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Fidelidade – Companhia Seguros S.A. – Não VidaNUIT: 400 551 847 • NUEL: 100 528 878Sede: Rua 1393, nº 47, Bairro Polana – MaputoFundo de Estabelecimento: 767.500.000,00 MZN

Linha de Apoio ao ClienteE. [email protected]. +258 21 489 700 [Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis entre as 8h e as 17h30m].

SEGURO NOVO

A ACEITAÇÃO DO SEGURO AQUI PROPOSTO SÓ PODE SER CONSIDERADA DESDE QUE TODOS OS CAMPOS DA PROPOSTA SEJAM RESPONDIDOS NA ÍNTEGRA OU INUTILIZADOS, QUANDONÃO APLICÁVEIS. TRATANDO-SE DE UMA ALTERAÇÃO A SEGURO JÁ EM VIGOR APENAS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO OS CAMPOS RELATIVOS AOS DADOS A ALTERAR

A INFORMAÇÃO SOBRE PROCEDIMENTOS E PRAZOS A OBSERVAR EM CASO DE SINISTROS ESTÁ DISPONÍVEL EM FIDELIDADE.CO.MZ E NAS AGÊNCIAS FIDELIDADE

SEGURO DE VEÍCULO AUTOMOBILISTA GARAGISTA

ALTERAÇÃO À APÓLICE Nº

AGÊNCIA/AGENTE Nº

CONTA COBRANÇA Nº

RAMO/APÓLICE

MATRÍCULA

CLIENTE Nº

Se é ou já foi Cliente da Companhia indique um dos seguintes elementos:

TOMADOR DO SEGURO1NOME

MORADA

CIDADE

PROVÍNCIA

MUNICÍPIO

TIPO CARTA DE CONDUÇÃO

TELEFONE TELEMÓVEL

NACIONALIDADE

NATURALIDADE

PROFISSÃODATA DE EMISSÃO D D M M A A A A

DATA DE EMISSÃO D D M M A A A A

DATA NASCIMENTO D D M M A A A A

M FSEXOTIPO PESSOA SINGULAR COLECTIVA

B. IDENTIDADE PASSAPORTE DIRE

1/6

SEGURADO 2 (PREENCHER SE DIFERENTE DO TOMADOR DO SEGURO)

PROPOSTA Nº APÓLICE Nº

PRODUTOR

COBRADOR Nº

Nº

FUNCIONÁRIO

VISTO ACEITAÇÃO DATA

Nº

D D M M A A A A

PROPOSTA DE:

SEGURO NOVO ALTERAÇÃO

CLIENTE FIDELIDADE:

NÃO

SIM Nº CLIENTE

NUIT

NOME

MORADA

CIDADE

PROVÍNCIA

MUNICÍPIO

NACIONALIDADE

NATURALIDADE




NUIT

Nº CARTA/LICENÇA DE CONDUÇÃO

EMAIL

PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVEL

jan/

20

2/6

CONDUTOR HABITUAL3

NOME

MORADA

CIDADE

PROVÍNCIA

MUNICÍPIO


TELEFONE TELEMÓVEL

NACIONALIDADE

NATURALIDADE






NUIT


EMAIL


TELEFONE TELEMÓVEL




EMAIL

TOMADOR DO SEGURO SEGURADO OUTRO (PREENCHER RESTANTE INFORMAÇÃO)


QUALIDADE EM QUE SEGURA4

PROPRIETÁRIO LOCATÁRIO OUTRA

Nº PROCESSO

MORADA

CIDADE MUNICÍPIO

NOME

DIREITOS RESERVADOS A FAVOR DE:

DADOS DA APÓLICE5

DATA PARA O INÍCIO DO SEGURO/ALTERAÇÃO

(1)O PRÉMIO ESTÁ SUJEITO A VALORES MÍNIMOS.(*)SE OPTOU POR DÉBITO DIRECTO, PREENCHA POR FAVOR, A AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO, QUE SE ENCONTRA NO FINAL DESTA PROPOSTA.

D D M M A A A A

HORA INÍCIO DO RISCO

DATA TERMO/RENOVAÇÃO D D M M A A A A

DURAÇÃO ANO E SEGUINTES TEMPORÁRIO

PERIODICIDADE DE PAGAMENTO(1) ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL

FORMA DE PAGAMENTO DÉBITO DIRECTO(*) AGENTE AGÊNCIA TRANSFERÊNCIA BANCARIA ATM

jan/

20 800 800 088Ligue Grátis

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Nº LUGARES

SIM NÃOTRANSPORTA PASSAGEIROS NA CAIXA DE CARGA?

SIM NÃOTRANSPORTA MATÉRIAS PERIGOSAS?

