procedimentos na mama congresso - apresentação 12... · tema que suscita algumas dúvidas em...

Procedimentos na mama

Carina Semedo12º Congresso AMACC, 28 e 29/02/2020,

Hospital de Santo António, Porto

1

Várias apresentações prévias e recentes sobre o tema:

10º Congresso AMACC - Cancro Mama Tratamento Cirúrgico e Técnicas de Reconstrução (23-02-2018, Ponta Delgada)

Ação Formativa ICD-10-CM/PCS (15-09-2018, H. Cascais) Ação Formativa em Codificação Clínica (08-06-2019,

SRNOM) Ação Formativa Codificação Clínica (21-09-2019, SRSOM)

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E porquê?

Tema que suscita algumas dúvidas em termos de codificação clínica

3

Mama feminina: órgão par com grande impacto na auto imagem corporal, feminidade, sexualidade e amamentação

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Anatomia da mama

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Deformidade? Variações do normal?

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Graus de ptose da mama

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Assimetria severa (hipoplasia mama dta e

mama tuberosa esq)

Assimetria severa (agenesia mama esq)

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Agenesia bilateral da mama

12

Hiperplasia mamária

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Procedimentos na mama direita, esquerda ou bilateral

Excisão de lesões cutâneas mama (excision, pele torax, via externa)

Excisão de lipoma da mama (excision, mama, via aberta ou percutânea)

Excisão de outras lesões benignas da mama (excision, mama, via aberta ou percutânea)

via endoscópica (?)

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Procedimentos na mama dta, esq ou bilateral

Excisão de tumores malignos da mama –tumorectomia ou quadrantectomia (excision)

Mastectomia simples (ressection) com biopsia gânglio sentinela

Mastectomia poupadora de pele +/- complexo aréolo-mamilar - CAM (ressection)

Mastectomia radical (ressection) + esvaziamento axilar +/- excisão músculo peitoral

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Mastectomia simples + biopsia gânglio sentinela

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Reconstrução mama dta, esq ou bilateral – Novidades ICD10 – PCS 2020

A última actualização das guidelines do ICD 10 – PCS (2020) refere que a substituição (replacement) de um orgão ou parte deste pressupõe a sua excisão prévia, pelo que a sua excisão não deve ser codificada, salvo no caso da excisão e reconstrução imediata da mama em que ambos os procedimentos devem ser codificados: (Ressection + Replacement) (Excision + Replacement)

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Reconstrução mama dta, esq ou bilateral após excisão mama

A reconstrução da mama dever ser sempre oferecida à paciente sempre que o volume de mama excisada por neoplasia seja superior a 20%

As cirurgias reconstrutivas da mama podem ser simultâneas ou diferidas. No caso de defeitos da mama entre 20% e 50%, a atenuação de defeito/assimetria poderá ser alcançada por:

Aumento da mama operada Redução ou reposicionamento da mama contralateral

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Cirurgia para atenuação da assimetria após excisão mama (>20%)

Aumento da mama operada - Enxerto de gordura (replacement) + colheita do

enxerto (extraction)- Prótese (replacement) - Retalho pediculado (transfer)

Nota: Se a cirurgia for simultânea à excisão do tumor, codificar também a excisão do mesmo (excision)

Redução ou reposicionamento da mama contralateral(excision) ou (reposition)

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Reconstrução mama dta, esq ou bilateral após mastectomia

Imediata Diferida (uma ou múltiplas etapas)

O momento da reconstrução da mama será definitóriopara a escolha dos códigos de procedimentos

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Reconstrução mama dta, esq ou bilateral após mastectomia

Múltiplas opções reconstrutivas:

Expansor temporário (insertion) Prótese definitiva (replacement) Retalho pediculado (transfer) Retalho livre (replacement) Enxerto livre (replacement) Tatuagem - CAM (admistration)

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Reconstrução mama com retalho livre versus pediculado

O retalho pediculado (fasciocutâneo ou miocutâneo) é levantado e adaptado à área receptora, permanecendo ligado ao seu pedículo vascular original.

