estudos de prevalência

E STUDOS DE PREVALNCIA

INTRODUO Definio..........................................................................................................................02 Utilizao em Sade Pblica e Pesquisa....................................................................... 03

MEDIDAS DE PREVALNCIA Prevalncia no ponto ......................................................................................................03 Prevalncia no perodo................................................................................................... 03

EXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIA Estudos de soroprevalncia ...........................................................................................05 Estudos de prevalncia repetidos .................................................................................. 05

METODOLOGIA Amostragem ....................................................................................................................06 Tamanho da amostra .....................................................................................................06 Fonte de dados Primria e Secundria.........................................................................07 Tipos de vis....................................................................................................................08

Vis de sobrevivente.............................................................................................08 Vis de seleo de participantes ..........................................................................08 Vis de observador ............................................................................................... 08

ANLISE DE DADOS Medida de prevalncia ...................................................................................................09 Estratificao .................................................................................................................. 10

VANTAGENS E LIMITAES ............................................................................................ 10

ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE PREVALNCIA ................................. 11

REFERNCIAS PARA LEITURA ........................................................................................ 12

EXERCCIOS........................................................................................................................... 13

DICIONRIO DE BANCO DE DADOS ............................................................................... 19

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Estudos de Prevalncia

INTRODUO Definio - Os estudos de prevalncia so os estudos descritivos populacionais mais amplamente difundidos e publicados em epidemiologia. Neste tipo de delineamento, tambm conhecido como estudo transversal ou de corte-transversal, se obtm a freqncia de ocorrncia dos eventos de sade numa populao em um ponto no tempo ou em curto espao de tempo. Os estudos transversais permitem, tambm, investigar associaes entre fatores de risco e doena, embora no seja o delineamento mais eficiente para se estudar causalidade, e portanto, podem ser classificados como analticos. A taxa de prevalncia (P) estimada pela frmula:

Nmero de pessoas com o evento de interesse (infeco, doena, etc.) P =

Populao sob risco de apresentar o evento de interesse em determinado tempo

Habitualmente, a populao sob risco corresponde populao da rea de estudo; ou definida geograficamente, ou pelas caractersticas ocupacionais ou pelo uso dos servios de sade, entre outros. A taxa de prevalncia freqentemente expressa multiplicada por um fator. Por exemplo, a taxa de prevalncia de hansenase no Brasil, em 1995, foi de 4,8 por 100 000 habitantes. A prevalncia uma medida de morbidade composta da incidncia (I), correspondendo aos casos novos, e da durao mdia (D) da doena ou evento. uma proporo, cujo numerador est includo no denominador e portanto, no tem unidade de medida, podendo variar de 0 a 1,0. Quando a incidncia e a dinmica populacional so constantes, a prevalncia (P) pode ser estimada pela frmula:

P = INCIDNCIA X DURAO DA DOENA

A durao da doena pode ser obtida quando a incidncia e prevalncia so conhecidas. Por exemplo, em 1995, foram notificados, em mdia, 33 casos novos mensais de Tuberculose no municpio de Goinia, com taxa de incidncia de 3,3 por 100 000 habitantes e, no mesmo perodo, a taxa mdia mensal de prevalncia foi de 19,8 por 100 000 habitantes. Assim, a durao mdia do tratamento de Tuberculose foi de 6 meses, de acordo com a frmula:

P 19,8 D =

I =

3,3 = 6 meses

A prevalncia difere da incidncia porque pode ser avaliada atravs de uma medida nica

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(seccional). Em contrapartida, a incidncia requer pelo menos duas medidas do mesmo indivduo ou da mesma populao; a primeira, no incio do estudo, para excluir os j doentes/infectados, e a segunda, para detectar o aparecimento do novo caso (doena/infeco). Em doenas infecciosas de evoluo rpida, a prevalncia no constitui medida de interesse, preferindo-se a incidncia. Ao contrrio, para eventos (infeces/doenas) de mais longa durao ou crnicos, a prevalncia pode indicar o risco de exposio para os indivduos suscetveis. Utilizao em Sade Pblica e Pesquisa - Estudos de prevalncia so freqentemente usados para planejamento em sade pblica e como etapa inicial (linha de base) para avaliar Programas de Controle. So tambm utilizados na seleo de participantes para outros estudos como caso-controle, coorte e ensaios clnicos. Por exemplo, uma triagem sorolgica inicial para infeco pelo Trypanosoma cruzi, em aproximadamente 2000 escolares de rea rural do Centro-Oeste/Brasil, detectou uma prevalncia de 7,9% com intervalo de 95% de confiana de 6,8% a 9,1% (Andrade et al., 1992). Uma amostra das crianas soropositivas foram ento selecionadas para participar de ensaio clnico para avaliar a eficcia do benzonidazol como tratamento especfico. Ainda, os soropositivos (casos) e soronegativos (controles) foram comparados para determinar fatores de risco ambientais, familiares e nutricionais associados infeco pelo T.cruzi na infncia. MEDIDAS DE PREVALNCIA A prevalncia considerada uma medida de morbidade conceitualmente simples. No entanto, em doenas transmissveis a sua interpretao requer o conhecimento dos mecanismos pelos quais a infeco transmitida, da fase pr-clnica e dos diferentes graus de gravidade da doena, alm do tempo de durao da infeco/doena e do percentual de casos letais. Os critrios de definio de infeco e doena e a durao provvel do evento at a recuperao ou bito devem ser especificados na etapa de delineamento dos estudos de prevalncia. Os tipos de coeficientes de prevalncia mais comumente utilizados so: Prevalncia no ponto e Prevalncia no perodo. Prevalncia no ponto - o nmero total de indivduos na populao com a doena ou

atributo em um momento de tempo dividido pela populao sob risco de ter o atributo ou doena no mesmo momento de tempo. O coeficiente de prevalncia tem sido usado como sinnimo de coeficiente de prevalncia pontual.