EM NOVO ACTUAL

EXTRAS NÃO INCORPORADOS DE ORIGEM:

VALOR DO VEÍCULO

TIPO MODELO MARCA

SIM NÃOTRANSPORTE INTERNACIONAL?

MARCA MODELO COMBUSTÍVEL

COR

QUAIS?

SIM NÃOCIRCULA EM ÁREAS DE ACESSO RESTRITO? QUAIS?

SIM NÃOO PRESENTE RISCO ESTÁ OU ESTEVE SEGURO? SE SIM, INDIQUE A SEGURADORA:

SIM NÃOAPÓLICE ESTÁ ANULADA? SE SIM, QUAL O MOTIVO?

SIM NÃOEXISTEM DÉBITOS POR FALTA PAGAMENTO?

ANO CONSTRUÇÃO

Nº DO MOTOR

VALOR DO VEÍCULO A SEGURAR (MZN)

CILINDRADA POTÊNCIA PESO BRUTO

TOTAL DO CAPITAL A SEGURAR

MATRÍCULA MARCA MÊS/ANO CONSTRUÇÃO PESO BRUTO VALOR

REBOQUES A SEGURAR

UTILIZAÇÃO

M M A A A A

M M A A A A

SIM NÃOFAZ SERVIÇO DE REBOQUE? SE SIM, PREENCHER EM BAIXO

ANTECEDENTES DO SEGURO7

DADOS DO VEÍCULO6

TIPO DE VEÍCULO

LIGEIRO CAMIONETA

MOTOCICLO CAMIÃO

AUTOCARRO

ARTICULADO

ATRELADO MISTO

TÁXI MÁQ. CONSTRUÇÃO CIVIL

TRACTOR AGRÍCOLA

OUTRO

USO DO VEÍCULO

PARTICULAR ALUGUER C/ CONDUTOR ALUGUER S/ CONDUTOR TRANSPORTE COLECTIVO OUTRO

MATRÍCULA

Nº CHASSIS

VEÍCULO A SEGURAR

DATA 1ª MATRICULA D D M M A A A A

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COBERTURAS, CAPITAIS E FRANQUIAS 8

ÂMBITO TERRITORIAL9

NÃO SIMEXTENSÃO TERRITORIAL (1) RESPONSABILIDADE CIVIL DANOS PRÓPRIOSÂMBITO DA COBERTURA

DATA INÍCIOD D M M A A A A

DATA FIMD D M M A A A A

PROVÍNCIA DE CIRCULAÇÃO

COBERTURAS GARANTIDAS E SEUS LIMITES (MZN)

FRANQUIAS DANOS PRÓPRIOS (aplicável sobre o valor do veículo)

ACIDENTES PESSOAIS/OCUPANTES DE VIATURA (todos os ocupantes)

RESPONSABILIDADE CIVIL 5.000.000,00

CHOQUE, COLISÃO E CAPOTAMENTO FENÓMENOS DA NATUREZA

10.000.000,00

INCÊNDIO, RAIO E EXPLOSÃO RISCOS SOCIAIS E POLÍTICOS

FURTO OU ROUBO QUEBRA ISOLADA DE VIDROS

2% (MÍNIMO) 4% 8% 12% 20%

ATÉ 6 DE 7 A 9 DE 10 A 27 DE 28 A 42 MAIS DE 43

NÚMERO DE LUGARES DA VIATURA:

ASSISTÊNCIA EM VIAGEM

PROTECÇÃO JURÍDICA

CAP I100.000 MZN15.000 / 7.500 MZN

MORTE OU INVALIDEZ PERMANENTEDESPESAS DE TRATAMENTO/DESPESAS FUNERAL

250.000 MZN30.000 / 15.000 MZN

500.000 MZN60.000/ 30.000 MZN

CAP II CAP III

VALOR DA INDEMNIZAÇÃO DIÁRIA 2.500,00 MZN 4.000,00 MZN 5.000,00 MZN

LIMITE DE DIAS DE INDEMNIZAÇÃO

FRANQUIA DE 3 DIAS. COBERTURA EXCLUSIVA PARA CONTRATOS COM CCC/FR/IRE.

10 15 20

1 PROVÍNCIA

MOÇAMBIQUE

Para efeitos desta cobertura, a Província para Assistênciaé a da morada constante na apólice de seguro, salvose o Tomador definir outra Província.

SIM NÃO

PRIVAÇÃO DE USO

INFORMAÇÕES DE RISCO

SIM NÃOO VEÍCULO FOI SUBMETIDO À INSPECÇÃO OBRIGATÓRIA? SE SIM, JUNTE DOCUMENTO COMPROVATIVO.

