Daniela Maria de Sousa Moura

Proposta de Intervenção para Auxiliar a Reabilitação Motora e Cognitiva de Pacientes com Acidente Vascular

Cerebral

Natal - RN

2012

Dissertação apresentada junto ao

Programa de Pós-graduação em

Psicobiologia para obtenção do

título de Mestre.

Daniela Maria de Sousa Moura

Proposta de Intervenção para Auxiliar a Reabilitação Motora e Cognitiva de Pacientes com Acidente Vascular

Cerebral

 

 

 

 

Orientador: Prof. Dr. Antônio Pereira Jr

Natal - RN

2012

Dissertação apresentada junto ao

Programa de Pós-graduação em

Psicobiologia para obtenção do

título de Mestre.

 

Título: Proposta de Intervenção para Auxiliar a Reabilitação Motora e Cognitiva de Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Autor: Daniela Maria de Sousa Moura Data da Defesa: 18 de abril de 2012.

Banca Examinadora Prof Dr Antônio Pereira Jr

Presidente e Orientador Instituto do Cérebro UFRN – Natal

Profa.Dra. Kátia Karina do Monte Silva Departamento de Fisioterapia – Centro de Ciências da Saúde

UFPE – Pernambuco

Profa. Dra. Tania Fernandes Campos Departamento de Fisioterapia – Centro de Ciências da Saúde

UFRN – Rio Grande do Norte

AGRADECIMENTOS

Este trabalho não teria sido possível sem a ajuda de muitas pessoas às quais agradeço

o apoio dado:

À minha mãe, Renato e meus irmãos, por serem sempre meu lar, onde quer que

eu esteja;

À Dona Tercina por ter me acolhido tão generosamente no ínicio dessa etapa, e

por ter sido essencial na minha adaptação na cidade;

Ao professor Antônio Pereira pela disponibilidade, apoio e conhecimento

transmitido ao longo do curso de Mestrado;

Aos fisioterapeutas do PRODIAVC, que ajudaram na construção de um projeto

sensacional de serviço a população, trabalho em equipe, coleta de dados e troca de

conhecimento;

A Pablo, pela paciência, carinho e aprendizado, que nunca mediu esforços para

me ajudar e estar comigo;  

A Laila e Júlia, pessoas especiais, que tornaram Natal um lugar que vale a pena

estar, desde que seja juntas;

A Ana Eliza, Carol, Chiara, Jéssica, Micarla, Mariana e Bernadete pela unidade

e força que deram em todos os momentos construídos juntas, ajudando sempre a

lembrar de focar no essencial da nossa vida;

A todos da Lung Fu, por momentos de esforço, cansaço e superação, mas

sobretudo pelo companheirismo e acolhida;

Por último, mas não menos importante, agradeço aos meus amigos, colegas de

curso, membros do Instituto do Cérebro e a todos os professores que partilharam seu

conhecimento e amizade nesses dois anos.

LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Critérios de inclusão e exclusão.................................................................. 21 Tabela 2 – Características da amostra.......................................................................... 22 Tabela 3 – Subtestes do WAIS agrupados por índices fatoriais................................... 32 Tabela 4 – Medida de Independência Funcional (MIF)................................................. 40 Tabela 5 – Resultados da avaliação e reavaliação dos pacientes controle no teste de cartas de Wisconsin....................................................................................................... 43 Tabela 7 – Resultados da avaliação e reavaliação dos pacientes experimentais no teste de cartas de Wisconsin...................................................................................................44

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – O sistema multicomponente de memória operacional................................. 13

Figura 2 – Implementação do teste n-back utilizado por Jaegii e colaboradores (2008) ....................................................................................................................................... 16

Figura 3 – Exemplo de implementação da tarefa n-back.............................................. 24

Figura 4 - Exemplo de implementação da tarefa dual n-back e n-back........................ 25

Figura 5 – Tela do tabuleiro principal…......................................................................…28

Figura 6 – Minigames do jogo “Alice no país das mãos”…........................................….29

Figura 7 – Escores da avaliação e reavaliação da escala NIHSS em pacientes controle e experimentais…….......................................................................................................39

Figura 8 – Percentagem de melhora do escore da escala MIF em pacientes controle e experimentais …….........................................................................................................41

Figura 9 – Escores da avaliação e reavaliação do MEEM em pacientes controle e experimentais…..........................................................................................................…41

Figura 10 – Boxplots dos escores da reavaliação para avaliação dos subtestes que compõem o índice fatorial de memória operacional. ….............................................…42

Figura 11 – Percentagem de melhora do escore da escala MAS em pacientes controle e experimentais .….....................................................................................................…45

Figura 12 – Percentagem de melhora no escore da escala de Fugl Meyer em pacientes controle e experimentais……..........................................................................………….46

Figura 13 – Paciente E1 na tarefa N-back Color ….......................................................47

Figura 14 – Paciente E2 na tarefa N-back Color ….......................................................47

Figura 15 – Paciente E3 na tarefa N-back Color ….......................................................47

Figura 16 – Curva da tarefa N-back Color de 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13..…48

Figura 17 – Paciente E1 na tarefa N-back ColorPosition.……...................................... 48

Figura 18 – Paciente E2 na tarefa N-back ColorPosition...............................................48

Figura 19 – Paciente E3 na tarefa N-back ColorPosition …….......................................48

Figura 20 – Curva da tarefa N-back ColorPosition dos 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13…….............................................................................................................................49

Figura 21 – Paciente E1 na tarefa N-back Hand . .........................................................49

Figura 22 – Paciente E2 na tarefa N-back Hand .......................................................…49

Figura 23 – Paciente E3 na tarefa N-back Hand ...........................................................50

Figura 24 – Curva da tarefa N-back Hand de 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13 ….50

Figura 25 – Span máximo das sessões de 3 pacientes na tarefa Genius .............……50

SUMÁRIO  

   Página  

RESUMO        

ABSTRACT    

1  REVISÃO  DA  LITERATURA.................................................................................................................  1  

1.1    O  Acidente  Vascular  Cerebral............................................................................................. 1  

1.2    Plasticidade  Cortical............................................................................................................  5  

1.3  Imagética  Motora..............................................................................................................  7  

1.4  O  lobo  frontal  e  as  funções  executivas...................................................................................  10  

1.4.1  Memória  Operacional.....................................................................................................  12  

1.4.2  Memória  Operacional  e  Inteligência...................................................................................  15  

1.5  Neurorreabilitação...........................................................................................................  17  

1.5.1  Uso  de  Video  games  na  Reabilitação  de  Pacientes  com    AVC...........................................................  18    

2  OBJETIVOS………..............................................................................................................…20  

2.1  Objetivo  Geral…….....................................................................................................………20  

2.2  Objetivos  Específicos.......................................................................................................  20  

3  METODOLOGIA......................................................................................................................  21  

3.1  Participantes........................................................................................................................21  

3.2  Intervenção........................................................................................................................  23  

3.2.1  O  Jogo.............................................................................................................................  26  

3.3  Avaliação  dos  Resultados......................................................................................................  30  

3.3.1  Avaliação  Cognitiva............................................................................................................  31  

3.3.2  Avaliação  Motora..........................................................................................................  34  

3.3.3  Desempenho  no  Jogo  ....................................................................................................  36  

3.4  PRODIAVC  ........................................................................................................................  36  

4  RESULTADOS.................................................................................................................................  38  

4.1  Resultados  Qualitativos......................................................................................................38  

4.2  Resultados  Clínicos..............................................................................................................  38  

4.3  Resultados  da  Avaliação  Cognitiva.........................................................................................  41  

4.4  Resultados  da  Avaliação  Motora........................................................................................44  

4.5  Resultados  do  Jogo..........................................................................................................46  

5  DISCUSSÃO....................................................................................................................................51  

6  CONCLUSÕES  ...............................................................................................................................60  

7  BIBLIOGRAFIA  ...............................................................................................................................61  

Anexos........................................................................................................................................................74    

Resumo

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de disabilidade motora e

cognitiva combinadas em todo o mundo. Atualmente, a reabilitação dos pacientes com AVC é

voltada principalmente para a recuperação motora e envolve o treinamento do membro afetado

sob supervisão de fisioterapeuta. Neste projeto, apresentamos a proposta de uma terapia

inovadora que combina o treinamento de imagética motora do membro superior e memória

operacional para permitir a melhora da capacidade motora e cognitiva de pacientes com AVC.

A proposta é que a terapia seja administrada como coadjuvante à fisioterapia. Dez indivíduos (5

homens, 5 mulheres) foram selecionados para participar do estudo-piloto, todos na fase aguda

do primeiro episódio de AVC isquêmico. Cinco participantes foram designados aleatoriamente

para compor o grupo controle, realizando apenas a fisioterapia, e os outros cinco formaram o

grupo experimental, aliando o tratamento fisioterápico ao treinamento da imagética motora e da

memória operacional em um jogo de computador especialmente criado para este estudo. Dois

dos pacientes do grupo experimental abandonaram a pesquisa durante a sua realização. O

treinamento foi realizado ao longo de 9 semanas, 2 vezes por semana, durante meia hora. Os

pacientes relataram apreciar a utilização do jogo como complemento da fisioterapia.

Informaram também que realizavam um esforço mental durante a sua realização e que

consideravam que o mesmo teve uma influência positiva nas suas atividades de vida diária.

Não foram relatados efeitos adversos. Os resultados preliminares sugerem uma diferença entre

os grupos na avaliação cognitiva realizada com o teste neuropsicológico WAIS,

especificamente nos subtestes relacionados com a memória operacional, e no teste de

avaliação motora de Fugl Meyer, na função do membro superior. É importante notar que as

nossas conclusões são limitadas pelo pequeno tamanho da amostra. Outros resultados

disponíveis na literatura dão suporte a terapia focada na utilização de imagética motora e de

memória operacional que apontam para continuidade do trabalho, com um aumento na carga

horária total de treinamento.

ABSTRACT

Stroke is the leading cause of combined motor and cognitive disability worldwide. The

rehabilitation of stroke patients is mostly directed towards motor recovery through the

training of the affected member under supervision of a Physical Therapist. In the

present study we introduce a new approach for both cognitive and motor therapy, which

relies on motor imagery of the upper limbs and working memory training. This therapy

should be utilized as an adjuvant to physical therapy. Ten individuals (5 men and 5

women) were selected for the pilot study, all of them in the acute phase of the first

ischemic stroke episode. The control group had 5 individuals who were submitted to

physical therapy only, whilst the other 5 patients in the experimental group also

performed the cognitive and motor training with a video game specially built for this

study. Two patients left the experimental group before the end. Total training lasted for

9 weeks, 2 times a week, for half an hour. Patients reported they enjoyed playing the

game, even though it required a lot of mental effort, according to them. Plus, they

considered it had a beneficial influence in their activities of daily living. No side effects

were reported. Preliminary results suggest there is a difference between groups in

cognitive and upper limb motor evaluation following the intervention. It is important to

notice that our conclusions are limited due the small sample number. Overall, this work

is supported by other studies in literature focused in rehabilitation with motor imagery

and working memory and indicate a continuity of the research, increasing total training

hours.

 

1    

1. INTRODUÇÃO

1.1 O Acidente Vascular Cerebral

O Acidente Vascular Cerebral (AVC), popularmente conhecido como

“derrame”, é um evento patológico agudo desencadeado pela interrupção do

fluxo sanguíneo ou pela hemorragia de vasos no cérebro. O AVC pode

causar morte e disfunção celular na área diretamente afetada e também nas

regiões adjacentes, ocasionando distúrbios neurológicos cuja identidade e

amplitude depende da localização e do tamanho da área cerebral acometida

(Lo et al 2003).

