prevenÇÃo e terapÊutica micf 2013-2014

1

Olga Lourenço

PREVENÇÃO E TERAPÊUTICA MICF

2013-2014

2

• Parte II – Anemia

– Definir anemia

– Descrever as principais manifestações de anemia

– Classificar as anemias

– Descrever as anemias microcíticas, as suas causas e patofisiologia

– Descrever as anemias macrocíticas, as suas causas e patofisiologia

– Descrever as anemias normocíticas, as suas causas e patofisiologia

Sumário

• Anemia – redução da concentração de hemoglobina no sangue e/ou do

número de eritrócitos

• Não é uma doença, mas uma manifestação de uma patologia ou alteração

• Apresentação clínica

– Variável -> associada a hipóxia

• Fadiga

• Fraqueza

• Dispneia

• Taquicardia

• Tonturas

• Palidez

3

Anemia

4

Tabela 1 – Classificação das anemias Adaptado de Pharmacotherapy Handbook, 7th ed.

Anemia

Classificação

• Morfologia do eritrócito (tamanho)

• Etiologia (causa)

• Patofisiologia (alterações nas

células e órgãos)

5

Anemia

Tabela 2 – Classificação das anemias de acordo com a morfologia do eritrócito Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

6

Anemia

VCM

Anemia

Microcítica

Anemia

Normocítica

Anemia

macrocítica

Ferritina sérica Contagem de reticulócitos Concentração folatos

Concentração Vit B12

Baixa Normal

Electroforese Hb Def. Ferro

Talassémia

Aumentada Não aumentada /

outras alterações

Hemólise

Perda de sangue

Aplasia medular

Leucemia

Def. folatos Def. Vit B12

Diminuído

Normal

Aumentado

7

Percentagem

Hemoglobina 65%

Ferritina e

hemosiderina

30%

Mioglobina 3.5%

Enzimas 0.5%

Transferrina 0.1%

Figura 1 – Ciclo do ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias microcíticas Anemias associadas ao ferro

8 8

Figura 2 – Ciclo do ferro Adaptado de Guyton – Textbook of Medical Physiology, 11th ed.


9


10


Factores que favorecem a absorção de ferro

– Ferro hémico

– Ferro ferroso (Fe2+)

– Ácidos (HCl, vitamina C)

– Agentes solubilizantes (açucares, aminoácidos)

– Deficiência em ferro

– Eritropoiese ineficaz

– Gravidez

– Hemocromatose hereditária

– Aumento da expressão de DMT1 (divalent metal transporter) e de

ferroportina nos enterócitos duodenais 11


Factores de diminuem a absorção de ferro

– Ferro inorgânico

– Ferro férrico (Fe 3+)

– Bases – antiácidos, secreções pancreáticas

– Agentes precipitantes (fitatos, fosfatos)

– Excesso de ferro

– Infecção

– Chá

– Diminuição da expressão de DMT-1 e ferroportina nos enterócitos

duodenais

– Aumento da hepcidina 12


• O ferro inorgânico férrico (Fe3+) é reduzido a

ferro ferroso (Fe2+) e entra no enterócito

através de um transportador divalente DMT-

1.

• A quantidade de ferro absorvida é controlada

parcialmente alterando os níveis de DMT-1.

• A passagem para o plasma portal é

controlada pela ferroportina.

• É novamente oxidado a ferro férrico e

transportado no plasma sob a forma de

transferrina.

• O ferro hémico é absorvido após a sua

ligação ao seu receptor específico HCP-1. 13

Figura 3 – Absorção do Ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


14

Dependem da idade, sexo sendo maiores durante a adolescência, gravidez e nas

mulheres na pré-menopausa.

Tabela 3 – Necessidades diárias de Ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


Causas da deficiência em ferro

• Perda crónica de sangue

– Uterina

– Gastrointestinal (úlcera péptica, varizes esofágicas, fármacos, carcinoma do tracto

digestivo, gastrectomia)

– Hematúria, hemoglubinúria, hemosiderose pulmonar…

• Aumento das necessidades

– Prematuridade

– Crescimento

– Gravidez

– Terapia com eritropoietina

• Má-absorção

– Enteropatia

– Gastrectomia

• Deficiências da dieta 15


16

Figura 4 – Desenvolvimento da deficiência em Ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


• Características clínicas

associadas a anemia por def.

em ferro:

– Dor na língua/ glossite

– Fluxo salivar reduzido

– Pica

– Pagofagia

– Coiloníquia

– Queilose angular

17

Figura 5 – Anemia severa por falta de ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


18

Figura 6 – Anemia severa por falta de ferro.

