projetos de indução à melhoria da qualidade certificação terá 3 níveis, conforme a...

30 de agosto de 2018

Projetos de Indução à Melhoria da Qualidade

Ana Paula Silva Cavalcante

Gerente de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial – Diretoria de Desenvolvimento

Setorial

Ouvindo os contratantes: como os grandesconsumidores de planos de saúde podemparticipar das decisões regulatórias?

Qualidade em Saúde

❖ Qualidade em saúde como conceito multidimensional:

Imagem disponível em:< https://www.fbk.eu/en/event/fbk-salute-i-profili-di-competenze-nelle-nuove-forme-organizzative-della-medicina-generale/schedule/620f84dd8c75f340243fbd5cd34bfe5d/>. Acesso em 18 mai.2018.

Política de Qualidade em Saúde da ANS

❖ Programas de Indução à Melhoria da Qualidade:❖ Projeto OncoRede,

❖ Projeto Parto Adequado e

❖ Programa de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde (Idoso bem Cuidado)

❖ GT Modelos de Remuneração

❖ IDSS

❖ Programa de Acreditação Operadoras

Qualidade e Segurança do Paciente

❖Qualidade em Saúde:

➢ Qualidade do cuidado é o grau em que os serviços de saúde voltados para indivíduos e populações aumentam a

probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional corrente (IOM, 1999).

➢ A melhoria da qualidade consiste em fazer com que o cuidado de saúde seja seguro, efetivo, centrado no paciente,

oportuno, eficiente e equitativo.

❖Segurança do Paciente

➢ A redução, a um mínimo aceitável, do risco de um dano desnecessário associado ao cuidado de saúde

(RUNCIMAN, W. et al., 2009, MENDES, W; NORONHA, J, 2013)

➢ Em 2009 a OMS atualizou o conceito: “ausência de dano desnecessário, real ou potencial, associado à atenção à saúde”(OMS, 2009).

Projetos de Indução à Melhoria da Qualidade

• Conceito:

❖ Induzir a melhoria da qualidade e da segurança da atenção à saúdepor meio de projetos e programas factíveis que possam gerarresultados positivos em áreas críticas e prioritárias do setorsuplementar.

Programa de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde

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O Programa é uma iniciativa desenvolvida

pela ANS, que propõe um modelo inovador

na saúde suplementar para reorganização da

porta-de-entrada do sistema com base em

cuidados primários em saúde.

Visão: Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Remuneração para geração de valor.

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CONTEXTO - PRINCIPAIS PROBLEMAS IDENTIFICADOS NO SISTEMA

1. Necessidade deestruturação e organização deserviços necessários para umcuidado integral ecoordenado, oferecidos pelasaúde suplementar no Brasil.

2. Serviços de saúde noBrasil estão orientados parao atendimento de casosagudos.

3. Emergência de hospitais como porta de entrada para o

sistema de saúde.


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1. Promover a coordenação do cuidado em saúde, tendo a APS como porta-de-entrada

principal e eixo organizativo da rede assistencial na prestação do cuidado na saúde

suplementar

2. Fomentar a adoção de boas práticas em APS pela rede assistencial das operadoras

3. Implementar indicadores de atenção primária, em conformidade com evidências, para

monitoramento dos cuidados primários em saúde no setor suplementar.

4. Estimular a implementação de modelos de remuneração para sustentabilidade do setor.


OBJETIVOS

APS

Certificação em Boas Práticas em APS

Projetos-Piloto

As Operadoras poderão aderir ao Programa APS em duas modalidades:

Programa APS

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Programa de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde: O Modelo de Cuidado Integral

Fonte: Starfield, 2002; Mendes, 2009; Almeida et al., 2011; Rodrigues et al., 2014; AHRQ, 2015; Damaceno et al., 2016; Ramos, 2016

❖ Prioritariamente Ambulatorial;

❖Multiprofissional;

❖ Integral e continuado;

❖ Organização da rede assistencial;

❖ Inclui cuidados de promoção, prevenção, reabilitação e cuidados paliativos;

❖ Avaliação da Qualidade;

❖ Incorporação de Tecnologias em Saúde baseada em evidências;

❖ Adoção de Protocolos e Diretrizes Clínicas baseadas em evidências;

❖ Remuneração dos Serviços baseada em Valor;

❖ Utilização de ferramentas de TI.

