SERVIÇO PÚBLICO FEDERALCONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIADO ESTADO DO ESPÍRITO SANTORua Cyro Lima, nº 125, Enseada do Suá, Vitória/ES – CEP 29.050-230Telefones: (27) 3324-3877 e 3324-3795 – www.crmves.org.br.

ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICAHomologação Nº. Ano

1. PROFISSIONALNome do Responsável Técnico Inscrição CRMV-ES Nº

Endereço (Logradouro, Nº, Compl. Caixa Postal). Bairro

Município/UF CEP Telefone Celular

( ) ( ) E-mail Formação Profissional

Médico Veterinário Zootecnista

2. CONTRATANTERazão Social Registro CRMV-ES Nº

Nome Fantasia CNPJ

Endereço (Logradouro, Nº, Compl. Caixa Postal). Bairro

Município/UF CEP Telefone Celular

( ) ( ) E-mail Ramo de Atividade

3. ANOTAÇÃO / TERMOInício do Contrato Vencimento do Contrato Carga Horária / Semanal Honorários (R$)

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4. DESCRIÇÃO SUCINTA DO SERVIÇO CONTRATADOPermitir somente a comercialização de produtos devidamente registrados nos órgãos competentes, observando rigorosamente o prazo de validade dos mesmos; Orientar o proprietário quanto à aquisição de produtos veterinários nos laboratórios, indústrias e/ou distribuidores; Orientar a disposição setorizada dos produtos no estabelecimento; Garantir a retenção de receitas em que estejam prescritos medicamentos controlados e que somente podem ser comercializados sob prescrição, tais como: anestésicos, psicotrópicos, tranqüilizantes, vacinas contra brucelose; Garantir que a substituição de medicamentos prescritos por outro profissional somente seja feita com expressa autorização do mesmo, etc.

Declaro que não exerço atividade profissional incompatível com a assunção da referida Responsabilidade Técnica, e por ser expressão de verdade, firmo apresente, com pleno conhecimento do Código de Ética Profissional, bem como dos deveres e legislação pertinentes às atividades que estarei exercendo.

5. ASSINATURASPor serem verdadeiras as informações, firmamos o presente em 04 (quatro) vias,

Município/UF e Data Assinatura do Contratante Assinatura do Profissional

_____________________________________CPF:

_____________________________________CPF:

Dia Mês Ano

1ª VIA CONTRATANTE – 2ª VIA CONTRATADO – 3ª VIA ARQUIVO PF – 4ª VIA ARQUIVO PJ