predicao_de_acidemia_fetal_mediante_dopplervelocimetria_do_ducto_venoso_

FRANCISCO HERLÂNIO COSTA CARVALHO

PREDIÇÃO DE ACIDEMIA FETAL MEDIANTE DOPPLERVELOCIMETRIA DO DUCTO VENOSO

EM GESTAÇÕES COM INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Medicina

São Paulo 2004

2

FRANCISCO HERLÂNIO COSTA CARVALHO

PREDIÇÃO DE ACIDEMIA FETAL MEDIANTE DOPPLERVELOCIMETRIA DO DUCTO VENOSO

EM GESTAÇÕES COM INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Medicina Orientador: Professor Doutor

Antonio Fernandes Moron

Co-orientador: Professora Doutora

Rosiane Mattar

São Paulo 2004

3

Ficha Catalográfica

Carvalho, Francisco Herlânio Costa Predição de acidemia fetal mediante dopplervelocimetria do ducto venoso em gestações com insuficiência placentária / Francisco Herlânio Costa Carvalho. – São Paulo, 2004. xvi, 129p. Tese (doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Obstetrícia. Título em inglês: Prediction of fetal acidemia by Doppler velocimetry of the ductus venosus in pregnancies with placental insufficiency 1.Dopplervelocimetria. 2.Ducto venoso. 3.Acidemia fetal

4

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Luiz Kulay Junior Chefe do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron

5

DEDICATÓRIA

- À minha amada esposa Rosane Oliveira de Sant’Ana,

pelo amor e carinho e principalmente pelo apoio e incentivo em todos os

momentos da nossa vida pessoal e profissional. Pela dedicação

aos nossos filhos. Por sua incansável

luta por justiça. Agradeço a Deus a sua existência.

- Aos nossos adorados filhos Pedro e Gabriel, pela possibilidade da

descoberta de um amor tão grandioso, superior a tudo.

A mais perfeita prova da existência divina. Espero

que os momentos de ausência, dedicados a este trabalho, sejam

recompensados com maior convívio daqui em diante.

6

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron, meu orientador, pela amizade, pelo

apoio, pela dedicação ao crescimento e desenvolvimento científico dos seus

alunos. Gostaria de agradecer o incentivo, a confiança, a oportunidade de

integrar sua equipe, o privilégio de participar de um programa de pós-

graduação e a descoberta dessa apaixonante especialidade que é a Medicina

Fetal.

À Profa. Dra. Rosiane Mattar, minha co-orientadora, pela dedicação à

carreira acadêmica, pela força de caráter e pela disponibilidade e auxílio a

este trabalho.

Ao Prof. Renato Martins Santana, pela amizade verdadeira, pelo incentivo e

pelo exemplo de humanidade e respeito às pacientes.

Ao Profs. Drs. Seizo Miyadahira, Carlos Geraldo Viana Murta e Luis

Cláudio de Silva Bussamra pela disponibilidade e valorosa contribuição na

análise do projeto de elaboração da pesquisa que culminou com a realização

desta tese.

Ao Departamento de Obstetrícia da UNIFESP e ao seu corpo docente, em

especial ao Prof. Dr. Luiz Kulay Junior pela acolhida de braços abertos.

7

À Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará,

particularmente aos professores Carlos Augusto Alencar Junior, Francisco

das Chagas Medeiros, Francisco Edson de Lucena Feitosa e Manoel Martins

Neto pela amizade e pelo convívio prazeroso no ensino e no atendimento

ginecológico e obstétrico de pacientes tão necessitadas.

Aos pós-graduandos do Setor de Medicina Fetal da UNIFESP pela amizade,

apoio e companheirismo permitindo que eu me sentisse parte dessa família.

Aos residentes de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital São Paulo e da MEAC-

UFC pela alegria, inquietação e cobrança pelo aprimoramento científico.

À Prof. Dra. Rosa Maria Salani Mota do Departamento de Matemática e

Estatística da Universidade Federal do Ceará pela excelente orientação e

paciência nas análises estatísticas.

À Sra. Irilândia e à Srta. Benedita, secretárias do Setor de Medicina

Materno-Fetal da MEAC-UFC, pelo empenho na coleta e envio das amostras ao

laboratório.

Às pacientes e seus filhos.

8

SUMÁRIO

página

Dedicatória..........................................................................................................................iv

Agradecimentos...................................................................................................................v

Lista de Figuras .................................................................................................................ix

Lista de Tabelas................................................................................................................xii

Lista de abreviaturas, siglas e símbolos.....................................................................xiv

Resumo................................................................................................................................xvi

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................1

2. REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................7

2.1. Insuficiência placentária...........................................................................................8

2.2. Hemodinâmica Fetal - Mecanismos fetais de defesa frente à hipoxia..........9

2.3. Circulação venosa fetal............................................................................................17

2.4. Dopplervelocimetria venosa fetal.........................................................................20

2.4.1. Onda de velocidade de fluxo venoso.................................................................20

2.4.2. Doppler do Ducto venoso na predição de resultados

perinatais............................................................................................................................22

2.5. Equilíbrio Ácido-Básico...........................................................................................30

2.5.1. Princípios gerais.....................................................................................................30

2.5.2. Regulação Materno-Fetal do Equilíbrio Ácido-Básico..................................33

2.5.3.Interpretação dos valores ácido-básicos fetais.............................................37

2.6. Dopplervelocimetria do Ducto Venoso e equilíbrio ácido-básico...................29

3. OBJETIVOS.................................................................................................................43

9

3.1. Objetivo Geral...........................................................................................................44

3.2. Objetivos Específicos.............................................................................................44

4. PACIENTES E MÉTODOS.........................................................................................45

4.1. Desenho do estudo....................................................................................................46

4.2. Local do estudo.........................................................................................................46

4.3. Período do estudo.....................................................................................................46

4.4. População do estudo.................................................................................................46

4.5. Tamanho da amostra................................................................................................47

4.6. Critérios para seleção dos sujeitos......................................................................47

4.7. Exames, equipamentos e técnica...........................................................................48

4.7.1. Dopplervelocimetria..............................................................................................48

4.7.2. Gasometria..............................................................................................................51

4.8. Seguimento das pacientes após seleção..............................................................52

4.9. Instrumento de coleta de dados...........................................................................53

4.10. Análise Estatística.................................................................................................53

4.11. Aspectos Éticos.......................................................................................................57

5. RESULTADOS..............................................................................................................58

6. DISCUSSÃO.................................................................................................................97

7. CONCLUSÕES............................................................................................................108

8. ANEXOS.......................................................................................................................110

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................116

Abstract

10

LISTA DE FIGURAS Figura 1. Onda de velocidade fluxo normal do ducto venoso...........................21 Figura 2. Onda de velocidade de fluxo anormal no ducto anormal..................22 Figura 3. Doppler colorido mostrando o ducto venoso emergindo da veia

umbilical. Corte sagital do abdome fetal..............................................51 Figura 4. Distribuição das 47 gestantes segundo paridade.............................59 Figura 5. Distribuição amostral segundo via de parto.......................................60 Figura 6. Distribuição dos 47 recém-nascidos segundo adequação do peso à

idade gestacional.......................................................................................60 Figura 7. Distribuição amostral segundo presença de acidemia ao

nascimento...................................................................................................61 Figura 8. Distribuição amostral segundo fluxo diastólico final na artéria

umbilical.......................................................................................................61 Figura 9. Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento................................................62 Figura 10. Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento................................................63 Figura 11. Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso

como diagnóstico da acidemia ao nascimento.....................................63 Figura 12. Curva ROC para a análise do Indice de Pulsatilidade do ducto

venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.......................64 Figura 13. Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento................................................66

11

Figura 14. Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.....................................68

Figura 15. Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.......................................................................................................70

Figura 16. Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas........................................................................................................71

Figura 17. Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso como


Figura 18. Curva ROC para a análise do Índice de Pulsatilidade do ducto

venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas...............................................................................................72

Figura 19. Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como


Figura 20. Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso

como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.......................................................................................................74

Figura 21. Curva ROC para a análise da relação IP DV / IP AU como

diagnóstico de acidemia ao nascimento na população total..............................................................................................................75

Figura 22. Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como

diagnóstico da acidemia ao nascimento na população total..............................................................................................................76

Figura 23. Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como

diagnóstico da acidemia ao nascimento na população ≤ 32 semanas.......................................................................................................78

12

Figura 24. Distribuição das 47 gestantes segundo as alterações encontradas

à dopplervelocimetria arterial e venosa..............................................82 Figura 25. Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria

umbilical segundo os grupos de estudo................................................83 Figura 26. Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria

cerebral média segundo os grupos de estudo....................................83 Figura 27. Distribuição das médias das velocidades S, D e A no ducto venoso

segundo os grupos de estudo..................................................................84 Figura 28. Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade e das relações

S/A e (S – A)/S no ducto venoso e do IP DV / IP ACM segundo os grupos de estudo.......................................................................................85

Figura 29. Distribuição das médias da idade gestacional (em semanas) no

momento do parto segundo os grupos de estudo...............................85 Figura 30. Distribuição da taxa de prematuridade (em porcentagem) segundo

os grupos de estudo..................................................................................86 Figura 31. Distribuição da taxa de parto abdominal (em porcentagem)

segundo os grupos de estudo..................................................................86 Figura 32. Distribuição das médias dos pesos dos RN’s (em gramas) segundo

os grupos de estudo..................................................................................87 Figura 33. Distribuição da taxa de RN’s PIG (em porcentagem) segundo os

grupos de estudo.......................................................................................87 Figura 34. Distribuição da taxa de acidemia ao nascimento (em porcentagem)

segundo os grupos de estudo..................................................................88 Figura 35. Distribuição da média dos índices de Apgar de 1 e 5 minutos de

vida segundo os grupos de estudo.........................................................88

13

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Valores de referência para classificar tipo de acidemia ao

nascimento segundo Vintzileos et al. (1992)......................................38 Tabela 2. Distribuição da média e erro padrão das variáveis entre os

quatro grupos de estudo..........................................................................90 Tabela 3. Comparação grupo a grupo das médias da variável idade

gestacional no momento do parto..........................................................91 Tabela 4. Comparação grupo a grupo das médias da variável Índice de

Pulsatilidade da Artéria Umbilical ........................................................91 Tabela 5. Comparação grupo a grupo das médias da variável Índice de

Pulsatilidade da Artéria Cerebral Média ............................................91 Tabela 6: Comparação grupo a grupo das médias da variável velocidade

durante sístole ventricular do Ducto Venoso....................................92 Tabela 7. Comparação grupo a grupo das médias da variável velocidade

durante diástole ventricular do Ducto Venoso.................................92 Tabela 8. Comparação grupo a grupo das médias da variável velocidade

durante sístole atrial do Ducto Venoso..............................................93 Tabela 9. Comparação grupo a grupo das médias da variável Indice de

Pulsatilidade do Ducto Venoso..............................................................93 Tabela 10. Comparação grupo a grupo das médias da variável (S – A)/S do

Ducto Venoso..............................................................................................93 Tabela 11. Comparação grupo a grupo das médias da variável IP DV / IP

ACM..............................................................................................................94 Tabela 12. Comparação grupo a grupo das médias para a variável pH

arterial.........................................................................................................94

14

Tabela 13. Comparação grupo a grupo das médias para a variável excesso de

base arterial...............................................................................................95 Tabela 14. Comparação grupo a grupo das médias para a variável Apgar do

primeiro minuto..........................................................................................95 Tabela 15. Comparação grupo a grupo das médias para a variável Apgar do

quinto minuto..............................................................................................95 Tabela 16. Comparação grupo a grupo das médias para a variável peso do

recém-nascido............................................................................................96

15

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS A velocidade durante contração atrial

A/B relação entre a velocidade sistólica máxima e a diastólica final

ACM artéria cerebral média

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

AIG Adequado para idade gestacional

AU artéria umbilical

CIR Crescimento intra-uterino restrito

cm/s centímetro(s) por segundo

CO2 Dióxido de Carbono

CO2(d) Dióxido de Carbono dissolvido

CTG cardiotocografia

D velocidade durante diástole ventricular

DR Diástole reversa

DV Ducto venoso

DZ Diástole zero

ES velocidade durante a sístole final

EVA Estímulo vibro-acústico

FCF Freqüência cardíaca fetal

FN Falso-negativo

FO Forame oval

FP Falso-positivo

G Gauge

H+ íon hidrogênio

H2CO3 ácido carbônico

16

HCO3- íon bicarbonato

Hz hertz

IC Intervalo de confiança

ILA Índice de Líquido Amniótico

IP Índice de Pulsatilidade

IPV Índice de Pulsatilidade para Veias

IR Índice de Resistência

mEq/l miliequivalente por litro

MHz megahertz

mm milímetro(s)

mM milimol (is)

mMol/l milimol por litro

mmHg milímetros de mercúrio

O2 gás oxigênio

OVF Onda de Velocidade de Fluxo

PBF Perfil Biofísico Fetal

PCO2 pressão parcial de CO2

PIG Pequeno para a Idade Gestacional

PO2 pressão parcial de O2

ROC receiver-operator characteristics curve

RR Risco Relativo

RVN Razão de verossimilhança negativa

RVP Razão de verossimilhança positiva

S velocidade durante sístole ventricular

S/A relação entre a velocidade sistólica ventricular e sistólica atrial

17

(S – A)/S relação entre a diferença das velocidades sistólica ventricular

com a sistólica atrial e a sístole ventricular

VCI Veia cava inferior

VCS Veia cava superior

VPN Valor Preditivo Negativo

VPP Valor Preditivo Positivo

VU veia umbilical

18

RESUMO

Objetivos: investigar a possibilidade de predição de acidemia ao nascimento em

gestações com insuficiência placentária mediante dopplervelocimetria do ducto

venoso e dos índices venoso-arteriais, definindo seus pontos de corte e

determinando qual o melhor parâmetro nessa predição. Pacientes e métodos:

trata-se de estudo transversal e prospectivo que analisou 47 gestações únicas

após a 26ª. semana no Hospital São Paulo (UNIFESP) e na Maternidade-Escola

Assis Chateaubriand (UFC). Foram excluídos fetos com anomalias estruturais

ou cromossômicas. O Doppler foi realizado a menos de 24 horas do parto.

Amostra de sangue arterial umbilical foi coletada imediatamente após o

nascimento. Construiu-se curva ROC para cada parâmetro do Doppler do DV e

dos índices venoso-arteriais. Determinou-se os pontos de corte e

posteriormente foram calculados a sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e

acurácia. Os parâmetros foram comparados entre si através do teste de

MacNemar. Resultados: as velocidades S, D e A do DV não se mostraram boas

preditoras de acidemia ao nascimento. O IPV (área sob a curva ROC 0,79,

p=0,003), as relações S/A e (S-A)/S (área 0,818, p=0,001) do DV e o índice IP

DV/IP ACM (área 0,785, p=0,004) mostraram ser fortemente relacionados

com acidemia fetal. Os pontos de corte calculados foram: IPV = 0,76; S/A =

2,67; (S-A)/S = 0,63 e IP DV/IP ACM = 0,582. Conclusões: Os índices ângulo-

independentes do Doppler do DV e o índice IP DV/IP ACM mostraram-se

adequados na predição de acidemia ao nascimento nessa população. Os

parâmetros são estatisticamente similares no poder de predição.

19

INTRODUÇÃO __________________________________________________

20

1. INTRODUÇÃO

As técnicas de avaliação da vitalidade fetal apresentaram importantes

avanços nas três últimas décadas. A aplicação da dopplervelocimetria foi

introduzida na obstetrícia por Fitzgerald e Drumm (1977) com a análise do

fluxo na artéria umbilical. A descrição desse novo método permitiu inúmeros

estudos do compartimento arterial da circulação feto-placentária.

Posteriormente, com o aprimoramento dos aparelhos de ultra-sonografia,

a avaliação foi estendida à circulação fetal propriamente dita e, na última

década, o território venoso passou a ser desvendado. A partir daí, os

fenômenos adaptativos fetais, estudados no passado por meio de modelos

hipoxêmicos em animais, puderam ser demonstrados na espécie humana.

As alterações hemodinâmicas são desencadeadas pelo estímulo dos

quimiorreceptores quando o feto é exposto a condições pobres em oxigênio

(Bartelds et al., 1993). O mecanismo adaptativo visa proteger os órgãos

considerados nobres, cujas funções devem ser preservadas para a manutenção

das atividades vitais do feto. Um maior fluxo de sangue é destinado ao sistema

nervoso central, miocárdio e glândulas adrenais. Esse privilégio ocorre em

detrimento dos demais órgãos, nos quais ocorre vasoconstrição (fenômeno

denominado centralização da circulação fetal). Nessa fase observam-se

anormalidades no segmento arterial fetal.

Há um fluxo preferencial do sangue ricamente oxigenado que segue pelo

ducto venoso para o átrio esquerdo e deste para ventrículo esquerdo e aorta,

irrigando o sistema nervoso central e o miocárdio (Carrera et al., 1997a). Em

21

condições de hipoxemia ocorre menor fluxo para o fígado e maior quantidade

de sangue proveniente da veia umbilical é desviada para o ducto venoso.

Em situações de grave comprometimento placentário, os mecanismos

compensatórios alcançam seus limites e a oxigenação do miocárdio torna-se

insuficiente para proporcionar adequada contratilidade e uma efetiva ejeção

do sangue. A queda no débito cardíaco é atribuída à miocardiopatia hipoxêmica

com subseqüente disfunção ventricular (Baschat et al., 2000a).

A descompensação hemodinâmica é clinicamente reconhecida pelo padrão

anormal do Doppler venoso. Com a queda no débito cardíaco, a pressão venosa

central eleva-se causando aumento no fluxo reverso durante sístole atrial na

veia cava inferior e surgimento de fluxo zero ou reverso no ducto venoso. A

progressão dos padrões de fluxos anormais nas veias precordiais reflete,

presumivelmente, estágios progressivos da disfunção miocárdica e sua

correlação com a gravidade da acidemia. (Hecher et al, 1995a).

O conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos fetais frente à hipóxia

serve para subsidiar as etapas que compõem a propedêutica de avaliação da

vitalidade fetal, objetivando dimensionar a intensidade do comprometimento,

sendo de particular interesse aquele decorrente da insuficiência placentária.

A transição entre a adaptação e a descompensação devido à hipoxemia é

difícil de ser identificada acuradamente. Não existe, na atualidade,

intervenção terapêutica efetiva capaz de reverter o curso progressivo da

insuficiência placentária, exceto a resolução da gestação. Otimizar a

assistência e decidir o momento da intervenção é complexo pois requer a

comparação dos riscos da prematuridade contra aqueles da permanência intra-

uterina: morte e lesão de múltiplos órgãos devido à inadequada perfusão

tissular (Romero et al., 2002). Uma conduta razoável é permitir a manutenção

22

da gestação até o ponto anterior à lesão fetal, portanto minimizando tanto os

riscos da prematuridade quanto da própria lesão orgânica. A questão clínica é

saber que ponto seria esse e como o seguimento pode ser realizado.

Hipoxemia e acidemia são detectadas clinicamente pelo traçado da

freqüência cardíaca fetal (Visser et al., 1989) e pelo perfil biofísico (Vintzileos

et al., 1991). Quando o feto entra nessa fase de descompensação há um risco

alto de morte ou desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos. Uma visão

prevalente é a de que as modificações dopplerfluxométricas venosas ocorram

antes e só depois seriam seguidas pelas anormalidades na CTG e nos outros

componentes do PBF, permitindo identificar as fases mais precoces da

descompensação (Hecher, Hackelöer, 1997; Harrington, 2000; Baschat et al.,

2001b; Baschat et al., 2001c).

Em 1996, o GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) Study Group

endereçou carta a 49 obstetras de três países europeus questionando o

momento para resolução da gravidez em fetos prematuros com restrição do

crescimento. Suas respostas evidenciaram uma ampla falta de concordância

sobre a época correta para interromper essas gestações. A maioria dos

entrevistados utiliza combinação de testes com a intenção da decisão. O GRIT

Study Group oferece pelo menos duas razões para não se utilizarem múltiplos

testes: primeira, muitos testes são correlacionados e as suas combinações não

foram testadas apropriadamente quanto à sensibilidade, especificidade e

valores preditivos; segunda, o número de combinações aumenta

exponencialmente com o número de testes, tornando a avaliação de mais que

dois testes muito difícil. Porém não se oferece ou questiona que teste único

seria importante na tomada de decisão.

23

O uso do Doppler no estudo da circulação feto-placentária possibilita o

reconhecimento, ainda que não completamente, dos parâmetros hemodinâmicos

refletindo sinais fetais de asfixia crônica e aguda. Em todo caso, o melhor

conhecimento do padrão de modificações hemodinâmicas presente nessas

situações, dada a elevada morbimortalidade constatada, pode ser de grande

utilidade não somente para compreender sua base fisiopatológica, mas também

para estabelecer um tratamento perinatal mais apropriado que permita

melhorar os resultados neonatais.

O Doppler da artéria umbilical é verdadeiramente um teste para análise

da função placentária que permite a identificação dos fetos de risco para

resultados adversos, mas é um pobre preditor da condição fetal. Em contraste,

o Doppler venoso nos permite definir a severidade dos resultados perinatais

pois descreve o grau do comprometimento circulatório do feto (Galan et al.,

2002; Baschat et al., 2003; Harman, Baschat, 2003a).

Há evidências crescentes que o Doppler pode ter papel central nas

decisões perinatais, avaliando o risco de lesões teciduais ou morte intra-

uterina comparado aos riscos da prematuridade nesses fetos comprometidos

(Kiserud, 2001; Harman, Baschat, 2003a). Desde que se conhece a seqüência de

alterações, múltiplos vasos (artéria umbilical, artéria cerebral média e veias

precordiais) devem ser avaliados (Baschat et al., 2001a), mas o DV oferece uma

combinação de vantagens: é um regulador importante do retorno venoso tanto

em fetos normais quanto anormais, é um canal direto para transmissão das

ondas de pulso retrógrado do átrio direito, é responsivo a variações na

concentração de oxigênio independente da função cardíaca e é identificável

com relativa facilidade devido a sua alta velocidade de fluxo com o Doppler

colorido (Harman, Baschat, 2001).

24

O DV parece ser, no momento, o melhor vaso para monitorização de

fetos comprometidos colaborando na decisão sobre o momento da resolução da

gestação em virtude de traduzir-se numa alteração não tão precoce quanto o

Doppler arterial, nem tão tardia como anormalidades na veia umbilical ou nas

outras provas biofísicas (Harrington, 2000; Baschat et al., 2001b; Baschat et

al., 2001c; Divon, Ferber, 2002).

Machlitt et al. (2001) relataram a seqüência de anormalidades no

Doppler e na CTG computadorizada em um feto com restrição do crescimento.

Encontraram que o DV precedeu a deterioração fetal um dia antes da cesárea,

quando a CTG ainda apresentava variabilidade de 5,4 ms. Os autores sugerem

que o DV pode ter importância crucial na decisão de interrupção eletiva da

gestação nesses pacientes.

Ainda há resultados diferentes quanto ao parâmetro no Doppler do DV

que melhor traduz o risco de comprometimento fetal: análise qualitativa com

velocidade durante sístole atrial zero ou reversa (Kiserud et al., 1994; Hecher

et al., 1995a; Ozcan et al., 1998; Baschat et al., 2003), índices ângulo-

independentes acima do percentil 95 (Bahlmann et al., 2000; Andrade et al.,

2002), velocidade A abaixo do percentil 5 (Bahlmann et al., 2000), relação S/A

maior que 3,6 (Sá, 2001) ou velocidade durante contração atrial < 17 cm/s,

índice de pulsatilidade para veias > 0,90 e S – A/S > 0,70 (Hofstaetter et al.,

2002).

Nos dois últimos anos, surgiram pesquisas indicando uma tendência em

analisar a relação venosa-arterial com a criação de índices. Tchirikov et al.

(2002) descreveram o índice venoso-arterial calculado obtendo-se o volume do

fluxo sangüíneo na veia umbilical e dividindo pelo IP da artéria umbilical. Na

predição de comprometimento neonatal, os autores encontraram ponto de

25

corte de 100 ml/min/kg com sensibilidade de 85% e taxa de falso-positivo de

15%. Baschat (2003b), objetivando analisar a relação entre o Doppler venoso

pré-cordial e a resistência placentária descreveu índices adquiridos a partir da

relação do IP da artéria umbilical com o DV e a VCI. Foram avaliadas gestações

normais. O índice IP artéria umbilical / IP DV é constante durante toda a

gestação e os índices IP artéria umbilical dividido pela relação S/A ou (S –

A)/S do DV diminuem ao longo da gravidez. Ele enfatiza a importância desses

índices serem testados em situações de elevada resistência placentária.

Por essa razão, ficamos estimulados em investigar a probabilidade de

predição de acidemia fetal através das anormalidades no DV e definir qual o

melhor parâmetro, e seu ponto de corte, à luz do Doppler nessa determinação

em gestações com insuficiência placentária. Investigaremos ainda, a

possibilidade da utilização das relações adquiridas entre o Doppler do DV e da

artéria umbilical e entre o DV e a artéria cerebral média.

26

REVISÃO DA LITERATURA

27

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Insuficiência placentária

A insuficiência placentária é responsável pela maioria dos insucessos

gestacionais. Portanto, a compreensão do mecanismo fisiopatológico envolvido

nesse quadro é de interesse considerável nas abordagens em obstetrícia.

O conceito de insuficiência placentária foi por muito tempo considerado

clínico e necessitava da existência de um sofrimento fetal durante a gravidez

ou parto. Evidentemente a conceituação moderna é mais abrangente e inclui o

comprometimento da circulação útero e feto-placentária na definição

(Miyadahira, 2002).

Foram utilizados no passado, sem nenhum interesse nos dias atuais, os

estudos endócrinos na avaliação do funcionamento placentário. Convém lembrar

as investigações que fizeram uso do estriol, do hormônio lactogênio placentário

e do sulfato de deidroepiandrosterona (Stembera, Herzmann, 1973; Mertens,

Puder, 1975; Torok et al., 1987).

Os investigadores perceberam a importância da análise morfológica da

placenta. Verificaram que o infarto placentário e o menor peso da placenta

eram associados com aumento nas taxas de mortalidade perinatal.

Posteriormente, o estudo do leito vascular tornou-se foco de atenção. A

obliteração de capilares das vilosidades terciárias, a degeneração fibrinosa e

aderência do sincício levam à formação de infartos placentários (Nummi, 1972).

A medida da área de superfície de trocas, que normalmente oscila em

torno de 11 e 14 m2 e nas gestações patológicas encontra-se reduzida, também

28

foi utilizada para caracterizar a insuficiência placentária (Clavero-Nuñez,

Botella-Llusia, 1963).

A migração trofoblástica, conversão das artérias espiraladas em

artérias útero-placentárias, foi inicialmente documentada por Brosens et al.

(1967). Eles realizaram centenas de biópsias de leitos placentários e

verificaram que as artérias basais não apresentavam mudanças, mas as

arteríolas espiraladas eram invadidas por células do citotrofoblasto e

convertidas em vasos de baixa resistência: mais dilatados, tortuosos e sem a

camada muscular média. Pjinenborg et al. (1983) estudando gestações precoces

demonstraram que a invasão trofoblástica se processa em duas etapas: a

primeira, no primeiro trimestre, interessando ao segmento decidual e a

segunda, que interessa ao segmento miometrial ocorre no segundo trimestre.

