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AMANDA MAIHARA DOS SANTOS

Prevalência de transtornos alimentares em

gestantes: uma associação com ansiedade,

depressão e atitudes alimentares

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências

Programa de Obstetrícia e Ginecologia

Orientadora: Drª Gláucia Rosana Guerra Benute

São Paulo

2015

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Santos, Amanda Maihara dos Prevalência de transtornos alimentares em gestantes : uma associação com

ansiedade, depressão e atitudes alimentares / Amanda Maihara dos Santos. -- São Paulo, 2015.

Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Obstetrícia e Ginecologia.

Orientadora: Gláucia Rosana Guerra Benute.

Descritores: 1.Gravidez de alto risco 2.Transtornos da alimentação

3.Anorexia nervosa 4.Bulimia nervosa 5.Transtorno da compulsão alimentar 6.Picacismo 7.Ansiedade 8.Depressão

USP/FM/DBD-193/15

DEDICATÓRIA

Aos meus pais José e Neusa, pelo

amor incondicional e apoio constante.

Às minhas irmãs Carolina e Beatriz,

por serem essenciais na minha vida.

Ao meu eterno companheiro Pedro,

por colorir minha vida.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Marcelo Zugaib, Professor Titular do Departamento de

Obstetrícia e Ginecologia da FMUSP, pela oportunidade profissional e científica

concedida.

À Profa. Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco, pelo constante incentivo

às pesquisas.

À Profa. Dra. Gláucia Rosana Guerra Benute, minha orientadora, pela

oportunidade, aprendizado e confiança, o meu eterno agradecimento e

admiração, que, além de me orientar, me ensinou um pouco sobre a vida.

Ao Prof. Dr. Niraldo de Oliveira Santos, pela sabedoria acadêmica

compartilhada, pelas contribuições no exame de qualificação, meu

agradecimento e admiração.

Ao Prof. Dr. Adolfo Wenjaw Liao, pelas valiosas contribuições no exame de

qualificação, pelo exemplo de competência profissional e acadêmica, que

sempre despertaram meu respeito e admiração.

À Profa. Dra. Lisandra Stein Bernardes, pela atenção e pelas importantes

contribuições no exame de qualificação.

À psicóloga Cecília Prohaska, pelos ensinamentos que contribuíram para

minha formação profissional.

À psicóloga Gabriela Bernáth Piccolotto, pela valiosa colaboração e pelo

companheirismo.

Aos colegas de pós-graduação Letícia Paiva, Fabiana Chaves e Solimar

Ferrari, pelo apoio e companheirismo.

A todos os colegas da Clínica Obstétrica da FMUSP que contribuíram para

minha formação profissional e científica.

Às funcionárias Adriana Festa, Raquel Candido e Lucinda Pereira, pela

disponibilidade em esclarecer e resolver dúvidas referentes à pós-graduação e

pela ajuda administrativa.

Aos funcionários Alan Garcia e William Santos, pela ajuda imprescindível

prestada nos conhecimentos de informática.

À Mel e Ágatha, pela ajuda com a estatística.

À minha tia Vera, pela ajuda e pelos constantes incentivos com a pesquisa

científica.

Às gestantes, por permitirem o meu aprendizado e a realização de pesquisas

científicas.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES,

pelo auxílio financeiro concedido no início da pesquisa.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP, pelo

auxílio financeiro para a execução deste trabalho e pelo aval científico que

esse apoio representa.

“Não somos nosso corpo em carne e

osso, somos o que sentimos e vemos

de nosso corpo”

Nasio JD

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:

Referências: adaptado do International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria

F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria

Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed

in Index Medicus.

SUMÁRIO

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas, símbolos e siglas

Lista de tabelas

Lista de quadros

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO 1

2 OBJETIVOS 6

3 REVISÃO DE LITERATURA 8

3.1 ASPECTOS HISTÓRICOS, ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS

ALIMENTARES 9

3.1.1 ASPECTOS HISTÓRICOS 9

3.1.2 ETIOLOGIA 18

3.1.3 EPIDEMIOLOGIA 21

3.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES 26

3.2.1 ANOREXIA NERVOSA 27

3.2.2 BULIMIA NERVOSA 30

3.2.3 TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR 32

3.2.4 PICACISMO 34

3.3 TRANSTORNOS ALIMENTARES NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL 36

3.4 TRANSTORNO ALIMENTAR, ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM GESTANTES 40

3.4.1 ANSIEDADE 41

3.4.2 DEPRESSÃO 43

4 MÉTODOS 49

4.1 CASUÍSTICA 50

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 51

4.3 CÁLCULO DO TAMANHO AMOSTRAL 51

4.4 INSTRUMENTOS UTILIZADOS 52

4.5 PROCEDIMENTOS 57

4.6 RISCOS E BENEFÍCIOS 57

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS COLETADOS 57

5 RESULTADOS 59

6 DISCUSSÃO 71

7 CONCLUSÕES 85

8 ANEXOS 87

9. REFERÊNCIAS 105

LISTAS

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

< Menor

≤ Menor ou igual

≥ Maior ou igual

% Porcentagem

= Igual

+ Mais

AN Anorexia Nervosa

APA American Psychiatric Association

BN Bulimia Nervosa

CAPPesq Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa

CID-10 Classificação Internacional de Doenças

DP Desvio padrão

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

EAT Eating Atitude Test

et al. e outros

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

g Gramas

HAD Hospital Anxiety and Depression Scale

HCFMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

IMC Índice de massa corporal

IOM Institute of Medicine

Kcal Quilocaloria

Kg Quilograma

Kg/m2 Quilograma por metros quadrados

Min Mínimo

Máx Máximo

OMS Organização Mundial de Saúde

RCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists

SCID Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

TA Transtorno Alimentar

TCA Transtorno da Compulsão Alimentar

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

WHO World Health Organization

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Roteiro de entrevistas utilizadas para avaliação da presença de picacismo em gestantes .......................... 53

Tabela 2 – Distribuição dos casos de acordo com o tipo de transtorno alimentar diagnosticado em 69 gestantes......................................................................

60

Tabela 3 – Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar ................................. 61

Tabela 4 – Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar ................................. 62

Tabela 5 – Distribuição dos dados de acordo com a presença de doença materna das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar.................................. 63

Tabela 6 – Distribuição dos dados de acordo com IMC pré-gestacional, ganho de peso, IMC gestacional das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar....................................................................... 64

Tabela 7 – Distribuição dos dados de acordo com as atitudes alimentares e o risco para TA avaliados por meio do EAT-26 em gestantes com diagnóstico de transtorno alimentar....................................................................... 65

Tabela 8 – Distribuição dos dados de acordo com as substâncias consumidas e o motivo desse consumo em gestantes com picacismo.............................................................. 67

Tabela 9 – Descrição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar em gestantes....................................................................... 67

Tabela 10 – Distribuição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e diagnóstico de transtorno alimentar.............. 69

Tabela 11 – Distribuição dos dados quanto à sintomatologia depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar......... 70

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa ............. 29

Quadro 2 – Critérios diagnósticos para Bulimia Nervosa ...............

32

Quadro 3 – Critérios diagnósticos para Transtorno da Compulsão Alimentar ......................................................................

34

Quadro 4 – Critérios diagnósticos para Picacismo ......................... 35

RESUMO

Resumo

Santos AM. Prevalência de transtornos alimentares em gestantes: uma associação com ansiedade, depressão e atitudes alimentares [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2015. Introdução: O estado nutricional da gestante constitui importante fator para o desenvolvimento do feto e da gravidez saudável. Mulheres que apresentam ingestão inadequada de nutrientes têm maior probabilidade de desenvolver gestação de risco. Essa problemática é especialmente intensa quando a mulher apresenta quadro de transtorno alimentar (TA). Este trabalho abordou aspectos históricos, etiologia e epidemiologia dos TA, contemplou os critérios diagnósticos, concebeu os TA no período gravídico puerperal e dissertou sobre TA, sintomatologia ansiosa e depressiva. Os objetivos deste estudo foram determinar a prevalência de TA em gestantes com intercorrências clínicas e verificar a associação com sintomatologia ansiosa, depressiva e atitudes alimentares. Método: Estudo prospectivo transversal foi realizado com 913 gestantes com intercorrências clínicas que estavam no 2° ou 3° trimestre gestacional no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi utilizada entrevista dirigida, para avaliação de picacismo; o EAT-26, para avaliar as atitudes alimentares; Structured Clinical Interview for DSM Disorders, para diagnóstico clínico de TA e a escala Hospital Anxiety and Depression, para análise da sintomatologia ansiosa e depressiva. Os dados deste estudo foram submetidos à análise quantitativa e avaliados por meio do programa IBM SPSS for Windows versão 20.0. Resultados: constatou-se prevalência de transtorno alimentar em 7,6% (n=69) (IC 95%: 5,84%-9,28%), sendo 0,1% (n=1), anorexia nervosa; 0,7% (n=6), bulimia nervosa; 1,1% (n=10), transtorno da compulsão alimentar e 5,7% (n=52), picacismo. Encontrou-se significância estatística quando associado TA com as variáveis: religião (p=0,02), abortamento provocado anterior (p<0,01), tempo de relacionamento (p=0,01), renda per capita (p=0,04), número de gestações (p<0,01) e número de filhos vivos (p<0,01). Quanto às atitudes alimentares, observou-se significância estatística com “sentir-se mal após comer doces” (p=0,02) e “passar muito tempo pensando em comida” (p<0,01). Constatou-se ainda associação positiva com sintomatologia ansiosa (p<0,01) e com sintomatologia depressiva (p<0,01). Conclusão: a prevalência de TA encontrada (7,6%) e sua associação com sintomatologia ansiosa e depressiva, durante a gestação, apontam para a necessidade de cuidados especializados no que diz respeito à prevenção, diagnóstico e tratamento. Dada a importância da alimentação adequada no período gestacional, tanto no que diz respeito à saúde materna, quanto ao desenvolvimento fetal, torna-se necessário implementar, pelos profissionais de saúde, avaliação específica com protocolo predeterminado para diagnóstico de TA no período gestacional. Descritores: 1. Gravidez de alto risco; 2. Transtornos da Alimentação; 3. Anorexia Nervosa; 4. Bulimia Nervosa; 5. Transtorno da Compulsão Alimentar; 6. Picacismo; 7. Ansiedade; 8. Depressão.

SUMMARY

Summary

Santos AM. Prevalence of eating disorders in pregnant women: an association with anxiety, depression and eating attitudes [Dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2015. Introduction: The nutritional status of the pregnant woman represents an important factor for the development of the fetus and for a healthy pregnancy. Women who have inadequate nutrient intake are more likely to develop a risky pregnancy. This problem is particularly severe when the woman presents an eating disorder (ED). This paper discusses the historical aspects, etiology and epidemiology of ED, considers the diagnostic criteria, delineates ED in the puerperal pregnancy period and addresses ED, anxiety and depression symptoms. The aims of this study were to estimate the prevalence of ED in pregnant women with clinical complications and to assess the relationship between anxiety and depression symptoms and eating attitudes. Methods: A transversal and prospective study was conducted with 913 women between 2nd and 3rd trimester with high-risk pregnancies in the Obstetrics Clinic Division of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. We conducted structured interviews for the assessment of pica, Structured Clinical Interview for DSM Disorders for diagnostic of ED and Hospital Anxiety and Depression Scale for anxiety and depression symptoms, and applied the EAT-26 questionnaire for eating attitudes. The data analysis was quantitative and conducted with the IBM SPSS for Windows, version 20.0. Results: Lifetime prevalence of ED was 7.6% (n=69) (95% CI: 5.84%-9.28%), 0.1% (n=1) for anorexia nervosa; 0.7% (n=6) for bulimia nervosa; 1.1% (n=10) for binge eating disorder, and 5.7% (n=52) for pica. ED was statistically significant with respect to the following variables: religion (p=0.02), previous induced abortion (p<0.01), being in a relationship (p=0.01), per capita income (p=0,04), number of previous pregnancies (p<0.01) and number of children (p<0.01). For the eating attitudes, statistical significance was found with "feeling ill after eating sweets" (p<0.02) and "spend too much time thinking about food" (p=0.05), as well as between ED and anxiety (p<0.01) and depressive symptoms (p<0.01). Conclusion: The prevalence of ED (7.6%) and its association with anxiety and depression symptoms during pregnancy highlights the need for specialist care for prevention, diagnosis and treatment. Given the importance of proper nutrition during pregnancy, both with regard to maternal health and fetal development, it is necessary to have specific predetermined evaluation protocols implemented by health care professionals for the diagnosis of ED during pregnancy.

Descriptors: 1.High-risk pregnancy; 2. Eating disorders; 3. Anorexia Nervosa; 4. Bulimia Nervosa; 5. Binge eating disorder; 6. Pica; 7. Anxiety; 8. Depression.

1 INTRODUÇÃO

2 Introdução

A necessidade fisiológica da alimentação é condição sine qua non para

a sobrevivência. No entanto, a quantidade e o tipo de alimento ingerido são

escolhas influenciadas por questões objetivas e subjetivas e encontram-se

diretamente relacionados a aspectos emocionais, sociais, culturais e

socioeconômicas. Assim, a satisfação alimentar parece demarcada por

diferentes princípios, pois, é na cultura e na história de cada sociedade que se

pode encontrar o significado, as razões e os motivos que envolvem as

preferências e as aversões individuais ou coletivas.

Nem sempre, na história da humanidade, foi possível identificar

preocupações com o tipo e a quantidade de alimento ingerido. Ao longo da

história foi necessário um extenso período para atingir uma compreensão dos

assuntos relacionados à alimentação como a privação, as compulsões e a

ingestão inadequada. A diversidade de alterações alimentares corresponde a

quadros clínicos com sintomatologia específica, grave e complexa, sendo

considerados como principais transtornos: a anorexia nervosa (AN), a bulimia

nervosa (BN) e transtornos da compulsão alimentar (TCA). Quando se avalia

transtornos alimentares (TA), no período gestacional, o comportamento de

picacismo passa a ser importante na medida em que, nesse período, a mulher

apresenta certa autorização cultural para ingestão diversa.

Na atualidade, nota-se imposição cultural que confere visibilidade aos

padrões de beleza relacionados à magreza, tornando crescente a insatisfação

com o peso corporal. Para alguns isso pode propiciar atitudes alimentares

saudáveis, mas para outros com predisposição para TA pode gerar

preocupação excessiva em controlar a alimentação, nem sempre da forma

mais adequada, podendo desencadear sofrimento psíquico intenso.

3 Introdução

O período gestacional quando estabelecido em condições de

preocupação intensa com o corpo esbelto e com os padrões de beleza pode

representar um momento de extrema aflição e angústia. O sofrimento psíquico

pode ainda provocar grandes transtornos na saúde mental.

Nessas condições, o diagnóstico e o tratamento preciso para TA devem

ser realizados, pois a ingesta inadequada trará prejuízos significativos para a

díade mãe-bebê, pois, nesse período, o diagnóstico de TA tem especial

importância, uma vez que a pessoa acometida encontra-se em um momento de

vida em que a demanda de energia e de nutrientes é fundamental. Portanto, o

estado nutricional adequado da gestante constitui um dos importantes fatores

para o desenvolvimento do feto e de uma gravidez sem intercorrências.

O paradoxo da mulher em não querer engordar e precisar reforçar a

dieta nutricional, no período gestacional, ou de comer indiscriminadamente

determinados alimentos e substâncias e precisar manter a dieta saudável pode

afetar negativamente o seu estado emocional, aumentando, assim, sua

vulnerabilidade e a possibilidade de desenvolver alterações na saúde mental,

pois lidar com essas exigências pode gerar frustrações, propiciando o

desenvolvimento de sintomas ansiosos ou depressivos.

Os TA podem gerar alterações emocionais, físicas e sociais, resultando

intenso sofrimento para o indivíduo acometido pela doença e para seus

familiares. Dessa forma, deve-se considerar os aspectos emocionais e o

processo psicopatológico dos TA ao tentar compreender o ato alimentar, pois

esse comportamento aponta para o modo como o sujeito se relaciona com o

mundo.

4 Introdução

O estudo dos TA em gestantes bem como sua associação com

ansiedade e depressão é de suma importância, uma vez que as consequências

de um TA podem ser graves e resultar até em morte materna ou fetal. Nesse

período, o estabelecimento do diagnóstico é difícil, pois nem sempre pessoas

com TA admitem ter uma psicopatologia, além da concomitância de alguns

sintomas serem pertinentes ao período gestacional. A avaliação e o diagnóstico

diferencial precoce dos TA permitem melhora no prognóstico da doença,

evitando sua progressão e minimizando as consequências físicas e mentais.

Este trabalho assume importância acadêmica dada a complexidade de

TA em gestantes com intercorrências clínicas e a escassez de estudos

científicos que avaliam TA e sua associação com ansiedade e depressão em

gestantes de alto risco no Brasil. Além disso, a coexistência do diagnóstico de

TA com sintomatologia ansiosa e depressiva, durante a gestação, aponta para

a necessidade de cuidados especializados quanto à prevenção e ao próprio

tratamento.

Com intuito de possibilitar que o leitor acompanhe o desenvolvimento

deste estudo, explica-se que a revisão de literatura encontra-se organizada da

seguinte forma: inicia-se com a apresentação do histórico dos transtornos

alimentares, contextualiza a evolução dos modos de alimentação até o seu

reconhecimento como psicopatologia, possibilitando o entendimento das

diferentes abordagens e as influências culturais sofridas ao longo do tempo.

