PROBLEMA 4

Descrever edema

Descrever síndrome nefrótica

Diferenciar síndrome nefrítica e nefrótica

Discutir as complicações da síndrome nefrótica

❖ MECANISMO DE FORMAÇÃO DE EDEMA

• Definição

Definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial. Para que este ocorra, deve

haver uma quebra dos mecanismos que controlam a distribuição do volume de líquido

no espaço intersticial (alterações dos mecanismos de controle do volume do

compartimento intersticial, extracelular e do líquido corporal total).

• Equilíbrio de Starling

Starlin descreveu as forças que controlam o movimento dos fluidos ao longo do leito

capilar. O fluxo dos fluidos depende: permeabilidade da parede capilar (Hf), pressão

hidrostática (p) e presão oncótica (π)

Em condições normais, espera-se que a pressão hidrostática, na extremidade

arteriolar seja maior que a pressão oncótica do plasma. Esse gradiente de pressão

faz com que haja fluxo de fluido do compartimento intravascular para o interstício.

Ao longo do capilar, a pressão hidrostática se reduz de forma significativa. Em

adição, a saída do fluido intravascular faz com que a concentração de proteínas

intracapilares se eleve, o que acarretará um discreto aumento da pressão oncótica.

Normal Edema

Assim, somados esses fatores, ocorrerá inversão do gradiente de pressão na

extremidade venosa da rede capilar, ou seja, a pressão oncótica se tornará maior

que a pressão hidrostática. O eventual excesso de líquido no espaço intersticial será

drenado através dos vasos linfáticos.

Alterações nessa dinâmica leva ao edema. Os edemas generalizadpos, são

ocasionados por alterações nos mecanismos de controle de volume extracelular (SNC

ou SRAA) → esses mecanismos dependem ou atuam no sistema renal.

Os rins portanto são efetores no balanço de água e sódio, como tambem funciona

como sensor que leva ao SNC informações sobre o volume celular através as

aferencias nervosas)

Os rins atuam em conjunto com sensores de volume e pressão, localizados nas

arteríolas aferentes, a mácula densa (sensor da concentração de sódio no interior

dos túbulos renais) e com SNAsimpático (controla a liberação de renina do aparelho

justaglomerular Renal).

O volume sangue arterial efetivo (VSAE) representa o volume de sangue necessário

para manter o retorno venoso, a perfusão tecidual e o débito cardíaco dentro dos

valores normais → VSAE depende do volume sistólico → diretamente influenciado

pelo retorno venoso ao átrio direito e dependente do tonus venoso.

A redução de VSAE → ativa mecanismos de controle de volume no sentido da

retenção renal de água e sódio.

• Diagnóstico diferencial

Anamnese e exame físico detalhados

aferição sequencial do peso corporal → edemas generalisados são acompanhados do

aumento do peso

• Tipos de edema

o Edema nefrítico

A causa fundamental do edema é a redução da taxa de filtração glomerular (TFG),

podendo ser discreta ou grave, levando o paciente a precisar de diálise.

A gravidade do edema aumenta com a redução da TFG → pois ocorre queda

acentuada da carga filtrada de sódio → a pequena oferta distal de sódio permitirá

a reabsorção quase total do Na+ tubular no nefro distal → redução da excreção

renal de Na+ e retenção de Na+ → edema + HAS + elevação do pH no leito capilar

Pode ser equilibrado com restrição dietética de NaCl.

Nos casos de IRA/necrose tubular aguda → oligoanúria até poliúria.

o Edema nefrótico

Ocorre lesões específicas da membrana basal glomerular e aumento da

permeabilidade glomerular às macromoléculas → urina espumosa + edema

O edema reflete a redução na pressão oncótica do plasma, o que irá acarretar uma

menor reabsorção do fluido intersticial + catabolismo aumentado da albumina.

