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Prof. Herval de Lacerda Bonfante

Aspectos de anatomia Aspectos de anatomia T4 T3Desiodinase

TBG

Ação biológica nuclear

Iodo

citoplasma

expressão gênica

CoR

T3

T3T3

T3

TR

TRE Genes-alvo

T3

CoA

CoA

núcleo

. TMB

. metabolismo

. crescimento

. SNC

. cardiovascular

Hipotálamo

Hipófise anterior

Tireoide

2

FolículosFolículos

Célula

folicular

Coloide

Célula folicular

Coloide

Síntese de HormôniosTireoideanos

Síntese de HormôniosTireoideanos

IODO Principal elemento para a

síntese de HT.O iodo ingerido é reduzido a

iodeto no trato digestivo e absorvido pelointestino delgado.

TIREOGLOBULINA (TG) Glicoproteínaexpressa apenas na tireoide.Representa 70 a 80% do conteúdo protéico glandular.

Etapas de Síntese – Armazenamento

e Secreção do HT

Etapas de Síntese – Armazenamento

e Secreção do HT

1)Captação do iodeto plasmático pelas células foliculares

2) Oxidação do iodeto e iodação dos resíduos de tirosina da TG

3) Secreção dos HT (T3 e T4)

3

Gsα

TSH-receptor

AMPc

Tireoglobulina (Tg)

TPO

-I

-I

NISBasal

Apical

TgI

I

+TgMIT

DITTg

TgT3

T4

T3

T4

T3 T4

T3 T4

Tg

Coloide

TSHNH2

COOH

Adenilciclase

Pendrina

II

PI3K

Ca++

H2O2

2Na+

2Na+

TPO

TPO

DUOX

Ações Farmacológicas dos

Hormônios Tireoideanos



Efeitos Gerais:

� Aumento da taxa do consumo basal de oxigênio.

� Aumento da produção de calor





Efeitos Respiratórios:

� Aumento do volume ventilatório por minuto.

� Aumento do hematócrito (estímulo a produção de eritropoietina).





Efeitos Cardiovasculares:

� Aumento do débito cardíaco.

� Vasodilatação na pele e músculo esquelético.

� Ativação do sistema RAA.

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Efeitos Metabólicos:

� Aumento da lipólise.

� Aumento da glicogenólise.

� Aumento da gliconeogênese.

� OBS: Sua deficiência aumenta deposição de mucopolissacárides no tecido subcutâneo.





Efeitos sobre os ossos, pelo, unhas:

� Estimula o crescimento linear ósseo.

� Aumento da atividade dos condrócitosna placa de crescimento da cartilagem.

� Estimula o amadurecimento dos folículos pilosos e matriz ungueal.





Efeitos sobre as gônadas:

� Estimula os folículos ovarianos.

� Estimula a espermatogênese.





Efeitos sobre o SNC:

Feto e neonato

� Estimula o crescimento da córtex cerebral e cerebelo.

� Estimula a proliferação de axônios e sinaptogênese.

� Estimula a mielinização das fibras nervosas.

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Efeitos sobre o SNC:

Adultos

� Aumento do fluxo sanguíneo cerebral.

� Aumento do metabolismo de glicose do SNC.

� Melhora da vigília, memória e responsibilidade aos estímulos.

Alteração funcional mais frequente da tireoide

Hipotireoidismo

Subclínico

Hipotireoidismo

Clínico

Deficiência da produção de hormônios pela glândula tireoide

.Causa mais frequente: Tireoidite autoimune crônica

Tireoidite de Hashimoto

.Tratamento do hipertireoidismo

.Outras tireoidites

.Doenças infiltrativas, radioterapia externa, disgenesias, defeitos de síntese

.Excesso ou deficiência de iodo, lítio

.Hipotireoidismo central / Resistência ao hormônio da tireoide

Ac anti tireoperoxidase (anti-TPO)

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Como fazer o diagnóstico de

Hipotireoidismo?