Em seguida, apresenta a etiologia, os critérios diagnósticos e a epidemiologia

dos seguintes transtornos: anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno da

compulsão alimentar e picacismo. Finalmente, expõe uma sequência que

5 Introdução

aborda a manifestação de TA em gestantes e sua relação com sintomatologia

ansiosa e depressiva naquelas com intercorrências clínicas.

2 OBJETIVOS

7 Objetivos

O presente estudo tem como objetivos:

Determinar a prevalência de transtornos alimentares em gestantes com

intercorrências clínicas;

Verificar a associação entre a presença de diagnóstico de transtornos

alimentares e atitudes alimentares em gestantes com intercorrências

clínicas;

Verificar a associação entre sintomatologia ansiosa e depressiva e

diagnóstico de transtornos alimentares.

3 REVISÃO DE LITERATURA

9

Revisão de Literatura

A alimentação constitui uma das atividades humanas mais importantes,

não só por razões biológicas evidentes, mas também por envolver aspectos

sociais, psicológicos e econômicos fundamentais na dinâmica da evolução das

sociedades1. Dessa forma, é de fundamental importância para a

contextualização dos aspectos relacionados aos TA associados à gestação a

compreensão da evolução histórica desse assunto, que vai da permissão da

privação completa até a conceituação de doença.

3.1 Aspectos históricos, etiologia e epidemiologia dos transtornos

alimentares

3.1.1 Aspectos históricos

O ato alimentar pode ser compreendido como um processo adaptativo,

empregado pelo ser humano, construído e reproduzido socialmente, em função

de suas condições particulares de existência que variam no tempo e no

espaço2. Enquanto alimentar-se é um ato nutricional, comer é um ato social,

pois constitui atitudes ligadas aos usos, costumes, protocolos e condutas3,4.

Para além do plano biológico, a alimentação é uma construção cultural e

simbólica que, em cada sociedade, apresenta um perfil de consumo, com

expectativas e valores em torno dela. Condutas extremas em torno da

alimentação como a restrição alimentar rígida, o comer em excesso, sem

controle, ou até mesmo a ingestão de substâncias não comestíveis revelam a

complexidade do ato de alimentar-se.

10


A diminuição voluntária da quantidade de alimentos ingeridos não é

prática exclusiva do mundo moderno, assim, considera-se essencial uma

reflexão acerca das questões em torno da alimentação restrita e do jejuar para

entender melhor o surgimento dos transtornos alimentares.

A recusa alimentar foi preconizada em momentos diferentes da história,

sua indicação esteve dotada de diferentes significados e objetivos. Na

antiguidade, era vista como prática religiosa e a abstinência alimentar era

utilizada como forma de purificação. Os jejuns eram curtos e tinham como

propósito específico a possibilidade de entrar em um estado de transe e

propício para ter visões sagradas5.

Para as filosofias orientais, tratava-se de uma forma de afastamento do

mundo material e foi mantida, algumas vezes, até a morte, pois para alcançar a

perfeição divina acreditava-se ser necessário extremo autocontrole e

austeridade. Na Grécia Clássica, o jejum não era indicado como privação e

mortificação, mas configurava-se como prática curativa e era uma

recomendação médica5.

Quando se pensa nas doutrinas religiosas, observa-se que, de algum

modo, todas elas incluem em seus dogmas algum tipo de jejum. No judaísmo,

o principal jejum é o Yom Kipur, dia do perdão; no catolicismo, a prática é

estimulada pela Igreja Católica na Quarta-Feira de Cinzas e na Sexta-Feira

Santa; no islamismo, é obrigatório, uma vez por ano, no nono mês do

calendário islâmico, o Ramadã.

Mas, em meados dos séculos XIII e XIV, a abstinência alimentar teve

maior expressividade com as santas jejuadoras, com profundo significado

espiritual e religioso, e ideal de ascese e comunhão com Deus. Essas mulheres

11


optavam por uma vida de reclusão e contemplação e a abstinência alimentar

longa e duradoura era vista como sacrifício heróico. Nesse período, o jejum

religioso apresentava um cunho de poder, pois, dessa forma, as santas podiam

conservar sua virgindade, opor-se a casamentos arranjados, além de serem

capazes de sobrepor-se às autoridades religiosas, assumir a prática do ensino,

aconselhamento ou reformar regras da Igreja5.

Com o advento da Reforma Protestante, a abstinência alimentar passou

a ser considerada como heresia ou obra do diabo e a prática do jejum começou

a declinar.

A partir do século XVII, os jejuns perderam o significado religioso, o qual

passou a ser atribuído à caridade, ensino e ajuda.

Com a emergência das ciências médicas, passou-se a buscar motivação

biológica que pudesse justificar o jejum prolongado e autoimposto, passando,

nesse momento, a ser considerado, então, como um sintoma, uma doença. As

variadas formas de jejum, ao longo da história, revelam que nem sempre a

abstinência voluntária de alimentos foi considerada manifestação de uma

doença. Assim, tem-se que, inicialmente, o jejum autoimposto foi visto como

santidade. Mais tarde, as mulheres que jejuavam passaram da imagem de

santas para de pessoas histéricas5, tendo sido consideradas, muitas vezes,

como obras do diabo, posteriormente, geram desconfiança, até que,

finalmente, há o reconhecimento de enfermidade.

Assim, a privação de alimentação já foi reforçada como positiva e

incentivada em muitas ocasiões.

A preocupação com a falta de ingestão alimentar em quantidade

adequada passou a ser vista como problema de saúde, em 1691, quando

12


Richard Morton, médico inglês, descreveu, pioneiramente, os sintomas do que

virá a ser denominado de anorexia nervosa. É definida, atualmente, como

recusa em se alimentar apesar do peso corporal muito abaixo dos padrões

esperados para a saúde física. Etimologicamente, o termo anorexia deriva do

grego e significa an-, deficiência ou ausência de, e orexis, apetite. Apesar de o

termo “anorexia” significar ausência de apetite, ele não é utilizado em seu

sentido etimológico para a anorexia nervosa, pois os pacientes apresentam

uma recusa alimentar deliberada e costumam sentir fome, mas a controlam

com extrema rigidez; negam-se a comer normalmente porque sentem o desejo

implacável de ficarem magros6,7.

Os sintomas descritos por Richard Morton incluíam perda de apetite,

amenorreia e emagrecimento excessivo, sendo escolha da paciente o jejum e a

recusa de ajuda8. Outra contribuição para as primeiras descrições da anorexia

nervosa foi, em 1859, com Louis-Victor Marcé que, ao estudar dispepsias se

deparou com alguns casos, cuja consideração mental despertou seu interesse.

Eram, principalmente, casos de meninas jovens, cuja inapetência poderia

chegar a limites extremos, geralmente acompanhada de disfunção menstrual e

convicção delirante de que não podiam ou não deviam comer5.

Até meados de 1870, a falta de apetite foi considerada um sintoma

clínico comum, mas com os artigos publicados por William Gull, a respeito da

anorexia nervosa, e por Charles Lasègue sobre a anorexia histérica, esse

sintoma passou a ser entendido como uma doença, passando a fazer parte do

conhecimento clínico e do interesse da comunidade médica7. A ambos deve-se

o mérito de identificarem a origem não orgânica da doença e a influência da

família no desenvolvimento da anorexia.

13


Em 1868, William Gull foi o primeiro médico a utilizar o termo “anorexia

nervosa” para designar pacientes que apresentavam grave debilitação física de

origem nervosa. Em 1873, Charles Lasègue publica o artigo L’anorexie

hystérique, que constitui um dos marcos decisivos na história do conhecimento

psicopatológico sobre a anorexia. Seus casos apresentavam, na fase inicial,

uma sensação de dor e de desconforto gástrico, após as refeições, que

conduziam a paciente a evitar a alimentação, não havendo qualquer referência

a uma preocupação com os padrões de beleza socialmente aceitos. Em geral,

a diminuição da ingesta acontecia gradativamente e sem interrupções súbitas,

até atingir um estado no qual o indivíduo começaria a apresentar nítida perda

de peso acompanhada de um paradoxal bem-estar9.

No final do século XIX, médicos da psiquiatria dinâmica, como Sigmund

Freud e Pierre Janet, passaram a se interessar pelos aspectos emocionais da

anorexia nervosa, entendendo que a falta de apetite possuía significados

simbólicos na psique do sujeito e que estava relacionada à necessidade em

adiar a maturidade sexual8.

O século XX foi marcado por controvérsias e diversas tentativas em

compreender e justificar a anorexia nervosa10. Essa questão ficou ainda mais

confusa quando Simmonds11 passou a relacionar a doença a distúrbios

endócrinos, de modo que qualquer caso de desnutrição passou a ser atribuído

a alterações endócrinas vagas, aumentando ainda mais a dificuldade em definir

o conceito de anorexia12. Ryle13, ao estudar 51 casos de anorexia nervosa,

opôs-se à teoria de Simmonds11 ao verificar relatos de traumas psíquicos,

concluindo que a doença era frequentemente tratada de forma inadequada

devido a erros de diagnóstico. A psicanálise contribuiu significativamente ao

14


resgatar conceitos sobre a natureza psicológica da doença. Bruch12,

psicanalista, afirma que o estado de inanição estava associado a acentuadas

mudanças psicológicas as quais eram frequentemente negadas ou camufladas

por explicações racionais.

Em meados dos anos 70, surgiram os primeiros critérios padronizados

para o diagnóstico de anorexia nervosa, com importante contribuição de

Bruch12 que propôs três áreas de perturbação no funcionamento psíquico:

transtorno da imagem corporal, transtorno na percepção ou interpretação de

estímulos corporais, como por exemplo, reconhecimento da fome e sensação

paralisante de ineficiência que invade todo o pensamento e atividades da

paciente.

Até então, a anorexia nervosa era o único transtorno alimentar

conhecido e, conforme as pressões sociais aumentavam para que a mulher

tivesse um corpo magro e esbelto, a incidência desse quadro crescia na

população em geral5.

É interessante notar que, nessa época, não existiam relatos, na literatura

científica, sobre essa doença em gestantes. Outras formas de distorção

alimentar foram descritas, mas nunca apresentadas no período gestacional.

Episódios de descontrole alimentar com grandes quantidades de comida

haviam sido descritos desde o século XV14. Stunkard15 descreveu, pela

primeira vez, a compulsão alimentar ao analisar pessoas obesas que ingeriam

enorme quantidade de comida em um curto período de tempo, seguido por

sentimentos de desconforto físico e de autocondenação.

Em 1979, Russell16, ao estudar pacientes com peso normal, observou

intenso pavor de engordar, presença de episódios de bulimia e vômitos

15


autoinduzidos como forma de prevenir o aumento de peso. A princípio,

Russell16 considerou esse quadro uma sequela ou variação da anorexia

nervosa, pois a maioria das pacientes estudadas apresentou anorexia nervosa

no passado. Posteriormente, foi ele quem distinguiu a bulimia nervosa da

anorexia nervosa como quadros distintos entre si, com sintomas de intensa e

irresistível necessidade sobre alimentação, uso de laxante ou o vômito para

evitar o aumento de peso e medo exagerado de engordar.

No entanto, tais episódios só foram classificados como um novo

transtorno denominado de bulimia nervosa, apenas na terceira versão do

DSM17 no ano de 1980. Foram, então, definidos os critérios diagnósticosI para

esse novo quadro de transtorno alimentar. O termo bulimia deriva do grego

boul (boi) ou bou (grande quantidade) e lemos (fome), designando, assim, uma

fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi18. O DSM-III17 passou por

uma revisão e a nova publicação19, em 1987, passou a denominar o transtorno

de bulimia nervosa, provavelmente influenciado pelo estudo de Russell.

Já, o transtorno da compulsão alimentar, conhecido, na literatura

internacional, como binge eating disorder, foi considerado categoria diagnóstica

apenas em 1994, quando foi incluído no apêndice B do DSM-IV20. Somente,

em 2013, foi considerado uma categoria diagnóstica distinta da anorexia

nervosa e da bulimia nervosa, com a publicação do DSM-521. A necessidade

dessa nova classificação diagnóstica surgiu após estudos de pacientes que

apresentavam comportamentos de compulsão alimentar, mas que não se

utilizavam de condutas compensatórias, como vômitos autoinduzidos, laxantes,

diuréticos e prática de exercício físico para perda de peso, como nos quadros

I Os critérios diagnósticos atuais para BN encontram-se apresentados no capítulo 3.2 Critérios diagnósticos dos TA.

16


descritos de bulimia nervosa. Além disso, nos quadros de transtorno da

compulsão alimentar, a maioria dos pacientes era obesa e frequentava

programas de controle de peso, diferentemente dos pacientes com bulimia22.

Outra prática alimentar resultante de uma alimentação inadequada é o

picacismo ou pica. Considerado uma desordem alimentar caracterizada pelo

desejo de ingestão persistente de substâncias não comestíveis, não

alimentares, o termo pica deriva do nome em latim do pássaro pega (magpie,

em inglês), pertencente à família dos corvos, conhecido por seu apetite voraz e

pelo hábito de reunir vários objetos em seu ninho para saciar sua fome, com

um apetite indiscriminado23,24. Na literatura científica, encontram-se diferentes

termos que se referem ao ato de se alimentar de substâncias não comestíveis

que se traduzem num comportamento alimentar não habitual. São eles:

picamalácia, picacismo, picacia, malácia, geomania, pseudorexia25,26,27,28. Essa

forma incomum de se alimentar foi considerada como um transtorno alimentar

no ano de 2013, no DSM-521,II.

No entanto, a prática de pica tem sido documentada há séculos e alguns

autores se dedicaram ao estudo da história desse comportamento. Trata-se do

único TA descrito desde os primórdios em gestantes. Woywodt29, ao estudar o

comportamento de comer terra, mais conhecido como geofagia, relata que

Hipócrates (460 a.C.) foi o primeiro a atribuir a descrição de pica em gestantes

com desejo de comer terra. Existem relatos de que mesopotâmios e egípcios

usavam argila medicinalmente, para cobrir ferimentos e comiam terra para

tratar de várias doenças, principalmente do intestino26. Parry-Jones e Parry-

II Os critérios diagnósticos atuais para Picacismo encontram-se apresentados no capítulo 3.2

Critérios diagnósticos dos TA.

17


Jones30 relatam que essa prática era comum no século XVI e XVII e estava

associada a outra patologia muito frequente nessa época, a cloroseIII. Em 1582,

Jean Liebauts publica, na França, a primeira obra sobre doenças que afetam

mulheres, com descrição detalhada acerca do picacismo em meninas e

gestantes30. Ao longo dos séculos XVIII e XIX, a medicina moderna voltou a

atenção para a prática de picacismo, muito comum em camponeses europeus

e escravos nas Américas e na África29.

Com o reconhecimento dessas patologias alimentares, nas últimas

décadas do século passado, os TA têm despertado crescente interesse entre

os profissionais de saúde.

Os TA têm sido cada vez mais comuns em sociedades ocidentais e

ocidentalizadas, pois essas culturas têm sofrido muitas transformações, a partir

da divulgação midiática de padrões ideais de imagem corporal31. Nessas

sociedades, as mulheres têm engordado cada vez mais, mas em contrapartida,

almejam como ideal um corpo cada vez mais magro32. A magreza vista como

bela e necessária faz parte da cultura contemporânea33. A cultura atual tem

associado à magreza qualidades como inteligência, sucesso, enquanto o

oposto é tipificado como ruim e fraco. Com o objetivo de atender as

expectativas sociais, muitas mulheres acabam adotando padrões alimentares

alterados, sendo alguns deles desencadeadores de TA32. No entanto, seria

simples demais associar esses TA a questões de ordem estética ou modismo

contemporâneos, porque mesmo na Roma Antiga e nos conventos medievais

encontravam-se anoréxicas.

III

Doença comum entre meninas adolescentes do século XIX, conhecida também como “doença verde”. Apresentava sintomas de palidez, fraqueza, cansaço, irritabilidade, constipação e irregularidade menstrual ou amenorreia, levando a um pronunciado emagrecimento e aversão por alguns alimentos

7.

18


A maneira como os TA são definidos inclui diversos fatores causais que

interagem entre si no desenvolvimento dessas patologias alimentares.

3.1.2 Etiologia

A etiologia dos TA pode ser encontrada na literatura, de forma ampla e

geral, com classificações que incluem, ao mesmo tempo, todas as doenças

pertencentes a esse transtorno (AN, BN, TCA e Picacismo). Além disso,

também são propostas e definidas etiologias específicas que dizem respeito

aos TA de modo independente, diferenciadas para cada um deles34,35.

De forma geral, a etiologia dos TA é considerada multifatorial e encontra-

se dividida entre fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores.

Os fatores predisponentes são compreendidos entre os que aumentam a

probabilidade de o indivíduo desenvolver transtorno e encontram-se

categorizados em três grupos: individuais, familiar/hereditário e sociocultural.

Incluem traços de personalidade, risco para o desenvolvimento de obesidade,

fatores traumáticos vivenciados na infância e na adolescência e a realização de

dieta restritiva34,36.

São considerados fatores precipitantes os que marcam o início da

sintomatologia para TA, tais como: a realização de dieta; a exposição a eventos

estressantes, que acabam desestruturando a vida do indivíduo e/ou que

produzam uma ameaça à integridade física, tais como abuso sexual ou físico18.