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APS

Urgência e emergênci

a

Atenção Especializa

da

Avaliação, monitoramento,

auditoria

Cuidados Paliativos

Atenção Hospitalar

Fonte: Adaptado de Mendes, 2010

Organização Poliárquica, com a APS como ordenadora da rede deatenção à saúde

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1. A Certificação será realizada por Entidades Acreditadoras em Saúde independentes, mediante

verificação in loco.

2. A Certificação terá duração de no máximo 03 anos.

3. A Certificação terá 3 níveis, conforme a abrangência das condições de saúde cobertas e cobertura

populacional.

4. Cada Equipe de Atenção Primária deverá cobrir no máximo 2.500 beneficiários.

5. A Operadora deverá estar conforme com requisitos e itens relativos a APS, que são classificados

em: Essenciais, Complementares, Excelência.


Certificação APS

➢Consulta Pública 66: participação da sociedadeampliação da legitimidade e transparênciaPeríodo da CP: 05/06 a 19/07/2018

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CERTIFICAÇÃO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE - APS

Para Certificação as Operadoras deverão cumprir com requisitos nas seguintes eixos:(1) Planejamento e estruturação técnica(2) Ampliação e qualificação do acesso(3) Integração e continuidade do cuidado(4) Interações centradas no paciente(5) Monitoramento e avaliação da qualidade(6) Educação Continuada(7) Modelos de Remuneração centrado em Valor

BOUWMAN, R. et al. The public’s voice about healthcare quality regulation policies. A population-based survey. BMC Health Services Research, v. 15, n. 325, 2015.

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1. A equipe mínima a ser definida: equipe multiprofissional, composta por, no mínimo:

(I) médico generalista: Médico de Família e Comunidade; Especialista em Clínica Médica com capacitação em

APS e Pediatra;

(II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família;

(III) Outro profissional da área da saúde.

Obs: Caso a APS contemple Saúde Bucal, um cirurgião dentista na equipe torna-se obrigatório.

Podem ser acrescentados a essa composição outros profissionais de saúde de acordo com demandas

específicas.


Certificação APS

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As operadoras que estiverem em preparação para a Certificação poderão aderir ao Projeto APS por meio de Projetos Piloto

➢As Operadoras enviarão o Projeto para a ANS, no qual o responsável legal manifesta aintenção de participar do Projeto APS e se compromete com atividades obrigatórias;

➢As Operadoras deverão, obrigatoriamente, vincular prestadores de serviços de saúde queintegram a sua rede assistencial no Projeto;

➢O cumprimento dos requisitos mínimos em APS;

➢A cobertura poderá ser inferior ao mínimo exigido para a Certificação;

➢Participação em reuniões e sessões de aprendizagem virtuais e presenciais convocadas pelaANS.


Projeto Parto Adequado

Projeto Parto Adequado• Proporção de Cesariana na Saúde Suplementar: 84%

• OMS: não existem evidências que justifiquem proporções de cesariana superiores a 15% - 18%.

• Cesarianas desnecessárias podem levar a complicações para o bebê e para a mãe.❖ Para o bebê:

• Prematuridade iatrogênica

• Aumento de risco de internação em UTI

• Problemas Respiratórios

• Icterícia fisiológica

❖ Para a mulher:• Atraso na amamentação

• Sangramento e necessidade de transfusão de sangue

• Infecção pós-parto


❖ Objetivos:❖ Identificar modelos inovadores e viáveis de atenção ao parto e nascimento:

❖ Valorização do parto normal;❖ Redução do percentual de cesarianas sem indicação clínica na saúde suplementar.

