Condutas no pré, trans e pós parto

Profa. Carla Vitola Gonçalves Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Rio Grande

Curso de Capacitação

“Atendimento a Gestante e Humanização do Parto”

Referências

• Martins-Costa SH, Ramos JGL, Brietzke E. Assistência ao

Trabalho de Parto. Projeto Diretrizes. Associação Médica

Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001.

• Brasil. Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério:

Assistência Humanizada à Mulher. Brasília, 2001.

• Camano L, Souza E. Assistência ao Parto e Tocurgia.

Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e

Obstetrícia , 2002.

Avaliação Inicial

Fase latente de trabalho de parto

• Contrações dolorosas e irregulares

• Amolecimento e apagamento do colo uterino, porém

com velocidade de dilatação menor que 1,0 cm/h até

os 3 cm

Fase latente prolongada – contrações regulares e

dolorosas sem alcançar 3 – 4cm

• + de 12 horas (20h) nas primíparas

• + de 6 horas (16h) nas multiparas

Avaliação Inicial

Fase ativa – Contrações dolorosas e regulares, com

velocidade de dilatação ≥ a 1,0 cm/h

Diagnóstico de trabalho de parto

• Contrações regulares a cada 3 a 5 minutos

• Colo fino e apagado com dilatação ≥ a 3cm

Avaliação Inicial

Exame da emergência obstétrica

Diagnóstico duvidoso

Deambulação e reavaliação em

2 a 4 horas

Se houver progressão da

dilatação confirmado o

diagnóstico de TP

Avaliação Inicial

Assistência ao primeiro período

Pré-parto

Exames

Portaria MS nº 569, de 1º de junho de 2000, a realização

do exame VDRL para todas as gestantes internadas

(parto ou aborto)

Realização do teste rápido do HIV para as gestantes com

exame anterior a mais de 3 meses

Pré-parto

Controle de sinais vitais maternos (freqüência cardíaca,

pressão arterial e temperatura): no momento da admissão e

a cada 60 minutos.

Realização de enema glicerinado: não deve ser realizado de

rotina, pois não se mostrou capaz de reduzir infecção

materna ou fetal e traz desconforto à paciente.

Pré-parto

Tricotomia: não diminui a morbidade materna e aumento o

risco de contaminação do RN por HIV e Hepatite C.

Punção venosa e infusão de líquidos: não deve ser

rotineiramente empregada, uma vez que cerca de 80% das

pacientes admitidas em TP terão tido parto dentro de 8

horas.

Pré-parto

Dieta: na fase ativa do trabalho de parto, os alimentos sólidos devem ser

suspensos, sendo permitido, para as gestantes de baixo risco, a ingestão

de líquidos (água, suco de frutas sem polpa, chá, café, refrigerante).

as gestantes de maior risco para procedimentos anestésicos

(obesas, diabéticas, com vias aéreas de difícil acesso) ou para parto

cirúrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de

parto, evitando-se inclusive a ingestão de líquidos.

Pré-parto

Higiene da parturiente: Durante o trabalho de parto, a

gestante perde secreções pela vagina e freqüentemente

apresenta sudorese, devendo ser estimulada a se higienizar.

Além disso, a sensação de relaxamento físico e mental após

um banho pode contribuir para o bem estar das gestantes.

Pré-parto

Posição de parturiente: Salvo raras exceções, a parturiente

não deve ser obrigada a permanecer no leito. Deambular,

sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no

trabalho de parto de acordo com a sua preferência.

Partograma

Toques vaginais: a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas

no período subseqüente.

Uso da Ocitocina: diluir 10 U em 1000 ml de SG5% em bomba de

infusão.

Suspender:

• Mais de 5 contrações em 10 min

• Contrações com duração maior que 1 min

• Desaceleração nos BCfs

Pré-parto

Assistência ao segundo período

Posicionar paciente: para a maioria das pacientes decúbito dorsal com

mesa de parto verticalizada ao máximo e flexão e abdução dos

membros superiores ou, se desejado, cócoras.

Anti-sepsia e colocação de campos esterelizados

Bloqueio pudendo e infiltração em leque se necessária a

realização de episiotomia

Sala de parto

Técnica Transvaginal

Técnica perineal

Realização de episiotomia: deve ser realizada

seletivamente, somente nos casos em que exista indicação

para seu uso. Realizar preferencialmente a episiotomia

médio-lateral.

Sala de parto

Indicações para realização de episiotomia:

• Sofrimento fetal

• Fetos grandes

• Cardiopatia materna

• Uso de fórcipe

• Cicatriz fibrosa de uma episiotomia anterior

Sala de parto

• Períneo rígido

• Períneo muito curto

• Período expulsivo prolongado

Realização de episiotomia:

Lacerações de primeiro grau às vezes não necessitam sutura, as de

segundo grau em geral podem ser suturadas com facilidade sob

analgesia local e, em regra geral, cicatrizam sem complicações.

A sutura intradérmica contínua associou-se à menor intensidade de

dor até o 10° dia de puerpério e menor necessidade de remoção da

sutura

Sala de parto

Auscultar BCF: a cada 5 minutos durante o período

expulsivo, imediatamente antes, durante e após a

contração uterina.

Sala de parto

Sala de parto

Desprendimento da cabeça

Manobra de Ritgen

Contra indicada

Assistência ao desprendimento dos ombros.

Sala de parto

O clampeamento tardio é o modo fisiológico de tratar o cordão, a

"transfusão" de sangue da placenta para o recém-nascido, é

fisiológica .

