preservação da fertilidade - estado da arte · medicina, em termos de diagnóstico ... também...
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Mestrado Integrado em Medicina
2014/2015
Preservação da Fertilidade -
estado da arte
Artigo de Revisão Bibliográfica
Virgínia Patrícia Pestana Henriques
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Mestrado Integrado em Medicina
2014/2015
Preservação da Fertilidade -
estado da arte
Artigo de Revisão Bibliográfica
Virgínia Patrícia Pestana Henriques
Aluna do Mestrado Integrado em Medicina | 6º Ano Profissionalizante
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar | Universidade do Porto
Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.o 228, 4050-313 Porto, Portugal
Dra. Cláudia Sofia Macário Lourenço
Professora Auxiliar da Unidade Curricular de Ginecologia do Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar
Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia
Centro Hospitalar do Porto | Centro Materno-Infantil do Norte
Largo do Professor Abel Salazar, 4099-001 Porto, Portugal
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Agradecimentos
À minha orientadora, Dra. Cláudia Lourenço, pela sua colaboração e
compreensão.
À minha família, pelo seu apoio incondicional, em especial ao meu irmão,
Sérgio Henriques, pela ajuda na revisão deste trabalho.
A todos, um muito obrigada, pois sem a vossa colaboração a realização desta
tese de mestrado não seria possível.
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Resumo
Introdução: A preservação da fertilidade consiste na utilização de determinadas
técnicas que possibilitam a manutenção da saúde reprodutiva, nos pacientes que
apresentam risco de declínio da fertilidade. Verifica-se um desenvolvimento crescente
nesta área, devido ao aumento da necessidade, em consequência do aumento da
incidência de neoplasias em jovens adultos e à necessidade de iniciar tratamentos
gonadotóxicos. A preservação da fertilidade apresenta grande importância para estes
pacientes.
Objetivo: Realizar uma revisão do estado da arte da preservação da fertilidade feminina
e masculina. Pretende-se focar nas recomendações existentes atualmente, em termos de
aconselhamento e opções disponíveis para os doentes, mostrando a importância desta
área na prática clínica.
Métodos: Elaboração de um artigo de revisão bibliográfica baseado na literatura
existente, presente no arquivo científico biomédico - pubmed.
Desenvolvimento: Várias condições causam declínio da fertilidade, no entanto, a
preservação da fertilidade está apenas indicada para pacientes com doença oncológica
e/ou que vão realizar tratamentos gonadotóxicos (quimioterapia, radioterapia, cirurgias)
e para doentes com determinados síndromes genéticos. Os procedimentos disponíveis
para as mulheres são: criopreservação de embriões, ovócitos e tecido ovárico;
ooforopexia; supressão da função ovárica e cirurgia ginecológica conservadora. Para os
homens, os procedimentos possíveis são: criopreservação de esperma e cirurgia
conservadora. Para crianças pré-púberes, as únicas opções são a criopreservação de
tecido ovárico e de tecido testicular.
Conclusão: As opções para preservação da fertilidade feminina, bem estabelecidas na
prática clínica, são a criopreservação de embriões e de ovócitos. Para preservação da
fertilidade masculina, a única técnica bem estabelecida é a criopreservação de esperma.
Para crianças pré-púberes não existem procedimentos bem estabelecidos, sendo que as
únicas técnicas disponíveis são a criopreservação de tecido ovárico e a criopreservação
de tecido testicular, que apresentam natureza experimental. É necessário continuar a
investigação nesta área, de forma a aumentar o sucesso das técnicas existentes e investir
nas técnicas promissoras.
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Palavras-chave: preservação da fertilidade; declínio da fertilidade; criopreservação de
ovócitos; criopreservação de embriões; criopreservação de espermatozoides;
criopreservação de tecido ovárico; criopreservação de tecido testicular; tratamentos
gonadotóxicos; cancro e fertilidade.
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Abstract
Introduction: Fertility preservation is the use of certain techniques that enable the
maintenance of reproductive health in patients who are at risk of fertility decline. There
is a growing development in this area due to the increased need as a result of increased
incidence of cancer in young adults and the need to start gonadotoxic treatments.
Preserving fertility has great importance for these patients.
Ojective: To review the state of the art of preserving male and female fertility. It is
intended to focus on the latest existing recommendations, in terms of advice and options
available to patients, showing the importance of this area in clinical practice.
Methods: Elaboration of a literature review article based on existing literature, obtained
from the scientific biomedical archive - pubmed.
Discussion: Several conditions can cause fertility decline, however, fertility
preservation is only indicated for patients with oncological disease and/or will perform
gonadotoxic treatments (chemotherapy, radiotherapy, surgery) and patients with certain
genetic syndromes. The procedures available to women are: cryopreservation of
embryos, oocytes and ovarian tissue; ooforopexia; suppression of ovarian function and
conservative gynecological surgery. For men, the available procedures are: sperm
cryopreservation and conservative surgery. For prepubertal children the only options are
the cryopreservation of ovarian and testicular tissue.
Conclusion: The established options in clinical practice for preserving female fertility
are the cryopreservation of embryos and oocytes. To preserve male fertility, the only
well-established technique is sperm cryopreservation. For prepubertal children there are
no established procedures, except experimental techniques like the cryopreservation of
ovarian tissue and cryopreservation of testicular tissue. It is necessary to continue
research in this area in order to increase the success of existing techniques and investing
in promising techniques.
Keywords: fertility preservation; fertility decline; oocyte cryopreservation; embryo
cryopreservation; sperm cryopreservation; ovarian tissue preservation; testicular tissue
cryopreservation; gonadotoxic therapies; cancer and fertility.