Sinais e Sintomas

dislipidemia

anasarca

bradicardia

Palidez cutânea

Reflexo aquileu lento

Pele seca e grossa

fraqueza

letargia

Fala lenta

Edema facial

frio

macroglossia

Queda de cabelo

rouquidão↑ área cardíaca

anorexia

surdez

menorragia

nervosismo

↓ memória

constipação

Ganho de peso

Grupos Populacionais de Risco

Radiação ou cirurgia tireoideana prévias

Disfunção tireoideana anterior

Mulheres em idade fértil ou mais idosas ( > 60 anos )

Anti-TPO positivo

Amiodarona / Lítio

Doenças autoimunes: DM1, Lúpus, Artite Reumatoide, Vitiligo

Síndrome de Down / Turner

Insuficiência cardíaca / Dislipidemia / Anemia

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Exames Laboratoriais

T4 livre

Anticorpos anti - tireoperoxidase (anti -TPO)

TSH aumentado, exceto no hipotireoidismo central( normal = 0,4 - 4,5 mUI/L ) Tratamento Farmacológico

do Hipotireoidismo

Levotiroxina

Várias apresentações comerciais – Puran T4®, Euthyrox®,

Levoid®

Absorção: duodeno e íleo

Absorção modificada por alimentos, fármacos e acidez gástrica

Jejum ( 30 minutos antes do desjejum )

Ou com pelo menos 2 horas de jejum ou à noite

Levotiroxina

Fármacos que interferem na absorção:

Antiácidos gástricos – hidróxido de alumínio

IBP (omeprazol)

Sulfato ferroso

Carbonato de cálcio

Drogas que ativam o metabolismo hepático

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Levotiroxina

1,6 - 1,8 mcg/Kg de peso

Iniciar com 12,5 a 25mcg – aumento semanal

Ajustes individuais – monitoramento 8

semanas

MTS, 72 anos, professora universitária, procuraaconselhamento porque foi detectado, em exame solicitado porseu ginecologista, um colesterol total de 287mg/dL.

Queixa-se de cansaço, queda de cabelo, unhas frágeis eperda de memória, mas seu ritmo intestinal é normal e o pesoestável.

Não possui qualquer doença ou antecedente relevante, massua mãe era portadora de tireoidite de Hashimoto e diabética.

Ao exame físico, está em boas condições e não apresentaqualquer sinal de hipotireoidismo. A tireóide é palpável, deconsistência firme, um pouco aumentada de tamanho e superficieirregular, mas sem nódulos definidos ou linfonodomegaliascervicais. Peso = 61 kg

Traz os seguintes exames:

CASO CLÍNICO

TSH = 11,9 mUI/L ( normal = 0,4-4,5 mUI/L )

T4 livre = 0,9 ng/dL ( normal = 0,8-1,8 ng/dL )

Anti-TPO = 800 UI/mL ( normal < 34 UI/mL )

Colesterol total = 287 mg/dL

HDL = 50 mg/dL

LDL = 198 mg/dL

Triglicerídeos = 120 mg/dL

Glicemia de jejum = 80 mg/dL

Qual o diagnóstico e conduta para esta paciente?

Hipotireoidismo Hipotireoidismo

Subclínico

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Concentração sérica de TSH acima do limite superior da normalidade

(VR: 0,4 – 4,0 mcUI/mL)

T3 e T4 L normais

Quem deve ser tratado?

Sintomas sistêmicos

Perfil lipídico

Doença Cardiovascular

Mortalidade

Doença neuropsiquiátrica / cognição

Qualidade de vida

TSH alto

Repetir TSH + T4L + Anti-TPO

2 -3 meses

HC HSC

tratamento com L-T4

Recomendações

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• Sintomas ausentes : Não tratar

• Sintomas presentes : Tratar por período curto e observar

• Pacientes < 65 anos com risco cardiovascular (tratar)

• Anti-TPO positivo

• Tratamento recomendado

- Maior risco de ICC,

doença cardiovascular e

mortalidade por DAC .

- Taxa de progressão é alta

TSH

4.5 a 10 mcUI/mL

TSH

acima 10 mcUI/mL

Recomendações

Tratamento da Paciente ?

1,1 - 1,2 mcg/Kg de peso

Tratamento: Levotiroxina

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Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica

decorrente do excesso de hormônios tireoideanos

circulantes.

Hipertireoidismo refere-se ao aumento da

síntese e liberação dos hormônios tireoideanos

pela glândula tireoide.

• Doença de Graves ( 90% ) → autoimune

• Bócio multinodular tóxico

• Adenoma tóxico ( Doença de Plummer )

• Tireoidites

• Induzida por iodo

• Tireotoxicose factícia

efeito jod basedow

Como fazer o diagnóstico de

Tireotoxicose?

