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DANIEL DA ROCHA QUEIROZ

PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A INDICADORES DE

VIOLÊNCIA FÍSICA EM ADOLESCENTES: ANÁLISE COMPARATIVA

ENTRE OS ANOS 2006 E 2011

CAMARAGIBE/PE

2016





Dissertação apresentada à Universidade de

Pernambuco e ao Mestrado em Hebiatria –

determinantes de saúde na adolescência

como requisito para obtenção do título de

mestre em Hebiatria. Área de concentração:

Comportamentos relacionados a saúde na

adolescência. Orientadora: Profa. Dra. Lygia

Maria Pereira da Silva; Co-orientador: Prof.

Dr. Mauro Virgílio Gomes de Barros.

CAMARAGIBE/PE

2016





AVALIAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA

Defesa em: _____/_________________/_____

Menção geral: ____________________________

________________________________________________

Lygia Maria Pereira da Silva

Orientadora

Universidade de Pernambuco

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________

Maria Cecília Marinho Tenório

Universidade Federal Rural de Pernambuco

________________________________________________

Viviane Colares Soares de Andrade Amorim

Universidade de Pernambuco

AGRADECIMENTOS

Gostaria de inicialmente agradecer a todas as oportunidades e

experiências que moldaram a minha formação humana, foi através de erros e

acertos e da interação com diversas pessoas que me tornei o ser humano que

sou. Por isso, gostaria de agradecer a todos que me ajudaram nesse processo.

Aos educadores Rodrigo Moura, Walewsky Lima e ao Sensei Gerson

Botelho pela grande contribuição na minha formação. Os três me mostraram

que ser professor é muito mais do que passar um conteúdo, é mudar vidas. Por

isso, apesar de não ter tido a oportunidade de agradecer a cada um deles, o

faço nesse momento, pois eles foram essenciais para formar em mim o desejo

de contribuir na formação humana de outras pessoas.

A minha orientadora, Drª Lygia Maria Pereira da Silva pelo processo de

orientação ao longo desses dois anos e por ter me ensinado a desacelerar,

parar e refletir sobre as trajetórias acadêmicas e da vida.

Ao meu co-orientador, Dr. Mauro Virgílio Gomes de Barros por todos os

conselhos e direcionamentos pontuados no processo de planejamento e

desenvolvimento desse estudo. E por todas nossas conversas sobre política,

universidade, e o tripé ensino, pesquisa e extensão.

A todos os integrantes do Núcleo de estudos sobre violências

(NEVUPE) e do Grupo de pesquisa em estilo de vida e saúde (GPES) pela

acolhida durante os dois anos de mestrado. Agradeço especialmente aqueles

que estiveram diretamente ligados as coletas de 2006 e 2011; aos professores

Jorge Bezerra, Ana Virginia e aos colegas de pós-graduação Anísio e Natalia

pelos valiosos debates sobre essa dissertação.

A professora e amiga Drª Maria Teresa Cattuzzo, que ofereceu minha

primeira oportunidade na pesquisa e me orientou ao longo das minhas duas

graduações, iniciação cientifica, monitoria e na rotina de laboratório. Com ela

aprendi a importância de organizar diferentes planos e metas, a valorizar a

teoria de base e entender sobre autonomia e escolhas.

A todos os integrantes do Grupo de pesquisa em comportamento motor

humano e saúde (GPCHMS), que desde 2010 permitiram diversas experiências

acadêmicas de altíssimo nível e de amadurecimento pessoal. Em especial aos

colegas de pós-graduação Anderson, Carol e Rafael e a grande professora

Teresinha Lima que dividiram muitos momentos comigo ao longo desses anos.

Aos meus amigos Rafael Pompílio, Henrique, Bruno, Victor, Eudes e

Adonis pelos momentos de descontração ao longo desses dois anos.

Aos meus colegas do mestrado em Hebiatria, obrigado por esses dois

anos de amizade, conversas e debates.

Aos meus pais, Marcia e Alberto por toda compreensão e apoio.

Saibam que devo a vocês tudo que sou, e tudo que faço é para honrar a

educação que vocês me deram.

A minha noiva e futura esposa Jéssica Medeiros, por estar ao meu lado

em todos os momentos, sempre apoiando e compreendendo em todas as

dificuldades. Saiba que a seu lado, juntos, todo o obstáculo será mais fácil de

ser superado.

A meu primo Rafael Mendes, a tio Leonardo e a tia Marula, pelo apoio

nos momentos de dificuldade. E a todos os demais familiares, família Rocha e

família Queiroz que sempre me apoiaram a qualquer circunstância.

Ao Programa de Fortalecimento Acadêmico da Universidade de

Pernambuco pelo financiamento de minha bolsa de estudos.

Aos estudantes, professores, gestores e ao Governo do Estado de

Pernambuco que permitiram a realização das coletas.

Por fim, agradeço a todos que foram importantes nas diferentes fases

da minha vida, vocês foram essenciais para minha formação humana. Muito

obrigado!

RESUMO

Introdução: A violência é um fenômeno biopsicossocial caracterizado como

um comportamento complexo e dinâmico. Apesar de materializar-se em

diversos espaços sociais, a violência acontece frequentemente em ambiente

escolar. Por ser considerada uma das causas primárias de danos em

adolescentes, estudos têm avaliado fatores associados à violência nessa

população e especificamente em indicadores de violência física. Porém ainda

são necessárias evidências relacionadas aos indicadores de violência ao longo

do tempo. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar alterações nas

estimativas de prevalência e na associação de indicadores de violência física

de acordo com variáveis comportamentais em adolescentes em um espaço de

cinco anos. Método: Estudo transversal repetido em uma amostra

representativa de adolescentes estudantes do ensino médio em escolas da

rede pública estadual em Pernambuco (2006, n=4.207; 2011, n=6.264; 14-19

anos). Os dados foram obtidos por questionário. Os indicadores de violência

física foram: vitimização por violência física; envolvimento em brigas;

Coocorrência entre violência física e envolvimento em brigas. As variáveis

independentes foram divididas em dois blocos: Variáveis sociodemográficas e

variáveis comportamentais. Os dados foram analisados por meio de

frequências, cálculo do delta percentual e regressão logística binaria.

Resultados: A prevalência aos indicadores de violência física reduziu ao longo

de cinco anos. Foram identificadas reduções significativas nas proporções dos

expostos aos indicadores comportamentais (uso de álcool e uso de tabaco),

porém nenhuma alteração foi constatada no uso de drogas ilícitas. As variáveis

comportamentais estiveram associadas aos diferentes indicadores de violência,

apresentando em geral uma tendência de aumento. Conclusão: Apesar da

redução na prevalência de indicadores de violência física aqueles que estão

expostos a variáveis comportamentais aumentaram o risco de envolvimento

com a violência física.

Descritores: Violência; Adolescente; Saúde do adolescente; Epidemiologia

ABSTRACT

Introduction: Violence is a biopsychosocial phenomenon characterized as a

complex and dynamic behavior. Although materialize in various social spaces,

violence often takes place in the school environment. Being considered one of

the primary causes of damage in adolescents, studies have evaluated factors

associated with violence in this population and specifically in physical violence

indicators. But it is necessary evidence related to indicators of violence over

time. Thus, the objective of this dissertation is to analyze changes in estimates

of prevalence and association of physical violence indicators according to

behavioral variables in adolescents in a span of five years. Method: A painel

model study in a representative sample of teenagers from high school in the

state public schools in Pernambuco (2006, n=4207; 2011, n=6264; 14-19

years). The data were obtained by questionnaire. Physical violence indicators

were: victimization by physical violence; involvement in fights; Co-ocurrence of

physical violence and involvement in fights. The independente variables were

divided into two blocks: Socio-demografic variables; Behavioral variables. Data

were analyzed by frequencies, calculating the percentage delta and binary

logistic regression. Results: The prevalence to physical violence indicators

reduced during five years. significant reductions were identified in the

proportions exposed to behavioral indicators (use of alcohol and tobacco use),

but no change was observed in the use of illicit drugs. Behavioral variables

were associated with different indicators of violence, presenting a generally

increasing trend. Conclusion: Despite the reduction in the prevalence of

physical violence indicators those who are exposed to behavioral variables

increased the risk of involvement in physical violence.

Keywords: Violence; Adolescent; Adolescent Health; Epidemiology

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CDC Center for Disease Control and Prevention

EB Envolvimento em Brigas

GPES Grupo de Pesquisa em Estilo de Vida e Saúde

GRE Gerência Regional de Educação

GSHS Global School-based Student Health Survey

IC Intervalo de Confiança

OMS Organização Mundial da Saúde

OR Odd Ratio

SEDUC Secretária de Educação do Estado de Pernambuco

UNAIDS United Nations Programme on HIV/AIDS

UNICEF United Nations Children’s Fundation

UPE Universidade de Pernambuco

VF Violência Física

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Planejamento amostral dos inquéritos de 2006 e 2011 .................. 40

Quadro 2. Parâmetros adotados no cálculo da amostra em 2006 e 2011 ...... 40

Quadro 3. Perguntas utilizadas para coleta das variáveis dependentes e

independentes .................................................................................................. 44

Quadro 4. Categorização das variáveis dependentes e independentes ......... 45

LISTA DE FIGURA

Figura 1. Tipos e natureza da violência ............................................................ 21

Figura 2. Modelo ecológico para compreensão da violência ............................ 24

Figura 3. Modelo teórico para a comparação de dados em painel das

estimativas de prevalência e fatores associados dos indicadores de violência

física em adolescentes ..................................................................................... 38

Capítulo

Figura 1. Tipos e natureza da violência ............................................................ 51

Figura 2. Exposição a violência física em adolescentes de Pernambuco ........ 54

Figura 3. Exposição ao uso de álcool e drogas em adolescentes de

Pernambuco ..................................................................................................... 55

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Síntese dos estudos que avaliaram as estimativas de prevalência a

indicadores de violência ................................................................................... 27

Tabela 2. Síntese dos estudos transversais que analisaram violência

interpessoal e fatores associados na população brasileira .............................. 30

Tabela 3. Síntese dos estudos transversais que analisaram indicadores de

violência física e fatores associados em adolescentes .................................... 35

Artigo

Tabela 1. Características das amostras de estudantes do ensino médio

(adolescentes, 14-19 anos) de Pernambuco de 2006 e 2011, por sexo .......... 69

Tabela 2. Prevalência da violência segundo indicadores comportamentais, de

2006 a 2011, entre os adolescentes (14-19 anos) estudantes do ensino médio

de Pernambuco, por sexo ................................................................................ 70

Tabela 03. Associação entre vitimização por violência física, envolvimento em

brigas e coocorrência com indicadores comportamentais ................................ 72

Tabela 04. Associação entre vitimização por violência física, envolvimento em

brigas e coocorrência com indicadores comportamentais por sexo ................. 73

LISTA DE ANEXOS

Anexo A – Comitê de ética 2006 ...................................................................... 88

Anexo B – Comitê de ética 2011 ...................................................................... 89

Anexo C – Questionário Atitude 2006 .............................................................. 90

Anexo D – Questionário Atitude 2011 ............................................................ 102

Anexo E – Termo Negativo de Consentimento 2006 ..................................... 114

Anexo F – Termo Negativo de Consentimento 2011 ...................................... 116

Anexo G – Normas da Revista Paulista de Pediatria ..................................... 118

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO .............................................................................................. 14

2.OBJETIVOS .................................................................................................. 18

2.1. Objetivo geral .................................................................................... 18

2.2. Objetivos específicos ........................................................................ 18

3.REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 19

3.1. Caracterização da violência e comportamentos na adolescência ..... 19

3.2. Modelo ecológico e violência ............................................................ 24

3.3. Prevalência e fatores associados a indicadores de violência ........... 26

4.PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...................................................... 38

4.1. Desenho do estudo ........................................................................... 38

4.2. População e amostra ........................................................................ 38

4.3. Planejamento Amostral ..................................................................... 39

4.3.1 Cálculo amostral ............................................................................. 40

4.3.2 Seleção da amostra ........................................................................ 41

4.4. Coleta de dados ................................................................................ 41

4.5. Procedimento de tabulação dos dados ............................................. 43

4.6. Variáveis do estudo .......................................................................... 43

4.7. Tratamentos estatísticos ................................................................... 46

4.8. Aspectos éticos ................................................................................. 46

5.RESULTADOS .............................................................................................. 48

5.1. Capítulo: Caracterização da violência física em adolescentes no

estado de Pernambuco ............................................................................ 49

5.2. Artigo: Associação entre indicadores de violência física e fatores

comportamentais em adolescentes de Pernambuco nos anos de 2006 e

2011 ......................................................................................................... 61

6.CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 81

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 82

ANEXOS .......................................................................................................... 88

14

1. INTRODUÇÃO

A violência é um fenômeno biopsicossocial caracterizado como um

comportamento complexo e dinâmico (MINAYO, 1994), não sendo restrito a

agressões, incluindo qualquer ato contra a vida das pessoas e/ou as regras do

convívio social (CASTRO; CUNHA; SOUZA, 2011). Atualmente está entre as

vinte principais causas globais de perda em anos potenciais de vida

(MATHERS; FAT; BOERMA, 2008). Estima-se que em todo o mundo, mais de

um milhão de pessoas morrem por ano ou são vítimas de ferimentos não fatais

por meio de autoagressão, agressões interpessoais ou por violência coletiva

(KRUG et al., 2002a; DAHLBERG; KRUG, 2007). No Brasil em 1980, óbitos por

violência já representavam a metade (52,9%) das mortes na população jovem,

índice que após três décadas atingiu aproximadamente 3/4 (73,2%) desse

segmento da população (WAISELFISZ, 2011).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a violência como “o uso

intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio,

contra outra pessoa ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou

tenha a possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência

no desenvolvimento ou privação” (KRUG et al., 2002b). A violência pode ser

caracterizada a partir do agressor de acordo com sua tipologia: violência

autodirigida, violência interpessoal e violência coletiva; e a partir de como a

vítima é atingida, de acordo com sua natureza: física, sexual, psicológica e/ou

relacionada a privação/abandono (KRUG et al., 2002b; KRUG et al., 2002c;

DAHLBERG; KRUG, 2007).

Apesar de materializar-se em diversos espaços sociais, a violência

acontece frequentemente em ambiente escolar (CASTRO; CUNHA; SOUZA,

2011) e por muitas vezes também no contexto das aulas de educação física

(BARROS et al., 2013). Estudos recentes sugerem que este é um problema de

grande magnitude e tem consequências graves e duradouras para indivíduos,

famílias e sociedade (REICHENHEIM et al., 2011). Um importante fator que

está - associado ao comportamento de violência é a idade, sua prevalência

tende a aumentar quase 10 vezes durante a fase da adolescência (MOFFITT,

1993). A adolescência, período compreendido entre os 10 e os 19 anos

(CURRIE et al., 2012), é um período em que o indivíduo está exposto a

15

diversos tipos de comportamentos que podem trazer danos a sua saúde

(FEIJÓ; OLIVEIRA, 2001; PENSE, 2009). Exposição a comportamentos de

violência nesse período, estão relacionados com diferentes condutas de risco à

saúde na fase adulta (KRUG et al., 2002c; REICHENHEIM et al., 2011).

Alguns estudos avaliaram estimativas de prevalência a diferentes

indicadores de violência em países com diferentes contextos sociais e

econômicos (SMITH-KHURI et al., 2004; FINKELHOR et al., 2013; MURRAY;

CERQUEIRA; KAHN, 2013; STOCKL et al., 2013). Estudos transversais

também foram realizados na população brasileira e avaliaram as estimativas de

prevalência a indicadores de violência física (ZAVASCHI et al., 2002;

d’OLIVEIRA et al., 2009; ZANOTI-JERONYMO et al., 2009; MALTA et al.,

2010; ZALESKI et al., 2010; CASTRO; CUNHA; SOUZA, 2011; VIEIRA;

PERDONA; SANTOS, 2011; BARREIRA et al., 2013) e especificamente na

população adolescente (PALAZZO et al., 2008; SILVA et al., 2009; ANDRADE

et al., 2012).

Experiências de violência sofridas por crianças e adolescentes podem

ocasionar mudanças atitudinais (BROOK; BROOK; WHITEMAN, 2007) e ser

indutoras de comportamentos violentos perpetrados mais tarde pelos

adolescentes (HORTA et al., 2010), podendo tornar o adolescente vítima e/ou

agressor da violência (DESLANDES et al., 2007; WAISELFISZ, 2008;

FINKELHOR et al., 2009). Com isso, promover normas e valores pode ser

muito importante na criação de contextos sociais que não toleram o

comportamento de violência (KRUG et al., 2002c), contudo medidas

preventivas são um desafio nessa fase da vida, na qual ocorrem

transformações e interferências tanto no meio familiar quanto no social

(MOREIRA et al., 2013). Enquanto fatores biológicos e individuais podem

explicar comportamentos de violência, a interação entre fatores familiares,

comunitários, culturais, além de outros fatores externos podem criar situações

propicias à ocorrência de comportamentos de violência (DAHLBERG; KRUG,

2007). Problemas comportamentais, agressões, consumo de álcool, utilização

de tabaco, desempenho escolar, renda familiar e gênero podem ser fatores que

podem predizer os comportamentos de violência (KRUG et al., 2002c, WOLF;

GRAY; FAZEL, 2014).

