prevenção da transmissão vertical em · principais desafios na implementação da ptv em...

Prevenção daTransmissãovertical emMoçambique:

Experiências e Desafios de Mulheres grávideze seropositivas

Prevenção daTransmissão vertical em

Moçambique:


ii

NDICE

Abreviaturas iii

Agradecimentos iv

Sumário Executivo v

Objectivo Principal do Relatório vi

Metodologia do Estudo 1

Introdução Contextual 3

Caracterização socio-demográfica da cidade de Maputo 4

Serviços de Saúde e prevalência do HIV 5

Perfil sócio-económico das mulheres entrevistadas 6

Definição e Benefícios da PTV 8

Processo de Implementação da PTV em Moçambique 9

Aspectos Ligados ao Tratamento 11

Estratégias para Reduzir a Transmissão Vertical 12

Formação eTreino de Quadros para PTV 14

Principais desafios na Implementação da PTV em Moçambique 15

Prioridades Imediatas 16

O Contributo dos ‘Media’ 17

Análise e discussão dos resultados 29

Principais Conclusões do Estudo 37

Necessidade de envolvimento do Homem desde o início 39

Recomendações Chave 42

Bibliografia 44

iii

Abreviaturas

ATV - Aconselhamento e Testagem Voluntária

ARV - Anti-Retrovirais

CPN - Consulta Pré-Natal

CSM - Centro de Saúde de Mavalane

CSPC - Centro de Saúde da Polana Caniço

CNCS - Conselho Nacional de Combate ao HIV e SIDA

DSCM - Direcção de Saúde da Cidade de Maputo

DPS - Direcção Provincial de Saúde

HIV - Vírus de Imunodeficiência Humana

ITS - Infecções de Transmissão Sexual

INSIDA - Inquérito Nacional de Seroprevalência, Riscos Comportamentais e Informação

MISAU - Ministério da Saúde

ODM - Objectivos de Desenvolvimento do Milénio

ONUSIDA - Pograma Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV e SIDA

OMS - Organização Mundial da Saúde

ONGs - Organizaçõoes Não Governamentais

PF - Planeamento Familiar

PSAF - PANOS Southern Africa

PTV/PMTCT - Prevenção da Transmissão Vertical

PVHS - Pessoas Vivendo com HIV/SIDA

SMI - Saúde Materna e Infantil

SIDA - Sindroma de Imunodeficiência Adquiridasobre o HIV/SIDA

SSR - Saúde Sexual e Reprodutiva

TARV - Tratamento Anti-retroviral

TV - Transmissão Vertical

UNFPA - Fundo das Nações Unidas para a População

US - Unidade Sanitária

iv

Agradecimentos

A Panos Southern Africa endereça os seus profundos agradecimentos ao Ministério da Saúde, particularmenteao Dr. Nazir Amade e à Dra. Evélia Marole, do Departamento Central para a PTV, bem como à Dra. AidaClara Macuácua, que facilitaram a identificação, no terreno, dos focos e dos interlocutores de interessepara o estudo, nos centros de Saúde de Mavalane e da Polana Caniço.

A toda equipa técnica do Centro da Criança do Programa Dream, da Comunidade Santo Egídio, vãotambém os nossos agradecimentos pelo apoio prestado.

Agradecemos igualmente a gentileza e colaboração da Dra. Inês Thomo, do escritório da OMS em Maputo,que nos facultou dados e elementos importantes para inspirar o estudo. A atenção, paciência e colaboraçãodas 22 mães que responderam ao questionário do estudo foram muito valiosas. A todas elas vai tambéma nossa palavra de apreço por terem aceite partilhar as suas experiências sobre esta realidade complexae difícil que é o HIV e SIDA.

Finalmente, a Panos endereça os seus agradecimentos ao consultor e investigador principal do estudo,Samora Nuvunga, por ter aceite o desafio de trazer esta rica realidade ao conhecimento público.

A pesquisa de base, compilação e publicação deste RELATÓRIO teve o apoio do Fundo da SADC paraHIV e SIDA.

Para mais informações e para solicitar cópias, por favor contactar:

Panos Institute Southern AfricaPlot 9028 Buluwe Road, WoodlandsP. O Box 39163, Lusaka, ZambiaTel: +260-211-263258Fax: +260-211-261039Email: [email protected]: www.panos.org.zm© Panos Institute Southern Africa 2012

v

Sumário Executivo

A necessidade de harmonização das políticas de controlo e prevenção de doenças nos países do continenteafricano levou à adopção, em 2009, pela SADC, de seis normas mínimas para a Prevenção da TransmissãoVertical do HIV e SIDA.

O documento orientador contendo os princípios mínimos para a PTV guia os estados membros da SADCem matéria de mecanismos e arranjos institucionais para a implementação de programas nacionaisefectivos de prevenção da transmissão vertical (PTV/PMTCT).

Embora sejam de reconhecer os esforços para a redução da contaminação do HIV de mãe para filho,existem inúmeros desafios e factores sócio-culturais, de género e económicos que estão na origem doimpedimento das mulheres ao acesso eficaz dos serviços de PTV em vários países africanos. Este relatório,desenvolvido por iniciativa da Panos, procura olhar para esses desafios no contexto de Moçambique.

vi

Objectivo Principal do Relatório

O documento oferece percepções subjectivas, experiências e os desafios que as mulheres grávidas eseropositivas enfrentam no acesso aos serviços de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) oferecidosem Moçambique.

Os testemunhos orais das mulheres abrangidas no estudo são uma plataforma importante para ampliara voz dos mais marginalizados em matéria de saúde pública e visam ajudar e informar a resposta nacionalao dilema do HIV particularmente nos grupos minoritários e vulneráveis no país.

De uma maneira geral, o relatório conclui que a Prevenção da Transmissão Vertical representa, de facto,um grande desafio para as mulheres grávidas e seropositivas, dadas as lacunas existentes no regime deoferta dos serviços a elas destinados. Estas lacunas vão desde o fraco aconselhamento e acompanhamentonas unidades sanitárias, o estigma e discriminação no meio familiar, as dificuldades económicas efinanceiras para sustentar o tratamento, até à predominância de factores sócio-culturais e de género queimpedem ou dificultam o acesso e a adesão sustentáveis aos serviços de PTV.

O aconselhamento recebido por grande parte das mães entrevistadas no estudo é limitado e de carácterambulatório (providenciado por amigos próximos e familiares) e não propriamente como parte integrantede um sistema estruturado de serviços públicos abrangentes e eficazes.

A maioria das mães ficaram grávidas enquanto já sabiam do seu estado serológico e a decisão de aderiremaos serviços de PTV foi influenciada por redes pessoais de familiares e de amigos, não correspondendo,portanto, e necessariamente, ao reflexo de uma ampla divulgação de informção sobre os mesmos.

As consultas de PTV são, no geral, também limitadas e não vão para além do breve contacto que as mãesgrávidas estabelecem no acto da abertura da ficha pré-natal. Isto revela que muita informação importantesobre os benefícios destes serviços não é eventualmente disseminada e partilhada pelas pessoas quedela mais precisam.

Ao produzir este relatório, a Panos pretende, a partir dos testemunhos vivos e específicos das mulheresque são afectadas diariamente pelo problema, alertar para a importância do enfoque das políticas desaúde nestes desafios particulares, trazendo para discussão e para a recomendação a necessidadeurgente de incluir o diálogo sobre práticas sócio-culturais que estão na origem do impedimento do acessoconsistente das mães aos serviços de PTV em Moçambique.

1

Metodologia do Estudo

O relatorio foi desenvolvido a partir do contacto directo com mães grávidas seropositivas e em processode consulta e seguimento terapêutico em três unidades hospitalares na cidade de Maputo e visa enaltaceros desafios socio-económicos e culturais que elas atravessam no acesso sustentável aos serviços dePTV, bem como identificar as lacunas político-estratégicas na resposta a esta componente central queintervém no combate ao HIV e SIDA no país.

A metodologia do estudo assenta numa base exploratória e de avaliação qualitativa. Foram identificadase entrevistadas no total 22 mães grávidas e seropositivas que, tendo se apresentado na Consulta Pré-Natal (CPN) pelo menos nos últilmos 9 (nove) meses, nasceram filhos saudáveis ou estão a seguir oTratamento Anti-retroviral (TARV), em 3 unidades de atendimento hospitalar na cidade de Maputo.

As unidades abrangidas pelo estudo foram: O Centro para a Criança da Comunidade de Santo Egídio(Dream), na cidade de Maputo, o Centro de Saúde de Mavalane (CSM) e o Centro de Saúde da PolanaCaniço (CSPC), estes últimos nos arredores da capital.

O estudo explora, de um lado, as experiências quotidianas de casos de sucesso de mães seropositivasque nasceram filhos seronegativos graças à adesão1 consistente à PTV e, do outro, as experiênciasdaquelas mães que, contrariamente, atravessam inúmeros desafios e barreiras sócio-económicos eculturais para responderem à exigência profiláxica complexa que esta terapia implica. Estas experiênciassão narradas em forma de depoimentos que resultaram das entrevistas feitas a cada uma das mães.

A dicotomia subjacente nos dois casos serviu de instrumento para a análise teórica do que funciona beme do que precisa de ser melhorado no difícil processo de implementação da PTV em Moçambique.

Os centros hospitalares foram escolhidos, primeiro, tendo em conta a sua vocação singular de seremUnidades Sanitárias (US) que oferecem serviços de PTV para mães grávidas.

O Dream2, em particular, foi a primeira Organização Não Governamental (ONG) a oferecer, de forma piloto,estes serviços em Moçambique, na mesma altura em que introduzia a terapia antiretroviral aos doentespadecendo de HIV.

1 O conceito de adesão é olhado aqui no sentido de “um compromisso de colaboração activa e intencional do doente num processo de comumacordo, com o objectivo de produzir um resultado preventivo ou terapêutico desejado” (Di Matteo & DiNicola citado por Vásquez & cols, 1998).Implica o reconhecimento de responsabilidades mútuas entre o utente e o profissional de saúde, visando fortalecer a autonomia para o auto-cuidado (Brasil, 2007). A adesão aos cuidados e tratamento é um dos principais desafios do TARV. Ela deve ser sempre compreendida comoum processo dinâmico, multi-determinado e de co-responsabilidade entre o doente e a equipa de saúde, num contexto em que trata-se de umadoença sem cura e que precisa de ser mutuamente estudada e compreendida.

2 Na expressão inglesa significa “Drugs Recharge Engagement Against Malnutrition and HIV”. É um programa de atendimento hospitalar paradoentes de HIV oferecido em Moçambique pela Comunidade de Santo Egídio, através da Associação para os Direitos aos Tratamentos Sanitáriose de Luta contra a SIDA. O Dream oferece serviços de PTV em 8 centros em Moçambique, nomeadamente em Maputo, Matola, província deMaputo, Chókwe, província de Gaza, sul do país, e Beira e Quelimane, nas província de Sofala e Zambézia, respectivamente, no centro.

2

Segundo, o facto de Mavalane e Polana Caniço serem centros de saúde públicos, e estarem localizadosfora da cidade de cimento, interessou ao estudo, particularmente pelo potencial comparativo que oferecem, tendo em conta que a população péri-ubana é aquela que está mais exposta às incidências da pobrezae o seu acesso à saúde é directamente condicionado pela falta de meios.

A ambição do relatório é limitada, uma vez que ele não faz generalizações provocativas sobre a problemáticada PTV em Moçambique. Oferece apenas algumas percepções sobre o assunto, numa perspectivaendógena trazida pelas utentes destes serviços, em três hospitais da cidade de Maputo. Por isso, orelatório deve ser lido com as devidas cautelas.

As mães foram identificadas nos locais por indicação do pessoal médico, logo após ou no acto da CPN,ou ainda, nas consultas de seguimento. O centro de Saúde da Polana Caniço recebe, em média mensal,160 mulheres com orientação para CPN e mais de 600 mulheres grávidas para as consultas de seguimento.No Centro de Saúde de Mavalane, estes números variam dentre 300 e 100, respectivamente. No Dreamos dados colhidos indicam que esta unidade atende pelo menos 20 casos diários, onde se incluem novoscasos e casos de seguimento hospitalar.

O contacto presencial com as mães utentes dos serviços PTV nestes centros hospitalares permite trazerum olhar endógeno e reflexivo à problemática geral da implementação efectiva da PTV no país, levantandoaspectos que normalmente escapam da já tradicional abordagem médica e tecnicista dos problemas dasaúde em Moçambique. Os nomes verdadeiros e completos das mulheres entrevistadas foram conservadosà parte na ficha do questionário e aqui usam-se apenas as siglas das suas iniciais por razões éticas ede confidencialiadde da sua identidade.

Na sua abordagem exploratória à problemática do PTV em Moçambique, o relatório procura olhar paratrês (3) aspectos essenciais, nomeadamente:

• Confidencialidade, informação e estigma;• Adesão ao tratamento, aconselhamento e cuidados; e• Factores sócio-económicos e culturais que condicionam o acesso à PTV

4

Introdução Contextual

No final de 2003, 40 milhões de pessoas em todo o mundo foram identificadas como estando a viver comHIV/SIDA. Deste número, 19,2 milhões são mulheres e 3,2 milhões crianças com idade inferior a 15 anos.A transmissão de mãe para filho, ou Transmissão Vertical (TV), é a fonte de infecção por HIV maissignificativa em crianças menores de 15 anos. Aproximadamente 90% das infecções nos bebés e nascrianças são adquiridas da mãe, enquanto os restantes 10% são provocados pelo abuso sexual,transfusões de sangue e outras formas de exposição ao sangue infectado(Misau: 2010).

Na África Sub-Sahariana, 20% a 43% dos bebés nascidos de mães seropositivas são infectados devidoao prolongamento do período da amamentação e as taxas mais elevadas de transmissão ocorrem noútero e durante o parto.

Estima-se que cerca de 5,1 milhões de crianças foram infectadas em todo o mundo desde o começo dapandemia, na sua maioria por via da transmissão vertical. Mundialmente, um total de 800,000 criançasforam infectadas em 2002, 90% das quais vivem em África.

Sem a devida protecção, cerca de um terço dos bebés nascidos de mães infectadas pelo HIV adquiremo vírus antes ou durante o parto ou mesmo no decorrer da amamentação (Jackson: 2004: 183).A transmissão do HIV para os bebés é o segundo modo mais comum de transmissão do HIV na ÁfricaSubsahariana, depois das relações sexuais entre homens e mulheres.

Em Moçambique, a implementação, desde 2002, dos serviços de Prevenção da Transmissão Vertical(PTV), mostrou que para além dos aspectos imunovirológicos e de resistência, o seguimento terapêuticoda PTV deve ter em conta os aspectos sócio-económicos, culturais e psicossociais que, habitualmente,têm um grande peso na adesão ao tratamento por parte das mães em estado de gravidez.A avaliação destes aspectos é importante para entender o verdadeiro alcance e alguns dos desafiosimportantes na implemetação da PTV no país.

5

Caracterização Sócio-demográfica da Cidade de Maputo

A Cidade de Maputo é a capital e a maior cidade de Moçambique. Localiza-se no sul do país, na margemocidental da Baía de Maputo. Os seus limites são: a Norte, o distrito de Marracuene; a Noroeste e Oeste,o Município da Matola; a Oeste, o Distrito de Boane; a Sul, o Distrito de Matutuíne.