Pode haver contração do volume intravascular, que pode acarretar redução do débito

cardíaco (redução da pré-carga) e consequente redução da perfusão renal → SRAA

→ reduz excreção renal de sódio → queda PA → liberação hormonio antidurérico →

retenção hidrica e hiponatremia → maior reabsorção de Na+ e de água pelos túbulos

renais, com retenção de sódio e água → reduz ainda mais a pressão oncótica →

formação de edema

Edema periorbitário (matinal) → MMII (fim da tarde) → anasarca → derrames

cavitários (serosites: ascite, derrames pleural e/ou pericárdico).

o Edema Cardíaco

A formação é devido à queda do débito cardíaco (falencia miocárdio/ICC) → aumento

da pressão venosa sistêmica + reduz o volume arterial efetivo de sangue (VAES) →

enchimento deficiente do leito vascular arterial

Diagnóstico de ICC: presença de história de dispneia progressiva, que se inicia aos

grandes esforços e culmina com ortopneia; a presença de episódios de dispneia

paroxística noturna; as queixas de nictúria, hemoptise, tosse ou cianose; os

antecedentes pessoais de doenças cardíacas (Chagas, doença isquêmica do

miocárdio, miocardiopatias, hipertensão arterial e febre reumática entre muitas

outras) + taquicardia com ritmo de galope, 3° bulha, desvio do ictus cordis, estase

jugular, estertores pulmonares crepitantes, derrame pleural e hepatomegalia).

o Edema cirrótico

Mecanismos:

✓ Alterações do funcionamento dos hepatócitos (necrose/proliferação) →

comprometimento da síntese de albumina → hipoalbuminemia → edema

✓ Destruição da arquitetura lobular → distorções estruturais → dificultam o

fluxo → hipertensão portal → circulação colateral venosa → aumento da

capacitância (venosa) esplâncnica → aprisionamento de sangue no território

mesentérico → transudação líquida para a cavidade peritoneal → ascite

✓ Formação de shunts arteriovenosos → redução do metabolismo de várias

substâncias vasodilatadoras e ao aumento da produção de óxido nítrico →

aumento da vasodilatação → redução da resistência vascular periférica →

redução do VAES e ativação dos mecanismos de controle de volume

extracelular → retenção de água e sódio → hiperatividade simpática e a

ativação do SRAA, com consequente hiperaldosteronismo secundário.

o Hipotireoidismo

Formação de um edema duro, denominado de mixedema, secundário as alterações

das glicosaminaglicanas do compartimento intersticial + sinais e sintomas específicos

da patogia

o Desnutrição proteica

Ocorre devido a hipoalbuminemia + sinais e sintomas específicos da patologia de base

+ alteração da coloração dos cabelos, déficit de crescimento e associação com outras

deficiências de vitaminas e oligoelementos

❖ SÍNDROME NEFRÍTICA

A síndrome nefrítica pode ser entendida como sendo o conjunto de sinais e sintomas

que surgem quando um indivíduo tem os seus glomérulos renais envolvidos por um

processo inflamatório agudo.

As doenças que produzem inflamação aguda em mais de 50% dos glomérulos

(glomerulonefrite difusa aguda) são aquelas que se exteriorizam de forma mais

exuberante com síndrome nefrítica → edema, hipertensão, hematúria e graus

variáveis de insuficiência renal, proteinúria pouco intensa (< 3 g/dia).

Quadro clássico

Hematúria com dimorfismo eritrocitário + cilindros hemáticos,

Proteinúria subnefrótica (menor que 3,5 g em 24h) → alterações da permeabilidade

e rupturas, tipicamente, é do tipo não seletiva

mecânicas na parede dos glomérulos comprometidos.

Oligúria edema e HAS→ redução do débito urinário, invasão pelas células

inflamatórias e à contração do espaço mesangial, retenção urinária, níveis de renina

consistentemente baixos

O volume circulante está aumentado com hipertensão e, eventualmente, edema

pulmonar sem evidência de doença cardíaca primária.

Retenção de uréia e creatinina (azotemia) quando há queda significativa na taxa de

filtração glomerular (<40% do normal).

A albumina sérica é geralmente normal

Piúria (leucocitúria) + cilindros leucocitários (deixa claro a natureza inflamatória do

processo)

Causas mais comuns: imunológicas (nefrite lúpica, nefropatia por lgA e

glomerulonefrite difusa aguda).