16

Desse modo, alguns estudos têm verificado possíveis fatores associados

a violência interpessoal (POLANCZYK et al., 2003; d’OLIVEIRA et al., 2009;

VIEIRA; PERDONA; SANTOS, 2011; MADRUGA et al., 2011;

GAWRYSZEWSKI et al., 2012). Por ser considerada uma das causas primárias

de danos em adolescentes (BUCKLEY et al., 2013), estudos têm avaliado

fatores associados à violência interpessoal nessa população (CASTRO;

CUNHA; SOUZA, 2011; BARREIRA; LIMA; AVANCI, 2013) e especificamente

a partir de indicadores de violência física (PALAZZO et al., 2008; SILVA et al.,

2009; ANDRADE et al., 2012; BARROS et al., 2013).

Vale salientar que a violência por ser um fenômeno multifatorial,

modifica-se em diferentes ambientes e contextos. A luz do modelo ecológico do

desenvolvimento (BRONFENBRENNER, 1977; 1979), podemos elencar

diferentes parâmetros do contexto e tentar inferir explicações das diferentes

condutas de violência, tendo em vista que fatores culturais, individuais e sociais

podem influenciar os comportamentos de violência (DAHLBERG; KRUG,

2007),

No Brasil em especial, alterações ao longo do tempo determinadas por

mudanças demográficas, econômicas e culturais emergem como padrões

epidemiológicos a serem analisados (VERMELHO; JORGE, 1996). A

investigação em diferentes contextos sociais, econômicos e culturais, pode

permitir a melhora no desenvolvimento de respostas adequadas ao

comportamento de violência (MATHERS; FAT; BOERMA, 2008). Ainda que o

estudo da violência já demonstre resultados importantes para a saúde, é

necessário que seus determinantes sejam mais explicados (WOLF; GRAY;

FAZEL, 2014), especificamente alterações nas estimativas de prevalência e

nos fatores associados aos indicadores de violência física e possíveis

mudanças ao longo do tempo.

Diante do exposto e das lacunas apresentadas, os seguintes

questionamentos embasam esse estudo:

(a) Os indicadores de violência física (vitimização por violência física,

envolvimento em brigas e a Coocorrência entre esses indicadores)

sofreram alterações ao longo do tempo?

17

(b) Quais fatores comportamentais estiveram e/ou permaneceram

associados aos diferentes indicadores de violência física?

18

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Analisar alterações nas estimativas de prevalência de indicadores de

violência física de acordo com fatores comportamentais e sua associação em

estudantes do ensino médio de Pernambuco nos anos de 2006 e 2011.

2.2. Objetivos específicos

(a) Estimar a frequência e caracterizar dados sociodemográficas de

adolescentes expostos a violência física.

(b) Estimar e comparar a prevalência da vitimização por violência física,

envolvimento em brigas e a coocorrência entre esses indicadores

pelas variáveis comportamentais uso de álcool, uso de drogas ilícitas

e uso de tabaco após cinco anos.

(c) Identificar a associação entre os indicadores de violência física e

variáveis comportamentais em adolescentes estudantes do ensino

médio de Pernambuco em 2006 e 2011.

19

3. REVISÃO DE LITERATURA

Esta revisão de literatura está organizada em três tópicos: no primeiro

apresenta-se o conceito, a caracterização e a contextualização do fenômeno

da violência, bem como a relação desse fenômeno com a fase da

adolescência; no segundo tópico é apresentado um modelo teórico que é

utilizado para explicar de uma forma sistêmica o desenvolvimento humano, e

sua adaptação para os comportamentos de violência; e no terceiro tópico,

apresenta-se estimativas de prevalência de indicadores de violência física e

fatores sociodemográficos e comportamentais em estudos na população

brasileira que podem estar associados ao indicadores de violência física por

meio de resultados de pesquisa que objetivaram investigar essas associações

e estimativas.

Para a sistematização dessa revisão de literatura, foi realizada uma

busca de artigos científicos em cinco diferentes bases de dados (SCOPUS,

Web of Science, LILACS, PubMed e PsycINFO). Os descritores utilizados

foram retirados da Medical Subject Headings (MeSH): “violence”; “aggression”;

“neglect”; “maltreat”; “adolescent”; “adolescence”; “teens” e “youth”, utilizamos

os seguintes termos lógicos AND e OR para a combinação dos descritores em

uma busca entre os anos de 1994 e 2015. Também foram inseridos nessa

revisão estudos citados nas referências bibliográficas dos artigos selecionados,

livros, recomendações, documentos oficiais e sugestões de referências

bibliográficas realizadas por especialistas.

3.1. Caracterização da violência e comportamentos na adolescência

Atualmente, a violência configura-se como um dos principais problemas

de saúde que afligem o Brasil e o mundo (MINAYO, 2006). Mundialmente cerca

de um milhão de pessoas entre 15-44 anos morrem ou são vítimas de

ferimentos não fatais resultantes de comportamentos de violência

(DAHLBERG; KRUG, 2007). Na população norte-americana, cerca de 1,9

milhões de mulheres e 3,2 milhões de homens são vítimas de comportamento

de violência por ano (TJADEN; THOENNES, 2000). No Brasil, as causas

externas apresentam-se como agravos de maior impacto na morbimortalidade

20

em adolescentes, sendo as causas violentas, no ano de 2011, responsáveis

por 29.757 óbitos de jovens no país (WAISELFISZ, 2013).

A violência pode ser caracterizada como um fenômeno complexo e

dinâmico, com raízes biológicas, psicológicas e sociais, tendo como cenário de

origem e desenvolvimento a própria vida em sociedade (MINAYO, 1994). A

Organização Mundial da Saúde (OMS), em seu relatório mundial sobre

violência e saúde definiu a violência como “o uso intencional de força física ou

poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa, grupo ou

comunidade, que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano

psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação” (KRUG et al., 2002b).

A definição elaborada pela OMS permite relacionar a intencionalidade da

violência com a realização do ato violento, nesse sentido, pode-se reconhecer

uma série de experiências de violência sofridas por crianças, adolescentes,

adultos e idosos que afetam substancialmente os indivíduos, as famílias,

comunidades e sistemas de saúde em todo o mundo (DAHLBERG; KRUG,

2007). Ao discutir o conceito de violência, entende-se que esse fenômeno é

reflexo de ações ou omissões humanas (SILVA, 2010), sendo assim, podem ao

mesmo tempo se tornar sujeitos e objetos de atos violentos (MINAYO, 1994).

No mesmo relatório, a OMS classifica a violência em três diferentes

categorias (Figura 1) que expressam a perspectiva do agressor, sendo

subdividida em violência autodirigida, violência interpessoal e violência coletiva

(KRUG et al., 2002b; KRUG et al., 2002c; DAHLBERG; KRUG, 2007). A

violência autodirigida caracteriza-se pela auto vitimização, ou seja, quando o

agressor e a vítima são a mesma pessoa. Esse tipo de violência inclui o

comportamento suicida e as agressões auto infligidas. Enquanto a violência

interpessoal, por sua vez, caracteriza-se pela agressão executada por outras

pessoas. Nesse tipo de violência os agressores podem ser familiares ou

parceiros íntimos, podendo ser executada também por indivíduos sem relação

familiar que podem ser conhecidos ou não da vítima. Dessa forma, podemos

expor uma série de experiências de violência como o abuso infantil, violência

entre parceiros íntimos, atos de violência executados por outros indivíduos, e

violência em diferentes instituições (escola, presídio, etc.).

21

No entanto, diferentemente das duas tipologias anteriores, a violência

coletiva expressa uma forma de violência executada coletivamente por grupos

organizados ou até mesmo nações. Essas experiências de violência podem ser

de ordem social, como atos terroristas ou violência entre diferentes grupos

sociais; no âmbito político, conflitos armados e violência entre Estados; e no

econômico, embargos ou sanções visando o lucro, a divisão ou fragmentação

econômica (KRUG et al., 2002b; DAHLBERG; KRUG, 2007).

Figura 1. Tipos e natureza da violência. Adaptado de KRUG et al. (2002b).

Especificamente, a violência interpessoal subdivide-se em violência

familiar e violência comunitária, seus locais de acontecimento mais frequentes

são respectivamente o domicílio e vias públicas ou em instituições como a

escola (ANDRADE et al., 2012). Esse tipo de violência impede o

desenvolvimento econômico por meio dos custeios de políticas públicas de

saúde, serviços relacionados à segurança, diminuindo a produtividade através

do absenteísmo (KRUG et al., 2002c). Além disso, exposição à violência tem

sido indicada como um dos possíveis determinantes a problemas no

comportamento, dificuldades no desenvolvimento, e efeitos nocivos na saúde

física e mental que podem vir a perdurar por toda a vida (SACHS-ERICSSON

et al., 2005; REICHENHEIM et al., 2011; FINKELHOR et al., 2013).

Tendo em vista a crescente exposição a violência, uma das populações

mais afetadas têm sida aquela na faixa etária da adolescência (WAISELFISZ,

2014; 2015). A adolescência é uma fase do desenvolvimento humano

22

caracterizada por intensas mudanças físicas, psicológicas e sociais, essa fase

de transição entre a infância e a fase adulta é considerada como o período

mais intenso de alterações no ciclo de desenvolvimento (PAPALIA; FELDMAN,

2013). Dentro de uma perspectiva cronológica, a OMS classifica a

adolescência entre as idades de 10 aos 19 anos (CURRIE et al., 2012).

Apesar de não existir definição clara para seu início e seu fim, alguns

marcadores podem ajudar a diagnosticar esse período. As mudanças

biológicas iniciadas nessa fase sinalizam o término da infância, e resultam no

rápido crescimento em altura e peso, mudanças nas proporções e forma do

corpo, e a chegada da maturidade sexual. Essas mudanças fazem parte de um

longo processo que se inicia antes mesmo do nascimento e suas ramificações

psicológicas continuam até a fase adulta (PAPALIA; FELDMAN, 2013).

Essa fase também é marcada por intensas mudanças psicológicas e

comportamentais. Não é apenas a aparência que modifica comparado com

crianças mais jovens, seus pensamentos também estão diferentes, nessa fase

os adolescentes já são capazes de realizar o raciocínio abstrato, julgamento

moral, e são capazes de realizar planos mais realistas de seu futuro (PAPALIA;

FELDMAN, 2013). Na adolescência a exposição a diferentes condutas pode

proporcionar danos à sua saúde (PENSE, 2009), é nessa faixa etária que os

adolescentes podem envolver-se em diferentes condutas que podem ocasionar

danos ou morte (KRUG et al., 2002b).

Em 2012 cerca de 1,3 milhões de adolescentes morreram em todo o

mundo devido a causas externas, sendo a violência, uma das causas principais

de morte entre adolescentes (WHO, 2014), e a juventude latino-americana a

população mais favorável a experiências de violência no mundo (KRUG et al.,

2002b). Na américa latina, cerca de 29% dos homicídios ocorrem em

adolescentes entre 10 e 19 anos, taxa que é até três vezes superior a

prevalência global (IMBUSCH; MISSE; CARRIÓN, 2011). Porém, em um

estudo que analisou a população americana, foram encontradas taxas de

prevalência de violência em adolescentes que indicavam que 39,5% dos

adolescentes de 14 a 17 anos e 46,5% dos adolescentes de 10 a 13 anos

sofreram violência física no ano anterior ao estudo (FINKELHOR et al., 2013).

23

No Brasil, um levantamento de abrangência nacional apontou que as

causas externas se apresentam como agravos de maior impacto na

morbimortalidade de adolescentes. Sendo a violência, no ano de 2011,

responsável por 29.757 óbitos de jovens no país (WAISELFISZ, 2013). Um

estudo painel que avaliou a população brasileira, identificou que entre os anos

de 1930 a 1991 as causas externas tornaram-se a principal causa de morte

nessa população, sendo a violência na adolescência, a principal responsável

por óbitos entre 15 e 24 anos (VERMELHO; JORGE, 1996).

No ano de 2009, a taxa de homicídios em adolescentes de 10 a 19 anos

foi de 24.0 a cada 100.000 habitantes (MURRAY; CERQUEIRA; KAHN, 2013).

Um estudo epidemiológico realizado no mesmo ano com adolescentes

estudantes do 9º ano identificou uma prevalência de exposição a brigas com

violência física de 12,9% (MALTA et al., 2010). Por sua vez, a violência física é

considerada uma das naturezas da violência, ou seja, uma das formas em que

ela se expressa (DAHLBERG; KRUG, 2007). É uma das formas de violência

interpessoal mais comum no cotidiano dos adolescentes (SILVA et al., 2009;

PENSE, 2009) independente de sua cultura (KRUG et al., 2002b).

A prevalência de violência física entre adolescentes no mundo varia

bastante, conforme observado em um estudo realizado em cinco países da

Europa e Oriente Médio, no qual foi encontrada uma prevalência de 31,2% em

Portugal, variando até 45,5% em Israel (SMITH-KHURI et al., 2004). Estudos

realizados no Brasil, apontam que a prevalência de violência física variou de

12,9% a 34,5% (ASSIS et al., 2004; SILVA et al., 2009; MALTA et al., 2010;

VIEIRA; PERDONA; SANTOS, 2011). Por se tratar de uma das principais

causas de morte e incapacidade entre jovens de países em desenvolvimento

(MINAMISAVA et al., 2009), a violência física ainda é um tema que tem

recebido pouca atenção no campo da pesquisa e intervenção (ASSIS et al.,

2009; BARROS et al., 2013), necessitando assim estudos que avaliem os

fatores sociais, culturais, demográficos que estão associados e podem

determinar situações de ocorrência de violência física em adolescentes

(BARROS et al., 2013).

24

3.2. Modelo ecológico e violência

Segundo Krug et al. (2002b), nenhum fator isoladamente pode explicar

os comportamentos e experiências de violência. A violência pode ser produto

da interação entre fatores individuais e contextuais através de múltiplos níveis

que afetam o desenvolvimento do indivíduo (KRUG et al., 2002b; KRUG et al.,

2002c). Essa relação multinível pode ser mais bem compreendida a partir do

modelo ecológico do desenvolvimento, proposto por Bronfenbrenner

(BRONFENBRENNER, 1977; 1979) conforme apresentado na figura 2.

Figura 2. Modelo ecológico para compreensão da violência. Adaptado de

KRUG et al. (2002b).

O modelo ecológico sugere que os indivíduos estão inseridos em um

ecossistema multinível e dinâmico, e os níveis que o constituem podem

influenciar direta ou indiretamente o seu desenvolvimento (JOHSON-REID,

1998). Ao longo de todo o ciclo vital, o desenvolvimento humano ocorre a partir

da interação recíproca, progressiva e complexa entre o indivíduo e pessoas,

objetos e diferentes culturas inseridas nos seus contextos

(BRONFENBRENNER, 1994).

Esse modelo pode ser apresentado em duas partes: a primeira refere-se

às propriedades das pessoas e a segunda aos parâmetros do contexto

(KREBS, 1998). As propriedades das pessoas, também intituladas de

competências, podem ser avaliadas em vários níveis: (a) competência em

função do status social; (b) competência avaliada dentro do ambiente (solução

dos problemas contextuais); (c) competência culturalmente definida. A partir

25

dessas competências, um modelo sistêmico foi proposto considerando os

parâmetros do contexto em que as pessoas estão inseridas (um parâmetro

contextual mais pontual, chamada de microssistema) que evolui para outros

contextos mais amplos (mesossitema, esossistema), até o contexto mais

abrangente, o macrossistema (BRONFENBRENNER, 1979; 1994).

Neste sentido, o modelo ecológico apresentado para compreensão da

violência em seu primeiro nível (microssistema/individual) procura identificar

fatores biológicos e fatores relacionados a seu próprio comportamento, que

aumentam a probabilidade do indivíduo ser vítima ou torna-se agressor. No

segundo nível (mesossistema/relacionamento) o modelo explora as relações

sociais mais próximas do indivíduo como relações com seus pares,

professores, namoro e membros da família; é nesse nível que podemos

verificar o aumento do risco de vitimização ou de agressão pois a interação nas

relações sociais mais próximas permite moldar o comportamento do indivíduo

no âmbito de suas experiências. O terceiro nível (esossitema/comunidade)

examina os contextos comunitários, como a escola ou o bairro, é nesse nível

que se pode identificar as características ambientais que se associam ao

sujeito tornar-se vítima ou agressor. Compreender esse contexto é importante

pois determinadas características permitem maior oportunidade de exposição a

comportamentos de violência. Por fim, o quarto e último nível

(macrossistema/sociais) inclui fatores que criam e estimulam um contexto para

a violência, e que criam e sustentam divisões entre diferentes camadas sociais,

grupos ou até mesmo países; podemos citar como fatores desse nível as

políticas de saúde, educacionais, econômicas ou sociais (DAHLBERG; KRUG,

2007).

O modelo ecológico para a compreensão da violência enfatiza as

múltiplas causas da violência e a interação dos fatores de risco que acontecem

na família até os contextos mais amplos, como o contexto social, cultural e

econômico. Em termos desenvolvimentais, o modelo ecológico mostra como a

violência pode ser causada por diferentes fatores em diversas etapas do

desenvolvimento humano (KRUG et al., 2002b; DAHLBERG; KRUG, 2007).

Para tornar-se eficaz, esse modelo sistêmico deve também permitir uma

26

interação regular ao longo de períodos de tempo prolongados

(BRONFENBRENNER, 1994; 2011).

Sendo assim, as associações entre violência e fatores individuais e os

contextos mais amplos sociais, culturais e econômicos sugerem que a análise

de diferentes fatores podem estar associados por intermédio dos diversos

níveis do modelo ecológico, e pode contribuir para a identificação de

mecanismos para a prevenção da violência (KRUG et al., 2002b; DAHLBERG;

KRUG, 2007).

3.4. Prevalência e fatores associados a indicadores de violência

Estimativas de prevalência é um indicador importante para a

identificação de agravos à saúde ou condutas de risco, compreendendo o

quanto é rara, comum ou alta essa prevalência em determinada população.

