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Nome da Pessoa de RefeRNcia Na famlia:
N do PRoNtuRio:
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N da uNidade: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome da uNidade:
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Cdigos auxiliares para Descrio Sumria dos Atendimentos: 1- Atendimento socioassistencial individualizado; 2 - Atendimento em atividade coletiva de carter continuado; 3 - Participao em atividade coletiva de carter no continuado; 4 - Cadastramento/Atualizao Cadastral; 5 - Acompanhamento de MSE; 6 - Solicitao/Concesso de Benefcio Eventual ; 7 - Visita Domiciliar; 9 - Outros
RegistRo simPlificado dos ateNdimeNtos
NData
de Atendimento
N de Ordem
da pessoa Descrio Sumria do Atendimento Cdigo
Nome do TcnicoResponsvel
1 ___/___/___2 ___/___/___3 ___/___/___4 ___/___/___5 ___/___/___6 ___/___/___7 ___/___/___8 ___/___/___9 ___/___/___
10 ___/___/___11 ___/___/___12 ___/___/___13 ___/___/___14 ___/___/___15 ___/___/___16 ___/___/___17 ___/___/___18 ___/___/___19 ___/___/___21 ___/___/___21 ___/___/___22 ___/___/___23 ___/___/___24 ___/___/___25 ___/___/___26 ___/___/___27 ___/___/___28 ___/___/___29 ___/___/___30 ___/___/___31 ___/___/___32 ___/___/___33 ___/___/___34 ___/___/___35 ___/___/___36 ___/___/___37 ___/___/___38 ___/___/___39 ___/___/___40 ___/___/___
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PRezado(a) PRofissioNal, leia com ateNo esta PgiNa aNtes de iNiciaR o uso desse iNstRumeNto
aPs a leituRa, destaque esta PgiNa PaRa facilitaR o maNuseio do PRoNtuRio
O Pronturio SUAS um instrumento tcnico que tem como objetivo contribuir
para a organizao e qualificao do conjunto de informaes necessrias ao diagnstico,
planejamento e acompanhamento do trabalho social realizado com as famlias/indivduos.
Permite aos profissionais da Unidade registrar as principais caractersticas da famlia e as
aes realizadas com a mesma, preservando assim todo o histrico de relacionamento da
famlia com os servios da Unidade. A sua Unidade receber o Manual de Instrues para
utilizao do Pronturio SUAS, leia-o com ateno e consulte-o sempre que achar necessrio.
As anotaes realizadas no Pronturio devem ser efetuadas de forma gradativa,
seguindo o fluxo prprio dos atendimentos no decorrer do processo de acompanhamento
familiar. importante notar que o aspecto central e mais importante desse instrumento
possibilitar o registro organizado de informaes relativas ao processo de acompanhamento
da famlia. Dessa maneira, o Pronturio , sobretudo, um instrumento para realizar anotaes
sobre riscos, vulnerabilidades e potencialidades da famlia, e sobre o planejamento e
evoluo do processo de acompanhamento. Isso significa que esse instrumento nunca deve
ser utilizado como um questionrio a ser aplicado ao usurio. Toda informao anotada/
registrada (inclusive dos campos fechados) deve ser fruto do processo natural de dilogo e
de escuta qualificada que so prprios do trabalho social com as famlias.
Para as famlias j inseridas no Cadastro nico de Programas Sociais, algumas
informaes socioeconmicas do domiclio e das pessoas j foram coletadas por
profissionais do prprio municpio, portanto sugere-se que o formulrio do Cadnico
seja impresso e anexado ao Pronturio, dispensando assim a duplicao de esforos na
obteno e registro das mesmas informaes. No caso de famlias que ainda no estejam
cadastradas, mas que tenham perfil Cadnico (renda familiar per capita at salrio
mnimo, ou renda familiar total at 3 salrios mnimos) deve-se sempre providenciar o
cadastramento da mesma.
Por fim, lembre-se sempre de que esse Pronturio contm informaes pessoais e
sigilosas. As anotaes e a leitura de seu contedo devem ser realizadas apenas pela equipe
de referncia da Unidade, e exclusivamente para as aes pertinentes ao atendimento e
acompanhamento da famlia. Os Pronturios devem ser guardados em local seguro e de
acesso restrito (armrio ou arquivo com chave em sala que no seja de acesso pblico).
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ideNtificao da Pessoa de RefeRNcia e eNdeReo da famlia
Nome Completo da Pessoa de Referncia: ________________________________________________________________________________
Apelido (caso seja relevante): ___________________________________________________________________________________________
Nome da me: _______________________________________________________________________________________________________
NIS da Pessoa de Referncia: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CPF: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
RG: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| rgo: _______ UF: |__|__| Data de emisso: ____ / ____ / ______
Endereo (Rua, Av.): ___________________________________________________________________________________________________
Bairro:_________________________________________________________________________ UF: _______ CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
Municpio: ________________________________ Complemento: ____________________________________________________________
Ponto de Referncia: __________________________________________________________________________________________________
Telefones de Contato: _________________________________________________________________________________________________
Localizao do Domiclio: |__| Urbano |__| Rural ( ) Assinale caso o endereo seja de um Abrigo
atualizao do eNdeReo Data de atualizao:____ / ____ / _______
Endereo (Rua, Av.): ___________________________________________________________________________________________________
Nmero: __________ Complemento: _______________________ Bairro:_______________________________________________________
Municpio: _____________________________________________________________________ UF: _______ CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
Ponto de Referncia: _______________________________________ Telefone de Contato_________________________________________
Localizao do Domiclio: |__| Urbano |__| Rural ( ) Assinale caso o endereo seja de um Abrigo
foRma de iNgResso Na uNidade e motivo do PRimeiRo ateNdimeNto
De que forma a famlia (ou membro da famlia) acessou a Unidade para o primeiro atendimento?