São considerados fatores mantenedores aqueles que vão determinar se

o TA será instalado, perpetuado. Diz respeito às alterações fisiológicas e

psicológicas produzidas pela desnutrição e pelos constantes episódios de

19


compulsão alimentar e purgação, que tendem a perpetuar o transtorno, tais

como diminuição da cognição, insatisfação e/ou distorção da imagem corporal

e aumento da depressão34.

Existe maior risco de desenvolver AN, BN e TCA em parentes biológicos

de primeiro grau de indivíduos com TA, o que pode refletir influências genéticas

adicionais21.

Mitchison e Hay37 realizaram uma revisão de literatura com estudos de

base comunitária publicados ao longo das últimas três décadas e observaram

os fatores que influenciam a epidemiologia dos TA: genética, sexo feminino,

idade mais jovem, participação em esportes que exigem magreza e estética, ter

sido vítima de abuso sexual ou físico. Por outro lado, apontaram os fatores

improváveis para influenciar a epidemiologia dos TA: etnia, escolaridade, nível

socioeconômico, viver na cidade e praticar esporte.

Altas taxas de TA são encontradas em certas atividades ou profissões

que exigem índice de gordura corporal e peso baixos, como por exemplo,

bailarinas, esportistas, jóqueis e modelos e certos tipos de traços de

personalidade que têm como característica baixa autoestima, dificuldade de

expressar emoções, resolver conflitos e perfeccionismo38,39, além de questões

relacionadas à distorção na imagem corporal e às disfunções perceptivas do

corpo12.

Especificamente na AN, a etiologia está associada a fatores biológicos

que incluem predisposição genética, anormalidades neuroquímicas e

estruturais do cérebro e diferente maturação cerebral. Os fatores

neuroquímicos associados incluem sensibilidade de receptores da dopamina

em áreas do cérebro que regulam prazer e regulação serotoninérgica32. Na AN,

20


o estado de desnutrição pode gerar alterações neuroendócrinas que podem

levar à manutenção da doença34. Dentre os fatores psicológicos, são comuns

quadros de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, abuso de

substâncias, trauma psicológico na infância, transtornos de personalidade e

transtorno dismórfico corporal. Os fatores psicológicos podem funcionar como

gatilhos para o início da AN ou serem comorbidades. Em indivíduos com AN,

são comuns traços de perfeccionismo, passividade e introversão34,40.

Assim como na AN, mulheres com maior conflito no que se refere à

maturidade e separação de família de origem, autoestima, sexualidade e

dificuldade em regular as tensões, parecem ser mais propensas a desenvolver

a BN6. Na BN, a privação alimentar pode favorecer os episódios de compulsão

seguidos de purgação34. Observa-se, na BN, traços de sociabilidade, ou seja,

predisposição da pessoa a ser adequada e ajustada às regras sociais,

impulsividade e instabilidade34,40. Diferentemente da BN em que é comum a

alternância entre compulsões e restrições alimentares, no TCA os relatos de

dietas restritivas são baixos41.

Tais dados etiológicos não incluíram dentre os TA o picacismo, já que os

estudos anteriores a 2013 baseados no DSM42 não o consideravam como TA.

Dessa forma, no que diz respeito ao comportamento de picacismo, constitui um

enigma para os estudiosos por não existir consenso sobre sua etiologia.

Decorre de influências sociais, culturais, psicológicas, biológicas e

comportamentais e, sem dúvida nenhuma, possui um fator ambiental

importante43. Há evidências de ser um fenômeno culturalmente determinado,

sendo mais comum em sociedades da África subsaariana e em sociedades

ocidentais, com frequência maior em afroamericanos44. Embora as causas

21


específicas para a prática de pica sejam desconhecidas, estudos sugerem a

existência de aspectos emocionais relevantes e deficiência de ferro e zinco45,46,

sais minerais essenciais para a mulher durante a gestação. Apesar de as

causas de pica serem incertas, o atraso no desenvolvimento, o retardo mental

e a história familiar de pica são condições que podem estar associadas a esse

quadro47, e histórico pessoal de pica na infância46.

Não há um único padrão de funcionamento subjacente às pessoas com

TA. Mesmo que haja similaridades do ponto de vista etiológico, os distúrbios

alimentares ocorrem sobre as mais variadas situações e cada indivíduo relata,

de forma subjetiva, como vivencia e lida com os sintomas desse transtorno.

A incidência e a prevalência dos TA variam dependendo da população

estudada, do sistema de classificação e dos métodos diagnósticos utilizados.

3.1.3 Epidemiologia

A incidência dos TA parece ter aumentado ao longo do século XX. No

entanto, não se sabe ao certo se essa elevação se deve à aceitação do

diagnóstico entre adolescentes e jovens adultos que passaram a buscar

atendimentos especializados em clínicas e serviços de saúde; se um número

maior de pessoas passaram a ser afetadas por esses transtornos devido à

cultura do culto ao corpo magro; ou se, simplesmente, estão sendo

computados mais casos no sistema de saúde tendo em vista a realização de

diagnósticos precisos48,49.

22


Calcula-se que uma em cada 20 mulheres apresenta hábitos alimentares

inadequados50. No entanto, estima-se que a prevalência de TA em mulheres

em idade fértil varia entre 5% e 8%, com início geralmente na adolescência51,52.

Atualmente, esses transtornos têm atingido camadas cada vez maiores

da população, em diferentes classes sociais e com amplitudes maiores no que

diz respeito à faixa etária53. Embora seja pouco estudado, os TA também se

manifestam em mulheres com mais de 50 anos. Estudo realizado com

mulheres canadenses com idade entre 50 e 64 anos encontrou prevalência de

2,6% de sintomatologia para TA e 1,8% naquelas acima dos 65 anos de

idade54.

Os TA são patologias de grande importância clínico-social, pois

apresentam significativos graus de morbidade e mortalidade, principalmente

em adolescentes do sexo feminino e mulheres jovens. Esses transtornos estão

associados a consequências clínicas e psicológicas devastadoras, incluindo

retardo no crescimento e desenvolvimento, infertilidade, osteoporose e morte45.

Além disso, são comuns irregularidades menstruais que podem levar ao uso de

contracepção inadequada e ao risco de gravidez não planejada55,56.

Como os TA constituem um grupo heterogêneo, as taxas de prevalência

variam de acordo com o quadro e o critério utilizado. A prevalência de AN em

jovens do sexo feminino, ao longo de um ano, é de aproximadamente 0,4%,

sendo a proporção feminino/masculino de aproximadamente 10:121. Como

cerca de 90% das pacientes com AN são do sexo feminino e a idade de início

geralmente coincide com a entrada na adolescência, supõe-se que as

preocupações com a nova forma e o novo peso corporal exerçam influência

nesse gênero57. A AN é a terceira doença crônica mais comum em meninas de

23


15 a 19 anos de idade, faixa etária que representa aproximadamente 40% dos

casos identificados58.

A AN é o TA com maior índice de mortalidade, com variação de 0,5% a

1% ao ano59, sendo a maior taxa para quadros com início tardio60, matando

5,6% dos pacientes para cada década que permanecem doentes61. Essas

mortes encontram-se associadas a complicações clínicas do quadro, tais como

inanição, desequilíbrio eletrolítico ou suicídio, além da possibilidade de tornar-

se uma doença crônica6,60. Entre as causas de mortalidade, um terço é

causado por complicações cardíacas, especialmente morte súbita62.

Com relação à BN, a prevalência entre jovens do sexo feminino, ao

longo de um ano, é de aproximadamente 1% a 1,5%, sendo a proporção

feminino/masculino de aproximadamente 10:121.

De acordo com o DSM-521, a prevalência de TCA ao longo de um ano,

entre mulheres e homens adultos norte-americanos, é de 1,6% e 0,8%,

respectivamente, e ocorre em indivíduos com peso normal, e mais comumente,

em obesos. No TCA, a maioria dos pacientes é obesa e a prevalência na

população, em geral, é em torno de 2%63.

Já a prevalência de picacismo é difícil de ser determinada devido à

dificuldade de diagnóstico decorrente das diferenças culturais, da resistência

em assumir o transtorno64 e da escassez de estudos sobre prevalência e

incidência na população geral. O picacismo é mais frequente em grupos de

maior suscetibilidade, especificamente, crianças e gestantes65,66.

24


3.1.3.1 Epidemiologia: Gestação associada a TA

No que diz respeito especificamente à epidemiologia dos TA, em

mulheres grávidas, a literatura científica atual não consegue estabelecer com

precisão essa prevalência. Estudos recentes67 apontam para a prevalência de

aproximadamente 5% de TA em gestantes. Estabelecer o diagnóstico de TA

durante o período gestacional não é tarefa fácil, pois não existem indicadores

laboratoriais confiáveis para o diagnóstico de TA, e parece haver relutância das

mulheres em especificar com detalhes, durante o pré-natal, os comportamentos

alimentares adquiridos quando não são questionadas especificamente para

esse fim66,68.

De acordo com Franko e Spurell66, a ausência de ganho de peso em

duas visitas consecutivas, no segundo trimestre gestacional, presença de

hiperêmese gravídica e história pregressa de TA são sinais de um possível

quadro de TA na gestação.

Pesquisa realizada com 712 gestantes atendidas em unidades básicas

de saúde, localizadas em bairros pobres de duas cidades da região Sul do

Brasil, cujo objetivo foi avaliar prevalência de comportamentos alimentares

inadequados, acessado por meio de uma escala com questões sobre TA,

mostrou que 17,3% das mulheres demonstraram comportamentos alimentares

inapropriados e 0,6% apresentaram um possível diagnóstico de transtornos

alimentares69.

Pouco se sabe sobre TCA e gravidez, pois muitas pesquisas realizadas

sobre o assunto se concentram na anorexia e bulimia nervosa. Estudo de

coorte70 realizado com gestantes norueguesas analisou 45.644 gestantes. Do

25


total da amostra, 4,1% (n=1.887) apresentaram critérios bem definidos para

TCA, no momento da pesquisa, sendo que 49,3% foram casos incidentes, com

o início do quadro clínico depois da gravidez. A incidência de TCA, no início da

gravidez, pode estar associada a sintomas de ansiedade e depressão, baixa

satisfação com a vida, baixa autoestima, baixa satisfação com o parceiro, baixo

apoio social, eventos adversos e fatores relacionados ao peso70.

O comportamento de picacismo tem sido estudado em diversas

populações, com maior concentração naquelas menos privilegiadas

financeiramente, com variações de prevalência em gestantes conforme o local

de estudo44. Mulheres mais vulneráveis a esse comportamento são negras, que

vivem em áreas rurais e que tiveram história de picacismo na infância ou na

família28,71. Além disso, a prevalência é difícil de ser determinada, pois esse

hábito raramente é relatado em consultas médicas25,43.

As taxas de prevalência encontradas na literatura são distintas. Estudo

realizado por Smulian et al.72, com 125 gestantes, constatou prevalência de

picacismo de 14,4%, na zona rural da Geórgia, nos Estados Unidos da

América. Simpson et al.43, ao estudar 225 mexicanas, sendo 75 residentes no

México e 150, no sul da Califórnia, observaram prevalência de picacismo de

44% e 31% das gestantes, respectivamente. Lopez et al.26 identificaram

prevalência de 23% a 44% em gestantes na América Latina. Estudos

realizados na África constataram prevalência de picacismo acentuada, 50% na

Nigéria73 e até 73% no Quênia74. No Brasil, mais especificamente, no Rio de

Janeiro, a taxa encontrada em 227 gestantes foi de 14,4%25.

Estudo44 realizado entre gestantes com boas condições de vida

descreveu que o comportamento de pica é quase uma condição inexistente em

26


sociedades bem nutridas, pois apenas 0,02% das gestantes apresentaram tal

prática.

Para a realização de diagnósticos precisos e confiáveis é necessário

determinar as características essenciais dos sintomas específicos de cada TA.

3.2 Critérios Diagnósticos dos transtornos alimentares

Os transtornos alimentares são caracterizados principalmente por uma

perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à

alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e

que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento

psicossocial21. Os critérios diagnósticos para TA não diferem quando

considerado o período gestacional.

Em 1952, a American Psychiatric Association (APA)75, organização

mundial de psiquiatria, publicou a primeira edição do Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais - DSM I), com a finalidade de uniformizar a linguagem utilizada pelos

profissionais da área da saúde mental para a classificação das perturbações

mentais. Esse manual passou por cinco edições e duas revisões, sendo

publicadas em 1952 (DSM-I)75, 1968 (DSM-II)76, 1980 (DSM-III)17, 1987 (DSM-

III-R)19, 1994 (DSM-IV)20, 2000 (DSM-IV-TR)42 e 2013 (DSM-5)21.

Os critérios diagnósticos para anorexia nervosa, bulimia nervosa e

transtorno da compulsão alimentar resultam em um esquema de classificação

que é mutuamente excludente, de maneira que, durante um único episódio,

27


apenas um desses diagnósticos pode ser atribuído. Já, o diagnóstico de pica

pode ser atribuído a qualquer outro transtorno alimentar21.

Há uma preocupação cada vez maior em realizar diagnóstico preciso de

TA devido às complicações médicas e ao elevado risco à vida77, além da

possibilidade de se tornar uma doença crônica com prejuízo na qualidade de

vida do indivíduo78. Dentre os TA, a AN e a BN são as principais entidades

nosológicas, apesar de classificadas separadamente, apresentam uma

etiologia comum relativa à excessiva preocupação com o peso e a distorção da

imagem corporal53.

3.2.1 Anorexia Nervosa

A AN é um transtorno alimentar caracterizado por uma perda exagerada

do peso corporal (≥85% do esperado) por meio de restrições alimentares. A

alteração no comportamento alimentar ocorre a partir da insatisfação com a

imagem corporal e da busca incessante pela magreza. É uma patologia

“silenciosa”, pois se instala de maneira lenta e progressiva, dificultando o

estabelecimento de um momento preciso de seu início36.

O início da AN pode ocorrer por meio da recusa alimentar com o objetivo

de emagrecer alguns quilos, ou, em outros casos, o disparador inicial pode ser

um fato da vida, de relevância variável, por exemplo, a ruptura de um namoro

ou o fracasso em um exame, ou quando uma ocasião o qualificou como acima

do peso corporal, ou como resposta a um conflito desencadeado no

relacionamento dos pais. A característica que esses fatos tão diferentes entre

si têm em comum é que adquirem para a pessoa o significado de atentar contra

28


sua autoestima ou contra a sensação de controle de si mesma e/ou de seu

entorno6.

A primeira manifestação desse comportamento alimentar é uma

restrição dietética autoimposta, acompanhada de exercícios físicos planejados

para a redução do peso e quase despercebidos pelos familiares. A constância

dessa restrição alimentar e a eliminação de certos tipos de alimentos

associados ao ganho de peso, como carboidratos simples e gorduras, tornam o

emagrecimento mais acentuado e perceptível57.

Nos quadros de AN, a pessoa não deixa de sentir fome, mas luta

diariamente para subjugá-la, crê sentir-se bem, de modo a não aceitar o

padecimento, o que confirma a suspeita de um transtorno desse tipo.

Simultaneamente, existe o medo de ganhar peso e a crença de estar muito

acima do esperado, como resultado, recorre-se a diversos métodos para

acelerar a perda de peso e passa-se fome, a ponto de colocar a vida em

perigo61. A perda pronunciada de peso e a falta de nutrição adequada em curto

período de tempo podem produzir desequilíbrios químicos no cérebro e, nos

casos mais severos, podem ocasionar complicações como: arritmia,

insuficiência renal e hepática6.

Segundo o DSM-521, a AN tem três características essenciais: restrição

persistente da ingesta calórica; medo intenso de ganhar peso ou de engordar

ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso; e perturbação

na percepção do próprio peso ou da própria forma.

Os critérios diagnósticos essenciais para anorexia nervosa estão

conceitualmente inalterados em relação ao DSM-IV-TR42, com exceção da

exigência da amenorreia que, no caso, está eliminada. Como no DSM-IV-TR42,

29


os indivíduos com esse transtorno precisam estar, segundo o critério A, com

um peso corporal significativamente baixo para seu estágio do

desenvolvimento. A redação do critério está modificada, para maior clareza, e é

apresentada no texto uma orientação referente a como julgar se um indivíduo

está no peso ou significativamente abaixo dele. No DSM-521, o critério B é

ampliado para incluir não só o medo claramente expresso de ganho de peso

como também o comportamento persistente que interfere nesse processo. O

quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos propostos pelo DSM-521 para AN.

Quadro1 - Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa

A. Restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.

B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.

C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.

Subtipos

Tipo Restritivo: durante os últimos três meses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Esse subtipo descreve apresentações nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo.

Tipo compulsão alimentar purgativa: nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos e enemas).

FONTE: DSM-521

30


As pacientes com BN podem apresentar sintomas semelhantes às que

têm AN, entretanto, um diagnóstico de BN não deve ser dado quando a

perturbação ocorrer apenas durante episódios de AN.

3.2.2 Bulimia Nervosa

O ponto de partida da BN é sempre uma conduta vinculada ao controle

de peso. É comum que seja precedida por um episódio de AN. Inicia com uma

tentativa tenaz de controlar o peso e a alimentação. Geralmente, começa de

forma aleatória e gira em torno de um regime restrito e prolongado que, por

suas próprias características, se torna insustentável, fracassando então a

tentativa de restringir a ingesta6.