Prevalncia no perodo - refere-se ao nmero total de indivduos com a doena ou atributo

durante um determinado perodo de tempo dividido pela populao sob risco de ter o atributo ou doena durante o mesmo perodo de tempo. Consiste na prevalncia do ponto no incio do perodo especificado, mais todos os casos novos que ocorreram durante o perodo.

Prevalncia durante a vida ("lifetime" prevalence) refere-se ao nmero total de indivduos que tiveram a doena ou atributo pelo menos durante parte da vida para doenas sem cura; e a Prevalncia de episdios diz respeito a eventos repetidos. Quando a prevalncia obtida atravs dos sistemas de vigilncia , por vezes, denominada de Prevalncia de registro. A Figura 1 exemplifica os conceitos de prevalncia no ponto e no perodo, utilizando como exemplo a malria. A prevalncia pontual, em reas endmicas de malria, pode ser obtida pela triagem parasitolgica da populao em curto espao de tempo. As diferenas entre a prevalncia de infeco e a incidncia de casos clnicos estaro na dependncia dos nveis de endemicidade da malria. De acordo com a Figura, no incio de 1992, a prevalncia pontual da malria sintomtica foi de 4 casos e durante o ano foram diagnosticados 5 novos casos (incidncia), resultando numa prevalncia de perodo igual a 9. No incio de 1993, a prevalncia pontual da infeco foi de 12

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casos e o nmero de casos clnicos de 3, o que mostra as diferenas entre as prevalncias pontuais de infeco e da doena, respectivamente.

1 9 9 31 9 9 3

99

44 33 5555

1 01 0

1 21 2

P r e v a l n c ia p o n t u a l d a d o e n aP r e v a l n c ia p o n t u a l d a d o e n a

I n c id n c ia d a d o e n a / a n o I n c id n c ia d a d o e n a / a n o I n c id n c ia d a d o e n a / a n o I n c id n c ia d a d o e n a / a n o

P r e v a l n c ia d e p e r o d o d a d o e n a / a n oP r e v a l n c ia d e p e r o d o d a d o e n a / a n o

( W H O /O P S A d a p t a d o / B r u c e -C h w a t t , 1 9 8 5 )( W H O /O P S A d a p t a d o / B r u c e -C h w a t t , 1 9 8 5 )

d u ra o d a in f e c o s e m s in to m a s c l n ic o sd u ra o d a d o e n a c l n ic ain c io d a d o e n a c ln ic a d e c o r r e n te d e in f e c o n o v a(p r im e i ro e p is d io c l n ic o )

1 9 9 21 9 9 2

F ig u r a 1 . M a l r ia - P r e v a l n c ia n o p o n to e n o p e r o d o

P r e v a l n c ia p o n t u a l d a in fe c oP r e v a l n c ia p o n t u a l d a in fe c o 1 21 2 1 41 4

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As estimativas de prevalncia utilizadas em Programas de Controle so influenciadas por normas administrativas, operacionais, mudanas na definio de caso, esquemas de tratamento e critrios de alta. Intervenes em massa podem interferir na transmissibilidade de uma infeco, reduzindo os casos novos, na durao e nas caractersticas da infeco/doena dos casos j instalados. Por exemplo, na hansenase, de acordo com o Programa de Controle, nveis endmicos, com taxa de prevalncia inferior a 1 caso por 10 000 habitantes, definem rea sob eliminao da doena. A Figura 2 exemplifica o conceito de prevalncia no ponto e no perodo para hansenase. Considere 500 casos (N) no incio do perodo (t0) e que todos os novos casos (A=250), independente da forma clnica, ocorreram ao mesmo tempo, na metade do ano (t1). A prevalncia no perodo (t1) ser 750 casos (500 casos do incio do perodo mais 250 casos novos). Supondo que no tempo t1 ocorreram 350 altas (B=350), a prevalncia no ponto t1 ser o estoque de casos (N-B=150) mais os casos novos (A=250), totalizando 400 casos. Assim, em uma situao de incidncia estvel, a reduo da prevalncia no ponto estar na dependncia do nmero de pacientes tratados (curados ou altas) e do percentual de abandono de tratamento.