|__| Por demanda espontnea
|__| Em decorrncia de Busca Ativa realizada pela equipe da unidade
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado por outros servios/unidades da Proteo Social Bsica
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado por outros servios/unidades da Proteo Social Especial
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pela rea de Sade
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pela rea de Educao
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado outras polticas setoriais
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pelo Conselho Tutelar
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pelo Poder Judicirio
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pelo Sistema de Garantia de Direitos (Defensoria Pblica, Ministrio Pblico, Delegacias)
|__| Outros encaminhamentos
Sempre que o acesso for decorrente de algum encaminhamento, identifique detalhadamente o Nome e Contato do rgo/unidade
que encaminhou o usurio: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quais as razes, demandas ou necessidades que motivaram este primeiro atendimento?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Assinale abaixo caso a famlia, ou algum de seus membros, seja beneficiria de algum dos seguintes Programas Sociais:
|__| Bolsa Famlia |__| BPC |__| PETI |__| Outro(s) Programa(s) prioritrio(s): _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Data de abertura do pronturio: ____ / ____ / _____
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Outras observaes referentes ao diagnstico da composio famliar (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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coNdies HabitacioNais da famlia
caractersticas do domiclio marque o item correspondenteutilize para atualizao
do domiclio
a. Tipo de residncia
Prpria |___| |___|Alugada |___| |___|Cedida |___| |___|Ocupada |___| |___|b. Material das paredes externas do domiclio
Alvenaria ou madeira aparelhada |___| |___|Madeira aproveitada, taipa ou outros materiais precrios |___| |___|c. Acesso a energia eltrica
Sim, com Medidor prprio |___| |___|Sim, com Medidor compartilhado |___| |___|Sim, sem medidor |___| |___|No possui energia eltrica no domiclio |___| |___|d. Possui gua canalizada
Sim |___| |___|No |__| |___|e. Forma de abastecimento de gua
Rede geral de distribuio |___| |___|Poo ou nascente |___| |___|Cisterna de captao de guas de chuva |___| |___|Carro pipa |___| |___|Outra forma |___| |___|f. Escoamento sanitrio
Rede coletora de esgoto ou pluvial |___| |___|Fossa sptica |___| |___|Fossa rudimentar |___| |___|Direto para vala, rio, lago ou mar |___| |___|Domiclio sem banheiro |___| |___|g. Coleta de lixo
Sim, coleta direta |___| |___|Sim, coleta indireta |___| |___|No possui coleta |___| |___|h. Qual o nmero total de cmodos do domiclio
Nmero de Cmodos |___| |___| |___| |___|i. Qual o n de cmodos utilizados como dormitrio
Nmero de dormitrios |___| |___| |___| |___|j. Quanto o n de pessoas do domiclio dividido pelo n de dormitrios ?
Nmero mdio de pessoas por dormitrio |___| |___| |___| |___| k. O domiclio possue acessibilidade para pessoas com dificuldade de locomoo?
Sim, tanto nos espaos internos como na comunicao com a rua |___| |___|Sim, apenas nos espaos internos, mais possue barreiras na comunicao com a rua. |___| |___|No possui condies de acessibilidade. |___| |___|l. O domiclio est localizado em rea de risco de desabamento ou alagamento?
Sim |___| |___|No |___| |___|m. O domiclio est localizado em rea de difcil acesso geogrfico?
Sim |___| |___|No |___| |___|n. O domiclio est localizado em rea com forte presena de conflito/violncia?
Sim |___| |___|No |___| |___|
Data da Anotao: ____ / ____ / _____ ____ / ____ / _____
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coNdies HabitacioNais da famlia
Outras observaes referentes ao diagnstico das condies habitacionais da famlia (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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coNdies educacioNais da famlia
Outras observaes referentes ao diagnstico das condies educacionais da famlia (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
7
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coNdies de tRabalHo e ReNdimeNtos da famlia
Outras observaes referentes ao diagnstico das condies de trabalho e rendimentos da famlia (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
Importante! Para uma melhor avaliao da condio econmica da famlia, necessrio que alm da renda, voc conhea tambm os principais gastos/despesas da famlia, especialmente despesas com aluguel e com medicamentos de uso contnuo.
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-
coNdies de sade da famlia
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* tipos de deficincia: 1 - Cegueira; 2 - Baixa Viso; 3 - Surdez severa/profunda; 4 - Surdez leve/moderada; 5 - Deficincia fsica; 6 - Deficincia mental ou intelectual; 7 - Sindrome de Down; 8 - Transtorno/doena mental.