O que são cilindros celulares? Diariamente, células epiteliais que compõem a parede

da alça de Henle secretam uma proteína conhecida como “glicoproteína de Tamm-

Horsfall” que seguem o fluxo e se depositam nos túbulos contorcidos distais e

coletores originando uma superfície pegajosa. Dessa forma, diversas substâncias se

aderem a estas proteínas moldando um corpo cilíndrico tubular descamável. A

eliminação do dos cilindros celulares na urina é um indício de que a lesão renal se

localiza no parênquima (glomérulos ou túbulos) podem ser divididos basicamente em

dois tipos:

▪ Celulares → sempre patológicos;

Epiteliais: células epiteliais descamadas dos túbulos que aderem à

matriz proteica. Podem evoluir para cilindros granulosos pela

degeneração celular. Indicam lesão tubular com necrose tubular aguda

e nefropatias tubulointersticiais (sempre patológicos)

Granulosos: formados por debris celulares, superfície grosseiramente

granulada. Podem ser pardo escuros (acúmulo de pigmento

hemoglobínico modificado), são chamados decilindros granulosos

pigmentares; indicam lesão por necrose tubular e eventualmente

glomerular

Hemáticos: compostos por hemácias que aderem à matriz proteica.

São indicadores confiáveis de lesão glomerular e são clássicos das

glomerulonefrites.

Leucocitários (piocitários): compostos por leucócitos degenerados

polimorfonucleares aderidos à matriz proteica. Se apresentam nas

glomerulonefrites, nefrites túbulointersticiais, pielonefrite aguda

bacteriana

▪ Acelulares

Hialinos: apenas proteína Tamm-Horsfall – material transparente.

Pessoas normais, mas em grandes quantidades podem indicar

desidratação

Céreos: evolução natural do ciliondro granuloso patológico – cor

amarelada, alto índice de refração, indicam lesão renal avançada, pois

são formados quando o fluxo tubular é baixo

Largos: diâmetro maior, aspecto granular, formado pela dilatação dos

túbulos coletores, característica de insuficiência renal crônica

Graxos: são birrefringentes com presença de gotas de gordura

(lipiúria – síndrome nefrótica)

A clássica apresentação da síndrome nefrítica é vista na glomerulonefrite difusa

aguda pós-estreptocócica em crianças: se apresentam com oligúria, ganho de peso e

edema generalizado em poucos dias.

A urina contém proteína, hemácias e cilindros hemáticos, proteinúria raramente é

em valores nefróticos, e a albumina séria é normal.

O fluxo plasmático e a filtração glomerular diminuem e proliferação de células

residentes + liberação de substâncias vasoconstritoras na microcirculação

(leucotrienos, PDGF, tromboxano e endotelinas).

❖ SÍNDROME NEFRÓTICA

Definição: É uma síndrome clinicolaboratorial decorrente do aumento de

permeabilidade às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima

de 3,5g/1,73 m²/24H (o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50

mg/kg/24h na criança) de superfície corpórea/dia, com consequente

hipoalbuminemia e edema.

Hiperlipdemia é muito comum, porém não obrigatório. Além de distúrbios de

hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, desnutrição proteica e

suscetibilidade às infecções.

Patogenia: grave alteração na permeabilidade dos glomérulos, que passam a não ser

mais capazes de reter as macromoléculas, especialmente as proteínas. A função

renal costuma estar relativamente preservada no momento da apresentação e

geralmente não há oligúria

Etiologia

▪ Causas de glomerulopatias primárias: GN de lesões mínimas, GESF, GN

membranosa.

▪ Causas de glomerulopatias secundárias: globeruloesclerose diabética.

o Proteinúria

Fatores envolvidos que determinam a seletividade: alterações locais e sistêmicas.

▪ Fatores locais:

Barreira de Carga negativa da membrana basal glomerular (maior

obstáculo à passagem da albumina) → nefropatia por lesão mínima leva a

perda dessa barreira e determina uma proteinúria seletiva à custa de

albumina.

Preservação da função da barreira de tamanho pelo podócito (alteração

do citoesqueleto pela ausencia da podocina) → As fendas de filtração são

responsáveis pela “barreira de tamanho”, que impede a filtração das

macromoléculas. Alterações nesta barreira determina proteinúria não

seletiva com perda de macromoléculas (albumina, globulinas etc.)

Falta do gene da nefrina (congênita – NPHS1).