❖ Oferecer às mulheres e aos bebês o cuidado certo, na hora certa, ao longo da gestação, durantetodo o trabalho de parto e pós parto,.

❖ Pressupostos:❖ Estrutura e preparo da equipe multiprofissional,❖ Medicina baseada em evidência❖ Condições socioculturais e afetivas da gestante e da família.

❖ Desenvolvido pela ANS, o Hospital Albert Einstein e o Institute for Healthcare Improvement (IHI),com o apoio do Ministério da Saúde


❖ Na Fase 1, “piloto”, o projeto contou com a adesão de 35 hospitais.❖ Ao longo de 18 meses, foram alcançados resultados importantes:✓ Foi evitada a realização de 10 mil cesarianas desnecessárias

❖ Na Fase 2: participam atualmente 117 hospitais.❖ A média de partos normais na população alvo do Projeto foi de 46%, o que representa um aumento de

8,2% no período de janeiro de 2017 a maio de 2018.

Partos vaginais na população piloto de hospitais participantes do Projeto


Certificação de Operadoras no Projeto Parto Adequado

➢ Realizado por Entidades Acreditadoras de Saúde.➢ Cumprimento de Requisitos estabelecidos pela

ANS➢ Selo de Certificação

Serão estabelecidos requisitos nas seguintes dimensões:

1. Planejamento e estruturação técnica; 2. Integração entre operadoras e hospitais parceiros;3. Uso e disseminação de práticas baseadas em

evidência;4. Centralidade do cuidado no paciente;5. Monitoramento e avaliação da qualidade;6. Modelos de Remuneração centrado em Valor.

A estruturação das dimensões e critérios serão debatidas e refinadas pela coordenação do PPA e serão

submetidas a Consulta Pública

Proposta: Programa de Certificação Parto Adequado

Projeto OncoRede

Projeto OncoRede

Inspiração

41 Instituições tiveram projetos aprovados na Fase de Seleção de Projetos

40 assinaram Termos de Acompanhamento de Projetos de Inovação com a ANS - 20 OPS e 20 Prestadores de Serviços

Fase I Projeto Piloto iniciado em Fevereiro de 2017 – Grupo de Cooperação e compartilhamento de Experiências.

Próxima Fase: Certificação em Boas Praticas na atenção oncológica

Implantação de um novo modelo de cuidado a pacientes oncológicos beneficiários de planos

privados de saúde.

Modelo propõe um conjunto de ações integradas capazes de reorganizar, estimular a integração,

responsividade e qualidade do sistema

Objetivo aprimoramento da prestação de serviços de atenção oncológica no país.

Estímulo a experimentação de novos modelos de remuneração a prestadores de

serviço em oncologia

Acompanhamento Longitudinal do Paciente Oncológico no Sistema de Saúde

Registro de Câncer – Informação unívoca do paciente

Informação – Definição de dados mínimos em Oncologia - Tranversal

PROJETO ONCOREDE

Indicadores do Projeto OncoRede

1. Percentual de mulheres entre 50-69 anos que realizaram mamografia nos últimos dois anos – Screening mamográfico

2. Percentual de pacientes entre 50-75 anos que realizaram avaliação para câncer colorretal – Screening colorretal

3. Tempo médio entre a data do diagnóstico e o ínicio do tratamento

4. Percentual de laudos patológicos contendo elementos especificados (citologia, histologia, hormonioterapia e imunohistoquímica )

5. Quimioterapia sistêmica nos últimos 14 dias de vida

7. Disponibilização de apoio multiprofissional na unidade de atendimento (serviço social, psicologia, nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia,

odontologia, etc.)