O compartimento fetal da placenta tem seu desenvolvimento dependente

da quantidade de oxigênio presente no espaço interviloso. Portanto, depende

estritamente das mudanças fisiológicas nas arteríolas espiraladas. O sistema

viloso terciário é responsável pela queda na resistência do leito vascular e pelo

crescimento da massa placentária (Giles et al., 1985).

Placentação anormal foi definida, por Robertson et al. (1984), quando não

ocorre a invasão trofoblástica da porção miometrial das arteríolas espiraladas.

Nessa ocasião ocorre uma maior freqüência de doença hipertensiva específica

da gestação e restrição do crescimento fetal.

O advento da dopplervelocimetria permitiu o estudo da hemodinâmica

útero e feto-placentária através da análise das artérias uterinas e umbilicais e

proporcionou melhoria nos resultados perinatais. Portanto, é a metodologia

preferida na atualidade para o diagnóstico e seguimento das gestações com

29

insuficiência placentária (Joern et al., 1997; Aranyosi et al., 2001; Pardi et al.,

2002).

2.2. Hemodinâmica Fetal - Mecanismos fetais de defesa frente à hipoxia

As condições hemodinâmicas de um vaso, refletidas pela OVF, dependem

de uma multiplicidade de fatores (p. ex. contratilidade uterina, viscosidade

sangüínea, diferença de pressão entre seus extremos, características de suas

paredes), mas especialmente das resistências vasculares que terá que vencer.

As modificações circulatórias próprias do sofrimento fetal crônico

induzido pela insuficiência placentária são as mais freqüentes e acompanham

processos patológicos comuns em obstetrícia (p. ex. pré-eclâmpsia, hipertensão

arterial crônica, restrição do crescimento fetal). Na espécie humana, parece

claro que a lesão placentária produtora do aumento dessas resistências

consiste basicamente na redução significativa do número de arteríolas nas

vilosidades terciárias (Giles et al, 1985).

A inadequada perfusão útero-placentária, isoladamente ou em associação

com outros fatores como compressão do cordão umbilical devido ao oligoâmnio

ou deterioração da oxigenação materna, dispara mecanismos de defesa fetais

objetivando limitar tanto quanto possível o aparecimento de asfixia e

sobretudo, evitar a lesão cerebral e a morte fetal. Lamentavelmente nem

sempre o objetivo é alcançado(ACOG, 1992; Morrison, 1996).

Alguns desses mecanismos são do tipo hemodinâmico e buscam

fundamentalmente a adaptação circulatória do feto às novas circunstâncias,

mas outros são do tipo metabólico e seus objetivos são menor consumo

30

energético em condições de anaerobiose, reduzindo ao máximo suas

necessidades de oxigênio. O feto saudável está apto a adaptar-se com um

número importante de mecanismos e estratégias para reduzir o impacto da

asfixia (ACOG, 1992; Morrison, 1996).

A proteção da vida e, em especial a preservação cerebral, depende,

principalmente, da colaboração entre mecanismos de regulação neuro-

endócrino (gânglios para-aórticos e carotídeos, sistema nervoso autônomo,

glândulas adrenais, catecolaminas, etc.) e mecanismos de manutenção da

hemostasia celular e sistêmica (Cohn et al, 1974).

Um número considerável de mecanismos interage para regular essa

redistribuição. A hipoxemia e a hipercapnia provocam dilatação dos vasos

cerebrais pelo estímulo dos quimiorreceptores. Há também aumento da

atividade simpática (adrenalina e noradrenalina) que provoca elevação na

resistência periférica.

Do ponto de vista hemodinâmico há aumento progressivo da resistência

na artéria umbilical. A partir de um certo momento, ocorre um fenômeno de

redistribuição circulatória, cujo expoente máximo é a centralização do fluxo

fetal. O sangue melhor oxigenado se dirige aos órgãos mais vitais (cérebro,

coração, adrenais) concomitante à vasoconstrição em órgãos menos

indispensáveis (intestinos, pulmões, pele, ossos).

A hipoxemia fetal é também acompanhada por uma redistribuição do

fluxo venoso umbilical. A fração de sangue direcionada através do DV aumenta

de 30% a 65% (Reuss, Rudolph, 1980; Edelstone et al., 1980), contribuindo

consideravelmente para a manutenção da oxigenação fetal. Em adição, existe

um fluxo preferencial do sangue venoso umbilical para o ventrículo esquerdo via

forame oval. Proporcionalmente, há um aumento discreto do retorno venoso

31

pela VCS e uma diminuição através da VCI (Reuss, Rudolph, 1980; Jensen et al.,

1999).

Em fetos muito imaturos a resposta à hipoxemia, ou seja a centralização

do fluxo, é incompleta e pode ser ineficaz em reduzir a oxigenação e o consumo

de oxigênio pelos órgãos periféricos. A capacidade para centralização

metabólica e circulatória fetal é idade gestacional dependente e coincide com

o amadurecimento do sistema nervoso simpático e de outros sistemas neuro-

hormonais, demonstrando a importância desses sistemas para a sobrevivência

intacta perante asfixia aguda (Jensen et al., 1999).

Segundo Carrera et al (1997b) é possível reconhecer 4 períodos na

evolução da deterioração fetal com padrões hemodinâmicos, biofísicos e

bioquímicos relativamente bem definidos: (1) Período silencioso de aumento das

resistências; (2) Redução do fluxo umbilical; (3) Centralização de fluxo e (4)

Descentralização de fluxo.

1. Período silencioso de aumento das resistências

A deterioração progressiva da microcirculação vilositária refletir-se-á

no estudo mediante Doppler da artéria umbilical quando a obstrução funcional

alcança 50% do sistema arteriolar vilositário. Somente a partir dessa

porcentagem de arteríolas afetadas é que ocorre modificação de forma

significativa no IP (Trudinger et al., 1987). Até alcançar essa porcentagem, a

capacidade de reserva placentária supre o déficit teórico de intercâmbio

gasoso sempre que o suporte materno se mantenha aceitável.

32

Durante um certo tempo (entre 3 e 6 semanas, no geral) e na ausência de

qualquer outro tipo de patologia, o perfil hemodinâmico é absolutamente

normal.

O sonograma da artéria umbilical apresenta fluxo positivo ao longo de

todo o ciclo cardíaco e os valores dos índices de pulsatilidade, resistência e

condutância situam-se dentro dos limites de confiança.

Em tais circunstâncias, o estudo mediante Doppler de outros vasos

(artérias, aorta, carótida comum e cerebral média) revela também OVF de

morfologia normal com IP dentro das margens de segurança de cada curva

específica. Pode falar-se, portanto, de um padrão hemodinâmico normal.

A avaliação da CTG e dos demais parâmetros do PBF se revelam

absolutamente normais. O estudo dos gases sangüíneos fetais mediante

cordocentese é normal. A taxa de mortalidade perinatal não se acha aumentada

e a porcentagem de CIR não é ainda significativamente elevado.

2. Redução do fluxo umbilical

É o primeiro sinal objetivo do início do sofrimento fetal crônico

provocado por lesão placentária. Segundo a maioria dos autores (Montenegro,

1992: Carrera et al, 1997b) o aumento da resistência umbilical é habitualmente

o primeiro sinal hemodinâmico observável quando existe lesão placentária com

comprometimento da microcirculação vilositária.

Existem dados experimentais irrefutáveis de que a lesão placentária

obedece a uma diminuição da perfusão arterial umbilical. Trudinger et al. (1987)

e Morrow et al. (1990) estudaram fetos de ovelhas submetidos a embolização da

microcirculação vilositária (microêmbolos de plástico de 50 µm de diâmetro) e

observaram modificações graduais na OVF da artéria umbilical semelhantes aos

33

descritos em fetos humanos com CIR por patologia vilositária (redução do fluxo

diastólico, diástole zero e finalmente fluxo reverso). A causa da alteração na

OVF umbilical reside no aumento da resistência vascular microvilositária. Esta,

ao tempo que induz de forma primária um déficit de perfusão da artéria

umbilical, motiva também uma queda progressiva da pO2 da veia umbilical. A

hipoxemia é, portanto, conseqüência e não causa das alterações hemodinâmicas

umbilico-placentárias.

Durante um certo período de tempo, cuja duração depende em grande

parte da rapidez com que se instaure a lesão placentária, o aumento moderado

das resistências umbilicais é o único fator capaz de revelar o início de

sofrimento fetal crônico. Durante este lapso de tempo o estudo Doppler

permanece normal no restante do sistema circulatório fetal.

Desde o início da hipoxemia, como demonstrado em modelos animais,

ocorre um mecanismo adaptativo que aumenta o fluxo sangüíneo desviado

através do DV como forma de garantir mais sangue ao cérebro e ao coração

(Itskovitz et al, 1987). O DV se abre logo que o organismo considera

necessário aumentar o aporte de oxigênio aos órgãos nobres.

Esse desvio do fluxo é favorecido graças a dois mecanismos: o aumento

da resistência na vascularização portal hepática e a vasodilatação do DV. O

aumento da resistência hepática foi confirmada por Edelstone et al (1980) na

união da VU com o sistema portal onde existe inervação e musculatura.

Esse mecanismo deve ser considerado de pré-centralização já que é

observado antes da centralização do fluxo e é precedido somente pelo aumento

da resistência na artéria umbilical. Como conseqüência, ocorre o aparecimento da

restrição ao crescimento fetal do tipo tardio ou assimétrico. Deve ser levado em

34

consideração que a abertura do DV é um evento absolutamente transitório

(Carrera, 1997a).

O objetivo desses mecanismos compensatórios é retardar ao máximo a

estimulação dos quimiorreceptores aórticos e carotídeos que colocariam em

marcha a centralização de fluxo.

Todos os parâmetros do perfil biofísico, incluindo a CTG, são normais.

Também são normais as provas de EVA e os testes de estresses (prova do

esforço, prova da ocitocina). A razão é que estas variáveis só são afetadas

quando existe hipóxia no cérebro e/ou no coração fetal. O feto encontra-se

habitualmente em normoxia.

Nesse estágio aumenta de modo significativo a porcentagem de neonatos

PIG, acidemia, sofrimento fetal intra-parto e as taxas de cesárea,

demonstrando maior vulnerabilidade fetal (Carrera et al, 1997b).

3. Centralização de fluxo

À medida que aumenta a resistência no sistema arterial umbilical é

produzido um decréscimo da pO2 na veia umbilical. Isso provoca uma

centralização circulatória com vasodilatação seletiva de certos órgãos como o

cérebro, o coração e as glândulas supra-renais e vasoconstrição de outros

territórios como os pulmões, os intestinos, a pele, os rins e o esqueleto. A

redistribuição é observada mediante Doppler ao constatar de forma sucessiva

uma queda do IP nos vasos intra-cranianos (Wladimiroff et al., 1986).

Essas modificações na perfusão dos diversos órgãos estão mediadas

especialmente por estimulação neuronal, diretamente sobre o centro vagal ou

mediante quimiorreceptores aórticos e carotídeos. Em 1969, Dawes et al.

35

confirmaram que os quimiorreceptores aórticos respondem a pequenas quedas

nos níveis arteriais de oxigênio em cordeiros.

O estudo mediante Doppler revela aumento do IP, não somente na artéria

umbilical como também na aorta torácica descendente e seus ramos, por

exemplo a artéria renal (Arabin et al., 1987).

O DV apresenta redução nos valores da velocidade telediastólica (onda A

ou incisura que reflete a contração atrial) podendo chegar à inversão de fluxo

nesse ponto. Isto seria secundário à redução da capacidade contrátil

miocárdica. Por fim, o registro dopplerfluxométrico da veia umbilical,

usualmente contínuo, transforma-se em pulsátil, o qual denuncia um grave

comprometimento cardíaco e se associa com uma taxa de mortalidade perinatal

quatro vezes superior à habitual (Indick et al, 1991).

Areias et al. (1998), seguindo diariamente 6 fetos com diástole zero ou

reversa em artéria umbilical, relataram uma outra seqüência de alterações em

vasos venosos: presença de pulsações na veia umbilical, aumento do fluxo

reverso na VCI e, posteriormente, redução ou inversão da velocidade durante

contração atrial no DV. Ozcan et al. (1998) encontraram pulsações na VU na

ausência de fluxo reverso no DV e vice-versa, sugerindo o envolvimento de

outros fatores além da transmissão retrógrada da pulsatilidade ou esta

transmissão se faria através de vasos sinusóides do sistema porta e não do DV.

Na etapa inicial da centralização, os registros obtidos mediante CTG

podem ser ainda aparentemente normais e o PBF pode mostrar-se inalterado ou

duvidoso.

Em uma etapa mais avançada da centralização assiste-se à progressiva

deterioração do registro da FCF, com aparecimento de desacelerações tardias.

Quando há anormalidades na CTG, mais de 77% dos fetos encontram-se

36

hipóxicos e acidóticos (Ribbert et al., 1991). A duração de tempo desde que o

IP da artéria umbilical tornou-se patológico até o aparecimento de

desacelerações tardias foi avaliado entre 9 e 60 dias (Reuwer et al., 1987;

Bekedam et al., 1990), com uma média de 2-3 semanas (Arduini et al., 1992).

Por outro lado, do ponto de vista ecográfico constata-se uma clara diminuição

dos movimentos e do tônus fetal. O líquido amniótico pode diminuir de forma

notável. Nesta etapa, o número de provas de ocitocina positivas já é

claramente significativo e o mesmo sucede com as provas de esforço e EVA.

Trata-se da descompensação de um sofrimento fetal crônico que até este

momento poderia ser considerado compensado.

Aumentam as freqüências de hipoxemia e acidemia fetais,

principalmente nos estágios mais avançados da centralização (Nicolaides et al.,

1988; Fouron et al., 1993). A ausência de fluxo diastólico, própria dessa etapa

da centralização, é sinônimo de resultados patológicos no estudo do equilíbrio

ácido-básico no sangue fetal.

Nesse grupo concentra-se um elevado número de mortes fetais e

neonatais, com um aumento significativo de neonatos com pH inferior a 7,20. A

taxa de cesáreas é praticamente de 100%. Os recém-nascidos que sobrevivem

apresentam elevado número de complicações (p. ex. enterocolite necrotizante e

hemorragias) atribuídas à vasoconstrição persistente de determinados órgãos

(Hackett et al., 1987).

4. Descentralização de fluxo

O termo descentralização foi utilizado para caracterizar as

modificações hemodinâmicas irreversíveis que sucedem a centralização de

37

fluxo e que precedem a morte fetal. Com a persistência da hipoxia ocorre um

fenômeno de vasoplegia fetal generalizado.

Pode ser postulado que a situação é semelhante à descrita em fetos de

ovelha submetidos à hipoxemia grave e sustentada (Richardson et al., 1989). O

aparecimento de edema cerebral e o aumento resultante na pressão

intracraniana dificultam, de forma mecânica, a perfusão sangüínea do cérebro.

O edema cerebral deve-se provavelmente ao acúmulo local de ácido láctico, o

qual é resultado do metabolismo anaeróbio prolongado que altera a

permeabilidade da membrana celular, aumenta a pressão osmótica intracelular

e conduz, finalmente, ao edema e necrose tissular.

O resultado de tudo isto é que, além da hipóxia dos centros cerebrais,

ocorre uma interferência progressiva irreversível dos mecanismos de controle

do tônus arterial. Essa situação só torna-se aparente quando a hipóxia é

extrema (Vyas et al., 1990).

Desconhece-se o tempo que pode passar desde que se instaura este

quadro até a morte fetal, mas provavelmente não supera 2 ou 3 dias e em

muitos casos limita-se a algumas poucas horas. Isso explica as escassas

possibilidades de observá-lo mediante Doppler (Carrera et al., 1997b).

Nesse momento, à CTG observar-se-á um padrão terminal próprio

denominado síndrome da morte intra-uterina (Adams et al., 1977; Zimmer et

al., 1992). Os registros mostram sempre uma FCF fixa, sem variabilidade

batimento a batimento e ausência absoluta de acelerações e desacelerações,

inclusive quando se induz contrações mediante uma prova da ocitocina ou

pratica-se EVA. O PBF mostrará um feto imóvel, sem tônus e o líquido

amniótico extremamente diminuído. Uma coleta de amostra de sangue fetal, se

38

realizada, confirmará hipoxemia extrema e acidose considerável. Trata-se de

uma situação pré-agônica.

A idade gestacional representa um fator de profundo impacto em todas

as fases de compensação-descompensação fetal. Em 1997 (Hecher e

Hackelöer), descrevendo observações longitudinais na seqüência de alterações

nos exames de avaliação do bem estar fetal em cinco casos com RCF,

encontraram que o DV tornou-se patológico antes da CTG computadorizada e o

intervalo de tempo entre os achados anormais era inversamente relacionado

com a época da gestação.

Anormalidade placentária discreta com leve ou nenhuma modificação no

fluxo arterial umbilical é mais comumente encontrada nos fetos que se

apresentam com restrição ao crescimento no terceiro trimestre da gravidez.

Nesses fetos, a relação cérebro/umbilical (ou centralização de fluxo) pode ser

a única evidência da disfunção no leito placentário. Em contraste, alterações

umbilicais graves como fluxo diastólico final zero ou reverso são raramente

evidenciados após 32-34 semanas gestacionais. São associados com falência

precoce (segundo ou início do terceiro trimestres). Fluxos venosos anormais

são quase exclusivamente relatados naqueles fetos com graves alterações no

fluxo arterial e descompensação precoce (Kiserud, 1997; Baschat, 2003a).

Ferrazzi et al. (2001) demonstraram, em modelos matemáticos em

humanos, que o fluxo sangüíneo absoluto no DV aumenta significativamente com

o avançar da gestação, mas a porcentagem do fluxo umbilical que é desviado

pelo DV diminui. Os autores sugerem que há uma responsabilidade pequena do

DV, no terceiro trimestre da gestação, em desviar sangue bem oxigenado para

cérebro e miocárdio.

39

2.3. Circulação Venosa Fetal

A circulação umbilical tem papel dominante durante mais da metade da

gestação. No meio da gravidez, aproximadamente 50% do volume do sangue

fetal é encontrado na placenta. No termo, um terço a um sexto ainda está

contido nessa região (Yao et al., 1969).

A fim de que o sangue oxigenado proveniente da placenta alcance a

circulação sistêmica, o feto é dotado de três derivações exclusivas deste

período: o ducto venoso, o forame oval e o ducto arterial.

A veia umbilical entra no abdome e segue através da superfície inferior

do fígado até atingir seu hilo. Aí ela oferece ramos para as porções hepáticas

medial e esquerda até que conflui com a veia porta esquerda e prossegue como

veia porta direita com divisões anterior e posterior. Antes disso, emerge o DV,

uma veia estreita, com um terço do diâmetro da veia umbilical, em forma de

trompete que comunica a VU ao lado esquerdo da VCI próximo à entrada no

coração. Esse sítio, local onde também desembocam as veias hepáticas, foi

denominado de vestíbulo venoso subdiafragmático (Huisman et al., 1992;

Hecher, Campbell, 1996).

O sangue proveniente do DV expande predominantemente o lado

esquerdo da VCI e se dirige através do forame oval ao átrio esquerdo, ou seja,

comunica diretamente a circulação umbilical com a circulação central

(esquerda). O sangue oriundo da VCI abdominal, que representa 65 a 70% do

retorno venoso ao coração, não se mistura com o sangue bem oxigenado

proveniente do DV, quando se encontram na VCI torácica. No átrio direito, o

fluxo ricamente oxigenado escoa de forma facilitada pelo FO para o átrio

esquerdo, juntando-se com a pequena quantidade de sangue oriundo das veias

40

pulmonares. Esta via preferencial de sangue bem oxigenado através do FO é

conseguida possivelmente por três mecanismos. Primeiramente, há uma alta

energia cinética proveniente do fluxo no DV que se transmite para o FO.

Segundo, a saturação de oxigênio é diferente entre os dois fluxos e, terceiro,

o septo atrial fetal é situado mais à direita que na vida pós-natal (Barclay et

al., 1942; Rudolph, 1985). Kiserud et al., (1992) demonstraram que a crista

dividens, extremidade superior do FO, separa os dois fluxos.

O retorno venoso ao coração se faz principalmente pela afluência à VCI

das veias: supra-hepáticas (direita e esquerda), as ilíacas e o DV. O sangue do

sistema porta irriga o lobo hepático direito e através de ambas as veias supra-

hepáticas alcança diretamente a VCI. Aproximadamente 45% do fluxo

sangüíneo da VU, em animais, é distribuído ao lobo esquerdo do fígado e ao

sistema porta e 55% ao DV. Essas porcentagens variam ao longo da gestação de

uma forma notável.

Em humanos, o DV também apresenta papel fundamental na regulação da

circulação do sangue oxigenado proveniente da placenta. Em circunstâncias

normais transporta uma quantidade de sangue importante durante o primeiro e

o segundo trimestres da gestação. Diferentemente, no terceiro trimestre a

quantidade de sangue que atravessa o DV é mínima quando comparada à que

retorna à VCI depois de ser desviada e retornar ao círculo portal hepático.

Nessa fase da gestação, menos de 20% do sangue ricamente oxigenado oriundo

da placenta pela veia umbilical é drenado através do DV para o lado esquerdo

do coração. Os mais de 80% restantes fluem pelo fígado, drenando

principalmente para o coração direito e através do ducto arterioso e da aorta

descendente retornam à placenta. É nos canais venosos hepáticos de baixa

resistência onde a extração máxima de nutrientes pode ocorrer, virtualmente

41

sem gasto energético e muito pouca utilização de oxigênio (Kiserud et al.,

2000; Bellotti et al., 2000; Harman, Baschat, 2003a).

A porcentagem de sangue drenada através do DV, em humanos, havia

sido estimada por Tchirikov et al. (1998) em 43% (± 9%) modificando-se pouco

com a idade gestacional. No entanto, essa quantidade parece refletir um erro

de aferição no diâmetro interno do vaso. Eles encontraram 2,5 mm em média

de diâmetro. Esse valor é superior ao valor encontrado (1 mm) por Pennati et al.

(1998) e Kiserud et al. (2000).

Em fetos com hipoxemia, mais de 70% do sangue venoso umbilical é

desviado para o DV a fim de manter o suprimento de oxigênio em órgãos

essenciais. A perfusão hepática declina para 30% do total (Kiserud et al., 1994;

Kiserud, 2001).

Em condições normais o DV mostra in vivo uma capacidade considerável

para contrair-se e dilatar-se (Lind, 1977). Aparentemente, o DV está sob a

influência de uma inervação que deriva do plexo celíaco e que é adrenérgica.

Coceani et al. (1984) confirmaram que, em animais, existe uma atividade alfa-

adrenérgica que é vasoconstritora e uma beta-adrenérgica que é

vasodilatadora. Graças a esses mecanismos o DV pode modificar seu diâmetro

adaptando-se às necessidades hemodinâmicas do feto.

2.4. Dopplervelocimetria venosa fetal

No início da década de 90, a avaliação da circulação venosa fetal através

da dopplervelocimetria tornou-se mecanismo de compreensão da fisiologia

fetal oferecendo valorosas informações clínicas da condição fetal em

42

gestações de alto risco (Reed et al., 1990; Gudmundsson et al., 1991). O

Doppler de ducto venoso foi primeiramente descrito por Kiserud et al. (1991) e

Huisman et al. (1992).

A velocidade sangüínea no DV reflete o gradiente de pressão entre o

átrio e o ventrículo direitos, particularmente durante contração atrial quando o

FO encontra-se fechado. Portanto, alterações hemodinâmicas manifestadas

por aumento na pressão venosa central associada com falência cardíaca podem

ser precedidas ou representadas por modificações na velocidade de fluxo no

DV. Esta característica desse vaso o torna com potencial clínico diagnóstico em

algumas situações de comprometimento fetal (Hecher et al., 1994).

O Doppler venoso é útil no diagnóstico de arritmias fetais, falência

cardíaca congestiva, anemia e acidose (Hecher, Campbell, 1996; Sherer er al.,

1996; Gudmundsson, 1999; Huisman, 2001).

2.4.1. Onda de velocidade de fluxo venoso

A circulação venosa sistêmica apresenta um padrão pulsátil típico

refletindo a pressão venosa central. Existem normalmente dois picos na

velocidade sangüínea em direção ao coração. O primeiro (onda S) corresponde

ao enchimento do átrio durante a sístole ventricular, o qual pode ser explicado

pelo relaxamento da parede atrial com redução da sua pressão e pelo

movimento para baixo das válvulas átrio-ventriculares durante contração

ventricular. O segundo pico da velocidade (onda D) ocorre no início da diástole

correspondendo à abertura das válvulas átrio-ventriculares e enchimento

precoce dos ventrículos. Finalmente, no fim da diástole, uma redução na

43

velocidade sangüínea ocorre devido à contração atrial (onda A). Na VCI e veias

intra-hepáticas a onda A é negativa ou reversa, caracterizando um padrão

trifásico, porém bidirecional (Reed et al., 1990; Gudmundsson, 1991).

A onda de velocidade de fluxo no DV é considerada unidirecional e

trifásica (Hecher et al., 1994; Hecher, Campbell, 1996; Bahlmann et al., 2000)

com a onda A sempre positiva, em condições normais, durante toda a gestação

(Figura 1). O padrão patológico é descrito quando a onda A encontra-se zero ou

reversa (Figura 2).

O Doppler do DV permite avaliar a função cardíaca e, em especial em

fetos com restrição do crescimento, inferir sobre status respiratório fetal.

Com a evolução do comprometimento ocorre aumento significativo na pós-carga

interferindo no fluxo que chega ao coração. Há uma diminuição progressiva no

fluxo durante a contração atrial, deixando a onda A do DV cada vez mais

profunda em face da pós-carga elevada e da pobre função cardíaca. A presença

de fluxo zero ou reverso é o início da manifestação da falência cardíaca

(Harman, Baschat, 2003a).

Figura 1 – Onda de velocidade fluxo normal do ducto venoso.

44

Figura 2 – Onda de velocidade de fluxo anormal no ducto venoso.

A velocidade sangüínea na VU é, em contraste à circulação venosa

central, contínua e sem pulsação. As pulsações venosas umbilicais são,

provavelmente, causadas pela transmissão das ondas de pressão através do DV

até o cordão umbilical. Em casos terminais de falência cardíaca fetal, o padrão

de velocidade de fluxo na veia umbilical é similar ao da VCI ou do DV, o qual

pode sugerir uma ampla abertura do DV devido ao aumento da pressão venosa

central (Gudmundsson, 1999).

Diminuição rítmica na velocidade sangüínea na VU durante diástole final

foi demonstrada na hipoxia em animais (Hasaart, de Haan, 1986; Abitbol et al,

1992) e em gestações humanas suspeitas de hipoxemia fetal crônica. A

mortalidade perinatal é freqüentemente associada com pulsação na VU,

sugerindo tratar-se de um sinal tardio de comprometimento fetal (Nakai et al,

1992; Gudmundsson et al, 1996; Baschat et al., 2003).

45

2.4.2. Doppler do ducto venoso na predição de resultados perinatais

Doppler venoso é altamente efetivo em predizer comprometimento fetal

severo, como mortalidade perinatal, acidemia ao nascimento e requerimento

para suporte neonatal intensivo (Harman, Baschat, 2003a).

Kiserud et al. (1991) foram os primeiros a sugerir que o aumento da

pulsatilidade no DV indicaria sinais de comprometimento fetal.