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TRATAMENTO +TRATAMENTO +

N N B = 150B = 150ABANDONOABANDONO

EntradasEntradasA = 250A = 250

t0t0 t1t1 t1t1 t2t2t2t2

AltasAltas

B = 350B = 350}{N=500N=500

FiguraFigura 22Hansenase Hansenase Prevalncia Prevalncia no no PontoPonto e no e no PerodoPerodo

TRATAMENTO +TRATAMENTO +

N N B = 150B = 150ABANDONOABANDONO

EntradasEntradasA = 250A = 250

t0t0 t1t1 t1t1 t2t2t2t2

AltasAltas

B = 350B = 350}{N=500N=500

FiguraFigura 22Hansenase Hansenase Prevalncia Prevalncia no no PontoPonto e no e no PerodoPerodo

EXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIA Estudos de soroprevalncia - so uma denominao comum para inquritos que utilizam marcadores sorolgicos, sendo particularmente teis para infeces virais e bacterianas que induzem formao de anticorpos ou outros marcadores biolgicos especficos. Este tipo de estudo tem sido utilizado para determinar a distribuio geogrfica de inmeras doenas, como por exemplo, hepatites A, B, C; HIV e tambm em inquritos pr e ps vacinao em massa para avaliar soroconverso de anticorpos. A prevalncia geralmente estimada por estratos de idade e sexo, possibilitando o entendimento da dinmica de transmisso da infeco na comunidade. Este tipo de anlise permite a identificao de reas de alto risco na comunidade e os compartimentos populacionais de infectados, imunes, portadores e, pela ausncia de marcadores, o grupo de suscetveis. Desta forma, avalia-se a doena/infeco/imunidade no presente e passado, possibilitando predizer o futuro risco de infeco em determinada populao. Estudos de prevalncia repetidos - so estudos de prevalncia realizados repetidamente em intervalos de tempo, geralmente anos ou dcadas. Diferem do estudo de coorte por no estudarem o mesmo grupo de indivduos. Avaliam amostras independentes de uma mesma populao em diferentes perodos de tempo. Assim, improvvel que na amostragem probabilstica os mesmos indivduos sejam selecionados para mensurar os eventos de interesse. Estes estudos de prevalncia repetidos so utilizados para avaliar o "status" de sade/doena/infeco e tendncia em grandes populaes; so importantes para planejamento dos servios de sade e verificao de alteraes de sade ao longo do tempo. Alguns exemplos so os inquritos nutricionais e de morbidade domiciliar nos censos.

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METODOLOGIA Amostragem Amostragem aleatria - de forma geral, estudos de prevalncia requerem amostragem aleatria de uma populao. Uma amostragem probabilstica aumenta substancialmente a chance de os participantes serem representativos da populao-alvo, assegurando a validade interna do estudo e possibilitando extrapolar os resultados (validade externa) do estudo para outras comunidades. Amostragem sistemtica - pode ser utilizada em substituio amostragem aleatria simples. Neste tipo de amostragem utiliza-se algum tipo de seqncia pr-estabelecida para selecionar participantes, por exemplo, de pronturios de fichrio, casas numa rua e pacientes da demanda espontnea de ambulatrio. Amostragem estratificada Neste tipo de amostragem a populao dividida em sub-grupos distintos de acordo com algumas caractersticas e seleciona-se uma amostra aleatria de cada sub-grupo. Se a proporo de amostras de cada estrato a mesma que a proporo da populao total, ento todos os estratos estaro adequadamente representados em relao ao nmero de pessoas na amostra. Um exemplo de amostragem em dois estgios foi desenvolvido pela WHO (EPI-WHO) para avaliar cobertura vacinal e a qualidade dos servios de sade. Neste esquema, 30 aglomerados (vilas, bairros etc) so selecionados e 7 crianas da faixa etria so selecionadas de cada localidade (desenho 30x7). Variaes sobre a tcnica EPI-WHO, outros tipos de amostragens e frmulas para correo de erro amostral so encontrados em livros de estatstica mais avanados. Tamanho da amostra Enquanto a amostragem probabilstica viabiliza a validade interna do estudo, a preciso na estimativa da prevalncia obtida depende do tamanho da amostra. Assim, a amplitude do intervalo de confiana (estimada pelo intervalo da prevalncia na populao) reflete o grau de preciso decorrente do tamanho da amostra fixado. O clculo do tamanho da amostra para amostragem aleatria simples :

n = Z * Z [P (1-P) ] / (D*D)

onde: Z valor da distribuio normal padro correspondente ao nvel de confiana desejado (Z=

1,96 para Intervalo de 95% de Confiana - IC 95%) P prevalncia esperada D erro mximo aceitvel na estimativa (semi-amplitude do IC - medida de preciso) Por exemplo, para se estimar a soropositividade aos anticorpos do vrus da dengue em uma populao de aproximadamente 1 000 000 hab. tendo uma prevalncia esperada de 15% (P=0,15), com amplitude do IC de 95% de 12% (D=0,06), o nmero de pessoas a serem investigadas seria: n =1,962 ( 0,15 (1-0,15) ) / (0,062) n = 136 pessoas Na maioria dos estudos, ser necessrio aumentar cerca de 10% o tamanho da amostra, para levar em considerao os no respondedores, isto , indivduos selecionados que se recusam a participar.

