infertilidade conjugal prof dra eleonora bedin pasqualotto

INFERTILIDADE CONJUGAL

Prof Dra Eleonora Bedin Pasqualotto

FERTILIZAÇÃO NATURAL

FECUNDABILIDADE: 16,6% - 20%Tietze C F&S 1957, Hutteries women study; The ESHRE Capri workshop group, HR 2000

DEFINIÇÕES

•INFERTILIDADE PRIMÁRIA / SECUNDÁRIA•SE HOUVE OU NÃO GESTAÇÃO ANTERIOR

•FECUNDABILIDADE•Probabilidade de conseguir gravidez num único ciclo menstrual (± 20% em casal normal)

•FECUNDIDADE•Probabilidade de conseguir nascido vivo num único ciclo

INFERTILIDADE

0102030405060708090

100

3 6 12 24

tempo exposição (meses)

% g

esta

ção

Speroff L e col., 1999

35%

35% 20%

10%

Masculina FemininaCombinada ISCA

CAUSAS DE INFERTILIDADE

08 a 15% dos casais em idade reprodutiva

CAUSAS DE INFERTILIDADE FEMININA

40%

40%

10%

10%

Ovulatório Tubário e PélvicoISCA Outros

Fatores etiológicos da infertilidade feminina

Endocrinológico(hormonais, ovulatório)

ISCA

Uterino-cervical(muco-cervical)

Uterino-corporal(miomas, pólipos, sinéquias)

Tubo-peritonealEndometriosetuberculose

INVESTIGAÇÃO • Anamnese - Exame físico geral e ginecológico• Exames complementares iniciais

TS (ABO + Rh) Rubéola CP Sorologias (anti-HCV, anti-HIV, HBsAg, VDRL, Clamídia (indireta IgG,IgM)

– Espermograma– Dosagens hormonais

Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical– TPC– Histerossalpingografia

• Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia

FSH P4LH PRLE2 TSH


• TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica)– Espermograma– Dosagens hormonais



FSH P4LH PRLE2 TSH

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

•HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL•HISTÓRIA MENSTRUAL•HISTÓRIA OBSTÉTRICA•HISTÓRIA MARITAL•HISTÓRIA SEXUAL•ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

IMCCaracteres sexuais secundáriosDistribuição de PêlosPosição cérvix e mobilidade úteroMassas pélvicas

IDADE X FERTILIDADE

0

20

40

60

80

100

25 - 29 30 - 34 35 - 40 > 40 45

Fertilidade


7 MILHÕES

1 –2 MILHÕES

300 MIL

600 MIL ovog

10 MIL ovog 6ª - 7ª semana

8ª semana

20ª semana

nascimento

puberdade

400 – 500 ovulados

Faddy & Gosden 1995; Speroff et al. 1999

PRODUÇÃO E ESGOTAMENTO FOLICULAR

IDADE X FERTILIDADE• Diminuição da função ovariana

– Anovulação– Insuficiência luteínica– da resposta à indução ovariana

• Perda da qualidade e alteração dos oócitos– dos índices de implantação– da incidência de abortos

• Alterações endometriais– dos índices de implantação– da incidência de abortos


IDADE X FERTILIDADE

• Exposição prolongada a fatores nocivos– Ambientais – Profissionais (benzeno, tolueno, xileno, petróleo)

• Patologias associadas– Endometriose– Miomatose– Doença inflamatória pélvica


RISCO DE ABORTO ESPONTÂNEO COM AUMENTO DA IDADE

Idade materna (anos)

Aborto espontâneo (%)

15-19 9.920-24 9.525-29 10.030-34 11.735-39 17.740-44 33.8 45 53.2

Gindoff PR e Jewelewicz R, F&S 46:989,1986

RISCO DE ANORMALIDADE CROMOSSÔMICA COM AUMENTO DA IDADE

Idade materna (anos)

Síndrome de Down

Anomalias cromossômicas

20 1 / 1.667 1 / 526

30 1 / 952 1 / 385

35 1 / 378 1 / 192

40 1 / 106 1 / 66

45 1 / 30 1 / 21

48 1 / 14 1 / 10

Creasy e Resnick, 1994

MULHERES 37 ANOS

MULHERES 37 ANOSMULHERES 37 ANOS

APÓS UM ANO

APÓS 6 MESES

AVALIAR RISCO-BENEFÍCIO

TIRAR MÁXIMO DE INFORMAÇÕES POSSÍVEIS

20% FATOR FEM & MASC

ANAMNESE


PESO

IMC = peso(kg) / altura2 (m)