SIM NÃOPERMANECE EM GARAGEM À NOITE?


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DADOS PESSOAIS E DECLARAÇÕES

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DADOS PESSOAISOs dados pessoais constantes deste documento serão processados e armazenados informaticamente pela Seguradora e destinam-se ao seu uso exclusivo, no âmbito das relações pré-contratuais ou decorrentes do contrato ou operação celebrados com os seus Clientes, incluindo as suas renovações. Os dados serão conservados de forma a permitir a identificação dostitulares até que tenham cessado definitivamente essas relações.

O titular terá livre acesso aos seus dados pessoais, com uma periodicidade não inferior a um ano desde a recolha ou primeiro acesso, desde que o solicite por escrito, podendo rectificar osdados incorrectamente recolhidos, nos termos da lei.

Os dados recolhidos em virtude da celebração, execução ou cessação do contrato poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo da Seguradora, e bem assim, sem prejuízo dos deveres e limites previstos em matéria de protecção de dados pessoais e de concorrência, e sempre sujeito ao dever de sigilo, aosprestadores de serviços da Seguradora, designadamente os seus resseguradores e peritos, e ainda às entidades, nomeadamente de tipo associativo e ao Instituto de Supervisão de Seguros deMoçambique (ISSM), que enquadrem ou realizem, licitamente, acções de compilação de dados, acções de prevenção e combate à fraude, estudos de mercado ou estudos estatísticos ou técnico-actuariais.

O titular dos dados autoriza a Seguradora, salvo declaração expressa em contrário no quadro de observações, a:

A) Fornecer os seus dados a empresas do Grupo do qual a Seguradora faz parte, sendo assegurada a sua confidencialidade, utilização em função do objecto social dessas empresas ecompatibilidade com os fins de recolha;

B) Proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual;

C) Efectuar, se assim o entender, o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer na fase de formação do contrato,quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova.

Os dados agora recolhidos, bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro, poderão vir a ser comunicados a entidades sectoriais de tipo associativo da área seguradora e ao Instituto de Supervisão de Seguros de Moçambique (ISSM) para constituição de ficheiros que venham a ser criados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente.

OBSERVAÇÕES

DECLARAÇÕESPara efeitos da celebração do presente contrato de seguro, declaro que:

1. São exactas e completas as declarações por mim prestadas e tomei conhecimento de todas as informações necessárias à celebração do presente contrato, tendo-me sido entregues as respectivas Condições Gerais e Especiais, para delas tomar integral conhecimento, e prestados todos os esclarecimentos sobre as mesmas condições, nomeadamente sobre garantias e exclusões, com as quais estou de acordo.2. Autorizo a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o grupo desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.3. Autorizo a FIDELIDADE COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. NÃO VIDA a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual.4. Autorizo a FIDELIDADE COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. NÃO VIDA a efectuar se assim o entender, o registo das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer em fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova.

Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a FIDELIDADE COMPANHIA DE SEGUROS, S.A. NÃO VIDA e seus subcontratados. As omissões inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo são da responsabilidade do Cliente.

Os dados recolhidos bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro, serão comunicados ao Instituto de Supervisão de Seguros de Moçambique para a constituição do Ficheiro Nacional de sinistros e fraudes.

Os dados agora recolhidos poderão ser comunicados ao Instituto de Supervisão de Seguros de Moçambique para a constituição da Base de Dados “ Prémios Não pagos” sempre que sem fundada justificação, os tomadores do seguro não satisfizerem as suas obrigações de pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrarem.Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, nos balcões da Companhia.

Eu, Tomador do Seguro, declaro que, para além disso, tomei conhecimento das Condições Gerais e Informações importantes sobre o meu seguro, que me foram entregues pela FIDELIDADE COMPANHIA DE SEGUROS, S.A., NÃO VIDA juntamente com a cópia da proposta.

ATENÇÃO

Confirme se respondeu a todas as questões. Se tiver sido outra pessoa a responder a este formulário, não assine sem confirmar que todas as respostas são exactas.