Existem dois tipos de AVC: isquêmico e hemorrágico. O AVC

isquêmico ocorre tanto pela obstrução quanto pela redução brusca do fluxo

sanguíneo em uma artéria cerebral, causando prejuízo na irrigação do seu

território vascular. Já o AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea

(não traumática) de um vaso, com extravazamento de sangue para o

parênquima cerebral (hemorragia intracerebral), para o sistema ventricular

(hemorragia intraventricular) e/ou para o espaço subaracnóideo (hemorragia

subaracnóide). A isquemia decorrente da oclusão de vasos cerebrais é

responsável por cerca de 80% dos AVCs, enquanto a hemorragia

corresponde aos outros 20% (Dirnagl et al 1999, Mergenthaler et al 2004).

A atenção aos fatores de risco do AVC diminui a probabilidade de sua

ocorrência e constitui a melhor forma de prevenção (Pearson et al 2002). Os

principais fatores de risco para o AVC são a idade (65% dos casos de AVC

acontecem em indivíduos acima dos 65 anos) (Roger et al 2011), histórico de

doenças vasculares; doenças cardíacas; consumo de bebidas alcoólicas e

2    

drogas; tabagismo; hipertensão arterial; diabetes; sedentarismo; obesidade;

colesterol elevado; uso de anticoncepcionais (Lo et al 2003). Indivíduos que

se enquadram nesses grupos devem fazer avaliações médicas mais

frequentes e tentar mudar o estilo de vida, adotando hábitos mais saudáveis

e realizando exercícios moderados frequentes.

Para minimizar os danos causados pelo AVC é importante que os

sinais e sintomas associados sejam prontamente identificados e o

participante seja encaminhado rapidamente para atendimento especializado

nas primeiras horas após o diagnóstico (Adams et al 2007). Os principais

sintomas do AVC são, fraqueza nos músculos da face, fraqueza nos braços e

dificuldades na fala. Estes sintomas identificam cerca de 9 entre 10 casos de

AVC. Outros sintomas incluem, dormência ou fraqueza em uma metade do

corpo, perda repentina da visão, tontura, dificuldades de comunicação,

problemas de equilíbrio, dor de cabeça súbita e muito forte, sobretudo

acompanhada de vômitos, desmaio (em casos graves)(Rathore et al 2002).

No Brasil, o AVC é a principal causa de morte, tendo recentemente

ultrapassado outras doenças cardiovasculares e o câncer (Lotufo 2005). Um

avanço importante no tratamento do AVC isquêmico foi o desenvolvimento de

terapias baseadas em trombolíticos, capazes de restaurar o fluxo sangüíneo

para o cérebro (Hacke et al 2004). Entretanto, os trombolíticos funcionam

melhor se administrados até três horas após o início dos sintomas. O

tratamento da hemorragia cerebral também é mais eficiente quando o

paciente é atendido nas primeiras horas após o evento (Hacke et al 2004).

Infelizmente, a maioria dos pacientes não chega ao hospital em tempo de

3    

receber tratamento adequado e o resultado são sequelas graves que

poderiam ter sido evitadas (Yamashita et al 2004). Além disso, os

procedimentos diagnósticos realizados no hospital são fundamentais para

diferenciar o AVC de outras doenças igualmente graves e com sintomas

semelhantes.

Embora tenham ocorrido progressos importantes no tratamento de

emergência de pacientes com AVC, não existe ainda um tratamento

totalmente eficaz e a recuperação do paciente depende de intervenções de

reabilitação (Langhorne et al 2009b). A maioria dos pacientes sobrevive ao

AVC com graus variados de sequelas motoras e cognitivas, dependendo da

região afetada. Cerca de 15 milhões de pessoas por ano em todo o mundo

têm um episódio de AVC (WHO 2002) . Cinco milhões de sobreviventes ficam

permanentemente incapacitados, com sequelas motoras (50-83%), cognitivas

(50%), distúrbios de linguagem (23-36%), e outras sequelas psicológicas

(20%) (Pinter & Brainin 2012).

O comprometimento mais comum e evidente são as sequelas motoras

que prejudicam os movimentos em um dos lados do corpo e causam

limitação tanto no execução de atividades cotidianas quanto nas relações

interpessoais. As sequelas motoras são extremamente onerosas para

pacientes, família e sociedade, devido às limitações resultantes e aos custos

envolvidos com a reabilitação (Langhorne et al 2009a). Os distúrbios motores

decorrentes do AVC são o problema neurológico mais comum em vários

países, gerando um custo elevado para os sistemas de seguridade social.

4    

Por esses motivos, o maior foco da reabilitação está voltado para o

reaprendizado motor e a recuperação funcional dos movimentos. As técnicas

fisioterapêuticas convencionais para recuperação da função motora têm sido

a principal abordagem terapêutica nos casos de AVC e, dependendo da

severidade do caso, os s conseguem readquirir certa independência e

controle motor (Kollen et al 2006).

Existe uma variedade de intervenções propostas para a reabilitação

motora de pacientes após o AVC (Langhorne et al 2009b). Uma revisão

recente avaliou a eficácia de várias propostas de intervenção publicadas na

literatura para recuperação da função dos braços, mãos, equilíbrio em pé,

marcha e levantamento da cadeira (Langhorne et al 2009a). Por exemplo,

existem várias evidências de melhora da função motora do membro superior

após o AVC com as seguintes abordagens: terapia de restrição de

movimento, biofeedback eletromiográfico, robótica e prática mental com

imagética motora (Langhorne et al 2009a). Em uma meta-análise

comparativa (Langhorne et al 2009a), a prática mental com imagética motora

surgiu como uma intervenção promissora para recuperação funcional do

movimento dos braços. Não existe dúvidas que a fisioterapia é eficiente na

fase aguda após o AVC (Pollock et al 2007). Contudo, a avaliação de novas

abordagens terapêuticas em estudos controlados podem potencializar e

permitir uma reabilitação mais rápida e eficiente.

As sequelas cognitivas ocorrem com bastante frequência nos casos de

AVC, com estimativas de cerca de 50% dos pacientes apresentando alguma

deficiência cognitiva na fase aguda do AVC (Paul et al 2007) e mais de 32%

5    

dos pacientes apresentando déficits cognitivos persistentes até 3 anos após o

primeiro AVC (Patel et al 2003).

Os domínios cognitivos geralmente afetados pelo AVC são atenção,

concentração, memória e funções executivas (Lincoln et al 2000). A avaliação

do efeito de várias intervenções focadas na reabilitação cognitiva indica que o

treinamento cognitivo pode melhorar o estado de alerta e atenção dos

pacientes (Barker-Collo et al 2009). Mesmo após certo grau de reabilitação

física, pessoas com déficits cognitivos permanecem mais dependentes de

cuidadores, e essa dependência aumenta num período de 2 anos após o

AVC (Grimby et al 1998, Heruti et al 2002).

1.2 Plasticidade Cortical

A plasticidade é a capacidade intrínseca do sistema nervoso de

modificar o organismo em resposta a mudanças e contingências ambientais,

variações fisiológicas e o aprendizado. Esta capacidade de reorganização do

sistema nervoso pode ser demonstrada ao nível do comportamento do

animal, da anatomia, da fisiologia e até em níveis celulares e moleculares

(Buonomano & Merzenich 1998).

A plasticidade é um estado contínuo do cérebro, da vida intrauterina

até a velhice. O cérebro muda constantemente em resposta a modificações

na atividade tanto dos seus aferentes sensoriais quanto dos alvos eferentes.

Entretanto, existe um período na etapa inicial da vida do animal quando os

sistemas cerebrais são mais suscetíveis às alterações induzidas pelo

6    

ambiente, chamado de período crítico (Hensch 2004). Por exemplo, humanos

nascem com a capacidade de distinguir sons em várias línguas, mas perdem

essa capacidade quando começam a usar a língua materna (Werker et al

1981). Os períodos críticos têm sido mais estudados no sistema visual e os

experimentos em humanos e outras espécies de mamíferos têm ajudado a

desvendar os mecanismos neuronais responsáveis por este fenômeno. O

fechamento do período crítico é determinado pelo aumento da concentração

de fatores inibitórios no cérebro, como proteínas associadas com a mielina

(McGee et al 2005) e os proteoglicanos de sulfato de condroitina (PGSC) nas

redes perineuronais de neurônios inibitórios (Berardi et al 2004). As PGSCs

atuam como fatores não-permissivos à plasticidade no cérebro adulto em

vários sistemas cerebrais, inclusive após lesão neuronal, quando são

ativamente liberadas por astrócitos e formam a chamada cicatriz glial (Smith-

Thomas et al 1995).

A reorganização de conexões sinápticas é o mecanismo básico

responsável pela plasticidade cerebral (Martin & Morris 2002). Quando ocorre

o aprendizado de uma habilidade motora, por exemplo, os mapas corticais

associados com a tarefa se modificam ao longo das sessões de treinamento,

refletindo a destreza progressiva do sujeito na realização da tarefa (Pascual-

Leone et al 2005). Surpreendentemente, os mapas motores corticais

apresentam um padrão similar de ativação neuronal e indução de

plasticidade apenas com a realização implícita da tarefa motora, ou seja, com

a imaginação do movimento (Pascual-Leone et al 1995). Isso sugere que a

imagética motora, da mesma maneira que o treinamento explícito, engaja os

mesmos mecanismos sinápticos envolvidos na aquisição de uma habilidade

7    

motora (Pascual-Leone et al 2005). A prática mental baseada na imagética

motora, portanto, pode ser uma ferramenta eficiente para promover a

plasticidade dos circuitos neurais sem necessidade de engajamento dos

efetores musculares do paciente.

É comum, após o AVC, assim como outras formas de injúria do

sistema nervoso, observar uma recuperação espontânea parcial das funções

motoras e cognitivas afetadas (Cramer 2008). A recuperação funcional é um

processo complexo que provavelmente ocorre através da combinação de

diversos fatores, tanto espontâneos como dependentes de aprendizado. Os

dados obtidos experimentalmente com animais não-humanos sugerem que

essa recuperação ocorre através da reorganização sináptica de circuitos

motores (Nudo et al 1996). O retorno espontâneo do comportamento motor

depende em grande parte de respostas compensatórias que envolvem o

engajamento de outras áreas normalmente conectadas com a região afetada,

mudança na dominância hemisférica funcional favorecendo o hemisfério

contralesionado e mudanças nos mapas motores em regiões vizinhas à área

infartada (Cramer 2008). É razoável propor que os eventos que permitem a

recuperação funcional espontânea sejam os mesmos que devem ser o alvo

de terapias regenerativas (Cramer 2008)

1.3 Imagética Motora

De acordo com Kosslyn e colaboradores (2005), a imagética mental

ocorre quando "uma representação do tipo criado durante as fases iniciais da

percepção está presente, mas o estímulo não está sendo realmente

8    

percebido; tais representações preservam as propriedades perceptuais do

estímulo e podem causar a experiência subjetiva de percepção". Existem

vários tipos de imagética mental, como a imagética visual de objetos se

movendo no espaço (Shepard & Metzler 1971), a imagética auditiva e a

imagética motora (Moulton & Kosslyn 2009).

A imagética mental é um processo que engaja as mesmas

representações da mente que permitem a percepção (Moulton & Kosslyn

2009). A imagética torna acessível, portanto, de maneira implícita, as

mesmas informações que são registradas pelos receptores sensoriais

durante a percepção, tal como cor, contraste e movimento, no caso da

imagética visual. A imagética motora (IM), por outro lado, é "o ensaio

simbólico de uma atividade física na ausência de qualquer movimento

muscular evidente", segundo a definição de Richardson (1967). Foi

demonstrado que os mesmos circuitos neuronais são ativados pela imagética

motora e por movimentos reais da mão (Lacourse et al 2005).

A IM pode ser dividida em dois tipos diferentes. A imagética motora

explícita ocorre quando a simulação mental do movimento é voluntária e

ativamente construída, como por exemplo ao seguir a instrução: “segurar a

chave com a mão direita e inseri-la na fechadura”. Existe uma série de

estudos com pacientes de AVC que utilizam o paradigma da IM explícita

(Dijkerman et al 2004, Malouin et al 2004). A IM também pode ser evocada

implicitamente em situações experimentais específicas, como no

reconhecimento da lateralidade de uma figura da mão humana (Parsons

1987) e na simulação do manuseio de ferramentas (de'Sperati & Stucchi

9    

1997). A IM implícita também tem sido utilizada na reabilitação de pacientes

com AVC (Johnson et al 2002, Tomasino et al 2003).