Sinais e Sintomas

nervosismo

Palpitação

Fadiga

Intolerância ao calor

Sudorese excessivaTremor

Bócio

Pele quente e úmidaQueixas oculares

Dispnéia

Alterações oculares

Taquicardia

Diarréia

Eritema palmar

Sopro na tireoide

Perda de peso

Edema de mmii

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Exames Laboratoriais

T4 livre e T3 aumentados

Anticorpos anti – receptor de TSH (TRAb )

TSH : usualmente menor que 0,1 mcUI/mL

Cintilografia da tireoide com captação 131I

Tireotoxicose

Oftalmopatia

Bócio difuso

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ETIOPATOGENIA

Auto-Ac contra receptor de TSH( TRAb mimetiza a ação do TSH)

Ativa proteína G ⇒ AMPc

Aumento da Síntese e Secreção (TIREOTOXICOSE)

Predisposição genética

estresse, virus, bactéria outros fatores ambientais

Gsαααα

Ac

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Tratamento da Doença de Graves

Clínico (farmacológico)

Iodo Radioativo

Cirurgia

Drogas Antitireoideanas (DAT) tionamidas

Propiltiouracil (PTU) 300 - 600 mg/dia

Metimazol (MMI) 30 - 60 mg /dia

Farmacológico Tratamento Clínico - Farmacológico

FarmacocinéticaVia oral

PropiltiouracilBiodisponibilidade de 50 a 80%Doses fracionadas ( 2 a 3 vezes dia)

MetimazolTotalmente absorvidoDose única diária

Tratamento Clínico - Farmacológico

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MECANISMOS DE AÇÃO:

Inibem síntese HT bloqueia utilização do iodeto e acoplamento

(catalizados pela TPO)

Efeito imunomodulador

REMISSÃO : 12 - 24 meses

Tratamento Clínico - farmacológicoEFEITOS ADVERSOS

Rash - prurido - urticária - artralgia 1 a 5%

Agranulocitose

Poliartrite grave - vasculites - síndrome lupus-like

Hepatite tóxica

Colestase

Anemia aplástica

1%

CASO CLÍNICO 2

Identificação: MLC, 34 anos, branca, casada, brasileira de juiz de Fora, secretária.

Q.P.= emagrecendo muito

H.D.A.= Perda de peso progressiva há 6 meses (-5Kg) apesar

de apetite aumentado e estar ingerindo maior quantidade de

alimentos.

Sudorese exagerada, principalmente de mãos e face, calor

excessivo e nervosismo e que durante a noite mesmo em

repouso sente o coração acelerado e dificuldade para iniciar o

sono.

Relata ardência nos olhos e lacrimejamento.

Refere queda de cabelos e unhas fracas há 1 ano.

Relata estar muito emotiva, com choro fácil nos últimos dias.

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H.P.P.= Refere gastrite no passado.

H.F.= Mãe diabética. Pai falecido em acidente automobilístico. Nega familiares com doença tireoideana. Irmã de 38 anos com vitiligo.

H.FISIOLÓGICA= Relata mudança de hábito intestinal há 4 meses: antes obstipada e atualmente evacua 2 vezes ao dia. Fezes com aspecto normal. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares. Suspendeu o uso do contraceptivo oral porque está planejando engravidar.

H.SOCIAL= Nega tabagismo e etilismo.

Ao exame físico:

Bom estado geral, emagrecida, agitada, pele quente e úmida, tremores nas

mãos . Presença de proptose, leve hiperemia conjuntival, sem alterações da

musculatura extrínseca ocular. Cabelos oleosos e rarefeitos.

Peso= 50Kg Estatura= 1.68cm IMC= 17.7

Tireóide= aumento difuso, ± 3 vezes o tamanho normal, consistência

fibroelástica. Ausência de gânglios cervicais.

ACV= RCR2T, sem sopros, FC= 139 bpm, PA= 140x80 mmHg.

AR e abdome sem alterações.

Mmii= pele infiltrada em face anterior de ambas as pernas, com aspecto

de casca de laranja.

Exames laboratoriais:

Glicemia de jejum = 92mg/dl

Colesterol total= 200mg/dL Triglicérides= 138mg/dL

T3= 350ng/dL (70-220) T4 Livre= 3.86 ng/dL (0.8 – 1.8)

TSH= 0.03 mU/mL (0.4-4.5 mU/mL)

Anti-TPO= 12U/mL (< 15U/mL) TRAb= 60% (< 10%)

Diagnóstico e Tratamento?

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