O retalho livre (fasciocutaneo ou miocutaneo) é levantado e o seu pedículo é seccionado (daí a expressão de livre). É feita a microanastomose aos vasos receptores e a sua aplicaçao na área a reconstruir.

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Mastectomia + reconstrução imediata

Mastectomia e aplicação de expansor temporário (Ressection + Insertion)

Mastectomia e reconstrução com prótese definitiva (Ressection + Replacement)

Mastectomia e reconstrução com retalho pediculado (Ressection + Transfer)

Mastectomia + Recontrução com retalho livre (Ressection + Replacement)

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Mastectomia + reconstrução em múltiplas etapas

A) 1º tempo operatório: Mastectomia e aplicação de expansor temporário (Ressection + Insertion)

B) expansão da mamaC) 2º tempo operatório: Remoção do expansor e

substituição pela prótese (Removal + Replacement)

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Mastectomia + reconstrução imediata com prótese (Ressection + Replacement)

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Diagnósticos relacionados com procedimentos em próteses ou expansores da mama

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Admissão para ajuste da prótese mamaria externa Z44.3

Admissão para ajuste implante mamário (outro material ou tamanho diferente) Z45.81

Admissão para mudança implante mamário (material ou tamanho diferente) Z45.81

Admissão para remoção de implante, expansor (sem inserção) ou prótese definitiva Z45.81

Antecedente de neoplasia da mama Z85.3

Antecedentes de Carcinoma in situ mama Z86.000

Reconstrução da mama em diferido após mastectomia

Admissão para reconstrução da mama após mastectomia Z42.1

Expansor temporário (insertion) Prótese definitiva após remoção de expansor

temporário (removal + replacement) Retalho pediculado (transfer) +/- aplicação de

expansor (insertion) Retalho livre (replacement)

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Diagnósticos relacionados com cirurgia de reconstrução diferida da mama e outras cirurgias

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Admissão para cirurgia plástica e reconstrutiva após cirurgia por neoplasia já cicatrizada Z42.8

Admissão para cirurgia reconstrutiva após cirurgia por neoplasia já cicatrizada Z42.8

Admissão para mastectomia profilática Z40.01

Admissão para reconstrução da mama após mastectomia Z42.1

Na tabela dos retalhos pediculados (transfer), os qualifiers (7ª posição) são muito claros na caracterização da composição do retalho:

Retalhos pediculados de músculo (0KX) – qualifier: Miocutâneo grande dorsal (5) Miocutâneo recto abdominal transverso (6)

Retalhos pediculados de fáscia (0JX) - qualifier: Pele e tecido celular subcutâneo (B) Fasciocutâneos (C) Fáscia (Z)

Reconstrução da mama com retalho pediculado (imediata ou diferida)

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Reconstrução da mama dta com retalho pediculado TRAM dto (transfer) 0KXK0Z6

Reconstrução da mama dta com retalho pediculado grande dorsal (transfer)

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Reconstrução da mama dta com retalho pediculado grande dorsal dto (transfer) - 0KXF0Z5

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Reconstrução da mama

dta com retalho miocutaneo pediculado de grande dorsal + expansor temporário

A) Reconstr. imediata: Ressection (0HTT0ZZ) +

Transfer (0KXF0Z5) + Insertion(0HHT0NZ)

B) Reconstr. diferida:

Transfer (0KXF0Z5) +

Insertion(0HHT0NZ

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Retalhos miocutâneos pediculados mais comuns na reconstrução da mama (transfer):

Retalho miocutâneo grande dorsal Dto – 0KXF0Z5Esq - 0KXG0Z5

Retalho miocutâneo transverso abdominal (TRAM) Dto - 0KXK0Z6Esq - 0KXL0Z6

Retalho cutâneo para reconstrução do complexo aréolo-mamilar

dto ou esq - 0JX60ZB


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0HR(TUV)0(-):

Retalho miocutâneo livre de grande dorsal - 0HR(TUV)05 Retalho miocutâneo livre de recto abdominal transverso –