O engajamento das representações motoras dos movimentos reais

durante a realização da imagética motora é comprovado pelo fato de que a

rotação mental da mão humana, por exemplo, está sujeita às mesmas

restrições biomecânicas que limitam o movimento do membro real (Lameira

et al 2009, Parsons 1987). Durante a imagética motora, a representação de

uma ação específica é internamente reativada pela memória operacional sem

expressão motora evidente (Decety & Grèzes 1999). Os efeitos decorrentes

do treinamento com a imagética motora dependem da capacidade de manter

e manipular informação na memória de trabalho (Malouin et al 2004).

A IM vem sendo utilizada por mais de 50 anos para melhorar o

desempenho de atletas (Driediger et al 2006) e começou a ser usada apenas

recentemente na reabilitação de pacientes com AVC para promover o

reaprendizado motor (Liu et al 2004). Na clínica, a imagética motora também

tem sido usada no treinamento de participantes com limitação de movimento

para controle de interfaces cérebro-máquina (Neuper et al 2009) e também

para detectar consciência em pacientes em estado vegetativo (Owen et al

2006). A imagética motora é reconhecida como uma técnica de fisioterapia e

faz parte dos procedimentos para ativar redes motoras danificadas pelo AVC

em pacientes hemiplégicos (Pomeroy et al 2005). A idéia é que a imagética

motora é uma alternativa para ativar redes motoras danificadas pelo AVC em

pacientes hemiplégicos (Liu et al 2004).

10    

1.4 - O lobo frontal e as funções executivas

O conceito de funções executivas tem raízes na observação de

pacientes com lesões do lobo frontal. Estes pacientes geralmente

apresentam deficiências em planejamento, aplicação de estratégias para

solução de problemas, auto-regulação, inibição, comportamento dirigido a

objetivos, etc. O controle executivo do comportamento possibilita a

coordenação de pensamentos e ações e para alcançar objetivos específicos

(Pennington & Ozonoff 1996). A conclusão das tarefas de maneira eficiente e

bem sucedida requer a capacidade de evitar distração e manter o esforço

mental focado na tarefa até que esteja completa. Pacientes com lesões no

lobo frontal são afetados nessa capacidade, como demonstrado de maneira

eloquente no famoso caso do paciente Phineas Gage (Damasio et al 1994),

cuja lesão seletiva do lobo frontal causou mudanças comportamentais que

resultaram em inadequação social severa (Miller 2000).

As funções executivas são mecanismos responsáveis pelo controle e

regulação de vários sub-processos cognitivos (Miyake et al 2000). Uma

análise de variáveis latentes demonstra que os fatores componentes das

funções executivas são: inibição de interferência ou de resposta prepotente

(controle da impulsividade), flexibilidade de controle mental e memória

operacional (Miyake et al 2000).

Na clínica, as funções executivas são avaliadas com tarefas como o

Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST, do inglês Wisconsin

Card Sorting Test), Fluência Verbal Fonêmica (Passos et al 2011) e o Teste

11    

de Stroop de Cor e Palavra (Lima et al 2009). Pacientes com lesão no lobo

frontal apresentam deficiências no desempenho dessas tarefas (Miyake et al

2000). Além disso, existe uma concordância na literatura de que as funções

executivas estão relacionadas com a inteligência humana (Friedman et al

2006).

A palavra inteligência é geralmente utilizada como um correlato da

habilidade mental geral dos indivíduos. Embora haja uma grande controvérsia

sobre a sua avaliação através de testes psicológicos, é fato que a inteligência

medida por testes de QI é o parâmetro individual mais correlacionado com a

performance acadêmica e profissional dos indivíduos (Gottfredson 1997). Em

termos psicométricos, a inteligência é representada por um fator “g”, que

mede as correlações positivas observadas no desempenho de indivíduos em

vários testes cognitivos (Spearman 1904). O fator g pode ser subdividido em

duas dimensões, a inteligência fluida (gF), comumente medida em testes de

raciocínio e resolução de novos problemas e a inteligência cristalizada (gC),

que representa habilidades e conhecimento adquiridos (Deary et al 2010).

Destes, a gF possui a relação mais estreita com g e é um determinante

importante do desempenho acadêmico e profissional (Kaufman et al 2009). A

gF tem sido fortemente associada com a memória operacional (Kane et al

2005) e a inibição de interferência (Toplak et al 2010). Vários estudos

demonstram que o córtex frontal/pré-frontal proporciona um substrato neural

unificado para a expressão da inteligência humana (Bishop et al 2008,

Duncan et al 2000, Kane & Engle 2002, Roca et al 2010).

12    

1.4.1 Memória Operacional

A memória operacional (MO) é um construto cognitivo utilizado para

explicar o papel da memória de curto-prazo na cognição (Kane & Engle

2002). A MO controla o armazenamento temporário e a manipulação de

informações importantes para organizar várias funções cognitivas, como o

raciocínio, a compreensão de textos e a resolução de problemas (Baddeley

2003, Kyllonen & Christal 1990). Têm sido proposto na literatura que as

deficiências na MO são a maior causa de declínio cognitivo associado com o

envelhecimento normal (Verhaeghen & Salthouse 1997), além de serem

observados em várias condições neurológicas cuja característica principal é a

disfunção executiva (Barch 2005, Owen et al 1997). Um bom exemplo do uso

da MO em tarefas cotidianas é a realização mental de procedimentos

aritméticos simples, como a multiplicação de números com dois dígitos (p.

ex., 22 vezes 12). Para realizar a tarefa com sucesso, é necessário

armazenar os dois números e aplicar as regras básicas de multiplicação,

armazenando os resultados intermediários enquanto a operação prossegue.

Os processos dependentes da MO são extremamente sensíveis à

perturbação da atenção e possuem um limite na quantidade de informação

que pode ser armazenada e processada em cada tarefa (Baddeley 2003).

A MO é geralmente descrita em termos da sua capacidade de

armazenamento e da velocidade de processamento. A capacidade da MO é

normalmente medida em tarefas de retenção de sequências de itens (dígitos,

letras) simples ou complexas, que requerem processos de retenção e

manipulação simultâneos (Kane & Engle 2002).

13    

De acordo com o modelo multi-componente proposto por Alan

Baddeley e Graham Hitch (Baddeley & Hitch 1974), a MO inclui um

controlador executivo com capacidade atencional limitada que interaje com

repositórios de memória de curto-prazo distintos para informação

visuoespacial e fonológica (auditiva e verbal). Em 2000, Alan Baddeley incluiu

um quarto componente no modelo, um “regulador episódico”, que serve como

interface entre os outros três sistemas e a memória de longa-duração

(Baddeley 2003) (ver Figura 1).

Figura  1-­‐  O  sistema  multicomponente  de  memória  operacional.  MLP:  memória  de  longo  prazo  (modificado  de  Baddeley,  2003)  

A MO depende de uma rede de áreas corticais extensamente

interconectadas, que foi originalmente identificada a partir de estudos de

pacientes com lesões localizadas e, mais recentemente, com a utilização de

métodos de neuroimagem. De acordo com estes estudos, a alça fonológica é

representada no hemisfério esquerdo, mais especificamente com as áreas de

14    

Brodmann 40 e 44, associadas com a linguagem (Paulesu et al 1993). O

rascunho visuoespacial está associado com áreas visuais, de representação

espacial e de controle frontal no hemisfério direito (Baddeley & Hitch 2010). O

executivo central é provavelmente uma propriedade emergente da operação

de várias regiões do córtex pré-frontal (Baddeley & Hitch 2010, Goldman-

Rakic 1996). Em primatas não-humanos, a persistência de atividade em

neurônios localizados em áreas do córtex pré-frontal e parietal durante o

intervalo entre a apresentação de um estímulo e a resposta motora

condicionada sugerem que estes neurônios representam a memória de curto

prazo em processos de memória operacional (Fuster & Alexander 1971,

Goldman-Rakic 1996, Kubota & Niki 1971). Em humanos, recentemente foi

demonstrado o mesmo padrão de atividade em áreas homólogas no córtex

pré-frontal e no córtex parietal posterior (Srimal & Curtis 2008).

As aferências dopaminérgicas da via mesocortical para o córtex pré-

frontal desempenham um papel crucial nos processos cognitivos normais e

patológicos associados com as funções executivas. Em especial, a dopamina

regula a função da MO, estabilizando a atividade dos neurônios que

codificam itens de memória até que uma resposta adequada seja executada

(Seamans & Yang 2004).

1.4.2 Memória Operacional e Inteligência

Geralmente se considera que a MO possui uma capacidade limitada

mas que pode ser ampliada com o treinamento. Jaeggi e colaboradores

(2008a) mostraram recentemente a transferência dos ganhos obtidos com o

treinamento em uma tarefa de MO para o desempenho em testes

15    

de Inteligência fluida. Este trabalho pioneiro gerou bastante especulação pela

possibilidade inédita de obter ganhos significativos em escores de inteligência

com a manipulação de fatores ambientais, não-genéticos. No trabalho de

Jaeggi e colaboradores (2008a) foi utilizado um paradigma de treinamento

baseado em uma tarefa de MO chamada de dual n-back.

As tarefas do tipo n-back dependem do reconhecimento contínuo de

sequências de estímulos, tais como letras ou imagens. Para cada item na

sequência, o sujeito deve dizer se o mesmo corresponde ao que foi

apresentado n passos atrás. No trabalho de Jaeggi e colaboradores (2008a)

(Fig. 2), era apresentado aos participantes duas séries de estímulos, de

maneira sincronizada a uma taxa de 3 segundos por estímulo. O participante

precisava monitorar dois estímulos sensoriais simultâneos: o som com o

nome das letras individuais e a posição de um quadrado em uma matriz de 3

linhas por 3 colunas (3x3) apresentados na tela de um computador. O valor

de n varia de um bloco experimental para o outro, com os ajustes sendo

feitos continuamente de acordo com a performance de cada participante. À

medida que o desempenho do sujeito melhorava, n era aumentado em um

item e quando piorava era subtraído de um item. Dessa forma, a tarefa se

adaptava ao desempenho do participante (Jaeggi et al 2008b).

16    

Figura  2-­‐  Implementação  do  teste  n-­‐back  utilizado  por  Jaeggi  e  colaboradores  (2008).  

Recentemente, também foi demonstrado que o treinamendo da MO

promoveu uma melhora na atenção seletiva e das habilidades cognitivas em

geral em camundongos (Light et al 2010).

Os trabalhos disponíveis na literatura demonstram que o estado

cognitivo e emocional de pacientes com AVC depende de uma combinação

de 3 fatores. Primeiro, a localização da lesão na substância cinzenta

determina as deficiências. Em segundo lugar, a disfunção neuronal difusa

determina a velocidade mental, desordens de memória, e funções executivas

reduzidas. Em terceiro lugar, o grau de evolução cognitiva presumivelmente

depende de fatores como idade do paciente, sexo, nível pré-mórbido de

funcionamento, e comorbidades (de Haan et al 2006). Déficits na MO têm um

profundo efeito sobre o organismo, seja por perturbar o processo de

17    

aprendizagem, ou por afetar diretamente as atividades que dependem de

uma MO intacta (Rosen & Viskontas 2008).