22 a 25 = NORMAL25 a 30 = obesidade Grau I30 a 40 = obesidade Grau II> 40 = obesidade mórbida Grau III

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA


DISTRIBUIÇÃO DE PÊLOSEscore de Ferriman-Gallwey

Áreas androgênio sensitivas (valor 1-4)Buço CoxaMento BraçoTórax NádegasDorso Linhas medianas supra e infra-umbilical

Escore de Ferriman-Gallwey

ESCORE ACIMA DE 8 ANORMAL


CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS

Classificação de Tanner

Classificação de Tanner

90%TelarcaPubarca

Estirão púbereAxilarcaMenarca

Puberdade 8 – 15 anos

CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS MENARCAPrecoce <8 anos < 9 anosTardia >14 anos >16 anos





FSH P4LH PRLE2 TSH

Parâmetro espermático Valores normais

6

VolumepHCorLiquefaçãoViscosidadeConcentração espermáticaNúmero total de espermatMotilidade

MorfologiaVitalidadeLeucócitos /ml de sêmen

World Health Organization, Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction. Cambridge: Cambridge

University Press, 1992

Valores normais das variáveis do sêmen

6

6

2.0 ml (2 a 6ml) 7.2 - 8.0 branco-opaco 30 minutos, completa

normal 20 X 10 espermatozóides/ml sêmen 40 X 10 espermatozóides/ejaculado 50% com progressão linear (ex., categorias 'a' e 'b') 30% com formas normais 75% formas vivas 1 X 10

6

MAR-test < 50%sptz móveis ligados a globulinasImmunobead test < 50%sptz móveis com partículas aderentes





FSH P4LH PRLE2 TSH

GnRH

FSHLH

ESTROGÊNIOPROGESTERONA

ANOVULAÇÃO-HIPOGON HIPOGONADOT – Grupo I OMS (Falência hipotálamo/hipófise)

-ANOVULAÇÃO NORMOGONADOT – Grupo II OMS (SOP) (deficiência hipotálamo/hipófise)

-HIPOGON HIPERGONADOT – Grupo III OMS (Falência ovariana)

-HIPERPROLACTINEMIA – Grupo IV OMS

1ª fase 2 ª fase Fase folicular Fase lútea Fase proliferativa Fase secretora

PERFIL HORMONALCICLOS IRREGULARES

FSH LH PROLACTINA TSH T4livre T3

TESTOSTERONA LIVREANDROSTENEDIONADHEA-S 17-OH-PROGESTERONA

FATOR OVULATÓRIO

HSG TPC PRL P4EC EC P4 EC BE

1º 3 º 13º 19º 23º 28º FSH/LH x-15 x-9 x-5 x

RESERVA OVARIANA

IdadeFSH basal sérico (<12mUI/mL)Estradiol basal sérico (entre 20-80pg/mL)Relação FSH/LH basal Testes dinâmicos Citrato de Clomifeno Estímulo com agonistas GnRH (TEAG) Reserva ovariana com FSH exógeno (TROFE)Inibina B (>45ng/L)Ultra-sonografia ovariana (CFA> 6 folículos primordiais)

CURVA DE TEMPERATURA BASAL• Níveis pós-ovulatórios de progesterona = 0.3 a 0.5 C• Curva bifásica significa que houve o aumento da

temperatura (ovulação ocorreu)• A liberação do óvulo ocorre, provavelmente, no dia anterior

a primeira elevação de temperatura• MOSTRA

– ANOVULAÇÃO– INSUFICIÊNCIA LÚTEA

• DIFICULDADES - INTERPRETAÇÃO

- REGISTRO - 50% DOS MONOF OVULAM

FATOR OVULATÓRIO

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS

LH

• A ovulação ocorre 24 a 36 horas após a elevação do LH, e aproximadamente 10 a 12 horas após o pico de LH

• Exames de detecção do LH no sangue ou na urina podem ser usados para predizer a ovulação