O característica principal da BN é um descontrole real com respeito à

comida, não visa apenas saciar uma fome exagerada, mas atende a uma série

de estados emocionais ou situações estressantes79. A pessoa sente uma

preocupação muito grande por seu aspecto e peso corporais, com uma

acentuada tendência a julgar seu valor a partir dessas variáveis79.

Diferentemente da pessoa com AN, em que a magreza extrema põe em

evidência a existência de um problema, a pessoa com BN tem peso normal ou

excesso de peso, e a doença pode cursar de forma secreta, durante anos6.

Para as pessoas com BN, o comer excessivo representa a perda

máxima de controle. Por isso, adotam condutas compensatórias que, a

princípio, parecem ser a solução, mas, depois de um tempo, descobrem que o

método não é tão eficaz, podendo surgir sentimentos de culpa, humilhação e

fracasso. Isso redunda em um círculo vicioso, tornando cada vez mais

31


dependentes do vômito autoinduzido como forma de compensar o desconforto

físico devido à hiperalimentação e, principalmente, ao alívio do medo de ganhar

peso6. O vômito autoinduzido ocorre em cerca de 90% dos casos, sendo,

portanto, o principal método compensatório utilizado, com frequência de um a

dez ou mais episódios por dia, nos casos mais graves49. As manobras

compensatórias para a perda de peso ocasionam complicações clínicas em

diferentes sistemas, tais como nervoso central, circulatório, respiratório,

urinário, gastrintestinal, ósteo-muscular, reprodutor e sexual, além de

alterações metabólicas, da pele e dentárias49.

De acordo com o DSM-521, existem três aspectos essenciais na BN:

episódios recorrentes de compulsão alimentar, comportamentos

compensatórios inapropriados recorrentes para impedir o ganho de peso e

autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.

A única modificação nos critérios do DSM-IV-TR42 para BN é uma

redução na frequência média mínima de compulsão alimentar e do

comportamento compensatório inapropriado de duas para uma vez por

semana. No quadro, a seguir, encontram-se descritos os critérios apresentados

pelo DSM-521 para o diagnóstico de BN.

32


Quadro 2 - Critérios diagnósticos para Bulimia Nervosa

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:

1. Ingestão, em um período de tempo determinado (por ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o quê e o quanto se está ingerindo).

B. Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso de laxantes; diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso.

C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo, uma vez por semana durante três meses.

D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais.

E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

FONTE: DSM-521

A BN e o TCA assemelham-se em um dos sintomas considerados como

critério para o diagnóstico, a compulsão alimentar. No entanto, esses dois

transtornos diferem-se em alguns pontos, pois, no TCA, os relatos de dietas

restritivas são variáveis, o índice de massa corporal (IMC) costuma ser superior

e não há utilização de comportamentos compensatórios, como uso de laxantes,

diuréticos, vômitos autoinduzidos e excesso de exercícios físicos.

3.2.3 Transtorno da Compulsão Alimentar

O transtorno da compulsão alimentar é constantemente associado a

indivíduos com peso normal ou com sobrepeso e obesos, muito frequente em

indivíduos que buscam tratamento para controle de peso, contudo, é distinto da

obesidade80. Entretanto, quando existe a presença concomitante de TCA e

33


obesidade, o prognóstico é pior e observam-se alterações psicopatológicas

intensas81.

Um aspecto comum de indivíduos com TCA é o acentuado desejo de se

alimentar antes e após a exposição ao alimento e o consumo significativamente

maior de comida82. A maioria dos indivíduos com TCA apresenta histórias

repetidas de tentativas de fazer dieta e sente-se desesperada e envergonhada

por sua dificuldade de controle da ingestão de alimentos, tentando ocultar seus

problemas alimentares21,41. Em muitos casos, o indivíduo preenche a falta ou a

perda de algo que lhe é importante com o alimento. Em uma compulsão

alimentar, o paciente pode chegar a ingerir enorme quantidade de calorias,

atingindo, em alguns casos, 20.000kcal no momento em que se alimentam81.

Segundo o DSM-521, a característica essencial do TCA são episódios

recorrentes de compulsão alimentar que devem ocorrer, em média, ao menos,

uma vez por semana, durante três meses.

A pesquisa extensa que se segue à divulgação dos critérios preliminares

para o transtorno de compulsão alimentar, no Apêndice B do DSM-IV-TR42,

documentou a utilidade e a validade clínica desse transtorno21. A única

diferença significativa dos critérios preliminares é que a frequência média

mínima de episódios de compulsão alimentar requerida para o diagnóstico é de

uma vez por semana, durante os últimos três meses, idêntica ao critério de

frequência para BN (em vez de, pelo menos dois dias por semana, durante seis

meses, DSM-IV-TR42). O quadro 3 apresenta os critérios diagnósticos

propostos pelo DSM-521 para TCA.

34


Quadro 3 - Critérios diagnósticos para Transtorno da Compulsão Alimentar

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:

1. Ingestão, em um período de tempo determinado (por ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes. 2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (por ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o quê e o quanto se está ingerindo).

B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a três (ou mais) dos seguintes aspectos:

1. Comer mais rapidamente que o normal. 2. Comer até se sentir desconfortavelmente cheio. 3. Comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome. 4. Comer sozinho por vergonha do quanto se está comendo. 5. Sentir-se desgostoso de si mesmo, deprimido ou muito culpado em seguida.

C. Sofrimento marcante em virtude da compulsão alimentar.

D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem, em média, ao menos uma vez por semana durante três meses.

E. A compulsão alimentar não está associada ao uso recorrente de comportamento compensatório inapropriado como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante o curso de bulimia nervosa ou anorexia nervosa.

FONTE: DSM-521

Diferentemente em critérios diagnósticos, o picacismo apresenta

sintomatologia específica, não se confundindo, em nenhum momento, com os

demais TA.

3.2.4 Picacismo

Desde o DSM-III-R (1987)19 até o início do ano de 2013, o picacismo foi

considerado como transtorno específico da infância, mas, com a nova edição

do DSM-521, passou a ser incluído na categoria de transtornos alimentares,

35


sendo o diagnóstico possível para indivíduos de qualquer idade, embora a

manifestação na infância seja mais comumente relatada21.

Diferencia-se dos outros transtornos alimentares pelo consumo de

substâncias não nutritivas, não alimentares, de forma persistente, durante um

período mínimo de um mês, merecendo atenção clínica21.

Embora o comportamento de pica possa ocasionar sérias complicações,

muitos indivíduos têm vergonha em assumir tal prática, mantendo o transtorno

subdiagnosticado27.

O transtorno pode ser potencialmente fatal dependendo das substâncias

ingeridas21. As substâncias mais encontradas na literatura são terra (geofagia),

gelo (pagofagia), goma, principalmente de lavanderia (amilofagia), sabonete e

combinações atípicas25,28.

Os critérios para o diagnóstico de pica mantiveram-se semelhantes à

versão anterior do DSM42, tendo sido revistos para que pudessem ser

aplicados a indivíduos de qualquer idade. Os critérios diagnósticos para

picacismo, de acordo com o DSM-521, encontram-se apresentados no quadro

4.

Quadro 4 - Critérios diagnósticos para Picacismo

A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas, não alimentares, durante um período mínimo de um mês.

B. A ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares, é inapropriada ao estágio de desenvolvimento do indivíduo.

C. O comportamento alimentar não faz parte de uma prática culturalmente aceita.

D. Se o comportamento alimentar ocorrer no contexto de outro transtorno mental (por ex., deficiência intelectual [transtorno do desenvolvimento intelectual], transtorno do espectro autista, esquizofrenia) ou condição médica (incluindo gestação), é suficientemente grave a ponto de necessitar de atenção clínica adicional.

FONTE: DSM-521

36


Para explicar a situação da literatura atual relacionada à presença de

TA, durante o período gestacional, faz-se necessário compreender,

inicialmente, a situação psíquica, nesse momento, independentemente do

diagnóstico de TA.

3.3 Transtornos Alimentares no ciclo gravídico-puerperal

A gestação envolve, necessariamente, alterações hormonais, corporais,

alimentares, emocionais e sociais, tornando imprescindíveis adaptações e

reajustamentos interpessoais e intrapsíquicos. Tais aspectos podem gerar

momentos de conflitos mais ou menos intensos, dependendo da história de

vida de cada mulher83,84.

Em algumas situações, é preciso realizar diagnóstico diferencial entre

TA e hiperemese, pois a sintomatologia comum entre tais patologias pode

confundir o diagnóstico preciso85,86,87. A hiperemese gravídica é definida como

a situação em que os vômitos da gestação alteram a homeostasia da mulher

grávida. Quando os episódios de vômitos são repetitivos e mais intensos em

proporção de conteúdo eliminado, comprometendo o metabolismo da grávida,

passam a chamar-se de Hiperemese gravídica (hiperemesis gravidarum).

Diversos autores85,86,87 têm apontado que histórico prévio de transtorno

alimentar representa risco para o desenvolvimento da hiperemese gravídica.

Os resultados dos estudos têm demonstrado que mulheres com distúrbios

alimentares que possuem comportamentos autoinduzidos de purgação têm

maior probabilidade de desenvolver náuseas e vômitos, durante a gravidez,

quando comparadas com aquelas que não possuem transtornos alimentares.

37


Quanto às alterações alimentares, elas decorrem da necessidade de

garantir um bom crescimento e desenvolvimento fetal, bem como uma

evolução saudável da gestação88. Considera-se, ainda, que, durante o período

gestacional, é comum a mulher apresentar modificações no padrão alimentar

habitual, como desejos e aversões a determinados alimentos que podem afetar

a qualidade da dieta alimentar89. Além disso, decorrente da cultura de que a

gestação é um período que deve transcorrer de forma agradável, tranquila e

que as grávidas deveriam ser poupadas de situações estressantes, há

preocupação dos familiares em atender aos seus “desejos” por algum alimento

específico. Isso porque a crença popular diz que a não satisfação do desejo

pode acarretar consequências ao feto, tais como “manchas” com o desenho do

alimento desejado e não ingerido. Os desejos relacionados à ingestão de

substâncias não comestíveis podem levar ao diagnóstico de Picacismo.

Apesar de o comportamento de pica ser subestimado no período da

gravidez, esse quadro desencadeia uma série de complicações, incluindo

distúrbios metabólicos graves e outros resultados perinatais desfavoráveis, tais

como anormalidades eletrolíticas, arritmia cardíaca, distúrbios gastrointestinais,

envenenamento e, até mesmo, morte materna ou fetal25,27,72,90.

Assim, com inúmeras possibilidades justificadas pela cultura atual, de

alteração na alimentação durante a gravidez, as mulheres podem ter maiores

predisposições ao diagnóstico de TA. Nesses casos, os riscos materno/fetais

encontrar-se-ão intensificados, podendo, dessa forma, tornar a gestação de

alto risco.

Do ponto de vista biológico, a gravidez pode transcorrer sem

intercorrências clínicas ou pode ser considerada de alto risco. O Ministério da

38


Saúde (2010)91 entende como gestação de alto risco aquela em que há maior

probabilidade de ocorrer evolução desfavorável tanto da mãe quanto do feto.

Dessa forma, pode-se classificar o risco gravídico em materno e fetal, sendo

que o aumento do primeiro sempre implica elevação do risco do segundo.

O diagnóstico de TA em gestantes torna a mulher vulnerável para o

tratamento e dificulta o manejo clínico56. Além disso, gestantes que apresentam

índice de massa corporal (IMC) abaixo do esperado associado à ingestão

inadequada de nutrientes apresentam elevadas taxas de morbidade e

mortalidade materno/fetal; aumento de incidência de parto prematuro e de

crescimento fetal restrito51,92. O comprometimento da nutrição materna pode

levar a distúrbios nutricionais específicos, tais como psicose de Korsakoff,

síndrome de Wernicke e escorbuto56.

Até o ano 2000, a literatura científica a respeito dos TA durante a

gestação era esparsa e muitos estudos foram realizados com amostras

pequenas. Com a virada do milênio, houve duas grandes contribuições, a

primeira realizada pelo Instituto de Saúde Pública da Noruega, um estudo de

base populacional (N>100.000 gestações), denominado Norwegian Mother and

Child Cohort Study (MoBa), com questões sobre transtornos alimentares em

gestantes. Até o momento, diversos trabalhos com essa temática foram

publicados, o que resultou em aproximadamente 19 estudos a partir dessa

coorte67. Outro estudo importante foi realizado no Reino Unido, denominado

Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), com questões

similares ao MoBa, porém com amostra menor (~14.000 mulheres). Apesar

desses dois grandes estudos, ainda são escassos aqueles que tratam de TA,

ansiedade e depressão.

39


Pesquisas destacam que as mulheres que tiveram diagnóstico de TA

anterior à gestação e que apresentavam remissão dos sintomas, no momento

da descoberta da gravidez, necessitam ser monitoradas constantemente55, pois

a gestação em si, o início do segundo trimestre e o pós-parto são momentos

considerados propícios para recaídas93,94.

Não existe consenso, na literatura atual, quanto à melhora ou piora dos

sintomas de TA durante a gravidez. Os estudos que versam sobre diminuição

ou cessação dos sintomas observaram essa condição ao longo do período

gestacional95,96,97. Contraditoriamente, a manutenção ou a intensificação dos

sintomas de TA no período gestacional foi observada pelos autores Hollifield e

Hobdy68 e Knoph et al.98.

No entanto, os autores Hollifield e Hobdy68, Micali et al.51, Rocco et al.95,

Crow et al.96, Madsen et al.97, e Knoph et al.98 parecem concordar no risco

aumentado, retorno ou intensificação do comportamento de purgação e

compulsão no pós-parto imediato.

A redução da sintomatologia de TA, no período gestacional, estaria

associada ao efeito positivo da maternidade na diminuição de comportamentos

impulsivos69,97,99 e na preocupação dos potenciais danos fetais relacionados à

alimentação inadequada e abuso de substâncias51. Mas, a alteração na

imagem corporal decorrente do aumento de peso natural da evolução da

gravidez predispõe a recaídas no pós-parto51,100.

Assim, não há consenso quanto à remissão, diminuição, manutenção ou

aumento da sintomatologia de TA, durante a gestação. Porém, parece haver

concordância quanto à presença da sintomatologia, seja como retorno, seja

como intensificação dos sintomas, no período pós-parto51,68,95.

40


A predisposição ao retorno da sintomatologia de TA no pós-parto pode

ser decorrente do medo/desejo de não conseguir retornar ao peso corporal

antes da gravidez101.

De modo geral, as transformações ocorridas ao longo da gestação

podem contribuir para o desenvolvimento ou a exacerbação de transtornos

mentais, principalmente quadros ansiosos e depressivos.

3.4 Transtorno alimentar, Ansiedade e Depressão em gestantes

A incidência dos transtornos mentais representa sério problema de

saúde em virtude do sofrimento causado, dos custos do tratamento, da alta

frequência de hospitalizações e da perda de produtividade. De acordo com o

Relatório Mundial de Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde

[OMS]102, a estimativa é que uma a cada quatro pessoas será afetada por uma

perturbação mental em alguma fase da vida. Acredita-se que, em países em

desenvolvimento e/ou subdesenvolvido, essa incidência seja ainda maior

devido ao baixo nível socioeconômico103.

De acordo com a OMS102, os transtornos mentais são as principais

causas da incidência de doenças em mulheres entre 15 e 44 anos.

A ocorrência de dois ou mais transtornos psiquiátricos simultaneamente

é um fenômeno comum. Na população em geral, aproximadamente 30% dos

indivíduos que apresentam algum transtorno psiquiátrico, nos 12 meses

anteriores à entrevista, têm dois ou mais transtornos associados39.

41


3.4.1 Ansiedade

A ansiedade é um estado emocional que, em níveis normais, é

responsável pela adaptação do organismo em situações de perigo. Entretanto,

quando exacerbada, ao invés de contribuir para a adaptação, desencadeia

falência da capacidade adaptativa. Assim, a ansiedade é considerada

patológica quando representa uma resposta que não corresponde devidamente

ao estímulo que se apresenta, de modo que o indivíduo experimente

insegurança, antecipação apreensiva, dificuldade para se adaptar no ambiente

e sinais de sofrimento104. Os sintomas ansiosos quando exagerados podem ser

encontrados em qualquer pessoa, em determinados períodos de sua

existência, e estão associados a uma diminuição significativa da qualidade de

vida, podendo intensificar a gravidade do curso de doenças mentais e de

outras condições médicas105.

Estudos epidemiológicos apontam que mulheres são afetadas três vezes

mais por um transtorno de ansiedade quando comparadas aos homens, mas

apenas 30% dos indivíduos que sofrem desse transtorno procuram

tratamento106. Munaretti e Terra107, ao estudarem a prevalência dos transtornos

de ansiedade, em um ambulatório de atenção terciária, relataram frequência de

75%, confirmando a alta prevalência populacional.