N de Ordem
Primeiro NomeSemestre de ocorrncia
(Semestre/Ano)
*Efeito(cdigo)
Solicitada suspenso do efeito?
* Cdigos para os Efeitos gerados por descumprimento
da Condicionalidades
( ) Sim ( ) No1. Advertncia
2. Bloqueio
3. Suspenso
4. Cancelamento
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
A famlia possui algum integrante que, devido ao envelhecimento ou doena, necessite de cuidados constantes de outra pessoa para realizar atividades bsicas, tais como, tomar banho, alimentar-se, ficar s em casa, locomover-se dentro de casa etc.?|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s): __________________________________________________ Quem responsvel pelo cuidado: _________________________________________________________________________
A famlia declara, ou fornece indcios, de que vivencia situao de insegurana alimentar devido a insuficincia de alimentos?|__| No |__| Sim. (Data da anotao: ___ / ___ / ____)
Algum membro da famlia portador de alguma doena grave?|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s) e o(s) tipo(s) de doena(s):____________________________ ________________________________________________________________________________________________
Algum membro da famlia faz uso de remdios controlados (tarja preta) para transtornos mentais?|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s): _______________________________________________
Algum membro da famlia faz uso abusivo de lcool? (Data da anotao: ___ / ___ / ____)|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome da(s) pessoa(s): ________________________________________________
Algum membro da famlia faz uso abusivo de crak ou outras drogas (cocana, maconha etc)? (Data da anotao: ___/___/___)|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s) e o(s) tipo(s) de substncia(s):________________________ ________________________________________________________________________________________________
N de Ordem
Primeiro NomeQuantos meses
de Gestao?J iniciouPr-Natal Data da anotao
( ) Sim ( ) No _____ / _____ / _____( ) Sim ( ) No _____ / _____ / _____( ) Sim ( ) No _____ / _____ / _____( ) Sim ( ) No _____ / _____ / _____( ) Sim ( ) No _____ / _____ / _____( ) Sim ( ) No _____ / _____ / _____
Registre a presena de gestante(s) na famlia:
Anotaes sobre descumprimento de condicionalidades de sade no Programa Bolsa Famlia
Caso haja presena de pessoa com deficincia na famlia, preencha o quadro abaixo:
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-
coNdies de sade da famlia
Outras observaes referentes ao diagnstico das condies de sade da famlia (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
Sempre que possvel, identifique e registre nessa pgina a Unidade Bsica de Sade que referencia esta famlia e o nome do Agente Comunitrio de Sade que costuma visit-la. Essa informao pode ser til para futuras trocas de informaes intersetoriais no nvel local.
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-
acesso a beNefcios eveNtuais
Utilize o quadro abaixo para registrar os Benefcios Eventuais concedidos para a famlia por esta unidade.
Data
Tipo de
Benefcio
(Cdigo)
Observao
N do Registro de
Nascimento da criana
(apenas para
Auxlio Natalidade)
N do CPF da
pessoa falecida
(apenas para
Auxlio Funeral)
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Registro de concesso de Benefcios Eventuais da Assistncia Social
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-
acesso a beNefcios eveNtuais
Outras observaes referentes ao acesso a Benefcios Eventuais(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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-
coNvivNcia familiaR e comuNitRia
H quantos anos a famlia mora neste estado: |__|__| anos ( ) a famlia sempre morou no estado
H quantos anos a famlia mora no municpio: |__|__| anos ( ) a famlia sempre morou no municpio
H quantos anos a famlia mora no bairro atual: |__|__| anos ( ) a famlia sempre morou no mesmo bairro
A famlia, ou algum de seus membros, vtima de ameaas ou de discriminao na comunidade onde reside?|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
A famlia possui parentes que residam prximo ao seu local de moradia e que constituam rede de apoio e solidariedade?|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado caso queira anotar o nome, parentesco e contato destes parentes mais prximos.
A famlia possui vizinhos que constituam rede de apoio e solidariedade?|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado caso queira anotar o nome e contato de algum vizinho mais prximo.
A famlia, ou algum de seus membros, participa de grupos religiosos, comunitrios ou outros grupos/instituies que constituam rede de apoio e solidariedade?|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
A famlia, ou algum de seus membros, participa de movimentos sociais, sindicatos, organizaes comunitrias, Conselhos ou quaisquer outras aes ou instituies voltadas para organizao poltica e defesa de interesses coletivos?|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
Existe alguma criana ou adolescente do grupo familiar que no tem acesso a atividades de lazer, recreao e convvio social?|__| Sim |__| No |__| No se aplica (famlia sem criana/adolescente)
Existe algum idoso do grupo familiar que no tem acesso a atividades de lazer, recreao e convvio social?|__| Sim |__| No |__| No se aplica (famlia sem idoso)
H pessoas dependentes (crianas, idosos dependentes ou pessoas com deficincia) que permanecem perodos do dia em casa sem a companhia de um adulto?|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
Percepo/Avaliao do tcnico sobre as relaes conjugais na famlia, se for o caso Nome do Tcnico Data (Ms/Ano)
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
Percepo/Avaliao do tcnico sobre as relaes entre pais/responsveis e os filhos inclusive entre o padrasto ou madrasta com o(s) enteados(as), se for o caso
Nome do TcnicoData
(Ms/Ano)
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __ _
Percepo/Avaliao do tcnico sobre as relaes entre os irmos, se for o caso Nome do Tcnico Data (Ms/Ano)
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes __ __ /__ __ _
* A descrio ou detalhamento dos conflitos intrafamiliares, quando pertinente, poder ser realizada na pgina ao lado.