8
ÍNDICE
Lista de abreviaturas ..................................................................................................................... 9
Introdução ................................................................................................................................... 10
Métodos ....................................................................................................................................... 12
Condições que resultam em declínio da função reprodutiva ....................................................... 13
Doença oncológica e tratamentos gonadotóxicos ....................................................................... 13
Efeitos da quimioterapia no sistema reprodutivo feminino ..................................................... 13
Efeitos da quimioterapia no sistema reprodutivo masculino ................................................... 14
Efeitos da radioterapia no sistema reprodutivo feminino ........................................................ 14
Efeitos da radioterapia no sistema reprodutivo masculino ...................................................... 15
Tratamento cirúrgico ............................................................................................................... 15
Doenças autoimunitárias e síndromes genéticos ......................................................................... 16
Declínio da fertilidade relacionado com a idade ......................................................................... 16
Aconselhamento para preservação da fertilidade ........................................................................ 18
Opções para preservação da fertilidade feminina ........................................................................ 20
Criopreservação de embriões .................................................................................................. 20
Criopreservação de ovócitos ................................................................................................... 21
Transposição ovárica (ooforopexia) ........................................................................................ 23
Supressão da função ovárica ................................................................................................... 24
Cirurgia ginecológica conservadora ........................................................................................ 25
Criopreservação de tecido ovárico .......................................................................................... 26
Criopreservação de tecido cortical ovárico ......................................................................... 26
Criopreservação do ovário inteiro ....................................................................................... 27
Opções para preservação da fertilidade masculina ...................................................................... 28
Criopreservação de esperma.................................................................................................... 28
Supressão hormonal testicular ................................................................................................. 29
Cirurgia conservadora ............................................................................................................. 29
Opções para crianças pré-púberes ............................................................................................... 31
Conclusão .................................................................................................................................... 32
Referências bibliográficas ........................................................................................................... 33
9
Lista de abreviaturas
ADN - Ácido desoxirribonucleico
ASCO - American Society of Clinical Oncoloy
ASRM - American Society for Reproductive Medicine
CMT - Contagem de motilidade total
COI - Criopreservação do ovário inteiro
CTCO - Criopreservação de tecido cortical ovárico
EOC - Estimulação ovárica controlada
ESMO - European Society of Medical Oncology
EUA - Estados Unidos da América
FIV - Fertilização in vitro
FOP - Falência ovárica prematura
FSH - Hormona folículo-estimulante
GnRHa - Agonistas da hormona libertadora de gonadotrofinas
HCG - Gonadotrofina coriónica humana
ICSI - Injeção intracitoplasmática de espermatozoides
IUI - Inseminação intra-uterina
MIV - Maturação in vitro
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
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Introdução
A preservação da fertilidade é definida como a utilização de determinadas
técnicas que possibilitam que homens, mulheres e crianças mantenham a sua saúde
reprodutiva, em situações em que existe risco de diminuição da fertilidade (4).
A preservação da fertilidade está indicada para pacientes que apresentam
condições clínicas que acarretam risco de declínio da fertilidade e estão publicadas
várias guidelines com recomendações nesse sentido (2,6,7,19,20). Os pacientes com
doença oncológica, que recebem tratamento com efeito gonadotóxico, constituem a
grande maioria que beneficia destas técnicas e por isso esta população terá uma maior
abordagem neste trabalho. Os pacientes com doenças auto-imunitárias e síndromes
genéticos em que se verifique um declínio da função reprodutiva, também têm
indicação para realizar preservação da fertilidade (1,2,4,5,6). Apesar das técnicas terem
sido desenvolvidas para doentes em risco de infertilidade, atualmente tem surgido
interesse por parte das pacientes que apresentam declínio da fertilidade relacionado com
a idade (4,5).
Atualmente, existem vários métodos de preservação da fertilidade bem
estabelecidos na prática clínica e outros que ainda são experimentais, sendo esta uma
área em constante investigação nos centros especializados em reprodução medicamente
assistida (1,2,6,7). Nos últimos anos tem-se verificado um desenvolvimento crescente
nas técnicas utilizadas, visto que a necessidade de preservar a fertilidade tem
aumentado. O aumento da incidência de neoplasias em jovens adultos em idade
reprodutiva e a necessidade de iniciar tratamentos com efeito gonadotóxico, como
quimioterapia e radioterapia, são as principais causas do crescente desenvolvimento
destas técnicas (4,5). Só nos EUA, 100.000 indivíduos com idade inferior a 45 anos são
diagnosticados, anualmente, com neoplasia maligna (6). Com os avanços na
medicina, em termos de diagnóstico e tratamento de neoplasias, houve um aumento
considerável na sobrevivência destes doentes, o que expandiu o interesse em
desenvolver opções para melhorar a sua qualidade de vida a nível da saúde reprodutiva
(1,2,4,5,6). Estima-se que 70 a 75% dos jovens adultos que sobreviveram a uma
neoplasia, e que se encontram impossibilitados de constituir família, devido aos
tratamentos tóxicos a que se submeteram, revelaram que gostariam de ter sido
aconselhados quanto às opções disponíveis para a preservação da fertilidade (6,11).
11
Portanto, a questão da preservação da fertilidade é um assunto que, segundo a evidência
corrente, tem todo o interesse em ser discutido com estes doentes (2,4,5,11).
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica da literatura
existente, no âmbito do estado da arte da preservação da fertilidade feminina e
masculina. Pretende-se mostrar qual é a importância da preservação da fertilidade na
prática clínica, caraterizando quais as condições clínicas dos pacientes que têm
indicação para a realizar. Propõe-se focar nas recomendações que existem atualmente,
em termos de aconselhamento e em termos de opções para preservação da fertilidade
disponíveis, dando a conhecer os métodos bem estabelecidos na prática clínica e
também aqueles de caráter experimental, mas que são promissores.
12
Métodos
Com base no arquivo científico biomédico - Pubmed foram investigados artigos
de estudos primários, revisões sistemáticas e metaanálises, utilizando os seguintes
conceitos chave: "fertility preservation", "guidelines fertility preservation", "oocyte
cryopreservation", "embryo cryopreservation", "sperm cryopreservation", "ovarian
tissue preservation", "testicular tissue cryopreservation", "gonadotoxic therapies",
"cancer and fertility", "fertility preservation in cancer patients" e "fertility decline".
Da literatura encontrada foram triadas as publicações escritas na língua
portuguesa e inglesa. Após leitura integral de alguns artigos e de alguns resumos foram
escolhidas as publicações com maior interesse. Foi incluida bibliografia adicional
conforme necessidade de estudar os artigos primários referidos nas revisões e nas
metaanálises, num total de 90 referências bibliográficas.
13
Condições que resultam em declínio da
função reprodutiva
Doença oncológica e tratamentos gonadotóxicos
A principal causa da diminuição da fertilidade nos jovens adultos em idade
reprodutiva é iatrogénica, sendo os principais responsáveis os tratamentos
gonadotóxicos realizados em pacientes com doença oncológica (4,16). A neoplasia, bem
como os tratamentos associados- quimioterapia e radioterapia- resultam numa
diminuição da função reprodutiva no sexo feminino e masculino (1,2,4-6). A neoplasia,
por si só, raramente é causa direta de infertilidade. A quimioterapia, a radioterapia e a
remoção cirúrgica de órgãos reprodutivos são os fatores mais determinantes de
infertilidade nos pacientes que sobrevivem a um cancro. A infertilidade pode afetar até
80% destes indivíduos, como resultado dos tratamentos gonadotóxicos (11).
Efeitos da quimioterapia no sistema reprodutivo feminino
A maioria dos agentes quimioterápicos atuam afetando o ciclo de divisão celular
e dessa forma, são afetados os ovócitos que entram na fase de maturação. Este
mecanismo explica a cessação da menstruação nas mulheres pós-púberes durante e logo
após a quimioterapia, e também a disrupção nos níveis das hormonas reprodutivas (12).