O Doppler venoso mostrou-se de grande utilidade na avaliação do bem-

estar fetal, notadamente no sofrimento crônico descompensado no 2o. e 3o.

trimestres. Quando o feto se encontra em situação de falência miocárdica, o

fluxo sanguíneo tem dificuldade de atravessar o átrio direito, decorrente da

freqüência cardíaca alterada ou enchimento ventricular prejudicado. Essas

alterações já tinham sido observadas em modelos animais sob estados de

hipoxemia (Edelstone, Rudolph, 1979; Edelstone et al., 1980; Paulick et al.,

1990).Nessa situação, o Doppler venoso fetal se altera, surge na VCI aumento

do fluxo reverso durante a contração atrial, que aumenta seu percentual. No

DV pode haver ausência de fluxo durante a contração atrial ou surgir o fluxo

reverso, semelhante ao encontrado na VCI (Kiserud et al., 1994; Rizzo et al.,

1995; Hecher et al., 1995b; Hofstaetter et al., 1996; Kiserud, 1997; Ozcan et

al., 1998).

Kiserud et al., em 1994, avaliando Doppler de DV de 38 fetos humanos

com restrição do crescimento, observaram que o pico de velocidade máxima foi

mantido em todos eles. No entanto, durante contração atrial, 13 deles

apresentaram fluxo ausente ou reverso. Todos os sete óbitos intra-uterinos e

dois dos quatro óbitos pós-natais ocorreram no grupo que tinha DV anormal. Os

autores concluíram que o pico de velocidade era mantido em alto nível,

46

indicando a prioridade de fluxo sanguíneo através desse vaso e que a redução

da velocidade durante a contração atrial era um sinal de comprometimento

hemodinâmico.

Em 1994, Rizzo et al., compararam a relação S/A do DV de 164 fetos

apresentando crescimento adequado com 97 fetos exibindo restrição ao

crescimento. Nos fetos normais a relação apresentou uma queda com o avanço

da idade gestacional. A presença de uma relação acima do percentil 95, e

particularmente o achado de sístole atrial zero ou reversa, foram

correlacionados com pobre resultado perinatal: menor pH na artéria umbilical e

menores índices de Apgar ao nascimento e maior taxa de mortalidade neonatal.

Nos casos onde se realizaram exames seriados foi observado aumento

progressivo da relação até o aparecimento de desacelerações tardias na CTG.

Hecher et al., em 1995a, avaliaram 108 gestações de alto risco. Os fetos

foram seguidos através do Doppler arterial, cardíaco e venoso. Os fetos que

evoluíram com alterações no PBF apresentavam maiores índices de pulsatilidade

no DV. Na presença de fluxo zero ou reverso nesse vaso foi encontrada uma

alta taxa de mortalidade (cinco em oito).

Em 1996, Hofstaetter et al. não encontraram resultados tão animadores.

Eles avaliaram prospectivamente 87 gestações consideradas de risco: restrição

do crescimento fetal (58), Doppler de artéria umbilical anormal (17), pré-

eclâmpsia (5), diabetes mellitus (3) e 8 com outras patologias maternas e/ou

fetais. Os investigadores realizaram Doppler de DV longitudinalmente e o

último exame antes do parto foi considerado para correlação com resultados

perinatais. Foram encontrados 26 fetos com Doppler de DV anormal. Nenhuma

associação significante, exceto baixo escore de Apgar no 1o. minuto, foi

encontrada entre Doppler anormal no DV e resultado da gestação. Alterações

47

na onda de velocidade de fluxo no DV foram mais freqüentemente encontradas

que pulsação na veia umbilical (26 x 11). Concluíram, então, que a alteração no

DV pode ser um sinal mais precoce que a pulsação na veia umbilical; no entanto,

parece ser um pobre indicador de resultados perinatais adversos.

Van Splunder et al (1997) avaliaram Doppler arterial, venoso e intra-

cardíaco em 50 fetos com restrição do crescimento. Nos vasos venosos houve

diminuição das velocidades médias e o IPV aumentou com a piora do déficit de

peso e com a presença de acidemia. Houve dois casos com fluxo reverso no DV,

ambos apresentaram óbito intra-uterino. A porcentegem de fluxo reverso na

VCI também foi associada com pior resultado perinatal.

Ozcan et al., em 1998, analisaram o Doppler arterial (artéria umbilical e

artéria cerebral média) e venoso (veia umbilical e DV) em 19 fetos entre 26 e

32 semanas com peso estimado abaixo do quinto percentil. Os índices

dopplerfluxométricos arteriais não revelaram resultados significativos nesta

população. Pulsações na veia umbilical foram encontradas mais freqüentemente

que fluxo anormal no DV. Cinco fetos apresentaram fluxo ausente ou reverso

durante contração atrial no DV. Destes, um teve óbito intra-uterino e três

óbitos pós-natais. Encontraram que o DV anormal (fluxo durante contração

atrial zero ou reverso) foi o único parâmetro associado significativamente com

mortalidade perinatal e baixos escores de Apgar. Em relação à mortalidade

perinatal, a sensibilidade encontrada foi de 80%, a especificidade de 93%, o

VPP de 80% e o VPN de 93%.

Areias et al., em 1998, realizaram Doppler venoso diariamente em 6 fetos

com artéria umbilical apresentando fluxo diastólico final ausente ou reverso e

diagnóstico de restrição no crescimento. No DV encontraram que picos das

velocidades sistólica e diastólica ventriculares foram mantidos dentro da

48

normalidade em todos os fetos. No entanto, houve uma redução progressiva na

velocidade durante contração atrial em 4 deles. Três destes fetos evoluíram

para óbito intra-uterino. Nos 3 fetos sobreviventes, o padrão de fluxo venoso

mostrou alterações menos proeminentes. Os autores sugeriram que as

alterações demonstradas são relacionadas a uma diminuição na função

ventricular direita.

Gudmundsson, em 1999, publicou artigo de revisão ressaltando a

importância do Doppler venoso na tomada de decisão sobre o melhor momento

de resolução das gestações com restrição do crescimento e centralização do

fluxo sanguíneo fetais, principalmente DV e VCI. Ele sugeriu que a interrupção

da gravidez em feto comprometido poderia ser melhor conduzida com bases no

Doppler venoso central que não apresenta alteração tão precoce quanto o

arterial, nem tão tardia quanto o venoso periférico (veia umbilical).

Em 1999, Bäz et al., relataram caso de hipoxemia aguda em feto

prematuro causado por cordão hiperespiralado, no qual Doppler de artéria

umbilical e aorta fetal encontravam-se normais. A artéria cerebral média

mostrava diminuição da resistência. A veia umbilical só apresentava pulsação na

sua porção intra-abdominal. A VCI encontrava-se no limite da normalidade e o

DV apresentou-se constantemente alterado (pulsatilidade elevada e fluxo

reverso durante contração atrial), ou seja, o último vaso mostrou ser um

indicador mais sensível de comprometimento fetal que o primeiro. Os autores

concluíram que a avaliação do fluxo sanguíneo no DV pode ser muito útil na

confirmação de prejuízo agudo ao suprimento de oxigênio fetal.

Silva (1999), em tese de mestrado, avaliou 33 fetos com centralização

de fluxo entre 24 e 38 semanas. Testou o IPV da VCI e do DV como preditores

de resultados perinatais adversos (hemorragia intracraniana, enterocolite

49

necrosante, circulação fetal persistente, convulsões reentrantes e outros

sinais de comprometimento neurológico). O DV encontrou-se alterado em 9

(27,3%) e todos evoluíram de modo insatisfatório. Na vigência de sua

normalidade, apenas 25% evoluíram mal. Concluiu que o Doppler do DV e da VCI

são úteis em distinguir os fetos centralizados quanto à evolução perinatal.

Em 2000, Baschat et al. (2000a), comparando alterações

dopplerfluxométricas arteriais com venosas, encontraram na presença de

Doppler venoso anormal que a mortalidade perinatal, o período de admissão na

unidade de cuidados intensivos e de ventilação assistida foram maiores. Além

de incrementos nas taxas de complicações respiratórias, enterocolite

necrosante e hemorragia intra-ventricular. Óbitos intra-uterinos ocorreram

somente na presença de anormalidade no Doppler venoso.

Hecher et al. (2001) analisaram, prospectivamente, 110 fetos com

restrição de crescimento. O objetivo do estudo era descrever a seqüência de

alterações na monitorização destes fetos e correlacionar os achados com

resultados perinatais. Foram avaliados CTG, ILA e IP arterial e venoso.

ILA e IP na artéria umbilical foram as primeiras variáveis a tornarem-se

anormais, seguida pela ACM, aorta, short-term variation, DV e VCI. A short-

term variation e o IP do DV foram considerados pelos autores como

importantes indicadores para resolução da gestação, pois somente se

alteraram poucos dias antes do parto refletindo modificações mais agudas na

condição fetal.

A mortalidade perinatal foi significativamente maior se ambas as

variáveis encontravam-se anormais (13/33 = 39%). Quando apenas uma ou

nenhuma destas variáveis estava alterada a mortalidade foi 7% (4/60).

50

A short-term variation alterou mais precocemente que o DV em 29 fetos

e 4 (14%) evoluíram para óbito perinatal; enquanto o DV tornou-se anormal

mais precoce em 23 fetos e 10 (43%) morreram (p = 0,03). Somente 8 (28%)

no primeiro grupo também desenvolveram DV alterado mais tardiamente

durante o período de observação e 19 (83%) no último grupo desenvolveram

short-term variation anormal (p = 0,0001). Esses números podem refletir

conduta mais agressiva nos casos com CTG alterada em contraste a manejo

mais expectante quando apenas o DV encontra-se anormal.

Gramellini et al., em 2001, comparando o Doppler com a CTG em fetos

com restrição de crescimento, encontraram o compartimento venoso como

relevante sinal prognóstico na predição de mortalidade perinatal. A acurácia

para presença de pulsações na VU foi 92,8% e para alterações no DV de 86,6%.

A CTG revelou-se com menor capacidade de prever mortalidade perinatal

(acurácia de 66%). O RR calculado para anormalidade no DV foi de 8,2 e para a

presença de pulsação na VU de 18.

Em 2002, Müller et al. correlacionaram os achados do Doppler do DV

com os resultados perinatais precoces em fetos com diástole zero ou reversa

na artéria umbilical. Houve quatro mortes, duas intra-uterinas. Todos os 4

fetos apresentavam fluxo final zero ou reverso no DV. Entre os fetos viáveis,

análise de regressão revelou que fluxo ausente ou reverso no DV foi o melhor

preditor para pH e excesso de base anormais na artéria umbilical,

desenvolvimento de hemorragia intra-ventricular e mortalidade.

Hofstaetter et al., em 2002, analisaram de maneira prospectiva 154

fetos com restrição de crescimento e gravemente comprometidos com o

objetivo de investigar se o Doppler venoso anormal, evidenciando

descompensação cardíaca, seria preditor de óbito.

51

Os parâmetros avaliados no DV foram o IP para veias (Hecher et al.,

1994), a velocidade máxima durante sístole ventricular (S), durante diástole

ventricular inicial (D) e durante contração atrial (A) e um novo parâmetro, o

pico da velocidade sistólica final (ES), para determinar a pressão intra-atrial

no final da sístole. As relações S – A/S e S – ES/S também foram calculadas.

Do total de fetos, 37 apresentavam diástole reversa na artéria

umbilical. Destes, 15 evoluíram para óbito perinatal (12 intra-uterinos). Apesar

das alterações encontradas ao Doppler, o parto não foi realizado devido à

gravidade da restrição de crescimento, da prematuridade e pelo temor das

seqüelas.

As ondas venosas analisadas revelaram uma queda insignificante nas

ondas S e D. No entanto, as velocidades ES e A apresentaram uma

impressionante diminuição em resposta ao aumento da resistência vascular

placentária. Além disso, fluxo reverso durante a diástole final e aumento da

pulsatilidade no DV, mostraram uma estreita correlação com o aumento da

resistência vascular placentária, especialmente em idades gestacionais abaixo

de 30 semanas. Houve aumento no IPV em 10 dos 15 (67%) fetos não

sobreviventes e aumento na relação S – A/S em 9 dos 15 (60%). Oito desses 15

fetos (53%) apresentavam fluxo reverso no DV.

Consideraram um ponto de corte > 0,90 para o IPV e encontraram uma

sensibilidade de 82% e uma especificidade de 79% para mortalidade perinatal

(área sob a curva ROC = 0,84). Para a relação S – A/S foi considerado como

ponto de corte > 0,70 com sensibilidade e especificidade de 67% e 87%,

respectivamente e área sob a curva ROC de 0,805. O valor da velocidade A ≤

17 cm/s produziu 79% de sensibilidade e 68% de especificidade (área sob a

52

curva ROC = 0,788). A presença do fluxo reverso no DV obteve 53% de

sensibilidade e 98% de especificidade.

O achado de pulsações na VU (únicas ou duplicadas) foi mais freqüente

que fluxo reverso no DV. Para os autores, isto sugere que pulsações duplicadas

na VU já podem ocorrer quando a onda A do DV diminui abaixo do 5o percentil,

e não somente na presença de fluxo reverso.

Foram encontrados 81,8% de pH normal na artéria umbilical ao

nascimento quando havia somente aumento de resistência ainda com diástole

mantida. Na presença de diástole zero este valor caiu para 66,7% e com

diástole reversa para 45,9%. Os autores não fizeram correlação dos achados

venosos com acidemia fetal.

Mongelli (2003), em carta ao editor e utilizando estes dados de

Hofstaetter et al. (2002), calculou o risco relativo para mortalidade perinatal

dos parâmetros analisados no DV, na VU e na veia hepática direita. O mais

importante preditor de mortalidade perinatal foi a presença de fluxo reverso

no DV (RR de 26,5), seguido das pulsações duplicadas na VU (RR de 14,2). Os

outros parâmetros apresentaram valores considerados baixos. Para o DV, em

particular, os valores calculados foram: relação S – A/S (RR = 5,2), IPV (RR =

3,9) e velocidade A (RR = 2,5).

Baschat et al. (2003), com o objetivo de verificar o poder de predição

da análise qualitativa do Doppler arterial e venoso para resultados perinatais

críticos (mortalidade, acidemia e asfixia), analisaram 224 fetos com restrição

do crescimento. Fluxo ausente ou reverso na onda A do DV foi encontrado em

23 (10,3%) fetos e pulsações na VU em 58 (25,9%) deles. Essas graves

anormalidades do Doppler venoso estavam muito mais freqüentemente

presentes quando havia DZ/DR na AU. Houve 41 (19,8%) acidemias ao

53

nascimento e 16 (7,1%) óbitos neonatais. A análise de regressão logística

revelou uma forte associação da presença de DZ/DR na AU com mortalidade

perinatal e acidemia. Mortalidade neonatal foi mais encontrada quando havia

onda A zero ou reversa no DV ou pulsações na VU. No total, a presença de

Doppler anormal no DV ou na VU ofereceu a melhor predição de acidemia e

morte perinatal ou neonatal, independente da OVF na AU. Em fetos com

DZ/DR na AU, a predição de asfixia e natimortalidade foram

significativamente aumentadas pela avaliação do Doppler venoso.

Nessa casuística, Baschat et al. (2003), também encontraram pulsação

na VU mais freqüentemente que onda A ausente ou reversa no DV (58 x 23

fetos), corroborando os achados de Hofstaetter et al. (2002), indicando que

pulsações na VU podem ocorrer com elevação nos índices de pulsatilidade do

DV e preceder perda do fluxo anterógrado durante sístole atrial nesse vaso.

Figueras et al. (2003) analisaram 68 gestações onde havia RCF,

centralização de fluxo e CTG basal não reativa. O objetivo foi comparar a CTG

estimulada com o Doppler do DV na predição de resultados perinatais adversos.

O DV foi considerado anormal quando o IP encontrava-se superior ao percentil

95 para idade gestacional. O Doppler do DV mostrou-se superior em predizer

os resultados perinatais: admissão em unidade de terapia intensiva

(Sensibilidade 71% x 45%; Especificidade 86% x 54%; VPP 81,5% x 45%),

morbidade neonatal importante (Sensibilidade 87,5% x 50%; Especificidade

66% x 55%; VPP 26% x 13%), necessidade de entubação (Sensibilidade 76,5%

x 47%; Especificidade 72,5% x 55%; VPP 48% x 26%) e pH < 7,10

(Sensibilidade 83% x 50%; Especificidade 76% x 56%; VPP 55% x 29%). A

análise de regressão logística mostrou que o DV anormal e a idade gestacional ≤

32 semanas predizem significativamente os resultados perinatais e que a

54

introdução da CTG estimulada não adiciona benefícios nesse grupo de

pacientes.

2.5. Equilíbrio Ácido-Básico

A análise do sangue do cordão umbilical é considerada o padrão ouro na

avaliação da condição bioquímica fetal. O status ácido-básico pode ser aferido

por medidas objetivas que podem classificar e quantificar a extensão da

acidose fetal (ACOG, 1995).

Uma gasometria, obtida no momento do parto, pode estabelecer, pela

presença de um significante grau de acidose, que ocorreu hipoxemia. A

ausência de acidose pode excluir asfixia mesmo na presença de baixos escores

de Apgar e efetivamente desvia a atenção do neonatologista para a

identificação de outras possíveis causas de depressão do recém-nascido

(Johnson et al., 1990).

A aferição dos parâmetros ácido-básicos no cordão umbilical, ao

nascimento, mostrou ser mais preciso indicador de asfixia intra-parto que os

escores de Apgar e muitos serviços concordam que esta análise deveria ser

rotineira no cuidado obstétrico (Thorp et al., 1989; Johnson et al., 1990;

ACOG, 1994).

2.5.1. Princípios gerais

Durante o metabolismo oxidativo materno ou fetal, o dióxido de carbono

(CO2) é produzido e rapidamente hidratado e convertido a ácido carbônico na

55

presença da enzima anidrase carbônica. O ácido carbônico dissocia-se para

formar hidrogênio e íons bicarbonato, conforme a expressão:

CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ HCO3- + H+

De acordo com a lei da ação de massas, o produto da concentração de

hidrogênio e íons bicarbonato é proporcional à concentração do ácido carbônico

do qual eles foram derivados:

[H+] [HCO3-] ∝ [H2CO3] ou fixando com uma constante:

[H+] [HCO3-] = K’ [H2CO3] ou

K’ = ([H+] [HCO3-]) / [H2CO3]

Onde K’ é a constante de dissociação no plasma para o primeiro íon

hidrogênio do ácido carbônico.

Esta fórmula é expressada em termos de pH (isto é, o logaritmo

negativo da concentração dos íons hidrogênio) colocando logaritmo em ambos

os lados da equação:

log K’ = log {([H+] [HCO3-]) / [H2CO3]} ou

log K’ = log [H+] + log [HCO3-] – log [H2CO3]; rearranjando os termos:

– log [H+] = – log K’ + log [HCO3-] – log [H2CO3] ou

pH = pK’ + log [HCO3-] – log [H2CO3] ou

pH = pK’ + log ([HCO3-] / [H2CO3])

56

O ácido fraco, ácido carbônico, está em equilíbrio com CO2 dissolvido. No

plasma, a concentração do CO2 dissolvido é aproximadamente 1.000 vezes

maior que o H2CO3, o qual é insignificante. Portanto, a concentração do CO2

dissolvido pode ser substituída pela do ácido carbônico. Então reescreveremos

a equação:

pH = pK’ + log ([HCO3-] / [CO2(d)])

A concentração do CO2 dissolvido está em função da pressão parcial do

gás carbônico e do coeficiente de solubilidade para CO2 no plasma, como segue:

[CO2(d)] = S x pCO2

Onde S = coeficiente de solubilidade para CO2 no plasma (a 37°C

equivale a 0,03).

Devido o pK’ no plasma ser 6,1 a equação do pH pode ser reescrita:

pH = 6,1 + log ([HCO3-] / [0,03 x pCO2])

Esta é a equação de Handerson-Hasselbach. Ela demonstra que o pH do

plasma é relacionado diretamente com a concentração do bicarbonato (base) e

inversamente com a concentração do ácido (Blechner, 1993). O pH normal do

humano adulto é 7,40. E neste pH, a concentração de bicarbonato é 20 vezes

maior que CO2.

57

Tampão é uma solução que resiste às modificações no pH produzidas pela

adição de ácidos ou álcalis. É uma mistura de um ácido fraco e seu sal. Toda

substância tampão é mais efetiva quando as concentrações do ácido fraco e do

sal são equivalentes. Existem vários tampões nos tecidos e sangue humanos.

Eles compreendem a primeira linha de defesa, contrabalançando a produção

metabólica contínua de íons hidrogênio pelos tecidos, mantendo a homeostase

ácido-básica materna e fetal.

O bicarbonato plasmático e a hemoglobina no eritrócito são os mais

importantes tampões, cada um deles contribuindo com aproximadamente 35%

da capacidade tamponadora total do sangue (Blechner, 1993). A capacidade de

ação dos tampões na célula é consideravelmente maior que no espaço extra-

celular. Os íons hidrogênio são tamponados pela grande quantidade de

hemoglobina nessas células, além de outras substâncias qualitativamente menos

importantes, tais como bicarbonato e fosfato inorgânico eritrocitários.

Todavia, o sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato extra-celular é

especialmente importante do ponto de vista fisiológico por conter um elemento

volátil, gás CO2 (na forma de CO2 dissolvido), o qual pode ser rapidamente

eliminado em grandes quantidades pelos pulmões em adultos. Esse mesmo

sistema tampão é importante no feto porque o CO2 dissolvido atravessa

facilmente a placenta quando os fluxos uterino e umbilical estão normais.

58

O tampão básico pode ser depletado por um ácido fixo. Quando ocorre

depleção de um tampão básico existe um déficit de base. Os termos déficit de

base e excesso de base referem-se às quantidades de tampão abaixo e acima

dos níveis normais, respectivamente. Eles não são medidos diretamente, mas

calculados através do conhecimento dos outros parâmetros: pH, HCO3-, CO2 e

concentração de hemoglobina. Reflete, portanto, capacidade de tamponamento

de uma forma mais ampla, tornando-se um parâmetro mais abrangente e útil de

avaliação da condição fetal (Blechner, 1993).

2.5.2. Regulação materno-fetal do equilíbrio ácido-básico

Após os tampões, a linha subseqüente de defesa na manutenção da

homeostase ácido-básica é formada pelos pulmões e pelos rins. A regulação

ocorre mais rapidamente nos pulmões e é dependente do sistema tampão ácido

carbônico-bicarbonato. No metabolismo tecidual, os íons hidrogênio reagem

rapidamente com o bicarbonato plasmático para formar ácido carbônico. A

anidrase carbônica dos eritrócitos o converte em CO2 dissolvido em água.

Esses circulam pelos pulmões onde o gás CO2 é exalado, restaurando para 1:20

a relação ácido carbônico/bicarbonato e reconstituindo o sistema tampão para

circular de volta aos tecidos.

A mais lenta forma de regulação ácido-básica ocorre nos rins. Nesses

órgãos ocorre a excreção de bicarbonato e outros ácidos não voláteis, tais

como ácido beta-hidroxibutírico e ácido úrico. A mãe pode controlar a

excreção da sobrecarga imposta pelo feto, pois a filtração glomerular materna

aumenta aproximadamente 50% durante a gestação.

59

É importante considerar que a pO2 materna diminui de maneira

considerável durante a gestação devido à hiperventilação ocasionada

provavelmente pela ação da progesterona sobre as células do centro

respiratório ou nos quimiorreceptores específicos. Essa atividade diminui o

pCO2 do plasma e causa alcalose respiratória. Ela diminui seu bicarbonato

plasmático de um nível não gravídico de aproximadamente 26 mM para 22 mM.

Por este mecanismo compensatório, a relação bicarbonato/CO2 (e portanto o

pH) é mantido relativamente constante. Por outro lado, a alta taxa de

hemoglobina fetal a capacita para transportar CO2 adicional com menores

mudanças no pH que o sangue materno para um mesmo aumento da pressão

parcial (Aarnoudse et al, 1984).

Com o avanço da idade gestacional a pO2 umbilical, arterial e venosa,

assim como o pH decrescem e a pCO2 se eleva. Ocorre uma queda significativa

na pO2 acompanhada paralelamente de queda na saturação de O2. No entanto,

como a concentração de hemoglobina fetal e o número total de eritrócitos

aumentam com o avançar da gestação, a quantidade de oxigênio permanece

relativamente estável durante a gravidez (Soothill et al, 1986a; Soothill et al,

1986b; Nicolaides et al, 1989; Siggaard-Andersen, Hugh, 1995).

Pardi et al. (1991) também encontraram aumento na pCO2 e queda na

pO2, porém relataram pH e concentração de lactato constantes através da

gestação.

A placenta é o órgão responsável pela respiração fetal e em condições

normais oferece oxigênio suficiente para o crescimento e desenvolvimento sob

condições de metabolismo aeróbico. A taxa de transferência placentária de

oxigênio é determinada pelos seguintes fatores: o gradiente das tensões de

oxigênio nas artérias uterinas e umbilicais, a capacidade de difusão

60

placentária, as características das curvas de dissociação da oxihemoglobina

materna e fetal, as taxas de fluxo de hemoglobina materna e fetal, o padrão

dos fluxos sangüíneos materno e fetal e a magnitude das trocas de dióxido de

carbono (graças ao efeito Bohr) (Longo et al., 1972).

Quando a transferência de oxigênio pela placenta é restrita, o

metabolismo oxidativo completo de carboidratos a CO2 e água é impossível. O

metabolismo fetal passa a operar sob vias anaeróbicas e há um acúmulo de

ácido lático. O excesso de íons hidrogênio reage com bicarbonato no sangue

fetal, baixa a concentração de bicarbonato e leva à acidose metabólica

(Blechner, 1993).

O ácido lático não é o único ácido não volátil produzido pelo metabolismo

fetal. A oxidação incompleta de ácidos graxos resulta na produção de

cetoácidos, tais como ácido beta-hidroxibutírico, e alguns aminoácidos são

metabolizados a ácido úrico. Estes ácidos atravessam a placenta lentamente

em comparação com a transferência extremamente rápida do CO2. Este

fenômeno é de importância clínica, pois acidose metabólica fetal leva mais

tempo para se desenvolver e para ser corrigida que a acidose respiratória

(ACOG, 1995).

Em condições normais a curva de dissociação da oxihemoglobina no feto

se encontra à esquerda da materna. Isto quer dizer que o sangue fetal tem

maior afinidade pelo oxigênio; ou seja, para pressões de oxigênio semelhantes o

sangue fetal apresenta maior saturação. Ademais, esta hemoglobina fetal

continua a ceder oxigênio aos tecidos mesmo quando a materna, pela baixa

tensão do gás, já não o faz (maior facilidade de dissociação). A curva de

dissociação também é influenciada por variações da temperatura, da pCO2 e do

pH (Longo et al., 1972; Blechner, 1993).

61

As respostas compensatórias fetais são limitadas pelo seu próprio

desenvolvimento funcional e pelo ambiente materno que o cerca. Os rins fetais

parecem ter pouca, se é que alguma, função na regulação ácido-básica

(Blechner, 1993).

A concentração de oxigênio e as variáveis ácido-básicas nos tecidos

deveriam ser conhecidas para compreensão apropriada das condições fetais.

No entanto, na prática, somente os níveis sangüíneos podem ser aferidos.