A Cidade constitui administrativamente um município com um governo eleito e tem também, desde 1980,o estatuto de província. Tem um total de sete distritos municipais, que por sua vez se encontram divididosem bairros. A Cidade de Maputo tem uma área de 347,69 km2 e uma população de 1 094 315, conforme(Censo de 2007), o que representa um aumento de 13,2% em dez anos (CNCS: 2010).

6

Serviços de Saúde e Prevalência do HIV

No que tange aos Serviços de Saúde na Cidade de Maputo, a rede sanitária pública é constituída por 3Hospitais Gerais, 1 especializado em Saúde Mental, 07 Centros de Saúde urbano de nícel C, 05 Centrosde Saúde urbano de nível B, 14 Centros de Saúde urbano de nível A, 03 Centros de Saúde de nível ‘Rural’do tipo I, 9 Maternidades e 06 Bancos de Socorros.

A rede sanitária privada reconhecida pela DSCM é constituída por 12 Clínicas, 43 Consultórios Médicos,26 Centros de Saúde e 34 postos de saúde, 10 Laboratórios de análises clínicas, 6 ambulâncias e 88farmácias comerciais. Existem igualmente 20 farmácias estatais. Fora da jurisdição da Direcção de Saúde,estão igualmente em funcionamento: 01 Hospital Central, 01 Hospital Militar e 01 Instituto do Coração.

Segundo dados da ronda de vigilância epidemiológica de 2007, a última realizada, estima-se que 23%da população da cidade de Maputo é seropositiva. Entretanto, o Inquérito Nacional de Prevalência, RiscosComportamentais e Informação sobre o HIV e SIDA em Moçambique (INSIDA), realizado em 2009, estimoua seroprevalência na Cidade de Maputo em cerca de 16%. Pouco mais de 20% dos seropositivos sãomulheres e cerca de 12% são homens. Relativamente à faixa etária entre os 15 aos 24 anos, estima-seque 9% dos infectados são mulheres, contra 4% de homens.

A prevalência de HIV está igualmente associada ao quintil de riqueza, com 6.0% de adultos que vivemem agregados do quintil de riqueza mais baixo infectados por HIV, comparativamente a 17.4% dosindivíduos do quintil de riqueza mais elevado. Pelo menos 1 em cada 7 casais moçambicanos (15.2%)tem um dos parceiros ou ambos com infecção por HIV. Em 5% dos casais a mulher está infectada, em5% o homem está infectado e em 5% ambos estão infectados.

Dados estimados de 2007 indicam que mais de 1.800.000 de pessoas vivem com HIV em Moçambique.Uma (1) em cada seis (6) pessoas está infectada pelo HIV e 16 mulheres grávidas em cada 100 sãoseropositivas.

7

Perfil sócio-económico das mulheres entrevistadas

A tabela 1, a seguir, mostra o perfil sócio-económico das mulheres entrevistadas pelo estudo.

Tabela 1.

* Foram omitidos os nomes completos das respondentes e usadas siglas das suas iniciais**Filhos que perderam a vida*** Vive Maritalmente**** Vive com os pais ou outros parentes directos

As 22 mulheres que foram contempladas pelo estudo apresentam um perfil bastante aproximado emtermos de níveis de escolaridade, ocupação profissional e situação sócio-económica e serológica.

• Nível de escolaridade

O nível de escolaridade mais baixo é 3ª classe, enquanto o mais elevado é o de 2º ano do curso superiorde Hotelaria e Turismo, pertencente uma à apenas uma

Nr. Nome* US idade N.Filhos Escolaridade Ocupação E. Civil Situação serológica Residência

01 S.R. Dream 33 1 10ª Desempregada Solteira*** HIV+, grávida 7 meses Matola 700

02 A.J.J Dream 30 1 9ª Negociante Solteira HIV+ Matola B

03 A.L Dream 26 3 9ª Doméstica Solteira*** HIV+, seguimento PTV Machava

04 A.C. Dream 28 2 12ª Estudante Solteira*** HIV+, Grávida 5 meses Matola 700

05 E.B.C Dream 23 2 7ª Trabalhadora Solteira*** HIV+, Grávida 5 meses P.Caniço

06 Anónima Dream 30 3** 12ª Doméstica Solteira*** HIV+ Liberdade

07 H.L. Dream 32 2 9ª Doméstica Solteira*** HIV+, Grávida 7 meses Boane

08 C.J. Dream 22 2 7ª Doméstica Solteira*** HIV+ P.Caniço

09 T.J.M C.S.Mavalane 24 1 9ª Doméstica Solteira*** HIV+ Grávida 6 meses Mavalane A

10 I.E.C C.S.Mavalane 28 2 6ª Empreg. dom. HIV+ Grávida 8 Meses Maxaquene B

11 E.C. C.S.Mavalane 18 ____ 10ª Estudante Solteira**** HIV+, Grávida 9 meses Liberdade

12 M.A. C.S.Mavalane 23 2 10ª Doméstica Solteira**** HIV+, Grávida 8 meses Mavalane

13 H.M.M. C.S.Mavalane 31 3 10ª Desempregada Solteira HIV+, Grávida 9 meses Mavalane

14 I.J. C.S.Mavalane 17 ____ 10ª Desempregada Solteira**** HIV+, Grávida 9 meses Maxaquene

15 A.S. C.S.Mavalane 17 ____ 2 Ano Estudante Casada HIV+, Grávida 9 meses C. Do Sol

16 S.M.C. C.S.Mavalane 31 3** 7ª Negociante Solteira*** HIV+, Grávida 8meses Mavalane

17 S.M. C.S.Mavalane 30 1 9ª Empreg. dom. Solteira*** HIV+, Grávida 7meses Mavalane

18 M.B. C.S.P. Caniço 27 3** 5ª Negociante Solteira*** HIV+, Grávida 9meses P.Caniço

19 F.S. C.S.P.Caniço 21 3** 5ª Desempregada Casada HIV+ Seguimento PTV P.Caniço

20 A.M.X. C.S.P.Caniço 31 ____ 3ª Negociante Casada HIV+Grávida 9meses C.Do Sol

21 G.Z.C. C.S.P.Caniço 32 2 8ª Negociante Casada**** HIV+Grávida 7meses Hulene

22 M.A.A.C C.S.P.Caniço 24 2 7ª Desempregada Solteira*** HIV+Grávida 7meses P.Caniço

8

única mulher de todo o universo. As restantes mulheres não frquentaram para além do ensino secundário.O agregado das mulheres entrevistadas no Centro de Saúde de Mavalane, assinalado em verde no quadroacima, é o que apresenta a média de escolaridade mais elevada: 10ª classe, enquanto o da Polana Caniço,em amarelo, apresenta-se com a média mais baixa.

Somente 3 mulheres se encontram ainda a frequentar, a título efectivo, o ensino, enquanto que as restantesinterromperam os estudos por razões associadas à gravidez ou às dificuldades económicas e às inúmerasexigências que tiveram que enfrentar no lar, sobretudo nos casos daquelas mães cujos partos foramantecedidos por momentos de doença prolongada, que culminou com a perda de filhos nalguns casos.

• Faixa Etária

Em termos de idade, ela varia entre os 17 e os 33 anos de idade, sendo a média situada entre os 20 e30 anos. As duas mulheres com a idade mais ínfima, 17 anos, foram encontradas no agregado do CSMe ambas não têm filhos, estando, no entanto, grávidas de 9 meses e em seguimento de tratamento paraa PTV.

• Ocupação Profissional

A maioria das 22 mulheres entrevistadas é doméstica e não exerce, de momento, qualquer actividaderemunerada, dependendo dos maridos, dos pais ou de outros parentes nucleares na família para a suasobrevivência. Nos poucos casos em que algumas trabalham, trata-se de pequeno negócio informal demuito baixa renda, com um rendimento mensal que não chega a atingir o salário mínimo nacional, fixadoem cerca de 3 Mil Meticais.

O rácio para esta categoria está assim distribuído: Desempregadas (05); Negociantes (05); Domésticas(06); Estudantes (03); Trabalhadoras (01) Empregadas Domésticas (02).

• Expectativas de Vida

Apesar de estarem infectadas pelo vírus do HIV, todas as respondentes em seguimento terapêutivo paraPTV nas 3 unidades hospitalares mostraram um sentimento positivo em relação à expectativa de virema ter filhos saudáveis e de serem socialmente aceites pelos maridos e familiares para uma relação conjugaldurável. Esta expectativa é maior naquelas mulheres que já perderam 2 ou mais filhos e veêm na presentegravidez uma última esperança para se sentirem realizadas nos lares.

9

Definição e Benefícios da PTV

O programa PTV foi concebido para reduzir o risco da transmissão do HIV de mãe para filho. É oferecidodurante a Consulta Pre-Natal (CPN) das mães em estado de gravidez onde, para além dos serviços desaúde regulares, a mulher grávida encontra aconselhamento, com empatia, por parte do pessoal de saúde,testagem de HIV com confidencialidade, medicamentos sem discriminação e apoio e aceitação incondicionais(MISAU: 2008).

A Transmissão Vertical pode acontecer durante (I) a gravidez, (II) durante o parto e, (III), durante o aleitamentomaterno.

(I) Os factores que aumentam o risco de transmissão do HIV da mãe para o filho durante a gravidezsão:• A infecção pelo HIV durante a gravidez• Carga Viral elevada• Deficiências nutricionais• Infecção de Transmissão Sexual• Parceiro HIV positivo e que não usa preservativo durante as relações sexuais• Comportamento de risco com múltiplos parceiros

(II) A transmissão do HIV duma mãe seropositiva para o filho pode acontecer durante o parto e osfactores que aumentam esse risco são:• Trabalho de parto difícil• Parte sem ajuda de pessoal qualificado• Parto sem condições de limpeza

(III) Finalmente, os riscos que podem aumentar a transmissão vertical por via do aleitamento maternosão os seguintes:• Infecção recente do HIV (Uma mulher que foi infectada durante a gravidez, ou quando estava

amamentando, pode facilmente transmitir o vírus ao seu filho)• Presença de SIDA• Deficiência de vitamina A na mãe• Condições do peito: feridas, lesões nos mamilos, abcessos mamários, etc

As crianças com maior risco de apanhar HIV são, nomeadamente, os bebés prematuros e os bebés comferidas na boca.

Para evitar a transmissão do HIV e porque a maioria das pessoas infectadas não conhece o seu seroestado,é importante que a mulher grávida e o seu parceiro recebam aconselhamento e façam o teste de HIVjuntos. O teste é voluntário e não deve ser feito sem aconselhamento.

Os medicamentos indicados para tomar durante a gravidez e quando começam as dores de parto reduzemo risco do bebé nascer infectado, desde que tomados adequadamente. O leite do peito exclusivo ajudaa reduzir o risco de transmissão do HIV de mãe para filho e, segundo o MISAU, é aconselhável que, apartir dos 5 meses e 2 semanas, as mães comecem a dar outro tipo de alimentação ao recém-nascido.

10

Processo de Implementação da PTV em Moçambique

Desde 2002 que algumas unidades sanitárias em Moçambique começaram a oferecer serviços de PTV,geridos e organizados por ONGs e em estreita colaboração com as Direcções Provinciais de Saúde (DPS)e com o Ministério de Saúde (MISAU: 2010).

Como resultado do desenvolvimento do Plano Quinquenal conhecido por PEN- Plano estratégico Nacionalde Combate a ITS, HIV e SIDA, em 2003, foi finalmente estabelecida uma unidade específica de PTVcomo componente integrante do Programa do MISAU para o HIV e SIDA, e que está inserida noDepartamento de Saúde da Comunidade.

Para implementar as suas actividades, a unidade de PTV opera em coordenação directa com programasco-relacionados, como é o caso da Saúde Reproductiva, Saúde Infantil, Nutrição, Saúde Mental e Farmácia,Departamento de Planificação, Epidemiologia e Grandes Endemias, Formação e Quadros, etc.

Para além de uma série de projectos-piloto conduzidos em muitos países, os resultados da experiênciaem Moçambique, obtidos até finais de 2003, pelas ONGs nas unidades sanitárias que oferecem PTVdemonstraram a exequibilidade da implementação de uma série de intervenções, incluindo a profilaxiaARV (de curta-duração), na redução da transmissão vertical.

A tabela 1 mostra a evolução de cobertura dos serviços de PTV nas Consultas Pré-Natais nos últimos 5anos.

Tabela 2. PTV nas CPN (Fonte: MISAU)

2007

736.625

386

50,5%

11,7%

31,8%(45.300)

2008

712.768

744

71,8%

11,1%

32,1%(46.848)

2009

888.861

832

73,1%

10,5%

45,7 %(68.248)

Metas

2009

N/A

781

75,1%

N/A

37%

2010

906.520

909

70.8%

9%

40.2%(64.419)

Metas

2010

N/A

900

90%

10,6%

65.4%

De acordo com o quadro, para o ano 2010, um total de 909 unidades sanitárias8US9 já ofereciam Serviçosde Prevenção de Transmissão Vertical (PTV) em Moçambique, contra as 900 US inicialmente previstaspara esse período.

Durante o período em análise, 928.533 mulheres grávidas foram aconselhadas nas CPN. Destas, 657.157(70,8%) foram testadas, resultando em 59.164 (9%) mulheres grávidas positivas para o HIV. O númerode crianças que beneficiaram do TARV pediátrico no ano em análise é de 17.395.

Indicadores

Total de 1as Consultas Pré Natal (CPN)

Unidade Sanitária com PTV

% da Mulheres testadas na CPN

% de Mulheres HIV+

% de Mulheres que receberamAntiretrovirais (ARVs) para reduzir atransmissão vertical na CPN

11

Em 2011 o número de US com disponibilidade de serviços de PTV subiu para 963 (91%) e a meta doMISAU é que este número alcance as 1063 unidades até 2015. O número de mulheres grávidas seropositivasque recebem profilaxia nas CPN em 2011 é de 81.428, o correspondente a 75,3%. Até 2015 este númerodeverá atingir a cifra de 109.496

Devido à crescente prevalência do HIV em Moçambique, à vulnerabilidade à infecção das mulheres emidade reproductiva, e às estimativas de níveis elevados de transmissão do HIV de mãe para filho, o paísestá agora implementar projectos pilotos para uma expansão a nível nacional do programa de PTV. Asactividades deste programa estão integradas nos serviços de SMI existentes, nomeadamente a SaúdeReprodutiva e Saúde Infantil, e fazem parte da estratégia geral para o combate ao HIV/SIDA.

12

Aspectos ligados ao Tratamento

O esquema terapêutico recomendado à mulher grávida para a PTV em Moçambique, pelo menos naabordagem oficial seguida pelo Estado nos hospitais públicos, consiste em AZT diário durante a gravidez,NVP (dose única) no início do trabalho de parto, AZT+3TC durante o trabalho de parto e durante 7 diasapós o parto3 A profilaxia de AZT está indicada para mulheres a partir da 14ª semana de gestação, oumais cedo possível no caso da mulher grávida que se apresentar com idade gestacional mais avançada,no trabalho de parto.

A matéria do tratamento para a prevenção da transmissão vertical está, no entanto, muito longe de serum assunto consensual nos corredores da administração médica em Moçambique. Colocam-se aspectosde eficácia de algumas terapias.

Contrariamente à fórmula usada pelo Estado, o centro da Criança Dream, por exemplo, trata a PTVmediante a combinação, em dose única, de 3TC+AZT+NVP de 12 em 12 horas a partir de 25 semanasde gestação até ao desmame, que é feito aos 9 meses. Nos hospitais sob alçada do estado o períodode desmame, no entanto, acontece aos 6 meses.