Os agentes alquilantes são os fármacos de maior toxicidade para os ovários,
tendo um risco alto de menopausa precoce e infertilidade devido à FOP (1,5,11,12). O
seu mecanismo de ação não é completamente conhecido, mas podem lesar os ovócitos
em fase de maturação assim como os ovócitos quiescentes imaturos, causando depleção
do pool de folículos ováricos (12,13). De entre os agentes alquilantes, a ciclofosfamida
é o que apresenta maior toxicidade (1,5,12,13).
A extensão dos danos depende do fármaco utilizado, da dose, da idade da
paciente e da reserva ovárica (número de folículos primordiais existentes), e também da
duração do tratamento (1,6,12,13,14). A idade é um fator de risco de infertilidade
importante e bem conhecido, sendo que a reserva ovárica diminui com o avançar da
idade e o risco de FOP é maior (1,5,12,14). Mulheres com menos de 40 anos expostas a
14
quimioterapia têm um risco de FOP de 61%, aumentando para 95% numa mulher com
mais de 40 anos (4).
De um modo geral, estima-se que 1/3 das mulheres expostas a quimioterapia irão
desenvolver FOP (1).
Efeitos da quimioterapia no sistema reprodutivo masculino
A quimioterapia apresenta um efeito citotóxico, na medida em que prejudica o
processo de espermatogénese ao causar depleção do número de espermatogónias
(16,17). Nos meses que se seguem ao início da terapêutica, ocorre uma diminuição
progressiva na contagem de espermatozoides. Existe um risco aumentado de
oligospermia, que pode ser temporário, com recuperação posterior à interrupção da
quimioterapia, ou pode resultar em azoospermia causando infertilidade (15,16,17,18).
As células de Leydig, ao contrário das células germinativas produtoras de
espermatozoides, são mais resistentes aos fármacos gonadotóxicos (1,4,11,15). Assim, o
comprometimento da função sexual e do desenvolvimento pubertário é infrequente após
a quimioterapia, visto que continua a ser produzida testosterona (11,15,18).
Outro efeito da quimioterapia é a lesão do ADN dos espermatozoides, o que
pode aumentar o risco de infertilidade por diminuir a sua integridade (4,16). A
extensão do dano na espermatogénese e a possibilidade de recuperação dependem da
dose cumulativa e do tipo de fármaco utilizado, existindo uma relação direta dose-efeito
citotóxico. A idade do paciente, na altura do tratamento, não é prognóstica de
fertilidade. Uma criança pré-púbere não apresenta ainda espermatogénese, no entanto, a
quimioterapia tem, igualmente, um efeito negativo nas células germinativas (16). Os
agentes alquilantes são os fármacos de maior risco, sendo a ciclofosfamida o mais
tóxico (1,15,16,17).
Atualmente, a maioria dos regimes de quimioterapia são compostos por
múltiplos fármacos, aumentando a toxicidade através de um efeito sinérgico, mesmo
com doses baixas (15). Oligospermia e azoospermia ocorrem frequentemente nos 6
meses após o inicio da quimioterapia. É possível ocorrer recuperação para uma
contagem normal de espermatozoides, no entanto é necessário um período de 1 a 5 anos
após o término da terapêutica e depende do fármaco e da dose utilizada (16,17).
Efeitos da radioterapia no sistema reprodutivo feminino
A irradiação do abdómen e da cavidade pélvica aumentam o risco de FOP por
causarem depleção dos folículos ováricos. O grau de lesão depende da dose da radiação,
15
do campo de irradiação, da idade da paciente e da sua reserva ovárica (4,5,6,11,19). A
irradiação total do corpo e a irradiação direta dos ovários apresentam um risco maior em
relação a outros campos de irradiação. A dose total de radiação necessária para causar
esterilização é 18,4Gy aos 10 anos, 16,5Gy aos 20 anos e 14,3Gy aos 30 anos
(1,12,13,14). No entanto, estima-se que uma dose de 2Gy pode reduzir o pool de
ovócitos para metade, visto estes serem extremamente sensíveis à radiação (1,5,12,14).
Doses elevadas de radiação, além de diminuírem a reserva ovárica, causam
também lesões na musculatura uterina e estruturas vasculares, o que limita a capacidade
do útero de levar uma gravidez a termo (11,12,14,19).
A irradiação do crânio com doses elevadas também aumenta o risco de
infertilidade, visto que afeta o eixo hipotálamo-hipófise-ovários, o que aumenta o risco
de infertilidade por um mecanismo gonadotóxico indireto (1,4,11,12).
Efeitos da radioterapia no sistema reprodutivo masculino
A espermatogénese é prejudicada através da irradiação direta dos testículos,
sendo as espermatogónias as células mais sensíveis, destruídas por apoptose (16,17,18).
A radioterapia, mesmo em doses baixas fracionadas, causa depleção na contagem dos
espermatozoides, um processo que decorre 10 semanas após o início da terapia, sendo
que a azoospermia não ocorre, normalmente, antes das 18 semanas (17). O efeito tóxico
sobre os testículos depende da dose de radiação e do campo de irradiação, existindo um
risco elevado de infertilidade na irradiação corporal total (4,17,19).
A recuperação para níveis normais de espermatozoides pode ocorrer nas
situações em que a dose de radiação administrada é baixa (4,16,17,18). Para uma dose
única de 1Gy a recuperação demora cerca de 2 anos e se as doses forem superiores
necessitará de mais tempo. A azoospermia permanente ocorre com a utilização de altas
doses de radioterapia, sendo que, perante uma irradiação única de 10Gy, apenas 15%
dos pacientes recupera a fertilidade (17). A gonadotoxicidade é mais elevada num
regime combinado de quimioterapia e radioterapia (1,4,6,17).
A irradiação do crânio com altas doses também aumenta o risco de infertilidade,
visto que altera o eixo hipotálamo-hipófise, causando mudanças nos níveis das
gonadotropinas (1,4,19).
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é atualmente o tratamento mais eficaz para o doente com neoplasia,
visto que torna possível a recuperação através da remoção completa do tumor. No
16
entanto, a cirurgia oncológica pode ter um impacto negativo em termos de fertilidade
caso sejam removidos os órgãos reprodutivos ou sejam lesadas estruturas necessárias
para a reprodução (18).
Nas mulheres, para tratar uma lesão pré-maligna no colo do útero, mesmo em
estadio precoce, é necessário realizar uma conização. Esta intervenção pode diminuir a
fertilidade da paciente na medida em que afeta o normal funcionamento do colo do
útero (14,18).