Estudos de revisão foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar as

estimativas de prevalência da violência. Murray, Cerqueira & Kahn (2013)

avaliaram a prevalência em estudos brasileiros de auto relato do

comportamento de violência pelos infratores encontrando prevalência de

envolvimento em brigas entre 15,2% e 22,8%. Outro estudo de revisão

desenvolvido por Stockl e colaboradores (2013) avaliou a prevalência global de

homicídios entre parceiros íntimos encontrando uma prevalência de 16,18%,

prevalência que se altera drasticamente quando avaliado os homicídios

somente no gênero feminino passando para 47,36%.

Outros estudos tiveram como objetivo avaliar as estimativas de

prevalência a indicadores de violência física na população brasileira

(ZAVASCHI et al., 2002; d’OLIVEIRA et al., 2009; ZANOTI-JERONYMO et al.,

2009; MALTA et al., 2010; ZALESKI et al., 2010; CASTRO; CUNHA; SOUZA,

2011; VIEIRA; PERDONA; SANTOS, 2011; BARREIRA et al., 2013) e

especificamente na população adolescente (PALAZZO et al., 2008; SILVA et

al., 2009; ANDRADE et al., 2012). Na tabela 1, apresenta-se a síntese dos

estudos que avaliaram a prevalência de indicadores de violência na população

brasileira.

27

Tabela 1. Síntese dos estudos que avaliaram as estimativas de prevalência a indicadores de violência (continua).

Estudo Amostra e

Idade (anos) Indicador de violência física

Prevalência

Total Rapazes Moças

Zavaschi et al. (2002)

n= 1.193

13 a 20

Ameaça de violência física 20,1 - -

Violência Física 9,3 - -

d’Oliveira et al. (2009) n= 940

15 a 49 Violência física e/ou sexual 28,9 – 36,9 - -

Zanoti-Jeronymo et al. (2009) n= 3.007

14 a 91

Abuso físico moderado 33,8 35,8 32,0

Abuso físico severo 10,3 9,7 10,8

Malta et al. (2010)

n= 60.973

-*

Brigas com agressão física 12,9 17,5 8,9

Vitimização física na família 9,5 9,0 10,0

Zaleski et al. (2010) n= 1.445

≥14 Violência física - 10,7 14,6

Castro; Cunha; Souza (2011) n= 699

10 a 21 Violência interpessoal 18,6 23,3 13,8

Vieira; Perdona; Santos (2011) n= 504 15 a 49

Violência física 34,5 - -

28

Tabela 1. Síntese dos estudos que avaliaram as estimativas de prevalência a indicadores de violência (continuação).

Estudo Amostra e

Idade (anos) Indicador de violência física

Prevalência

Total Rapazes Moças

Barreira; Lima; Avanci (2013) n= 302 15 a 19

Coocorrência de violência física e psicológica

18,9 16,7 20,6

Pallazzo et al. (2008) n= 261

10 a 19

Violência física 9,7 - -

Silva et al. (2009) n= 960

15 a 18

Brigas com agressão física 22,8 32,7 13,7

Andrade et al. (2012) n= 60.973

13 a 15 Violência física 12,9 17,5 8,9

* O artigo não apresentou a idade dos adolescentes, apenas indicou que cursavam o 9º ano.

29

Outros estudos foram realizados com o objetivo de avaliar indicadores

de violência e fatores associados na população brasileira. Diversos fatores

socioeconômicos e comportamentais vêm sendo identificados como fatores de

risco relacionados a situações de violência (ANDRADE et al., 2012; WOLF;

GRAY; FAZEL, 2014). A seguir na tabela 2 apresenta-se a síntese dos estudos

que avaliaram a violência interpessoal nas formas de violência física,

psicológica, sexual e seus fatores associados, caracterizando quais os fatores

estiveram associados aos indicadores de violência na população brasileira.

30

Tabela 2 – Síntese dos estudos transversais que analisaram violência interpessoal e fatores associados na população brasileira (continua).

Estudo Amostra e idade Variável dependente Variáveis independentes Resultados OR (IC 95%)

Palanczyk et al. (2003)

n= 1.193 13 a 20 anos

Violência sexual Gênero; Idade; Raça; Morar

com os pais; Número de residentes na casa

Idade 13-14 anos (referência) Vítimas – idade 15-16 anos Vítimas – idade 17-20 anos

3,07 (1,02-9,26) 5,81 (1,81-18,63)

Até 4 moradores (referência) Testemunhas – oito ou mais moradores da

casa 3,43 (1,29-9,17)

Sexo masculino (referência) Conhecer a vítima – sexo feminino

1,69 (1,38-2,06)

Idade 13-14 anos (referência) Conhecer a vítima – idade 17-20 anos

1,43 (1,11-1,85)

Morar com pai e mãe (referência) Conhecer a vítima – morar com pai e ou mãe

e companheiro 1,42 (1,02-1,96)

Até 4 moradores (referência) Conhecer a vítima – 5-7 moradores na casa

1,27 (1,04-1,56)

d’Oliveira et al. (2009)

n= 940

15 a 49 anos

Violência física e/ou sexual

Escolaridade; Situação conjugal; Idade; Conta com a

família; Mãe agredida pelo parceiro; Abuso sexual na

infância; Número de gestações; Problemas com bebida; Primeira relação sexual

12 ou mais anos de escolaridade (referência)

0 a 8 anos de escolaridade 2,14 (1,26–3,63)

Casado (referência)

Viver junto a um companheiro Separada, viúva ou sem parceiro

1,71 (1,19–2,47) 5,16 (2,88–9,23)

Não (referência)

Mãe era agredida por parceiro 2,77 (1,89–4,07)

Não (referência)

Abuso sexual na infância 2,47 (1,21–4,18)

Nenhuma gestação (referência)

Uma ou duas gestações Três ou quatro gestações Cinco ou mais gestações

2,20 (1,11–4,36) 3,27 (1,70–6,28) 5,86 (2,26–15,15)

Nunca bebeu/não teve (referência)

Teve algum problema com bebida 4,83 (2,03–11,49)

31



Vieira; Perdona;

Santos (2011)

n= 504

15 a 49 anos Violência física

Idade; Situação conjugal; Raça; Religião; Escolaridade; Chefe

da família; Nível socioeconômico; Tipo de casa; Histórico de violência familiar;

Primeira relação sexual; Número de gestações; Aborto; Uso de drogas ilícitas; Uso de bebidas alcoólicas; Problemas devido ao uso de bebidas pelo companheiro; Envolvimento do

parceiro em brigas; Temperamento do parceiro;

Gênero

Casada (referência) Separada ou divorciada

2,3 (1,0–5,1)

Casa própria (referência) Casa alugada

1,7 (1,0–2,9)

Não (referência) Sofreu abuso sexual

Parceiro agredido fisicamente na infância Uso de bebida alcoólica

Uso de álcool pelo parceiro Uso de drogas pelo parceiro

Envolvimento do parceiro em brigas

1,9 (1,0–3,4) 1,9 (1,1–3,6) 2,5 (1,2–5,1) 2,0 (1,1–3,8) 3,3 (1,7–6,3) 2,7 (1,2–5,7)

Calmo (referência) Percepção do parceiro como agressivo

9,3 (5,4–16,1)

Madruga et al. (2011)

n= 1.880

20 a 60 anos Violência interpessoal

Uso de drogas ilícitas; Uso de bebidas alcoólicas

Nenhuma vez (referência)

Uso de bebidas alcoólicas duas ou mais vezes

3,56 (1,72–7,36)

Nenhuma vez (referência)

Uso de drogas ilícitas uma vez

Uso de drogas ilícitas duas ou mais vezes

2,62 (1,03-6,63)

3,83 (1,29–11,30)

32



Gawryszewski et al. (2012)

n= 4.085 0 a 14 anos

Violência física Gênero; Idade; Local de

vitimização; Relação vítima/autor; Violência de repetição

Gênero feminino (referência) Gênero masculino

2,22 (1,84–2,69)

< 5 anos (referência) 10-14 anos

1,69 (1,33– 2,14)

Residência (referência) Outros locais

2,03 (1,62–2,54)

Relação vítima/autor – Outros (referência) Relação vítima/autor – pais

Relação vítima/autor – conhecidos

2,50 (1,91–3,28) 1,49 (1,12–1,97)

Violência de repetição (referência) Não ter ocorrido violência de repetição

1,58 (1,30–1,92)

Castro; Cunha; Souza,

2011

n= 699 10 a 21 anos

Violência interpessoal

Gênero; Idade; Nível socioeconômico; Defasagem

escolar; Relacionamento entre os pais; Relação sexual com penetração; Uso de bebidas alcoólicas; Uso de drogas

ilícitas

Não (referência) Uso de drogas ilícitas

2,10 (1,61–2,75)

Não (referência) Uso de bebidas alcoólicas

2,51 (1,22–5,15)

Gênero feminino (referência) Gênero Masculino

1,63 (1,13–2,35)

Satisfatória (referência) Relação entre os pais insatisfatória

1,64 (1,25–2,15)

33

Tabela 2 – Síntese dos estudos transversais que analisaram violência interpessoal e fatores associados na população brasileira (continuação).


Barreira; Lima; Avanci, 2013

n= 302

15 a 19 anos

Coocorrência de violência física e

psicológica

Fatores de processo; Fatores pessoais; Fatores de contexto; Fatores relacionados ao tempo

Não (referência)

Sofre violência física do pai

Sofre violência física entre irmãos

Sofreu violência verbal em relacionamentos anteriores

3,49 (1,23–9,90)

2,60 (1,01–6,71)

2,77 (1,60-4,78)

Não (referência)

Testemunho de violência física entre os pais

2,50 (1,08-5,78)

34

Dos sete estudos apresentados, um avaliou exclusivamente a violência

sexual (PALANCZYK et al., 2003) enquanto os outros seis avaliaram a violência

física somente, associada com outra natureza da violência ou avaliaram todas

as naturezas através da classificação em tipo pela violência interpessoal

(d’OLIVEIRA et al.; 2009; VIEIRA; PERDONA; SANTOS, 2011; MADRUGA et

al., 2011; GAWRYSZEWSKI et al., 2012; CASTRO; CUNHA; SOUZA, 2011;

BARREIRA; LIMA; AVANCI, 2013).

Da mesma forma, apenas um estudo avaliou exclusivamente

adolescentes (BARREIRA; LIMA; AVANCI, 2013), enquanto outros cinco

estudos avaliaram uma amostra que não era exclusivamente formada por

adolescentes (PALANCZYK et al., 2003; d’OLIVEIRA et al.; 2009; VIEIRA;

PERDONA; SANTOS, 2011; GAWRYSZEWSKI et al., 2012; CASTRO; CUNHA;

SOUZA, 2011). Um último estudo utilizou uma amostra com sujeitos de 20 a 60

anos, com isso, não apresentava em sua amostra adolescentes dentro da

classificação adotada pela OMS (MADRUGA et al., 2011).

Os estudos apresentados anteriormente avaliaram os fatores associados

à violência interpessoal na população brasileira. A seguir apresenta-se

separadamente os estudos que avaliam especificamente os fatores associados

a indicadores de violência física em uma amostra de estudantes adolescentes

com a faixa etária adotada pela OMS (Tabela 3).

35

Tabela 3 – Síntese de estudos transversais que analisaram indicadores de violência física e fatores associados em adolescentes (continua).


Palazzo et al. (2008)

n= 261


Sociodemográficas (gênero, idade, escolaridade, renda, companheiro); Problemas emocionais; Número de

eventos estressantes (perda do emprego, separação, assalto)

Não (referência) Problemas emocionais

3,06 (1,60;5,87)

Silva et al. (2009)

n= 960 15 a 18 anos

Brigas com agressão física

Gênero; Nível socioeconômico; Idade; Escolaridade; Morar com os pais;

Trabalho remunerado; Prática religiosa; Uso de drogas ilícitas; Uso de bebidas alcoólicas; Uso de tabaco; Transtornos psiquiátricos menores; Porte de arma

Gênero feminino (referência) Gênero Masculino

2,23 (1,70-2,91)


Uso de bebidas alcoólicas Transtornos psiquiátricos menores

Porte de arma

1,48 (1,12-1,95) 1,78 (1,37-2,32) 1,31 (1,04-1,66) 2,09 (1,64-2,68)

Andrade et al. (2012)

n= 60.973


Tipo de escola; Escolaridade materna; Morar com os pais; Bullying; Uso de

drogas ilícitas; Uso de bebidas alcoólicas; Uso associado de álcool e

drogas ilícitas

Meninos

Nenhuma vez (referência) Sofre Bullying sempre

2,11 (1,56-2,85)

Não (referência)

Uso de bebidas alcoólicas

Uso de drogas ilícitas

2,21 (1,12-4,39)

2,75 (2,30-3,30)

Não faz uso associado de álcool e drogas (referência)

Faz uso associado de álcool e drogas

7,01 (5,47-8,90)

36

Tabela 3 – Síntese de estudos transversais que analisaram indicadores de violência física e fatores associados em adolescentes (continuação).


Andrade et al. (2012)

n= 60.973


Tipo de escola; Escolaridade materna; Morar com os pais; Bullying; Uso de

drogas ilícitas; Uso de bebidas alcoólicas; Uso associado de álcool e

drogas ilícitas

Meninas

Morar com nenhum dos pais (referência)

Morar apenas com a mãe Morar com ambos os pais

0,59 (0,39-0,89) 0,57 (0,42-0,77)

Nenhuma vez (referência) Sofre Bullying sempre 3,84 (2,76-5,36)


3,17 (2,17-4,62)

Não faz uso associado de álcool e drogas (referência)

Faz uso associado de álcool e drogas 8,50 (5,82-12,42)

Barros et al. (2013)

n= 4.210

14 a 19 anos

Violência física; Envolvimento em

brigas

Participação nas aulas de educação física

Meninos

Nenhuma aula de educação física (referência)

Participação em 1 aula Participação em 2 ou mais aulas

1,39 (1,01-1,91)

1,45 (1,09-1,93)

Meninas

Nenhuma aula de educação física (referência)

Participação em 2 ou mais aulas

1,52 (1,14-2,02)

37

Os quatro estudos identificaram fatores de risco para violência física, no

entanto, o fator que apresentou o maior risco foi o uso associado de álcool e

drogas ilícitas [8,50 (5,82-12,42)] (ANDRADE et al., 2012). O uso de álcool foi

identificado como fator de risco para a violência em dois estudos com uma

razão de chance que variou entre 1,78 e 2,21, enquanto o uso de drogas ilícitas

também foi encontrado como fator de risco para a violência com uma variação

de razão de chance entre 1,48 e 2,75 (SILVA et al., 2009; ANDRADE et al.,

2012).

Dois estudos analisaram a condição de moradia com os pais (SILVA et

al., 2009; ANDRADE et al., 2012), porém apenas um deles encontrou fator de

proteção para morar apenas com a mãe [0,59 (0,39-0,89)] e morar com ambos

os pais [0,57 (0,42-0,77)] (ANDRADE et al., 2012). Problemas emocionais ou

transtornos psiquiátricos menores foram avaliados em dois estudos,

apresentando uma variação da razão de chance entre 1,31 e 1,60 (PALLAZZO

et al., 2008; SILVA et al., 2009). Um outro estudo verificou a associação entre

violência física e participação nas aulas de educação física, não encontrando

associação entre essas variáveis (BARROS et al., 2013).

Pode-se verificar que os estudos apresentados nas tabelas 2 e 3

avaliaram os fatores associados à violência a partir de estudos transversais. Na

seleção de estudos realizada para construção dessa revisão de literatura, não

foi encontrado nenhum estudo que avaliou a violência física e fatores

associados em adolescentes brasileiros por meio de estudos com

delineamento transversal repetido ou por delineamento longitudinal. Podendo

assim obter informações de quais condutas de risco ou de proteção são

importantes para a utilização em políticas públicas de saúde e em projetos

educacionais que visem a população adolescente.

38

4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

4.1. Desenho do estudo

Este é um estudo epidemiológico de base escolar em escolas públicas

estaduais, com delineamento transversal repetido, de caráter descritivo e

analítico. O delineamento adotado permite a avaliação por meio de dados em

painel, apresentando coletas em intervalos de tempos distintos em amostras

que representam determinada população independentemente da observação

nos mesmos sujeitos (MEDRONHO, 2006; PORTA, 2014). Outros estudos

brasileiros recentemente têm adotado esse tipo de delineamento para

identificar alterações na prevalência e fatores associados a fatores de risco em

adolescentes (BEZERRA et al., 2016; HOEFELMANN et al., 2013; SILVA et al.,

2014). Na figura 3 apresentamos o modelo teórico que utilizamos neste estudo.

Figura 3. Modelo teórico para a comparação de dados em painel das estimativas de prevalência e fatores associados dos indicadores de violência física em adolescentes.

Para o desenvolvimento deste estudo, utilizou-se o banco de dados da

pesquisa intitulada “Prática de atividades físicas e comportamentos de risco à

saúde em estudantes do ensino médio no estado de Pernambuco: estudo de

tendência temporal (2006-2011)”, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa

da Universidade de Pernambuco (CAAE-0158.0.097.000-10) (Anexo B).

4.2. População e amostra

A população alvo foi composta por adolescentes matriculados em

escolas da rede pública estadual de ensino médio do estado de Pernambuco. A

amostra foi constituída por escolares de 14 a 19 anos, dos turnos diurno e

39

noturno de ambos os sexos, que participaram da pesquisa na primeira coleta

(2006) e na segunda coleta (2011). A amostra para o ano de 2006 foi composta

por 4207 adolescentes (59,8% de meninas), enquanto a amostra para o ano de

2011 foi composta por 6264 adolescentes (59,7% de meninas).