Os quadros de ansiedade são muito frequentes e prejudiciais à mulher

em idade reprodutiva. Estudos apontam que a prevalência de sintomas

ansiosos, durante a gravidez, variam entre 20% e 54%108,109, e podem afetar

negativamente seu curso por ser considerada mediadora de mudanças

endócrinas como também de determinados comportamentos de risco, tais

42


como o hábito de fumar e beber, atraso e/ou inadequado acesso ao pré-natal,

alimentação e ganho de peso gestacional inadequado110. Além disso, altos

índices de ansiedade materna, nos períodos pré e pós-natal, podem resultar

em complicações obstétricas como parto prematuro e pré-eclâmpsia,

sangramento vaginal e ameaças ao desenvolvimento fetal e de

abortamento111,112,113 e a problemas emocionais e de comportamento na

infância e adolescência dos filhos114,115.

Estudo como a escala HAD realizado com 400 gestantes francesas

observou prevalência de sintomas ansiosos em 18,8%, durante a gestação, e

de 20,2%, após o parto116. Lee et al.117 investigaram a prevalência de

sintomatologia ansiosa e depressiva utilizando a HAD com 244 gestantes em

quatro períodos da gestação: primeiro trimestre, segundo trimestre, terceiro

trimestre e seis semanas após o parto. Os resultados da pesquisa117

demonstram que mais da metade das gestantes (54%), em algum momento da

pesquisa, apresentaram sintomas de ansiedade, sendo a prevalência no

primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais, de 36,3%, 32,3% e 35,8%

respectivamente; enquanto que 37% apresentaram sintomas depressivos, em

algum estágio da pesquisa, com prevalência no primeiro, segundo e terceiro

trimestres gestacionais de 22,1%, 18,9% e 21,6%, respectivamente. Além

disso, constataram que os sintomas ansiosos foram mais prevalentes em todos

os estágios quando comparados à depressão; o primeiro e terceiro trimestre

gestacional foram os mais críticos e a presença de ansiedade e depressão

gestacional aumentou o risco para depressão pós-parto117.

Os sintomas de ansiedade materna podem estar associados a

influências do estilo de vida e comportamentos de enfrentamento, aumento de

43


hormônios do estresse e fatores psicoimunológicos e a variáveis psicossociais,

tais como sintomas depressivos, estresse e autoestima118,119. Portanto, deve-se

atentar para a intensidade dos sintomas ao longo de toda a gestação.

Pode-se observar, a partir desses estudos, que a presença de

ansiedade durante a gestação é um problema prevalente associado a diversos

fatores, que envolve sérios riscos para o progresso da gestação e para a saúde

do feto.

3.4.2 Depressão

A depressão é uma doença que compromete o físico, o humor e o

pensamento. Altera significativamente a forma como o indivíduo vê o mundo e

se inter-relaciona com ele. O termo depressão é designado para sensações de

infelicidade e tristeza que se tornaram mais intensas e duradouras, podendo

prejudicar seriamente a capacidade de uma pessoa desempenhar as

atividades normais da vida, do trabalho e de seus relacionamentos.

Indivíduos deprimidos apresentam comumente sintomas de menos-valia,

redução da autoestima e autodepreciação com profundo sentimento de

fracasso existencial104.

A depressão é a principal causa de incapacitação em todo o mundo e

ocupa o quarto lugar entre as dez principais causas de patologia. De acordo

com as estimativas, se as tendências atuais da transição demográfica e

epidemiológica se mantiverem, a depressão passará a ocupar o segundo lugar,

nessa lista, no ano de 2020102.

44


A depressão maior é uma das principais causas de incapacidade em

todo o mundo, para ambos os sexos, sendo sua incidência 50% maior para as

mulheres120, e o suicídio, a segunda causa de morte daquelas na faixa de 15 a

44 anos de idade39. Além do sofrimento causado ao paciente, os custos do

tratamento e a alta frequência de hospitalizações e perda de produtividade

acentuam a problemática desse transtorno.

A incidência de depressão na população em geral varia entre 3% e 7%.

No hospital geral, a prevalência dos transtornos depressivos varia de 18% a

83%, dependendo da metodologia de pesquisa e da condição médica

estudada121.

Normalmente, a depressão é acompanhada por uma alteração no nível

global de atividade e tem como característica principal o humor deprimido. De

acordo com os critérios diagnósticos do DSM-521, para que o diagnóstico de

depressão seja realizado é necessário que a pessoa apresente pelo menos

duas semanas de humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase

todas as atividades. A esses fatores devem ser somados pelo menos quatro

sintomas adicionais de depressão, dentre eles: perda ou ganho significativo de

peso sem estar em dieta ou diminuição ou aumento do apetite; insônia ou

hipersonia; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia;

sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade

diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão; pensamentos de morte

recorrentes, ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de

suicídio ou plano específico para cometer suicídio. Os sintomas devem persistir

durante a maior parte do dia, em quase todos os dias, e causar sofrimento ou

prejuízo clinicamente significativos na área social, ocupacional ou outras áreas

45


importantes de funcionamento. Além disso, os sintomas não devem ser

causados pelo uso de substâncias ou por uma condição médica geral (por

exemplo, hipotiroidismo). Essa última versão do DSM21 traz como alteração no

diagnóstico de depressão a inclusão do luto. Uma pessoa que está de luto por

ao menos duas semanas pode ser diagnosticada com depressão.

Esses sintomas podem tornar-se crônicos ou recorrentes e provocar nos

indivíduos dificuldades em se cuidar e em cumprir com suas responsabilidades

diárias, sendo o pior desfecho o suicídio122.

As diferentes taxas de prevalência encontradas na literatura científica

estão associadas à variedade de instrumentos de rastreamento utilizados e à

inexistência de critérios específicos de classificação para esse momento, à

forma como a coleta foi realizada, por autorrelato ou por pesquisadores

treinados, e ao momento da coleta de dados122.

No que diz respeito à presença de depressão associada à gestação, o

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)123 recomenda que

os profissionais de saúde investiguem no primeiro encontro com a gestante e

no pós-natal presença de sintomatologia depressiva, pois apenas 18% das

mulheres com critérios para depressão maior procuram tratamento durante a

gestação e o pós-parto122. Por isso, é importante uma avaliação detalhada da

paciente para permitir um diagnóstico adequado de depressão e intervenção

precoce124.

A gravidez e o pós-parto são dois momentos que aumentam a

vulnerabilidade para depressão, variando de 5,5% a 33,1%125,126. A depressão

perinatal é relativamente comum e é definida por episódios que podem ocorrer

durante a gravidez ou dentro de seis meses após o parto127,128. Estudos

46


internacionais sugerem que aproximadamente um quinto das mulheres

apresenta depressão durante a gestação e o puerpério129 e cerca de 10% das

gestantes têm diagnóstico para depressão maior122,130.

Estudo realizado em hospital universitário com gestantes de alto risco

apresentou prevalência de depressão maior de 9%, sendo a gravidez não

planejada um fator de risco para seu desencadeamento84. Outro estudo

realizado com gestantes de alto risco utilizou instrumentos para avaliar a

intensidade dos sintomas depressivos e o diagnóstico de depressão,

constatando semelhança entre os resultados apresentados a partir dos dois

instrumentos e taxa de prevalência de depressão em gestantes hipertensas de

10%131.

Estudo realizado nos Estados Unidos, entre 2001 e 2002, observou

prevalência de 12,4% de depressão, durante a gravidez, associada à menor

idade, etnia, estado civil, eventos traumáticos e complicações na gravidez126.

A identificação de sintomas depressivos é complicada devido à

sobreposição de sintomas somáticos de depressão e os comumente

associados à gravidez, como fadiga, alterações de apetite e perturbações do

sono132. Além disso, algumas gestantes podem ignorar alguns sintomas de

tristeza e irritabilidade, principalmente pelo estigma da expectativa de felicidade

durante a gravidez.

Os principais fatores de risco associados à depressão gestacional são

história anterior de depressão, dificuldades financeiras, baixa escolaridade,

desemprego, ausência de suporte social, dependência de substâncias e

violência doméstica125. Além disso, a depressão durante a gravidez pode

47


provocar maiores riscos para prematuridade, pré-eclâmpsia, dificuldades no

nascimento e depressão pós-parto133,134.

3.4.2.1 Ansiedade, Depressão, TA e Gestação

Considera-se que, na população em geral, as patologias afetivas

associadas aos TA ocorrem entre 52% e 98%, sendo o episódio depressivo

maior e os distímicos mais comuns (50% a 75%). Os transtornos ansiosos são

igualmente prevalentes nessa população, com índices que variam de 65% em

anoréxicas e 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e

transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente135,136. Peterson et al.137, ao

estudar mulheres com TCA, verificou maior incidência de sintomas ansiosos e

depressivos.

ComorbidadesIV psiquiátricas e ideação suicida são comuns em

pacientes com TA e têm grande impacto em resultados a longo prazo136,

tornando necessário realizar avaliação de risco para suicídio em pacientes com

TA fundamentalmente naqueles com diagnóstico de BN138. No que diz respeito

à AN, estudo realizado por Wade et al.139 revelou a existência de correlação

significativa com depressão maior e sugeriu que esses dois transtornos podem

ser influenciados por fatores genéticos.

Com relação aos TA, depressão, ansiedade e gestação, foi constatada

presença de depressão perinatal elevada em mulheres com TA quando

comparadas com mulheres sem histórico de TA140,141,142, sendo a taxa de

depressão pós-parto três vezes maior143.

IV Termo utilizado para descrever a ocorrência simultânea de duas ou mais patologias.

48


Fatores psicológicos tais como estresse, transtorno de humor, trauma

físico, sexual e psíquico também se associam aos TA69,144,145,146 devido à

preocupação exagerada com as alterações corporais e os possíveis ganhos de

peso durante a gestação. Além disso, apresentar histórico de depressão e TA

aumenta a predisposição para o desenvolvimento de ansiedade e depressão,

ao longo do período perinatal144, e dobra o risco para o desenvolvimento de

TCA durante a gravidez70.

Dado o estresse vivenciado por muitas gestantes, o estudo da

ansiedade e depressão é particularmente necessário. Mulheres com maiores

preocupações relacionadas ao peso relataram mais sintomas depressivos,

tendência para dietas e uso de cigarro, durante a gravidez, o que aponta maior

risco em termos de saúde e bem estar147. Daí a importância de se

compreender e estudar ansiedade e depressão nessas mulheres.

4 MÉTODOS

50

Métodos

Trata-se de estudo prospectivo e transversal, desenvolvido no

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.

O projeto de pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE) (Anexo A) foram aprovados pela Comissão de Ética para Análise de

Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP (Anexo B) em 08/06/2011 sob

o número 0081/11.

4.1 Casuística

Foram convidadas a participar deste estudo todas as gestantes que

estavam no 2º ou no 3º trimestre gestacional e que aguardavam consulta do

pré-natal no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica do HCFMUSP, no

período compreendido entre Julho de 2011 e Janeiro de 2013, totalizando 913

gestantes. Não foram incluídas no estudo mulheres que se encontravam no 1º

trimestre de gestação, pois, como não existem indicadores laboratoriais

confiáveis para o diagnóstico de transtorno alimentar, a literatura científica

aponta que a avaliação adequada para gestantes seria a partir do segundo

trimestre de gravidez66.

51

Métodos

4.2 Critérios de inclusão

Foram incluídas gestantes que atendiam aos seguintes critérios:

Pré-natal realizado no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica

do HCFMUSP;

Idade maior ou igual a 18 anos;

Gestantes que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o

TCLE;

Gestantes que não apresentaram diagnóstico de malformação fetal,

óbito fetal e gestação múltipla.

4.3 Cálculo do tamanho amostral

Pelo fato de não existirem estudos prévios com gestantes de alto risco e

TA, o tamanho amostral foi calculado com base em uma amostra piloto de

tamanho n=100. Na amostra piloto, o cálculo foi baseado nas associações

entre TA (ausência ou presença) e presença de sintomas ansiosos e entre TA

e ausência ou presença de sintomas depressivos.

Fixou-se o nível de significância de α=0,05 e um poder estatístico

desejado de 1-β=0,80.

A amostra estudada foi de 913 gestantes.

52

Métodos

4.4 Instrumentos utilizados

Os instrumentos utilizados para atingir os objetivos propostos foram:

Dados sociodemográficos

Foram investigados os seguintes itens: nome; RGHC; telefone; data de

nascimento; idade; escolaridade; estado civil; ocupação; renda pessoal; renda

familiar; renda per capita; número de gestações; filhos vivos; complicações nas

gestações anteriores, qual(is); número de partos anteriores; quantos vaginais;

quantas cesáreas; quantos fórcipe; abortamento espontâneo, quantos;

abortamentos provocados, quantos; crença de fé; religião; doença atual nessa

gestação, qual; semanas gestacionais no momento da entrevista.

Entrevista dirigida (anexo C)

A entrevista dirigida teve como objetivo obter informação das pacientes a

respeito do estado nutricional e também de questões que permitiram identificar

presença ou ausência de picacismo, por meio da avaliação clínica dos critérios

diagnósticos propostos na CID-10 e de questões específicas que foram

utilizadas em pesquisa realizada por Saunders et al.28.

Na avaliação de picacismo, o transtorno foi considerado presente a partir

do relato de ingestão de substâncias não alimentares e combinações atípicas

de alimentos na gestação28,148. Para a identificação dos casos, foram

empregadas questões sobre a ocorrência do transtorno, sua frequência, quais

eram as substâncias ingeridas, se houve a ocorrência em gestações anteriores

e quais foram os motivos dessa vontade ou desejo28, conforme os dados

apresentados na tabela 1.

53

Métodos

Tabela 1 - Roteiro de entrevistas utilizadas para avaliação da presença de picacismo em gestantes

Questões dirigidas

1. Alguma vez na vida você ingeriu substância que não era própria para comer (não alimentar), por exemplo, barro, grama, entre outros?

2. Em caso afirmativo, com quantos anos?

3. Por qual motivo?

4. Com qual frequência?

5. Quais substâncias foram ingeridas?

6. Aconteceu durante alguma gestação?

Índice de massa corporal - IMC

O IMC foi calculado com base nos valores de peso e altura da gestante,

de acordo com a técnica preconizada no Manual Técnico Pré-Natal e

Puerpério149 do Ministério da Saúde, com base no valor do peso e da altura da

gestante anotados em seu cartão do pré-natal, aferidos pela enfermagem no

momento da consulta ambulatorial.

Para obter o valor do IMC, foi calculada a relação entre o peso e a altura

da paciente elevada ao quadrado, conforme a fórmula:

IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (m)

Estado nutricional pré-gestacional

O IMC pré-gestacional foi calculado a partir do peso corporal antes da

gravidez ou no início da gravidez, até a 13ª semana, autorreferido ou anotado

no cartão do pré-natal. De acordo com o valor do IMC pré-gestacional, o estado

nutricional foi classificado conforme recomendam a OMS150 e o Institute of

Medicine151, da seguinte maneira: Baixo peso = < 18,5kg/m2; Normal = 18,5 -

24,9kg/m2; Sobrepeso = 25,0 - 29,9kg/m2 e Obesidade = ≥ 30kg/m2.

54

Métodos

Teste de Atitudes Alimentares – EAT-26 (anexo D)

Foi utilizado com a finalidade de rastrear risco para TA nessa amostra.

Esse instrumento foi validado para o português por Nunes et al.152. Neste

trabalho, foi utilizada a versão reduzida, conhecida como EAT-26, composta

por 26 itens, por ter mais praticidade e objetividade.

O EAT-26 é um dos instrumentos mais utilizados com o objetivo de

mensurar sintomas de transtornos alimentares de maneira fácil e rápida. O

teste apresenta pontuações em escala do tipo Likert: 0 (poucas vezes, quase

nunca e nunca), 1 (às vezes), 2 (muitas vezes) e 3 (sempre). As respostas

fornecidas a cada questão pontuam entre 0 e 3, sendo a maior pontuação

conferida à resposta extrema na direção de transtorno alimentar. Apenas um

dos itens, o de número 25, apresenta os pontos em ordem invertida.

O ponto de corte para que a pessoa seja incluída no grupo de risco para

transtorno alimentar é um resultado maior ou igual a 21. Esse instrumento é

dividido em três escalas ou fatores obtidos a partir da análise fatorial, sendo:

Escala de Dieta – itens 1,6,7,10,11,12,14,16,17,22,23,24,25, a qual reflete uma

recusa patológica a comidas de alto valor calórico e preocupação intensa com

a forma física; Escala de Bulimia e Preocupação com os Alimentos – itens

3,4,9,18,21,26 que se refere a episódios de ingestão compulsiva dos alimentos,

seguidos de vômitos e outros comportamentos para evitar o ganho de peso;

Escala de Controle Oral – itens 2,5,8,13,15,19,20 que demonstram o auto-

controle em relação aos alimentos e reconhece forças sociais no ambiente que

estimulam a ingestão alimentar153.

55

Métodos

Structured Clinical Interview for DSM Disorders – SCID (anexo E)

A Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) é uma

entrevista semiestruturada utilizada em estudos observacionais e clínicos no

mundo todo, com o intuito de fazer diagnóstico pelo sistema DSM-IV20. Foi

desenvolvida para objetivar os dados obtidos em entrevistas clínicas, sem

perder informações valiosas154. Trata-se de uma entrevista semiestruturada

amplamente utilizada para a classificação dos transtornos do DSM-IV20,V.

A SCID inicia-se por uma seção de revisão geral, que segue o roteiro de

uma entrevista clínica não-estruturada, é dividida em módulos que

correspondem às categorias diagnósticas maiores.