No caso dos homens, a cirurgia para tratar neoplasia na próstata, bexiga ou cólon
pode lesar os respetivos nervos, afetando assim a ejaculação (18). A orquiectomia
unilateral, no cancro do testículo, reduz a concentração de espermatozoides no esperma,
diminuído assim a fertilidade. Doentes com cancro da próstata e que realizam
prostatectomia radical sofrem de disfunção erétil, que irá prejudicar a sua saúde
reprodutiva (4).
Doenças autoimunitárias e síndromes genéticos
Algumas doenças autoimunitárias e síndromes genéticas podem causar
diminuição da fertilidade.
Nas mulheres, a FOP ocorre na Síndrome de Turner, na Trissomia X e na
Síndrome do X frágil. Também verifica-se que 20% das pacientes com FOP apresenta
uma doença autoimunitária associada, como disfunção tiroideia, Síndrome de Addison,
Miastenia Gravis, Doença de Crohn, Lúpus Eritematoso Sistémico ou Artrite
Reumatoide (1,4,5,13).
Nos homens, a Síndrome de Klinefelter carateriza-se por hipogonadismo e
fertilidade reduzida, que tem início in útero e continua na infância e adolescência
(1,4,5,16).
A quimioterapia é também utilizada em pacientes com lúpus eritematoso
sistémico, síndromes mielodisplásicos e algumas doenças hematológicas, o que acarreta
um risco elevado de infertilidade (4,6).
Declínio da fertilidade relacionado com a idade
A idade é um risco de infertilidade bem reconhecido, tanto para a mulher como
para o homem.
17
Nas últimas 4 décadas, tem-se verificado uma tendência crescente, nos países
desenvolvidos, para adiar o nascimento do primeiro filho (3,4,21). Com o avançar da
idade, as mulheres apresentam um declínio na fertilidade, que principia após os 35 anos,
altura em que muitas decidem iniciar a maternidade (21). O efeito do envelhecimento
sobre a função reprodutiva reflete-se na perda progressiva do pool de folículos ováricos
e com o declínio da qualidade dos ovócitos, resultando por fim na menopausa (4,5,21).
Nos homens, a espermatogénese inicia-se a partir da puberdade e mantém-se ao
longo de toda a vida. No entanto, o avançar da idade também está associado a uma
redução na fertilidade, embora não tão marcada (4,5,16). Verifica-se uma depleção
gradual das células germinativas dos testículos, bem como, uma diminuição da
qualidade dos espermatozoides produzidos (5,16).
18
Aconselhamento para preservação da
fertilidade
O aconselhamento sobre preservação da fertilidade aos pacientes com doença
oncológica deve ocorrer o mais cedo possível, logo após o diagnóstico da neoplasia e
antes de iniciar qualquer tratamento com potencial efeito gonadotóxico (2,6,7,19,20).
Todos os pacientes devem ser informados, acerca do risco de infertilidade a que são
submetidos, ao realizar determinados tratamentos e que existem várias opções que
permitem preservar a fertilidade. Deve ser dado a conhecer as técnicas disponíveis, a
evidência científica existente, os potenciais riscos e benefício e deve ser tida em
consideração a preferência do paciente, de forma a ocorrer uma decisão informada e
partilhada. Os que manifestam interesse devem ser prontamente referenciados para um
médico especialista em medicina reprodutiva (2,6,7,19,20).
É requerida uma abordagem multidisciplinar, visto que cada caso clinico
apresenta variações no tipo de neoplasia, tempo disponível para adiar o tratamento
oncológico, tipo de tratamento gonadotóxico a realizar, bem como as caraterísticas
individuais do estado de saúde e da função reprodutiva de cada paciente (2,6,7,19,20).
Segundo as mais recentes guidelines da ASCO (2), o responsável pelo
aconselhamento é o prestador de cuidados de saúde, termo que engloba oncologistas,
ginecologistas, urologistas, hematologistas, oncologistas pediátricos, cirurgiões, bem
como enfermeiras, assistentes sociais e psicólogos.
No caso de crianças ou menores de idade, a questão do aconselhamento da
preservação da fertilidade segue os moldes atrás descritos, mas deve ser discutida
também com os pais ou com os responsáveis pela guarda legal e só poderá ser realizada
com o consentimento destes. Segundo as normas éticas e legais, pode ser realizada
preservação da fertilidade em menores de idade, desde que sirva os seus melhores
interesses (2,6,7,19,20).
Pacientes com síndromes genéticos que causam declínio da função reprodutiva e
pacientes com condições clinicas não oncológicas mas que irão receber tratamento
gonadotóxico, também têm indicação para receberem aconselhamento (1,4,5,6).
Para as pacientes com declínio da fertilidade relacionada com a idade não
existem, atualmente, recomendações específicas publicadas (2,10).
19
Por fim, é importante informar o paciente de que nenhum dos métodos
estabelecidos na prática clínica assegura, a 100%, a preservação da fertilidade. No
entanto, as opções disponíveis nesta área permitem que, no futuro, um paciente possa
beneficiar da possibilidade de construir uma família.
20
Opções para preservação da fertilidade
feminina
Criopreservação de embriões
A criopreservação de embriões é o método mais bem estabelecido na prática
clínica e o que apresenta maior taxa de sucesso, sendo a primeira opção recomendada
para mulheres pós-púberes (2,6,7,19,20).
A criopreservação consiste num arrefecimento das células e tecidos a
temperaturas abaixo dos 0ºC de modo a cessar toda a atividade biológica, permitindo
assim a sua preservação. Já é um processo utilizado por rotina, na preservação dos
embriões excedentes após FIV nos tratamentos de infertilidade, e tem sido um método
fiável desde 1984 (13,30). Esta técnica requer, tipicamente, um período de duas
semanas de EOC com injeções diárias de FSH, a partir do início da menstruação. O
desenvolvimento dos folículos é monitorizado através de ecografias seriadas e análises
sanguíneas, e na altura apropriada é administrada uma injeção de HCG para iniciar a
cascata ovulatória. Subsequentemente, os ovócitos são coletados por punção aspirativa
guiada por ecografia transvaginal, sob sedação endovenosa. É realizada a FIV e
posteriormente os embriões são, crio preservados para mais tarde serem implantados,
quando a mulher desejar engravidar (22).
A desvantagem é que este procedimento causa um atraso de 2 a 4 semanas para a
doente iniciar tratamentos gonadotóxicos, visto que a EOC necessita de 2 semanas e só
é principiada no início do ciclo menstrual (2).
Este procedimento está indicado para as pacientes com parceiro ou que não se
oponham à utilização de esperma de um dador, e que disponham de tempo para a
realizar antes de se submeterem a tratamentos com efeito gonadotóxico, visto que
algumas neoplasias necessitam de tratamento imediato (2,6,7,19,20). É de salientar que,
segundo a legislação, em Portugal não é permitida a utilização de esperma de dador para
a realização desta técnica (88,89).