Segundo um dos responsáveis mundiais da ONUSIDA, Michel Sidibé, que visitou o pais recentemente,Moçambique “figura na lista dos 30 países nos quais 25 por cento das mulheres grávidas continuam ausar a nevirapina para prevenir a transmissão vertical”4 . Ele acrescenta que a ONUSIDA recomendou opaís a abandonar o uso da nevirapina, “por ineficácia” e o governo “reconheceu” o problema.

Esta linha de tratamento, defendeu ainda o chefe da ONUSIDA, já foi abandonada por muitos países porser ineficaz, pois não contribui tanto para o nascimento de crianças sem infecção do vírus que causa aSIDA, e, em certos casos, é a causa da morte da mulher durante o parto.

Reagindo em torno do assunto, o porta-voz do Ministério da Saúde, Leonardo Chavane, reconheceu que,“em alguns locais” de Moçambique, ainda se usa a monoterapia com nevirapina, mas assegurou que “em2010 o país tomou a decisão de abandonar a monoterapia”.

“Para se mover de uma terapia para a outra há condicionalismos, nomeadamente, uma formação intensivade 4 a 5 mil profissionais de saúde das 970 unidades sanitárias do país onde se faz a prevenção datransmissão vertical. Estamos a avançar para a implementação da triterapia”, garantiu o porta-voz.

A triterapia, aplicada pela comunidade de Santo Egídio a mulheres grávidas a partir da 25ª semana degestação e até seis meses depois do parto, é igualmente recomendada pelas Nações Unidas.

3 Uma única dose de Nevirapina tomada pela mãe durante o trabalho de parto e uma única dose admnistrada ao bebé 2 a 3 diasdepois do nascimento, reduz a transmissão em cerca de 47% . A Nevirapina é muito mais económica do que o AZT e custa cercade USD 4 por par de mãe e filho(Jackson: 2004).

4 Ver “Boletim Lusa” de 2 de Setembro 2011

13

Estratégias para Reduzir a Transmissão Vertical

Umas das tragédias do SIDA é que o vírus pode passar da corrente sanguínea e dos outros líquidoscorporais, inclusive do leite do peito, para o bebé e provocar infecção. Sem a devida protecção, cercade um terço dos bebés nascidos de mães infectadas pelo HIV adquirem o vírus antes ou durante o partoou mesmo no decorrer da amamentação (Jackson: 2004: 183).

A transmissão do HIV para os bebés é o segundo modo mais comum de transmissão do HIV na ÁfricaSubsahariana, depois das relações sexuais entre homens e mulheres. Aproximadamente 90% das infecçõesnos bebés e nas crianças são adquiridas da mãe, enquanto os restantes 10% são provocados pelo abusosexual, transfusões de sangue e outras ormas de exposição ao sangue infectado.

Os países em desenvolvimento, como Moçambique, têm reduzido a taxa de transmissão nos bebésatravés de uma combinação de intervenções, sendo a mais importante a terapia anti-retroviral.

Porque os sistemas imunológicos dos bebés não estão completamente desenvolvidos, a tendência édesenvolverem o SIDA com maior rapidez que os adultos e muitos morrem num curto período de tempo,de um ou dois anos após o nascimento.

Em África, metade destas crianças morrem antes de atingirem os cinco anos, apesar de algumas viveremmuito mais tempo.

A OMS identificou 4 estratégias gerais para impedir a transmissão vertical:• A prevenção primária do HIV entre os eventuais pais• A prevenção da gravidez indesejada nas mulheres seropositivas• A interrupção da gravidez , se a lei assim o permitir• A prevenção da transmissão do HIV das mulheres seropositivas para os seus filhos

No entanto, dentro do sistema das Nações Unidas, estas estratégias não são lineares e consensuais.Recentemente, a ONUSIDA adoptou uma estratégia ligeiramente diferente, que igualmente consiste emquatro vertentes, mas integrando apenas os pontos 1, 2 e 4 da OMS, como primeiras três, e o fortalecimentode atendimento e apoio às mulheres seropositivas, seus filhos e familiares como a quarta vertente. Estaabordagem é também apoiado pelo FNUAP e pelo UNICEF. Outras “vertentes” ligadas às anterioresincluem o tratamento por ARV para os pais, bem como o atendimento e a mobilização comunitárias.

Esta abordagem responde melhor às condições actuais da incidência da transmissão vertical no país,uma vez que vê o problema de uma forma mais holística. Assume, com efeito, que as iniciativas deprevenção da transmissão vertical devem ser desenvolvidas num contexto de apoio mais amplo às mães,especialmente para salvaguardar a sua saúde e, em geral, envidar esforços no sentido de reduzir a pobrezae melhorar a sua qualidade de vida.

Uma das estratégias para reduzir a infecção por HIV nos bebés é a de ajudar as mulheres seropositivasa evitarem gravidezes indesejáveis. Estas devem ter acesso a meios eficazes de contracepção e devem

14

ser aconselhadas a utiizar preservativos, inclusivo nos relacionamentos onde ambos sejam seropositivos(para impedir as reinfecções repetidas com diversas estirpes do vírus e para evitar as ITS).

As mulheres que não sofrem do HIV e queiram prevenir-se da gravidez devem também ter acesso àcontracepçaõ eficaz, utilizando aparelho ou não. O reforço com a pílula do dia seguinte pode suplementaros preservativos para a contracepção, no caso de se rasgarem ou não serem utilizados. Esta é uma opçãomais acessível nas zonas urbanas que nas rurais.

Por outro lado, a disponibilidade da pílula do dia seguinte deve ser alargada assim como o reforço dasrecomendações no sentido de utilizar preservativos para uma dupla protecção contra a infecção.

15

Formação e Treinamento de Quadros para PTV

Para a expansão de serviços eficazes de PTV em Moçambique, o MISAU identifica como essencial aformação, em todo o País, dos trabalhadores da saúde, nas áreas técnica e administrativa, com materialde treino do MISSAU. O treino uniformizado em PTV visa assegurar que as normas nacionais e osprotocolos terapêuticos sejam observados pelos profissionais de saúde nas unidades sanitárias5.

A complexidade do tratamento antiretroviral e das infecções oportunistas, acrescidas do desafio que aexpansão do TARV levanta, requer que os profissionais da saúde envolvidos no tratamento dos pacientesatingidos pelo HIV e SIDA estejam cada vez mais e melhor capacitados para lidar com essa patologia,propiciando aos doentes uma terapêutica racional, segura e eficaz e minimizando as complicaçõesinerentes à mesma.

A eficácia do tratamento antiretroviral transformou a infecção pelo HIV numa doença crónica, permitindoàs pessoas infectadas e sob tratamento terem a perspectiva de vida prolongada e com qualidade.

Por outro lado, o seguimento dos doentes sob TARV, incluindo mães grávidas, é complexo, justificandouma familiarização do manejo por equipas de profissionais motivadas e bem formadas.

Além dos aspectos imunovirológicos e de resistência, o seguimento, como dissemos no início, deve terem conta os aspectos psicossociais que têm habitualmente um grande peso na adesão ao tratamento.Este aspecto é de importância vital para o sucesso da terapêutica, e, por isso, deve constituir uma daspreocupações maiores no controlo dos doentes.

5 O Guião de Tratamento Antiretroviral e Infecções Oportunistas no Adulto, Adolescente e Grávida, elaborado em 2009 pela Direcçãoda Assistência Médica do MISAU, visava potenciar este objectivo.

16

Principais Desafios na Implementação do PTV emMoçambique

O estabelecimento do PTV em Moçambique mostrou que o HIV era mais do que um problema puramentemédico e profiláctico.

Desde a sua adopção no país, a implementação do programa de PTV tem vindo a encontrar inúmerosdesafios, dos quais destacamos aqueles sintetizados pela equipa que participou na elaboração do PlanoNacional Estratégico de Combate ao HIV e SIDA III (PEN III: CNCS: 2009), a saber:

• Insuficiente acesso ao TARV para as mulheres grávidas elegíveis na CPN• Insuficiente uso de maternidades, o que facilitaria contacto com maior número de mulheres• Insuficiente cobertura de serviços de PTV• Incompleta cobertura de ARVs para crianças e fraco seguimento de crianças expostas• Inconsistente adopção de práticas seguras de aleitamento materno• Frágil inclusão da família, parceiros masculinos e outras pessoas decisoras chave na família• Controle insuficiente de qualidade dos dados na área da monitoria e pouca padronização dos indicadores• Pouca prática de desenvolvimento de pesquisa operacional e avaliação do programa na área de Saúde

Materna e Infantil

17

Prioridades Imediatas

Como prioridades imediatas para uma implementação eficaz do PTV, o PEN III aponta, entre outras, asseguintes:

Que o sistema de saúde deveria assegurar uma provisão adequada e holística de serviços de PTV dequalidade a todas as mulheres em idade reprodutiva e dos seus filhos, bem como o seu seguimento anível familiar e comunitário, para reforçar a adesão ao programa.

As crianças elegíveis para o tratamento e para a consulta pós parto deviam iniciar o TARV e a devidaassistência médica e os serviços de PTV deveriam ser integrados como componentes de Saúde Sexuale Reprodutiva (SSR), como o Planeamento Familiar e Consulta Pós-Parto. A outra prioridade imediatadefinida pelo PEN para a PTV tem a ver com a necessidade do reforço do aconselhamento para umaalimentação infantil mais segura, sobretudo no período pós-parto.

Esta acção passaria por uma quarta prioridade: a definição de modalidades claras de envolvimento dohomem, das sogras e idosas notáveis, assim como melhorar a coordenação entre os diversos sectoresda unidade sanitária para aumentar o acesso à PTV para a mulher grávida e o seguimento regular dacriança exposta na consulta neonatal.

A assistência alimentar e nutricional a mulheres em PTV e crianças deveria merecer uma atenção redobrada,uma vez que contribuiu para o reforço da adesão ao próprio programa.

18

O Contributo dos ‘Media’

Em Moçambique, a cobertura e o trabalho dos órgãos de comunicação social sobre assuntos ligados àsaúde, em geral, e sobre a Prevenção da Transmissão Vertical, em particular, continua ainda a sercaracterizada por grandes lacunas. Um estudo sobre a matéria, recomendado pela Panos em 2008,chegou a esta conclusão6. O quadro de cobertura dos media, segundo a pesquisa, é caracterizado pelaseguinte realidade:

• Falta de jornalistas especializados nas redacções para cobrir assuntos direccionados e específicosna área da saúde

• Falta de capacidade dos repórteres para lidar com estatísticas e figuras sobre assuntos de saúde, oque os leva a assumir uma posição em geral menos crítica em relação às informações que recebemdo Governo e de outras agências oficiais

• A cobertura dos assuntos de saúde é feita numa base had hoc nas redacções, em função de eventose da pressão do tempo, não respondendo, necessariamente, a uma priorização editorial interna dasempresas jornalísticas

• Falta de treinamento e de meios financeiros e materiais para estimular aqueles que se empenhamnestas matérias.

6 Para uma leitura mais compreensiva sobre este assunto, ver: “Needs Assessment On Health Issues in the Media Sector inMozambique”, Nuvunga, Samora: 2008, Maputo, Mozambique

Percepções das Mulheres sobre a PTV em Moçambique:Depoimentos de Mulheres Grávidas e Seropositivas

S. R.“Comecei a ter o tratamento praticamente quando fiquei grávida e logo que soube do meu estado desaúde tive acompanhamento. Isto aconteceu-me em 2010, em Agosto. Sentia muitas dores no corpo,como se eu tivesse caído e, por curiosidade, fui conversar com uma médica que me aconselhou a ir tirarum Raio X. Ela analisou os resultados e disse-me que tinha que tornar a voltar um dia em que eu estivessemais calma para podermos conversar.

Eu não escondi nada ao meu marido porque antes da minha relação com ele eu fazia os testes regularmentee até hoje tenho os papeis guardados comigo. Perguntei a ele se alguma vez havia feito teste de HIV eele disse que não. Quando lhe pedi para ir fazer ele hesitou muitas vezes e chegámos até a não nosfalarmos por causa desse problema, porque ele não queria ir fazer o teste. Só que a médica que meatendeu fez uma manobra para que ele não descobrisse que estava a ser testado para o HIV.

19

Ela disse a ele, na minha presença, que aquele era um teste para nós conseguirmos engravidar, uma vezque já vínhamos tentando ter um filho já há muito tempo. Foi dessa forma que apanhei o meu marido eo pus a fazer o teste, sem ele se aperceber. Só que ele depois desconfiou, ficou chateado comigo. Oresultado dele foi positivo. Voltámos para casa e ficámos sem nos falarmos por quase uma semana. Nessaaltura, eu não estava grávida.

Sobre o sexo sem preservartivo foi uma guerra porque às vezes fazíamos com preservativo e outras não.Eu tentava explicar sobre os perigos disso, mas como ele queria ter filhos e eu também, porque gostodele, preferimos arriscar. Logo que fiz o teste verifiquei que o meu CD 4 estava muito embaixo e, então,aconselharam-nos a medicar de imediato. De lá para ca eu nunca mais parei mas o meu marido desistiu.

Quando fiquei grávida comecei a consciecializar a ele de que se queremos ter um filho saudável, tínhamosque fazer isto e mais aquilo. A médica era uma amiga e ela me ajudou muito. Mesmo a ideia desteaconselhamento que estou a ter obtive com ela. No meu anterior emprego, onde estava a trabalhar, antesde terminar o meu contrato, conheci alguém que estava numa situação igual à minha e foi a pessoa queme encaminhou para a Consolata, um hospital para crianças aqui em Maputo. Lá disseram-me que omeu tratamento ia ser outro a partir daquele instante.

As dificuldades existem. Quando fiquei grávida eu vinha semanalmente para aqui, mas agora venho umavez por mês. O problema é o transporte, que é muito difícil da Matola, onde vivo, para aqui para a cidadede Maputo. Eu escolhi ser tratada aqui mais pelo sigilo, eu e o meu marido preferimos assim. Na Matolahá hospitais, mas as pessoas que não têm nada a fazer preferem andar a falar mal da vida das outras esão essas pessoas que espalham a notícia de que somos seropositivas. Então, a pessoa acaba ficandodebilitada e mais desanimada. Não há sigilo nos hospitais públicos. Por outro lado, temos que acordarmuito cedo para chegar a horas e o atendimento poder ser rápido.

Eu e o meu marido é que tomamos as decisões sobre a saúde. O meu marido até hoje nunca falou sobreo assunto da minha doença, podemos brigar como é natural, mas ele nunca menciona este assunto.Não estou filiada a nenhunma associação de pessoas vivendo com HIV/SIDA. No bairro ninguém sabedo meu estado e na minha casa só as minhas irmãs é que sabem. Doeu-lhes quando souberam, mas jáultrapassaram e agora me dão muita força. Nas consultas não é fácil trazermos o nosso marido, pioragora que o meu arranjou um emprego melhor, é quase impossível.

Cheguei a perguntar a ele se havia parado com o tratamento e ele respondeu que não, disse que nãotinha tempo. Acredito que vou nascer um filho seronegativo, porque estou a medicar adequadamente,alimento-me e descanso a horas. Rezo dia e noite para que isso aconteça, mas se o bebé foi positivo,paciência. Aqui não tenho razões de queixa, o atendimento é muito bom. Estou preparada para o queder e vier”

A.J.J.“Eu soube do meu estado de saúde quando fiquei grávida, já no segundo mês, fui ao hospital fazer aconsulta pre-natal e lá me disseram que havia um teste voluntário e perguntaram-me se queria fazer ounão. Eu disse que sim. Marcou-se a data do teste e quando fui fazer deu positivo. No momento apetecia-me morrer porque estava desesperada e não sabia o que fazer. Foi uma surpresa para mim, mas tiveforças e no hospital me aconselharam a enfrentar a situação com coragem.