A pO2 média na artéria uterina é de 90-95 mmHg e no sangue do espaço

interviloso materno de 40-50 mmHg. No compartimento fetal, o sangue do

espaço intra-viloso tem uma pressão de oxigênio de 25-30 mmHg, mas na

artéria umbilical cai a 20 mmHg. Estes gradientes tensionais mantém entre si

uma relação bastante constante, de forma que a taxa de transferência de

oxigênio através da placenta e a pO2 capilar-terminal resultante dependem

criticamente dos valores da pO2 arterial uterino e umbilical. Diminuição em 10-

20 mmHg na pO2 uterina não afeta significativamente a transferência

placentária, mas quando atinge valores abaixo de 75 mmHg ocorre diminuição

repentina na transferência (Longo et al, 1972).

A saturação de oxigênio é melhor parâmetro que a pO2 na quantificação

das reservas de oxigênio e oxigenação fetais. No entanto, as alterações na pO2

fetal podem não ser acompanhadas proporcionalmente das reduções nas

reservas de oxigênio fetal (medida pela saturação). O pO2 fetal pode não cair

até que as reservas de oxigênio sofram depleção severa. Por causa destas

dificuldades, valores de pO2 não refletem adequadamente a situação fetal.

O pH e o excesso ou déficit de base são os valores mais úteis para

avaliar a condição fetal segundo Blechner (1993). Para Nordström (2001) o

nível de lactato seria melhor preditor de depressão neonatal severa que o pH.

62

Vintzileos et al. (1992) encontraram que a acidemia metabólica e a mista,

mas não a respiratória, foram associadas com maior freqüência de

complicações neonatais. Porém, outros pesquisadores sugerem que o pH da

artéria umbilical reflete com mais acurácia a condição fetal ou neonatal que

qualquer outro parâmetro da gasometria arterial ou venosa (Silverman et al.,

1985; Gordon, Johnson, 1985; Marrin, Paes, 1988).

2.5.3. Interpretação dos valores ácido-básicos fetais

Na artéria umbilical ao nascimento de recém-nascidos de termo após

partos vaginais não complicados o valor médio do pH relatado varia de 7,27 a

7,28, com o limite inferior de 7,15 (dois desvios padrão abaixo da média). A

pCO2 varia de 49,2 a 50,3 mmHg. O bicarbonato de 22 a 23,1 mEq/l. O excesso

de base de –2,7 a 3,6 mEq/l. Na veia umbilical estes valores são: pH de 7,34 a

7,35; pCO2 de 38,2 a 40,7 mmHg; bicarbonato de 20,4 a 21,4 mEq/l e excesso

de base de –2,4 mEq/l (Yeomans et al., 1985; Ramin et al., 1989; Riley, Johnson,

1993).

Para recém-nascidos prematuros os valores médios encontrados, na

artéria umbilical, foram: pH de 7,27 a 7,29; pCO2 de 49,2 a 51,6 mmHg;

bicarbonato de 22,4 a 23,9 mEq/l e excesso de base de –2,5 a –3,3 mEq/l; ou

seja, os valores de referências são estatisticamente similares para fetos pré-

termo ou no termo (Ramin et al., 1989; Vintzileos et al., 1992; Dickinson et al.,

1992; Riley, Johnson, 1993).

O valor médio da pCO2 fetal é 51 mmHg na artéria e 43 mmHg na veia

umbilical. Para a pO2, estes valores são 18 e 28 mmHg, respectivamente.

63

Diferenças entre a artéria e a veia quanto às concentrações de bicarbonato e

de excesso de base são insignificantes. O nível de bicarbonato é normalmente

24 mEq/l na artéria e 23 mEq/l na veia umbilical. O excesso de base é –3 mEq/l

na artéria e – 2 mEq/l na veia (Thorp et al., 1989; Blechner, 1993; Gregg,

Weiner, 1993).

Após trabalho de parto o diagnóstico de acidemia baseia-se no valor de

pH menor que 7,15 na artéria ou 7,20 na veia umbilical. Na ausência de trabalho

de parto, só estaremos diante de acidemia quando o pH for menor que 7,20 na

artéria ou 7,26 na veia (Vintzileos et al., 1992). Outros autores ainda

classificam a acidemia em grave ou patológica quando o pH encontra-se abaixo

de 7,00 pois seria um valor mais realista em predizer seqüelas neurológicas

neonatais, incluindo a morte (ACOG, 1995).

A acidemia pode ser classificada em respiratória, metabólica ou mista. A

acidose respiratória teria um valor da pCO2 ≥ 66 mmHg, acidose metabólica

apresentaria um bicarbonato ≤ 17 mEq/l e na acidose mista encontraríamos

estes dois parâmetros anormais na artéria umbilical (Yeomans et al., 1989;

ACOG, 1995). Para Vintzileos et al. (1992), os parâmetros para a classificação

são diferentes na artéria e na veia umbilicais e na presença ou ausência de

trabalho de parto (Tabela 1).

64

Tabela 1: Valores de referência para classificar tipo de acidemia ao nascimento segundo Vintzileos et al. (1992)

Ausência de TP Trabalho de Parto Artéria umbilical Acidemia pH < 7,20 pH < 7,15 Metabólica BE< -10 e pCO2 ≤ 60 BE< -11 e pCO2 ≤ 65 Respiratória BE ≥ -10 e pCO2> 60 BE ≥ -11 e pCO2> 65 Mista BE < -10 e pCO2 > 60 BE < -11 e pCO2 > 65 Veia umbilical Acidemia pH < 7,26 pH < 7,20 Metabólica BE < -6 e pCO2 ≤ 50 BE < -8 e pCO2 ≤ 55 Respiratória BE ≥ -6 e pCO2 > 50 BE ≥ -8 e pCO2 > 55 Mista BE < -6 e pCO2 > 50 BE < -8 e pCO2 > 55

2.6. Dopplervelocimetria do Ducto Venoso e equilíbrio ácido-básico

A placenta é o órgão responsável para trocas gasosas e metabólicas

fetais. O Doppler arterial pode ser um potencial indicador de hipoxemia e

acidose fetais pois ele reflete a resistência vascular placentária. Ondas de

velocidade de fluxo anormais na artéria umbilical são refletores da perfusão

placentária insuficiente (Nicolaides et al., 1988; Bilardo et al., 1990).

Desde o final da década de 80 e início da década de 90, numerosos

estudos já correlacionam a presença de anormalidades na gasometria de sangue

do cordão umbilical obtida por cordocentese ou ao nascimento com

anormalidades encontradas no fluxo arterial umbilical (Ferrazzi et al., 1988;

Nicolaides et al., 1988; Bilardo et al., 1990; Nicolini et al., 1990),

65

particularmente quando diástole final na artéria umbilical for ausente ou

reversa (Weiner, 1990).

Outros vasos arteriais fetais, como artéria cerebral média (Arbeille et

al., 1987; Wladimiroff et al., 1987; Vyas et al., 1990), coronárias (Baschat et

al., 2000b), carótida e aorta também apresentaram relação positiva na

predição de hipoxemia. No entanto, os trabalhos correlacionando estas

alterações com o Doppler venoso ainda são poucos na literatura.

Weiner (1990) encontrou, em 165 fetos, boa correlação entre a relação

sístole/diástole da artéria umbilical e a pO2 obtido por cordocentese. Em todos

os seis pacientes com diástole ausente ou reversa havia hipoxemia e acidose.

No entanto, outros estudos não demonstraram a mesma correlação da

acidose ao nascimento com anormalidades no Doppler da artéria umbilical

(Ajayi et al., 1992).

As comparações entre o Doppler de vasos cerebrais e a determinação de

pO2, pCO2 e pH mediante cordocentese demonstraram uma boa correlação

entre a pO2 e o Doppler arterial cerebral durante o desenvolvimento precoce

da hipóxia. Quando aparece acidose observa-se um aumento de IR vascular

cerebral devido à diminuição do fluxo diastólico (Bilardo et al., 1990; Bonnin et

al., 1992). Este aumento (ou falsa normalização) da resistência ao nível arterial

cerebral é predominantemente observado na presença de fluxo venoso anormal

(Baschat et al., 2000a).

Rizzo et al., em 1995, com objetivo de avaliar a relação entre o status

ácido-básico e o Doppler arterial e venoso, estudaram 48 fetos humanos com

diagnóstico de restrição de crescimento antes da cordocentese realizada para

obtenção de cariótipo e gasometria. Seus dados indicam que nestes fetos, a

porcentagem do fluxo reverso na VCI tem valor no diagnóstico de acidemia e

66

hipercapnia, enquanto o índice de pulsatilidade na artéria cerebral média e a

relação S/A no DV predizem hipoxemia. Eles não analisaram valores absolutos

das velocidades de fluxo no DV, mas a relação S/A estava significantemente

elevada. Concluíram que a aplicação destes índices dopplerfluxométricos na

monitorização destes fetos pode ajudar a identificar a deterioração

progressiva do equilíbrio ácido-básico e selecionar o melhor momento para

resolução da gestação.

Hecher et al. (1995a) também obtiveram os mesmos resultados e

conclusões: avaliando Doppler de 23 fetos com restrição do crescimento

encontraram que o grau de acidemia poderia ser estimado pelas medidas da

pulsatilidade arterial e venosa. A velocidade de fluxo no sistema venoso e

através das válvulas atrioventriculares estava diminuída, enquanto que o índice

de pulsatilidade na VCI e no DV estava aumentado. Houve correlação

significativa entre os parâmetros do DV e a presença de acidose e hipoxemia.

Associação não encontrada para a VCI.

Em 1996, Rizzo et al. analisaram o Doppler venoso (DV e VCI) na

predição de anormalidades da gasometria fetal obtida por cordocentese em

fetos normais (209) e PIG (89). Os seguintes parâmetros foram avaliados em

relação ao DV: S/A, S – A/S, S – A/D e IPV (S – A/média). Nos fetos com

restrição do crescimento, a prevalência de hipoxemia foi 66,29% (59/89) e de

acidemia 52,81% (47/89). Todos os índices obtidos foram estatisticamente

superiores àqueles encontrados em fetos normais. Acidemia apresentou

relação estatisticamente significativa com todos os índices calculados,

enquanto hipoxemia foi associada significativamente apenas com porcentagem

do fluxo reverso e relação S – A/S na VCI e relações S/A e S – A/S do DV. Na

predição de acidemia a área sob a curva ROC foi maior para a relação S – A/S

67

na VCI (área = 0,84). Para predição de hipoxemia a área sob a curva ROC foi

maior para a relação S/A no DV (área = 0,66).

Baschat et al. (2000a), encontraram Doppler arterial anormal

(centralização) associado com hipoxemia e fluxo venoso anormal com acidemia

(menores valores de pH e de excesso de bases). Eles analisaram 121 fetos com

CIR que foram divididos em três grupos: no grupo 1 encontravam-se os fetos

que apresentavam somente aumento da pulsatilidade na AU, no grupo 2 os

fetos também demonstravam diminuição da pulsatilidade na ACM e os fetos do

grupo 3 já mostravam aumento da resistência nos vasos venosos (DV, VCI) e/ou

pulsação na VU. As anormalidades gasométricas foram predominantes no

terceiro grupo: pH médio de 7,22 (± 0,08); pO2 de 19,5 (± 12,2); pCO2 de 51,8

(± 10,3) e excesso de base de – 6,5 (± 3,9). A mortalidade perinatal foi maior

no grupo 3 e somente nesses houve morte intra-uterina.

Sá (2001), em tese de doutoramento na Universidade Federal de Minas

Gerais, avaliou o DV como marcador não invasivo de acidemia em 48 fetos com

centralização de fluxo entre 25 e 33 semanas gestacionais. A relação S/A foi

considerada anormal quando maior que 3,6. A gasometria foi considerada

patológica quando pH < 7,26 e BE ≤ 6 mMol/l na veia umbilical ao nascimento

(acidemia metabólica ou mista). Ele encontrou sensibilidade de 71%,

especificidade de 94%, VPP de 83%, VPN de 89%, taxa de falso-positivo de

4%, taxa de falso-negativo de 8%, probabilidade pós-teste normal de 10% e

pós-teste anormal de 84% e razão de verossimilhança para o Doppler anormal

de 12,14. Concluiu que a relação S/A do DV mostra-se adequada para o

diagnóstico de gasometria anormal em fetos prematuros, centralizados (Sá,

2001; Sá et al., 2003).

68

Francisco (2002), também em tese de doutorado pela Universidade de

São Paulo, avaliou 62 fetos com diagnóstico de diástole zero ou reversa na

dopplervelocimetria da artéria umbilical. O objetivo da análise era determinar,

dentre os testes de avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia, perfil

biofísico fetal, índice de líquido amniótico, dopplervelocimetria das artérias

umbilical e cerebral média e do DV), qual apresentaria maior poder de predição

para baixos valores de pH (acidemia) e elevados déficits de base (acidose

metabólica). O índice de pulsatilidade para veias do DV foi o único teste a

demonstrar capacidade de predizer acidose (considerando valores de pH <

7,20, 7,15 ou 7,10) e altos valores de déficit de base (considerando > 12

mMol/l) ao nascimento. Através da análise de regressão logística foram

elaboradas curvas de probabilidade para ocorrência de tais eventos. Quando se

considerou o ponto de corte de 7,20 para o pH, houve diagnóstico de acidose

em 30 fetos. Neste grupo a média do IPV do DV foi de 1,19 (valor

estatisticamente diferente de 0,82 encontrado, em média, nos outros 32 casos

sem acidose).

Andrade et al. (2002), analisando 108 gestantes consideradas de alto

risco, realizaram Doppervelocimetria arterial e venosa. Somente a artéria

umbilical e o DV apresentaram relação com os resultados perinatais. O pH da

artéria umbilical foi obtido em 87 casos (27,5% deles encontravam-se abaixo

de 7,20). O único vaso que apresentou correlação estatisticamente

significativa com a ocorrência de acidemia ao nascimento foi o DV. O

parâmetro adotado como anormal para a análise do DV foi o IPV acima do

percentil 95. A sensibilidade encontrada foi de 39,1%, a especificidade de

90,4%, o VPP de 60% e o VPN de 80,2%. Também houve correlação

estatisticamente significativa do IP do DV com os principais resultados

69

neonatais: prematuridade, baixo peso ao nascimento, índice de Apgar inferior a

7 no primeiro minuto de vida e necessidade de internação em unidade de

terapia intensiva.

Miyadahira (2002), em tese de livre docência pela Universidade de São

Paulo, analisou 1387 gestantes de alto risco. Foi realizado Doppler arterial

(artéria umbilical e cerebral média) e venoso (ducto venoso) e outras provas de

avaliação de vitalidade fetal (cardiotocografia, perfil biofísico fetal e ILA)

para determinar a relação com os resultados pós-natais, incluindo acidemia de

cordão umbilical ao nascimento. Em 347 delas foi obtido o Doppler de DV. Para

a predição de acidemia o melhor parâmetro encontrado foi o Doppler da

artéria umbilical (sensibilidade de 27,6% e especificidade de 84,9%). O

Doppler do DV não se mostrou bom preditor de acidemia (sensibilidade de

36,23%, especificidade de 65,14%, valor preditivo positivo de 15,5% e valor

preditivo negativo de 85,27%).

A análise qualitativa da OVF do DV na predição de acidemia ao

nascimento e pobres resultados perinatais foi verificada por Baschat et al.

(2003). Os autores encontraram, na presença de onda A zero ou reversa, uma

sensibilidade de 22%, especificidade de 98%, VPP de 75%, VPN de 84% e

acurácia de 83% para acidemia (pH abaixo do percentil 5 para idade

gestacional) ao nascimento. No tocante à asfixia (pH < 7 e BE > -13 mMol/l), os

valores encontrados foram, respectivamente, 28%, 95%, 18%, 97% e 93%. O

Doppler de AU (presença de DZ/DR) apresentou maiores valores na

sensibilidade (63%) e VPN (89%) com menores taxas na especificidade (72%),

VPP (36%) e acurácia (70%) para acidemia.

70

OBJETIVOS

71

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar a dopplervelocimetria do ducto venoso na predição de acidemia

ao nascimento em gestações com diagnóstico de insuficiência placentária.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1. Avaliar o desempenho e determinar qual o melhor parâmetro [velocidade

S, velocidade D, velocidade A, índice de pulsatilidade para veias, relação S/A

ou relação (S – A)/S] do Doppler do DV na predição de acidemia fetal ao

nascimento na população total e nas gestações ≤ 32 semanas.

3.2.2. Estabelecer pontos de corte na predição de acidemia ao nascimento para

os parâmetros do Doppler do DV que se mostrarem bons preditores para esse

diagnóstico.

3.2.3. Testar as relações venosa-arteriais: IP DV / IP artéria umbilical e IP DV

/ IP ACM na predição de acidemia fetal na população total e nas gestações ≤ 32

semanas e determinar o ponto de corte quando o parâmetro mostrar boa

predição dessa acidemia.

72

3.2.4. Comparar a sensibilidade, a especificidade e a acurácia do Doppler do DV

com o Doppler da ACM e as relações venosa-arteriais na predição de acidemia

fetal.

3.2.5. Descrever as mudanças observadas nos resultados perinatais com a

progressão da piora dos achados dopplervelocimétricos.

73

PACIENTES E MÉTODOS

74

4. PACIENTES E MÉTODOS

4.1. Desenho do estudo

Trata-se de estudo transversal e prospectivo analisando gestações com

insuficiência placentária.

4.2. Local do estudo

O presente estudo foi realizado no Hospital São Paulo (Universidade

Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina) e na Maternidade-Escola

Assis Chateaubriand (Universidade Federal do Ceará).

4.3. Período do estudo

A coleta de dados foi realizada entre 01 de março de 2001 e 31 de

outubro de 2003. O primeiro ano de coleta (01/03/2001 a 28/02/2002) foi

executado no complexo hospitalar da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina e,

posteriormente, concluído na MEAC - Universidade Federal do Ceará.

4.4. População do estudo

Quinze pacientes foram selecionadas no setor de patologia obstétrica no

Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo) e 32 na Maternidade-

Escola Assis Chateaubriand (Universidade Federal do Ceará): perfazendo total

de 47 pacientes analisadas.

75

4.5. Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com o auxílio do programa EPI

INFO. Fixou-se erro alfa de 5% (confiança de 95%) e erro beta de 10% (poder

do estudo de 90%). Considerando-se uma freqüência esperada de acidemia no

cordão umbilical ao nascimento em torno de 20% no grupo de gestações de alto

risco foi encontrado “n” total de 34 pacientes. Quando se considerou uma

freqüência de acidemia de 25% o “n” encontrado foi de 24 pacientes.

4.6. Critérios para seleção dos sujeitos

A insuficiência placentária foi determinada pela presença de índices de

resistência e pulsatilidade na artéria umbilical acima do percentil 95 para a

idade gestacional estimada, calculados pelas tabelas de Arduini e Rizzo (1990).

As pacientes eram encaminhadas do ambulatório de acompanhamento de

gestações de alto-risco para avaliação da vitalidade fetal ou admitidas pelo

pronto-socorro com alguma intercorrência obstétrica. Após o diagnóstico da

insuficiência placentária essas gestantes eram convidadas a participar da

pesquisa e, depois de orientadas sobre o andamento do estudo e esclarecidas

suas dúvidas, assinavam Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3)

concordando com a sua inclusão.

4.6.1. Critérios de inclusão:

- Gestações únicas;

- Idade gestacional ≥ 26 semanas;

- Diagnóstico de insuficiência placentária na atual gestação;

76

- Persistência da incisura protodiastólica nas artérias uterinas após a 26a.

semana de gestação;

- Ausência de anomalias estruturais ou cromossômicas fetais;

- Recém-nascido vivo;

- Parto em uma das duas instituições incluídas no estudo;

- Haver exame de Doppler realizado a menos de 24 horas do parto;

- Gasometria realizada no cordão umbilical no momento do parto;

- Concordância por escrito, através do Termo de Consentimento Pós

Informado, em participar do estudo.

4.6.2. Critérios de exclusão:

- Desconhecimento das condições do parto ou da gasometria;

- Diagnóstico de descolamento prematuro de placenta antes ou durante o

parto;

- Recém-nascido com anomalia estrutural ou cromossômica;

- Anestesia geral quando parto abdominal;

- Recusa da paciente em prosseguir no estudo.

A idade gestacional foi estimada pela data da última menstruação, desde

que conhecida e confiável, e confirmada por exame ecográfico, realizado antes

de 20 semanas. Pacientes com data da última menstruação desconhecida ou

pouco confiável foram admitidas no estudo quando havia a informação de

exame ecográfico precoce. Nesse caso, a idade gestacional foi corrigida pela

ultra-sonografia.

77

4.7. Exames, equipamentos e técnica:

4.7.1. Dopplervelocimetria:

Os exames foram realizados em equipamentos de ultra-som das marcas

Dysonic (GE) ou Siemens Versa-Pro com capacidade para estudo

dopplerfluxométrico colorido e pulsátil. Utilizou-se transdutor convexo de 3,5

MHz. As medidas dopplerfluxométricas foram obtidas durante período de

repouso, na ausência de movimentos respiratórios fetais ou de contrações

uterinas. O ângulo de insonação foi considerado satisfatório quando < 30° na

análise dos vasos arteriais e sempre de 0 grau na avaliação do DV, pois

analisou-se as velocidades específicas no cálculo dos índices. Utilizou-se filtro

de 100 Hz, para minimizar as chances de erros causados pelo movimento das

paredes vasculares. O tamanho da amostra de volume foi ajustado de acordo

com o diâmetro do vaso analisado; em particular para o DV, utilizou-se janela

de 1 a 2 mm. As medidas verificadas foram efetuadas após a obtenção de pelo

menos três ondas seguidas e simétricas.

Durante a realização do exame dopplerfluxométrico, as pacientes eram

acomodadas em posição semi-Fowler, objetivando evitar a hipotensão postural.

Todos os exames foram realizados pelo autor da pesquisa.

4.7.1.1. Artéria Umbilical (AU):

Como local de amostragem para obtenção do sonograma da artéria

umbilical adotou-se a sua porção mais distal (próximo à sua inserção

placentária). O segmento escolhido era selecionado pelo Doppler colorido e

78

posteriormente acionado o Doppler pulsátil para obtenção das ondas de

velocidade de fluxo. O fluxo da veia umbilical deveria ser visualizado no mesmo

corte.

Foram determinados os índices de resistência (A – B / A) (Pourcelot et

al., 1974) e pulsatilidade (A – B / média) (Gosling, King, 1975) e a relação A/B

(velocidade sistólica máxima dividida pela velocidade diastólica final) (Stuart

et al., 1990). Diagnosticou-se aumento de resistência na artéria umbilical

quando o IR, o IP ou a relação A/B encontravam-se acima do percentil 95 para

idade gestacional estimada segundo a tabela de Arduini e Rizzo (1990).

Considerou-se ainda o fluxo diastólico final: positivo, ausente (zero) ou

reverso.

4.7.1.2. Artéria Cerebral Média (ACM):

A artéria cerebral média foi identificada em secção transversal do

cérebro fetal em um plano paralelo, mais caudal, que o plano para obtenção do

diâmetro biparietal (incluindo tálamos e o cavum do septo pelúcido). Com o

auxílio do Doppler colorido identificava-se o polígono de Willis e seus ramos em

estreita proximidade com as asas maiores dos ossos esfenóides (ACM). Foi

considerada para análise a ACM mais próxima do transdutor. O local de

amostragem foi na sua porção média entre a saída do polígono de Willis até a

fissura de Silvius.

Foram determinados os índices de resistência (A – B / A) (Pourcelot et

al., 1974) e pulsatilidade (A – B / média) (Gosling, King, 1975) e a relação A/B

(velocidade sistólica máxima dividida pela velocidade diastólica final) (Stuart

et al., 1980).

79

Considerou-se centralização do fluxo fetal quando a relação

cérebro/umbilical, obtida pela divisão do IP da ACM pelo IP da AU, foi menor

ou igual a 1 (Arbeille et al., 1987) ou quando o IP da ACM encontrava-se abaixo

do percentil 5 para a idade gestacional estimada (Arduini, Rizzo, 1990).

4.7.1.3. Ducto venoso (DV):

O DV foi identificado em corte transversal ou médio-sagital do abdome

superior fetal através do Doppler colorido (Figura 3) e o local de amostragem

foi localizado em sua porção ístmica, mais estreita e com maiores velocidades.

A janela de insonação foi de 1 a 2 mm.

Foram calculadas as velocidades durante sístole ventricular (onda S),

durante diástole ventricular (onda D) e sístole atrial (onda A), o índice de

pulsatilidade para veias (S – A/média) (Hecher et al., 1994) e as relações S/A

(Rizzo et al., 1994) e S – A/S (DeVore, Horenstein, 1993).

Figura 3: Doppler colorido mostrando o ducto venoso emergindo da veia

umbilical. Corte sagital do abdome fetal.

80

4.7.1.4. Relação venosa-arterial

Foram calculados os índices IP DV / IP AU (dividindo o índice de

pulsatilidade do ducto venoso pelo índice de pulsatilidade da artéria umbilical)

e IP DV / IP ACM (dividindo o índice de pulsatilidade do ducto venoso pelo

índice de pulsatilidade da artéria cerebral média).

4.7.2. Gasometria:

4.7.2.1. Obtenção e análise da amostra sangüínea

Após o nascimento, antes do delivramento e mesmo do primeiro

movimento respiratório fetal, obteve-se segmento de 10-20 cm de

comprimento do cordão umbilical por clampeamento com duas pinças. As

amostras de sangue (artéria e veia) foram obtidas através de punção

(aproximadamente 2 ml) de ambos os vasos com seringas previamente

preparadas.

Foram utilizadas seringas plásticas de 3 ml e agulhas 25 x 7 – 22G

descartáveis da marca Becton Dickinson (B-D). Utilizou-se heparina sódica

liofilizada em ampolas na concentração de 1.000 UI/ml. A heparina (0,2 ml) era

aspirada para a seringa e homogeneamente distribuída pelas suas paredes e o

ar remanescente eliminado, uma vez que Riley e Johnson (1993) descreveram

que essa quantidade de heparina é suficiente para anti-coagular a seringa e

agulha utilizadas e ocupar o espaço morto sem alterar resultados da

gasometria.

As amostras eram enviadas imediatamente ao laboratório e analisadas

dentro de 5-10 minutos da coleta (Riley, Johnson, 1993).

81

A análise do sangue foi realizada automaticamente pelo parelho

Radiomiter ABL-5. Foram calculados o pH, a pCO2 e o excesso (ou déficit) de

base para a artéria e a veia umbilicais.

Considerou-se acidemia valores de pH menores que 7,26 para a veia e

7,20 para a artéria, se a paciente não apresentava contrações uterinas e < 7,20

para a veia e 7,15 para a artéria umbilical se a paciente apresentou trabalho de

parto. Somente foram considerados para análise estatística os diagnósticos de

acidemia metabólica ou mista (Vintzileos et al., 1992).

Quando foi coletado sangue da artéria e da veia umbilical, considerou-se

para diagnóstico de acidemia o resultado da artéria umbilical. Somente quando

a coleta da artéria não foi efetuada ou a análise foi prejudicada é que foi

considerado o resultado obtido na veia umbilical.

4.8. Seguimento das pacientes após seleção:

As pacientes foram seguidas com exames dopplerfluxométricos

periódicos. A freqüência dos exames foi determinada seguindo protocolos de

acompanhamento semelhantes em ambos os serviços: levando-se em

consideração a condição clínica materna e as alterações encontradas ao

Doppler. Após a admissão no protocolo de estudo, todas as pacientes

permaneceram internadas até o parto. As outras provas de vitalidade fetal

também eram realizadas seguindo o mesmo protocolo.