A EOC tem como objetivo obter mais do que um oócito por ciclo e é um
componente chave para o sucesso da FIV, pois a taxa de nados-vivos após a
criopreservação de embriões depende, não só da idade da paciente, como também do
número total de embriões crio preservados (18,20,22). A informação disponível acerca
21
de taxas de sucesso desta técnica na população de pacientes com neoplasia é limitada,
sendo que para o aconselhamento é utilizada a informação disponível dos estudos
realizados na área da infertilidade em jovens saudáveis. A criopreservação de embriões
apresenta uma taxa de nados-vivos por transferência de um embrião de 38,7%, para
mulheres com idade inferior a 35 anos, e diminui a taxa de sucesso nas mulheres com
idades superiores (20).
Recentemente surgiram várias modificações no regime standard de EOC de
modo a que este seja mais adequado às doentes com neoplasia. Novos dados indicam
que, embora seja ideal estimular os ovários no prazo de 3 dias a contar do início do ciclo
menstrual, a EOC realizada em qualquer fase do ciclo menstrual também pode ser bem-
sucedida (2,20,24,25). Este é um avanço de grande importância, pois diminui o período
de tempo para a realização desta técnica e permite iniciar rapidamente os tratamentos
gonadotóxicos necessários.
Existem também novos regimes de EOC para as mulheres com cancro hormono-
sensível. Nestes casos é preocupante realizar o regime standard devido ao aumento do
nível de estradiol sérico que se verifica, visto que a exposição a níveis elevados de
estrogénio pode elevar o risco de agravamento do cancro (2,7,11,18). Têm sido
propostos protocolos alternativos, como a utilização de letrozol ou tamoxifeno,
concomitantemente com gonadotropinas, que pode ser tão eficaz como o método
standard, e é utilizado para preservação da fertilidade nos últimos onze anos, sendo
potencialmente seguro. Está indicado para pacientes com cancro com recetores de
estrogénios positivos, e deve ser proposto mediante uma discussão interdisciplinar do
caso clínico (2,7). Este regime alternativo mantém o nível de estradiol sérico próximo
do valor fisiológico e tem sido associado a uma produção de embriões adequada, sendo
que a taxa de sucesso é semelhante à de uma abordagem tradicional (26,27,28,29).
O follow-up a curto prazo de doentes com cancro da mama com recetores de
estrogénios positivos indica que não há impacto na taxa de sobrevida livre de cancro,
não se tendo verificado aumento nas taxas de recorrência nos primeiros 2 anos (26,29).
No entanto, é necessário um follow-up a longo termo de um número significativo de
pacientes de modo a confirmar a segurança deste procedimento.
Criopreservação de ovócitos
A criopreservação de ovócitos maduros é atualmente uma técnica bem
estabelecida na prática clínica, não sendo considerada experimental pela ASRM desde
22
2013 (6,20,30) e é também aconselhada nas guidelines publicadas pela ASCO, ESMO e
NCCN (2,7,19).
Este processo necessita, à semelhança da criopreservação de embriões, de EOC
para posterior recolha dos ovócitos maduros, através de uma punção aspirativa guiada
por ecografia transvaginal, que serão depois crio preservados. Quando a mulher o
pretender, os gâmetas preservados são descongelados e fecundados com recurso a
FIV/ICSI e os embriões obtidos são então transferidos para o útero (30,89).
Está indicado para mulheres pós-púberes que não têm parceiro ou que não
desejam utilizar esperma de um dador para fertilização dos oócitos e que não
apresentam contraindicações para a realização de EOC. Os regimes alternativos de EOC
descritos para a criopreservação de embriões também se aplicam aqui (2,6,7,19,20,89).
O primeiro método de criopreservação de ovócitos que surgiu foi o chamado
congelamento lento (slow-freeze), que ocorre a uma velocidade suficientemente lenta
para permitir uma desidratação celular suficiente, de modo a minimizar a formação de
gelo intracelular (30).
Têm surgido várias modificações, ao longo dos últimos anos, nos métodos de
criopreservação, de forma a melhorar a sobrevida dos ovócitos maduros. Atualmente, é
muito utilizado o método da vitrificação, que consiste num arrefecimento ultrarrápido,
deixando as células num estado vítreo sem que ocorra formação de gelo (30). A maioria
dos estudos recentes sugere que a vitrificação melhora significativamente a
sobrevivência do ovócito e as taxas de gravidez, sendo que as taxas de sobrevivência
pós-descongelamento de ovócitos vitrificados são superiores em relação aos ovócitos
submetidos ao congelamento lento (31,32,33).
As taxas de sucesso desta técnica são extrapoladas a partir de populações de
mulheres saudáveis que são dadoras de ovócitos, visto que os dados disponíveis na
população de pacientes com neoplasia são escassos (13,20,30). Quatro ensaios clínicos
randomizados e uma meta-análise recente (38), que comparam a vitrificação de ovócitos
com a utilização de ovócitos em estado fresco, indicam que as taxas de implantação e de
gravidez resultantes de ambas as técnicas não apresentam diferenças significativas. A
taxa de sobrevivência de ovócitos vitrificados após o descongelamento oscila entre 90-
97%; a taxa de implantação é de 17%-41% e a taxa de gravidez por transferência é de
36-61%, sendo que, por cada ovócito vitrificado a taxa de gravidez é de 4,5-12%
(34,35,36,37).
23
Vários estudos retrospetivos mostram que existe um impacto da idade materna
em relação às taxas de sucesso, verificando-se que, mulheres com mais de 38 anos
apresentam menores taxas de implantação e de gravidez, seja com a utilização da
técnica slow-freeze ou com vitrificação (39,40,41). Dado o número limitado de ensaios
clínicos randomizados, não é claro que estes dados sejam generalizáveis a todos os
centros de reprodução medicamente assistida. Assim, as pacientes devem ser
informadas, quando possível, acerca das taxas de sucesso de determinadas clínicas
(20,30).
Em relação à segurança, vários estudos, incluindo uma meta-análise de 900
crianças nascidas a partir de oócitos crio preservados, não têm mostrado um aumento de
anomalias congénitas em comparação à população geral (42,43).
Apesar de esta técnica ser muito promissora, ainda é necessária mais informação
nesta área para que seja recomendada em primeiro lugar, em detrimento da
criopreservação de embriões (2,6,7,19,20,30).