8. Sobrevida Global em 12 meses.

PROJETO ONCOREDEPrograma de Certificação da Rede de Serviços de Atenção Oncológica das Operadoras de Planos de Saúde

Eixos da Certificação

1. Centralidade do Cuidado no Paciente

2. Ampliação do Acesso ao Diagnóstico e Tratamento Oportuno

3. Informação Qualificada e Integrada

3. Busca Ativa do Paciente

4. Garantia do continuum do Cuidado –Coordenação do Cuidado

5. Avaliação de Resultados e Desfechos Clínicos

6. Incentivo à Adoção de Modelos Inovadores de Remuneração

Estratégias de monitoramento

➢ Certificação: por meio deEntidades Acreditadoras emSaúde, mediante verificaçãoin loco do Projeto

➢ Apoio técnico da ANS:reuniões virtuais eacompanhamento dosRelatórios das EntidadesAcreditadoras.

Fases do Projeto

Fase 1. Lançamento e Implementação de Modelo de

Cuidado: 21 OPS e 21 Prestadores de Serviços

Fase 2. Ampliação do Escopo do Projeto: Certificação da

Rede de Serviços de Oncologia das OPS

Anexo da RN de Boas Práticas em Atenção à Saúde – nos moldes do que foi feito para o Programa de APS

Modelos de Remuneração

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Por Que Discutir Modelos de Remuneração?

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1. No mundo a implementação de modelos alternativos de pagamento de prestadores e do cuidado em

saúde está associada à:

✓ Busca pelo aumento da qualidade assistencial, e

✓ Necessidade de redução dos elevados custos envolvidos na prestação dos serviços de saúde.

2. O Relatório da OMS, publicado em 2010, que discute a forma de financiamento dos sistemas de saúde

e de como aperfeiçoar a utilização dos recursos disponíveis, aponta a mudança do modelo de

remuneração de prestadores de serviços como uma estratégia para alcançar melhores resultados em

saúde.

MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE

CONTEXTO

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4. Os custos em saúde têm sido crescentes em decorrência de diversos fatores comuns em diversos países, o

que resulta em procedimentos cada vez mais complexos e onerosos:

i. a maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis;

ii. o aumento da expectativa de vida; e

iii. a incorporação de tecnologias em saúde

(MENDES, 2009; ALMEIDA et al, 2011; OMS, 2010; OMS, 2015).

5. Atual Modelo:

❖ insuficiente para responder às demandas atuais;

❖Necessidade de redesenho do modelo assistencial

❖Utilização de Modelos alternativos de remuneração de prestadores de serviços

(Santos et. al., 2008; Quill, 2013).


Contexto

Novos Desafios em Saúde

❖ O Sistema deve mudar para fazer frente a esses novos desafios

✓ Custos Crescentes;✓ Doenças crônicas;✓ Envelhecimento da população; e✓ Incorporação de Tecnologias em Saúde cada vez mais sofisticadas e caras.

❖ É necessário rever;

✓ A forma de organização dos serviços de saúde (Modelo de Cuidado); e✓ A forma como os prestadores de serviços são pagos (Modelo de Remuneração).

Atual Modelo de Prestação de Serviços de sAúde

1. Baseado em condições agudas

2. Hospitalocêntrico

3. Centrado no cuidado do Médico

4. Fragmentado

5. Descontinuado

6. Curativo

7. Uso descontrolado de Tecnologias em Saúde

8. Qualidade Presumida

9. Pagamento por procedimento

10.Sem recursos de TI

1. Baseado em Condições crônicas/agudas e agudas cronificadas

2. Ambulatorial

3. Multiprofissional

4. Integral

5. Coordenação do Cuidado

6. Incorporando cuidados de Promoção, prevenção, reabilitação e cuidados paliativos

7. Incorporação de Tecnologias baseada em Evidências - Adoção de Protocolos e Diretrizes Clínicas

8. Avaliação da Qualidade

9. Novos Modelos de Remuneração

10.Uso de TI

• MODELO MEADOS DO SÉCULO XX (ainda hegemônico) • NOVO MODELO DE CUIDADO

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6. O Brasil ainda utiliza hegemonicamente o fee for service, especialmente no setor privado;

❖ baseada em volume de procedimentos

❖ Induz a produção excessiva e desnecessária de procedimentos e

❖ não avalia nem considera os resultados em saúde

(UGÁ, 2012; BOACHIE et al 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2018).