4.3. Planejamento amostral

Segundo o censo escolar da secretária de educação de Pernambuco

(SEDUC), as escolas de ensino médio da rede pública estadual de ensino em

Pernambuco representavam 58,5% em 2005 e 64,7% em 2010 das escolas em

atividade. Quando somado o quantitativo de alunos matriculados nas três

séries do ensino médio, representavam 67,0% em 2005 e 85,6% em 2010 do

total de estudantes em Pernambuco.

A gestão da SEDUC divide as cinco mesorregiões geográficas do estado

de Pernambuco em 17 Gerências Regionais de Educação (GRE), a partir

dessa estruturação são sistematizados os dados censitários referente aos 185

municípios. O planejamento do estudo foi baseado nessa estruturação,

baseado nas matriculas por GRE e os resultados agrupados por mesorregião

geográfica. Todas as escolas públicas estaduais de ensino médio foram

elegíveis para esse estudo, para efeito de sorteio e representatividade regional,

foram agrupadas nas mesmas 17 GRE já adotadas pelo SEDUC.

As escolas de ensino médio não estão distribuídas de maneira uniforme

nas 17 GRE, por isso a distribuição regional foi realizada pelo número de

estudantes existentes em cada GRE. Para garantir uma distribuição na amostra

proporcional a da população-alvo conforme a mesorregião geográfica foi

classificada em ambos levantamentos conforme porte da escola (pequenas –

menos de 200 alunos; média – 200 a 499 alunos; grande – mais de 500 alunos)

e por turno (diurno – manhã, tarde e tempo integral; noturno).

Em ambos os levantamentos não foram utilizadas as variáveis sexo,

idade e o local de residência como critério para o planejamento amostral. O

planejamento amostral adotado foi por conglomerado em dois estágios e estão

descritos no Quadro 1.

40

Estágios Unidade amostral Amostragem

I

Critério de seleção - Aleatória estratificada

Critérios de estratificação

- Densidade de escolas (localização) na microrregião do estado

- Porte da escola (tamanho)

II

Critério de seleção - Aleatória estratificada

Critério de estratificação

- Densidade de turmas nos turnos diurno/noturno

- Série de ensino (1º, 2º e 3º)

Quadro 1. Planejamento amostral dos inquéritos de 2006 e 2011

4.3.1 Cálculo amostral

O tamanho da amostra foi determinado por meio do programa

SampleXS distribuído pela OMS para o planejamento de estudos transversais.

Os parâmetros adotados nos inquéritos estão apresentados no Quadro 2

Parâmetro 2006 2011

População alvo 359.897 367.813

Intervalo de confiança 95% 95%

Erro máximo tolerável 3% 2%

Efeito de delineamento amostral 4.0 2.0

Prevalência estimada 50% 50%

Acréscimos (Perdas e Recusas) 45% 20%

Quadro 2. Parâmetros adotados no cálculo da amostra em 2006 e 2011

A partir dos parâmetros adotados, o tamanho mínimo da amostra em

2006 foi estimado em 4217 sujeitos, enquanto no ano de 2011 em 4740

sujeitos. Para reduzir possíveis limitações como perdas na aplicação, faltas,

recusas, idade fora da faixa etária, decidiu-se aumentar a amostra

respectivamente em 45% (6114 sujeitos) e 20% (5688 sujeitos). Os

coeficientes de correlação intraclasse utilizados no presente estudo foram

41

respectivamente em 2006 e 2011: 0,02 e 0,02 para vitimização por violência

física; 0,02 e 0,03 para envolvimento em brigas; 0,01 e 0,02 para a

coocorrência; 0,06 e 0,04 para uso de álcool; 0,06 e 0,07 para uso de drogas

ilícitas; 0,02 e 0,02 para uso de tabaco. E com efeito de delineamento amostral:

1,32 e 1,29 para vitimização por violência física; 1,42 e 1,49 para envolvimento

em brigas; 1,05 e 1,20 para a coocorrência; 2,13 e 1,92 para uso de álcool;

1,83 e 2,39 para uso de drogas ilícitas; 1,39 e 1,25 para uso de tabaco.

4.3.2 Seleção da amostra

Para o sorteio das escolas que entraram na amostra foi utilizado o

programa “Research Randomizer”, para isso, foram sorteadas respectivamente

76 e 86 escolas nos anos de 2006 e 2011. Posteriormente, foram sorteadas as

205 turmas em 2006 e as 323 turmas em 2011, para atingir o tamanho

necessário da amostra. O número de turmas foi determinado pelo quociente

entre o tamanho amostral desejado e o tamanho das turmas (aproximadamente

30 estudantes em 2006 e 18 estudantes em 2011)

4.4. Coleta de dados

Os dados foram coletados por meio de um questionário adaptado do

Global School-based Student Health Survey (GSHS) e previamente testados

para uso nessa população. Por meio do instrumento se obtém informações

demográficas, socioeconômicas, indicadores do estilo de vida e de condutas

específicas de saúde. O GSHS foi desenvolvido, pela Organização Mundial da

Saúde em colaboração com a United Nations Programme on HIV/AIDS

(UNAIDS), United Nations Children´s Fundations (UNICEF) e Center for

Disease Control and Prevention (CDC).

Inicialmente foi realizado treinamento com a equipe de aplicação,

constituída por alunos do Programa de Pós-Graduação em Hebiatria e do

Programa de Pós-Graduação em Educação Física, e também por acadêmicos

do curso de graduação em Educação Física, todos cursos vinculados a

Universidade de Pernambuco. Esse treinamento teve como objetivo padronizar

42

as ações de aplicação dos questionários, realização de medidas

antropométricas e hemodinâmicas, cada membro da equipe de aplicação

recebeu um protocolo com todas as informações referentes a coleta de dados.

O questionário aplicado foi administrado na forma de entrevista coletiva

e contém 100 questões divididas em diferentes sessões: (a) informações

pessoais; (b) atividade física; (c) consumo de álcool e uso de outras drogas; (d)

hábitos alimentares; (e) higiene; (f) sentimentos e relacionamentos; (g)

comportamentos na escola e em casa; (h) comportamento sexual; (i)

tabagismo; (j) violência (Anexo C); em 2011 houve a inclusão de mais um item

(l) controle da pressão arterial (Anexo D). A inclusão não prejudicou a

possibilidade de comparação em nenhuma questão do estudo.

Para os procedimentos de aplicação do questionário, inicialmente

informou-se os objetivos da pesquisa. Os alunos foram orientados para a

entrevista coletiva sempre por dois avaliadores treinados que esclareceram que

as informações fornecidas somente seriam utilizadas com fins de pesquisa e

que o questionário não deveria ter identificação do adolescente.

Após a entrega dos questionários, foram fornecidas instruções e

realizada leitura das perguntas, auxiliando no esclarecimento de qualquer

dúvida e apoiando os participantes a responder as informações solicitadas,

sem influenciar as respostas. Em seguida, os alunos responderam o

questionário. Após a conclusão dessa etapa se procedeu as medidas

antropométricas e hemodinâmicas dos adolescentes. Por último, um dos

pesquisadores conferia o preenchimento do questionário e anotava outras

informações quando necessário.

A primeira coleta foi realizada nos meses de Abril a Outubro de 2006 e a

segunda coleta foi realizada nos meses de Maio a Novembro de 2011. Durante

estudo piloto no ano de 2006 foram efetuadas aplicações do instrumento em

um grupo de estudantes de duas escolas da rede municipal de ensino da

Cidade do Recife-PE com uma amostra de 138 adolescentes, indicadores de

reprodutibilidade (consistência teste-reteste) variou de moderada a alta, sendo

que os coeficientes de concordância (índice kappa) variaram de 0,52 a 1,00.

No ano de 2011, o mesmo instrumento foi submetido a um estudo piloto em

43

uma escola da Rede Pública Estadual localizada em Recife-PE com uma

amostra de 86 adolescentes. Da mesma forma os indicadores de

reprodutibilidade variaram de moderada a alta, sendo que os coeficientes de

concordância (índice kappa) variaram de 0,63 a 0,98. O tempo para

preenchimento do questionário (entrevista coletiva) foi de aproximadamente 45

minutos.

4.5. Procedimento de tabulação dos dados

A tabulação final dos dados foi efetuada por meio do programa EpiData

3.1. Procedimentos de controle de entrada dos dados foram utilizados por meio

da função CHECK (controles) do programa. Foi realizada uma dupla entrada de

dados para minimizar possíveis erros de digitação, que quando constatados

foram devidamente corrigidos. Após essa etapa, o banco de dados foi

exportado para o pacote estatístico STATA 11.2, realizando a junção entre os

bancos de 2006 e 2011 para a realização das devidas comparações.

4.6. Variáveis do estudo

Para analisar os fatores de risco associados, foram estabelecidas como

variáveis dependentes: (1) a vitimização por violência física, que foi avaliada

por meio da pergunta (Durante os últimos 12 meses quantas vezes você sofreu

algum tipo de violência física?). (2) o envolvimento em brigas, foi avaliada por

meio da pergunta (Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você esteve

envolvido numa briga?). (3) Coocorrência entre a vitimização por violência

física e envolvimento em brigas (Essa variável foi criada a partir das respostas

das duas variáveis anteriores, onde a ocorrência das duas variáveis

caracterizavam esse desfecho). Essas variáveis foram categorizadas para fins

de análise como nominal categórica (sim; não) A partir do modelo ecológico as

variáveis independentes estão organizadas em dois diferentes blocos: (1)

sociodemográficos (sexo, turno, idade, escolaridade da mãe, local de moradia,

estado civil, série, cor da pele e religião); (2) comportamentais (uso de álcool,

uso de drogas ilícitas e uso de tabaco). As variáveis independentes descritas

anteriormente apresentam associação em alguns estudos que analisaram

fenômenos de violência (WOLF; GRAY; FAZEL, 2014) porém essa associação

44

ainda não está bem estabelecida na análise de indicadores de violência em

adolescentes.

No Quadro 3 estão descritas as perguntas utilizadas para a mensuração

das variáveis dependentes e para as variáveis independentes do bloco

comportamentais, no quadro 4 como as variáveis foram coletadas e a

categorização adotada para fins de análise.

Quadro 3. Perguntas utilizadas para coleta das variáveis dependentes e

independentes

Variável dependente Pergunta utilizada no questionário

Violência física (VF) Durante os últimos 12 meses quantas vezes você sofreu algum tipo de violência física?

Envolvimento em brigas (EB)

Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você esteve envolvido numa briga?

Coocorrência de VF e EB Variável criada a partir das respostas das variáveis de VF e EB

Variável independente Pergunta utilizada no questionário

Uso de álcool Nos últimos 30 dias, em quantos dias você consumiu pelo menos uma dose de bebida contendo álcool?

Uso de drogas ilícitas Durante a sua vida, quantas vezes você utilizou drogas,

tais como: lolô, cola de sapateiro, lança perfume,

maconha, crack, cocaína ou outras (não considerar

cigarro ou bebida alcoólica)?

Uso de tabaco Nos últimos 30 dias, em quantos dias você fumou cigarros?

45

Variável dependente Coletada Categorizada

Violência física (VF) Nenhuma vez; 1 vez; 2 ou 3 vezes; 4 a 5 vezes; 6 a 7 vezes; 8 a 9 vezes;

10 a 11 vezes; 12 ou mais vezes

Não=0; sim=1

Envolvimento em brigas (EB)

Não=0; sim=1

Coocorrência de VF e EB*

Variável criada por meio da Coocorrência de violência física e envolvimento em brigas

Não=0; sim=1

Variáveis independentes

Coletada Categorizada

Sexo Moças; Rapazes Moças=0; Rapazes=1

Turno Manhã; Tarde; Noite; integral Diurno; noturno; integral

Idade Menos de 14 anos; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 anos ou mais 14-16 anos=0; 17-19 anos=1

Escolaridade materna Nunca estudou; não concluiu o 1º grau; concluiu o 1º grau; não concluiu o 2º grau; concluiu o 2º grau; não concluiu a faculdade; concluiu a

faculdade; não sei

≥12 anos=0; 9-11 anos=1; ≤8 anos=2

Local de moradia Urbana; rural Rural=0; Urbana=1

Estado civil Solteiro; Casado; outro Solteiro=0; Casado=1; outro=2

Série 1º ano; 2º ano; 3º ano 1º ano=0; 2º ano=1; 3º ano=2

Cor da pele Branco; Preto, Pardo; amarelo; indígena Branco=0; Negro=1; outros=2

Religião Não tenho religião; católica; evangélica; espirita; outras Não=0; católica=1, evangélica=2, outras=3

Uso de álcool Não consumiu; 1 ou 2 dias; 3 a 5 dias; 6 a 9 dias; 10 a 19 dias; 20 a 29

dias; todos os 30 dias

Não=0; sim=1

Uso de tabaco Não=0; sim=1

Uso de drogas ilícitas Nenhuma vez; 1 a 2 vezes; 3 a 9 vezes; 10 vezes ou mais

Não=0; sim=1

Quadro 4. Categorização das variáveis dependentes e independentes (continua). *Variável criada a partir da ocorrência concomitante a exposição a violência física e envolvimento em brigas.

46

4.7. Tratamentos estatísticos

Na análise descritiva se utilizou a distribuição de frequências absolutas e

relativas para as variáveis categóricas. Para as comparações das estimativas

de violência foi realizado o teste de Qui-quadrado e o valor da variação das

estimativas pelo delta percentual (Δ%).

Para análise das associações entre as variáveis dependente e

independentes foi utilizado o teste de Qui-quadrado. Para ajuste das análises

de associação para potenciais fatores confundidores e modificadores de efeito,

foi utilizada a análise de regressão logística binaria por meio do método

hierárquico (no bloco proximal foi analisado as variáveis comportamentais,

enquanto que no bloco distal as variáveis socioeconômicas), o nível crítico

adotado para permanência das variáveis no modelo final foi fixado em p≤0,20.

Para a análise da qualidade dos modelos foi avaliado os valores de Deviance.

Todas as análises foram realizadas utilizando a opção svyset para análise de

dados selecionados por conglomerados.

Os resultados serão apresentados por meio das frequências, razão de

chance (OR) e Intervalo de Confiança (IC). Todas as análises foram realizadas

utilizando o pacote estatístico Stata 11.2, adotando um nível de significância

estabelecido em 5%.

4.8. Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado em 2006 junto ao

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Agamenon

Magalhães (Anexo A) e, em 2011, ao Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade de Pernambuco (CAAE-0158.0.097.000-10/CEP-UPE, Anexo B).

As diretrizes estabelecidas na resolução 196/96 do Conselho Nacional

de Saúde foram executadas nas duas coletas realizadas. A resolução 466/12

(BRASIL, 2012), que substitui a resolução supracitada, foi observada no

delineamento do presente estudo. Não houve qualquer dano de caráter físico,

psíquico, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual dos sujeitos da

pesquisa em qualquer etapa.

47

Não houve qualquer tipo de remuneração nessa pesquisa, e os sujeitos

somente foram incluídos após expressarem concordância em participar desse

estudo. No caso de estudantes menores de 18 anos, ao contrário dos maiores,

a participação voluntária foi geral e só não participaram do estudo os alunos

que devolveram o Termo Negativo de Consentimento - TCN, previamente

entregue, com a negativa de participação assinada pelos pais e os maiores de

18 anos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido autorizando

sua participação no estudo.

48

5. RESULTADOS

Para melhor compreensão dos resultados encontrados em nosso

estudo, serão apresentados em duas diferentes sessões expondo para cada

um, uma discussão específica. Apresentaremos na primeira sessão, um

capitulo de livro que caracteriza o perfil sociodemográfico, consumo de álcool e

drogas e exposição à violência física de adolescentes escolares no Estado de

Pernambuco. Na segunda sessão, um artigo apresenta as alterações nas

prevalências para os indicadores de violência física, entre os anos de 2006 e

2011, além das análises de associação entre esses indicadores e variáveis

comportamentais, ajustados por variáveis sociodemográficas.

49

5.1. Capítulo

Capítulo <<24>>

CARACTERIZAÇÃO DA VIOLÊNCIA FÍSICA EM ADOLESCENTES NO

ESTADO DE PERNAMBUCO

Daniel da Rocha Queiroz; Natalia Nunes de Lima; Lygia Maria Pereira da Silva

Objetivos

Após ler este capítulo você deve ser capaz de:

1. Compreender os aspectos relacionados à violência física em

adolescentes;

2. Conhecer a frequência de violência física em adolescentes do Estado de

Pernambuco;

3. Identificar o perfil sociodemográfico dos adolescentes vítimas de violência

física.

Termos-chave:

1. Violência: uso de força física ou poder, em ameaça ou na prática, contra

si próprio, outra pessoa, grupo ou comunidade, que resulte ou possa

resultar em sofrimento, morte, dano psicológico, desenvolvimento

prejudicado ou privação1.

2. Adolescência: período compreendido entre 10 e 19 anos2.

* Esse capítulo faz parte do livro a ser lançado pelo Grupo de Pesquisa em

Estilos de Vida e Saúde – UPE, intitulado: Pesquisa em Estilos de Vida e

Saúde.

50

Introdução

A violência pode ser caracterizada como um fenômeno complexo e

dinâmico, com raízes biológicas, psicológicas e sociais, tendo como cenário de

origem e desenvolvimento a própria vida em sociedade3. A Organização

Mundial da Saúde (OMS), em seu relatório mundial sobre violência e saúde

definiu a violência como:

“O uso intencional de força física ou poder, em

ameaça ou na prática, contra si próprio, outra

pessoa, grupo ou comunidade, que resulte ou possa

resultar em sofrimento, morte, dano psicológico,

desenvolvimento prejudicado ou privação1”.