DATA

LOCAL

D D M M A A A A

O TOMADOR DO SEGURO (SE PESSOA COLECTIVA.ASSINATURA DEVIDAMENTE AUTENTICADA POR CARIMBO OU SELO BRANCO DE ENTIDADE)


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A PREENCHER PELOS SERVIÇOS COMERCIAIS (VISTORIA DO VEÍCULO - VISTORIA OBRIGATÓRIA DE ACORDOCOM A POLÍTICA DE SUBSCRIÇÃO EM VIGOR)

DOCUMENTOS VERIFICADOS

TIPOS DE VEÍCULO

QUALIDADE EM QUE FAZ A VISTORIA

DECLARO QUE O VEÍCULO QUE SE PRETENDE SEGURAR FOI POR MIM VISTORIADO, TENDO VERIFICADO QUE:

AGENTE

O VEÍCULO APRESENTA A SEGUINTE QUILOMETRAGEM KM

EMPREGADO DATA DA VISTORIAD D M M A A A A

HORA DA VISTORIA

Nº

Nº DO MOTOR

IDENTIFICAÇÃO DE QUEM EFECTUOU A VISTORIA:

NOME: ASSINATURA

Nº NOME: ASSINATURA

O VEÍCULO NÃO APRESENTA DANOS

O VEÍCULO APRESENTA O (S) EXTRA (S) DECLARADO (S)

DOCUMENTO PROVISÓRIO PASSADO PELA CONSERVATÓRIA DO REGISTO AUTOMÓVEL, ONDE CONSTE QUE FOI SOLICITADA A TRANSFERÊNCIA DE PROPRIEDADE

IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR QUE VERIFICOU OS DOCUMENTOS:

O VEÍCULO APRESENTA OS SEGUINTES DANOS

Nº DO QUADRO / CHASSIS

QUALIDADE EM QUE FAZ A VISTORIA

TIPO DE DOCUMENTO

AGENTE EMPREGADO

LIVRETE

TÍTULO DE REGISTO DE PROPRIEDADE

DECLARAÇÃO DE VENDA DO STAND

DECLARAÇÃO DE COMPRA E VENDA

COMPROVATIVO DE INSPECÇÃO PERIÓDICA OBRIGATÓRIA

OBSERVAÇÕES

• Ambulância• Ambulância A2 - Transporte de Doentes• Articulado Aluguer• Articulado Particular• Autobetoneira• Autocaravana• Autocaravana Leasing/ALD• Autocaravana Pesada• Autocaravana Rent-a-car• Autocarro Aluguer• Autocarro Instrução• Autocarro Particular• Bomba Betão• Buldozer• Camião Aluguer• Camião Bombeiros Profissionais• Camião Bombeiros Voluntários• Camião Higiene Urbana• Camião Particular• Caminheta Aluguer• Caminheta Bombeiros Profissionais • Caminheta Bombeiros Voluntários• Caminheta Higiene Urbana• Caminheta Leasing/ALD

• Caminheta Particular• Caminheta Rent-a-Car• Ciclomotor de Aluguer• Ciclomotor Def. Físicos• Ciclomotor de Carga• Ciclomotor de 3 Rodas• Ciclomotor de Instrução• Ciclomotor Particular• Cilindro Estrada• Dumper• Empilhador• Escavadora• Funerários• Guindaste Automóvel• Ligeiro de Passageiros Aluguer• Ligeiro de Passageiros Coleção• Ligeiro de Passageiros Instrução• Ligeiro de Passageiros Letra A/T• Ligeiro de Passageiros Particular• Ligeiro de Passageiros Rent-a-Car• Ligeiro de Passageiros Táxi• Ligeiro Misto Leasing/ALD• Ligeiro Nupcial• Ligeiro Misto Aluguer

• Ligeiro Misto Coleção• Ligeiro Misto Higiene Urbana• Ligeiro Misto Particular• Ligeiro Misto Rent-a-Car• Ligeiro Passageiros Leasing/ALD• Máquina Agrícola com Locomoção Própria

com Matrícula• Máquina Agrícola com Locomoção Própria

sem Matrícula• Microcarro (Quadriciclo)• Microcarro (Quadriciclo) Carga• Moto-Quatro• Moto-Quatro de Aluguer• Motociclo de Aluguer• Motociclo de Carga• Motociclo Instrução• Motociclo Leasing/ALD• Motociclo Particular• Motocultivador com Matrícula• Motocultivador sem Matrícula• Pesado de Instrução• Pronto Socorro• Reboque Isolado Agrícola• Reboque Isolado Aluguer

• Reboque Isolado Ciclomotor• Reboque Isolado Particular• Reboque Isolado Velocípedes• Terraplanadora• Todo-o-Terreno Coleção• Todo-o-Terreno Leasing/ALD• Todo-o-Terreno Particular• Trator Agrícola com Matrícula• Trator Agrícola sem Matrícula• Trator Industrial• Tração Animal - Aluguer• Tração Animal - Carga• Tração Animal - Galera• Tração Animal - Passeio• Transporte Coletivo Passageiros Suburbano• Transporte Coletivo Passageiros Urbano• Velocípede sem Motor• Velocípedes sem Motor de Aluguer• Velocípede com Motor de Aluguer• Velocípede com Motor Particular


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