1.5 – Neurorreabilitação

A reabilitação de participantes com AVC apresenta desafios

específicos para a pesquisa e a prática clínica. Em primeiro lugar, embora o

re-aprendizado motor seja crucial para o processo de reabilitação, os

mecanismos neurais responsáveis ainda são pouco entendidos (Murphy &

Corbett 2009). Em segundo lugar, as intervenções bem-sucedidas tendem a

ser bastante complexas e contém vários componentes inter-relacionados

(Craig et al 2008). Em terceiro lugar, os tratamentos podem ser direcionados

a solucionar vários problemas diferentes de aliviar deficiências muito

específicas para melhorar a atividade e participação do paciente. Provas

substanciais apoiam equipes multidisciplinares de cuidados como a base

para a reabilitação do AVC (1997).

A neurorreabilitação após o AVC depende de um processo cíclico

envolvendo: 1- avaliação, para identificar e quantificar as necessidades do

paciente; 2- estabelecimento de metas realistas; 3- intervenção, para auxiliar

no alcance de metas; e 4- reavaliação, para medir o progresso em relação às

metas acordadas.

Resultados promissores dependem da motivação e engajamento tanto

do participante quanto dos familiares. A neurorreabilitação deve começar o

mais cedo possível após a fase aguda inicial do AVC (Bernhardt et al 2009)

e, idealmente, deve contar com uma equipe multidisciplinar, incluindo

médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,

18    

fonoaudiólogos, psicólogos, com reuniões regulares para avaliação dos

resultados (Saposnik et al 2009).

A recuperação funcional do paciente, tanto espontânea como

resultante de tratamentos intensivos, é atribuída a plasticidade do cérebro

adulto. A sugestão é de que qualquer intervenção para promover a

recuperação das funções deve ser uma prática repetitiva, tarefa-específica e

de alta intensidade, com feedback da performance do paciente. O

treinamento intensivo e repetitivo de observação, prática, e representação em

um visor, de atividades tarefa-específicos podem facilitar os mecanismos de

plasticidade do cérebro a engajar o sistema de neurônios espelho ou efeitos

de potenciação de longo prazo (Saposnik et al 2010).

1.5.1 – Uso de Video games na Reabilitação Cognitiva de Pacientes com

AVC

Pacientes com AVC têm um risco maior de desenvolver demência de

origem vascular e doença de Alzheimer (Desmond et al 2000, Henon et al

2001). O declínio nas habilidades cognitivas associadas com o AVC pode

causar uma maior dificuldade na realização das atividades instrumentais da

vida diária (AVD) (Stuck et al 1999) e mesmo na aderência do paciente aos

programas de neurorreabilitação (Duncan et al 2002).

Os avanços tecnológicos na área da microeletrônica têm popularizado

o uso dos video games tanto no aperfeiçoamento das funções cognitivas

normais como na reabilitação de s com AVC (Bavelier et al 2010, Saposnik et

al 2010). Os video games oferecem um ambiente de treinamento seguro e

personalizável, que pode manter os níveis de engajamento e aumentar a

19    

motivação do paciente. Os jogos utilizados em reabilitação normalmente

possuem um dispositivo de entrada (por exemplo, joystick, sensor de

movimento, etc.), um dispositivo de saída (por exemplo um monitor, projetor,

capacete-visor) e um computador. Atualmente, consoles comerciais de video

games como o Nintendo Wii também têm sido utilizados em tarefas de

reabilitação do AVC (Saposnik et al 2010).

Os jogos utilizados na reabilitação de participantes com AVC enfatizam

movimentos repetitivos, semelhante àqueles realizados na terapia tradicional

para a reabilitação do membro superior. Os jogos normalmente são simples e

fáceis de jogar, tendo em vista o perfil demográfico dos pacientes com AVC,

que normalmente têm pouco contato prévio com video games ou podem

apresentar comprometimentos cognitivos (ver acima). Os jogos também

podem ser adaptados para utilização por pessoas com diferentes graus de

comprometimento do movimento. Além da recuperação motora, os jogos

promovem melhoria cognitiva e perceptual (Dye et al 2009, Li et al 2011) e

estes ganhos podem ser transferidos para outras habilidade cognitivas

(Green & Bavelier 2012).

Há muitos estudos que investigam o uso de dispositivos com

tecnologia eletrônica na reabilitação após o AVC, com efeitos positivos na

função motora (Cameirão et al 2008). Com relação aos jogos de computador,

há poucos estudos investigando o seu uso na reabilitação. Entretanto, os

resultados iniciais têm sido positivos e os participantes relatam que a

experiência com esses jogos é geralmente agradável e motivadora (James et

al., 2009).

20    

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Avaliar a viabilidade de uma terapia baseada no treinamento combinado

da memória operacional e da imagética motora para promover a reabilitação

motora e cognitiva de pacientes com AVC.

2.2 Objetivos Específicos

• Investigar os efeitos cognitivos em pacientes com AVC da utilização

regular de um video game com ênfase no treinamento da memória

operacional

• Investigar os efeitos na reabilitação motora de pacientes com AVC do

treinamento da imagética motora do membro superior através de um

video game

21    

3. METODOLOGIA

3.1. Participantes

O estudo foi realizado no Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário

Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(Natal, Rio Grande do Norte). Foram recrutados voluntários com diagnóstico

de primeiro caso de AVC na fase aguda (até três meses da data do evento),

em vários hospitais da região metropolitana de Natal (RN). Os pacientes

foram contactados e encaminhados para uma entrevista de triagem. Os

critérios utilizados para inclusão e exclusão dos pacientes são listados na

tabela 1.

Tabela 1 – Critérios de inclusão e exclusão

Critérios de inclusão Critérios de exclusão

Idade entre 30 - 60 anos Mini Exame do Estado Mental < 18

Diagnóstico de ocorrência de AVC

isquêmico há menos de 3 meses,

documentado por ressonância magnética,

tomografia computadorizada, etc.

Deficiência auditiva e/ou visual primária

que não possa ser melhorada com lentes

corretivas ou aparelhos auditivos;

Hemiparesia em uma das extremidades

superiores

Deficiência de compreensão de

linguagem que impeça o entendimento

das instruções necessárias para

complementar as tarefas

Capacidade de realizar imagética avaliado

com teste de reconhecimento de

lateralidade de mãos

Deficiência motora ou perceptual que

impeça o uso do computador

22    

Movimento restrito do pescoço ou

membros superiores devido a problemas

médicos anteriores, incluindo desordens

neurológicas;

Histórico de abuso de álcool e/ou drogas

ilícitas.

As características da amostra estão representadas na tabela 2. A

média de idade foi de 50,00 ± 9,13 anos no grupo controle e 48,60 ± 8,77 no

grupo experimental. Cinco participantes foram designados aleatoriamente

para o grupo controle e cinco para o grupo experimental, através do website

(www.randomization.com). Dois participantes abandonaram a pesquisa. Um

por motivo de acidente, que exigiu a imobilização do membro superior

afetado pelo AVC e inviabilizou as técnicas de fisioterapia e outro por

frequência insuficiente ao atendimento.

Tabela 2 – Características da amostra. Sujeitos iniciados com a letra C

pertencem ao grupo controle, e sujeitos com a letra E pertencem ao grupo

experimental. M=masculino, F=feminino.

Sujeito   Idade  (anos)   Gênero   Lateralidade  do  AVC   Dominância  manual   Escolaridade  (anos)  C1   56   M   esquerdo   Destro   6  C2   40   F   direito   Destro   10  C3   40   M   direito   Destro   12  C4   57   M   esquerdo   Destro   6  C5   57   F   direito   Destro   12  E1   45   F   esquerdo   Destro   7  E2   41   M   direito   Destro   7  E3   60   M   direito   Destro   12  

O protocolo experimental foi aprovado pelo comitê de ética com

pesquisa em seres humanos da UFRN (Protocolo 064/10). Os indivíduos

23    

foram informados dos objetivos do trabalho e assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde.

Para avaliação do estado clínico dos pacientes, no momento da entrevista

e admissão dos participantes e após a intervenção, foram utilizadas as

seguintes escalas funcionais: Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM);

Escala de Avaliação Motora (MAS); National Institute Health Stroke Scale

(NIHSS); Medida de Independência Funcional (MIF); Mini-exame do estado

mental (MEEM), Escala de Inteligência de Adultos de Weschler (WAIS),

Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST).

3.2. Intervenção

O grupo controle foi submetido apenas ao tratamento fisioterápico

convencional enquanto o grupo experimental foi submetido ao treinamento da

memória operacional e imagética motora utilizando o video game, além da

fisioterapia convencional.

Levando em consideração a logística envolvida na locomoção dos

pacientes, atividades no hospital, tempo de treinamento e rotina de

atendimentos, foram realizadas 2 sessões de tratamento por semana,

durante 8 semanas. Em cada sessão, os participantes realizavam 30 minutos

de prática.

O paciente ficava sentado confortavelmente em uma cadeira em uma sala

iluminada e a uma distância de 50 cm do monitor de um computador. As

mãos ficavam posicionadas em uma mesa em frente ao corpo e os pacientes

24    

usaram um joystick com feedback háptico para dar as respostas do jogo com

a mão saudável.

As tarefas de treinamento da memória operacional são do tipo n-back,

que consistem na apresentação de figuras coloridas ou imagens da mão

humana esquerda ou direita, mostrados em ordem pseudo-aleatória em

diferentes ângulos e configurações (Fig. 3). A estratégia do teste é

semelhante para os dois tipos de estímulo (Fig. 4). Por exemplo, no caso da

figura da mão, o participante deve indicar se a lateralidade da mão é

semelhante à de n passos atrás. Após um bloco de 30 tentativas, se o

número de acertos alcançar 75%, por cinco vezes consecutivas, o

participante avança para uma fase de maior nível de dificuldade (n+1). Dessa

forma, a tarefa se adapta ao desempenho individual do participante.

 

 Figura  3   -­‐   Exemplo  de   implementação  da   tarefa  n-­‐back,   com  n  igual   a  1.  Ao  ver  a   terceira  imagem   (da   esquerda   para   a   direita),   o   paciente   deve   selecionar   a   resposta   positiva,   que  sinaliza  correspondência  da  lateralidade  e  na  quarta  imagem  a  resposta  deve  sinalizar  não-­‐correspondência  (ver  texto).

25    

 

Figura 4 - Exemplo de implementação da tarefa dual n-back e n-back, com n igual a 2. Na tarefa dual N-back, o sujeito deve prestar atenção simultaneamente a dois parâmetros de estímulos diferentes, tal como cor e posição. Quando n = 2 o sujeito observa a sequência de estímulos e deve responder se o estímulo atual corresponde ao de 2 estímulos anteriores.

Além do n-back, o treinamento da MO era realizado através de uma

tarefa adaptativa de memorização de uma sequência de cores e sons

(baseado no jogo Simon™, da Hasbro™).

A tarefa primária do video game é avançar pelas casas de um

tabuleiro virtual, dependendo do acerto em um teste de identificação de

lateralidade manual que envolve a imagética motora (Parsons 1987). Tanto a

orientação quanto a lateralidade das mãos apresentadas na tela do

computador são aleatórias e o desempenho é medido pela percentagem de

acerto dos pacientes. Um dos desafios da utilização da imagética motora

explícita em atividades dessa natureza é a garantia do engajamento do

paciente na execução da tarefa. Na nossa implementação, optamos por

 

26    

utilizar um teste de lateralidade de estímulos de mãos, que depende da

imagética motora implícita para ser realizado (Parsons 1987). O progresso

dos participantes nos testes era informado no decorrer da tarefa, de forma a

motiva-los a melhorar continuamente o desempenho.

Os pacientes foram acompanhados por um pesquisador durante toda a

sessão do jogo e eram instruídos a não realizarem movimentos com a mão, a

menos que fosse para responder a tarefa requisitada e também procurar se

engajar na tarefa de imagética em primeira pessoa, como se a própria mão

estivesse sendo representada na tela.

3.2.1 – O Jogo

A intervenção é baseada em um video game criado especificamente e

exclusivamente para este estudo e chamado de “Alice no País das Mãos”

(ALICE). O programa foi concebido e implementado em colaboração com o

Departamento de Informática e Matemática Aplicada (DIMAP) da UFRN. As

tarefas implementadas em ALICE são caracterizadas pelo(a): (i) a

manutenção de estímulos múltiplos na memória operacional, (ii) nível de

dificuldade do jogo adaptado ao desempenho individual, (iii) utilização da

imagética motora dos membros superiores.