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O tamanho da amostra deve dar uma idia da ordem de grandeza da populao necessria para o estudo, sem contudo ser rgido, uma vez que o clculo baseia-se em estimativas de parmetros (prevalncia esperada). Geralmente, esta estimativa obtida atravs de reviso da literatura. Tamanhos de amostras devem ser calculados levando-se em conta diferentes estimativas de prevalncia e preciso de acordo com o objetivo do estudo. Deve-se balancear o que desejvel e o que operacionalmente possvel. De forma geral, pesquisas de opinio so realizadas com cerca de 1000 pessoas com o intuito de se obter uma boa preciso (por exemplo, IC 95% com amplitude no mximo de 6%). bom enfatizar que estudos de prevalncia no so adequados para eventos que apresentam baixa freqncia de ocorrncia, pois nestas circustncias seria necessrio uma amostra de grande tamanho, o que acarretaria problemas operacionais e de custo. Fonte de dados Primria e Secundria Sistemas de Informao Oficiais. Fonte de dados secundrios podem ser teis para estudos de prevalncia e devem ser utilizados, sempre que possvel, como primeira aproximao da questo a ser respondida. Entre as vantagens da utilizao epidemiolgica de bancos de dados existentes esto o baixo custo e disponibilidade de informaes por um longo perodo de tempo (grandes sries histricas) que permitem avaliar a tendncia secular e a facilidade de acesso da informao via sistemas computadorizados. De forma geral, os programas de controle de doenas endmicas so concebidos acoplados a sistemas de informao prprios para acompanhamento sistemtico destes agravos, o que possibilita a construo de sries histricas. Outras fontes so os pronturios de hospitais gerais e de centros de referncia ou sentinela para doenas infecciosas. Exemplo, prevalncia de infeces oportunistas em pacientes com SIDA. Vale mencionar o interesse recente no uso epidemiolgico dos Formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), formulrio padronizado exigido para o reembolso dos servios hospitalares prestados pelos hospitais pblicos e privados vinculados ao Sistema nico de Sade. Enquanto as AIHs tm sido utilizadas na programao e gerncia e avaliao dos servios hospitalares, epidemiologistas tm explorado menos as potencialidades desta fonte de dados para investigaes e vigilncia em sade. Neste tipo de sistema difcil separar o caso novo (caso incidente) do prevalente. Este aspecto tem sido tambm descrito em relao ao uso epidemiolgico dos dados oriundos do "Medicare" - programa de seguro mdico americano. Para a interpretao de dados secundrios deve-se levar em conta a amplitude de cobertura e qualidade das informaes, mudanas na definio de casos ao longo do tempo, aes administrativas como mudana de notificao voluntria para transitria e alterao das intervenes e/ou formulrios implantados. Reconhecer as limitaes dos dados existentes, em particular as da qualidade da coleta original dos dados, vis associado determinao da doena e seleo dos casos para tratamento faz parte da interpretao epidemiolgica. Coleta de dados primrios Questionrios auto-administrados e entrevistas so formas habituais de se obter informaes de morbidade, freqncia de sintomas e variveis de interesse em inquritos de prevalncia. Adicionalmente testes laboratoriais para deteco de marcadores biolgicos podem ser utilizados para mensurar prevalncias de infeco / doena e fatores de risco. A qualidade de dados primrios evidentemente superior em relao aos dados secundrios. Estudos epidemiolgicos devem ser

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devidamente planejados para coletar dados de forma padronizada e que sejam vlidos, com informaes completas e cuidadosamente registradas para viabilizar uma base de dados consistente para anlise e interpretao. Tipos de vis Vis de sobrevivente - Em qualquer investigao de corte-transversal, vis sistemtico pode ocorrer uma vez que os casos prevalentes observados tendem a excluir os bitos precoces, que no estaro presentes no momento da seleo, tendendo a super-representao dos casos de mais longa sobrevida. Como a probabilidade de sobrevivncia da doena afeta a prevalncia, estudos baseados em casos prevalentes geram associaes que refletem determinantes da sobrevida dos casos. Vis de seleo de participantes - A utilizao de amostragem por critrio de convenincia, como por exemplo acessibilidade da clientela a servios pblicos de sade, clnicas especializadas e servios de referncia etc., pode introduzir, de forma consciente ou inconscientemente, vis de seleo de participantes. Portanto, amostragem no aleatria apresenta limitada validade (valor) para descrever a freqncia da doena ou outras caractersticas da populao. Participantes auto-selecionados ou voluntrios tendem a ser mais saudveis que a populao geral. Em qualquer circunstncia onde exista a auto-seleo ou voluntariedade dos participantes, as generalizaes para a populao geral so difceis. Por exemplo, amostragem procedente de subgrupos de comportamento de risco tendem a superestimar a prevalncia de algumas Doenas Sexualmente Transmissveis. Ao contrrio, outros subgrupos populacionais como doadores de sangue e mulheres grvidas apresentariam taxas provavelmente mais prximas da populao geral. Porm, estes estudos podem em conjunto, fornecer um cenrio de exposio, dos grupos de maior risco ao menor risco, em diferentes subgrupos que compem a populao geral, mostrando as tendncias mais recentes de epidemias/endemias na falta de pesquisas de base populacional ou de sistema de notificao confivel e atualizado. A recusa de indivduos em participar dos estudos de prevalncia, tanto na entrevista como na doao de material biolgico, pode, tambm, introduzir vis de seleo dos participantes e deve ser mantida ao mnimo para garantir a representatividade da amostra. Alternativas operacionais para diminuir o nmero de recusas em participar devem ser antecipadas no protocolo. As diferenas existentes entre participantes e no participantes do estudo devem ser avaliadas em relao s variveis sexo, idade e algum indicador scio-econmico. comum investigadores de rea clnica e laboratorial utilizarem-se de coleta indiscrimidada de sangue e/ou de uma soroteca ou espcimens biolgicos j disponveis em laboratrio, para avaliar a prevalncia de outro evento de sade. Sorotecas ou bancos de material biolgico sem a descrio da populao de que so provenientes, ou do mtodo de amostragem e das circunstncias nas quais foram obtidas perdem o seu valor em estudos com objetivos epidemiolgicos. Para que resultados obtidos atravs destas testagens representem a prevalncia real, todos os requisitos de um delineamento de projeto devem ser seguidos: (a) objetivos claros; (b) representatividade da populao, (c) tamanho de amostra; (d) conhecimento dos testes a serem usados, sensibilidade e especificidade, limites de acurcia e significado diagnstico. Vis de observador Erros ou falhas na medida das variveis de exposio ou de efeito/doena que resultem em perda diferencial da qualidade (acurcia) da informao podem induzir a um vis do observador. Como nos demais estudos, o pesquisador de campo dever ser treinado para aplicar as perguntas de forma uniforme evitando distores nas respostas por forar obteno de respostas positivas ou negativas.

