pré auditoria como ferramenta preventiva
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Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Panorama do Mercado Odontológico
Normativas ANS
Regras Operadoras
Controles do Consultório
Entendendo
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Informações: Mercado Odontológico / ANS
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Informações: Mercado Odontológico / Beneficiários
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Informações: Mercado Odontológico / Operadoras
Fonte: Perfil atual e tendências do cirurgião-dentista brasileiro 2010
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Informações: Mercado Odontológico / Prestadores
Informações: % Financeiro originado de convênios
Fonte: Perfil do Cirurgião-Dentista no Brasil CFO 2003
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fonte: Perfil do Cirurgião-Dentista no Brasil CFO 2003
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Informações: % de Dentistas que acessam Internet
43,3%
56,7%
70,8%29,2%
Informações: % de Dentistas com consultório informatizado
Fonte: Perfil do Cirurgião-Dentista no Brasil CFO 2003
Informações: % de Dentistas que trabalham com convênios
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
• 88% dos dentistas trabalham com duas ou mais Operadoras
• Na opinião dos pesquisados 90,5% das glosas: problemas
administrativos
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Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos & Equipe
• Criação de fluxos de processos internos: Gestão da
Qualidade
• Equipe
• Corpo clínico
• Recepcionista / secretárias
• ACD´s e THD´s
• Demais colaboradores
Planejar
Executar
Verificar Corrigir
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : Autorização Prévia
Análise
Autorização
Plano de tratamen
to
Preench Guia TISS
Envio Operador
a
Exame Clínico
Devolução
Prestador Reanálise
Inicio Tratament
o
Operadora
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : Autorização Prévia
• Paciente com muitos procedimentos
• Falta/ atrasos dos pacientes: alteração do plano de
tratamento
• Procedimentos de Prótese
Demora no pagamento
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
• Planejar o Tratamento com o seu corpo clínico
• Dividir o plano de tratamento em mais Guias:
• Sequência do tratamento / Especialidade
• Autorizar menos procedimentos / guia
Plano de tratamen
to
Exame Clínico
Preench Guia TISS
Preench Guia TISSPreench
Guia TISS
Maior Giro Financeiro
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : PAGAMENTO
Análise
Pagamento
Completar Guia TISS
Envio Operador
a
Glosa
Prestador Revisão
Inicio Tratament
o
Operadora
Recebimento
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Análise
Pagamento
Completar Guia TISS
Envio Operador
a
Glosa
Prestador Revisão
Inicio Tratament
o
Operadora
Recebimento
Pré-auditori
a
Fluxos de Processos : PAGAMENTO
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : PAGAMENTO
Pré-auditori
a
• Prazo para envio
• Validade da Guia
• Paciente excluído
• Empresa excluída
Regras Operacionais
Autorizado?
Antes de iniciar o
tratamento
Guia TISS
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : PAGAMENTO
Pré-auditori
a
• Campos Obrigatórios TISS / Operadora
• Data de atendimento
• Assinatura paciente e/ ou responsável
• Envio de documentações auxiliares / laudos
Regras Operacionais
Guia TISS
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
Fluxos de Processos : PAGAMENTO
Pré-auditori
a
• Co-participação dos pacientes*
• Verificar valor por procedimento
• Controle das cobranças
Regras Operacionais
Envio Operador
a
* Verificar regra da Operadora
Guia TISS
Pré- auditoria como Ferramenta Preventiva
2011: TUSS
Odontológico
TUSS: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar
ANS Vigência: Março 2011
Códigos e nomenclatura unificada para todas
operadoras
Treinamento Equipe