20

Nessa altura, o meu marido estava em casa dele e eu também na casa dos meus pais. Quando tive osresultados informei a ele e sua reacção foi muito violenta, deu-me uma chapada na hora. Ele não acreditouno que estava a ouvir. Fui falando com ele para fazer o teste, mas sempre negou e até hoje diz que nuncavai fazer. Os enfermeiros também tentaram chama-lo, mas nunca aceitou, sempre inventou desculpas.Fiz o teste na Matola, num centro de saúde lá e como estava já a funcionar o programa DREAM, meteram-me logo lá.

O atendimento aqui é muito bom, por isso o meu filho nasceu seronegativo, graças a este programa.Tenho um tio que é médico no Hospital José Macamo e pedi a ele para fazer o teste pela segunda vez,porque queria ter certeza se os resultados do priemeiro teste, que fiz no Dream, estavam certos ou não.Nessa vez, o teste de HIV deu também positivo e o meu tio me aconselhou a tomar precauções.

O apoio da minha família tem sido positivo e útil e sigo tudo o que me dizem aqui no centro: Tomo oscomprimidos anti-retrovirais na hora certa. Amamentei até os seis meses com o leite do peito. O meubebé está em casa e saudável e eu continuo a tomar os meus medicamentos. O meu filho nunca tevefalta de leite, nos dias que me falta pão para comer faço uma papinha e nunca deixei de me alimentar.Quero ter mais filhos, seguindo o mesmo atendimento. O meu marido está fora. Vivi com ele três anos eagora ele vive em Durban e de lá para cá nunca deu assistência ao miúdo e cuido sozinha dele.

A minha vizinha e as minhas irmãs mais velhas são as únicas pessoas que conhecem o meu estado. Omeu marido não sabe de nada. Ele nunca foi ao hospital. Antes de ele viajar já usávamos preservativo,porque ele nunca fez o teste e, estando a fazer tratamento, eu não podia arriscar. Tenho relações sexuaisextra-conjugais, mas são protegidas porque também uso preservativo. A primeira vez que tive um amigoeu contei-lhe tudo e ele abandonou-me. Agora só tenho uma única relação e nunca disse à pessoa e exijopreservativo. O atendimento aqui é muito bom e os cuidados que recebemos também”.

A. L“Eu vim para aqui quando fiquei grávida, de 3 meses, do meu primeiro filho. Abri ficha, fiz o teste voluntárioe acusou. Iniciei logo com o tratamento e pediram-me que chamasse o meu marido, que também acusoupositivo e ambos iniciámos o tratamento. Abri a ficha no Hospital da Texlom, depois fui ao Hospital SantaFilomena, onde depois me transferiram para o Hospital do Chamanculo. O meu filho nasceu seronegativoporque eu cumpri com todo o tratamento. O aconselhamento que tanto eu e o meu marido recebemosfoi perfeito.

Quando o meu marido soube do meu estado reagiu normalmente e diferentemente de outros homens,que chegam até a bater nas esposas, ele aceitou a situação e me encorajou. A nossa relação, desde quecomecei a fazer o PTV continua a ser com preservativo, mas agora estou grávida outra vez. Não consigoexplicar como fiquei, foi uma falha... o preservativo sempre furava. A mãe do meu marido também faziatratamento antes de morrer, uma vez que ela também era seropositiva. Ela também sabia do meu estado.

O transporte para vir aqui não é fácil, apesar de que venho uma vez por mês. Nunca fui estigmatizadapor ser seropositiva. O meu marido vem comigo às vezes às consultas, mas não é sempre. Aqui hámedicamentos em quantidade e qualidade, mas eu não quero ter mais filhos, vou parar nos três que tenhoporque todos são seronegativos.

Há muita gente que não gosta de tomar comprimidos. O meu apelo é que seria bom que dessem emforma de injecção porque outras mulheres dizem que quando tomam comprimidos vomitam e essas

21

preferem injecção. Por outro lado, há mulheres que não aceitam quando são informadas dos resultadosdos testes, pensam que os médicos estão a mentir. Apelo a elas para acreditarem e que prossigam como tratamento, para melhorarem o seu estado de saúde porque, caso contrário, elas vão se arrependermuito mais tarde, porque vão iniciar o tratamento quando as defesas do corpo já estão cansadas efragilizadas. Assim tornar-se-á difícil nascerem bebés saudáveis”

A.C.“Eu nasci uma filha seronegativa, agora com 3 anos. Comecei com o PTV em 2005, quando fiquei grávidada minha segunda filha. Mas só descobri que tinha HIV quando a minha filha tinha 1 ano e 3 meses. Em2008 é que fui à Comunidade de Santo Egídio, já na segunda gravizez, e iniciei o tratamento. Na primeiragravidiz eu já era seropositiva, mas não sabia. Ouvi muita gente a dizer que se fizesse tratamento, o bebéseria saudável. Eu já não queria ter mais filhos.

As pessoas diziam que havia muita gente que vinha para santo Egídio e saia daqui com os filhos saudáveis,graças ao tratamento. Eu também cumpri com a medicação e os médicos me diziam que tinha que tomaros comprimidos 30 minutos antes do jejum. Tomava-os de manha e à noite , as 20 Horas, todos os dias,depois das refeições.

Quando soube, o meu companheiro ficou um pouco triste, mas depois teve que aceitar, porque eletambém foi para um hospital se testar e depois começou também a medicar. Ele, no entanto, só fez oteste depois de mim. Nós não temos um médico pessoal na zona. Sempre venho de chapa para aqui. Afamília do meu marido não me discrimina porque ninguém sabe do assunto, só a minha cunhada maisvelha e os meus irmãos. O meu companheiro gosta de vir comigo às consultas, mas por causa do trabalhoàs vezes não consegue tempo.

O atendimento aqui é muito melhor, mas sei que nos outros sítios existem mães que não tomam osmedicamentos, recebem os comprimidos e deitam-los fora com os respectivos frascos. Mas o hospitalonde eu me tratava antes de vir para aqui depois adoptou um sistema de passar a controlar a medicaçãoatravés da numeração dos frascos. Quem quisesse levantar mais medicamentos tinha que apresentar ofrasco dos comprimidos anteriores e assim se fazia o controlo. Por outro lado, aqui tira-se muito sangueno acto das consultas, às vezes 2 a 3 tubinhos. Algumas mulheres não entendiam bem o destino que édado ao sangue que lhes é extraído. Pensam que é para fins obscuros à própria PTV.

Eu, pessoalmente, já vi muitos comprimidos no chão e uma das enfermeiras chegou a pedir-nos paraquando apanhássemos os frascos encaminhássemos ao hospital porque, como estão enumerados, erafácil ver qual é a mãe grávida que praticou o acto. Mesmo depois de saber do meu estado, eu fazia sexocom o meu marido com preservativo, mas certas vezes nós falhávamos. Acontecia, de repente...A PTV funciona e eu acredito porque tenho uma filha seronegativa, agora com 3 anos. Neste momentoestou grávida, já no quinto mês e espero nascer novamente uma criança saudável. O HIV é uma doençaqualquer e aconselho as mães a fazerem o teste quanto antes”

E.B.C.“Eu já tenho um ano a cumprir com o tratamento, portanto, desde Agosto do ano passado. O meu maridoé que disse para virmos fazer teste e eu não neguei porque é meu marido. Tenho um filho de 5 anos deuma outra relação. Vim fazer o teste antes de ficar grávida, para dizer que nós planeámos esta gravidez,porque assim é sempre melhor. Sinto-me muito bem, fiquei mal no dia em que soube do resultado, mas

22

agora estou bem. Nos primeiros dias zanguei com o meu marido porque desconfiei que foi ele quem medeu esta doença, mas depois ultrapassámos. Na verdade, não sei onde apanhei esta doença. A minhasogra e a minha mãe é que me aconselham em casa.

Há mães que abandonam o tratamento de PTV, mas eu tomo normalmente a medicação com o meumarido. Bebo álcool, mas não sempre. No Bairro da Polana Caniço, onde vivo, tem um hospital mas eunão gostei de lá. A minha mãe é que me trouxe aqui porque ela já tinha ouvido falar deste centro. Continuoa fazer sexo sem preservativo, não vou mentir, mas espero nascer um bebé seronegativo. Em casa, omeu marido é que toma todas as decisões sobre a minha saúde, ele é que manda. Na zona ninguém sabeque sou seropositiva e o dia que souberem eu sei que vão espalhar a informação, por isso eu escondo.Nem se quer desconfiam. Os médicos aqui atendem bem e guardam segredo, não sei como é nos outroshospitais”

Anónima“Tenho dois filhos seronegativos. Descobri que era seropositiva quando estava grávida há 7 anos atráse perdi as duas crianças gémeas, ao nascer. Vinha fazendo tratamento para o HIV só que perdi os meusfilhos. Foi então que depois engravidei do outro meu filho, o terceiro. Na altura este programa Dreamfuncionava na Matola. Depois da testagem, e quando soube do resultado, iniciei logo com o tratamento.Chorei muito até chegar à casa, mas na altura existim boas activistas e penso que até agora existem aqui.

Graças a Deus, quando cheguei à casa, o meu marido, que já sabia que eu ia fazer o teste, no lugar dezangar-se comigo, consolou-me. Ele também foi fazer o teste e encontra-se em tratamento aqui. Não seidefinir mais cientificamente, só sei dizer que a PTV é um tratamento que se faz para não transmitir o víruspara o bebé.

A mãe tem que tomar comprimidos e fazer tratamentos para não passar para o bebé. Eu não tive nenhumadificuldade para medicar, o atendimento aqui é muito bom, as enfermeiras têm muita paciência connoscoe o aconselhamento também é excelente.

Ninguém sabe que sou doente, para além do meu marido. Com esta discriminação toda que anda aqui,temos medo de dizer às pessoas. Todos os meus filhos são planeados. Tenho um filho de 5 e esta criançade 1, todos saudáveis. Quando o bebé nasce, um tempo depois fazem o teste de HIV, mas eu não preciseide esperar pelo resultado porque já sabia e estava segura que os meus filhos iam nascer saudáveis, umavez que fiz tudo para isso acontecer. Seria uma grande decepção se o resultado fosse diferente.

Durante a medicação, não parei com nenhuma rotina: Não bebo, não fumo e não sou de noites. Cumpriapenas com a medicação e continuei a alimentar-me bem. O meu marido, quando pode, vem comigoàs consultas. Quando não vem é porque ele está a trabalhar e o tempo não permite. Para mim , o Dreamé um caso de sucesso. Até hoje estou a cumprir com o tratamento, mas tenho sempre um bichinho queme faz interrogar e duvidar se, de facto, eu sou seropositiva, porque nunca fiquei doente e o meu maridotambém nunca adoeceu. O meu marido está há 7 anos sem tomar medicamentos, mas até hoje estásaudável, nunca ficou doente. Acreditamos nos resultados dos testes, mas há sempre uma dúvida noar. Fazemos sexo com preservativo e é assim que a gente faz o nosso planeamento, mas há vezes querompe e aí dizemos, paciência...”

23

H. L.“Eu nasci um filho seronegativo. Soube que sou seropositiva depois de andar muito doente, com maláriaresistente que nunca mais passava, em 2002. Minha mãe e meus tios me levaram para o hospital quandoainda vivia em casa dos meus pais e lá fiz análises, tendo acusado positivo. Fui transferida para o HospitalSanta Filomena, onde voltei a fazer o teste e a beneficiar de aconselhamento. O que eu queria era saúdeapenas. Não me importava saber se era seropositiva ou não. Dái segui com o tratamento, a minha cargaviral estava muito embaixo e comecei logo com o Tarv. Desde 2002 que nunca mais quebrei com otratamento. Nunca tive hábitos, não bebo e nem fumo e nunca perdi noites. A minha alimentação érazoável e o meu marido é que me sustenta.

Eu sabia que não era a única com esta doença. Conheci um amigo no Programa Kudumba que acabousendo o pai desta criança e meu marido e me ajudou muito através desta associação de cuidados depessoas que vivem com HIV na Santa Filomena.

Quando soube que era seropositva partilhei com a minha mãe e ao andar do tempo disse à minha irmãmais velha, a quem sigo. Ao meu marido disse depois. Ele não reagiu negativamente porque tambémestava doente de SIDA, foi fácil a gente se amparar.

Fui muito discriminada na minha zona. Diziam sempre “aquela aí tem SIDA”. Mas eu não me importava.Eu estudava à noite e quando voltasse para casa não tinha amizades com ninguém. Fui criada pelosmeus tios e avós, tive muitas dificuldades e por isso não estudei mais. Tinha sempre de acordar muitocedo e ir à machamba, para além de que era eu quem cuidava de todas as tarefas domésticas. Andavasobrecarregada. Deixei tudo com Deus, não sabia se vivia ou morria. De Boane para aqui é muito difícilpor causa do transporte, mas a pessoa tem que saber que tem uma consulta marcada e preparar-se nodia anterior, para não atrasar. Eu acordo às 4 Horas da manhã porque da casa onde eu vivo para a paragemsão 3 kms de distância a pé. Apanho carro das 6 Horas para vir à cidade de Maputo.

Apelo às mães que deitam comprimidos ou desistem do tratamento para não fazê-lo. O meu marido éactivista em Boane e aconselha outras pessoas que vivem com HIV. Outro dia ligou-lhe uma senhora areclamar nos seguintes termos: “vocês andam a mentir-nos dizendo que existe HIV e o Governo só andaa comer dinheiro à custa da nossa saúde”.

Só que as pessoas com esta mentalidade acabam morrendo. Dias atrás enterrámos uma senhora doentede HIV, que tinha um bebé de 1 mês. Debaixo da cama dela apanhámos comprimidos acumulados queela não tomava. Ela nunca acreditou que tinha esta doença.

Na minha casa eu e o meu marido é que sabemos que temos HIV. O atendimento aqui é muito bom, nosoutros hospitais discriminam-nos, separam, por exemplo, doentes de HIV e doentes que vêm à consultanormal. Por isso, as pessoas abandonam porque não querem revelar o seu estado. Aqui no Dream, pelocontrário, valorizam a pessoa. Os meus filhos foram planeados. O Governo devia apoiar em alimentaçãoàs mães. Nos outros países as crianças recém nascidas são consideradas, porque o vencimento nãochega para comprar fruta, leite e outros alimentos.

C.J.“Daqui há um mês é que vou saber do estado da criança, mas o meu coração diz-me que ela vai nascersaudável. Não bebo, não fumo e não perco noites. Fiz o teste há 7 meses atrás no Hospital 1º de Maio

24

e quando soube do meu estado encarei a situação de forma normal. O atendimento aqui é um poucomelhor, enquanto que lá há discriminação. Eu acreditei no resultado dos testes e informei ao meu marido,a reação dele foi muito difícil, nem posso contar....”

T.J. M.“Fiz o teste com 5 meses de gravidez, na altura em que estava a abrir a ficha pré-natal. Mas já havia feitoantes, em Manjacaze, e tinha dado resultado negativo. Mas agora acusou. Informei à minha mãe, masainda não disse nada ao meu marido. Vou esperar dar parto primeiro, depois é que vou informa-lo dasituação. Vim aqui sozinha, por iniciativa própria, porque tinha que abrir a ficha de qualquer modo. A PTVtorna-se difícil quando a pessoa não segue as recomendações médicas, mas eu tomo medicamentos àhora certa.