Morfologia dos eritrócitos: em forma de anel (1), micrócitos (2), células-alvo (3), eritrócito normal (5); linfócito (4) Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


19

Figura 7 – Anemia por falta de ferro.

a) Coiloníquia (unhas em colher) b) queilose angular (fissura e ulceração dos cantos da boca) c) Síndrome de Paterson-Kelly Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


• Para distinguir entre deficiência em ferro e alterações na sua distribuição

determinar:

– Níveis de ferro

– Níveis de ferritina

– Transferrina

– TIBC (total iron binding capacity)

20


Numa Anemia Sideroblástica o problema reside na incapacidade de utilizar

ferro.

21


Quadro 1– Causas de anemia sideroblástica Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

22

Figura 8 – Anemia sideroblástica Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


Figura 9 – Biópsia de fígado com deposição de ferro nas

células do parênquima hepático (coloração de Perl) Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

23

Não existe nenhum mecanismo fisiológico para a eliminação

de ferro do organismo.

Tabela 4– Causas de excesso de ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


24

Tabela 5 – Causas genéticas de excesso de ferro Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


• Hemólise

– Hemoglobinas cristalina (HbS, C, D, E…)

– Hemoglobina instável

• Talassémias

– Talassémia alpha ou beta que resultam da síntese reduzida de uma

das cadeias da hemoglobina

• Policitémia Familiar

– Alteração na afinidade da hemoglobina pelo oxigénio

• Metahemoglobinémia

– Dificuldade na redução da hemoglobina (Hb Ms)

25

Anemias microcíticas Anemias associadas a alterações na hemoglobina

26

Tabela 6 – Classificação das talassémias Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


Alfa-Talassémia

• Há quatro cópias do gene que

codifica a cadeia alpha da globina

• A severidade clínica depende do

número de genes que está

ausente ou inactivo

• A ausência dos quatro genes

suprime a síntese da cadeia alpha

e é incompatível com a vida –

Hydrops fetalis

• A delecção de 3 genes origina

uma anemia microcítica

hipocrómica com esplenomegália

(Hb H)

• A delecção de uma ou duas

cópias não causa anemia 27

Figura 10 – Alpha-talassémia Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


28

Esfregaço

Corante supra-vital (azul de cresil)

Precipitados de

agregados de cadeias

de globina beta

Figura 11 – Alpha-talassémia Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


Beta talassémia

– Cadeias beta ausentes ou com síntese diminuída

– Excesso de cadeias alfa leva à precipitação no eritrócito causando

eritropoiese ineficaz e hemólise

– Quanto maior o excesso de cadeias alfa, maior a severidade da anemia

– Maioria causada por mutações pontuais no gene da beta globina, no

seu promotor ou no potenciador (enhancer)

– Ocorre esplenomeglália e hepatomegália devidas a:

• Excesso de destruição de eritrócitos

• Hematopoiese extramedular

• Excesso de ferro

29


30

Tabela 7 – Achados laboratoriais nas anemias microcíticas Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias microcíticas

31

Anemia


Anemias Macrocíticas Anemias megaloblásticas

Causas de anemia megaloblástica

– Deficiência em vitamina B12

– Deficiência em folatos

– Anomalias no metabolismo da vitamina B12 ou dos folatos

(ex. deficiência em transcobalamina, oxido nítrico, fármacos anti-folato)

– Outros defeitos na síntese de DNA

• Deficiências enzimáticas congénitas (ex: acidúria orótica)

• Deficiências enzimáticas adquiridas (ex: alcoolismo, terapia com hidoxiureia ou com

citosina arabinósido)

32

33

Tabela 8 – Aspectos nutricionais da vit. B12 e dos folatos Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


34

a) atua como co-factor da enzima metionina sintetase

b) atua na conversão de metilmalonil coenzima A (CoA) a succinil CoA

Figura 13 – Função bioquímica da vit. B12 Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


35

1. Folatos da dieta são convertidos a metil-

THF durante a absorção no intestino

delgado.

2. No citoplasma das células são convertidos

a poliglutamatos.

3. A deficiência em folatos causa anemia por

inibição da síntese do timidilato.

4. Todas as células recebem folato como

metil-THF.

5. A vit. B12 é necessária para a conversão

de metil-THF para THF a partir do qual são

sintetizados os poliglutamatos que

funcionam como co-enzimas.

Figura 14 – Base bioquímica das anemias megaloblásticas Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


36

Figura 12 – Causas da deficiência de vit B12 e folatos Adaptado de Metha – Hematology at a glance, 2th ed.


37

Anemia Perniciosa Patologia autoimune

que destrói a mucosa

gástrica levando à

atrofia do estômago, à

diminuição ou ausência

da produção de ácido e

de factor intrínseco.