TRAM - 0HR(TUV)06 Retalho fasciocutâneo livre de perfurante da artéria

epigástrica inferior profunda – DIEP - 0HR(TUV)07 Retalho fasciocutâneo livre de perfurante da artéria

epigástrica inferior superficial – SIEP - 0HR(TUV)08 Retalho fasciocutâneo livre da perfurante da artéria glútea

- 0HR(TUV)09 Outros retalhos livres - 0HR(TUV)0Z + código da colheita

da área dadora (excision)

Reconstrução da mama com retalho livre(imediata ou diferida)

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A tabelas da reconstrução da mama com retalhos livres (0HR), as opções de qualifiers (7ª posição) são tão claras que dispensam a codificação da colheita da área dadora, salvo o qualifier Z (outros retalhos livres)

Reconstrução da mama com retalho livre (imediata ou diferida)

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Reconstrução da mama com retalho livre

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Reconstrução da mama em diferido

Habitualmente a reconstrução do complexo aréolo-mamilar (CAM), fica reservada para etapas subsequentes da reconstrução mamária.

Considera-se que a reconstrução da mama após mastectomia só fica concluída até a restituição o mais aproximada possível dos elementos que a constituem

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Reconstrução da mama em diferido

Opções para reconstrução do CAM

Tatuagem (admistration) - 3E00XMZ

Retalho local (transfer) - 0JX60ZB

Enxerto livre pele (replacement, via externa, com tecido autólogo) - 0HR5X74

Codificar adicionalmente o local de colheita da área dadora -aréola contra-lateral, pele nádega, inguinal, etc (excision)

40

Reconstrução do CAM com tatuagem

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Simetrização da mama após mastectomia

Após a mastectomia por cancro, a simetrização da mama contralateral (preferencialmente em diferido) deve ser oferecida à doente, sempre que necessária, no sentido de minimizar o impacto morfológico inerente a uma mastectomia

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Mama é um orgão par, tendencialmente simétrico, com forte impacto na auto-imagem corporal, feminidade e sexualidade

A doente não teria qualquer motivação para alterar a mama saudável se não tivesse sido mastectomizada por cancro!

A cirurgia de simetrização na mama saudável deverá, nestas circunstâncias, ser considerada terapêutica em detrimento de estética (alteration)

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Mama saudável: Redução (excision) Mastopexia (reposition) Aumento com enxerto autólogo de gordura, via

percutânea (supplement) + colheita gordura(extraction)

Aumento com prótese (supplement)

Mama afectada Aumento com implante (replacement) Aumento com enxerto autólogo de gordura, via

percutânea (replacement) + colheita de gordura (extraction)

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Diagnósticos possíveis em contexto de cirurgia de simetrização

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Aftercare após cirurgia por neoplasia Z48.3

Deformidade da mama reconstruída (irregularidade/falha no contorno, excesso tecido) N65.0

Disproporção da mama reconstruída N65.1

Disproporção/assimetria entre mama nativa e mama reconstruída N65.1

Ptose da mama nativa em comparação com a mama reconstruída N65.1

Antecedente de neoplasia da mama Z85.3

Antecedentes de Carcinoma in situ mama Z86.000


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Conclusão da reconstrução após mastectomia, retalho TRAM dta e

reconstrução do CAM dta

48

Assimetrias severas

Deformidades mamárias

Mamas tuberosas

Hiperplasia mamária49

Diagnósticos relacionados com cirurgia de redução, aumento ou reposionamento da mama

50

Ausência congénita de mamilo Q83.2

Ausência congénita mama Q83.0

Mama tuberosa Q83.8

Mama supranumerária Q83.1

Outra malformação congénita da mama Q83.8

Atrofia mamária N64.2

Hipoplasia mama N64.82

Micromastia N64.82

Ptose da mama N64.81

Hipertrofia mamaria N62

Outras cirurgias da mama

51

Outros casos de assimetria ou deformidade mamária marcada (possibilidades terapêuticas):