Falhei 2 dias, de manhã, por esquecimento. Acabei dormindo muito nesse dia e me esqueci. Eu tenhoalimentação suficiente. Na minha zona ninguém sabe que sou seropositiva e não sei qual pode ser areação do meu marido no dia que ele souber, por isso é que quero dar parto primeiro em silêncio, depoiso informo porque tenho medo. Se eu lhe disser agora vai me achar culpada pela doença.Ainda estou em casa da minha mãe e ela, quando soube, aconselhou-me a seguir com o tratamento. Omeu marido também manda-me algum dinheiro. Mas tenho medo. Nem sei também como é que a famíliadele vai reagir em torno deste assunto. Eu é que tomo as decisões sobre a minha saúde. O atendimentoé bom, tratam nos bem. Até agora ainda não fiz sexo, deram-me preservativos aqui no hospital e se meenvolver com alguém vou usar”.

I.E.C.“Comecei há 3 meses com o tratamento. Quando fiquei grávida vim aqui abrir a ficha e me disseram parainiciar com a medicação. Não me sinto doente, sinto-me bem apesar de estar neste estado. Contei tudoao meu marido e ele só disse: “´Paciência, tudo acontece”!.. Até agora ele se recusa a vir fazer o teste esei que nunca há-de aceitar vir. Tomo os comprimidos que me dão, mas há dias que falho, porque têmvezes que estou a dormir e não consigo acordar. Não tenho comida suficiente, desenrasco-me apenas.O meu marido vende sapatos na rua e faz alguns biscatos. Temos muitos problemas para comer em casa.Não sei se o meu filho vai nascer saudável ou não nestas circunstâncias. Vou tentar.

No meu serviço sabem que sou seropositiva, a minha patroa ainda não me mandou embora, graças aDeus, mas não sei do futuro. Agora já parei de trabalhar porque a data do parto se aproxima e já nãoconsigo fazer nenhum trabalho pesado. Sempre que venho aqui na minha data apanho enchentes, masnão posso ir à clínica porque não tenho dinheiro e lá é muito caro. Não fumo e nem bebo.

Nós vivemos numa casa de aluguer e está a ser difícil pagar a renda mensal. Continuamos a fazer sexonormalmente, aqui deram-me o jeito para usar e faço sempre com preservativo. O mais curioso é quesou apreciada na rua e ninguém

imagina que estou doente de HIV. O meu desejo é nascer este flho saudável e terminar por aqui. Nuncafizemos planeamente familiar. Temos aconselhamento aqui no Hospital, mas em casa não. Seria bom asmães que estão na minha situação terem aconselhamento domiciliário também”

25

E.C.“Eu vim para Mavalane porque o meu namorado vive aqui neste bairro e então fica perto e acessível paraeu poder aceder aos cuidados hospitalares. Vim sozinha fazer o teste e quando soube do resultado fuiinformar a ele. Ele disse que já desconfiava mas que tinha medo de me dizer. Houve um tempo em queele ficou muito doente e fez teste de HIV que acusou positivo, mas mesmo assim não me disse nada.So me informou depois de eu lhe falar da minha situação. Não chegámos a falar muito sobre o assuntoem casa, mas decidimos que tínhamos que iniciar o tratamento.

Eu não sei o que é isso de PTV. As minhas relações sexuais com ele são com preservativo, mas há diasque costumamos falhar porque já estamos habituados a fazer sem camisinha. A família dele também nãosabe do meu estado. Mas desconfio que a minha mãe saiba porque um dia ela viu a minha ficha e meperguntou se o meu teste não havia acusado nada. Eu disse que não, mas ela desconfiou.

Há uns comprimidos que no Hospital disseram que para me darem precisavam de uma pessoa adultapara assinar a guia de entrega e tive que falar com ela para me acompanhar. Ela perguntou para que eramos comprimidos. Eu falei com a enfermeira, clandestinamente, para quando a minha mãe perguntassenovamente ela não dissesse a verdade.

Conheço a família do meu marido, mas não sei como é que vão reagir a tudo isto. Tenho medo, por issoprefiro guardar este assunto em segredo. Estou a medicar há 4 meses e nunca quebrei o tratamento, masno mês passado parei um pouco porque estava a fazer jejum e há vezes que não tomava a medicação.Sou muçulmana e acontece que só tomava à noite, mas de dia não. O meu namorado não sabe que eucheguei a parar de medicar. Ele está a fazer tratamento na África do Sul porque vive e trabalha lá. Alimento-me bem, os meus pais me sustentam e ele também manda algum dinheiro, uma vez que já o conhecem aqui em casa.

A maior parte dos meus problemas de saúde divido com ele e tem que saber. O grande problema é quetenho que acordar muito cedo para vir até aqui e não é fácil por causa do transporte. O atendimentotambém não ajuda. As enfremeiras zangam muito quando marcam a data para a consulta e a pessoa nãoaparece. Já aconteceu comigo certa vez em que não estava cá, estava em Xai-Xai, tinha que me apresentarno dia 17 na consulta, mas só consegui vir no dia 24. Elas zangaram muito. Acontece que durante esseperíodo também não cheguei de tomar os comprimidos. Espero nascer uma criança saudável e casarcom o meu marido”.

M.A.“A minha barriga tinha 7 meses quando vim para aqui. Eu sabia que tinha que vir mais cedo, mas tinhapreguiça. Nunca tive medo de saber o meu estado de saúde, por isso é que encarei tudo com normalidade.Quando recebi o resultado informei à minha tia que vive comigo e ela não reagiu mal porque sabe que oHIV é uma doença normal como qualquer outra. O meu namorado está em Nampula. Não tive coragemde informar-lhe naquele mesmo dia sobre o meu estado, só um mês depois, porque tinha receio. É umasituação difícil de enfrentar. Mas apesar de tudo ele não reagiu mal. Ele já fez teste também e acusounegativo.

A minha expectativa é casar-me, mas agora tudo depende dele porque já que sou seropositiva, não seise ele vai me querer ainda assim. Eu bebia, mas desde que comecei com este tratamento abandonei oálcool. Não tenho ainda grandes problemas de alimentação. Ninguém sabe do meu estado no bairro enão gostaria que eles soubessem. Tenho aconselhamento com a minha tia e uma das coisas que ela me

26

encoraja a fazer é não ficar pensativa porque não sou a única culpada da doença. Seria bom termosconselheiros profissionais nos bairros e nas comunidades. Nunca traí o meu namorado, também comesta barriga toda qual é o homem que vai me querer?

O atendimento aqui é muito difícil. Saímos cedo de casa para podermos chegar à hora às consultas, masacontece que chegam amigos e conhecidos das enfermeiras e são atendidos em primeiro lugar. Não nosdão prioridade nos hospitais. Sentámos a aturar bichas até o rabo doer, até ficarmos com fome. Outrosutentes pagam dinheiro para poderem ser atendidos, mas nós não temos possibilidades. Há vezes quenos mandam voltar para casa”

H.M.M.“Fiz o teste antes de ficar grávida. O meu marido ficou muito doente e acusou positivo. Eu andei a fazertestes repetidamente, mas não acusava nada. Só nos finais de 2009 é que finalmente acusou positivotambém para mim. Tivemos aconselhamento aqui antes de eu engravidar e o médico disse que o meuCD4 estava em cima e não havia problema de eu engravidar. Comecei a fazer tratamento antes destagravidez e já tenho um filho. A minha ficha de PTV está no Hospital geral de Mavalane. Aqui no centrode saúde só venho fazer controlo de gravidez. Lá tenho muito mais atenção do que aqui. Vivo com o meumarido e em casa cozinha faço os deveres normais como mulher, porque não tenho empregada.

O meu marido não zangou quando descobriu o meu esatdo porque ele foi o primeiro a ficar infectado.Levei os meus filhos para o teste mas não acusou nada e a mim o teste só acusou depois de eu ficardoente. Aqui tenho uma irmã que já está infectada. Quando ela começou fizeram-lhe dar muitas voltas.Aqui o atendimento é difícil, não é como lá no Hospital Geral de Mavalane. As enfermeiras zangam muitoe as pessoas que são transferidas de outros hospitais para aqui reclamam. A minha família toda sabe domeu estado. Nunca parei de tomar os medicamentos e a minha expectativa é nascer um filho saudável.Já temos 3 filhos e este será o último.

Não estou filiada a nenhuma associação de seropositivos e nunca tive relações extraconjugais. O meumarido sabe que ele é que trouxe a doença aqui para a casa porque eu nunca tive brincadeiras fora desdeque ele me conheceu. Ele sabe perfeitamente e está consciente disso”.

I.J“Vim abrir a ficha há 4 meses e disseram-me que o resultado era negativo. Hoje é que me informaramque tenho vírus de HIV, porque voltei a repetir o teste. Fiquei um pouco surpresa realmente porque oresultado estava a dar negativo. Vou fazer o teste num outro hospital porque não confio no resultado queme deram aqui. Ainda não disse a ninguém que tenho o vírus de HIV e não sei se o meu marido vai ounão me abandonar depois de tomar conhecimento. Os meus pais também não sabem, só sabem queestou grávida simplesmente. Esta gravidez é desejada. Aqui às vezes insultam-nos quando chegámosatrasadas e não aceitam receber as nossas fichas. A minha mãe é que toma as decisões sobre a minhasaúde. Não sei se o meu marido vai aceitar isto pacificamente porque ele é teimoso”

A.S.“Vivo com meu marido há um ano e esta grávidez nós os dois planeámos. Quando abri a ficha é quandosoube que sou seropositiva. Nem todas as médicas atendem bem aqui na consulta de PTV. No acto daabertura da ficha temos depois palestras de consciencialização. Vim sozinha fazer o teste e quandoinformei ao meu marido ele reagiu bem e deu-me forças. Num outro dia, fomos depois a um outro hospital

27

onde ele foi fazer teste e acusou positivo também. Desde então, fazemos sexo com preservativo.

A família dele pode reagir mal mas enquanto a gente se ama não há como nos separarem. Nunca quebreio tratamento e obedeço sempre ao horário. Mesmo na altura do jejum eu não parei de medicar porqueas mulheres grávidas não jejuam na tradição muçulmana. Tudo eu conto e divido com o meu marido, mastenho uma tia que também já sabe da minha situação e me encorajou. As mulheres seropositivas devemse cuidar, ter um único parceiro e fazer sexo com preservativo. Sei que há homens que entendem e outrosnão, porque eles sempre querem mandar em nós e temos sempre que obedecer, mesmo quando a nossasaúde corre perigo”.

S.M.C.“Deram-me papel no mês passado e esta é a segunda vez que venho. Sou seropositiva há um mês eacho que o HIV/SIDA é uma doença normal, mesmo chorando já não tenho como evitar o que aconteceu.O importante agora é ter o tratamento. Deus é que sabe se vou nascer um filho saudável ou não. Aindanão comecei a tomar medicamentos. O meu marido está na Beira e só volta daqui há 15 dias. Ainda nãolhe informei do meu estado porque ao telefone não dá para falar deste assunto. Vou esperar que eleregresse. Não sei como ele vai encarar esta realidade, tudo depende do pensamento dele.Posso dizer que conheço bem o meu marido, mas os homens sempre mudam. Se calhar eu ou ele é quetrouxe a doença para o outro.

Aqui atendem bem, não sei por ser o meu primeiro dia. Esta doença está espalhada. Mesmo na minhaigreja há muita gente infectada. O Estado tinha que dar comida para os bebés recém-nascidos. Se vamosparar de amamentar aos seis meses, então o que vão comer as crianças?”

S.M.“Fiquei chocada quando soube o resultado porque não era disso que estava à espera. Partilhei a informaçãosó com o meu marido e ao mesmo tempo pedi para ele também vir fazer o teste. Ele só disse sim nahora, mas até agora se recusa a fazer. Acho que é medo de enfrentar a realidade. O comportamento delemudou um pouco para comigo, anda indiferente e já não é a mesma pessoa. Mas para mim, o pior é eleter medo de fazer o teste. Nós usamos preservativo. Ainda estou a pensar como conversar com a mãedele. A minha família é boa e religiosa, não tem problemas. Os meus pais são saudáveis e estão de boasaúde e nós, mais novos, já estamos infectados. Acho que isso é muito complicado. E, mais ainda, quandoa gente nasce um bebé doente.

Esta gravidez foi planificada, porque antes eu sempre usava preservativo. Nunca tomei pílulas neminjecções para prevenir. Por isso fiquei chocada quando vi o resultado porque me digo uma pessoa fiele nunca andei com outro homem. Mas o meu marido é homem, a gente nunca sabe. O atendimento ébom, mas há mães que não aceitam o resultado dos testes. Por acaso, no dia em que me informaram,saí bem daqui mas depois fui chorar em casa.

Enfim, a única coisa que me tranquilizou foi quando no laboratório me disseram que o meu CD4 estavaalto e podia engravidar sem complicações.

A minha preocupação é o meu marido, que não aceita saber do seu estado. Penso que o Estado deviaajudar às crianças que saem doentes porque a maior parte das mães que contraem o vírus são pobres.Eu ainda trabalho e consigo comprar comida, imagina quem não tem condições”?

28

M.B.“Sinto-me bem de saúde porque tomo os comprimidos e aqui tratam-me bem. O meu marido é que mealimenta em casa. Vim aqui quando tinha 4 meses de gravidez, a 11 de Abril passado. Quando soubeque o resultado era positivo não chorei porque era algo que eu já estava à espera. Em casa fiquei doentede tuberculose, fiquei internada uma semana e meia no Hospital Central de Maputo e depois fui transferidapara o Hospital Geral da Machava, para seguir os tratamentos desta doença. Tomei comprimidos masdepois parei. Nessa altura já era seropositiva.

Os comprimidos me enjoavam e provocavam-me tonturas. A minha sogra já falou com o meu maridopara ele vir fazer o teste de HIV, mas até agora ele ainda não veio. Esta grávida nós quisemos ter porqueainda não temos filhos, apesar de estarmos juntos há dois anos. Eu perdi já dois filhos de um outrocasamento. A primeira grávida saiu com 7 meses e a criança só ficou uma semana e faleceu. A segundacriança morreu quando tinha 1 ano e 3 meses. Não sei se morreram de HIV ou não. Sou bem tratada pelafamília do meu marido e recebo conselhos.

O problema é que o emprego do meu marido não é seguro, ele ganha mal e eu só queria que ele arranjasseum emprego melhor para podermos ter condições de cuidar da criança que vem. Por exemplo, quandodeixar de amamentar aos seis meses, como dizem, não sei o que será de mim. Em casa continuo a fazeros deveres de casa normalmente. O meu marido não tem como me culpar por isto porque eu tambémencontrei a ele enquanto tinha uma mulher que depois veio a falecer por HIV.

Nessa altura, disseram ao meu marido para ir fazer teste de 3 em 3 meses, mas nunca foi até hoje. É bemprovável que ele também esteja infectado. Não vou interromper o tratamento, esta doença para mim émalária do povo, daqui a alguns anos outros vão ter HIV. Veja que eu tenho uma cunhada que tambémé seropositiva. O meu sogro e a minha mãe é que me aconselham”

F.S.“O resultado do meu teste é positivo, só me falta alimentação adequada. Disseram que faltam-memultivitaminas no sangue e preciso de comer muito, mas não tenho condições. A minha gávidez tem 7meses. Até hoje faço sexo sem preservativo com o meu marido. Ele já fez teste, mas disseram que oresultado era negativo. Perdi uma criança, por doença. Ela tinha muita diarreia e morreu com apenas umano e uma semana. Fiquei com uma criança de 5 anos que está saudável, mas eu nunca a levei ao testede HIV. Sei que fazer teste é bom porque conseguimos ver o que temos no corpo.