7. Em países desenvolvidos, a discussão sobre Modelos de Remuneração tem sido feita desde à década de 1990.

8. No Brasil outras formas de remuneração representam apenas 5% do que é praticado pelo mercado de saúde

suplementar (TISS, 2018),

9. A remuneração de prestadores de serviços baseada em valor;

❖ Pode levar a melhores resultados em saúde

❖ Pode reduzir custo (OMS, 2010; IOM, 2011; PORTER & TEISBERG, 2007; MILLER, 2012; MILLER, 2017).


Contexto

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Discutir Modelos de Remuneração mais adequados

Instrumento de Mudança do Modelo Assistencial e do Modelo de Gestão da Operadora e do Prestador de Serviço.

Induzir a reorganização da saúde suplementar, tendo em vista que a forma como é prestada aatenção à saúde impacta em toda a cadeia produtiva e nas relações dos diversos atores.

Contribui de forma determinante para a sustentabilidade do setor.

Modelos de Remuneração: o que pode ser feito pela Agência Reguladora?

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• Porter e Teisberg (2007) consideram que a competição baseada em valor, e não em volume, deveria ser

considerada como alternativa e deveria se guiada por oito princípios:

i. o foco deve ser o valor para os pacientes, e não simplesmente a redução de custos;

ii. a competição tem que ser baseada em resultados;

iii. a competição deve estar centrada nas condições de saúde durante todo o ciclo de atendimento;

iv. o atendimento de alta qualidade deve ser menos dispendioso;

v. o valor tem que ser gerado pela experiência, escala e aprendizado do prestador na doença/condição

médica em questão;

vi. a competição deve ser regional e nacional, não apenas local;

vii. as informações sobre resultados têm que ser amplamente divulgadas; e

viii. as inovações que aumentam o valor têm que ser altamente recompensadas.

PROJETO PILOTO MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE

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1. O modelo deve buscar evitar o desperdício de recursos; melhorar a qualidade e a acessibilidade; e deve permitir

a escolha do prestador pelo paciente.

2. Realizar gestão dos sistemas de saúde a partir de redes assistenciais integradas;

3. Estabelecer e monitorar indicadores de qualidade de atenção à saúde;

4. Contar com sistemas de informação para o acompanhamento de indicadores de qualidade;

5. Prever regras claras entre prestadores e operadoras de planos de saúde por meio de contratualização, porque,

em qualquer sistema de pagamento, ambas as partes devem concordar com os mecanismos de remuneração

utilizados, dos serviços a serem prestados e com os valores a serem pagos;

6. O modelo de remuneração pactuado deve ser um jogo de “ganha-ganha” para todos os participantes, de modo

a proteger os pacientes

7. O modelo deve ser, preferencialmente, de fácil implementação.

(UGÁ, 2012; BOACHIE et al, 2014; BICHUETTI & MERE JR., 2016; MILLER, 2017)

PROJETO PILOTO MODELO DE REMUNERAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE

Características do Modelo de Remuneração do Cuidado em Saúde

INICIATIVA INOVADORA DA ANSVisão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial e do Modelo de Negócio.

• Início em Set/2016

• Total de 10 Reuniões

• Desde Agosto de 2018, as discussões passaram a ocorrer no âmbito do Comitê Técnico de Avaliação da Qualidade Setorial

FASE I – 2016 e 2017:• Apresentação dos Principais Modelos de Remuneração focalizando na Experiência Internacional

• Comparativo entre os modelos identificados

• Destaque para os modelos emergentes no contexto do Obamacare: Bundled Payments, SharedSavings e ACO’s.

• Compartilhamento de Experiências Exitosas com o Setor

• Elaboração de Relatório de conclusão da fase I

GT DE REMUNERAÇÃO DA ANS - MODELOS DE REMUNERAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR


FASE II - 2018:Avaliar a viabilidade de implementação prática de cada modelo de remuneração discutido,destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto, com vistas à elaboração de um Produto final(Resumo Executivo prático) definindo as estratégias de implementação de projetos Piloto a seremdesenvolvidos na Fase III.