Indique se h relaes conflituosas envolvendo outros indivduos que residam no domiclio?|__| Sim, com presena de violncia. Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes relevantes.|__| Sim, sem presena de violncia. Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes relevantes.|__| No h conflitos relevantes envolvendo outros indivduos que residam no domiclio.
Relaes de Convivncia Intrafamiliares *
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coNvivNcia familiaR e comuNitRia
Outras observaes referentes ao diagnstico das condies de convivncia familiar e comunitria (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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PaRticiPao em seRvios, PRogRamas ou PRojetos que coNtRibuam PaRa o deseNvolvimeNto da coNvivNcia comuNitRia e PaRa o foRtalecimeNto de vNculos
Registre a participao de membros da famlia em servios, programas ou projetos que contribuam para o desenvolvimento da convivn-cia comunitria e para o fortalecimento de vnculos.
Outras observaes referentes participao de membros da famlia em Servios programas ou projetos que contribuam para o desenvolvimento da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
Importante! Utilize o espao de anotaes para registrar de forma precisa os dados e contatos referentes unidade de realizao do servio, programa ou projeto, sempre que o mesmo no for realizado nesta prpria Unidade.
NN de
Ordem da Pessoa
Primeiro Nome da Pessoa
Servio, Programa
ou Projeto*
Unidade de realizao**
Data de ingresso
(ms/ano)
Data de desligamento
(ms/ano)
* Cdigos para Servios, Programas ou Projetos
1 __ __ /__ __ __ __ /__ __ 1. Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos para crianas e/ou adolescentes
2. Servio de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos para Idosos
3. Grupo especfico desenvolvido pelo PAIF
4. Grupo especfico desenvolvido pelo PAEFI
5. Programas ou projetos especficos da Assistncia Social que no configurem servios continuados
6. Programas ou projetos de outras polticas setoriais (Educao, Esporte, Cultura etc)
99. Outros
2 __ __ /__ __ __ __ /__ __
3 __ __ /__ __ _ __ __ /__ __ _
4 __ __ /__ __ __ __ /__ __
5 __ __ /__ __ __ __ /__ __
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12 __ __ /__ __ _ __ __ /__ __ _
13 __ __ /__ __ __ __ /__ __
14 __ __ /__ __ __ __ /__ __
15 __ __ /__ __ _ __ __ /__ __ _
** Cdigos para a Unidade de Realizao do respectivo Servio, Programa ou Projeto: 1 - Nesta prpria Unidade; 2 - Em outra Unidade Pblica da rede Socioassistencial; 3 - Em unidade/entidade privada da rede socioassistencial; 4 - Em unidade de rede de educao; 9 - Outra unidade vinculada a outras polticas.
16
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PaRticiPao em seRvios, PRogRamas ou PRojetos que coNtRibuam PaRa o deseNvolvimeNto da coNvivNcia comuNitRia e PaRa o foRtalecimeNto de vNculos
Outras observaes referentes participao de membros da famlia em Servios programas ou projetos que contribuam para o desenvolvimento da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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situaes de violNcia e violaes de diReitos
QUADRO 1Histrico de situaes de violncia e violaes de direitos vivenciadas pela famlia
SituaoA situao ainda
persiste?
Data daAnotao(Ms/Ano)
(ATUALIZAO)A situao ainda
persiste?
(ATUALIZAAO)Data da
Atualizao)
|__| Trabalho Infantil ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Explorao Sexual ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Abuso/Violncia Sexual ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Violncia Fsica ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Violncia Psicolgica ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Negligncia contra idoso ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Negligncia contra criana ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Negligncia contra PCD ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Trajetria de Rua ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Trfico de Pessoas ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Violncia Patrimonial contra Idoso ou PCD ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
|__| Outra:____________________________ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __ ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __
QUADRO 3 - EXCLUSIVO PARA UTILIZAO DO CREASRegistro obrigatrio de situaes de violncia e violaes de direitos identificadas no grupo familiar
Utilize este Quadro para registrar situaes de violncia e/ou violao de direitos, atuais ou recentes, ocorridas com membros da famlia. Estas situaes podem ter sido detectas pelo profissional do CREAS durante o atendimento da famlia/indivduo, ou j serem de conhecimento prvio, no caso em que constituem a razo pela qual a famlia foi includa em acompanhamento pelo PAEFI.
N de Ordem da pessoa vitimada
* Cdigo das Situaes Indcio ou Confirmada
Data do Registro(ms/ano) * Cdigo de Situaes
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __ 1. Violncia Fsica 2. Violncia Psicolgica 3. Explorao Sexual 4. Abuso/Violncia Sexual 5. Negligncia ou Abandono6. Trabalho Infantil7. Trajetria de Rua8. Trfico de Pessoas9. Discriminao por orientao sexual10. Violncia Patrimonial contra Idoso ou PCD99. Outra
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
( ) Indcio ( ) Confirmada __ __ /__ __
Todo registro includo neste quadro deve ser transposto sem a identificao da pessoa para o Mapa Consolidado de Registros Obrigatrios deste CREAS. Alm disso, o profissional deve ficar atento para a sua responsabilidade de notificar os rgos do Sistema de Garantia de Direitos e preencher a Ficha de Notificao nos casos em que for pertinente.