Recentemente, tem-se desenvolvido a MIV de ovócitos imaturos, uma técnica
ainda experimental. Consiste em retirar ovócitos imaturos de ovários pós-púberes, sem
necessitar de prévia EOC, realizar MIV, e posteriormente efetuar vitrificação de
ovócitos maduros ou de embriões (6,20,44,48). Este procedimento é de grande
importância para as pacientes com cancro com recetores de estrogénios positivos e para
aquelas que necessitam de realizar urgentemente um tratamento gonadotóxico, pois é
realizado em menos tempo e sem os efeitos da EOC (20,44,48).
A MIV apresenta uma taxa de sucesso de aproximadamente 60% (45,46). Já
foram reportados 5 nascimentos de crianças saudáveis, de pacientes saudáveis, através
da MIV de ovócitos que depois foram vitrificados e descongelados (45,47).
Recentemente, foi publicado um caso de uma paciente com neoplasia do ovário que teve
o primeiro filho, com a utilização desta técnica (49). A MIV é um procedimento
experimental e como tal, só pode ser recomendada em centros especializados, no âmbito
de estudos clínicos, e se não existir outra opção para preservar a fertilidade, visto que, a
eficácia e os riscos ainda não são conhecidos (2,7,19,20,30,48).
Transposição ovárica (ooforopexia)
Ooforopexia é a técnica que consiste em mover, cirurgicamente, os ovários para
um local fora do campo de irradiação da radioterapia, através de laparoscopia ou
laparotomia (50). O local exato de transposição ovárica depende do tratamento planeado
24
e da área de irradiação. Locais comuns de transposição são a parede abdominal lateral,
lateralmente ao músculo psoas, e em posição medial, com ligação ao ligamento útero-
sagrado (44).
Está recomendada para pacientes que irão realizar radioterapia pélvica, de modo
a preservar a função ovárica, sendo um método bem estabelecido na prática clínica
(2,6,7,19,20).
A taxa de sucesso, definida pela presença de ciclos menstruais após o
procedimento, é de aproximadamente 50% (18,22). As principais razões do fracasso
desta técnica parecem ser a ocorrência de dispersão da radiação e a lesão dos vasos que
irrigam os ovários (14,18,22). O reposicionamento ovárico nem sempre é necessário
para restaurar a fertilidade, visto que já foram reportadas gravidezes espontâneas em
mulheres com ováricos translocados (51).
É importante salientar que este método não é eficaz, quando é necessário realizar
quimioterapia ou irradiação corporal total (11).
Supressão da função ovárica
A supressão da função ovárica através da administração de GnRHa, durante a
quimioterapia, tem como objetivo preservar a função ovárica. A hipótese que se coloca
é que os GnRHa induzem um estado hormonal pré-pubertário, mantendo os folículos
ováricos em fase quiescente com diminuição da perfusão ovárica, bloqueio do eixo
hipotálamo-hipófise-ovário e interrupção da secreção de FSH, e que dessa forma é
possível prevenir a destruição do pool ovárico durante a quimioterapia (14,18,52).
Este método é classificado como experimental e a sua utilização é controversa,
visto que os ensaios clínicos realizados têm resultados contraditórios. Atualmente não é
considerado eficaz para preservação da fertilidade nas guidelines da ASCO, ASRM,
ESMO e NCCN (2,6,7,19,20).
Vários estudos randomizados mostram benefícios da terapêutica com GnRHa a
nível da preservação da função ovárica em jovens com cancro da mama, linfoma de
Hodgkin e carcinoma do ovário, em que observam a ocorrência de ciclos menstruais
regulares após a quimioterapia (53,54,55). Estes ensaios utilizam a ocorrência de ciclos
menstruais regulares como critério para avaliar a função ovárica. No entanto, sabe-se
que a presença da menstruação não é um marcador fiável de reserva ovárica, pois várias
mulheres podem menstruar após o tratamento e no entanto, apresentam redução
marcada da fertilidade (18,52,56).
25
Outros estudos, em mulheres com cancro da mama e linfoma de Hodgkin,
reportam que esta terapêutica não protege a função gonadal, não existindo diferenças
entre o grupo de controlo e o grupo que recebeu GnRHa, a nível de ocorrência de ciclos
menstruais regulares (57,58,59,60,61). Uma recente revisão de 12 ensaios,
randomizados e não-randomizados, em mulheres com cancro da mama, demostrou que
o benefício do tratamento com GnRHa continua incerto (62).
Uma das questões que se coloca é a de que a maioria dos ensaios realizados não
reporta um aumento nas taxas de gravidez, não sendo este critério incluído, muitas
vezes, nos objetivos dos estudos. O facto de serem utilizadas populações com diferentes
neoplasias e diferentes critérios de FOP, tais como ausência de menstruação ao fim de 8
(54) e 24 meses (61) após a quimioterapia ou níveis pós-menopáusicos de FSH aos 12
meses após quimioterapia (57), não permite chegar a uma conclusão quanto ao papel
protetor dos GnRHa (62).
Ainda é necessária mais informação em termos de follow-up a longo prazo das
pacientes, bem como ensaios clínicos randomizados com uma amostra significativa e
mais homogenia em termos de população de doentes e critérios de FOP utilizados, de
modo a avaliar a eficácia desta técnica (2,7,19,20,62).
Cirurgia ginecológica conservadora
As doentes com neoplasia do colo do útero e ovário, em determinadas
circunstâncias, podem ser candidatas a procedimentos cirúrgicos conservadores, sem
compromisso da taxa de sobrevivência. As intervenções cirúrgicas com intuito de
preservar a fertilidade são relativamente recentes e em constante evolução. O objetivo é
realizar menos cirurgias radicais e utilizar doses mais baixas de quimioterapia, de modo
a poupar os órgãos reprodutivos, o mais possível (18,52).
Estas opções de tratamento são reconhecidas e fazem parte da prática clínica e
devem ser discutidas, para cada paciente, por uma equipa multidisciplinar, com
ginecologista, oncologista e cirurgião (2,6,5,20,22).
A traquelectomia radical, remoção cirúrgica do colo do útero com preservação
do útero, é um procedimento bem estabelecido e pode ser indicado para pacientes com
cancro do colo do útero em estadio precoce. É um método relativamente seguro e não
afeta a taxa de recorrência do cancro (18,22,52,64).
Para pacientes com neoplasia maligna do ovário em estadio precoce, a
ooforectomia unilateral não afeta substancialmente o risco de recorrência de neoplasia,
26
sendo que o resultado oncológico é semelhante ao do procedimento standard
(18,22,52,63,64).
Em ambas as opções cirúrgicas, já foram reportadas gravidezes com desfecho
obstétrico favorável (52,64).
Criopreservação de tecido ovárico
A criopreservação de tecido ovárico é considerada uma técnica experimental,
cuja eficácia é desconhecida, não sendo recomendada por rotina. É indicada apenas
quando não é possível utilizar outro método para preservação da fertilidade, em centros
especializados, e no âmbito de ensaios clínicos controlados (2,6,7,19,20,65,89).
