prof andré montillo · epidemiologia: national osteoporosis foundation (nof) nos eua: incidência...
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Envelhecimento Populacional
ONU - População Idosa
Países em desenvolvimento - a partir de 60 anos
Países desenvolvidos - a partir de 65 anos
Envelhecimento Populacional
Panorama mundial -
Ano 2000 - 600 milhões de pessoas com 60 anos ou mais
Envelhecimento Populacional
Panorama mundial -
Ano 2025 – 1,2 bilhões de pessoas com 60 anos ou mais
Envelhecimento Populacional
Ano 2010: cerca de 2/3 da população mais velha vivem em países em
desenvolvimento
Ano 2025:±75%
Panorama mundial -
Envelhecimento Populacional no Brasil26,1 milhões – 13% pop. Total - Expectativa de vida: 74 anos (78,3M e 71H)
55,7% MULHERES 44,3% HOMENS
Envelhecimento Populacional no Rio de Janeiro: IBGE
População 16.500.000
Masc. > 60 = 5.49 %
Fem. > 60 = 8.33 %
Pop. > 60 = 2.280.000
População = 17.500.000Pop > 60 = 3.479.000
Definição:
Distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade
mineral óssea e deterioração da microarquitetura óssea com
comprometimento da resistência óssea e susceptibilidade à fratura
Diminuição da Densidade Mineral Óssea
Redução da Qualidade Óssea
Alterando a Microarquitetura Óssea
Baixa Massa Óssea não tem sintomas a menos que ocorra uma fratura
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Tecido Celular:
Linhagem Osteogênica
Osteoprogenitora
Osteoblastos
Osteócitos
Linhagem hematopoiética monocítica
Osteoclastos
Osteomac ?
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Tecido Celular
• 90 a 95% - OSTEÓCITOS
• 4 a 6% - OSTEOBLASTOS
• 1% - OSTEOCLASTOS
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Orgânica (30%)
Matriz Inorgânica: Sais Minerais - Hidroxiapatita - 70%
Água
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Orgânica (30%)
Colágeno Tipo I (90%), Tipo III, IV e VII
Não Colágeno
Fatores de Crescimento
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Orgânica (30%)
Colágeno Tipo I (90%), Tipo III, IV e VII
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Inorgânica: Sais Minerais - Hidroxiapatita - 70%
• Cálcio
• Fósforo
• Bicarbonato, Citrato
• Sódio, Potássio, Estrôncio
• Magnésio, Cloro e Flúor: menor grau de cristalidade
• Outro
Água
Ca10(Po4)6(OH)2
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Inorgânica: Sais Minerais - Hidroxiapatita - 70%
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Orgânica
Matriz Inorgânica
Há uma íntima e complexa relação estrutural tridimensional
entre a fase orgânica e inorgânica da matriz óssea.
A combinação da fase mineral e da fase orgânica confere ao
tecido ósseo propriedades únicas, que o tornam muito
resistente às solicitações mecânicas.
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Substância Extracelular:
Matriz Orgânica
Matriz Inorgânica
Fisiopatologia: Estrutura Óssea - Microscópica
Tecido Celular
Substância Extracelular
Os ossos são estruturas plásticas altamente dinâmicas que,
durante toda a vida do organismo, estão em permanente
remodelação, por forma a manter as suas propriedades
mecânicas e capacidades metabólicas.
METABOLISMO ÓSSEO
Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea
METABOLISMO ÓSSEO
Processo contínuo de renovação óssea:
Reabsorção óssea: osteoclastos
Deposição óssea: osteoblasto
Diversos sítios a todo momento: Unidade Multicelular Básica.