O jogo foi desenvolvido usando o XNA, plataforma de criação de jogos

criada pela Microsoft™. A escolha da plataforma XNA se deve principalmente

ao fato da aplicação fazer uso de um joystick com retorno de força, que

necessita de bibliotecas específicas para sua implementação. Essas

bibliotecas não são providas diretamente pelo XNA, mas pelo DirectInput™,

outra ferramenta também disponibilizada pela Microsoft™ que gerencia

27    

dispositivos de entrada genéricos, entre eles o joystick utilizado neste

projeto.

A plataforma permite a criação de jogos para computador, para o

console de jogos Xbox 360 e também para dispositivos móveis que utilizam o

Windows Phone 7™. Os recursos disponibilizados facilitam a programação,

abstraindo grande parte da complexidade envolvida em tarefas freqüentes e

comuns a todos os jogos. Além disso, o XNA é disponibilizado gratuitamente

para desenvolvimento de jogos para computador. Já para utilização de jogos

online usando os servidores da Microsoft™ ou para o console Xbox 360 é

necessário a aquisição de uma licença de desenvolvimento.

Para execução do jogo é necessário um computador com uma placa

de vídeo de boa qualidade. Placas antigas não oferecem recursos

de shading e outras tecnologias que são condição essencial para

implementação de jogos em XNA, mesmo que estes recursos não sejam

utilizados no aplicativo em questão. A linguagem de programação utilizada foi

a C#, linguagem padrão para o desenvolvimento na plataforma XNA. Esse foi

outro fator de peso para a escolha da plataforma, visto que a equipe de

desenvolvimento já estava familiarizada com essa linguagem.

Como resultado das escolhas supracitadas, a versão inicial do ALICE

foi desenvolvida em um período de dois meses pela equipe de

desenvolvimento. A arquitetura do software permitia a inclusão de diversos

minijogos distintos e independentes entre si. Após a versão inicial, extensões

e atualizações continuaram a ser desenvolvidas até um período próximo a

28    

data do experimento realizado. Essas atualizações foram definidas após a

realização de testes preliminares.

Ao avançar nas casas do tabuleiro à medida que acerta a lateralidade

da figura da mão apresentada (direita ou esquerda) (Fig. 5), o participante

pode participar de minigames, com tarefas de memória operacional do tipo n-

back, e dual n-back, distribuídas ao longo do percurso. Foram utilizados

quatro minigames: n-back color, n-back hand, n-back color position e genius

(Fig. 6).

Figura 5 – Tela do tabuleiro principal. O jogador deve responder qual a lateralidade da mão apresentada para avançar nas casas.

 

O minigame intitulado n-back color consiste na determinação da

similaridade da cor de quadrados apresentados em sequência. O minigame

n-back hand depende da imagética motora implícita do participante comparar

29    

a lateralidade de imagens da mão humana apresentadas em sequência. O

minigame n-back Color Position, se assemelha ao n-back Color, com o

adicional de que a tarefa de memorização deve ser realizada com duas

características da imagem, a cor e a posição do quadrado em uma grade

com nove posições possíveis (o teste consiste em uma variação da tarefa

dual n-back utilizada por Jaeggi e colaboradores, 2008). O minigame Genius

consiste na apresentação de uma sequência de cores e sons que o sujeito

tem que repetir. O comprimento da sequência é crescente, dependendo do

acerto do paciente. Quando ocorre um erro, a sequência é repetida sem a

adição de um novo elemento. No terceiro erro, o minigame é interrompido.

Figura 6 – Minigames do Jogo “Alice no país das mãos”. (A) N-back Color. (B) N-

back Hand. (C) N-back Color Position. (D) Genius.

A   B  

C  

 

D  

30    

3.3 - Avaliação dos resultados

Os resultados foram avaliados em três dimensões de desempenho:

cognição, função motora do membro superior afetado e desempenho nas

sessões de jogo. Além dessas três dimensões, também foram utilizadas

escalas de classificação da gravidade do AVC e do seu impacto nas

atividades da vida diária do paciente. A escala NIHSS é um instrumento de

uso sistemático que permite uma avaliação quantitativa das sequelas

neurológicas associadas ao AVC. Esta escala é utilizada para indicar o

tamanho da lesão e a gravidade do AVC. A NIHSS tem valor prognóstico,

tanto a curto como a longo prazo (Connors et al 2009) e foi desenvolvida para

ser um instrumento simples, válido e confiável, que pode ser aplicado à

cabeceira do doente, de forma consistente, por médicos, enfermeiros ou

terapeutas. A NIHSS possui 15 itens de exame neurológico para avaliação

das consequências agudas do AVC no nível de consciência, linguagem,

negligência, perda de campo visual, movimentos oculares, força muscular,

ataxia, disartria e perda sensorial (Connors et al 2009). Um observador

treinado classifica a capacidade do doente em responder questões e efetuar

manobras. Cada item é classificado de 3 a 5 graus, com o valor 0 (zero)

correspondendo à situação normal. A avaliação completa de um paciente

requer menos de 10 minutos.

A escala de Medida de Independência Funcional (MIF) avalia a

independência do indivíduo em realizar satisfatoriamente e efetivamente

atividades básicas. A escala é organizada em 2 dimensões, motora e

cognitiva, subdivididas em categorias com um total de 18 ítens. Neste

31    

trabalho, foram utilizados apenas os ítens da dimensão motora devido a

utilização de outros testes para avaliação cognitiva. Estas atividades incluem

auto cuidado, controle do esfíncter, transferência e locomoção (dimensão

motora), comunicação e cognição social (dimensão cognitiva). Nesse

instrumento, o escore de 7 (sete) pontos representa o nível de completa

independência e o escore 1(um), completa dependência. O escore total na

escala MIF é calculado a partir da soma de pontos atribuídos a cada item

dentro das categorias (Hobart et al 2001).

3.3.1 - Avaliação Cognitiva

Os pacientes foram avaliados com o Mini Exame do Estado Mental

(MEEM) para admissão no Programa e ao final da intervanção. O MEEM,

como é conhecido, foi elaborado por Folstein e colaboradores (1975) e avalia

os seguintes domínios cognitivos: Orientação Temporal e Espacial, Memória

de Curto Prazo, Atenção e Cálculo, Evocação, Linguagem e Praxia. Tem sido

utilizado em ambientes clínicos para avaliar suspeita de declínio cognitivo,

para o seguimento de quadros demenciais e no monitoramento de resposta

ao tratamento. É um dos testes mais empregados e mais estudados em todo

o mundo pela sua praticidade e simplicidade. O escore máximo do MEEM é

de 30 pontos (Lourenço & Veras 2006).

A capacidade cognitiva dos pacientes também foi avaliada mais

detalhadamente pela Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS,

Wechsler Adult Intelligence Scale) e pelo Teste Wisconsin de Classificação

de Cartas (WCST, Wisconsin Card Sorting test).

32    

O WAIS é um teste geral de inteligência (QI) que avalia itens como:

índice de compreensão verbal, de organização perceptual, de memória

operacional e de velocidade de processamento. A sua aplicabilidade abrange

vários contextos, como por exemplo a avaliação pedagógica (p.e.

dificuldades de aprendizagem, prognóstico de sucesso escolar, identificação

de casos de super-dotação) o diagnóstico de deficiências neurológicas e a

avaliação intelectual de candidatos em processos seletivos.

Além da escala total global, os subtestes podem ser agrupados por

índices fatoriais, para uma análise cognitiva com maior resolução

psicométrica (tabela 3).

Tabela 3. Subtestes do WAIS-III agrupados por índices fatoriais, que permitem maior resolução na análise cognitiva.

Compreensão

Verbal Organização Perceptual

Memória Operacional

Velocidade de Processamento

Vocabulário Completar Figuras Aritmética Códigos Semelhanças Cubos Dígitos Procurar Símbolos Informação Raciocínio Matricial Sequências de

números e letras

O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) (GRANT &

BERG 1948) é um teste neuropsicológico criado para avaliar a resolução de

problemas, planejamento estratégico, inibição de resposta impulsiva e uso de

feedback ambiental para mudar o planejamento da execução de tarefas (set-

shifting), ou seja, a flexibilidade comportamental através do monitoramento

de reforço positivo ou negativo. No WCST, as cartas utilizadas no teste

variam em três características básicas de cor, forma, e número de ítens e

devem ser classificados de acordo com uma característica de cada vez.

Quando a escolha do participante coincide com a característica da vez, o

33    

critério deve ser mantido por 10 acertos consecutivos. Então, as regras

mudam e as cartas devem ser classificadas de acordo com um novo critério.

Depois que todos os três critérios foram utilizados para classificar as cartas,

os indivíduos devem realizá-los novamente na mesma ordem como faziam

antes. Cada vez que o critério é alterado, o seguinte deve ser descoberto por

tentativa e erro. O WCST é considerado uma medida de flexibilidade

cognitiva, baseado nos seguintes escores:

Número de categorias completadas. Número de categorias (isto é,

cada sequência de 10 pareamentos corretos consecutivos com a categoria

critério de classificação) que o participante completou com êxito durante o

teste. Os escores podem variar de um mínimo de 0 (zero) a um máximo de 6

(seis).

Ensaios para completar a primeira categoria. Número total de

ensaios para completar com sucesso a primeira categoria. Dá uma indicação

da conceitualização inicial, antes que seja requerida uma mudança de

contexto.

Percentual de erros perseverativos. O percentual de erros

perseverativos reflete a “densidade” ou concentração de erros perseverativos

em relação ao desempenho global do teste. Quando o sujeito persiste em

responder a uma característica do estímulo que é incorreta, a resposta é

considerada como combinando com o “princípio perseverante”

Fracasso em manter o contexto. Ocorre um fracasso quando um

sujeito faz cinco ou mais pareamentos corretos consecutivos antes de

cometer um erro e não completar a categoria com sucesso.

34    

Percentual de respostas de nível conceitual. O percentual de

respostas de nível conceitual presumivelmente reflete insight dos princípios

corretos de classificação. As respostas de nível conceitual são definidas

como respostas consecutivas que ocorrem em cursos de três ou mais. Essas

respostas são chamadas de respostas de nível conceitual, porque se

presume que algum insight da estratégia correta de classificação é requerido,

a fim de fazer três ou mais pareamentos corretos consecutivos e que uma

série correta deste comprimento seria improvável de ocorrer somente por

acaso.

3.3.2- Avaliação Motora

A Escala de Fugl-Meyer (EFM) e a Escala de Avaliação Motora (MAS)

foram utilizados para avaliar a função motora dos pacientes antes e depois

das intervenções. O EFM é uma das escalas mais conhecidas e utilizadas

para a pesquisa e/ou prática clínica (Malouin et al 1994). As medidas

propostas na EFM são baseadas no exame neurológico e na atividade

sensório-motora de membros superiores e inferiores. A EFM foi construída de

acordo com a perspectiva de que a reabilitação da função motora nos

pacientes hemiplégicos segue uma sequência estereotipada. Assim, para um

paciente com hemiparesia, a volta dos reflexos precede a ação motora

voluntária, seguida por completa dependência de sinergias e o movimento

ativo aparecerá sucessivamente menos dependente de reflexos e reações

primitivas. Finalmente, a função motora voluntária completa, com reflexos

motores normais pode ser alcançada (Fugl-Meyer et al 1975).

35    

A EFM é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia

seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade,

função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da

coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de

três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado, 1- realizado

parcialmente e 2 realizado completamente (Fugl-Meyer 1980). Esta escala

tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a

pontuação máxima para a extremidade superior é 66. A avaliação motora

inclui medida do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro,

cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. Fugl-Meyer e

colaboradores (1975) determinaram uma pontuação de acordo com o nível

de comprometimento motor, em que um escore menor do que 50 pontos

indica um comprometimento motor severo; 50-84 comprometimento

marcante; 85-95 comprometimento moderado; e 96-99 comprometimento

leve. Devido ao foco da terapia com o vídeo game, no presente trabalho

utilizaremos apenas a pontuação referente ao membro superior.