Os critérios diagnósticos estão presentes no próprio corpo do

instrumento, facilitando a elaboração do diagnóstico conforme a entrevista

progride. Há também a possibilidade de que questões remanescentes sejam

ignoradas, caso critérios essenciais para o diagnóstico não sejam preenchidos

(skip-out), o que permite o descarte rápido de diagnósticos

irrelevantes155,156,157.

A SCID pode ser administrada por um médico ou por um profissional de

saúde mental. Tal entrevista tem sido amplamente utilizada e traduzida para

vários outros idiomas157.

Há várias versões disponíveis do SCID, de acordo com a necessidade

da pesquisa e os objetivos do estudo. Neste estudo, foi utilizada a versão do

SCID-I Researcher, mais especificamente, o módulo para diagnosticar TA (AN,

BN e TCA). A pesquisadora executante deste estudo tem ampla familiaridade

com o instrumento e realizou treinamento específico para a sua aplicação.

V Portanto não incluindo Picacismo como TA.

56

Métodos

Para o diagnóstico de AN, o critério de amenorreia, proposto pelo DSM-

IV20, não foi aplicado.

Escala Hospital Anxiety and depression – HAD (anexo F)

Trata-se de instrumento desenvolvido por Zigmond e Snaith158 com o

objetivo de avaliar graus leves de transtornos de humor em situações de

comorbidade física. É uma escala validada para a população brasileira por

Botega et al.159 e desenvolvida “(...) para ser aplicada a pacientes de serviços

não psiquiátricos de um hospital geral”. Tem a vantagem de ser um instrumento

de fácil aplicação, contendo 14 questões de múltipla escolha, com quatro

alternativas cada com pontuação de 0 a 3, indicativas de frequência, sendo

sete questões para avaliação de sintomas de ansiedade e sete para avaliação

de sintomas de depressão. As questões foram lidas e preenchidas pela

pesquisadora, evitando as restrições usualmente existentes às pacientes

analfabetas ou com pouca escolaridade.

Não inclui sintomas graves, nem indicadores físicos de estresse

psicológico como dor de cabeça, perda de peso, insônia e cansaço. Como

qualquer outro instrumento autopreenchível, a HAD pode indicar a

possibilidade de um caso de ansiedade e/ou depressão, mas não é possível

fazer um diagnóstico definitivo. Foi considerada, neste estudo, a pontuação

igual ou acima de oito, a nota de corte para presença significativa de sintomas

ansiosos e depressivos em pacientes ambulatoriais160.

57

Métodos

4.5 Procedimentos

A paciente foi convidada a participar do estudo quando aguardava

consulta médica do pré-natal. Foi lido o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido e ao aceitar participar, a gestante assinava-o e recebia uma cópia

do documento. Iniciava-se, então, a entrevista dirigida e, em seguida, os

instrumentos EAT-26, a Entrevista Clínica Estruturada (SCID) e a HAD. Todos

os instrumentos utilizados para se atingir os objetivos propostos foram lidos e

preenchidos pela própria pesquisadora. O tempo para a coleta dos dados foi de

aproximadamente 40 minutos.

4.6 Riscos e Benefícios

A participação na pesquisa foi considerada de risco mínimo. Os casos

diagnosticados com TA, ansiedade e/ou depressão foram devidamente

encaminhados para acompanhamento especializado pertinente à condição

apresentada.

4.7 Análise estatística dos dados coletados

Os dados deste estudo foram submetidos à análise quantitativa e

avaliados por meio do programa IBM SPSS for Windows versão 20.0.

Nas avaliações sociodemográficas, obstétricas e da assistência pré-natal

foram avaliadas as características: idade materna, situação marital, grau de

instrução, renda pessoal e familiar, número de gestações, número de partos,

58

Métodos

número de abortamentos, crença de fé e idade gestacional no momento da

entrevista, segundo a data da última menstruação, encaminhamento ao

profissional de nutrição, preocupação com aumento de peso na gestação atual,

realização de dieta ou controle alimentar antes e durante a gestação.

Na análise exploratória dos dados, foram calculadas as medidas de

tendência central: média e mediana e de dispersão das variáveis contínuas:

desvio padrão (DP). Para as variáveis categóricas, utilizou-se porcentagem,

com frequências absolutas e relativas.

Para a análise das tabelas de associação, foi utilizado o teste de qui-

quadrado, aplicando-se a correção de Yates para continuidade. Nas situações

em que o teste de qui-quadrado não pôde ser aplicado, e, em se tratando de

tabelas 2x2, foi utilizado o teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas,

foram realizados os testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-

Wilk e verificou-se que a distribuição das variáveis não estava aproximada de

uma distribuição normal, dessa forma, foi utilizado o teste não paramétrico de

Mann Whitney. Foi adotado como nível de significância o valor 0,05 (alfa=5%).

Com isso, níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados

significantes (p≤0,05).

5 RESULTADOS

60

Resultados

Neste estudo, foram avaliados os critérios diagnósticos para TA,

especificamente, para Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN),

Transtorno da Compulsão Alimentar (TCA) e Picacismo.

Do total da amostra estudada (n=913), constatou-se que 7,6% (n=69) (IC

95%: 5,84%-9,28%) apresentaram algum tipo de transtorno alimentar, durante

a gravidez, sendo 0,1% (n=1), anorexia nervosa; 0,7% (n=6), bulimia nervosa;

1,1% (n=10), transtorno da compulsão alimentar e 5,7% (n=52), picacismo.

Quando avaliada a frequência dos TA, especificamente da AN,BN, TCA

e Picacismo, tendo como referência as gestantes que apresentaram TA (n=69),

observou-se que o diagnóstico prevalente foi o picacismo (75,3%; n=52),

conforme os dados apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 – Distribuição dos casos de acordo com o tipo de transtorno alimentar diagnosticado em 69 gestantes

Transtorno alimentar Presença

n=69 %

Anorexia nervosa 1 1,5 Bulimia nervosa 6 8,7 Transtorno da Compulsão Alimentar 10 14,5 Picacismo 52 75,3

61

Resultados

Os resultados dos dados sociodemográficos associados ao diagnóstico

de TA encontram-se apresentados na Tabela 3. Observou-se que as variáveis

categóricas que apresentaram diferença estatisticamente significativa foram

religião (p=0,02) e abortamento provocado anterior (p<0,01).

Tabela 3 - Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar

Transtornos Alimentares

Presença n (%) n=69

Ausência n (%) n=844 p*

Escolaridade Ensino Fundamental 21 (30,4) 165 (19,5)

0,09 Ensino Médio 39 (56,5) 521 (61,7) Ensino Superior 9 (13,0) 158 (18,7)

Estado civil Sem parceiro 9 (13,0) 94 (11,1)

0,69 Com parceiro 60 (87,0) 750 (88,9)

Trabalho remunerado Sim 39 (56,5) 30 (43,5) 0,89

Religião

Católica 21 (30,4) 404 (47,9)

0,02 Evangélica 35 (50,7) 291 (34,5)

Outras religiões 4 (5,8) 59 (7,0) Não tem religião 9 (13,0) 90 (10,7)

Abortamento espontâneo anterior

Sim 24 (34,8) 239 (28,3) 0,27 Abortamento provocado anterior

Sim 4 (5,8) 8 (0,9) <0,01

*teste qui-quadrado

62

Resultados

Quanto às variáveis contínuas associadas ao diagnóstico de TA, as que

apresentaram diferença estatisticamente significativa foram tempo de

relacionamento (p=0,01); renda per capita (p=0,04); número de gestações

(p<0,01) e número de filhos vivos (p<0,01), conforme os dados dispostos na

Tabela 4.

Tabela 4 - Distribuição dos dados de acordo com os aspectos sociodemográficos das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar




Idade Mediana 30,00 29,00 0,30 Min/Max 18 - 45 18 - 47

Tempo de relacionamento (meses)

Mediana 84,0 60,0 0,01 Min/Max 2 - 252 1- 720

Renda per capita Mediana 466,7 545,0 0,04 Min/Max 80,0 - 2400,0 0,0 - 7500,0

Número de gestações

Mediana 3 2 <0,01 Min/Max 1 - 7 1 - 11

Número de filhos vivos

Mediana 1 0 <0,01 Min/Max 0 - 5 0 - 10

Semanas gestacionais (semanas)

Mediana 25 24 0,11 Min/Max 13 - 39 12 - 41

*teste Mann-Whitney

63

Resultados

Na associação entre presença de doença materna em gestantes com ou

sem diagnóstico de transtorno alimentar, não foi constatada diferença

estatisticamente significativa, conforme dados apresentados na Tabela 5.

Tabela 5 - Distribuição dos dados de acordo com a presença de doença materna das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar


Doença materna Presença

n (%) n=69

Ausência n (%) n=844

p*

Hipertensão 5 (7,2) 63 (7,5) 0,99 Diabetes 7 (10,1) 86 (10,2) 0,99 Hepatite 0 (0,0) 8 (0,9) 0,65

Infecciosas 1 (1,4) 6 (0,7) 0,42 ITUR 0 (0,0) 4 (0,5) 0,99

Câncer 3 (4,3) 17 (2,0) 0,19 Obstrutivas 0 (0,0) 5 (0,6) 0,99

Coagulação 1 (1,4) 21 (2,5) 0,99 Autoimune 5 (7,2) 26 (3,1) 0,07

Renal 0 (0,0) 6 (0,7) 0,99 Gastro-hepática 0 (0,0) 1 (0,1) 0,99

Cardíaca 3 (4,3) 20 (2,4) 0,25 Alteração genitourinária 1 (1,4) 10 (1,2) 0,58

Outras 5 (8,7) 71 (8,4) 0,99 *teste qui-quadrado

64

Resultados

Os dados da associação realizada entre presença de TA e IMC pré-

gestacional, ganho de peso e IMC gestacional não apresentaram diferença

estatisticamente significativa (Tabela 6).

Tabela 6 – Distribuição dos dados de acordo com IMC pré-gestacional, ganho de peso, IMC gestacional das gestantes com presença ou ausência de transtorno alimentar




IMC pré-gestacional

Baixo peso 3 (4,3) 36 (4,3)

0,98 Normal 38 (55,1) 446 (53,0)

Sobrepeso 19 (27,5) 235 (27,9) Obesidade 9 (13,0) 125 (14,8)

Ganho de peso gestacional

Engordou 60 (87,0) 691 (82,1)

0,38 Manteve o peso 0 (0,0) 28 (3,3)

Emagreceu 3 (4,3) 61 (7,2) Houve oscilações 6 (8,7) 62 (7,4)

IMC gestacional

Baixo peso 12 (17,4) 105 (12,4)

0,24 Normal 23 (33,3) 352 (41,7)

Sobrepeso 24 (34,8) 222 (26,3) Obesidade 10 (14,5) 165 (19,5)

*teste qui-quadrado

Quando realizada associação entre TA e cada uma das atitudes

alimentares avaliadas por meio do EAT-26, observou-se significância

estatística entre os sintomas “sentir-se mal após comer doces” (p=0,02) e

“passar muito tempo pensando em comida” (p<0,01), conforme os dados

apresentados na Tabela 7.

65

Resultados

Tabela 7 - Distribuição dos dados de acordo com as atitudes alimentares e o risco para TA avaliadas por meio do EAT-26 em gestantes com diagnóstico de transtorno alimentar


Atitudes alimentares Presença

n (%) n=69


p*

Costumo fazer dieta 12 (17,4) 104 (12,3) 0,26 Como alimentos dietéticos 7 (10,1) 102 (12,1) 0,70 Sinto-me mal após comer doces 1 (1,4) 77 (9,1) 0,02 Gosto de experimentar novas comidas engordantes

47 (68,1) 502 (59,5) 0,16

Evito alimentos que contenham açúcar 14 (20,3) 181 (21,4) 0,88 Evito particularmente alimentos com alto teor de carboidratos

9 (13,0) 126 (14,9) 0,73

Estou preocupada com o desejo de ser mais magra

21 (30,4) 190 (22,5) 0,18

Gosto de estar com o estômago vazio 5 (7,2) 35 (4,1) 0,36 Quando faço exercício penso em queimar calorias 13 (18,8) 179 (21,2) 0,65 Sinto-me extremamente culpada depois de comer 9 (13,0) 71 (8,4) 0,26 Fico apavorada com o excesso de peso 18 (26,1) 185 (21,9) 0,45 Preocupa-me a possibilidade de ter gordura no meu corpo

27 (39,1) 248 (29,4) 0,10

Sei quantas calorias têm os alimentos que como 5 (7,2) 68 (8,1) 0,83 Tenho vontade de vomitar após as refeições 4 (5,8) 55 (6,5) 0,99 Vomito depois de comer 1 (1,4) 37 (4,4) 0,35 Já passei por situações em que comi demais achando que não ia conseguir parar

9 (13,0) 65 (7,7) 0,16

Passo muito tempo pensando em comida 14 (20,3) 72 (8,5) <0,01 Acho-me uma pessoa preocupada com a comida 9 (13,0) 103 (12,2) 0,85 Sinto que a comida controla a minha vida 3 (4,3) 47 (5,6) 0,99 Corto minha comida em pedaços pequenos 12 (17,4) 167 (19,8) 0,64 Levo mais tempo que os outros para comer 14 (20,3) 220 (26,1) 0,32 As outras pessoas acham que sou magro(a) demais

10 (14,5) 85 (10,1) 0,30

Sinto que os outros prefeririam que eu comesse mais

9 (13,0) 82 (9,7) 0,40

Sinto que os outros me pressionam a comer 8 (11,6) 76 (9,0) 0,51 Evito comer quando estou com fome 5 (7,2) 49 (5,8) 0,79 Demonstro autocontrole em relação à comida 23 (33,3) 259 (30,7) 0,68 Risco para TA de acordo com o comportamento alimentar descrito

12 (17,4) 79 (9,4) 0,05

*teste qui-quadrado

66

Resultados

Ao questionar as pacientes com diagnóstico de Picacismo sobre o

motivo pelo qual ingerir substâncias não comestíveis, constatou-se que o

desejo pela ingestão esteve diretamente relacionado a questões classificadas,

neste estudo, como sensoriais, físicas, de ansiedade e cultural.

As questões sensoriais estão diretamente relacionadas ao olfato,

paladar e visão, como no discurso “toda vez que chovia eu sentia o cheiro de

terra molhada e ficava com muita vontade de comer”.

Foram agrupados como questões físicas os discursos que justificavam a

ingestão para superar algum desconforto, por exemplo, “quando tinha

queimação no estômago, comia terra para aliviar a dor”.

A denominação ansiedade se deve ao fato de as mulheres utilizarem

essa nomenclatura para esclarecer o desejo de ingerir alimentos não

comestíveis, como no discurso “quando ficava muito ansiosa ingeria o que via

pela frente”.

O desejo especificado como cultural trazia no discurso algo que parecia

herança de gerações, “sentia vontade, minha mãe até hoje come tijolo”.

Assim, as substâncias ingeridas e motivo pela ingestão, categorizados

como sensorial, físico, ansiedade e cultural, das gestantes diagnosticadas com

Picacismo (n=52) encontram-se descritas na Tabela 8. Em algumas situações,

uma mesma gestante relatou ingerir mais do que uma substância, totalizando

58 respostas.

67

Resultados

Tabela 8 - Distribuição dos dados de acordo com as substâncias consumidas e o motivo desse consumo em gestantes com picacismo

Picacismo Substâncias consumidas

Motivo

Não especificou o motivo do desejo

n=37

Sensorial n=14

Física n=2

Ansiedade n=4

Cultural n=1

Terra / areia / tijolo 21 (36,2) 8 (13,8) - - 1 (1,7) Gelo 1 (1,7) - 1 (1,7) 1 (1,7) - Arroz cru 1 (1,7) 2 (3,5) - - - Flor / folha 2 (3,5) - - - - Fezes 1 (1,7) - - - - Outros 11 (19,0) 4 (6,9) 1 (1,7) 3 (5,2) -

Resultados expressos em n (%)

Foi avaliada sintomatologia ansiosa e depressiva e verificada a

associação com diagnóstico de TA em gestantes. Observou-se significância

estatística entre transtorno alimentar e risco para sintomatologia ansiosa

(p<0,01) e transtorno alimentar e risco para sintomatologia depressiva (p<0,01),

conforme os dados apresentados na Tabela 9.

Tabela 9 - Distribuição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar em gestantes Transtornos Alimentares

Presença

n (%) n=69


p*

Sintomatologia ansiosa

ausência de risco 35 (50,7) 575 (68,1) <0,01

presença de risco 34 (49,3) 269 (31,9) Sintomatologia depressiva

ausência de risco 47 (68,1) 717 (85,0) <0,01

presença de risco 22 (31,9) 127 (15,0) *teste qui-quadrado

68

Resultados

A avaliação da sintomatologia ansiosa e depressiva exige investigação

específica. Os itens investigados para ansiedade e sua associação com TA

encontram-se especificados na Tabela 10. Constatou-se que “sentir-se tensa

ou contraída” (p=0,03); apresentar “medo, algo ruim para acontecer” (p<0,01);

estar com a cabeça “cheia de preocupações” (p=0,01); dificuldade em “ficar à

vontade ou relaxada” (p=0,01); “sentir-se inquieta” (p<0,01) e apresentar

“sensação de entrar em pânico” (p=0,01) apresentaram significância estatística

na associação entre mulheres com presença e ausência de TA.