QUADRO 2 - EXCLUSIVO PARA UTILIZAO PELO CRASCaso a famlia esteja, ou j tenha estado, sob acompanhamento de um CREAS, registre o perodo
em que isso ocorreu e o CREAS que realizou o acompanhamento
Data Incio(Ms/Ano)
Data Final(Ms/Ano) Identificao do CREAS
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
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situaes de violNcia e violaes de diReitos
Outras observaes referentes ao diagnstico de violncia e violaes de direitos(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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HistRico de cumPRimeNto de medias socioeducativas
NN de
Ordem da Pessoa
Primeiro Nome*Tipo de Medida
Nmero do Processo
Data de Incio
(Ms/Ano)
Data de Fim
(Ms/Ano
*Cdigos dos Tipos de Medida Socioeducativa
1 __ __ /__ __ __ __ /__ __
1 - Liberdade Assistida (LA)2 - Prestao de Servios
Comunidade (PSC)3 - Advertncia 4 - Obrigao de Reparar o Dano5 - Semi-Liberdade
6 - Internao
2 __ __ /__ __ __ __ /__ __
3 __ __ /__ __ __ __ /__ __
4 __ __ /__ __ __ __ /__ __
5 __ __ /__ __ __ __ /__ __
6 __ __ /__ __ __ __ /__ __
7 __ __ /__ __ __ __ /__ __
8 __ __ /__ __ __ __ /__ __
9 __ __ /__ __ __ __ /__ __
10 __ __ /__ __ __ __ /__ __
NN de
Ordem da Pessoa
Acompanhado pelo CREAS
Data da Anotao Observao
1 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
2 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
3 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
4 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
5 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
6 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
7 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
8 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
9 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
10 ( ) Sim ( ) No __ __ /__ __/__ __
Caso esteja cumprindo medida socioeducativa de PSC registre os contatos relativos ao local de prestao do servio e do orientador responsvel:
Histrico de Aplicao de Medidas Socioeducativas para Adolescentes
Caso o adolescente esteja cumprindo medida socioeducativa de LA ou PSC, registre se o mesmo foi, ou est sendo, acompanhado pelo CREAS.
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HistRico de cumPRimeNto de medias socioeducativas
Outras observaes referentes ao histrico de cumprimento de medidas socioeducativas
As anotaes relativas ao processo de acompanhamento do adolescente em cumprimento de Medida Socoeducativa pelo CREAS devem ser registradas no bloco Planejamento e Evoluo do Acompanhamento Familiar
(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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HistRico de acolHimeNto iNstitucioNal ou familiaR
Histrico de acolhimento:
N N de
Ordem da pessoa
Primeiro nomePerodo do Acolhimento
Motifvo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sempre que possvel, identifique e registre na pgina ao lado a instituio na qual a pessoa foi acolhida
Data de Incio(Ms/Ano)
Data de Fim(Ms/Ano)
Utilize o quadro abaixo para registrar eventuais situaes de acolhimento institucional vivenciadas por algum membro do grupo familiar, sejam situaes atuais ou ocorridas no passado.
Caso o grupo familiar, em seu conjunto, j tenha vivenciado alguma situao de acolhimento institucional (abrigamento) decorrente da perda, temporria ou definitiva do domiclio, quer em funo de catstrofe natural ou de fatalidade pessoal, registre o perodo em que o fato ocorreu e o motivo/fato que levou ao acolhimento:
Caso alguma criana/adolescente da famlia esteja, ou j tenha estado, sob guarda (legal ou informal) de outra pessoa no residente no domiclio (famlia extensa, amigos, patres etc), registre o perodo em que o fato ocorreu, a razo pela qual ocorreu, a pessoa que esteve com a guarda e o nome ou nmero de ordem da criana/adolescente.
Outras situaes de afastamento do convvio familiar:
|__| Assinale caso a famlia possua algum membro adulto (pais ou filhos) em instituio prisional.
|__| Assinale caso a famlia possua algum membro adolescente cumprindo medida socioeducativa de internao.
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
__ __ /__ __ __ __ /__ __
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HistRico de acolHimeNto iNstitucioNal
Observaes referentes s situaes de Acolhimento Institucional vivenciadas pela famlia (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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PlaNejameNto e evoluo do acomPaNHameNto familiaR
PLANEJAMENTO INICIAL:
O planejamento inicial deve ser elaborado de forma dialogada com a famlia/indivduo e considerar de forma particularizada as necessidades e as potencialidades de cada famlia. Nele se identificam os objetivos a serem perseguidos e as possveis aes e estratgias para alcan-los. Embora no deva ser encarado de forma rgida, o planejamento inicial ajuda a nortear o trabalho a ser desenvolvido com a famlia/indivduo e a avaliar sua evoluo.