A Escala de Avaliação Motora (MAS) é uma escala baseada no

desempenho, com o objetivo de avaliar a função motora de pacientes pós-

AVC. O MAS é baseado em uma abordagem que avalia tarefas funcionais ao

invés de padrões isolados de movimento por meio de oito tarefas motoras:

passar de supino para decúbito lateral, supino para sentado, equilíbrio

sentado, sentado para ortostase, marcha, função de membros superiores,

movimento das mãos e atividades manuais avançadas. O MAS é

administrado facilmente, provê medidas objetivas e apresenta bons

indicadores como validade, confiabilidade, sensibilidade, simplicidade e

36    

relevância clínica. Além disso, a ênfase em medir a função motora o torna útil

para pesquisa e prática clínica (Conte et al., 2009).

 3.3.3 – Desempenho no Jogo

Durante todas as sessões de execução do jogo, os dados de acerto/

erro e latência de resposta foram registrados para avaliar o desempenho dos

indivíduos no decorrer do treinamento e confirmar o engajamento na

realização das tarefas.

3.4 – PRODIAVC

Em Natal, não existia um sistema multidisciplinar adequado para o

atendimento e acompanhamento de pacientes com AVC. O Hospital Walfredo

Gurgel é o principal hospital de emergência da região para atendimento dos

casos de AVC. Após a alta hospitalar, os pacientes ficam sem muitas opções

para o tratamento das sequelas no sistema público de saúde.

Em 2006 foi criado o PRODIAVC (Programa de Diagnóstico e

Intervenção no Acidente Vascular Cerebral), um programa multicêntrico

envolvendo diversas instituições federais como a UFRN, UFPB, UFAM, UNB,

USP, UFMG e UFSM. O PRODIAVC é uma inicitativa do Departamento de

Fisioterapia da UFRN, com recursos financeiros do MCT-CNPq / MS-SCTIE-

DECIT. Em agosto de 2010 foi implantado no Setor de Fisioterapia do

Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN um projeto sistematizado de

atendimento aos pacientes com AVC contando com a participação dos

Departamentos de Fisiologia e Psicologia, do Instituto de Cérebro e do

Departamento de Informática e Matemática Aplicada (DIMAP). Os pacientes

37    

são encaminhados por neurologistas para atendimento no PRODIAVC, onde

passam por entrevistas de triagem e de conscientização sobre o AVC. Os

atendimentos têm sido realizados por fisioterapeutas, psicólogos, biólogos e

alunos de graduação e pós-graduação de vários cursos, orientados por

professores dos Departamentos mencionados anteriormente.

Um dos objetivos do PRODIAVC, além do atendimento dos pacientes,

é a realização de pesquisas científicas voltadas para a reabilitação funcional

do paciente. Os pacientes que se enquadram nos critérios das pesquisas,

são convidados a participar dos projetos de pesquisa, assinando um termo de

consentimento livre e esclarecido. O Programa também realiza reuniões

regulares de discussão científica e troca de experiências entre os

profissionais envolvidos.

Além das atividades rotineiras, o programa participou da campanha

Mundial de conscientização do AVC no dia 29 de outubro (o Dia Mundial do

AVC) dos anos de 2010 e 2011, integrando a cidade a cidade de Natal com

outras instituições e grupos empenhados nessa campanha em nível nacional.  

38    

4. RESULTADOS

4.1 – Resultados qualitativos

Em geral, os participantes demonstraram satisfação com a decisão de

participar como voluntários deste estudo, Os participantes declararam se

perceberem mais atentos e concentrados nas suas atividades diárias ao

longo do treinamento e que o jogo exigia esforço mental. Nenhum dos

participantes considerou o tempo da sessão longo demais, ou cansativo e

entediante. Com relação à tecnologia utilizada, os participantes não relataram

nenhuma dificuldade no aprendizado e familiarização dos comandos.

Algumas instruções das tarefas do jogo foram modificadas para facilitar a

compreensão dos pacientes durante as primeiras sessões.

A melhora da função motora da mão em decorrência do jogo não foi

relatada especificamente pelos participantes, embora todos tenham relatado

que sentiam necessidade de movimentar suas próprias mãos durante a tarefa

de reconhecimento de lateralidade.

4.2 – Resultados clínicos

Os protocolos utilizados para avaliação dos pacientes foram aplicados

na ocasião da admissão ao PRODIAVC e ao final da intervenção. O NIHSS,

que avalia o grau de severidade do AVC, apresentou uma redução na

pontuação de todos os pacientes, tanto controle quanto experimentais (Fig 7),

caracterizando uma melhora no prognóstico. Os pacientes C2 e C3, do grupo

controle, apresentaram escore 0 (zero) na reavaliação.

39    

Figura 7 – Escores da da escala NIHSS (National Institute of Health Stroke

Scale) na admissão (avaliação, barra preta) e ao final da intervenção (reavaliação,barra cinza) em pacientes controle (C) e experimentais(E).

A tabela 4 e a figura 8 apresentam os resultados da avaliação Medida

de Independência Funcional (MIF). Na Tabela 4 é possível visualizar os

escores brutos dos pacientes no momento de admissão (AV) e na

reavaliação ao final da intervenção (REAV), depois de 9 sessões. A

pontuação máxima da escala na categoria motora (constituída por 13 ítens) é

de 91 pontos, Esses itens são divididos nas subcategorias: cuidados

pessoais, controle de esfíncter, mobilidade/transferência, locomoção. Devido

a problemas na reavaliação o paciente E2 não foi incluído na análise dos

dados.

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

C1   C2   C3   C4   C5   E1   E2   E3  

NIHSS  Avaliação   NIHSS  reavaliação  

40    

TABELA  4  -­‐  Medida  de  Independência  Funcional  (MIF)  -­‐  Subcategorias  e  Pontuação  Total                  

    Autocuidados   Transferência   Controle  Esfíncter   Locomoção  Total  da  escala  

    av   reav   av   reav   av   reav   av   reav   av   reav  

C1   29   41   15   21   13   14   3   7   60   83  

C2   21   42   18   21   14   14   11   12   64   89  

C3   42   42   21   21   14   14   11   13   88   90  

C4   27   30   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   6   9   33   39  

C5   27   18   15   3   14   10   7   2   63   33  

E1   20   40   13   18   14   14   5   7   52   79  

E3   17   42   8   21   13   14   2   13   40   90  

O contraste entre os escores dos participantes na avaliação e

reavaliação com o MIF (Fig. 8) foi calculado com a seguinte fórmula:

(escore na REAV - escore na AV) PF% =___________________________________x 100%

(escore na AV)

Os pacientes experimentais E1 e E3 foram os que apresentaram um

maior contraste positivo entre a avaliação e reavaliação, de 51% e 125%

respectivamente. Com exceção do participante C5, todos os controles

apresentaram um contraste positivo, embora menor que os participantes do

grupo experimental. O participante E2 não foi incluído na análise por

problemas na reavaliação.

41    

Figura 8 – Percentagem de melhora do escore da escala MIF em pacientes controle

(C) e experimentais(E).

4.3 - Resultados Avaliação Cognitiva

Os resultados do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) apresentaram

pouca variação entre a avaliação e reavaliação dos pacientes (Fig 9). Todos

os pacientes ficaram acima da pontuação de corte de 18 pontos para

escolaridade média (Bertolucci et al 1994).

Figura 9 – Escores da avaliação (barra preta) e reavaliação (barra cinza) do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) em pacientes controle (C) e experimentais (E).

Os subtestes do WAIS associados com o índice fatorial de memória

operacional são: Aritmética, Dígitos e Sequência de números e letras. Os

-­‐60  

-­‐40  

-­‐20  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

C1   C2   C3   C4   C5   E1   E3  

21  

29   28  

23  21   20  

27  

21  23  

29   28   27  25  

20  

26   26  

C1   C2   C3   C4   C5   E1   E2   E3  

MEEM  AV     MEEM  RE  

42    

resultados dos pacientes nestes subtestes são apresentados na Figura 10

através da diferença entre os escores da avaliação e reavaliação.

Figura 10 – Boxplots da diferença dos escores nos subtestes que compõem o índice

fatorial de memória operacional. (A) Variação dos escores dos grupos controle e experimental do subteste de aritmética. (B) Variação dos escores dos grupos

controle e experimental do subteste de dígitos. (C) Variação dos escores dos grupos controle e experimental do subteste de sequência.

A  

B  

 

C  

43    

O grupo experimental, que participou do treinamento de memória

operacional com o video game, mostrou uma variação da pontuação do teste

na escala de dois pontos, enquanto o grupo controle apresentou uma

variação em torno de um ponto.

Em uma análise preliminar, o teste de cartas de Wisconsin não

apresentou diferenças representativas em uma análise preliminar. Houveram

variações na pontuação das medidas do teste, porém não foram identificados

agrupamentos lógicos nos indivíduos testados. Os resultados brutos podem

ser visualizados nas tabelas 5 e 6.

Tabela 5 – Resultados da avaliação e reavaliação dos pacientes controle no teste de cartas de Wisconsin

 C1   C2   C3   C4   C5  

 A   R   A   R   A   R   A   R   A   R  

Ensaios 128   128   83   77   128   128   128   128   128   128  Respostas Corretas 50   75   65   64   33   32   53   74   74   67  Erros 78   53   18   13   95   96   75   54   54   61  Respostas Perseverativas 35   1   0   0   0   0   0   0   0   2  Erros Não-Perseverativos 48   52   18   13   95   96   75   54   54   59  Erros perseverativos 30   1   0   0   0   0   0   0   0   2  Número de Categorias Completadas 2   2   6   6   0   0   2   4   4   4  Percentual de Erros Perseverativos 23,44%   0,78%   0   0   0   0   0   0   0   1,56%  Ensaios para completar primeira categoria 10   65   14   11   -­‐   -­‐   18   75   14   10  Percentual de Respostas de Nível Conceitual 18,75%   41,41%   73,49%   79,22%   4,69%   4,69%   31,25%   46,88%   47,66%   39,06%  Fracassos de Contexto 0   2   0   0   0   0   1   1   2   1  

                     

44    

Tabela 6 – Resultados da avaliação e reavaliação dos pacientes controle no teste de cartas de Wisconsin

 

4.4 – Resultados da Avaliação Motora

Os resultados da escala MAS estão apresentados na figura 11 através

do percentual de variação da pontuação na avaliação e reavaliação. Apenas

o paciente C5 mostrou um decréscimo na pontuação do MAS. O paciente C1

apresentou uma melhora de 84%, mas a maior diferença na pontuação foi do

participante do grupo experimental E3, com 100% de variação na pontuação

da escala. Devido a problemas na coleta dos dados, o indivíduo E2 não foi

incluído na análise.

 E1   E2   E3  

 A   R   A   R   A   R  

Ensaios 128   128   128   128   128   128  

Respostas Corretas 72   73   44   31   49   76  

Erros 56   55   84   97   79   52  

Respostas Perseverativas 11   0   0   0   2   0  

Erros Não-Perseverativos 47   55   84   97   77   52  

Erros perseverativos 9   0   0   0   2   0  

Número de Categorias Completadas 4   2   1   0   2   2  

Percentual de Erros Perseverativos (%) 7,03   0   0   0   1,56   0  

Ensaios para completar primeira categoria 41   41   21   -­‐   10   64  Percentual de Respostas de Nível Conceitual (%) 44%   41%   13%   0%   20%   45%  

Fracassos de Contexto 2   2   0   0   0   4  

45    

Figura 11 – Percentagem de melhora do escore da escala MAS em pacientes

controle (C) e experimentais (E).