Eu confio nos resultdos médicos. Estou a fazer tratamentos normalmente e o meu marido também estáa tomar comprimidos anti retrovirais mas ainda não terminou. Em casa, só eu e o meu marido sabemosdo nosso estado. Tem que ser tudo em segredo, os vizinhos não podem saber. Não tenho garantia sevou nascer uma criança saudável ou não mas esse é o meu desejo”.

A.M.X.“Abri a ficha quando tinha 5 meses de gravidez. Fiz o teste e me informaram que era seropositiva, nãochorei porque sei que tudo acontece neste mundo. O meu marido, a minha tia e os meus avós são asúnicas pessoas que sabem. No dia 29 do mês passado vim para aqui mas os médicos não me deramcomprimidos, não sei porquê. Não tive nenhuma explicação. Vim para aqui e voltei sem medicar, não seiaté que ponto isso vai afectar no estado de saúde da criança. Eu vendo produtos e aquilo que consigotento me alimentar. O meu marido me ajuda também. A minha grávidez tem agora 9 meses, mas há 3meses que paramos de manter relações sexuais.

29

Ele tem medo de vir fazer o teste de HIV não sei porquê. A família dele não me hostiliza porque está emInhambane, longe de mim. Quero nascer um filho em bom estado. Hoje vim aqui buscar mais comprimidos.Vivo eu e o meu marido e continuo a realizaar as minhas tarefas domésticas normalmente”.

G.Z.C.“Eu fazia negócio ambulante de sorvetes e como andava muito, quando voltasse à casa sentia muitasdores nos pés e no corpo todo. Agora estou grávida, mas já tenho 2 filhos. Nunca tinha feito teste de HIVna vida, mas reagir normalmente aos resultados. Não vivo com ninguém, o meu marido está fora emmissão de serviço e só vou informá-lo quando ele regressar. Deram-me comprimidos e estou a tomarnormalmente. Para mim, tanto faz se for em forma de injecção ou de comprimidos, desde que me façambem e resolvam o meu problema.

Passo por dificuldades, como uma pessoa pobre que sou. A família do meu marido está longe e é difícileles interferirem na minha saúde. Nós sempre fazíamos sexo com preservativo, mas na última vez queo meu marido esteve cá foi sem protecção, por isso engravidei. Nós queremos apoio em alimentação etambém para os bebés após os seis meses de amamentação. Quando fiquei doente saí de casa para umposto de saúde na minha zona, em Hulene, e lá só me deram paracetamol. Quando voltei para casa fiqueimais doente ainda e só quando vim para este hospital é que descobri que estava grávida e me encaminharamao pré-natal. A minha expectativa é que o meu filho nasça saudável e vou terminar com ele, não fareimais filhos”

M.A.A..C.“Fiquei muito tempo sem saber se estava ou não de estado. Só aos 6 meses é que descobri que haviaengravidado. Não tinha sintomas nenhuns de dores. Depois de saber que sou seropositiva passei a deixara minha sorte com Deus. Estou muito abatida. Para mim, isso é malária igual àquela que todo o mundoapanha. A pessoa que não sabe do seu estado é que não está saudável, eu que já sei sinto-me emcondições de viver mais tempo e nascer um filho saudável.

Ainda vou conversar com o meu marido sobre o resultado, mesmo que ele reaja violentamente o meudever é de informá-lo para vir fazer o teste, porque ao fim e ao cabo, ele é que vai ficar prejudicado.Quando ele estiver abatido e a precisar de ajuda quem vai sofrer sou eu. Vou contar à mãe dele porqueela trabalha num hospital como conselheira e ela vai falar com o filho. Ele tem que aceitar vir fazer o teste,mas isso passa por nós acreditarmos nos resultados dos testes. Não tive ninguém para me aconselharaté hoje. O meu desejo é nascer um filho saudável e sei que para tal terei que cumprir com o tratamento.

Não me importa o que os vizinhos vão dizer, até porque existem pessoas que são seropositivas na zonamas que eu nunca as discriminei por isso. Há pessoas que ficam satisfeitas quando no hospital é lhesdito que têm malária, mas no fundo no fundo pode ser HIV. Gostaria de ter este atendimento na clínicamas não posso por falta de dinheiro. Prefiro poupar o pouco que tenho para conseguir cuidar dos meusfilhos.

Esta grávidez foi uma surpresa, não esperávamos ter filhos mais filhos. Eu apanhava injecção, porquetinha hemorragia. Em Janeiro fiquei quase um mês doente a andar de um hospital para o outro. Quandomelhorei fiquei logo grávida. Os comprimidos não me caem bem. Quando tomo apanho tensão alta.Mesmo assim, prefiro-os porque a injecção doi muito. Em casa, a minha sogra é que me aconselha. Oestado devia dar leite gratuito aos bebés depois do período de amamentação com o leite do peito”.

30

Análise e discussão dos resultados

(I) Confidencialidade, Informação e Estigma

A confidencialidade, o tratamento e a informação relativa ao estado serológico das mães grávidas e quese apresentam nas CPN representam um desafio muito sério no contexto da luta contra a discriminaçãoe o estigma deste segmento de pessoas.

Os depoimentos revelam que a maior parte das mães abrangidas, depois da realização do aconselhamentoe da testagem voluntários na CPN, dificilmente partilham a informação sobre o seu estado com os maridos.

A dificuldade na libertação desta informação tem a ver com o receio de estigma e discriminação e violênciadoméstica no ambiente familiar e comunitário, segundo apontam alguns dos depoimentos. Uma percentagemsignificativa destas mães revelou que após saber do resultado do teste, não imaginava como é que osmaridos ou companheiros iriam reagir e preferiram, por isso, não dizer a verdade ou contar-lhes muito àposterior.

“A minha vizinha e as minhas irmãs mais velhas são as únicas pessoas que conhecem o meu estado. Omeu marido não sabe de nada...A primeira vez que tive um amigo eu contei-lhe tudo e ele abandonou-me. Agora só tenho uma única relação e nunca disse à pessoa e exijo preservativo...”, A.J.J

“Quando soube que era seropositva partilhei com a minha mãe e ao andar do tempo disse à minha irmãmais velha, a quem sigo. Ao meu marido disse depois. Ele não reagiu negativamente porque tambémestava doente de SIDA, foi fácil a gente se amparar”, H.L. .

Os depoimentos também revelam um aspecto interessante: nos casos em que os maridos de algumasdas mães toleraram, compreenderam e apoiaram incondicionalmente as esposas, é porque eles tambémjá estavam numa situação de igualdade de circunstâncias, ou seja, também estavam infectados e, nessesentido, não tinham peso moral para colocar exigências ou vitimizar as companheiras.

O facto de as mulheres ocultarem esta informação vital para a saúde sexual e reprodutiva da famílialevanta uma outra consequência grave no âmbito da prevenção da transmissão vertical: o fraco envolvimentodos homens nesta luta.

Por exemplo, o conhecimento de que o bebé incorre risco elevado se a mulher foi infectada durante agravidez ou lactação deveria constituiur um motivo forte para a partilha de informação no seio dos casaise envolver, tão cedo quanto possível, tanto a mulher e o homem, no acesso e atendimento pré-natal.

As pessoas em vias de iniciar uma nova relação, ou casais que estejam a pensar em ter filhos, são, emprincípio, recomendados a submeterem-se a um teste antes de começarem a ter relações sexuaisdesprotegidas ou conceberem o bebé. Se o resultado de um deles, ou de ambos, for negativo, ficarãomotivados a permanecerem negativos.

Mas se os resultados forem positivos em relação a um deles, ou a ambos, eles podem reconsiderar a

31

decisão sobre a gravidez ou decidirem se se concretizam ou não os seus planos, podendo minimizar osriscos de reincidência da infecção por ITS e tentar proteger a saúde da mãe.

A realidade encontrada nas narrações das mulheres entrevistadas, no entanto, revela que a maior partedos homens recusa a ir efectuar o teste voluntário e que esta recusa pode ter raízes no défice de ofertaem termos de aconselhamento e na lacuna de circulação de informação. Pior ainda, contribui paradisseminar a ideia de que a prevenção da transmissão vertical, em particular, e o HIV/SIDA, no geral, éum problema apenas das mulheres.

Um aspecto fundamental, que é geralmente ignorado pelo quadro das políticas sectoriais na área dasaúde, é a necessidade do diálogo sobre práticas sociais e culturais que determinam a aderência daspessoas afectadas às estratégias para reduzir a propagação do HIV.

Nas mulheres grávidas seropositivas, muitas vezes as decisões sobre o que fazer sobre a saúde delaspróprias e das crianças recém nascidas, não passam por elas, devido a factores de desequilíbrios degénero e das relações de poder que se estabelecem na esfera familiar e comunitária.

Este assunto, na verdade, não é novo no debate africano sobre os programas de prevenção da transmissãovertical (vide Jockson (2004); Baggaley et al (2000); Matsinhe (200?)

A questão fundamental que se coloca, segundo Jackson (2004: 187), é a integração dos homens logono início de todo o processo.

As clínicas pré-natais ( e os restantes serviços de planeamento familiar) dirigem-se, particularmente, àsmulheres e não aos casais, apesar de a necessidade de se incluirem os homens no planeamento familiarser cada vez mais reconhecida nos últimos anos. Na maioria das clínicas, a presença dos homens continuaa ser uma raridade. Baggalley também refere-se às dificuldades de se incluirem os homens nos serviçosde aconselhamento e teste voluntário de HIV em muitos países.

No Zimbábwe, por exemplo, apenas 30 das 600 mulheres conseguiram introduzir os maridos no programa.Num estudo realizado no Ruanda, das 1223 mulheres testadas ao HIV, 70% delas, aquando doaconselhamento pós teste, afirmaram que queriam que os seus companheiros também fossem testados,mas apenas 8% dos companheiros se apresentaram aos testes.

Outro estudo, realizado no Botswana, revelou que poucas mulheres informaram aos seus companheirosdo seu estado de HIV e poucos foram os homens que se apresentaram nos testes. A ceitação do ATVno programa de PTV no Botswana por parte das mulheres grávidas foi inferior a 50% e um factor chavedesta fraca aceitação foi a baixa taxa de adesão por parte dos homens.

“As mulheres entrevistadas disseram que seriam consideradas culpadas se se descobrisse que eramseropositivas, pois seriam apontadas como sendo responsáveis pela introdução do HIV na família”.

Na África do Sul, menos de 50% das mulheres seropositivas sentiam-se à vontade em informar as outraspessoas sobre o seu estado e, dentre estas, só uma minoria pôde discutir com os seus companheiros.A integração dos homens logo no início contribuiria para promover a aceitação dos serviços de ATV e oacesso posterior a intervenções destinadas a proteger o bebé.

32

Neste sentido, as mulheres não deviam ser forçadas a informar os seus parceiros. A ONUSIDA (2001) fazreferência aos perigos de uma tal abordagem. As mulheres, em muitos países, incluindo em Moçambique,têm sido abusadas, espancadas ou objecto de divórcio porque os maridos as consideram culpadas pelainfecção.

“Perguntei a ele se alguma vez havia feito teste de HIV e ele disse que não. Quando lhe pedi para ir fazerele hesitou muitas vezes e chegámos até a não nos falarmos por causa desse problema, porque ele nãoqueria ir fazer o teste. Só que a médica que me atendeu fez uma manobra para que ele não descobrisseque estava a ser testado para o HIV. Ela disse a ele, na minha presença, que aquele era um teste paranós conseguirmos engravidar, uma vez que já vínhamos tentando ter um filho já há muito tempo. Foidessa forma que apanhei o meu marido e o pus a fazer o teste, sem ele se aperceber”, S.R.

“Quando tive o resultados informei a ele e sua reacção foi muito violenta, deu-me uma chapada na hora.Ele não acreditou no que estava a ouvir. Fui falando com ele para fazer o teste, mas sempre negou e atéhoje diz que nunca vai fazer. Os enfermeiros também tentaram chama-lo, mas nunca aceitou, sempreinventou desculpas”, A.J.J.

Em segundo lugar, os depoimentos colhidos pelo estudo indicam que a maior parte das mães grávidasnão aderem aos serviços pré-natais com a devida antecedência e isto pode ficar a dever-se ao acessolimitado dos próprios serviços, para além da falta de informação. Algumas mães só abriram a ficha deconsulta pré-natal quando já tinham entre 5 a 7 meses de gravidez.

“Fiquei muito tempo sem saber se estava ou não de estado. Só aos 6 meses é que descobri que haviaengravidado. Não tinha sintomas nenhuns de dores. Depois de saber que sou seropositiva passei a deixara minha sorte com Deus. Estou muito abatida. Para mim, isso é malária igual àquela que todo o mundoapanha”, M.A.A.C

Existem também casos de mulheres que, mesmo fazendo a testagem voluntária no acto da CPN, nãoacreditam nos resultados dos testes, o que nos remete para a existência de algumas lacunas de informaçãosobre o HIV, as quais estão por detrás do desestímulo à adesão ao tratamento, como veremos no capítuloa seguir.

“Vim abrir a ficha há 4 meses e disseram-me que o resultado era negativo. Hoje é que me informaramque tenho vírus de HIV, porque voltei a repetir o teste. Fiquei um pouco surpresa realmente porque oresultado estava a dar negativo. Vou fazer o teste num outro hospital porque não confio no resultado queme deram aqui”, I.J.

“Até hoje estou a cumprir com o tratamento, mas tenho sempre um bichinho que me faz interrogar eduvidar se, de facto, eu sou seropositiva, porque nunca fiquei doente e o meu marido também nuncaadoeceu. O meu marido está há 7 anos sem tomar medicamentos, mas até hoje está saudável, nuncaficou doente. Acreditamos nos resultados dos testes, mas há sempre uma dúvida no ar”, ANÓNIMA

33

(II) Adesão ao tratamento, aconselhamento e cuidados

A adesão aos cuidados e tratamento é um dos principais desafios do tratamento Anti-Retroviral nocontexto da prevenção da transmissão vertical. A análise dos depoimentos narrativos mostra que a adesãoao programa terapêutico visando reduzir a contaminação vertical do HIV nos 3 hospitais consideradosé influenciada por uma multiplicidade de factores. Estes factores estão:

• Ligados ao indivíduo: depressão, dificuldades de compreensão sobre a doença e sobre o tratamento,falta de informação;

• Relacionados à doença: cronicidade, gravidade, prognóstico; recusa em aceitar os resultados;• Ligados ao tratamento: complexidade do esquema terapêutico, efeitos secundários;• Interpessoais inerentes à relação utente-equipa: falta de confiança no médico e na equipa da unidade

sanitária, pouca comunicação médico-doente, dificuldades em expressar dúvidas e preocupações,relações muito verticalizadas;

• Organização dos serviços: tempo de espera, filas grandes, falta de acolhimento nas unidades sanitárias;• Contexto social: fraca rede de apoio, medo do estigma, dificuldades de revelação do diagnóstico e

limitações no aconselhamento.

Os dados revelam que o nível de adesão ao tratamento é muito mais consistente e efectivo nas mulheresem seguimento de PTV no Centro para a Criança Dream, comparativamente aos dos outros dois hospitais.O nível de atendimento, a hospitalidade e o carácter acolhedor do Centro Dream são os factores referidospelas mães como determinando a sua satisfação e estímulo para aderirem ao tratamento.