Os critérios para resolução da gestação em pacientes com Doppler da

artéria umbilical anormal são: (1) na presença de centralização: idade

gestacional ≥ 34 semanas, desaparecimento ou reversão do fluxo diastólico

final no Doppler da artéria umbilical, cardiotocografia ou PBF patológicos e (2)

82

na ausência de centralização: termo da gestação ou maturidade constatada,

oligoâmnio, cardiotocografia ou PBF patológicos.

A avaliação do Doppler venoso, no período do estudo, não era critério

para resolução da gestação ou mudança de procedimentos no acompanhamento;

portanto, foi indiferente o conhecimento ou desconhecimento do resultado

desse exame pelo corpo clínico. Quando solicitado, o resultado não foi omitido.

Os casos não determinados pelos protocolos foram decididos em

reuniões científicas com docentes das disciplinas e a chefia da enfermaria de

patologia obstétrica.

Foi considerado para efeito de análise estatística o último exame

realizado, desde que esse não ultrapassasse 24 horas até o momento do parto.

4.9. Instrumento de coleta de dados

Os dados foram coletados através da utilização de formulário

padronizado no momento da realização do exame dopplerfluxométrico (Anexo

4) e posteriormente arquivados em programa estatístico computacional SPSS

10.0® (SPSS Co, Chicago, IL, USA). O responsável pelo preenchimento dos

protocolos de pesquisa e pela digitação dos dados no computador foi o autor da

pesquisa.

4.10. Análise Estatística

A análise estatística foi realizada pelo Departamento de Matemática e

Estatística da Universidade Federal do Ceará com o auxílio do programa SPSS

10.0® (SPSS Co, Chicago, IL, USA).

83

4.10.1. Estimativa da predição de acidemia pelo Ducto Venoso:

Para o cálculo da predição utilizou-se a população total do estudo (n =

47) e posteriormente só as gestações ≤ 32 semanas (n = 23).

Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade dos vários pontos de

corte das variáveis analisados no Doppler do DV e construído curva ROC para

cada parâmetro. Quando o parâmetro analisado se mostrou bom preditor para o

diagnóstico de acidemia (área sob a curva significativamente superior a 50%; p

< 0,05) selecionou-se o melhor ponto de corte. Para esse valor encontrado

foram calculados também o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo,

a taxa de falsos positivos, a taxa de falsos negativos, o valor de predição

(acurácia), a razão de verossimilhança positiva e a razão de verossimilhança

negativa.

Variáveis analisadas no Doppler do DV (variáveis independentes):

Velocidade durante sístole ventricular (onda S);

Velocidade durante diástole ventricular (onda D);

Velocidade durante sístole atrial (onda A);

Índice de Pulsatilidade para veias = (S – A)/média;

Relação S/A;

Relação (S – A)/S.

Variáveis analisadas ao nascimento (variável dependente):

Acidemia no cordão umbilical.

84

4.10.2. Estimativa da predição de acidemia pelas relações IP DV / IP AU

e IP DV / IP ACM:

Para o cálculo da predição de acidemia pelas relações venosa-arteriais

também se utilizou a população total do estudo (n = 47) e as gestações ≤ 32

semanas (n = 23).

Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade dos vários pontos de

corte das variáveis analisados no Doppler do DV e construído curva ROC para

cada parâmetro. Quando o parâmetro analisado se mostrou bom preditor para o

diagnóstico de acidemia (área sob a curva significativamente superior a 50%; p

< 0,05) selecionou-se o que se julgou ser o melhor ponto de corte. Para esse

valor encontrado foram calculados ainda o valor preditivo positivo, o valor

preditivo negativo, a taxa de falsos positivos, a taxa de falsos negativos, o

valor de predição (acurácia), a razão de verossimilhança positiva e a razão de

verossimilhança negativa.

4.10.3. Comparação do Doppler do Ducto Venoso com o Doppler da ACM e

com as relações venosa-arteriais no diagnóstico de acidemia ao

nascimento.

Comparou-se a sensibilidade, a especificidade e a acurácia dos

parâmetros do Doppler do DV que se mostraram bons preditores de acidemia

com o Doppler da artéria cerebral média (índice de pulsatilidade) e com as

relações venosa-arteriais que se mostraram boas preditoras do diagnóstico de

acidemia ao nascimento. Também foram comparados os parâmetros do Doppler

85

do DV entre si. Utilizou-se o Teste de MacNemar. A probabilidade de

significância adotada foi de 0,05.

4.10.4. Comparação entre grupos de acordo com a progressão no

comprometimento dopplervelocimétrico:

Dividiu-se a população de estudo em quatro grupos de acordo com a

progressão do comprometimento ao estudo dopplervelocimétrico.

- Grupo 1 – pacientes que apresentavam somente aumento de resistência

no Doppler da artéria umbilical, de acordo com a tabela de Arduini e Rizzo

(1990). O Doppler da artéria cerebral média e do DV encontravam-se normais.

- Grupo 2 – pacientes que apresentavam centralização de fluxo fetal,

com fluxo diastólico final positivo na artéria umbilical. Considerou-se

centralização do fluxo fetal quando a relação cérebro/umbilical, obtida pela

divisão do IP da ACM pelo IP da AU, foi menor ou igual a 1 (Arbeille et al.,

1987) ou quando o IP da ACM encontrava-se abaixo do percentil 5 para a idade

gestacional estimada (Arduini, Rizzo, 1990).

- Grupo 3 – pacientes que apresentavam fluxo diastólico final zero ou

reverso na artéria umbilical.

- Grupo 4 – pacientes que apresentavam anormalidades no fluxo do ducto

venoso. Considerou-se ducto venoso anormal quando a relação S/A encontrava-

se acima do ponto de corte calculado previamente.

Variáveis utilizadas no estudo comparativo entre os grupos:

Características maternas:

- Idade (anos);

86

Características relativas ao exame dopplervelocimétrico:

- IP da Artéria Umbilical;

- IP da Artéria Cerebral Média;

- Velocidade S do Ducto Venoso;

- Velocidade D do Ducto Venoso;

- Velocidade A do Ducto Venoso;

- IPV do Ducto Venoso;

- Relação S/A do DV;

- Relação (S – A)/S do DV;

Características relativas ao parto e período neonatal:

- Via de parto (vaginal/abdominal);

- Idade gestacional no momento do parto (semanas);

- pH do cordão umbilical ao nascimento;

- Excesso de base no cordão umbilical;

- Peso do RN (gramas);

- Adequação do peso à IG (PIG presente/ausente);

- Índice de Apgar de 1 minuto;

- Índice de Apgar de 5 minutos;

- Acidemia (presença/ausência).

A classificação dos recém-nascidos, segundo sua adequação de peso à

idade gestacional, foi baseada na Curva de Lubchenco et al. (1963). Foram

considerados PIG os RN’s com peso inferior ao percentil 10 para a IG estimada.

As variáveis contínuas foram descritas através da média e desvio padrão

em cada grupo e na população total.

87

Inicialmente foi aplicado Teste de Shapiro-Wilk para verificar a

normalidade dos dados das variáveis contínuas. Para os dados das variáveis cuja

distribuição não foi normal aplicou-se a transformação logarítmica.

Foram utilizados o teste ANOVA para comparação das médias de cada

parâmetro entre os quatro grupos e o teste de Tuckey para a comparação duas

a duas das médias quando o teste ANOVA evidenciava diferença entre os

grupos. O nível de significância máximo adotado para os testes de hipótese foi

de 5%.

4.11. Aspectos Éticos

A presente pesquisa atende aos preceitos da Declaração de Helsinque,

emendada em Hong-Kong, e segue os termos preconizados pelo Conselho

Nacional de Saúde (portaria 196/1996) para pesquisa com seres humanos.

Todas as pacientes foram informadas sobre os objetivos da pesquisa, os

exames a serem realizados e sua segurança e após esclarecimento das dúvidas

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa

de ambas as instituições: Universidade Federal do Ceará e Escola Paulista de

Medicina – Universidade Federal de São Paulo (Anexos 1 e 2).

88

RESULTADOS

89

5. RESULTADOS

A amostra analisada neste estudo é composta por 47 gestantes com

diagnóstico de insuficiência placentária (Doppler de artéria umbilical

apresentando aumento de resistência) acompanhadas nos Setores de Medicina

Materno-Fetal do Hospital São Paulo (UNFESP – Escola Paulista de Medicina) e

da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (Universidade Federal do Ceará).

Os partos foram realizados nas mesmas instituições de seguimento. O período

do estudo foi de 01 de março de 2001 a 31 de outubro de 2003.

5.1. Análise descritiva da população total:

A população total constituiu-se de 47 gestantes com idade média de

28,9 anos (variando de 16 a 44 anos). A maioria tratava-se de pacientes

multíparas (28 pacientes = 60,6%) (Figura 4).

MULTÍPARAS

PRIMIGESTAS

19 (39,4%)

28 (60,6%)

Figura 4 – Distribuição das 47 gestantes segundo paridade.

90

A idade gestacional no momento do parto variou de 26 a 40 semanas com

média de 32,9 semanas. A gestação foi resolvida por via abdominal em 42

pacientes (89,4%) e houve 5 partos vaginais (10,6%) (Figura 5). Os recém-

nascidos pesaram entre 500 e 2.935 g, com média de 1.581 g. Quanto à

adequação do peso à idade gestacional 42 RN foram classificados como PIG

(89,4%) e 5 como AIG (10,6%) (Figura 6).

PARTO ABDOMINAL

PARTO VAGINAL

5 10,6%

42 42 89,4%89,4%

Figura 5 – Distribuição amostral segundo via de parto.

PIGAIG

5 10,6%

42 42 89,4%89,4%

Figura 6 – Distribuição dos 47 recém-nascidos segundo adequação do peso à idade gestacional.

91

O escore de Apgar no primeiro minuto foi, em média, pontuado em 6,91

(variando de 2 a 9) e no quinto minuto em 8,31 (variando de 4 a 10).

Obteve-se diagnóstico de acidemia em 12 pacientes (25,5%) (Figura 7).

Ocorreu acidemia metabólica em 6 casos e acidemia mista em 6. Não houve

diagnóstico de acidemia respiratória.

ACIDEMIA

pH NORMAL

12 (25,5%) 35 (74,5%)

Figura 7 – Distribuição amostral segundo presença de acidemia ao nascimento.

Em 19 casos foram colhidas amostras do sangue da veia e da artéria

umbilicais no momento do parto, em 26 oportunidades foi colhido somente

material da artéria e em 2 casos apenas da veia. Em nenhum dos casos onde

foram examinados ambos os vasos houve diferença de diagnóstico da acidemia.

O pH médio da artéria umbilical foi de 7,27 (variando de 6,97 a 7,41) e da veia

de 7,27 (variando de 7,02 a 7,37).

92

Observou-se, na artéria umbilical, fluxo diastólico final positivo em 30

fetos (63,8%), diástole zero em sete (14,9%) e diástole reversa em dez

(21,3%) deles (Figura 8).

DIÁSTOLE POSITIVA

DIÁSTOLE ZERO

DIÁSTOLE REVERSA

10 21,3%

30 63,8%7

14,9%

Figura 8 – Distribuição amostral segundo fluxo diastólico final na artéria umbilical.

5.2. Estimativa da predição de acidemia pelo Doppler do Ducto Venoso:

5.2.1. Predição de acidemia pelo Doppler do Ducto Venoso na população

total do estudo:

A Curva ROC para a velocidade S mostrou área sob a curva de 0,435

[intervalo de confiança = [0,233 ; 0,636]] com p = 0,502 (Figura 9).

93

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 9 : Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento.

Para a velocidade D, a área sob a curva ROC encontrada foi de 0,462

[intervalo de confiança = [0,264 ; 0,660]] com p = 0,462 (Figura 10). Para a

velocidade A, a área sob a curva ROC encontrada não foi significativamente

superior a 50%. Área de 0,617 [intervalo de confiança = [0,416 ; 0,817]] com p

= 0,232 (Figura 11).

94

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 10 : Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 11 : Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

95

A análise, através da Curva ROC, mostrou que a velocidade S, a

velocidade D e a velocidade A no Doppler de DV não se mostraram bons

parâmetros para a predição de acidemia ao nascimento na população de estudo.

A análise do índice de pulsatilidade para veias do DV na predição de

acidemia ao nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente

superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia.

Encontrou-se uma área sob a curva de 0,790 [IC = [0,624 ; 0,957]] com p =

0,003 (Figura 12).

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 12: Curva ROC para a análise do Indice de Pulsatilidade do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

Para decisão do ponto de corte foi construído quadro com as

coordenadas da curva ROC determinando a sensibilidade e a taxa de falso-

positivo (complementar da especificidade) para os valores encontrados do IPV

(Quadro 1).

96

QUADRO 1: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA A ANÁLISE DO INDICE DE PULSATILIDADE DO DUCTO VENOSO COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA

IP do DUCTO VENOSO ≥ x ( presença de ACIDEMIA) Sensibilidade 1- Especificidade

0,00 1,00 1,00 0,33 1,00 0,97 0,37 0,92 0,97 0,39 0,92 0,94 0,41 0,92 0,91 0,43 0,92 0,89 0,45 0,92 0,86 0,47 0,92 0,80 0,49 0,92 0,69 0,51 0,92 0,66 0,53 0,92 0,63 0,54 0,92 0,60 0,55 0,92 0,54 0,56 0,92 0,49 0,57 0,92 0,46 0,59 0,92 0,43 0,63 0,83 0,37 0,67 0,83 0,34 0,68 0,67 0,34 0,70 0,67 0,31 0,71 0,67 0,29 0,73 0,67 0,26 0,74 0,67 0,17 0,76 0,67 0,11 0,78 0,58 0,11 0,83 0,58 0,09 0,86 0,50 0,09 0,87 0,42 0,09 0,89 0,42 0,06 0,92 0,33 0,06 0,95 0,17 0,06 1,05 0,17 0,03 1,17 0,17 0,00 1,30 0,08 0,00 1,39 0,00 0,00

97

Tomando como ponto de corte o valor do IPV do DV = 0,76, onde IPV ≥

0,76 implica em maiores chances da presença de acidemia ao nascimento,

encontrou-se:

Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN VP RVP RVN 66,7% 88,6% 66,7% 33,3% 88,6% 11,4% 83,0% 5,8 0,4

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa. A chance de ocorrer um diagnóstico de acidemia no grupo de fetos com

acidemia é 5,8 (RVP) vezes a chance do diagnóstico de acidemia no grupo de

fetos “sadios”. No grupo de pacientes sem acidemia, a chance de ocorrer um

diagnóstico de ausência de acidemia é 2,7 (1/RVN) vezes a chance desse

diagnóstico no grupo de fetos com acidemia.

A análise da relação S/A do DV (considerando S/A > 5,06, maior valor

encontrado, quando a velocidade A era igual a zero) na predição de acidemia ao

nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a

50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrou-

se uma área sob a curva de 0,818 [IC = [0,662 ; 0,974]] com p = 0,001 (Figura

13).

98

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 13 : Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como diagnóstico

da acidemia ao nascimento.



positivo para os valores encontrados da relação S/A (Quadro 2).

99

QUADRO 2: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA A ANÁLISE DA RELAÇÃO S/A DO DUCTO VENOSO COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA

S/A do DV ≥ x ( presença de ACIDEMIA) Sensibilidade 1- Especificidade

1,50 1,00 0,91 1,51 0,92 0,91 1,51 0,92 0,89 1,54 0,92 0,86 1,59 0,92 0,83 1,61 0,92 0,80 1,61 0,92 0,77 1,62 0,92 0,74 1,67 0,92 0,71 1,71 0,92 0,69 1,73 0,92 0,66 1,75 0,92 0,63 1,76 0,92 0,60 1,78 0,92 0,57 1,79 0,92 0,54 1,79 0,92 0,51 1,80 0,92 0,49 1,81 0,92 0,43 1,81 0,92 0,40 1,82 0,92 0,37 1,89 0,92 0,34 1,96 0,92 0,31 1,99 0,92 0,29 2,02 0,83 0,29 2,05 0,75 0,29 2,08 0,67 0,29 2,14 0,67 0,26 2,22 0,58 0,23 2,27 0,58 0,20 2,28 0,58 0,17 2,37 0,58 0,14 2,47 0,58 0,11 2,53 0,58 0,09 2,67 0,58 0,06 2,79 0,50 0,06 2,83 0,50 0,03 2,98 0,42 0,03 3,12 0,33 0,03 3,17 0,25 0,03 4,13 0,17 0,03

> 4,13 0,17 0,00

100

Tomando como ponto de corte o valor da relação S/A do DV = 2,67,

encontrou-se:


VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

A chance de ocorrer um diagnóstico de acidemia no grupo de fetos com

acidemia é 10,2 (RVP) vezes a chance do diagnóstico de acidemia no grupo de

fetos “sadios”. No grupo de pacientes sem acidemia, a chance de ocorrer um

diagnóstico de ausência de acidemia é 2,3 (1/RVN) vezes a chance desse

diagnóstico no grupo de fetos com acidemia.

A análise da relação (S – A)/S do DV na predição de acidemia ao




14).

101

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 14 : Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso

como diagnóstico da acidemia ao nascimento.



positivo para valores encontrados da relação (S – A)/S (Quadro 3).

102

QUADRO 3: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA ANÁLISE DA RELAÇÃO (S – A) /S DO DUCTO VENOSO COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA

(S-A)/S do DV ≥ x ( presença de ACIDEMIA) Sensibilidade 1- Especificidade

0,33 1,00 0,91 0,34 0,92 0,91 0,34 0,92 0,89 0,35 0,92 0,86 0,37 0,92 0,83 0,38 0,92 0,80 0,38 0,92 0,77 0,38 0,92 0,74 0,40 0,92 0,71 0,42 0,92 0,69 0,42 0,92 0,66 0,43 0,92 0,63 0,43 0,92 0,60 0,44 0,92 0,57 0,44 0,92 0,54 0,44 0,92 0,51 0,44 0,92 0,49 0,45 0,92 0,43 0,45 0,92 0,40 0,45 0,92 0,37 0,47 0,92 0,34 0,49 0,92 0,31 0,50 0,92 0,29 0,51 0,83 0,29 0,51 0,75 0,29 0,52 0,67 0,29 0,53 0,67 0,26 0,55 0,58 0,23 0,56 0,58 0,20 0,56 0,58 0,17 0,58 0,58 0,14 0,60 0,58 0,11 0,60 0,58 0,09 0,63 0,58 0,06 0,64 0,50 0,06 0,65 0,50 0,03 0,66 0,42 0,03 0,68 0,33 0,03 0,68 0,25 0,03 0,75 0,17 0,03 0,90 0,17 0,00

103

Tomando como ponto de corte o valor da relação (S – A)/S do DV = 0,63,

encontrou-se:



5.2.2. Predição de acidemia pelo Doppler do Ducto Venoso na população

com IG ≤ 32 semanas no momento do parto:

No grupo de pacientes com IG no momento do parto ≤ 32 semanas houve

11 diagnósticos de acidemia. A prevalência de acidemia nesse grupo específico

foi de 47,8% (11/23).

A Curva ROC para a velocidade S mostrou área sob a curva de 0,564 [IC

= [0,307 ; 0,821]] com p = 0,622 (Figura 15).

g

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 15 : Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como

diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

104

Para a velocidade D, a área sob a curva ROC encontrada foi de 0,616 [IC

= [0,361 ; 0,871]] com p = 0,382 (Figura 16).

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 16: Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como


Para a velocidade A, a área sob a curva ROC encontrada não foi

significativamente superior a 50%. Área de 0,715 [intervalo de confiança =

[0,480 ; 0,929]] com p = 0,113 (Figura 17).

A análise, através da Curva ROC, mostrou que a velocidade S, a

velocidade D e a velocidade A no Doppler de DV não se mostraram bons

parâmetros para a predição de acidemia ao nascimento em gestações

interrompidas até a 32ª. semana.

105

A análise do índice de pulsatilidade para veias do DV na predição de

acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas mostra uma área sob a

Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como

bom preditor para acidemia. Encontrou-se uma área sob a curva de 0,791 [IC =

[0,568 ; 1,000]] com p = 0,024 (Figura 18).

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 17 : Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso como


106

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 18 : Curva ROC para a análise do Índice de Pulsatilidade do ducto

venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

Tomando como ponto de corte o valor do IPV do DV = 0,76 encontrado

para a população total, encontrou-se na população ≤ 32 semanas:



A análise da relação S/A do DV (considerando S/A > 5,06, maior valor

encontrado, quando a velocidade A era igual a zero) na predição de acidemia ao

nascimento em fetos ≥ 32 semanas mostra uma área sob a Curva ROC

significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom

preditor para acidemia. Encontrou-se uma área sob a curva de 0,791 [IC =

[0,572 ; 1,000]] com p = 0,024 (Figura 19).

107

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 19 : Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como


Tomando como ponto de corte o valor da relação S/A do DV = 2,67

encontrado para a população total, encontrou-se na população ≤ 32 semanas:



A análise da relação (S – A)/S do DV na predição de acidemia ao




20).

108

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 20 : Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso como


Tomando como ponto de corte o valor da relação (S – A)/S do DV = 0,63,

onde (S – A)/S ≥ 0,63 implica em maiores chances da presença de acidemia ao

nascimento, encontrou-se:



109

5.3. Predição de acidemia no momento do parto pelas relações venosa-

arteriais:

5.3.1.Predição de acidemia no momento do parto pela relação IP DV / IP

artéria umbilical na população total:

Para o índice IP DV / IP AU, a área sob a curva ROC encontrada foi de

0,568 [intervalo de confiança = [0,358 ; 0,777]] com p = 0,603 (Figura 21).

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 21 : Curva ROC para a análise da relação IP DV / IP AU como

diagnóstico de acidemia ao nascimento na população total.

Esse índice não se mostrou bom parâmetro para o diagnóstico de

acidemia ao nascimento na população estudada.

110


artéria cerebral média na população total:

A análise do índice IP DV / IP ACM na predição de acidemia ao




22).

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Figura 22 : Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como

diagnóstico da acidemia ao nascimento na população total.



positivo (complementar da especificidade) para valores encontrados do índice

IP DV / IP ACM (Quadro 4).

111

QUADRO 4: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA ANÁLISE DO ÍNDICE IP DV / IP ACM COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA AO NASCIMENTO EM GESTAÇÕES COM INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA.

IP DV / IP ACM ≥ x ( presença de ACIDEMIA) Sensibilidade 1-Especificidade

0,282 1,000 0,829 0,305 1,000 0,800 0,324 1,000 0,771 0,329 1,000 0,743 0,346 1,000 0,714 0,364 1,000 0,686 0,371 1,000 0,657 0,380 1,000 0,629 0,387 0,917 0,600 0,395 0,917 0,571 0,408 0,917 0,543 0,427 0,917 0,514 0,442 0,833 0,514 0,455 0,833 0,486 0,471 0,833 0,457 0,478 0,833 0,429 0,481 0,833 0,400 0,489 0,833 0,371 0,500 0,833 0,343 0,513 0,750 0,343 0,526 0,750 0,314 0,532 0,750 0,286 0,538 0,667 0,286 0,547 0,667 0,257 0,582 0,667 0,229 0,614 0,583 0,229 0,618 0,500 0,229 0,624 0,500 0,200 0,629 0,417 0,200 0,639 0,417 0,171 0,647 0,417 0,143 0,666 0,417 0,114 0,689 0,417 0,086 0,698 0,333 0,086 0,714 0,333 0,057 0,727 0,250 0,057 0,732 0,250 0,029

112

Tomando como ponto de corte o valor do índice IP DV / IP ACM = 0,582,

onde IP DV / IP ACM ≥ 0,582 implica em maiores chances da presença de

acidemia ao nascimento, encontrou-se:




artéria cerebral média na população ≤ 32 semanas:

A análise do índice IP DV / IP ACM na predição de acidemia ao

nascimento, para a população ≤ 32 semanas mostra uma área sob a Curva ROC

significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom

preditor para acidemia. Encontrou-se uma área sob a curva de 0,868 [IC =

[0,698 ; 1,000]] com p = 0,004 (Figura 23).

g

1 - Especificidade

1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10,0

Sen

sibi

lidad

e

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,10,0

Figura 23 : Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como

diagnóstico da acidemia ao nascimento na população ≤ 32 semanas.

113

Tomando como ponto de corte o valor da relação IP DV / IP ACM =

0,582 encontrado para a população total, encontrou-se na população ≤ 32

semanas:



5.4. Predição de acidemia no momento do parto pelo Doppler da artéria

cerebral média:

Analisou-se o índice de pulsatilidade da Artéria Cerebral Média como

diagnóstico da acidemia ao nascimento considerando anormal quando esse

parâmetro encontrava-se abaixo do quinto percentil para a idade gestacional

estimada pela tabela de Arduini e Rizzo (1990). Foram encontrados:

Sensibilidade Especificidade VPP FP VPN FN VP RVP RVN

83,3% 34,3% 30,3% 69,7% 85,7% 14,3% 46,8% 1,3 0,5 VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácea) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

Observa-se, portanto, que o índice de pulsatilidade da Artéria Cerebral

Média é um parâmetro que apresentava boa sensibilidade para o diagnóstico de

acidemia ao nascimento, mas com baixa especificidade e acurácia.

5.5. Comparação da sensibilidade, especificidade e acurácia do Doppler do

DV [IPV e relações S/A e (S – A)/S] com o Doppler da ACM (Índice de

Pulsatilidade) e com a relação IP DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia

ao nascimento.

114

Comparou-se a sensibilidade do Doppler do DV (IPV e relações S/A e S –

A/S) com o Doppler da ACM (índice de pulsatilidade) e com a relação IP DV/IP

ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento (Quadro 5).

QUADRO 5: COMPARAÇÃO DA SENSIBILIDADE ENTRE O DOPPLER DA ACM (IP), O DOPPLER DO DV [IPV, RELAÇÃO (S-A)/S) E RELAÇÃO S/A] E A RELAÇÃO IP DV / IP ACM PARA O DIAGNÓSTICO DE ACIDEMIA AO NASCIMENTO

SENSIBILIDAD

E EP SENSIBILIDADE EP P*

IP ACM IP DV / IP ACM 66,7% 13,6% 0,500 IP DUCTO VENOSO 66,7% 13,6% 0,625 (S-A)/S DUCTO VENOSO 58,3% 14,2% 0,375 S/A DUCTO VENOSO 58,3% 14,2%

83,3% 10,8%

0,375 IP DV / IP ACM IP DUCTO VENOSO 66,7% 13,6% 1,000 (S-A)/S DUCTO VENOSO 58,3% 14,2% 1,000 S/A DUCTO VENOSO 58,3% 14,2%

66,7% 13,6% 1,000

IP DUCTO VENOSO (S-A)/S DUCTO VENOSO 58,3% 14,2% 1,000 S/A DUCTO VENOSO 58,3% 14,2%

66,7% 13,6% 1,000

* Teste de MacNemar; EP = erro padrão, DV = ducto venoso, ACM = artéria cerebral média.

Não existe diferença significativa da sensibilidade entre o Doppler do

DV, Doppler da ACM e a relação venosa-arterial (IP DV / IP ACM) no

diagnóstico de acidemia ao nascimento. Os índices utilizados no Doppler do DV

também não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

Comparou-se a especificidade do Doppler do DV [IPV e relações S/A e

(S – A)/S] com o Doppler da ACM (índice de pulsatilidade) e com a relação IP

DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento (Quadro 6).