▪ Fatores sistêmicos: pós transplante renal.

“Faixa nefrótica”: taxa de excreção renal de proteínas superior a 3,5 g/1,73 m2/dia

em adultos e 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h em crianças

A eletroforese de proteínas urinárias é capaz de identificar os tipos de proteína

que constituem a proteinúria do paciente, classificando-a em seletiva ou não seletiva

o Edema

Ocorre por dois mecanismos:

▪ Teoria clássica (underfill): proteinúria → hipoalbuminemia → queda da

pressão oncótica plasmática → extravasamento para o interstício →

contração de volume intravascular → hipovolemia → estimula SRAA ou

SNSimpático ou secreção de arginina-vasopressina → retenção de sódio e

água → EDEMA.

Características clínico-laboratoriais: albumina plasmática menor que

2g%, hipotensão postural, TFG > 75%.

▪ Overfill: retenção renal primária de sódio → aumento da volemia →

diminuição do SRAA + alteração das forças de Starling → EDEMA.

Características clínico-laboratoriais: albumina plasmática maior que

2g%, TFG < 50% e hipertensão arterial.

Complicação: Alta Suscetibilidade a Infecções

▪ Infecções por germes encapsulados, principalmente pela deficiência de

imunoglobulina do tipo IgG e componentes da via alternativa do complemento,

perdidos pelos glomérulos. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a

bactéria mais envolvida.

▪ Peritonite bacteriana espontânea, que acomete os pacientes com ascite →

pneumococo é o agente mais comum, responsável por metade dos casos,

seguido pela Escherichia coli

o Hipercoagulabilidade

Predominância de fatores pró-coagulantes em relação aos fibrinolíticos → trombose.

Fatores pró-coagulantes aumentados: VIII, V e VII.

Fatores fibrinolíticos diminuídos: anti-trombina III (inibidor da trombina),

plasminogênio (perda renal), proteína S.

Aumento de plaquetas, assim como sua agregação induzida por ADP.

Trombose da veia renal pode estar presente em 50% dos pacientes com a doença

→ assintomática clinicamente.

▪ Manifestações clínicas: dor nos flancos ou na virilha; varicocele do lado

esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia

renal; hematúria macroscópica; aumento significativo da proteinúria; redução

inexplicada do débito urinário e edema renal, com assimetria do tamanho e/ou

função dos rins (urografia).

Há também acometimento das veias profundas dos membros inferiores e veias

pélvicas; em muitos casos há complicações por tromboembolismo pulmonar

Tratamento da trombose: anticoagulação plena e recanalização das áreas afetadas.

▪ O anticoagulante oral cumarínico (warfarim) tem eficácia superior à da

heparina

▪ Na vigência trombose o warfarim não deve ser iniciado sem anticoagulação

prévia com outro medicamento, pois nos primeiros dias de uso ele apresenta

um efeito “pró-trombótico paradoxal”. Logo, a heparina deve preceder o

warfarin nesses doentes, e sua dose deve ser maior do que a convencional,

sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5

▪ O cumarínico é iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido

atingida (“PTTa na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente

permanecer “nefrótico”.

o Hiperlipidemia

O encontro de colesterol total aumentado, em especial do LDL colesterol. A elevação

de LPA que pode ocorrer e leva a um risco maior de doença aterosclerótica.

3 mecanismos básicos:

▪ Aumento da síntese hepática de lipoproteínas, estimulada pela queda da

pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia

▪ Redução do catabolismo da VLDL secundário à redução da atividade da LPL

(em virtude da hipoalbuminemia) ou devido à perda urinária de substâncias

necessárias para o metabolismo da VLDL.

▪ Redução da atividade do receptor de LDL.

As alterações lipídicas dos pacientes nefróticos revertem com a remissão da doença,

seja ela espontânea ou induzida por drogas.

❖ REFERÊNCIAS

Clinica Médica – Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais e genitpurinárias.,

2ª Ed. Volume 3 ED. Manoele - Barueri SP2016

COELHO EB. M2ecanismos de formação de edemas. Medicina, Ribeirão Preto, 37:

189-198, jul./dez. 2004

MED|GRUPO – ciclo 1 medcurso – Nefrologia volume 1-2018