(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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Registro de Ingresso e de Desligamento da Famlia ou Indivduo no Acompanhamento do PAIF ou PAEFI
Assinale o Ingresso
Data de IngressoAssinale o
DesligamentoData de Desligamento
*Razo do Desligamento
* Cdigos de Razes para Desligamento
|__| __ __ /__ __ /__ __ |__| __ __ /__ __ /__ __ |__| 1 - Avaliao tcnica2 - Evaso ou recusa
da Famlia3 - Mudana de
municpio4 - Outros
|__| __ __ /__ __ /__ __ |__| __ __ /__ __ /__ __ |__|
|__| __ __ /__ __ /__ __ |__| __ __ /__ __ /__ __ |__|
|__| __ __ /__ __ /__ __ |__| __ __ /__ __ /__ __ |__|
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PlaNejameNto e evoluo do acomPaNHameNto familiaR
PLANEJAMENTO INICIAL:(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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PlaNejameNto e evoluo do acomPaNHameNto familiaR
EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Entende-se por evoluo do acompanhamento familiar todo o processo que se segue ao contato inicial com a famlia/indivduo, por meio do qual o profissional aprofunda seu conhecimento sobre a realidade especfica daquela famlia, planeja e realiza aes para alcance de determinados objetivos e avalia os resultados alcanados.
Este espao do Pronturio destinado s anotaes qualitativas sobre aspectos importantes da vida familiar que venham a ser identificados durante o processo de acompanhamento. Deve, tambm, ser utilizado para anotaes pertinentes aos procedimentos e atividades desenvolvidas com a famlia e para avaliao dos resultados obtidos.
(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
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REGISTRO SINTTICO DE AVALIAO DE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
A Avaliao de Resultados do Acompanhamento Familiar pode ser realizada a qualquer momento, a critrio do profissional responsvel. Entretanto, recomenda-se que o registro sinttico da avaliao de resultados seja preenchido, no mnimo, uma vez a cada seis meses durante o perodo de acompanhamento; e obrigatoriamente, sempre que houver o desligamento de uma famlia do PAIF ou PAEFI.A Avaliao de Resultados deve ser realizada com a participao da famlia acompanhada (ou indivduo), e a avaliao do profissional tambm deve considerar as opinies e percepes da prpria famlia (ou indivduo). Deve, ainda, haver especial ateno com a identificao dos fatores que contriburam, ou que dificultaram, o alcance dos resultados esperados.
Nome do Profissional Responsvel:__________________________________________________________________________________Data da Avaliao: ____/____/_______ Nmero de meses que a famlia est sendo acompanhada: |__|__| meses
Foram efetivamente disponibilizadas para a famlia/indivduo todas as ofertas de Assistncia Social (em termos de servios, benefcios, programas e projetos) cuja necessidade havia sido identificada pelo profissional?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Em relao aos encaminhamentos da famlia/indivduo para as demais polticas, houve atendimento efetivo e resolutivo por parte da rea que recebeu o(s) encaminhamento(s)?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No |__| No se aplica, pois no houve necessidade de encaminhamentos para outra reas
A famlia reconhece o Servio de Acompanhamento como algo que contribui para a superao ou enfrentamento dos seus problemas e dificuldades e deseja continuar recebendo atenes deste Servio? |__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Como voc classifica os resultados obtidos, at o presente momento, no que se refere ampliao da capacidade de enfrentamento ou superao das condies de vulnerabilidade e/ou risco social e pessoal por parte da famlia/indivduo?|__| Houve um agravamento/piora em relao situao inicial da famlia/indivduo|__| A situao atual equivalente situao inicial, sem avanos identificveis |__| Houve avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades|__| Houve significativo avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades, justificando-se o desligamento do acompanhamento sistemtico, sem prejuzo da eventual permanncia da famlia ou indivduo em outros programas, projetos, servios ou benefcios da Assistncia Social.
Registre, descritivamente, os principais resultados alcanados, bem como fatores que contriburam ou dificultaram o alcance dos resultados:37
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REGISTRO SINTTICO DE AVALIAO DE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Nome do Profissional Responsvel:__________________________________________________________________________________Data da Avaliao: ____/____/_______ Nmero de meses que a famlia est sendo acompanhada: |__|__| meses
Foram efetivamente disponibilizadas para a famlia/indivduo todas as ofertas de Assistncia Social (em termos de servios, benefcios, programas e projetos) cuja necessidade havia sido identificada pelo profissional?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Em relao aos encaminhamentos da famlia/indivduo para as demais polticas, houve atendimento efetivo e resolutivo por parte da rea que recebeu o(s) encaminhamento(s)?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No |__| No se aplica, pois no houve necessidade de encaminhamentos para outra reas
A famlia reconhece o Servio de Acompanhamento como algo que contribui para a superao ou enfrentamento dos seus problemas e dificuldades e deseja continuar recebendo atenes deste Servio? |__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Como voc classifica os resultados obtidos, at o presente momento, no que se refere ampliao da capacidade de enfrentamento ou superao das condies de vulnerabilidade e/ou risco social e pessoal por parte da famlia/indivduo?|__| Houve um agravamento/piora em relao situao inicial da famlia/indivduo|__| A situao atual equivalente situao inicial, sem avanos identificveis |__| Houve avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades|__| Houve significativo avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades, justificando-se o desligamento do acompanhamento sistemtico, sem prejuzo da eventual permanncia da famlia ou indivduo em outros programas, projetos, servios ou benefcios da Assistncia Social.