No teste piloto, foi observado que a escala era pouco específica para

os objetivos do estudo, que focava na reabilitação de movimentos do membro

superior. Passamos então a utilizar a subdivisão da escala de Fugl-Meyer

que avalia a função do membro superior. Os resultados são apresentados na

Figura 12. Como foi adicionada a posteriori, a maior parte dos participantes

do grupo controle não foram submetidos a essa avaliação. A figura 12

apresenta os resultados baseados na percentagem de melhora do membro

superior com relação à avaliação por ocasião da admissão. Os participantes

do grupo experimental apresentaram uma diferença de 9, 21 e 24%,

respectivamente. O único participante do grupo controle avaliado não

apresentou diferença entre os escores da avaliação e reavaliação.

-­‐20  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

C1   C2   C3   C4   C5   E1   E3  

46    

  Figura 12 – Percentagem de melhora no escore da escala de Fugl Meyer em

pacientes controle (C) e experimentais (E).

4.5 – Resultados do jogo

Apenas os dados dos participantes do grupo experimental são

apresentados nesta seção, tendo em vista que os participantes do grupo

controle não realizaram o treinamento com o video game.

O minigame N-back Color é a forma mais simples de apresentação do

paradigma n-back. Consiste apenas na comparação da cor de um quadrado

com aquela de um estímulo que apareceu n-passos atrás. Nos três

participantes do grupo experimental, não houve qualquer dificuldade no

entendimento da tarefa.

No decorrer das sessões o desempenho manteve-se elevado. Em

determinadas sessões é possível visualizar uma queda no rendimento dos

pacientes. Quando o paciente atingia 75% de acerto em 7 trials seguidos, a

complexidade do jogo aumentava para o nível 2-back. Inicialmente, os

pacientes apresentam dificuldade com a mudança, confundindo as duas

0  

5  

10  

15  

20  

25  

C1   E1   E2   E3  

47    

tarefas quando elas se alternavam (Figs. 13, 14, 16). Posteriormente,

acostumavam-se e melhoravam o desempenho. A tarefa 2-back, por ser mais

complexa, apresenta uma curva de aprendizado mais lenta. Devido à

característica adaptativa do teste, ocorre uma diminuição do n quando é

atingido o número de erros limite. Entretanto, o tempo passado na fase 1-

back é menor na segunda vez.

O paciente E2 foi o único a alcançar o nível 3-back durante o

treinamento (Fig 14).

Fig 13 – Paciente E1 na tarefa N-back Color. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

Fig 14 – Paciente E2 na tarefa N-back Color. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

Fig 15 – Paciente E3 na tarefa N-back Color. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

48    

Fig 16 – Curva da tarefa N-back Color de 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13.

No minigame intitulado n-back color position, os resultados obtidos

sugerem uma maior complexidade na tarefa, pelo aumento no número de

elementos a serem armazenados na MO. O paciente E1 (fig 17) apresentou

maior dificuldade no aprendizado e execução do minigame, com um nível de

acerto de 50%. Houve um tempo menor de permanência na tarefa 2-back dos

participantes que conseguiram alcançá-la (E2 e E3) (Figs. 18, 19). Entretanto,

é possível observar uma curva de aprendizado (Fig 20).

Fig 17 – Paciente E1 na tarefa N-back ColorPosition. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

Fig 18 – Paciente E2 na tarefa N-back Color. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

Fig 19 – Paciente E3 na tarefa N-back ColorPosition. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

49    

Fig 20 – Curva da tarefa N-back ColorPosition dos 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e

13. O minigame intitulado N-back hand consiste na tarefa n-back

associada ao teste de identificação da lateralidade da mão. Os resultados

mostram curvas de aprendizado com grandes oscilações (Figs. 21, 22, 23).

Apenas o paciente E3 apresentou uma curva de aprendizado mais nítida e

atingiu o nível 2-back no jogo (Fig 22). Os participantes também relataram

que a tarefa possuía uma grande demanda cognitiva e era a mais difícil dos

quatro minigames.

Fig 21 – Paciente E1 na tarefa N-back Hand. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

Fig 22 – Paciente E2 na tarefa N-back Hand. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

50    

Fig 23 – Paciente E3 na tarefa N-back Hand. O “n” corresponde ao nível da tarefa n-back.

Fig 24 – Curva da tarefa N-back Hand de 3 pacientes nas sessões 1, 5, 9 e 13.

O minigame Genius consiste na apresentação de uma sequência de

cores e sons que têm que ser repetidas pelos participantes. O gráfico na

figura 25 mostra o alcance médio atingido pelos pacientes no decorrer das

sessões. O alcance era calculado no ponto de conclusão da sequência, seja

pelo seu encerramento ou por erro do paciente. Um aumento progressivo da

memorização e acerto das sequências mais longas pode ser visualizado na

média dos 3 pacientes (Fig 25).

Fig 25 – Span máximo das sessões de 3 pacientes na tarefa genius.    

51    

5 – DISCUSSÃO

Neste estudo-piloto, testamos a eficácia de um video game baseado

em imagética motora e treinamento de memória operacional em promover a

reabilitação motora e cognitiva de pacientes com AVC na fase aguda. A

reabilitação motora é implementada através da imagética motora de

movimentos integrados do membro superior, incluindo ombro, braço,

antebraço e dedos da mão.

Todos os pacientes, dos grupos controle e experimental, apresentaram

uma melhora no quadro geral, com exceção do paciente (C5), do grupo

controle. Essa melhora generalizada já era esperada, pela ação do

tratamento fisioterapêutico e pela recuperação espontânea, que são comuns

nas primeiras fases do AVC (Hacke et al 2000). Entretanto, foram observadas

melhoras na função motora de pacientes do grupo experimental,

possivelmente devido ao tratamento, de acordo com a avaliação com a

escala de Fugl Meyer, no qual o único paciente do grupo controle não

apresentou melhora no membro superior, e os pacientes experimentais

aumentaram entre 9 e 25% a sua pontuação inicial (ver figura 12). Com

relação à função cognitiva, os subtestes do teste WAIS, Dígitos, Aritmética e

Sequência de números e letras, agrupados no índice fatorial de memória

operacional, sugerem um efeito positivo da intervenção na função cognitiva

dos pacientes do grupo experimental.

Apesar de não ser possível corroborar os efeitos positivos da

intervenção nos domínios motor e cognitivo com testes estatísticos

adequados, devido ao tamanho pequeno da amostra, acreditamos que

52    

nossos dados indicam uma tendência que deve ser explorada em estudos

posteriores, com amostras maiores. Além disso, existem evidências

apresentadas na literatura que corroboram os nossos resultados e suportam

a continuação do estudo com a participação de mais pacientes. A

neurorreabilitação baseada na prática mental é um objeto de estudo em

evidência atualmente (de Vries & Mulder 2007). O potencial de sua utilização

para estimular a função motora, apesar da ausência de movimentos

evidentes, é uma oportunidade para incentivar e consolidar o aprendizado

motor e permitir a reabilitação funcional do paciente. Tarefas realizadas a

partir de imagens explícitas e implícitas diferem em termos da vulnerabilidade

às críticas sobre a garantia da sua realização efetiva (Pylyshyn 2002). Em

uma tarefa de imagética explícita, é solicitada a imaginação de uma

determinada ação motora. A confirmação da realização da ação baseia-se

principalmente no relato do sujeito. Na imagética motora implícita, a

simulação mental do movimento é inconsciente e ocorre em paralelo à

realização de uma tarefa explícita como o julgamento da lateralidade de uma

imagem da mão.

No nosso estudo, os participantes só eram admitidos se obtivessem

um grau de acerto maior do que 75% em um teste preliminar do julgamento

de lateralidade da figura da mão humana, para garantir que a competência

para realização da imagética motora implícita estava presente. Esse

resultado é semelhante ao obtido no estudo de Malouin e colaboradores

(2008), onde a resposta a questionários específicos para medir a capacidade

de imagética motora em pacientes com AVC foi similar a do grupo controle.

53    

No mesmo estudo, foi demonstrado que os pacientes apresentam escores

mais altos para imaginação de movimentos do lado não afetado.

Os nossos resultados provenientes da utilização de escalas motoras

coindicidem com o trabalho de Page e colaboradores (2009), no qual além

dos resultados de Fugl Meyer, também foram encontradas evidências de

reorganização cortical através do treinamento da imagética motora do

membro superior utilizando ressonância magnética funcional (Page et al

2009). Esses resultados são comparáveis às mudanças motoras resultantes

de outras intervenções. A grande vantagem relativa ao treinamento com IM é

que a mesma pode ser realizada sem o acompanhamento de um terapeuta,

não necessita de equipamentos especiais, e tem um custo mínimo.

A IM é um estado dinâmico no qual a representação de uma ação

específica é internamente reativada na MO sem qualquer movimento externo

(Decety & Grèzes 1999). O treino mental requer que o sujeito mantenha e

manipule a informação visual e cinestésica na sua memória operacional.

Portanto, uma deficiência na memória operacional pode dificultar a imagética

motora e assim reduzir os resultados da prática mental. A existência de uma

memória operacional cinestésica foi proposta por Dolman e colaboradores

(2000). Estes autores hipotetizaram que os 3 domínios da memória

operacional – visuoespacial, cinestésico e verbal – estão diretamente

envolvidos na imagética motora e que o comprometimento da memória

operacional pode afetar a eficácia da prática mental. Segundo Malouin e

colaboradores, 2004, é consistente a noção que a memória operacional está

envolvida no aprendizado de novas habilidades motoras, especialmente nas

54    

fases de aprendizado inicial, sugerindo que a IM é afetada em pacientes com

deficiências na MO. Tais resultados enfatizam o papel de fatores cognitivos

na reabilitação motora e sugerem que alterações cognitivas devem ser

levadas em consideração na abordagem terapêutica.

A associação dessas duas abordagens tem um papel potencializador

para a recuperação do paciente e foi o foco do presente estudo.

Aparentemente, o treinamento da memória operacional através do teste n-

back causa uma melhora desse domínio cognitivo e pode ter tido uma

influência na recuperação motora do paciente.

Uma das justificativas para realizar o treinamento da memória

operacional do paciente após o AVC decorre do fato que a MO é necessária

para a função normal de uma ampla gama de habilidades cognitivas que são

cruciais para o desempenho profissional e as tarefas de vida diária, como por

exemplo o raciocínio (Engle et al 1999), o controle da atenção (Desimone &

Duncan 1995), e a habilidade de resistir a distração de estímulos irrelevantes

(de Fockert et al 2001).

A maior parte das intervenções cognitivas em pacientes com AVC

envolve a prática de componentes específicos da atenção, p.ex., treinamento

de vigília, assim como manutenção, divisão e mudança da atenção (Cicerone

et al 2005, Sohlberg & Mateer 1987). O treinamento computadorizado

utilizado neste estudo difere desses outros estudos de reabilitação cognitiva

pós AVC por ser especificamente focado no treinamento da MO. Para

otimizar o efeito do treinamento, foram inseridos elementos diferentes para

55    

treinamento da MO sem mudar a tarefa, sempre ajustando ao desempenho

do paciente.

No trabalho de Westerberg e colaboradores (2007), também foi

utilizado o treinamento computadorizado da MO, mas associando os

resultados obtidos com o desempenho em atividades de vida diária de

pacientes crônicos através de questionários específicos. Os resultados desse

trabalho sugeriram uma melhora nos testes neupsicológicos administrados

(Span Board e dígitos), de forma semelhante ao nosso trabalho (Westerberg

et al 2007). Além disso, os resultados desse trabalho são consistentes com

estudos prévios usando o mesmo método, em outros distúrbios neurológicos

(Klingberg et al 2005, Olesen et al 2004), mostrando que os ganhos obtidos

com o treino da MO podem ser transferido para outras tarefas, como as de

atenção. A razão pode ser que a MO e atenção são constructos psicológicos

que se superpõem, em grande medida.