QUADRO 6: COMPARAÇÃO DA ESPECIFICIDADE ENTRE O DOPPLER DA ACM (IP), O

DOPPLER DO DV [IP, RELAÇÃO (S-A)/S E RELAÇÃO S/A] E A RELAÇÃO IP DV / IP ACM PARA O DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA AO NASCIMENTO

115

ESPECIFICIDADE EP ESPECIFICIDADE EP P*

IP ACM IP DV / IP ACM 77,1% 7,1% < 0,001 IP DUCTO VENOSO 88,6% 5,4% < 0,001 (S-A)/S DUCTO VENOSO 94,3% 3,9% < 0,001 S/A DUCTO VENOSO 94,3% 3,9%

34,3% 8,0%

< 0,001 IP DV / IP ACM IP DUCTO VENOSO 88,6% 5,4% 0,289 (S-A)/S DUCTO VENOSO 94,3% 3,9% 0,070 S/A DUCTO VENOSO 94,3% 3,9%

77,1% 7,1% 0,070

IP DUCTO VENOSO (S-A)/S DUCTO VENOSO 94,3% 3,9% 0,500 S/A DUCTO VENOSO 94,3% 3,9%

88,6% 9,2% 0,500


Quando se considera a especificidade nota-se que existe diferença

significativa (p < 0,05) entre o Doppler do DV e a relação IP DV / IP ACM com

o Doppler da ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento. A especificidade

do Doppler da ACM é estatisticamente inferior ao Doppler do DV e à relação

IP DV / IP ACM na predição de acidemia.

Não há diferença estatisticamente significativa na especificidade de

diagnosticar acidemia entre os parâmetros do Doppler do DV [índice de

pulsatilidade e as relações S/A e (S-A)/S] e a relação IP DV / IP ACM.

Os índices utilizados no Doppler do DV não apresentaram diferença

estatisticamente significativa entre si na especificidade de diagnosticar

acidemia.

Comparou-se a acurácia do Doppler do DV [IPV e relações S/A e (S –

A)/S] com o Doppler da ACM (índice de pulsatilidade) e com a relação IP

DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento (Quadro 7).

116

QUADRO 7: COMPARAÇÃO DA ACURÁCIA ENTRE O DOPPLER DA ACM (IP), O

DOPPLER DO DV [IP, RELAÇÃO (S-A)/S E RELAÇÃO S/A] E A RELAÇÃO IP DV / IP ACM PARA O DIAGNÓSTICO DE ACIDEMIA AO NASCIMENTO

ACURÁCIA EP ACURÁCIA EP P* IP ACM IP DUCTO VENOSO 83,0% 5,5% 0,002 IP DV / IP ACM 74,5% 6,4% 0,002 (S-A)/S DUCTO VENOSO 85,1% 5,2% 0,001 S/A DUCTO VENOSO 85,1% 5,2%

46,8% 7,3%

0,001 IP DUCTO VENOSO IP DV / IP ACM 74,5% 6,4% 0,344 (S-A)/S DUCTO VENOSO 85,1% 5,2% 1,000 S/A DUCTO VENOSO 85,1% 5,2%

83,0% 5,5% 1,000

IP DV / IP ACM (S-A)/S DUCTO VENOSO 85,1% 5,2% 0,227 S/A DUCTO VENOSO 85,1% 5,2%

74,5% 6,4% 0,227


Quando se considera a acurácia nota-se que existe diferença

significativa (p < 0,05) entre o Doppler do DV e a relação IP DV / IP ACM com

o Doppler da ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento. A acurácia do

Doppler da ACM é estatisticamente inferior ao Doppler do DV e à relação IP

DV / IP ACM na predição de acidemia.

Não há diferença estatisticamente significativa na acurácia de

diagnosticar acidemia entre os vários parâmetros do Doppler do DV e a relação

IP DV / IP ACM.

Os índices ângulo-independentes utilizados no Doppler do DV não

apresentaram diferença estatisticamente significativa entre si na acurácia em

diagnosticar acidemia.

117

5.5. Análise descritiva da população por grupos específicos:

A distribuição por grupo de estudo mostra prevalência de fetos com

centralização de fluxo: Grupo 1 composto de sete (14,9%) pacientes; Grupo 2

com 22 (46,8%); Grupo 3 com nove (19,1%) e Grupo 4 com nove (19,1%)

pacientes (Figura 24). Essa distribuição pode refletir o protocolo de

acompanhamento da gestação de ambas as instituições, onde centralização de

fluxo a partir da 34ª. semana ou diástole zero ou reversa na artéria umbilical

(grupo 3) são indicações para resolução das gestações.

7; 15%

22; 47%

9; 19%

9; 19%

GRUPO 1 GRUPO 2GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 24 – Distribuição das 47 gestantes segundo as alterações encontradas à

dopplervelocimetria arterial e venosa.

118

O Grupo 1 apresentou média de idade materna de 29,2 anos (18 a 39

anos); o G2 de 27,3 anos (16 a 38 anos); o G3 de 34,7 anos (24 a 44) e o G4 de

27,1 anos (23 e 35 anos).

O Doppler da artéria umbilical mostrou, em média, IP de 1,79 para o

Grupo 1 (variando de 1,45 a 1,98), de 1,43 para o Grupo 2 (0,91 a 1,90), de 2,28

para o Grupo 3 (1,81 a 3,00) e 2,38 para o Grupo 4 (mínimo de 1,09 e máximo de

3,13) (Figura 25).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 25 – Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria

umbilical segundo os grupos de estudo.

Na análise dopplerfluxométrica da artéria cerebral média, evidenciou-se

valores médios de IP de 1,93 (mínimo de 1,72 e máximo de 2,23) para o Grupo

1; 1,15 (0,78 a 1,56) para o Grupo 2; 1,44 (1,16 a 1,99) para o Grupo 3 e 1,48

(0,98 e 2,25) para o Grupo 4 (Figura 26).

119

0

0,5

1

1,5

2

2,5


Figura 26 – Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria

cerebral média segundo os grupos de estudo.

O Doppler do DV mostrou velocidade S, média, no Grupo 1 de 47,8 cm/s

(variando de 28 a 62 cm/s); no Grupo 2 de 30,8 cm/s (11,9 a 67,5); no Grupo 3

de 50,5 cm/s (16 a 99) e no Grupo 4 de 52,6 cm/s (16 e 93,5 cm/s). Os valores

médios para a velocidade D foram: no Grupo 1 de 41,9 cm/s (variando de 23 a

55 cm/s); no Grupo 2 de 26,9 cm/s (10,7 a 60,7); no Grupo 3 de 45,1 cm/s (15 a

91) e no Grupo 4 de 43,6 cm/s (11 e 84,4 cm/s). Para a velocidade A, os valores

médios foram: no Grupo 1 de 26,7 cm/s (variando de 16 a 41 cm/s); no Grupo 2

de 16,9 cm/s (6 a 37,6); no Grupo 3 de 27,6 cm/s (8 a 61,8) e0 no Grupo 4 de

13,3 cm/s (zero a 29,8) (Figura 27).

120

0

10

20

30

40

50

60


Velocidade S Velocidade D Velocidade A

Figura 27 – Distribuição das médias das velocidades S, D e A no ducto venoso segundo os grupos de estudo.

O IPV do DV evidenciou média de 0,66 (mínimo de 0,52 e máximo de

0,96) no G1; 0,56 (0,30 a 0,88) no G2; 0,57 (0,45 a 0,76) no G3 e 1,00 (0,80 e

1,39) no G4. A relação S/A mostrou valor médio de 1,83 (variando de 1,51 a

2,29) no G1; de 1,86 (1,45 a 2,50) no G2, de 1,92 (1,50 a 2,56) no G3 e de 3,28

(variando de 2,78 a 5,06, desconsiderando os dois casos onde a onda A

encontra-se zero, pois a relação S/A tende ao infinito) no grupo 4. Para a

relação (S – A)/S, os seguintes valores médios foram encontrados: para o G1

de 0,44 (variando de 0,34 a 0,56); para o G2 de 0,45 (0,31 a 0,60); para o G3

de 0,47 (0,33 a 0,61) e para o G4 de 0,75 (mínimo de 0,64 e máximo de 1,00). A

relação venosa-arterial (IP DV / IP ACM) apresentou, em média, valor de 0,35

para o grupo 1 (variando de 0,25 a 0,53), 0,51 (0,23 a 0,86) para o grupo 2, de

0,42 (0,23 a 0,65) para o grupo 3 e média de 0,70 (mínimo de 0,53 e máximo

de 1,01) para o grupo 4 (Figura 28).

121

00,5

11,5

22,5

33,5


IP S/A (S -A)/S IP SDV/IP ACM

Figura 28 – Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade e das relações S/A e (S – A)/S no ducto venoso e do IP DV / IP ACM segundo os grupos de estudo.

No grupo 1, a idade gestacional média no momento do parto, foi de 37,4

semanas (variando de 35 a 39 semanas); no grupo 2 de 34,9 semanas (variando

de 28,9 a 40); no grupo 3 de 28,6 semanas (variando de 26 a 31,1) e no grupo 4

de 29,3 (mínimo de 26,9 e máximo de 33,1 semanas) (Figura 29).

37,434,9

28,6 29,3

0

510

152025

3035

40


Figura 29 – Distribuição das médias da idade gestacional (em semanas) no

momento do parto segundo os grupos de estudo.

122

Somente 11 gestações atingiram o termo: quatro no G1 e 7 no G2. A

distribuição percentual por grupo foi a seguinte: 57,1% para o G1 (4/7); 31,8%

para o G2 (7/22) e 0% para os grupos 3 e 4. A análise inversa mostra aumento

na taxa de prematuridade ao longo dos grupos, com estabilização nos grupos 3

e 4: G1 com 42,9%; G2 com 68,2% e G3 e G4 com 100% de prematuros (Figura

30).

42,90%

68,20%

100% 100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%


Figura 30 – Distribuição da taxa de prematuridade (em porcentagem) segundo

os grupos de estudo.

A distribuição percentual de parto vaginal, por grupo, foi a seguinte: G1

= 2/7 (28,6%), G2 = 2/22 (9,1%), G3 = 1/9 (11,1%) e G4 = 0/9 (0%). Os dados

apresentaram aumento nas taxas de cesárea entre os grupos: G1 com 71,4%

(5/7); G2 com 90,9% (20/22); G3 com 88,9% (8/9) e G4 com 100% (9/9) de

partos abdominais (Figura 31).

123

71,40%

90,90% 89%100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%


Figura 31 – Distribuição da taxa de parto abdominal (em porcentagem) segundo

os grupos de estudo. O peso do recém-nascido apresentou queda ao longo do

comprometimento ao Doppler, com estabilização entre as pacientes dos grupos

3 e 4. No G1 o peso encontrado foi, em média, de 2.397,5 g (mínimo de 1.595 g

e máximo de 2.695 g); no G2 foi de 1.848,3 g (725 a 2.935 g); no G3 foi 800,7

g (500 a 1.225 g) e no G4 de 875,8 g (600 e 1.220 g) (Figura 32).

2397,5

1848,3

800,7 875,8

0

500

1000

1500

2000

2500


Figura 32 – Distribuição das médias dos pesos dos RN’s (em gramas) segundo os

grupos de estudo.

Houve apenas cinco RN adequados para a idade gestacional: dois no G1 e

três no G2. A taxa percentual de PIG aumentou ao longo do comprometimento

dopplerfluxométrico: G1 com 71,4% (5/7); G2 com 86,4% (20/22) e G3 e G4

com 100% de PIG (Figura 33).

124

71,40%

86,40%100% 100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%


Figura 33 – Distribuição da taxa de RN’s PIG (em porcentagem) segundo os

grupos de estudo.

Dos 12 casos de acidemia, diagnosticados ao nascimento, três

encontravam-se no grupo 2, duas no grupo 3 e sete no grupo 4. A freqüência de

acidemia aumentou entre os grupos: G1 (0/7 = 0%), G2 (3/22 = 13,6%), G3 (2/9

= 22,2%) e G4 (7/9 = 77,8%) (Figura 34).

0%

13,60%22,20%

77,80%

0%

10%20%

30%40%50%

60%70%

80%


Figura 34 – Distribuição da taxa de acidemia ao nascimento (em porcentagem)

segundo os grupos de estudo.

Os índices de Apgar também apresentaram decréscimo ao passo que

havia progressão da anormalidade. Para o escore de Apgar no primeiro minuto,

as médias encontradas foram: no G1 de 8 (variando de 4 a 9); no G2 de 7,94 (6

125

a 9); no G3 de 5 (2 a 8) e no G4 de 5,33 (mínimo de 3 e máximo de 7). O Apgar

de quinto minuto mostrou, em média, no G1 de 9,17 (variando de 8 a 10); no G2

de 8,81 (7 a 10); no G3 de 7,14 (4 a 9) e no G4 de 7,5 (6 e 9) (Figura 35).

0

2

4

6

8

10

G1 G2 G3 G4

APGAR 1APGAR 5

Figura 35 – Distribuição da média dos índices de Apgar de 1 e 5 minutos de

vida segundo os grupos de estudo.

5.3. Análise comparativa entre os grupos:

Aplicou-se, inicialmente, o Teste de Shapiro-Wilk para verificação da

normalidade dos dados observados. Nos dados cuja distribuição não era normal

utilizou-se a transformação logarítmica. Para o cálculo do excesso de base

arterial e venoso (valores negativos), considerou-se os valores absolutos na

transformação logarítmica.

Aplicou-se o teste ANOVA para comparar as médias das variáveis entre

os quatro grupos. Para o cálculo das médias da relação S/A do ducto venoso

desconsiderou-se os dois casos cujas velocidades durante a contração atrial

era zero (Tabela 2).

TABELA 2: DISTRIBUIÇÃO DA MÉDIA E ERRO PADRÃO DAS VARIÁVEIS ENTRE OS QUATRO GRUPOS DE ESTUDO

126

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 P* VARIÁVEIS média (ep) média (ep) média (ep) média (ep) IDADE (anos) 29,2 (3,8) 27,3 (1,8) 34,7 (2,4) 27,1 (1,7) 0,151 IG (semanas) 37,4 (0,7) 34,9 (0,7) 28,6 (0,7) 29,3 (0,8) < 0,001 IP – AU 1,79 (0,07) 1,43 (0,05) 2,28 (0,22) 2,39 (0,45) < 0,001 IP – ACM 1,93 (0,07) 1,15 (0,05) 1,44 (0,09) 1,48 (0,13) < 0,001 S – DV 47,8 (4,7) 30,8 (3,2) 50,5 (9,5) 52,6 (8,6) 0,019 D – DV 41,9 (4,1) 26,9 (2,6) 45,1 (8,5) 43,6 (8,6) 0,033 A – DV 26,7 (3,3) 16,9 (1,7) 27,6 (5,9) 13,3 (3,4) 0,010 IP – DV 0,66 (0,06) 0,56 (0,03) 0,57 (0,04) 1,00 (0,06) < 0,001 S/A – DV 1,83 (0,10) 1,86 (0,07) 1,92 (0,11) 3,28 (0,30) 0,997 (S – A)/S – DV 0,44 (0,03) 0,45 (0,02) 0,47 (0,03) 0,75 (0,05) < 0,001 IP DV / IP ACM 0,35 (0,04) 0,51 (0,03) 0,42 (0,05) 0,70 (0,05) < 0,001 PESO RN 2397,5 (125,7) 1848,3 (141,8) 800,7 (101,6) 875,8 (90,3) < 0,001 APGAR 1 8 (0,82) 7,9 (0,25) 5 (0,98) 5,3 (0,61) 0,001 APGAR 5 9,2 (0,31) 8,8 (0,19) 7,1 (0,77) 7,5 (0,43) 0,006 pH – ARTERIAL 7,33 (0,01) 7,30 (0,01) 7,27 (0,02) 7,17 (0,04) < 0,001 EB – ARTERIAL -4,1 (0,9) -5,7 (0,8) -5,1 (1,1) -10,7 (2,4) 0,038 pH – VENOSO 7,29 (0,02) 7,27 (0,01) 7,29 (0,04) 7,21 (0,05) 0,233 EB – VENOSO -4,51 (1,05) -7,29 (1,93) -2,93 (0,90) -8,07 (1,98) 0,292 * Teste ANOVA Legenda: ep = erro padrão, EB = exceso de base

Pelos dados da Tabela 2 podemos observar que não houve diferença

estatisticamente significativa entre os grupos para as variáveis idade materna,

relação S/A do ducto venoso e para os dados da gasometria venosa (pH e

excesso de base). Houve diferença estatística para todas as outras variáveis

analisadas. Para essas variáveis que apresentaram diferença estatisticamente

significativa entre os grupos, foi aplicado posteriormente, o Teste de Tuckey

para comparação das médias grupo a grupo (Tabelas 3 a 16).

TABELA 3: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL IDADE GESTACIONAL NO

MOMENTO DO PARTO

GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P*

127

IG (semanas) GRUPO 1 37,4 (0,7) GRUPO 2 34,9 (0,7) 0,256 GRUPO 3 28,6 (0,7) < 0,001 GRUPO 4 29,3 (0,8) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 34,9 (0,7) GRUPO 3 28,6 (0,7) < 0,001 GRUPO 4 29,3 (0,8) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 28,6 (0,7) GRUPO 4 29,3 (0,8) 0,934 * Teste de Tuckey Em relação à idade gestacional no momento do parto, observa-se que não

houve diferença na comparação entre o grupo 1 com o grupo 2 (p = 0,256) e na

comparação entre o grupo 3 com o grupo 4 (p = 0,934); no entanto, houve

diferença estatisticamente significativa quando comparamos o grupo 1 com o 3

e o 4 (p < 0,001) e ainda quando comparamos o grupo 2 com o 3 e o 4 (p < 0,001).

TABELA 4: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL ÍNDICE DE PULSATILIDADE DA ARTÉRIA UMBILICAL GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* IP – AU GRUPO 1 1,79 (0,07) GRUPO 2 1,43 (0,05) 0,074 GRUPO 3 2,28 (0,22) 0,277 GRUPO 4 2,38 (0,45) 0,397 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 1,43 (0,05) GRUPO 3 2,28 (0,22) 0,001 GRUPO 4 2,38 (0,45) 0,003 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 2,28 (0,22) GRUPO 4 2,38 (0,45) 0,999 * Teste de Tuckey

Nas comparações entre os grupos da variável índice de pulsatilidade da

artéria umbilical, somente se verifica diferença estatística nas comparações

do grupo 2 com o grupo 3 (p = 0,001) e com o 4 (p = 0,003).

128

TABELA 5: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL ÍNDICE DE PULSATILIDADE DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* IP – ACM GRUPO 1 1,93 (0,07) GRUPO 2 1,15 (0,05) < 0,001 GRUPO 3 1,44 (0,09) 0,022 GRUPO 4 1,48 (0,14) 0,028 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 1,15 (0,05) GRUPO 3 1,44 (0,09) 0,026 GRUPO 4 1,48 (0,14) 0,019 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 1,44 (0,09) GRUPO 4 1,48 (0,14) 1,000 * Teste de Tuckey

Na comparação da variável índice de pulsatilidade da artéria cerebral

média houve diferença entre todos os grupos (p variando de < 0,001 a 0,028),

exceto entre o grupo 3 e o grupo 4 (p = 1,000).

TABELA 6: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL VELOCIDADE DURANTE SÍSTOLE VENTRICULAR DO DUCTO VENOSO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* S – DV (cm/s) GRUPO 1 47,8 (4,7) GRUPO 2 30,8 (3,1) 0,082 GRUPO 3 50,5 (9,5) 0,994 GRUPO 4 52,6 (8,6) 1,000 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 30,8 (3,1) GRUPO 3 50,5 (9,5) 0,126 GRUPO 4 52,6 (8,6) 0,046 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 50,5 (9,5) GRUPO 4 52,6 (8,6) 0,994 * Teste de Tuckey

129

TABELA 7: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL VELOCIDADE DURANTE DIÁSTOLE VENTRICULAR DO DUCTO VENOSO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* D – DV (cm/s) GRUPO 1 41,9 (4,1) GRUPO 2 26,9 (2,6) 0,044 GRUPO 3 45,1 (8,5) 0,998 GRUPO 4 43,6 (8,6) 0,980 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 26,9 (2,6) GRUPO 3 45,1 (8,5) 0,110 GRUPO 4 43,6 (8,6) 0,225 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 45,1 (8,5) GRUPO 4 43,6 (8,6) 0,995 * Teste de Tuckey

Na análise da variável velocidade S do ducto venoso, somente houve

diferença estatística entre os grupos 2 e 4 (p = 0,046). Para a variável

velocidade D do ducto venoso só houve diferença na comparação entre os

grupos 1 e 2 (p = 0,044).

TABELA 8: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL VELOCIDADE DURANTE SÍSTOLE ATRIAL DO DUCTO VENOSO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* A – DV (cm/s) GRUPO 1 26,7 (3,3) GRUPO 2 16,9 (1,7) 0,504 GRUPO 3 27,6 (5,9) 0,994 GRUPO 4 13,3 (3,4) 0,018 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 16,9 (1,7) GRUPO 3 27,6 (5,9) 0,618 GRUPO 4 13,3 (3,4) 0,094 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 27,6 (5,9) GRUPO 4 13,3 (3,4) 0,021 * Teste de Tuckey

130

As comparações entre grupos da velocidade durante sístole atrial

(velocidade A) só evidencia alguma diferença para o grupo 4 que é

estatisticamente diferente do grupo 1 (p = 0,018) e do grupo 3 (p = 0,021), mas

não do grupo 2 (p = 0,094).

TABELA 9: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL INDICE DE PULSATILIDADE DO DUCTO VENOSO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* IP – DV GRUPO 1 0,66 (0,06) GRUPO 2 0,56 (0,03) 0,360 GRUPO 3 0,57 (0,04) 0,665 GRUPO 4 1,00 (0,07) 0,007 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 0,56 (0,03) GRUPO 3 0,57 (0,04) 0,984 GRUPO 4 1,00 (0,07) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 0,57 (0,04) GRUPO 4 1,00 (0,07) < 0,001 * Teste de Tuckey TABELA 10: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL (S – A)/S DO DUCTO VENOSO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* (S –A)/S – DV GRUPO 1 0,44 (0,03) GRUPO 2 0,45 (0,02) 1,000 GRUPO 3 0,47 (0,03) 0,953 GRUPO 4 0,75 (0,05) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 0,45 (0,02) GRUPO 3 0,47 (0,03) 0,934 GRUPO 4 0,75 (0,05) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 0,47 (0,03) GRUPO 4 0,75 (0,05) < 0,001 * Teste de Tuckey

131

As comparações entre grupos do índice de pulsatilidade e da relação (S –

A)/S do ducto venoso só evidencia alguma diferença para o grupo 4 que é

estatisticamente diferente dos outros grupos. Os grupos 1, 2 e 3 são

estatisticamente semelhantes segundo essas variáveis.

TABELA 11: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL IP DV / IP ACM GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* IP DV / IP ACM GRUPO 1 0,35 (0,04) GRUPO 2 0,51 (0,03) 0,069 GRUPO 3 0,42 (0,05) 0,766 GRUPO 4 0,70 (0,05) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 0,51 (0,03) GRUPO 3 0,42 (0,05) 0,424 GRUPO 4 0,70 (0,05) 0,009 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 0,42 (0,05) GRUPO 4 0,70 (0,05) 0,001 * Teste de Tuckey

A relação venosa-arterial (índice de pulsatilidade do ducto venoso

dividido pelo índice de pulsatilidade da artéria cerebral média) mostra que o

grupo 4 é estatisticamente diferente do grupo 1 (p < 0,001), do grupo 2 (p =

0,009) e do grupo 3 (p = 0,001). Os grupos 1, 2 e 3 são estatisticamente

semelhantes.

TABELA 12: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL pH ARTERIAL GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P*

132

pH ARTERIAL GRUPO 1 7,33 (0,01) GRUPO 2 7,30 (0,01) 0,813 GRUPO 3 7,27 (0,02) 0,421 GRUPO 4 7,17 (0,04) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 7,30 (0,01) GRUPO 3 7,27 (0,02) 0,766 GRUPO 4 7,17 (0,04) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 7,27 (0,02) GRUPO 4 7,17 (0,04) 0,017 * Teste de Tuckey TABELA 13: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL EXCESSO DE BASE ARTERIAL GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* EB ARTERIAL GRUPO 1 -4,1 (0,9) GRUPO 2 -5,7 (0,8) 0,477 GRUPO 3 -5,1 (1,1) 0,824 GRUPO 4 -10,7 (2,4) 0,030 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 -5,7 (0,8) GRUPO 3 -5,1 (1,1) 0,958 GRUPO 4 -10,7 (2,4) 0,188 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 -5,1 (1,1) GRUPO 4 -10,7 (2,4) 0,148 * Teste de Tuckey A comparação da gasometria venosa não mostrou diferença entre os

quatro grupos. Para a gasometria arterial houve diferença somente entre o

grupo 4 e o grupo 1 para o excesso de base (p = 0,030) e para o pH o grupo 4

mostrou-se diferente de todos os outros grupos. Os grupos 1, 2 e 3 se

mostraram semelhantes do ponto de vista estatístico para as variáveis

analisadas na gasometria da artéria umbilical.

TABELA 14: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL APGAR DO PRIMEIRO MINUTO

133

GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* APGAR 1 MINUTO GRUPO 1 8 (0,82) GRUPO 2 7,9 (0,25) 0,999 GRUPO 3 5 (0,98) 0,017 GRUPO 4 5,3 (0,62) 0,140 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 7,9 (0,25) GRUPO 3 5 (0,98) 0,002 GRUPO 4 5,3 (0,62) 0,039 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 5 (0,98) GRUPO 4 5,3 (0,62) 0,820 * Teste de Tuckey TABELA 15: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL APGAR DO QUINTO MINUTO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P* APGAR 5 MINUTOS GRUPO 1 9,2 (0,31) GRUPO 2 8,8 (0,19) 0,958 GRUPO 3 7,1 (0,77) 0,021 GRUPO 4 7,5 (0,43) 0,164 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 8,8 (0,19) GRUPO 3 7,1 (0,77) 0,014 GRUPO 4 7,5 (0,43) 0,184 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 7,1 (0,77) GRUPO 4 7,5 (0,43) 0,819 * Teste de Tuckey A análise pelo teste de Tuckey mostrou que para a variável Apgar do

primeiro minuto somente são diferentes o grupo 1 do grupo 3 (p = 0,017) e o

grupo 2 é diferente do grupos 3 (p = 0,002) e 4 (p = 0,039). Na análise do

Apgar do quinto minuto só se observam diferenças para o grupo 3, que obteve

um Apgar estatisticamente menor que o Apgar dos grupo 1 (p = 0,021) e 2 (p =

0,014).

TABELA 16: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL PESO DO RECÉM-NASCIDO GRUPOS MÉDIA (EP) GRUPOS MÉDIA (EP) P*

134

PESO (gramas) GRUPO 1 2397,5 (125,7) GRUPO 2 1848,3 (141,8) 0,183 GRUPO 3 800,7 (101,6) < 0,001 GRUPO 4 875,8 (90,3) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 2 1848,3 (141,8) GRUPO 3 800,7 (101,6) < 0,001 GRUPO 4 875,8 (90,3) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 800,7 (101,6) GRUPO 4 875,8 (90,3) 0,923 * Teste de Tuckey A média dos pesos dos recém-nascidos não exibe diferença estatística

entre os grupos 1 e 2 (p = 0,183), nem entre os grupos 3 e 4 (p = 0,923). O

grupo 1 exibe um peso médio maior que a média dos pesos encontrados nos

grupos 3 e 4. O grupo 4 obteve peso menor que aquele encontrado nos grupos 1

e 2.