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ANLISE DE DADOS Medida de prevalncia O intervalo de confiana de uma prevalncia a tcnica estatstica mais comum para mostrar o grau de incerteza da estimativa. Frmulas para o clculo dos limites superiores e inferiores esto disponveis em qualquer texto bsico de estatstica. Quanto maior o tamanho da amostra includa para estudo, mais precisa ser a proporo observada, assumindo que se trata de uma amostra aleatria da populao de estudo. Geralmente calcula-se Intervalo de 95% de confiana para a prevalncia populacional, e seus limites superior e inferior podem ser apresentados numericamente ou graficamente. A amplitude do intervalo de confiana indica a preciso inerente da estimativa da prevalncia decorrente do tamanho da amostra. Intervalos de confiana tero limite superior e inferior prximos, isto , de pequena amplitude, nos valores de propores (prevalncias) calculadas de grandes amostras. Quando dois intervalos de confiana no se sobrepem, h evidncia de uma diferena estatisticamente significante entre as propores dos dois grupos. No entanto, o procedimento mais adequado para comparar duas propores o teste de hipteses (qui-quadrado ou de Fisher para amostras pequenas). Em estudos de prevalncia possvel avaliar a associao entre exposio e doena na populao em um determinado momento. Uma estimativa do risco relativo ou do odds ratio pode ser obtida a partir do coeficiente do evento (ou doena) em expostos e no expostos, especialmente quando a freqncia da doena/evento for baixa. Nestas circunstncias pode-se utilizar a razo entre duas prevalncias denominada de razo de prevalncia (RP). Por exemplo, um estudo foi conduzido para avaliar a associao entre doena sexualmente transmissvel (DST) e meninos sem vnculo familiar/de rua (Porto et al., 1994). Foram investigados 496 adolescentes de 9 a 20 anos, sendo 101 meninos de rua e 395 meninos trabalhadores de rua, porm, com vnculo familiar. A proporo de Doenas Sexualmente Transmissveis foi de 24,8% (25/101) em meninos de rua e de 3,5 (14/395) em meninos na rua. A tabela 2 x 2 a seguir mostra os resultados da Razo de Prevalncia (RP) e odds ratio (OR).

Doena Sexualmente Transmissvel Total

Meninos Sim No

de rua 25(24,8%) 76(75,2%) 101(100%)

na rua 14 (3,5%) 381(96,5%) 395(100%)

Total 39 (7,9%) 457(92,1%) 496(100%)

RP = 0,248 / 0,035 = 7,1 (IC 95% 3,7-12,9)

25 x 381 OR =

14 x 76 = 8,9 (IC 95% 4,2 19,1)

Portanto, meninos de rua tiveram um risco pelo menos 7,1 vezes maior de apresentarem DST, quando comparados aos meninos na rua.

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Estratificao - A principal tcnica para avaliar confuso e para examinar interaes (modificao de efeito) entre fatores de risco a estratificao. As seguintes etapas so habitualmente realizadas na anlise estratificada: - Separar os indivduos em estratos de acordo com a varivel potencial de

confuso/interao; - Calcular para cada estrato-especfico estimativas do efeito da exposio (odds ratio e

intervalo de confiana, se tiver dados suficientes); - Verificar se as magnitudes da diferena entre os OR dos diversos estratos sugerem

interao ou confuso; - Calcular a estimativa de risco agrupada. O teste de Mantel-Haenszel utilizado para

corrigir as estimativas de risco, levando em considerao a varivel de confuso analisada. possvel, tambm, ajustar a prevalncia por mais de uma varivel de confuso, atravs da estratificao. Porm, numerosos estratos tendem a produzir caselas com pequeno nmero de observaes com perda de preciso dos clculos. Esta limitao da estratificao nos ajustes simultneos de diversas variveis de confuso pode ser superada em alguma extenso pelo uso de tcnicas de modelagem. Entre os modelos de regresso, o modelo de regresso logstica pode ser aplicado aos estudos de prevalncia, para avaliar o efeito de uma exposio na presena de outros fatores de risco adicionais da mesma forma que em estudos de coorte (quando se utiliza o risco ao invs de pessoa-tempo) e em estudos de caso-controle. VANTAGENS E LIMITAES Entre as vantagens citamos: (a) Rapidez, baixo custo e menor complexidade operacional dos estudos de prevalncia,

quando comparados aos estudos de caso-controle e de coorte (b) Os estudos de prevalncia devem basear-se, sempre que possvel, em amostras da

populao geral e no somente na clientela de servios de sade Apresentam-se como desvantagens (a) No so adequados para doenas raras ou de pequeno perodo de durao quando poucas

pessoas estaro doentes em um ponto no tempo (b) freqentemente difcil separar causa e efeito, porque as medidas de exposio e doena

so feitas ao mesmo tempo. De forma geral, estudos de prevalncia no podem testar hipteses etiolgicas