FATOR OVULATÓRIO

Biópsia de Endométrio• fase lútea média (23° DC de 28 dias)• Avaliação histológica pelos critérios de

Noyes• Datamento endometrial

– Endométrio proliferativo – anovulatório– Endométrio secretor – ovulatório

FATOR OVULATÓRIO

EC de InslerVariável 0 1 2 3Volume Ausente Escasso Moderado Em cascataAbertura OE Fechado Discreta Moderada TotalFilância Ausente 0 – 5cm 6 – 10cm > 10cmCristalização Amorfa Linear Parcial CompletaCelularidade 11 celulas/CGA 6–10 células/CGA 1–5 células/CGA Ausente

Resultado: ( ) Favorável (10-15) ( ) Desfavorável (5-9) ( ) Hostil (<5)CGA = campo de grande aumento OE = orifício externo

FATOR OVULATÓRIO

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS

Progesterona

• Medida durante a fase lútea

• Valores acima de 3 pg/mL indicam presença de corpo lúteo, e portanto, de ovulação

LH

FSH

FATOR OVULATÓRIO

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: ULTRA-SONOGRAFIA

• Crescimento e desenvolvimento folicular

• Ovulação: redução do tamanho do folículo, líquido livre na pelve, modificação do endométrio

FATOR OVULATÓRIO

• Ovatel é um teste de fertilidade indicado para detecção do período fértil da mulher (período da ovulação) por meio de uma amostra da saliva.

• Trata-se de um dispositivo plástico similar a um microscópio com capacidade de aumentar 54x.

FATOR OVULATÓRIODIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO:

OVATEL

Período fértil.

Ausência de cristalização. Não fértil.



Temperatura basal Biópsia de endométrio– Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV

– TPC– Histerossalpingografia


FSH P4LH PRLE2 TSH

TPC

• AVALIAR A INTERAÇÃO MUCO-SÊMEN IN VIVO (penetração e sobrevivência espermática)

• CAUSAS RELACIONADAS À MULHER– Cálculo inadequado da data– Alterações ovulatórias– Muco cervical hostil– Causas anatômicas e orgânicas

FATOR CERVICAL

FATOR CERVICALTESTE PÓS-COITAL Sims-Huhner

Resultado: Favorável (10-15), desfavorável (5-9), hostil (<5)

RESULTADO: NEGATIVO (ausência de spz) DEFICIENTE (spz presentes, nenhum móvel direcional) POSITIVO (spz móveis e direcionais)

POBRE (1 a 5 spz) MÉDIO (6 a 10 spz) RICO (> 10 spz)

Parâmetro 0 1 2 3Volume Ausente Discreto Moderado Em cascataFilância Ausente 0-5cm 6-10cm >10cmCristalização Ausente Linear Parcial CompletaCelularidade >11 cel 6-10cel 1-5cel AusenteAbertura do OE Fechada Discreta Moderada Total

USTV

• IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS UTERINAS• IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS OVARIANAS• ACOMPANHAMENTO E DESENVOLVIMENTO FOLICULAR• ACOMPANHAMENTO DO CORPO LÚTEO• MODIFICAÇÕES CÍCLICAS DO ENDOMÉTRIO

FATOR UTERINO / OVARIANO





FSH P4LH PRLE2 TSH

HISTEROSSALPINGOGRAFIAFATOR TUBO-PERITONEAL





FSH P4LH PRLE2 TSH

HISTEROSSONOGRAFIA

MIOMA SUBMUCOSO

Prof Ricardo Lasmar

FATOR UTERINO





FSH P4LH PRLE2 TSH

HISTEROSCOPIA

FATOR UTERINO





FSH P4LH PRLE2 TSH

LAPAROSCOPIA

SEPTO UTERINO

Prof. Janesh Gupta

GINECOSCOPIAFATOR UTERINO

SALPINGOSCOPIA

INVESTIGAÇÃO INFERTILIDADE

• IDADE• AVALIAÇÃO FATOR MASCULINO• INTEGRIDADE OVULATÓRIA• INTEGRIDADE ANATÔMICA

HSG TPC PRL P4EC EC P4 EC BE

1º 13º 19º 23º 28º x-15 x-9 x-5 x

TRATAMENTO

• FATOR MASCULINO• FATOR OVULATÓRIO• FATOR TUBÁRIO E PERITONEAL• FATOR CERVICAL• FATOR UTERINO• ISCA• TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