A definição elaborada pela OMS permite relacionarmos a

intencionalidade da violência com a realização do ato violento, nesse sentido,

podemos reconhecer uma série de experiências de violência sofridas por

crianças, adolescentes, adultos e idosos que afetam substancialmente os

indivíduos, as famílias, comunidades e sistemas de saúde em todo o mundo4.

Ao discutirmos o conceito de violência, podemos entender que esse fenômeno

é reflexo de ações ou omissões humanas5, sendo assim, os indivíduos podem

se tornar ao mesmo tempo sujeitos e objetos de atos violentos3.

No mesmo relatório, a OMS classifica a violência em três diferentes

categorias que expressam a perspectiva do agressor, sendo subdividida em

violência autodirigida, violência interpessoal e violência coletiva1, 4, 6. A violência

autodirigida caracteriza-se pela autovitimização, ou seja, quando o agressor e a

vítima são a mesma pessoa. Esse tipo de violência inclui o comportamento

suicida e as agressões auto infligidas. Enquanto a violência interpessoal, por

sua vez, caracteriza-se pela agressão executada por outras pessoas. Nesse

tipo de violência os agressores podem ser familiares ou parceiros íntimos,

podendo ser executada também por indivíduos sem relação familiar que podem

ser conhecidos ou não da vítima. Dessa forma, podemos expor uma série de

experiências de violência como o abuso infantil, violência entre parceiros

íntimos, atos de violência executados por outros indivíduos, e violência em

diferentes instituições (escola, presídio, etc.). No entanto, diferentemente das

51

duas tipologias anteriores, a violência coletiva expressa uma forma de violência

executada coletivamente por grupos organizados ou até mesmo nações. Essas

experiências de violência podem ser de ordem social, como atos terroristas ou

violência entre diferentes grupos sociais; no âmbito político, conflitos armados e

violência entre Estados; e no econômico, embargos ou sanções visando o

lucro, a divisão ou fragmentação econômica1, 4.

Figura 1. Tipos e natureza da violência. Adaptado de WHO (2002)1.

O ato violento pode ser de natureza física, sexual, psicológica,

privação/negligência1, sendo a física um dos tipos de violência interpessoal

mais comum no cotidiano dos adolescentes independente da sua cultura7, 8. A

adolescência é o período da vida em que o jovem está exposto a várias

mudanças comportamentais que terão efeito direto sobre a saúde8, realidade

está traduzida na convivência dos jovens com o discurso sobre violência física

relacionada ao uso de armas; influência de gangues e drogas, falta de

segurança púbica e atuações policiais violentas9.

No Brasil, as causas externas apresentam-se como agravos de maior

impacto na morbimortalidade de adolescente, sendo as causas violentas, no

ano de 2011, responsáveis por 29.757 óbitos de jovens no país10, mostrando

que muitas formas e níveis de violência se estendem até os pontos mais

graves: a incapacidade física e o homicídio.

52

Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar8 revelaram que

12,9% dos adolescentes informaram terem envolvimento em alguma briga, nos

últimos 30 dias, na qual foram agredidos fisicamente, sendo o sexo masculino

mais exposto a este tipo de agravo. Em relação ao envolvimento em brigas

com uso de armas: a branca correspondeu a 7,3% em envolvimento, enquanto

a de fogo 6,4%11. Dados desta mesma pesquisa relatam um percentual de

10,6% de adolescentes agredidos fisicamente por adultos da família, sendo o

sexo feminino mais exposto a esta situação.

Uma pesquisa realizada em escolas públicas na cidade de São Gonçalo,

no Rio de Janeiro, observou que os adolescentes que sofriam violência física

severa de pai ou mãe, testemunhavam ou vivenciavam violência sexual na

família, sofria violência psicológica de pessoas importantes em suas vidas,

além de serem de forma frequente vítimas de violência na comunidade e na

escola12, algo que demonstra a importância de estratégias que abordem os

diversos tipos de violência em suas mais diversas formas de expressões.

Estudos nacionais realizados com adolescentes escolares identificaram

como fatores que podem estar associados à violência física nas suas mais

diversas expressões: o uso de drogas ilícitas; consumo de álcool e drogas13; a

participação nas aulas de educação física14. Outro estudo observou que jovens,

do sexo masculino, que utilizam álcool e/ou drogas ilícitas, associados a

transtornos psiquiátricos menores, tem maior probabilidade de portar armas e

de envolver-se em brigas com agressão física7.

Diante dos danos, lesões, traumas e mortes causados por acidentes e

violências e de seus altos custos emocionais e sociais, com aparatos de

segurança pública; e de prejuízos econômicos por causa dos dias de ausência

do trabalho; pelos danos mentais e emocionais incalculáveis que provocam nas

vítimas e em suas famílias, e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos;

além do aumento de gastos ao Sistema Único de Saúde, com emergência,

assistência e reabilitação, mais onerosos que a maioria dos procedimentos

médicos convencionais15. É que se fazem necessários estudos que tenham

como objetivo investigar os fatores associados a violência física em

adolescentes, de forma a caracterizar o perfil daqueles que estão mais

vulneráveis a este agravo como forma de contribuir para formulação de

53

políticas e estratégias que venham a priorizar a cultura de paz como estratégia

de promoção da saúde nesta respectiva população.

Seguindo os métodos já descritos no capítulo 8, aborda-se aqui a

caracterização quanto ao perfil sociodemográfico, consumo de álcool e drogas

e participação nas aulas de educação física dos adolescentes escolares

vítimas de violência física no Estado de Pernambuco.

Caracterização da violência física em adolescentes

A amostra utilizada nesse capítulo foi constituída por adolescentes com

idade entre 14 e 19 anos (n= 6.264), matriculados em escolas públicas da rede

estadual de ensino em Pernambuco. Analisando o perfil sociodemográfico,

observou-se que as maiores proporções dos adolescentes eram do sexo

feminino (59,7%), de cor parda (50,2%), solteiros (91,3%), residentes na zona

urbana (74,5%) e com mães que não concluíram o ensino fundamental

(39,9%). Fatores sociodemográficos estão descritos na literatura como fatores

relacionados com as experiências de violência.

Ao analisar a frequência de violência física, 7,9% dos adolescentes

relataram que foram vítimas de violência ao menos uma vez nos últimos 12

meses, sendo a maioria do sexo feminino (4,1%). Um estudo anterior realizado

em 2006 no estado de Pernambuco encontrou uma frequência de violência

física de 10,7%14, superior ao relatado em nosso estudo. Outros estudos

nacionais relataram uma frequência de exposição a violência superior a

encontrada em adolescentes de Pernambuco, ficando em torno de 12,9% a

18,6%13, 16. Estudos que investigaram fatores associados a violência

encontraram o gênero como um fator que pode identificar o agressor ou a

vítima de violência7, 17.

54

Figura 2. Exposição a violência física em adolescentes de Pernambuco

Outras condutas também são identificadas como fatores associados a

experiências de violência física. O uso de álcool por adolescentes é

considerado um fator que pode aumentar comportamentos de violência7, 13, 16.

Em um estudo de abrangência nacional foi relatada uma frequência de uso de

álcool entre adolescentes em torno de 27,3%13, em adolescentes do estado de

Pernambuco foi encontrada uma frequência de uso de álcool de 63,7%,

contudo quando verificamos apenas os adolescentes que sofreram violência

física, essa frequência torna-se ainda maior ficando em torno de 78,5%.

O uso de drogas ilícitas também é considerado uma conduta que pode

aumentar a exposição a comportamentos de violência7, 13, 16. No mesmo estudo

de abrangência nacional mencionado anteriormente, foi relatada uma

frequência de utilização de drogas ilícitas de 3,3%13. Já nos adolescentes

avaliados em Pernambuco, a frequência do uso dessas drogas foi de 6,6%. Ao

analisarmos somente aqueles que sofreram violência física, essa frequência

aumenta para 17,2%.

Tendo em vista que a utilização de substâncias como o álcool e as

drogas ilícitas são fatores que podem contribuir para a exposição a

comportamentos de violência, analisamos a frequência do uso em conjunto de

álcool e drogas ilícitas, essa utilização conjunta pode potencializar a exposição

a violência física13. Em adolescentes de Pernambuco a frequência de utilização

conjunta dessas substâncias foi de 6,4%, sendo essa frequência ampliada para

55

16,9% quando analisados somente os adolescentes que sofreram violência

física.

Figura 3. Exposição ao uso de álcool e drogas em adolescentes de

Pernambuco

A participação nas aulas de educação física pode ser um fator associado

a experiências de violência. Um estudo desenvolvido no ano de 2006 com

adolescentes de Pernambuco encontrou uma frequência de não participação

nas aulas de educação física de 64,9%, e de participação em uma aula; duas

ou mais aulas, respectivamente de 15,4% e 19,7%14. Nesse mesmo estudo,

adolescentes que participavam de duas ou mais aulas de educação física

tinham uma maior chance de estar envolvidos em experiências de violência.

Em nosso estudo, adolescentes de Pernambuco tinham uma frequência de

participação em 2 ou mais aulas de educação física de 29,5%, quando essa

análise foi realizada somente com aqueles que sofreram violência física, essa

frequência aumentou para 34,6%.

Implicações para a intervenção profissional

A investigação em diferentes contextos (social, econômico e cultural)

pode permitir a melhoria na ampliação de respostas aos comportamentos de

violência18. Ainda que o estudo da violência já demonstre resultados

importantes, é necessário que seus determinantes sejam mais explicados19.

56

É consenso que toda e qualquer ação tomada para superar as

experiências de violência passa por uma articulação de diversos setores, com

um caráter interdisciplinar, multidisciplinar e com participação da sociedade civil

que lutam por direitos e cidadanias. Existe então a necessidade, de com uma

visão ampla do fenômeno, aplicar os conhecimentos em níveis locais e

específicos3.

No âmbito da Educação Física nota-se que a violência é um dos

componentes que dificulta a atuação profissional, algo que se explica na perda

do respeito na relação professor-aluno e vice-versa20. Nesse cenário, muitas

vezes, os professores preferem tolerar as situações de violências sabendo que,

por vezes, podem ser interpretados de maneira errada pela sociedade, gerando

assim situações de tensão, estresse e insatisfação com a profissão21.

Sendo assim, o professor de educação física deve reconhecer a

complexidade do fenômeno violência, de forma que este adquira a

sensibilidade para refletir sobre as condições sociais de sua prática,

demonstrando seu empenho em atuar de maneira que diminua os efeitos

nocivos das desigualdades que acometem a sociedade20, sendo este empenho

através de ações para a não-violência22.

Nas escolas brasileiras a violência vem se tornando um problema de

grande magnitude23, o que demonstra a necessidade de políticas educacionais

que permeiem a prática docente no sentido de qualificar a intervenção com a

temática da violência e fatores associados. Sendo isso, torna-se essencial na

formação em educação física, uma vez que estudos identificaram a

participação nas aulas de educação física como um fator associado a condutas

de violência14.

De acordo com a Política Nacional de Promoção da Saúde a violência é

destacada como um problema de saúde pública, a ser enfrentado por ações

especificas de prevenção a violência e estimulo à cultura de paz. Essa política

vem sendo discutida nos espaços de formação e educação permanente de

profissionais da saúde, demonstrando assim a importância de estar incluído na

grade curricular dos cursos da área da saúde em instituições de ensino

superior24.

57

Dentre tantos desafios impostos as políticas educacionais e de saúde

pública, a violência, por ser fruto da estrutura social e política na qual a

sociedade está organizada, torna-se relevante como campo de estudo de

forma a subsidiar as estratégias de formação de docentes, principalmente na

área da educação física, como meio de integrar saúde e educação no trabalho

da promoção da cultura de paz, diminuído os espaços em que esta aparece

como invisível e naturalizada nas condutas humanas.

Referências a publicações prévias

BARROS, S. S. H. et al. Aulas de educação física e indicadores de violência

em adolescentes. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde, v. 18, n. 5,

p. 566-75, 2013.

Sugestões de leitura

KRUG E. et al. (eds). World report on violence and health. Geneva,

Switzerland: World Health Organization, 2002.

WAISELFISZ, J. J. Mapa da violência 2014: os jovens do Brasil. Brasília,

2014.

REICHENHEIM, M. E. et al. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress

made, and challenges ahead. The Lancet, v. 377, n. 9781, p. 1962-75, 2011.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de

Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde/ Ministério da

Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. 2.

ed.- Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

Páginas na internet

Mapa da violência - www.mapadaviolencia.org.br

Organização Mundial da Saúde - www.who.int

http://www.mapadaviolencia.org.br/

http://www.who.int/

58

Referências bibliográficas

1. KRUG, E. et al. (eds). World report on violence and health. Geneva,

Switzerland: World Health Organization, 2002.

2. CURRIE, C. et al. (eds). Social determinants of health and well-being

among young people. Health Behaviour in School-aged Children

(HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey.

Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012.

3. MINAYO, M. C. S. A violência social sob a perspectiva da saúde pública.

Cadernos de Saúde Pública, v. 10, n.1, p. 7-18, 1994.

4. DAHLBERG, L. L.; KRUG, E. Violência: um problema global de saúde

pública. Ciência e Saúde Coletiva, v. 11, n. supl, p. 1163-78, 2007.

5. SILVA, L. M. P. A prevenção da violência sexual intrafamiliar contra

crianças e adolescentes, sob a ótica dos membros do poder

judiciário. 2010. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Universidade de

São Paulo. Ribeirão Preto, 2010.

6. KRUG, E. et al. The world report on violence and health. The Lancet,

v.360, n. 9339, p. 1083-88, 2002.

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Saúde/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,

Secretaria de Atenção à Saúde. - 2. ed.- Brasília: Ministério da Saúde,

2006.

61

5.2. Artigo

Título: Associação entre indicadores de violência física e fatores comportamentais em adolescentes de

Pernambuco nos anos de 2006 e 2011

Título resumido: Violência física e fatores comportamentais em adolescentes

Title: Association between indicator of physical violence and behavioral factors in adolescentes from

Pernambuco between 2006 and 2011

Short Title: Physical violence and behavioral factors in adolescents

Autores: Daniel da Rocha Queiroz1; Mauro Virgílio Gomes de Barros1; Ana Virginia Rodrigues

Veríssimo2; Anísio Luiz da Silva Brito3; Jorge Bezerra3; Lygia Maria Pereira da Silva1

1- Programa de Pós-graduação em Hebiatria – Determinantes de Saúde na Adolescência (UPE)

2- Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente (UFPE)

3- Programa Associado de Pós-Graduação em Educação Física (UPE/UFPB)

Declaração de conflito de interesse: nada a declarar

Fonte financiadora do projeto: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico

(CNPq), processo nº 486023/2006-0, Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(Capes), Procad-NF 178/2010, e Programa de Fortalecimento Acadêmico da Universidade de

Pernambuco, mediante concessão de bolsa de estudos.

Número total de palavras: Texto (2995), resumo (248), abstract (229), tabelas (4).

Artigo a ser submetido na Revista Paulista de Pediatria (ISSN 0103-0582)

62

Resumo

Objetivo: Analisar alterações nas estimativas de prevalência e na associação de indicadores de

violência física de acordo com variáveis comportamentais em adolescentes em 2006 e 2011. Métodos:

Estudo transversal repetido em uma amostra representativa de adolescentes estudantes do ensino

médio em escolas da rede pública estadual em Pernambuco (2006, n=4.207; 2011, n=6.264; 14-19

anos). Os dados foram obtidos por um questionário adaptado do Global School-base Student Health

Survey (GSHS). Os indicadores de violência física foram: vitimização por violência física;

envolvimento em brigas; Coocorrência entre violência física e envolvimento em brigas. As variáveis

independentes foram divididas em dois blocos: Variáveis sociodemográficas – sexo, turno da escola,

idade, escolaridade materna, local de residência, cor da pele, série, religião e estado civil; Variáveis

comportamentais – uso de álcool, uso de drogas ilícitas e uso de tabaco. Os dados foram analisados

por meio de frequências, cálculo do delta percentual e regressão logística binaria. Resultados: A

prevalência aos indicadores de violência física reduziu em cinco anos. Foram identificadas reduções

significativas nas proporções dos expostos aos indicadores comportamentais, porém nenhuma

alteração foi constatada no uso de drogas ilícitas. As variáveis comportamentais estiveram associadas

aos diferentes indicadores de violência, apresentando em geral uma tendência de aumento.

Conclusões: Apesar da redução na prevalência de indicadores de violência física aqueles que estão

expostos a variáveis comportamentais aumentaram o risco de envolvimento com a violência física.

Palavras-chave: Violência; Saúde do adolescente; Epidemiologia

63

Abstract

Objective: To analyze changes in estimates of prevalence and association of physical violence

indicators according to behavioral variables in adolescentes in five years. Methods: A painel model

study in a representative sample of teenagers from high school in the state public schools in

Pernambuco (2006, n=4207; 2011, n=6264; 14-19 years). The data were obtained by questionnaire

adapted of Global School-base Student Health Survey (GSHS).. Physical violence indicators were:

victimization by physical violence; involvement in fights; Co-ocurrence of physical violence and

involvement in fights. The independente variables were divided into two blocks: Socio-demografic

variables: sex, shift, age, maternal education, place of residence, skin color, series, religion and marital

status; Behavioral variables were: use of alcohol, ilicit drugs and tabaco use. Data were analyzed by

frequencies, calculating the percentage delta and binary logistic regression. Results: The prevalence to

physical violence indicators reduced in five years. significant reductions were identified in the

proportions exposed to behavioral indicators, but no change was observed in the use of illicit drugs.

Behavioral variables were associated with different indicators of violence, presenting a generally

increasing trend. Conclusions: Despite the reduction in the prevalence of physical violence indicators

those who are exposed to behavioral variables increased the risk of involvement in physical violence.