A eficácia deste nível de adesão é determinada também pelo número de filhos que nasceram saudáveisa partir de mães seropositivas, que é maior comparativamente aos exemplos e experiências das mãesentrevistadas nos Centros de Saúde de Mavalane e Ponana Caniço.

“Fiz o teste na Matola, num centro de saúde lá e como estava já a funcionar o programa DREAM, meteram-me logo lá. O atendimento aqui é muito bom, por isso o meu filho nasceu seronegativo, graças a esteprograma”, A.J.J

“... O apoio da minha família tem sido positivo e útil e sigo tudo o que me dizem aqui no centro: Tomoos comprimidos anti-retrovirais na hora certa. Amamentei até os seis meses com o leite do peito. O meubebé está em casa e saudável e eu continuo a tomar os meus medicamentos. O meu filho nunca tevefalta de leite, nos dias que me falta pão para comer faço uma papinha e nunca deixei de me alimentar.Quero ter mais filhos, seguindo o mesmo atendimento”, Idem.

“O PTV funciona e eu acredito porque tenho uma filha seronegativa, agora com 3 anos. Neste momentoestou grávida, já no quinto mês e espero nascer novamente uma criança saudável. O HIV é uma doença qualquer e aconselho as mães a fazerem o teste quanto antes”, A.C.

“Eu não tive nenhuma dificuldade para medicar, o atendimento aqui é muito bom, as enfermeiras têmmuita paciência connosco e o aconselhamento também é excelente...

Tenho um filho de 5 e esta criança de 1, todos saudáveis. Quando o bebé nasce, um tempo depois fazemo teste de HIV, mas eu não precisei de esperar pelo resultado porque já sabia e estava segura que os

34

meus filhos iam nascer saudáveis, uma vez que fiz tudo para isso acontecer. Seria uma grande decepçãose o resultado fosse diferente...”, Anónima

“O atendimento aqui é muito bom, nos outros hospitais discriminam-nos, separam, por exemplo, doentesde HIV e doentes que vêm à consulta normal. Por isso as pessoas abandonam porque não querem revelaro seu estado. Aqui no Dream, pelo contrário, valorizam a pessoa”, H.L.

Os factores ligados à maneira como os serviços se encontram organizados, bem como aqueles que tema ver com o contexto social, foram os mais referenciados nos depoimentos.

A essência do que é o serviço de PTV pressupõe, entre outros elementos, a disponibilidade deaconselhamento com empatia, testagem voluntária, medicamentos sem discriminação e apoio psicossocialàs mães grávidas por parte do pessoal médico.

A realidade apresentada nos depoimentos mostra que estes cuidados não são efectivos nos hospitaispúblicos.

O aconselhamento pré e pós teste é feito num clima de grande pressão, devido ao congestionamentoderivado das longas bichas e à limitação em termos de pessoal para receber e dedicar tempo suficientea cada uma das mães.

A proporção numérica das admissões hospitalares nos três hospitais abrangidos por este estudo ébastante reveladora do que estamos a dizer: o Dream recebe e atende satisfatoriamente uma média 20casos por dia, enquanto que, para um volume de cerca de 100 casos por dia, os hospitais de Mavalanee Polana Caniço debatem-se com problemas em oferecer um atendimento eficaz.

“O atendimento aqui é muito difícil. Saímos cedo de casa para podermos chegar à hora às consultas,mas acontece que chegam amigos e conhecidos das enfermeiras e são atendidos em primeiro lugar. Nãonos dão prioridade nos hospitais. Sentámos a aturar bichas até o rabo doer, até ficarmos com fome.Outros utentes pagam dinheiro para poderem ser atendidos, mas nós não temos possibilidades. Há vezesque nos mandam voltar para casa”, M.A.

“No dia 29 do mês passado vim para aqui mas os médicos não me deram comprimidos, não sei porquê.Não tive nenhuma explicação. Vim para aqui e voltei sem medicar, não sei até que ponto isso vai afectarno estado de saúde da criança”, A.M.X.

“...Aqui às vezes insultam-nos quando chegámos atrasadas e não aceitam receber as nossas fichas”, I.J.

“Aqui tenho uma irmã que já está infectada. Quando ela começou fizeram-lhe dar muitas voltas. Aqui oatendimento é difícil, não é como lá no Hospital Geral de Mavalane. As enfermeiras zangam muito e aspessoas que são transferidas de outros hospitais para aqui reclamam”, H.M.M.

Por outro lado, nos dois centros de saúde públicos, encontram-se casos de abandono temporário damedicação por parte das mães em seguimento de PTV, o que torna clara a ideia de que a adesão aotratamento nestas unidades nem sempre é consistente.

35

“Eu apanhava injecção, porque tinha hemorragia. Em Janeiro fiquei quase um mês doente a andar de umhospital para o outro. Quando melhorei fiquei logo grávida. Os comprimidos não me caem bem. Quandotomo apanho tensão alta. Mesmo assim, prefiro-os porque a injecção doi muito”, M.A.A.C

“Estou a medicar há 4 meses e nunca quebrei o tratamento, mas no mês passado parei um pouco porqueestava a fazer jejum e há vezes que não tomava a medicação. Sou muçulmana e acontece que só tomavaà noite, mas de dia não. O meu namorado não sabe que eu cheguei a parar de medicar”, E.C.

“O PTV torna-se difícil quando a pessoa não segue as recomendações médicas, mas eu tomo medicamentosà hora certa.

Falhei 2 dias, de manhã, por esquecimento. Acabei dormindo muito nesse dia e me esqueci...”, T.J.M.

“Tomo os comprimidos que me dão, mas há dias que falho, porque têm vezes que estou a dormir e nãoconsigo acordar. Não tenho comida suficiente, desenrasco-me apenas. O meu marido vende sapatos narua e faz alguns biscatos. Temos muitos problemas para comer em casa. Não sei se o meu filho vai nascersaudável ou não nestas circunstâncias. Vou tentar...” I.E.C.

Na componente de cuidados primários e secundários, as lacunas prevalecentes levam a que muitas dasmães busquem estes serviços em pessoas próximas da família ou dos seus círculos de amizade. Masnão estando treinadas para articular devidamente a informação e a linguagem adequada para a PTV, oesforço destas pessoas pode estar a ser desperdiçado.

A monitoria da adesão ao tratamento é importante para saber se os doentes em seguimento do Tarv estãoou não a tomar devidamente os medicamentos.

(III) Factores Sócio-económicos e Culturais que condicionam o acesso ao PTV

Os factores sócio-económicos e culturais têm um peso muito elevado no rumo da epidemia do HIV/SIDAe na aderência efectiva ao programa de PTV. Na realidade, mulheres e raparigas enfrentam vários factoresde risco e vulnerabilidades que os homens não enfrentam e muitos desses factores têm raízes nas relaçõessociais e nas realidades económicas em que vivem (UNAIDS: 2004: 10)

Regra geral, estas relações reflectem a posição económica superior do homem no acesso aos recursose às dificuldades das mulheres em alcançar as necessidades básicas, bem como o valor cultural esimbólico que coloca o homem na posição de ter muitas parceiras sexuais7.

Como vimos inicialmente, a maioria das 22 mulheres entrevistadas é doméstica e não exerce, de momento,qualquer actividade remunerada, dependendo dos maridos, dos pais ou de outros parentes nuclearesna família, para a sua sobrevivência. Esta situação condiciona os seus mecanismos e o seu grau deacesso aos serviços de PTV, bem como o nível e tipo de decisões que elas têm que tomar para assegurarque o seu bebé nasça saudável.

7 As parcerias múltiplas e concomitantes são hoje um dos elos mais significativos para a propagação do vírus do HIV, tendo em conta o baixo

índice de uso do preservativo nas relações sexuais ocasionais.

36

O principal desafio que as mães estudadas atravessam tem a ver com a alimentação e com o transporte.Algumas mulheres pararam de estudar ou de trabalhar quando ficaram grávidas e a sua dependênciaeconómica em relação aos núcleos familiares tornou-se maior ainda.

“As dificuldades existem. Quando fiquei grávida eu vinha semanalmente para aqui, mas agora venho umavez por mês. O problema é o transporte, que é muito difícil da Matola, onde vivo, para aqui para a cidadede Maputo”, S.R.

“Há mães que abandonam o tratamento de PTV, mas eu tomo normalmente a medicação com o meumarido. Bebo álcool, mas não sempre. Continuo a fazer sexo sem preservativo, não vou mentir, masespero nascer um bebé seronegativo. Em casa o meu marido é que toma todas as decisões sobre aminha saúde, ele é que manda”, E.B.C

“Fui criada pelos meus tios e avós, tive muitas dificuldades e por isso não estudei mais. Tinha semprede acordar muito cedo e ir à machamba, para além de que era eu quem cuidava de todas as tarefasdomésticas. Andava sobrecarregada. Deixei tudo com Deus, não sabia se vivia ou morria.

De Boane para aqui é muito difícil por causa do transporte, mas a pessoa tem que saber que tem umaconsulta marcada e preparar-se no dia anterior, para não atrasar. Eu acordo às 04 horas da manhã porqueda casa onde eu vivo para a paragem são 3 kms de distância a pé. Apanho carro das 6 Horas para acidade de Maputo”, H.L..

“Tomo os comprimidos que me dão, mas há dias que falho, porque têm vezes que estou a dormir e nãoconsigo acordar. Não tenho comida suficiente, desenrasco-me apenas. O meu marido vende sapatos narua e faz alguns biscatos. Temos muitos problemas para comer em casa. Não sei se o meu filho vai nascersaudável ou não nestas circunstâncias. Vou tentar...

No meu serviço sabem que sou seropositiva, a minha patroa ainda não me mandou embora, graças aDeus, mas não sei do futuro. Agora já parei de trabalhar porque a data do parto se aproxima e já nãoconsigo fazer nenhum trabalho pesado. Sempre que venho aqui na minha data apanho enchentes, masnão posso ir à clínica porque não tenho dinheiro e lá é muito caro. Não fumo e nem bebo. Nós vivemosnuma casa de aluguer e está a ser difícil pagar a renda mensal”, I.E.C

As mulheres grávidas e em situação de dificuldade económica relatam, por outro lado, experiências decarências de nutrientes para alimentar os seus recém-nascidos, depois do período indicado para odesmame.

Nos depoimentos, esta questão é colocada como uma condição fundamental para um cumprimentoefectivo dos objectivos da aderência ao programa de PTV.

Sem alimentção adequada, muitas mães correm muitos riscos de desistirem do tratamento ou de veremos seus bebés em situação de saúde crónica por falta de vitaminas.

Sete em cada dez mulheres moçambicanas sabem que o leite materno pode transmitir o HIV, segundo

37

uma pesquisa realizada em 2008. Isto representa um avanço com cinco de cada dez em 20038 O problemaé levar este conhecimento à prática.

“Há cinco anos, quando tive a primeira criança, as autoridades da saúde alertaram-me para não amamentar.Optei por dar o aleitamento artificial contra a minha vontade. O importante era salvar a vida do meu bebé”,conta Fátima Fernando, uma mulher seropositiva que foi atendida no Centro para a Criança Dream.À medida que se realizam pesquisas sobre a transmissão do HIV da mãe para o bebé, os conhecimentose as mensagens também variam.

“Primeiro entendeu-se que não se deveria amamentar por haver risco dos bebés contraírem o vírus quese encontra no leite materno. Porém, muitas famílias se revoltaram, questionavam como e onde arranjardinheiro para comprar leite”, argumentou Anabela Madime, enfermeira no Dream, citada pelo jornal Savana.

No mercado informal, segundo a mesma publicação, a fórmula mais barata de leite custa 200 meticaispor cada lata de 400 gramas, enquanto um bebé consome 20 quilos de fórmula, o equivalente a 10 MilMeticais, nos primeiros seis meses. ´Para fazê-lo durar mais, algumas mães usam menos pó do que oindicado, subalimentando o bebé cada dia um pouco até à desnutrição. Sem geleira, o leite artificial nãodura mais de duas horas em bom estado. A sua preparação, 8 ou 12 vezes por dia, exige cuidadoshigiénicos e água potável ou fervida, o que representa um custo adicional para as famílias.

Os factores de natureza cultural e religiosa estão ligados aos casos em que algumas mães são impedidasde tomar medicamentos ou de amamentar até um determinado período prescrito legalmente, por convicçõesassentes na cultura dos maridos ou da família destes.

Por tradição, há famílias que se recusam a criar um filho sem o leite materno e algumas mulheres quenão amamentam são estigmatizadas alegadamente por terem HIV, daí que desistem do aleitamentoartificial. Fátima Fernando é o exemplo de uma das mulheres que atravessou estes problemas. Peranteas brigas constantes com a sogra, que insistia que ela devia amamentar, ela abandonou a casa e a sograretirou-lhe o bebé e deu a uma cunhada.

“Os meus sogros decidiram assim porque eu não dava de mamar o meu bebé”.

8 In “Jornal Savana: 07/01/2011, Pag.4.

38

Principais Conclusões do Estudo

O presente relatório tinha como objectivo principal trazer à lume as percepções e o ponto de vista dasmulheres grávidas e seropositivas que beneficiam do tratamento anti-retroviral sobre a relevância e oalcance social dos serviços de Prevenção da Transmissão Vertical (PTV) oferecidos em Moçambique.

A avaliação qualitativa levada a cabo pelo estudo, a partir dos depoimentos colhidos com este grupo demulheres, focalizou a sua atenção em elementos como a confidencialidade, informação e estigma, adesãoao tratamento, aconselhamento e cuidados, bem como nos factores sócio-económicos e culturais quecondicionam o acesso eficaz e sustentável ao PTV. A análise aos dados extraídos permite-nos tirar asseguintes ilações conclusivas:

De uma maneira geral, a Prevenção da Transmissão Vertical representa, de facto, um grande desafio nosesforços de melhorar a oferta de saúde pública em Moçambique e para o alcance dos Objectivos deDesenvolvimento do Milénio.

O quadro geral das percepções subjectivas das mulheres entrevistadas oferece, comparativamente, umapaisagem muito distinta sobre a eficácia, relevância e o alcance objectivo dos serviços de PTV oferecidosnas três unidades hospitalares em estudo na cidade de Maputo.

A experiência de um grupo determinado de mulheres na adesão ao PTV sugere lições e resultadospositivos evidentes no acesso eficaz a estes serviços, enquanto que, no outro extremo, transparece aexistência de grandes desafios e de lacunas no acesso sustentável à PTV.

As mães grávidas que se apresentaram na CPN ou em seguimento de PTV no Centro da Criança Dreamreferiram estar a beneficiar melhor dos serviços, comparativamente àquelas que são atendidas nos Centrosde Saúde de Mavalane e Polana Caniço. Esta eficácia, que tem como substrato elementos comoatendimento, confidencialidade, e cuidados, foi evidenciada nos depoimentos pelo seu nível de satisfaçãopor terem nascido filhos seronegativos na sequência da sua aderência efectiva ao tratamento.

Nos dois centros hospitalares públicos, a mesma avaliação indica a existência de inúmeros constrangimentosque são enfrentados pelas utentes da PTV, que vão desde o deficiente atendimento, falta de sigilo, a fracaadesão ao tratamento e lacunas no aconselhamento pré e pós teste, bem como a limitações económicase sociais das próprias mulheres grávidas.