Osteoclasto absorve o osso em cerca de 20 dias – Lacunas de Howship
Osteoblasto preencherão essas lacunas com a matriz proteica e então
depositarão cristais de Hidroxiapatita
Renovação dura cerca de 6 a 9 meses
Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea
METABOLISMO ÓSSEO
Osso Trabecular 20% do esqueleto80% do metabolismo ósseo
FUNÇÃO METABÓLICA
Osso Cortical 80% do esqueleto20% do metabolismo ósseo
FUNÇÃO MECÂNICA
Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea
METABOLISMO ÓSSEOUNIDADE FORMADORA DE COLÔNIAS
(MONÓCITOS/ MACRÓFAGOS)
Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea
METABOLISMO ÓSSEO
Renovação Óssea: 10 anos 100% do esqueleto renovado
Pico Máximo aos 30 anos
Captação de Cálcio e Fósforo para metabolismo celular
Controle Hormonal: PTH/Calcitonina
Fisiopatologia: Densidade Mineral Óssea
Estrogênio Ovariano: principal hormônio protetor da integridade de densidade mineral óssea, da microarquitetura óssea e de resistência óssea
• Ativa a formação e maturação dos osteoblastos
• Inibe a diferenciação e maturação dos osteoclastos e ativa a apoptose dos osteoclastos
• Aumentando a DMO, mantendo a microarquitetura óssea e a resistência óssea
• Ação muito mais evidente nos ossos esponjosos
Fisiopatologia:
Distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade
mineral óssea e deterioração da microarquitetura óssea com
comprometimento da resistência óssea e susceptibilidade à fratura
Diminuição da Densidade Mineral Óssea
Redução da Qualidade Óssea
Alterando a Microarquitetura Óssea
Baixa Massa Óssea não tem sintomas a menos que ocorra uma fratura
Epidemiologia:
• É a uma Doença Universal
• É a doença osteoartticular mais frequente do idoso
• É um Patologia Silenciosa Não há dor
• Sua incidência aumenta proporcionalmente com o aumento da
perspectiva dos indivíduos Epidemia Silenciosa
Epidemiologia:
• Não Há Risco Imediato para a vida
• Baixo Índice de Diagnóstico
• Baixa Frequência de Tratamento
Epidemiologia:
National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA:
Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres
Fraturas osteoporóticas: 1.500.000 (incidência em todas as idades)
Doenças coronárias: 513.000 (mulheres acima de 29 anos)
AVC: 228.000 (mulheres acima de 30 anos)
Câncer de mama: 184.300 (Mulheres de todas as idades)
Epidemiologia:
National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA:
Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres
Fraturas osteoporóticas: 1.500.000 (mulheres acima de 50 anos)• Quadril: 300.000
• Punho: 250.000
• Vértebras: 700.000
• Outras: 300.000
Outras: 925.300• CA de mama: 184.300
•AVC: 228.000
• Doenças Coronarianas: 513.000
Epidemiologia:
National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA:
Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres
• Cerca de 40% / 50% das mulheres e 20% dos homens com mais de 50
anos sofrerão uma fratura relacionada à osteoporose durante sua vida.
• Uma em cada cinco mulheres (20%) com Osteoporose pós menopausa
que já tiveram uma fratura vertebral irão apresentar uma nova fratura
no período de um ano.
Epidemiologia:
National Osteoporosis Foundation (NOF) nos EUA:
Incidência anual das Doenças mais comuns nas mulheres
Risco de Óbito• Fraturas de Quadril = CA de mama
• Incidência de fratura de quadril é 2 a 3 vezes > em mulheres que em homens
• Mortalidade no ano após a fratura de quadril é 2 vezes > no homem que na
mulher
• Óbito de 30% no primeiro ano pós operatório
Classificação
Secundárias
• Endócrinas: hiperparatireoidismo, hipertireoidismo,
hipogonadismo
• Neoplásicas: metástases ósseas
• Insuficiências hepáticas e renais (Vitamina D)
• Reumáticas: artrite reumatoide, LUS,
• Doenças ou Cirurgias Disabsortivas: Retocolite, Doença de
Crohn e Cirurgias Bariátricas
• Drogas: glicocorticoide mais de 5 mg de prednisona / dia
Quadro Clínico
Não há Dor: exceto nas microfraturas vertebrais
Deformidades vertebrais aumento da cifose torácica
Diminuição da estatura: 4 cm
Diagnóstico é quando ocorre a 1ª Fratura
As Fraturas mais frequentes:
Distal de Rádio: punho
Proximal de Úmero: ombro
Coluna Vertebral: melhor alvo terapêutico
Proximal de Fêmur (quadril): pior desfecho
“CASCATA FRATURÁRIA”
Fraturas Sentinelas
Quadro Clínico
As Fraturas mais frequentes:
Coluna Vertebral: melhor alvo terapêutico
• Seguida das fraturas sentinelas e precede a fratura do quadril
• É a fratura osteoporótica mais comum (+ 550000 por ano)
• Preditiva de outras fraturas
• Muitas durante a AVD (carregar, puxar, empurrar, etc)
• Fraturas entre T4 e L4 (fora destes níveis fazer uma maior
investigação diagnóstica)
• Dor Dorso-lombar com ou sem comprometimento neurológico
• Perda da estatura
• Deformidade (cifose torácica com protrusão abdominal)
Quadro Clínico: Cascata Fraturária
As Fraturas mais frequentes:
Proximal de Fêmur: quadril Morte no 1º ano
“NÓS CHEGAMOS AO MUNDO ATRAVÉS DE REBORDO DA PELVE
E SAÍMOS ATRAVÉS DE COLO DE FÊMUR”CLEVERLAND, et al, 1995
• Década de 1930 30%
• Década de 2000 30%
NÃO HOUVE DIMINUIÇÂO
DA MORTALIDADE NOS
ÚLTIMOS 50 ANOS
Quadro Clínico: Cascata Fraturária
Complicações das Fraturas de Quadril
•Após fratura de quadril apenas 30-40% das pessoas retomam as suas
atividades usuais.• 46% dos pacientes continuava em declínio no seguimento de um ano.• Seis meses após uma fratura de quadril, só uma em cada sete pacientes será capaz de andar sem nenhuma assistência.