69

Resultados

Tabela 10 - Distribuição dos dados quanto à sintomatologia ansiosa e diagnóstico de transtorno alimentar


Sintomatologia ansiosa Presença

n (%) n=69


p*

Sentir-se tensa ou contraída A maior parte do tempo 16 (23,2) 139 (16,5)

0,03 Boa parte do tempo 13 (18,8) 100 (11,8) De vez em quando 22 (31,9) 425 (50,4) Nunca 18 (26,1) 180 (21,3) Medo, algo ruim para acontecer Sim, e de um jeito muito forte 13 (18,8) 116 (13,7)

<0,01 Sim, mas não tão forte 27 (39,1) 189 (22,4) Um pouco, mas isso não me preocupa

9 (13,0) 185 (21,9)

Não sinto nada disso 20 (29,0) 354 (41,9) Cheia de preocupações A maior parte do tempo 25 (36,2) 185 (21,9)

0,01 Boa parte do tempo 11 (15,9) 126 (14,9) De vez em quando 12 (17,4) 286 (33,9) Raramente 21 (30,4) 247 (29,3) Ficar à vontade ou relaxada Nunca 5 (7,2) 31 (3,7)

0,01 Poucas vezes 32 (46,4) 255 (30,2) Muitas vezes 13 (18,8) 220 (26,1) Sim, quase sempre 19 (27,5) 338 (40,0) Frio na barriga, aperto no peito Quase sempre 5 (7,2) 62 (7,3)

0,46 Muitas vezes 6 (8,7) 84 (10,0) Poucas vezes 34 (49,3) 333 (39,5) Nunca 24 (34,8) 365 (43,2) Sentir-se inquieta Sim, demais 9 (13,0) 83 (9,8)

<0,01 Bastante 21 (30,4) 121 (14,3) Um pouco 16 (23,2) 260 (30,8) Não me sinto assim 23 (33,3) 380 (45,0) Sensação de entrar em pânico A quase todo momento 2 (2,9) 32 (3,8)

0,01 Várias vezes 8 (11,6) 39 (4,6) De vez em quando 23 (33,3) 195 (23,1) Não sinto isso 36 (52,2) 578 (68,5) *teste qui-quadrado

70

Resultados

Os itens investigados para depressão e sua associação com TA

encontram-se especificados na Tabela 11. Constatou-se que dificuldade em

“ter prazer com televisão, rádio, leitura” (p=0,01) foi estatisticamente

significativo entre as gestantes com TA.

Tabela 11 - Distribuição dos dados quanto à sintomatologia depressiva e diagnóstico de transtorno alimentar


Sintomatologia depressiva Presença

n (%) n=69


p*

Sentir gosto pelas coisas Já não sinto mais prazer em nada 1 (1,4) 15 (1,8)

0,16 Só um pouco 9 (13,0) 64 (7,6) Não tanto quanto antes 24 (34,8) 239 (28,3) Sim, do mesmo jeito que antes 35 (50,7) 526 (62,3) Rir e se divertir de coisas engraçadas Não consigo mais 2 (2,9) 12 (1,4)

0,37 Atualmente bem menos 6 (8,7) 47 (5,6) Atualmente um pouco menos 10 (14,5) 144 (17,1) Do mesmo jeito que antes 51 (13,9) 641 (75,9) Sentir-se alegre Nunca 0 (0,0) 9 (1,1)

0,09 Poucas vezes 27 (39,1) 221 (26,2) Muitas vezes 23 (33,3) 278 (32,9) A maior parte do tempo 19 (27,5) 336 (39,8) Estar lento para pensar Quase sempre 25 (36,2) 230 (27,3)

0,15 Muitas vezes 11 (15,9) 113 (13,4) De vez em quando 16 (23,2) 304 (36,0) Nunca 17 (24,6) 197 (23,3) Sem interesse pela aparência Completamente 5 (7,2) 31 (3,7)

0,09 Não estou mais me cuidando como eu deveria

15 (21,7) 105 (12,4)

Talvez não tanto quanto antes 15 (21,7) 245 (29,0) Me cuido do mesmo jeito que antes 34 (49,3) 463 (54,9) Animar-se com o futuro Quase nunca 1 (1,4) 23 (2,7)

0,47 Bem menos do que antes 7 (10,1) 57 (6,8) Um pouco menos do que antes 15 (21,7) 149 (17,7) Do mesmo jeito que antes 46 (66,7) 615 (72,9) Ter prazer com televisão, rádio, leitura Quase nunca 5 (7,2) 47 (5,6)

0,01 Poucas vezes 17 (24,6) 97 (11,5) Várias vezes 14 (20,3) 142 (16,8) Quase sempre 33 (47,8) 558 (66,1)

*teste qui-quadrado

6 DISCUSSÃO

72

Discussão

É crescente o número de mulheres que tem se preocupado com a

estética corporal ditada pela cultura e, em oposição, aquelas com atitudes

impulsivas em relação à alimentação. A beleza do corpo e o emagrecimento

têm tornado a temática da AN e BN cada vez mais importante, no âmbito da

saúde e das investigações científicas, bem como o consumo exagerado e/ou

indiscriminado de alimentos, presentes no TCA e no picacismo.

Neste estudo, constatou-se prevalência de TA de 7,6% em gestantes

com intercorrências clínicas. Quando comparado com os estudos para

diagnóstico de TA, em gestantes de baixo risco, essa taxa corrobora os

achados de Easter et al.161 de 7,5% e aproxima-se dos resultados observados

por Bulik et al.140, de 5%. No entanto, difere da taxa encontrada por Quispel et

al.162 de 2%. Não foram encontrados estudos de prevalência de TA com

gestantes de alto risco.

Entretanto, é de fundamental importância destacar que os estudos

citados não incluíram a prática de picacismo dentre o diagnóstico de TA.

Assim, com olhar mais crítico, tem-se que as taxas obtidas neste estudo são

menores do que as observadas por Easter et al.161 e Bulik et al.140, se

considerados apenas AN, BN e TCA.

Tais diferenças no diagnóstico se devem aos critérios propostos para os

TA que passaram por revisões e encontram-se apresentados no DSM-521,

publicado no ano de 2013. Destacam-se duas mudanças fundamentais

ocorridas: a primeira foi a realocação dos transtornos alimentares da primeira

infância - picacismo, transtorno de ruminação e transtorno da evitação ou

restrição da ingestão alimentar - para a categoria de TA; a segunda, foi a maior

73

Discussão

flexibilidade para os critérios de TA com o objetivo de reduzir a frequência de

transtornos alimentares sem outra especificação163,164. Isso resultou no

reconhecimento do transtorno da compulsão alimentar periódica como

categoria diagnóstica oficial, passando a se chamar de transtorno da

compulsão alimentar.

A versão atual do DSM21 foi resultado de doze anos de estudos, revisões

e pesquisas de campo realizadas por centenas de profissionais, a fim de

garantir que essa nova edição, com a inclusão, reformulação e exclusão de

diagnósticos, fornecesse uma fonte segura e cientificamente embasada para

aplicação em pesquisa e na prática clínica. Dessa forma, este estudo

apresenta os resultados a partir da última versão do DSM21, incluindo o

picacismo dentro da categoria de TA.

De qualquer maneira, os resultados apontam para índice relevante de

prevalência de TA no período gestacional. É importante considerar que as

gestantes que foram avaliadas com TA apresentaram gravidez de alto risco,

com maior probabilidade de evolução desfavorável tanto para o feto quanto

para a mãe, elevando as possibilidades de resultados perinatais adversos e

colocando em risco a sua saúde e/ou vida. Isso sugere que a condição médica

dessa população eleva a preocupação com a alimentação saudável para não

desencadear mais complicações para o desfecho obstétrico.

Easter et al.161 utilizaram escala de diagnóstico baseada no DSM-IV para

avaliar AN, BN e TCA em 739 mulheres que estavam no primeiro trimestre

gestacional e, retrospectivamente, no período de 6 a 12 meses antes da

gravidez. A prevalência encontrada durante a gestação foi 7,5%, sendo 0,5%,

74

Discussão

AN; 0,1%, BN; 1,8%, TCA e 5,1%, TA não especificado. A taxa observada

antes da gravidez foi superior (9,2%) à encontrada na gestação. Os autores

apontam que a detecção de TA durante a gravidez pode ser prejudicada, pois

os sintomas de vômitos autoinduzidos, compulsão alimentar e baixo peso

podem ser confundidos com características próprias da gravidez. No entanto,

houve diminuição de comportamentos compensatórios durante a gestação, tais

como jejuns, excesso de exercícios para perda de peso e uso indevido de

laxantes e diuréticos, exceto de vômitos autoinduzidos.

No estudo de base populacional, Bulik et al.140 também avaliaram a

prevalência de TA, antes e durante a gestação, em 41.164 gestantes

norueguesas, por meio de questionários com questões sobre TA baseadas no

DSM-IV-TR. Constataram presença de 0,2%, BN; 4,8%, TCA e 0,1%, TA não

especificado. Dentre os TA avaliados, os sintomas do TCA aumentaram,

durante a gestação, elevando a taxa de 3,5% antes da gravidez para 4,8%.

Entretanto, ressaltam investigação cautelosa, pois a mulher pode ser mais

propensa a sintomas de compulsão alimentar devido às mudanças

ocasionadas pelas alterações no apetite próprias desse momento.

Quispel et al.162, com o objetivo de melhorar a triagem para transtornos

mentais durante a gravidez, avaliaram 330 gestantes por meio do SCID-I e

SCID-II, constatando que 40% das mulheres apresentaram algum transtorno

mental, sendo 2% TA. No entanto, os autores ressaltam a baixa sensibilidade

para o diagnóstico de TA, pois das cinco mulheres com TA, três foram perdidas

durante a triagem do estudo.

75

Discussão

Ao comparar os diagnósticos de AN, BN e TCA, entre os estudos

descritos, observa-se que a taxa de cada TA encontrada, neste estudo, se

assemelha com esses achados, o que indica menor taxa de AN e BN, durante

a gestação, e maior prevalência de TCA em gestantes.

A prevalência de TA estimada na população em geral varia de 5% a

8%51,52. Para entender melhor o impacto dos TA durante a gestação, a

literatura científica levanta duas hipóteses plausíveis, mas que ainda

necessitam de mais estudos para melhor compreensão. A primeira é que os

hábitos alimentares melhoram devido à preocupação com o bem-estar do feto

e a segunda suposição é que o ganho de peso, nesse período, pode exacerbar

preocupações referentes ao peso corporal, ocasionando recaídas no pós-

parto51. Neste estudo, a prevalência observada corrobora os dados de

prevalência da população em geral, mas se desconsiderar o picacismo, a taxa

de prevalência de AN, BN e TCA é de 2,4%, inferior à encontrada na população

em geral. Essa informação é consistente com a primeira hipótese de que, ao

engravidar, a mulher elege uma alimentação equilibrada. No entanto, ao

considerar a taxa de picacismo, percebe-se que nem todas as gestantes

conseguem seguir com uma dieta saudável. Isso aponta para a

heterogeneidade do grupo estudado, demonstrando os hábitos alimentares

particulares, os quais estão intimamente relacionados à subjetividade.

Dada a importância da alimentação adequada nesse período, tanto no

que diz respeito à saúde materna, quanto ao desenvolvimento fetal, torna-se

necessário implementar, pelos profissionais de saúde, avaliação específica

com protocolo predeterminado para diagnóstico de TA, uma vez que não existe

76

Discussão

um método de rastreio específico e padronizado para avaliar TA durante a

gestação161. O estabelecimento de protocolo assistencial específico para

diagnóstico de TA é de suma importância, uma vez que outras enfermidades

podem ser confundidas com referido diagnóstico, além dos sintomas

pertinentes da própria gestação.

No primeiro trimestre, enjoos e vômitos ocasionais ocorrem em até 80%

das gestantes165, podendo ser considerados normais e pode provocar perda de

peso e alimentação inadequada. Além disso, pode haver diagnóstico de

hiperemese gravídica, com início anterior à 22ª semana gestacional, que é o

excesso de náuseas e vômitos persistentes que obrigam ao jejum forçado e

levam à perda de peso e deficiência nutricional166. Tais ocorrências são

potencialmente sintomas que confundem o diagnóstico de TA.

Torgensen et al.87 observaram que gestantes com TA tiveram chances

mais elevadas de desenvolver náuseas e vômitos durante a gravidez. Isso

sugere que alguns sintomas esperados da gestação podem ser utilizados por

mulheres com TA, com intenção de evitar ganho de peso ou para neutralizar o

efeito de ter ingerido grande quantidade de comida, como nos casos de AN, BN

e TCA, o que reforça a necessidade de realizar diagnóstico diferencial nessas

gestantes.

Na associação com dados sociodemográficos, o TA se relacionou com

a religião e ao fato de ter provocado abortamento anterior. Na análise

multivariada, o abortamento provocado se mostrou significativo para TA. A

dificuldade em lidar com o aumento de peso, com uma alimentação regrada e

balanceada pode ser um dos muitos fatores que influenciam na decisão por

77

Discussão

abortamentos, decorrentes de medos e conflitos internos relacionados ao

corpo. No entanto, não foram encontrados estudos que associem abortamento

provocado e TA, o que sugere a necessidade de novos estudos para verificar a

influência dessas variáveis.

Neste estudo, constatou-se que TA se associou à menor renda per

capita. Isso se confirma para o diagnóstico de picacismo que costuma ser

relatado, na literatura científica, como mais prevalente em população

desfavorecida economicamente. Estudos167,168 indicam que a renda pode estar

relacionada ao consumo de determinados alimentos em detrimento de outros,

apontando que quanto menor a renda, menor o poder de compra e acesso a

uma alimentação variada. Entretanto, a abundância de alimentos não assegura

uma nutrição adequada, devido ao componente comportamental que determina

a escolha de alimentos168. Dessa forma, existe também um aspecto

sociocultural presente na prática alimentar. Estudo140 constatou associação de

TCA com menor renda e escolaridade.

As taxas encontradas para AN, BN e TCA se assemelham aos índices

encontrados, na literatura científica, em gestantes, o que indica que esses

transtornos alimentares também estão atingindo camadas maiores da

população de diferentes classes sociais56.

Na avaliação das doenças maternas e TA, não foi encontrada

associação significativa, o que reforça a importância de avaliar diagnóstico de

TA para todas as gestantes, pois parece não estar diretamente relacionado a

características fisiológicas.

78

Discussão

Quanto ao IMC e TA, neste estudo, não foi possível verificar associação,

pois os TA, de modo geral, apresentam diferentes evoluções no que diz

respeito às medidas corporais. Embora na BN exista um desejo pelo

emagrecimento, o peso corporal tende a ser normal ou maior do que o

considerado ideal; na AN, o peso corporal costuma estar bem abaixo do que é

considerado saudável; no TCA, é muito comum o peso corporal estar acima do

ideal, podendo ser de sobrepeso ou de obesidade e, no picacismo, não existe

identificação com o peso corporal. A limitação dessa avaliação, neste estudo,

decorre do número de gestantes com diagnóstico preciso de cada TA (AN=1;

BN=6; TCA=10), portanto, não foi possível realizar associação independente

para cada TA.

Na associação entre TA e atitudes alimentares, dois comportamentos de

risco para TA apresentaram significância estatística: “sentir-se mal após comer

doces” e “passar muito tempo pensando em comida”. Nos TA, é frequente o

arrependimento após ingestão, seja de grande quantidade de alimento, como

nos casos de BN e TCA, seja de pequenas quantidades como nos quadros de

AN. Isso explica o sentimento de culpa ao comer alimentos gordurosos e ter

pensamento persistente em comida, pois se preocupam intensamente com o

aumento de peso ou com a ingestão exagerada de alimentos. No entanto, elas

também se preocupam com a gestação e com o feto, como relatado em

estudos anteriores51,97, pois os comportamentos mais preocupantes para TA,

tais como fazer dieta, evitar comer alimentos com alto teor de carboidratos,

vomitar após comer, exercitar-se frequentemente não apresentaram

significância estatística quando comparados a gestantes sem TA.

79

Discussão

Dentre os TA avaliados, o Picacismo foi prevalente. Para a ingestão de

substâncias não comestíveis ocorrer nessas mulheres existe um desejo que

excede a fome, difícil de ser resistido a ponto de elas ingerirem substâncias,

tais como tijolo e terra.

A frequência e a intensidade do desejo de comer determinados

alimentos são maiores em dois períodos da vida da mulher, aproximadamente

oito dias antes da menstruação e durante a gravidez169. Dessa forma, é muito

comum as mulheres apresentarem interesses e vontades sobre determinados

alimentos quando estão grávidas e não serem questionadas ou julgadas a

respeito de seu desejo.

O consumo alimentar está relacionado às crenças que foram construídas

por uma sociedade, as quais nem sempre estão ajustadas à ciência e à razão3,

por isso, muitas pessoas, baseadas em crenças e tradições, acreditam que os

desejos das grávidas precisam ser atendidos. No entanto, as vontades

alimentares extremas e nada convencionais devem ser supridas

cautelosamente, uma vez que podem trazer consequências, dependendo da

substância e da quantidade ingerida.

As manifestações peculiares nas gestantes, como o anseio por

determinado alimento não especialmente desejado fora da gestação e as

aversões alimentares, caracterizadas pela repulsa intensa por certos tipos de

comida, nunca sentida anteriormente, explicam a complexidade da

alimentação, que transcende a questão nutricional, e ocorrem em,

aproximadamente, dois terços das gestantes170.