Quadro 2 – Causas da deficiência em vitamina B12 Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


38

Quadro 3 – Causas da deficiência em folatos Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


Aspectos clínicos da anemia

megaloblástica

– Sintomas e sinais que se

manifestam progressivamente

– Icterícia leve

– Glossite

– Estomatite angular

– Sintomas de malabsorção

com perda de peso devido a

alterações dos epitélios

39 Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Efeitos da deficiência em folatos

ou vitamina B12

- Anemia megaloblástica

- Macrocitose das células

epiteliais

- Neuropatia (só para vit B12)

- Esterilidade

- Pigmentação da pele (rara e

reversível)

- Atividade osteoblástica

diminuída

- Defeitos na formação do tubo

neural no feto

- Doença cardiovascular


40

Figura 13 – Anemia megaloblástica - esfregaço Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Figura 14 - Anemia megaloblástica - esfregaço Adaptado de Metha- Haematology ata glance, 2nd ed.


Aspectos clínicos da neuropatia

– Neuropatia progressiva que afecta

os nervos sensitivos periféricos e

as colunas posterior e lateral

– Simetria, com predominância

pelos membros inferiores

– Esfregaço anormal, mas a anemia

pode estar ausente

– Causada pela acumulação de S-

adenosil homocisteina e

reduzidos níveis de S-adenosil

metionina com alterações na

metilação da mielina



ou vitamina B12



epiteliais


- Esterilidade


reversível)


diminuída


neural no feto




ou vitamina B12



epiteliais


- Esterilidade


reversível)


diminuída


neural no feto


42

Figura 15 - Mulher com anemia perniciosa Adaptado de Metha- Haematology at a glance, 2nd ed.


A deficiência em folatos ou vit B12 da

mãe predispõe s defeitos na formação

do tubo neural do feto: espinha bífica,

anencefalia, encefalocelo.

43


ou vitamina B12



epiteliais


- Esterilidade


reversível)


diminuída


neural no feto


Figura 16 – Recém-nascido com defeito no tubo neural Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.


Outras causas de macrocitose

• Alcoolismo

• Doença hepática

• Mixedema

• Síndromes mielodisplásicos

• Anemia aplástica

• Gravidez

• Reticulocitose

• Mieloma e paraproteinémia neonatal

• Fumadores

44

Anemias Macrocíticas

45

Anemia


Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas

• Anemia hemolítica caracteriza-se

por uma diminuição do tempo de

vida dos eritrócitos, conjuntamente

com incapacidade de compensar

este facto pelo aumento da

eritropoiese.

• Ocorre sempre aumento do número

de reticulócitos.

46

Figura 17 – Destruição dos eritrócitos (hemólise) Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

• Após o seu tempo de vida (120dias)

os eritrócitos são removidos da

circulação pelos mácrófagos do

sistema reticuloendotelial, na medula,

fígado e baço.

• A degradação do Heme liberta ferro

para a circulação (transferrina

plasmática) e protoporfirina que é

convertida a bilirrubina e conjugada.

• A bilirrubina conjugada é excretada na

bílis e convertida a estercobilinogénio

e estercobilina no intestino.

• Estes são parcialmente reabsorvidos e

excretados na urina como

urobilinogénio e urobilina.

• As cadeias de globina são partidas

nos seus a.a. constituintes que

posteriormente são reutilizados.

47

Figura 18– Destruição dos eritrócitos (hemólise) Adaptado de Selley - Anatomy and Physiology, 6th ed.

Anemias Normocíticas Hemólise extravascular

• Hemólise Extravascular –

remoção do eritrócitos pelas

células do sistema retículo

endotelial.

• Hemólise Intravascular –

destruição dos eritrócitos na

circulação sanguínea.

48

Anemias Normocíticas Hemólise intravascular

Quadro 4 – Causas de hemólise intravascular Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Aumento da Hemólise

– Aumento da bilirrubina sérica,

quer livre quer ligada à albumina

– Aumento do urobilinogénio

– Aumento do estercobilinogénio

fecal

– Ausência de haptoglobinas

séricas, devido à sua saturação

com hemoglobina e posterior

remoção

Aumento da eritropoiese

– Reticulocitose

– Hiperplasia eritróide na

medula óssea

Alterações dos eritrócitos

– Morfológicas

(microesferócitos, eliptócitos,

fragmentos)

– Fragilidade osmótica,

autohemólise

– Diminuição do tempo de vida

49

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas

Consequência Consequência

50

• Hereditárias

– Anomalias na membrana (esferocitose, eliptocitose)

– Anomalias no metabolismo (deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase,

deficiência em piruvato cinase)

– Anomalias na Hemoglobina (talassémias, anemia falciforme)

• Adquiridas

– Imunes (autoimunes e aloimunes)

– Síndromes de fragmentação do eritrócito

– Hemoglubinúria de March

– Infecções (malária)

– Agentes químicos e físicos

– Secundárias a outras patologias (hepáticas, renais)

– Hemoglubinúria paroxística nocturna

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas - classificação

51

Figura 19 – Esferocitose Hereditária (esfregaço) Adaptado de Bain- A beginner’s guide to blood cells, 2th ed.