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c Defina a relevncia da pergunta a ser respondida

. verifique a existncia de estudos semelhantes j realizados na rea

. certifique que a pergunta gera conhecimento cientfico e interveno em sade pblica d Formule com clareza as perguntas a serem respondidas

. esclarea nos objetivos o evento que se quer mensurar e a populao que ser investigada

. certifique se as perguntas so passveis de serem respondidas tcnica e operacionalmente e Descreva os procedimentos tcnicos para avaliar o evento de interesse

. mtodos laboratoriais, entrevista, questionrios, exame clnico

. interpretao e categorizao dos parmetros a serem avaliados f Estabelea os procedimentos de amostragem

. defina a populao de referncia e a populao de estudo

. estabelea o mtodo de amostragem a ser utilizado g Calcule o tamanho da amostra

. estime o valor esperado de prevalncia para o clculo do tamanho amostral necessrio

. defina a preciso (erro) aceitvel em sua estimativa de prevalncia h Esclarea as questes ticas

. riscos versus benefcios da deteco do evento

. ateno mdica aos participantes que apresentarem o evento

. confidencialidade dos resultados

. uso de amostras biolgicas e sorotecas pr-existentes i Descreva as etapas para a anlise dos dados

. indique os parmetros (proporo e IC95%, mdia), mtodos estatsticos e subgrupos de comparao

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REFERNCIAS PARA LEITURA ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A., SOUZA,J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by serological screening of schoolchildren. WHO Bulletin,70(5):625-9, 1992. BEAGLEHOLE, R., BONITA, R. & KJELLSTRM, T. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva, 1993. GIESECKE, J. Modern Infectious Disease Epidemiology, Boston:Little, Brown and Company, 1994. HENNECKENS, H.C. & BURING, J.E. Epidemiology in Medicine, 5th ed. Boston: Toronto, Ed. Little, Brown and Company, 1987. KLEINBAUM, D.G., KUPPER, L.L. & MORGENSTERN, H. Epidemiologic Research. New York, Ed. Van Nostrand Reinhold, 1982. PAUL, J.R. & WHITE, C. Serological epidemiology. Academic Press New York and London, 1973. PEREIRA, M.G. Epidemiologia Teoria e Prtica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1995. PORTO, S.O.B., CARDOSO, D.D.P., QUEIROZ, D.A.O., ROSA, H., ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F. & MARTELLI, C.M.T. Prevalence and risk factors for HBV infection among street youth in Central Brazil. Journal of Adolescent Health,15:577-81, 1994.

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EXERCCIOS

Arquivos: 1. triagem.rec

2. preva.rec 1. Triagem sorolgica para Trypanosoma cruzi em crianas. Um inqurito sorolgico foi conduzido para mensurar a prevalncia de infeco pelo Trypanosoma cruzi em escolares de 7 a 12 anos residentes em reas rurais endmicas do Brasil Central. Procedeu-se a coleta de sangue em papel de filtro de 1990 crianas para realizao das reaes de hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta e ELISA. Detalhes da rea de estudo e metodologia esto na referncia Andrade et al, 1992. A anlise de dados foi planejada para: (a) comparar a soropositividade por tcnica empregada, por municpio, sexo e por idade e (b) calcular a razo de prevalncia (odds ratio) por sexo e faixa etria. Utilize o arquivo triagem.rec para responder as questes a seguir. Questo 1. Calcule a prevalncia e Intervalo de 95% de Confiana (IC 95%) da

soropositividade por tcnica empregada. Existe diferena estatstica entre os resultados?

Notas 1: READ TRIAGEM.REC (para abrir o arquivo) FREQ HAI anote os resultados FREQ IFI anote os resultados

FREQ ELISA anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite EPITABLE para clculo dos IC95% (comando DESCRIBE / PROPORTION / SIMPLE RANDOM SAMPLING) utilize os resultados das freqncias pressione F10 para sair do EPITABLE digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

Questo 2. Para responder as questes a seguir considere como infeco ao T. cruzi a

positividade a pelo menos 2 testes sorolgicos. Qual a prevalncia (IC 95%) de crianas positivas 2 testes sorolgicos? Calcule a soroprevalncia e IC 95% por municpio de residncia; existe diferena entre as prevalncias observadas? Calcule a soroprevalncia e a Razo de Prevalncia (OR) por sexo. O que voc conclui sobre a associao sexo e infeco pelo T.cruzi?