Registre, descritivamente, os principais resultados alcanados, bem como fatores que contriburam ou dificultaram o alcance dos resultados:
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REGISTRO SINTTICO DE AVALIAO DE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Nome do Profissional Responsvel:__________________________________________________________________________________Data da Avaliao: ____/____/_______ Nmero de meses que a famlia est sendo acompanhada: |__|__| meses
Foram efetivamente disponibilizadas para a famlia/indivduo todas as ofertas de Assistncia Social (em termos de servios, benefcios, programas e projetos) cuja necessidade havia sido identificada pelo profissional?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Em relao aos encaminhamentos da famlia/indivduo para as demais polticas, houve atendimento efetivo e resolutivo por parte da rea que recebeu o(s) encaminhamento(s)?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No |__| No se aplica, pois no houve necessidade de encaminhamentos para outra reas
A famlia reconhece o Servio de Acompanhamento como algo que contribui para a superao ou enfrentamento dos seus problemas e dificuldades e deseja continuar recebendo atenes deste Servio? |__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Como voc classifica os resultados obtidos, at o presente momento, no que se refere ampliao da capacidade de enfrentamento ou superao das condies de vulnerabilidade e/ou risco social e pessoal por parte da famlia/indivduo?|__| Houve um agravamento/piora em relao situao inicial da famlia/indivduo|__| A situao atual equivalente situao inicial, sem avanos identificveis |__| Houve avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades|__| Houve significativo avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades, justificando-se o desligamento do acompanhamento sistemtico, sem prejuzo da eventual permanncia da famlia ou indivduo em outros programas, projetos, servios ou benefcios da Assistncia Social.
Registre, descritivamente, os principais resultados alcanados, bem como fatores que contriburam ou dificultaram o alcance dos resultados:
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REGISTRO SINTTICO DE AVALIAO DE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Nome do Profissional Responsvel:__________________________________________________________________________________Data da Avaliao: ____/____/_______ Nmero de meses que a famlia est sendo acompanhada: |__|__| meses
Foram efetivamente disponibilizadas para a famlia/indivduo todas as ofertas de Assistncia Social (em termos de servios, benefcios, programas e projetos) cuja necessidade havia sido identificada pelo profissional?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Em relao aos encaminhamentos da famlia/indivduo para as demais polticas, houve atendimento efetivo e resolutivo por parte da rea que recebeu o(s) encaminhamento(s)?|__| Sim |__| Parcialmente |__|No |__| No se aplica, pois no houve necessidade de encaminhamentos para outra reas
A famlia reconhece o Servio de Acompanhamento como algo que contribui para a superao ou enfrentamento dos seus problemas e dificuldades e deseja continuar recebendo atenes deste Servio? |__| Sim |__| Parcialmente |__|No
Como voc classifica os resultados obtidos, at o presente momento, no que se refere ampliao da capacidade de enfrentamento ou superao das condies de vulnerabilidade e/ou risco social e pessoal por parte da famlia/indivduo?|__| Houve um agravamento/piora em relao situao inicial da famlia/indivduo|__| A situao atual equivalente situao inicial, sem avanos identificveis |__| Houve avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades|__| Houve significativo avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades, justificando-se o desligamento do acompanhamento sistemtico, sem prejuzo da eventual permanncia da famlia ou indivduo em outros programas, projetos, servios ou benefcios da Assistncia Social.
Registre, descritivamente, os principais resultados alcanados, bem como fatores que contriburam ou dificultaram o alcance dos resultados:
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foRmulRios de coNtRole dos eNcamiNHameNtos
Realizados No PRocesso de acomPaNHameNto da famlia
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tabela de cdigos de eNcamiNHameNtos
05 Para Servios de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos voltados a crianas e adolescentes 06 Para Servios de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos voltados para idosos 07 Para atualizao cadastral no Cadnico (inclusive quando realizada nesta prpria Unidade) 08 Para incluso no Cadnico (inclusive quando realizada nesta prpria Unidade)09 Para o INSS, visando acesso ao BPC 10 Para o INSS, visando acesso a outros direitos, que no o BPC 11 Para acesso a Benefcios Eventuais 12 Para acesso a Documentao Civil (Certido de Nascimento, RG, Carteira de Trabalho, etc) 13 Encaminhamento do CRAS para o CREAS (marcao exclusiva para o CRAS) 14 Encaminhamento do CREAS para o CRAS (marcao exclusiva para o CREAS) 15 Encaminhamento para outras unidades/servios de Proteo Social Especial
30 Para Servios de Sade Bucal (por exemplo: Brasil Sorridente) 31 Para Servios de Sade Mental 32 Para Servios de Sade voltados ao acesso de rteses e prteses para pessoas com deficincia 33 Para Unidades de Sade da Famlia 34 Para outros servios ou unidades do Sistema nico de Sade
40 Para Educao Creche e Pr-escola (ensino infantil)41 Para Educao Rede regular de ensino (ensino fundamental e ensino mdio) 42 Para Educao de Jovens de Adultos (por exemplo: Brasil Alfabetizado)
50 Para Servios, Programas ou Projetos voltados capacitao profissional 51 Para Servios, Programas ou Projetos voltados gerao de trabalho e renda 52 - Para Servios, Programas ou Projetos voltados intermediao de mo-de-obra 53 Para acesso a microcrdito54 Para o Programa BPC-Trabalho
60 Para programa da rea de habitao61 Para acesso Tarifa Social de Energia Eltrica
70 Para Conselho Tutelar 71 Para Poder Judicirio 72 Para Ministrio Pblico 73 Para Defensoria Pblica 74 Para Delegacias (especializadas ou no)