É uma opção possível para as doentes que requerem tratamento gonadotóxico
imediato, quando não têm tempo para realizar um ciclo de EOC que permita
criopreservar embriões ou ovócitos, e é a única estratégia disponível para preservação
da fertilidade em crianças pré-púberes (2,6,20,65,89). Pacientes com doenças
hematológicas benignas que necessitem de transplante de medula óssea, ou com
doenças autoimunitárias, também têm indicação. Esta técnica não está recomendada
para as mulheres saudáveis que decidem adiar a maternidade (65).
Criopreservação de tecido cortical ovárico
Consiste em obter tiras de tecido do córtex ovárico, por laparoscopia, que são
crio preservadas para posteriormente ser realizado autotransplante, quando a mulher
desejar engravidar (6,20,65). A técnica de criopreservação clássica é o congelamento
lento (65). No entanto, foi realizado um estudo que compara o método standard com a
vitrificação e os resultados, em termos de integridade do tecido ovárico, são
semelhantes com ambas as técnicas (66,67). Em termos de transplante, este pode ser
ortotópico ou heterotópico.
A transplantação ortotópica consiste em colocar tiras de tecido cortical ovárico,
previamente descongelado, na porção medular do ovário remanescente ou no peritoneu
na fosseta ovárica. As vantagens desta técnica incluem a possibilidade de ocorrer
conceção natural, tendo em conta a proximidade do tecido ovárico à trompa de Falópio,
e o ambiente favorável para o desenvolvimento folicular (65). Nos estudos realizados, o
retorno dos ciclos menstruais ovulatórios ocorre dentro de 4-9 meses após o transplante.
Quanto à sobrevivência do tecido transplantado, têm sido reportados períodos de tempo
27
variáveis, de vários meses até 7 anos (tempo máximo reportado), dependendo da idade
da paciente em questão (44,20,65,68).
Um recente estudo de revisão indicou um total de 24 nascimentos através deste
procedimento (69). No entanto, é difícil determinar a taxa de sucesso da CTCO
ortotópica, visto que em vários casos as pacientes mantinham os ovários nativos e o
local da ovulação não foi confirmado, podendo a gravidez não ter resultado de uma
ovulação no tecido ovárico transplantado (65,69).
A transplantação heterotópica consiste na colocação de tecido ovárico, crio
preservado numa região extra-pélvica. Já foi realizada no antebraço, parede abdominal e
na parede torácica, tendo sido reportada restauração da função ovárica com
desenvolvimento folicular (70,71,72). Após o autotransplante heterotópico é necessário
recolher ovócitos maduros para posterior FIV. Apesar de já ter sido reportada recolha de
ovócitos e fertilização com sucesso, ainda não foram documentados nascimentos através
da utilização desta técnica (20,65,71).
Criopreservação do ovário inteiro
A COI consiste na remoção de um ovário, juntamente com o pedículo vascular,
através de laparoscopia ou laparotomia, que será crio preservado e posteriormente
transplantado (20,44,65). São utilizadas ambas as técnicas de criopreservação: o
congelamento lento e a vitrificação. A potencial vantagem desta técnica é que promove
uma melhor vascularização do ovário aquando o seu transplante, visto que ao preservar
o pedículo vascular aumenta a taxa de sucesso do procedimento. No entanto, ainda não
foram reportados autotransplantes bem-sucedidos em humanos. As limitações da COI
incluem dificuldades na criopreservação e dificuldades em manter a sobrevivência do
enxerto após o transplante (20,65,73,74).
Em termos de segurança, ambas as técnicas CTCO e COI apresentam risco de
reintrodução de células malignas após o autotransplante, em pacientes com neoplasia.
Existe um risco significativo de metástases para os ovários, nas pacientes com leucemia,
reportado num estudo de revisão recente (75), e apesar da magnitude do risco ser
desconhecida, estas técnicas não são recomendadas nestes casos, bem como para
pacientes com predisposição genética para neoplasia do ovário (2,6,19,20,65).
28
Opções para preservação da fertilidade
masculina
Criopreservação de esperma
A criopreservação de amostras de sémen foi introduzida na década de 60 e
atualmente é a opção mais bem estabelecida nos centros de reprodução medicamente
assistida, a nível mundial (4,87). Está indicada para a preservação da fertilidade de
homens pós-púberes, que vão ser submetidos a regimes de quimioterapia ou
radioterapia com potencial gonadotóxico, ou que apresentem síndromes genéticos que
causam declínio da fertilidade (2,6,16,19,20,90).
O armazenamento do sémen deverá ser feito antes dos tratamentos
gonadotóxicos, sendo que, quando tal não é possível, dever-se-á informar acerca do
risco aumentado de dano genético, no esperma colhido. Idealmente, devem ser obtidas 2
a 3 amostras de esperma, de modo a providenciar uma quantidade adequada de
espermatozoides para produzir vários frascos para criopreservação (20).
A técnica de criopreservação que parece ser mais eficiente é a vitrificação. As
taxas de sobrevivência dos espermatozoides, após a criopreservação, permitem que se
obtenham taxas de gravidez comparáveis àquelas em que se utilizam espermatozoides
em estado fresco (87).
A qualidade do esperma obtido dependerá de vários fatores, tais como, a saúde
do doente, o período de abstinência entre as colheitas de esperma e o tipo de neoplasia.
Consequentemente, isto terá implicações na quantidade de frascos de esperma a obter -
menor qualidade de esperma pressupõe maior quantidade de frascos (16,22,81). Foi
demonstrado que os parâmetros avaliados no esperma dos doentes oncológicos são
piores que nos dadores saudáveis, sendo a motilidade dos espermatozoides o parâmetro
mais afetado – avaliado pela CMT. No entanto, diferenças consideráveis nas CMT de
diferentes cancros foram demonstradas, apontando-se o cancro da próstata como o que
possui melhor CMT e a leucemia linfoide o cancro com pior CMT (2,6,81).
Os processos de obtenção de esperma poderão apresentar um desafio,
nomeadamente nos homens com limitações fisiológicas, anatómicas, psicológicas ou
constitucionais. Nos casos em que a obtenção de esperma por ejaculação (após
masturbação) não é possível, outros métodos invasivos poderão ser discutidos:
29
estimulação vibratória e/ou eletroejaculação, e microcirurgia de aspiração de esperma
do epidídimo, poderão ser considerados (90). Face a impossibilidade de serem
submetidos a anestesia geral, existem outras técnicas dependentes de anestesia local,
como a aspiração percutânea de esperma do epidídimo, extração testicular de esperma
por punção com agulha, aspiração testicular de esperma. O cancro do testículo é a única
exceção em que a colheita de esperma poderá ser efetuada do testículo ressecado
cirurgicamente (16,20,81).