80

Discussão

Os resultados do estudo são consistentes com a literatura científica,

indicando que a prevalência de comportamentos inadequados, incluindo

compulsão alimentar e picacismo, é bem maior do que a prevalência de outros

TA, tais como AN e BN69,95.

Além disso, a gravidez pode ser acompanhada por mudanças no gosto e

cheiro de determinados alimentos, não sendo conhecido o motivo pelo qual

isso acontece171. Esse fato sugere que determinados desejos de ingestão por

certas substâncias podem estar relacionados aos sentidos sensoriais como

olfato, paladar e visão, que estão mais aguçados nesse momento, o que leva a

gestante a se permitir agir sem culpa por seus desejos, com o intuito de saciar

uma vontade subjetiva, impulsiva e não racional. Estudos indicam que a

carência de vitaminas também pode ser a responsável por ingestão de

substâncias inadequadas23.

No entanto, é preciso considerar que, para além da aceitação/aprovação

social, a frequência da ingestão de determinadas substâncias pode acarretar

má alimentação materna, uma vez que a única fonte de nutrientes é fornecida

pelas reservas nutricionais adquiridas pela ingestão alimentar materna172, o que

implica um problema de saúde pública, pois a alimentação materna inadequada

favorece o desenvolvimento de intercorrências clínicas gestacionais e

influencia as condições de saúde do feto, que, na população estudada, agrava

ainda mais a complexidade do quadro clínico da gestante.

A literatura científica apresenta associação entre TA e comorbidades

psiquiátricas, tais como ansiedade e depressão52. Além disso, estudos173,174

81

Discussão

mostram que gestantes de alto risco apresentam sintomas de ansiedade e

depressão superiores quando comparadas às de baixo risco175.

A associação entre TA, ansiedade e depressão, constatada neste

estudo, também foi identificada no estudo realizado por Easter et al.161 e Micali

et al.144 que encontraram elevados níveis de ansiedade e depressão na

gestação e no pós-parto ao comparar com gestantes sem TA.

Neste estudo, na avaliação para sintomatologia ansiosa, constatou-se

presença de ansiedade em 33,2% (n=303) em todas as gestantes

independente de apresentar ou não TA, corroborando os resultados de Santos

et al.176 que constataram presença de sintomas ansiosos em 30% das

gestantes de alto risco. Quando avaliadas especificamente gestantes com

diagnóstico de TA, foi observado que 49,3% (n=34) apresentaram sintomas

ansiosos.

Com relação à sintomatologia ansiosa avaliada pela escala HAD, os

sintomas que apresentaram significância estatística foram: sentimento de

tensão, apresentar medo ou achar que algo de ruim irá acontecer, estar com a

cabeça cheia de preocupações, dificuldade em relaxar, sentir-se inquieta e ter

a sensação de entrar em pânico. Isso sugere que existe um medo real da

gestante em relação à gravidez, ao feto e às mudanças corporais. Neste

estudo, as mulheres estavam no segundo ou terceiro trimestre gestacional,

momento em que as transformações no peso corporal são explícitas. Para

gestantes com TA, isso pode desencadear sentimentos contraditórios, como a

vontade de que sua alimentação seja adequada para garantir saúde e bem-

estar do feto e, ao mesmo tempo, preocupação e ansiedade, pois percebe que

82

Discussão

seu peso e medidas corporais aumentaram bastante, fugindo do controle

habitual, característica presente nos quadros de AN e BN, ou constata-se que

exageraram no consumo alimentar, engordando mais do que o necessário,

como nos casos de TCA.

Na avaliação para sintomatologia depressiva, observou-se presença de

depressão em 16,3% (n=149) das gestantes, compatível com os estudos sobre

sintomas depressivos em gestantes de baixo risco162,177, e 31,9% (n=22)

especificamente entre gestantes com diagnóstico de TA, taxa consistente a

estudos anteriores140,141 que relataram valores de 30%. Isso demonstra maior

presença de conflitos psicológicos em gestantes com TA e aponta para o fato

de que as mudanças ocasionadas pela gestação têm impacto maior nessas

mulheres. Estudo realizado por Mazzeo et al.178 constataram variação de

depressão maior de 39% a 67% em mulheres, dependendo do TA avaliado, no

período gravídico-puerperal. É possível que o estresse fisiológico e psicológico

de um TA exacerbe o risco para depressão.

Para mulheres com TA, a gestação é um momento crítico e implica

maior vulnerabilidade e desorganização. A presença de sintomas depressivos

indica que essas mulheres sofrem mais com as alterações corporais e,

consequentemente, apresentam dificuldade em desfrutar momentos de prazer,

uma vez que estão insatisfeitas com as transformações físicas e psicológicas.

As elevadas taxas de TA em gestantes com sintomatologia ansiosa e

depressiva são superiores às encontradas em gestantes sem intercorrência

clínica. Pode-se pensar que gestantes com TA apresentam maiores

83

Discussão

preocupações, principalmente com questões relacionadas ao peso, imagem

corporal e autoestima, tornando-as mais vulneráveis a desordens psiquiátricas.

Estudos que investigam comorbidades psiquiátricas em mulheres com

TA durante a gravidez e o pós-parto ainda são escassos179. No entanto,

ressalta-se a necessidade de tratar esses sintomas durante a gestação, tendo

em vista os riscos maternos e efeitos negativos para o desenvolvimento da

criança. Além disso, a presença de TA, os sintomas ansiosos e depressivos e

as atitudes alimentares inadequadas podem interferir na ingestão de alimentos,

baixa aderência aos cuidados do pré-natal e abuso de substâncias, além de

complicações obstétricas180.

A realização de triagem para TA entre gestantes não é uma prática

comum, principalmente entre pacientes de alto risco da rede de atenção básica

e da saúde mental. Considerando a taxa encontrada de TA em gestantes,

neste estudo, sugere-se que a equipe de saúde investigue, durante a rotina de

pré-natal, questões relacionadas à saúde mental.

A gravidez representa um momento ideal para discutir e tratar

comportamentos alimentares inadequados, pois a mulher pode estar mais

receptiva a orientações e mais disposta a mudar de comportamento para

conseguir bons resultados obstétricos e perinatais69.

O período gestacional, marcado por intensas alterações corporais, é

momento propício para a eclosão de tais preocupações. Apesar dos TA

apresentarem critérios bem especificados para seu diagnóstico preciso, muitas

vezes, ele não acontece pois pessoas que sofrem não relatam seus sintomas,

de forma voluntária, ou porque se sentem incomodadas, ou porque se sentem

84

Discussão

envergonhadas, e não há um protocolo assistencial estabelecido previamente

para investigação de tais sintomas quando associados à gestação.

Tais protocolos são importantes na medida em que, ao longo do período

gestacional, o diagnóstico de TA pode ser comprometido por características

próprias do ciclo gravídico e também pode ser confundido com o diagnóstico de

hiperemese gravídica. Assim, é importante a realização de rastreamento

específico pelos profissionais de saúde durante as consultas pré-natais87.

7 CONCLUSÕES

86

Conclusões

A prevalência de TA em gestantes com intercorrências clínicas foi de

7,6%, considerando presença de AN, BN, TCA e picacismo.

Foram constatadas associações entre TA e sintomatologia ansiosa

(p<0,01) e depressiva (p<0,01) e atitudes alimentares (p=0,05).

Dada a importância da adequação alimentar no período gestacional,

tanto para a saúde materna, quanto para o desenvolvimento fetal, torna-se

necessário implementar, pelos profissionais de saúde, avaliação específica

com protocolo predeterminado para diagnóstico de TA.

8 ANEXOS

88

Anexos

Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO

PAULO-HCFMUSP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

_________________________________________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL

1. NOME: .:.........................................................................................................................................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M □ F □

DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................

CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ...................................................................... ________________________________________________________________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Prevalência de transtornos alimentares entre gestantes

PESQUISADOR : Gláucia Rosana Guerra Benute

CARGO/FUNÇÃO: Psicólogo Assistente de Direção INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº.06/48475-3

UNIDADE DO HCFMUSP: Divisão de Clínica Obstétrica ICHC-FMUSP

3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □

4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 36 meses

Este estudo tem como objetivo compreender o modo como você realiza a sua alimentação, buscando identificar quantas gestantes apresentam diagnóstico de transtornos alimentares; se propõe, ainda, a avaliar presença de depressão e ansiedade. Se você concordar em participar deste estudo será realizada uma entrevista dirigida, em seguida será solicitado que você responda a um teste de atitudes alimentares e uma entrevista clínica estruturada. Se alguma das questões fizer com que você se sinta mal, você poderá se recusar a respondê-la a qualquer momento. Este estudo tem como benefício direto a possibilidade de você ser encaminhada, se assim desejar, ao atendimento psicológico. Em qualquer etapa do estudo, você poderá ter acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são Niraldo de Oliveira Santos e a Dra. Gláucia Rosana Guerra Benute, que podem ser encontrados na Divisão de Psicologia do ICHC-FMUSP, no telefone 3069-6188. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20 – e-mail: [email protected]. Você pode desistir de participar do estudo a qualquer momento sem que isso prejudique seu atendimento de saúde de boa qualidade. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Todos os dados obtidos serão utilizados somente para esta pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Prevalência de transtornos alimentares entre gestantes”. Eu discuti com o Niraldo de Oliveira Santos ou com alguém de sua equipe sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os

mailto:[email protected]

89

Anexos

propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.

-----------------------------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante legal Data / /

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

90

Anexos

Anexo B - Aprovação do projeto pela Comissão de Ética

91

Anexos

92

Anexos

Anexo C - Entrevista dirigida

Data da entrevista :____/____/____ Protocolo no.____

I. Identificação:

Nome_________________________________________RGHC___________________

Telefone _______________Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ______anos

Escolaridade:___________ Estado civil:_____________Tempo de relacionamento com

parceiro atual: _______ Ocupação/Profissão:____________ Renda pessoal:_________

Renda familiar:___________Quantas pessoas vivem com essa renda?____________

Número de gestações _________ Filhos vivos __________

Complicações nas gestações anteriores? ( ) não ( ) sim

Qual(is)?_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Número de partos anteriores ________ Quantos partos vaginais _________

Quantas cesáreas ______________ Quantos Fórcipe ___________Outros __________

Abortamento espontâneo? ( ) não ( ) sim Quantos? ______

Abortamento provocado? ( ) não ( ) sim Quantos? ______

Crença de fé? ( ) não ( ) sim

Religião: ( ) católica ( ) espírita/kardecista ( ) não tem religião

( ) evangélica/ crente/ protestante ( ) não respondeu

( ) outras __________________

Doença atual nesta gestação ( ) não ( ) sim Qual?____________________________

Semanas gestacionais no momento da entrevista ______________

II. Medidas corporais anteriores à gestação

1. Peso (30 dias antes da descoberta da gestação) __________ Altura___________

2. Em algum momento da vida realizou consulta com nutricionista?

( ) não ( ) sim

2.1 Em caso afirmativo, quantos anos você tinha e por qual motivo?

( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Controle de peso ( ) Alimentação saudável

III. Medidas corporais atuais (no decorrer da gestação)

3. Peso atual ____________

4. Quanto tem engordado, em média, em cada mês gestacional? ________________

5. Foi encaminhado por profissional de saúde à nutricionista?

( ) não ( ) sim

5.1 Em caso afirmativo, por qual motivo?

( ) Ansiedade ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Alteração de peso

( ) Outros Especificar:____________

6. Em algum momento, ao pensar na gestação, se preocupou com o aumento de peso

decorrente da gestação?

( ) não ( ) sim


( ) Preocupação com a saúde ( ) Preocupação com a saúde do feto ( ) Estética

( ) Outros Especificar:____________

II. Comportamentos alimentares

7. Antes de engravidar, havia realizado alguma dieta alimentar (para emagrecer ou

engordar)?

( ) não ( ) sim


93

Anexos

( ) Sobrepeso/preocupação com a saúde ( ) Peso abaixo do esperado ( )

Alimentação saudável ( ) Estética ( ) Outros

Especificar:_____________________________________________________________

8. Agora, durante a gestação, pensou em realizar ou realizou alguma dieta ou controle

alimentar?

( ) não ( ) sim


( ) Sobrepeso/preocupação com a saúde ( ) Baixo peso/preocupação com a saúde

( ) Alimentação saudável ( ) Estética ( ) Outros

Especificar:_____________________________________________________________

9. Alguma vez na vida você ingeriu alguma substância que não era própria para comer

(não alimentar), por exemplo, barro, grama, entre outros?

( ) não ( ) sim

9.1 Em caso afirmativo, com quantos anos?

______________________________________________________________________

9.2 Por qual motivo?

( ) Curiosidade ( ) Inibir a fome ( ) Comportamento infantil ( )

Necessidade/ carência de vitaminas ( ) Outros

Especificar:_____________________________________________________________

9.3 Com qual frequência?__________________________________________________

9.4 Quais substâncias foram ingeridas?

______________________________________________________________________

9.5 Aconteceu durante alguma gestação (atual ou passada)?

( ) não ( ) sim

94

Anexos

Anexo D - Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26)

EAT - 26

Teste de Atitudes Alimentares Responda as questões abaixo assinalando com um círculo em apenas uma resposta: S=Sempre MF=Muito frequentemente F=Frequentemente AV=Às vezes R=Raramente N=Nunca 1) Costumo fazer dieta S MF F AV R N 2) Como alimentos dietéticos S MF F AV R N 3) Sinto-me mal após comer doces S MF F AV R N 4) Gosto de experimentar novas comidas engordantes S MF F AV R N 5) Evito alimentos que contenham açúcar S MF F AV R N 6) Evito particularmente alimentos com alto teor de carboidratos S MF F AV R N 7) Estou preocupado(a) com o desejo de ser mais magro(a) S MF F AV R N 8) Gosto de estar com o estômago vazio S MF F AV R N 9) Quando faço exercício penso em queimar calorias S MF F AV R N 10) Sinto-me extremamente culpado(a) depois de comer S MF F AV R N 11) Fico apavorado(a) com o excesso de peso S MF F AV R N 12) Preocupa-me a possibilidade de ter gordura no meu corpo S MF F AV R N 13) Sei quantas calorias têm os alimentos que como S MF F AV R N 14) Tenho vontade de vomitar após as refeições S MF F AV R N 15) Vomito depois de comer S MF F AV R N 16) Já passei por situações em que comi demais achando que não ia conseguir parar S MF F AV R N

17) Passo muito tempo pensando em comida S MF F AV R N

18) Acho-me uma pessoa preocupada com a comida S MF F AV R N 19) Sinto que a comida controla a minha vida S MF F AV R N 20) Corto minha comida em pedaços pequenos S MF F AV R N 21) Levo mais tempo que os outros para comer S MF F AV R N 22) As outras pessoas acham que sou magro(a) demais S MF F AV R N 23) Sinto que os outros prefeririam que eu comesse mais S MF F AV R N 24) Sinto que os outros me pressionam a comer S MF F AV R N 25) Evito comer quando estou com fome S MF F AV R N 26) Demonstro autocontrole em relação à comida S MF F AV R N

95

Anexos

Anexo E - Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID)

96

Anexos

97

Anexos

98

Anexos

99

Anexos

100

Anexos

101

Anexos

102

Anexos

103

Anexos

104

Anexos

Anexo F - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) A1 Eu me sinto tenso ou contraído: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca D2 Ainda gosto das mesmas coisas de antes 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes 2 ( ) Só um pouco 3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada A3 Eu sinto uma espécie de medo como se alguma coisa ruim fosse acontecer 3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte 2 ( ) Sim, mas não tão forte 1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa 0 ( ) Não sinto nada disso D4 Dou risadas e me divirto quando vejo coisas engraçadas 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Atualmente um pouco menos 2 ( ) Atualmente bem menos 3 ( ) Não consigo mais A5 Estou com a cabeça cheia de preocupações 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Raramente D6 Eu me sinto alegre 3 ( ) Nunca 2 ( ) Poucas vezes 1 ( ) Muitas vezes 0 ( ) A maior parte do tempo A7 Consigo ficar a vontade e me sentir Relaxado 0 ( ) Sim, quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca D8 Eu estou lento para pensar e fazer coisas 3 ( ) Quase sempre 2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca

A 9 Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago 0 ( ) Nunca 1 ( ) De vez em quando 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) Quase sempre D10 Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência 3 ( ) Completamente 2 ( ) Não estou mais me cuidando como eu deveria 1 ( ) Talvez não tanto quanto antes 0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes A11 Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em nenhum lugar 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim D12 Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos do que antes 2 ( ) Bem menos do que antes 3 ( ) Quase nunca A13 De repente tenho a sensação de entrar em pânico 3 ( ) A quase todo momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso D14 Consigo sentir prazer quando assisto um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca

9. REFERÊNCIAS

106

Referências

1. Proença RPC. Alimentação e globalização: algumas reflexões. Cienc cult. 2010; 62(4):43-7.

2. Murrieta RSS. Dialética do sabor: alimentação, ecologia e vida cotidiana em comunidades ribeirinhas da Ilha de Ituqui, Baixo Amazonas, Pará. Rev Antropol. 2001; 44(2):39-88.

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prevalência de transtornos alimentares em gestantes: uma ......f. crestana, marinalva de souza...

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