Fase III - 2018:• Implementação de métodos desenhados na fase II por meio de projetos piloto de adesão

voluntária. • Projetos piloto • Operadoras e Prestadores interessados em testar novos modelos de remuneração poderão

manifestar interesse em participar do Projeto como Piloto, considerando as Diretrizes propostas.

• ANS irá intermediar contato e oferecer suporte técnico por meio de sua equipe e especialistas convidados.

• Priorizar vinculação aos Projetos de Melhoria da Qualidade.

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Objetivos da Fase III:

❖ Contribuir com iniciativas voltadas a superar os desafios da implementação de modelos de

remuneração alternativos ao fee for service.

❖ Apoiar estratégias para viabilizar a implementação efetiva de novos modelos de

remuneração inovadores, centrados na perspectiva da melhoria da qualidade do cuidado em

saúde e da sustentabilidade no âmbito da saúde suplementar.

❖ Utilizando a estratégia de melhoria da qualidade, a Fase III terá inicio com um número pequeno

de experiências, a partir das quais o Projeto poderá ser ampliado em uma próxima fase.


Visão da ANS: O Futuro é Agora!

Fee-for-

Service

• Pagamento por

Volume de

procedimentos

• Pouca ou

nenhuma medida

de Qualidade

• Melhorias no Processo de Cuidado

• Medidas de Qualidade disponíveis

• Medidas de Desfecho

por Episódio Clínico

• Aprimoramento da

Qualidade do

Sistema

Coordenação do

Cuidado

Modelo centrado no

paciente

Pagamento por

Desempenho /

Valor

Fee-for-Service

exclusivo

Passado

Agora

Futuro

Novas Formas de Remuneração: Observações finais

❖ Cada um dos modelos de remuneração existentes provoca diferentes incentivos e desincentivos.

❖ As instituições pagadoras deveriam considerar fazer uma mistura destes sistemas de pagamento parareduzir eventuais distorções, tais como:

➢ Incentivo aos prestadores de serviços para selecionar pacientes saudáveis e reduzir o acesso dospacientes complexos;

➢ Produzir excesso de procedimentos desnecessários.(Boachie, M K; 2014 )

Novas Formas de Remuneração: observações finais

❖ Para além da questão da contenção de gastos em saúde, existe a necessidade de gestão dossistemas de saúde a partir de redes integradas de serviços.

❖ Essa gestão requer instrumentos de regulação dos prestadores de serviços de saúde, como:

❖ Modelos de contratualização entre o gestor e prestadores; e❖ Novas formas de remuneração aos prestadores de serviços que superem o mero pagamento

por serviços previamente prestados.

❖ As formas de contratualização e de alocação de recursos a prestadores de serviços de saúdetambém devem ter o papel de induzir a utilização de tecnologias mais custo-efetivas e seguras paraos pacientes.

(UGÁ, 2012)

❖ Não há “receita” para saber o que funciona melhor!

❖ Necessidade de experimentação de diferentes abordagens e combinação dos diferentes modelosde pagamento.

❖ Adoção dos modelos tem variado conforme características do sistema de saúde e experiências dosprestadores e compradores na gestão em saúde.

Novas Formas de Remuneração: observações finais

Como verificar a participação de cada Operadora

➢ A busca de qual operadora participa de cada um dos Programas da ANS seria muito complexo para o contratantes.

➢ O IDSS e o Programa de Acreditação Operadoras já incorporam de forma integrada

❖ Participação em Projetos de Indução da Qualidade

❖Utilização de Modelos de Remuneração diferenciados

❖ Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças

➢ Uma estratégia pode ser consultar a nota do IDSS de forma comparativa.

➢ Consultar quais operadoras contam com selo de Acreditação.

Obrigada!

projetos de indução à melhoria da qualidade certificação terá 3 níveis, conforme a...

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