TRATAMENTO• FATOR MASCULINO

– Hipogonadismo hipogonadotrófico• GnRH pulsátil

– Ejaculação retrógrada• Agonistas alfa-adrenérgicos ( tônus esfincter uretral interno)• Técnicas de reprodução assistida

– Varicocele• Varicocelectomia• Técnicas de reprodução assistida

– Vasectomia• Reversão de vasectomia• Técnicas de reprodução assistida

– Anticorpos anti-espermatozóides• Técnicas de reprodução assistida

TRATAMENTO• FATOR OVULATÓRIO

– Hiperprolactinemia (agonistas dopaminérgicos)• Bromocriptina (Parlodel® 2,5mg e 5mg) doses de 2,5 a

7,5mg/d.• Cabergolina (Dostinex ® 0,5mg) • Cirúrgico (transesfenoidal)• Radioterapia

– Hipogonadismo hipergonadotrófico• Se E2 > 50pg/mL e Lh>FSH – indução da ovulação• Técnicas de reprodução assistida com ovodoação

– Hipogonadismo hipogonadotrófico• Cirurgia para tumores• GnRH de forma pulsátil• HMG e HCG

TRATAMENTO• FATOR OVULATÓRIO

– ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA• Dieta• Citrato de clomifeno• Tamoxifeno• HMG, FSH + HCG• Metformina (insulinemia)• Corticóides (hirsutismo)• Eletrocoagulação ovariana

• FATOR TUBO-PERITONEAL– LAPAROSCOPIA (endometriose, reversão de LT,

aderências pélvicas)– FERTILIZAÇÃO in vitro

TRATAMENTO• FATOR CERVICAL

– Reprodução assistida (inseminação intra-uterina)– Cirúrgico

• FATOR UTERINO– LAPAROSCOPIA (miomas)– HISTEROSCOPIA (pólipos, sinéquias)

• ISCA– Orientação– Indução da ovulação com ou sem inseminação intra-uterina– Técnicas de reprodução assistida

– ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS20-30% DOS CASOS DE INFERTILIDADE10% MULHERES EM IDADE REPRODUTIVAPODE HAVER ASSOCIAÇÃO COM HIPERINSULINEMIA

(DÇA CARDIOVASCULAR E DIABETE)

Síndrome dos Ovários Policísticos

• Stein e Leventhal (1935)AmenorréiaHirsutismoInfertilidadeOvários Aumentados de Volume (imagens em colar)


The Rotterdam ESHRE / ASRM (2000)

• Oligo ou anovulação• Sinais bioquímicos ou clínicos de hiperandrogenismo• Ovários policísticos pelo US

• 12 ou mais folículos com 2 a 9 mm ou volume > 10 ml

Síndrome dos Ovários Policísticos Propedêutica Complementar1. IMC2. USTV3. Perfil androgênicoTestosterona séricaTestosterona livreS-DHEA/ Androstenediona17-OH-progesterona4. Perfil metabólicoGlicemia Pós-Prandial

Curva insulino-glicêmicaHOMA - IR: 2,1 +/- 0,7

– ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA

• Dieta (IMC: 22-25) INSULINEMIAGravidez

SIM NÃOCitrato de clomifeno ACO (acet ciprot)Metformina (intoler. Glicose) Acet medroxipgFSH Espironolactona

(100/200mg/dia)

Eletrocoagulação ovariana FinasteridaReprod Assistida


HIPERANDROGENISMO (HIRSUTISMO):

Ovariano– Síndrome dos ovários policísticos– Hipertecose– Tumores virilizantesAdrenal– Hiperplasia adrenal congênita (forma não-clássica)– Síndrome de Cushing– Tumores virilizantesPeriférico– Hirsutismo idiopático– Drogas com ação androgênicaOutras situações associadas– Diminuição da SHBG– Hiper ou hipotiroidismo– Obesidade– Hiperprolactinemia– Resistência Insulínica


HIPERANDROGENISMO (HIRSUTISMO):

• Tratamento– espironolactona, 100 a 200 mg/dia; – acetato de ciproterona, 50 a 100 mg/dia 10 dias por mês, inicinado-se no quinto dia do ciclo.

Mínimo 6 meses


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