Keywords: Violence; Adolescent Health; Epidemiology

64

Introdução

A violência pode ser caracterizada como um fenômeno complexo e dinâmico com raízes

biológicas, psicológicas e sociais, tendo como cenário de origem e desenvolvimento a vida em

sociedade.1 Violência, tanto quanto acidentes e enfermidades crônico degenerativas, dividem o

cenário epidemiológico mundial como um novo perfil de agravos à saúde.2 Nesse sentido a

violência é mais abrangente que as agressões físicas, devendo se incluir outros atos contra a vida

das pessoas ou a regras de convívio.3

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a violência é caracterizada como o

uso intencional da força ou do poder, de modo real ou em ameaça, autoinflingida, interpessoal

ou coletiva, que possa resultar em lesão, óbito, dano psicológico, deficiência de

desenvolvimento ou privação.4,5 A partir da perspectiva da vítima podemos caracterizar a

violência pela sua natureza física, sexual, psicológica e/ou relacionada a privação/abandono.4,6

Exposição a violência é um dos determinantes de problemas no comportamento,

dificuldades no desenvolvimento, e efeitos nocivos na saúde física e mental que podem vir a

perdurar por toda a vida.7,8 Por isso, é necessário desenvolver estudos e ações de prevenção às

situações de violência desde a infância e adolescência, uma vez que as consequências à vida

desses indivíduos podem ser irreversíveis.

Alguns estudos tiveram como objetivo estimar a prevalência de diferentes indicadores

de violência8,9 e especificamente a população adolescente.5, 10, 11 Além disso, por ser uma das

causas primárias de danos em adolescentes12, estudos identificaram fatores associados à

violência interpessoal nessa população3, 13 e avaliaram indicadores de violência física.5, 10, 11, 14

Porém, as tendências ao longo do tempo em adolescentes ainda não estão estabelecidas na

literatura.8, 9

Tendo em vista a lacuna existente na associação entre indicadores de violência física e

fatores comportamentais em adolescentes brasileiros, justificamos esse estudo a partir dos

seguintes argumentos: (1) análise das relações entre esses diferentes indicadores na população

65

brasileira, permitindo comparações com outros contextos socioculturais; (2) permitir o controle

de possíveis variáveis de confusão por meio de uma análise hierárquica; (3) Entender o

comportamento da associação entre as variáveis ao longo do tempo. Com isso, o objetivo do

presente estudo foi identificar alterações nas estimativas de prevalência e na associação de

indicadores de violência física de acordo com variáveis comportamentais em adolescentes ao

longo de cinco anos.

Métodos

Esse estudo epidemiológico de abrangência estadual e base escolar, utiliza um

delineamento transversal repetido por meio do projeto “Práticas de atividades físicas e

comportamentos de risco à saúde em estudantes do ensino médio no estado de Pernambuco:

estudo de tendência temporal (2006-2011)”. O estudo foi aprovado por comitê de ética em

pesquisa sob o registro CAAE-0158.0.097.000-10.

A população alvo foi constituída por estudantes de ensino médio matriculados nas

escolas da rede pública estadual, com faixa etária entre os 14 e 19 anos. Segundo dados da

Secretária de Educação de Pernambuco a população era estimada em 352.829 sujeitos em 2006

e de 367.813 em 2011. Para o cálculo da amostra foram adotados os seguintes parâmetros

respectivamente para as coletas de 2006 e 2011: intervalo de confiança de 95%; erro amostral

de 3% e 2%; prevalência estimada em 50%; efeito do delineamento amostral em quatro e duas

vezes. Sendo assim, o tamanho amostral calculado para 2006 foi de 4.217 estudantes e para

2011 de 4.740. Para seleção da amostra realizou-se um procedimento de amostragem aleatória

estratificada em dois diferentes estágios (escola e turma). Foram elegíveis todas as escolas da

rede pública estadual de ensino médio do estado de Pernambuco.

Na primeira unidade amostral, foi adotada uma estratificação baseada no porte da escola

(pequeno - menos de 200 alunos; médio– 200 a 499; e grande– 500 alunos ou mais) sendo

realizado sorteio mediante a localização nas diferentes Gerências Regionais de Educação. No

estágio seguinte, foi adotado um critério por densidade das turmas nos diferentes turnos (diurno;

66

noturno; integral) como critério para seleção das turmas nas quais os questionários seriam

aplicados. Os estudantes das turmas sorteadas foram convidados a participar do estudo mediante

utilização de termo negativo de consentimento. Foi utilizado sorteio através do programa

EpiInfo. Por meio desse procedimento procurou-se garantir que a amostra selecionada nesse

estudo, represente a população-alvo conforme distribuição geográfica, porte das escolas e o

turno.

Sendo assim, dois inquéritos distintos foram realizados independentemente nos anos de

2006 e 2011. A coleta dos dados no primeiro inquérito foi realizada no período de abril a

outubro de 2006 e no período de maio a novembro de 2011 em outros estudantes. A aplicação

da coleta foi realizada por uma equipe de pesquisadores previamente treinados para a

padronização dos procedimentos de coleta.

As informações foram obtidas mediante a utilização de uma versão traduzida,

autoadministrada e previamente testada do Global School-Based Student Health Survey

(GSHS). O questionário é formado por onze módulos: características pessoais; consumo de

álcool e drogas; hábitos alimentares; higiene; saúde mental; atividades físicas; comportamentos

na escola; comportamento sexual; tabagismo; violência; controle da pressão arterial. Um estudo

piloto foi conduzido com o objetivo de determinar indicadores de reprodutibilidade. No

primeiro inquérito índice kappa variou entre 0,52-1,00, enquanto no segundo inquérito variou

entre 0,63-0,98. Os resultados do estudo piloto indicaram que o instrumento tem boa

consistência de medidas, validade de conteúdo e de face. O tempo para administração do

questionário foi de aproximadamente 45 minutos. Os coeficientes de correlação intraclasse pós

coleta foram respectivamente para 2006 e 2011: 0,02 e 0,02 para vitimização por violência

física; 0,02 e 0,03 para envolvimento em brigas; 0,01 e 0,02 para coocorrência, 0,06 e 0,04; para

uso de álcool; 0,06 e 0,07 para uso de drogas ilícitas; 0,02 e 0,02 para uso de tabaco.

As informações dos indicadores de violência física (variáveis dependentes) foram

retiradas de duas questões e de uma terceira variável criada a partir delas: (a) vitimização por

violência física, “durante os últimos 12 meses quantas vezes você sofreu algum tipo de

67

violência física? ”; (b) envolvimento em brigas, “durante os últimos 12 meses, quantas vezes

você esteve envolvido numa briga? ”; (c) coocorrência entre a vitimização por violência física e

envolvimento em brigas. A coocorrência era caracterizada mediante exposição a vitimização por

violência física e envolvimento em brigas.

As variáveis independentes foram divididas em dois blocos: (1) variáveis

sociodemográficas (bloco distal) – sexo (rapazes e moças), turno (diurno e noturno), idade (14-

16 e 17-19), escolaridade materna (≤8, 9-11, ≥12), local de residência (Urbana e Rural), cor da

pele (branco, preto e outros), série (1º ano, 2º ano e 3º ano); religião (não possui, católico,

evangélico e outros), estado civil (solteiro, casado e outro); (2) variáveis comportamentais

(bloco proximal) – (a) consumo de álcool, “nos últimos 30 dias, em quantos dias você consumiu

pelo menos uma dose de bebida contendo álcool?”; (b) uso de drogas ilícitas, “Nos últimos 30

dias, quantas vezes você utilizou drogas?”; (c) consumo de tabaco, “nos últimos 30 dias, em

quantos dias você fumou cigarros?”;. Para fins de análise as variáveis dependentes e as

variáveis independentes comportamentais do bloco proximal foram dicotomizadas (sim; não).

As tabulações foram realizadas utilizando o EpiData, por meio de procedimentos

eletrônicos de entrada de dados. Foi utilizada a dupla digitação para identificar a consistência da

entrada dos dados e corrigir os erros de digitação. Para a análise dos dados foi utilizado o pacote

estatístico Stata (versão 11.2), nas análises descritivas foi utilizada a distribuição de frequências,

enquanto para as análises inferenciais bivariadas, o teste de qui-quadrado e o valor da variação

das estimativas pelo delta percentual.

Na análise multivariada foi utilizada a regressão logística binária. Um modelo

hierárquico foi adotado para a entrada das variáveis independentes, utilizando um modelo

conceitual com dois níveis (proximal e distal). No primeiro nível foram incluídas as variáveis

sociodemográficas; e no segundo nível as variáveis comportamentais. As análises levaram em

consideração a seleção amostral por conglomerados (svyset) para ajuste das estimativas sem

recurso à ponderação. No processo de modelagem apenas as variáveis que apresentaram um

valor de p≤0,20 permaneceram no modelo. Após a seleção das variáveis independentes foi

68

realizada a análise de colinearidade, não apresentando uma relação linear (vif<10). Para

avaliação do melhor modelo foi utilizada a análise dos valores de Deviance. Foram consideradas

variáveis associadas, aquelas em que o valor de p foi inferior a 0,05 no modelo final.

Resultados

Foram analisados na primeira coleta 4.207 adolescentes e na segunda (2011) 6.264

adolescentes. Observou-se em 2006 maior proporção entre rapazes de 17 a 19 anos, estudantes

do 1º ano, solteiros, e uma maior proporção de moças entre os 14 e 16 anos, residentes da zona

urbana, com escolaridade materna ≤ 8 anos, no turno diurno e religião católica. Em 2011, houve

uma diminuição na participação de rapazes de 17 a 19 anos e um aumento nas moças de 14 a 16

anos e uma diminuição nos autodeclarados negros. Um detalhamento das variáveis

sociodemográficas está apresentado na tabela 1, demonstrando a frequência e o percentual de

rapazes, moças e ambos os sexos em cada inquérito.

As prevalências dos indicadores de violência física diminuíram ao longo do tempo. Para

o indicador exposição à violência física, ocorreu uma variação na exposição de 10,8% em 2006

para 7,9% em 2011. No indicador envolvimento em brigas, variou de 21,2% para 17,1%. Já para

a coocorrência desses dois indicadores, a exposição variou de 6,1% para 4,1%.

Após cinco anos foram observadas tendência a queda nas proporções dos expostos a

vitimização por violência física nas variáveis uso de álcool e uso de tabaco em ambos os sexos.

Alterações significativas nas proporções também foram identificadas para aqueles expostos ao

envolvimento em brigas nas variáveis uso de álcool em ambos os sexos e uso de tabaco apenas

para moças. Ao analisar alterações para aqueles expostos na coocorrência, também foram

identificadas tendência a queda nas variáveis uso de álcool e uso de tabaco para ambos os sexos.

A variável uso de drogas ilícitas não apresentou redução ou aumento para nenhum indicador de

violência utilizado nesse estudo (Tabela 2).

69

Tabela 1. Características das amostras de estudantes do ensino médio (adolescentes, 14-19 anos) de Pernambuco de 2006 e 2011, por sexo.

Variável

2006 (n=4207) 2011 (n=6264)

Rapazes Moças Todos Rapazes Moças Todos

n % n % n % n % n % n %

Idade (anos)

14 a 16 598 35,4 1165 46,4 1766 42,0 1109 43,9 1919 51,3 3028 48,3

17 a 19 1089 64,6 1346 53,6 2441 58,0 1416 56,1 1820 48,7 3236 51,7

Residência

Rural 367 21,9 510 20,5 881 21,1 641 25,4 947 25,5 1588 25,5

Urbana 1311 78,1 1983 79,5 3299 78,9 1878 74,6 2768 74,5 4646 74,5

Escolaridade materna (anos)

≤ 8 1086 69,4 1771 74,5 2865 72,5 1324 60,5 2167 67,6 3491 64,7

9 – 11 352 22,5 480 20,2 833 21,1 625 28,6 774 24,1 1399 26,0

≥ 12 127 8,1 126 5,3 253 6,4 239 10,9 265 8,3 504 9,3

Série

1º ano 770 45,9 1095 43,8 1868 44,6 977 38,7 1357 36,3 2334 37,3

2º ano 524 31,2 808 32,3 1336 31,9 804 31,9 1216 32,5 2020 32,3

3º ano 384 22,9 598 23,9 984 23,5 741 29,4 1165 31,2 1906 30,4

Turno

Diurno* 908 53,9 1506 60,1 2415 57,5 1726 69,0 2721 73,5 4447 71,7

Noturno 778 46,1 1002 39,9 1788 42,5 775 31,0 979 26,5 1754 28,3

Estado Civil

Solteiro 1605 95,8 2338 93,6 3946 94,4 2351 93,4 3356 89,9 5707 91,3

Casado 28 1,7 113 4,5 143 3,4 63 2,5 227 6,1 290 4,5

Outro 43 2,5 48 1,9 91 2,2 104 4,1 149 4,0 253 4,1

Cor da pele

Branco 417 24,8 639 25,5 1057 25,2 667 26,5 953 25,6 1620 25,9

Preto 884 52,7 1194 47,7 2085 49,7 386 15,3 404 10,8 790 12,7

Outros** 378 22,5 672 26,8 1051 25,1 1463 58,2 2369 63,6 3832 61,4

Religião

Não 325 19,4 281 11,2 606 14,4 333 13,2 509 13,7 842 13,4

Católico 926 55,1 1541 61,6 2474 59,1 1428 56,6 2075 55,6 3503 56,0

Evangélico 358 21,3 600 24,0 959 22,9 669 26,6 1016 27,2 1685 27,0

Outros 70 4,2 80 3,2 150 3,6 91 3,6 132 3,5 223 3,6

* Variável diurno formada por estudantes dos turnos manhã e tarde; ** Cor da pele “outros” formada por pardo, amarelo e indígena.

70

* n=4.207; ** n=6.264

Tabela 2. Prevalência da violência segundo indicadores comportamentais, de 2006 a 2011, entre os adolescentes (14-19 anos) estudantes do ensino médio de

Pernambuco, por sexo.

Variável

Moças Rapazes

2006* 2011** ∆ % p

2006* 2011** ∆ % p

N % (IC 95%) N % (IC 95%) n % (IC 95%) n %(IC 95%) VIOLÊNCIA FÍSICA (VF)

Uso de álcool

Sim 89 14,4 (0,12-0,17) 203 8,6 (0,07-0,10) - 40,3 <0,01 105 16,3 (0,13-0,19) 184 11,4 (0,10-0,13) - 30,1 <0,01


Sim 26 21,9 (0,14-0,30) 35 19,7 (0,13-0,26) - 10,0 0,66 43 25,6 (0,19-0,32) 50 21,5 (0,16-0,27) - 16,0 0,33

Uso de tabaco

Sim 212 9,1 (0,08-0,11) 242 6,6 (0,06-0,07) - 27,5 <0,01 171 11,4 (0,10-0,13) 216 8,8 (0,08-0,10) - 22,8 0,01 ENVOLVIMENTO EM BRIGAS (EB)

Uso de álcool

Sim 155 25,1 (0,22-0,29) 361 15,3 (0,14-0,17) - 61,0 <0,01 242 37,5 (0,33-0,42) 480 29,7 (0,27-0,32) - 20,8 <0,01


Sim 48 40,3 (0,31-0,49) 62 34,6 (0,27-0,42) - 14,1 0,33 85 50,3 (0,42-0,58) 116 50,0 (0,43-0,57) - 0,6 0,96

Uso de tabaco

Sim 357 15,3 (0,14-0,17) 433 11,8 (0,11-0,13) - 22,9 <0,01 389 25,8 (0,24-0,28) 577 23,6 (0,22-0,26) - 8,5 0,15 COOCORRÊNICA ENTRE VF E EB

Uso de álcool

Sim 57 9,3 (0,07-0,11) 92 3,9 (0,03-0,05) - 41,9 <0,01 78 12,1 (0,10-0,15) 117 7,2 (0,06-0,09) - 40,5 <0,01


Sim 18 15,1 (0,09-0,22) 22 12,4 (0,07-0,18) - 17,9 0,52 36 21,4 (0,15-0,28) 40 17,2 (0,12-0,22) - 19,6 0,31

Uso de tabaco

Sim 94 4,0 (0,03-0,05) 101 2,7 (0,02-0,03) - 32,5 0,01 116 7,7 (0,07-0,09) 131 5,4 (0,04-0,06) - 29,9 <0,01

71

Foram realizadas 6 diferentes modelagens, ajustadas pelas variáveis sociodemográficas e

comportamentais que estiveram associadas ao desfecho. Na análise bruta foi encontrada associação

significativa entre todos os indicadores de violência física e as variáveis comportamentais. Essas

associações permaneceram nas análises ajustadas em todas as variáveis menos para a variável uso de

tabaco no modelo 1 e 5.

Ao analisar isoladamente os modelos 1 e 2 foi encontrada associação significativa entre as

variáveis uso de álcool, e uso de drogas ilícitas apresentando um aumento do risco após cinco anos.

Nessa mesma análise, a variável uso de tabaco somente apresentou associação no ano de 2011. Os

modelos 3 e 4 apresentaram associação para as variáveis uso de álcool, uso de drogas ilícitas e uso de

tabaco nas duas coletas, apresentando aumento no risco após cinco anos. Quando analisados os

modelos 5 e 6, estiveram associadas ao desfecho o uso de álcool (diminuindo o risco após cinco anos e

uso de drogas ilícitas (apresentando um aumento do risco após cinco anos). No entanto, a variável uso

de tabaco somente esteve associado em 2011 a coocorrência da violência física e do envolvimento em

brigas.