Figura 20 – Eliptocitose Hereditária (esfregaço) Adaptado de Bain- A beginner’s guide to blood cells, 2th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias

• Autossómica dominante.

• Causada por defeitos nas proteínas

envolvidas na interação vertical entre o

citoesqueleto e a bicamada lipídica da

membrana plasmática.

• Os eritrócitos que saem da medula

óssea são normais, mas vão perdendo

porções da membrana tornando-se

esféricos.

• Os esferócitos são menos deformáveis e

são destruídos na microcirculação no

baço.

• Está associada a anemia, icterícia e

esplenomegália.

52

Figura 21 – Esferocitose Hereditária (esfregaço) Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias - Esferocitose

No teste de fragilidade osmótica os

eritrócitos são sujeitos à ação de

concentrações crescentes de NaCl a

percentagem de hemólise é medida

por espectrofotometria. Os eritrócitos

de doentes com esferocitose

hereditária têm uma razão

volume/área maior e são mais

suscetíveis à lise do que os eritrócitos

normais.

53

Figura 22 –Teste de fragilidade osmótica Adaptado de Bain- A beginner’s guide to blood cells, 2th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias - Esferocitose

• Ligado ao sexo (masculino)

• As portadoras do sexo feminino

heterozigóticas têm uma

vantagem na resistência à malária

• G6PD – reduz o NADP pela

oxidação de glucose-6-fosfato

• É a única fonte de NADPH no

eritrócito

• NADPH é usado na redução da

glutationa diminuindo o stress

oxidativo

• É geralmente assintomática salvo

em situações de resposta a stress

oxidativo

54

Figura 23 – Shunt da Hexose monofosfato Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias – Def. G6PD

55

Figura 24 – Esfregaço de indivíduo com deficiência em G6PD Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias – Def. G6PD

Quadro 5 – Agentes que causam anemia hemolítica na

presença de deficiência em G&PD Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

• Causada pelo gene S da beta globina

• A mais comum é a Hb SS – homozigótica

• A HbS é insolúvel e cristaliza na presença de pressões baixas de oxigénio

• Os eritrócitos assumem uma forma de foice e bloqueiam a microcirculação

causando zonas de enfarte em vários órgãos

• Caracteriza-se por crises episódicas

– Vaso-oclusivas – precipitadas por infecções, acidose, desidratação ou

desoxigenação, conduzem a enfartes

– Viscerais – ocorre precipitação no interior dos ógãos com retenção de sangue

– Aplásticas – desencadeadas por vírus caracterizam-se por quedas acentuadas na Hb

– Hemolíticas – aumento da hemólise com queda da Hb mas aumento de reticulócitos

56

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias – Anemia falciforme

57

Ocorre a troca de uma base de

DNA que codifica o aminoácido

em posição 6 na cadeia da beta

globina levando a uma mudança

deste aa

Figura 25 – Anemia falciforme Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Hereditárias – Anemia falciforme


Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Adquiridas

Quadro 6 – Classificação das anemias hemolíticas adquiridas Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

• Causadas pela produção de

anticorpos contra os eritrócitos.

• Podem dividir-se em “frias” ou

“quentes” dependendo se o

anticorpo reage mais fortemente a

37 ou a 4 graus.

• As “quentes” estão associadas a

anticorpos do tipo IgG e as “frias”

a anticorpos do tipo IgM .

59

Figura 26 – Esfregaço de indivíduo com anemia

hemolítica autoimune Adaptado de Hoffbrand - Essential Haematology, 5th ed.

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Adquiridas - Autoimunes

• Os fármacos podem causar anemias imunes por 3 mecanismos:

– Produção de um anticorpo dirigido contra o complexo fármaco:membrana do

eritrócito (penicilina, ampicilina)

– Deposição de complemento via um complexo fármaco:anticorpo nas superfície

do eritrócito (quinidina, rifampicina)

– Anemia hemolítica autoimune (metildopa)

• A anemia hemolítica desaparece com a descontinuação do fármaco e a

eliminação de auto-anticorpos.

60

Anemias Normocíticas Anemias Hemolíticas Adquiridas - Autoimunes

• Causados por dano físico aos eritrócitos por contacto com

– Superfícies anormais: válvulas artificiais ou enxertos

– Malformações arteriovenosas que diminuem o calibre dos capilares

• Congénitas

• Deposição de fibrina ou plaquetas

• Vasculites e outras inflamações

61

Anemias Normocíticas Síndromes de fragmentação

prevenÇÃo e terapÊutica micf 2013-2014

Documents