HipoplasiaPrótese na mama ou enxerto de gordura autóloga (supplement).Se enxerto gordura adicionar o código da colheita enxerto (extraction)

AgenesiaRetalho pediculado (transfer) ou retalho livre (replacement)

Mama tuberosaReposicionamento (reposition) + eventual prótese (suplement)

HiperplasiaRedução mama (excision)


Hipoplasia da mama dta Reconstrução com enxerto de gordura autóloga

(supplement), via percutânea - 0HUT37Z Colheita enxerto de gordura da nádega (extraction)

0JD93ZZ 52

Agenesia mama dta + micromastia esq

- Reconstrução da mama dta com prótese (replacement) 0HRT0JZ- Aumento da mama esq com prótese (supplement) 0HUU0JZ

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Cirurgia estética na mama:

Aumento com prótese (alteration) Redução mamária (alteration)

Nestes casos, a doente possui mamas saudáveis, de aspecto normal para idade e constituição, mas pretende alterar a sua forma através de cirurgia, sem uma causa médica que a sustente.

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Diagnósticos relacionados com cirurgia estética da mama

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Admissão para aumento ou redução mama Z41.1

Admissão para cirurgia estética da mama Z41.1

Complicações dos procedimentos na mama

Gerais (hemorragia, hematoma, seroma, deiscência ou infecção da ferida)

Em próteses ou expansores (device) Em retalhos livres ou enxertos (device) Em retalhos pediculados

Outras sequelas: cicatrizes hipertróficas ou atróficas

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Complicações gerais de procedimentos na mama

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Complicação intra-op: hemorragia ou hematoma N99.61

Complicação pós-mastectomia: Sindrome linfedema I97.2

Complicação pós-op: Hematoma N99.840

Complicação pós-op: Hemorragia ou hematoma N99.920

Complicação pós-op: Seroma N99.842

Deiscênca ferida externa T81.31XA

Deiscência ferida interna T81.32XA

Infecção ferida operatória profunda T81.42XA CA

Infecção ferida operatória superficial T81.41XA CA

Necrose da palete cutânea de retalho pediculado L76.82 I96

Complicações em próteses/expansores da mama

Deslocação Perfuração Contractura capsular Fuga Infecção Protusão Outras (hemorragia, dor, estenose, inflamação,

fibrose)

58

Complicações em próteses/expansores da mama

Alguns exemplos:

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Complicação prótese ou implante - Rotura T85.41XA

Complicação prótese ou implante – Contratura capsular T85.44XA

Complicação prótese ou implante – Deslocação ou mal posicionamento T85.42XA

Complicação prótese ou implante – Fuga T85.43XA

Complicação prótese ou implante – Outras: obstrução, perfuração, protusão T85.49XA

Complicação prótese ou implante: Hemorragia T85.838A

Complicação prótese, implante ou enxerto: Dor T85.84XA

Complicação prótese, implante ou enxerto: Estenose T85.85XA

Complicação prótese, implante ou enxerto: Fibrose T85.82XA

Complicação prótese, implante ou enxerto: Hemorragia T85.83XA

Complicação prótese, implante ou enxerto: Não especificada T85.9XXA

Complicação prótese, implante ou enxerto: Outras T85.898A

Complicação prótese, implante ou enxerto: Reacção de infecção e inflamação T85.79XA

Cirurgia em próteses e expansores da mama

Remoção do dispositivo sem o substituir (Removal)

Remoção do expansor e reaplicação de outro (Removal + Insertion)

Remoção de prótese e substituição por outra de material idêntico ou diferente ou de outra dimensão (removal + replacement)

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Complicações em retalhos livres e enxertos