Posteriormente, o sémen criopreservado é descongelado e recorre-se às técnicas
de reprodução medicamente assistida quando o paciente desejar ter filhos, tais como
IUI, FIV e ICSI. Verificou-se, num estudo recente que compara estas técnicas entre si,
recorrendo à utilização de sémen criopreservado, que as taxas de gravidez foram as
seguintes: IUI (12%), FIV (28%), ICSI (32%) (16,82).
Supressão hormonal testicular
A hipótese que se tem colocado é que a supressão hormonal testicular, que
consiste na administração de GnRHa durante o tratamento com quimioterapia, pode
proteger o epitélio germinativo de efeitos gonadotóxicos, através da supressão do eixo
hipotálamo-hipófise-testículo (20,85).
No entanto, sabe-se que a idade jovem e o estado pré-pubertário não
providenciam proteção contra os agentes citóxicos (16,18). Os estudos realizados neste
âmbito falharam em demonstrar o papel protetor dos GnRHa, mostrando ineficácia
quando administrado em pacientes a realizar quimioterapia de alto risco esterilizante
(18,85).
Atualmente, esta terapêutica não é considerada eficaz na preservação da
fertilidade masculina e não é recomendada pela ASCO, ESMO, ASRM e NCCN
(2,7,22,19,20).
Cirurgia conservadora
Nos doentes com neoplasia do testículo, a realização de orquiectomia parcial, em
determinados casos selecionados, tem revelado resultados positivos (18,52). Este
procedimento permite preservar a secreção de hormonas e a produção de
espermatozoides pelo testículo.
De uma forma simplificada, é uma opção a considerar para tumores em estadio
precoce e de pequenas dimensões. Um estudo reportou uma taxa de sobrevida livre de
30
doença de 98,6% no 7º ano de follow-up de 73 doentes, que realizaram orquiectomia
parcial em tumores com dimensão inferior a 2cm (86). No entanto, os benefícios e o
risco de recorrência do tumor devem ser pesados para cada doente, sendo importante
uma avaliação multidisciplinar, com urologista, oncologista e cirurgião. É aconselhável
efetuar criopreservação de esperma antes da cirurgia, de modo a aumentar a taxa de
sucesso da preservação da fertilidade (52).
31
Opções para crianças pré-púberes
Atualmente, não existem procedimentos standard disponíveis para crianças pré-
púberes que necessitam de realizar tratamentos gonadotóxicos ou que apresentam
doenças genéticas ou autoimunitárias que causam declínio da fertilidade. Devido à
imaturidade sexual, a criopreservação de gâmetas maduros não é possível em crianças
que ainda não atingiram a puberdade. Os métodos de preservação da fertilidade que
podem ser recomendados são de natureza experimental e como tal, devem apenas ser
efetuados no âmbito de ensaios clínicos controlados, em centros especializados de
reprodução medicamente assistida (2,6,7,20).
Em meninas pré-púberes, a criopreservação de tecido ovárico não é dependente
da produção de ovócitos maduros, logo este procedimento é o único que pode ser
recomendado (76,89). Têm sido publicados estudos controlados com realização de
CTCO em meninas pré-púberes, mas até à data não foram ainda reportados nascimentos
a partir desta técnica, principalmente devido à idade muito jovem das participantes
(77,78). Outra opção a considerar é a recolha de ovócitos imaturos em associação com
CTCO, com posterior MIV e criopreservação (78,79).
Nos meninos pré-púberes, a criopreservação do tecido testicular é a única opção
possível, visto que nesta faixa etária ainda não decorreu produção de espermatozoides
(2,20,76,80,90). Esta técnica consiste em obter pequenas amostras de tecido testicular
através de uma biópsia e consequentemente realizar criopreservação, no entanto,
atualmente ainda está em estudo qual o método mais eficaz para preservar o tecido
(80,83,84). O objetivo é que, no futuro, se possa descongelar o tecido testicular e
realizar espermatogénese in vitro ou efetuar um transplante para o testículo
remanescente (1,6,18,20,84). Já foi efetuada criopreservação de tecido testicular em
meninos pré-púberes, mas não foi ainda reportado transplantação de tecido testicular
com sucesso (2,16,76,80).
Ainda são necessários mais estudos prospetivos de longo-termo, com adequado
follow-up e amostras de maiores dimensões, para que se possa determinar a segurança
destes procedimentos em crianças, bem como a sua taxa de sucesso (6,20,76,84).
32
Conclusão
Na prática clínica está bem estabelecido que a doença oncológica e os
tratamentos associados, quimioterapia, radioterapia e cirurgia, têm um efeito
gonadotóxico em homens e mulheres, sendo muitas vezes irreversível. Síndromes
genéticos, como a Síndrome de Turner e a Síndrome de Klinefelter, também têm
comprovado o declínio da fertilidade.
Estão publicadas várias guidelines, nos EUA e na Europa, no sentido do
aconselhamento para a preservação da fertilidade nos pacientes com as condições
supracitadas, em adultos bem como em crianças. Para as mulheres com declínio da
fertilidade relacionado com a idade, não existem, atualmente, recomendações
específicas publicadas.
As opções disponíveis para preservação da fertilidade feminina, que estão bem
estabelecidas na prática clínica e com melhores taxas de sucesso, são a criopreservação
de embriões e a vitrificação de ovócitos, indicadas para mulheres pós-púberes. Em todas
as guidelines publicadas, a opção de primeira-linha e aquela que tem maior taxa de
sucesso é a criopreservação de embriões.
Para preservação da fertilidade masculina, a única técnica bem estabelecida e
com boa taxa de sucesso é a criopreservação de esperma, indicada para homens pós-
púberes.
Para crianças pré-púberes não existem procedimentos bem estabelecidos, sendo
que as únicas técnicas disponíveis são a criopreservação de tecido ovárico e a
criopreservação de tecido testicular, que apresentam natureza experimental e só poderão
ser realizadas no âmbito de ensaios clínicos controlados, em centros especializados de
reprodução medicamente assistida.
A preservação da fertilidade é, portanto, uma área emergente, na qual se tem
observado um grande desenvolvimento nos últimos anos, e que apresenta importância
comprovada para os doentes. Os procedimentos disponíveis não são 100% eficazes, mas
permitem que, no futuro, um paciente tenha a possibilidade de construir uma família.
Desta forma, é fundamental que se continue a realizar investigação neste âmbito, de
modo a elevar a taxa de sucesso das técnicas existentes e investir nas técnicas
promissoras que são ainda experimentais, como a criopreservação de tecido ovárico e de
tecido testicular e a MIV de ovócitos imaturos.
33
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