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Notas 2: criar a varivel RES (positividade a pelo menos 2 testes)

LET RES=2 (resultado negativo) IF HAI = P and IFI = P THEN RES=1 (positividade a pelo menos 2 testes) IF HAI = P and ELISA = P THEN RES=1 IF ELISA = P and IFI = P THEN RES=1 FREQ RES SET PERCENTS=ON TABLES MUN RES anote os resultados e repita os comandos da questo anterior para ir ao DOS e calcular os IC95% TABLES SEX RES

Questo 3. Compare as prevalncias por idade. O que voce conclui quanto a

soropositividade com o aumento da idade? Crie uma nova varivel GRAGE agrupando-a em 2 estratos etrios (7-9 e 10-12 anos) e calcule a prevalncia e OR por faixa etria.

Notas 3: TABLES AGE RES

anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC e selcione CHI SQUARE FOR TREND utilize os dados produzidos pela tabela anterior pressione F10 para sair do STATCALC Digite EXIT para voltar ao ANALYSIS LET GRAGE = AGE RECODE GRAGE 7-9=2 10-12=1 (agrupamento por faixa etria) TABLES GRAGE RES CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 4. De acordo com os resultados das Questes 2 e 3 existe associao entre

exposio ao T.cruzi na infncia e sexo e/ou idade? 2. Prevalncia e fatores de risco para o vrus da hepatite B. Um estudo de corte transversal foi delineado para mensurar a prevalncia de marcadores sorolgicos ao vrus da hepatite B (VHB) em primodoadores de sangue e em presidirios e para avaliar fatores de risco associados soropositividade. O arquivo preva.rec inclui resultados de AgHBs e anti-HBs (ELISA) de 1033 primodoadores de sangue e de 201 prisioneiros e uma coleo de 14 variveis consideradas potencialmente de risco para aquisio da infeco pelo vrus B. Detalhes da metodologia e populao de estudo encontram-se na referncia Martelli et al, 1990. Considerou-se como exposio ao vrus B (soroprevalncia) a presena de qualquer dos marcadores sorolgicos (AgHBs ou anti-HBs). A anlise de dados foi planejada para: (1) avaliar a prevalncia dos marcadores AgHBs e anti-HBs no grupo de doadores e prisioneiros; (2) comparar as caractersticas de sexo e idade e potenciais fatores de risco entre os grupos; (3) calcular a razo de prevalncia (OR) da soropositividade em relao aos grupos e variveis potenciais de risco.

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Questo 5. Qual a prevalncia de portadores do VHB (AGHBS), imunes

(ANTIHBSAG) e suscetveis (ausncia de marcador) nas populaes estudadas? De acordo com os resultados obtidos, a rea de estudo poderia ser classificada como de alta, mdia ou baixa endemicidade? Construa uma tabela comparando a prevalncia dos marcadores sorolgicos ao vrus da hepatite B (VHB) entre os grupos de doadores e prisioneiros. O que pode ser concludo quanto s propores de exposio ao VHB entre os grupos?

Notas 5: READ PREVA.REC (para abrir o arquivo) para as variveis HBSAG e ANTIHBSAG excluir cdigo -1 (Sem informao) SELECT HBSAG -1 AND GRUPO=2 FREQ HBSAG SELECT (para desativar a seleo) SELECT ANTIHBSAG -1 AND GRUPO=2 FREQ ANTIHBSAG SELECT siga os mesmos comandos para GRUPO=1 criar a varivel EXP (exposio ao vrus da hepatite B) SELECT HBSAG-1 AND ANTIHBSAG-1 para a varivel EXP excluir os sem informao DEFINE EXP # IF HBSAG=1 OR ANTIHBSAG=1 THEN EXP=1 ELSE EXP=2 SET PERCENTS=ON TABLES EXP GRUPO SELECT

Questo 6. Compare a mdia de idade entre as populaes estudadas e a freqncia de

masculinos e femininos em cada grupo. Estratifique por faixa etria (=40 anos) as populaes de prisioneiros e doadores e compare a soroprevalncia inter grupos em cada estrato de idade. Analise a frequncia de soropositividade por faixa etria no grupo de doadores de sangue; o que pode ser observado em relao a tendncia da soropositividade com a idade e quais as possveis explicaes?

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Notas 6: MEANS AGE GRUPO/N SELECT SEX 9 (para excluir os sem informao)

TABLES SEX GRUPO SELECT criar a varivel GRAGE (faixas etrias) DEFINE GRAGE # IF AGE >=15 AND AGE=30 AND AGE=40 THEN GRAGE=3 TABLES GRUPO EXP GRAGE anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC e selecione CHI SQUARE FOR TREND utilize os dados produzidos pela tabela anterior (GRUPO=2) pressione F10 para sair do STATCALC digite EXIT para voltar ao ANALYSIS

Questo 7. Compare a freqncia dos fatores de risco em potencial para a exposio

ao VHB (TRANSF, MEDINJ, DROG, TATO, VDRL, DST) entre os prisioneiros e doadores de sangue. As diferenas observadas entre os grupos podem ter sido pelo acaso?