A utilização de um jogo de computador desenhado para os fins

específicos de reabilitação motora e cognitiva mostrou-se bastante positivo e

promissor. Através do jogo de computador é possível controlar as variáveis a

serem trabalhadas com o paciente, tornando o tratamento mais

personalizado. Todavia, uma limitação do presente estudo foi a de que não

havia um grupo experimental específico formado para verificar o efeito

isolado do trabalho com computadores. Entretanto, existem várias evidências

na literatura demonstrando a eficácia de jogos especializados em relação à

défices específicos dos domínios cognitivos, devido ao ajuste das

características do jogo às necessidades do jogador (Peretz et al 2011).

56    

Além disso, a questão da escolha de uma condição placebo adequada

nem sempre é tão simples como parece à primeira vista. Ao contrário de

pílulas placebo, os participantes em estudos de treinamento baseados em

jogos eletrônicos tem conhecimento da intervenção de treinamento podem ter

recebido. Condições basais placebo só são eficazes se as pessoas não

sabem se estão no grupo placebo ou condição experimental

Na ultima década, têm ocorrido grandes avanços no desenvolvimento

de novas tecnologias para auxiliar na neurorreabilitação motora. A revisão de

Cameirão e colaboradores (2008), por exemplo, apresenta diferentes

sistemas de realidade virtual que geralmente proporcionam melhoras

significativas em vários aspectos de performance motora, com um impacto

nas atividades de vida diária (Cameirão et al 2008). Apenas alguns estudos

utilizam grupos controles, o que é um ponto positivo no nosso trabalho para

avaliar uma eficiência real de terapias computadorizadas na reabilitação.

Apesar de ser um estudo-piloto, os objetivos principais do nosso

estudo já foram atingidos com o jogo testado. O paciente interage com o

software de forma a distrair-se do objetivo principal da terapia. Ao mesmo

tempo, o conhecimento de que é um jogo que supostamente promoverá uma

melhora do seu quadro clínico, mesmo sem entender os seus princípios de

funcionamento, é um estímulo para dedicar-se mais à terapia.

Outro fator a se considerar é que as simulações de jogos estruturam o

foco atencional do sujeito. A hipótese é que quando o indivíduo utiliza um

foco interno de atenção (foco em seus movimentos) podem por fim restringir

ou interferir com processos de controle automático que normalmente regulam

57    

o movimento, enquanto um foco externo de atenção (foco no efeito do

movimento) permite que o sistema motor seja capaz de se auto-organizar

mais naturalmente (Wulf et al 2000). Os jogos estariam funcionando como um

direcionador a estímulos externos, e em pessoas com e sem deficiência que

tem sido demonstrado que a aprendizagem de uma tarefa motora é mais

eficaz quando a atenção está focada em estímulos externos (Wulf & Prinz

2001).

Mesmo com a existência de grupos controle e medidas explícitas da

eficácia do treinamento, os benefícios do jogo podem levar a mudanças na

estratégia original para resolução da tarefa ao invés de mudanças nas

capacidades cognitivas mais básicas, levando a efeitos aleatórios

dependentes da estratégia adotada pelo participante. O tempos de exposição

e treinamento, por exemplo, têm um efeito determinante nos resultados do

treinamento. Exposição de curto e longo prazo parecem produzir uma

mudança nas estratégias de resolução do jogo (Nelson & Strachan 2009). Por

exemplo, jogadores experientes exploram as características do jogo mais

profundamente do que não-jogadores, levando a um melhor desempenho de

detecção de mudança do comportamento e solução do desafio. No nosso

trabalho, todos os sujeitos apresentavam pouco, ou nenhum contato com

computadores e jogos de video game. É possível que o tempo da terapia

deva ser ajustado em estudos posteriores para encontrar maiores efeitos.

Para explorar possíveis contribuições de diferentes estratégias que os

participantes possam escolher para solucionar os desafios do jogo, pode ser

interessante adicionar processos para rastrear essas abordagens, tais como

58    

protocolos de pensar em voz alta, relatórios de como o paciente se

comportou durante a execução, e gravação de movimento dos olhos.

A literatura de neuplasticidade e aprendizado motor propõe que a

aquisição de uma habilidade motora é dose-dependente (Kwakkel 2006). Na

reabilitação, a dose é geralmente medida como o número de repetições de

tarefas ou horas práticas. Com base em revisões, foi sugerido que a dose

mínima para alcançar alterações funcionais significativas seria de pelo menos

16 horas de prática (Kwakkel 2006). No nosso trabalho, apesar de terem sido

encontrados respostas positivas de alterações funcionais, está sendo

estudada a possibilidade de aumentar a carga horária de treinamento,

juntamente com o aumento da frequência de sessões por semana.

Possivelmente uma alternativa seria proporcionar o treinamento na residência

dos pacientes, em paralelo com o acompanhamento fisioterapêutico na

clínica.

Ao contrário de estudos transversais, estudos de treinamento são

custosos para conduzir, muitas vezes exigindo grande carga horária, com

muitos participantes envolvidos em várias etapas do processo, por semanas

ou meses. Apesar disso, tais ensaios clínicos são necessários para

inferências causais sobre o benefício de terapias. A literatura apresenta

menos estudos de treinamento que os transversais, pois poucos laboratórios

têm recursos para realizá-los (Boot et al 2011).

É importante notar que as nossas conclusões são limitadas pelo

tamanho pequeno da amostra. A principal perspectiva a curto-prazo do

projeto é aumentar o número de participantes. Além disso, vamos procurar

59    

utilizar outras medidas funcionais para avaliar a eficácia do tratamento, como

eletroencefalografia (EEG), ressonância magnética, estimulação magnética

transcraniana, etc. Também planejamos melhorar a disponibilidade do jogo

para o paciente, utilizando uma plataforma online, ou implementações em

dispositivos móveis, como celular e tablet, para facilitar o envolvimento do

paciente e aumentar a carga horária e frequência da terapia.

Contudo, ainda assim, de acordo com os resultados observados no

presente projeto e os dados disponíveis na literatura, parece haver um

consenso de que a tecnologia pode ser utilizada com boas perspectivas de

sucesso em programas de neurorreabilitação. Em resumo, as vantagens para

o uso de novas tecnologias com novas abordagens é vasto, e acreditamos

que desenvolvimentos importantes ocorrerão cada vez mais nos próximos

anos como formas de tratamento de patologias do sistema nervoso.

   

60    

6 – CONCLUSÕES

• O programa de treinamento de imagética motora e memória

operacional desenvolvido para esta pesquisa foi bem recebido pelos

pacientes testados

• O treinamento da memória operacional utilizando o paradigma n-back

aponta uma melhora no desempenho dos pacientes em subtestes do

WAIS relacionados com esse domínio cognitivo, sugerindo a

possibilidade de sua utilização na reabilitação cognitiva de pacientes

com AVC agudo e subagudo

• O treinamento da imagética motora do membro superior sugere a

possibilidade de sua utilização como coadjuvante para a fisioterapia

convencional, possivelmente potencializando a plasticidade cortical

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ANEXOS

Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNIVERSIDADE  FEDERAL  DO  RIO  GRANDE  DO  NORTE  

TERMO  DE  CONSENTIMENTO  LIVRE  E  ESCLARECIDO  

 

Esclarecimentos  

 

Este   é   um   convite   para   você   participar   da   pesquisa   intitulada   “Intervenção   para  auxiliar   a   reabilitação   motora   e   cognitiva   de   pacientes   após   acidente   vascular   cerebral  (AVC)”  que  é  coordenada  pelo  Professor  Antônio  Pereira  Júnior,  da  Universidade  Federal  do  Rio  Grande  do  Norte.  

Sua   participação   é   voluntária,   o   que   significa   que   você   poderá   desistir   a   qualquer  momento,   retirando   seu   consentimento,   sem   que   isso   lhe   traga   nenhum   prejuízo   ou  penalidade.  

O  objetivo  dessa  pesquisa  é   investigar  a  eficácia  de  um  método  de  reabilitação  da  função   motora   e   cognitiva   de   pacientes   de   AVC   (derrame),   como   uma   proposta   de  complementar  a  reabilitação  fisioterápica  tradicional.    

Caso   decida   aceitar   o   convite,   você   será   submetido(a)   ao(s)   seguinte(s)  procedimentos:   Treinamento   cinco   dias   por   semana   em   sessões   de   meia   hora   com   um  programa  de  informática  implementado  em  computador  e  criado  especificamente  para  este  estudo.    Você  poderá  fazer  parte  do  grupo  experimental  ou  de  um  grupo  controle,  que   irá  utilizar   um   programa   de   informática   diferente,   sem   provável   efeito   na   competência  cognitiva  que  queremos  avaliar.  

Você  deverá   realizar  alguns   testes  psicológicos  e  passar  por  uma  avaliação  motora  antes   e   depois   da   intervenção.   Além   disso,   poderá   ter   que   realizar   exames   neurológicos,  como  o  imageamento  com  ressonância  magnética  funcional  e  registro  eletroencefalográfico,  para  verificar  a  eficácia  da  intervenção  proposta.  

O  Projeto  não  apresenta  riscos  físicos  significativos.  O  benefício  provável  da  pesquisa,  caso  a  nossa   hipótese   seja   confirmada,   é   a  melhoria   do   seu   desempenho   cognitivo   e   da   função  motora   do   braço/mão   afetado.   Entretanto,   existe   a   possibilidade   de   que   a   intervenção  proposta  não  produza  efeitos  benéficos  observáveis  na  sua  condição.    

Todas  as   informações  obtidas   serão  sigilosas  e   seu  nome  não  será   identificado  em  nenhum  momento.  Os  dados  serão  guardados  em  local  seguro  e  a  divulgação  dos  resultados  será  feita  de  forma  a  não  identificar  os  voluntários.  

Se  você  tiver  algum  gasto  que  seja  devido  à  sua  participação  na  pesquisa,  você  será  ressarcido,  caso  solicite.  

Em   qualquer  momento,   se   você   sofrer   algum   dano   comprovadamente   decorrente  desta  pesquisa,  você  terá  direito  a  indenização.  

Você   ficará  com  uma  cópia  deste  Termo  e   toda  a  dúvida  que  você   tiver  a   respeito  desta   pesquisa,   poderá   perguntar   diretamente   para   o   Prof.   Antonio   Pereira   Junior,   no  

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endereço  Av.  Salgado  Filho  s/n  –  Lagoa  Nova  –  UFRN  –  Natal,  ou  pelo   telefone   (84)  3215-­‐3135.  

Dúvidas  a  respeito  da  ética  dessa  pesquisa  poderão  ser  questionadas  ao  Comitê  de  Ética  em  Pesquisa  da  UFRN  no  endereço  Praça  do  Campus  Universitário,  Lagoa  Nova.    Caixa  Postal  1666,  CEP  59072-­‐970  Natal/RN  ou  pelo  telefone  (84)  3215-­‐3135.  

 

Consentimento  Livre  e  Esclarecido  

 

Declaro  que  compreendi  os  objetivos  desta  pesquisa,  como  ela  será  realizada,  os  riscos  e  benefícios  envolvidos  e  concordo  em  participar  voluntariamente  da  pesquisa  “Intervenção  para  auxiliar  a  reabilitação  motora  e  cognitiva  de  pacientes  após  acidente  vascular  cerebral  (AVC)”.    

 

Participante  da  pesquisa:  

 

 

Pesquisador  responsável:  

Antônio  Pereira  Junior  

 

     

Av..  Senador  Salgado  Filho  s/n,  Lagoa  Nova  

Universidade  Federal  do  Rio  Grande  do  Norte  –  UFRN  

Natal,  RN  Caixa  Postal-­‐1666  

CEP  –  59.078-­‐900  

(84)  3215-­‐3135  

 

Comitê  de  ética  e  Pesquisa      

Comitê de Ética - UFRN

Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova.

Caixa Postal 1666, CEP 59072-970 Natal/RN

Telefone/Fax (84)215-3135  

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