Falência total ou parcial do retalho livre Falência total ou parcial do enxerto de pele Infecção do retalho livre Infecção do enxerto de pele autólogo ou não

autólogo Falha mecânica de enxerto não autólogo

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62

Falha parcial de retalho livre T86.891

Falha parcial de retalho livre - Necrose da palete cutânea T86.891 I96

Falha total retalho livre (necrose) T86.890

Infecção de retalho livre T86.892 CA

Outras complicações de retalho livre T86.898

Falha parcial enxerto de pele (autólogo ou não autólogo) T86.821

Falha total enxerto (autólogo ou não autólogo) T86.820

Infecção do enxerto (autólogo ou não autólogo) T86.822 CA

Outras complicações de enxerto (autólogo ou não autólogo) T86.828

Complicação mecânica de enxerto não autólogo derme ou pele T85.693A


Nota: os retalhos livres e enxertos, apesar de substitutos autólogos são considerados devices(dispositivos) pelo ICD10-PCS, contrariamente ao retalhos pediculados!

Qualquer revisão cirúrgica dirigida a um retalho livre ou enxerto (autólogo ou não) deverá ser enquadrada em REMOVAL ou REVISION

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Cirurgia das complicações nos retalhos livres ou enxertos

Em retalhos livres: Revisão de anastomoses (revision) Remoção parcial ou total (removal)

Em enxertos Desbridamento ou remoção (removal) Eventual aplicação de novo enxerto autólogo ou não, após

remoção (removal + replacement) +/- código da colheita de enxerto, se enxerto autólogo (excision)

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Cirurgia das complicações nos retalhos pediculados

Falência total ou parcial de retalho pediculado TRAM Excisão parcial ou total do retalho

Como codificar a excisão do retalho?- Excisão do órgão reconstruído – mama?ou - Excisão do retalho pediculado (tecido original) – músculo,

fascia e/ou pele?

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Falência total ou parcial de retalho pediculado

Excisão parcial ou total do retalho (Excision mama –órgão reconstruído)

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Cirurgia das complicações nos retalhos pediculados

Outras complicações cirurgia da mama

Abcessos, seromas, hematomas Drenagem percutânea ou aberta

Hemorragia pós-op Laqueação de vaso sangrante

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Outras reflexões

Mama reconstruída com prótese após mastectomia nuncaterá as mesmas características da mama contralateral.

A mama reconstruída com prótese está mais sujeita a complicações do dispositivo e a necessidade de revisões e substituições do mesmo.

No pressuposto de que uma mama reconstruída com prótese não é sede de complicações, haveria sempre necessidade de intervenções na mama contralateral pela assimetria inerente ao envelhecimento da mesma em comparação com a mama reconstruída com prótese

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Outras reflexões

A mama reconstruída com tecido autólogo (retalhos pediculado ou livres) envelhece de forma mais aproximada da mama contralateral, daí resulta menor necessidade de cirurgias de revisão.

As cirurgias de aumento, redução e mastopexia, em contexto pós-mastectomia por neoplasia, deverão ser consideradas terapêuticas.

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Dúvidas existenciais de um codificador

Codificação da colheita de retalhos livres quando o qualifierda tabela do replacement com tecidos autólogos não é especificada (Z).

Nestes casos a colheita de um retalho livre deve ser codificada (excision).

- Como codificar a excisão de um retalho livre miocutâneoque é composto por múltiplas camadas, todas elas críticas e com funções distintas para a reconstrução?

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Colheita área dadora de retalho miocutâneo

Segunda a regra dos procedimentos ICD 10 – PCS B3.5 (excision, extraction, inspection, repair) em camadas contíguas do sistema músculo-esquelético, deverá ser codificada apenas a excisão da camada mais profunda.

- Excisão músculo, via aberta

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Colheita área dadora de retalho miocutâneo

- Excisão músculo, via aberta (?)

Será válido codificar assim, quando as suas componentes fascial e cutânea são substancialmente mais críticas e sensíveis à falhas na reconstrução?

Não seria mais correcto codificar a excisão de todas as camadas que compõem um retalho livre? Tornando desde modo a codificação mais aproximada do procedimento efectivamente realizado?

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Obrigada!

Carina SemedoCirurgiã Maxilofacial

Serviço de CCP - IPOLFG

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procedimentos na mama congresso - apresentação 12... · tema que suscita algumas dúvidas em...

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