As indicações de clampeamento precoce de cordão:

• sensibilização Rh

• parto prematuro

• sofrimento fetal com depressão neonatal grave

• parto gemelar

• mulher HIV+ e HCV +

Sala de parto

EXPULSÃO

Dilatação completa e o desprendimento do feto

Primiparas

• Período de expulsão pode durar até 2 horas (média

50 minutos)

Multípara

• Período de expulsão pode durar até 1 hora (média

20 minutos)

Assistência ao terceiro período

DEQUITAÇÃO

Descolamento, descida e desprendimento da placenta e das

membranas

Manejo ativo (diminui em 40% a hemorragia puerperal)

Uso de ocitocina (10U IM ) após desprendimento dos ombros

Tração controlada do cordão

• Período de expulsão de até 30 minutos

25% das mortes na América Latina são por hemorragia no pós-parto

Assistência ao quarto período

Quarto período (Greenberg)

Primeira hora após a saída da placenta

Manter observação

Sinais vitais e sangramento

Grau de contração uterina

Sangramento por hipotonia uterina

• 1000ml de SG5% - 30 a 60U Ocitocina – 40gts/min

Assistência ao Trabalho de Parto

Autoria: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e ObstetríciaElaboração final: 25 de maio de 2009Participantes: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simões R

EXISTE BENEFICIO EM SE REALIZAR A MONITORIZACAO

CARDIOTOCOGRAFICA CONTINUA INTRAPARTO EM GESTANTES

DE BAIXO RISCO?

• A realização da cardiotocografia continua em gestações de

baixo risco pode aumentar a indicação de cesariana por

sofrimento fetal sem diferença estatisticamente significativa

nos resultados neonatais.

QUAL A IMPORTANCIA DE SE REALIZAR A CARDIOTOCOGRAFIA

EXTERNA NA AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL NO INICIO DO

PERIODO DE DILATACAO?

• Não existe evidencia suficiente para indicar ou abolir o exame

de CTG na admissão da gestante em trabalho de parto. Como

alguns estudos apontam para um seguimento do trabalho de

parto mais tranqüilizador quando a cardiotocografia da

admissão e normal e também para resultados neonatais

desfavoráveis quando esta alterada, sugerimos que o exame

seja realizado onde haja facilidade para esse procedimento.

QUAL A IMPORTANCIA DO PARTOGRAMA NA CONDUCAO DO

TRABALHO DE PARTO?

• A utilização do partograma apresenta-se como ferramenta

extremamente barata, de fácil utilização e apresentação

gráfica para anotação da evolução do trabalho de parto,

funcionando como orientador para a formação dos

profissionais de saúde e facilitando transferências

hospitalares, não devendo ser o seu uso desestimulado

EXISTE BENEFICIO EM SE REALIZAR A AMNIOTOMIA PRECOCE

PARA A ABREVIACAO DO PERIODO DE DILATACAO?

• Não existem evidencias de que a amniotomia praticada

durante o trabalho de parto esteja relacionada a abreviação

do período de dilatação. Embora alguns estudos observem

redução da duração do trabalho de parto, outros, de

semelhante forca de evidencia, não observam tais achados.

EXISTE VANTAGEM NA REALIZACAO DA EPISIOTOMIA DE

ROTINA COMO NORMA DE CONDUTA NO PARTO, DURANTE O

PERIODO EXPULSIVO?

• A realização da episiotomia de rotina demonstra estar

relacionada a maior freqüência de dor perineal e dispareunia,

não demonstrando benefícios quando da indicação materna

ou fetal.

EXISTE BENEFICIO PERINEAL EM LONGO PRAZO NA

REALIZACAO DA EPISIOTOMIA DE ROTINA DURANTE O

PERIODO EXPULSIVO?

• A realização da episiotomia medio-lateral-direta não

determina proteção contra o surgimento da incontinência

urinaria de esforço, incontinência fecal e prolapso genital

apos o terceiro mês pos-parto, estando associada a maior

freqüência de dispareunia e dor perineal.

EM RELACAO A MORBIDADE FETAL, QUAL SERIA A SEGURANCA

DA INDUCAO DO TRABALHO DE PARTO NO POS-DATISMO?

• Quando o trabalho de parto e induzido a partir das 41

semanas de gestação, a morbidade neonatal apresenta-se

reduzida, sem aumentar a taxa de cesárea ou a permanência

hospitalar.

LEVANDO-SE EM CONTA A MORBIDADE MATERNA E FETAL,

EXISTIRIAM BENEFICIOS NA INDICACAO DE CESAREA ELETIVA EM

FETOS COM ESTIMATIVA DE PESO ACIMA DE 4.000 g QUANDO

COMPARADO AO PARTO NORMAL?

• Apesar de a macrossomia fetal estar associada a maior risco de

complicações materno-fetais, uma política visando a promoção de cesárea

profilática por macrossomia suspeita não se apresenta associada a

redução de mortalidade neonatal. Entretanto, o parto cesariano parece

ser um fator protetor para a mortalidade em nascidos vivos com mais de

5000 g.

A ANALGESIA DE CONDUCAO REALIZADA ANTES DE 3,0 CM DE

DILATACAO CERVICAL AUMENTA A CHANCE DE CESAREA?

• A administração de analgesia peridural no inicio do trabalho

de parto em nulíparas na primeira solicitação materna,

comparado a sua utilização apenas com dilatação cervical de

pelo menos 4,0 cm, não resulta em aumento nas taxas de

cesarea11