Após a análise da existência de interação entre as variáveis, foi necessário realizar modelos

levando em consideração a variável sexo. Sendo assim, os modelos 1 e 2 apresentaram associação para

as variáveis uso de álcool e uso de drogas ilícitas para ambos os sexos. A variável uso de tabaco esteve

associada para ambos os sexos somente no ano de 2011. Os modelos 3 e 4 apresentaram associação

em todas as variáveis comportamentais para ambos os sexos. Ao analisar os modelos 5 e 6 as variáveis

uso de álcool e uso de drogas ilícitas estiveram associadas em ambos os sexos, enquanto a variável uso

de tabaco somente no ano de 2011 em ambos os sexos.

Ao analisar a estratificação da amostra por sexo nenhuma associação deixou de ser

significante. Porém, apenas a variável uso de tabaco demonstrou uma alteração substancial no risco a

exposição a violência física, ao envolvimento com brigas e a coocorrência desses indicadores, tendo o

risco a exposição aos indicadores de violência aumentado para as moças.

72

Tabela 03. Associação entre vitimização por violência física, envolvimento em brigas e coocorrência com indicadores comportamentais

*Modelo 1: Ajustado por religião e local de moradia; Modelo 2: Ajustado por estado civil e série; Modelo 3: Ajustado por local de moradia, série e idade; Modelo 4: Ajustado por sexo, série,

estado civil, escolaridade materna; Modelo 5: Ajustado por sexo; Modelo 6: Ajustado por sexo

VARIÁVEIS 2006 2011 OR bruto (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) OR bruto (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)

VIOLÊNCIA FÍSICA (VF) Modelo 1 Modelo 2 Uso de álcool

Não 1 1 1 1

Sim 1,92 (1,56-2,36) 1,63 (1,31-2,01) 2,19 (1,72-2,81) 1,84 (1,44-2,36)


Não 1 1 1 1

Sim 2,91 (2,21-3,84) 2,12 (1,59-2,83) 3,47 (2,63-4,58) 2,41 (1,80-3,22)

Uso de tabaco

Não 1 1 1

Sim 2,15 (1,55-2,99) Excluído 5,72 (3,70-8,85) 3,42 (2,13-5,49)

ENVOLVIMENTO EM BRIGAS (EB) Modelo 3 Modelo 4 Uso de álcool

Não 1 1 1 1

Sim 2,30 (1,96-2,70) 1,96 (1,64-2,34) 2,40 (2,06-2,80) 2,11 (1,78-2,51)


Não 1 1 1 1

Sim 3,58 (2,80-4,57) 2,25 (1,73-2,93) 4,25 (3,45-5,23) 2,56 (2,07-3,23)

Uso de tabaco

Não 1 1 1 1

Sim 3,14 (2,45-4,03) 1,88 (1,44-2,46) 5,54 (3,83-8,02) 2,57 (1,61-4,10)

COOCORRÊNICA ENTRE VF E EB Modelo 5 Modelo 6 Uso de álcool

Não 1 1 1 1

Sim 2,78 (2,15-3,60) 2,16 (1,66-2,81) 2,62 (1,89-3,62) 1,97 (1,40-2,77)


Não 1 1 1 1

Sim 4,22 (3,05-5,85) 2,85 (2,04-3,98) 5,18 (3,76-7,14) 3,27 (2,27-4,70)

Uso de tabaco

Não 1 1 1

Sim 2,87 (1,96-4,20) Excluído 7,23 (4,53-11,53) 3,53 (2,09-5,97)

73

Tabela 04. Associação entre vitimização por violência física, envolvimento em brigas e coocorrência com indicadores comportamentais por sexo.

* Modelo 1: Ajustado por religião e local de moradia; Modelo 2: Ajustado por estado civil e série; Modelo 3: Não apresentou interação; Modelo 4: Ajustado por série, estado civil, escolaridade

materna; Modelo 5 e 6: Não apresentou variáveis independentes associadas para o ajuste.

VARIÁVEIS 2006 2011

Moças Rapazes Moças Rapazes

OR bruto (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) OR bruto (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) OR bruto (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) OR bruto (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)

VIOLÊNCIA FÍSICA (VF) Modelo 1 Modelo 2

Uso de álcool

Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 1,96 (1,48-2,59) 1,78 (1,33-2,40) 1,76 (1,31-2,36) 1,43 (1,06-1,94) 2,24 (1,65-3,05) 1,93 (1,36-2,74) 2,13 (1,54-2,94) 1,75 (1,28-2,40)


Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 2,85 (1,81-4,50) 1,77 (1,10-2,84) 2,77 (1,89-4,06) 2,33 (1,59-3,39) 3,66 (2,47-5,42) 2,55 (1,68-3,88) 3,10 (2,19-4,38) 2,20 (1,45-3,32)

Uso de tabaco

Não 1 1 1 1 1 1

Sim 2,05 (1,32-3,20) Excluído 2,14 (1,42-3,21) Excluído 7,59 (4,08-14,11) 4,30 (2,20-8,37) 4,31 (2,51-7,39) 2,76 (1,48-5,16)

ENVOLVIMENTO EM BRIGAS (EB) Modelo 3 Modelo 4 Uso de álcool

Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 2,10 (1,65-2,68) 1,81 (1,39-2,36) 2,13 (1,73-2,63) 1,86 (1,45-2,39) 2,44 (1,92-3,09) 2,13 (1,62-2,79) 2,43 (1,96-3,00) 2,12 (1,69-2,65)


Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 3,71 (2,54-5,43) 2,19 (1,48-3,25) 2,95 (2,14-4,07) 2,08 (1,45-2,99) 4,26 (3,08-5,90) 2,92 (2,01-4,23) 3,59 (2,72-4,73) 2,36 (1,71-3,26)

Uso de tabaco

Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 3,17 (2,18-4,62) 2,01 (1,34-3,01) 2,80 (2,00-3,93) 1,79 (1,25-2,57) 6,87 (3,83-12,39) 3,56 (1,82-6,95) 3,99 (2,44-6,52) 1,95 (1,04-3,68)

COOCORRÊNICA ENTRE VF E EB Modelo 5 Modelo 6 Uso de álcool

Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 3,38 (2,31-4,96) 2,93 (1,99-4,30) 2,06 (1,46-2,92) 1,66 (1,16-2,37) 2,88 (1,75-4,74) 2,26 (1,33-3,82) 2,42 (1,59-3,69) 1,77 (1,16-2,70)


Não 1 1 1 1 1 1 1 1

Sim 4,32 (2,51-7,43) 2,83 (1,63-4,90) 3,56 (2,34-5,40) 2,94 (1,94-4,46) 5,49 (3,35-9,00) 3,61 (2,16-6,04) 4,32 (2,92-6,40) 3,12 (1,90-5,11)

Uso de tabaco

Não 1 1 1 1 1 1

Sim 3,18 (1,87-5,43) Excluído 2,38 (1,51-3,75) Excluído 9,86 (4,76-20,41) 5,24 (2,45-11,22) 5,10 (2,80-9,30) 2,81 (1,46-5,43)

74

Discussão

Estudos epidemiológicos são comumente utilizados para avaliação, planejamento e

implementação de programas de saúde pública. Esse estudo teve como objetivo principal avaliar

alterações nas estimativas de prevalência de três indicadores de violência física na população de

adolescentes do estado de Pernambuco e identificar fatores de risco a partir de variáveis

comportamentais. Nesse sentido, foi utilizado um modelo conceitual, que permitiu elencar variáveis

importantes para o controle das associações, o modelo ecológico do desenvolvimento adaptado para

comportamentos de violência.4

A prevalência de exposição a violência física identificada nesse estudo foi inferior as

encontradas em adolescentes e adultos15, 16 e similar aos que avaliaram exclusivamente adolescentes.5,

10 No indicador envolvimento em brigas a prevalência foi superior a encontrada em adolescentes do 9º

ano do ensino fundamental17 e inferior a outro que avaliou a mesma faixa etária deste estudo.11

Quando avaliada a coocorrência entre os indicadores exposição a violência física e

envolvimento em brigas a prevalência diminui após cinco anos, esse indicador em especial demonstra

aqueles adolescentes que além de sofrer violência física também realizam o ato violento através do

embate físico. Embora não tenha sido encontrado um estudo que abordasse a coocorrência destacada

acima, uma pesquisa que verificou a exposição a violência física e psicológica, simultaneamente

identificou uma prevalência superior (18,9%) a encontrada nesse estudo.13

As prevalências encontradas nesse estudo podem ter sido afetadas pelo tipo de medida

utilizada. Comumente a forma de notificação ou o auto relato podem ser um fator que limite a validade

externa de determinado fenômeno.10, 18 Mesmo assim, as reduções encontradas possivelmente são

explicadas por um aumento e maior disseminação de campanhas de educação e saúde planejadas a

partir de estudos desenvolvidos entre os dois inquéritos.

Podemos tomar como exemplo os estudos desenvolvidos na Pesquisa Nacional de Saúde do

Escolar5, 17 que permitiram a implementação de um processo permanente e sistêmico de vigilância da

saúde do escolar no Brasil, indo no mesmo caminho de outros países que desenvolvem diretrizes

75

baseadas na OMS e Center for Disease Control and Prevention. Outro fato foi a implementação das

escolas de referência em ensino médio na rede pública de ensino no estado de Pernambuco, desde

2008 com a oferta de ensino integral19 que pode ter se caracterizado como um fator protetor a

exposição desses adolescentes aos indicadores de violência física.

Segundo Silva e colaboradores11, a escola é um dos locais onde intervenções para reduzir o

problema da violência podem ser mais efetivas, pelo simples fato do adolescente estar

obrigatoriamente inserido nesse contexto. No entanto, estudo apontam que no ambiente escolar outros

tipos de violência podem acontecer entre os adolescentes, como o bullying20, que pode caracterizar

esse ambiente como um fator de risco.

Como amplamente detalhado na literatura, rapazes e moças apresentam diferenças na

exposição e conduta relacionada a comportamentos de violência.3, 5, 11, 13, 17, 21 Nesse sentido, das três

variáveis comportamentais detalhadas no estudo, foi identificado reduções significativas para as

variáveis uso de álcool e uso de tabaco em ambos os sexos. No entanto, o uso de drogas ilícitas se

manteve estável ao longo do tempo.

A prevalência dos três indicadores de violência demonstra que rapazes estão mais expostos

que as moças. Esse resultado corrobora com estudos que avaliaram ao menos um indicador de

violência.3, 5, 22 O sexo masculino é identificado como uma variável preditora para situações de

vitimização como em situações de perpetração da violência22, isto pode ter relação com os conflitos

interpessoais vividos.11 Mesmo assim, outros estudos identificam as moças como vítimas de outras

formas de violência, principalmente aquelas relacionadas a violência de gênero.10 Nesse sentido,

parece que o comportamento violento socialmente aceito nas famílias difere entre os gêneros, assim, a

família institui um papel primordial nas condutas violentas em adolescentes.5

Neste estudo, a exposição aos indicadores comportamentais variou de 15% a 69% aumentando

a chance da vitimização. A exposição ao álcool e ao uso de drogas ilícitas é um preditor amplamente

investigado para diferentes condutas de violência.11, 23, 23 Uma possível explicação para essa relação

pode ser dada pelo efeito psicoativo dessas substâncias, nesse sentido o adolescente pode assumir um

76

comportamento mais agressivo e consequentemente um maior envolvimento em situações violentas.5

Como também, o fumo a partir do princípio ativo da nicotina causa dependência, e sua abstinência

pode promover a irritabilidade24 e estar relacionado com uma série de fatores de risco a saúde em

adolescentes.25

Os resultados encontrados indicam a necessidade de um planejamento de gestão pública para o

combate da violência que leve em consideração variáveis comportamentais e sociodemográficas. É

importante relatar que foi abordada a relação com três variáveis comportamentais, existindo ainda a

necessidade de estudos futuros que avaliem outras variáveis que possam moderar os comportamentos

de violência.

Algumas limitações precisam ser consideradas nesse estudo. O instrumento utilizado

apresentou bons níveis de reprodutibilidade, mas os adolescentes podem superestimar ou subestimar

sua exposição aos fatores de risco, com isso não descartamos a possibilidade de viés de informação.

Apesar das importantes evidências atribuídas, ainda é necessário detalhar os mecanismos que

explicam essas alterações ao longo do tempo. Embora o modelo ecológico do desenvolvimento tenha

sido utilizado para elencar as variáveis de ajuste, no processo de modelagem foram respeitados os

pressupostos estatísticos, em detrimento aos teóricos, para a permanência das variáveis no modelo.

Dessa forma, indica-se que as análises realizadas sejam replicadas em outras populações, pois até onde

se tem conhecimento, esse é o primeiro estudo que identifica alterações nos indicadores de violência

ao longo do tempo em adolescentes brasileiros.

Podemos concluir que houve uma redução na prevalência de indicadores de violência física

em adolescentes ao passar de cinco anos. Essa redução permaneu ao levar em consideração variáveis

comportamentais como uso de álcool, uso de drogas ilícitas e uso de tabaco. Apesar da redução, o

risco de exposição a violência física segundo as variáveis comportamentais aumentou ao longo de

cinco anos, apresentando diferenças quando realizada análise de interação pelo sexo. Contudo, os

mecanismos para essas alterações precisam ser melhor investigados e apresentam-se imprescindíveis

para diagnose, planejamento e implementação de políticas efetivas de educação e saúde para redução

de comportamentos de violência física em adolescentes.

77

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80

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo apresenta contribuições para a tematização da

violência na rede estadual de ensino de Pernambuco. Sugere especialmente

que é necessária politicas especificas para o combate a comportamentos de

violência na população adolescente, que apesar da redução da prevalência de

alguns indicadores de violência, o risco daqueles que continuam expostos

aumenta ao longo do tempo. Além disso, é necessária uma observação

diferenciada nas condutas de meninos e meninas.

Cabe ressaltar que a violência é multifatorial e complexo, tendo em vista

seus diferentes tipos e naturezas. É necessário que novos estudos sejam

realizados para permitir uma avaliação que aborde outras manifestações de

violência como por exemplo a sexual, a psicológica e a negligencia. Além

disso, a investigação de outras variáveis de natureza comportamental, como

por exemplo a ideação e o pensamento suicida, pode vir a exercer um papel

norteador no planejamento de ações futuras, bem como a necessidade de

reconhecer diferenças entre os comportamentos de rapazes e moças.

Dentre tantos desafios impostos as políticas educacionais e de saúde

pública, a violência, por ser fruto da estrutura social e política na qual a

sociedade está organizada, torna-se relevante como campo de estudo de

forma a subsidiar as estratégias de formação de docentes, principalmente na

área da educação física, como meio de integrar saúde e educação no trabalho

da promoção da cultura de paz, diminuído os espaços em que esta aparece

como invisível e naturalizada nas condutas humanas.

Sendo assim, sugere-se que a tematização da violência nas escolas

solidifique-se enquanto política pública de saúde e educação, e como trata-se

de um fenômeno complexo, seja atendido de tal forma por uma equipe

multidisciplinar. Diferentes olhares, de diferentes formações em educação e

saúde podem vir a ser essenciais em um planejamento de intervenção efetivo

para a redução da violência.

Além disso, as reduções nas estimativas de prevalência para os

indicadores de violência física são encorajadoras para as políticas públicas

vigentes. Contudo, o aumento do risco para aqueles que ainda estão expostos,

81

sugere a necessidade de uma avaliação que se preocupe com os diferentes

contextos do desenvolvimento humano.

Por fim, o presente trabalho oferece contribuições conceituais e

operacionais para a avaliação, planejamento e execução de políticas públicas

de educação e saúde que visem reduzir os comportamentos de violência. Em

especial, por avaliar uma fase de transição entre a infância e a fase adulta, que

é essencial para uma possível redução dos agravos em saúde provenientes

dessa exposição a violência durante a continuação do ciclo desenvolvimental.

82

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88

ANEXOS

ANEXO A - Comitê de ética 2006

89

ANEXO B - Comitê de ética 2011

90

Anexo C – Questionário Atitude 2006

102

ANEXO D – Questionário Atitude 2011

114

ANEXO E – Termo Negativo de Consentimento 2006

116

ANEXO F – Termo Negativo de Consentimento 2011

118

Anego G – Normas da Revista Paulista de Pediatria

ISSN 0103-0582 versão impressa

ISSN 1984-0462 versión online

ISSN 2359-3482 versão

English online

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

Escopo e política

Forma e preparação de manuscritos

Submissão Online

Escopo e política

MISSÃO E POLÍTICA EDITORIAL

A Revista Paulista de Pediatria é uma publicação

trimestral da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

Desde 1982, destina-se à publicação de artigos originais,

de revisão e relatos de casos clínicos de investigação

metodológica com abordagem na área da saúde e

pesquisa de doenças dos recém-nascidos, lactantes,

crianças e adolescentes. O objetivo é divulgar pesquisa de

qualidade metodológica relacionada a temas que

englobem a saúde da criança e do adolescente. Os artigos

estão disponíveis, no seu formato eletrônico, na íntegra

em português e inglês, por meio de acesso livre e gratuito

do SciELO. Está indexada nas bases Pubmed Central,

Medline, Scopus, Embase (Excerpta Medica Database),

SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS

(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da

Saúde), Index Medicus Latino-Americano (IMLA) BR,

Sumários de Revistas Brasileiras e Redalyc (Red de

Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España

y Portugal Scientific Information System).