85 Outros encaminhamentos (cdigo livre, a ser utilizado conforme interesse especfico de cada municpio)86 Outros encaminhamentos (cdigo livre, a ser utilizado conforme interesse especfico de cada municpio) 87 Outros encaminhamentos (cdigo livre, a ser utilizado conforme interesse especfico de cada municpio) 88 Outros encaminhamentos (cdigo livre, a ser utilizado conforme interesse especfico de cada municpio) 89 Outros encaminhamentos (cdigo livre, a ser utilizado conforme interesse especfico de cada municpio)
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Registro de Encaminhamento Formulrio de Encaminhamento
Cdigo da rea para a qual est sendo realizado o encaminhamento: |__|__|(Utilize a tabela de cdigos)
Especifique o rgo/Unidade para o qual est sendo feito este encaminhamento:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objetivo/Motivo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data: ____/____/_______
Nome do Profissional:__________________________________________Registre no verso desse canhoto o resumo das informaes de acompanhamento relativas a esse encaminhamento
SISTEMA NICO DE ASSISTNCIA SOCIAL SUAS
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize o verso desta ficha)
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________
e solicito ateno para seu atendimento, no(a) _______________________________
______________________________________________________________________
localizado(a) na ________________________________________________________
______________________________________________________________________
tendo em considerao as necessidades identificadas pela Assistncia Social e expostas
a seguir:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________Data: ____/____/_______
Registro de Encaminhamento Formulrio de Encaminhamento
Cdigo da rea para a qual est sendo realizado o encaminhamento: |__|__|(Utilize a tabela de cdigos)
Especifique o rgo/Unidade para o qual est sendo feito este encaminhamento:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objetivo/Motivo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data: ____/____/_______
Nome do Profissional:__________________________________________Registre no verso desse canhoto o resumo das informaes de acompanhamento relativas a esse encaminhamento
SISTEMA NICO DE ASSISTNCIA SOCIAL SUAS
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize o verso desta ficha)
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________
e solicito ateno para seu atendimento, no(a) _______________________________
______________________________________________________________________
localizado(a) na ________________________________________________________
______________________________________________________________________
tendo em considerao as necessidades identificadas pela Assistncia Social e expostas
a seguir:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________Data: ____/____/_______
Nome da Unidade responsvel pela origem do encaminhamento:
______________________________________________________________________Telefone para contato: ___________________________________________________Nome do Profissional: ___________________________________________________
Nome da Unidade responsvel pela origem do encaminhamento:
______________________________________________________________________Telefone para contato: ___________________________________________________Nome do Profissional: ___________________________________________________
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Anotaes de Contra-referncia Acompanhamento do Encaminhamento
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize esta lado da ficha)
Anotaes de Contra-referncia Acompanhamento do Encaminhamento
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize esta lado da ficha)
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Registro de Encaminhamento Formulrio de Encaminhamento
Cdigo da rea para a qual est sendo realizado o encaminhamento: |__|__|(Utilize a tabela de cdigos)
Especifique o rgo/Unidade para o qual est sendo feito este encaminhamento:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objetivo/Motivo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data: ____/____/_______
Nome do Profissional:__________________________________________Registre no verso desse canhoto o resumo das informaes de acompanhamento relativas a esse encaminhamento
SISTEMA NICO DE ASSISTNCIA SOCIAL SUAS
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize o verso desta ficha)
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________
e solicito ateno para seu atendimento, no(a) _______________________________
______________________________________________________________________
localizado(a) na ________________________________________________________
______________________________________________________________________
tendo em considerao as necessidades identificadas pela Assistncia Social e expostas
a seguir :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________Data: ____/____/_______
Registro de Encaminhamento Formulrio de Encaminhamento
Cdigo da rea para a qual est sendo realizado o encaminhamento: |__|__|(Utilize a tabela de cdigos)
Especifique o rgo/Unidade para o qual est sendo feito este encaminhamento:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Objetivo/Motivo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data: ____/____/_______
Nome do Profissional:__________________________________________Registre no verso desse canhoto o resumo das informaes de acompanhamento relativas a esse encaminhamento
SISTEMA NICO DE ASSISTNCIA SOCIAL SUAS
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize o verso desta ficha)
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________
e solicito ateno para seu atendimento, no(a) _______________________________
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localizado(a) na ________________________________________________________
______________________________________________________________________
tendo em considerao as necessidades identificadas pela Assistncia Social e expostas
a seguir:
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______________________________________________________________________Data: ____/____/_______
Nome da Unidade responsvel pela origem do encaminhamento:
______________________________________________________________________Telefone para contato: _____________________