocupante:

Morte por invalidez Permanente:

Despesas de tratamento:

Número de lugares na viatura:

CAP I

750.000,00 AOA

150.000,00 AOA

CAP II

2.500.000,00 AOA

250.000,00 AOA

UCF: Unidade de Correcção Fiscal

Extras não incorporados de origem:

Reboques a segurar:

Construção (Mês/Ano)

Peso Bruto (kgs)

Faz serviço de reboques? Não Sim

76 000 UCF 456 000 UCF

152 000 UCF

304 000 UCF 1 520 000 UCF

Responsabilidade Civil

912 000 UCF

Choque, Colisão e Capotamento

Greves, tumultos e alterações

da Ordem Pública

Incêndio, Raio ou Explosão/Furto ou Roubo

Quebra Isolada de Vidros

100.000,00 AOA

200.000,00 AOA

10

8.000,00 AOA

10.000,00 AOA

15.000,00 AOA

20 30Dias:

Valor/Dia:

Fenómenos da Natureza

Privação de Uso/Veículo:

Se sim, preencher abaixo:

Matrícula

Valor

Marca

Utilização

12. COBERTURAS GARANTIDAS E SEUS LIMITES

*13. FRANQUIAS DANOS PRÓPRIOS

*14. ACIDENTES PESSOAIS / OCUPANTES DA VIATURA

2% (Mínimo)

Só condutor

Até 6

4%

Todos os ocupantes

De 7 a 9

8%

Familiares c/ condutor

De 10 a 27

12%

Familiares s/ condutor

De 28 a 42

20%

Mais de 42

A A A A


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: 5417061590


As garantias e respectivos valores máximos seguros abrangidos pela presente Condição Especial são os seguintes:

15. INFORMAÇÕES DE RISCO

17. ASSISTÊNCIA EM VIAGEM

O veículo foi submetido à Inspecção Obrigatória?

Permanece em garagem à noite?

Não

Não

Sim

Sim

*Deseja subscrever esta cobertura: Sim Não

Se sim, junte o documento comprovativo

Garantias de assistência ao veículo e seus ocupantes Limite por anuidade Âmbito territorial

1. Assistência ao Veículo Seguro

Angola

1.1. Reboque do Veículo Seguro em consequência de Acidente, Furto

ou Roubo2 Assistências

2. Assistência aos ocupantes do Veículo Seguro

2.1. Transporte das Pessoas Seguras 2 Assistências

Os limites máximos indicados no quadro anexo (aplicáveis às garantias seguras), incluem todos os custos do processo, bem como

os respectivos impostos.

18. PROTECÇÃO JURÍDICA

GARANTIAS CAPITAIS (EM AOA)

1. Defesa e reclamação em

caso de acidente de viação.

1.1 Defesa em processo penal 150.000,00

1.2 Reclamação de danos decorrentes de lesões corporais 250.000,00

1.3 Reclamação de danos materiais 300.000,00

Limite por reclamação de danos (materiais e corporais) 250.000,00

Máximo por sinistro / anuidade 350.000,00

*Deseja subscrever esta cobertura: Sim Não


NIF

: 5417061590


Para efeitos da celebração do presente contrato de seguro, declaro que:

1. São exactas e completas as declarações por mim prestadas e tomei conhecimento de todas as informações necessárias à

celebração do presente contrato, tendo-me sido entregues as respectivas Condições Gerais e Especiais, para delas tomar

integral conhecimento, e prestados todos os esclarecimentos sobre as mesmas condições, nomeadamente sobre garantias e

exclusões, com as quais estou de acordo.

2. Autorizo a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram

o grupo desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.

3. Autorizo a UNIVERSAL SEGUROS S.A. a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos

públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos

recolhidos necessários a gestão da relação contractual.

4. Autorizo a UNIVERSAL SEGUROS S.A., a efectuar, se assim o entender, o registo das chamadas telefónicas que forem realizadas,

no âmbito da relação contratual proposta, quer em fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e também a

proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente para execução dos serviços contratados, para melhoramento

e controlo dos mesmos e como meio de prova.

Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais

com a UNIVERSAL SEGUROS S.A. e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de

fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente. Os dados recolhidos bem como aqueles que

vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro serão comunicados à AGÊNCIA ANGOLANA DE REGULAÇÃO E

SUPERVISÃO DE SEGUROS - ARSEG para a constituição do Ficheiro Nacional de sinistros e fraudes. Os dados agora recolhidos poderão

ser comunicados à AGÊNCIA ANGOLANA DE REGULAÇÃO E SUPERVISÃO DE SEGUROS - ARSEG para a constituição da Base de Dados

“Prémios Não pagos”, sempre que, sem fundada justificação, os tomadores de seguro não satisfizerem as suas obrigações de

pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrarem. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga

directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, nos balcões

da Companhia.

19. DECLARAÇÕES

Nome do mediador:

Local:

Tomador do Seguro:

Data: Data:

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