A realidade nestas unidades hospitalares sugere a existência ainda de muitos casos de abandono oupouco seguimento do Tarv, a fraca assistência em termos de cuidados e visitas domiciliárias de PVHS eem TARV, relacionada com a limitação de pessoal formado e qualificado para prestar estes serviços,incluindo enfermeiros para introduzir e administrar tri-terapia às pacientes;

O quadro sugere ainda a inexistência de uma política clara do MISAU sobre os serviços de cuidadosdomiciliários (não é o MISAU que faz os cuidados domiciliários), a falta de sustentabilidade das organizaçõesque trabalham nesta área, bem como a existência de roturas de estoques de medicamentos para ospacientes em TARV (os doentes devem levantar os medicamentos frequentemente).

9 O estudo mostrou que muitas das gravidezes contraídas por algumas mães não resultaram, necessariamente, de um trabalhode planeamento familiar dos casais, não sendo, portanto, desejadas. Este aspecto representa um risco devido ao não uso dopreservativo e ao perigo imposto ao recém nascido pela frequências destas relações sexuais desprotegidas dentro e fora do meiofamiliar.

39

O apoio às mães dentro do Programa de Transmissão vertical ainda é inconsistente, havendo situaçõesem que elas sofrem abusos dos respectivos parceiros, que as obrigam à prática de relações sexuaisdesprotegidas9.

A fraca assistência em cesta básica de mães em PTV e em situação de vulnerabilidade económica esocial mostra que este segmento precisa de uma atenção adequada por parte do Estado, a fim de queos benefícios sejam compreendidos e que o próprio tratamento assuma um significado positivo.

É importante que seja assegurada uma monitoria consistente da adesão ao tratamento nas unidadeshospitalares, para apurar se os doentes em seguimento do Tarv estão ou não a tomar devidamente osmedicamentos. Isto irá enaltecer os exemplos positivos de seguimento e cumprimento do PTV e estimulara adesão aos partos institucionais

No contexto clínico, o monitoramento da adesão é fundamental para identificar precocemente aquelesdoentes em risco de não adesão, ou aqueles que já estão com dificuldades, a fim de planear intervençõesde apoio ao tratamento de acordo com cada caso.

40

Necessidade de envolvimento do Homem desde o início

Uma questão central que a reflexão do estudo levanta é a necessidade do envolvimento do homem nesteprocesso. O facto constatado de muitos maridos não aceitarem fazer o teste ou acompanhar as mulheresàs consultas, sob alegação de falta de tempo, mostra um aparente desinteresse deles sobre a saúde esexualidade das parceiras, deixando este assunto como exclusivo delas, quando, na verdade, não é.

Os bebés são infectados directamente pela mãe e não pelos pais, pelo que a expressão correcta, nosentido puramente biológico, deveria ser Transmissão do HIV da Mãe para Filho (TMPF). Daqui surge aexpressão largamente utilizada de Prevenção da Transmissão de Mãe para Filho (PTMPF), que é maisapropriada no âmbito de impedir que a infecção maternal existente seja transferida para o bebé.

Jackson(2004) defende que as expressões TMPF e PTMPF ignoram a realidade que está na origem dainfecção da mãe em primeiro lugar. Normalmente, estas são infectadas pelo pai da criança ou, se nãofor pelo pai, por um outro homem.

De modo a reduzir as novas infecções nos bebés, é necessário reduzir o risco de infecção na mãe (paraalém da sua própria necessidade e dever de evitar infectar-se para o seu próprio bem e para o bem dosseus filhos).

A expressão “transmissão de pais para filhos”, PTPPF, chama a atenção para a necessidade de protegeras mães e, consequentemente, os seus parceiros masculinos. Por isso, a protecção da criança é umaresponsabilidade de ambos.

As mulheres casadas em maior parte das regiões do continente africano raramente podem tomar decisõessobre os testes de HIV, uso de medicamentos anti-retrovirais ou práticas diferentes de alimentação semo consentimento da família alargada, em particular do marido.

Este destaque em relação à responsabilidade conjunta e à protecção das mães da infecção para salvaros filhos visa motivar o interesse de muitos jovens a visitarem hospitais e serviços pre-natais de modo aprotegerem as suas mulheres, bem como a eles próprios.

Por outro lado, o uso da expressão “transmissão de pais para filhos” também evita alguma culpa namulher, se a criança for infectada, uma vez que ambos contribuiram para a infecção10. Neste sentido, aproblemática da PTV não é um assunto exclusivo das mulheres e deve ser vista num quadro social e depolíticas muito mais vasto.

Ao nível programático, os resultados da pesquisa apontam para a necessidade de esta questão serabordada numa perspectiva mais ampla de cuidados e de apoio, e não somente do ponto de vistapuramente médico.

10 Jackson faz ainda uma constatação interessante: Alguns homens parecem mais motivados na protecção dos seus filhos do quenas suas mulheres, porém, qualquer passo rumo ao sexo mais seguro deve ser encorajado. Isto pode ser um ponto de partida parao sexo seguro a longo prazo entre o casal, com o homem a proteger a sua mulher no interesse do futuro das crianças.

41

Algumas das mulheres que recebem atendimento pre-natal nas unidades sanitárias públicas tambémdesistem em diversas fases do mesmo: desde aquelas que aceitam submeter-se ao teste, àquelasdispostas a conhecer os resultados, às que regressam ao tratamento e às que o concluem, efectivamente.

Pressupõe-se que o conhecimento sobre a infecção por HIV pode ajudar os pais a acederem ao melhorapoio e viver mais tempo. Também ajudaria a reduzir o segredo, o medo e o estigma em relação ao HIVe promoveria a prevenção da doença. Este facto não pode descurar a necessidade de as mulherestambém terem acesso à informação, acompanhamento clínico e apoio, incluindo serviços de planeamentofamiliar e apoio nutricional.

Em muitas tradições, dentro da cultura moçambicana, a prestação de cuidados não é vista como comouma função ou tarefa dos homens.

Mas as tarefas de prestação de cuidados e prevenção estão interligadas, não havendo uma tarefa queé, à partida, biologicamente exclusiva a homens ou a mulheres. As estratégias em curso de PTV emMoçambqiue devem desafiar estes pressupostos para que sejam aceites e apropriadas pelos váriossegmentos da população afectada.

Assim, propõem-se que sejam introduzidas acções que incluam os homens em (I) programas fortes desensibilização comunitária que tenham como alvos tanto homens como mulheres, sobre as vantagensdos testes do HIV, particularmente durante a gravidez (e amamentação), com intuito de proteger o bebé;(II) No aconselhamento do casal nas unidades hospitalares ou nas comunidades.

Todas as comunidades tradicionais possuem mecanismos e estruturas de apoio para lidar com a mortee com as crises, como também com acontecimentos importantes da vida social. Um exemplo dessasestruturas são os médicos tradicionais.

Embora muitas destas estruturas de apoio se encontrem sob enorme pressão (a sua aceitação no discursooficial é tímida), e tenham, aparentemente, perdido alguma da sua influência tradicional e poder, continuama fazer parte fundamental da vida social local e podem promover a mudança de atitudes e de comportamento,ajudando a mobilizar e a distribuir recursos, dando conselhos que sejam respeitados e criando um climade união social e laços de coesão mútua. Mas se estas autoridades forem ignoradas e ameaçadas, épossível que surja uma atmosfera de confusão e de conflito que desencoraje a luta contra a prevenção.

Os homens também estão em posição para responder às necessidades como o planeamento em relaçãoà herança, assegurar a sobrevivência da viúva e dos filhos, assim como a negociação sobre os direitosde propriedade e outros onde seja aplicável. Visto deste ângulo de análise, o problema da prevenção datransmissão vertical não é exclusivo das mulheres. É ou devia ser um problema também dos homens.

Por outro lado, os jovens, quer estejam a frequentar a escola ou fora dela, constituem o alvo principaldos esforços de prevenção do HIV, sendo que a sua inclusão na prestação activa de cuidados à comunidadee às suas famílias pode ser determinante.

Para finalizar, podemos considerar que, em Moçambique, o desafio que se coloca a nível da política eda programação, bem como de prestação de serviços nas unidades sanitárias e na comunidade, é o deresponder às necessidades, quer sociais quer médicas em torno da PTV.

42

Os programas devem ser custo-eficazes, fiáveis e acessíveis, de modo a aumentar a sua aceitação sociale benefícios a longo prazo para as mães, sendo necessário que haja vantagens claras que ultrapassemo simples nível de redução da infecção.

Os serviços de apoio à comunidade para os pais seropositivos e seus filhos devem ser desenvolvidosem colaboração com os serviços de aconselhamento e testagem voluntária, quer estejam ligados aoscuidados pré-natais ou não, dentro de um contexto amplo de mobilização comunitária que aumente oapoio formal e informal aos pais e dependentes, em matéria de saúde sexual e reprodutiva.

43

Recomendações Chave

Para a redução do risco geral da transmissão do HIV para as crianças, e tendo em conta as constataçõesfeitas pelo estudo, são feitas as seguintes recomendações:

Ao nível dos Serviços de Saúde• Aumento e expansão do acesso aos cuidados pré-natais às mães

• Tornar o aconselhamento e testagem voluntários do HIV uma parte integral do atendimento pré-natalprimário, mantendo a confidencialidade pessoal, mas reduzindo o sigilo no que toca à prestação deserviços. Esta acção deve ser acompanhada pela criação de grupos de discussão focalizados, comvista a partilhar informações sobre o HIV antes do aconselhamento pre-teste individual, de modo arentabilizar o tempo durante o aconselhamento e minimizar as longas bichas nos hospitais públicosem particular

• Promover a boa nutrição e suplementos para as mães• Assegurar profilaxia contra a malária para a mãe nas zonas onde prevalece a doença, para evitar a

anemia, que decorre frequentemente da malária

• Adoptar práticas obstétricas seguras e não invasivas para todas as mães e fazer a lavagem vaginal

• Recomendar a amamentação exclusiva a todas as mães, com desmame abrupto entre os 3 e 4 meses,no caso de mulheres seropositivas. Esta prática é recomendada devido à impossibilidade de assegurara alimentação complementar segura em muitos locais e tendo em conta que a alimentação mista éa estratégia mais perigosa de todas na transmissão vertical

• É igualmente necessário que os serviços sejam acolhedores para os jovens e adolescentes, porquanto,muitas jovens grávidas receiam candidatar-se aos serviços de cuidados pré-natais devido ao estigma

• Dada a complexidade da situação, os serviços de atendimento devem proporcionar informações econselhos significativos paras as comunidades e para as mulheres. Devem, por exemplo, informaras mulheres e suas famílias sobre a diferença que as diferentes opções farão para os bebés e depoisajudá-las a explorar a melhor opção em função das circunstâncias da família. Se as mulheres seapreceberem que não podem seguir a opção por que se decidiram, devem voltar à unidade hospitalarpara mais discussões e aconselhamento, sem se sentirem vitimizadas para o fracasso.

Ao nível da Comunidade• Criar e envolver conselheiros comunitários, em particular mulheres seropositivas que entendem da

nessidade das outras que sofrem de infecção do HIV e que podem servir de exemplo positivo naredução do estigma

• Também se recomenda o envolvimento dos homens, apesar do alcance deste objectivo inicial serdifícil em muitos locais de Moçambique. Como ponto de partida, é necessário que o pessoal agentede saúde aceite os homens e valorize a sua participação

11 Algumas destas recomendações são controversas, salientando a necessidade de serem realizados mais estudos específicosem diversas comunidades. Por exemplo, as directrizes da ONU não recomendam o uso universal de niverapina em situações deprevalência elevada, porém esta discussão está em curso. Pelo contrário, destacam mais o apoio da decisão da mãe, baseadaem informações sobre riscos, bem como as circunstâncias pessoais, sociais, culturais e económicas (Jackson: 2004)

12 Muitas enfermeiras podem talvez pensar que não tem muito a oferecer às mulheres seropositivas e que estas devem sersensibilizadas da utilidade do aconselhamento e dos testes. O ponto de partida deve ser a informação actualizada e formaçãoadequada para que os agentes de saúde possam ajudar os pais com maior eficácia.

44

• Alguns familiares importantes, tais como sogras e tias, talvez tenham que estar envolvidas também,pois, tal como mostrou este estudo, influenciam nas decisões tomadas em relação à gravidez e aoscuidados das crianças, para além de que são conselheiras por excelência

Acções de Prevenção e Tratamento• Recomendar a todas as mães seropositivas ou não, que utilizem o preservativo durante a gravidez

e o período de lactação, como forma de se protegerem a elas próprias e aos seus bebés

• As mulheres seropositivas devem evitar serem contagiadas por ITS ou outras estirpes do HIV, poispodem aumentar a carga viral e a possibilidade de transmissão para o bebé. As mães que não sofremdo HIV devem assegurar que não sejam infectadas durante a gravidez ou durante o período deamamentação, uma vez que o risco de transmissão é muito mais elevado logo após à infecção inicial

• Considerar o uso universal de nevirapina nos locais caracterizados pela prevalência elevada do HIV,proporcionando também a opção do aconselhamento e testagem voluntários, bem como apoio alongo prazo a mulheres e companheiros que desejam conhecer o seu estado11

• Receitar doses únicas de nevirapina às mães seropositivas e aos seus bebés. Este é o tratamentoanti-retroviral mais económico, que tem a vantagem de se poder começar durante o trabalho do parto.É muito mais fácil de administrar do que as outras terapias ARV mais complexas e a longo prazo

Capacitação e Treinamento de Pessoal• Formação e capacitação contínua das parteiras e enfermeiras, uma vez que são elas que prestam

quase todos os serviços e cuidados pré-natais sobretudo durante o parto12 A qualificação do pessoale o seu aumento em número é essencial para assegurar maior abrangência e cobertura de PTV nopaís.

45

Bibliografia

1. “Saiba Mais Sobre a Prevenção de Transmissão Vertical”: Álbum Seridado para a Comunicação

Interpessoal; USAID, MISAU, PSI: 2008, Maputo, Moçambique

2. Guião de Tratamento Anti-Retroviral e Infecções Oportunistas no Adulto, Adolescente e Grávida,

Versão Final”; Misai, Direcção Nacional de Assistência Médica, Maputo

3. INSIDA 2009: Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o

HIV/SIDA em Moçambique; MISAU/INE/CNCS;

4. PEN III -Plano Estratégico Nacional de Combate ao HIV/SIDA (2010-2014); Conselho de Ministros,

Moçambique;

5. Matsinhe, Cristiano: 2005: “Tábula Rasa: Dinâmica da Resposta Moçambicana ao HIV/SIDA”; Texto

Editores, Maputo, Moçambique

6. Jackson, Helen: 2004: “Sida em África: Continente em Crise”; Safaids, SAT, Asdi, UNFPA, Zimbabwe

7. Perfil da Cidade de Maputo e Resumo das Estratégias do PEN III adequadas à Cidade de Maputo;

CNCS, Maputo, Moçambique

8. MISAU: “Guia do Facilitador: Prevenção da Transmissão do HIV de mãe para filho”

9. UNAIDS&WHO: 2004 “Aids Epidemic Update”;

10. Nuvunga, Samora: 2008 “Needs Assessment on Health Issues in the Media Sector in Mozambique”,

Psaf, Maputo, Mozambique

11. “Manual de Formação em PTV”, Adaptado em 2004; OMS, UNAIDS, UNICEF, UNFPA, WB

Prevenção daTransmissãovertical emMoçambique:


prevenção da transmissão vertical em · principais desafios na implementação da ptv em...

Documents