Notas 7: TABLES GRUPO Ex:. SELECT TRANSF -1 TABLES TRANSF GRUPO SELECT

SET PERCENTS = OFF Questo 8. Calcule a razo de prevalncia (OR) e respectivo IC 95% do

encarceramento (considerado como fator de risco) em relao soropositividade ao VHB. Utilize os doadores de sangue como grupo de referncia (OR=1). De acordo com os valores obtidos os prisioneiros podem ser considerados populao de risco ao VHB? Justifique. Comente um possvel fator de confuso nesta anlise univariada. Considerando apenas o grupo de prisioneiros, o nmero de anos de encarceramento (YEXP) aumenta a chance de soropositividade ao VHB?

Notas 8: TABLES GRUPO EXP 16


SELECT GRUPO=1 TABLES YEXP EXP anote os resultados tecle F9 para ir ao DOS digite STATCALC e selecione CHI SQUARE FOR TREND utilize os dados produzidos pela tabela anterior (GRUPO=1) pressione F10 para sair do STATCALC digite EXIT para voltar ao ANALYSIS SELECT

Questo 9. Assumindo a idade como varivel de confuso, ajuste o OR do

encarceramento por faixa etria. O que pode ser concludo em relao ao risco de exposio ao VHB entre os grupos aps a estratificao por faixa etria?

Notas 9: TABLES GRUPO EXP GRAG

Questo 10. Calcule o OR e IC 95% das mesmas variveis potencialmente de risco

testadas na questo 7. Quais as variveis que se mostraram associadas infeco pelo VHB? Para estas variveis assuma o encarceramento como possvel fator de confuso para a exposio ao VHB e recalcule as razes de prevalncia (OR) estratificadas por prisioneiros e doadores (GRUPO). Dentre estes fatores de risco testados, quais permaneceram estatisticamente significantes aps o ajuste por GRUPO?

Notas 10: TABLES EXP Ex:. SELECT TRANSF -1

TABLES TRANSF EXP TABLES TRANSF EXP GRUPO siga os mesmos comandos para as demais variveis SELECT CLOSE (para fechar o arquivo)

Questo 11. Considerando a dinmica de transmisso do VHB em reas de baixa/mdia

endemicidade, quais as principais consideraes metodolgicas em relao s populaes estudadas? Responda levando em conta o vis de seleo e de sobrevivncia. Discuta as intervenes adotadas em sade pblica para o controle da hepatite B (triagem sorolgica de doadores de sangue, vacinao universal de crianas em reas de baixa endemicidade, vacinao de grupos de risco).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, A.L.S.S., ZICKER, F., LUQUETTI, A.O., OLIVEIRA, R.M., SILVA, S.A., SOUZA,J.M.P. & MARTELLI, C.M.T. Surveillance of Trypanosoma cruzi transmission by serological screening of schoolchildren. WHO Bulletin,70(5):625-9, 1992. MARTELLI, C.M..T., ANDRADE, A.L.S.S., CARDOSO, D.D.P., SOUSA, L.C.S., SILVA, S.A., SOUSA, M..A. & ZICKER, F. Soroprevalncia e fatores de risco para a infeco pelo vrus da Hepatite B pelos marcadores AgHBs e Anti-HBs em prisioneiros e primodoadores de sangue. Revista de Sade Pblica,24(4):270-6, 1990.

18


Arquivo: triagem.rec

Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

NO

Nmero de identificao

1 a 1990

MUN

Municpio

1 2 3

Posse Simolndia Guarani

SEX

Sexo

1 2

Masculino Feminino

AGE

Idade em anos

7 a 12

HAI

Hemaglutinao Eluato

P N

Positivo Negativo

IFI

Imunofluorescncia Eluato

P N

Positivo Negativo

ELISA

Elisa Eluato

P N

Positivo Negativo

Arquivo: preva.rec

Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

NO

Nmero de identificao

AGE

Idade em anos

15 a 71

SEX

Sexo

1 2 9

Feminino Masculino Sem informao

TRANSF

Antecedente de transfuso de sangue

-1 1 2

Sem informao Sim No

MEDINJ

Uso de medicao injetvel

-1 1 2

Sem informao Sim No

DROG

Antecedente de droga injetvel

-1 1 2

Sem informao Sim No

TATO

Presena de tatuagem

-1 1 2

Sem informao Sim No

ACP

Antecedente de acupuntura

-1 1 2

Sem informao Sim No

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Varivel

Descrio

Cdigo

Descrio do cdigo

HBSAG Resultado da sorologia para AgHBs

-1 1 2

Sem informao Positivo Negativo

ANTIHBSAG

Resultado da sorologia para anti-AgHBs

-1 1 2


VDRL

Resultado da sorologia para VDRL

-1 1 2


YEXP

Anos de encarceramento

-1 0 1 2

Doadores de sangue menos de 1 ano 1 ano 2 anos ou mais

GRUPO

Populao de estudo

1 2

Presidirios Primodoadores de sangue

DST

Relato de doena sexualmente transmissvel

1 2

Sim No

20

STUDOS DEINTRODUOEXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIAEstudos de soroprevalncia05

METODOLOGIAFonte de dados Primria e Secundria07

ANLISE DE DADOSINTRODUOP =P = INCIDNCIA X DURAO DA DOENAD =

PMEDIDAS DE PREVALNCIAEXEMPLOS DE ESTUDOS DE PREVALNCIAMETODOLOGIAAmostragemTamanho da amostraFonte de dados Primria e SecundriaColeta de dados primriosTipos de visANLISE DE DADOSMedida de prevalnciaOR =

25 x 381REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

estudos de prevalência

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