• 100% dos paciente vão ter pelo menos 1 comprometimento nas
atividades da vida diária (AVD)
Quadro Clínico: Cascata Fraturária
Prevalência das Fraturas de Quadril
• Mundial:
1950: 1.66 milhões
2050: 6.26 milhões: 1 fratura de quadril a cada 3,28 minutos
Uma projeção americana prevê que em 2050 não haverá nos EUA cirurgiões de quadril treinados em número suficiente para realizar as revisões de artroplastia totais de quadris.
Quadro Clínico: Cascata Fraturária
Fraturas Novas
Fraturas Prévias
Risco alto de Fraturas
Risco intermediário de Fraturas
Risco baixo de Fraturas
50%
50%
25% É O CAMINHO PARA REDUZIR AS
PROJEÇÕES DAS FRATURAS DE QUADRIL
Quadro Clínico: Cascata Fraturária
•A fratura por fragilidade aumenta em 86% a probabilidade da 2ª
fratura
• Risco Elevado durante os 5 anos
• Risco Mais Elevado após 2 anos
• 65% fazem a refratura em 2 anos
Diagnóstico
Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA
Central:
• Coluna Lombar (L1/L4) osso esponjoso (VFA/Perfil)
• Quadril: colo osso cortical
Periférica:
• Antebraço (33%)
• Calcâneo
• Tíbia
Diagnóstico
Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA
Central:
• Coluna Lombar (L1/L4) osso esponjoso (VFA/Perfil)
Diagnóstico
Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA
Central:
• Quadril: total / trocanter / triângulo de Ward /
colo osso cortical
Diagnóstico
Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA
Densidade Mineral Óssea Absoluta - DMO - g/cm2
Perda em relação a um grupo de adulto jovem - T-Score
Perda em relação a indivíduos da mesma idade - Z-Score
Diagnóstico
Densitometria Óssea com Dupla Emissão de Raio X - DXA
Segundo a Organização Mundial da Saúde - 1994
Normal T-Score até -1,0 DP
Osteopenia T-Score entre -1,1 a -2.4 DP
Osteoporose T-Score menor que - 2,5 DP
Osteoporose Estabelecida: presença de fratura por
fragilidade
Indicações da Realização da DXA Paciente do sexo feminino na pós menopausa
Pacientes do sexo feminino com idade menor que 65 anos com
fatores de risco para osteoporose e fratura prévia
Pacientes com doenças secundárias que podem induzir a
osteoporose
Pacientes do sexo masculino com idade maior ou igual 70 anos
Pacientes adultos que fazem uso de medicamentos que podem
induzir a osteoporose
PACIENTE TEM FRATURA POR OSTEOPOROSE ?
NÃO
DENSITOMETRIA
ÓSSEA
OSTEOPENIA
AVALIAR FATORES DE RISCO
DMO ‐2.0 A ‐2.4 DP +
1 FATOR DE RISCO
TRATAR
DMO ‐1.0 A ‐1.9 DP
+ 2 FATORES DE RISCO
TRATAR
SEM FATORES DE RISCO
NÃO TRATAR
OSTEOPOROSE
TRATAR
SIM
TRATAR
Tratamento:
FRAXTM
: OMS - Dr John Kanis - 1994
É uma ferramenta que ao ser inseridos os dados
solicitados do paciente nos informa a probabilidade de
ocorrência de uma fratura por osteoporose nos próximos 10
anos.
Cada país estabelece o seu próprio FRAX a partir de
seus dados populacionais epidemiológicos.
Brasil
https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55
Tratamento
Farmacológico:
Reposição Hormonal: Estrogênio / Progesterona
Hormônio: Calcitonina de Salmão/ CA Mama
Bisfosfonatos: Alendronato / Residronato
Raloxifeno: Modulador Seletivo do Estrogênico VO
Renelato de Estrôncio Protos (VO)
Denosumab Prolia SC 6/6 meses (anticorpo monoclonal
inibe a ação dos osteoclastos
Teriparatida (1-34 PTH) SC/dia sintético: osteogênico, no
máximo por 2 anos
Cálcio / Vitamina D
Prevenção
Pico de Massa Óssea: determinado por fatores genéticos e
ambientais (hábitos de vida)
Idade (anos)20 30
DMO
(mg/cm²)
Tratamento Objetivos
CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE
(programa de diretrizes AMB / CFM)
Orientação dietética
Suplementação de Cálcio
Suplementação de Vitamina D
Atividades Físicas
Prevenção de quedas: “casa segura”
Tratamento farmacológico: interfere no metabolismo ósseo
Conclusões:
É uma doença silenciosa mas nem tanto
É a doença osteoarticular mais frequente no idoso
Que determina um grave problema social e econômico
universal e aumente a morbidade e mortalidade a partir da 3º
idade
O melhor tratamento é a PREVENÇÃO Que deve ser
iniciado na Infância e permanecer por toda a vida
Se não consegue evitar a primeira fratura que pelo menos seja
a última