PROCESSO DE REVISÃO

Cada artigo submetido é encaminhado ao editor-chefe,

que verifica se o mesmo obedece aos padrões mínimos

especificados nas normas de publicação e se está

enquadrado nos objetivos da Revista. A seguir, o artigo é

enviado a dois revisores, especialistas na área, cegos em

relação à autoria do artigo a ser examinado,

acompanhado de formulário específico para revisão. Uma

vez feita esta revisão, os editores da Revista decidem se

o artigo vai ser aceito sem modificações, se deve ser

recusado ou se deve ser enviado aos autores para

modificações e posterior reavaliação. Diante desta última

opção, o artigo é reavaliado pelos editores para posterior

decisão quanto à aceitação, recusa ou necessidade de

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0103-0582&lng=pt&nrm=iso

http://www.scielo.br/revistas/rpp/pinstruc.htm#001



119

novas modificações.

TIPOS DE ARTIGOS PUBLICADOS

Artigos originais: incluem estudos epidemiológicos, clínicos ou experimentais.

Relatos de casos: incluem artigos que relatam casos de

pacientes portadores de doenças raras ou intervenções pouco frequentes ou inovadoras.

Artigos de revisão: análises críticas ou sistemáticas da

literatura a respeito de um tema selecionado enviados, de forma espontânea, pelos autores.

Cartas ao editor: refletem o ponto de vista do missivista a

respeito de outros artigos publicados na Revista.

Editoriais: em geral encomendados pelos editores, para

discutir um tema ou algum artigo original controverso

e/ou interessante e/ou de tema relevante, a ser publicado

na Revista.

Forma e preparação de manuscritos

NORMAS GERAIS

O artigo deverá ser digitado em formato A4 (210x297mm), com margem de 25

mm em todas as margens, espaço duplo em todas as seções. Empregar fonte

Times New Roman tamanho 11, páginas numeradas no canto superior direito e

processador de textos Microsoft Word®. Os manuscritos deverão conter, no

máximo:

- Artigos originais: 3000 palavras (sem incluir: resumo, abstract, tabelas,

gráficos, figuras e referências bibliográficas) e até 30 referências.

- Revisões: 3500 palavras (sem incluir: resumo, abstract, tabelas, gráficos,

figuras e referências bibliográficas) e até 55 referências.

- Relatos de casos: 2000 palavras (sem incluir: resumo, abstract, tabelas,

gráficos, figuras e referências bibliográficas) e até 25 referências.

Observação:

Ensaios clínicos só serão aceitos mediante apresentação de número de registro e base

de cadastro, seguindo a normatização de ensaios clínicos da PORTARIA Nº 1.345, DE 2

DE JULHO DE 2008, Ministério da Saúde do Brasil. Acessível

em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1345_02_07_2008.html

Para registro, acessar: http://www.ensaiosclinicos.gov.br/about/

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1345_02_07_2008.html

http://www.ensaiosclinicos.gov.br/about/

120

Informação referente ao apoio às políticas para registro de ensaios

clínicos: Segundo resolução da ANVISA - RDC 36, de 27 de junho de 2012, que

altera a RDC 39/2008, todos os estudos clínicos fases I, II, III e IV, devem

apresentar comprovante de registro da pesquisa clínica na base de dados do

Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC)

(http://www.ensaiosclinicos.gov.br), um registro gerenciado pela Fundação

Oswaldo Cruz de estudos clínicos em seres humanos, financiados de modo

público ou privado, conduzidos no Brasil. O número de registro deve constar

entre parênteses ao final do último resumo, antes da introdução do artigo (O

número de registro do caso clínico é: -site). Para casos anteriores a Junho de

2012, serão aceitos comprovantes de outros registros primários da Internacional

Clinical Trials Registration Platform (ICTRP/OMS). (http://www.clinicatrials.gov).

É obrigatório o envio de carta de submissão assinada por todos os autores. Nessa

carta, os autores devem referir que o artigo é original, nunca foi publicado e não

foi ou não será enviado a outra revista enquanto sua publicação estiver sendo

considerada pela Revista Paulista de Pediatria. Além disto, deve ser declarado

na carta que todos os autores participaram da concepção do projeto e/ou análise

dos dados obtidos e/ou da redação final do artigo e que todos concordam com a

versão enviada para a publicação. Deve também citar que não foram omitidas

informações a respeito de financiamentos para a pesquisa ou de ligação com

pessoas ou companhias que possam ter interesse nos dados abordados pelo artigo

ou caso. Finalmente, deve conter a indicação de que os autores são responsáveis

pelo conteúdo do manuscrito.

Transferência de direitos autorais: ao submeter o manuscrito para o processo de

avaliação da Revista Paulista de Pediatria, todos os autores devem assinar

formulário disponível no site de submissão pela Revista, no qual os autores

reconhecem que, a partir do momento da aceitação do artigo para publicação, a

Associação de Pediatria de São Paulo passa a ser detentora dos direitos autorais do manuscrito.

Todos os documentos obrigatórios estão disponíveis

em: http://www.rpped.com.br/pt/guia-autores/

ATENÇÃO:

Deve ser feito o upload no sistema de cada um dos itens abaixo em separado:

1) Carta de submissão; 2) Parecer do Comité de Ética e Pesquisa da Instituição;

3) Transferência de Direitos Autorais; 4) Página de rosto; 5) Documento principal

com os resumos em português e inglês, palavras-chave e keywords, texto,

referências bibliográficas e tabelas , figuras e gráficos – - Não colocar os nomes dos autores neste arquivo 6) Arquivo suplementares quando pertinente.

Para artigos originais, anexar uma cópia da aprovação do projeto pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizada a pesquisa.

A Revista Paulista de Pediatria adota a resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, que aprovou as “Novas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras da Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos” (DOU 1996 Out 16; no201, seção 1:21082-21085). Somente

serão aceitos os trabalhos elaborados de acordo com estas normas.

http://www.ensaiosclinicos.gov.br/

http://www.clinicatrials.gov/

http://www.rpped.com.br/pt/guia-autores/

121

Para relato de casos também é necessário enviar a aprovação do Comitê

de Ética em Pesquisa e, se houver possibilidade de identificação do

paciente, enviar cópia do consentimento do responsável para divulgação

científica do caso clínico. Para revisões de literatura,cartas ao editor e

editoriais não há necessidade desta aprovação.

A Revista Paulista de Pediatria executa verificação de plágio.

NORMAS DETALHADAS

O conteúdo completo do artigo original deve obedecer aos "Requisitos Uniformes

para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê

Internacional de Editores de Revistas Médicas (disponível

em http://www.icmje.org/). Cada uma das seguintes seções deve ser iniciada em

uma nova página: resumo e palavras-chave em português; abstract e key-words;

texto; agradecimentos e referências bibliográficas. As tabelas e figuras devem ser

numeradas em algarismos arábicos e colocadas ao final do texto. Cada tabela e/ou figura deve conter o título e as notas de rodapé.

PÁGINA DE ROSTO:

Formatar com os seguintes itens:

Título do artigo em português (evitar abreviaturas) no máximo 20

palavras; seguido do título resumido (no máximo 60 caracteres incluindo

espaços).

Título do artigo em inglês, no máximo 20 palavras; seguido do título

resumido (no máximo, 60 caracteres incluindo espaços).

Nome COMPLETO de cada um dos autores acompanhado do nome da

instituição de vínculo empregatício ou acadêmico ao qual pertence

(devendo ser apenas um), cidade, estado e país.

Autor correspondente: definir o autor correspondente e colocar endereço

completo (endereço com CEP, telefone, fax e,obrigatoriamente, endereço

eletrônico).

Declaração de conflito de interesse: descrever qualquer ligação de qualquer

um dos autores com empresas e companhias que possam ter qualquer

interesse na divulgação do manuscrito submetido à publicação. Se não

houver nenhum conflito de interesse, escrever "nada a declarar".

Fonte financiadora do projeto: descrever se o trabalho recebeu apoio

financeiro, qual a fonte (por extenso), o país, e o número do processo.Não

repetir o apoio nos agradecimentos.

Número total de palavras: no texto (excluir resumo, abstract,

agradecimento, referências, tabelas, gráficos e figuras), no resumoe

no abstract. Colocar também o número total de tabelas, gráficos e figuras

e o número de referências.

RESUMO E ABSTRACT:

Cada um deve ter, no máximo, 250 palavras. Não usar abreviaturas. Eles devem ser estruturados de acordo com as seguintes orientações:

Resumo de artigo original: deve conter as seções: Objetivo, Métodos,

Resultados e Conclusões (Abstract: Objective, Methods, Results and

Conclusions).

http://www.icmje.org/

122

Resumo de artigos de revisão: deve conter as seções: Objetivo, Fontes de

dados, Síntese dos dados e Conclusões (Abstract: Objective, Data source,

Data synthesis and Conclusions).

Resumo de relato de casos: deve conter as seções: Objetivo, Descrição do caso e Comentários (Abstract: Objective, Case description and Comments).

Para o abstract, é importante obedecer às regras gramaticais da língua inglesa.

Deve ser feito por alguém fluente em inglês.

PALAVRAS-CHAVE E KEYWORDS:

Fornecer, abaixo do resumo em português e inglês, 3 a 6 descritores, que

auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográficos.

Empregar exclusivamente descritores da lista de "Descritores em Ciências da

Saúde" elaborada pela BIREME e disponível no site http://decs.bvs.br/. Esta lista

mostra os termos correspondentes em português e inglês.

TEXTO:

Artigo original: dividido em Introdução (sucinta com 4 a 6 parágrafos, apenas

para justificar o trabalho e contendo no final os objetivos); Método (especificar o

delineamento do estudo, descrever a população estudada e os métodos de

seleção, definir os procedimentos empregados, detalhar o método estatístico. É

obrigatória a declaração da aprovação dos procedimentos pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da instituição); Resultados (claros e objetivos - o autor não deve repetir

as informações contidas em tabelas e gráficos no corpo de

texto); Discussão (interpretar os resultados e comparar com os dados de

literatura, enfatizando os aspectos importantes do estudo e suas implicações, bem

como as suas limitações - finalizar esta seção com as conclusões pertinentes aos objetivos do estudo).

Artigos de revisão: não obedecem a um esquema rígido de seções, mas sugere-se

que tenham uma introdução para enfatizar a importância do tema, a revisão

propriamente dita, seguida por comentários e, quando pertinente, por recomendações.

Relatos de casos: divididos em Introdução (sucinta com 3 a 5 parágrafos, para

ressaltar o que é conhecido da doença ou do procedimento em

questão); Descrição do caso propriamente dito (não colocar dados que possam

identificar o paciente) e Discussão (na qual é feita a comparação com outros

casos da literatura e a perspectiva inovadora ou relevante do caso em questão).

TABELAS, GRÁFICOS E ILUSTRAÇÕES

É permitido no máximo 6 ilustrações por artigo, entre tabelas, figuras e gráficos.

Deben ser submetidas no mesmo arquivo do artigo. Em caso de aprovação, serão solicitadas figuras e gráficos com melhor resolução.

Tabelas

Para evitar o uso de tabelas na horizontal, a Revista Paulista de Pediatria

recomenda que os autores usem no máximo 100 caracteres em cada linha de

tabela. No entanto, se a tabela tiver duas ou mais colunas, o autor deve retirar 5

caracteres por linha. Ex: Se tiver duas colunas, o autor deve usar no máximo 95,

se tiver três, 90 e assim por diante. É permitido até 4 tabelas por artigo, sendo

http://decs.bvs.br/

123

respeitado os limites de um lauda para cada uma. As explicações devem estar no

rodapé da tabela e não no título. Não usar qualquer espaço do lado do símbolo ±.

Digitar as tabelas no processador de textos Word, usando linhas e colunas - não

separar colunas como marcas de tabulação. Não importar tabelas do Excel ou do Powerpoint.

Gráficos

Numerar os gráficos de acordo com a ordem de aparecimento no texto e colocar

um título abaixo do mesmo. Os gráficos devem ter duas dimensões, em

branco/preto (não usar cores) e feitos em PowerPoint. Mandar em arquivo ppt

separado do texto: não importar os gráficos para o texto. A Revista Paulista de

Pediatria não aceita gráficos digitalizados.

Figuras

As figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento do texto. As

explicações devem constar na legenda (mandar legenda junto com o arquivo de

texto do manuscrito, em página separada). Figuras reproduzidas de outras fontes

devem indicar esta condição na legenda e devem ter a permissão por escrita da

fonte para sua reprodução. A obtenção da permissão para reprodução das

imagens é de inteira responsabilidade do autor. Para fotos de pacientes, estas não

devem permitir a identificação do indivíduo - caso exista a possibilidade de

identificação, é obrigatória carta de consentimento assinada pelo indivíduo

fotografado ou de seu responsável, liberando a divulgação do material. Imagens

geradas em computador devem ser anexadas nos formatos .jpg, .gif ou .tif, com

resolução mínima de 300 dpi. A Revista Paulista de Pediatria não aceita figuras digitalizadas.

AGRADECIMENTOS

Agradecer de forma sucinta a pessoas ou instituições que contribuíram para o

estudo, mas que não são autores. Os agradecimentos devem ser colocados no

envio da segunda versão do artigo, para evitar conflitos de interesse com os

revisores. Não repetir nos agradecimentos a instituição que apoiou o projeto financeiramente. Apenas destacar no apoio.

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE

Descrever qualquer ligação dos autores com empresas e companhias que possam

ter qualquer interesse na divulgação do manuscrito submetido à publicação. Se

não houver nenhum conflito de interesse, escrever: Os autores declaram não

haver conflitos de interesse. Essa declaração deverá constar ao final do artigo,

antes do financiamento.

FINANCIAMENTO

Sempre após a Declaração de Conflitos de Interesse. Em apoios da CAPES, CNPq e

outras instituições devem conter o nome por extenso e o país. Não repetir o apoio nos agradecimentos. Se não houve, deixar: O estudo não recebeu financiamento.

REFERÊNCIAS

No corpo do texto: Devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de

aparecimento no texto. As referências no corpo do texto devem ser identificadas por algarismos arábicos sobrescritos, sem parênteses e após a pontuação.

No final do texto (lista de referências): Devem seguir o estilo preconizado no

"International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements" e

disponível em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html, conforme

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

124

os exemplos a seguir.

1. Artigos em Periódicos

Até 6 autores: listar todos os autores:

Jih WK, Lett SM, des Vignes FN, Garrison KM, Sipe PL, Marchant CD. The

increasing incidence of pertussis in Massachusetts adolescents and adults, 1989-

1998. Infect Dis. 2000;182:1409-16.

Mais do que 6 autores:

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al.

Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935:40-6.

Grupos de pesquisa:

a. Sem autor definido:

Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and

proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension.

2002;40:679-86.

b. Com autor definido:

Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group.

Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169:2257-61.

Sem autores:

Autoria não referida. 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ.

2002;325:184.

Volume com suplemento:

Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with

short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

Artigo publicado eletronicamente, antes da versão impressa:

Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood; Epub 5 de Julho de 2002.

Artigos aceitos para a publicação ainda no prelo:

Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. No prelo 2002.

Artigos em português

125

Seguir o estilo acima na língua portuguesa.

2. Livros e Outras Monografias

Livros:

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP. Operative obstetrics. 2ª ed. New

York: McGraw-Hill; 2002.

Obs: se for 1a edição, não é necessário citar a edição.

Capítulos de livros:

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid

tumors. Em: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer.

2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

Obs: se for a 1a edição, não é necessário citar a edição.

Conferência publicada em anais de Congressos:

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for

genetic programming. Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 3-5 abril 2002; Kinsdale, Irlanda. p. 182-91.

Resumos publicados em anais de Congressos:

Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Melo JL, Eckhert GE. The growing threat of

injury and violence against youths in southern Brazil: a ten year analysis.

Abstracts of the Second World Conference on Injury Control; 20-23 maio 1993 Atlanta, EUA. p. 137-8.

Teses de mestrado ou doutorado:

Afiune JY. Avaliação ecocardiográfica evolutiva de recém-nascidos pré-termo, do nascimento até o termo [tese de mestrado]. São Paulo (SP): USP; 2000.

3. Outros materiais publicados

Artigos em jornais, boletins e outros meios de divulgação escrita:

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 12 agosto 2002 .p.1.

Leis, portarias e recomendações:

Brasil - Ministério da Saúde. Recursos humanos e material mínimo para assistência ao RN na sala de parto. Portaria SAS/MS 96, 1994.

Brasil - Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde - área técnica de

saúde da mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher.

Brasília: Ministério da Saúde; 2001.

126

Brasil – Presidência da República. Decreto n° 6.871, de 4 de junho de 2009, do

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Regulamenta a Lei n° 8.918,

de 14 de julho de 1994, que dispõe sobre a padronização, a classificação, o

registro, a inspeção, a produção e a fiscalização de bebidas. Brasília: Diário Oficial

da União; 2009. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-

2010/2009/Decreto/D6871.htm

Obs: se o material for disponível na internet, colocar Disponível em: htttp://www....

4. Material Eletrônico

Artigo de periódico eletrônico:

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an

advisory role. Am J Nurs [página na Internet]. 2002;102(6) [acessado em 12 de

agosto de 2002]. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Monografia na internet ou livro eletrônico:

Foley KM, Gelband H. Improving palliative care for cancer. Washington: National

Academy Press; 2001. Disponível em: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

Homepage/web site:

Cancer-Pain.org [página na Internet]. New York: Association of Cancer Online

Resources [acessado em 9 de Julho de 2002]. Disponível em: http://www.cancer-pain.org/.

Parte de uma homepage ou de um site:

American Medical Association [página na Internet]. AMA Office of Group Practice

Liaison [acessado em 12 agosto de 2002]. Disponível em: http://www.ama-

assn.org/ama/pub/category/1736.html

Brasil - Ministério da Saúde - DATASUS [página na Internet]. Informações de

Saúde- Estatísticas Vitais- Mortalidade e Nascidos Vivos: nascidos vivos desde

1994 [acessado em 10 fevereiro de 2007]. Disponível em:

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def

Observação: Comunicações pessoais não devem ser citadas como referências.

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