Com a progressão do comprometimento dopplervelocimétrico observado

ao longo dos grupos de estudo, onde grupo 1 apresenta menor alteração e grupo

4 maior anormalidade, podemos verificar de uma maneira geral, piora nos

resultados perinatais: aumento nas taxas de prematuridade com queda na idade

gestacional média no momento do parto (tabela 3), queda nos valores do pH na

artéria umbilical ao nascimento (tabela 12), diminuição nos valores de Apgar,

especialmente no índice de primeiro minuto (tabelas 14 e 15) e decréscimo do

peso do recém-nascido (tabela 16).

135

DISCUSSÃO

136

6. DISCUSSÃO

A insuficiência placentária é uma das principais causas de morbi-

mortalidade perinatal. Sua etiologia é ampla. Há associação com as principais

intercorrências clínicas e obstétricas: síndromes hipertensivas, restrição do

crescimento fetal, diabetes mellitus, gestação prolongada, colagenoses,

síndrome do anticorpo anti-fosfolípide, cardiopatias, pneumopatias, hemopatias

(Miyadahira, 2002).

O advento da dopplervelocimetria permitiu o estudo da hemodinâmica

útero e feto-placentária e proporcionou melhoria nos resultados perinatais nas

populações de alto-risco (Neilson, Alfirevic, 2003). O Doppler da artéria

umbilical reflete a resistência vascular placentária, fortemente correlacionada

com a restrição do crescimento fetal e os efeitos multi-sistêmicos da

deficiência de nutrientes e oxigênio. Por isso, é hoje considerado o melhor

método de diagnosticar a insuficiência placentária (Joern et al., 1997; Aranyosi

et al., 2001; Pardi et al., 2002; Miyadahira, 2002).

Este estudo avaliou a relação entre o Doppler do DV e a presença de

acidemia ao nascimento em gestações com diagnóstico de insuficiência

placentária pela presença de resistência elevada na artéria umbilical. Um

critério adicional para inclusão foi a persistência de incisura protodiastólica

nas artérias uterinas após 26 semanas. Dentro das limitações de uma

investigação in vivo, esses critérios tentam garantir uma razoável

homogeneidade na população de estudo. Foram excluídas outras causa de

acidemia fetal: descolamento prematuro de placenta e anestesia geral. O

resultado do Doppler venoso não influenciou na decisão da conduta. A época da

137

resolução foi definida pela idade gestacional, piora do Doppler arterial ou

padrão patológico na CTG e/ou PBF. O resultado do Doppler do DV considerado

na análise estatística foi realizado a menos de 24 horas do parto, pois

alterações podem aparecer rapidamente nos dias que antecedem o padrão

anormal na CTG (Ferrazzi et al., 2002).

O Doppler da artéria umbilical anormal permite a identificação dos fetos

de risco para resultados adversos, mas é um pobre preditor da condição fetal.

Em contraste, o Doppler venoso nos permite definir a severidade dos

resultados perinatais, pois descreve o grau do comprometimento circulatório

do feto (Galan et al., 2002; Baschat et al., 2003; Harman, Baschat, 2003a).

O DV parece ser, no momento, o melhor vaso para monitorização de

fetos comprometidos colaborando na decisão sobre o momento da resolução da

gestação, pois precede em poucos dias as alterações dos outros testes

biofísicos, como CTG e PBF (Harrington, 2000; Baschat et al., 2001b; Baschat

et al., 2001c; Divon, Ferber, 2002; Ferrazzi et al., 2002).

Dois mecanismos parecem ser responsáveis pelo padrão anormal das

ondas de velocidade venosas: uma é o aumento da pós-carga ventricular direita

e a outra, a falência miocárdica (Hecher et al., 1996). A capacidade de

compensação fetal através da centralização está relacionada à adequada

oxigenação miocárdica. Nesse momento, embora exista aumento da resistência

na circulação feto-placentária, a centralização se dá sem anormalidades no

Doppler venoso. As alterações progressivas na circulação venosa indicam

falência no mecanismo compensatório e o desenvolvimento de insuficiência

cardíaca por hipoxia miocárdica (Rizzo et al., 1995; Hecher te al., 1996).

Sebire e Talbert (2001) denominaram essa falência cardíaca pré-terminal

devido à hipoxia de “cor placentale”.

138

Progressão da anormalidade circulatória fetal é associada com

deterioração do equilíbrio ácido-básico e resultados perinatais adversos. O

fenômeno da centralização é relacionado com queda da pO2 no cordão umbilical

e padrões anormais de Doppler venoso com queda da pO2 mais acentuada,

acidemia e morte fetal (Baschat et al., 2000a).

Há na literatura inúmeras investigações demonstrando a predição eficaz

de resultados perinatais adversos com o Doppler venoso, em particular com o

DV. No entanto, os estudos que verificaram a predição de acidemia ainda são

poucos e não se encontrou consenso sobre qual o melhor parâmetro, e o ponto

de corte, para esse fim. A importância de se diagnosticar essa anormalidade é

o fato de sabermos que a acidemia metabólica fetal é evento terminal da via

que leva os fetos com restrição do crescimento ao óbito.

A análise do sangue do cordão umbilical é considerada o padrão ouro na

avaliação da condição bioquímica fetal/neonatal. A aferição dos parâmetros

ácido-básicos no cordão umbilical, ao nascimento, mostrou ser mais preciso

indicador de asfixia intra-parto que os escores de Apgar e essa análise deveria

ser rotineira no cuidado obstétrico (Thorp et al., 1989; Johnson et al., 1990;

ACOG, 1994). Alguns pesquisadores sugerem que o pH da artéria umbilical

reflete com mais acurácia a condição fetal ou neonatal que qualquer outro

parâmetro da gasometria arterial ou venosa (Silverman et al., 1985; Gordon,

Johnson, 1985; Marrin, Paes, 1988).

O limite inferior da normalidade para o pH, abaixo do qual se considera

acidemia ao nascimento não foi definido com precisão. Observa-se variação de

7,00 a 7,20 (ACOG, 1994). Utilizou-se, nessa investigação, os parâmetros de

Vintzileos et al. (1992) que diferencia os fetos que se submeteram às

contrações uterinas daqueles nascidos por cesariana eletiva. O valor do pH na

139

artéria umbilical, sem trabalho de parto, foi considerado o valor clássico <

7,20. O objetivo foi selecionar mais precocemente todos os fetos com

acidemia e não apenas aqueles com acidemia grave (pH < 7,00), onde ocorre

associação com seqüelas neurológicas e, inclusive, morte neonatal (Gilstrap et

al., 1989; Goldaber et al., 1991).

Sabe-se que as acidemias metabólica e mista são verdadeiramente

relacionadas com complicações neonatais. Portanto, foram considerados na

análise estatística somente esses dois tipos de acidemia e não a acidemia

respiratória, pois, o objetivo primário dos testes antenatais é prevenir a

mortalidade e o risco de lesão neurológica grave (ACOG, 1995).

Encontrou-se 12 RN acidóticos na população de estudo (25,5%): seis

acidemias metabólicas e seis acidemias mistas. Freqüência semelhante de

acidemia foi encontrada por Andrade et al. (2002) e Figueras et al. (2003).

Com a progressão nas alterações dopplerfluxométricas ocorreu aumento

nas taxas de prematuridade, de cesariana, de acidemia e de RN PIG e queda

nos pesos dos RN’s e nos índices de Apgar de 1 e 5 minutos. Achado

concordante com outros autores (Baschat et al., 2000a; Hofstaetter et al.,

2002; Ferrazzi et al., 2002) que descreveram a seqüência de comprometimento

dos fetos sob circunstância semelhante e ressaltaram a importância do

Doppler do DV na decisão do melhor momento para resolução da gestação.

Quando há a presença de diástole zero ou reversa na artéria umbilical e

índice de pulsatilidade elevado (falsamente “normal”) na artéria cerebral

média, Baschat et al. (2000a), sugerem que a interpretação deva ser fornecida

pelo Doppler do sistema venoso, pois pode tratar-se de caso já em fase de

descentralização.

140

Os estudos da década de 90 foram realizados com coleta de sangue

fetal através de cordocentese. A importância dessas investigações foi mostrar

a correlação da acidemia com o Doppler de DV anormal; no entanto, essa

prática não foi instituída na clínica pelo fato de haver maior risco de

complicações nesses fetos já debilitados (Rizzo et al., 1995; Hecher et al.,

1995a; Rizzo et al., 1996). Rizzo et al. (1996) encontraram uma área sob a

curva ROC, para predição de hipoxemia, de 0,66, sensibilidade de 72% e

especificidade de 60%.

Na literatura nacional, o índice de pulsatilidade para veias é o índice mais

freqüentemente testado e, por vezes, encontram-se resultados discordantes.

Andrade et al. (2002) avaliando gestações de alto risco encontraram boa

correlação do IPV acima do percentil 95 com acidemia ao nascimento:

sensibilidade de 39,1%, especificidade de 90,4%, VPP de 60% e VPN de 80,2%.

Miyadahira (2002), no entanto, não encontrou resultados tão animadores:

sensibilidade de 36,23%, especificidade de 65,14%, VPP de 15,5% e VPN de

85,27%. Para o último autor o Doppler de DV é um pobre preditor de acidemia.

Nossa casuística demonstrou, para o IPV do DV, sensibilidade de 66,7%,

especificidade de 88,6%, VPP de 66,7%, VPN de 88,6% e razão de

verossimilhança positiva de 5,8.

Na determinação do melhor parâmetro do Doppler do DV para

diagnóstico de acidemia ao nascimento, encontrou-se que os índices ângulo-

independentes: índice de pulsatilidade para veias e as relações S/A e (S – A)/S

são igualmente bons para esse fim. A relação S/A é o índice mais comumente

utilizado para descrever o fluxo do DV, segundo Baschat e Harman (2003).

Os pontos de corte encontrados neste estudo, para predição de

acidemia, são muito semelhantes aos calculados por Hofstaetter et al. (2002)

141

quando avaliaram a predição de mortalidade perinatal. O ponto de corte para o

IPV encontrado foi de 0,76 (com sensibilidade de 66,7%, especificidade de

88,6%, acurácia de 83% e área sob a curva ROC de 0,79) e para a relação (S –

A)/S foi de 0,63 (com sensibilidade de 58,3%, especificidade de 94,3%,

acurácia de 85,1% e área sob a curva ROC de 0,818). Nos dados de

Hofstaetter et al. os valores foram, respectivamente, 0,99 (área sob a curva =

0,84) e 0,70 (área sob a curva = 0,805).

Para a relação S/A encontrou-se 2,67 (sensibilidade de 58,3%,

especificidade de 94,3% e acurácia de 85,1%). Sá (2001) descreveu como

limite superior o valor de 3,6 (sensibilidade de 71%, especificidade de 94% e

razão de verossimilhança positiva de 12,14); no entanto, nosso valor coincide

com os limites superiores (percentil 95) encontrados por Bahlmann et al.

(2000). Bahlmann et al. construíram curva com valores de normalidade entre 14

e 41 semanas de gestação e verificaram que a relação S/A diminui com a idade

gestacional. O valor máximo para 32 semanas é 2,791 e para 33 semanas é

2,762. A idade gestacional média da nossa casuística foi 32,9 semanas. Se

adotarmos o limite de 3,6 descrito por Sá (2001) encontraremos

especificidade de 97%, porém sensibilidade de apenas 25%.

O valor limite para a relação (S – A)/S de 0,63 também é semelhante aos

decritos por Bahlmann et al. (2000). O limite superior na 32ª. semana é 0,631 e

na 33ª. semana é 0,630. Para o IPV encontrou-se, nesta casuística, valor pouco

inferior aos limites descritos por aqueles autores. Eles descreveram como

limites máximos para 32 semanas 0,977 e para 33 semanas 0,974.

As velocidades S e D no Doppler do DV geralmente pouco se alteram em

fetos comprometidos e oferecem poucas possibilidades para diagnóstico. Não

se verificou, nesse estudo, benefício dessas velocidades na predição de

142

acidemia. Surpreendente foi o achado que a velocidade A não se mostrou boa

preditora de acidemia, pois se sabe que ela declina à medida que progride o

comprometimento fetal. Hofstaetter et al. (2002) encontraram boa predição,

dessa velocidade, para mortalidade perinatal. A área sob a curva ROC

encontrada foi de 0,788. Para o ponto de corte descrito de ≤ 17 cm/s a

sensibilidade encontrada foi de 79% e a especificidade de 68%.

A análise qualitativa do DV (onda A zero ou reversa) também foi testada

com bons resultados de predição para acidemia. Baschat et al. (2003)

encontraram sensibilidade de 22%, especificidade de 98%, VPP de 75% e VPN

de 83% e acurácia de 83%. No presente estudo não se testou a análise

qualitativa. Somente dois fetos apresentaram onda A zero e os dois

encontravam-se com acidose metabólica. A acurácia de 83% é exatamente igual

àquela encontrada para o IPV na atual pesquisa. Para predição de mortalidade

perinatal, Hofstaetter et al. (2002), encontraram para análise qualitativa,

baixa sensibilidade e excelente especificidade. Os valores são,

respectivamente, 53% e 98%.

Francisco (2002) demonstrou que o Doppler do DV foi o único teste

capaz de predizer acidemia em gestações com diástole zero ou reversa na

artéria umbilical. Foi adotado como ponto de corte o percentil 95 do IPV para

idade gestacional. O IPV médio nos fetos com pH < 7,20 foi 1,19 e nos casos

com pH ≥ 7,20 foi 0,82. Esses fetos com diástole zero ou reversa na artéria

umbilical constituem grupo de interesse especial em obstetrícia, onde há

maiores taxas de morbi-mortalidade perinatal com aparecimento desse achado

mais freqüentemente em idades gestacionais mais precoces (< 32 semanas).

Vários autores também demonstraram aumento nas taxas de acidemia em fetos

143

com diástole zero ou reversa na artéria umbilical (Weiner, 1990; Bilardo et al.,

1990; Hofstaetter et al., 2002; Müller et al., 2002; Baschat et al., 2003).

Testou-se, separadamente, as gestações com ≤ 32 semanas no momento

do parto. População mais associada com quadros graves e com progressão

completa da deterioração dopplervelocimétrica. Onze dos 12 casos de acidemia

foram descritos nessa população.

Nessa população, também se calculou a predição de acidemia com os

parâmetros do Doppler do DV. Semelhante ao que se observou na população

total, somente o índice de pulsatilidade para veias e as relações S/A e (S –

A)/S foram bons preditores de acidemia. A área sob a curva ROC para esses

parâmetros foi maior na população menor ou igual a 32 semanas no momento do

parto que na população total.

Fluxos venosos anormais são quase exclusivamente relatados naqueles

fetos com graves alterações no fluxo arterial e descompensação precoces. Em

verdade, influenciado pela conduta mais resolutiva nas idades gestacionais mais

avançadas e porque há uma responsabilidade pequena do DV, no terceiro

trimestre da gestação, em desviar sangue bem oxigenado para cérebro e

miocárdio. (Kiserud, 1997; Ferrazzi et al. 2001; Baschat, 2003a). Nesse

estudo, os dois casos de fluxo zero no DV foram evidenciados em uma gestação

com 29 semanas e outra com 33,1 semanas.

Quando se comparou o Doppler do DV com o Doppler da artéria cerebral

média observou que o DV apresenta sensibilidade semelhante, porém

especificidade e acurácia estatisticamente superiores. Os valores encontrados

para a ACM foram: sensibilidade de 83,3%, especificidade de 34,3% e acurácia

de 48,8%. Ou seja, trata-se de teste sensível, porém pouco específico como

era esperado para Doppler de território arterial. Houve diagnóstico de ACM

144

anormal em 83,3% (10/12) dos fetos com acidemia e 65,7% (23/35) dos fetos

sem acidemia.

Francisco (2002) não encontrou diferença significativa da ACM em

diferenciar os grupos com pH < 7,20 do grupo com pH ≥ 7,20. Ela encontrou

ACM anormal em 83,3% (25/30) dos fetos com acidemia e 93,75% (30/32) dos

fetos sem acidemia (p = 0,249). Já Miyadahira (2002), demonstrou diferença

estatística para a ACM. Ele encontrou Doppler da ACM anormal em 54%

(54/100) dos fetos com acidemia e 39,2% (69/176) dos fetos sem acidemia (p

= 0,017). Nos dados do último autor, os únicos parâmetros capazes de

diferenciar os dois grupos foi o Doppler da artéria umbilical (p = 0,001) e da

ACM. Não houve diferença significativa para o Doppler do DV, a CTG, o ILA e o

PBF.

O uso de relações entre os índices do Doppler arterial e venoso na

avaliação da condição cardíaca fetal é relativamente inexplorado. Em um

recente estudo, Tchirikov et al. (2002) demonstraram que um índice venoso-

arterial melhora predição de comprometimento neonatal quando comparado aos

vasos arteriais (umbilical e uterina) isolados. Uma razão para essa melhora na

predição dos resultados poderia ser a ação da pós-carga no padrão do fluxo

venoso, melhorando a sensibilidade em identificar efeitos cardíacos.

Testou-se também, neste estudo, relações entre o Doppler venoso e o

Doppler arterial, particularmente as relações IP DV / IP artéria umbilical (que

não mostrou benefícios para o propósito de diagnóstico de acidemia) e IP DV /

IP artéria cerebral média, que se mostrou ser um parâmetro excelente na

predição de acidemia em gestações com insuficiência placentária,

particularmente nas gestações até 32 semanas. A área sob a curva ROC

encontrada na população total foi de 0,785 (com sensibilidade de 66,7%,

145

especificidade de 77,1%, valor de predição de 74,5% e razão de

verossimilhança positiva de 2,9) e no subgrupo com idade gestacional ≤ 32

semanas no momento do parto de 0,868 (com sensibilidade de 72,7%,

especificidade de 90%, valor de predição de 81% e razão de verossimilhança

positiva de 7,27).

As duas relações venosa-arteriais testadas não foram ainda descritas na

literatura. Baschat (2003b) descreveu, em população de gestantes sadias,

várias relações entre a resistência ao fluxo placentário (artéria umbilical) e o

Doppler venoso precordial (ducto venoso e veia cava inferior). De interesse são

as relações IP AU / IP DV e IP AU / IP VCI que se mantêm constantes ao

longo da gestação. A queda na resistência placentária é paralela ao decréscimo

na resistência no ducto venoso, observados com o avançar da idade gestacional.

A primeira relação apresenta como limites da normalidade: valor inferior de 1 e

valor superior de 3. O autor hipotetisa que se a elevação dos índices no ducto

venoso forem conseqüentes ao aumento da pulsatilidade na artéria umbilical, a

relação deve permanecer inalterada. Do contrário, quando os índices do DV

elevam-se devido à disfunção cardíaca a relação entre os dois índices deve

resultar em decréscimo. Nossa relação Doppler pré-cordial (IP do DV) dividido

pelo IP da artéria umbilical não apresenta benefício na predição da acidemia,

provavelmente porque na nossa população (gestantes com insuficiência

placentária) a disfunção cardíaca seja resultante do aumento da resistência

umbilical-placentária.

Hipotetisou-se que a relação IP DV / IP ACM possa refletir mais

precocemente sinais de descentralização de fluxo fetal que as alterações

terminais do DV (velocidade durante contração atrial zero ou reversa) e,

portanto, provavelmente associada com acidemia. Acredita-se que o aumento

146

da pulsatilidade no DV (relacionado com disfunção cardíaca) aconteça antes do

aumento na pulsatilidade da artéria cerebral média (“falsa normalização”) que

se associa com acidemia fetal grave e edema cerebral. Portanto o aumento do

IP no DV ocorreria ainda com a pulsatilidade cerebral reduzida (vasodilatação)

fazendo com que a relação IP DV / IP ACM alterasse seu valor para cima,

refletindo a possibilidade de descentralização.

Quando se compararam os parâmetros do Doppler do DV com a relação

IP DV / IP ACM na predição de acidemia foi observado que a sensibilidade, a

especificidade e a acurácia são semelhantes do ponto de vista estatístico.

Em relação ao parâmetro IP DV / IP ACM deve ser interpretado com

cuidado, apesar da sua importante associação com acidemia fetal nessa

população e da semelhança no poder de predição com o Doppler do ducto

venoso. Deve-se aguardar estudos com casuística maior, bem como construção

de curva de normalidade ao longo da gestação e pesquisas que verifiquem a

possibilidade de sua associação com outros resultados perinatais.

O Doppler do DV precede as alterações dos testes tradicionais de

avaliação do bem-estar fetal, CTG e PBF. Apesar das evidências, a época da

resolução da gestação ainda é definida em muitos serviços pelos traçados

anormais da freqüência cardíaca fetal. Porém, nesse momento mais de 64% dos

fetos estão extremamente hipoxemiados e acidóticos (Ribbert et al., 1991;

Pardi et al., 1993; Hecher et al., 1997; Ozcan et al., 1998).

O Doppler de DV mostrou eficácia em predizer acidemia nas gestações

com insuficiência placentária. Outro dado a ser observado é que se trata de

teste específico, demonstrando a sua importância na tomada de decisão quando

se pesa o risco da prematuridade com os riscos de comprometimento fetal e

óbito intra-uterino nessa situação. Deve ser adicionado ao arsenal

147

propedêutico no seguimento de fetos com diagnóstico de alteração no

território arterial. Pode ajudar a diminuir as taxas de falso-positivo da CTG

que possui boa sensibilidade, porém baixa especificidade.

Decisão de interrupção da gestação, na presença de Doppler venoso

anormal, poderia ser sugerida pela inegável associação com acidemia,

encontrada nesse estudo e em dados da literatura (Baschat et al., 2000a;

Hofstaetter et al., 2002). No entanto, é necessário cautela antes da

generalização, pois as correlações mais evidentes são com o estado fetal

(equilíbrio ácido-básico, natimortalidade e sofrimento fetal). As associações

com as complicações neonatais são menos evidentes e não foram testadas no

presente estudo. Isso indica que a condição neonatal é sujeita a muitas

variáveis, das quais a idade gestacional no parto parece ser a mais aparente

(Baschat et al., 2000a). O benefício da adição do Doppler de DV na avaliação só

pode ser calculado em investigações prospectivas e randomizadas que incluam a

condição materna, a idade gestacional e o poder preditivo das anormalidades

específicas das outras provas de bem-estar fetal, o que torna o estudo

complicado. Portanto, mais pesquisas são necessárias para delinear os

protocolos de acompanhamento perinatal, com os atuais e futuros

conhecimentos, dessas gestações que portam um problema tão complexo quanto

a insuficiência placentária.

149

CONCLUSÕES

150

7. CONCLUSÕES

1. O Doppler do DV mostrou-se bom preditor de acidemia ao nascimento

em gestações com insuficiência placentária.

2. Os índices ângulo-independentes do Doppler do DV: Índice de

pulsatilidade e as relações S/A e (S – A)/S do Doppler do DV mostraram-se

similares na predição de acidemia ao nascimento em gestações com

insuficiência placentária.

3. Os pontos de corte, para a predição de acidemia ao nascimento,

determinados para os parâmetros do Doppler do DV foram: IPV = 0,76, relação

S/A = 2,67 e (S – A)/S = 0,63.

4. A relação venosa-arterial: IP DV / IP ACM mostrou-se boa preditora

de acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária,

especialmente naquelas onde a interrupção da gravidez ocorreu com idade

gestacional ≤ 32 semanas . Encontrou-se ponto de corte de 0,582.

5. O Doppler do DV mostrou sensibilidade similar ao Doppler da ACM, na

predição de acidemia na população estudada. A especificidade e a acurácia

foram estatisticamente superiores para o Doppler do DV.

6. O Doppler do DV mostrou sensibilidade, especificidade e acurácia

estatisticamente semelhantes à relação IP DV / IP ACM na predição de

acidemia ao nascimento nessa população.

151

7. Com a progressão nas alterações dopplerfluxométricas ocorreu

aumento nas taxas de prematuridade, de cesariana e de RN PIG e queda nos

pesos dos RN’s, no pH da artéria umbilical ao nascimento e nos índices de

Apgar de 1 e 5 minutos.

152

ANEXOS

153

ANEXO 1 – Comitê de Ética em Pesquisa - UNIFESP

154

ANEXO 2 – Comitê de Ética em Pesquisa – UFC

155

ANEXO 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

1. Projeto: “Predição de acidemia fetal através da Doplervelocimetria do Ducto Venoso em gestações com insuficiência placentária”.

2. Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa correlacionar os resultados da dopplervelocimetria do Ducto Venoso com a gasometria fetal ao nascimento, particularmente pela presença de acidemia (sinal de grave sofrimento fetal).

3. Serão realizados exames de ultra-som e dopplerfluxométrico rotineiros como parte da avaliação da vitalidade fetal, pois sua gestação é considerada de risco elevado em virtude de apresentar queda na função placentária (déficit de oxigenação fetal); além de coleta de amostra sangüínea do cordão umbilical após o nascimento do seu filho.

4. A amostra de sangue será colhida do cordão umbilical e não diretamente do seu recém-nascido.

5. Os exames de ultra-som e Doppler são métodos amplamente utilizados durante a gestação na avaliação do bem estar fetal em gestações consideradas de alto risco sem produzir risco adicional ou desconforto à mãe ou seu concepto.

6. Não há benefício direto ao participante da pesquisa, exceto a realização dos exames que são fundamentais na avaliação da sua gestação. Estes exames serão realizados mesmo que você não concorde em participar da pesquisa.

7. Os outros métodos de avaliação do bem estar fetal (como, cardiotocografia e perfil biofísico fetal) são complementares e não excluem a necessidade da realização do Doppler.

8. Durante todas as etapas do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas.O principal investigador é o Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho que pode ser encontrado no Hospital São Paulo – Rua Napoleão de Barros, 715 - 8o. andar ou pelo telefone 5572-4107. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1o. andar – cj 14, Fone: 5571-1062, e-mail: [email protected].

9. É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na instituição.

10. Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente.

11. Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.

mailto:[email protected]

156

12. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase da pesquisa, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

13. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos pelo estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

14. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das orientações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: ““Predição de acidemia fetal através da Doplervelocimetria do Ducto Venoso em gestações com insuficiência placentária”. Eu discuti com o Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço. _________________________________ Data___/___/_____ Assinatura do paciente / representante legal __________________________________ Data___/___/_____ Assinatura da testemunha Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ____________________________________ Data___/___/_____ Assinatura do responsável pelo estudo

157

ANEXO 4 - PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO

Nome: Registro: Idade: Endereço: Fone: Instituição: DADOS OBSTÉTRICOS: Gesta: Para: Ab: DUM: Diagnóstico Obstétrico de Normaliade: Diagnóstico Obstétrico Patológico: DADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS / DOPPLERVELOCIMÉTRICOS: DATA IG(DUM/US) Biometria Art.Umbilical: IP IR Art.Cerebral Média: IP IR Relação Cérebro-Umbilical DUCTO VENOSO : Veloc.S Veloc.D Veloc.A IP Relação S/A Relação (S-A)/S Relação IP DV/IP A.Umbilical Relação IP DV/IP ACM PARTO: Via: Anestesia: Data: IG: Sexo: Recém-nascido: Peso: (percentil: ) Apgar: / Capurro/New Ballard: Gasometria: Venosa: pH: pCO2: pO2: SatO2: Bicarb: BE: Arterial: pH: pCO2: pO2: SatO2: Bicarb: BE: Intercorrências: Tempo de internação em UTI: ALTA/ÓBITO:

162

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

163

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aarnoudse JG, Illsley NP, Penfold P, Bardsley SE, Rispens P, Hytten FE. Permeability of the human placenta to bicarbonate: “in vitro” perfusion studies. Br J Obstet Gynaecol 1984;91(11):1096-102. Abitbol MM, Rochelson BL, Monheit AG, Ryland SJ, Baumann AL, Stern W. Use of an indwelling Doppler probe to study acute changes in umbilical vein waveforms in the fetal sheep. Gynecol Obstet Invest 1992;34(1):6-11. ACOG. Fetal and neonatal neurologic injury. ACOG Technical Bulletin Number 163 - 1992. Int J Gynaecol Obstet 1993;41(1):97-101. ACOG. Utility of umbilical cord blood acid-base assessment. ACOG Committee Opinion Number 138 – 1994. Int J Gynecol Obstet 1994;45(3):303-4. ACOG. Umbilical artery blood acid-base analysis. ACOG Technical Bulletin Number 216 - 1995. Int J Gynaecol Obstet 1996;52(3):305-10. Adams RD, Prod’Hom LS, Rabinowicz TH. Intrauterine brain death. Neuroaxial reticular core necrosis. Acta Neuropathol 1977;40(1):41-9. Ajayi RA, Soothill PW, Campbell S, Nicolaides KH. Antenatal testing to predict outcome in pregnancies with unexplained antepartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(2):122-5. Andrade JQ, Miyadahira S, Nomura RMY, Francisco RPV, Zugaib M. Dopplervelocimetria dos compartimentos arterial e venoso da circulação fetal e umbilical em gestação de alto-risco. Análise dos resultados perinatais. Revista Brasileira Ginecologia Obstetrícia 2002;24(3):153-60. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Anesth Analg 1953;32:260-7. Arabin B, Bergman PL, Saling E. Simultaneous assessment of blood flow velocity waveforms in uteroplacental vessels, the umbilical artery, the fetal aorta and the common carotid artery. Fetal Ther 1987;2(1):17-26.

164

Aranyosi J, Zatik J, Kerenyi TD, Major T, Toth Z. The role of uterine and umbilical artery Doppler velocimetry for the early detection of pathologic pregnancy. Orv Hetil 2001;142(14):727-31. Arbeille P, Roncin A, Berson M, Patat F, Pourcelot L. Exploration of the fetal cerebral blood flow by duplex Doppler-linear array system in normal and pathological pregnancies. Ultrasound Med Biol 1987;13(6):329-37. Arduini D, Rizzo G. Normal values of pulsatility index from fetal vessels: a cross-sectional study on 1556 healthy fetuses. J Perinat Med 1990;18(3):165-72. Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of Pulsatility Index from fetal vessels precedinf the outset of late decelerations in growth retarded fetuses. Obstet Gynecol 1992;79(4):605-10. Areias JC, Matias A, Montenegro N. Venous return and right diastolic function in ARED flow fetuses. J Perinat Med 1998;26(3):157-67. Bahlmann F, Wellek S, Reinhardt I, Merz E, Steiner E, Welter C. Reference values of ductus venosus flow velocities and calculated waveform indices. Prenat Diagn 2000;20(8):623-34. Barclay DM, Franklin KJ, Pritchard MML. The mechanism of closure of the ductus venosus. Br J Radiol 1942;15:66-71. Bartelds B, van Bel F, Teitel DF, Rudolph AM. Carotid, non aortic chemoreceptors mediate the fetal cardiovascular response to acute hypoxaemia in lambs. Pediatr Res 1993;34(1):51-5. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16(5):407-13. Baschat AA, Gembruch U, Gortner L, Reiss I, Weiner CP, Harman CR. Coronary artery blood flow visualization signifies hemodynamic deterioration in growth- restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16(5):425-31.

165

Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Longitudinal changes of arterial and venous Doppler in fetuses with intrauterine growth restriction (IUGR). Am J Obstet Gynecol 2001;184(1):S103. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(6):571-7. Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. In severe intrauterine growth restriction (IUGR), Doppler deteriorates before biophysical parameters worsen. Am J Obstet Gynecol 2001;184(1):S102. Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Qualitative venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22(3):240-5. Baschat AA. Integrated fetal testing in growth restriction: combining multivessel Doppler and biophysical parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21(1):1-8. Baschat AA. Relationship between placental blood flow resistance and precordial venous Doppler indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22(6):561-6. Bäz E, Zikulnig L, Hackelöer BJ, Hecher K. Abnormal ductus venous blood flow: a clue to umbilical cord complication. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(3):204-6. Bekedam DJ, Visser GH, Van Der Zee AG, Snijders RJ, Poelmann Wesjes G. Abnormal velocity waveforms or the umbilical artery in growth retarded fetuses: relationship to antepartum late heart rate decelerations and outcome. Early Hum Dev 1990;24(1):79-89. Bellotti M, Pennati G, Gasperi C, Battaglia FC, Ferrazzi E. Role of ductus venosus in distribution of umbilical blood flow in human fetuses during second half of pregnancy. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;279(3):H1256-63.

166

Bilardo CM, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler measurements of fetal and uteroplacental circulations: Relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1990;162(1):115-20.

Blechner JN. Maternal-Fetal Acid-Base physiology. Clin Obstet Gynecol 1993;36(1):3-12. Bonnin PH, Guyot B, Bailliart O, Bernard C, Blot PH, Martineaud JP. Relationship between umbilical and fetal cerebral flow velocity waveforms and umbilical venous blood gases. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2(1):18-22. Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. The physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol 1967;93(2):569-79. Carrera JM. Estudio com Doppler de la hemodinámica fetal en el crecimiento intrauterino retardado. In: Carrera JM y cols. Crecimiento fetal normal y patológico. Barcelona: Masson; 1997. p.349-88. Carrera JM. Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterino retardado. In: Carrera JM y cols. Crecimiento fetal normal y patológico. Barcelona: Masson; 1997. p.389-99. Clavero-Nuñez JA, Botella-Llusia J. Results of measurement of the total surface of normal and pathological placentas. Arch Gynakol 1963;198:56-60. Coceani F, Adeagbo AS, Cutz E, Olley PM. Autonomic mechanisms in the ductus venosus of the lamb. Am J Physiol 1984;247(1 Pt 2):H17-24.

Cohn HE, Sacks EJ, Heymann MA, Rudolph AM. Cardiovascular responses to hypoxemia and acidemia in fetal lambs. Am J Obstet Gynecol 1974;120(6):817-24. Dawes GS, Duncan SL, Lewis BV, Merlet CL, Owen-Thomas JB, Reeves JT. Cyanide stimulation of the systemic arterial chemoreceptors in foetal lambs. J Physiol 1969;201(1):117-28.

167

DeVore GR, Horenstein J. Ductus venosus index: a method for evaluation right ventricular preload in the second-trimester fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1993:3(5):338-42. Dickinson JE, Eriksen NL, Meyer BA, Parisi VM. The effect of preterm birth on umbilical cord blood gases. Obstet Gynecol 1992;79(4):575-8. Divon MY, Ferber A. Doppler evaluation of the fetus. Clin Obstet Gynecol 2002;45(4):1015-25. Edelstone DI, Rudolph AM. Preferential streaming of ductus venosus blood to the brain and heart in fetal lambs. Am J Physiol 1979;237(6):H724-9.

Edelstone DI, Rudolph Am, Heymann MA. Effects of hypoxemia and decreasing umbilical flow on liver and ductus venosus flows in fetal lambs. Am J Physiol 1980;238(5):H656-63.

Ferrazzi E, Pardi G, Bauscaglia M, Marconi Am, Gementi B, Bellotti M, Makowski EL, Battaglia FC. The correlation of biochemical monitoring versus umbilical flow velocity measurements of the human fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159(5):1081-7. Ferrazzi E, Bellotti M, Galan H, Pennati G, Bozzo M, Rigano S, Battaglia FC. Doppler investigation in intrauterine growth restriction – From qualitative índices to flow measurements: A review of the experience of a collaborative group. Ann N Y Acad Sci 2001;94:316-25. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, Battaglia FC, Galan HL. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19(2):140-6. Figueras F, Martínez JM, Puerto B, Coll O, Cararach V, Vanrell JA. Contraction stress test versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in growth-restricted fetuses with non-reassuring non-stress test. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21(3):250-5.

168

Fitzgerald DE, Drumm JE. Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method. Br Med J 1977;2(6100):1450-1. Fouron JC, Teyssier G, Shalaby L, Lessard M, van Doesburg NH. Fetal central blood alterations in human fetuses with umbilical artery reverse diastolic flow. Am J Perinatol 1993;10(3):197-207. Francisco RPV. Predição de valores de pH e de déficit de bases no nascimento em gestações com diástole zero ou reversa à dopplervelocimetria das artérias umbilicais [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002. Galan HL, Ferrazzi E, Hobbins JC. Intrauterine growth restriction (IUGR): biometric and Doppler assessment. Prenat Diagn 2002;22(4):331-7. Giles BG, Trudinger BJ, Baird PHJ. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: Pathological correlation. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(1):31-8. Gilstrap LC III, Leveno KJ, Burris J, Williams ML, Little BB. Diagnosis of birth asphyxia on the basis of fetal pH, Apgar score, and newborn cerebral dysfunction. AM J Obstet Gynecol 1989;161(3): 825-30. Goldaber KG, Gilstrap LC III, Leveno KJ, Dax JS, McIntire DD. Pathologic fetal acidemia. Obstet Gynecol 1991;78(6):1103-7. Gordon A, Johnson JWC. Value of umbilical blood acid-base studies in fetal assessment. J Reprod Med 1985;30(4):329-36. Gosling RG, King DH. Ultrasonic angiology. In: Marcus AW, Adamson L, eds. Arteries and veins. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1975. Gramellini D, Piantelli G, Verrotti C, Fieni S, Delle Chiaie L, Kaihura C. Doppler velocimetry and non stress test in severe fetal growth restriction. Clin Exp Obstet Gynecol 2001;28(1):33-9. Gregg AR, Weiner CP. “Normal” umbilical arterial and venous acid-base and blood gas values. Clin Obstet Gynecol 1993;36(1):24-32.

169

GRIT Study Group. When do obstetricians recommend delivery for a high-risk preterm growth-retarded fetus? The Growth Restriction Intervention Trial Study Group. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67(2)121-6. Gudmundsson S, Huhta JC, Wood DC, Tulzer G, Cohen AW, Weiner S. Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Am J Obstet Gynecol 1991;164(1 Pt 1):33-7. Gudmundsson S, Tulzer G, Huhta JC, Marsal K. Venous Doppler velocimetry in fetuses with absent end-diastolic blood velocity in the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7(4):262-7. Gudmundsson S. Importance of venous flow assessment for clinical decision-making. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84(2):173-8. Gudmundsson S, Dubiel M. Doppler velocimetry in the evaluation of fetal hypoxia. J Perinat Med 2001;29(5):399-407. Hackett GA, Campbell S, Gamsu H, Cohen-Overbeek T, Pearce JM. Doppler studies in the growth retarded fetus and prediction of neonatal necrotising enterocolitis, haemorrhage, and neonatal morbidity. Br Med J 1987;294(6563):13-6. Harman CR, Baschat AA. Arterial and venous Dopplers in IUGR. Clin Obstet Gynecol 2003;46(4):931-46. Harman CR, Baschat AA. Comprehensive assessment of fetal wellbeing: which Doppler tests should be performed? Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(2):147-57. Harrington KF. Making best and appropriate use of fetal biophysical and Doppler ultrasound data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16(5):399-401. Hasaart THM, de Haan J. Phasic blood flow patterns in the common umbilical vein of fetal sheep during umbilical cord occlusion and the influence of autonomic nervous system blockade. J Perinat Med 1986;14(1):19-26.

170

Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4(5):381-90. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation 1995;91(1):129-38. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: Relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):10-5. Hecher K, Campbell S. Characteristics of fetal venous blood flow under normal circumstances and during fetal disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7(1):68-83. Hecher K, Hackelöer BJ. Cardiotocogram compared to Doppler investigation of the fetal circulation in the premature growth-retarded fetus: longitudinal observations. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9(3):152-61. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackelöer BJ, Kok HJ, Senat MV, Visser GHA. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(6):564-70. Hofstaetter C, Gudmundsson S, Dubiel M, Marsàl K. Ductus venosus velocimetry in high-risk pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;70(2):135-40. Hofstaetter C, Gudmundsson S, Hansmann M. Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20(3):233-9. Huisman TWA, Stewart PA, Wladimiroff JW. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus – A Doppler study. Ultrasound Med Biol 1992;18(1):33-7.

171

Huisman TWA. Doppler assessment of the fetal venous system. Semin Perinatol 2001;25(1):21-31. Indick JH, Chen V, Reed KL. Association of umbilical venous with inferior vena cava blood flow velocities. Obstet Gynecol 1991;77(4):551-7. Itskovitz J, LaGamma EF, Rudolph Am. Effect of cord compression on fetal blood flow distribution and O2 delivery. Am J Physiol 1987;252(1 Pt 2):H100-9. Jensen A, Garnier Y, Berger R. Dynamics of fetal circulatory responses to hypoxia and asphyxia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;84(2):155-72. Joern H, Klein A, Kuehlwein H, Rath W. Critical comparison of indices and threshold values for assessing placenta performance using Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol 1997;23(8):1179-83. Johnson JWC, Richards DS, Wagaman RA. The case for routine umbilical cord acid-base studies at delivery. Am J Obstet Gynecol 1990;162(3):621-5. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 1991;338(8780):1412-4. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Foramen ovale: an ultrasonographic study of its relation to the inferior vena cava, ductus venosus and hepatic veins. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2(6):389-96. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Simensen B. Ductus venosus blood velocity and the umbilical circulation in the seriously growth-retarded fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4(2):109-14. Kiserud T. In a different vein: the ductus venosus could yield much valuable information. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9(6):369-72. Kiserud T, Rasmussen S, Skulstad S. Blood flow and degree of shunting through the ductus venosus in the human fetus. Am J Obstet Gynecol 2000;182(1 Pt 1):147-53. Kiserud T. The ductus venosus. Semin Perinatol 2001;25(1):11-20.

172

Lind J. Human fetal and neonatal circulation. Some structural and functional aspects. Eur J Cardiol 1977;5(3):265-81. Longo LD, Hill E, Power GG. Theoretical analysis of factors affecting placental O2 transfer. Am J Physiol 1972;222(3):730-9. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963;32:793-800. Machlitt A, Wauer RR, Chaoui R. Longitudinal observation of deterioration of Doppler parameters, computerized cardiotocogram and clinical course in a fetus with growth restriction. J Perinat Med 2001;29(1):71-6. Marrin M, Paes BA. Birth Asphyxia: does the Apgar score have diagnostic value? Obstet Gynecol 1988;72(1):120-3. Mertens H, Puder H. Diagnosis of placental insufficiency through HPL studies. Arch Gynakol 1975;219(1-4):428-30. Miyadahira S. Avaliação da função placentária por meio da dopplervelocimetria das artérias umbilciais: relação com os resultados dos exames de avaliação da vitalidade fetal e com os pós-natais. [tese de livre docência]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002. Mongelli M. Re: Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses [letter to the editor]. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21(1):98-9. Montenegro CA. Perfil hemodinâmico fetal – Diástole Zero “revisitada”. J Brasileiro Ginecol 1992;102(10):375-80. Morrison JC. Fetal/neonatal neurologic injury and "ACOG Technical Bulletin 163": a light at the end of the tunnel. J Perinatol 1996;16(6):421.

173

Morrow RJ, Adamson SL, Bull SB, Ritchie JWK. Acute hypoxemia does not effect umbilical artery flow velocity waveform in sheep. Obstet Gynecol 1990;75(4):590-3. Müller T, Nanan R, Rehn M, Kristen P, Dietl J. Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: correlation with short-term perinatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81(9):860-6. Nakai Y, Miyazaki Y, Matsuoka Y, Matsumoto M, Imanaka M, Ogita S. Pulsatile umbilical venous flow and its clinical significance. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(12):977-80. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Nicolaides KH, Bilardo CM, Soothill PW, Campbell S. Absence of end-diastolic frequencies in the umbilical artery: a sign of fetal hypoxia and acidosis. Br Med J 1988;297(6655):1026-7. Nicolaides KH, Economides DL, Soothill PW. Blood gases, pH and lactate in appropriate and small for gestational age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989;161(4):996-1001. Nicolini U, Nicolaidis P, Fisk NM, Vaughan JI, Fusi L, Gleeson R, Rodeck CH. Limited role of fetal blood sampling in prediction of outcome in intrauterine growth retardation. Lancet 1990;336(8718):768-72. Nordström L. Lactate measurements in scalp and cord arterial blood. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13(2):141-5. Nummi S. Relative weight of the placenta and perinatal mortality. A retrospective clinical and statistical analysis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1972;17:1-69.

174

Ozcan T, Sbracia M, d’Ancona RL, Copel JA, Mari G. Arterial and venous Doppler velocimetry in the severely growth-restricted fetus and associations with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(1):39-44. Pardi G, Marconi AM, Cetin I, Baggiani AM, Lanfranchi A, Bozzetti P. Fetal oxigenation and acid base balance during pregnancy. J Perinat Med 1991;19(suppl1):139-44. Pardi G, Cetin I, Marconi AM, Lanfranchi A, Bozzetti P, Ferrazzi E, Buscaglia M, Battaglia FC. Diagnostic value of blood sampling in fetuses with growth retardation. N Engl J Med 1993;328(10):692-6. Pardi G, Marconi AM, Cetin I. Placental-fetal interrelationship in IUGR fetuses – A review. Placenta 2002;23(Suppl A):S136-41. Paulick RP, Meyers RL, Rudolph CD, Rudolph AM. Venous responses to hypoxemia in the fetal lamb. J Dev Physiol 1990;14(2):81-8. Pennati G, Bellotti M, Ferrazzi E, Bozzo M, Pardi G, Fumero R. Blood Flow through the ductus venosus in human fetuses: calculation using Doppler velocimetry and computational findings. Ultrasound Med Biol 1998;24(4):477-87. Pijnenborg R, Bland JM, Robertson WB, Brosens I. Uteroplacental arterial changes related to interstitial trophoblast migration in early human pregnancy. Placenta 1983;4(4):397-414. Ramin SM, Gilstrap LC III, Leveno KJ, Burris J, Little BB. Umbilical artery acid-base status in the preterm infant. Obstet Gynecol 1989;74(2):256-8. Reed KL, Appleton CP, Anderson CF, Shenker L, Sahn DJ. Doppler studies of vena cava flows in human fetuses: insights into normal and abnormal cardiac physiology. Circulation 1990;81(2):498-505. Reuwer PJ, Sijmons EA, Rietman GW, Van Tiel MN, Bruinse HW. Intrauterine growth retardation: prediction of perinatal distress by Doppler ultrasound. Lancet 1987;2(8556):415-8.

175

Reuss ML, Rudolph AM. Distribution and recirculation of umbilical and systemic venous blood flow in fetal lambs during hypoxia. J Dev Physiol 1980;2(1-2):71-84. Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, Visser GHA. Relation of blood gases and data from computer assisted analysis of fetal heart rate patterns in small-for-gestational-age fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(8):820-3. Richardson BS, Rurak D, Patrick JE, Homan J, Carmichael L. Cerebral oxidative metabolism during sustained hypoxaemia in fetal sheep. J dev Physiol 1989;11(1):37-43. Riley RJ, Johnson JWC. Colleting and analyzing cord blood gases. Clin Obstet Gynecol 1993;36(1):13-23. Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Inferior vena cava flow velocity waveforms in appropriate and small-for-gestational-age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1992;166(4):1271-80. Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Romanini C. Ductus venosus velocity waveforms in appropriate and small for gestational age fetuses. Early Hum Dev 1994;39(1):15-26. Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Romanini C. The value of fetal arterial, cardiac and venous flows in predicting pH and blood gases measures in umbilical blood at cardocentesis in growth retarded fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1995;102(12):963-9. Rizzo G, Capponi A, Talone PE, Arduini D, Romanini C. Doppler indices from inferior vena cava and ductus venosus in predicting pH and oxygen tension in umbilical blood at cordocentesis in growth-retarded fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7(6):401-10. Robertson WB, Brosens I, Pijnenborg R, De Wolf F. The making of placental bed. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;18(5-6):255-66.

176

Romero R, Kalache KD, Kadar N. Timing the delivery of the preterm severely growth-restricted fetus: venous Doppler, cardiotocography or the biophysical profile? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19(2):118-21. Rudolph AM. Distribution and regulation of blood flow in the fetal and neonatal lamb. Circ Res 1985;57(6):811-21. Sá, RAM. Dopplerfluxometria de Ducto Venoso – Avaliação da acidemia em fetos prematuros com centralização de fluxo sangúíneo [tese de doutorado]. Belo Horizonte. Universidade Federal de Minas Gerais; 2001. Sá RAM, Netto HC, Lopes LM, Barreto MJV, Cabral ACV. Dopplerfluxometria do ducto venoso – Relação com a gasometria em fetos prematuros com centralização de fluxo sangüíneo. Rev Bras Ginecol Obstet 2003;25(4):261-8. Sebire NJ, Talbert D. Cor placentale: placental intervillus / intravillus blood flow mismatch is the pathophysiological mechanism in severe intrauterine growth restriction due to uteroplacental disease. Med Hypotheses 2001;57(3):354-7. Siggaard-Andersen O, Huch R. The oxygen status of fetal blood. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(suppl107):129-35. Silva MVR. Estudo dopplerfluxométrico da veia cava inferior e ducto venoso como fator prognóstico no resultado perinatal em fetos com centralização de fluxo [tese de mestrado]. Belo Horizonte. Universidade Federal de Minas Gerais; 1999. Silverman F, Suidan J, Wasserman J, Antoine C, Young BK. The Apgar score: Is it good enough? Obstet Gynecol 1985;66(3):331-6. Sherer DM, Fromberg RA, Divon MY. Prenatal ultrasonographic assessment of the ductus venosus: A review. Obstet Gynecol 1996; 88(4 Pt 1):626-32. Soothill PW, Nicolaides KH, Rodeck CH, Campbell S. Effect of gestational age on fetal and intervillous blood gas and acid-base values in human pregnancy. Fetal Therapy 1986;1(4):168-75.

177

Soothill PW, Nicolaides KH, Bilardo C, Hackett G, Campbell S. Utero-placental blood velocity resistance index and umbilical venous pO2, pCO2, pH, lactate and erythroblast count in growth retarded fetuses. Fetal Ther 1986;1(4):176-9. Stembera ZK, Herzmann J. Evaluation of the DHEA-S test at an index of fetoplacental insufficiency. J Perinat Med 1973;1(3):192-7. Stuart B, Drumm J, Fitzgerald DE, Duignan NM. Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1980;87(9):780-5. Tchirikov M, Rybakowski C, Hüneke B, Schröder HJ. Blood flow through the ductus venosus in singleton and multifetal pregnancies and in fetuses with intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1998;178(5):943-9. Tchirikov M, Rybakowski C, Hüneke B, Schoder V, Schröder HJ. Umbilical vein blood volume flow rate and umbilical artery pulsatility as ‘venous-arterial index’ in the prediction of neonatal compromise. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20(6):580-5. Thorp JA, Sampson JE, Parisi VM, Parisi VM, Creasy RK. Routine umbilical cord blood gas determinations? Am J Obstet Gynecol 1989;161(3):600-5. Torok A, Csernus V, Csaba I. Diagnostic value of serum estriol determination in placental insufficiency. Orv Hetil 1987;128(52):2731-2. Trudinger BJ, Stevens D, Connelly A, Hales JRS, Alexander G, Bradley L, Fawcett A, Thompson RS. Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: the effects of embolization of the umbilical circulation. Am J Obstet Gynecol 1987;157(6):1443-8. Van Splunder P, Stijnen T, Wladimiroff JW. Fetal atrioventricular, venous, and arterial flow velocity waveforms in the small for gestational age fetus. Pediatr Res 1997;42(6):765-75. Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ, Balducci J, Campbell WA, Rodis JF. Relationship between fetal biophysical activities and umbilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 1991;165(3):707-13.

178

Vintzileos AM, Egan JFX, Campbell WA, Rodis JF, Scorza WE, Fleming AD, McLean DA. Asphyxia at birth as determined by cord blood pH measurements in preterm and term gestations: Correlation with neonatal outcome. J Matern Fetal Med 1992; 1(1):7-13. Visser GHA, Sadovsky G, Nicolaides KH. Antepartum heart rate patterns in small-for-gestational-age third-trimester fetuses: Correlations with blood gas values obtained at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1989;162(3):698-703. Vyas S, Nicolaides KH, Bower S, Campbell S. Middle cerebral artery flow velocity waveforms in fetal hypoxemia. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(9):797-803. Weiner CP. The relantionship between the umbilical artery systolic/diastolic ratio and umbilical blood gas measurements in specimens obtained by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1990;162(5):1198-202. Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986;93(5):471-5. Wladimiroff JW, Van de Wijngaard JA, Degani S, Noordam MJ, van Eyck J, Tonge HM. Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987;69(5):705-9. Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet 1969;2(7626):871-3. Yeomans ER, Hauth JC, Gilstrap LC III, Strickland DM. Umbilical cord pH, pCO2 and bicarbonate following uncomplicated term vaginal deliveries. Am J Obstet Gynecol 1985;151(6):798-800. Zimmer EZ, Jakobi P, Goldstein I, Gutterman E. Cardiotocographic and sonographic findings in two cases of antenatally diagnosed intrauterine fetal brain death. Preantal Diagn 1992;12(4):271-6.

180

ABSTRACT

Objetives: To investigate the possibility of prediction of fetal acidemia in

pregnancies with placental insufficiency by Doppler velocimetry of the ductus

venosus and venous-arterial index, establishing cut-off point and the best

parameter in this prediction. Patient and methods: This was a prospective

cross-sectional study involving 47 singleton pregnancies after 26 weeks of

gestation in the Hospital São Paulo (UNIFESP) and MEAC (UFC). The time

elapsed between the Doppler velocimetry and the birth was of under to 24

hours. The umbilical arterial blood samples were collected immediately after

the birth. Fetuses with chromosomal or structural anomalies were excluded.

Receiver operating characteristics (ROC) curves were calculated for each

parameter of the ductus venosus and venous-arterial index. The optimal cut-

off were determined and then were calculated sensitivity, specificity, positive

predictive value, negative predictive value and accuracy. The MacNemar Test

was used for to compare the parameters. Results: S, D and A-velocity of the

ductus venosus were poor predictors of the acidemia at birth. The pulsatility

index for veins (area under the curve 0,79, p=0,003), S/A ratio and (S-A)/S

ratio (area under the curve 0,818, p=0,001) of the DV and pulsatility index

DV/PI media cerebral artery ratio (area under the curve 0,785, p=0,004) were

strongly related to fetal acidemia. The cut-off points calculated were: PIV =

0,76; S/A ratio = 2,67; (S-A)/S ratio = 0,63 and PI DV/PI MCA = 0,582.

Conclusions: The angle-independent indices of the DV Doppler and PI DV/PI

MCA ratio are adequate for the diagnosis of fetal acidemia in gestations with

placental insufficiency. No statistically significant differences were observed

between this parameters.

predicao_de_acidemia_fetal_mediante_dopplervelocimetria_do_ducto_venoso_

Documents